UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

UNAN- MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE MÉDICO PEDIATRA

ABORDAJE TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS

DIABÉTICA ATENDIDOS EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL
INFANTIL MANUEL DE JESÚS RIVERA ENERO 2014 - DICIEMBRE
2017.

Autora:
Dra. Ericka Rodríguez Briones
Médico Residente Pediatría

Tutor:
Dr. Federico Narváez Quintero
Pediatra Endocrinólogo

Managua, abril 2018

 RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, con el objetivo de

describir el abordaje terapéutico indicado a pacientes con diagnóstico de
cetoacidosis diabética atendidos en sala de emergencia del Hospital Infantil Manuel
de Jesús Rivera del 1 de enero 2014 al 31 de diciembre del 2017. La población fue
de 51 pacientes. Se realizó la recolección de datos por medio de fichas, las cuales
contenían preguntas cerradas. La información fue procesada y analizada en SPSS
versión 20.0.

Las principales características sociodemográficas fueron la edad entre 11-16 años

(68.6%), sexo femenino (62.7%), procedencia urbana (90.2%), con diagnóstico ya
conocido de DM1 (64.7%).

Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron el nivel de deshidratación <5%, pH

sérico entre 7.1-7.2, nivel de conciencia según Glasgow de 14-15 puntos. En cuanto
a los parámetros de laboratorio, destacan la hiponatremia (15%), hipocalemia (13%)
y elevación del BUN sérico (12%). La principal causa de CAD fue el mal control
metabólico (45%).

La corrección hídrica se realizó con SSN 0.9%, a 10 cc/Kg/h y la insulinoterapia a

0.1 U/Kg/h. A los casos de CAD leve no se le indicaron líquidos de mantenimiento ni
insulina en infusión. Se administró bicarbonato en 33% de los pacientes, la mayoría
de los cuales no tenía criterios de acidosis metabólica severa. Se corrigió potasio en
92% de los pacientes.

El 63% de los pacientes no presentó complicaciones. Las complicaciones más

frecuentes fueron el edema cerebral y la hipocalemia (34%). La letalidad (4%) se
asoció a la presencia de edema cerebral y a la administración de bicarbonato.
 DEDICATORIA

Mi tesis la dedico con mucho amor a Dios, quien ha sido mi mayor fortaleza a lo
largo de este camino.

A mis padres, que con su apoyo incondicional he logrado culminar esta etapa tan
importante de mi vida.

A mis maestros, quienes han sabido forjarme en esta profesión.

 OPINIÓN DEL TUTOR

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de los pacientes con diabetes,

de no ser reconocida de una forma oportuna puede tener una morbi-mortalidad tan
elevada de hasta el 50% cuando se asocia con edema cerebral. En centros
especializados la mortalidad es inferior al 2%. Por lo que es de mucha importancia el
diagnóstico y manejo oportuno de esta patología en los pacientes diabéticos.

El presente trabajo por la Dra. Ericka Giovania Rodríguez Briones; Abordaje

terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017., nos da un
panorama de cómo son manejados estos pacientes en las primeras 24 horas de
estancia en la emergencia , siendo un objetivo primordial poner en práctica las guías
de manejo establecidas por la asociación americana de endocrinología pediátrica y
de esta forma tratar de homogenizar el manejo agudo y prevenir complicaciones que
pongan en riesgo la vida de nuestros pacientes. Por lo que este estudio es de gran
importancia ya que nos demuestra que la cetoacidosis no es problema trivial, que
amerita un adecuado manejo y seguimiento para mejorar la morbi-mortalidad de
estos niños.

Dr. Federico E. Narváez Quintero

Endocrinólogo Pediatra.
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

ÍNDICE DE CONTENIDO

I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 4

II. ANTECEDENTES ....................................................................................... 6

III. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 9

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 10

V. OBJETIVOS .............................................................................................. 11

VI. MARCO TEÓRICO .................................................................................... 12

VII. DISEÑO METODOLÓGICO ...................................................................... 23

VIII. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ....................................... 27

IX. RESULTADOS .......................................................................................... 32

X. DISCUSIÓN .............................................................................................. 49

XI. CONCLUSIONES ...................................................................................... 53

XII. RECOMENDACIONES ............................................................................. 54

XIII. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 55

XIV. ANEXO ...................................................................................................... 58

1
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla No. 1 Características sociodemográficas de pacientes con CAD en el HIMJR

Enero 2014 -Diciembre 2017. _________________________________________ 33
Tabla No. 2 Grado de deshidratación en pacientes con CAD en el HIMJR Enero
2014 -Diciembre 2017. ______________________________________________ 34
Tabla No. 3 Nivel de PH sérico en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -
Diciembre 2017. ___________________________________________________ 35
Tabla No. 4 Relación entre sexo y severidad de la CAD en pacientes atendidos en el
HIMJR Enero 2014-Diciembre 2017. ___________________________________ 37
Tabla No. 5 Dosis de fluidoterapia en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -
Diciembre 2017. ___________________________________________________ 40
Tabla No. 6 Tipo de solución IV indicada a pacientes con CAD en el HIMJR Enero
2014 -Diciembre 2017. ______________________________________________ 40
Tabla No. 7 Líquidos de mantenimiento en pacientes con CAD en el HIMJR Enero
2014 - Diciembre 2017. _____________________________________________ 41
Tabla No. 8 Relación entre hipocalemia y administración de K en pacientes con CAD
atendidos en el HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017. ______________________ 43
Tabla No. 9 Relación entre niveles séricos de bicarbonato y corrección del mismo en
pacientes con CAD atendidos en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017. ______ 44
Tabla No. 10 Complicaciones secundarias al manejo inicial en pacientes con CAD en
el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017. ________________________________ 46
Tabla No. 11 Letalidad en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 al Diciembre
2017. ___________________________________________________________ 47

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico No. 1 Relación entre nivel de conciencia según escala de coma Glasgow y
deshidratación en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017. 34
Gráfico No. 2 Relación entre bicarbonato sérico y nivel de deshidratación en
pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017._______________ 35
Gráfico No. 3 Alteraciones en química sanguínea en pacientes con CAD en el
HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017. ___________________________________ 36
Gráfico No. 4 Clasificación de severidad en pacientes con CAD en el HIMJR Enero
2014 - Diciembre 2017. _____________________________________________ 37
Gráfico No. 5 Relación entre edad y severidad de la CAD en pacientes atendidos en
el HIMJR Enero 2014-Diciembre 2017. _________________________________ 38
Gráfico No. 6 Etiología de la CAD en pacientes atendidos en el HIMJR Enero 2014 -
Diciembre 2017. ___________________________________________________ 39
Gráfico No. 7 Relación entre etiología y severidad de la CAD en pacientes atendidos
en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017. ______________________________ 39
Gráfico No. 8 Relación entre edad e insulinoterapia en pacientes con CAD en el
HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017. ___________________________________ 42
Gráfico No. 9 Corrección de P, K y HCO3 en pacientes con CAD en el HIMJR del
Enero 2014 - Diciembre 2017. ________________________________________ 43
Gráfico No. 10 Relación entre pH sérico y administración de bicarbonato en
pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017. ______________ 44
Gráfico No. 11 Indicación de Ventiloterapia a pacientes con CAD en el HIMJR Enero
2014 - Diciembre 2017. _____________________________________________ 45
Gráfico No. 12 Relación entre elevación de BUN sérico y edema cerebral en
pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017. ______________ 46
Gráfico No. 13 Relación entre la administración de HCO3 y aparición de
complicaciones en pacientes con CAD el HIMJR Enero 2014 - Diciembre. 2017. _ 47
Gráfico No. 14 Relación entre complicación y letalidad en pacientes con CAD en el
HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017. __________________________________ 48

3
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

I. INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética es una de las complicaciones más frecuentes de la

diabetes mellitus tipo 1. Desde su descripción original en 1886 por Dreschfeld hasta
el descubrimiento de la insulina en 1922, la tasa de mortalidad por esta complicación
era cercana al 100%, constituyendo en aquel momento la primera causa
de muerte entre los pacientes diabéticos.

Se presenta en 35 a 40% de niños y adolescentes en el momento del diagnóstico de

diabetes mellitus tipo 1. Adultos jóvenes y adolescentes con otros tipos de diabetes
también pueden presentar cetoacidosis al momento del diagnóstico, tal es el caso de
la diabetes tipo 2, en donde se presenta del 5 al 25%, así como en la tipo MODY, y
diabetes atípica. Tiene una incidencia anual de 4.6 a 8 por 1,000 personas;
representa 5,000 a 10,000 hospitalizaciones por año y se estima una mortalidad de 2
a 4%. (1)

Según cifras de la Federación Internacional de Diabetes, se calcula que, a nivel

mundial, más de 96,000 niños y adolescentes menores de 15 años son
diagnosticados con diabetes tipo 1 anualmente, y, además en los países donde hay
acceso limitado a la insulina y servicios sanitarios inadecuados, los niños y
adolescentes sufren terribles complicaciones y mortalidad temprana.

