FARMACOLOGÍA BÁSICA.

Bloque D: Farmacología de la Inflamación y de la Inmunidad.

Tema 23: Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs).

1. Tratamiento del Dolor

Analgésicos:
- Opiáceos: Agonistas del sistema opioide endógeno (vías descendentes)
- AINEs: Inhibidores de las ciclooxigenasas que son las enzimas de síntesis de las prostaglandinas
(mecanismos de hiperalgesia)
- Asociaciones con analgésicos:
o Antidepresivos, Ansiolíticos, Neurolépticos, Anticonvulsivantes, etc.
o Anestésicos

2. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

Son un grupo heterogéneo de fármacos que se caracterizan por poseer en grado variable actividad
analgésica (especialmente el dolor asociado a inflamación) antipirética y antiinflamatoria, (antiagregantes
plaquetarios, Uricosurica).
- Efecto a nivel periférico (principal) y central
- Son el grupo de fármacos más empleados a nivel mundial

2.1. Mecanismo de Acción

Las prostaglandinas (PG) son lípidos con potente actividad biológica derivados del ac. araquidónico (AA).
MUY IMPORTANTE ESTE ESQUEMA:

Que COX-1 sea constitutiva no es beneficioso, ya que estop significa que se encarga de regular procesos
biológicos. Por ejemplo, PGE2 que permite la protección gastrointestinal. Mientras que COX-2 es inducible,
es decir, solo aparece en procesos inflamatorios, esto va a ser bueno, estas PGs van a ayuda a la inflamación,
el dolor y la fiebre.

El esquema de la diapo 5 es esencial para entender los fármacos antinflamatorios. Vemos que AINE actúa a
nivel más específico que los glucocorticoides, esto va a implicar que los EAs de los glucocorticoides van a ser
peores, pero son los mayores antiinflamatorios.
Especial importancia tienen:
- PGI2 cuya función es vasodilatadora, hiperalgésica y detiene la agregación plaquetaria
- TXA2, es trombótica y vasoconstrictora.
- PGE2, función de protección gastroduodenal, vasodilatadora e hiperalgésica.

2.2. Clasificación de los AINE según su Selectividad

Esta selectividad puede ser:

- Más selectivo para COX-1, sigue teniendo cierto efecto en COX-2. La más importante es la AAS.
- No selectivo, siendo el más importante el ibuprofeno.
- 5-50% selectividad COX-2
- >50% selectividad COX-2

2.3. Acciones Farmacológicas

Son:
- ANTIPIRÉTICA: Inhiben en el hipotálamo la liberación de PGE2 inducida por diferentes agentes
pirógenos (IL-1, otras citocinas, endotoxinas, etc…)
- ANTIINFLAMATORIO*, indicación:
o Buen efecto fase aguda (vasodilatación, edema, dolor)
o Efecto variable fase subaguda
o Efecto escaso fase crónica: control de exacerbaciones sintomatológicas
- ANALGÉSICO*, indicación:
o Dolor leve - moderado
o Dolor intenso asociado a inflamación
o Cefaleas vasculares mediadas por PG
- ANTITROMBÓTICA:
o No lo poseen todos los AINEs.
o Inhiben a la COX-1.
o Importante el AAS (efecto irreversible sobre COX-1).
o Las plaquetas son incapaces de sintetizar nuevas COX. Se necesitan nuevas plaquetas.
o Descenso de TXA2 (Efecto antiagregante eficaz inhibición de TXA2 superior al 95%)
o Efecto indicado para la prevención de accidentes tromboembólicos coronarios y cerebrales.
Si inhibe la producción del protrombótico, pero también la de antitrombótico se queda más
o menos bien. Es decir, no veremos ictus ni otras patologías asociadas.
o Resto de AINEs efecto variable, reversible, menos intenso y duradero.
- ÚRICO-SÚRICA:
o Como consecuencia de la inhibición la reabsorción del ac. úrico,
o Sólo algunos AINEs (es dependiente de dosis)
o Resultan útiles en las crisis de gota (asocian el perfil analgésico- antiinflamatorio)

*Los mediadores de inflamación, inducen la aparición de PGs, la vasodilatación, y liberación de bradiquininas

y serotonina que disminuyen el umbral de activación de los nociceptores.
- Generalmente los AINEs son más eficaces en procesos inflamatorios agudos.
- Suprimen el dolor, la inflamación y el aumento de irrigación asociado a la inflamación (No
paracetamol). En la supresión de dolor (analgesia) son equipotentes el paracetamol y el ibuprofeno.
Sin embargo, si hay componente inflamatorio es más potente el ibuprofeno.

2.4. Indicaciones

Son:
 - Antitrombótico: ASPIRINA para pacientes con alto riesgo de trombosis arterial (por ejemplo,
después de un infarto de miocardio). Otros AINES que causan una inhibición menos profunda de la
síntesis de tromboxano plaquetario que la aspirina, aumentan el riesgo de trombosis y deben
evitarse en individuos de alto riesgo si es posible.
- Analgesia (por ejemplo, dolor de cabeza, dismenorrea, dolor de espalda, metástasis óseas, dolor
posoperatorio):
o uso a corto plazo: ASPIRINA, PARACETAMOL, IBUPROFENO
o dolor crónico: fármacos más potentes y de mayor duración (p. ej., NAPROXENO,
PIROXICAM) a menudo combinados con un opioide de baja potencia (p. ej., codeína)
o para reducir la necesidad de analgésicos narcóticos (p. ej., KETOROLACO en el
posoperatorio).
- Anti-inflamatorio: ej. IBUPROFENO, NAPROXENO para el alivio sintomático en artritis reumatoide,
gota, trastornos de tejidos blandos.
- Antipirético: PARACETAMOL. Además, el paracetamol a priori es más seguro que el ibuprofeno.

2.5. Efectos Adversos

Principalmente son:
- Alteraciones gastrointestinales: al Inhibir la COX1, disminuye la PGE2 y disminuye la protección de
la mucosa gástrica.
o AINEs más tóxicos: PIROXICAM, KETOROLACO, (uso controlado solo hospitalario) AAS,
NAPROXENO, DICLOFENACO
o AINEs menos tóxicos: METAMIZOL, PARACETAMOL, IBUPROFENO, KETOPROFENO.
o MISOPROSTOL  se usa para prevenir las úlceras en personas que toman ciertos
medicamentos para la artritis o el dolor, incluida la aspirina, que pueden causar úlceras.
Protege el revestimiento del estómago y disminuye la secreción de ácido estomacal. Es
análogo de PGE1.
- Riesgo cardiovascular: Asociado al inhibir la COX-2 (coxibs), que conlleva estado proagregación
plaquetaria y vasoconstrictor.
o Uso continuado aumento de riesgo cardiovascular (infarto de miocardio, ictus, problemas
vasculares periféricos)
 o En el caso del celecoxib no se recomienda sobre pasar los 400 mg/día y desaconsejado en
pacientes con problemas cardiovasculares.
o Es cierto que con estos inhibidores se reducen los problemas gastrointestinales, pero
aumenta los problemas cardiovasculares. Se empezaron a usar mucho para la Artritis (por
tanto, de manera reiterada), muchos de estos pacientes también tenían algún problema CV,
por tanto, multiplicando el riesgo cardiovascular.
- Alteraciones renales, aquí nos preocupa inhibir tanto COX1 (participa en la regulación
hemodinámica renal) como COX2 (diversas funciones renales, es necesaria para un adecuado
desarrollo renal). La mayoría de AINES no son selectivos, con lo cual, de forma aguda provocan
reducción de la función renal (despreciable en personas sanas):
o Retención de agua, Na+ y K+ (escasa relevancia clínica)
o Hipertensión renal
o Vasoconstricción renal, incluso llegando a un FRA.
o Nefropatías con dosis elevadas y mantenidas (paracetamol).
o Todo esto es más frecuente en personas mayores de 70 años, cuyos riñones están más
deteriorados. Gran parte de las urgencias renales en ancianos se deben a la ingesta de
AINES.
- Alteraciones hepáticas, solo grandes cantidades de AINEs van a consumir las reservar de glutatión.
Los principales causantes son PARACETAMOL y METAMIZOL.
- Reacciones de hipersensibilidad: METAMIZOL (Nolotil de nombre comercial)
- Síndrome de Reye: Muy grave. Cuadros febriles asociados a infecciones víricas y administración de
AAS.
o Niños menores de 12 años.
o Vómitos, somnolencia, daño hepático, encefalopatía (1 de cada 1000 niños de acción vírica,
siendo mortal en muchos casos) y coma
- Reacciones hematológicas: Baja frecuencia, pero importantes:
o Agranulocitosis (FENILBUTAZONA, METAMIZOL)
o Anemia aplásica (PIRAZOLONAS, INDOMETACINA, DICLOFENACO)
- Otras: rinitis, urticaria, asma (broncoespasmo por AINES como los salicilatos), edema,
fotosensibilidad (formas tópicas), ototoxicidad.
FARMACOLOGÍA BÁSICA.
Bloque D: Farmacología de la Inflamación y de la Inmunidad.
Tema 24: Glucocorticoides.

1. Corticoides

Hormonas sintetizadas y secretadas en la corteza adrenal, reguladas por circuitos de retroalimentación

negativa. Estos corticoides son:
- Mineralocorticoides (Aldosterona) que se encaran de la retención de N+ y excreción de K+
- GLUCOCORTICODIES (Cortisol), encargados de:
o Modulación del metabolismo
o Modulación de la inflamación y respuesta inmune
o Es importante tener en cuenta que la liberación de cortisol depende de los ciclos
circadianos.
- Bajos niveles de andrógenos: efectos anabolizantes y sexuales.

Los corticoides derivan del colesterol.

2. Mecanismos de Acción

Hay dos tipos de receptores para los corticoides:

- De membrana: efectos rápidos como
o Vasoconstricción
o Disminución de edema.
- Intracelulares: acción más lenta (horas) y efectos más duraderos (GR y GR). Generalmente estos
receptores se encuentran en el citoplasma, cuando se une el corticoide exógeno se produce la
traslocación al núcleo y se acopla a dos tipos de enzimas:
o Acetiladas (los receptores activan a estas enzimas). La acetilación lleva a un aumento de la
expresión génica.
o Deacetilasas (inhibidas).

Estos efectos duraderos son:

- Represión de genes: inhibición de factores de transcripción (AP1-, NF-kB)
o Disminución niveles COX, INOS, etc.
- Inducción de genes (dominios GRE: anexina-1 (lipocortina-1), IF-kBa)
o Inhibición PLAz, KB-NF
- Disminución de citocinas (IL TNF), mediadores inflamación (PG, LT, PAF).
- Disminución función linfocitos Th
- Disminución migración/función neutrófilos, macrófagos activados
- Disminución proliferación/función linfocitos T y B
- Disminución función fibroblastos
- Disminución componentes del sistema del complemento.

Los glucocorticoides son los que más efectos secundarios van a tener, ya que como vemos en el esquema de
la diapo 7, va a impedir que se produzcan sustancias endógenas que tienen funciones concretas.

En sus mecanismos de acción, diferenciamos dos tipos:

- A nivel de las células inflamatorias:
o Disminuye el número de eosinófilos (por inducción de la apoptosis)
o Disminuye la secreción de citoquinas para la activación de LT y macrófagos
 o Disminuye el número de mastocitos y de células dendríticas
- A nivel de la estructura celular:
o Disminuye la liberación de citoquinas y de mediadores a nivel del epitelio
o Disminuye la unión entre las células endoteliales
o Aumenta los niveles de receptores 2 y disminuye las citoquinas, por lo tanto, se produce
broncodilatación.
o Disminuye la liberación de moco en los pulmones

3. Indicaciones

Varias:
- Diagnóstico, terapia reemplazamiento, por ejemplo en la Enfermedad de Addison (en la que hay
una hiposecreción de cortisol).
- Supresión del eje hipotálamo/hipófisis/adrenal (HHA)
o Síndromes androgénicos por hiperplasia adrenal
- Enfermedades con componente inflamatorio, inmunológico, o de génesis desconocida
o Asma, dermatitis, conjuntivitis alérgica
o Reacciones alérgicas severas (+ otros fármacos)
o Enfermedades reumatoides, -itis…
o Enfermedades del colágeno (lupus, etc.)
o Inmunosupresión en trasplantes, cáncer (Hodgkin, etc. + otros citostáticos).
o Disminución de síntomas asociados a enfermedades tumorales.

4. Efectos Indeseables

Fundamentalmente asociados al uso sistémico y tras varios días de terapia. Sin embargo, son escasos en
terapias de reemplazamiento. Las EAs son:
- Su principal EA es la disminución de la capacidad de respuesta a infecciones, heridas, estrés.
Aumenta la susceptibilidad a infecciones y una mayor dificultad en la curación de heridas.
- Alteraciones metabólicas
o HC: disminución captación de glucosa, aumento hiperglucemia, promueven diabetes
o Proteínas: disminución síntesis, aumento proteólisis: inhibición del crecimiento
o Grasa: redistribución y acumulación en hombros, cara, abdomen, incluso espalda de búfalo.
o Calcio (y P): disminución absorción, aumento de excreción, aumento de actividad
osteoclástica (mediada PTH), disminución actividad osteoblástica: osteoporosis (principal
limitación del tratamiento crónico)
- Efectos vasculares, asociados al efecto vasconstrictor:
o Hipertensión
o Necrosis avascular del hueso: dolor y restricción de movimientos (principalmente cabeza
del fémur).
- Efectos centrales. Variables: euforia, depresión, psicosis.
- Supresión HHA:
o Interferencia con ritmo circadiano, activación natural del eje (traumas, etc.)
o Interrupción del tratamiento: manifestación de la insuficiencia cortical (conjuntivitis, rinitis
artralgia, prurito... hasta coma).
o Reducción gradual hasta recuperación de la actividad (2 meses - 1,5 años). La reducción
tiene que ser GRADUAL.
- Otros:
o Cataratas, glaucoma;
 o Hipercoagulabilidad;
o Aumento presión intracraneal; fiebre; alteraciones menstruales; retención líquidos,
hipopotasemia (hormonas con acción mineralocorticoide).
- Cuando usas glucocorticoides de forma tópica se produce adelgazamiento de la piel. Aparecen
grietas que incluso pueden sangrar, haciéndose más susceptible a infecciones de piel.

Una elevada ingesta de glucocorticoides puede derivar en un Sd de Cushing.

5. Glucocorticoides: Selección

5.1. GC Sistémicos

Duración del efecto:

- Corta o intermedia: enfermedad aguda, tratamiento de sustitución (Addison)
- Acción prolongada: Ej: artritis reumatoide, colitis ulcerosa

Duración de la acción:
- Acciones de corta duración: CORTISOL (HIDROCORTISONA), CORTISONA.
o Terapia de reemplazo (p.o.), urgencias (i.v.)
- Acciones de duración intermedia: PREDNISOLONA, TRIAMCINOLONA
o Inflamación, inmunosupresión
- Acciones de larga duración: DEXAMETASONA, BETAMETASONA
o Potentes, selectivos efectos anti-inflamatorios e inmunosupresores

Más características:
- Perfil mineralocorticoide: Generalmente los fármacos tocan el mínimo posible l sistema
mineralocorticoide.
- Potencia (se pueden ajustar las diferencias variando dosis).

En relación al uso de GC para casos graves de COVID: Existe suficiente evidencia para considerar
dexametasona como una alternativa eficaz para el tratamiento de al COVID-19 en adultos y adolescentes
mayores de 12 años con neumonía que requiere oxígeno, incluyendo aquellos que requieren suplemento de
oxígeno hasta aquellos que requieren ventilación mecánica.

5.2. GC Tópicos

Clasificación:
- Baja potencia: HIDROCORTISONA
- Moderada: CLOBETASONA
- Alta potencia: FLUTICASONA
- Muy alta potencia: CLOBETASOL, FLUOCINOLONE

Características:
- Selección según: Potencia, localización de la lesión, profundidad de la lesión
- Indicaciones: Dermatitis, Psoriasis, Lupus, hemorroides...
- EAs:
o Baja toxicidad sistémica
o Atrofia cutánea
 5.3. GC Inhalados

Utilizados para el asma. Son: BECLOMETASONA, FLUTICASONA, BUDESONIDA.

6. Retirada del Tratamiento

Es muy importante la DESHABITUACIÓN. Cuanto más tiempo estén con dosis altas mayor riesgo de acabar
en urgencias.
FARMACOLOGÍA BÁSICA.
Bloque D: Farmacología de la Inflamación y de la Inmunidad.
Tema 25: Antirreumáticos, Antigotosos e Inmunosupresores. Tratamiento de la Psoriasis y otras
Enfermedades Inmunomediadas.

¡¡No suelen preguntar Ac monoclonales, pero sí las dianas de cada enfermedad!! Por ejemplo, Il-17 en la
Psoriasis.

1. Artritis Reumatoide

Epidemiología:
- La AR afecta aproximadamente a 70 millones de adultos en todo el mundo y a 2,9 millones de
personas solo en Europa.
- En España se estima que tienen AR unas 200.000 personas
- La AR es más frecuente en mujeres, y suele debutar entre los 35 y 50 años.

Tiene un tto escalonado:

- Primer nivel: ANALGÉSICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
- Segundo nivel: ANTIRREUMÁTICOS ESPECÍFICOS. Fármacos modificadores de la enfermedad
(FARME). Estas yendo a por la progresión de la enfermedad, hay algunos como el metrotexato que
son capaces de frenar (NO revertir) la enfermedad.
- Tercer nivel: INMUNOSUPRESORES E INMUNOMODULADORES: antirreumáticos de origen
biotecnológico. Pasar a este nivel depende principalmente de:
o Severidad, principalmente porque los FARME no son eficaces. OJO, los efectos de los
fármacos tardan varios meses.
o Iban bien los FARME, pero sufro los efectos tóxicos de estos.

Se suele recomendar que se considere pasar al segundo nivel si el proceso degenerativo sigue progresando
con rapidez tras 3-6 meses de tratamiento con analgésicos antiinflamatorios. El tratamiento con AINE o
corticoides se mantiene por lo general durante la terapia con otro tipo de antirreumáticos.

1.1. Mecanismo de Acción de los Antirreumáticos: FARME

Mecanismo poco claro en el caso de los fármacos tradicionales. Aciones:

- Interferencia con citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF...), estas funcionan como
o Atractores químicos de células proinflamatorias a la zona (monocitos/macreófagos..)
o Induce la proliferación de fibroblastos (formadno pannus sonoviales)
o Activación de condrocitos (destrucción de cartílago)
o Activación de osteoclastos (resorción ósea)
- Eliminación de radicales libres de oxígeno
- Alteración del número / movilidad de linfocitos / macrófagos.

1.2. Uso de los Antirreumáticos

Cuando los usamos:

- Progreso rápido de la artritis reumatoide, daños articulares elevados
- Detienen el progreso de la enfermedad (“fármacos modificadores de la
- enfermedad”, FARME)
- Pueden ser activos sobre síntomas extra-articulares (pericarditis)
- No revierten el progreso de la enfermedad Tardan en ejercer su efecto 2-6 meses
Los usamos menos de lo deseado por los efectos tóxicos. Además, estos fármacos NO revierten la
enfermedad, en el mejor de los casos frenan el avance.

1.3. Efectos Indeseables de los Antirreumáticos

Son:
- Reacciones cutáneas, son poco frecuentes/raras
- Nefrotoxicidad, frecuentes
- Discrasias sanguíneas, entre poco frecuente y frecuente. Por lo tanto, necesario hacer seguimiento
es necesario.
- Síntomas GI, no son tan graves pero son bastante comunes. Diarrea, pérdida de apetito, etc.
- Hepatotoxicidad, muy frecuente (necesidad de monitorizar enzimas hepáticas)
- Riesgo de infecciones graves, recurrentes

El que se suele recetar es el Metrotexato, y muchas veces se retira por la aparición de alguno de los EAs más
graves.

1.4. Antirreumáticos Específicos

METOTREXATO
- Rapidez de acción, alto porcentaje de respuesta.
- Antagonista ácido fólico
- También se utiliza en cáncer

SULFASALAZINA
- Libera 5-ASA en colon
- Indicada en colitis ulcerosa y en la Enfermedad de Crohn. Se usa aquí porque el colon libera ácido 5-
ASA que es un potente antiinflamatorio.
- Comparte efectos adversos con MEtrotrexato.

LEFLUNOMIDA
Muy teratógena

PENICILAMINA

CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA (Antirreumáticos débiles):

- Inhibe la quimiotaxis de eosinófilos, la migración de neutrófilos, y disminuye las reacciones antígeno-
anticuerpo dependiente del complemento
 Vemos como en el Metrotrexato un 30% de pacientes son suspendidos de su uso, es decir, 1 de cada 3.
Además, este F tiene más efecto hepatotóxico que la penicilamina, cuyo principal EA son erupciones
cutáneas.

2. Inmunosupresores I

Mecanismo de acción:
- Fármacos que inhiben las acciones de IL-2 (CICLOSPORINA, TACROLIMUS, SIROLIMUS)
- Fármacos que inhiben la expresión génica de citoquinas (GLUCOCORTICOIDES)
- Fármacos inhibidores de la síntesis de purinas/pirimidinas (AZATIOPRINA)
- Anticuerpos monoclonales

2.1. Fármacos que inhiben las acciones de IL-2

La activación del receptor de linfocitos T aumenta el Ca2+ intracelular, que actúa a través de la calmodulina
para activar la calcineurina. La calcineurina desfosforila el factor de transcripción NFAT (factor nuclear de
linfocitos T activados), que se mueve hacia el núcleo de los linfocitos T y aumenta la transcripción de genes
(IL-2 y citoquinas relacionadas). IL-2 promueve la proliferación de linfocitos T. La IL-2 actúa de dos maneras:
- Autocrina
- Paracrina
En ambos casos, se produce una intensificación de la inflamación, a través de la vía mTOR. Esta molécula
potencia la inflamación por la activación de la proliferación de linfocitos T.

¿Qué F tienen efecto inhibidor sobre IL-2?

- CICLOSPORINA y TRACOLIMUS se unen a inmunofilinas (cyclophilin and FK- binding protein). Este
complejo inhibe calcineurina, que es responsable de la activación de la transcripción de IL-2.
- SIROLIMUS inhibe la activación de linfocitos T y B al reducir su sensibilidad a IL-2 a través de la
inhibición de mTOR.

FÁRMACO CICLOSPORINA TRACOLIMUS SIROLIMUS

INDICA - Para suprimir el rechazo de - Para suprimir el rechazo de Se utiliza para prevenir el
CIONES los órganos trasplantados órganos trasplantados (por vía oral rechazo de órganos después
- Enfermedades autoinmunes o i.v.) del trasplante y también en el
(artritis reumatoide, psoriasis, - Enfermedad inflamatoria grave de recubrimiento de stents para
etc.) la piel (por vía tópica, como prevenir la restenosis.
- Se puede usar por vía oral o pomada). No tiene el EA se
i.v. adelgazamiento de la piel como
pasa con los GC.
EAs Puede ocurrir nefrotoxicidad, Similares a los de la ciclosporina, pero más
hepatotoxicidad e hipertensión. graves.
+ Hiperglucemia

2.2. Fármacos que inhiben la expresión génica de citoquinas

Estos son los GLUCOCORTICOIDES, que vimos en el tema anterior.

2.3. Fármacos inhibidores de la síntesis de purinas/pirimidinas (que interfieren con la división celular)

AZATIOPRINA
Interfiere con la síntesis de purinas y es citotóxico. Inhibe la proliferación clonal durante la fase de inducción
de la respuesta inmune por una acción citotóxica sobre las células en división.
 - Indicaciones: artritis reumatoide y prevención del rechazo tisular en cirugía de trasplante.
- Efectos no deseados:
o Depresión de la médula ósea.
o Otros son náuseas y vómitos, erupciones en la piel y una leve hepatotoxicidad.

2.4. Anticuerpos Monoclonales

Si el metotrexato es muy tóxico para un paciente, puede meter un anticuerpo monoclonal y así bajamos la
dosis del Metotrexato. Es decir, cuándo y cómo lo utilizamos:
- Cuadros graves y agresivos por elevada toxicidad
- Uso en combinación con metotrexato o como alternativa (tercer escalón en AR)
- Esclerosis múltiple, psoriasis, profilaxis del rechazo de órganos.

Los anticuerpos se dirigen a moléculas que actúan sobre muchos órganos, por lo tanto, su efecto va a ser
sistémico. Si tú con un Ac monoclonal atacas a la IL-6, atacas a todas sus funciones que son:
- Las células mieloides segregan IL-6 en respuesta a IL-1 y TNF-α. Desde el lugar de inflamación,
pueden alcanzar órganos diana e inducr respuestas sistémicas (Respuesta de fase aguda)
- Múltiples acciones: desarrollo embrionario, homeostasis tisular, desarrollo neuronal, diferenciación
células T....

Uno de los mejores objetivos de los AcM es la Il-6, sobre todo para la Artritis Reumatoide. Cuando hablamos
de F Anti-IL6 hablamos de F neutralizantes de la señalización:
- Unos se dirigen a bloquear el receptor, como el Tocilizumab o el Sarilumab.
- Y otros actúan directamente sobre la IL-6, como Siltiximab.

Actualmente se está estudiando mucho para la Artritis Reumatoide el AM IL-6R: SARILUMAB

- En combinación con Metotrexato
- En monoterapia en caso de intolerancia al MTX o cuando el tratamiento con MTX no resulte
adecuado
- Alternativa en pacientes no respondedores a fármacos biológicos contra TNF-alfa.

Otros AM:
- Otros inhibidores de citocinas:
o IL-1  ANAKINRA
o IL-2  BASILIXIMAB
o IL-6  BARICITINIB: Inhibición de P-STAT3 inducida por IL-6
- Moduladores de la activación/transducción de señales proliferativas (T, otras)
o ABATACEPT, BELATACEPT, BASILIXIMAB
- Moduladores de la adhesión/distribución leucocitos: NATALIZUMAB, FINGOLIMOD

2.4.1. Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

AM usados:
- ANIFROLUMAB (2022): Anticuerpo monoclonal humano que se une a la subunidad 1 del receptor
del interferón de tipo I (IFNAR1) con gran especificidad y afinidad, bloqueando así la actividad
biológica de los IFN de tipo I.
o Como es muy nuevo se utiliza en combinación con el metotrexato.
o Tratamiento de lupus eritematoso sistémico (LES) con autoanticuerpos positivos, activo de
moderado a grave en pacientes adultos, en combinación con el tratamiento estándar.
- BELIMUMAB: Anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente a la forma soluble de la
proteína Estimuladora de Linfocitos B humanos (BLyS, también conocido como BAFF y TNFSF13B)
 o Tratamiento adyuvante en pacientes de 5 años y mayores con lupus eritematoso sistémico
(LES) activo, con autoanticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la
enfermedad.

3. Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica con un fuerte componente genético:

- Está presente generalmente en piel y uñas.
- Es una enfermedad crónica que disminuye la calidad de vida de los pacientes
- Afecta al 2-3 % de la población mundial, aunque su prevalencia varía dependiendo del área
geográfica de los pacientes.

Comorbilidades:
- Artritis psoriásica (30-40% de los pacientes)
- Artritis reumatoide
- Riesgo CV
- Enfermedad de Crohn
- Depresión

3.1. Tratamiento Psoriasis (Moderada-Severa)

Son:
- Retinoides  ACITRETINA
- Inmunosupresores
o METOTREAXTO
o CICLOSPORIN
o SIROLIMUS
o EVEROLIMUS
- Fármacos Biológicos

3.2. Dianas

Las principales dianas son:

- IL-17
- Th17
- Queratinocitos

Aquí tenemos un linfocito Th1 presentando el Ag, las céls se activan y producen TNF y otras citoquinas.
TNF es un estímulo proinflamatorio, mientras que las otras lo que hacen es reclutar a más células, por
ejemplo, IL-23 (formado por el macrófago) estimula la llegada de LTh17 y estos lo que hacen es liberar IL-17
que activa mastocitos, eosinófilos, etc. Es decir, hay una reacción en cadena.

