N° de Fecha del
Nombre del CEM ¿Es usuaria del CEM?
ficha llenado de ficha
¿Fue captada Nombre del Medio (Solo si indicó que
por medios? SI fue captada por medios)
Fecha de publicación del
Nombre del Titular (Solo si indicó que
medio (Solo si indicó que SI
SI fue captada por medios)
fue captada por medios)
Vínculo del Informante con la
Nombre del Informante
Víctima de Feminicidio
Dirección del Informante de la Víctima de
Nombre de la Víctima de Feminicidio
Feminicidio
Estado civil 5.Otro_Espe
Edad de la Número de hijos
de la Víctima cifique ¿Estuvo
Víctima de de la Víctima de
de (Estado embarazada?
Feminicidio Feminicidio
Feminicidio civil)
Departamento donde Provincia donde ocurrió Distrito donde ocurrió la
ocurrió la muerte la muerte muerte
Zona donde ocurrió Fecha de
Dirección donde ocurrió la muerte
la muerte feminicidio
Edad del ¿Tuvo efecto de
Nombre del Agresor
Agresor alcohol o droga?
¿Agresor cuenta con un Ocupación (Solo si escribió el
Vínculo del agresor con la trabajo remunerado u código 1 en "¿Cuenta con un trabajo
víctima de feminicidio ocupación para generar remunerado u ocupación para
ingresos propios? generar ingresos propios?")
Principal
modalidad de Acuchillamiento Golpes diversos Disparo de bala
Feminicidio
Asfixia /
Envenenamiento Desbarrancamiento Atropellamiento
estrangulamiento
Infidelidad
Quemadura Otro Especificar Otro Celos
de la víctima
La víctima La víctima lo La víctima La víctima
Negación a
decide Venganza demanda / se va de la inicia nueva Otra razón
ser pareja
separarse denuncia casa relación
Hubo Homicidio de
Especificar Fue Hubo tortura Homicidio de
violación otros
Otra razón premeditado previa los hijos
previa familiares
Homicidio de Agresiones a Especificar Lugar del Violencia
Otros
autoridades familiares Otros feminicidio Física
Amenaza de
Violencia Violencia Intento de
muerte o daño Maltrato de hijos
Psicológica Sexual homicidio
físico
Medidas que Situación de la
Hostigamiento Sin tomo la víctima persona agresora
Ninguno
sexual datos para su después del
protección hominicidio
Servicio que apertura la Nacionalidad de la
Observación ficha de registro de víctima de
víctima de femincidio feminicidio
Nacionalidad
del agresor