Bioética

de la maternidad
Bioética
de la maternidad
Humanización, comunicación
y entorno sanitario

Margarita Boladeras Cucurella

Josefina Goberna Tricas (coords.)
© Edicions de la Universitat de Barcelona
Adolf Florensa, s/n
08028 Barcelona
Tel.: 934 035 430
www.edicions.ub.edu
[email protected]

ISBN 978-84-475-4174-4

La publicación de este libro ha sido posible gracias a los pro-

yectos FEM2012-33067 y FEM2015-63067-CIN, finan-
ciados por el Ministerio de Economía y Competitividad.

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Índice

Prólogo, por Margarita Boladeras Cucurella y Josefina Goberna Tricas ................... 11

LAS RAÍCES HISTÓRICAS DE LA MEDICALIZACIÓN EN LA ATENCIÓN

AL NACIMIENTO
Discurso, género y culpa: la matronería y el arte de publicar en el siglo xviii,
por Francesca M. Scott.................................................................................................. 23
Introducción............................................................................................................. 23
Los manuales de matronería en la Edad Moderna.............................................. 26
División de género.................................................................................................. 30
A Compleat Practice of Midwifery, de Sarah Stone............................................... 31
Conclusión............................................................................................................... 39

El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas,

por Josefina Goberna Tricas........................................................................................... 41
Introducción............................................................................................................. 41
La obra obstétrica de Louise Bourgeois................................................................ 43
François Mauriceau: el embarazo como enfermedad.......................................... 48
Adolphe Pinard: el útero gestante bajo el punto de vista de las leyes de la física.... 51
Conclusiones............................................................................................................ 53

BIOÉTICA DE LA ATENCIÓN AL PARTO Y NACIMIENTO

Maternidad responsable: autonomía personal y reconocimiento de deberes,
por Margarita Boladeras Cucurella............................................................................... 59
Introducción............................................................................................................. 59
Autonomía de la mujer........................................................................................... 61
Maternidad responsable......................................................................................... 68
¿Qué significa «paternidad responsable»?........................................................... 69
A modo de conclusión: ¿qué actuaciones profesionales son éticas?................. 70

Atención humanizada a la salud reproductiva de las mujeres, por Lydia Feito..... 71

La cuestión de la autonomía.................................................................................. 71
Problemas éticos en reproducción........................................................................ 74
Derechos sexuales y reproductivos........................................................................ 76
Humanización y proceso de emancipación.......................................................... 80
La autonomía relacional, por Montserrat Busquets Surribas................................... 83
Introducción............................................................................................................. 83
La concepción liberal de la autonomía.................................................................. 85
La aportación de la autonomía relacional............................................................. 86
Implicaciones de la autonomía relacional en el cuidado profesional................. 89

Vulnerabilidad y fragilidad. La importancia de los vínculos,

por Janet Delgado Rodríguez........................................................................................ 91
Introducción............................................................................................................. 91
Visibilizando la vulnerabilidad................................................................................ 91
La importancia de los vínculos............................................................................... 96
Conclusiones............................................................................................................ 100

Modelos de relación asistencial: vulnerabilidad y autonomía,

por Michelle Piperberg................................................................................................... 101
Introducción............................................................................................................. 101
El modelo paternalista............................................................................................ 102
El modelo informativo............................................................................................ 104
El modelo deliberativo............................................................................................ 106
Implicaciones prácticas.......................................................................................... 110
Conclusiones............................................................................................................ 111

LAS ATENCIÓN SANITARIA AL PARTO Y NACIMIENTO: PROPUESTAS

Y CAMBIO
Programa MARE del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona,
por M.a Dolores Gómez Roig........................................................................................ 115
Análisis de situación............................................................................................... 115
Objetivos del programa MARE.............................................................................. 118
Resultados................................................................................................................ 122
Retos de futuro........................................................................................................ 124
Recomendaciones................................................................................................... 124

Humanización del parto y cambios asistenciales: perspectiva

de los profesionales, por Noemí Obregón Gutiérrez................................................. 127
La humanización del parto..................................................................................... 127
Los cambios en la asistencia desde la perspectiva de los profesionales........... 129
A modo de conclusión............................................................................................ 136

Profesionales y cambio en el modelo asistencial al nacimiento:

visión desde la neonatología, por Francesc Botet Mussons..................................... 137
El parto en el siglo xx............................................................................................... 137
 La situación actual................................................................................................... 138
El control de los riesgos.......................................................................................... 141

Salutogénesis: maternidad y experiencia coherente de vida,

por Victoria Morín Fraile................................................................................................ 143
Introducción............................................................................................................. 144
La idea de promoción de la salud: concepto y características............................ 144
El enfoque de la promoción de la salud a través del modelo salutogénico
y el modelo de activos de salud...................................................................... 146
Implicaciones de estos modelos en la experiencia de la maternidad
y el nacimiento................................................................................................. 150

IMÁGENES DE LA MATERNIDAD: REPRESENTACIÓN SOCIAL,

MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y TIC
Las autorrepresentaciones del parto. Una experiencia vivencial:
«Altres naixements», por Serena Brigidi, Laura Cardús Font
y Marta Ausona Prieto ................................................................................................... 155
Introducción............................................................................................................. 155
El Call for dibuixos y la metodología de recogida de los dibujos......................... 157
Expo «Altres naixements»...................................................................................... 159
¿Qué experiencia visual tenemos sobre el parto?................................................ 163
A modo de conclusiones........................................................................................ 170

Las TIC, un instrumento vital para la salud, por Joan Guanyabens Calvet............. 173
Las TIC, un instrumento vital para la salud.......................................................... 173
Innovación y TIC...................................................................................................... 174
Big Data y la industria de los datos....................................................................... 178

Proyecto Matronas: aprovechamiento y uso de las redes sociales,

por María Garreta Chorro.............................................................................................. 183
Introducción............................................................................................................. 183
Las TIC en el ámbito del cuidado a la mujer......................................................... 184
Dilemas éticos y dependencia tecnológica........................................................... 185
A modo de conclusión............................................................................................ 186

APUNTES COMPLEMENTARIOS
Formación para residentes de matrona para la prevención, detección
e intervención frente a la violencia de género, por Rosa Llobera Cifre.................... 191
Introducción............................................................................................................. 191
Objetivos.................................................................................................................. 192
Intervención............................................................................................................. 192
 Evaluación................................................................................................................ 193
Conclusiones............................................................................................................ 193

La violencia de género en el embarazo, por M.a Analía Gómez Fernández,

Josefina Goberna Tricas, Montserrat Payà Sánchez.................................................... 195
Introducción............................................................................................................. 195
Violencia durante el embarazo............................................................................... 196
Los profesionales sanitarios en la detección y abordaje de la violencia
de género durante el embarazo...................................................................... 197

Parto por cesárea acompañado: ¿Qué opinan los profesionales?,

por Alba Calderer Armengou, Susana Calle del Fresno, Eva Nicolás Flores,
Cristina Ortigosa Muñoz, Salut Puig Calsina, Noemí Obregón Gutiérrez................ 199
Introducción............................................................................................................. 199
Objetivos.................................................................................................................. 200
Metodología............................................................................................................. 200
Resultados................................................................................................................ 201
Conclusiones............................................................................................................ 202

Impacto del dolor de la lesión perineal en el posparto, por Margarita

Manresa Lamarca........................................................................................................... 203
El dolor perineal y su afectación en el posparto inmediato y precoz.................. 203
Control del dolor perineal posparto....................................................................... 205
Conclusiones............................................................................................................ 207

Tratamiento del parto por la cultura de masas. Implicaciones,

por Sofía González Salgado........................................................................................... 209
El parto en la cultura de masas.............................................................................. 209
Conclusión............................................................................................................... 211

Notas biográficas........................................................................................................... 213

Prólogo
Margarita Boladeras Cucurella
Josefina Goberna Tricas

A lo largo de la historia, la concepción de la vida humana y las expectativas

sobre su gestación y nacimiento han sido muy diversas. Las simbologías al
respecto y las prácticas concretas a las que han dado lugar muestran con clari-
dad que esta diversidad ha estado siempre vinculada al deseo de controlar el
dominio de la vida y su reproducción, así como al desarrollo de políticas y
procedimientos que se imponen sobre el ámbito de lo privado y de las decisio-
nes personales. El desarrollo de la medicina y los cambios sociales del último
siglo han abierto un espacio de autonomía personal y de cuidados personaliza-
dos que constituyen un cambio de gran calado.
Este cambio trascendental se produce en el siglo que algunos han llamado
«de la biopolítica», porque las políticas sociales y económicas tienen un núcleo
aglutinador muy potente relacionado con lo biológico, lo genético, la repro-
ducción, la biotecnología, la medicina, los seguros de salud, los medicamen-
tos... Como dijo Foucault, «para la sociedad capitalista es la biopolítica lo que
importa sobre todo, lo biológico, lo somático, lo corporal. El cuerpo es una
realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica». Foucault utili-
zó el término «biopolítica» en 1974, en una conferencia que tuvo lugar en la
Universidad de Río de Janeiro, titulada «El nacimiento de la medicina social»,
luego impartió un curso en el Collège de France (1978-1979) sobre «La naissance
de la biopolitique», en el que precisó: «Entiendo por “biopolítica” la manera en
que se ha intentado racionalizar, desde el siglo xviii, los problemas planteados
a la práctica gubernamental por los fenómenos propios de un conjunto de seres
vivos constituidos en población: salud, higiene, natalidad, longevidad, razas...
Conocemos el lugar creciente que estos problemas han ocupado desde el siglo
xix y los envites políticos y económicos que han supuesto hasta hoy». La sen-
da crítica que inició Foucault se ha ampliado con aportaciones de otros autores
como Giorgio Agamben (Homo sacer. El poder soberano y la nuda vida), Paolo

1 Foucault, M. (1994). Dits et écrits. París: Gallimard, vol. iii, p. 210.

2 Foucault, M. (1989). Résumé des cours (1970-1982), París: Julliard, p. 109.
12 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Perticari (Biopolitica minore), Roberto Esposito (Bíos. Biopolitica e filosofia),

F. Magnard y otros (Le spermatozoïde hors la loi: de la bioéthique à la biopolitique).
Otros autores han hablado de biopolítica en otros sentidos. Por ejemplo,
Agni Vlavianos-Arvanitis, una griega que fundó y preside la Organización In-
ternacional de Biopolítica, considera necesario desarrollar una concepción de
la biocultura para fomentar acciones colectivas a favor del medio ambiente y
formas de vida saludables y armoniosas con el entorno. Agnes Heller y su ma-
rido F. Feher publicaron en 1995 su libro Biopolítica: la modernidad y la libera­
ción del cuerpo, en el que se referían a las reivindicaciones y debates de los
grupos radicales provida, proaborto, defensores y detractores de las técnicas de
reproducción humana asistida, feministas, ecologistas, etcétera, así como a la
influencia política de dichos movimientos y las contradicciones que encierran
sus postulados.
No entraremos ahora en estas distintas maneras de analizar los fenómenos
biopolíticos, pero es provechoso tener presentes algunos hechos que caracterizan
el desarrollo de las instituciones sanitarias del último siglo y su dependencia de
los poderes políticos y económicos; las formas de organización y de atención
están sujetas a dicha relación. Desde finales del siglo xix se han ido implantan-
do sistemas de cobertura médica, organizados por el Estado; el primero fue
decretado por Bismarck, que hizo obligatorio un seguro mínimo de enfermedad,
invalidez y vejez e instauró una red de salud pública en la que el Estado asumió
la autoridad sanitaria; las aportaciones económicas dependían de los trabaja-
dores, asociaciones y gremios, y tenían la garantía del Estado. Varios países
copiaron el sistema alemán durante los primeros años del siglo xx. En 1948 el
Reino Unido quiso mejorar la organización sanitaria existente e instauró el mo-
delo Beveridge como sistema nacional de salud (National Health Service); este
se financia a través de los presupuestos generales del Estado y se rige por los
principios de universalidad, gratuidad y equidad (aunque también recibe otras
fuentes de ingresos). Muchos países europeos adoptaron este modelo, entre
ellos España. Otros países han seguido el modelo liberal de Estados Unidos,
caracterizado por la competitividad de las compañías de seguros privadas, que
deben contratar y pagar los asegurados; según la propia dinámica socioeconó-
mica, el lugar del usuario en este es básicamente el de cliente.
Los países han tenido que dedicar cada vez más recursos a la sanidad y a la
protección social: en 2009 llegó al 31,5% del producto interior bruto en Alema-
nia, 33,6% en Francia, 28,3% en el Reino Unido, 30,6% en Bélgica y 25,2% en
España. Este aumento del gasto no solo viene dado por el crecimiento de la
población, sino muy especialmente por el incremento incesante del uso de
medicamentos, pruebas diagnósticas, aplicaciones tecnológicas, intervencio-
 Prólogo 13

nes quirúrgicas, sistemas de prevención y atención a la vejez. Además, la inves-

tigación médica requiere también importantes medios económicos, ya que los
progresos obtenidos exigen cada vez tecnologías más sofisticadas y el trabajo de
personas muy preparadas. Las cantidades que los estados manejan en estos
menesteres y la capacidad que les otorga de favorecer a unos actores sociales o
a otros les confiere un poder social, político y económico de primera magni-
tud. La relación entre el Estado, las industrias farmacéuticas, los centros de
investigación, las instituciones sanitarias y sus profesionales constituye un en-
tramado complejo que tiene sus repercusiones en la dinámica y las formas de
la atención sanitaria.
Como personas y como profesionales debemos adoptar una actitud crítica
hacia todos aquellos factores que puedan entorpecer nuestras actividades dia-
rias y la práctica responsable de nuestra profesión. Aunque la situación actual
es compleja, también nos proporciona muchos medios para trabajar bien y la
relación sanitario-usuario puede beneficiarse de ello. Esto es especialmente
cierto cuando nos referimos al ámbito de la generación de la vida humana, de
la gestación y del nacimiento, porque se trata de fenómenos en gran medida
extraordinarios para el común de los mortales, que suelen vivirse con alegría
y esperanza.
El nacimiento de los hijos constituye un momento fundamental en la vida
de las mujeres, de las familias y de la sociedad. Las mujeres han precisado de
cuidados y atenciones en el momento del parto a lo largo de los siglos; el saber
tradicional ha asociado estos cuidados a la esfera femenina, pero durante la
segunda mitad del siglo xx estas atenciones se vincularon a la asistencia sani-
taria hospitalaria y especializada, que se tradujo en una medicalización de la
atención al embarazo y nacimiento. Para algunos, esta institucionalización y
tecnificación de la asistencia es signo del cambio tecnológico promovido por el
progreso médico, pero otras voces han asociado la tecnificación de la asistencia
al nacimiento con la deshumanización de la atención sanitaria y han reclama-
do un retorno a una asistencia más respetuosa con la fisiología y, consecuen-
temente, menos tecnificada. Se ha considerado que de este modo la atención
recobraría un punto de humanización.
Evidentemente, optar por una asistencia más o menos tecnificada conlleva
decidir, escoger entre diferentes modelos asistenciales, y ello comporta impli-
caciones éticas. ¿A quién corresponde esta decisión? ¿Qué papel deben ejercer
los profesionales en esta toma de decisiones? ¿Y las futuras madres? ¿Podemos
afirmar que la asistencia obstétrica ha perdido calidad humana a causa de la
institucionalización en el interior de los centros hospitalarios? ¿Una menor
tecnificación conducirá, sin más, a una relación más humana? ¿Era más huma-
14 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

na la atención antes de esta tecnificación de la asistencia? ¿Qué podemos ave-

riguar en la historia de la asistencia obstétrica en relación con el papel desem-
peñado por mujeres y profesionales?
Para responder a estas preguntas resulta necesario efectuar una revisión de
las coordenadas históricas, éticas, comunicativas, científicas y profesionales, en las
que se ha enmarcado la atención al nacimiento, así como profundizar en la aten-
ción sanitaria actual al proceso de la maternidad.
De todo ello se habla en este libro, que reúne aportaciones de una veintena
de investigadores de los ámbitos de la salud, la filosofía, la bioética, la antropo-
logía, la sociología y la pedagogía. Todos ellos responden a la propuesta que se
hizo al convocar el II Congreso Internacional: Género, Ética y Cuidado, que
bajo el lema «Humanización, comunicación y entorno sanitario en atención al
nacimiento» se celebró en el Aula Magna de la Universidad de Barcelona, entre
el 14 y el 16 de octubre de 2015, organizado por el Grupo de Investigación
SGR156, «Grupo de estudios en mujeres, salud y ética de la relación asisten-
cial», con el soporte del Ministerio de Economía y Competitividad y gracias
a los proyectos de investigación FEM2012-33067 y FEM2015-63067-CIN, que
han permitido celebrar el Congreso y que esta publicación salga a la luz. El
objetivo central del comité científico era revisar y debatir sobre el modelo de
atención a un parto y nacimiento humanizado, reflexionando sobre los aspec-
tos éticos y comunicativos de una atención humanizada.
El término «humanización» es ampliamente usado entre los profesionales
sanitarios que han asistido, durante la última década, a un cambio de modelo
asistencial en atención al parto propuesto desde las instituciones sanitarias,
debido a las peticiones de asociaciones de mujeres y profesionales; sin embargo,
cuando se refiere a la atención a las mujeres dicho término se presenta como
polisémico y polémico.
Un amplio debate internacional se generó a partir de la década de los años
noventa del siglo xx. Por un lado, desde algunas miradas feministas, se invocaba
la humanización para criticar la medicalización y el uso de la tecnología duran-
te el parto; desde esta perspectiva, la medicalización se asociaba a metáforas
mecánicas e industriales y la relación entre la mujer y los profesionales sanitarios
se contemplaba como un símil de dominación patriarcal. Como se puede com-
probar, esta visión mezclaba argumentos feministas con una crítica a la sociedad
industrial. Por otro, algunos grupos feministas adoptaban el enfoque contrario,
negándose a quedar atrapados en la referencia a la maternidad «natural». Desde
esta segunda perspectiva se criticaba que entender la humanización así era em-
pobrecer el concepto, asimilándolo simplemente a sinónimo de atención «no
medicalizada» y criticaban que promovía un modelo esencialista de la división
 Prólogo 15