3.2.1. IL-23

La IL-23 pertenece a la Superfamilia de la IL-12. Y esta familia tiene tanto citoquinas proinflamatorias como
anti-inflamatorias:
- IL-12 e IL-23  pro-inflamatorias
- IL-27, IL-35 e IL-39  anti-inflamatorias
En farmacología, es más fácil cargarte algo, que hacer que algo funcione más. Por lo tanto, vamos a
desarrollar F que disminuyan las IL proinflamatorias. Para la IL-12 se utiliza el USTEKINUMAB.
 3.2.2. IL-17

Por otro lado, la IL-17 pertenece a la Familia de la IL-17. Para su neutralización, principalmente se
desarrollan AM para el RECEPTOR de IL-17. El más usado es el BRODALUMAB. AM contra el R de IL-17 s se
utiliza sobre todo para el mantenimiento de la psoriasis, pero si hay un brote directamente daríamos anti-
IL17.

El gran problema de usar esto es el desarrollo de infección por cándida. Esto es porque la IL-17 es de los
principales mecanismos para la protección de agentes oportunistas.

4. Inmunosupresores II: Efectos Adversos

Son:
- Como cualquier terapia que interfiera con el sistema inmune pueden precipitar la aparición de
enfermedades latentes (ej: tuberculosis) o infecciones oportunistas (mayor en >65 años).
o Infecciones del tracto respiratorio superior y del urinario
o Hay riesgo de infecciones graves, a veces con desenlace fatal, tras la administración de
inhibidores de TNF-alfa.
- Neutropenia  Requieren en general hemograma, recuento de plaquetas y análisis de orina
frecuentes
- Elevación de transaminasas, ocurre con todos los -imods. Pero sobre todo con FINGOLIMOD,
porque llevamos más tiempo usándolo, principalmente en Esclerosis Múltiple como monoterapia.

5. Antigotosos

Utilizados para el tto de la Gota, que consiste en una superproducción de purinas y productos metabólicos
(urato sódico):
- Deposición de cristales de urato sódico
- Acumulación de granulocitos
o Reacción inflamatoria
o Ataques intermitentes de artritis aguda

5.1. Mecanismo de acción de los antigotosos

Puede ser por:

- Inhibición de la migración de neutrófilos: COLCHICINA
- Disminución de la hiperuricemia a través de:
o Inhibición síntesis de ácido úrico: ALOPURINOL, FEBUXOSTAT
o Efecto uricosúrico: BENZBROMARONA

5.2. Uso de los Antigotosos

COLCHICINA
- Alivio de crisis agudas
- +AINE uricosúricos o que no modifican excreción de ácido úrico: indometacina, diclofenaco,
naproxeno
- EAs gastrointestinales (diarrea)
ALOPURINOL, FEBUXOSTAT
Correctores de hiperuricemia (primera elección)

URICOSÚRICOS: BENZBROMARONA
Casos severos en que los anteriores no son suficientes

Bloqueantes de IL-1beta: CANAKINUMAB

- En caso de contraindicación de AINEs, tratamiento con colchicina no tolerado, y en pacientes en los
que no son adecuadas las series repetidas de corticoides. Por ejemplo, pacientes de Crohn, con
historia de úlceras sangrantes, etc.
- En muchas ocasione sutilizado como coadyuvante.

5.3. Efectos Adversos

Son:
- Parecidos a los de los antirreumáticos
- Gastrointestinales: Muy frecuentes con colchicina
- Reacciones cutáneas
- Lesiones renales
- Hepatotoxicidad: Casos graves con uricosúricos
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TEMA 26. HISTAMINA Y SEROTONINA

ANTI-HISTAMÍNICOS
Mecanismo de acción
Hay tres tipos de receptores H1, H2 y H3. Acciones:
- H1àcontracción de musculo liso, excepto en vasos que se produce vasodilatación e
incremento de la permeabilidad vascular.
- H2àestimulación de la secreción gástrica, estimulación cardiaca (solo se usa en el
estómago)
Son fármacos sucios ya que, además, los antihistamínicos causan bloqueo parcial de el resto de
las catecolaminas:

- Receptores muscarínicos: provoca efectos adversos como xerostomía, visión borrosa,

estreñimiento, retención de orina...
- Receptores alfa-1 adrenérgicos (Prometazina)
- Receptores serotonérgicos (Ciproheptadina)

A nivel del SNC, la anti-H1 puede producir depresión del SNC

si cruza la BHE¡!
RECEPTOR H1
Cuando la histamina se una activa la ruta de la PLC, termina
activando la PKC que separa el dímero formado por NFk (se
trasloca al núcleo y activa la transcripción de genes
proinflamatorios) y I-KBeta.

Tipos de antagonistas del receptor H1:

• Fármacos de ‘Primera generación’: cruzan la BHE y producen efectos sedantes
• ‘Segunda generación’: no cruzan BHE. Algunos (ej. TERFENADINA) presentaban efectos
cardiotóxicos (alargamiento de QT) y fueron retirados.
• ‘Tercera generación’: fármacos seguros a nivel CV (a menudo metabolitos de los
fármacos originales,ej. FEXOFENADINA).

1ª GENERACIÓN (producen sedación)

- DIMENHIDRINATO (Biodramina®) Nauseas, mareos (vértigo)

- DIPHENHIDRAMINA
o Insomnio (Soñodor®)
o Alergias (rinitis, conjuntivitis, urticaria)
- DOXILAMINA
o Insomnio (Dormidina®)
o Nausea (Cariban®) Antihemético más utilizado en el embarazo, menos efectos
sobre el feto.
- DEXCLORFENIRAMINA (Polaramine®) (oral, parenteral, tópica).
o Urgencias alérgicas (con adrenalina)àshock anafiláctico inyección de
dexclorfeniramina + adrenalina
o Dermatitis atópica
- CIPROHEPTADINA
o Alergias (rinitis, conjuntivitis, urticaria) Anorexia

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o Prevención migraña (por bloqueo 5-HT2) *Es un bloqueo serotenérgico
indicado

EAs de 1ªgeneración (ha dicho que deberíamos de saberlo ya)

En cuanto al alargamiento del intervalo QT se daba porque también tocaban canales de k+ (los
que tenían efectos más fuertes fueron retirados)

2ª GENERACIÓN

- EBASTINA (Ebastel®) Moderada rinitis alérgica:

- LORATADINA (Clarityne®) - Urtcarial crónica
- CETIRIZINA (Alerlisin®) antitusígeno para la tos seca del covid - Procesos alérgicos
Vía oral
- AZELASTINA (gotas oculares)àConjuntivitis alérgica

EAs de 2ª generación: no cruzan BHE, menos/ausencia de efectos sedantes y efectos

anticolinérgicos (mucho más saludables a nivel cv)

3ª GENERACIÓN

- DESLORATADINA (Aerius®): Metabolito active de loratadina. En alergias, rinitis y

urticaria.
- LEVOCETIRIZINA (Xazal®): Lisómero de cetirizina (mayor afinidad por H1). En alergia.
Rinitis y urticaria crónica idiopática. Cruza algo la BHE (pero los efectos sedantes son
residuales, no se parecen a los de primera generación)
- RUPATADINA (Rinialer®): Rinitis, urticaria. Se metaboliza a desloratadina con
propiedades anti-inflamatorias.
*Cuando hablamos de metabolito activo no quiere decir que el F se metabolice 100% a
ese metabolito activo, sino que un % del F queda inalterado y otro % pertenece al
metabolismo activos. Generalmente suele dar más potencia (como con la codeína y la
morfina)
- FEXOFENADINA (metabolito de terfenadina); No EAs en CV

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RECEPTOR DE H2

Cuando la histamina actúa sobre los receptores H2 estimula la secreción ácida de la célula
parietal, favorece la excreción de Cl y H+ a la luz estomacal. Para bloquear la secreción ácida se
puede utilizar:
- IBP (OMEPRAZOL), pero puede producir depresión¡!
- Bloqueo de receptores H2: se usa en pacientes que no toleran el IBP. En generan tienen
un poco más de efecto rebote al terminar el tto.
- MISOPROSTOL: es un péptido análogo de PGE2, indicación exclusiva en gastritis péptica
por AINE´s.

Fármacos que actúan sobre los receptores de 5-HT:

• Antagonistas de los receptores 5-HT2: PIZOTIFENO. àProfilaxis de la migraña
• Agonistas de los receptores 5-HT1B/D: TRIPTANESàAntimigrañosos
• Antagonistas de los R 5-HT3: ONDANSETRÓN, GRANISETRÓNàAntieméticos.
Especialmente en el vómito inducido por quimioterapia en población pediátrica.
(Acaban en -setrón). La domperidona es otro antiemético que se administra para
impedir los efectos GIT del tto del Parkinson.
Los vasos cerebrales tienen un diámetro concreto, al atravesar ciertas circunstancias (estrés) el
diámetro se reduce. Cuando se da la tolerancia a ese estrés que provoca la VC se produce la VD
rebote, la cual promueve la intensidad del dolor de la migraña, después se vuelve al estado basal.

VC VD

Las cefaleas tensionales pueden producirse por VD o por hiperexcitabilidad del trigémino

Agonistas de los receptores 5-HT1B/DàTRIPTANES

Mecanismo de los 3 sitios de acción de los triptanes:

- Estimulan selectivamente los receptores serotonérgicos 5-HT1B/D, produciendo una

VC de los vasos sanguíneos craneales (los cuales están distendidos e inflamados).

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- Disminuyen la activación del trigémino: interaccionan con el sistema del trigémino
vascular para inhibir la extravasación de proteínas plasmáticas de los vasos de la
duramadre tras el estímulo ganglionar del trigémino, característico de la inflamación
neuronal que parece estar implicada en la migraña.
- Inhibición de la liberación de péptidos desde el trigémino: se ha propuesto que parte
de su acción antimigrañosa se debe a la activación de receptores 5-HT1 presinápticos
que inhiben la liberación de CGRP, sustancia P y otros neuropéptidos de neuronas del
sistema trigeminovascular. (Es un circuito que se retroalimenta si el trigémino libera
péptidos propioceptivos que actúan sobre los vasos potenciando aún más la VD).

*Sumatriptán (1ª generacion) se puede administrar vía oral, subcutánea y nasalà es

importante cuando no se pueden administrar antieméticos vía oral por estar vomitando.
*Lo de la dcha son guías americanas del tto de los diferentes dolores de cabeza
*Dihydroergotamina roduce hergotismo (sd muy desagradable en el que vomitas mucho)

EAs de los triptanes:

- Dolor en el punto de inyección (vía subcutánea)
- Nauseas y vómitos
- Alteraciones del gusto (vía oral), ardor de estómago, dolor anginoso, mareos, astenia,
mialgia en el cuello.
- VC de lechos pulmonares periféricos, incluidos los del corazón.

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Pregunta: paciente migrañoso con riesgo cv de infarto se le administra propanolol (F efectivo con
pocos EAs) y consigue bajar de 50 a 5 ataques ¿cómo tratas esas 5? CON TRIPTANES NO.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

• Profilaxis de migraña: cuando el nº y la intensidad de los ataques modifican el ritmo de

vida de una persona, se administra crónicamente independientemente de los ataques
con 2 objetivos: espaciar y disminuir la intensidad de los ataques.
Estas medidas suelen ser “tamponadores vasculares”, hace que no haya tanto cambio
vascular en el cerebro en situación de estrés y relax. Bloque la VD que da el dolor de
cabeza.
Cuando no consiguen espaciar los ataques ni disminuyen la intensidad de estos se
utilizan fármacos biológicos
- ERENUMAB, GALCANEZUMABàanticuerpos monoclonales humano que se
une al receptor del CGRP. Los niveles de CGRP aumentan durante la migraña y
se normalizan con el alivio de la cefalea. El erenumab compite por la unión del
CGRP e inhibe su función en el receptor del CGRP. La inhibición de los efectos
del CGRP podría atenuar la VD compensatoria en situaciones de isquemia. El
Erenumab es eficaz en reducir la frecuencia de la migraña, pero no es disminuir
la intensidad y duración de las crisis de migraña (para ello estarán los
antimigrañosos).
- FREMANEZUMABàcuando se analizó el número de días con migraña al mes, el
número de días al mes con medicación antimigrañosa aguda y el porcentaje de
pacientes que redujeron al menos un 50% el número de días con migraña al
mes, se obtuvieron respuestas muy similares a Erenumab y Galcanezumab.
• Antimigrañosos: se administra durante el ataque de migraña para para el dolor y
prevenir que progrese.

*Lo pongo aquí por si acaso: en la presentación del tema anterior hay 2 ERRORES:
- El belimumab no es bloqueante de IL1, es bloqueante de proteína señalización de
leucocitos
- El ustekinumab es un bloqueante de la IL23.
(los va a quitar)

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Farmacología Básica, T.27

TEMA 27: FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN ÁCIDA

NO van a preguntar nada de clínica de la enfermedad, nos hacen la intro para que entendamos
los fármacos.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades que tratamos con fármacos antisecretores son:

- ERGE
- Úlcera
- Dispepsia no funcional (cuando no hay causa anatómica que explique los síntomas).
- Gastropatía por AINEs o corticoides causantes de úlceras.
- Hernia de hiato: una de las causas de ERGE.
- Síndrome de Zollinguer-Eddison: tumor neuroendocrino que secreta gastrina y aumenta
HCl.

SECRECIÓN GÁSTRICA

El HCl se secreta por activación de la bomba H+/K+ ATPasa:

- Control nervioso (PS): Ach aumenta las secreciones ácidas.

- Control hormonal por la somatostatina, que reduce la producción de HCl al inhibir la
bomba (también inhibe a GH) y la gastrina o pepsinógeno que aumentan el pH tras la
ingesta.
- La histamina se une a receptores H2 de la cel parietal para estimular la bomba,
aumentando el HCl.
- Las PG son protectoras de la mucosa gástrica porque bloquean la producción de HCl al
inhibir la bomba. Además, estimulan la producción de moco (protege del ataque de HCl)
y bicarbonato (tampona el exceso de HCl). Como los AINEs inhiben la síntesis de PG,
tienen efectos nocivos sobre la mucosa.

A partir de este control de secreción gástrica, tenemos distintos puntos de actuación a nivel
farmacológico, siendo de los más importantes y activos en el tto de las patologías previas, el
receptor H2 y sobre todo el bloqueo de la bomba de protones. Tradicionalmente se han usado

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anticolinérgicos como la atropina, pero están en desuso debido a sus efectos secundarios. Por
otra parte, también usamos fármacos que aumentan la PG (no las aumentan, sino que actúan
como análogos).

ERGE

El esfínter esofágico tiene una hipofunción (incapaz de contraerse) debido a una hipotonía, que
prolongada en el tiempo puede empeorar el seguimiento de la enfermedad; o a una hernia de
hiato (estómago por encima del diafragma y favorece el reflujo).

Es bastante prevalente en la población adulta, pero también se da en niños. Se diagnostica por

endoscopia.

La clínica más habitual es la pirosis, pudiendo producir síntomas atípicos respiratorios si se

produce regurgitación a las vías aéreas.

Los factores que contribuyen al ERGE son el aumento de peso, bebidas carbonatados o grasas.
Son bastante comunes entre las patologías digestivas. Se da un desequilibrio entre los factores
agresivos y los defensivos.

Las complicaciones que pueden aparecer como consecuencia de esta patología son: estenosis,
esofagitis, úlceras (esofagitis erosiva) o esófago de Barret.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se utilizan tres tipos de fármacos en general para todas las patologías menos en el síndrome de
Zollinguer-Eddison que suele haber concomitantes:

- Inhibidores de la secreción ácida: antihistamínicos H2 o inhibidores de la ATPasa H+/K+.

Deben ser pautados y suelen ser ttos prolongados en el tiempo.
- Antiácidos: se utilizan a demanda para neutralizar el ácido.
- Procinéticos: aumentan el tono del esfínter esofágico y favorecen el vaciamiento
gástrico. De esta forma, aumentan la motilidad gastrointestinal y evitan la
regurgitación. Están indicados en ERGE cuando no funcionen los antisecretores a modo
de tto curativo.

**El tto del ERGE con IBP suele ser de por vida, mientras que el de la ulcera suele ser mas corto.

ÚLCERA PÉPTICA

Distinguimos la duodenal y gástrica (más prevalente en países asiáticos como Japón), siendo más
peligrosa la ulcera gástrica porque se asocia al cáncer de estómago.

Los factores de riesgo son más o menos iguales que los del ERGE, sumado al consumo de AINEs.
Además, la principal causa es infección por Helicobacter Pylori.

En la ulcera gástrica, además del aumento de secreción de protones, hay una disminución de los
mecanismos de defensa.

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NO se puede mantener AB de por vida en una infección por Helicobacter. Si no lo curan del todo,
ponemos en marcha una terapia cuádruple (omeprazol, bismuto, metronidazol y tetraciclina).

FÁRMACOS QUE REDUCEN LA SÍNTESIS DE H+

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

Inhiben la secreción de H+ basal y estimulada (son los más eficaces, hasta un 95%; efecto
dependiente de la dosis).

Son profármacos que necesitan activarse a pH gástrico, donde se protona y forma un derivado
que bloquea la bomba por la unión a través de puentes sulfuro la bomba de forma irreversible
(obliga a la mucosa gástrica a sintetizar nuevas glándulas).

Se debe administrar preferiblemente por la mañana porque es cuando las bombas actúan de
forma más activa. Presentan una larga duración de acción (administración 1 vez al día).

Se comporta como un inhibidor enzimático de la isoenzima 2C19, que metaboliza un fármaco

concreto (quedarnos con el dato, nos lo cuentan más adelante).

Son fármacos muy seguros y entre los mínimos efectos secundarios encontramos
hipomagnesemia o aumento de riesgo de osteoporosis. El más importante es la malaabsorción
de la vitamina B12, porque como se absorbe a pH ácido y estos fármacos aumentan el pH, puede
haber alteraciones. En muchos de los pacientes con ulceras se observa anemia megaloblástica.

Es el recomendado en el embarazo si no hay otra opción.

Principios activos: OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL…

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 (RANITIDINA)

Interfiere en la activación del receptor H2, de forma que, inhiben la secreción de H+ basal y
estimulada por alimentos (muy efectivos sobre la secreción nocturna) y reducen la producción
de pepsina

Indicaciones: al igual que los IBP, sirven también para el tto de la ulcera péptica y el ERGE (vía
oral). Entre otras indicaciones, que no tiene el omeprazol, destacan:

- Profilaxis de HD en pacientes con ulcera de estrés.

- Preoperatorio de pacientes con riesgo de síndrome de aspiración ácida.
- Tratamiento agudo de ulcera péptica y reflujo de niños hasta 11 años y lactantes.

Se toman 2 veces al día (menos potentes) y al dejar de tomarlos pueden producir efecto rebote
(hipersecreción de HCl**) y tolerancia.

ANTIÁCIDOS

Son compuestos inorgánicos que neutralizan el HCl y elevan el pH (cuanto más se eleve, más
efecto rebote al quitarlo).

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Mejoran los síntomas de ardor epigástrico, pero son poco útiles en la curación. Se utilizan a
demanda.

Tienen un efecto más prolongado si se administran después de las comidas (1h después aprox).

Antiácidos sistémicos: bicarbonato sódico (sales de fruta). NO se debe de usar como antiácido
porque sube mucho el pH (alivio sintomático, pero poco duradero) y generan mucho efecto
rebote. Producen complicaciones renales, retención de fluidos o flatulencias y están
CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO.

Antiácidos no sistémicos

- Hidróxido de aluminio (con acción citoprotectora): debilita la estructura ósea por

formación de fosfatos de aluminio (osteomalacia) y produce estreñimiento.
- Hidróxido de magnesio: hipermagnesemia, hipotensión, alteraciones neuromusculares,
laxante e incluso diarreas osmóticas a dosis altas (75% pacientes).
- Hidroxicarbonato de aluminio-magnesio (ALMAGATO) e hidróxido de aluminio y
magnesio (MAGALDRATO): preferiblemente las formas liquidas porque tapiza con
efecto protector. NO se absorben a no ser que se utilicen cantidades no terapéuticas. El
aluminio se puede unir al hueso, con riesgo de osteomalacia.

FÁRMACOS CITOPROTECTORES

Análogos de prostaglandinas (MISOPROSTOL)

Este fármaco está indicado en la prevención de gastropatía inducida por AINEs en pacientes en
tto de larga duración con AINEs. Se usa poco, porque se suele prescribir omeprazol.

También se utiliza para tto de ulcera duodenal en combinación o no con IBP.

Por otra parte, aumenta las contracciones uterinas e induce el parto en embarazadas. Se usaba
como abortivo.

Tiene efectos adversos a nivel gastrointestinal potentes como diarrea y dolor abdominal.

Acexamato de zinc

Potencia los mecanismos protectores de la mucosa (estimula la síntesis de PGE2) y reduce la

síntesis de acido gástrico.

Tiene las mismas indicaciones que el misoprostol y su principal efecto adverso son molestias
gástricas y naúseas.

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TEMA 28: MOTILIDAD GASTROINTESTINAL. LAXANTES. ANTIDIARREICOS.

1. REGULACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

El SN entérico tiene dos plexos: mientérico y submucoso, con motoneuronas que se

contraen/dilatan, controladas por SNA (parasimpático lo excita, aumenta motilidad y
secreciones). A nivel epitelial hay neuronas sensitivas que conectan con ME y tronco
encefálico. Importante solo los NT implicados de a continuación.

Estos plexos son capaces de segregar otros NT que regulan la motilidad:

- La serotonina* se libera por células enterocromafines, se une a muchos tipos de R, en

especial los R 5HT4, que aumentan la motilidad.
- La dopamina* tb se libera por estas c y reduce movimientos peristálticos,
- Ach: aumenta mov peristálticos. Los anticolinérgicos reducirán estos mov. pero tiene
vida muy corta y no se utiliza. Nos quedamos con serotonina y dopamina.

2. FÁRMACOS QUE AFECTAN A LA MOTILIDAD: PROCINÉTICOS

Estos fármacos se usan como tratamiento a la dispepsia tipo dismotilidad leve-moderada.

- LEVOSULPIRIDA: antagonista R-D2 de la pared intestinal.

- CINITAPRIDA: antagonista de R-D2 y agonista de R 5ht4. Se utiliza como tto
coadyuvante del ERGE en pacientes en los que los IBP se hayan mostrado insuficientes.
Favorece movimientos peristálticos, reduce el vaciamiento gástrico, secreciones…

Como son fármacos nuevos tienen pocos efectos adversos, destaca la somnolencia (poco frec).

3. DIARREA

Se caracteriza por:
- Aumento de la carga osmótica: aumenta la secreción de agua hacia el tubo por el
ambiente hiperosmótico. Por intoxicaciones, ingesta excesiva de nutrientes (azúcares),
intolerancia (lactosa).
- Aumento de las secreciones y disminución de la absorción: por sd de malabsorción,
tumores a nivel estomacal y endocrinos, QT
- Disminución del tiempo/superficie de contacto: celiaquía, resección quirúrgica

Por su duración puede ser aguda (entre 3-14 días) y crónica (más de 3-4 semanas).

En las DIARREAS AGUDAS, el tto se basa en conservar el equilibrio hidroelectrolítico, imp las
fórmulas de rehidratación, reposo intestinal y dieta astringente. No se utilizan Ab
generalmente. Los fármacos no están indicados, si hay que utilizar uno se usa el
RACECADOTRILO:
- Tiene agentes absorbentes y probióticos.
- Se usa de forma oral y debe hidrolizarse a su metabolito activo tiorfan.
- Inhibe a la encefalinasa plasmática, tiene efecto antisecretor a nivel periférico, no
modifica el tránsito intestinal.
- Solo en diarreas agudas. El tto no puede exceder los 7 días, en pediatría a.p. 3 m edad.
- Eficacia similar a la loperamida

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LOPERAMIDA (oral):
- Agonista selectivo y específico de los R mu y delta en la pared intestinal
- Inhibe la secreción de Ach y PG, reduciendo peristaltismo propulsivo (aumenta el
tiempo de tránsito intestinal), tiene efecto antisecretor. Sin efectos sistémicos.
- Indicado en diarrea aguda sintomática inespecífica en adultos y niños >12 años
(ocasional). Diarrea del viajero.
- ES EL ÚNICO QUE TIENE EFECTOS SOBRE LA MOTILIDAD**

Las DIARREAS CRÓNICAS cursan con fiebre, náuseas, pérdida de apetito y de peso, al estar
relacionadas con patologías como SII, Crohn, CU, sobrienfección bacteriana, carcinomas,
insuficiencia hepática, DM, abuso de laxantes, QT, celiaquía. El tto se basa en la rehidratación y
fármacos que inhiben motilidad intestinal.

OCTREÓTIDA Y LANREÓTIDA (vía parenteral, SC):

- Son análogos de somatostatina (reducen secreciones).
- Inhiben la secreción intestinal exocrina y hormonas digestivas, motilidad intestinal
- Se utilizan para controlar la sintomatología asociada a procesos tumorales.
- Como efectos adversos encontramos trastornos gastrointestinales, hipotiroidismo,
coletiasis, hipoglucemia, astenia.

Como complicaciones observamos deshidratación, pérdida de electrolitos (Na+, K+, Mg2+, Cl-) y
colapso vascular; pérdida de bicarbonato, acidosis metabólica; diarrea grave/crónica, material
fecal con moco excesivo, hipocalemia; la hipomagnesemia puede ser causa de tetania.

4. ESTREÑIMIENTO

Se debe a la dismotilidad intestinal del colon y recto. Prevalencia frecuente en niños, en el adulto afecta más a la
mujer, y en los ancianos se iguala. Destacan los sg signos de alarma: abdomen distendido, vómitos, sangre en heces,
pérdida de peso, estreñimiento intenso de comienzo reciente/agravamiento en adultos mayores. ‘No imp’.
Puede ser agudo (iatrogénico, anticolinérgicos y opiáceos; obstrucción intestinal, íleo adinámico) o
crónico (adenocarcinoma de colon, trastornos metabólicos, del SNC (Párkinson, ACVC), SNP,
funcionales, dietéticos (ingesta pobre en fibra, abuso laxantes, restricción azúcar).

5. LAXANTES

Las indicaciones del uso de los laxantes son:

- Prevenir y tratar el estreñimiento crónico. Siempre un tiempo limitado.
- Evacuar el intestino antes de la cirugía y de las pruebas diagnósticas
- Eliminar fármacos y tóxicos del intestino.

Están contraindicados en presencia de dolor abdominal de origen desconocido, trastornos

inflamatorios, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, bajar peso y fecaloma**.

El principal inconveniente es el íleon paralitico y las pérdidas de electrolitos.

6. TIPOS DE LAXANTES

Hay 5 tipos de fármacos: agentes osmóticos, emolientes, catárticos secretores/estimulantes,

antagonistas de los R opiáceos mu de acción periférica, y formadores de volumen.

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6.1. Agentes formadores de volumen: laxantes de fibra

Son los laxantes de fibra dietética (salvado de trigo) o sintética (metilcelulosa), y los mucílagos
(plantago). Son los más seguros y fisiológicos. Son sustancias hidrófilas, no digeribles. Se deben
administrar siempre con abundante agua 3-4 veces/día (previene estreñimiento).

Hay muy pocos efectos adversos, entre los que se encuentran las flatulencias y distensión
abdominal, y riesgo de dependencia y alteraciones electrolíticas si el uso es prolongado.

6.2. Agentes osmóticos

Contienen iones polivalentes que se absorben poco (magnesio, fosfato, sulfato), polímeros o
hidratos de carbono (LACTULOSA (estreñimiento crónico) o sorbitol).

Estos laxantes aumentan la presión osmótica intraluminal, arrastrando agua hacia el interior lo
que estimula los movimientos peristálticos. Generalmente, actúan a las 3 horas. Son
soluciones evacuantes (forma de enema: agua y soluciones hipertónicas), de acción + rápida.

Están indicados en intoxicación, pruebas radiológicas/endoscópicas/cirugía, estreñimiento de

uso crónico.

Entre los efectos adversos (aunque son fármacos seguros): distensión abdominal, dolor cólico,
irritación anal/diarrea; su uso prolongado puede dar lugar a alteraciones hidroelectrolíticas; la
absorción de iones puede provocar IR (magnesio y fosfato) o IC (sodio) en pacientes de riesgo.

6.3. Agentes emolientes

El DOCUSATO (vía oral) se usa en estreñimiento crónico para ablandar heces lentamente.