Europa tiene el mayor número de niños y adolescentes (0-19 años) con diabetes
tipo 1, y uno de los índices de incidencia más altos (28,200 nuevos casos estimados
por año)

Para la región de América del Sur y Central, se calcula que 118,600 niños y
adolescentes menores de 20 años tienen diabetes tipo 1, de los cuales casi 88,300
viven en Brasil. (2)

Si bien es cierto que existe una amplia variación en la frecuencia de cetoacidosis

diabética al momento de inicio de la diabetes, los rangos de frecuencia varían entre
el 15-70% en Europa y Norte América, siendo ésta complicación más común en
niños menores de 2 años. Además, en niños con diabetes mellitus establecida, el
riesgo de cetoacidosis diabética es del 1-10% anualmente. (3)

4
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Considerándose entonces, la cetoacidosis diabética como una emergencia médica

con alta letalidad, y ante el aumento de los casos incidentes de niños diagnosticados
con diabetes mellitus a nivel mundial, es necesario establecer el abordaje
terapéutico indicado en la sala de emergencia, con el fin de mejorar el pronóstico de
estos pacientes, así como prevenir las complicaciones por un diagnóstico y manejo
tardío e inadecuado. Por ello consideramos realizar este estudio descriptivo y
correlacional para dar salida a la pregunta ¿Cuál es el abordaje terapéutico e estos
niños?

5
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

II. ANTECEDENTES

Norberto Gómez y María Guadalupe García; en el año 2015, en su estudio

Cetoacidosis diabética en niños: experiencia hospitalaria; estudiaron a 140 niños,
quienes, en un período de 15 años, habían sido ingresados por Cetoacidosis
diabética en el Hospital Infantil del estado de Sonora, México. Se observó un
predominio en el sexo femenino (52%), una edad media de 8.4 ± 4.3 años y una
glicemia de 529.3 ± 139.5 mg/dl. La severidad de los casos fue de un 29% para leve,
43% moderada y 28% severa.

Dentro de los factores precipitantes, destacaron las infecciones con 41%, seguido de
la omisión de aplicación de insulina y la trasgresión dietética con 41% y 33%
respectivamente. Encabezaron la lista los casos de diabetes debutante (65%). (4)

En el mismo año, Katherine Bakes y Jason Haukoos, llevaron a cabo un estudio

controlado aleatorizado en un departamento de emergencia pediátrica en la ciudad
de Colorado, con el objetivo de evaluar el efecto de los líquidos IV para la
normalización metabólica de los pacientes con cetoacidosis diabética. Se demostró,
que el uso de dosis altas de líquidos IV (bolo de 20 ml/Kg de peso) se asoció a una
normalización metabólica más rápida comparado al grupo de dosis bajas de líquidos
IV (bolo de 10 ml/Kg de peso) (RR 2; 95%; 1.0-3.9); sin embargo, no se encontró
diferencia en cuanto al tiempo de estancia intrahospitalaria. (5)

Nallasamy K,et al, en el año 2014, realizó un ensayo clínico aleatorizado con el fin
de comparar la eficacia de las dosis bajas de insulina versus las dosis estándar en
pacientes pediátricos con cetoacidosis diabética. Se incluyeron 50 pacientes de 0-12
años de edad, de los cuales un grupo recibió dosis baja de infusión de insulina IV
(0.05 U/Kg/h) y el otro, dosis estándar (0.1 U/Kg/h). Como resultado primario se
estableció el descenso de glicemia sérica < 250 mg/dl, y la resolución de la acidosis;
encontrándose que el uso de dosis bajas de insulina no es inferior al esquema
estándar y que conlleva a un número inferior de complicaciones relacionadas al
tratamiento. (6)

En el año 2013, Chávez, Niuvis y García, Mónica, en su investigación sobre

Cetoacidosis diabética en niños menores de 15 años en el Hospital Pediátrico “Luis

6
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Ángel Milanés Tamayo” de Bayamo, Granma, Cuba; se estudiaron a 18 pacientes,

de los cuales también predominó el sexo femenino con 10 casos, y se estableció la
transgresión dietética como el principal factor desencadenante (55.5%), seguido de
las omisiones al tratamiento. Predominó la cetoacidosis diabética moderada
(66.67%); y en las complicaciones agudas relacionadas con el tratamiento se
observaron en 33.3% de los casos, siendo éstas la hipopotasemia y el edema
cerebral. (7)

Igualmente, en el año 2013, se realizó un estudio a través del Consorcio de Diabetes

pediátrica, comprendiendo 7 centros hospitalarios pediátricos en Estados Unidos; en
los cuales se valoraron 805 pacientes menores de 19 años con diagnóstico de
Diabetes tipo 1, encontrando que el 34% había debutado con cetoacidosis diabética,
y la mitad de ellos eran moderada y severa. El riesgo de cetoacidosis diabética se
estimó en 54% para pacientes menores de 3 años y 33% para mayores de 3 años.
(8)

Para valorar la asociación entre la terapia con líquidos IV y la presencia de edema

cerebral subclínico en niños con cetoacidosis diabética, se compararon dos
protocolos diferentes de rehidratación. Así, Nicole Glaser y Sandra L. Wootoon-
Gorges, en el año 2012 estudiaron a 18 pacientes de 8 a 18 años de edad, que se
presentaron a la Emergencia del Hospital de California entre los años 2008 y 2011,
con diagnóstico de Diabetes tipo 1 y como complicación aguda cetoacidosis
diabética.

El primer grupo de pacientes recibió una media de 32 ± 17 ml/Kg de bolos de SSN

0.9% IV, y el segundo grupo recibió 19±10 ml/Kg de bolos de SSN 0.9% IV. Se
concluyó que la tasa de mejoría en los marcadores bioquímicos fue similar para
ambos grupos. Además, en cuanto a los hallazgos en Resonancia Magnética
sugestivos de edema cerebral (Coeficiente de difusión aparente), en ambos grupos
de pacientes la media de valores fue similar a las 3-6 horas, así como a las 9-12
horas. Dicho coeficiente se mantuvo significativamente más elevado que después de
la recuperación, hallazgo compatible con edema cerebral vasogénico. (9)

7
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

En el año 2010, la Dra. Ángela Alvarado, en su tesis Comportamiento clínico y

epidemiológico de la Cetoacidosis diabética en el HIMJR “La Mascota”, concluyó que
las infecciones, el debut de DM y el abandono al tratamiento son los principales
factores desencadenantes de cetoacidosis diabética. En relación al abordaje
terapéutico se evidenció que la estabilización de la glucemia e hidratación fueron
muy rápidas; las dosis de insulina administradas fueron adecuadas, pero solamente
se utilizó insulina en infusión continua en el 30% de los pacientes. Además, el
número de correcciones de bicarbonato fue alto. Y en relación a las complicaciones,
predominaron el choque, edema cerebral e hipocalemia. (10)

8
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

III. JUSTIFICACIÓN

Según estadísticas del hospital Manuel de Jesús Rivera, al menos 100 niños y
adolescentes han sido diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 y 2 en el año
2017; y según la Asociación de Padres de Niños y Jóvenes con Diabetes (APNJDN),
en Nicaragua, al menos 1 de cada 10 niños con diabetes muere cada año, por lo
cual se obtuvo para el año 2015, un 11% de fallecimientos.

Dado que la gravedad no está relacionada únicamente a las alteraciones

hidroelectrolíticas y acido base, sino también al tratamiento que reciba el paciente; el
tener parámetros claros para las diferentes intervenciones es fundamental para el
éxito del tratamiento.

A pesar de los avances en el manejo de los pacientes con cetoacidosis diabética y el

mayor conocimiento existente sobre esta problemática, la frecuencia de la
enfermedad no ha disminuido y sigue siendo una entidad relativamente común,
estimándose como la primera causa de mortalidad en los pacientes pediátricos con
diabetes mellitus tipo 1.

Este estudio servirá de mucha ayuda al servicio de Emergencia de nuestra

institución, ya que se podrá mostrar la realidad de cómo estamos tratando a los
pacientes diagnosticados con cetoacidosis diabética, y, si éstos presentan alguna
complicación producto de nuestra toma de decisiones terapéuticas.

Al no contar actualmente con un plan terapéutico debidamente protocolizado, se

dificulta evaluar el manejo que se debe indicar a los pacientes al ser diagnosticados
con esta patología.

Por lo tanto, con los resultados obtenidos al final del estudio, se nos permitirá
evaluar nuestras acciones, para así, finalmente implementar un protocolo de manejo
para pacientes con cetoacidosis diabética en la sala de emergencia.

9
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Ante el creciente número de casos incidentes de pacientes pediátricos con diabetes

en los últimos años en nuestro país, con gran riesgo de presentar cetoacidosis
diabética, sin contar con un protocolo de manejo debidamente establecido en la sala
de emergencia de nuestra institución; y tomando en cuenta que el Hospital Manuel
de Jesús Rivera es una unidad de referencia nacional; considero la importancia de
realizar un estudio que nos permita darle repuesta a la siguiente interrogante:

¿Cuál es el abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos

en emergencia del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre
2017?

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

V. OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO GENERAL

Describir el abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos

en emergencia del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre
2017.

5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Caracterizar sociodemográficamente a los pacientes ingresados por

cetoacidosis diabética.
2. Determinar los hallazgos clínicos y de laboratorio en emergencia del HIMJR
en pacientes con cetoacidosis diabética.
3. Identificar el manejo inicial recibido por los pacientes atendidos en sala de
emergencia del HIMJR.
4. Establecer la relación entre letalidad y las principales complicaciones
secundarias al manejo inicial de los pacientes con cetoacidosis diabética.

11
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

VI. MARCO TEÓRICO

La diabetes mellitus (DM) es considerada una de las enfermedades crónicas más

frecuentes tanto en niños como en adolescentes. Su relevancia radica en el gran
número de complicaciones agudas y crónicas con las cuales se enfrentan éstos
pacientes.