sexual. Para estas feministas la tecnología constituía un medio potencial para

que la mujer pudiera liberarse del determinismo biológico.
Superando esta dicotomía, en lo que están de acuerdo todos los movimien-
tos y tendencias es en la necesidad de potenciar la autonomía de las mujeres y
su capacidad de decisión; todas apuestan abiertamente por darles voz y respe-
tar su dignidad. Pero este respeto a la autonomía comprende distintos enfo-
ques y definiciones. Embarazo y parto son acontecimientos fisiológicos y de un
alto grado de significación vital y simbólica; las mujeres durante el parto pue-
den sentirse vulnerables y los aspectos éticos que se refieren a las actitudes per-
sonales, a los modelos de relación asistencial y a los aspectos comunicativos de
la atención constituyen elementos clave para evitar la vivencia de una atención
«distante», «fría» o incluso «agresiva» y/o «violenta», denunciada, en nuestro
contexto, por algunas asociaciones de usuarios.
A pesar de la mejora en la implementación de prácticas obstétricas basadas
en la evidencia científica, e incluso a pesar de los buenos resultados de algunas de
las encuestas de satisfacción, los problemas inherentes a la relación asistencial
inadecuada son denunciados por diferentes asociaciones y grupos de mujeres.
De todo ello se trata en las aportaciones contenidas en este libro.
Así, a modo de recuerdo histórico, y con el objetivo de ofrecer un marco
conceptual en el que situar la actual situación de atención al nacimiento, la
profesora de filología Francesca Scott indaga en la brecha entre literatura y cien-
cia —y entre ciencias y humanidades—, que se inicia en el siglo xviii y crece
a lo largo del xix. Para ello se centra en el ámbito de la matronería, en el que
durante el siglo xviii esa brecha empezó a acarrear consecuencias en la trans-
misión de conocimiento. Scott nos muestra cómo los comadrones hombres,
vinculados a la medicina y a la cirugía, que se estaban iniciando en la disciplina,
adoptaron en sus textos un discurso científico lineal que sustituía «la empatía
por el profesionalismo científico» y desplazaba a las pacientes, que «devenían
meros objetos físicos manipulados, no mujeres con historias que había que
escuchar». Las mujeres matronas, en cambio, se aferraban a una retórica más
discursiva, metafórica, y recuperaban a la mujer como «personaje» de su narra-
tiva. Josefina Goberna completa esta perspectiva con un recorrido por la histo-
ria de la atención al nacimiento durante estos siglos; para ello contextualiza los
fenómenos políticos y sociales, y cómo estos se reflejaron, en el campo de la
atención al nacimiento, en algunas de las obras obstétricas más emblemáticas
del momento. Goberna nos muestra cómo este desplazamiento del centro de
atención desde la mujer al útero gestante se produce paulatinamente en la lite-
ratura científica y profesional; para ello plantea un recorrido por las obras de
tres autores emblemáticos: Bourgeois, Mauriceau y Pinard.
16 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Situados ya en el momento y contexto actual, debemos plantearnos las

cuestiones éticas derivadas de esta situación, que ha llevado a la obstetricia
moderna a centrar su atención en evitar la mortalidad y disminuir la morbili-
dad de la madre y el feto, olvidando demasiadas veces que la mujer gestante
tiene voz y que esta deber ser escuchada. Margarita Boladeras nos muestra
cómo la autonomía personal no es algo dado que hay que preservar, sino que
es una capacidad humana que hay que reconocer y estimular para que pueda
activarse y fortalecerse. «Solo cuando la persona es reconocida con capacidad
de obrar desde sí misma puede asumir la plena responsabilidad de sus acciones
y los deberes que le son inherentes. El reconocimiento del otro no es algo abs-
tracto, sino que ha de concretarse en el respeto a su forma de ser personal y en
el apoyo a su mejor interés. Este principio concierne a todos los ámbitos de las
relaciones personales y debe aplicarse en todas las actuaciones profesionales,
entre las que se encuentran todas aquellas relacionadas con la atención al naci-
miento.» Lydia Feito, a su vez, reconoce que «el ámbito de la reproducción es
uno de los más proclives a perpetuar roles femeninos y de maternidad que
pueden actuar, inadvertidamente, como límites para la libertad de decisión
y para un ejercicio auténtico de la autonomía»; por ello aborda la necesidad
de posibilitar que las mujeres puedan desarrollar sus capacidades, como modo de
realizar su proyecto vital y así decidir autónomamente, y reconoce la necesidad
de embarcarnos en «la tarea moral de humanización, como forma de garanti-
zar la salud reproductiva de las mujeres y, en general, su desarrollo como per-
sonas, en la promoción de una auténtica autonomía».
Montserrat Busquets propone la aplicación de una concepción relacional
de la autonomía en la que afectividad, sentimientos y emociones son tan im-
portantes como razón y objetividad. La autonomía relacional, de acuerdo con la
autora, sitúa el carácter ético de la relación clínica en cuanto que relación tera-
péutica o de ayuda: «no se trata de dejar a la persona sola en su decisión des-
pués de darle una información veraz, se trata de acompañarla en sus procesos
de salud o de enfermedad, de manera que avancemos en la comprensión ética de
cómo satisfacer las necesidades particulares de las personas, al tiempo que las
reconocemos como sujetos autónomos». En esta misma línea de reconocimien-
to del otro y acompañamiento profesional en los procesos asistenciales, Janet
Delgado reflexiona acerca del concepto de «vulnerabilidad» en el contexto del
parto y la maternidad y, en general, en toda la asistencia sanitaria en torno al
nacimiento. Además, analiza el papel fundamental que desempeñan los víncu-
los en este contexto en relación con la fragilidad. También Michelle Piperberg
analiza diferentes modelos de relación asistencial y profundiza en la interpreta-
ción que cada uno de ellos ofrece de los conceptos de «autonomía» y «vulnera-
 Prólogo 17

bilidad». El análisis teórico de estos modelos se complementa con una reflexión

sobre la aplicación práctica que toma, como ejemplo, el caso de las mujeres
embarazadas y que permite abordar, a su vez, temas como el consentimiento
informado, el papel del usuario en el proceso de toma de decisiones y la finali-
dad de la relación asistencial.
El tercer bloque se refiere, de forma más concreta y contextualizada, al
sector de los servicios sanitarios de atención al parto y nacimiento y a los cam-
bios acaecidos en los mismos en el momento actual, en el que se pretende volver
a poner a la mujer en el centro de la atención; en este apartado Dolores Gómez
Roig nos explica los cambios producidos en los servicios asistenciales obstétri-
cos del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, tras la implantación del Pro-
yecto MARE. También en el contexto hospitalario Noemí Obregón nos muestra
cómo los profesionales interpretan el proceso de humanización de la atención al
parto y los cambios que se han producido en la forma de atender el nacimien-
to en nuestro medio; para ello se sirve de una investigación empírica realizada
mediante entrevistas a obstetras y matronas.
Francesc Botet habla sobre la atención al recién nacido y pone énfasis en la
necesidad de no olvidar «el riesgo» asociado al nacimiento, especialmente para
el más frágil en este momento, el recién nacido. Finalmente, Victoria Morín
nos muestra cómo «las mujeres desarrollarán sus activos de salud si establecen
relaciones interpersonales en entornos que les permiten comprender lo que
ocurre a su alrededor y manejarlo de manera que tenga sentido para sus vidas».
Embarazo y parto pueden ser vividos por las mujeres con sentido de coheren-
cia, según la autora, «si las matronas en particular y los profesionales sanitarios
en general acompañan y prestan cuidados a las mujeres, respetando sus deseos
y ayudándolas a vivir de forma positiva la experiencia de la maternidad».
Hacer hincapié en los aspectos relacionales, en el acompañamiento duran-
te el proceso salud-enfermedad o profundizar en los modelos de relación asisten-
cial no puede realizarse descontextualizadamente, sin tener en cuenta las imá-
genes sociales y culturales relacionadas con la maternidad. Por ello en el último
bloque del libro se aborda la visión y comprensión de la maternidad en la so-
ciedad del siglo xxi. Serena Brigidi introduce una reflexión en torno a los recur-
sos audiovisuales presentes en las pantallas españolas y su papel formativo en el
imaginario social sobre el parto; asimismo, nos muestra cómo repercuten en
la socialización de los niños mediante el análisis de dibujos realizados por pe-
queños de edades comprendidas entre tres y diez años, dibujos con representa-
ciones extremadamente medicalizadas de parto y nacimiento, con independencia
del modo en que el niño haya nacido. A su vez, Joan Guanyabens reconoce
que «las ya mal llamadas “nuevas” tecnologías de la información y de la comu-
18 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

nicación han irrumpido en nuestras vidas cambiando de forma radical la mayo-

ría de los sectores productivos, de servicios, e incluso la forma como vivimos,
como nos relacionamos», pero reconoce que este cambio no se ha producido
aún en el sector de la salud y de los servicios sanitarios, ni en la extensión ni en
la profundidad que cabría esperar. Siguiendo en el ámbito de las tecnologías
de la información y la comunicación (TIC), y teniendo en cuenta el uso inten-
sivo que de la información hace dicho sector, María Garreta nos muestra cómo
«Internet es más que una tecnología, es un medio para todo», por ello reflexio-
na sobre cómo las TIC son flexibles, intuitivas, cercanas, asequibles, prácticas,
atractivas, útiles y, a su vez, están en continua transformación; para la autora,
«las TIC son, sin duda, el nuevo ágora del siglo xxi»; ante esta realidad nos
explica el «proyecto matronas», un espacio virtual interactivo que busca conti-
nuamente esa retroalimentación de la que se enriquece.
Finalmente, aparecen a modo de «apuntes complementarios» los resúme-
nes de las aportaciones de las mejores comunicaciones presentadas en el Con-
greso. Rosa Llobera y Analía Gómez tratan, en sendos textos, la prevención
y abordaje de la violencia de género, así como la formación que deben recibir
los profesionales sanitarios en general y las matronas en particular, para adqui-
rir las competencias necesarias en el tratamiento de aquella. Alba Calderer ex-
pone la experiencia de abrir los quirófanos a los padres para que puedan vivir
el nacimiento de sus hijos por cesárea, acompañando a su pareja; Margarita
Manresa se ocupa de la atención y gestión del dolor perineal tras el parto y, fi-
nalmente, Sofía González analiza el papel de transmisor y refuerzo de los me-
dios de comunicación de determinados modelos estereotipados de atención
y desarrollo del proceso de parto.
Todas estas investigaciones nos ayudan a visualizar la gran preocupación
que hay en el sector y fuera de él por mejorar la relación asistencial y los enor-
mes esfuerzos que se llevan a cabo para lograr una atención personalizada sa-
tisfactoria, así como la complejidad y las dificultades de todo tipo que implica
dicha tarea. La diversidad individual y cultural, los cambios en las formas de
vida de nuestro tiempo, la pluralidad de enfoques profesionales y su repercu-
sión en los grupos de trabajo y las transformaciones tecnológicas nos obligan
a reconsiderar muchas cosas a la vez y no siempre se tiene ni la habilidad, ni la
agilidad ni las ayudas institucionales necesarias para dar las respuestas adecua-
das a cada situación.
Por ello es más necesario que nunca establecer foros de intercambio comu-
nicativo y de debate, de carácter interdisciplinario y posiciones plurales, para
apoyar y fortalecer la dinámica de todas aquellas personas responsables que
quieren avanzar hacia la mejora de la asistencia a las mujeres en un sentido
 Prólogo 19

general y en el más específico de asistencia al embarazo y parto. Este fue el ob-

jetivo de nuestro congreso y ahora lo es del presente libro.
Estamos en el siglo de la información, pero las carencias en la comunica-
ción son cada vez mayores. Las TIC transforman nuestras vidas y estamos per-
manentemente conectados, pero cada vez es menos frecuente conversar mirán-
dose a los ojos y escuchándose. Esto supone un problema serio para las relaciones
personales, familiares y profesionales. Las actuaciones sanitarias sufren también
este deterioro. Sin embargo, el buen profesional tiene que saber soslayar este
obstáculo y debe buscar el consejo y el apoyo necesarios para superarlo. Se
trata de un deber moral y de una responsabilidad cívica.
 LAS RAÍCES HISTÓRICAS
DE LA MEDICALIZACIÓN
EN LA ATENCIÓN AL NACIMIENTO
 Discurso, género y culpa:
la matronería y el arte de publicar
en el siglo xviii
Francesca M. Scott

Introducción

Todo el mundo conoce el cuento de Blancanieves y posiblemente no solo se

deba a que Hollywood lo ha retomado en incontables ocasiones desde que
Disney lo adaptara en 1937, sino también a que nos han mostrado su desgas-
tada estructura narrativa de distinta guisa durante cientos de años. Recopila-
do, modificado y publicado por Jacob y Wilhelm Grimm a principios del si-
glo xix, Blancanieves es un cuento típico que se enmarca en una recopilación
de cuentos populares de tradición oral y la mayoría de estos (sin ser reduccio-
nistas) contienen ciertos elementos característicos, entre otros, el agón o con-
flicto. H. Porter Abbott explica que el agón (que en griego antiguo significa
‘contienda’) ha sido un elemento básico de la narrativa durante tanto tiempo
que casi con toda seguridad tiene un objetivo cultural importante: es una for-
ma de que «la cultura hable de conflictos que amenazan con fracturarla y, po-
siblemente, los resuelva». En el caso de Blancanieves, los celos, el orgullo y la
vanidad de la madrastra causan el conflicto, con varios intentos de acabar con
la vida de Blancanieves, lo cual debe «resolverse». Tradicionalmente, como
sucede en Blancanieves, los personajes tienen un papel concreto en el conflicto:
el protagonista (Blancanieves), el antagonista (la madrastra) o el héroe (el prín-
cipe), que a su vez también puede ser protagonista. Si bien estos cuentos no
siempre muestran una oposición simple entre buenos y malos, casi siempre
contienen un conflicto entre un héroe y un villano, y un acto (o actos) de
maldad. Como lectores, esperamos que este conflicto se resuelva para que el

1 El texto original, redactado en inglés por la autora, ha sido traducido al castellano por Sara Sicart
Perea y revisado en los aspectos referidos a la práctica obstétrica por Josefina Goberna Tricas.
2 Porter Abbott, H. (2002). The Cambridge Introduction to Narrative. Cambridge: Cambridge Uni-
versity Press, p. 51.
3 Ibíd., p. 54.
4 Martin McQuillan, M. (2000). The Narrative Reader. London and New York: Routledge, p. 183.
24 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

cuento se termine. Esto, según Porter Abbott, sugiere que estamos al tanto, de
algún modo, de una fórmula narrativa, una fórmula que también espera que
triunfe un héroe (que, a menudo, no siempre, representa el bien). También
significa que existe una estructura narrativa relativamente estable en la base de
cada cuento popular, una estructura que se puede identificar como si tuviera
un arco narrativo (que se define ampliamente como el inicio, el clímax y el
desenlace de una acción). Como subraya Linda Dégh, a pesar de la diversi-
dad de los cuentos populares en términos de origen, objetivos y temas, todos
ellos adoptan una forma final relativamente coherente, con patrones y perso-
najes que se repiten.
Esta fórmula ha dominado la transmisión del conocimiento durante mu-
chos años y sus efectos todavía son visibles en una serie de ámbitos que tras-
cienden la cultura literaria. De hecho, en su aclamadísimo libro Darwin’s Plots,
Gillian Beer demostró que incluso a mediados del siglo xix, los científicos
(particularmente Darwin):

[...] aún compartían un lenguaje común con otros lectores y escritores cultivados
de su época. Compartían un discurso literario, no matemático y accesible a lecto-
res sin formación científica. Sus textos podían leerse como textos literarios.