La PARAFINA, misma acción, se usa en situaciones agudas. Es peligroso por su efecto rápido,
da lugar a tolerancia y dependencia, así como reduce la absorción de vitaminas liposolubles y
presenta riesgo de neumonía lipoidea.

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 CML. Tema 28, Farmacología Básica
Prof. Beatriz Somoza

El GLICEROL (vía rectal, presentaciones para adultos, niños y lactantes), tiene efecto osmótico
en el colon y estimulante en el recto. Indicado en tratamientos cortos. Es muy seguro.

6.4. Agentes catárquicos secretores o estimulantes

El BISACODILO, ANTRAQUINONAS (senósidos A y B), son comprimidos gasro-resistentes (se

administran junto a grandes cantidades de líquido) y supositorios. Estimulan directamente el
plexo submucoso y mientérico, actúan 6-12 h tras su administración oral (10-30’ supositorios).

Se utilizan en el estreñimiento crónico y en el ocasional (encamados, viajes), facilitan la

defecación (hemorroides, fisuras). Su uso prolongado aumenta el riesgo de dependencia,
alteraciones hidroelectrolíticas y colon catárquico, dolor abdominal cólico y espasmos
intestinales. Cuánto mayor sea la potencia del laxante mayor riesgo.

La PRUCALOPRIDA es un agonista selectivo del R 5-HT4, se administra de forma oral 1/día y

está indicado en el tratamiento sintomático del estreñimiento crónico en adultos en los cuales
los laxantes no proporcionan un alivio adecuado. Aumenta los movimientos peristálticos. En
general es un fármaco bien tolerado, pero puede provocar cefalea, astenia y síntomas
gastrointestinales, que desaparecen tras varias semanas de tratamiento.

6.5. Antagonistas de los R opiáceos mu de acción periférica

Indicados en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en adultos, solo cuando
NO responden a otros laxantes. ** Excepto en pacientes en cuidados paliativos.. Se han
comercializado hace poco.

Destacamos el NALOXEGOL, en forma de comprimidos, sonda nasogástrica, con circulación

enterohepática. No se recomienda en presencia de insuficiencia hepática grave.

La METILNALTREXONA solo está disponible en forma de inyectable SC, se excreta inalterada

en orina. En presencia de IR requiere reajuste de la dosis.
Efectos adversos a nivel periferico

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Alejandra Núñez Tema 29 Farmacología Básica
Prof. Beatriz Somoza

TEMA 29: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL.

FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

INSUFICIENCIA CARDIACA

Causas: lesión miocárdica, valvulopatías, arritmias, defectos de conducción, isquemia, enfermedades

infiltrantes o de la matriz, enfermedades que aumentan la demanda de GC, enfermedades que
aumentan la poscarga.

Se caracteriza por una hipoperfusión tisular y una acumulación retrógrada de la sangre no expulsada.
Esto hace que el corazón sea incapaz de mantener el volumen/min adecuado en relación con el
retorno venoso y las necesidades metabólicas del organismo o solo lo hace a expensas de unas
presiones de llenado muy elevadas.

- IC izquierda: está comprometida la sístole, tiene una fracción de eyección ventricular

izquierda reducida y un déficit de la contractilidad cardiaca que tendrá como consecuencias
cardiomegalia y congestión de sangre venosa en la aurícula izquierda dando lugar a edema
pulmonar.

- IC derecha: la diástole está comprometida, nos encontramos con una fracción de eyección
preservada porque aumenta la P venosa sistémica aumentando la precarga. Disminuye la
distensibilidad ventricular provocando un aumento de la presión diastólica. Los síntomas más
comunes son los edemas sistémicos que pueden desencadenar ascitis, hepatomegalia y
elevación visible de la P venosa yugular (ingurgitación). También vemos alterados los
mecanismos que reducen la concentración de calcio intracelular durante la diástole como
las proteínas SERCA de recaptación, por lo que hay calcio libre por un tiempo prolongado en
la sístole.

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Al principio el paciente no tiene ninguno síntoma ya que se activan los mecanismos compensatorios
reflejos neurohumorales pero a largo plazo es la responsable del corazón insuficiente.
Mecanismos compensatorios:
- Reflejos neurohumorales: activación del SN simpático produce un aumento de la fuerza
como la frecuencia cardiaca; a nivel de los vasos se contraen las arterias; se activa el SRAA
para mantener la función renal, aunque la angiotensina II también vasocontrae y favorece la
fibrosis cardiaca, la aldosterona aumenta la reabsorción de sodio y agua.

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Estos mecanismos se activan y a corto plazo funcionan, pero a largo plazo aumentan poscarga y
precarga, riesgo elevado de arritmias, y falta de oxigenación produciendo fatiga al corazón por lo que
buscaremos con los fármacos bloquear el simpático y el SRAA.

- Péptidos natriuréticos (ANP, BNP): aumentan la liberación del GMPc que tiene una función a
nivel vascular y renal. Se activa también muy rápidamente su degradación en el paciente con
IC por lo que pondremos fármacos que enlentecen esa degradación.

- Hipertrofia ventricular: siguiendo la Ley de Laplace (cuanto mayor sea la tensión de la pared,
mayor va a ser la hipertrofia de ese tejido). A corto plazo funciona, pero según va a avanzando
la enfermedad el miocito se va transformando en fibroblasto perdiendo masa muscular
reduciendo el GC.

Diagnóstico de paciente con IC sin brote agudo:

- Analizamos los factores de riesgo y haber sufrido un IAM
- Síntomas
- La FEV es buena cuando está por encima del 50%. Los pacientes con FEV reducida se empiezan
a tratar con fármacos betabloqueantes, ARA II y espironolactona
- los PN elevados son unos de los primeros signos de IC

¡! En la IC crónica buscamos enlentecer la progresión de la enfermedad

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Medicamentos de primera línea: IECA, antagonistas de neprilisina (INRA), beta bloqueantes (BB),
MRA (antagonista del receptor de mineraolocorticoides), SGLT2 (bloq del transportador de glucosa)
se incluyeron como tratamiento de primera línea incluso para pacientes que no sean diabéticos.

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Beta bloqueantes e IECAS primera línea: se dan los 2, los vamos a mantener todo lo que podamos. En
aquellos pacientes que no responden al IECA, se empieza a meter el inhibidor de la neprilisina asociado
a BB, si esto no funciona se mete otro fármaco más que serían los MRA, y por último se mete el
inhibidor del SGLT2.

Medicamentos de segunda línea: diuréticos, solo se indican si hay datos de congestión, pero estos no
evitan la IC, son nefrotóxicos OJO con ellos. Solo se usan crónicamente si el paciente sigue
manifestando datos de congestión. El diurético que se usa es la furosemida.

- La fibrilación auricular tiene un riesgo elevado de ictus por lo que ponemos la digoxina que es
un inotropo positivo y se puede asociar a todos los anteriores. A corto plazo funciona muy
bien, pero tiene alto riesgo de arritmias y fatiga mucho el corazón.
- La ivabardina es indicado en IC
- Hidralazin/ISDN funciona muy bien en individuos de raza negra
- ARB se usa en pacientes intolerantes a IECAS y INRA.

INRA

El INRA es el inhibidor de la degradación de los PN. Es una combinación de 2 principios activos:

valsartán + sacubitrilo. El sacubitrilo inhibe la neprilisina que es la enzima degradadora de BNP. El
valsartán es un fármaco que bloquea los R de angiotensina II. Si inhibimos la neprilisina aumentamos
aún mas los niveles de angiotensina II, por lo que al bloquearlo también inhibimos la degradación de
angiotensina II. Se bloquea el receptor “malo” de angiotensina II el AT1 que produce retención de Na+
y agua, vasoconstricción, proliferación celular y aumento del tono simpático.

¡! Están contraindicado los IECAS con ARA II porque disminuirá tanto la angiotensina II que daría lugar
a una IR.

Eficacia clínica del INRA: reduce el riesgo absoluto de muerte CV u hospitalización por IC (21,8%
enalapril vs 26,5%)
Efectos adversos: angioedema, hipotensión, hiperpotasemia, IR

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BETA-BLOQUEANTES

Se bloquean los r b1 reduciendo la fuerza y frecuencia del corazón. Los BB se usan para subir el GC y
solo lo hacen en IC. El BB restaura el mecanismo de la SERCA, aumenta la sensibilidad a esa proteína
para que se meta el calcio dentro del retículo. Cuando tenemos un aumento del tono simpático, a
corto plazo se activan r b1 porque tenemos un exceso de catecolaminas (NA y A), cuando utilizamos
un BB reduce la producción de catecolaminas y voy a normalizar la señalización de esos r ya que de la
masiva activación estos r se han “inhibido”, se internalizan de tanta activación.

Cuanto más NT simpático tengamos, más SRAA tendremos activo, esto también se controla con los
BB.
El problema del BB es que es bradicardizante y retrasa el GC, cuanto más lento sea el GC mayor es la
sobrecarga del corazón que hace MAYOR el riesgo de ISQUEMIA.
Los BB también reducen la tensión arterial porque reduce las catecolaminas y angiotensina II (porque
disminuye la producción de renina)

Tto de primera línea:

- En pacientes con IC crónica, clase funcional II-IV, con una FE menor o igual a 40%: con
disfunción sistólica del VI con o sin IC sintomática tras IAM, IC y función ventricular izquierda
conservada
- En pacientes con IC crónica, clase funcional II-III, con FE menor al 35%, se combina con
digoxina, diuréticos e IECA.

Beneficios: son antiarrítmicos, reducen los síntomas y la tensión y reducen el riesgo de isquemia

SGLT2i

Mejora la diuresis, natriuresis, reduce precarga y poscarga

Dapagliflozina es el que se usa en el tto de la IC
Autorizados en 2021 como primera línea de tratamiento para pacientes en tratamiento de ICC
sintomática con FE reducida en pacientes adultos, incluyendo pacientes NO diabéticos.

**No pone muchos nombres de principios activos, le parece mas importante saber el grupo
terapéutico.

IVABRADINA

Actúa en el nódulo sinoauricular (marcapasos). Retrasa la pendiente de repolarización sistólica,

cuando alcanzamos el potencial positivo es cuando empieza la sístole. Aumenta la repolarización
diastólica interfiriendo en la entrada de sodio bloqueando el canal IG asociado a beta, por eso se usa
junto con BB. No se puede utilizar solo y si se combina con BB se puede bradicardizar en exceso, hay
que tener cuidado.

Eficacia clínica: indicada en IC con FE reducida crónica (menor de 35%) en pacientes con ritmo sinusal
y FC en reposo mayor a 75 lpm con síntomas a pesar de seguir tratamiento con IECA/ARAII, un BB y
un ARM.
Efectos adversos: bradicardia

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VERICIGUAT

Fármaco nuevo. Activa la guanilato ciclasa que hace GMPc que a nivel vascular vasodilata. Se indica
en paciente con FEV menor de 40% y que hayan sufrido una descompensación y ha tenido una
reducción importante del GC. El principal efecto adverso es la hipotensión, también se puede relajar
los músculos produciendo nauseas, dispepsia y ERGE.
**no lo va a preguntar

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

El objetivo es aumentar el volumen/min. Es un tratamiento siempre de urgencia, hay una rápida

reducción del GC. Suele estar relacionado con el paciente EPOC.
Se produce hipotensión, hipoperfusión tisular y hepatomegalia que puede desencadenar una cirrosis
por congestión.

En una situación sistólica anormal, cuando la precarga es muy alta el GC es muy alto
Cuando un paciente con IC significa que la función sistólica esta comprometida porque la precarga
está muy elevada, pero si la bajas con diuréticos de asa se sigue teniendo bajo GC por lo que no se usa
para tratamientos crónicos.

Los diuréticos se usan en caso de edema, pero siempre que funcione bien el riñón

Cuando la postcarga es muy elevada disminuye mucho el vol/min produciendo una IC grave.
Si bajo mucho la postcarga consigo aumentar mucho el vol/min. Se usan vasodilatadores: hidralazina
+ dinitrato de isosorbida, nitroprusiato sódico.

Los nitratos también mejoran el edema pulmonar porque vasodilatan las venas, reduciendo precarga
también, son vasodilatadores directos

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Manejo de la descompensación aguda de fallo cardiaco

INÓTROPOS POSITIVOS

Fármacos que aumentan la fuerza, no nos interesa aumentar la frecuencia. Actúan directamente sobre
los miocitos cardiacos aumentando la contractilidad.

Favorecen la salida de calcio en la sístole y que entre dentro del miocito a través de canales de calcio
de tipo L. Están la digoxina (dobutamina, adrenalina, dopamina) y catecolaminas, inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 3 (mantienen durante más tiempo el AMPc), y otros fármacos.

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DIGOXINA

Proviene de la planta Digitalis lanata

Indicaciones: IC aguda y antiarrítmico, cada vez se usa menos

- Pacientes con ritmo sinusal con IC con FE reducida sintomática para reducir el riesgo de
hospitalizaciones, a pesar de recibir tto con IECAs o INRA, BB o ARM
- Pacientes con IC sintomática y FA solo cuando no existen otras alternativas terapéuticas para
reducir la frecuencia ventricular rápida.

Mecanismo de acción: mete calcio dentro del cardiomiocito.

La digoxina bloquea la bomba de Na+/K+ por lo que la concentración de Na+ dentro de la célula es
mayor, para sacar el sodio se activa el intercambiador sodio calcio, metiendo calcio. El calcio permite
aumentar el volumen de eyección y la fuerza contráctil.

Efectos cardiacos directos: el aumento de Ca2+ intracelular aumenta la fuerza contráctil, disminuye el
potencial de acción y el periodo refractario por la activación de canales de K+ y a concentraciones
toxicas puede dar postpotenciales oscilatorios y focos ectópicos que producen arritmias.

Efectos cardiacos indirectos: disminuye el tono simpático compensatorio, aumenta la actividad vagal
central disminuyendo la FC, la conducción AV y la conducción SA. Si lo hacemos en exceso podemos
producir una bradiarritmia y un bloqueo de la conducción auriculoventricular.

Efecto sobre las propiedades eléctricas del corazón

- Incrementa el intervalo PR porque se activa el vago, reduce FC y la v de conducción
auriculoventricular
- Arritmias taquiarritmias: disminuye el intervalo QT, induce posdespolarizaciones y da lugar a
extrasístoles y taquicardia y disminuye la duración del potencial de acción.

Efectos vasculares: reduce el tono simpático y el SRAA ® vasodilatación

Efectos renales: reduce el tono simpático y el SRAA ® disminuye la volemia

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Efectos Adversos: arritmias, tiene un margen terapéutico muy estrecho. Acelera la salida de K+, la
duración del potencial de acción se acorta, eso quiere decir que se van a repetir de manera más
frecuente el potencial produciendo arritmias, a nivel ventricular. Reducción del intervalo QT y del
periodo refractario (tiempo en que tardamos en ver el segundo PA). También se pueden ver
alteraciones en la repolarización
Cuando las concentraciones son más altas (tóxicas) aparecen despolarizaciones tempranas y arritmias
a nivel auricular y ventricular. Cualquier célula puede disparar un potencial de acción (focos ectópicos)
Se usa tanto en tto de urgencia como de mantenimiento en paciente con fibrilación auricular

¡! Siempre que metamos calcio dentro del miocito hay un riesgo muy alto de arritmias. TODOS LOS
ANTIARRÍTMICOS PRODUCEN ARRITMIAS. Todos los inótropos positivos aumentan el calcio sobre
todo durante la sístole.

A medida que pasa el tiempo se pierden estos efectos.

Efectos adversos no cardiacos

1. Alteraciones gastrointestinales: aparecen antes que las cardiacas, anorexia, dolor abdominal,
nauseas, vómitos, diarrea.
2. Alteraciones neurológicas y psiquiátricas: cefalea, fatiga, neuralgias, desorientación,
confusión.
3. Alteraciones visuales: visión borrosa, halos verdes o amarillentos, percepción de colores
alterada.

La digoxina depende mucho de los niveles de K+, si tenemos hipopotasemia la digoxina bloquea
muchísimo la bomba, por lo cual la cantidad de calcio que va a meter es muy alto. Y al contario con
hiperpotasemia, la digoxina no funciona.

Intoxicación: los signos se ven en el ECG

Antídoto: ac dirigido contra la digoxina impidiendo que siga actuando.

Farmacocinética
- Intervalo terapéutico muy estrecho
- RIÑÓN: la digoxina es un fármaco que se excreta de forma inalterada por el riñón.
- Muchas interacciones farmacológicas
Las dosis deben individualizarse según edad, peso magro, y función renal, ECG, potasemia y respuesta
clínica.

AMINAS ADRENÉRGICAS: FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS

Fármacos SOLO de uso hospitalario, efecto intropo y cronotropo positivo (b1), efecto vasodilatador,
siempre en ttos cortos.

DOPAMINA: indicada en estado de shock (antes hay que ajustar la volemia), se da en dosis
bajas en la IC descompensada con signos de congestión pulmonar, dosis intermedias en la IC
aguda con signos de hipoperfusión periférica o de congestión y dosis altas en la IC,
hipoperfusión periférica e hipotensión o en estados de choque.

¡! Las aminas adrenérgicas NO funcionan en pacientes con beta bloqueantes

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DOBUTAMINA: selectivo b1 y b2. Se usa en pacientes con problema de GC e hipoperfusión,

pacientes infartados, trasplantes etc. Está contraindicado en pacientes con BB.

Efectos adversos:
- Náuseas, vómitos
- Cefaleas, taquiarritmias
- Taquifilaxia: reacción de tolerancia muy rápida
Solo podemos usar estos fármacos 24-48h.

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA PDE III (enzima que degrada el AMPc)

MILRINONA: se usa 24-48h. Es la alternativa a los fármacos anteriores en pacientes que

utilizan betabloqueantes. Aumentan los niveles de AMPc, aumentando la concentración de
Ca2+ disponible.
Indicada en pacientes con IC aguda o crónica descompensada asociada a signos de congestión
e hipoperfusión tisular a pesar del tratamiento estándar. En pacientes en lista de espera de
trasplante cardiaco.

Efectos Adversos: hipotensión, taquiarritmias, gastrointestinales, erupciones cutáneas

FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA SENSIBILIDAD AL Ca2+ DE LAS PROTEÍNAS CONTRÁCTILES

LEVOSIMENDÁN: más seguro que los anteriores, pero lo puedo utilizar como máximo 24h porque
produce metabolitos tóxicos. Es uno de los fármacos que se esta utilizando cada vez mas en la UCI y
se utiliza en pacientes con BB. Tiene un mecanismo diferente a los anteriores:
- Vasodilata solo las arterias, activa músculo liso activando canales de potasio, sacando K+
hiperpolarizando la membrana impidiendo la entrada de calcio.
- En el corazón, durante la diástole este fármaco no hace nada, pero durante la sístole el
levosimendán favorece que el calcio se fije a ese complejo de troponina y tropomiosina
favoreciendo la contracción.

Aumenta mucho menos la FC, tiene un efecto inotropo positivo mucho más eficiente

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TEMA 30. DIURÉTICOS

FISIOLOGÍA RENAL
Recuerdo de lo que está sucediendo a nivel tubular del glomérulo en cuánto a reabsorción,
filtración y secreción: por la arteriola aferente llega el 100%, el 80% vuelve por la eferente y el
20% es el volumen de sangre que se filtra. De ese porcentaje que se filtra, solamente se excreta
menos del 1%, incluidos los electrolitos, ya que la mayoría se reabsorbe (>19%)

Fisiología renal de la bomba de Na+/K+ ATPasa: Na+ entra en la célula a través de canales, este
Na+ va a ser expulsado por la mb basolateral mediante la Na+/k+ ATPasa que mete un K+. A
nivel de reabsorción, vamos a hablar de diferentes cotransportadores, con el transporte de
diferentes iones (K+, Ca2+, Mg2+) que se van a ir arrastrando unos a otros.

A nivel de reabsorción, vamos a hablar de diferentes cotransportadores, con el transporte de

diferentes iones (K+, Ca2+, Mg2+) que se van a ir arrastrando unos a otros.

DIURÉTICOS
Estimulan la excreción renal de agua y electrolitos al alterar el transporte iónico a lo largo de la
nefrona. Pueden actuar:

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• Reduciendo la reabsorción del sodioàDiuréticos natriuréticos, actúan directamente
sobre las células de la nefrona.
• Sobre la osmolaridadàDiuréticos osmóticos, actúan indirectamente modificando el
contenido del filtrado (aumentan la hiperosmolaridad favoreciendo la eliminación de
grandes cantidades de agua.

Crean tolerancia¡!: se ven a largo plazo, se aumenta a medida que las dosis son muy altas.
- A corto plazo: aparecen mecanismos de compensación renal (SRAA) para reducir la
diuresis. El aumento de la ADH se ve más a largo plazo. Por eso se combinan muchos los
diuréticos con los IECAs y ARA II. La AII a nivel vascular no me interesa.
- A largo plazo: atrofia de los túbulos renales, empeoran la FG, reducen el aclaramiento
de creatinina.

1. DIURÉTICOS DEL ASA O DE ALTO TECHO

Actúan en la rama ascendente del asa de Henle, en ella se produce una importante reabsorción
de agua, por ello estos diuréticos son los que más diuresis produce dentro de los natriuréticos.
Son:
• FUROSEMIDA: (biodisponibilidad oral muy variable 10-100%) único para administración
parenteral en casos agudos. Diuréticos de elección en situaciones en las que hay que
reducir la precarga o en presencia de edemas. Aquí actúan la mayoría: tiazídicos, del
asa, antialdosterona y ahorradores de K.
• TORASEMIDA (biodisponibilidad oral 80-100%) por eso se prefiere para tratamientos
más prolongados, administración 1 vez/día. (Manitol; en situaciones agudas con estricta
vigilancia al paciente)

Hay un sintransportador que transporta en el mismo sentido Na, Cl y K, desde la luz del tubo
hacia el epitelio tubular.
- El Na se reabsorberá por la bomba de Na+/K+ - ATPasa intercambiándose con K.
- El Cl pasa directamente a través de un canal de cloro.

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- El K una parte se va a eliminar por vía urinaria y una parte importante
se va a reabsorber libremente entre las uniones de las células. Al
mismo tiempo que se produce la reabsorción de K, se favorece la
reabsorción de Ca y Mg.
Se. Forma una orina muy hipotónica. Los diuréticos bloquean el
sintransportador y el resto del proceso se para: el Na+ se pierde por la orina
y como no se genera gradiente electroquímico el K+ también se pierdo junto
con Ca+ y Mg+.
Todos los diuréticos excepto furosemida y manitol, se administran por vía
oral.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
- Efecto sobre los electrolitos:
• Eliminación del 15% del Na+ filtrado (pudiendo llegar hasta el 35%), y de Cl-, y
K+ (intensa) (también se reduce por tanto la reabsorción de agua)
• Eliminación de Ca2+ y Mg2+
• Eliminación de HCO3- y fosfatos
- Dilatación venosa que va a ayudar a reducir la precarga (a dosis altas y vía IV). Se usa en
Edema agudo de pulmón: produce una buena hidratación venosa, reduzco la presión
de la vena que viene bien para el edema pulmonar. (por eso la furosemida (IV) es uno
de los fármacos que más vamos a utilizar en el edema pulmonar)
- Aumentan la producción de prostaglandinas intrarrenales vasodilatadoras (dilatación
de la arteriola renal).
• Se produce un efecto salurético gracias a esa vasodilatación.
• Reducimos el efecto contráctil de las catecolaminas, por eso también se utilizan
en HTA (tto crónico vía oral) porque favorece la VD del ML.

INDICACIONES:
- Edema asociado a (situaciones de sobrecarga): IC congestiva, cirrosis hepática (ascitis),
enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico. Edemas subsiguientes a quemaduras
(sobretodo tto agudo, pero también crónico con signos de congestión a pesar del
tratamiento estándar)
- HTA leve y moderada
- Hipercalcemia para eliminar calcio (HPT o Tumor)

EFECTOS ADVERSOS:
- Alteraciones en electrolitros: hiponatremia, hipocloremia, hipovolemia,
hipopotasemia (se pierde menos potasio que con los diuréticos tiazídicos, pero hay que
vigilarlo puede producir una intoxicación digitalica o una encefalopatía hepática en
pacientes cirróticos), hipomagnesemia (administración mantenida)
- Alcalosis metabólica
- Hiperuricemia (característica de los diuréticos tiazídicos y del asa, crónicamente inhibe
el transportador que elimina el ácido úrico, están contraindicados crónicamente en los
pacientes con gota¡!) e hiperglucemia
- Ototoxicidad en pacientes de riesgo (acúfenos, dolor de oídos, vértigo e hipoacusia)
Especialmente cuando se administran junto a otros fármacos ototóxicos (gentamicina
Ab más ototóxico), se administran por vía IV, en dosis elevadas y a pacientes con IR
(porque los diuréticos se eliminan por vía renal y si tardan más en eliminarse aumenta
la toxicidad).
Hay que tener mucho cuidado el uso de diuréticos en un paciente deshidratado (hiponatremia),
se puede producir IR Aguda¡!

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2. DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y AFINES

Actúan en el túbulo distal donde se encuentra el transportador

Na+/Cl-, entran Na+ y Cl-. Después en la bomba Na+/K+, el Na
se intercambia con el K, y el Cl entra en la sangre. Estos
diuréticos bloquean el transportador de Na+/Cl-, con lo que
bloqueamos la reabsorción de Na y Cl e impedimos la salida de
ese K. Bloquea la reabsorción de Na en menor proporción
(diuresis más pequeña) que los diuréticos del asa, puesto que
a nivel fisiológico la reabsorción de Na a este nivel es mucho
menor que la anterior.

Los diuréticos tiazídicos son: HIDROCLOROTIAZIDA (2-3 veces/día). Los afines son
CLORTALIDONA (1 día) e INDAPAMINA. (1 día). Todos los englobamos en el mismo grupo
porque tienen exactamente el mismo mecanismo de acción, aunque la hidroclorotiazida tiene
más indicaciones que los otros dos. Todos se administran por vía oral y en tratamiento crónico.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS
- Efecto sobre los electrolitos:
• Eliminación de Na+ (5-10% filtrado) y eliminación moderaca de Cl-.
• Eliminación elevada de K+ (al alterar la reabsorción de sodio, la cantidad de
sodio que va a llegar hacia el túbulo colector en todo el recorrido va a ser mucho
mayor, y lo que hacemos es reajustar cargas de tal manera que se va a producir
una mayor eliminación de potasio)
• Eliminación de Ca2+ reducida vs diuréticos del asa (a este nivel del túbulo distal
la reabsorción de Ca se regula mucho por la PTH (control hormonal), por eso la
eliminación de Ca+ no está tan acentuada en este caso)
• Tras administración crónica, se favorece la eliminación de Mg2+
- Acción hipotensora: actúan sobre células del músculo liso arterial /CMLV), favoreciendo
la hiperpolariación de esas células porque activan canales de K+ -ATP dependientes:
impide la despolarización de la célula, la entrada de calcio, y la contracción.

INDICACIONES
- HTA como monofármaco o asociado a otros antihipertensores: los 3 F mencionados.
• Mucho en pacientes diabéticos, controlando la glucemia
• Si los utilizamos solos crónicamente, como mecanismo adaptador, se va a
aumentar la producción de aldosterona, es decir, producimos un
hiperaldosteronismo secundario, y para reducir su liberación lo combinamos
con fármacos que actúan sobre SRAA, bloqueando la liberación de angiotensina
II y, por tanto, la de aldosterona. Es una de las combinaciones más importantes
que tenemos en clínica.

- Edemas leves asociados a IC, hepática o renal leve o moderada, premenstruales e

idiopáticos. Solo la HIDROCLORITIAZIDA.
- Diabetes insípida renal (eliminación muy importante de agua, no funcionan bien los
transportadores y la reabsorción es mínima). El tratamiento principal es la ADH, pero la
HIDROCLORITIAZIDA (único utilizado) reduce el volumen plasmático, con lo que reduce
la FG y, como mecanismo compensador, se reactiva la reabsorción a nivel del TD y TC. De
esta forma como consecuencia de arrastrar gran cantidad de agua a nivel tubular se
reabsorbe y se reduce hasta un 50% la eliminación de agua.
- Hipercalciuria idiopática (reducen la eliminación de Ca+), solo la HIDROCLORITIAZIDA.

