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Ministerio LMI sa SE Poe) 2000829560 CERTIFICADO DE DEFUNCION GENERAL El que suscribe certific SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION. 4. IDENTIFICACION DEL FALLECIDO. 4.4 Condicién de Identificacié PERSONA IDENTIFICADA 41.2 Documento de Identidac: DNULE 20881543, 41.3 Prenombres: BERNARDO 414 Primer Apellid cHUPOs 41.5 Segundo Apellido: PAUCAR, Se MASCULINO 1.7 Edad: 72 ANOS Aprox. 1.8 Naclonalidad: | PERUANA 2, DATOS DEL FALLEGIMIENTO ] 2.1 Fecha: 2ns023 22 Hora: _19:0000 Aprox 23 Sitio de ocurrenci DOMICILIO JR. OMAR YALI350 - AMERICA / PERU /JUNIN /JUNIN /JUNIN 24 Causa bésica del fallecimiento: INSUFICIENCIA HEPATICA 3. DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNCION 3.1 Documento de Identidad: NILE 20094496 3.2 Prenombres: JOSE CARLOS 3.3 Primer Apellido: BUSTAMANTE 3.4 Segundo Apellido: MONTORO 3.5 N" de registro del colegio profesional: 01839 3.6 Profesién: — MEDICO 3,7 Sitio y fecha de certificacion: LA OROYA- 20 DE MAYO DE 2023, TNFORME ESTADISTICO DE DEFUNGION GENERAL 7 IDENTIFICACION DEL FALLEGIDO 4.1 Nombres y Apelidos: BERNARDO, CHUPOS PAUCAR 42 Grupo étnico: MESTIZO 43 Documento de identidad: DNILE 20881545 44 Sexo: MASCULINO AS Eda manos ([g.DATOS DEL FALLECIMIENTO. 5: Luger: ‘DOMICILIO JR. OMAR YALI3S0- AMERICA / PERU/TUNIN/JUNIN/JUNIN 52 Foch 2n0s2003 53 Hora: 19.000 ‘6, DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCION. ] 6.1 Documento de identidad: NILE 20098496 6.2 Nombres y Apel JOSE CARLOS, BUSTAMANTE MONTORO 16.3 N° de registro del colegio profesional: 018394 64 Profesién: — MEDICO 6.5 El que certifica deciara: ‘SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION na 2000829560 ewes © ar ze 2000829560 3 ranasoresano 7. CAUSA DE LA DEFUNCION 7.1 Enfermedad o estado patologico que produjo la muerte directamente (a) Intervalo -CIEX (a): -ASCITIS, 7.2 Causas Antecedentes: Estados morbosos, que produjeron la cau mencionandose en dlitmo lugar la causa bésica = CIEX (b): -INSUFICIENCIA HEPATICA 7.3 Se realiz6 necropsia__ NOSE REALIZ0 NECROPSIA INSTRUCCIONES GENERALES ‘consignada arriba, Intervalo de la seccién IDENTIFICACION DEL DIFUNTO coa| 1, El responsable de la Certficacién de la Defuncin deberé verificar los documentos de identificacion oficiales o documentos probatoros. 2. Asimismo, el responsable de la Cetficacin de la Defuncin deberd registrar sus datos de identticacién en las secciones denominadas| DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA LA DEFUNCION, asimismo, deberi consignar su IMPRESION DACTILAR (Indice derecho) en ls reeuadros impresos para ello, 3. En el caso de MUERTE VIOLENTA 0 CAUSA EXTERNA, o MUERTE DE MUJERES ASOCIADA A GESTACION, PARTO Y| PUEPERIO, debe registrarse en el paso 2 FALLECIMIENTO: DATOS DEL FALLECIMIENTO del sistema. 4, Est terminantemente proibido que el responsable de la Certficacin de Ia Defuncién cetifique la defuncin de los familiares directs o personas que esa bajo su dependencia PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BASICA DE MUERTE

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