Para lograrlo, explica Beer, al desarrollar sus argumentos los científicos se

inspiraban en la literatura y la filosofía, por lo que no se establecía una dis-
tinción clara entre «ciencia», definida a un nivel básico como «hechos proba-
dos», y «narrativa», una historia que podía tener parte de verdad, pero que
también podía ser «imaginaria». A pesar de ello, como reconocían Matthew
Arnold (poeta y crítico) y Thomas Huxley (biólogo) en el siglo xix, la bre-
cha entre literatura y ciencia iba creciendo —y entre ciencias y humanida-
des, todavía más, si cabe—, una brecha que se había abierto en el siglo an-
terior.
En el ámbito de la matronería, fue en el siglo xviii cuando esa brecha em-
pezó a acarrear consecuencias a la transmisión de conocimiento (transferencia

5 Porter Abbott, H. (2002). The Cambridge Introduction to Narrative. Cambridge: Cambridge Uni-
versity Press, p. 54.
6 Dégh, L. (1972). «Oral Folclore: Folk Narrative». En: Dorson, Richard M. (ed.). Folclore and
Folklife: An Introduction. Chicago and London: University of Chicago Press, p. 60.
7 Beer, G. (2000). Darwin’s Plots: Evolutionary Narrative in Darwin, George Eliot and Nineteenth
Century Fiction. 2.a ed. Cambridge: Cambridge University Press, p. 4.
8 Ídem.
 Discurso, género y culpa 25

o intercambio de conocimiento). Estaba cambiando el modo en que los nue-

vos profesionales publicaban sobre su especialidad: la transmisión pasaba de
un discurso narrativo a un nuevo género científico. Los estudios en este ám-
bito se han centrado en los inicios de la Edad Moderna y, en concreto, en la
narrativa de culpa (en la que el profesional se presenta a sí mismo como «sal-
vador» de la madre, rescatada de las garras de parteros incompetentes, hombres
y mujeres). Lianne McTavish, por ejemplo, ha argumentado de manera con-
vincente que los profesionales de la matronería (hombres y mujeres) recurrían
a la narrativa de culpa para defender y vender sus profesiones respectivas y, así,
más que reflejar una «guerra de sexos» ofrecían una «compleja visión de la in-
teracción entre las personas que asistían al parto». Buena parte de la investi-
gación hecha hasta el momento se ha consagrado al primer período de la Edad
Moderna porque es cuando la matronería empezó a hacerse con la profesión
(aunque no fue un proceso lineal y se presentaba de distintas maneras según el
país y el contexto). No obstante, ciertos académicos reconocen que lo acaecido
en el siglo xviii resulta más intrigante, si cabe. Según Ernelle Fife, por ejemplo,
que ha llevado a cabo un análisis retórico de los manuales de matronería de ese
período, tanto de mujeres como de hombres, los profesionales mostraban un
mayor conocimiento de su audiencia. Los comadrones hombres adoptaban
un discurso científico lineal que sustituía «la empatía por el profesionalismo
científico» y desplazaba a las pacientes, que «devenían meros objetos físicos
manipulados, no mujeres con historias que había que escuchar». Las muje-
res matronas, en cambio, se aferraban a una retórica más discursiva, metafórica,
y recuperaban a la mujer como «personaje» de la narrativa. Lo que surge en
este período no es meramente una diferencia de lenguaje o de retórica, sino un
completo cambio de discurso, y tanto los hombres como las mujeres profesio-
nales de la matronería eran bien conscientes de ello. Además, su compromiso
con estos discursos no era algo sencillo; ciertamente no se trata una perspectiva
estricta de género: las mujeres matronas, en concreto, podían experimentar e

9 A principios del siglo xviii los médicos o cirujanos (hombres) comenzaron a escribir para formar
a las matronas (mujeres). En esta época, realeza y clases dirigentes empezaron a preocuparse por la salud
de los recién nacidos y promocionaron la formación de las matronas para mejorar la salud de madres e
hijos. Por ello, competían las pocas mujeres «matronas letradas» y los médicos o cirujanos «hombres»
comadrones en la publicación de libros.
10 McTavish, L. (2006). «Blame and Vindication in the Early Modern Birthing Chamber». Medi­
cal History, vol. 50, n.º 4, p. 447.
11 Fife, E. (2004). «Gender and professionalism in eighteenth-century midwifery». Women’s Writ­
ing, vol. 11, n.º 2, p. 198.
12 Ibíd., p. 190.
26 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

incorporar aspectos del discurso científico, aunque en general acabaran favore-

ciendo el modelo narrativo.
Por todo ello, mi tesis consiste en que en el siglo xviii las mujeres matronas
promovieron el modelo narrativo y, por extensión, la narrativa de culpa, no
solo porque permitía «airear y comentar» las quejas, como sugiere McTavish,
y porque así la madre, convertida en protagonista, se ponía en primer plano
—la importancia de ello queda clara en Fife—, sino porque permitía a la mu-
jer matrona asumir una posible postura radical y, a partir de ahí, transmitir el
mensaje didáctico con mayor fuerza.

Los manuales de matronería

en la Edad Moderna

Para comprender la complejidad del cambio acaecido en el siglo xviii, es im-

portante echar la vista atrás hasta el inicio de la Edad Moderna, que suele
verse como la cuna de la primera revolución científica. Uno de los avances más
importantes en términos de tecnología fue cuando, como subraya Elizabeth
Eisenstein, la reproducción de materiales «empieza a pasar del escritorio del
copista al taller de impresión... [revolucionando] todas las formas de aprendi­
zaje». En aquel momento existía una élite intelectual asentada (principalmente
masculina) que crecía de forma estable y estaba sedienta de aprendizaje, sobre
todo en lo relacionado con los misteriosos procesos del cuerpo humano. Esto
alimentaba, a su vez, una mórbida fascinación por la disección —y, en espe-
cial, por la disección del cuerpo femenino, emplazamiento del misterio repro-
ductivo—. Entre los textos que recogen esa fascinación se encuentra la obra
Aristotle’s Masterpiece, un manual anónimo sobre sexo y obstetricia que apare-
ció a finales de siglo xvii y que seguía en circulación en el siglo xix (revisado
y ampliado), muy probablemente con distintos autores en cada edición. A esta
obra le siguieron en este período una serie de textos escritos por médicos hom-
bres y dirigidos a mujeres matronas; entre otros, el Directory for Midwives de

13 McTavish, L. (2006). «Blame and Vindication in the Early Modern Birthing Chamber». Medi­
cal History, vol. 50, n.º 4, p. 450.
14 Eisenstein, E. (1993). The Printing Press as an Agent of Change. Cambridge: Cambridge Univer-
sity Press.
15 Sawday, J. (1995). The Body Emblazoned: Dissection and the Human Body in Renaissance Culture.
New York: Routledge, p. 36.
16 Según el Oxford English Dictionnary, el término «comadrón» (en inglés man-midwife) ya estaba
en uso en el siglo xvii; sin embargo, parece que, hasta el siglo xviii, se hablaba con más frecuencia de
 Discurso, género y culpa 27

Nicholas Culpeper (1651) —más reconocible para nosotros como un tratado

médico, con capítulos y subcapítulos—, un debate metodológico e instruccio-
nes explícitas para el tratamiento de dolencias reproductivas femeninas y un
relativamente detallado recuento de los procesos del cuerpo femenino. Este ma-
nual se puede comparar y contrastar con el anónimo A Compleat Midwife’s
Practice (1656), un volumen con varias ediciones y contenido ampliado cada
vez. La autoría de este texto ha dado lugar a una serie de conjeturas. Según
Doreen Evenden, la página del título de la tercera edición de A Compleat
Midwife’s Practice Enlarged (1663) contenía las iniciales de cinco personas que
muy probablemente eran matronas de St. Martin in the Fields: Rachel Coles,
Jane Davis, Mary Stuart y Margaret Hall, todas ellas autorizadas para ejercer
en 1662, lo que marcaría una diferencia con los tratados autorizados escritos
por hombres. Ahora bien, Mary Fissell ha argumentado que su autoría pro-
bablemente era masculina, ya que las quintas iniciales de la primera edición,
«T. C.», podían referirse a Thomas Chamberlayn, un obstetra que tenía una
publicación propia, citada ampliamente en ediciones posteriores. Adoptar un
nombre de mujer, como sugiere Katherine Phelps Walsh, podría haber sido
una manera de que estos hombres pudieran comercializar la autoridad de la
experiencia femenina, pero Sara Luttfring ha argumentado que el texto con-
tinuamente identifica esas iniciales con «profesionales de la matronería», así
como con «profesorado» de matronería, por lo que es posible que al menos
algunos de los autores fueran mujeres. Es probable que se tratara, pues, de un
proyecto de colaboración, con contribuciones de nuevos autores en cada edi-
ción, igual que en la obra Aristotle’s Masterpiece.
El texto A Compleat Midwife’s Practice es un informe bien documentado,
que se basa en las obras Rare Secrets in Midwifery de Theodore Mayern, el
texto de Chamberlayn y el mencionado Directory de Culpeper; incorpora,
además, una serie de contribuciones de la matrona francesa Louise Bourgeois,
quien asistió a la reina de Francia, María de Médicis, cuando dio a luz a prin-

«médico» (physician), dado que los propios comadrones hicieron algunos esfuerzos por la respetabilidad
de la profesión.
17 Evenden, D. (2000). The Midwives of Seventeenth-Century London. Cambridge: Cambridge Uni-
versity Press, p. 11.
18 Fissell, M. (2006). Vernacular Bodies: The Politics of Reproduction in Early Modern England.
Oxford: Oxford University Press, p. 183.
19 Walsh Phelps, K. (2014). «Marketing Midwives in Seventeenth-Century London: A Re-exami-
nation of Jane Sharp’s The Midwives Book». Gender & History, vol. 26, n.º 2, p. 224.
20 Lufftring, S. (2015). Bodies, Speech, and Reproductive Knowledge in Early Modern England. Lon-
don and New York: Routledge, p. 123 f106.
28 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

cipios del siglo xvii. Aquí, quizá, radica la confusión en relación con la auto-
ría: la mayoría de los textos de A Compleat Midwife’s Practice están escritos por
hombres, como en el Culpeper’s Directory, pero la última sección, con un esti-
lo más narrativo y firmada por Bourgeois, contrasta claramente con el conte-
nido anterior. En la introducción a la tercera edición, los autores subrayan su
motivación para «que el volumen sea ejemplar, una escuela, en que la medici-
na se una a la matronería, y en que se enseñe a todo el mundo los admirables
efectos de la divinidad de este arte de la matronería» (Prefacio), lo cual sugie-
re que, según argumenta Luttfring, el texto reconoce la importancia de los
conocimientos prácticos de primera mano (la tradicional esfera de competen-
cia de las matronas) tanto como los conocimientos teóricos. Luttfring pro-
sigue destacando el modo en que los pasajes y contribuciones de Bourgeois
destacan una «especie de colaboración paciente-profesional que los tratados
escritos por hombres solo dejan implícito», asignando un papel importante a
la mujer, un elemento que, como demostraré, era fundamental en la narra-
tiva de culpa firmada por mujeres. Esta mezcla de géneros y estilos hace que
este texto pueda considerarse uno de los primeros ejemplos de publicación
colaborativa entre matronas y obstetras, en un intento de unir las dos esferas
profesionales.
El que la obra A Compleat Midwife’s Practice procure unir las dos esferas
profesionales —la medicina y la matronería— implica sin duda que estaba
creándose un cisma entre ambos mundos. Si bien no corresponde a esta publi-
cación repasar el desarrollo de este cambio de paradigma, dado que la Acade-
mia ya lo ha tratado, sí vale la pena destacar el hecho de que ya en este pe-
ríodo tan precoz —aunque no se ha expresado claramente— parece que las
matronas se sentían amenazadas. Esto suele hacerse más evidente en los prefa-
cios que en los manuales, pero cada vez se detecta más en las propias aporta-
ciones o narraciones. Quince años después de la primera edición de A Com­
pleat Midwife’s Practice, se publicaba uno de estos manuales: The Midwives
Book: or the Whole Art of Midwifery Discovered, de Jane Sharp (1671). En esta
obra, Sharp se muestra categórica: la matronería es y debería ser un oficio
femenino.

Aunque las mujeres no podemos negar que los hombres en ciertas cosas pue-
den alcanzar en general una mayor perfección de conocimiento que las mujeres

21 Ídem, p. 112.
22 Ídem.
 Discurso, género y culpa 29

[...] las Sagradas Escrituras asignan a las parteras el honor perpetuo del sexo
femenino.

Sharp deja implícito que las mujeres poseen un conocimiento inherente

del alumbramiento: un don de Dios. Y en apoyo de ese argumento, recuerda
que los pobres entre los pobres —los que no han tenido acceso ni a la educa-
ción más básica— son capaces de sobrevivir al alumbramiento con la única
asistencia de las mujeres y sugiere que «con palabras duras no se hace el traba-
jo [...] las palabras solo acompañan».
Como se ha reconocido ampliamente, la obra The Midwives Book, de Sharp,
es claramente perspicaz, y ofrece una visión fascinante de la relación entre ma-
tronas y lo que ella llama «los hombres de saber» (Men of Learning) durante
este período. Buena parte de la Academia que ha revisado la obra de Sharp se
ha centrado en ella como una de las primeras mujeres escritoras, que además
parece hacer gala de una postura protofeminista, criticando, por ejemplo, los
textos de autoría masculina y las percepciones misóginas de la autonomía de la
mujer. Ahora bien, Sharp fue especialmente inusual también para elegir el
género empleado. Su obra Midwives Book se acerca más al emergente discurso
científico que a los manuales de matronería femeninos como el de Bourgeois,
con sus «capas de significado». Está dividido en libros y capítulos, cada uno con
un enfoque ligeramente distinto, incluyendo una visión general de la anatomía
masculina y femenina, la salud reproductiva, las dolencias y los procesos de la
mujer, así como instrucciones detalladas de distintos escenarios del parto y del
período posparto. Incluye, asimismo, distintas ilustraciones anatómicas. El ob-
jetivo es demostrar un amplio conocimiento y situar a la matronería en el con-
texto de una serie de disciplinas emergentes. Ahora bien, en su texto se pueden
observar distintos elementos del discurso narrativo: su estilo, por ejemplo, es
familiar y conversacional. Sharp asume el papel de narradora que, en ocasio-
nes, se permite ciertas digresiones y explorar ciertos mitos e historias asocia-
dos; así, por ejemplo, incluye en el Libro II el caso de un niño hermafrodita
hijo de la condesa Margaret von Henneberg.

23 Sharp, J. (1671). The Midwives Book; or the Whole Art of Midwifery Discovered. London: Printed
for Simon Miller, pp. 2-3.
24 Ibíd., pp. 3-4.
25 Phelps, K. (2014). «Marketing Midwives in Seventeenth-Century London». Gender & History,
vol. 26, n.º 2, p. 224.
26 Cita extraída de McTavish, L. (2006). «Blame and Vindication». Med. Hist., vol. 50, n.º 4,
p. 454.
30 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Así pues, Sharp parece demostrar que es consciente del cambio de discurso
en su disciplina, una nueva manera de difundir la información, de modo que
presenta su texto de forma específica para dirigirse a una audiencia concreta:
una nueva élite intelectual, principalmente masculina, que también estaba ex-
perimentando con el discurso científico. En este aspecto, se acerca al creciente
número de escritoras que en el siglo anterior reconocían la necesidad de co-
mercializar sus textos, por lo que escribieron extensos prefacios en sus novelas
para atraer a los lectores. No obstante, The Midwives Book muestra también
que la escisión con respecto al género narrativo no era limpia —como sucedía
con los autores de A Complete Midwife’s Practice—: en Sharp todavía se reco-
nocen claramente (o quizá no podía escapar de ello) los elementos básicos del
discurso narrativo.

División de género

Está claro que, a principios de la Edad Moderna, los profesionales y el pro-

fesorado de matronería, tanto hombres como mujeres, se empiezan a plan-
tear cómo presentar sus teorías, su práctica y sus ideas en público. A conse-
cuencia de ello, comienzan a surgir dos géneros contrapuestos, y aunque la
línea divisoria entre ambos no era sencilla ni directa (no se puede ver como
algo lineal o con una perspectiva de género), ciertamente parece reflejar un
cambio de paradigma, al menos hasta cierto punto. El discurso científico o
médico deconstruía la práctica de la matronería, la categorizaba y la subcate-
gorizaba, y la relacionaba con la disciplina más amplia de la anatomía. En
cambio, el género narrativo estaba compuesto por una serie de narraciones
de no ficción que probablemente contenían elementos de ficción. Solía adop-
tar la forma de estudios de caso basados en la experiencia o las observaciones
de la matrona, y eran muy pertinentes para la profesión de matronería, na­
cida de la tradición oral y de un sistema de aprendizaje matrona-alumna en
que las matronas compartían sus conocimientos con las personas a las que
enseñaban o que trabajaban con ellas. Para ellas, publicar era simplemente
un paso más de este enfoque pedagógico. Una característica fundamental
de esta narrativa, como se ha dicho anteriormente, es que la matrona y su
paciente suelen ocupar el centro, interpretando el papel de héroe (heroína) y
protagonista. Otras matronas, comadrones hombres y cirujanos solían asu-
mir frecuentemente un papel de antagonista, pues injuriaban, mutilaban e
incluso mataban a la madre y a su bebé, antes de que la matrona (narradora)
entrara en escena para salvarlos o reprocharles su comportamiento. Este tipo
 Discurso, género y culpa 31

de texto se ha llamado «narrativa de culpa», y McTavish lo ha explorado am-

pliamente en su revisión de los tratados de obstetricia franceses de Mauriceau,
Bourgeois y Peu. Quizá de forma controvertida, ciertas características de la
narrativa de culpa se pueden encontrar en el campo de la matronería actual y
sin duda están presentes en las comunidades interactivas de los nuevos me-
dios de comunicación.
No obstante, esto no tiene por qué ser tan problemático como parece.
Como McTavish destacaba, la narrativa de culpa tradicionalmente establecía
y preservaba la reputación de su autor, brindando a los que asistían a las par-
turientas un «método práctico y eficaz de atacar a los rivales al tiempo que se
defendían sin tener que recurrir a un contencioso». Mogensen considera que
asignar la culpa sigue siendo una dimensión clave para apreciar lo que es im-
portante en la «negociación» del riesgo materno-infantil actual, mientras que
Mary Douglas, al estudiar la distribución de la culpa desde un punto de vista
más antropológico, observa: «El peligro se define para proteger los bienes pú-
blicos y la incidencia de culpa es un subproducto de los acuerdos para persua-
dir a los colegas a que contribuyan a ello».
La culpa es, pues, en parte, un aspecto en cierto modo esencial para asegu-
rar la estabilidad en las comunidades —para resolver el agón o el conflicto que
yo mencionaba al principio de este capítulo— y para permitir que la matrone-
ría siga desarrollándose y progresando. Con esto en mente, me gustaría ahora
examinar un manual de matronería de la primera mitad del siglo xviii, un
período que identifico como importante para la estable pero intrincada separa-
ción entre narración y discurso científico, y entre el oficio de hombres y muje-
res dedicados a la matronería.