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EFECTOS ADVERSOS
- Alteraciones en los electrolitros:
• Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia (OJO con la digoxina)
- Alcalosis metabólica (debido a la hipopotasemia)
- Disfunción eréctil sobre todo con HIDROCLOROTIAZIDA, por eso este tipo de diuréticos
no se usan en pacientes jóvenes, pero en pacientes ancianos funciona muy bien.
- Efectos metabólicos significantes:
• Reducen la tolerancia a la glucosa: Hiperglucemia (en pacientes con DM sobre
todo tipo II, la insulina se libera por activación del canal de K, este se bloquea
aumenta la salida de Ca y se libera insulina, por lo que la hiperpotasemia
compromete la salida de insulina.
• Hiperuricemia (tras administración crónica inhiben la secreción tubular de ácido
úrico)
• Empeoran el perfil lipídico: elevación de CT, LDL-C y TG, y reducen HDL (vigilar
en pacientes con dislipemia).
- Reacciones de hipersensibilidad (a veces graves: trombocitopenia, pancreatitis
necrótica, anemia hemolítica, nefritis tubulointersticial aguda). Los medicamentos que
producen más alergias son las sulfamidas, tienen un tipo de estructura química que
comparten con muchos diuréticos. Los tiazídicos son los más similares.
- Cáncer de piel no melanoma en tratamientos a largo plazo (sólo HIDROCLOROTIAZIDA).
La frecuencia no es tan alta, se ha valorado el beneficio-riesgo y se sigue utilizando como
uno de los principales diuréticos para el tto de HTA.
- ALERTA JULIO-21¡! INDAPAMIDA: hipomagnesemia, hipocloremia e hipopotasemia y
disfunción eréctil.

FARMACOCINÉTICA (diuréticos del asa y tiazídicos)

- Alta unión a proteínas plasmáticas (variable: > 95% diuréticos del asa, 85-95% tiazidas,
40% HCT)
- Buena disponibilidad oral (la furosemida la que menos)
- FG escasa, eliminación por secreción tubular. (Me interesa la función renal para que el
diurético llegue)
- La IR reduce la [diurético] en el túbulo: Aumentar la dosis
- Eliminación mediante secreción tubular: es importante que el riñon funcione ya que los
diuréticos actúan ahí y se eliminan por la orina.
• En un paciente con oliguria que está entrando en IRA, el diurético no funciona.
• A medida que avanza la patología se reduce la [diurético] en los túbulos y no
funciona, en pacientes con aclaramientos bajos de creatinina (CrCl< 30
mL/min)àUtilizar diuréticos del asa (furosemida y torasemida), no sirven los
tiazídicos porque no tienen suficiente potencia, no llegarían. Necesitamos
aumentar en muchos casos la dosis, cuanto mayor sea la dosis, mayor es el daño
renal y mayor es el riesgo de alteraciones electrolíticas.
- Interacciones importantes con los AINEs¡! los AINEs producen daño renal y reducen la
síntesis de PG (efecto contrapuesto al de los diuréticos). Los diuréticos actúan en los
túbulos renales, si tenemos patología renal asociada al uso de AINEs, no van a funcionar.

CURVA DOSIS RESPUESTA DE LOS DIURÉTICOS

En condiciones fisiológicas el efecto es proporcional a la dosis hasta que se alcanza el techo de
respuesta.

En IC la curva se va a la derecha, se aumenta el umbral (aumental la dosis puede optimizar la

respuesta, aunque con escaso efecto, nunca voy a poder alcanzar concentraciones másximas) y
disminuye la eficacia (disminución de la capacidad de la antidiurésis y diuresis)
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En ERC avanzada disminuye la capacidad de diuresis y natriuresis, no llego a alcanzar el mismo

efecto. Hay un aumento de umbral para conseguir ese efecto, se ponen en marcha mecanismos
de compensación y se alcanza el efecto también a costa de dar concentraciones más altas.
Condiciones fisiológicas IC

ERC avanzada

3. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Actúan en el túbulo colector, hay canales de sodio (entra

sodio), y la bomba Na+/K+ -ATPasa (favorece la expulsión de
K+). Por lo que reducen la entrada de Na y favorecen la salida
de K.
- Bloquean los canales de Na+: AMILORIDA y
TRIAMTERENO
- Antagonistas del R de aldosterona (ARM):
EPLERENONA y ESPIONOLACTONA

A) AMILORIDA Y TRIAMTERENO

EFECTOS FARMACOLÓGICOS
- Efecto sobre los electrolitos:
• Eliminación del 2% del Na+ filtrado
• Eliminación reducida de K+, Ca2+, H+, Mg2+ (tras administración crónica)
• Hiperpotasemia, más probable en presencia de ERC, DM, acidosis, en ancianos o
uso concomitante con determinados fármacos
- Pueden producir acidosis
- LA diuresis es muy pequeña

INDICACIONES
Siempre en combinación para potenciar la acción natriurética e hipotensora al producir un
podo de diuresis (en el tto de la HTA) y minimizar la hipopotasemia (en la hiperpotasemia)
• Amilorida + HTC • Triamtereno + Furosemida

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B) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA

La aldosterona aumenta a través de la angiotensina II o de la volemia. Estos F actúan:

- A nivel renal sobre la diuresis: la aldosterona se libera en la médula renal y se une a
receptor. Entra en la célula del túbulo colector y se une a un receptor nuclear para que
sea reconocida por elementos determinados del RNA y codifique para el mRNA, que se
encarga de la síntesis de proteínas que favorecen la reabsorción de sodio y la
eliminación de potasio (se ajustan los electrolitos y la cantidad de agua que se
reabsorbe).
§ A corto plazo, la aldosterona aumenta mucho la reabsorción de sodio. A largo
plazo, aumenta la síntesis de esos canales y bombas (cancales de Na+, k+ y
bomba Na+/k* ATPasa) para sujetar perfectamente esa reabsorción de sodio,
y eliminar potasio.

- Otros efectos: la aldosterona actúa además a otros niveles:

§ Se ve a favorece los procesos de inflamación, fibrosis y vasoconstricción
§ Sobretodo participa en procesos hipertróficos (proliferación) a nivel cardiaco
(HVI) y a nivel renal (hipertrofia glomerular) aumentando la capa media de las
arterias renales y reduciendo la luz vascular, lo que reduce el flujo renal.
§ estrés oxidativo e inflamación.

Con los F antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM):

- A nivel del túbulo colector, se va a actuar sobre la excreción de K, reabsorción de agua
y Na.
- Vamos a evitar la vasoconstricción renal y el daño glomerular.
- Parece que la aldosterona aumenta la liberación de catecolaminas, activaría el SNS,
además aumenta el SRAA.
- Bloqueamos la acción de la aldosterona sobre corazón y vasos.

ESPLERENONA (afinidad importante sobre receptores cardiacos)

Indicaciones:
- Pacientes con ICC (de clase II) y disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤ 30%)
añadido a la terapia estándar
- Añadido a la terapia estándar, incluyendo beta-bloqueantes, en pacientes estables con
disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤ 40%) y signos clínicos de IC tras un IAM reciente.

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Efectos adeversos:
- El principal es la HIPERPOTASEMIA (alteraciones neuromusculares, respiratorias,
circulatorias, gastrointestinales y renales). Una de las limitaciones importantes para la
utilización de fármacos es que el riñón funcione bien, por tanto no se podrá utilizar en
IR grave.
§ ¡!Hay riesgo potencial de hiperpotasemias mortales en asociación con un
IECA/ARA-II (también producen hiperaldosteronismo). Por ello la
hiperpotasemia es una contraindicación importante.
§ Se deben utilizar quelantes de k+ en IC permitiendo así un ajuste de la dosis de
ARM de acuerdo a la función renal.
ESPIRONOLACTONA (afinidad mayor sobre los receptores del túbulo colector)
Indicaciones:
- HTA esencial (aumento de la diuresis, reducción del GC e hipotensión. No es tratamiento
de primera línea línea y se combina siempre con otros fármacos)
- Hiperaldosteronismo secundario, en particular de los edemas asociados a cirrosis, IC
congestiva y síndrome nefrótico.
Efectos adversos:
- Ginecomastia, alteraciones menstruales, impotencia (tratamientos de larga duración).
Esto es debido a que tiene una estructura química parecida al esteroide, además de
bloquear el R de aldosterona puede bloquear el R de andrógeno)
- ALERTA NOVIEMBRE-21: se une al R androgénico (aumento del Ag prostático específico
(PSA) en pacientes con cáncer de próstata)
- Hiperpotasemia, en pacientes hospitalizados graves y con alteración de la función renal
que reciben suplementos de K+
*Estos 2 solo se deben utilizar en pacientes con función renal adecuada (creatinina ≤ 2,5 mg/dL)
y nivel de K+ sérico < 5,0 mmol/L
4. DIURÉTICOS OSMÓTICOS
El MANITOL es el único, se utiliza solamente en un contexto clínico muy concreto por vía IV. Son
fármacos que tienen un alto riesgo de producir fallo cardiaco. Este tipo van a ser libremente
filtrados y pobremente reabsorbidos por los túbulos.
Tienen una alta osmolaridad (555 mOsm/L) por lo que van a sacar agua desde las células (incluso
eritrocitos o células cerebrales). Esto produce que aumente la presión osmótica, disminuya le
retroceso de Na reabsorbida hacia los túbulos y se produce diuresis y natriuresis.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
- Alta eficacia diurética:
• Reducción de la P intraocular elevada (cuando no se pueda controlar por otros
medios)
• Reducción de la P intracraneal con la BHE intacta
• Aumento de la diuresis en la fase oligúrica del fallo renal agudo en presencia
de edemas y ascitis
• Intoxicaciones (tóxicos de eliminación renal: barbitúricos, litio, bromuros)
- Administración en perfusión IV
EFECTOS ADVERSOS
- Desequilibrios electrolíticos:
• Alta eliminación de: agua, K+, Na+, Ca2+, PO-3, Mg2+, Cl-, ácido úrico, urea.

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• Hiper/hipopotasemia e Hiper/hiponatremia.
- Administración de dosis elevadas:
• Toxicidad en el SNC (el fármaco atraviesa la BHE)
- En ER avanzada o tras administración rápida (estamos arrastrando grandes cantidades
de agua y si el riñón no la elimina, el agua se acumula)
• Fallo cardiaco congestivo fulminante (en un paciente con IC o con una FEV
reducida, ese aumento de la precarga tan importante)
• Edema de pulmón
- Reacciones de hipersensibilidad
5. DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Actúan inhibiendo la anhidrasa carbónica que se encuentra en el

túbulo proximal (aunque también está en túbulo colector). Entra
Na+ y anión bicarbonato que se combina con H+ para formar
bicarbonato y, por acción de la CA, se transforma en CO2 y H20, el
H2O entra en la célula y el CO2 se transforma en bicarbonato, que
se absorbe. Los H+ se van para fuera lo que estimula la entrada de
bicarbonato al interior de la célula. Al inhibir la CA, se impide la
reabsorción de CO2 y la formación y reabsorción de HCO3- (ppal
EA es una acidosis).

En el túbulo proximal es donde se produce una importante

reabsorción de agua, pero como estos diuréticos no actúan sobre el transportador si no sobre
la enzima hay una escasa eficacia diurética. No son natriuréticos porque eliminan muy poco Na,
no los vamos a utilizar en el tto de edemas.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS

Efecto sobre los electrolitos:

- Eliminación del 5% del Na+ filtrado: al principio sí que vamos a ver un aumento de la
diuresis por bloquear esta enzima CA. Al alterar el flujo de protones, también vamos a
alterar la reabsorción de sodio porque se bloquea también la entrada de sodio.
- Eliminación elevada de K+ (70%): hipopotasemia severa (al bloquear la entrada de
sodio, alteramos el gradiente electroquímico en la bomba Na+/K+ y por lo tanto vamos
a elevar los niveles de potasio)
- Eliminación de HCO3- (HCO3- implicado en la producción del humor acuoso en la
cámara anterior del ojo)

INIDICACIONES

- Edemas asociados a IC congestiva, de origen medicamentoso y otros cuadros de

retención hidrosalina como monofármaco o en combinación
- Tratamiento adyuvante y preoperatorio del glaucoma: el humor acuoso está muy
influenciado por el bicarbonato, al reducir la producción de bicarbonato, vamos a tener
menos humor acuoso y se reduce la presión intraocular.
- Tratamiento adyuvante de la epilepsia (petit mal): no es un tratamiento en
monoterapia, se combina con los fármacos que se utilizan en la epilepsia. Parece que, al
bloquear la CA a nivel neuronal, se alteran algunos pasos implicados en la epilepsia.
- Mal de altura (hiperventilación, aumenta el CO2 y se produce alcalosis metabólica)
- Corregir una alcalosis metabólica

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EFECTOS ADVERSOS

- En tratamientos a largo plazo: Acidosis metabólica hiperclorémica, hipercalciuria

(cálculos renales), hipopotasemia.
- Vigilar la función renal: ajuste de dosis en pacientes con CrCl < 60 mL/min
- Reacciones de hipersensibilidad:
• Al comienzo del tratamiento: eritema, pustulosis exantemática generalizada
aguda
• En tratamientos largos la incidencia es alto: efectos secundarios característicos
de las sulfamidas (por estructura parecida): eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson, cristaluria...

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TEMA 31: INHIBIDORES DEL ENZIMA CONVERSOR DE ANGIOTENSINA Y

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA
EFECTOS DE LA ANGIOTENSINA II SOBRE SU R-AT1
En este esquema se recuerda la fisiología de la Angiotensina II.

Es un péptido que se libera por la acción de renina, viene determinado en

momentos puntuales. Cuando baja la función renal aumenta su liberación, se activa
el simpático y los r β1 aumentan la liberación renina. Renina se transforma en
Angiotensina I y se convierte en Angiotensina II gracias a la ECA.

Agonistas b1 aumentan la liberación de renina. Y se da un aumento del gasto

cardiaco por betablock solo en IC.

Los fármacos, por tanto, van a tener los efectos contrarios a los de la Angiotensina:
1. Sobre las resistencias periféricas: Respuesta vasopresora rápida (a nivel arterial)
• Vasoconstricción
• Aumento de la transmisión noradrenérgica (Efecto presináptico)
• Aumento del tono simpático (SNC)
• Liberación de catecolaminas por la médula adrenal
2. Sobre la función renal: Respuesta vasopresora lenta (a nivel renal)
• Aumento de reabsorción de sodio (efecto directo)
• Liberación de aldosterona: disminución diuresis
• Efectos hemodinámicos: Vasoconstricción renal y activación simpática renal
3. Sobre la estructura cardiovascular: REMODELADO E HIPERTROFIA cardiaca
No tan importante como la aldosterona
a. Efectos independientes de los cambios hemodinámicos
• Producción de factores de crecimiento
• Síntesis de proteínas de la matriz extracelular
b. Efectos dependientes de los cambios hemodinámicos
• Aumento de la post-carga
• Aumento de la tensión de la pared arterial y ventricular
Este esquema es importante.
Angiotensina II: Es el producto de la metabolización de la
Angiotensina I por la enzima convertidora de angiotensina (ECA).
Actúa sobre los receptores AT1 y AT2, ambos producen el mismo
efecto peor el AT1 es mayoritario. Esto es importante a la hora de
elegir tratamiento ya que si se utilizan ARA-II, se siguen activando
los AT2, por lo que sigue habiendo efecto, por lo que es preferible el
uso de IECAs. Además, se ha visto que los r. AT2 se sobreexpresan
en situaciones patológicas.
Bradiquidina: Es un péptido con efectos beneficiosos, el óxido nítrico produce relajación vascular y es
antiproliferativo, por lo que nos interesa tenerlo en concentraciones elevadas. Es metabolizado por la ECA,
por lo que al utilizar IECAs, aumenta su concentración.
Angiotensina 1-7: se produce a partir de la Angiotensina I, y tiene efectos beneficiosos.
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FÁRMACOS ACTIVOS SOBRE EL SRAA

INHIBIDORES DEL ENZIMA CONVERTIDOR DE ANGIOTENSINA II (IECAs)
PRINCIPIOS ACTIVOS (-PRIL)
CAPTOPRIL, ENALAPRIL, PERINDOPRIL, RAMIPRIL, FOSINOPRIL,
MECANISMO DE ACCIÓN:
Compiten por el sitio de catálisis de la Angiotensina I en la ECA, por lo que no se forma Angiotensina II. Via
oral

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE ANG II (ARA-II)

PRINCIPIOS ACTIVOS (-ARTÁN)
CARDESARTÁN, LOSARTÁN, VALSARTÁN, TELMISARTÁN, OLMESARTÁN, …
MECANISMO DE ACCIÓN:
Bloquean los efectos de la Ang II sobre el receptor AT1 Via oral
a. Reducen la contracción del MLV
b. Reducen la secreción de aldosterona
c. Reducen la liberación de catecolaminas
d. Reducen el tono simpático
e. Bloquean la respuesta vasopresora rápida y lenta
f. Reducen la hipertrofia ventricular izquierda: mejor que los IECAs pero no es significativo
Elección en pacientes que NO toleran los IECAs
EFECTOS FARMACOLÓGICOS Y APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE IECAs Y ARA-II
1. Efecto hipotensor: Hipertensión arterial (1 línea IECA>ARAII) Son los que mejor controlan la HTA
2. Efecto beneficioso en la Insuficiencia cardiaca: Reducción de los efectos neurohumorales (SRAA y tono
simpático) SUPER ELECCIÓN
a. Indicados como tratamiento “estándar” de la ICFEr y en pacientes con disfunción sistólica del VI
asintomática
b. Mejoran la situación hemodinámica, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio, retrasan la
progresión de la enfermedad y reducen la mortalidad (17%)
3. Interfieren en el procesos de aterogénesis
4. Protegen la función renal en el paciente con nefropatía diabética o nefropatía hipertensiva (evitando la
progresión a nefropatía diabética e insuficiencia renal progresiva)
- Muy útiles en pacientes diabéticos con albuminuria o con incremento de las concentraciones
plasmáticas de creatinina; en presencia/ausencia de HTA (SUPER ELECCIÓN)
- A pesar de ser el más protector, no se ha de usar en IRC, pues es el mecanismo que está
compensando el fallo, desencadenando fallo renal agudo. Usar hasta que se pueda.
5. Protegen el corazón en el paciente infartado
6. Prevención secundaria en el paciente con accidente cardiovascular

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EFECTOS ADVERSOS IECAs y ARA-II

1. Hiperpotasemia: cuidado al combinar con otros fármacos que contengan potasio
2. Tos seca (15-20%): Exclusiva de IECAs más prevalente en mujeres, se sustituye por ARA-II
3. Hipotensión brusca con la primera dosis (vasodilatación)
4. Erupciones exantemáticas
5. Alteraciones del gusto
6. Angioedema (0,1-0,2%): INRA, reacción más importante: vasodilatación y extravasación capilar a nivel
subcutáneo y submucoso, provocando inflamación, muy comprometido si se inflama la laringe. Si se da
angioedema, no se vuelve a dar el fármaco.
7. Insuficiencia renal aguda (proteinuria):
a. Insuficiencia cardiaca, especialmente en estadios avanzados
b. Cuadros de deshidratación
c. Ancianos
d. ERC, especialmente si está avanzada

Específicos de fármacos:
➢ QUINAPRIL: Síndrome de secreción inadecuada de ADH y posterior hiponatremia. Psoriasis.
➢ OLMESARTAN: Hepatitis autoinmune

CONTRAINCICACIONES IECAs y ARA-II

a. Estenosis bilateral de la arteria renal (pueden provocar una insuficiencia renal)
b. Embarazo ALERTA AEMPS (25-abril-2008) toxicidad fetal:
1. Malformaciones cardiacas en el 1 er trimestre de gestación
2. Insuficiencia renal en el 2º y 3 er trimestre de gestación
c. Pacientes con episodio previo de angioedema

COMBINACIONES E INTERACCIONES
No se recomienda la terapia combinada IECA/ARA-II, especialmente en pacientes con nefropatía diabética,
en caso de ser necesario:
CANDERSARTÁN y VALSARTÁN son los únicos ARA-II que se pueden combinar con IECAs en pacientes con
IC-FEr sintomática que reciben tratamiento con betabloqueantes y no toleran un antagonista de
mineralocorticoide (ARM).
Siempre se monitorizará: La función renal, el balance hidroelectrolítico y la PA

ALISKIRENO
Mecanismo: Inhibidor directo de la renina
Reduce la actividad de la renina plasmática y las concentraciones de Ang I y Ang II

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INDICACIONES:
1. Hipertensión esencial en adultos, en monoterapia o terapia combinada con HIDROCLOROTIAZIDA o
AMLODIPINO
2. No presenta ningún beneficio en el tratamiento de la IC
EFECTOS ADVERSOS
Contraindicada la asociación ALISKIRENO con IECA/ARA II en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal
moderada o grave por un aumento del riesgo de ictus, complicaciones renales, hiperpotasemia e
hipotensión.
En el resto de pacientes no se recomienda esta combinación.

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TEMA 32: ANTAGONISTAS DE CALCIO

1) CALCIO: REGULACIÓN CELULAR

Es un mensajero intracelular muy ubicuo, un regulador de múltiples procesos celulares y es considerado

un neurotransmisor.
Las concentraciones de calcio extracelular son muy superiores a las que están dentro de la cél
[Ca2+ ]extra 1mM >>>>> [Ca2+ ]intra 0,1 mM

Regulación
Entrada (y salida) desde el exterior celular entrada (y salida) desde los depósitos intracelulares

1. La entrada de calcio en la célula se produce a través de distintos canales:

- Canal de Ca2+/Na+ muy importante a nivel del miocito cardiaco.
- La entrada de calcio a través de canales activados por ligando (CDL).
- La entrada de calcio a través de canales activados por cambios en el potencial
demembrana (diana de los antagonistas de calcio).
- El calcio puede entrar por difusión, simplemente por goteo.
2. El calcio sale de la cél a través de una bomba de Ca2+ ATPasa.
3. Una vez en el interior celular, el calcio es secuestrado por el RS (retículo sarcoplasmático) para
ser liberado a los procesos de contracción.
4. A nivel mitocondrial, el calcio entra a través de un transportador y sale a través de un
intercambiador entre Ca2+ y Na+.
El calcio permanece dentro de la mitocondria, y solamente en situaciones donde haya
un déficit metabólico, el calcio saldría fuera de la mitocondria.

Es el responsable de procesos de
toxicidad muy importantes como los
que ocurren en el cardiomiocito en
situaciones de hipoxia, que subyace al
IAM y va a tener consecuencias
fatales como la necrosis y la arritmia
de ese tejido en ese proceso del IAM.

Los canales regulados por voltaje van a ser la diana de esos fármacos que vamos a ver:
antagonistas de calcio.
Dentro de estos canales, vamos a tener distintos tipos de canales: L, N, P, Q, R. Nos vamos a centrar en los
canales de tipo L, que son los que van a ser diana de los antagonistas de calcio. Estos canales
fundamentalmente se localizan a nivel muscular, músculo liso arterial, músculo cardiaco, nódulo sinusal,
nódulo AV. Pero también los tenemos a nivel neuronal, de la glía, cél secretoras, cél cromafines…

* Fijarnos solo en lo marcado en verde (canales tipo L)

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2) ANTAGONISTAS DE CALCIO

Son fármacos que bloquean selectivamente los canales de calcio dependientes de voltaje de tipo L,
que son canales de tipo lento (dejan pasar el calcio lentamente).

Canal de calcio voltaje dependiente tipo L

Desde el punto de vista molecular, este canal tiene

esta estructura: interrumpe la bicapa lipídica y está
constituida por diferentes subunidades: hasta 5. La
subunidad activa (la que forma el poro y a través de
la cual va a entrar el calcio) es la subunidad alfa-1.
El resto son subunidades reguladoras.

Estos canales de calcio permanecen cerrados y se

abrirán durante el proceso de despolarización: entrada de calcio para almacenarse en el RS y
posterior contracción si así se necesita. Lo que hacen en situaciones patológicas, es que estos
canales permanecen abiertos durante mucho tiempo y están más activos, con lo cual la entrada
de calcio se prolonga en el tiempo.

Los antagonistas de calcio no bloquean totalmente el canal, sino que van a reducir el tiempo
de apertura de ese canal, de tal forma que se controla perfectamente la entrada de calcio,
pero sin reducirse en ningún momento. Reducen la apertura del canal en el tiempo.

Tipos antagonistas de calcio

Muy distintos entre sí desde el punto de vista farmacológico y químico. (ACAs tipo 1 y tipo 2)

TIPO 1

➢ Verapamilo: derivado de la fenilalquilamina (IV en bolo, taquicardia supraventricular)

➢ Diltiazem: derivado de benzotiacepina.

TIPO 2: derivados de dihidropiridina o antagonistas de calcio vasoselectivos

➢ Uno de los más importantes es el Amlodipino.

➢ Nicardipino, Nifedipino: fueron de los primeros.
➢ Felodipino
➢ Lacidipino.

Mecanismo de acción siempre lo preguntan!!

a) Mecanismo dependiente de uso: mayor bloqueo cuanto mayor sea la apertura del canal,
cuanto más activo esté el canal. ACAs tipo 1

También se dice dependiente de frecuencia y en este caso hacemos mención solamente a

esos canales situados en el nódulo sinusal y AV: cuanto mayor sea la frecuencia de disparo
del potencial de acción a ese nivel, mayor será el bloqueo de esecanal de calcio y, por
tanto, se reducirá la frecuencia cardiaca

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b) Mecanismo dependiente de voltaje: el bloqueo será mayor cuanto mayor sea el grado de
despolarización de la célula en reposo. ACAs tipo 1 y tipo 2

Solamente los de TIPO 1 presentan los 2 mecanismos de acción.

FISIOLOGICAMENTE:

El potencial de membrana basal de las células musculares

auriculares y ventriculares y fibras de Purkinje, es de -90 mV.

Mientras que las células que presentan mayor

despolarización, tienen potenciales de membrana en reposo
menos electronegativos -60mV y son: nódulo sinoauricular,
nódulo AV y músculo liso arterial.

En situaciones normales el único mecanismo que se usa es el dependiente de voltaje (ACAs 1)

sin ser capaces de bloquear los nódulos sinusal y AV puesto que las frecuencias de disparo son
muy bajas. Solamente van a bloquearlos en aquellos momentos donde las frecuencias de
disparo sean muy elevadas y, por tanto, la apertura del canal sea mayor.

En el músculo cardiaco: lo que van a hacer es impedir la entrada de calcio. El calcio está en el RS y sale a
través de receptores de rianodina para unirse a la troponina y favorecer la contracción. Esto es bloqueado
por los antagonistas de calcio tipo 1, por lo que pueden reducir la fuerza de contracción cardiaca.

En el músculo liso arterial, se produciría lo mismo: entraría calcio a través de esos canales de tipo L y ese
calcio se va a acumular en el RS. Va a salir a través del receptor de rianodina para favorecer la contracción
cuando estén aumentados los niveles de IP3, de tal manera que se unirían a la calcio-calmodulina, y
fosforilarían a la quinasa ligera de miosina para favorecer esa contracción.

Efectos farmacológicos

1) Sobre el músculo liso arterial: tanto de tipo 1 como de tipo 2. Van a ser capaces de evitar
la entrada de calcio, sobre todo en arterias pequeñas (en grandes arteriolas), y entre esas
arterias pequeñas estarían las coronarias o la del músculo esquelético.
No van a ser capaces de relajar grandes arterias, pero al relajar arterias pequeñas, vamos a
tener una reducción de las resistencias arteriolares periféricas, lo que se traduce en una
vasodilatación, reducción de la poscarga e hipotensión. Funcionan también bastante bien a
nivel cerebral.
Una de las indicaciones que tienen estos fármacos es en el tto de HTA

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2) Sobre el corazón: exclusivo de los de tipo 1. A nivel cardiaco, van a reducir tanto la
frecuencia como la fuerza (efecto inotrópico y cronotrópico negativo).
Al reducir la fuerza, actuarán sobre la contracción del miocito cardiaco y al reducir la
frecuencia van a actuar sobre los nódulos sinusal y AV-hiss Purkinje. Reducirán la
velocidad de disparo y la conducción ventricular.
Estos fármacos se utilizarán en el tto de las arritmias cardiacas.

