Formulario Código
SISCA-RPN-ETA-EE-001
CAMPAÑA NACIONAL DE DESPARASITACIÓN EN ESCOLARES DE 6 A 14 AÑOS, Versión
1.0
CENTROS EDUCATIVOS PÚBLICOS Y PRIVADOS Vigente a partir de:
Diciembre 2020
Área de Salud: DRISS SAN MARCOS Distrito de Salud: TECUN UMAN Servicio de Salud: CASERIO LAS DELICIAS
X
Nombre del responsable de la Información: ROMEL EDILZER PEREZ Cargo: A.E Campaña: Primera Segunda Fecha: 8/ 3 / 2024
x
Nombre del Centro Educativo: EORM CASERIO LAS DELICIAS SEXTO SECCION A Código del Centro Educativo: 12-17-0788-43 Tipo de Centro Educativo PÚBLICO PRIVADO
INSTRUCCIONES:
Llenar los datos generales del encabezado y los datos que se solicitan en cada columna del cuadro, de acuerdo a los lineamientos respectivos.
La dosis del medicamento albendazol corresponde a una tableta masticable de 400 mg. La cantidad del medicamento administrado debe coincidir con el número de escolares desparasitados.
En la última columna debe quedar registrado el nombre completo , firma y sello del Director/a o Docente responsable del Centro Educativo. Con esta acción, el director/a o docente responsable da fe que se administro el medicamento a cada uno de los escolares registrados en cada página del formulario.
En la última fila deberá contar las “X” y registrar la cantidad en la columna, solo donde corresponda (ver lineamientos).
1/Fecha de
Sexo nacimiento o edad Pueblo
Nombre Completo de la niña / niño o adolescente CUI Nombre completo, firma y sello del Director/a o Docente responsable
No.
(escolar) Código Único de Identificación del Centro Educativo
Mes (es)
Año (s)
Día (s)
Femenino Masculino Mestizo o ladino Maya Garífuna Xinca Otros No indica
2012
1 LUIS ANTONIO AGUILAR FUENTES 2341923210920 X
11
X
2011
2 ANTONY HERIBERTO AGUILAR TUCHE 2248311861217 X
28
X
2012
3 ANDERSON IVÁN AMÉZQUITA ARGUETA 2391275601202 X
2011
4 MELANIE YAJAIRA BARRIOS CINTO 2266517031202 X
28
X
2012
5 SINDY YASMÍN BARRIOS CRUZ 2556539561218 X
14
X
2012
6 KEYSI DANIELA BAUTISTA VELÁSQUEZ 2529595820608 X
11
X
2011
7 CRISTOPHER ROBIN BEZARES URIZAR 3532900841217 X
15
10
X
2011
8 ALVARO JIRETH CARRETO CHILEL 2300836171217 X
2011
9 FRANKLIN ALEJANDRO CIFUENTES PÉREZ 2280438750920 X
X
2011
10 YEFERSON OSWALDO COLINDRES PÉREZ 2316796531217 22 X
10
X
2011
11 MARIO MOISÉS FLORIÁN ROSALES 2280434251217 X
21
X
2011
12 BYRON FELIPE FUENTES ESTRADA 2280435651217 X
X
2011
13 SHARÓN ELIZABETH GONZÁLEZ APEN 2316802281217 X
X
2012
14 MERLIN VANESA GONZÁLEZ CHILEL 3460296001217 X
11
X
2011
15 CRISTEL PAOLA HERNÁNDEZ PÉREZ 2316803091215 X
14
11
X
SUB-TOTAL por Centro Educativo / VAN 15
6 9
1/ Fecha de nacimiento o edad
Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa.
INSTRUCCIONES:
Llenar los datos generales del encabezado y los datos que se solicitan en cada columna del cuadro, de acuerdo a los lineamientos respectivos.
La dosis del medicamento albendazol corresponde a una tableta masticable de 400 mg. La cantidad del medicamento administrado debe coincidir con el número de escolares desparasitados.
En la última columna debe quedar registrado el nombre completo , firma y sello del Director/a o Docente responsable del Centro Educativo. Con esta acción, el director/a o docente responsable da fe que se administro el medicamento a cada uno de los escolares registrados en cada página del formulario.
En la última fila deberá contar las “X” y registrar la cantidad en la columna, solo donde corresponda (ver lineamientos).
1/Fecha de nacimiento o
Sexo edad Pueblo
Nombre Completo de la niña / niño o adolescente CUI Nombre completo, firma y sello del Director/a o Docente
No.
Mes (es)
Año (s)
Día (s)
(escolar) Código Único de Identificación
Femenino Masculino
Mestizo o
Maya Garífuna Xinca Otros No indica responsable del Centro Educativo
ladino
SUB-TOTAL por Centro Educativo / VIENEN 6 9
2011
16 ANGEL IVÁN LÓPEZ MAYORGA 2716718661217
22
X
2012
17 VALLOLET YONEIDY LÓPEZ MAZARIEGOS 2391271451217
24
X
2011
18 REYNA ARACELY LÓPEZ PÉREZ 2248308131217
30
X
2012
19 YESLI GALILEA MARROQUÍN LARIOS 2376167341217
13
X
2011
20 PEDRO ALEJANDRO MORALES PAZ 2605332031101
25
10
X
2011
21 HÉCTOR ALFREDO MORFIN RODRÍGUEZ 2309941211217
27
10
X
2012
22 RANDY DANIEL PAZ ALVAREZ 2391276171217 X
2011
23 CARLOS ANTONIO REINA LÓPEZ 2230483561217 X
2012
24 YOSELIN KAROLINA REYES ARANDA 2440916761218
10
X
2011
25 MARCOS GEOVANY ALDAIR RODAS SALAZAR 2328774321217
10
11
X
2011
26 ARIADNE SAMANTHA RODRÍGUEZ JUÁREZ 2316800741217
12
11
X
X
2012
27 ANTONY JOSHUA SALAZAR MONTÚFAR 2391269631217
18
X
2011
28 LUIS LEONARDO SALVADOR CASTRO 2280433361217
12
X X
2011
29 ESVIN FERNANDO SÁNCHEZ DE LEÓN 2280436971217 X
X
2011
30 SKARLETH ALEXANDRA VALDEZ MEOÑO 2292802341217
31
X
X
TOTAL por Centro Educativo 30
12 18
1/ Fecha de nacimiento o edad
Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa.