«A Compleat Practice of Midwifery»,

de Sarah Stone

Cuando Sarah Stone empezó su manual A Compleat Practice of Midwifery (1737),

muy probablemente tenía presente la obra A Midwives Book, de Jane Sharp. Su
manual se publicó tan solo sesenta y seis años después que el texto de Sharp, que

27 McTavish, L. (2006). «Blame and Vindication». Med. Hist., vol. 50, n.º 4, p. 450.
28 Mogensen, citado en Fordyce, L.; Maraesa, A. (2012). Risk, Reproduction, and Narratives of
Experience. Nashville: Vanderbilt University Press, p. 178.
29 Douglas, M. (1992). Risk and Blame: Essays in Cultural Theory. London and New York: Rout-
ledge, p. 6.
32 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

había sido tremendamente popular y con toda probabilidad estaba presente en

muchas bibliotecas privadas. Existen, sin duda alguna, ciertas similitudes entre
ambos textos. Como Sharp, Stone hace un guiño al incipiente género científico,
insiste en el estudio anatómico —al que concedía un peso importante dentro
de la profesión— y admite que ha asistido a disecciones como observadora:
«He visto varias mujeres abiertas y he leído sobre anatomía». Asimismo, como
Sharp, afirma que las mujeres pueden dominar las disciplinas de estudio igual
de bien que los hombres. La discreta alusión a la superfluidad de los «hombres de
saber» del texto de Sharp recibe un peso importante en el prefacio de A Com­
pleat Practice: Sarah Stone se muestra molesta porque el campo está dominado
por los hombres y, más concretamente, por los cirujanos, lo que ella considera
invasivo e innecesario. Ella insiste en que los conocimientos prácticos deberían
ser de primordial importancia y aconseja que las matronas pasen «al menos tres
años con alguna mujer ingeniosa que practique dicho arte». Parece que ella
misma había aprendido de su madre, a la que le había hecho de asistente duran-
te seis años antes de embarcarse en su propia empresa. Su objetivo, pues, era
instruir adecuadamente a las mujeres de ese modo, demostrarles que la sabidu-
ría práctica y la experiencia ayudarían a madres e hijos a que el parto fuera se-
guro. Las mujeres, sugiere ella, tienen una «solidaridad natural» y una «compa-
sión» que «ningún hombre puede juzgar».
No hay duda de que aquellos a los que ella llama «caballeros-profesores»
(Gentlemen-Professors, los «hombres de saber» de Sharp) son los que reciben la
mayor dosis de virulencia en el prefacio. De hecho, llega a afirmar que ellos
hacen más daño a las madres y a los bebés que las parteras incompetentes y sin
formar. Desde su punto de vista, su profesión se basa en una ciencia imperfec-
ta, nacida de los libros más que de un conocimiento que llega de la mano de la
experiencia práctica:

[...] estos jóvenes caballeros-profesores fingen una seguridad total, con pretensio-
nes de que sus conocimientos superan los de cualquier mujer porque han visto
o superado un curso de anatomía... Esos jóvenes caballeros con pretensiones, que
se enfrentan a la práctica de la matronería con el único conocimiento de haber
diseccionado muertos.

30 Stone, S. (1737). A Compleat Practice of Midwifery. London: Printed for T. Cooper, p. XV.
31 Ibíd., p. XVII.
32 Ibíd., p. XVI.
33 Ibíd., pp. VI-VII.
 Discurso, género y culpa 33

A juzgar por lo que afirma la matrona inglesa, los hombres pasaban por un
corto período de aprendizaje con un cirujano-barbero (una primera y arcaica
versión del cirujano, con poca o ninguna formación médica) antes de ponerse
a trabajar como hombres comadrones. Por supuesto, el instrumental se utiliza-
ba solo como último recurso, pero, en opinión de Sarah Stone, los hombres lo
empleaban con demasiada frecuencia, sin duda, para complicaciones que po-
dían resolverse con las diestras manos de una mujer. En el pasaje más citado de
A Compleat Practice of Midwifery, dice:

[...] sí, los bebés han nacido vivos, con el cerebro aún activo fuera de la cabeza:
debido a un uso demasiado habitual de instrumental: lo que de hecho yo nunca
creí que fuera de demasiada utilidad en toda mi práctica... Pues entre diseccio-
nar a los Muertos y ser justo y sensible con los Vivos hay una gran diferencia;
pues debe suponerse que debe haber una cierta ternura de una mujer con res-
pecto a otra.

Stone sugiere, asimismo, que la actitud de los hombres comadrones se basa

en la ignorancia y los prejuicios (no en la formación ni en la práctica), pero su
incompetencia queda protegida del escrutinio por la misoginia.
En este caso las pruebas de esta matrona se categorizan como «observacio-
nes» numeradas, cada cual relacionada con una situación concreta, o caso, que
se explica de forma narrativa. Sorprende, en cambio, que un gran número de
sus «observaciones» no se dediquen a explicar casos en que ella haya presencia-
do la mala praxis de hombres comadrones, sino que se dirigen a parteras que
están trabajando sin preparación teórica y sin experiencia y que, en su opinión,
no están cualificadas ni tienen la competencia para ello. Los médicos sí apare-
cen en sus relatos, pero con una imagen incompetente y naíf: a menudo acu-
den a ella para que les asesore o les dé su opinión y frecuentemente son inca-
paces de ayudar. En el «capítulo referente a una mujer que había dado a luz
cinco días antes de que la llamaran», Sarah Stone subraya su conversación con
un médico que parece completamente desconcertado ante una mujer cuya ve-
jiga estaba temporalmente paralizada después del parto:

Su médico me pidió opinión y me preguntó qué le sucedía. [...] [Al contestarle]

Él dijo que ello era contrario a lo que su matrona [otra] le había dicho.

34 Ibíd., pp. XIII-XIV.

35 Stone, S. (1737). A Compleat Practice of Midwifery. London: Printed for T. Cooper, p. 135.
34 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

En distintas observaciones, incluyendo el «capítulo referido al parto de una

mujer que expulsó multitud de vesículas acuosas», Stone directamente contra-
dice la versión del médico:

En su opinión «era un falso embarazo, pero esta es mi opinión: era un embarazo

de diez semanas y en aquel momento la mujer perdió al bebé...».

En otro caso, un médico está convencido de que una mujer está teniendo
un aborto, pero ella le demuestra que lo que le sucede es que está estreñida.
A veces, la matrona inglesa pone claramente en duda la autoridad del médico,
pero normalmente solo si considera que la mujer en realidad puede estar en-
ferma o padecer alguna dolencia (como en el caso de una mujer que ha dado
a luz y luego resulta que tiene viruela).
Pero a pesar de que el tono que usa para referirse a los cirujanos comadro-
nes es condescendiente, eso no es nada en comparación con la imagen que
transmite de las mujeres matronas. Insiste en su ignorancia, pereza, prejuicios
y prácticas peligrosas, y lo hace empleando una estructura que se repite, «corri-
giendo» los errores de la otra matrona y salvando la vida de la madre o del
bebé. A veces, la narrativa es casi mimética y lo que es interesante es que Stone
parece emplear un tipo de método científico y empírico que da detalles con-
cretos sobre el escenario y las circunstancias, de modo que el lector pueda enten-
der mejor su motivación y su forma de actuar. Esto se puede ver en la «Ob-
servación XVI. Una mujer de campo que había dado a luz antes de que ella
llegara a su casa y el bebé estaba en muy mal estado»:

Me mandaron llamar a Curry-Mallet [Somerset, sudoeste de Inglaterra], se trata-

ba de la esposa de un curtidor y eran aproximadamente las once de la noche, con
mal tiempo y carreteras de lo más malas para circular, de modo que cuando lle-
gué, el bebé ya había nacido. No subí directamente a ver a la madre y al bebé. Al
decirme las mujeres que todo iba bien, creí conveniente secarme la ropa, porque
estaba muy mojada y cansada (porque había recorrido ocho largas millas).

Esta escena está completamente descrita. El tiempo y las carreteras, aquí,

parecen de especial importancia para Sarah Stone, porque le han impedido
asistir al parto y (resulta que también le impiden) evitar el accidente. Esto pa-
rece ser una manera de decirnos que ella no tiene la culpa de lo que ha sucedi-

36 Ibíd., p. 107.
37 Ibíd., p. 51.
 Discurso, género y culpa 35

do, sobre todo porque se tomó su tiempo antes de subir a ver a la madre para
comprobar cómo estaba. McTavish observa lo siguiente: «adscribir la respon-
sabilidad solía ir de la mano de reclamaciones de inocencia defensivas». Si
volvemos al arco narrativo, las acciones de la matrona y la llegada de Sarah
Stone constituyen «el detonante». La crisis o «el clímax» que sigue es que la
recién nacida ha perdido el ojo derecho, la niña tiene el rostro muy malherido
y el labio roto e hinchado, unos daños provocados por la matrona que asistía
en el parto y que aparentemente no se dio cuenta de que el bebé venía en oc-
cipucio o posición cefálica posterior y aplicó demasiada presión en el rostro del
bebé. La partera/matrona que había asistido el parto asegura a Stone que la
madre había tenido una caída durante el embarazo, una mentira que esta refu-
ta desechando de lleno los argumentos de la matrona y concluyendo, como
antes: «Encontré que era extremadamente ignorante».
La ignorancia de algunas mujeres matronas le parece a Stone su mayor
enemigo. En una observación posterior, referida al «parto de una mujer que se
hallaba al límite por la ignorancia de su matrona», Stone detalla un caso en que
la mandaron a la iglesia de Santa María Magdalena a atender a una mujer
que llevaba dos días y tres noches de parto. Al llegar, se encontró a la mujer en
un estado deplorable:

Me encontré a una mujer extremadamente fatigada, con una violenta transpira-

ción, incluso tenía la túnica empapada en sudor. Nunca había visto a una mujer
en un estado más extremo...

Parece ser que la matrona había intentado maniobrar para rotar al bebé,
que estaba mal colocado (en el hueso de la pelvis), a través del recto materno.
Cuando Stone llegó, quedó perpleja al ver que el ano de la mujer estaba más
dilatado que la palma de su mano. Stone explicaba:

Desde entonces me he encontrado que es una práctica demasiado habitual, in-

cluso entre los hombres (no los de buen juicio) y las mujeres matronas, trabajar
desde la parte trasera, aunque en realidad no deberían ni tocarla, a menos que sea
para que no sufra lesiones si se encuentra en peligro.

38 Ibíd., p. 447.
39 Ibíd., p. 53.
40 Ibíd., p. 24.
41 Ibíd., p. 25.
36 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

En poco más de una hora, Stone resuelve la crisis, haciendo que la mujer
dé a luz a un «lozano varón», y lo logra simplemente pasando dos dedos entre
el pubis y la cabeza del bebé.
Esta repetición —la fechoría de la matrona, la aparición de Stone y la con-
siguiente acción correctora— es habitual en los manuales de matronería, como
sugería Fife, y es, en mi opinión, su punto fuerte. Es un recurso que suele
aplicarse a historias cortas y a ciclos de historias cortas en particular. La acumu-
lación de historias cortas, como las de Stone, que presentan (elaboran) un pa-
trón de repetición, destacan y enfatizan el problema y la solución: la falta de
formación y la necesidad de formación, al tiempo que se ofrecen pruebas em-
píricas —sus propias observaciones y experiencias repetidas— para demostrar
que las mujeres matronas podrían aspirar a la perfección. Así, Stone se inspi-
raba en el modelo narrativo de profesionales como Bourgeois, al tiempo que
básicamente demostraba —quizá visualizaba— los argumentos (científicos) de
Sharp con un discurso narrativo. El efecto da más peso a las sugerencias vaci-
lantes de Sharp.
En este sentido, llama la atención el aparente desdén que demuestra Stone
por otras mujeres matronas. Uno podría esperar que se tomara la molestia de
reflejar a las matronas mirándolas con buenos ojos, dado que hace hincapié en
que las mujeres son las más adecuadas para la profesión; sin embargo, la soli-
daridad de género está en el centro de su argumento. Asegura, en sus propias
palabras, que el manual ha sido escrito y publicado para mujeres, no para
hombres, y que no necesariamente se ha escrito para meterse en la política de
un debate más amplio (aunque ella claramente tiene mucho que decir en ese
sentido). De otro modo, esperaríamos ver muchos más escritos en que se mos-
trara la incompetencia de los hombres comadrones. En lugar de eso, como
Sarah Stone subraya en el prefacio, se ha escrito para «instruir a ciertas mujeres
que están entre el profesorado en el arte de la matronería» (un uso provocativo
de la palabra «profesorado») y para demostrar que pueden «actuar tanto en los
partos difíciles como en los que no lo son». En su opinión, las matronas están
infravaloradas o no se las tiene en cuenta porque se avisa a los hombres en la
última fase del trabajo de parto, «cuando ya se ha hecho casi todo», por lo que
a la matrona, «que se ha llevado la peor parte, no se las valora convenientemen-
te y los jóvenes hombres se llevan todos los laureles»; y todo el énfasis, «a me-
nudo repetido», recae en esas matronas que son incompetentes, quizá sin que

42 Ídem.
43 Fife, E. (2004). «Gender and Professionalism». Women’s Writing, vol. 11, n.º 2, p. 186.
44 Stone, S. (1737). A Compleat Practice of Midwifery. London: Printed for T. Cooper, p. 9.
 Discurso, género y culpa 37

sean culpables de ello, puesto que se las priva de la formación adecuada. El

objetivo, en otras palabras, es capacitar a las mujeres, además de instruirlas
(como ella hace: proporcionándoles el dominio de ciertas situaciones y ciertos
escenarios). Para Stone, la culpa parece ser una parte esencial del proceso de
aprendizaje; además, subraya la urgencia de la necesidad de formación y edu-
cación para las matronas, así como de reforma.
En realidad, lo más radical del uso del modelo narrativo de Stone es el
papel que se asigna a sí misma en la historia. Esto se comprende mejor si la
consideramos en paralelo con el argumento de Blancanieves. En su obra, ella
no es ni la protagonista ni la antagonista, es el héroe, por lo que asume un
privilegio exclusivamente masculino. Aquí es, de hecho, donde el ataque a los
hombres comadrones se hace más evidente: no por su presencia, sino por su
ausencia. La madre es casi siempre la protagonista (salvo cuando se porta mal
y desobedece a Stone), básicamente no es de ninguna ayuda y suele sufrir los
abusos del antagonista, pero, como en la narrativa de Bourgeois, siempre está
en primer plano y Stone le presta mucha atención. Esta suele centrarse en el
dolor, la postura y las quejas de la mujer, y llega a incluir transcripciones de sus
conversaciones, ya estuvieran sufriendo, se negaran a que las tocara o aguanta-
ran el dolor con valentía, por ejemplo. El personaje antagonista puede (en con-
tadas ocasiones) ser un hombre comadrón descuidado y desafortunado, pero
lo normal es que sean mujeres matronas perezosas y serviles, falsas e ignoran-
tes. Las actuaciones de este personaje —su orgullo, ignorancia, dejadez y tozu-
dez— provocan continuos conflictos o crisis en las narraciones, el clímax del
arco narrativo, cuando llega el héroe para solucionarlo todo. El médico u hom-
bre comadrón brilla por su ausencia o claramente sobra: se amedrenta al Prín-
cipe Azul.
Stone no es la única que aplica este método. De hecho, es importante si-
tuarla en una compleja red de intercambio en la que los profesionales no solo
estaban experimentando con el discurso, sino también con las figuras retóricas
y literarias, como se puede ver en A Compleat Practice of Midwifery. También
publicaban (e interactuaban) con bastante rapidez, lo cual significa que es-
tos experimentos evolucionaban rápidamente. Justo tres años antes de Stone,
en 1734, dos hombres comadrones, William Giffard y Edward Hody, habían
empleado el modelo de culpa en sus Cases in Midwifery, donde situaban al
hombre comadrón como héroe y a la mujer matrona como antagonista. Sus
historias solían concluir con una variación del mismo tema:

45 Ibíd., p. 10.
38 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Este es uno de los muchos infortunios que acontecen a un comadrón cuando le

llaman demasiado tarde, a causa de la negligencia, languidez, ignorancia o auto-
suficiencia de la matrona; eso es lo que suele prevalecer y lo que suele traducirse
en la pérdida, bien de la madre, bien del bebé o, a veces, de ambos; todo ello
podría haberse evitado si se hubiera acudido a la persona adecuada desde el prin-
cipio.

Unas décadas después, en 1760, Elizabeth Nihell posiblemente tenía en

mente la obra Cases in Midwifery (entre otras) cuando publicaba su propio
tratado, combinando la forma narrativa con el modelo de libro de texto, pero
añadiendo una aguda crítica, con una lista de «protestas» ante las críticas alza-
das contra las matronas. Este tono combativo alimenta la narrativa de Nihell,
que, a diferencia de Stone, se centra casi exclusivamente en la peligrosa prácti-
ca de los hombres comadrones. En muchos casos titula sus narraciones «His-
toria» («Historia de un bebé muerto por un gancho obstétrico», «Historia de
un bebé horriblemente asesinado») o hace referencia a un instrumento especí-
fico: «El uso del gancho y sus horribles consecuencias, ejemplificado». Para
ello, utiliza los ejemplos de los tratados y publicaciones de los propios hombres
comadrones, citándolos y catalogando sus errores punto por punto, usando con
eficacia sus propias palabras en su contra. Las narraciones están posicionadas
(normalmente con el título) como narrativa de culpa, con el héroe (el hombre
comadrón) que experimenta una caída desde el punto de máxima gracia. Ha-
bida cuenta de ello, el tratado de Nihell puede verse como un desarrollo del
tratado de Stone: ella sube claramente el tono del debate, centrándose en los
hombres comadrones más explícitamente que nunca, e intenta desestabilizar la
tesis de que ellos son los que tienen la autoridad. Su tratado marca un impor-
tante momento en la escisión entre los profesionales, y entre los géneros narra-
tivo y científico, al tiempo que destaca la dinámica de la reputación y el deba-
te en este campo y en este período. Al final del siglo xviii, el discurso narrativo
quedó más o menos escondido de la opinión pública y, a pesar de los esfuerzos
de Nihell, lo mismo sucedió con las mujeres matronas.