Selectividad de los ACAs

✓ Verapamilo y Diltiazadem son capaces de reducir tanto la contractilidad como la frecuencia

cardiaca y también la contracción a nivel vascular (arteriolas). (saberse los de verde)
✓ En los de tipo 2, fundamentalmente van a reducir
la contracción arterial.
La selectividad de vasos llega a ser de hasta 1000
para el Nisolpidino respecto a 1 que sería de
corazón. Algunos son capaces de reducir un poco la
contractilidad y algunos vemos que aumentan la
frecuencia cardiaca. Ese aumento de la frecuencia
cardiaca no es porque actúe directamente sobre el
corazón, sino que es un efecto derivado de la
vasodilatación.

Efectos adversos

Aparecerá taquicardia refleja (solo en tipo 2) cuanto mayor sea la bajada de la presión arterial en un
mínimoespacio de tiempo. Como mecanismo compensador, se producirá un aumento del tono
simpático, que llevará a un aumento de la vasoconstricción
periférica, habrá un aumento de la fuerza y frecuencia
cardiaca, traduciéndose fundamentalmente en esas
taquiarritmias.

Es importante cuanto más rápido baje esa presión

arterial, y esto es significativo con el nifedipino
porque produce una rápida respuesta vasodilatadora.

Formulación de las DHP (tabla) lo leyó, no le dio mucha importancia tampoco pero leéroslo
Representamos las concentraciones plasmáticas de nifedipino que se alcanzan y el tiempo en que se
van reduciendo esas concentraciones desde la administración del fármaco.

Lo que está pintado con círculos blancos: se administra a las 0 h, alcanza un pico máximo de
concentración a la hora, para reducirse de forma significativa a partir de esa hora. Vemos queel tiempo
en el que permanece con concentraciones que se podrían considerar dentro del rango terapéutico, está
en 2 h. Esta formulación, al aumentar tanto las concentraciones, es fácil que produzca una bajada
brusca de la tensión arterial cuando estamos hablando de dosisrepetidas a lo largo del tiempo, y eso se
traduciría en una taquicardia refleja.

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Sin embargo, con una formulación que llamamos retardada o de liberación sostenida como es el OROS
(círculos negros), vemos que se administra a las 0 h, iremos al alcanzando concentraciones que serán
máximas al cabo de 6h y esas concentraciones se
mantienen en 50 microg/l, en ningún caso
alcanzamos 200.
Aquí estaríamos dentro del rango terapéutico y
vemos que se mantiene durante las 24 h desde la
administración (es decir, no vamos a ver
fluctuaciones en los niveles del fármaco), lo que se
traducirá en una reducción muy importante del
riesgo de taquiarritmias.

Otros efectos adversos

▪ Bradicardia, bloqueo AV o insuficiencia cardiaca, especialmente en pacientes que tengan

una FEV reducida: únicamente en los antagonistas de tipo 1.
▪ Vasodilatación: traducido en enrojecimiento cutáneo, hipotensión, mareos y cefaleas. Lo
vamos a ver tanto en los de tipo 1 como en los de tipo 2 por el bloqueo que tienen de la
entrada de calcio en el músculo liso arterial.
▪ Digestivas: podemos reducir la entrada de calcio a nivel del músculo liso y se puede
traducir en un estreñimiento, esto es significativo con las dihidropiridinas.
▪ Puede aparecer también hiperplasia gingival: esto es un efecto sobretodo de las
dihidropiridinas pero tb se da en los de tipo 1.
▪ El hecho de que solo produzca vasodilatación arterial de las arteriolas y no vasodilatación venosa,
va a provocar edema maleolar bilateral, que es btt significativo con muchos pacientes
especialmente cuando ya hay otros factores de riesgo como es la IC para la presencia de edema.

Cuando vasodilatamos las arterias y no las venas, se produce una extravasación que se traduce en
estos edemas. Lo que se hace generalmente es combinarlos con un fármaco que actúa sobre SRAA
(es la típica combinación en la HTA).
Generalmente, lo que se hace en clínica es que, un paciente que presenta edemas significa que no
tolera el fármaco, y seva a sustituir por otro.

Farmacocinética

o Casi todos se administran por vía oral, 78-96% de unión a proteínas plasmáticas
o Tiene una buena absorción y una buena biodisponibilidad oral 50-20%.
o No obstante, tiene un importante efecto de PRIMER PASO HEPÁTICO. Y además, un
metabolismo hepático intenso por el CYP34, por lo que podemos tener interacciones
cuando se administra junto con fármacos que además van por esta vía enzimática.
o La excreción es fundamentalmente por vía renal 80% como metabolitos inactivos y biliar 20%

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 Ana Montisi T32 farma
Profa. Beatriz Somoza Hernández
Indicaciones terapéuticas

1) Terapia antianginosa: como tto crónico. No son fármacos de elección excepto en aquellos
pacientes que presentan angina vasoespástica y angina de reposo. Los antagonistas de
calcio en esta terapia se suelen combinar con beta-bloqueantes y tbcon nitratos.
2) Arritmias cardiacas: especialmente cuando son arritmias supraventriculares y cuando hay
un incremento de la frecuencia de disparo del nódulo sinusal o AV (fibrilación auricular).
➢ Vamos a utilizar los antagonistas de tipo 1 y sobretodo se utiliza el verapamilo por vía iv.
➢ Verapamilo y diltiazem corresponden a los anti arrítmicos de clase 4, hay que tener mucho
cuidado con ese riesgo de las bradicardias ybloqueos en la conducción AV.

3) Se utilizan todos en la HTA : por provocar vasodilatación arteriolar, con mínimos efectos
sobre la FC si protegemos mucho esa subida brusca y esas hipotensiones bruscas.
4) Tb tienen indicación en la profilaxis de la migraña.
5) En la prevención secundaria en infarto de miocardio y del ictus sobretodo
6) Otras enfermedades vasculares: enfermedad de Raynaud (para prevenir el espasmo de las
arteriolas) y en espasmo reflejo tras una hemorragia subaracnoidea, donde se utilizan
fundamentalmente los antagonistas de calcio de tipo 2.

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Farmacología T33 (Prof. Beatriz Somoza) JDL

TEMA 33: ANTIANGINOSOS

RECORDATORIO FP (no os lo estudiéis, es para entender todo)

Arteriopatía coronaria vs. Síndrome coronario agudo: la arteriopatía es más selectiva de placa
de ateroma, mientras que el SCA puede ser por placa, pero también por vasoespasmo.

Independientemente de la causa, en isquemia hay disminución del flujo coronario y

compromiso miocárdico por falta de oxígeno.

Las arterias coronarias son arterias “especiales”. Las ramas pequeñitas de estas arterias son de
resistencia y son las que se pueden obstruir y provocar la mayoría de patologías.

La circulación colateral es muy importante. Se pone en marcha cuando hay obstrucción, genera
gradiente de presión. La reserva coronaria es la que se forma durante el ejercicio físico, es la
diferencia de flujo que hay entre ejercicio físico o reposo.

FACTORES QUE REGULAN EL FLUJO CORONARIO

- Gradiente de perfusión coronaria → durante la diástole el aumento de flujo es muy

significativo, en la sístole es mínimo. ¡! Cuidado con la hipoTA, porque reduce este
gradiente, pudiendo favorecer la isquemia.
- Duración de la diástole → me interesa bradicardia, que la diástole dure más.
- Diámetro de las arterias coronarias → si disminuye, habrá obstrucción.
- Resistencias vasculares coronarias (factores intrínsecos y extrínsecos)

“A mayor flujo coronario, mayor oferta de oxígeno”

FACTORES IMPLICADOS EN LA DEMANDA DE OXÍGENO DEL MIOCARDIO

- Frecuencia cardíaca
- Contractilidad miocárdica → interesa tenerla al mínimo, para que consuma lo mínimo.
- Tensión que soporta la pared ventricular durante la sístole (depende de precarga y
poscarga)

“A mayor trabajo cardíaco, mayor demanda de oxígeno” (*El ejercicio, el aumento del estrés o
del tono simpático, favorecen una situación de isquemia coronaria).

El metabolismo del corazón es aerobio y es muy intenso, necesita mucho ATP. Cuando falta
oxígeno, empieza a ser anaerobio, produciendo una salida importante de calcio de la
mitocondria. El aumento de Ca2+ es el responsable de la apoptosis y necrosis, es decir, de la
muerte celular. También produce el característico dolor.

Además, el Ca2+ produce la despolarización del potencial de membrana, que favorece el riesgo
de arritmias. *El paciente de infarto muere por arritmia.

Por último, el aumento de calcio da lugar a disfunción sistólica, con un aumento importante de
la contractilidad. Se convierte en un corazón acinético (no impulsa suficiente).

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Farmacología T33 (Prof. Beatriz Somoza) JDL

ANGINA DE PECHO

Angina pectoris (angor) → el síntoma principal es el dolor torácico retroesternal o precordial,

opresivo, intenso, o puede localizarse en el centro del epigastrio o en la zona abdominal. Se debe
a episodios transitorios de isquemia miocárdica.

Se produce por un desequilibrio aporte/consumo de oxígeno, por: aumento de la demanda o

disminución del aporte.

Se puede presentar como:

a. ANGINA DE PECHO (ANGINA PECTORIS TÍPICA o ANGINA DE ESFUERZO). Aparece dolor

tras el ejercicio o situaciones que impliquen un aumento de la demanda de oxígeno. Es
por lesiones fijas (placas de ateroma), no hay obstrucción completa.

Objetivos terapéuticos: retrasar la progresión de la arteriosclerosis coronaria (estatinas)

y reducir la demanda de oxígeno (betabloqueantes) y aumentar la oferta (nitratos).

b. ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL. Aparece dolor de forma espontánea. Son

consecuencia de un espasmo, que puede aparecer en arterias coronarias con o sin
ateromas.

Objetivos terapéuticos: suprimir el vasoespasmo (nitratos y ACAs).

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS

Agentes que disminuyen la demanda: antagonistas de β (sirven todos, selectivos o no

selectivos), algunos bloqueantes de la entrada de calcio (los de tipo 1), nitratos (reducen pre y
poscarga, no hacen nada en frecuencia y contractilidad).

Agentes que aumentan el aporte de oxígeno: vasodilatadores (bloqueantes de la entrada de

calcio), estatinas y antitrombóticos.

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NITRATOS O NITROVASODILATADORES

Son donantes de NO (gran vasodilatador). Se libera en endotelio por activación de receptor

colinérgico. Si hay disfunción endotelial (cardiopatía isquémica), no hay suficiente NO para
mantener el tono.

Efectos farmacológicos (carecen de efecto analgésico, pero suprimen el dolor)

1. Efectos hemodinámicos
a. Dosis bajas: vasodilatación venosa
b. Dosis más elevadas: vasodilatación arterial

2. Efectos sobre la circulación coronaria

a. Vasodilatación directa: arterias epicárdicas y colaterales
b. Vasodilatación indirecta
c. Redistribución del flujo coronario (desde zona epicárdica hacia endocárdica)
d. Reducción del tono vascular

Fármacos: Nitroglicerina (sublingual tiene biodisponibilidad del 10-30% y duración de 10-30 min,
parche transdérmico se da en tto crónico, tiene biodisponibilidad del 75-90% y duración de 24-
40 horas). Derivados de isosorbide: dinitrato de isosorbida (oral tiene biodisponibilidad del 20-
25% y duración de 2-8 horas) o 5-mononitrato de isosorbida (biodisponibilidad del 90-100% y
duración de 4-14 horas).

Farmacocinética: muy potente, biodisponibilidad muy alta, *En edema de pulmón se usa IV. En
cardiopatía isquémica no mejora tanto por vía IV, mejor usar parches u otros.

Indicaciones: son el tratamiento de elección en el ataque anginoso agudo (reducen el dolor),

tratamiento crónico en angina vasoespástica (con o sin ACAs) y angina inestable (asociados a
betabloqueantes o ACAs junto con antiagregantes plaquetarios).

Mejoran los síntomas, pero no reducen la progresión a IAM ni la mortalidad. Aumentan la

tolerancia al ejercicio físico. En profilaxis a largo plazo tienen una utilidad limitada.

Efectos adversos

- Por su efecto vasodilatador: cefaleas, hipotensión ortostática o postural, rubor, mareos,

sudor frío. Taquicardia refleja.
- A dosis altas: reducción brusca de la PA → ataque anginoso agudo
- Reacciones cutáneas: erupciones, dermatitis exfoliativas (cuando se administras en
formas de parches, gel). Hay que cambiar los parches de sitio.
- Digestivas: náuseas y vómitos.
- Metahemoglobinemia: en pacientes con déficit de NADH-metahemoglobina.
- TOLERANCIA. No más de 12 horas los parches, para evitar tolerancia.
- SÍNDROME DE RETIRADA. Da efecto rebote de vasoconstricción.

BETA-BLOQUEANTES (cardioselectivos y no cardioselectivos)

Reducen las necesidades de oxígeno, porque reducen la frecuencia y la contractilidad. También

reducen la tensión que soporta la pared, así como el tono simpático (disminuyen las

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catecolaminas). Reducen precarga (indirectamente) y poscarga (directamente). Mejoran el flujo

sanguíneo coronario.

Además, reducen la agregación plaquetaria, reducen el metabolismo cardíaco (reduce lipolisis),

evitan las arritmias que se pueden generar en corazón isquémico y actúan como ansiolíticos.

Indicaciones:

- Tratamiento de elección para angina de esfuerzo crónica estable y/o IM previo o

función ventricular deprimida. Aumentan la tolerancia al ejercicio, reducen la frecuencia
de los ataques y suprimen las arritmias ventriculares.
- En angina inestable. Pacientes con SCA deben ser tratados inmediatamente para
controlar la isquemia y prevenir el IM/reinfarto, continuando de forma crónica.
- Eficacia post-IAM. Evitar un 2º infarto.

¡! Totalmente contraindicados en la angina asociada a vasoespasmos coronario. Al bloquear

receptores β, predomina la activación de α, que son vasoconstrictores, por lo que agudizan el
espasmo.

En asociación con nitratos y ACAs. La ventaja de los nitratos es que, sobre los betabloqueantes,
mejoran el flujo, aumentan la oferta de forma directa, y venodilatan (reduciendo la precarga,
reduciendo la demanda y así la posible congestión); los betabloqueantes, sobre los nitratos,
evitan la taquicardia reflena<

Efectos adversos:

- A dosis altas: prolongan el tiempo de eyección sistólica. Se reduce mucho la

contractilidad y se puede precipitar cuadro isquémico porque se queda la sangre en las
cavidades del corazón.

ACAs (antagonistas de calcio)

Aumentan la oferta de oxígeno, pero no tanto como los nitratos.

Indicaciones en cardiopatía isquémica:

- Tratamiento de elección para angina asociada a vasoespasmo coronario. Suprimen los

cuadros de vasoespasmo.
- Tratamiento alternativo a los betabloqueantes en angina de esfuerzo crónica estable y
angina inestable (reducen la frecuencia y duración de los ataques, pero no modifican su
evolución hacia el IAM ni la mortalidad).

¡! NO son de elección en el post-IAM

En asociación con nitratos o betabloqueantes tipo 2. Pero, ¡cuidado con los betabloqueantes y
los ACA tipo 1! Porque, como los dos hacen lo mismo, tienen mucho riesgo de bradicardizar.

IVABRADINA (+/- carvelidol)

Indicaciones: terapia sintomática en la angina estable crónica en adultos con ritmo sinusal
normal y FC en reposo > 70. Se da cuando hay intolerancia o contraindicación de betabloq, o en
asociación con estos en pacientes que no están bien controlados.

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TRIMETAZIDINA

Única indicación: terapia adicional para el tratamiento sintomático de pacientes con angina
estable que no están adecuadamente controlados o no toleran terapias de 1ª línea.

RANOLAZINA

Indicaciones: terapia complementaria en el tratamiento sintomático de pacientes con angina

estable que sean intolerantes o que no se controlen adecuadamente con las terapias
antianginosas de 1ª línea.

*Ajustar mucho la dosis en insuficiencia hepática leve y en ICC moderada-grave.

¡! Contraindicado en IR con aclaramiento menor del 30.

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA)

Se caracterizan por una reducción brusca del FSC, por la obstrucción aguda de una arteria
coronaria sin IM. Son agudizaciones de la angina crónica.

a. Angina inestable sin alteraciones enzimáticas y con alteraciones transitorias en ECG.

b. IAM transmural con onda Q patológica en el ECG y elevación enzimática típica.
c. IAM sin onda Q con cambios en segmento ST o en la onda T y elevación enzimática. (Es
la + grave)

Se tratan según las alteraciones del ECG y de las alteraciones enzimáticas. Se tratan en contexto
hospitalario. Se trata también con nitratos. Se trata igual que si fuera ataque agudo anginoso; si
no mejora el dolor, se considera SCA.

Hay 4 mecanismos que pueden estar implicados en el SCA:

Trombo arterial

Los trombos arteriales se desarrollan en áreas de flujo rápido y a nivel de las bifurcaciones
arteriales. Se componen de agregados de plaquetas, rodeados por una fina malla de fibrina. La

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Farmacología T33 (Prof. Beatriz Somoza) JDL

placa de ateroma tiene facilidad para formar estos trombos, que pueden moverse a arterias más
pequeñas y taponar.

En tratamiento crónico de personas que hayan sufrido SCA, IAM o claudicación se pone
antiagregante plaquetario (ADIRO o ácido acetilsalicílico). En tratamiento agudo se usan tanto
antiagregantes como anticoagulantes (heparinas, clopidogrel…).

Además, la morfina tiene un punto de interés en CV y edema agudo de pulmón. Se trata del
analgésico por excelencia, que tiene cierto efecto parasimpático. En paliativos, a parte de
“sedar”, regula muy bien la respiración y controla la agitación. Es bueno porque bradicardiza un
poco. *Hay pacientes en los que está contraindicada porque bradicardiza en exceso.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

INHIBIDORES DEL TXA2 (AAS = adiro)

Indicaciones:

- Prevención primaria y secundaria de CI e IM, coronopatías, ACV.

- Tratamiento agudo de IAM, ataque isquémico transitorio, cirugías cardiacas, ACTP.

INHIBIDORES DEL RECEPTOR P2Y12 DEL ADP (clopidogrel)

Es un profármaco que se activa en hígado por diferentes isoformas del CYP, por lo que hay gran
variabilidad interindividual a la respuesta plaquetaria.

Indicaciones:

- En monoterapia para prevención secundaria en IM, ECV o arteriopatía periférica.

Cuando no se puede usar AAS.
- En combinación con AAS y anticoagulantes orales directos en terapia dual
antiplaquetaria (TDA) para pacientes de alto riesgo CV, SCA y pacientes con fibrinolisis
o stent. Esto se da en pacientes de alto riesgo, pero con riesgo muy bajo de hemorragia.

Efectos adversos: rash cutáneo, gastrointestinales, neutropenia y trombocitopenia (muy raros).

¡! NO se debe dar con paracetamol

ANTAGONISTAS DEL COMPLEJO GP IIb/IIIa (abciximab, tirofibán)

Indicaciones: SOLO en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (solo por vía IV). Se
mantienen durante poco tiempo.

Inhiben el 80% de la agregación a los 5 minutos de su administración. Se combinan con HBPM y

AAS, y se requiere ajuste de dosis con valores muy estrictos de ClCr.

Efectos adversos: hemorragia (1-10%), trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad.

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Alejandra Núñez Tema 34 Farmacología Básica
Profa. Beatriz Somoza

TEMA 34: ANTIARRÍTMICOS

ARRITMIAS (responden muy mal al tto)

Son alteraciones del ritmo cardiaco con frecuencia asociadas a hipertensión arterial (HTA), cardiopatía
isquémica e IC. Se puede producir por una estimulación excesiva del SNS, cambios del pH, alteraciones
electrolíticas, isquemia coronaria e hipoxia tisular, sobrecarga mecánica del corazón o fármacos, todos
estos pueden desencadenar alteraciones en la generación o la conducción del impulso cardiaco
desencadenando una arritmia.

Las complicadas son las taquiarritmias y solo se van a tratar en las que el paciente este
hemodinámicamente comprometido.

Clasificación:
- Por su origen: supraventriculares o ventriculares
- Por la frecuencia cardiaca: taquicardias o bradicardias
- Por la forma de presentarse: crónicas o paroxísticas

Situaciones clínicas que pueden precipitar arritmias:

- Estimulación excesiva del SNS
- Cambios del pH, alteraciones electrolíticas
- Isquemia coronaria e hipoxia tisular. Cardiopatía estructural
- Sobrecarga mecánica del corazón
- Fármacos

BRADIARRITMIAS

Hay situaciones en las que la frecuencia de los marcapasos subsidiarios pueden superar la del nodo
SA y dominar el ritmo cardiaco:
- Se reduce la frecuencia del disparo del nódulo SA (bradicardia sinusal) por un aumento del
tono vagal o secundaria a fármacos cronotropos negativos
- Se bloquea la conducción del impulso generado en el nódulo SA

Clasificación

1. Bradicardias sinusales: bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sinoauricular (1º, 2º y 3º

grado), enfermedad del seno
2. Bloqueo auriculoventrcular: 1º, 2º y 3º grado
Las bradicardias las vamos a tratar si presenta estabilidad hemodinámica y lo valoramos de esta
manera:
- Descenso sintomático de la PA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg
- Angina grave, IC grave
- Disminución del nivel de conciencia
- Signos de shock (palidez, mala perfusión periférica, oliguria)

Tratamiento en situaciones agudas del paciente hemodinamicamente inestable

- Atropina
- Adrenalina

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Alejandra Núñez Tema 34 Farmacología Básica
Profa. Beatriz Somoza

- Isoprenalina
- Dopamina
- Marcapasos transcutáneo
Cuidado: al aumentar la excitabilidad del miocardio pueden aparecer extrasístoles

TAQUIARRITMIAS

Factores que favorecen la aparición de la taquiarritmia:

a. Alteraciones del automatismo: arritmias focales. Anomalías en la formación de los impulsos
b. Alteraciones de la conducción del impulso: arritmias re-entrantes (95% de las arritmias)
anomalías en la propagación del impulso

a. Alteraciones del automatismo: automatismo anormal

Los factores que disminuyen el periodo refractario favorecen que aparezca una taquiarritmia.
- Cuanto más inclinada este la fase 4, antes dispara el umbral y eso produce una automaticidad
anormal. Esto se favorece por algunos factores (hipopotasemia, isquemia, estimulación
beta…).
- Cuando disminuye el umbral de la fase 0 se dispara antes el potencial de acción, esto puede
generar extrasístoles auricular y ventricular, taquicardia sinusal o taquicardias auriculares.

Los automatismos anormales generan:

- Marcapasos ectópicos, se producen mucho con digoxina, o cuando aumenta mucho el tono
vagal.
- Actividad desencadenada:
® Posdespolarizaciones tempranas (fase 3): se ve mucho con la digoxina: aparecen
extrasístoles ventriculares y esas arritmias anormales llamadas torsades de punta.
Aparecen en la fase de repolarización
® Posdespolarizaciones tardías (fase 4): aparecen en los periodos de reposo: es responsable
de taquiarritmias auriculares y ventricular. Aparecen en la fase de reposo.
¡! Se producen por la entrada de calcio, se trata con bloqueantes de calcio y beta bloqueantes.

b. Arritmias de reentrada: reentrada del impulso cardiaco

Las células tienen diferente duración del potencial de acción. Se produce por la sucesiva recirculación
de un impulso a través de un circuito que se crea en un lugar determinado del miocardio.

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Profa. Beatriz Somoza

CIRCUITOS DE REENTRADA
A. Bloqueo que puede ser una necrosis, zona isquémica, ese bloqueo se produce porque las c
están en un periodo refractario absoluto. Pero ese bloqueo reconduce después de tiempo
cumpliendo el circuito de reentrada. Siempre que hay un bloqueo se puede producir un
circuito de reentrada.
B. Posdespolarización temprana: funcionan bien los BB.
C. Reconduce: continuación del anterior
Los antiarrítmicos producen estos circuitos de reentrada entonces tenemos células con duración de
PA más largas que otras, produciendo los circuitos de reentrada. Para quitar estos circuitos de
reentrada ponemos antiarrítmicos del grupo 1.
En el segundo caso se usan BB.

Vía accesoria: a nivel auriculoventricular de forma que reconduce de forma rápida.

¡! Las arritmias solo se producen en el periodo refractario relativo

ALTERACIONES EN EL RITMO CARDIACO

- Fibrilación auricular: BB
- Flutter auricular
- Taquicardia supraventricular
- Taquicardia ventricular
- Fibrilación ventricular

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Profa. Beatriz Somoza

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (no importante)

- Ablación con catéter del tejido focal que genera la arritmia
- Cardioversión por corriente directa
- Métodos eléctricos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos antiarrítmicos: hay que estudiar el mecanismo desencadenante, la repercusión clínica e
historia natural de la arritmia, los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos de los fármacos
utilizados, su farmacocinética y sus posibles alteraciones por procesos patológicos presentes en el
paciente.
No tienen efectividad completa, ninguno es curativo y la mayoría tiene efectos adversos cardiacos
graves.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIARRÍTMICOS

• CLASE I: más nuevos y complicados. Bloquean canales de Na+ voltaje-dependientes y se

subdividen en A, B y C. Los A y C lo bloquean en el estado abierto del canal, actúan sobre la
fase 0 del PA retrasando la despolarización, esto tiene como consecuencia una disminución
de la excitabilidad del ventrículo y disminución de la velocidad de conducción AV. La lidocaína
del grupo B lo bloquea cuando está en estado inactivo. Los canales de sodio son de
conductancia muy rápida

GRUPO IA: PROCAINAMIDA

Bloquean el canal de Na+ (menos que los del grupo C), pero también bloquean un poco la salida de K+.
Retrasan un poco la despolarización de fase 0 y prolongan la fase 3 de repolarización en el tejido
ventricular:
- Disminuye la velocidad de conducción
- Prolongan la duración del potencial de acción
- Prolongan la duración del periodo refractario

Indicaciones:
- Aleteo auricular
- Taquicardia auricular, taquicardias mediadas por vías accesorias o taquicardia/fibrilaciones
ventriculares
- Taquicardia ventricular recurrente
- También se podrían usar en arritmias de reentrada

Efectos adversos:
- Por vía oral: prolonga la despolarización ventricular, torsades de puntas, especialmente en
pacientes que eliminan mal el fármaco
- Reacciones de HS
- Efectos anticolinérgicos y hemodinámicos (hipotensión, bradicardia, bloqueo AV, alteraciones
digestivas…)

GRUPO IB: LIDOCAÍNA

Bloquean el canal de Na+ en estado inactivo durante la fase 2. Acorta la duración del PA, hace que se
repolarice mucho antes. Se impide la reentrada del impulso cardiaco.
No aumenta la frecuencia, ni la fuerza ni baja la tensión arterial. Funciona muy bien en el tratamiento
de la taquicardia/fibrilación ventricular que resultan de IAM, cirugía cardiaca, toxicidad por digoxina,
taquicardia ventricular polimorfa y monomorfa entre otras causas.

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Efectos adversos: sobre el SNC como visión borrosa, desorientación, somnolencia y convulsiones

GRUPO IC: PROPAFENONA, FLECAINIDA

Son los que más bloquean los canales de Na+ y los de salida de K+. También pueden bloquear la entrada
de Ca2+. Bloquean menos la salida de K+ que los anteriores
Tienen más riesgo de producir arritmias de reentrada porque prolongan demasiado las
despolarizaciones y repolarizaciones auriculares. Prolongan mucho el periodo refractario

Indicaciones:
- Extrasístoles auriculares
- Fibrilación auricular
- Taquicardia auricular multifocal
- Taquicardias mediadas por vías accesorias (fenómenos de reentrada que afectan al nódulo AV
o vías accesorias ® Síndrome de Wolff-Parkinson-White)
- Taquicardia ventricular recurrente (propafenona)

Efectos adversos: son los que presentan mayor incidencia de arritmias: taquicardias ventriculares

• CLASE II: beta-bloqueantes

Bloquean el tono simpático en exceso en el nódulo SA (mayor frecuencia de disparo) y AV (aumenta
la velocidad de conducción). Su administración en las primeras 24h postinfarto reduce las arritmias,
el área de infarto y la incidencia posterior de muerte súbita.

