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Checklist de Equipos de Protección Personal

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Código

CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Revisión


Fecha

EMPRESA: ………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. LUGAR:………………………………………………………….……………………..

ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:……………..…………………………...……..………..……………………....

LENTES DE ZAPATOS DE BOTAS DE


CASCO DE SEGURIDAD BARBIQUEJO CORTAVIENTO TAPONES AUDITIVOS RESPIRADOR POLO MANGA LARGA PANTALON GUANTES MULTIFLEX GUANTES DE JEBE PONCHO IMPERMEABLE
N° APELLIDOS Y NOMBRES SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO

10

11

12

INSTRUCCIONES:

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, 4) C
(5) Otra

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE


CS-SSOMA- CL - 06
1
10/1/2019

PONCHO IMPERMEABLE METODOS DE


FIRMA
CONTROL

ESTADO

METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, 4) Capacitación,
(5) Otra

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