46 Giffard, M.; Hody, E. (1734). Cases in Midwifery. London: Impreso por B. Motte y T. Wotton,
p. 223.
47 Esto no significa que las mujeres matronas ya no atendieran a las parturientas en sus partos,
solo que lo hacían con una capacidad muy concreta, que afectaba a lo que publicaban y a cómo lo publi-
caban. Cuando publicaban tratados (que en este período era más infrecuente que antes), solían —como
Martha Mears escribía en 1797— dirigir sus libros a padres y, particularmente, a madres en un intento
de aplacar los miedos, al tiempo que procuraban reforzar sutilmente la fuerza de la naturaleza frente al
uso de instrumental.
 Discurso, género y culpa 39

Conclusión

Los profesionales del siglo xviii —de la primera mitad del siglo xviii, para ser
más concretos— solo se mostraban interesados por la comunicación científica,
al igual que los del siglo xix. Justo cuando estaban empezando a darse cuenta
de que la matronería era un «arte», comenzaban a ser conscientes de que tam-
bién era un arte publicar, captar la atención hacia sus métodos profesionales
y difundir su investigación, sus teorías y su experiencia. Aparentemente, el
modo científico de difusión se vio, al menos durante un tiempo, como la for-
ma de captar y representar el campo de acción de la matronería con más pre-
cisión y dominio que el género narrativo, que siguió en declive en el siglo xix,
y podemos argumentar que siguió en la frontera de la comunicación científica.
A pesar de ello, ambos géneros siguieron conviviendo.
En este sentido, la referencia a Blancanieves a lo largo de todo este capítulo
no solo se ha utilizado para ilustrar el arco narrativo: la relación entre el folclore
y la ciencia tiene más matices. Melanie Keene ha subrayado la crucial relación
entre folclore y ciencia afirmando que había «cambiado radicalmente en alcance
y estructura en el siglo xix», con varios científicos que parecían estar entre «los
dos mundos del folclore y la experiencia científica», con «prácticas e historias
entrelazadas de forma interesante». Quizá por ello no resulte nada sorprenden-
te que los hermanos Grimm emprendieran su labor de recopilación y reelabora-
ción del folclore en aquel momento: esos cuentos populares podrían verse como
una suerte de investigación científica. Además, Gillian Beer, a la que me refería
al principio de este capítulo, ha argumentado de forma muy convincente que ni
el discurso ni la narrativa pueden eliminarse completamente de la investigación
científica, nunca se podrá. Así pues, el género narrativo no era «nuevo» cuando
(re)apareció en el campo de la matronería en la segunda mitad del siglo xx, como
se suele asumir, pero fue en aquel momento, en la década de 1970, para ser más
precisos, cuando las matronas volvieron a darse cuenta del poder que tenían las
historias de los partos y el género narrativo para crear un «sistema de conoci-
miento competente en torno al parto», como Mary Lay ha demostrado. Más

48 Keene, M. (2015). Science in Wonderland: The Scientific Fairy Tales of Victorian Britain. Oxford:
Oxford University Press, pp. 36-37.
49 Beer, G. (2000). Darwin’s Plots: Evolutionary Narrative in Darwin, George Eliot and Nineteenth
Century Fiction. 2.a ed. Cambridge: Cambridge University Press, p. 46.
50 Lay, M. (2000). The Rhetoric of Midwifery: Gender, Knowledge, and Power. New Brunswick,
New Jersey and London: Rutgers University Press, p. 76.
40 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

importante si cabe, y de acuerdo con las explicaciones de Jane Perkins y Nancy

Blyler, es que las historias sobre partos quizá se desarrollaron en un primer mo-
mento para cumplir con las «funciones habituales del discurso profesional», pero
al ampliar el conocimiento también cumplían y siguen cumpliendo una doble
función: «ayudar a las matronas a resistir a los mensajes culturales dominantes»,
para negociar los sistemas profesionales, y «reafirmar la ideología de la matrone-
ría frente a la oposición»; en otras palabras, proporcionan una poderosa llamada
a la acción.

51 Perkins, J.; Blyler, N. (1999). Narrative and Professional Communication. Connecticut: Ablex
Publishing Corporation, p. 138.
 El nacimiento de la burguesía
y la pérdida de poder de las matronas
Josefina Goberna Tricas

Introducción

A partir del siglo xvii se produjeron cambios importantes en los modelos de

atención al nacimiento. A lo largo del siglo aumentó de forma espectacular
el número de universidades en Europa y se incrementó el número de médi-
cos clínicos. Los médicos, históricamente, nunca habían tenido interés en
atender a las parturientas, excepto en aquellos casos muy complicados en que
la mayoría de las veces intervenían para extraer el feto muerto del interior del
útero; la asistencia a las mujeres de todas las clases sociales, durante el proce-
so de parto, estaba en manos de las matronas. Durante el siglo xvi algunas
matronas habían conseguido un alto reconocimiento social, entre las que po-
demos citar a Louise Bourgeois (1563-1610); a primera vista, podría parecer
que las matronas iniciaban un camino de reconocimiento para una profe-
sión que hasta el momento no lo había tenido, por ser considerado un oficio
o simplemente un «tema de mujeres», pero a pesar del ascenso social y el pres-
tigio alcanzados por algunas de ellas, conforme fue avanzando el siglo xvii se
fue reforzando la entrada masculina en el ámbito de la atención al nacimien-
to; fue en Francia donde surgieron los accocheurs o cirujanos dedicados a la
asistencia al parto normal.
Los cirujanos barberos existían desde el siglo xiii y eran considerados arte-
sanos, aprendían el oficio mediante una estructura gremial, trataban solo las
afecciones externas y no estudiaban en la universidad. Con el paso del tiempo
estos cirujanos intentaron acercarse a la práctica médica, y para ello abandona-
ron la práctica de la barbería y se relacionaron con la universidad, y con las
facultades de medicina que, como hemos mencionado, estaban en aumento.
Los cirujanos, a fin de encontrar un espacio propio de asistencia, necesitaban

1 Este capítulo forma parte de los resultados del proyecto de investigación FEM2012-33067 «Ma-
ternidad, tecnología y relación asistencial», financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad
y se inscribe en la investigación realizada por el grupo SGR0156 (EDOSIER), grupo de investigación
reconocido por la Generalitat de Catalunya.
42 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

un mercado que les permitiera competir con los médicos, y este fue un buen
motivo para acercarse a las prácticas de asistencia al nacimiento, de ahí la apa-
rición de los cirujanos comadrones o accocheurs.
Fue también durante el tránsito entre los siglos xvi y xvii cuando se pro-
dujeron en Europa importantes cambios sociales, entre los que cabe destacar
la aparición de una nueva clase social: la burguesía. Se trataba de una catego-
ría social plural, compuesta por un grupo social desprovisto de privilegios
nobiliarios, pero que logró una posición social distinguida frente al resto de
la población. La clave del surgimiento de esta nueva condición social se halla
en la estructura del primer capitalismo comercial. En el interior de esta nue-
va clase social se situaron los grandes hombres de negocios dedicados al co-
mercio a gran escala o a las finanzas, así como aquellos que por su honorabi-
lidad habían adquirido la consideración de ciudadanos: ricos recaudadores
gremiales, recaudadores de rentas al servicio del rey o de grandes propietarios
laicos o eclesiásticos, así como miembros de profesiones liberales, fundamen-
talmente vinculados a la administración de justicia y también comerciantes
al por mayor.
En este contexto de cambio social el nacimiento de bebés que se convertirían
en nuevos ciudadanos inició el camino para convertirse en un affair de interés
público y dejar de ser pensado como un fenómeno circunscrito a la esfera priva-
da. Este cambio en el imaginario social convirtió el parto y su asistencia sanita-
ria en un campo idóneo para una atención masculina, que hasta ese momento
había sido asignado a las mujeres en exclusividad. Fue a inicios del xvii cuando
los intereses económicos y patrimoniales de la burguesía favorecieron la entrada
de los hombres en el espacio femenino de la asistencia al nacimiento.
Entre los cirujanos de más renombre de este período podemos citar la fa-
milia Chamberlain, por su invención e introducción del fórceps obstétrico,
y muy especialmente el cirujano François Mauriceau (1637-1709), que publi-
có su libro Traité des maladies des femmes grosses, et de celles qui sont accouchées
en 1668, el cual tuvo un fuerte impacto en el desarrollo posterior de la ciencia
obstétrica.
En este capítulo nos proponemos hacer un recorrido por la historia de la
atención al nacimiento mediante un seguimiento de tres autores fundamen-
tales: Louise Bourgeois (1563-1610), François Mauriceau (1637-1709) y Adol-

2 Gerra, F. (1998). Historia de la Medicina. Madrid: Norma.

3 Ribot, L. (2006). Historia del mundo moderno. Madrid: ACTAS.
4 Sheridan, B. (1999). «At Birth: The Modern State, Modern Medicine and the Royal Midwife
Louise Bourgeois in Seventeenth-Century France». Dynamis, vol. 19, pp. 145-166.
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 43

phe Pinard (1844-1934). Mantenemos la tesis de que los cambios políticos y

sociales, producidos entre los siglos xvi y xvii y que se afirmaron en el xviii,
generaron un cambio en la visión simbólica del nacimiento, que dejó de ser
considerado un hecho fisiológico en el que se contemplaba a la madre y al
feto como una unidad individual, para ser observado desde una visión meca-
nicista. El avance de la física durante el siglo xvii fue muy importante y orien-
tó la investigación médica, que pasó a contemplar el cuerpo humano como
una máquina en que el médico debía actuar como un relojero para que las
piezas se movieran en armonía. El mecanicismo fue promovido por el pen-
samiento de René Descartes y fue en Francia donde se produjo con mayor
fuerza, de ahí que nos propongamos realizar un recorrido por la historia de
la atención al nacimiento en la Francia de estos siglos, mediante un seguimien-
to de los tres autores citados más arriba: Louise Bourgeois, François Mauriceau
y Adolphe Pinard.

La obra obstétrica de Louise Bourgeois

El nacimiento de Luis XIII, el 28 de septiembre de 1601, y la muerte de María

de Borbón, el 4 de junio de 1627, marcan el punto culminante y el punto final de
la carrera profesional de Louise Bourgeois. Podemos considerar a Bourgeois una
de las primeras matronas que mostró interés en dejar constancia escrita de sus
conocimientos obstétricos. Su libro fundamental fue Observations diverses sur
la stérilité, perte de fruits, fécondité, accouchements et maladies des femmes et en­
fants nouveau-nés. La primera edición del libro salió a la luz en 1609, y la obra
se reeditó en 1642 y 1652. Las matronas de la época no solían tener una forma-
ción de carácter teórico, y por otro lado los cirujanos y médicos, que comen-
zaron a escribir un número cada vez más importante de manuales obstétricos,
no disponían de ningún tipo de experiencia práctica. Louise Bour­geois com-
paginó las dos vertientes, ya que se inició en la obstetricia estudiando la obra
del cirujano Ambroise Paré y luego se dedicó a la práctica obstétrica.
Louise nació en 1563 en París, hija de una familia burguesa; el 30 de diciem-
bre de 1584 contrajo matrimonio con Martin Boursier, cirujano barbero del
ejército del rey de Francia. Martin Boursier había sido alumno, durante muchos
años, de Ambroise Paré. Después del matrimonio, siguieron conviviendo con

5 Olive, F. (1992). Prefacio a Bourgeois, L. (1609). Observations diverses sur la stérilité, perte de
fruits, fécondité, accouchements et maladies des femmes et enfants nouveau-nés, suivi de Instructions à ma
fille. Paris: Côté-femmes éditions.
44 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

la familia materna, pero durante la guerra de los tres Enriques cambió radical-
mente la vida de la familia: su marido estaba sirviendo en el ejército en plena
campaña bélica y su padre murió, por lo que la familia perdió poder social y
adquisitivo y Louise se puso a trabajar como bordadora para mantener a su
madre y a sus hijos. El marido de Louise volvió a casa en 1595. Entonces la
familia decidió trasladarse a Tours, confiando en que allí encontrarían clien-
tela suficiente para que Martin pudiera ejercer y ganarse la vida como ciruja-
no. Pero por desgracia el número de cirujanos que ofrecían sus servicios era
muy alto, y, debido a las repetidas contiendas bélicas, la potencial clientela no
tenía suficiente dinero para pagar los servicios de los cirujanos. Ante las difi-
cultades, la familia regresó a París y fue entonces cuando Louise decidió con-
vertirse en matrona.
La situación de las matronas en Francia era diferente en la ciudad o en el
campo. En provincias, no se les pedía ningún tipo de formación; en París,

6 La guerra de los tres Enriques corresponde a la octava guerra de religión (1585-1598). Las guerras de
religión de Francia fueron una serie de enfrentamientos civiles que se desarrollaron durante la segunda
mitad del siglo xvi. Se distinguen ocho períodos u «ocho guerras distintas» que acontecieron entre 1562
y 1598. La guerra de los tres Enriques se corresponde con la última de estas guerras de religión.
Enrique III de Anjou (perteneciente a la dinastía Valois) no tenía descendencia. Cuando él mu-
riera, correspondería a Enrique de Navarra (de la dinastía borbónica) la Corona francesa, en su condi-
ción de primo de Enrique III, quien lo reconoció como heredero. Enrique de Navarra era protestan-
te (hugonote). Enrique III esperaba que cuando Enrique de Borbón ocupara la Corona se convertiría
al catolicismo, pero la Liga Católica francesa no era tan optimista y no reconoció al heredero. Enton-
ces estalló la denominada «guerra de los tres Enriques», en la que combatieron Enrique III, Enrique
de Borbón y Enrique de Guisa. La reina madre apoyaba a Enrique de Guisa como posible sucesor,
quien, a diferencia de Enrique de Navarra, era católico. La Liga Católica, que no quería a un rey hu-
gonote, consiguió amenazar a París y Enrique III se vio obligado a revocar los edictos que permitían
el protestantismo, con lo que Enrique de Navarra quedaba excluido de la sucesión. Pero Enrique de
Navarra, apoyado por el Palatinado y Dinamarca, no se conformó. Diversas vicisitudes internaciona-
les, entre las que destaca el asesinato, en Inglaterra, de María Estuardo, permitieron que Enrique III
se envalentonara y ordenara acabar con la vida de Enrique de Guisa; tras la muerte de este, y también
de la reina madre, el rey se alió de nuevo con Enrique de Navarra para combatir a los partidarios de
los Guisa. Tras varios meses de guerra, Enrique III murió a manos de un monje católico. De esta for-
ma, el candidato hugonote Enrique de Navarra se convirtió en rey de Francia con el nombre de En-
rique IV, instaurando la dinastía Borbón en Francia. Tras varios años más de guerra, en los que Espa-
ña quería imponer a la infanta Isabel Clara Eugenia como candidata católica, Enrique IV se convirtió
al catolicismo pronunciando la famosa frase «París bien vale una misa». La guerra finalizó definitiva-
mente el 2 de mayo de 1598 con la Paz de Vervins y el problema religioso se zanjó con la proclamación
del edicto de Nantes en 1598, donde se reconocían todas las disposiciones relativas a la tolerancia re-
ligiosa que entraron plenamente en vigor.
7 Olive, F. (1992). Prefacio a Bourgeois, L. (1609). Observations diverses sur la stérilité, perte de fruits,
fécondité, accouchements et maladies des femmes et enfants nouveau-nés, suivi de Instructions à ma fille.
Paris: Côté-femmes éditions.
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 45

en cambio, en 1580 se había promulgado un estatuto de veinticuatro artículos

con el fin de reglamentar la comunidad de matronas parisinas.
No había ningún curso oficialmente reconocido para el aprendizaje, este
era exclusivamente práctico, y se hacía junto a una matrona reconocida du-
rante un período de seis meses a dos años. Antes de poder ejercer debían su-
perar un examen ante un jurado compuesto por un médico, dos cirujanos y
dos matronas juradas. Había un registro de todas las matronas juradas de la
ciudad. El año 1601, esta lista contenía sesenta nombres, inscritos por orden
de antigüedad. La más antigua era Claire Bellanger, que estaba inscrita desde
1567, y la de más reciente incorporación era Agnès Marcel, inscrita en el mis-
mo año 1601. Louise Bourgeois fue inscrita en la lista de matronas juradas el
12 de noviembre 1598.
Cuando Louise decidió convertirse en matrona, estudió las obras médicas
de Ambroise Paré, que formaban parte de la biblioteca de su marido; empezó
a practicar la obstetricia atendiendo partos de mujeres pobres y de clase media
durante cinco años; entonces consideró que estaba suficientemente bien prepa-
rada para presentarse ante el tribunal de París para obtener la licencia. El año 1598,
el tribunal que examinaba a las aspirantes estaba constituido por un médico,
dos cirujanos y dos matronas; estas eran las matronas juradas du Châtelet: las
señoras Dupuis y Péronne.
Bourgeois se enfrentaba a la oposición explícita de la señora Dupuis, quien
no quería aceptarla en la comunidad de matronas por ser la esposa de un ci-
rujano; no obstante, en contra de la opinión de Dupuis, Bourgeois aprobó el
examen y le fue otorgada la licencia de matrona. Louise ejerció como matrona
jurada durante tres años en París.
En 1601 la reina María de Médicis se quedó embarazada de su primer hijo.
El mundo de las matronas se revolucionó con el fin de intentar obtener el
puesto de matrona de la reina. Enrique IV ya era padre de tres hijos ilegítimos
que le había dado su amante Gabrielle de Estrées, quien había sido asistida en
sus partos por la señora Dupuis, enemiga de Louise Bourgeois, como hemos
señalado, desde su recepción como matrona jurada. El rey había nombrado a
la señora Dupuis matrona de la reina, pero este nombramiento no complació
a María de Médicis. Entonces Du Laurens, médico personal de la reina, ini-
ció la búsqueda de una matrona más joven, que pudiera sustituir a Dupuis.
Louise Bourgeois se hizo presentar a la reina durante una recepción. La reina
se decidió por ella y así lo hizo saber al rey.
El 28 de septiembre de 1601 Louise Bourgeois asistió el nacimiento del fu-
turo Luis XIII. El nacimiento de un hijo legítimo del rey de Francia que diera
continuidad a la dinastía no era solo una cuestión familiar, sino fundamental-
46 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