Indicaciones: más indicados en el IAM, reducen mucho la demanda de oxígeno

- Extrasístoles auriculares
- Taquicardia sinusal, solo si es potencialmente peligrosa
- Fibrilación auricular, aleteo auricular y taquicardia auricular
- Taquicardia por reentrada en el nodo AV
- Taquicardias mediadas por vías accesorias

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Profa. Beatriz Somoza

CLASE III: AMIODARONA, fármaco que más se utiliza en la urgencia

No funciona con cualquier tipo de arritmia porque toca todos los puntos. Estos bloquean los canales
de K+ como mecanismo principal pero también bloquean los canales de Na+ y Ca2+ y los adrenérgicos
actuando como beta-bloqueantes.
- Prolonga la despolarización ventricular
- Prolonga la repolarización en el nódulo AV y en el ventrículo en la fase 3 del PA
¡! Se usa como antídoto ante sobredosis de digoxina

Son los que más aumentan el PA, más retrasan la PR, más pueden crear postpotenciales tempranos;
cuanto más retrasemos la repolarización, más probabilidades tenemos de hacer una taquicardia
polimorfa lo de torsades de punta, arritmia más grave que podemos ver. Se controlan los
postpotenciales con los beta-bloqueantes.

¡! Sulfato de magnesio para tratamiento de las torsades de punta

Farmacocinética:
- Vía oral
- Distribución: se administra una dosis de carga durante la primera semana ya que se acumula
en los tejidos
- Eliminación: semivida de eliminación muy larga, se comporta como inhibidor de muchas vías

Indicaciones:
- Tratamiento de las arritmias graves: fibrilación y aleteo auricular, taquicardia auricular
multifocal, taquicardia/fibrilación ventricular
- Tratamiento de elección en taquicardia ventricular monomorfa o polimorfa en presencia de
cardiopatía estructural

Efectos adversos:
- Reacciones de HS: ezcema
- Microdepósitos corneales de lipofuscina
- Hipo o hipertiroidismo
- Neuropatía óptica
- Cardiovasculares: Hipotensión, bradicardia, torsades de punta
- Fibrosis pulmonar intersticial

CLASE IV: ANTAGONISTAS DE CALCIO DE TIPO 1

Tienen afinidad por los canales de Ca2+ del corazón, son los únicos. Los tenemos en los nódulos SA y
AV e interfieren también en la entrada de Ca2+ para la sístole, de ahí su efecto inótropo negativo.
Tiene un efecto mínimo sobre la velocidad de conducción y el PR ventriculares

VERAPAMILO: el que más se usa en arritmias

Indicaciones: fibrilación auricular y taquicardia por reentrada en el nodo AV

OTROS ANTIARRÍTMICOS
ADENOSINA: solo se usa en agudo, para interrumpir taquicardias a nivel de la reentrada por vías
accesorias o de manera focal y también para el diagnóstico
- Activación de los receptores de adenosina
- Hiperpolarización celular: retrasando la conducción auriculoventricular y aumenta el periodo
refractario en el nódulo AV
EA: asistolias transitorias

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Prof. Luis F. Alguacil y Gonzalo Herradón

T36: TALLER

Caso clínico random que medio explicó en clase:

Toma progestágenos (levonorgestrel) y estrógenos (etinilestradiol), los estrógenos son los que
principalmente forman el TEP. Saturación baja y taquicardia. Se objetivan signos de sobrecarga sistólica
ventricular derecha y una enfermedad tromboembólica bilateral

Sobrecarga ventricular derecha por TEP.

Hay un aclaramiento de 36.13 mL/min, mientras más bajo hay mayor fallo renal (IR grave es CrCl <30).
El Dímero D nos ayudará a ver como está la coagulación y el INR que generalmente se usa para
pacientes anti coagulados, está normal.

Un TEP es un coágulo a nivel pulmonar, el riesgo es intermedio porque todavía no está comprometido
hemodinámicamente, si la tensión está baja lo consideramos de riesgo alto.

Es diferente los coágulos formados en vena (TEP) que en arteria. Tenemos factores pro coagulantes y
anti coagulantes para controlarlos. Los trombos se asocian a estasis venoso, cirugías, hospitalizaciones,
embarazo, edad o discrasias en la fase plasmática de la coagulación tipo hepatopatías o
anticonceptivos orales.

TROMBOS en arterias es un cóagulo rico en plaquetas (usamos antiagregantes)

Un trombo venoso es muy rico en fibrina con muy poco agregado plaquetario, los glóbulos rojos se están
estancando rodeados de fibrina. Tenemos un aumento muy importante de fibrina y debemos usar
fármacos anti coagulantes

FARMACOS Q INICIAN TROMBOLSIS

Heparina o fibrinolítico, se pueden formar más trombos. No usamos trombolíticos porque el riesgo de
hemorragia es muy alta (depende de la situación clínica del paciente).

En la UCI es importante usar fármacos por vía parenteral para que accedan rápidamente a plasma. Las
plaquetas liberan pequeña cantidad de trombina (II) que luego pasa a IIa (sobretodo en trombos venosos)
que luego dan el paso de fibrinógeno a fibrina.

ANTICOAGULANTES

Los orales los usamos para prevención, los inyectables son los que usamos en UCI.
Usamos principalmente heparina (Anticoagulante más usado en situaciones agudas). Para un TEP
necesitamos anticoagulante por la naturaleza del coágulo, no necesitamos anti agregante plaquetario
porque no intervienen las plaquetas como tal.

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 Ana Montisi T36 farma
Prof. Luis F. Alguacil y Gonzalo Herradón

HEPARINAS NO FRACCIONADAS

o Heparina sódica (IV en perfusión continua, esta es la que mas usamos en UCI)
o Heparina cálcica (solo subcutánea)

La heparina lo que hace es activar a la anti trombina III (anti coagulante fisiológico), la AT inhibe al factor
Xa y a la trombina y así se inhibe de manera indirecto, por ello hablamos de anti coagulante indirecto.

Indicaciones:
o Tratamiento de la ETEV aguda en casos de IR severa y ETV aguda en paciente con
elevado riesgode hemorragia grave. Son específicos de heparinas no fraccionadas
o SCA (dosis inferior a ETV).
o Pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo
o Tratamiento crónico en la TVP

Las heparinas no fraccionadas y de bajo PM se usan en un ETEV agudo, no obstante, las no fraccionadas
las usamos como primera opción en pacientes con IR grave y pacientes con alto riesgo de hemorragia

Indicaciones iguales en agudo o crónico, pero en caso de IR severa o alto riesgo de hemorragia usar las
heparinas no fraccionadas. Esto es porque tienen dos fases de eliminación: mas rápida y en su mayoría a
través de sistema retículo endotelial (tiene semi vida corta, lo que hace que tengamos que administrarla
varias veces) y más lenta y pequeña parte por FG.
En las heparinas de bajo peso molecular se eliminan en su mayoría por FG, por ello, son de elección ante
una IR severa las heparinas nofraccionadas.

Efectos adversos:

Hemorragia: (Antídoto sulfato de protamina)

Siempre acompañado de anti coagulante debemos tener un antídoto por riesgo de hemorragia. Funciona
bien para las no fraccionada y parcialmente para las de bajo PM, pero el riesgo de hemorragia con las de
bajo PM es menos

Trombopenia y osteoporosis (tras tratamiento prolongado). Sobretodo con las no fraccionadas, tenemos
una fase rápida o lenta.
Las heparinas no fraccionadas se unen a los osteoblastos y otras células

El problema es que se genera una reacción de hipersensibilidad en el que hay anticuerpos anti heparina-
factor plaquetar IV y se activan las plaquetas produciendo trombos y se forman accidentes trombóticos.
Ocurre sobretodo con heparina no fraccionada.

Solemos usar más la de bajo peso molecular por menor riesgo de hemorragia, mayor vida media
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 Ana Montisi T36 farma
Prof. Luis F. Alguacil y Gonzalo Herradón

HEPARINA DE BAJO PM más usadas actualmente

Son anticoagulantes directos, inhiben al factor Xa y así se inhibe a la cascada

La enoxaparina es la que se usa principalmente, es indicada en paciente de situaciones agudas, riesgo

deTVP por estar en estasis venoso.

Indicaciones:
o Profilaxis TVP
o Complicaciones isquémicas
o Tratamiento de la ETV
o Elección durante embarazo porque las heparinas no atraviesan la barrera placentaria

Menos interacción, menos riesgo de accidente trombótico, mayor semi vida, menor riesgo de efectos
adversos. No hay que monitorizar ni ajustar parámetros de coagulación

Las heparinas de bajo PM se eliminan sobretodo por FG, si tenemos aclaramiento de creatinina menor a
30-50 hay que revisar la ficha técnica.

ANTAGONISTAS DEL COMPLEJO GP IIB/IIIA

La plaqueta se activa por trombina y se activan varias, la plaqueta es rica en COX1 que nos da TxA2
para ayudar a activación y agregación plaquetaria.

El ADP se fija en P2Y, el clopidogrel lo inhibe

El fibrinógeno se une a través del complejo GP IIB/IIIA que podemos bloquearlo con abciximab.

ABCIXIMAB
o Alto riesgo de hemorragia
o Solo esta indicado con infarto y en situaciones agudas
o Riesgo de trombocitopenia y reacciones de hipersensibilidad (como en HNF)
o Siempre con SCA se combina con heparina y clopidrogel o acido acetil salicílico

ALTEPLASA
Es un trombolítico que se usa en situaciones muy agudas con riesgo vital tipo embolia pulmonar, ictus, SCA.
Y actúa en aquellos sitios donde los plasminógenos están unidos al coagulo, se activa al t-PA que transforma
plasminógeno en plasmina. La plasmina degrada a la fibrina

El riesgo de hemorragia es altísimo

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 Ana Montisi T36 farma
Prof. Luis F. Alguacil y Gonzalo Herradón

ANTICOAGULANTES ORALES
Siempre prevención, nunca en situaciones agudas.

ANTAGONISTAS DE LA VIT K: ACENOCUMAROL

Indirectos que es el acenocumarol. Lo que hace es evitar la forma reducida de la VIT K y e inhibe
laformación de protrombina en trombina.

Es anticoagulante indirecto.

Tiene un margen terapéutico muy estrecho, tiene una pauta posológica muy estrecha:

o Dosis única diaria

o Anti coagulación no es de emergencia
o Múltiples interacciones
o El efecto puede durar 2-3 días y nos puede descontrolar el valor del INR
- Valor de 2-3 con sintróm
- Valor de 3-4 en cirugía de válvulas

El principal efecto adverso es hemorragia (INR >4.5). El antídoto es la VIT K

ANTICOAGULANTES DIRECTOS

Inhibidores directos. Bloquean el factor X y la trombina de forma reversible, el riesgo de hemorragia es

menor porque siempre tenemos un poco de factor X para controlar (mientras que en antagonista de VIT K
es bloqueo total)

Tenemos un antídoto:

o Factor X: se usa rivaroxaban y su antídoto es andexanet alfa

o Trombina: se usa dabigatrán y su antídoto es idarucizumab

El único problema es el riñón porque se eliminan por FG. Hay que hacer ajustes sobretodo con el
dabigatrán, cuando el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min ESTA CONTRAINDICADO

Se usan siempre en prevención, el riesgo de hemorragia es muy bajo

* Anti coagular siempre en paciente con fibrilación auricular

* No monitorizamos INR, solo se restringe a acenocumarol

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Paloma Martín-Pozuelo Saiz Farmacología Básica, T.37
Prof. Beatriz Somoza

TEMA 37: HIPOLIPEMIANTES

Este tema no lo ha dado porque no le dio tiempo, pero se supone que entra. Solo dio lo mas importante en
el taller que es el tema 35 de Cris.

INTRODUCCIÓN

Las lipoproteínas están constituidas por tres partes:

- Cuerpo lipófilo: TG y esteres de colesterol. Es la parte que diferencia a las lipoproteínas

entre sí.
- Apoproteína
- Monocapa de PL y colesterol no esterificado

El colesterol puede ingresar directamente al hígado o por QM, los cuales son ricos en TG,
colesterol y PL y se absorben en los enterocitos. La lipoproteinlipasa genera en los capilares a
partir de los QM, AG que son captados por tejido musculoesquelético y corazón. A su vez, esta
enzima también es capaz de transportar los AG del tejido adiposo convertidos en TG para
constituir los AG que volverán otra vez al hígado.

El colesterol que llega al hígado puede proceder de diferentes fuentes:

- Síntesis endógena a partir de Acetil-CoA.

- Dieta
- QM residuales
- Colesterol captado por las LDL

Este colesterol que llega al hígado, junto con los TG (esterificados a partir de los TG del plasma)
van a ser vehiculizados en las VLDL-colesterol, las cuales van a ceder los TG al tejido adiposo y
se van transformando en las LDL colesterol. Estas depositan el colesterol en los tejidos
periféricos donde se unen a su receptor (LDLR), y cuando se deposita en la pared vascular forman
la placa de ateroma.

Al mismo tiempo, la HDL se encarga de recoger el colesterol desde los tejidos periféricos para
transportarlo al hígado y ser eliminado en los ácidos biliares.

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CLÍNICA

En clínica, determinaremos el colesterol total, el valor de las LDL, HDL y niveles de TG, así como
los niveles de apoproteína B (papel proaterogénico, importante en el contexto de riesgo CV).

El colesterol total, las LDL y la HDL constituye el cribado en toda analítica: es muy importante
determinar los niveles de colesterol, pero es más importante determinar el ratio entre LDL/HDL.

Desde el punto de vista farmacológico, vamos a tratar a los pacientes en contexto de riesgo
cardiovascular. Para ello, se utilizan distintos sistemas de cálculos de riesgo, entre los que
destaca el sistema score que se basa en el calculo de varios factores de riesgo (PAD, edad, sexo,
tabaco, valores de colesterol total).

El objetivo terapéutico va a ser siempre reducir las LDL. porque están relacionadas directamente
con las placas de ateroma. Esta reducción será mayor cuanto mayor sea el riesgo CV:

- Riesgo CV muy elevado: LDL < 55 mg/dL.

- Riesgo CV alto: LDL < 70 mg/dL.
- Sin riesgo CV elevado: LDL < 130 mg/dL.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Se distinguen dos tipos: leve-moderada (TG 150-880 mg/dL) y grave (TG>880 mg/dL).

La hipertrigliceridemia se asocia con cHDL baja, junto a un alto contenido de partículas pequeñas
y densas de cLDL. El uso de fármacos para reducir los TG sólo debe ser considerado en pacientes
de alto RCV y con valores de TG > 200 mg/dL.

El objetivo terapéutico se basa en:

- TG en ayunas <150 mg/dL.

- Calcular el RCV total.
- Reducir las cLDL según el nivel de RCV total.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS DISLIPEMIAS

Desde el punto de vista farmacológico el tratamiento estándar de las cLDL son las estatinas, que
se utilizarán en dosis que realmente reduzcan los niveles de LDL según el objetivo terapéutico.

Si es una hipertrigliceridemia aislada y en contexto de riesgo CV bajo o nulo, se utilizarán

fármacos que reduzcan esos niveles de TG y si lo hacemos en el contexto de riesgo CV medio-
elevado habrá que utilizar fármacos que reduzcan el riesgo CV asociado a valores de lípidos
elevados.

Los pacientes con hipertrigliceridemia heterocigótica presentan un alto riesgo CV con valores
muy elevados de LDL colesterol y una genética asociada. Es importante hacer un análisis del
ADN, establecer el riesgo genético que tengan (familiares directos con eventos CV
desfavorables) y habrá que intensificar mucho el tratamiento farmacológico.

En cuanto al tratamiento de los ancianos, es especialmente importante ya que es un grupo muy

numeroso y pueden tener la función hepática y renal dañada por sus características fisiológicas.

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✓ El tratamiento estándar sigue siendo las ESTATINAS, las cuales tienen un importante
metabolismo hepático y son fármacos que van a dar interacciones potencialmente
significativas que se potenciarán en este grupo de pacientes ya que estos suelen
requerir politerapia. Además, al estar reducida esa función renal/hepática puede haber
un aumento de la semivida plasmática de esas estatinas y asociarse con un mayor riesgo
de interacciones adversas.

✓ Por lo tanto, en este grupo de pacientes se empezará con dosis muy bajas de estatinas
y se irá subiendo la dosis hasta que se consiga el objetivo terapéutico, pero siempre
titulando la dosis de forma individual y valorando tanto la eficacia como el riesgo que
conlleva el aumento de la dosis en este grupo.

Por otra parte, los pacientes con DM son de alto riesgo cardiovascular por lo que nuestro
objetivo terapeútico será disminuir al máximo los niveles de LDL, especialmente si además
asociamos un RCV elevado.

Especialmente preocupa el diabético tipo II (más que el tipo I) aunque el riesgo CV es elevado
en ambos. El tto farmacológico va a ser igual: estatinas a la máxima dosis combinada con otros
fármacos para reducir las LDL por debajo de 70 o 55 mg/dL.

El tratamiento para pacientes con SCA o accidente cerebrovascular isquémico en prevención

secundaria con un alto riesgo CV es muy intenso: debemos reducir los valores de LDL en un
seguimiento de 4-6 semanas, ya que las LDL están directamente relacionadas con la placa de
ateroma (principal etiología del SCA).

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

1. ESTATINAS (TEMA 35 CRIS)

2. INHIBIDORES DE LA ABSORCION DEL COLESTEROL (EZETIMIBA)

Inhibe de forma muy selectiva la proteína C NPC1L1 que se encuentra en los enterocitos
intestinales. De esta forma, disminuye la absorción del colesterol de la dieta aumentando su
excreción en heces. Reduce así el colesterol que llega al hígado y aumentan los receptores LDL,
disminuyendo el LDL circulante hasta en un 20%. Además, también reduce el CT un 13% y un
8% los TG, aumenta a su vez cHDL un 3%.

En tratamiento combinado con estatinas, consigue una reducción adicional del 21- 27% de cLDL.

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Es un tto de segunda línea que está indicado:

- En monoterapia solo en aquellos pacientes que NO toleran las estatinas

(fundamentalmente por la aparición de miopatías).
- Terapia combinada con estatinas cuando no se alcance el objetivo terapéutico a la
máxima dosis tolerada de estatinas.

Las reacciones adversas son similares a las estatinas: se ha descrito insuficiencia hepática grave
en monoterapia o en combinación con estatinas, pero es muy rara. Y, en combinación con
estatinas no aumenta la elevación de la CK.

3. QUELANTES DE ÁCIDOS BILIARES (RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO

COLESTIRAMINA, COLESEVELAM)

Estos fármacos no se absorben, es decir, actúan en la luz intestinal. En un paciente NO tratado,

el colesterol pasa a sales biliares que se secretan en el intestino en forma de ácidos y sales
biliares.

Estos fármacos interfieren con esos ácidos y sales biliares captándolos y formando complejos
insolubles que se van a eliminar en heces. Por lo que habrá menos CT y aumentaran los
receptores del hígado.

La reducción de los niveles de LDL llega hasta un 50-70% cuando se asocian a estatinas y 10-20%
con ezetimiba. Se ha visto que los TG pueden aumentar en pacientes con predisposición.

Entre las reacciones adversas destacan:

- Presentan mala tolerancia digestiva (flatulencia, estreñimiento, dispepsia y náuseas)

incluso a dosis bajas, por lo que se deben tomar con abundante agua y en ayunas.
- Reducen la absorción de vitaminas liposolubles (en tratamientos prolongados utilizar
suplementos de ácido fólico y vitaminas A, D y K).
- Presentan interacciones farmacológicas importantes (administrar 4 h antes o 1h
después de otros tratamientos).

¡! Están contraindicadas en pacientes con hipertrigliceridemia, obstrucción biliar o

estreñimiento grave.

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Prof. Beatriz Somoza

4. INHIBIDORES DE LA PROTEINA CONVERTASA SUBTILISINA/KEXINA 9 (PCSK9):

EVOLOCUMAB, ALIROCUMAB (anticuerpos monoclonales humanos; s.c. en semanas
alternas o 1 vez/mes). TEMA 35 CRIS

5. LOPITAMIDA

Es un fármaco muy reciente que se ha comercializado hace poco.

La combinación con estatinas puede llegar a reducir el colesterol LDL en un 50%. Para ello, actúa
sobre la VLDL inhibiendo las proteínas MTP (proteína microsomal que transfiere TG),
reduciendo la formación de VLDL y, por tanto, de LDL.

Está indicado en el tratamiento coadyuvante de la Hipercolesterolemia familiar homocigótica

(HFHo), donde es necesaria la combinación con estatinas u otros hipolipemiantes y aféresis.

Entre las reacciones adversas destacan:

- Aumento de aminotransferasa, que produce un incremento de la grasa en el hígado. Por

lo tanto, es importante llevar a cabo una monitorización de la función hepática.
- Efectos gastrointestinales que suelen reducirse con el tiempo.

6. FIBRATOS (GEMFIBROZILO, FENOFIBRATO)

Son agonistas de receptores de PPARalfa (factor de transcripción que regula genes implicados
en el metabolismo de TG):

- Incrementan la beta-oxidación de los AG en el hígado y en el músculo esquelético.

- Reducen la producción de Apo C-III.
- Reducen cLDL 20%
- Incrementa las cHDL (20%), por estimular la expresión de Apo A-I y Apo A-II
- Aumentan la síntesis de LPL (aumenta el catabolismo de los TG), reduciendo los TG en
un 50%

Entre sus indicaciones se encuentran:

- Su eficacia en la ECV es menos robusta que la de las estatinas.

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- Su eficacia sobre la reducción de los valores de cLDL es significativamente mayor en

pacientes con TG elevados.
- En monoterapia tratamiento de elección en hipertrigliceridemia aislada o asociada a
DM2 y en pacientes con síndrome metabólico
- Síndromes nefróticos que cursen con riesgo de pancreatitis (hiperquilomicronemia) .

¡! En monoterapia para el tto de hipertrigliceridemia, pero siempre asociados a otros fármacos

cuando queramos reducir LDL (estatinas y ácidos grasos omega-3).

Entre las reacciones adversas destacan:

- Miopatías
o ALERTA AEMPS: la incidencia de miopatía aumenta en asociación con estatinas,
especialmente con GEMFIBROZILO.
- Elevación de las transaminasas hepáticas y coletiasis.
- Aumentan la creatinina sérica (reversible) y la homocisteína (muy poco).

7. ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3

Se deben administrar unos 2-4g al día, aunque por sí solos no son capaces de reducir un ACV,
pero sí que pueden ser usados como coadyuvantes:

- EICOSAPENTAENOICO (EPA): ejerce la acción farmacológica.

- DOCOSAEXAENOICO (DHA): se transforma en eicosapentaenoico.

Estos fármacos suprimen la lipogénesis hepática, aumentan la beta oxidación en el hígado y en

el músculo esquelético. De esta forma, reducen las concentraciones de VLDL y las de los TG en
un 45% y aumentan ligeramente el HDL.

¡! No son eficaces en prevención primaria de la ECV.

Están indicados en:

- Hipertrigliceridemia como alternativa a los fibratos (en monoterapia).

- En terapia combinada con fibratos o estatinas, en pacientes con valores elevados de TG.

Como reacciones adversas se pueden dar trastornos gastrointestinales (dispepsia, náuseas) o

efectos antitrombóticos, que puedan incrementar el riesgo de hemorragias en pacientes que
reciben antiagregantes.

8. INHIBIDORES DE LA PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE ÉSTERES DE COLESTEROL

Son fármacos que están en investigación y que todavía no han sido aprobados*.

A través del acetil transferasa lecitina (LCAT), el colesterol de las VLDL y de los quilomicrones se
van a ir controlando para formar las HDL maduras que serán captadas por el hígado. Hay una
proteína de transferencia de ésteres de colesterol, que pueden transferir colesterol a los
quilomicrones o a las VLDL. esta proteína es inhibida por este grupo de fármacos, entre los que
destacan DALCETRAPIB o ANACETRAPIB (redujo los episodios coronarios en un 9% en estudio
REVEAL).

Aumentan cHDL 30-40% con efectos variables sobre las cLDL.

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Prof. Luis Fernando Alguacil

TEMA 38: FARMACOLOGÍA DEL TIROIDES

HORMONAS EN TERAPEÚTICA

En primer lugar, son herramientas diagnósticas. Muchas hormonas hipotalámicas se usan para
comprobar la función hipofisaria y ubicar el origen de la enfermedad.

Otro tipo de utilización son las terapias sustitutivas, en enfermedades con carencia hormonal
de un tipo u otro. Están dirigidas principalmente a tratar el hipotiroidismo o insuficiencia ovárica
(menopausia):

- Suplementamos con un tratamiento la hormona que falta.

- En muchas ocasiones, suplimos el déficit con una hormona muy parecida a la natural,
de forma que los efectos adversos van a ser menores porque no utilizamos dosis tan
altas. A veces tendremos éxito y otras no.
- Es difícil sustituir plenamente el déficit de las hormonas que experimentan variaciones
en el tiempo. Por ejemplo, la tiroxina es una hormona que no experimenta grandes
fluctuaciones a lo largo del día, de forma que se puede suplir muy bien el déficit. Sin
embargo, las hormonas del ciclo reproductivo son más difíciles.

También se puede aprovechar una acción especifica de una hormona de interés en alguna
patología. Al dar dosis generalmente más altas para aprovechar a tope el efecto, los efectos
adversos son más frecuentes (a diferencia de las terapias sustitutivas). Por ejemplo, los
glucocorticoides son en general bastante agresivos, por eso, en lugar de cortisol usamos
dexametasona. Uno de los usos más frecuentes es el uso de somatostatina en tumores
endocrinos.

Por otra parte, los antagonistas farmacológicos de las hormonas en terapéutica limitan la
función endocrina cuando hay un exceso, como los fármacos antitiroideos en el hipertiroidismo.

Por último, hay un grupo de fármacos que están ganando progresivamente espacio en
terapéutica. Son los moduladores selectivos de los efectos de las hormonas. Tienen una acción
agonista en algunos tejidos y antagonista en otros. Los más importante son los moduladores de
los receptores estrógenos (SERM) en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica:
bloquen el efecto en endometrio y lo potencian en hueso. Conseguimos un efecto de
estimulación y bloqueo hormonal SELECTIVO.

HORMONAS HIPOTALAMICAS

Muchas de ellas se usan a nivel diagnóstico, especialmente CRH, GHRH (somatorelina,

sermorelina), TRH (protirelina, que no tiene casi habilidades terapéuticas).

La GnRH (gonadorelina) y análogos (leuprorelina o nafarelina, recombinantes, en los cuales se

puede introducir algún cambio en la secuencia de la hormona que le da mayor estabilidad o
potencia), producen una desensibilización hipofisaria en uso prolongado. Están indicados en
endometriosis o supresión gonadal en enfermedades dependientes de hormonas.

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La somatostatina es una hormona hipotalámica tiene un efecto antisecretor, de forma que

puede producir une efecto antiproliferativo en tumores neuroendocrinos. Además, como inhibe
la secreción de GH se puede usar en el tratamiento de la acromegalia. Otro uso frecuente es que
produce una reducción importante del flujo sanguíneo esplácnico, por lo que se aplica en el tto
de HD por rotura de varices esofágicas.

HORMONAS HIPOFISARIAS

GH

Es una hormona que incrementa la síntesis de proteínas y el crecimiento de múltiples tejidos,

junto con un efecto lipolítico a través de IGF.

Sus efectos están mediados parcialmente por somatomedinas (IGF-1, etc).

Se usan en el tratamiento de retrasos en el crecimiento, deficiencias de GH en adultos (debate

porque el efecto proliferativo puede provocar un crecimiento tumoral) y como dopaje.

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Hay análogos recombinantes de la somatostatina con una duración superior de su efecto, como
la ocretoida, lanreotida o sermorelina.

ADH

Esta hormona tiene dos grandes efectos endógenos, para los cuales hay fármacos con efecto
terapéutico. efecto antidiurético, mediado por receptores V2 y efecto VC (de ahí viene
vasopresina). Para ambos efectos hay fármacos en el mercado con efecto terapéutico.