Dentro de las complicaciones agudas se encuentra la Cetoacidosis diabética (CAD),

la cual es la principal causa de morbimortalidad en los niños con diagnóstico de DM
tipo 1, aunque también puede ocurrir en diabéticos tipo 2, siendo su mortalidad
debida fundamentalmente al edema cerebral, que ocurre aproximadamente en 0.3%
– 1% de las CAD. Esta entidad, junto con el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
(EHH) representan dos extremos en el espectro de cuadros de descompensación
severa de la DM por lo que se catalogan como emergencias endocrino metabólicas
que pueden requerir manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Esta patología se define, según la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad

Europea de Endocrinología Pediátrica como la combinación de hiperglucemia (>200
mg/dl), cetosis (cetonemia y cetonuria) y acidosis metabólica (Ph <7.3, HCO3 <15
mEq/L); y tiene como mecanismo fisiopatológico la deficiencia absoluta de insulina,
asociado a un aumento de las hormonas contrarreguladoras (catecolaminas,
glucagón y cortisol). (11)

1. Epidemiología

La aparición de CAD puede darse como manifestación inicial en pacientes

debutantes con diabetes mellitus, o bien secundario a un mal control metabólico en
pacientes ya diagnosticados, generalmente asociado a niños con familias de bajo
estatus socioeconómico, a quienes se le dificulta la adquisición de la insulina. Sin
embargo, la prevalencia es del 30% en niños con diagnóstico previo de DM tipo 1
cuando se exponen a estrés intenso.

Se estima que en Europa y Norteamérica la aparición de CAD como comienzo oscila

entre un 15 y un 70%, dato que puede ser aún mayor en países en desarrollo. (12)

12
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Dicho dato es similar al encontrado en la población de Castilla, España; donde,

según estudios realizados en el año 2012 sobre las formas de debut de pacientes
pediátricos con DM tipo 1, el 54.3% cursó con cetoacidosis, de los cuales 1 de cada
6 fue grave. En dicha población, al comparar los grupos etarios entre sí, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de glicemia,
tiempo de evolución ni en la presencia de cetoacidosis al debut. (13)

En la región de Kuwait se ha determinado que de los pacientes de 0-14 años de

edad que debutan con DM tipo 1, el 33.6% presentan cetoacidosis diabética, con un
porcentaje ligeramente superior en el grupo etario de 0-4 años. Se ha observado
además un predominio en el sexo femenino y en pacientes sin antecedentes
familiares de diabetes. (14)

En Estados Unidos, se ha reportado la CAD en 25-30% de los casos incidentes de

DM tipo 1 y en 4-29% en jóvenes incidentes con DM tipo 2, dependiendo de la raza.
En el grupo de pacientes con DM tipo 1, la prevalencia de CAD ha sido mayor en el
grupo etario de 0-4 años de edad, y menor en 15-19 años. No se ha encontrado
diferencia entre sexos, pero sí una incidencia mayor en niños de raza hispánica y
afroamericanos.

En el grupo de pacientes con DM tipo 2 se ha estimado una prevalencia de CAD del

5.7% para el año 2010, más comúnmente en niños de 10-14 años que en los
mayores de 15 años. En esta población sí se ha observado una mayor prevalencia
en el sexo masculino. (15)

En relación a la etiología, la omisión de la insulina ha sido catalogada como el

principal factor en los pacientes ya conocidos como diabéticos, estimándose un 57%
de los casos. El estatus socioeconómico medio-bajo siempre se asocia con un
mayor número de incidencias (88%), seguido de los pacientes con nivel
socioeconómico alto. Cabe destacar que hasta en un 69% de los casos debutantes,
los pacientes manifestaron síntomas 2-3 semanas previas al diagnóstico, y el 30%
ha afirmado haber tenido al menos 1 consulta médica durante dicho período en una
clínica privada. (16)

13
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

En México la realidad no es diferente, situándose en el quinto lugar de los 10 países

con el mayor número de diabéticos a nivel mundial. El Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) calcula que en el país existen 400 mil niños menores de 15 años con
diabetes tipo I y tipo II, es decir que del total de quienes padecen la enfermedad en
México, el 5% son infantes, y esa proporción aumentará en los años por venir.
Además, en tanto cada 2 horas mueren 5 personas por complicaciones relacionadas
con la diabetes, dentro de las que figura la cetoacidosis diabética. (17)

La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha advertido que la diabetes, y por

consiguiente sus complicaciones, ha dejado de ser un problema de salud
esencialmente urbano, ya que se ha propagado rápidamente en las zonas rurales, y
las comunidades indígenas figuran entre los sectores de la población más
vulnerables, debido a la marginación que enfrentan y el difícil acceso a los cuidados
médicos que requieren.

Estimaciones mundiales sobre diabetes tipo 1 en niños y adolescentes para

2017.

Población <15 años 1.940 millones

Población < 20 años 2.540 millones

Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes < 15 años.

Número de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 . 586.000

Número de nuevos casos de diabetes tipo 1 al año. 96.100

Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes <20 años.

Número de niños y adolescentes con diabetes tipo 1. 1.106.200

Número de nuevos casos con diabetes tipo 1 al año. 132.600

Fuente: Diabetes Atlas de la FID-8va edición. (2)

14
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

2. Hallazgos clínicos y de laboratorio en cetoacidosis diabética

Las manifestaciones clínicas en el paciente pediátrico poseen ciertas características

que hacen necesario un estudio más exhaustivo. En primer lugar, los signos clínicos
son más tardíos y con frecuencia se confunden con enfermedades concomitantes.
En niños pequeños la clínica no es típica y se puede confundir con alteraciones
respiratorias o abdominales, retrasando el diagnóstico.

Lo primero que aparece es la poliuria y la nicturia. Entre los síntomas se encuentran

náuseas y vómitos, alteraciones del estado mental que van desde la somnolencia
hasta la obnubilación y coma; taquicardia, taquipnea, dolor abdominal; en casos
severos es posible apreciar la respiración de Kussmaul y aliento cetósico.

La hiperglicemia generada por la falta de la acción de la insulina que lleva a

degradación de glucógeno, formación de glicerol e incremento de la
gluconeogénesis produce un incremento de la osmolaridad plasmática generando
diuresis osmótica, llevando a pérdida de agua y electrolitos, lo que favorece la
aparición de la acidosis metabólica por pérdida de bases, y mayor deshidratación
tanto intra como extracelular.

El incremento de la frecuencia respiratoria es una respuesta del organismo por

intentar disminuir la cetonemia queriendo, a través de la hiperventilación, disminuir
los cuerpos cetónicos y también se da un intento de ayuda a través de la eliminación
de las cetonas por vía renal, mecanismos compensatorios que pueden perpetuar el
problema, dado que en el intento de hiperventilación se da más deshidratación y, al
eliminar por orina, se destruyen más bases y sodio, expulsando más líquido y por
consiguiente mayor deshidratación e importantes alteraciones electrolíticas (K, Na,
P, Ca, Mg) (18)

Para poder determinar el grado de deshidratación del paciente es importante tomar

en cuenta los tres signos predictores más importantes como estimación de ≤5% de
pérdidas líquidas en niños de 1 mes – 5 años:

15
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

 Llenado capilar prolongado (>2 seg).

 Turgencia de la piel abdominal.
 Taquipnea.

Otros signos útiles para estimar la deshidratación son las mucosas secas, ojos
hundidos, ausencia de lágrimas, pulso débil y frialdad de las extremidades.

Como estimación de ≥10% de deshidratación se sugiere la presencia de:

 Pulsos periféricos débiles o no palpables.

 Hipotensión.
 Oliguria. (3)

Además de determinar el grado de deshidratación, se sugiere valorar la

deshidratación intra/extravascular de la siguiente manera:

 Valoración de la DH extravascular: Alteración de la hidratación cutánea y

grado de elevación de la urea plasmática.
 Valoración de la DH intravascular: Alteración circulatoria y grado de elevación
del hematocrito y de las proteínas plasmáticas totales. (19)

El nivel de conciencia del paciente deberá valorarse mediante la escala de coma de

Glasgow, tomando en cuenta los parámetros de apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal.

Escala coma Glasgow en niños menores de 2 años

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuación: ojos abiertos Puntuación: Mejor respuesta Puntuación: Mejor respuesta

4 Espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Charla y/o balbucea

3 A la voz 5 Retira al tacto 4 Llanto irritable

2 Al dolor 4 Retira al dolor 3 Llanto con el dolor

1 No responde 3 Flexión al dolor 2 Quejido con el dolor

16
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
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2 Extensión al dolor 1 No responde

1 No responde
Fuente: Sociedad española de Endocrinología pediátrica. (20)

Escala coma Glasgow en niños mayores de 2 años

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuación: ojos abiertos Puntuación: Mejor respuesta Puntuación: Mejor respuesta

4 Espontáneamente 6 Obedece órdenes simples 5 Orientado, normal

3 A la voz 5 Localiza dolor 4 Confuso

2 Al dolor 4 Retira al dolor 3 Palabras inadecuadas

1 No responde 3 Flexión al dolor 2 Lenguaje incomprensible

2 Extensión al dolor 1 No responde

1 No responde

Fuente: Sociedad española de Endocrinología pediátrica. (20)

Según la severidad de la acidosis metabólica, la Sociedad Internacional de Diabetes

en niños y adolescentes (ISPAD) la clasifica en 3 categorías:

 Leve: pH 7,2-7,3; bicarbonato 10-15 mEq/L.