mente una cuestión de Estado. Por tanto, el nacimiento del que posteriormen-
te sería Luis XIII se convirtió en un asunto público.
Louise Bourgeois continuó como matrona de la Corte hasta el año 1626.
Durante este tiempo asistió a la reina en el nacimiento de sus seis hijos, y es-
cribió varios libros. Entre la obra de Louise Bourgeois encontramos un ma-
nual en tres volúmenes que lleva por título Observations diverses sur la stéri­
lité, perte de fruits, fécondité, accouchements et maladies des femmes et enfants
nouveau-nés.
Bourgeois recomendaba en dicho manual que en la atención al parto la
matrona no debía romper la bolsa de las aguas, ya que se corría el peligro de
prolapso del cordón umbilical o de prolapso de una mano o un pie; en cam-
bio, sí recomendaba los baños con agua tibia y la utilización de linimentos
para favorecer que fuera el mismo feto el que, en su descenso por el canal del
parto, rompiera de forma espontánea la bolsa amniótica. En el libro trata tam-
bién, ampliamente, la cuestión del alumbramiento y los problemas asociados
a la retención de la placenta en el interior del útero después de la salida del
feto.
Observamos en la obra de Bourgeois un interés por aquellos aspectos no
relacionados con la patología, sino con la atención a la fisiología del parto,
todos ellos fundamentales para que la madre se sienta reconfortada y atendida.
Louise hace mención a la posibilidad de elección entre diferentes posturas
durante la dilatación y el expulsivo durante el parto, siempre según las prefe-
rencias de la mujer: puede pasear durante el tiempo de la dilatación, apoyada
en dos personas fuertes que la sostendrán cuando tenga los dolores más inten-
sos; también puede recurrir a una silla baja, para apoyarse durante las contrac-
ciones; o incluso puede optar por meterse momentáneamente en la cama, duran-
te la dilatación. Bourgeois defendió que la mujer debía sentirse lo más cómoda
posible y criticó a aquellas abuelas, e incluso a aquellas matronas, que no per-
mitían a la parturienta moverse, puesto que en estos casos, según Louise, el
dolor se hacía insoportable. Veintiséis años después del nacimiento de Luis XIII,
concretamente el 5 de junio de 1627, Louise Bourgeois asistió el parto de la
princesa María de Borbón-Montpensier, cuñada de Luis XIII y esposa de Gas-
tón de Orleans. La princesa había tenido un embarazo difícil. Diez días des-

8 Como ya se ha mencionado, los problemas sucesorios del anterior rey de Francia, Enrique III,
habían originado la octava guerra de religión o guerra de los tres Enriques.
9 Bourgeois, L. (1992 [1653]). Observations diverses sur la stérilité, perte de fruits, fécondité, accouche­
ments et maladies des femmes et enfants nouveau-nés. París: Côté-femmes éditions.
10 Ibíd.
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 47

pués del parto, la princesa murió y, siguiendo la costumbre habitual, María de

Médicis ordenó la autopsia del cadáver a cinco médicos y cinco cirujanos, que
elaboraron un corto informe en el que no se culpaba de forma directa a nadie.
Bourgeois, sin embargo, a la vista del informe se sintió aludida, ya que se hacía
mención al hallazgo en la parte posterior derecha del útero de un pequeño frag-
mento de placenta, tan pegado al útero que prácticamente no podía separarse,
ni siquiera con los dedos, y solo con gran esfuerzo. Esta divulgación pública
involucraba el campo de actuación de la matrona. Esto, junto con los rumores
que corrían por la corte sobre la muerte de la princesa, provocó que Bourgeois
se decidiera a publicar una Apologie en defensa propia y en contra de las acusa-
ciones de los médicos.
Louise cuestionó la exactitud de prácticamente todas las afirmaciones que
se hacían en la autopsia. El informe explicaba que la parte izquierda del úte-
ro se observaba gangrenosa, mientras que el resto placentario se había encon-
trado en el lado derecho. Bourgeois afirmaba que la princesa tenía estreñi-
miento y fiebre antes del parto, y que la afectación del lado izquierdo del
útero era el resultado de una afección del bajo vientre anterior al parto; de-
fendió también que la placenta estaba íntegra y sana después del parto, dado
que numerosos testimonios de médicos y cirujanos habían dado fe de ello.
Por consiguiente, este pequeño fragmento de placenta, descrito en el infor-
me de la autopsia, no habría existido nunca; argumentó también que se de-
bía pedir responsabilidades a los médicos que habían atendido la salud de la
princesa durante el embarazo. Incluso defendió que, aunque se aceptara que
el informe fuera exacto, un fragmento tan pequeño de placenta seca no po-
día explicar aquella muerte súbita a los diez días del parto. La Apologie de
Bourgeois fue contestada duramente tres días después por el cirujano de la
corte, Guillemau.
La voluntad de Bourgeois era que su Apologie fuera juzgada por los médi-
cos y otras personas capacitadas de París, y confiaba en que estos la apoyarían,
tanto a nivel personal como profesional, pero la respuesta que recibió por par-
te de la clase médica fue relacionar el escrito remitido por Bourgeois con un
signo de amargura propio de la vejez.
La respuesta que se daba a esta mujer, que había adquirido una gran repu-
tación como profesional de la corte, se fundamentaba en acusaciones directas
a su persona, especialmente al hecho de ser mujer y vieja, y no tanto a su capa-
cidad profesional. Nadie argumentaba que el cirujano Guillemau, que fue el
encargado de la redacción de la respuesta a la Apologie de Bourgeois, era de la
misma edad que ella, ya que ambos habían trabajado ofreciendo sus servicios
sanitarios a la corte desde el parto de María de Médicis. La caída en desgracia
48 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

de Louise Bourgeois ilustra claramente el paso a un segundo término de todo

el colectivo de matronas.

François Mauriceau: el embarazo

como enfermedad

Uno de los cirujanos de la época que más influyó en la historia de la obstetricia

fue François Mauriceau, nacido en 1637, veintisiete años después de la muerte
de Louise Bourgeois. Mauriceau dedicó veinticinco años de su vida al estudio,
tanto teórico como práctico, de la mejora en la asistencia obstétrica. Recibió
formación de cirujano, pero su biografía personal estaba tan relacionada con el
mundo obstétrico que se vio empujado al estudio del arte de la partería, tarea
a la que se dedicó, intensamente, hasta su muerte en 1709.
La relación de Mauriceau con la obstetricia se inició antes de su naci-
miento: su madre sufrió viruela cuando estaba embarazada de François y su
hermano mayor murió de la misma enfermedad. Mauriceau vio morir tam-
bién durante el parto a su propia hermana, a causa de unas fuertes pérdidas
hemáticas.
Publicó un importante libro en 1668, que lleva el título de Traité des maladies
des femmes grosses, et de celles qui sont accouchées. Este tratado fue traducido al
latín, alemán, italiano, holandés e inglés. En las últimas ediciones, Mauriceau
declaró haber supervisado más de tres mil nacimientos a lo largo de veinticinco
años de ejercicio profesional. El libro se estructura en dos tomos: el primero es
propiamente una obra teórica de obstetricia y puericultura, mientras que el
segundo trata sobre la resolución de casos reales, a los que el autor había hecho
frente a lo largo de su vida profesional.

11 Sheridan ofrece una explicación a este hecho considerando que tal vez fuera conveniente que la
muerte de la princesa se atribuyera a una matrona que ahora se clasificaba de «incompetente», ya que
esto sería útil tanto para el Estado como para la comunidad médica. Como hemos comentado, el Esta-
do adoptó un modelo de poder político casado con la burguesía y, consecuentemente, con la autoridad
masculina encarada en el caso de la atención a la salud en la profesión médica. Este estado de cosas ex-
plica el cambio que adoptaría el nuevo modelo de partería y atención al parto, en el que se eliminó la
autoridad femenina y se concedió a las profesiones masculinas.
12 O’Down, M. J.; Phillip, E. E. (1994). Historia de la ginecología y obstetricia. Barcelona: Edika
Med.
13 Mauriceau, F. (1740). Traité des maladies des femmes grosses, et de celles qui sont accouchées. 7.a ed.
Paris: Compagnie des Libraires, vol. 1. En este capítulo se ha utilizado la edición publicada en París
en 1740. Esta versión amplía la anterior, publicada por el autor, y añade a la misma un mayor número
de ilustraciones a la primera versión de 1668.
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 49

El primer tomo se estructura en tres libros: el primero trata sobre el emba-

razo, el segundo se dedica totalmente a la atención y desarrollo del parto, y el
tercero versa sobre el tratamiento de las mujeres paridas, sus enfermedades,
el manejo del bebé y sus enfermedades, así como las condiciones para poder elegir
una nodriza adecuada.
La lectura de los libros primero y segundo del primer tomo, aquellos dedi-
cados a la atención al embarazo y parto, es fundamental para nuestro propósi-
to. Las preguntas que se nos plantean son: ¿cómo conceptualizaba Mauriceau
el embarazo y el parto? ¿Qué papel asignaba a las matronas y a los cirujanos en
la asistencia al nacimiento?
Un punto fundamental que extraemos de la cuidadosa lectura de la obra
viene marcado por su conceptualización del embarazo; este se convierte en una
enfermedad, incluso si se desarrolla con normalidad y sin complicaciones. Así, en
el capítulo que se refiere a la gobernanza durante el embarazo, Mauriceau se re-
fiere a este de la siguiente forma:

Ella debe ser en alguna forma considerada como enferma, debido al estado neu-
tro en el que está; por ello se denomina vulgarmente el embarazo como una en-
fermedad de nueve meses.

El autor explica que las mujeres, a diferencia del resto de los animales, no
se encuentran bien durante el embarazo. La causa la atribuye al sedentarismo
de las féminas, así como a la retención de la menstruación durante los nueve
meses de gestación. En consecuencia, la mujer embarazada debe procurarse
cuidados y atenciones especiales durante todo el tiempo de la gestación.
Para Mauriceau era indispensable que la embarazada mantuviera un ade-
cuado régimen de vida: el aire que respiraba debía ser templado, de ahí que
había que evitar los ambientes excesivamente caldeados, así como aquellos
que fueran demasiado fríos; las calles demasiado estrechas podían perjudicar a
la embarazada, ya que las impurezas acumuladas le podían provocar un aborto,
como también podía hacerlo la inhalación de humo del carbón de las calefac-
ciones; también era necesario que evitara los perfumes excesivamente intensos.
La alimentación durante el embarazo debía ser equilibrada, sin excesos, pero
tampoco era conveniente el ayuno ni la abstinencia; el primero, en concreto,
podía causarle un parto prematuro. También había que procurar un sueño ade-

14 Traducción de la autora del original en francés. Mauriceau, F. (1740). Traité des maladies des
femmes grosses, et de celles qui sont accouchées. 7.a ed. Paris: Compagnie des Libraires, vol. 1, p. 117.
50 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

cuado: recomendaba dormir entre ocho y diez horas diarias. Aconsejaba repo-
so absoluto durante el octavo mes, en contra de la opinión de las matronas,
que advertían de la conveniencia de hacer mucho ejercicio.
El libro segundo está dedicado en exclusiva a la asistencia al parto. Mauri-
ceau define el parto normal como «aquel que se produce y se desarrolla sin ac-
cidentes considerables y en el que el niño nace con buena figura y situación».
En el capítulo vi de este segundo libro se hace mención a la asistencia que debe
recibir la mujer cuando inicia el trabajo de parto. Afirma que él, como cirujano,
había asistido muchos partos en el Hôtel Dieu de París, pero mantiene que es
la matrona la profesional que, en primera instancia, debe tener cuidado de la
asistencia a la parturienta. En su obra, Mauriceau trata siempre a las matronas
con respeto y, a diferencia de otros autores de la época, no las acusa de igno-
rancia y mala praxis. Les recomendaba que exploraran el cuello del útero para
reconocer cuándo la bolsa de las aguas estaba a punto de romperse, consideraba
importante que la matrona se mantuviera junto a la parturienta durante todo
el trabajo de parto, a fin de poder prestar una mejor atención. Aconsejaba una
actitud poco intervencionista, pasear durante la dilatación, procurar que el am-
biente estuviera caldeado y evitar siempre los golpes de aire; a ratos, sin embar-
go, la parturienta podía tumbarse en la cama. Mauriceau recomendaba preparar
una silla, o mejor una pequeña cama, frente al fuego, donde se acomodaría la
parturienta una vez que se hubiera roto la bolsa de las aguas.
Mauriceau inició la práctica que se irá afianzando con los años de dar a luz
en posición horizontal. Así los partos, que hasta ese momento eran atendidos en
la silla de parto, pasaron a ser asistidos en la cama. Mauriceau explica en su
obra que no todas las mujeres quieren parir en la misma posición, las de pue-
blo solían hacerlo arrodilladas, algunas querían quedarse de pie o apoyadas,
otras preferían un colchón en el suelo, etcétera, pero según su opinión la mejor
postura, y la más segura, era sobre una cama ordinaria.
Es el primer autor que aconseja la cama para asistir el parto normal. Hasta
este momento la cama se usaba únicamente cuando los partos eran muy pro-
longados y la mujer estaba muy cansada, pero si el parto se desarrollaba con
normalidad la mujer no se tumbaba en la cama hasta después del desprendi-
miento de la placenta, donde descansaba entre ropa blanca y limpia, mientras
otras féminas cuidaban de ella y del bebé.
La obra de Mauriceau nos muestra un gran interés por mejorar la salud de
las mujeres embarazadas y las puérperas; el tono empleado en sus escritos es,
en todo momento, serio y respetuoso. Podemos considerar que su obra ha con-
tribuido enormemente al avance de la ciencia obstétrica; sin embargo, la consi-
deración del embarazo y el parto como situaciones de enfermedad propició la
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 51

medicalización de los mismos. Mauriceau contribuyó a la difusión de la idea

de que el cuerpo de la mujer no está capacitado para cumplir la tarea procrea-
dora por sí mismo y que necesita de la supervisión médica. Se inicia, así, un
proceso de expropiación de la autopercepción de la capacidad procreadora de
la mujer por parte de la medicina.

Adolphe Pinard: el útero gestante bajo

el punto de vista de las leyes de la física

Las exploraciones vaginales o abdominales durante el embarazo no se habían

empleado históricamente. De hecho, cualquier exploración del abdomen de
una mujer embarazada era considerada impropia para la clase médica. Con el
paso del tiempo, entre las mujeres de las clases burguesas acomodadas se em-
pezó a estilar la visita al médico en torno a los siete meses de embarazo y se
inició, de forma muy tímida, la costumbre de practicar un tacto vaginal que
se hacía con la mujer sedada por opiáceos.
Pinard constituye un excelente ejemplo del interés en el estudio del embara-
zo y el parto como una cuestión física. Adolphe Pinard fue un médico francés
que nació en Méry-sur-Seine en 1844 y murió en la misma ciudad en 1934.
Miembro de la Academia de Medicina francesa, en 1919 fundó, junto con Ben-
jamin Weill Hallé, la Escuela de Puericultura de la Facultad de Medicina de Pa-
rís. Recibe su nombre el estetoscopio que actualmente se utiliza para la auscul-
tación de la frecuencia cardíaca fetal, pero es especialmente conocido por sus
trabajos pioneros sobre la palpación abdominal y la versión externa. Es desta-
cable su Traité du palper abdominal au point de vue obstétrical et de la version par
manœuvres externes. Es un libro de obstetricia que se divide en tres partes: la
primera versa sobre la palpación obstétrica; la segunda, sobre la acomodación
natural del feto en el interior del útero, y la tercera, sobre las formas de fijar el
feto después de la versión externa para transformar de manera definitiva las
presentaciones defectuosas.
Adolphe Pinard publicó su libro en 1878, y lo presentó como el resultado
de un trabajo de investigación dirigido por el doctor Tarnier, jefe de la Mater-

15 Como hemos mencionado, Mauriceau consideraba el embarazo como una enfermedad para las
mujeres.
16 O’Down, M. J.; Phillip, E. E. (1994). Historia de la ginecología y obstetricia. Barcelona: Edika Med.
17 Pinard, A. (1878). Traité du palper abdominal au point de vue obstétrical et de la version par
manœuvres externes. Paris: H. Lauweryns, libraire-éditeur.
52 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

nidad donde Pinard era médico interno. Su lectura nos demuestra que este
era un buen conocedor de la anatomía y la fisiología femenina, además de
un experimentado clínico con un buen dominio de las técnicas estadísti-
cas. Pinard fue, asimismo, un buen conocedor de los médicos clásicos y sus
teorías; en su libro hace mención a Hipócrates, Aristóteles, Columbus, Aran-
tius, Paré, La Motte, Smellie, Soayrès de Renhac, Baudelocque, Bichat, Du-
bois, Gauriet, Credé, Kristeller, Scanzoni, Cohnstein, Cazeaux, Schroeder y
Simpson. El tratado obstétrico de Pinard revela una diferencia sustancial con
todos los tratados obstétricos anteriores; su libro constituye un estudio deta-
llado de las leyes de la física aplicadas a la evolución del feto en el interior del
útero. Para Pinard era fundamental el conocimiento de las leyes que regían la
colocación del feto en el interior del útero; consecuentemente, sus esfuerzos
se concentraron en descubrir un método fiable y generalizable para corregir las
presentaciones fetales defectuosas: de este modo pretendía mejorar la supervi-
vencia fetal.
El tono empleado por Pinard en la redacción de su libro es extremada-
mente técnico; para él la comodidad y el bienestar de la mujer embarazada que-
daban en un segundo plano, dado que los buenos resultados obstétricos eran
prioritarios. Pinard partía de la consideración de que el feto era un ser cautivo
en el interior del útero; este hecho lo convertía en un cuerpo pasivo que es-
taba sometido a las leyes físicas. Este médico francés estudió que la presenta-
ción adoptada por el feto dependía de una serie de factores: la conformación
anatómica del útero y de la cavidad pélvica materna; los factores fetales como
el peso o el volumen; la cantidad de líquido amniótico, la situación de la pla-
centa o la longitud del cordón umbilical. Si todos estos factores actuaban en
armonía el resultado era un feto acomodado en posición cefálica que evolucio-
naba de forma correcta en el momento del parto, pero si alguno de estos fac-
tores se alteraba, entonces el feto se presentaba en el momento del parto de pie
o en posición transversa. Reforzó sus afirmaciones con tablas estadísticas ela-
boradas a lo largo de su trabajo de investigación clínica, partiendo de ocho-
cientas presentaciones patológicas en un total de cien mil nacimientos.
Pinard explica en la segunda parte de su libro la metodología que debía
seguirse para proceder a la palpación abdominal de la mujer embarazada de
manera ordenada y protocolizada. Aconsejaba efectuar la exploración con la
mujer cubierta solo con una camisa y desaconsejaba hacer la exploración con
los vestidos. La embarazada debía ser colocada:

En decúbito dorsal y horizontal, la cabeza ligeramente flexionada, los brazos ex-

tendidos a lo largo del cuerpo, los miembros inferiores extendidos y ligeramente
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 53

separados, la región abdominal descubierta desde el pubis hasta nivel de la región

epigástrica.