- A través de receptores V2 acoplados a proteínas G, se favorece el movimiento de las

acuaporinas a la mb de las células de los túbulos renales, con lo cual se produce el efecto
antidiurético, con reabsorción de agua.
o DESMOPRESINA: fármaco que se usa en la diabetes insípida y enuresis
persistente donde produce un efecto antidiurético. Se puede dar por vía
intranasal porque es muy pequeña. Es muy cómodo y actúa muy rápido a nivel
del SNC.

- VC: aplicación parecida a somatostatina como la HD por varices esofágicas porque

disminuyen el flujo sanguíneo gastrointestinal.

HIPOFUNCIÓN DEL TIROIDES

El hipotiroidismo el trastorno endocrino más frecuente:

- Síntomas característicos: disminución de la actividad simpático** (ptosis palpebral),

deterioro intelectual, intolerancia a cambios de T…
- Origen primario por alteración de la propia glándula o secundario a alteraciones
hipotalámicas o hipofisarias, fármacos o cirugía. La amiodarona (antiarrítmico) produce
con bastante frecuencia hipotiroidismo, aunque también puede producir
hipertiroidismo, junto con el litio (trastorno bipolar), sulfonilureas (antidiabético) o
radioyodo (exceso de destrucción del tiroides).

El cretinismo es la ausencia congénita de tiroides o desarrollo incompleto.

En adultos, la causa mas habitual de hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto (autoinmune),

con adelgazamiento piel, mixedema por depósito de aminoglicanos... El bocio endémico
afortunadamente ya no se ve tanto, pero hace años ocurría en pueblos con déficit en la ingesta
de yodo, lo que producía un incremento compensatorio de TRH y TSH.

El tratamiento de todos estos déficit de hormona tiroidea se realiza con T3 y T4:

- TIROXINA (T4, LEVOTIROXINA): es la que más se utiliza porque tiene un efecto más
persiste, más lento y no tan potente. Esto hace que disminuyan los riesgos de
sobredosificación (arritmias, angina, IC signos de hipertiroidismo…), que es el principal
problema de las terapias de sustitución.
- TRIYODOTIRONINA (T3, LIOTIRONINA): acción más rápida y efectiva que T4, lo que la
hace el tratamiento de elección en el coma hipotiroideo. Tiene un riesgo mayor de
sobredosificación.

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Prof. Luis Fernando Alguacil

HIPERFUNCIÓN DEL TIROIDES

La sintomatología es completamente opuesta: incremento del metabolismo basal,

hiperactividad, cansancio por falta de sueño, fatiga, pérdida de peso, intolerancia al calor e
hiperfunción del simpático** (sudoración, temblores, taquicardia, FA…).

Una de las causas mas habituales es la enfermedad de Graves (autoinmune), donde se producen
ac estimulantes de receptores de TSH (en otras tiroiditis pasa lo contrario), dando lugar a bocio
difuso y otros signos que no tienen que ver con el exceso de tiroxina sino con los mecanismos
inflamatorios: exoftalmos o dermopatías. Por lo tanto, el tratamiento también va a tener un
componente antiinflamatorio.

El adenoma nodular da lugar a nódulos hiperfuncionantes con alta captación de yodo. Se

produce una disminución compensatoria de TSH, dando lugar a un funcionamiento asimétrico.

Otras causas son tiroiditis subaguda, linfocítica, postparto o yatrogénica.

Dentro del tratamiento farmacológico, se distinguen fármacos antitiroideos, simpaticolíticos

para controlar arritmias y la hiperfunción del simpático, glucocorticoides (Graves-Basedow,
donde hay componente inflamatorio) y yodo inorgánico, que produce una disminución de los
efectos de producción de tiroxina, pero tiene una ventana muy estrecha de acción y su efecto
desaparece con facilidad.

*El yodo inorgánico es necesario para sintetizar hormonas tiroideas. Si damos mucho, se
bloquea el transportador produciendo una disminución en la producción de hormonas tiroideas.

FARMACOS ANTITIROIDEOS

A nivel farmacológico, se actúa sobre la síntesis de hormonas tiroideas en los siguientes puntos:

- Desensibilización del trasportador de yodo: efecto muy rápido.

- Inhibición de la peroxidasa tiroidea: efecto más mantenido. Es la enzima que se encarga
de incorporar los residuos de yodo a las tirosinas de la tiroglobulina.

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Paloma Martín-Pozuelo Saiz Farmacología Básica, T.38
Prof. Luis Fernando Alguacil

TIONAMIDAS

Inhiben la yodación de residuos de tirosina de la tiroglobulina, mediante el bloqueo de la

peroxidasa. De esta forma, produce una disminución de las hormonas tiroideas y signos de
hipotiroidismo en 3-4 semanas.

Está indicadas en:

- Tratamiento de inicio* del hipertiroidismo (sobre todo en Graves). Es un tratamiento de

12-18 meses porque produce frecuentes recurrencias y se debe de reevaluar porque
puede que no se controle bien a largo plazo.
- Adyuvante a tratamiento con radioyodo o para la preparación de una cirugía.

Entre los efectos indeseables destacan:

- Erupciones cutáneas
- Hepatotoxicidad**
- Neutropenia o agranulocitosis: se interrumpen si da este síntoma.
- Acumulación en leche materna o paso por barrera placentaria: da lugar al bocio fetal o
hipertiroidismo del lactante.

Hay 3 principios activos comercializados: CARBIMAZOL (profármaco del metimazol),

METIMAZOL o TIAMAZOL* (se llaman igual y es el que más se utiliza). El PROPILTIOURACILO
durante mucho tiempo no estuvo disponible en España y es de elección en el embarazo porque
parece que atraviesa peor la barrera placentaria y es más seguro en el embarazo. Además, es
interesante porque inhibe la interconversión entre T3 y T4.

YODO RADIOACTIVO

Va con el isotopo 131 que emite radicación beta y destruye de forma localizada las células que
están próximas.

Se utiliza cuando no se consigue controlar la enfermedad de Graves con tionamidas o cáncer de

tiroides y bocio nodular, ambos de forma complementaria a la cirugía.

Entre los efectos indeseables destacan:

- Emisión de radiación (para la propia persona no da muchos problemas).

- Posibles náuseas, vómitos, cefalea o sialoadenitis, aunque por norma general suele ser
bien tolerado.
- Depresión medular tardía, insuficiencia ovárica o leucemia, pero solo cuando se utiliza
para tratar enfermedad maligna de tiroides (en Graves es muuuuy infrecuente).
- Empeoramiento oftalmopatía en enfermedad de Graves.
- Hipotiroidismo (por exceso de efecto):
o Contraindicación en el embarazo porque puede producir una destrucción
irreversible de la glándula tiroidea del feto.
o Estabilización más lenta que cirugía.

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Farmacología T39 Alguacil Marta García Parro

TEMA 39: HORMONAS SEXUALES

CONTROL ENDOCRINO DEL SISTEMA REPRODUCTOR

Las hormonas sexuales están implicadas en la maduración de folículos, en la ovulación, desarrollo gonadal,
gametogénesis y desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

En el caso de las mujeres, el mecanismo fisiológico de secreción de estas es rítmico: Ciclo menstrual. Varían
los niveles de estrógenos y progesterona.

En el caso de los hombres, la FSH estimula sobre todo la gametogénesis y la ICSH la testosterona,
involucrada en la formación de gametos, y en su forma de dihidrotestosterona, metabolito más potente,
actúa sobre tejidos diana, órganos sexuales secundarios.

Al igual que con otras hormonas, estas se regulan mediante loops de feedback negativo tanto a nivel
hipotalámico como hipofisario.

HORMONAS HIPOTALÁMICAS: GNRH (GONADORELINA) Y ANÁLOGOS (LEUPRORELINA, NAFARELINA)

a. Dosis únicas: aumento de FSH y LH

b. Uso continuo: desensibilización hipofisaria. (P.e. endometriosis) supresión gonadal en enfermedades
dependientes de hormonas sexuales

HORMONAS HIPOFISARIAS: FSH, LH

a. Tratamiento de infertilidad por insuficiencia hipofisaria (falta de ovulación, bajo recuento espermático)
b. Estimulación de la ovulación

ESTRÓGENOS

ACCIONES

Se utilizan mayoritariamente los estrógenos, específicamente, el ESTRADIOL. Todas las hormonas sexuales
están muy interrelacionadas entre sí, sobre todo en su síntesis. Estimulación de R intracelulares y de
membrana (igual que los GC).

Síntesis principal en folículos ováricos (en respuesta a FSH) y placenta.

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• Pubertad: maduración sexual y crecimiento

• Ciclo menstrual: Preparación del endometrio, aumento secreción moco. Produce un feedback
negativo LH, FSH (anticonceptivos orales) y sensibilización al efecto de GnRH
• Embarazo (placenta): Estimulación conductos galactóforos
• Lactancia: Mantenimiento (junto con la prolactina)

USOS

1. Hipogonadismo primario (S. Turner): Falta cromosoma X o defectuoso, que supone un problema de
crecimiento y maduración órganos que se puede manejar con estrógenos (terapia sustitutiva)
2. Insuficiencia ovárica secundaria (menopausia)
- Terapia hormonal sustitutiva o sustitutoria (THS). Responde bien en general
- Disminución síntomas: psicológicos, sofocos, pérdida masa ósea, etc.
- Revisión continua de relación beneficio/riesgo e indicaciones
- Se administran especialmente si los síntomas afectan de forma importante a la calidad de vida o
hay alto riesgo de fracturas osteoporóticas.
3. Anticonceptivos (+progestágeno): Se inhibe el desarrollo de los folículos, por una disminución de FSH;
se modifica el endometrio y se alteran las contracciones coordinadas necesarias para fecundación e
implantación.

EFECTOS INDESEABLES

1. Retención hidrosalina, aumento de peso: Principalmente asociados a anticonceptivos

2. Riesgo tromboembolismos: Ligado a aumento de coagulabilidad dependiente de la dosis. Se da
especialmente si hay hipertensión, tabaquismo, obesidad, edad > 35. Mayor riesgo en THS
3. Aumento ligero de riesgo de cáncer de mama En casos de THS prolongada, uso prolongado de
anticonceptivos
4. Hiperplasia endometrial, riesgo de carcinoma de endometrio Solo en THS, no anticonceptivos. Se
contrarresta con progestágenos

PRINCIPIOS ACTIVOS: ESTRADIOL, ETINILESTRADIOL (distintas vías).

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERM) Y AGONISTAS/ANTAGONISTAS DE

RECEPTORES ESTROGÉNICOS (ERAA)

Combinan efectos estrogénicos y antiestrogénicos sobre distintos tejidos.

EFECTOS

a. Estrogénicos Hueso: Tratamiento osteoporosis postmenopáusica. Menos efectivos sobre síntomas

vasomotores (sofocos) que estrógenos (incluso los pueden agravar)
b. Antiestrogénicos Mama y endometrio: Tratamiento cáncer de mama sensible a estrógenos. En
osteoporosis: menor riesgo de cáncer de mama y endometrio que estrógenos
c. Antiestrogénico en hipotálamo: Tratamiento infertilidad: inhiben retroalimentación negativa sobre
FSH y LH.

PRINCIPIOS ACTIVOS: TAMOXIFENO (cáncer): a veces s e clasifica como antiestrogénico, pues actúa así en
mama, pero es proestrogénico en hueso y endometrio

CLOMIFENO (infertilidad), RALOXIFENO, BAZEDOXIFENO/ESTRÓGENOS (osteoporosis), OSPEMIFENO

(síndrome genitourinario)
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PROGESTÁGENOS

ACCIONES

Síntesis endógena en ovario (cuerpo lúteo) y placenta. Y actúa estimulación de R intracelulares.

• Ciclo menstrual (cuerpo lúteo): Preparación del endometrio y alteración moco cervical, para disminuir
la entrada de espermatozoides. Feedback negativo LH
• Embarazo (cuerpo lúteo, placenta): Feedback negativo LH y desarrollo alveolos mamarios para la
lactancia
• Metabolitos neuroactivos: Se ha descubierto que los metabolitos tienen relación con la eficacia
famacológica beneficiosa en trastornos del estado del animo. Influye en la regulación de la transmisión
GABAérgica central (potenciación GABA).

USOS

1. Endometriosis, carcinoma endometrial: Disminución del riesgo en THS

2. Anticonceptivos (+estrógenos o solos):
- Por diversos mecanismos (moco, endometrio, ovulación, contracciones)
- Sin estrógenos están contraindicados (trombosis, tabaquismo…) no suelen usarse porque el efecto
es menos fiable, se pueden dar hemorragias irregulares.
- Anticoncepción post-coital: efecto 72 h posteriores. El mecanismo es postulado como abortivo, ya
que interfieren con las propiedades del endometrio evitando la implantación.
- Si se dan de forma mantenida como AC orales, disminuyen LH. Y si se administran post- ovulación
postcoital no interfieren con la implantación.
3. Orexígenos (MEGESTROL): Se utilizan para aumentar el apetito en el Síndrome de caquexia-anorexia
asociada a neoplasia avanzada
4. Antidepresivos: Metabolitos neuroactivos de progesterona en la depresión postparto

EFECTOS INDESEABLES

1. Náuseas, vómitos: Frecuentes en anticoncepción post-coital, pueden disminuir el efecto

2. Aumento incidencia tromboembolismos
3. Efectos androgénicos, acné, retención de líquidos, aumento de peso
4. Síntomas premenstruales, ciclos irregulares, hemorragias
5. Alteraciones libido: están muy relacionados con el estado de ánimo. Hay quien no los tolera llegado a
desarrollar una depresión que cesa con la supresión de tratamiento

PRINCIPIOS ACTIVOS

- ETINODIOL, NORETISTERONA: Anticoncepción (píldora combinada) Antiguos

- LEVONORGESTREL: Anticoncepción (oral, s.c., dispositivos intrauterinos…) Más usado.
- DESOGESTREL, GESTODENO: más potentes, menos efectos androgénicos, más tromboembólicos
- MEGESTROL: Orexígeno. Efectos antiandrogénicos, antigonadotrópicos (riesgo adicional de
hipogonadismo en varones)
- BREXANOLONA (alopregnanolona). Aprobado 2019 FDA tratamiento depresión postparto

ANTIPROGESTÁGENOS

MECANISMO DE ACCIÓN

Bloqueo receptores de progesterona, lo que supone una sensibilización a los efectos de las prostaglandinas
sobre la motilidad uterina, el ablandamiento y dilatación del cuello uterino; y la inducción del parto.
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USOS

1. Interrupción médica del embarazo (+ análogos de prostaglandinas: misoprostol, gemeprost)

2. Preparación de la interrupción quirúrgica del embarazo
3. Inducción del parto en la muerte fetal intrauterina (si hay contraindicación de prostaglandinas /
oxitocina)

EFECTOS INDESEABLES

Los más frecuentes derivados de su uso se adscriben principalmente a las prostaglandinas con las que se
combinan o al aborto en sí: alteraciones gastrointestinales, infecciones, dolor tipo cólico/ contracciones
uterinas frecuentes, sangrado.

PRINCIPIO ACTIVOS: MIFEPRISTONA

ANDRÓGENOS

ACCIONES

Síntesis endógena principal en células intersticiales del testículo (Leydig). Actúan mediante la estimulación
de R intracelulares

• Pubertad: Maduración sexual, efectos anabolizantes

• Edad adulta: Mantenimiento de la espermatogénesis, efectos anabolizantes SIEMPRE (síntesis de
músculo, proteínas…) y feedback negativo LH, FSH

USOS

1. Insuficiencia testicular: déficit

2. Anemia aplásica: uso compasivo y mejor
3. Enfermedades debilitantes y terminales
4. Aumento fraudulento del rendimiento deportivo (Anabolizantes): Supone un aumento de la fuerza
muscular y del rendimiento en entrenamientos; y aceleran la recuperación de entrenamientos
(DOPAJE). También se consumen de forma estética (me lo tomo y estoy tremendo sin ir al gym) Pero se
observa un aumento agresividad ¡¡¡Consumo estético!!!

EFECTOS ADVERSOS

1. Alteraciones hormonales: Esterilidad, atrofia testicular, virilización, ginecomastia, etc.

2. Riesgo cardiovascular: Enfermedad coronaria, IAM, muerte súbita
3. Hepatopatías: adenocarcinoma hepático
4. Alteraciones psiquiátricas: aumento agresividad, síntomas psicóticos y está en discusión entre distintos
farmacólogos si crean o no adicciones

PRINCIPIOS ACTIVOS

TESTOSTERONA (i.m., parches), MESTEROLONA (p.o.) y NANDROLONA, ESTANOZOLOL, THG (dopaje)

ANTIANDRÓGENOS

Inhibidores 5 α reductasa (inhibición de la formación de dihidrotestosterona) / antagonistas del receptor

androgénico.
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Se utilizan para el tratamiento del cáncer prostático, hipertrofia prostática benigna, pubertad precoz y
masculinización en mujeres. Y para el tratamiento de la alopecia androgénica (inhibidores 5 α reductasa a
dosis bajas)

Efectos indeseables: alteraciones sexuales, molestias mamarias / mastodinia / ginecomastia y erupciones

cutáneas

PRINCIPIOS ACTIVOS

Inhibidores 5 α reductasa: FINASTERIDA, DUTASTERIDA

Antagonistas receptor: BICALUTAMIDA

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ANDROGÉNICOS (SARM)

Fármacos clandestinos que se pueden comprar por internet como anabolizantes sin los riesgos de los
andrógenos. NO tienen uso terapéutico aún.
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TEMA 40: FARMACOLOGÍA DEL METABOLISMO GLUCÍDICO: INSULINA,

ANTIDIABÉTICOS

CONTROL DE LA GLUCEMIA ‘repaso para entender lo de después’

Cuando comemos se eleva la glucosa en sangre, dando lugar a la estimulación de insulina en los
islotes de Langerhans. Esa insulina actúa sobre sus receptores tipo 3 (con actividad tirosina
quinasa intrínseca) produciendo distintas cadenas de señalización:
- Efectos a corto plazo: vía de la proteína quinasa B (a su vez puede fosforilar factores de
transcripción y tener efectos a largo plazo).
- Efectos a largo plazo: cascadas de MAP quinasa.

Como consecuencia, habrá una disminución de la glucemia, de lipolisis, y efecto anabolizante

(aumento de síntesis proteica).

El control de la secreción de la insulina está regulado por canales de potasio (diana de muchos
fármacos). Ante el aumento de glucosa se produce un aumento de ATP (por alto
metabolismo), lo que bloquea el transporte de potasio. Como consecuencia, se interrumpe la
pérdida de cargas positivas (despolarización), lo que abre canales de calcio dependientes de
voltaje (promueven la entrada de calcio), y el acoplamiento a la secreción de insulina.

Una vez se libera la insulina, se une a su receptor, activa IRS, y promueve señales como la
estimulación de PKB activando distintas cascadas de señalización (efectos a corto y largo
plazo).

DIABETES MELLITUS (DM)

Puede ser de 2 tipos: por déficit en la secreción de insulina o por resistencia insulínica. Por un
mecanismo u otro se produce hiperglucemia, que producirá una serie de complicaciones a
nivel microvascular (retinopatía, nefropatía) y macrovascular (ateroma, cardiopatía isquémica),
además de hipertensión, neuropatías…

El control de la glucemia (HbA1c 6,5-7%) será el objetivo principal para controlar la

sintomatología diabética.
• Estos valores son menores en condiciones normales, en diabéticos nos limitaremos a 6,5-7%.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DM

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En la DM1 el problema está en que hay un déficit en la secreción de insulina. Por lo tanto, se
tratará con insulina exógena como terapia sustitutiva.
En la DM2 hay resistencia insulínica, por lo que el tratamiento consistirá en dar fármacos
antidiabéticos (orales preferiblemente) y en algunos casos insulina (cuando hay cetonuria,
descompensaciones hiperglucémicas agudas, pérdida de peso no debida a dieta, fracaso de
antidiabéticos, de forma transitoria en cirugía, fiebre, esteroides, traumatismo, IC, IH o IR).

En la DM gestacional usaremos insulina, ya que no está establecida la seguridad de los

antidiabéticos.

INSULINA

Es imprescindible en DM1 y necesaria en casos de DM2 y diabetes gestacional. Se han

conseguido crear muchos tipos de insulinas recombinantes (todas lo son) en el mercado. Se
han ido acumulando para tener distintas alternativas en cuanto duración de acción y rapidez.

Hay distintas pautas de utilización y la podemos administras de distintas formas: SC (en bolos,
infusión continua, plumas), IM, IV (en urgencias). Por vía inhalatoria se intentó sacar, pero fracasó.

En principio hay pocos efectos indeseables: hipoglucemia, lipodistrofias (alteración de lípidos,

tejido graso en sitios de aplicación), interacciones con medicamentos que modifican la
glucemia (‘esto es lo que nos tiene que preocupar’).

Se distinguen:

- RÁPIDAS (ULTRARÁPIDAS): INSULINA LISPRO, ASPART, GLULISINA

• Tienen una secuencia modificada que favorece la absorción, impide que se produzcan
hexámeros entre los complejos de insulina (los complejos al ser grandes hacen que la
insulina se vaya liberando poco a poco y el efecto será a largo plazo).
• Vía subcutánea. Tiene un inicio de acción de 5-15 mins alcanzando el máximo a los 30-
90’, y duran 4-6 h. Las utilizamos antes de la ingesta de alimentos.
• Son las que se utilizan en dispositivos de infusión continua (bombas).

- INSULINA HUMANA (tb se llama rápida, regular, soluble, cristalina, no retardada)

• Es más lenta, su acción comienza a los 20-60 mins alcanzando el máximo a la 1-3h y
durando 6-8h. En algunas clasificaciones entra dentro de las rápidas.
• Se utiliza por distintas vías: subcutánea, intramuscular, intravenosa, intraperitoneal

- INTERMEDIAS: INSULINA ISOFÁNICA PROTAMINA, INSULINA NPL

• Absorción lenta. Tienen complejos que se forman entre la insulina + otro componente
(fundamentalmente protamina). Insulina humana + protamina (HPH), lispro-protamina
(NPL)
• Controla la glucemia basal (dos administraciones al día).

- LENTAS, RETARDADAS, DE ACCIÓN PROLONGADA: GLARGINA, DETEMIR, DEGLUDEC

• Forman multihexámeros, microprecipitados que enlentecen la absorción.
• Con una administración diaria controla la glucemia basal de manera eficaz.
• No autorizadas en embarazo.

- BIFÁSICAS
• Incluyen una insulina rápida (humana, lispro) + intermedia (isófana, lispro-protamina).

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Regímenes de insulinización:

El objetivo es el control de la glucemia basal y la asociada a

las comidas. Los regímenes suelen ser variados, depende de
la persona (por ej, puede existir el fenómeno del alba, en el
cual en algunos individuos por la mañana hay hiperglucemia).

En DM1 se utilizan pautas intensivas, donde se combinan insulinas rápidas antes de las
comidas (3 dosis) e insulinas lentas (1 dosis diaria) o intermedias (1-2 dosis) para el control de
la glucemia basal. Imagen A.

Las pautas convencionales las encontramos en situaciones donde no hay un buen control de la
glucemia con antidiabéticos. Requiere un control basal con 2 dosis de una insulina intermedia.
Imagen B.

ANTIDIABÉTICOS

Utilizan distintos mecanismos con los cuales podemos mitigar la resistencia insulínica:

- Efecto antihiperglucemiante: solo disminuyen los niveles de glucosa cuando están

elevados (no es lo mismo que efecto hipoglucemiante). Biguanidas: metformina.
- Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena: biguanidas (metformina),
tiazolidindionas (pioglitazona).
- Aumento de la secreción/liberación de insulina endógena: sulfonilureas, meglitinidas,
incretinomiméticos.
- Reducción de la absorción digestiva de glucosa: inhibidores de las alfa-glucosidasas, fibra
vegetal y derivados.
- Disminución de la reabsorción renal de glucosa: fármacos novedosos en DM2.
Bloqueantes del transportador SGLT2.

BIGUANIDAS (METORMINA)

Actúa inhibiendo el complejo respiratorio mitocondrial 1, lo que produce una reducción del
estado energético celular (ATP/AMP), activación de AMPK (sensor energético) y que la célula
cambie de un estado anabólico a uno catabólico:
- Disminución síntesis glucosa, lípidos, proteínas y crecimiento celular
- Aumento de captación de glucosa, sensibilidad insulínica (expresión del receptor y
actividad TyrK), oxidación de ácidos grasos.

Es la primera opción en DM2 con sobrepeso cuando fracasan la dieta y el ejercicio (3-6 meses).
Es especialmente interesante en obesos con complicaciones cardiovasculares:
- Efecto antihiperglucemiante, disminuye TG, LDL, VLDL, no estimula el apetito.
- No está indicado para la obesidad sin diabetes.

Aunque se tolera bastante bien, se encuentran los siguientes efectos indeseables:

- Molestias gastrointestinales transitorias e interferencias en la absorción de B12.
- Acidosis láctica: es potencialmente mortal (sobre todo por acumulación del fármaco en
IR), aunque no es muy frecuente. Aparece cuando está alterado el aclaramiento de

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metformina, la oxigenación de tejidos y del metabolismo del lactato. Metformina

contraindicada en edad avanzada, daño renal e insuficiencia cardiaca.

SULFONILUREAS

Las sulfonilureas actúan sobre el receptor de sulfonilureas del canal de potasio de las células ß
bloqueándolo, al igual que hace el ATP.

En un individuo sano, los canales de potasio sensibles a ATP están abiertos, se produce una
pérdida de potasio intracelular que hiperpolariza la célula y hace que no se secrete insulina. El
ATP bloquea estos canales acumulando el potasio intracelular, se despolariza la célula, entra
calcio y se secreta insulina.

Son una alternativa cd no se tolera la metformina/está contraindicada, o en personas que no

tengan sobrepeso (ya que su principal problema es la secreción de insulina). Se pueden usar en
asociación con metformina cuando no hay buen control.

Entre los efectos indeseables se encuentra: hipoglucemia, estimulación del apetito, aumento
de peso, trastornos digestivos, exantemas, trastornos MO (raros), posible toxicidad
cardiovascular controvertida a largo plazo (ya que el R de sulfonilureas se encuentra en
distintos sitios).

Principios activos: GLIBENCLAMIDA, primera elección (1-2 tomas diarias). GLICLAZIDA,

GLIMEPIRIDA, GLIPLIZIDA 2ª y 3ª generación, pero perfil similar (1 toma).

MEGLITINIDAS

Su mecanismo de acción es parecido sulfonilureas, bloquean el canal de K sensible a ATP en

un sitio diferente (mismo efecto, pero se antagonizan mutuamente).

La principal diferencia es que van a producir un efecto hipoglucemiante más rápido y corto
(interesante si queremos un efecto asociado a las comidas). Además, son fármacos menos
potentes, tienen menor tendencia a producir hipoglucemia y aumento de peso, ningún
efecto sobre los canales de K vasculares (menos estudios a largo plazo en comparación con
sulfonilureas). Por otro lado, su eliminación es hepatobiliar, pueden utilizarse en IR (limitación
para metformina o sulfonilureas)

Principios activos: REPAGLINIDA, NATEGLINIDA.

TIAZOLIDINDIONAS (PIOGLITAZONA) (al profe le gusta más el nombre de ppio activo)

Solo hay una en el mercado, la pioglitazona. Pertenece a los agonistas de los receptores
PPARgamma (hipercolesteriolemiantes tb participan en PPAR). Produce una modificación de la
transcripción de genes relacionados con el metabolismo de la glucosa y sensibilidad de la
señalización de la insulina.
- Disminución síntesis de glucosa en hígado, aumento de captación en músculo y tejido
adiposo (disminución de la resistencia de insulina). Además, están relacionados con la
inflamación.

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Se usan en DM2 con metformina si no hay buen control. Tienen un efecto lento (1-2 meses
para alcanzar el máximo).

Algunas se han tenido que retirar por problemas de seguridad. Están asociadas a aumento de
peso, tendencia a edemas (contraindicación en ICC), posible disfunción hepática, cefaleas,
astenia, trastornos digestivos, aumento riesgo fracturas en menopausia, posible aumento de
riesgo de cáncer de vejiga.

INCRETINOMIMÉTICOS

Van a imitar las acciones de las incretinas GLP-1 y GIP (hormonas intestinales que se producen
tras la ingesta de glucosa en el intestino delgado).
• GLP-1 tiene R en el páncreas, tiene un papel hormonal. GIP está más relacionado con
la motilidad gástrica.