 Moderada: pH 7,1-7,2; bicarbonato 5-10 mEq/L.
 Severa: pH <7,1 bicarbonato <5 mEq/L. (3)

En un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el área de emergencia

pediátrica de una unidad de salud en la ciudad de Carabobo, Venezuela, se
demostró que el 47.6% de los niños con CAD presentó severidad moderada,
seguida de la forma severa en el 33.3% de los casos. La cetoacidosis diabética fue
la forma de debut de diabetes mellitus tipo 1 en el 71,4%, de los cuales 56%
estuvieron asociados a un proceso infeccioso tipo neumonía y menos frecuente
infección de las vías urinarias, y 43% sin proceso infeccioso asociado. Por otra

17
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

parte, el 28,57% con CAD, ya presentaban el diagnóstico previo de DM1, y el factor

desencadenante fue infección respiratoria baja tipo neumonía en 66,6% y falla en el
cumplimiento del régimen de dosis de insulina en 33 %. (11)

Con el objetivo de evaluar si el uso de lactato de Ringer de forma temprana reducía

el tiempo de la acidosis en niños con CAD en comparación al uso de SSN; se llevó a
cabo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en un hospital pediátrico en
Australia, donde se incluyeron aquellos pacientes con CAD moderada o severa.

Se demostró que el uso de Lactato de Ringer no acortó el tiempo de normalización

del bicarbonato y tampoco se asoció a un temprano tratamiento con insulina
subcutánea. Sin embargo, las alteraciones ácido base resolvieron más rápidamente
con Lactato de Ringer en los casos de CAD severa. Finalmente, este grupo de
pacientes tuvo una menor estancia intrahospitalaria. (21)

3. Manejo inicial de la cetoacidosis diabética

Los objetivos del tratamiento en la CAD son:

1. Restaurar el volumen circulante.

2. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.
3. Corregir la cetosis y la hiperglucemia.
4. Prevenir la aparición de complicaciones derivadas del tratamiento.
5. Identificar y tratar factores precipitantes.

Cálculos iniciales:

 Anion Gap: Na – (Cl + HCO3)

 Sodio corregido: Na actual (mEq/L) + 2 (Glucemia -100) * 0.01
 Osmolaridad efectiva: 2 * (Na + K) + Glucemia / 18

Fluidoterapia

Los objetivos de la fluidoterapia son el restablecimiento del volumen circulante, la

reposición del sodio y del déficit de agua, la normalización del filtrado glomerular y
evitar el edema cerebral. Se recomienda una corrección paulatina, con luidos

18
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
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isotónicos con SSN o Ringer lactato, para evitar la aparición de edema cerebral. Los
principios generales son comenzar la fluidoterapia antes del tratamiento con insulina
y calcular las necesidades hídricas para rehidratar durante 48 horas, siendo
infrecuente tener que administrar 1.5-2 veces las necesidades basales. (12)

Paciente en shock: Se considera shock si existe hipotensión arterial.

 Administrar 10-20 cc/kg de suero salino isotónico en 1-2 horas. Si persiste la

hipotensión se puede administrar nuevamente SF 10 cc/Kg con estricta
monitorización.
 También se puede usar seroalbúmina al 5% diluyéndola con SF o con
bicarbonato 1/6M, a 1-2 mEq/Kg, según el grado de acidosis.
 Administrar bicarbonato sólo si existe acidosis metabólica grave (Ph <6.9 y/o
bicarbonato <5mEq/L).

La rehidratación debe ser lenta, a no más de 4 L/m2/día o 10-12 cc/Kg/h. El déficit

de líquidos se estima clínicamente, escila entre 7-10% y se repone en 48 horas (La
mitad en las primeras 24 horas)

o CAD moderada: 5-7% de deshidratación.

o CAD grave: 10% de deshidratación. (20)

La dextrosa debe añadirse a los líquidos administrados cuando la glicemia

descienda de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), lo que permite continuar la
administración de insulina hasta que se controle la cetogénesis y evita una
corrección rápida de la hiperglicemia; que puede estar asociada al desarrollo de
edema cerebral.

Se sugiere que los cambios en la osmolaridad sérica no excedan los 3 mOsm/kg de

agua/hora.

Aportes de sodio

Las pérdidas de sodio oscilan entre 5-10 mEq/Kg, las cuales se corrigen con los
líquidos administrados. La concentración de sodio sérico no mide el grado de
concentración en el líquido extracelular, por lo cual es importante calcular el sodio

19
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
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corregido. No existen datos que sugieran el uso de soluciones con una

concentración de sodio inferior a 75 mEq/L. Cuando disminuye la glucemia después
de administrar líquidos e insulina, la concentración de sodio debe incrementarse
correctamente.

Aportes de potasio

Aunque no hay datos sobre el déficit de potasio que presentan los niños con CAD,
está claro que la pérdida mayor corresponde al compartimento intracelular, ya que la
hipertonicidad causa su salida de las células, además de que en la CAD existen
pérdidas incrementadas por los vómitos y la diuresis osmótica. Los niveles séricos
de potasio al diagnóstico pueden ser normales, altos o bajos. (12)

Las pérdidas de potasio oscilan entre 5-10 mEg/Kg; y el inicio de la administración

del mismo debe basarse en la kalemia al ingreso.

 Normal: Tras la expansión inicial de volumen, al iniciar insulinoterapia.

 Baja: Inicialmente, junto con la expansión volumétrica (20 mEq/L) y antes del
aporte de insulina.
 Elevado: Cuando la diuresis esté establecida.

Se añaden 40 mEq/l de cloruro potásico en el suero de rehidratación, siempre que la

diuresis esté establecida. Se puede combinar el uso de fosfato y cloruro potásico
para corregir la depleción de potasio y evitar la aparición de acidosis hiperclorémica.
Los estudios realizados no muestran que el uso de fosfato potásico modifique la
evolución clínica, aunque se recomienda su uso en caso de hipofosfatemia severa.
Su administración puede ocasionar hipocalcemia, por lo que conviene monitorizar
los niveles séricos de calcio. (20)

Insulinoterapia

La insulinoterapia es esencial para normalizar las alteraciones de la CAD, ya que se

debe bien a un déficit insulínico absoluto o relativo. Durante los primeros 60-90
minutos de la rehidratación, la glucemia puede descender considerablemente incluso
sin insulina. Sin embargo, la insulina es necesaria para normalizar la glucemia y
suprimir la lipólisis y la cetogénesis. La glucemia no debe descender más de 100

20
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
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mg/dl/h, por el riesgo de producirse edema cerebral. Se recomienda utilizar insulina

de acción rápida. (20)

En general, se administrará 1 a 2 h después de comenzar la rehidratación una dosis

baja por vía intravenosa a 0,1 U/kg/h, que consigue unos niveles plasmáticos de
alrededor de 100 a 200 μU/ml en 60 min. (12)

Se utiliza una perfusión continua de insulina a dosis de 0.1 UI/Kg/h. En niños

pequeños pueden considerarse dosis más bajas (0.05 UI/Kg/h).

La dosis de insulina debe permanecer a 0.1 U/Kg/h al menos hasta que se resuelva
la acidosis (pH>7.3, bicarbonato>15 mEq/L), lo cual toma más tiempo que la
normalización de los niveles de glicemia; o cuando el anion gap sea menor. En los
casos en que no hay acceso a una vía IV, se debe administrar vía subcutánea o
intramuscular cada 1-2 horas insulina de acción rápida.

Se recomienda la administración de glucosa al 5% a los líquidos IV cuando:

 La glicemia sea inferior a 300 mg/dl

 Más tempranamente si la glicemia disminuye a menos de 90 mg/dl luego de
iniciar la expansión de volumen. (22)

El ritmo de infusión de insulina sólo debe disminuir si la glucemia disminuye por

debajo de los objetivos, a pesar de los suplementos de glucosa. No se recomienda
suspender la perfusión de insulina, ni disminuir por debajo de 0.05 UI/Kg/h, salvo en
pacientes con especial sensibilidad a la insulina como los niños pequeños, que
pueden necesitar dosis menores siempre que se vaya corrigiendo la cetosis. (20)

Fosfato

Existe depleción del fosfato intracelular debido a la diuresis osmótica, que se

exacerba con la insulinoterapia al penetrar el fosfato en la célula 21. La depleción de
fosfato puede persistir varios días, aunque no se ha demostrado beneficio en su
administración, que puede ocasionar hipocalcemia, aunque la hipofosfatemia grave
con debilidad inexplicada debe ser corregida siempre. Si se administra fosfato, es
fundamental monitorizar los niveles de calcio cuidadosamente. Se puede emplear

21
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

fosfato potásico como alternativa o en combinación con cloruro potásico o acetato en

la fluidoterapia.

4. Complicaciones secundarias al manejo en pacientes con CAD

Edema cerebral

Constituye la principal complicación (0.5-1% de todos los casos), la cual aparece

típicamente entre las 4 y 12 horas tras el inicio del tratamiento, aunque puede
presentarse previamente y en cualquier momento de la evolución.
Convencionalmente se atribuye este evento a un proceso inflamatorio cerebral
producto de la infusión masiva de líquidos, se asocia a una mortalidad del 24%.

Es más común en pacientes menores y con mayor duración de los síntomas. Entre
los factores de riesgo se encuentran el incremento atenuado del sodio durante el
tratamiento de la CAD, la gravedad de la acidosis, el tratamiento con bicarbonato
(RR 4.2, 1.5-12.1), el grado menor de hipocapnia al comienzo (RR 3.4, 1.9-6.3) y un
nivel mayor de BUN sérico a la presentación del cuadro clínico (RR 1.7, 1.2-2.5).
(22)

Otras complicaciones:

 Alteraciones electrolíticas: hipo/hipercalemia, hipofosfatemia.