Adolphe Pinard, a pesar de reconocer que la mayoría de las mujeres acep-

taban mal esta postura porque les resultaba incómoda, consideraba que había
que sobreponer el éxito de la exploración a la comodidad de la mujer. Pinard
explica clara y sistemáticamente el procedimiento de la exploración; todas sus
afirmaciones están ilustradas con grabados excelentes que facilitan la com-
prensión de las explicaciones. Una vez conseguida la versión fetal era impor-
tante que esta no pudiera retornar a la presentación anómala inicial; así, para
fijar la posición alcanzada Pinard aconsejaba la utilización de un vendaje o
cinturón abdominal que la mujer debía llevar hasta el parto. La opinión o la voz
de las mujeres no eran tenidas en cuenta. Pinard se preocupaba del útero ges-
tante, que constituye su «centro de interés» y, por ende, la mujer embarazada
deja de ser un sujeto activo para convertirse en un «contenedor» del feto en
gestación.

Conclusiones

Hemos realizado un largo recorrido obstétrico que se inicia con Louise Bour-
geois, quien publica su libro obstétrico en 1609 y finaliza con Pinard, quien
ejerció a finales del siglo xix y murió a finales del primer tercio del xx. La aten-
ción al parto había sido una cuestión «de mujeres» de la que ni la ciencia ni las
autoridades políticas se habían preocupado. El nacimiento de los estados mo-
dernos propició una preocupación por la formación de las matronas, y algu-
nas de ellas, además de estudiar, se atrevieron a escribir libros de obstetricia de
gran calidad. Pero poco a poco se fue consolidando la entrada masculina en la
atención al nacimiento, y cirujanos formados en la universidad se abrieron
camino y se procuraron clientela ofreciendo atención al parto. La entrada de
estos profesionales —propiciada por el ascenso de la burguesía y la preocu-
pación de las autoridades políticas por la salud de los ciudadanos— unida al
avance de la ciencia, y especialmente de la ciencia física, ocasionó un cambio
de visión del embarazo. De considerar madre y feto como una unidad, se pasó
al estudio del útero y del feto en su interior como una cuestión física en la que

18 Pinard, A. (1878). Traité du palper abdominal au point de vue obstétrical et de la version par
manœuvres externes. Paris: H. Lauweryns, libraire-éditeur, p. 112.
54 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

la figura de la madre debía contemplarse solamente como necesaria contene-

dora de un útero gestante.
Las tres personalidades estudiadas ilustran este devenir: Bourgeois es un
claro ejemplo de matrona culta, que inicia un camino de profesionalización,
por parte de las matronas, de la atención al nacimiento. Mauriceau, desde una
perspectiva humanista de la atención al parto, inaugura una visión medicaliza-
da en que embarazo y parto se empiezan a contemplar como situaciones de
riesgo y enfermedad, y defiende que es necesario que la mujer se tienda en la
cama para poder ser atendida durante el parto. Finalmente Pinard, dos siglos
después, es un claro ejemplo de la visión mecanicista de la medicina, en la que
la visión del feto se independiza de la madre, desde la perspectiva médica, y las
técnicas obstétricas, tales como la versión externa o las exploraciones del útero
gestante, se convierten en el centro de la atención al proceso de la maternidad.
La llegada del siglo xx supuso un avance espectacular de las ciencias médi-
cas. Este progreso no se encontró desprovisto de aspectos oscuros; la posibili-
dad de hacer intervenciones médicas más eficaces se acompañó de técnicas cada
vez más complejas, caras y peligrosas —por ello apareció el concepto de «yatro-
genia»—, así como la excesiva medicalización de situaciones fisiológicas, como
embarazo y parto.
La revolución biomédica del siglo xx y el debate epistemológico y social
que se ha suscitado a posteriori han afectado de lleno el campo que nos ocupa:
el proceso del nacimiento y su asistencia. Embarazo y parto constituyen pro-
cesos fisiológicos en la vida de las mujeres, pero estos procesos se inscriben en
un contexto histórico y social que determina su significado.
A lo largo del siglo xx se produjo una fuerte medicalización del hecho re-
productivo, que adoptó diferentes formas y modelos según países y regiones,
pero, como hemos podido comprobar, el inicio de esta medicalización debe-
mos buscarlo mucho antes de la llegada del siglo xx. La expropiación de la
autopercepción de la capacidad procreadora de la mujer por parte de la medici-
na y la relegación a un lugar secundario del papel de la matrona en la atención
al nacimiento, así como la entrada, de la mano de la burguesía, de médicos y
cirujanos en la atención al parto propiciaron un cambio en el imaginario co-
lectivo que se fue consolidando poco a poco, y que consiguió la conceptualiza-
ción de embarazo y parto como situaciones patológicas en que la mujer nece-
sita de supervisión médica y atención tecnológica.
Los nuevos estados modernos adoptaron la defensa de la salud como un
objetivo nacional y el nuevo modelo quirúrgico de enseñanza del arte de la
asistencia al parto estableció una formación diferenciada para hombres/estu-
diantes de cirugía y mujeres/matronas que habilitaba a estas para menos fun-
 El nacimiento de la burguesía y la pérdida de poder de las matronas 55

ciones de las que tradicionalmente habían desarrollado. De este modo, se ca-

saron a la perfección dos de las aspiraciones de la Ilustración, aunque fuera
tardíamente: la educación de las mujeres de forma adecuada con respecto a su
sexo y la enseñanza universitaria de las ciencias útiles, respetando el principio
de que cada uno debía ocupar el lugar que le correspondía en virtud de su pro-
cedencia de género y propiciando al mismo tiempo el desarrollo de los objeti-
vos expansionistas de los cirujanos.
BIOÉTICA DE LA ATENCIÓN
AL PARTO Y NACIMIENTO
 Maternidad responsable:
autonomía personal
y reconocimiento de deberes
Margarita Boladeras Cucurella

Introducción

La vida humana tiene lugar en diversos contextos y circunstancias que ayudan

o entorpecen el desarrollo de las personas y que facilitan o impiden la expan-
sión de su personalidad y sus potencialidades. Todo ser humano ha de tomar
muchas decisiones a lo largo de su existencia; a veces las disponibilidades ma-
teriales y las situaciones que crean otros individuos no dejan lugar a las decisio-
nes autónomas; ello impide que la persona que actúa bajo dicha presión pueda
hacerse cargo con plenitud de su propia acción y de las consecuencias que se
derivan de ella. ¿Qué responsabilidad puede pedirse a dicha persona?
Contrariamente a lo que piensan muchos, la autonomía personal no es algo
dado que hay que preservar, sino que es una capacidad humana que hay que
reconocer y estimular para que pueda activarse y fortalecerse. Solo cuando
la persona es reconocida con capacidad de obrar desde sí misma puede asumir la
plena responsabilidad de sus acciones y los deberes que le son inherentes.
Las relaciones entre personas son éticas o no, son buenas o no, son justas
o no si hacen posible la realización de las capacidades humanas, especialmen-

1 Este trabajo se inscribe dentro de las actividades del grupo de investigación consolidado por la
Generalitat de Catalunya Aporía. Grup de recerca en Filosofia Contemporània, Ètica i Política de la Uni-
versitat de Barcelona (ref. 2014SGR965).
2 Martha Nussbaum ha desarrollado una ética de las capacidades humanas que plantea concre-
ciones importantes a nivel sociopolítico. Nussbaum, M. (2000). Women and Human Development: The
Capabilities Approach. Cambridge University Press (trad. castellana: Las mujeres y el desarrollo humano:
el enfoque de las capacidades. Barcelona: Herder, 2002).
Nussbaum, M. (1995). «Human capabilities, female human beings». En: Nussbaum y Glover (eds.).
Women, Culture and Development: a Study of Human Capabilities. Oxford: Clarendon, pp. 61-104.
Nussbaum, M. (2012). Crear capacidades: propuesta para el desarrollo humano. Barcelona: Paidós.
Martha Nussbaum define «capacidad» como «aquello que las personas son efectivamente capaces de
hacer y ser, según una idea intuitiva de lo que es una vida acorde con la dignidad del ser humano».
La autora establece «diez capacidades funcionales humanas centrales»: 1) vida, 2) salud corporal, 3) in-
tegridad corporal, 4) sentidos, imaginación y pensamiento, 5) emociones, 6) razón práctica, 7) afiliación
(reconocimiento de los otros seres humanos y atención a sus necesidades), 8) relación con otras especies,
60 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

te aquellas que son sustantivas para su vida: autonomía, dignidad, justicia... El

reconocimiento del otro no es algo abstracto, sino que ha de concretarse en
el respeto a su forma de ser personal y en el apoyo a su mejor interés. Este
principio concierne a todos los ámbitos de las relaciones personales y debe
aplicarse en todas las actuaciones profesionales.
A lo largo de la historia humana, la maternidad y la paternidad se han en-
tendido de manera muy diversa. También en nuestra sociedad se consideran
desde perspectivas muy distintas, según las diferentes culturas y los deseos e
intereses de las personas. Los profesionales dedicados a este ámbito deben tener
en cuenta dicha diversidad y respetar la personalidad de sus clientes, dentro del
marco de los derechos humanos y la legislación vigente que marca con claridad
la protección que se debe al feto y al futuro ser humano. Ello implica promo-
cionar la responsabilidad de los padres ante la decisión tomada, ayudarlos a
comprender y llevar a cabo sus deberes, objetivos que se lograrán de manera
más completa en la medida en que se sepan plantear a partir del libre acto de
engendrar que se ha llevado a cabo y del valor inconmensurable del nuevo ser.
En los primeros estadios del embarazo hay que ir concretando deberes y res-
ponsabilidades, en muchos casos desconocidos por la pareja, y en esta tarea los
profesionales de la salud tienen un papel crucial. Los padres tienen que asu-
mir sus deberes y los profesionales de la salud también, sobre todo con relación
a la autonomía de las usuarias, la orientación del proceso de gestación, parto
y posparto, así como a la adecuada intervención en el parto. Los dos primeros
puntos son el objeto del presente texto.
Como ha indicado I. Gough:

– Atribuir deberes a una persona presupone que es capaz de realizarlos.

– Por tanto, la atribución de un deber conlleva que el titular del mismo
tenga derecho a la satisfacción de la necesidad requerida para permitir

9) capacidad para jugar, y 10) control sobre el entorno de cada uno. Puede verse la importancia de este
enfoque para abordar los problemas de la justicia y la dignidad en: Di Tullio, A. (2013): «¿Hacia una
justicia sin fronteras? El enfoque de las capacidades de Martha Nussbaum y los límites de la justicia».
Daimon: Revista de Filosofía n.º 58, pp. 51-68.
3 Josefina Goberna ha llevado a cabo una síntesis de algunas variantes históricas muy ilustrativas
sobre esta cuestión en su tesis de doctorado Dones i Procreació: ètica de les pràctiques sanitàries i la relació
assistencial en embaràs i naixement, Universitat de Barcelona, 2009 (disponible en: www.tdx.cat/bitstream/
handle/10803/1762/JGT_TESI.pdf?sequence=1), y en su texto «Toma de decisiones en atención sanita-
ria a la maternidad: la voz de las mujeres», en: Boladeras, M. (2011) (ed.). Bioética: la toma de decisiones.
Cànoves: Proteus, pp. 325-352. A lo largo de la historia, la consideración de la mujer gestante, del hijo y
de su lugar en la sociedad ha sido muy diversa y puede ayudarnos a comprender la pluralidad de las
concepciones actuales.
 Maternidad responsable 61

que asuma este mismo deber. No es coherente que un grupo social im-
ponga responsabilidades a una persona sin asegurarse de que tiene los
recursos y competencias para cumplir con dichas responsabilidades.

Autonomía de la mujer

Puede parecer que en la actualidad las mujeres gestantes, en situaciones nor-

males, están muy bien atendidas y que sus necesidades son cubiertas de ma-
nera profesional y sin problemas. A veces se confunde la buena atención con
la medicalización y con el uso generalizado de pruebas. Pero un análisis más deta-
llado de la situación nos muestra las múltiples deficiencias y la cantidad de
malas prácticas que se producen en el día a día de la atención a dichas muje-
res. La medicina ha aportado muchas soluciones, pero también ha contribuido
a la despersonalización y a la formalización de los procedimientos de forma
abusiva.
Para constatar lo que ocurre en la realidad, me referiré al análisis que ofrece
una tesis de doctorado presentada en la Universidad de Tarragona por M. Jesús
Montes Muñoz, un estudio crítico de la situación actual basado en una inves-
tigación empírica a partir de entrevistas en profundidad a mujeres que han pa-
sado por el proceso de parir. Los resultados detectan los siguientes problemas
de carácter general:

– El adoctrinamiento de las mujeres sobre lo que deben hacer y cómo, y el

rechazo de prácticas que no sean consideradas «normales»; por ejemplo,
una determinada línea de alimentación.
– El proporcionar o no la baja laboral según decisión profesional cuando
se trata de malestares habituales del embarazo. Esto responde a la visión
estandarizada de lo que debe suceder en el cuerpo de las mujeres, inde-
pendientemente del malestar, y si es producido o no por las condiciones
laborales de cada mujer.

4 Gough, I. (2007-2008). «El enfoque de las capacidades de M. Nussbaum: un análisis comparado

con nuestra teoría de las necesidades humanas». Papeles de Relaciones Ecosociales y Cambio Global, CIP-
Ecosocial/Icaria, invierno, n.º 100, p. 181.
5 Montes Muñoz, M. J. (2007). Las culturas del nacimiento. Representaciones y prácticas de las mu­
jeres gestantes, comadronas y médicos. Tesis doctoral. Tarragona: Universitat de Tarragona. Disponible en:
www.google.es/search?q=LAS+CULTURAS+DEL+NACIMIENTO.+REPRESENTACIONES+
Y+PR%C3%81CTICAS+DE+LAS+MUJERES+GESTANTES,+COMADRONAS+Y+M%C3%89DI
COS.&ie=utf-8&oe=utf-8&gws_rd=cr&ei=v7-cVpShEoSwaciQoKgD.
62 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

– El acatamiento de la ideología del sistema, utilizando para ello cualquier

tipo de discurso: invitación, pero también miedo, amenaza y coacción...

Todo ello deriva en diversas formas de mala atención:

En sus relaciones con los/as profesionales las mujeres pierden la autonomía, des-
confían de su cuerpo o delegan en diferentes medidas. En general, valoran el con-
trol gestacional aunque algunas preferirían participar en el cuidado y no realizar
tantas visitas. Por ejemplo, algunas propusieron en las entrevistas tomar ellas la
dirección de las pruebas más sencillas como son la comprobación de la tensión
arterial o el peso, lo que podía repercutir en la reducción de tres o cuatro citas.
Justificaron esto por la dificultad en la comunicación y la poca información que
recibieron de las matronas, con lo cual, no consideraban necesarios algunos de
estos encuentros.

Por supuesto, cuando entramos en particularidades las situaciones son vi-

vidas de maneras diferentes por las mujeres, como indica la autora:

Contrariamente, aquellas que llevaron a cabo la automedicación afirmando su

confianza y conocimiento del propio cuerpo, veían en las visitas una oportuni-
dad para contrastar lo positivo de sus prácticas con los resultados de las analíticas,
la ecografía o con la opinión médica sobre la evolución del feto. También aque-
llas que planificaban parir en su domicilio expusieron que los controles gestacio-
nales les sirvieron como refuerzo para continuar con su plan.