Promueven la liberación de insulina y disminuye el glucagón. Además, tiene un efecto saciante.

Tiene dos mecanismos de acción: directo, estimulando directamente los receptores de GLP-1;
o estimulación indirecta, en la que se incrementan los niveles de GLP-1 inhibiendo su
metabolismo: la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) inactiva GLP-1 a péptidos inactivos, los
inhibidores de DPP-4 inhibirán el metabolismo.

Podemos actuar a través de agonistas de receptores de GLP-1 o potenciadores incretínicos.

Agonistas de receptores de GLP-1:

- No son activos por vía oral (se destruyen por las enzimas pancreáticas), se tienen que
utilizar por vía SC. Son resistentes a la DPP-4, su efecto es más permanente.
- No provocan hipoglucemia y disminuyen el peso corporal (efecto saciante).
- Son los primeros fármacos usados en terapias combinadas, especialmente en pacientes
obesos.
- Tiene efectos adversos gastrointestinales. Raramente pancreatitis aguda, anafilaxis,
angioedema.
- Análogos de GLP-1: DULAGLUTIDA, LIRAGLUTIDA, SEMAGLUTIDA (análogos GLP-1)
- Análogos exendinas 3 y 4 (se extraen del ‘monstruo de Gila): EXENATIDA, LIXISENATIDA.
Lo que está en cursiva no lo ha leído.

Potenciadores incretínicos:
- Son inhibidores de la DPP-4, incrementan los niveles de GLP-1 y GIP en lugar de estimular
al receptor.
- Se utilizan por vía oral. Son sintéticos.
- Menos específicos que los agonistas de GLP-1. No provocan hipoglucemia, disminuyen el
peso corporal.

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- Se está evaluando en algunos ensayos clínicos usarlos en obesidad sin diabetes.

- Se ha descrito síndrome de Stevens-Johnson, insuficiencia hepática, pancreatitis aguda
- SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA, ALOGLIPTINA.

INHIBIDORES SGLT2 (iSGLT2):

Estos fármacos inhiben el cotransportador de Na-Glucosa SGLT2 (transporta glucosa a la

sangre) en los túbulos renales.

- Disminuyen la reabsorción y los niveles plasmáticos de glucosa.

- Su efecto es independiente de la secreción o sensibilidad a la insulina
- Se produce diuresis osmótica, disminución de peso, y una leve disminución de la presión
arterial
- Ineficaces si hay insuficiencia renal.

Se utiliza en monoterapia en adultos con DM2 no controlados con dieta y ejercicio y que
presentan intolerancia a metformina (o contraindicación). También se usa combinado con
insulina, metformina (eficacia similar a metformina + sulfonilurea) y en otras combinaciones
con dos o más fármacos.

El estudio DAFA-HF está evaluando el beneficio pronóstico en pacientes con o sin DM y la

prevención de la aparición de diabetes al utilizar dapaglifozina añadido al tratamiento
convencional de la IC con Fe reducida.

Como efectos adversos se encuentran el agravamiento del pie diabético (mayor número de
amputaciones), poliuria, aumento del riesgo de infecciones urinarias, hipoglucemia. Presentan
una tolerancia muy buena.

Principios activos: DAPAGLIFOZINA, CAPAGLIFOZINA, EMPAGLIFOZINA, ERTUGLIFOZINA.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA

Se usan en DM insuficientemente controlada (sobre todo si hay obesidad).

Tienen un mecanismo de acción menos agresivo, retrasan la absorción de hidratos de carbono

y reducen los picos de hiperglucemia postpandrial al inhibir la alfa-glucosidasa.

No provoca hipoglucemias ni aumentos de peso, pero su efecto sobre la glucemia es menor al

de biguanidas o sulfonilureas. Producen flatulencia, deposiciones blandas o diarrea, dolor
abdominal, hepatotoxicidad a dosis altas, exantemas.

Principio activo: ACARBOSA.

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TEMA 41: FARMACOLOGÍA DEL METABOLISMO ÓSEO Y PARATIROIDES

El control de los niveles de calcio está en mano de dos hormonas:

- PTH: incrementa el Ca en plasma cuando está disminuido aumentando la
absorción intestinal (vitamina D), movilización de calcio óseo (aumento actividad
osteoclástica, PTH), y disminuyendo la excreción urinaria (aumento reabsorción,
PTH).

- CALCITONINA: disminuye el calcio en plasma, aumentando la excreción urinaria

(disminución de reabsorción) y la deposición ósea (disminución actividad
osteoclástica).

HIPOCALCEMIA

Se da un aumento de excitabilidad muscular, tetanias, inquietud, insonmio… Se debe a

distintas situaciones como:

- Deficiencias en PTH:
• Hipoparatiroidismo primario
• Hipoparatiroidismo secundario o cirugía de tiroides
• Pseudohipoparatiroidismo: hay resistencia a PTH

- Deficiencias en vitamina D: déficit de exposición solar, ingesta, malabsorción intestinal,

disfunción hepática, IR (recordar que se tiene que activar en el hígado y riñón), deficiencia
del receptor.
• à causa principal de los déficits en mineralización ósea (osteomalacia, raquitismo).

Tratamiento: sales de calcio y vitamina D.

VITAMINA D

La obtenemos de la dieta o de los rayos UV. Para ser activa se tiene que
hidroxilar en el hígado y riñón. Tiene efectos a nivel muscula, óseo y en la
regulación del sistema inmune.

Se ha visto un papel relevante de la vitamina D en el COVID, pero no se recomienda dar

suplementos (como hacen algunos países) para prevenir la infección, ya que hay riesgo
de sobredosificación e hipercalcemia (ya que al ser liposoluble se acumula la vitamina).
• Hay controversia sobre cuáles son los niveles adecuados de vitamina D.
Hay distintos preparados en el mercado:
- Formas dietéticas (ergocalciferol, D2; colecalciferol, D3): primera elección, vía oral.
Requieren función hepática y renal normal ya que se tiene que activar.
- Derivados hidroxilados (alfacalcidiol (es 1-hidroxi, solo se tiene que hidroxilar en el
hígado), calcifediol (es 25-hidroxi)): vida media más corta, pero útiles si hay disfunción
renal o hepática.
- Calcitriol: vida media muy corta, muy activo, fácil sobredosificación. Es el derivado
hidroxilado, tiene la vitamina D activa, por lo que se utilizará si hay fallo renal y hepático (si
no, no).

Sobredosificación: hipercalcemia, poliuria, cálculos renales y calcificaciones ectópicas.

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 CML. Tema 41, Farmacología Básica

La vitamina D natural siempre será mejor que cualquier preparado, tiene un efecto más
mantenido.

HIPERCALCEMIA

Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, dolores abdominales, debilidad muscular, poliuria,

polidipsia, hipercalciuria, hipertensión, arritmias, dolor óseo, fragilidad ósea, labilidad
emocional, ansiedad, alteraciones cognitivas, coma.

Causas:
- Intoxicación por vitamina D: por sobredosificación
- Hiperparatiroidismo primario o secundario (por la utilización de sales de litio)
- Cáncer (por aumento de resorción ósea)

Farmacológicamente podemos corregir la hipercalcemia con:

- Diuréticos del asa: efecto rápido y potente
- Glucocorticoides: uso crónico limitado por efectos adversos
- Calcitonina, bifosfonatos…

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON ALTA REABSORCIÓN ÓSEA

Los fármacos que se utilizan para corregir los niveles de calcio también se pueden usar para
tratar enfermedades relacionadas con alta reabsorción ósea:
- Osteoporosis: puede ser iatrogénica (por glucocorticoides, tiazidas), menopáusica, cáncer
- Enfermedad de Paget: problema de remodelación, se reabsorbe el hueso mucho

Tratamiento: calcitonina, bifosfonatos, estrógenos, SERM (moduladores selectivos de R de

estrógenos)

CALCITONINA

Hormona que inhibe la actividad osteoclástica, estimula la actividad osteoblástica y disminuye

la reabsorción tubular de calcio.

Se utiliza para:
- Prevenir la pérdida aguda de masa ósea debida a inmovilización repentina.
- Enfermedad de Paget (segunda opción, periodos cortos): reactivación tras suspensión
- Hipercalcemia maligna

Efectos adversos: GI (náuseas, vómitos…), flushing (problema de vasodilatación), hormigueo,

alergia. Su uso prolongado aumenta el riesgo tumoral (creo que ha dicho de pulmón).

Ha sido un fármaco superado por otros.

Se usa la salcatonina (calcitonina de salmón) por su buena tolerancia y efecto más potente.

BIFOSFONATOS

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Son análogos de pirofosfato con afinidad y tropismo por el hueso (se acumula allí). Tienen un
mecanismo de acción complejo y variado, no todos funcionan de la misma manera.
Fundamentalmente antirresortivo.

A dosis bajas inhiben la prenilación de proteínas (alteración molecular como la farsenilación en

proteínas para anclarse mejor a la mb), interfiriendo en la adhesión de los osteoclastos al
hueso: efecto antirresortivo.

Usos:
- Osteoporosis postmenopáusica: primera elección, prevención de fracturas en pacientes
de riesgo.
- Enfermedad de Paget: primera elección. El efecto se mantiene durante meses tras
suspensión.
- Osificaciones heterotópicas
- Cáncer: tratamiento hipercalcemia tumoral, complicaciones y metástasis óseas

Efectos indeseables: alteraciones gastrointestinales, algunas esofagitis, dolor óseo, defectos

mineralización, probable aumento de fracturas patológicas, osteonecrosis mandibular,
fibrilación auricular.

Principios activos:
- ETIDRONATO: uso amplio, puede disminuir mineralización. Más utilizado. Vía oral.
- ALENDRONATO, RISEDRONATO: enf Paget, osteoporosis. Vía oral.
- PAMIDRONATO, IBANDRONATO, ZOLEDRONATO: osteoporosis con alto riesgo de
fracturas, E. Paget severa, cáncer. Vía IV, más potentes.

OTROS FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA ÓSEA

Hay mucha investigación de fármacos en este tipo de

enfermedades. Hace promo de los trabajos de investigación del
CEU.
Lee la tabla, pero dice que los fármacos imp son:

PTH 1-34 (TERIPARATIDA):

- Efecto paradójico a dosis pequeñas e intermitentes (SC): estimulación de la actividad
osteoblástica e inhibición de la expresión de esclerostina (inhibidor de la formación de
hueso).
- Tratamiento osteoporosis en mujeres y varones con elevado riesgo de fracturas. No
reduce fracturas de cadera en mujeres.
- Efecto adverso más frecuente: dolor en las extremidades
- Posible riesgo de osteosarcoma (no confirmado en humanos): 24 meses máximo

DENOSUMAB
- Impide la interacción de RANK con su R: inhibe la formación, función y supervivencia de los
osteoclastos.
- Osteoporosis en mujeres y varones con riesgo elevado de fracturas. Neoplasias avanzadas
con afectación ósea.
- Efectos adversos: hipocalcemia, dolor extremidades, osteonecrosis mandibular, fracturas
atípicas, aumento de infecciones, estreñimiento, rash, dolor articular, lumbalgias
- Fracturas vertebrales múltiples espontáneas tras suspensión del tratamiento.
- Administración SC semestral.

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TEMA 42: BASES DE LA QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia corresponde a la terapia antineoplásica. La definición más utilizada se refiere al cáncer y tb

está la acepción de QT como el uso de fármacos para tratar infecciones por patógenos.
Vamos a tratar de ejercer, mediante sustancias tóxicas, un efecto tóxico selectivo sobre patógenos o sobre
células tumorales.

• Los desinfectantes son sustancias que van a impedir el crecimiento y van a destruir los
patógenos en superficies inertes (mesa, poyata).
• Los antisépticos son sustancias que se van a utilizar también para destruir estos
patógenos, en este caso sobre tejidos vivos (piel y mucosas).

Un fármaco antibiótico sirve para tratar enf bacterianas y tiene un origen natural. Mientras que agentes
quimioterapéuticos son sintéticos (sulfamidas, arsefamina). En el medivecum se utiliza esta división pero todos
son antiinfecciosos

El objetivo de la quimioterapia es provocar una toxicidad selectiva sobre patógenos y células tumorales. Es
de lo poco que tenemos curativo en el campo de la farmacología, vamos a poder eliminar las causas de las
enfermedades.

ANTIBACTERIANOS

Mecanismo de acción

➢ La especificidad la vamos a conseguir de 2 maneras:

1. Identificando dianas selectivas (moléculas esenciales para los procesos bioquímicos de los
patógenos) que podamos modular con nuestros fármacos sin afectar a las moléculas del
hospedador. Ej: tetraciclinas, fundamentalmente son selectivas sobre lasbacterias que actúan
porque se captan selectivamente.
2. Intentando que la captación sea selectiva del agente quimioterápico por parte delpatógeno.

➢ Hay 2 efectos que podemos perseguir: bacteriostático o bactericida. Se miden:

- CMI (concentración mínima inhibitoria): es la menor concentración del antiinfeccioso capaz de

inhibir el crecimiento de 10^5 bacterias en 1 ml de medio tras 24 h de incubación. Esta
concentración nos evalúa la capacidad bacteriostática de uno de estos agentes.
- CMB (concentración mínima bactericida): menor concentración del antiinfecciosocapaz de destruir
10^5 bacterias en 1 ml de medio tras 24 h de incubación. Esta concentración nos evalúa la
capacidad de destrucción de la bacteria.
- PAE: Persistencia de efecto antiinfeccioso.

* Un antiinfeccioso bacteriostático va a poder ser útil para el control de una infección en un paciente
inmunocompetente, pero probablemente en un inmunodeprimido haya que ir a un bactericida.

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Dianas:

Membrana celular:
Los gram negativos tienen una membrana externa que necesitan que sea funcional para podersobrevivir. Hay
algunos fármacos como las polimixinas que van a actuar directamente dañando la mb ext. Pero no son
fármacos que tengan muchas aplicaciones porque no se absorben bien por vía oral, entonces para efectos
sistémicos más allá del tubo digestivo no suelen funcionar. Un ejemplo es la colistina.

Síntesis de peptidoglicano
La cicloserina inhibe la unión de NAM y NAG (cadenas de 5 aa que cuelgan del esqueleto del peptidoglucano)
al ácido-N-acetilmurámico. (se utiliza para la tuberculosis como segunda elección).
La vancomicina, que va a serun antiinfeccioso muy importante en infeccionesresistentes. En la
transpeptidación, las transpeptidasas van a ser la diana sobre los betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas,
monobactámicos, carbapenémicos.

Síntesis de ácido fólico:

Sulfamidas y timetroprim actúan sobre dos enzimas diferentes implicadas
en las síntesis de tetrahidrofolato.
Al actuar sobre un mismo mecanismo en 2 puntos diferentes, muchas
veces la combinación de estos 2 agentes proporciona un efecto sinérgico
como es el caso. Esto sigue siendo útil para algunas infecciones que son
resistentes a algunos fármacos (no es fármaco de primera línea)

RNA polimerasa

La rifampicina actúa sobre la [Link] la ARN polimerasa.

El aciclovir es un inhibidor de la DNA polimerasavírica.
La citarabina es un inhibidor de la DNA polimerasa de las células humanas y es un agente antineoplásico.

DNA topoisomerasas

La DNA girasa o topoisomerasas II es una proteína importantísima para mantener el cromosoma bacteriano
superenrollado. Las quinolonas inhiben esa topoisomerasa

Son fármacos muy utilizados, tienen un amplio espectro, aunque cada vez tienen más resistencias. Un
ejemplo es ciprofloxacino.

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Síntesis de proteínas

➢ Las tetraciclinas sobre elongación de la cadena polipeptídica. Son especialmente activas sobre
las cél bacterianas porque se van a acumular de manera selectiva por transporte activo.
➢ Los aminoglucósidos como la gentamicina, amikacina sobre la subunidad 30S del ribosoma.
Son sinérgicos con los beta-lactámicos que hemos visto antes, se combinan ambos
tratamientos muy frecuentemente en infecciones hospitalarias.
➢ Cloranfenicol: ha tenido mucho uso en el pasado, pero ahora por la toxicidad solamente se
usa como un arma de reserva en determinadas situaciones graves. Puede producir depresión
medular, síndrome de gris en neonatos…Es un fármaco muy activo porque inhibe también la
transpeptidación pero a nivel dela síntesis de proteínas bacterianas.
➢ La eritromicina (macrólidos) y glucosamidas actúan sobre la subunidad 50S.

En la traducción del RNAm a proteínas y en la síntesis de la pared celular es donde hay mayor cantidad de
agentes antiinfecciosos.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

El problema de las resistencias cada vez es más importante ya que mucha población q toma antiinfecciosos
(AB) automedicándose y dejándolos de tomar antes o después de lo pautado con lo cual la bacteria se
habitúa al medicamento y deja de hacer efecto. Estamos ejerciendo una presión selectiva importante
sobre las poblaciones bacterianas,que están seleccionando esas subpoblaciones que son resistentes.

La resistencia está mediada por proteínas o por RNAs codificados por genes de resistencia que viajan al
interior de bacterias y se recombinan en un sitio o en otro mediante transposones, casetes e integrones.

Se transfieren entre bacterias mediante mecanismos de conjugación: se conjugan y se transfieren

plásmidos R (plásmidos de resistencia) que pueden tener un montón de genes de resistencia a distintas
sustancias (antibióticos, tóxicos como el mercurio…)

1) Inactivación de fármacos

• Las betalactamasas: mecanismo de inactivación de resistencia en relación con los beta-

lactámcios (penicilinas, cefalosporinas). Estas enzimas rompen el anillo beta-lactámico de
estos antiinfecciosos y confieren resistencia a estas sustancias.
• Modificación molecular mediante reacciones enzimáticas de los aminoglucósidos:
fosforilación, acetilación y adenilación de estos antiinfecciosos (pérdida de su efecto).

2) Modificación de las dianas

Las bacterias pueden mutar sus proteínas funcionales perdiendo su afinidad por los antiinfecciosos

✓ Dihidropteroato sintetasa con baja afinidad por sulfamidas.

✓ Dihidrofolato sintetasa con baja afinidad por trimetoprim.
✓ Alteraciones de proteínas de 30S: resistencia a aminoglucósidos.
✓ Alteración de la proteína de unión de eritromicina en 50S.
✓ Mutación de DNA girasa disminuye unión de quinolonas.
✓ Mutación RNA polimerasa: resistencia a rifampicina fármaco antituberculoso y antileproso).

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3) Disminución de la acumulación de fármacos

✓ Bacterias que inducen transportadores de membrana que van a sacar de su interior aagentes
antiinfecciosos como tetraciclinas, macrólidos, quinolonas…
✓ Algunas bacterias disminuyen las porinas que poseen en su mb, se las apañan paravivir con esa
disminución en esas porinas, pero también consiguen que disminuya la entrada de antiinfecciosos
hidrofílicos en la célula.
✓ También hay distintas mutaciones que afectan a los componentes de la membrana y la pared celular
que hace que los antiinfecciosos pierdan la posibilidad de acumulen en lascélulas.

* Muchas resistencias a acinetobacter baumannii (77,1%), es resistente a casi todo por los distintos mecanismos.

4) Estrategias frente a resistencias

1. Contrarrestar el mecanismo subyacente

2. Intentar obtener nuevos antiinfecciosos que vayan escapando de esas resistencias.
3. Amoxicilina-clavulánico es un inhibidor de las beta-lactamasas: podemos conseguir evitarla
resistencia a la amoxicilina mediante su combinación con estos agentes.
4. Trabajo reciente: mediante sustituyentes en el anillo beta-lactámico tratamos de obtener
inhibidores de la beta-lactamasa como sulbactám (este ya es antiguo), imipenem, aztreonam.

QUIMIOTERAPIA ANTIVÍRICA

Los virus están formados por:

➢ Ácido nucleico mono o bicatenario.

➢ Cubierta proteica o cápside (nucleocápside se llama a la
cápside+ácido nucleico)
➢ Envoltura lipoproteica: a veces existe, a veces no.
➢ Enzimas que participan en la replicación o maduración del virus.

El problema de la quimioterapia antivírica:

1. Tenemos pocas dianas selectivas porque los virus utilizan la maquinaria del huésped.

2. Pocos virus son susceptibles de quimioterapia eficaz: con el coronavirus estamos progresando más en el
campo de las vacunas que en el de a gentes quimioterápicos.

3. La mayoría de los fármacos solo son eficaces cuando el virus se replica. Esto es un problema en relación
con estas enfermedades víricas, a largo plazo, donde el ácido nucleico del virus se integra en el genoma de
las células y ahí permanece. Aunque nosotros demos antivíricos no podemos actuar sobre este genoma
que en algún momentose puede replicar.
Ej: el VIH termine siendo una enfermedad crónica pero no se termine curando, porque se
integra el genoma del virus en el genoma humano.

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 Ana Montisi T42 farma

Dianas antivíricas:

➢ Reconocimiento, unión y fijación del virus (VIH) a las prot de la célula (receptores de quimiocinas CD4 o
CXCR5/4) (antagonistas del receptor de quimioquinas).
➢ Inhibidores de la fusión del virus con las células: el siguiente paso es la fusión del virus con la cél y la
liberación del material genético y otras enzimas al interior de la célula. En VIH: enfuvirtida.
➢ Maraviroc: bloquea los receptores de superficie en VIH
➢ Con el material genético dentro, hay distintas posibilidades de actuar sobre él: el VIH requiere la acción
de transcriptasa inversa para copiar el RNA en un DNA que se va a integrar en el genoma. Los
inhibidores de la transcriptasa inversa: zidovudina.
➢ En virus de DNA, actuamos sobre la DNA polimerasa: aciclovir, fanciclovir.
➢ Inhibidores de la integrasa: implicada en la integración de la info en el genoma delpaciente. Como
raltegravir para el VIH.

➢ Proteasas implicadas en la maduración de los

polipéptidos transcritos. Van a ser diana de fármacos.
Como por ejemplo el saquinavire indinavir.

➢ Proceso de liberación. Se puede actuar con

inhibidores de liberación de esos nuevos viriones.
En el caso del virus de la gripe aviar y otras cepas de
gripe, disponemos de fármacos como el oseltamivir
que inhibe la neuramidinadasa, una enzima que está
implicada en este proceso de liberación.

VHC: VIRUS HEPATITIS C

Inhibidores de distintas proteínas: (lo leyó y ya está)

Inhibidores de RNA polimerasa como los inhibidores de NS5B: sofosbuvir.

Inhibidores de NS5A como daclatasvir.
Inhibidores de NS3/4A: simeprevir.

ANTIVIRALES COVID 19
Para bloquear la fijación de estos virus a los sitios de unión se hace a través de las proteínas S (proteína spike).
Se está trabajando con la propia proteína S como diana de inhibidores.
Podemos actuar sobre el RNA: el RNA del virus se replica mediante una polimerasa vírica que es RNA
dependiente, entonces esa enzima es una diana sobre la cual se está trabajando con distintos agentes. Ej:
remdesivir, sofosbuvir.

RdRp: Molnupiravir , Mpro: Nirmatrelvir: dianas de inhibidores de proteasas. Las proteasas se encargan de
romper estas proteínas que se obtienen por la traducción primaria del RNA del virus. (importante)

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 Ana Montisi T42 farma

QUIMIOTERAPIA ANTIFÚNGICA

En los hongos, el ergosterol cumple la misma función que el

colesterol. Hay antifúngicos que bloquean específicamente la
síntesis de ergosterol (los azoles).

La anfotericina es btt inespecífica y nefrotóxica, pero ejerce su

acción abriendo poros e incrementando la permeabilidad de
las células fúngicas, porque tiene especial afinidad por la mb
debido a la cantidad de ergosterol que tiene.

QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA

La mayoría de los antineoplásicas actúan sobre la proliferación celular incontrolada de una manera
dependiente del ciclo y van a afectar tb a las células nórmales (inespecíficos).
Efectos adversos en los tejidos que están en crecimiento continuo como el tracto GI y cabello: la frecuencia
de náuseas, vómitos, esterilidad, alopecia, teratogénesis sigue siendo alta porque muchos de estos agentes
están actuando ahí.

Todos los pasos de la cadena que dan lugar a la replicación celular pueden ser objeto de mutaciones. Por
ejemplo: proteínas como RAS, quinasas…Mutaciones en los reguladores negativos del ciclo celular como p53,
va a desembocar en una proliferación anormal. Podemos usar inhibidores.

Cada vez hay más cantidad de fármacos antineoplásicos selectivos porque van a actuar sobre mecanismos
donde hay exacerbación patológica en las células cancerosas.

Esquema para tener idea general

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Alejandra Núñez Taller Farmacología Básica
Prof. Alguacil

TALLER QUIMIOTERAPIA

FAGOS

2. ¿Aporta la autora alguna estimación comparativa entre las muertes por infecciones resistentes y las
muertes por cáncer en un futuro?

Si, la autora hace referencia a las 35.000 muertes anuales por resistencia a antibióticos actuales y estima
que para el año 2050 la mortalidad por estas infecciones sobrepasará el número de muertes por cáncer
anual.

3. ¿Puede tener alguna ventaja una estrategia de "atenuación" de los patógenos sobre otra dirigida a
comprometer su viabilidad?

La estrategia de atenuación de los patógenos no confiere ninguna ventaja de supervivencia eliminando as

cualquier presión selectiva

4. ¿Existen fagos de espectro de acción amplio, o son todos muy específicos?

Lo normal es que sean muy específicos por lo que conforme las bacterias van evolucionando tienen que
irse modificando, así como por las diferentes localizaciones geográficas donde nos podemos encontrar un
mismo tipo de bacterias.

**La mayoría son específicos, muy selectivos, pero hay alguno de amplio espectro.

5. ¿Se pueden preparar cócteles de fagos "personalizados"?

Si, los cócteles de fagos personalizados se crean probando un aislado bacteriano particular frente a una
amplia colección de fagos, mientras que los cócteles de fagos fijos tienen una composición
predeterminada de fagos líticos que se dirigen a especies bacterianas específicas.

6. ¿Pueden usarse conjuntamente fagos y antibióticos para tratar una infección?

Los fagos actúan sinérgicamente con los antibióticos. Las concentraciones subletales de antibióticos que
inhiben la división celular sin causar la muerte celular pueden aumentar el potencial biosintético de las
bacterias, lo que lleva a un aumento en la producción de fagos líticos.

No es que se pueda, se DEBE

7. ¿Pueden usarse fagos como vehículos de agentes bactericidas?

Los fagos pueden usarse como vehículos para administrar nucleasas guiadas por AN diseñadas
genéticamente para atacar genes de virulencia o resistencia a los antibióticos. Ejemplo: CRISPR- Cas9

8. ¿Hay productos derivados de fagos con actividad antibacteriana?

Productos derivados de fagos como las lisinas pueden ser utilizados terapéuticamente. Las lisinas son
enzimas que degradan el peptidoglicano siendo muy útiles estas en el tratamiento de infecciones por
Alejandra Núñez Taller Farmacología Básica
Prof. Alguacil

bacterias Gram positivas, aunque no tanto de las Gram negativas por su membrana externa. Además, se
han realizado pocas resistencias frente a ellas.

9. ¿Tienen alguna ventaja teórica los fagos en las infecciones asociadas a biofilms?

Los fagos son naturalmente expertos en degradar la matriz de exopolisacáridos de la biopelícula para
llegar a sus huéspedes bacterianos. Muchos fagos expresan enzimas como proteasas, polisacarasas y
despolimerasas para atravesar la biopelícula. Podemos aprovechar esta ventaja natural que no tienen los
monoclonales.

10. ¿Pueden utilizarse fagos por vía oral?

Si, se pueden administrar por vía oral, parenteral, intravenosa...

Los monoclonales y los oligos antisentido no pueden.

11. ¿Son los fagos inmunogénicos? ¿Pueden desarrollarse resistencias?

Si son inmunogénicos disminuyendo su sensibilidad y produciendo HS. Puede presentarse casos de

resistencias por los mecanismos ya conocidos.

12. ¿Es difícil la producción de fagos? ¿Y su patentabilidad?

Los fagos son fáciles de descubrir, aislar y producir, pero los investigadores dudan seguir por esta línea de
desarrollo por su difícil patentabilidad porque se obtienen de fuentes naturales produciendo conflictos de
patentabilidad.