 Hipoglucemia.
 Coagulopatías
 Infecciones: Mucormicosis rinocerebral o pulmonar
 Respiratorias: Edema agudo de pulmón, neumotórax.
 Insuficiencia renal aguda

22
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

VII. DISEÑO METODOLÓGICO

a) Tipo de estudio

De acuerdo al método de investigación el presente estudio es observacional y según

el nivel inicial de profundidad del conocimiento es descriptivo (Piura 2006). De
acuerdo a la clasificación de Hernández, Fernández y Baptista 2014, el tipo de
estudio es correlacional. De acuerdo, al tiempo de ocurrencia de los hechos y
registro de la información, el estudio es retrospectivo, por el periodo y secuencia de
estudio es Transversal.

b) Área y período de estudio

El presente estudio se realizó en el área de emergencia del Hospital Infantil Manuel

de Jesús Rivera, en Managua, del 1 de enero 2014 al 31 de diciembre 2017.

c) Población de estudio

La población la conformaron 51 pacientes que se atendieron en el servicio de

emergencia del HIMJR del 1 de enero 2014 al 31 de diciembre del 2017, con
diagnóstico de cetoacidosis diabética.

Se tomó una muestra de 51 pacientes que cumplían criterios de inclusión y

exclusión. Por el tamaño de la muestra se decide tomar toda la población

d) Unidad de análisis

Fueron todos los expedientes clínicos de los pacientes que acudieron a la

emergencia en el periodo de 1 enero 2014 al 31 diciembre 2017 con diagnóstico de
cetoacidosis diabética.

Criterios de inclusión

 Pacientes de 0 a 16 años de edad atendidos en el área de emergencia con

diagnóstico de cetoacidosis diabética.
 Paciente con demanda espontanea o referidos de otras unidades de salud.

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Criterios de exclusión.

 Pacientes con expediente clínico incompleto y/o extraviados.

e) Fuente de información

La fuente de información fue secundaria, ya que se ésta se obtuvo a través de la

revisión de los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de cetoacidosis
en la sala de emergencia, según la base de datos de estadística de la unidad.

f) Técnicas de recolección de la información

La técnica consistió en la revisión diaria de los expedientes clínicos seleccionados

según el departamento de estadística de la unidad durante todo el mes de diciembre
del año 2017.

g) Instrumento de recolección de información

El instrumento de recolección de la información fue a través de una ficha (Ver

anexos), previamente elaborada, en la cual se reflejaron los datos de interés del
estudio según los objetivos planteados.

La ficha constó de los siguientes acápites:

1) Características sociodemográficas.
2) Hallazgos clínicos y de laboratorio.
3) Manejo inicial en sala de emergencia.
4) Complicaciones secundarias al manejo inicial.

h) Procesamiento de la información

Para el procesamiento de datos se categorizaron las variables según su naturaleza

(cualitativas o cuantitativas).

Se utilizó el programa SPSS versión 20, para presentar una distribución de

frecuencia expresada en cifras absolutas y porcentajes; así como tablas de
contingencia para análisis de las variables de interés. Asimismo, se realizaron tablas
y gráficos por medio de los programas de Word y Excel.

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

i) Consideraciones éticas

La información se manejó confidencialmente y sólo para efecto del estudio. Se

obtuvo autorización para la realización de este estudio por parte de las autoridades
correspondientes del hospital Manuel de Jesús Rivera.

j) Trabajo de campo

Para realizar el presente estudio de solicitó autorización a las autoridades del HIMJR
para revisar los expedientes clínicos. La información se recolectó en un período de
30 días, con previa coordinación con el departamento de archivo para proveer los
expedientes clínicos seleccionados.

k) Variables del estudio

Objetivo No.1. Describir las características sociodemográficas de los pacientes

ingresados por cetoacidosis diabética.

1) Sexo
2) Edad
3) Procedencia
4) Diabetes Mellitus
5) Diabetes Mellitus debutante

Objetivo No.2. Definir los hallazgos clínicos y de laboratorio en emergencia del

HMJR en pacientes con cetoacidosis diabética.

1) Grado de deshidratación
2) Estado de conciencia
3) Ph
4) Bicarbonato
5) Hiponatremia
6) Hipocalemia
7) BUN sérico elevado
8) Severidad de la CAD
9) Etiología

25
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

10) Severidad de la CAD/ Sexo

11) Severidad de la CAD/ Edad
12) Bicarbonato sérico /Grado de deshidratación
13) Etiología / Severidad

Objetivo No.3. Identificar el manejo inicial recibido por los pacientes atendidos
en sala de emergencia del HMJR con diagnóstico de cetoacidosis diabética.

1) Dosis de fluidoterapia
2) Tipo de solución IV
3) Dosis de insulinoterapia
4) Administración de potasio
5) Administración de fosfato
6) Administración de bicarbonato
7) Dosis de líquidos de mantenimiento
8) Ventiloterapia
9) Administración de K / Hipocalemia
10) Administración de bicarbonato/ Nivel sérico de bicarbonato
11) Administración de bicarbonato / Ph sérico
12) Insulinoterapia / Edad

Objetivo No.4. Establecer la relación entre letalidad y las principales

complicaciones secundarias al manejo inicial de los pacientes con
cetoacidosis diabética.

1) Complicación secundaria al tratamiento inicial.

2) Edema cerebral / BUN sérico
3) Complicaciones / Administración de bicarbonato
4) Muerte
5) Complicaciones / Muerte

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
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VIII. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Objetivo No.1. Caracterizar sociodemográficamente a los pacientes

ingresados por cetoacidosis diabética.

Variable Concepto Procedimiento Valores Escala

 Masculino  Nominal
Sexo Condición Revisión de  Femenino
orgánica que expediente
diferencia al clínico.
hombre de la
mujer.
 <2 años  Continua
Edad Número de años Revisión de  2-6 años
cumplidos. expediente  7-10 años
 11-16
clínico.  >16 años
 Urbana  Nominal
Procedencia Zona de la cual Revisión de  Rural
es originario. expediente
clínico.
 DM tipo 1  Nominal
Diabetes Diagnóstico Revisión de  DM tipo 2
Mellitus previo de expediente
Diabetes Mellitus. clínico.
 Si  Nominal
Diabetes Diagnóstico Revisión de  No
Mellitus incidente de DM . expediente
debutante clínico.

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
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Objetivo No.2. Definir los hallazgos clínicos y de laboratorio en emergencia del

HMJR en pacientes con cetoacidosis diabética.

Variable Concepto Procedimiento Valores Escala

 Ordinal
Porcentaje de Revisión de  <5%
Grado de
déficit de líquido expediente  5-10%
deshidratación
corporal. clínico.  >10%
 Ordinal
Puntuación según
Revisión de  14-15
Estado de escala de coma
expediente  9-13
conciencia Glasgow en
clínico.  <9
emergencia.
 Ordinal
Nivel de Ph
sérico según Revisión de  <7.1
pH gasometría expediente  7.1-7.2
arterial en clínico.  7.3
emergencia.
 Ordinal
Nivel de
 <5 mEq/L
bicarbonato
Revisión de  5-10
sérico según
Bicarbonato expediente mEq/L
gasometría
clínico.  11-15
arterial en
mEq/L
emergencia.
 Nominal
Presencia de
hiponatremia
Revisión de
(<135 mEq/L)  Si
Hiponatremia expediente
según química  No
clínico.
sanguínea en
emergencia.

28
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Variable Concepto Procedimiento Valores Escala

Presencia de  Nominal
hipocalemia (<3.5
Revisión de  Si
mEq/L) según
Hipocalemia expediente  No
química
clínico.
sanguínea en ER.
 Nominal
Niveles elevados
de BUN según Revisión de
BUN sérico  Si
química expediente
elevado  No
sanguínea en clínico.
emergencia.
 Continua
Clasificación de
Revisión de  Leve
Severidad de la CAD según
expediente  Moderada
la CAD niveles de
clínico.  Severa
bicarbonato y Ph.
 Nominal
 Infecciosa
 Debut de
Causa Revisión de
DM
Etiología desencadenante expediente
 Mal control
de la CAD. clínico.
metabólico
 Otra

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Objetivo No.3. Identificar el manejo inicial recibido por los pacientes atendidos
en sala de emergencia del HMJR con diagnóstico de cetoacidosis diabética.

Variable Concepto Procedimiento Valores Escala

 Continua
 10
Dosis de líquidos Revisión de cc/kg/h
Dosis de
IV indicada en expediente  20
fluidoterapia
emergencia. clínico. cc/kg/h
 Ninguna
 Nominal
 SSN
Tipo de solución 0.9%
Revisión de
Tipo de fisiológica  Lactato
expediente
solución IV indicada en de
clínico.
emergencia Ringer
 Ninguna
 Continua
 0,1
Dosis de insulina Revisión de U/kg/h
Dosis de
indicada en expediente  0.05
insulinoterapia
emergencia. clínico. UI/Kg/h
 Ninguna
 Nominal
Corrección aguda
Revisión de
Administración de potasio o en  Si
expediente
de potasio líquidos de  No
clínico.
mantenimiento.
 Nominal
Indicación de
Revisión de
Administración administración de  Si
expediente
de fosfato fosfato en  No
clínico.
emergencia.

30
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Variable Concepto Procedimiento Valores Escala

Indicación de  Nominal
Revisión de
Administración administración de  Si
expediente
de bicarbonato bicarbonato en  No
clínico.
emergencia.
 2000  Ordinal
ml/m2/dí
Dosis de Dosis indicada de Revisión de
a.
líquidos de líquidos IV de expediente
 3000
mantenimiento mantenimiento. clínico.
ml/m2/dí
a.
Ventiloterapia Indicación de Revisión de  Si  Nominal
ventilación expediente  No
mecánica clínico.

Objetivo No.4. Establecer la relación entre letalidad y las principales

complicaciones secundarias al manejo inicial de los pacientes con
cetoacidosis diabética.

Variable Concepto Procedimiento Valores Escala

 Nominal
 Edema
Diagnóstico de cerebral
Complicación cualquier Revisión de  Hipocalemia
secundaria al complicación expediente  Hipercalemia
manejo inicial posterior al clínico.  Hipoglucemia
tratamiento.  Otra
 Ninguna
 Nominal
Revisión de  Si
Fallecimiento
Muerte expediente  No
del paciente.
clínico.

31
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

IX. RESULTADOS

Durante el período de estudio se incluyeron 51 pacientes que fueron atendidos en el

servicio de Emergencia del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, con diagnóstico
de Cetoacidosis diabética. Los resultados fueron los siguientes:

1. Características sociodemográficas:

Sexo:

En relación al sexo se encontró un predominio del sexo femenino (63%), en

comparación al sexo masculino (37%).

Edad:

En la incidencia de cetoacidosis diabética por rangos de edad, se encontró un

predominio del grupo entre 11-16 años (69%), observándose únicamente un
paciente mayor de 16 años (2%). Los pacientes entre 2-7 años sumaron un 30%.

Procedencia:

El 90% eran de procedencia urbana (46 casos) y el 10% eran del área rural (5
casos).

Diabetes Mellitus:

En relación al tipo de Diabetes Mellitus, el 100% de la población cursaba con

Diabetes Mellitus tipo 1. No se encontró ningún caso de Diabetes Mellitus tipo 2.

Diabetes Mellitus debutante:

Se encontró que el 35% de los pacientes (18 casos) cursaban con Diabetes Mellitus
debutante al momento del diagnóstico de Cetoacidosis diabética. El 65% ya tenían
diagnóstico previo.

32
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Tabla No. 1 Características sociodemográficas de pacientes con CAD en el

HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017.

N= 51
FRECUENCIA
SEXO
No. %
Femenino 32 62.7
Masculino 19 37.3
EDAD
2-6 años 7 13.7
7-10 años 8 15.7
11-16 años 35 68.6
>16 años 1 2.0

PROCEDENCIA

Urbano 46 90.2
Rural 5 9.8

DIABETES MELLITUS

DM tipo 1 51 100.0

DM DEBUTANTE

Si 18 35.3
No 33 64.7
Fuente: Ficha de recolección de datos

2. Hallazgos clínicos y de laboratorio:

Grado de deshidratación:

Se encontró que el 100% de los pacientes (51 casos) cursaron con menos del 5% de
deshidratación.

33
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Tabla No. 2 Grado de deshidratación en pacientes con CAD en el HIMJR Enero

2014 -Diciembre 2017.

N= 51
GRADO DE FRECUENCIA
DESHIDRATACIÓN No. %
< 5% 51 100
5-10% 0 0
>10% 0 0
Fuente: Ficha de recolección de datos

Nivel de conciencia/ Grado de deshidratación

En relación al nivel de conciencia según la escala de coma de Glasgow, se encontró

que el 64.7% de los pacientes (33 casos) cursaron con un puntaje de 14-15, seguido
con un 21.6% (11 casos) con un puntaje de 9-13, y sólo el 13.7% (7 casos) con un
puntaje inferior a 9.

Gráfico No. 1 Relación entre nivel de conciencia según escala de coma

Glasgow y deshidratación en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -
Diciembre 2017.

N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

34
 Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

PH sérico:

En relación a los niveles de PH sérico valorados en la emergencia, el 51% de los

pacientes (26 casos) cursaron con rangos entre 7.1-7.2, seguidos con un 33% (17
casos) con niveles inferiores a 7.1, y finalmente, 16% (8 casos) con valor de 7.3.

Tabla No. 3 Nivel de PH sérico en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -
Diciembre 2017.

N= 51
FRECUENCIA
PH SÉRICO
No. %
< 7.1 17 33
7.1-7.2 26 51
7.3 8 16
Fuente: Ficha de recolección de datos

Nivel de deshidratación / Bicarbonato sérico:

El 100% de los pacientes presentó un nivel de deshidratación inferior al 5%, de los

cuales, el 60.8% cursó con nivel sérico de bicarbonato al ingreso entre 11-15 mEq/L
y el restante 39.2% con niveles entre 5-10 mEq/L. Ningún caso reportó valor inferior
a 5 mEq/L.

Gráfico No. 2 Relación entre bicarbonato sérico y nivel de deshidratación en

pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

35
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Alteraciones en química sanguínea:

En relación a las alteraciones en los parámetros químicos al momento de ingreso, se

encontró que el 29% (15 casos) presentaron hiponatremia, 25% (13 casos)
presentaron hipocalemia, y 24% (12 casos) elevación del BUN sérico. La
hiponatremia fue la alteración predominante.

Gráfico No. 3 Alteraciones en química sanguínea en pacientes con CAD en el

HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017.
N= 40

Fuente: Ficha de recolección de datos

Severidad de la Cetoacidosis diabética:

De los 51 casos estudiados de cetoacidosis diabética, se encontró que la mayoría de

los pacientes (47%) se clasificaron como severa, seguidos de un 35% clasificados
como moderada y 18% como leve.

36
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Gráfico No. 4 Clasificación de severidad en pacientes con CAD en el HIMJR

Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

Sexo/ Severidad de la Cetoacidosis diabética:

Con relación a la severidad de la cetoacidosis diabética según sexo, se observa que,

de todas las mujeres, el 37.3% presentaron casos severos, y en los hombres
únicamente el 9.8%. En este grupo, predominaron los casos de severidad
moderada.

Tabla No. 4 Relación entre sexo y severidad de la CAD en pacientes atendidos

en el HIMJR Enero 2014-Diciembre 2017.

N= 51
SEVERIDAD DE LA CAD
Leve Moderada Severa
SEXO

No. % No. % No. %

Femenino 4 7.8% 9 17.6% 19 37.3%
Masculino 5 9.8% 9 17.6% 5 9.8%

Fuente: Ficha de recolección de datos

37
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Edad/ Severidad de la Cetoacidosis diabética:

En cuanto a la relación entre la severidad de la patología y el rango de edad, se

encontró que el mayor número de casos (19 casos) de severidad se presentaron en
los pacientes con rangos de edad entre 11-16 años, seguido por los pacientes de 7-
10 años (5 casos). No se reportó ningún caso severo en los rangos de 2-6 y
mayores de 16 años.

Gráfico No. 5 Relación entre edad y severidad de la CAD en pacientes

atendidos en el HIMJR Enero 2014-Diciembre 2017.

N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

Etiología de la Cetoacidosis diabética:

En relación a la etiología de la cetoacidosis diabética, se encontró en nuestra

población que el 45%(23 casos) se debió a mal control metabólico en pacientes ya
diagnosticados como diabéticos. De la población restante, 31%(16 casos) eran
pacientes debutantes como diabéticos y 24% (12 casos) eran pacientes que
cursaban concomitantemente con procesos infecciosos que causaron su
descompensación metabólica.

38
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Gráfico No. 6 Etiología de la CAD en pacientes atendidos en el HIMJR Enero

2014 - Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

Etiología/ Severidad de la Cetoacidosis diabética:

En relación a la severidad según etiología, el grupo con mal control metabólico

presentó el mayor número de casos severos (23.5%), así como casos de severidad
moderada (17.6%). Se puede evidenciar que, en los casos de descompensación
metabólica por procesos infecciosos, se presentó el menor porcentaje de casos
severos (9.8%).

Gráfico No. 7 Relación entre etiología y severidad de la CAD en pacientes

atendidos en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

39
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

3. Manejo inicial del paciente con Cetoacidosis diabética:

Dosis de fluidoterapia:

En relación a la reposición hídrica en emergencia, se encontró que al 96% de

nuestros pacientes (49 casos) se le calculó la dosis a razón de 10 cc/Kg/h. A 2
pacientes no se le indicó la administración de líquidos IV, y ninguno se calculó a
razón de 20 cc/Kg/h.

Tabla No. 5 Dosis de fluidoterapia en pacientes con CAD en el HIMJR Enero

2014 - Diciembre 2017.

N= 51
DOSIS DE FRECUENCIA
FLUIDOTERAPIA No. %
10 cc/Kg/h 49 96

20 cc/Kg/h 0 0
Ninguna 2 4

Fuente: Ficha de recolección de datos

Tipo de solución IV:

Al 96% de nuestra población (49 casos), se le indicó la administración de SSN 0.9%

en su valoración inicial en Emergencia. A 2 pacientes (4%) no se le indicó ninguna
solución cristaloide y el Lactato de Ringer no se indicó en ninguno de los pacientes.

Tabla No. 6 Tipo de solución IV indicada a pacientes con CAD en el HIMJR

Enero 2014 -Diciembre 2017.
N= 51

FRECUENCIA
TIPO DE SOLUCIÓN
IV
No. %
SSN 0.9% 49 96
Lactato de Ringer 0 0
Ninguna 2 4
Fuente: Ficha de recolección de datos

40
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Líquidos de mantenimiento:

En relación a los líquidos de mantenimiento, se encontró que al 53% de los

pacientes (27 casos) se le calculó a razón de 2000 ml/m2/día y al 43% (22 casos) a
razón de 3000 ml/m2/día.

Tabla No. 7 Líquidos de mantenimiento en pacientes con CAD en el HIMJR

Enero 2014 - Diciembre 2017.

N= 51

LÍQUIDOS DE FRECUENCIA
MANTENIMIENTO
No. %
2000 ml/m2/día 27 53
3000 ml/m2/día 22 43
Ninguno 2 4
Fuente: Ficha de recolección de datos

Dosis de insulinoterapia / Edad

En cuanto a la relación entre la dosis de insulinoterapia y la edad del paciente, se

encontró que de los 34 pacientes que recibieron insulina a razón de 0.1 U/Kg/h, 25
tenían entre 11-16 años de edad (74%). Se encontró 1 paciente a quien se le calculó
a razón de 0.05 U/Kg/h, quien tenía de 2-6 años de edad. Además, 16 pacientes
únicamente recibieron bolo inicial de insulina (31%).

41
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Gráfico No. 8 Relación entre edad e insulinoterapia en pacientes con CAD en el

HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017.

N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

Administración de fósforo:

El 98% de los pacientes no recibió aporte de fósforo. Únicamente al 2% (1 caso) se

indicó la corrección dicho electrolito.

Administración de bicarbonato:

El 67% de los pacientes (34 casos) no recibió a aporte de bicarbonato, indicándosele

al 33% restante (17 casos).

Administración de potasio:

Al 92% de los pacientes (47 casos) se le indicó la corrección de potasio y

únicamente al 8% (4 pacientes) no se corrigió dicho electrolito.

42
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Gráfico No. 9 Corrección de P, K y HCO3 en pacientes con CAD en el HIMJR

del Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

Hipocalemia /Administración de K:

De los 13 pacientes que cursaron con hipocalemia, se indicó corrección a 12

(23.5%), y al paciente restante no se le indicó corrección del mismo. Se encontró un
68% de pacientes (35 casos) a quienes se le administró potasio sin cursar con
hipocalemia.

Tabla No. 8 Relación entre hipocalemia y administración de K en pacientes con

CAD atendidos en el HIMJR Enero 2014 -Diciembre 2017.
N= 51
ADMINISTRACIÓN DE K
HIPOCALEMIA Si No
No. % No. %
Si 12 23.5% 1 2.0%
No 35 68.6% 3 5.9%

Fuente: Ficha de recolección de datos

43
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Bicarbonato sérico/ Administración de bicarbonato:

Se indicó la administración de bicarbonato únicamente en 5.9% de los pacientes (3

casos) que cursaron con niveles séricos de 5-10 mEq/L, en contraposición con un
27.5% (14 casos) en los que se indicó su corrección con niveles séricos de 11-15
mEq/L.

Tabla No. 9 Relación entre niveles séricos de bicarbonato y corrección del

mismo en pacientes con CAD atendidos en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre
2017.
N= 51
BICARBONATO ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO
SÉRICO Si No
(mEq/L) No. % No. %
5-10 mEq/L 3 5.9% 17 33.3%
11-15 mEq/L 14 27.5% 17 33.3%
Fuente: Ficha de recolección de datos

PH Sérico/ Administración de bicarbonato:

Se encontró que de los 17 pacientes con pH menor de 7.1, se indicó corrección de

bicarbonato a 11 (21.6%), y a 6 no se le administró bicarbonato. A ninguno de los 8
pacientes con pH de 7.3 se le indicó administración de bicarbonato.

Gráfico No. 10 Relación entre pH sérico y administración de bicarbonato en

pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

44
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Ventiloterapia:

En relación a la indicación de ventilación mecánica, se encontró que el 80%(41

casos) no ameritó dicha terapia, y se indicó únicamente al 20% de la población (10
casos).

Gráfico No. 11 Indicación de Ventiloterapia a pacientes con CAD en el HIMJR

Enero 2014 - Diciembre 2017.

N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

4. Letalidad y complicaciones secundarias al manejo inicial:

Complicaciones:

En relación a las complicaciones presentadas secundario al manejo inicial en

emergencia, se encontró que la mayoría de los pacientes (63%) no presentó ninguna
complicación. Del 37% restante, predominan el edema cerebral y la hipocalemia,
ambos con 14% (7 casos). La hipoglucemia, IRA, y la hiponatremia se presentaron
en menor porcentaje.

45
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Tabla No. 10 Complicaciones secundarias al manejo inicial en pacientes con

CAD en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 51

COMPLICACIONES FRECUENCIA
No. %
Edema cerebral 7 14
Hipocalemia 7 14
Hipoglucemia 1 2
Edema cerebral + Hipocalemia 2 4

IRA + Hipoglucemia 1 2
Edema cerebral + Hiponatremia 1 2
Ninguna 32 63
Fuente: Ficha de recolección de datos

Elevación de BUN sérico/ Edema cerebral:

En relación al edema cerebral en pacientes con elevación del BUN sérico, se

encontró que, de los 10 pacientes con edema cerebral, 6 (60%) habían presentado
elevación del BUN sérico en la química sanguínea de ingreso.

Gráfico No. 12 Relación entre elevación de BUN sérico y edema cerebral en

pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 10

Fuente: Ficha de recolección de datos

46
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Administración de bicarbonato/ Complicaciones:

En cuanto a la relación entre la administración de bicarbonato y la aparición de

complicaciones, se encontró que, de los 10 pacientes que presentaron edema
cerebral, en 6 casos (60%) se había indicado la administración de bicarbonato.

Gráfico No. 13 Relación entre la administración de HCO3 y aparición de

complicaciones en pacientes con CAD el HIMJR Enero 2014 - Diciembre. 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

Letalidad:

En relación a la letalidad, se encontró que, de los 51 casos, fallecieron el 4% (2

casos).

Tabla No. 11 Letalidad en pacientes con CAD en el HIMJR Enero 2014 al

Diciembre 2017.

N= 51
FRECUENCIA
MUERTE
No. %
Si 2 4
No 49 96
Fuente: Ficha de recolección de datos

47
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Complicación/Letalidad:

Al evaluar la letalidad según las complicaciones presentadas, se observa que los

dos pacientes que fallecieron habían presentado edema cerebral (2%), y edema
cerebral + hipocalemia (2%).

Gráfico No. 14 Relación entre complicación y letalidad en pacientes con CAD

en el HIMJR Enero 2014 - Diciembre 2017.
N= 51

Fuente: Ficha de recolección de datos

48
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

X. DISCUSIÓN

En el presente estudio al valorar las características sociodemográficas de los

pacientes que ingresaron con Cetoacidosis diabética, se evidenció que existió un
predominio del sexo femenino (63%), y el rango de edad predominante al momento
de presentación de la patología fue entre 11-16 años. Dicho resultado se compara
con la literatura revisada en la cual se refiere que la mayoría de los casos de CAD,
se presentan en niñas; sin embargo, difiere en relación a las edades ya que ésta
refiere que predomina en pacientes de 0-4 años de edad. Además, en este grupo de
pacientes también se determinó que un 37% eran casos severos. (14)

En relación a la patología de base, en este estudio, el 100% de la población había

sido diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 1, de los cuales, el 35% eran
debutantes al momento de la CAD. Este hallazgo concuerda con los estudios
realizados en Estados Unidos, y se demuestra que aproximadamente un 20-35% de
los casos de CAD se reportan en niños incidentes con DM tipo 1. (15)

En referencia a las características clínicas en la valoración del paciente en

Emergencia, el 100% de nuestros niños, acudieron con una deshidratación estimada
inferior al 5%, presentando por lo tanto taquipnea, llenado capilar prolongado (>2
seg) y turgencia de la piel abdominal. Ningún paciente al momento de ser valorado
presentaba datos de shock. Cabe destacar, que a 7 pacientes (13%) se les había
administrado soluciones cristaloides extra hospitalaria, lo cual nos indica que éstos
niños fueron llevados de forma temprana a la unidad de salud más cercana al
momento de inicio de los síntomas.

En relación a los parámetros gasométricos, el pH sérico en este grupo de pacientes,

osciló en un 51% entre 7.1-7.2, seguido con un 33% inferiores a 7.1, lo cual se
relaciona con los niveles de bicarbonato que oscilaron en un 60% entre 11-15 mEq/L
y un 40% entre 5-10 mEq/L. Dichos resultados nos llevaron a catalogar a nuestros
pacientes en un 82% en CAD moderada- severa.

Al hacer el análisis de la relación entre la severidad y la edad, se corroboró que en el

grupo de pacientes entre 11-16 años se encontraban la mayoría de los casos
severos.

49
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

Por otra parte, en relación a los parámetros bioquímicos, se concuerda también que
la alteración más común es la hiponatremia, la cual se reportó en un 29% de los
pacientes. (18)

Al valorar la etiología se observa que nuestros resultados concuerdan con la

literatura, encontrándose que el 45% de los pacientes se habían descompensado
por llevar un mal control metabólico, porcentaje seguido por el 31% de pacientes que
debutaron como diabéticos presentando la CAD. Se recalca, el haberse encontrado
que, de todos los pacientes debutantes, el 77% fue clasificado como CAD
moderada- severa, y, por otra parte, que el mayor porcentaje de pacientes con
Glasgow inferior a 9, se presentó en el grupo de mal control metabólico, quienes
también presentaron el mayor porcentaje de casos severos. Sin embargo, el 65% de
los pacientes del estudio, presentaban un nivel de conciencia según escala de
Glasgow de 14-15. (11)

En relación a la ventiloterapia, el 20% de los pacientes ameritó este manejo, los

cuales se habían clasificado, como CAD severa. Sin embargo, de todos los casos
severos, la mayoría (58%), no ameritaron ventilación mecánica.

En la evaluación terapéutica, encontramos en dicho estudio, que, en relación a la

reposición hídrica, 49 de los pacientes recibieron SSN 0.9% a razón de 10 cc/Kg/h, y
a un 53% de los pacientes se le calcularon líquidos de mantenimiento a 2000
ml/m2/día, lo cual cumple con la recomendación de que la rehidratación en el
paciente con Cetoacidosis diabética debe ser lenta, estimando el déficit de líquidos
clínicamente. (12)

Se evidenció, que a dos pacientes no se les administró líquidos de mantenimiento,

quienes correspondían a casos de Cetoacidosis leve, indicando que a dichos
pacientes se les había logrado corregir las alteraciones hidroelectrolíticas con las
cargas iniciales en emergencia.

En relación al manejo del desequilibrio hidroelectrolítico, destaca la corrección de

potasio, que se encontró en 92% de los pacientes, ya sea como manejo inicial, así
como durante la administración de los líquidos de mantenimiento; de los cuales
68.6% no presentaban hipocalemia. A pesar de ello, y acorde a la literatura, los

50
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

niveles séricos de potasio inicialmente pueden ser normales, y en estos casos, la

administración del mismo se debe realizar tras la expansión inicial de volumen, al
iniciar la insulinoterapia. (12) (20)

Por otra parte, el bajo porcentaje de pacientes con corrección de fosfato (2%) se
justifica por el hecho de que no existe suficiente evidencia en cuanto el beneficio que
brinda su administración, y que en algunas ocasiones puede ocasionar
hipocalcemia. La corrección del mismo debe indicarse en casos de hipofosfatemia
grave. (20)

Para la corrección de la hiperglucemia, la dosis de insulinoterapia en perfusión en el

67% de los pacientes fue de 0.1 U/Kg/h, y únicamente a 1 paciente entre 2-6 años
se le calculó la dosis a razón de 0.05 U/Kg/h; esto debido, según la literatura, a que
en niños pequeños pueden considerarse dosis más bajas. (12) Se observó también
que al 31% de los pacientes únicamente se le administró insulina en bolo,
considerando la corrección de la hiperglicemia sin necesidad de insulina en infusión.

En cuanto a la corrección de la acidosis, llama la atención que se encontró que la

administración de bicarbonato se dio en 33% de los pacientes, de los cuales el
27.5% de éstos reportaban un nivel sérico de 11-15 mEq/L y el 6% restante de 5-10
mEq/L; y, al relacionarlo con los niveles de Ph, el 65% de los pacientes a quienes se
le administró bicarbonato tenían valores de 7.1 o menos.

Según la literatura, la indicación de bicarbonato debe ser únicamente en aquellos

pacientes con acidosis metabólica grave (Ph <6.9 y/o bicarbonato <5mEq/L), lo cual,
según reportan los resultados de este estudio, la mayoría de los pacientes no
cumplían dichos criterios. (20)

En relación a las complicaciones, el 63% de los pacientes del estudio no presentó

ninguna complicación, sin embargo, en el grupo restante, lo que predominó fue el
edema cerebral y la hipocalemia, ambos con 14% de frecuencia relativa. Se
evidenció, que de los 10 pacientes que presentaron edema cerebral, al 60% se le
había administrado bicarbonato y además presentaron elevación del BUN sérico al
ingreso. Según la literatura, la cual concuerda con nuestros hallazgos, los pacientes
con CAD que presenten alteraciones en los niveles séricos de BUN tienen un riesgo

51
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

doble de desarrollar edema cerebral, así como la administración de bicarbonato, la

cual aumenta hasta 4 veces el riesgo. (22)

Finalmente, al analizar la letalidad (4%), se evidenció también que a los dos

pacientes que fallecieron se les había administrado bicarbonato, y habían
presentado edema cerebral como complicación, así como hiponatremia en uno de
los casos, lo cual concuerda con la literatura, donde se refiere que el edema cerebral
es la complicación más frecuente y se puede presentar en 0.5 -1% de los pacientes
con CAD, con una letalidad estimada del 24%. (22)

52
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

XI. CONCLUSIONES

1. El grupo de pacientes con diagnóstico de Cetoacidosis diabética que

predomina son del sexo femenino, entre las edades de 11-16 años, de
procedencia urbana, y con diagnóstico ya conocido de Diabetes Mellitus.

2. Los hallazgos clínicos más frecuentes son el nivel de deshidratación

inferior al 5%, pH sérico entre 7.1-7.2, nivel de conciencia según Glasgow
de 14-15 puntos e hiponatremia como alteración de la química sanguínea.
Los casos de CAD severa predominan en pacientes con mal control
metabólico, siendo, además, la principal causa desencadenante de la
CAD.

3. La reposición hídrica se realiza con SSN 0.9% a razón de 10 cc/Kg/h, y la

insulinoterapia a 0.1 U/Kg/h; considerando los casos de CAD leve sin
líquidos de mantenimiento ni insulina en infusión, tras su corrección en
emergencia. La administración de bicarbonato se da en 33% de los
pacientes, aún sin criterios de acidosis metabólica grave. En 92% de los
pacientes se administró potasio.

4. El 63% de los pacientes no presentó relación entre letalidad y el desarrollo

de complicaciones posterior al tratamiento. La principal relación entre
éstos dos eventos se evidencia en los casos de edema cerebral e
hiponatremia.

53
Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

XII. RECOMENDACIONES

 Unificar criterios mediante un protocolo, para definir el abordaje terapéutico en

pacientes con Cetoacidosis diabética tomando en cuenta la valoración clínica
y exámenes complementarios que se realizan en el servicio de Emergencia.

 Al personal médico de Emergencia, hacer cumplir dicho manejo para evitar

complicaciones en los pacientes producto de la mala toma de decisiones
terapéuticas.

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Abordaje terapéutico en pacientes con Cetoacidosis Diabética atendidos en emergencia del
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

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20. Gómez Gila, Ana Lucía. Tratamiento de la Cetoacidosis diabética. Pauta de

actuación. Sociedad española de Endocrinología Pediátrica. Grupo de trabajo de
Diabetes.

21. Michael Young GL. Controlled trial of Hartmann´s solution versus 0.9% saline for
diabetic ketoacidosis. Journal of Paediatrics and child health. 2017; 53: p. 12-17.

22. Diabetic Ketoacidosis in children and adolescents. DynaMed Plus. 2015.

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Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera Enero 2014 - Diciembre 2017.

XIV. ANEXOS

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FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

No. de ficha: _______

Características sociodemográficas

Sexo Edad Procedencia Diabetes Mellitus DM debutante

o <2 años
o Masculino o 2-6 años o Urbano o DM 1 o Si
o 7-10 años
o Femenino o 11-16 o Rural o DM 2 o No
o >16 años

Hallazgos clínicos y de laboratorio

Grado de DH Estado de conciencia Ph Bicarbonato Hiponatremia

o 5% o 14-15 o <7.1 o <5 mEq/L o Si

o 5-10% o 9-13 o 7.1-7.2 o 5-10 mEq/L o No
o >10% o <9 o 7.3 o 11-15 mEq/L
BUN sérico elevado Severidad de la CAD Etiología
Hipocalemia o Si o Leve o Infecciosa
o No o Moderada o Debut de DM
o Si
o Severa o Mal control
o No
metabólico
o Otra

Manejo inicial
Tipo de solución IV Dosis de insulinoterapia
Dosis de fluidoterapia

o SSN 0.9% o 0,1 U/kg/h

o 10 cc/kg/h
o Lactato de Ringer o 0.05 UI/Kg/h
o 20 cc/kg/h
o Ninguna o Ninguna
o Ninguna

Administración de bicarbonato Administración de K

Administración de P o Si o Si
o Si o No o No
o No

Dosis de líquidos de mantenimiento

Ventiloterapia
o 2000 ml/m2/día. 3000 ml/m2/día.
o Si No

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Letalidad y complicaciones

o Edema cerebral Muerte

o Hipocalemia
o Hipercalemia o Si

o Hipoglucemia o No

o Otra: ____________
o Ninguna

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GLOSARIO

A
H
APNJDN
h
Asociación de padres de niños y jóvenes con
Hora, 6, 19, 20, 21
Diabetes de Nicaragua, 8
HIMJR
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, 10, 23,
C 26

Ca
Calcio, 14 I
CAD
IV
Cetoacidosis diabética, 11, 12, 17, 18, 19, 20,
Intravenoso, 5, 6, 21, 24, 29
21, 22, 24, 29
cc
Centrímetros cúbicos, 18, 19
K
Cl
K
Cloro, 18
Potasio, 5, 14, 18
Kg
D Kilogramo, 5, 6, 18, 19, 20, 21, 30, 59

DH
Deshidratación, 15
M
dl
mEq/L.
Decilitro, 5, 6, 11, 20, 21
Miliequivalentes por litro, 17, 19
DM
mg
Diabetes Mellitus, 11, 12
Miligramo, 5, 6, 11, 19, 20, 21
DM tipo 1
Mg
Diabetes Mellitus tipo 1, 12
Magnesio, 14
ml
E Mililitro, 5, 6, 20
mmol/L
EHH
Milimoles por litro, 19
Estado hiperosmolar hiperglucémico, 11
mOsm/kg
Miliosmoles por kilogramo, 19
F

FID N
Federación Internacional de Diabetes, 13
Na
Sodio, 14, 18
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P S

P SSN
Fósforo, 14 Solución salina normal, 6, 17, 18

R U

RR U
Riesgo relativo, 5, 22 Unidades, 6, 20, 30, 59