Sin embargo, en general es evidente que el foco de la atención no es la mujer,

sino el feto, y que ello comporta graves deficiencias en la atención a las usuarias:

Está demostrado [...] que la salud del feto es el principal objeto de interés por el
que se organiza toda la asistencia institucional. A lo largo del embarazo algunas
mujeres lo acusaron exponiendo que se sintieron no consideradas o anuladas,
siendo el centro de interés su abdomen en gestación. Esto lo percibieron al no ser
escuchadas; al desvalorizar los relatos de otros malestares si no implicaban la sa-
lud de la criatura; al no dirigirles la mirada en los encuentros dando muestras de
desinterés hacia su persona. A algunas estas situaciones les hizo sentirse invisibles,
un no existir sino en función del feto en gestación o gestado, cosa que se acentuó
en la asistencia médica al parto tanto en los servicios públicos como privados.

6 Ibíd., p. 345.
7 Ibíd., p. 345.
 Maternidad responsable 63

En esta dinámica de atención, las mujeres aparecen «cosificadas». Un núme-

ro significativo de ellas relataron que en el transcurso de la atención recibida en
el parto se vieron expuestas a situaciones de miedo, soledad o incluso sintieron
maltrato en forma de infantilización, amenazas y no consideración de sus dere-
chos o deseos, situación que se puede deber a diversas causas.

Si la situación es esta, los profesionales han de reconocer muchos deberes

por hacer. No solo los padres tienen deberes, también las instituciones y sus
profesionales.
No somos los primeros en plantear estas cuestiones. En los últimos veinte
años se han dado pasos importantes para cambiar la situación y las ideas do-
minantes de otras épocas, pero es necesario un gran esfuerzo colectivo soste-
nido en el tiempo para completar el conjunto de transformaciones que se re-
quieren.
Como indicó Josefina Goberna en su aportación al Congreso Internacional
de Bioética de 2013, el debate internacional sobre estas deficiencias tiene un
punto de referencia importante en la Conferencia sobre el Uso de las Tecnologías
Apropiadas para la Atención al Parto, celebrado por la Organización Mundial
de la Salud en Fortaleza (1985). Las conclusiones dieron lugar a un documento de
consenso con catorce recomendaciones generales y catorce recomendaciones es-
pecíficas. Otros foros han contribuido a la aportación de materiales y a la sensi-
bilización de los profesionales, como por ejemplo El Taller de Cuidados Perina-
tales celebrado en Venecia (1998) con el apoyo de la Oficina Regional Europea de
la OMS. Merece destacarse el Informe sobre cuidados en el parto normal: una guía
práctica, presentado por el Grupo Técnico de Trabajo de la OMS de Ginebra
en 1996, que sirvió de base para textos posteriores. Aporta un conjunto de re-
flexiones y recomendaciones a favor de un tipo de prácticas y en contra de otras;
entre las menos técnicas y de mayor calado ético se encuentran:

– Seguimiento del bienestar físico y emocional de la mujer durante el par-

to, y el posparto.
– Respeto a la elección informada de la mujer del lugar del parto.

8 Ídem.
9 Publicado en Goberna, J. (2015). «Humanización y tecnificación en la asistencia sanitaria al na-
cimiento: atención centrada en la mujer». En: Boladeras, M. (coord.). Bioética del cuidar. ¿Qué significa
humanizar la asistencia? Madrid: Tecnos, pp. 69-86.
10 Grupo Técnico de Trabajo de la OMS de Ginebra (1996). Informe sobre cuidados en el parto
normal: una guía práctica. Disponible en: www.federacion-matronas.org/ipn/documentos/i/3976/144/
cuidados-en-el-parto-normal-una-guia-practica.
64 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

– Proporcionar los cuidados del parto en el lugar más cercano a su entor-

no, donde el nacimiento sea factible y seguro y donde la mujer se sienta
más segura y confiada.
– Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto.
– Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto.
– Respeto a la elección de los acompañantes de la mujer durante el parto.
– Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.
– Libertad de posición y movimiento durante todo el parto.
– Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio
de la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las
orientaciones de la OMS sobre lactancia.

Queda claro que en el caso de las gestantes, igual que en todo tipo de per-
sonas que requieren atención sanitaria, hay que tener en cuenta a la persona
y su situación concreta, y debe ser tratada de acuerdo con sus intereses y sus
derechos. Ello implica que ha de poder tomar sus propias decisiones y que para
ello ha de ser informada y asesorada de manera suficiente y precisa. El recono-
cimiento de su capacidad de autonomía es el primer paso que tiene que dar
todo profesional que quiera facilitar el ejercicio de dicha capacidad y hacer
efectivo un principio fundamental de la ética y un derecho legal de todo ciu-
dadano, reconocido por la Constitución y por varias leyes.
La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la
UNES­CO de 2005 reafirma la importancia fundamental del principio de
respeto a la autonomía personal y destaca la obligación del consentimiento
informado para la realización de este principio.
El artículo 5 indica:

Se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad

de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de estas y respetando la
autonomía de los demás. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer
su autonomía, se habrán de tomar medidas especiales para proteger sus derechos
e intereses.

Y el artículo 6.1 concreta el procedimiento necesario para hacer efectivo

este respeto en la práctica:

11 Ibíd., pp. 66-67.

12 UNESCO (2005). Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Disponible en: http://
portal.unesco.org/es/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC& URL_SECTION=201.html.
 Maternidad responsable 65

Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica solo habrá de

llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada,
basado en la información adecuada. Cuando proceda, el consentimiento deberá
ser expreso y la persona interesada podrá revocarlo en todo momento y por cual-
quier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno.

En los puntos siguientes indica lo mismo para la experimentación con se-

res humanos y la protección de las personas sin capacidad de consentir o vul-
nerables por distintos motivos. En el artículo 7 leemos:

De conformidad con la legislación nacional, se habrá de conceder protección

especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento:
a) la autorización para proceder a investigaciones y prácticas médicas debería
obtenerse conforme a los intereses de la persona interesada y de conformidad con
la legislación nacional. Sin embargo, la persona interesada debería estar asociada
en la mayor medida posible al proceso de adopción de la decisión de consenti-
miento, así como al de su revocación.

El consentimiento informado es un instrumento eficaz para llevar a cabo

el diálogo necesario para consensuar el tratamiento que requiere una persona,
tras ofrecerle la información y el intercambio de comunicación que hacen
posible la toma de decisiones (no siempre que se da información se lleva a
cabo un diálogo). No debe confundirse con la cumplimentación de formula-
rios no explicados y meramente defensivos para el profesional que aún perdu-
ran en algunos centros sanitarios y que ya ni tan siquiera han sido reconocidos
como válidos por algunos jueces. En España el consentimiento informado está
regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la auto-
nomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica (modificada el 22 de septiembre de 2015); en Cata-
luña por la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informa-
ción en relación con la salud y la autonomía del paciente, y la documentación
clínica.
En el ámbito de la obstetricia se ha introducido en los últimos años la
práctica del «plan de atención al parto», un nuevo instrumento para mejorar
la relación entre usuarios y profesionales, y optimizar los servicios. En España
el Plan de parto y nacimiento. Estrategia de atención al parto normal del Minis-
terio de Sanidad, Política Social e Igualdad de 2011 se presenta así: «Este plan
de parto es un documento en el que la mujer puede expresar sus preferencias,
necesidades, deseos y expectativas sobre el proceso del parto y el nacimiento.
Disponer de esta información por escrito será de gran ayuda para el equipo
66 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

profesional que atiende en el momento del parto, facilitará la comprensión

del proceso y la participación activa tanto de la mujer como de su pareja o
acompañante, y evitará tener que comunicar sus preferencias el día del parto,
momento en que el estado emocional y físico es más vulnerable y la mujer se
halla centrada en el proceso vivencial». Este es un documento de veintiséis
páginas elaborado para facilitar la explicitación de las preferencias de la mujer
respecto de las cuestiones relevantes de un parto normal; se deriva de los plan-
teamientos ya expresados en documentos anteriores como el Protocolo de Se­
guimiento del Embarazo (1998, Sociedades Catalana y Española de Ginecología
y Obstetricia), el Protocolo de Asistencia al Parto y al Puerperio y de Atención al
Bebé (2003), la Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de
Salud (2007, Ministerio de Sanidad y Consumo) y el Protocol per a l’assistència
natural al part normal (presentado en 2005 y publicado en 2007, Generalitat
de Catalunya, Direcció General de Salut Pública).
El derecho a la autonomía de la mujer comporta una doble exigencia para
el profesional: en primer lugar, entablar una relación interpersonal comuni-
cativa que facilite la tarea de asesoramiento en un sentido amplio, que ayude
a desarrollar la propia autonomía de la mujer y las decisiones responsables.
En segundo lugar, respetar las decisiones que tome. No siempre se lleva a cabo
el asesoramiento sin paternalismos ni dirigismos, con lo cual no se cumple el
deber ético y legal de respetar la autonomía. La necesidad de información y
apoyo puede ser muy grande en muchos casos. Este hecho puede decantar la
actuación profesional hasta convertirse en una especie de tutores-directores del
proceso de gestación e incluso de la manera de entender la maternidad. ¡Cui-
dado!
Desde un punto de vista ético hay que recordar que por muy desinforma-
dos que estén los padres, merecen respeto como personas y hay que estimular
su capacidad de aprendizaje y autogestión. El Protocolo de asistencia al parto y al
puerperio y de atención al bebé antes citado propone que

[...] los centros asistenciales sean capaces de modificar su actuación para que la
mujer y pareja no se sientan «agredidos» por la organización sanitaria y puedan

13 Versión catalana: Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya (2003).

Protocol d’assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Disponi-
ble en: www.google.es/search?q=Protocol+d%27assist%C3%A8ncia+al+part+i+al+puerperi+d%27atenci
%C3%B3+al+nad%C3%B3&ie=utf-8&oe=utf-8&gws_rd=cr&ei=LM-cVomLEoGGa9r-h_AG.
14 Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya (2007). Protocol per a
l’assistència natural al part normal. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Disponible en: http://scientia-
salut.gencat.cat/handle/11351/1202.
 Maternidad responsable 67

sentir el hospital o clínica como un lugar amigo, en el que se les deja participar
en las decisiones, pero también como un lugar seguro donde saben que cualquier
situación de riesgo tendrá la solución más adecuada.

En un clima de confianza todo se hace más fácil y la comunicación fluye de

manera más provechosa, tanto para la mujer y su pareja como para el profesio-
nal, porque facilita la comprensión y el ejercicio decisorio.
De las muchas reflexiones filosóficas que se han hecho sobre la autonomía,
destacaré aquí algunas notas de Gerald Dworkin. Este autor, en su libro The
Theory and Practice of Autonomy, indica que la «autonomía» a veces se presen-
ta como equivalente de libertad, de voluntad libre o, también, de soberanía
propia o autogobierno, lo que pone de manifiesto las distintas perspectivas
que se entrecruzan en el concepto: ausencia de coacción externa, capacidad de
acción personal y habilidades de autoorganización resolutiva. Es obvio que las
personas reciben diferentes tipos de influencias, los motivos subjetivos y las cau-
sas externas de sus acciones se entrecruzan, que sus deseos y decisiones cam-
bian; todo ello hace que sea conveniente distinguir entre las características
genéricas de la libertad y las habilidades para tomar decisiones en situaciones
concretas, así como para cambiar las preferencias o los objetivos de vida en un
momento dado. «La idea de autonomía no es simplemente una noción evalua-
tiva o reflexiva, sino que incluye también alguna habilidad tanto para cambiar
las preferencias de uno como para hacerlas efectivas en las acciones y, realmen-
te, hacerlas efectivas porque uno ha reflexionado sobre ellas y las ha adoptado
como propias». Así llega a la caracterización de la autonomía como «una ca-
pacidad de segundo orden de las personas para reflexionar críticamente sobre
sus preferencias, deseos, voliciones, etcétera, de primer orden, y la capacidad
para aceptar o intentar cambiar estos a la luz de preferencias y valores de orden
superior. Al ejercitar tal capacidad, las personas definen su naturaleza, dan sen-
tido y coherencia a sus vidas, y se hacen responsables de la clase de persona que
son». Tal como se ha enunciado queda patente: 1) que para que se produzca
la asunción responsable es necesario el proceso por el que se llega a asumir
desde la propia voluntad la realización de una determinada acción, y 2) que los

15 Op. cit., nota 13, p. 103.

16 Dworkin, G. (1988). The Theory and Practice of Autonomy. Cambridge: Cambridge University
Press.
17 Ibíd., p. 6.
18 Ibíd., p. 17.
19 Ibíd., pp. 20 y 108.
68 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

deseos y preferencias de una persona pueden cambiar cuando tiene más infor-
mación y nuevas motivaciones, y cuando llega a mantener una acción comu-
nicativa que la ayuda a reflexionar sobre su situación y sus ideas. La voluntad
no es algo abstracto ni permanente, se crea y se conforma a través de las viven-
cias de la persona y del relato que se hace sobre sí misma y su entorno gracias
al intercambio comunicativo (Habermas habla de la «formación discursiva de
la voluntad»).

Maternidad responsable

La maternidad no es una enfermedad, es una fiesta de la vida. La madre y el

padre han de gozar al máximo de esta experiencia y proyectar su felicidad más
allá de los primeros días. El sentimiento de responsabilidad debería nacer y
quedar vinculado con el sentimiento de vivir una nueva vida.
Sin embargo, la noción de maternidad y de paternidad responsable se en-
cuentra ligada a los contextos culturales y a sus imaginarios colectivos, que
añaden muchos elementos, no siempre favorables, para la pareja. Cada cultura
desarrolla formas simbólicas que valoran la maternidad y la paternidad de ma-
nera específica, y produce una comprensión determinada de ellas que incide en
los roles sociales de la pareja y en el reconocimiento de derechos y deberes.
El reconocimiento de deberes, de la madre, del padre y de las instituciones
hacia ellos y el hijo, ha sido y es enormemente variado. En nuestra sociedad
pluricultural tampoco es uniforme el modo de entender y de atender las nece-
sidades de la maternidad. Los profesionales sanitarios no pueden ignorar este
hecho y deben actuar en consecuencia. Las prácticas de la atención han de ser
flexibles para dar cabida a las distintas sensibilidades y sentidos de la responsa-
bilidad.
Las personas que no piensan como nosotros no siempre son irresponsables.
La responsabilidad es un concepto que forma parte de la sensibilidad ética
personal. No hay un modelo único de maternidad responsable. La escritora
Victoria Ocampo decía que la maternidad «no se trata solo de llevar nueve me-
ses y dar a luz seres sanos de cuerpo, sino de darlos a luz espiritualmente. Es

20 Habermas, J. (1987). Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus, 2 vols. Boladeras, M.

(1996). Comunicación, ética y política. Habermas y sus críticos. Madrid: Tecnos, p. 113: «La consideración
moral de una acción no puede ignorar las reglas de procedimiento de formación discursiva de la volun-
tad, puesto que suponen el marco de referencia de todo querer posible, de toda motivación, de toda
decisión».
 Maternidad responsable 69

decir, no solo de vivir junto a ellos, con ellos, sino ante ellos. Creo más que todo
en la fuerza del ejemplo».

Maternidad-paternidad

Antes se consideraba que el deber del padre era básicamente contribuir al sus-
tento económico del hijo. Ahora hablamos de paternidad responsable enten-
diendo que también tiene deberes relativos al cuidado físico, emocional, cog-
nitivo y moral del niño. Se trata de deberes compartidos con la madre.
Es un deber y a la vez un derecho de toda pareja decidir libre y consciente-
mente cuándo quieren tener hijos, cómo atenderán sus necesidades y cómo los
educarán.

¿Qué significa «paternidad responsable»?

El término «responsabilidad» procede del ámbito del derecho y tiene que ver
con el procedimiento de tener que responder ante un tribunal de las consecuen-
cias de una acción y de los daños causados (ya en tiempos de los romanos, del
latín respondere). Ante los tribunales de justicia respondemos de nuestros debe-
res cívicos relativos a las leyes, de la responsabilidad ética nos examina la socie-
dad y nosotros mismos, de acuerdo con valores y principios compartidos. La
responsabilidad se puede atribuir a las personas individuales, a los profesionales
en relación con su actividad y a las instituciones o colectivos en cuanto que han
de cumplir unos objetivos de carácter social. Todos estos entes tienen respon-
sabilidades éticas y legales ante el fenómeno de la generación de la vida humana.
Los padres poseen el maravilloso poder de engendrar una nueva vida, una
acción de incalculables consecuencias que concierne a otro ser humano y que
se convertirá en su tribunal más severo. No se crea solo vida biológica que re-
quiere recursos materiales, sino un ser pletórico de capacidades que necesita
del amor, del reconocimiento y del cuidado espiritual de las otras personas
para desarrollarlas y para llegar a ser un yo pleno de sentido, con proyección
personal, capaz de respetar y reconocer también a sus semejantes.
Los servicios asistenciales deberían ayudar a muchos padres a comprender
la trascendencia de su acción, más allá de las ilusiones momentáneas de un
nacimiento feliz que perpetúa la familia. El cuidado del feto es muy importan-
te, pero más aún el futuro humano del recién nacido.
70 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

A modo de conclusión: ¿qué actuaciones

profesionales son éticas?

Las que respetan los principios de autonomía y de dignidad de las personas.

Eso significa no cosificar, ni instrumentalizar ni menospreciar a los seres hu-
manos; ayudarlos a comprender las distintas cuestiones relativas a su situación
y la necesidad de tomar decisiones sobre las opciones que se presentan, tenien-
do en cuenta su punto de partida y sus intereses. La información debe ser
completa y darse en un ambiente cordial y de buena comunicación. Hay que
aportar los cuidados necesarios que hayan decidido, según los mejores proce-
dimientos disponibles.
¿Dónde quedan los protocolos? Son muy útiles, pero están al servicio de las
personas y no viceversa. Suelen ser fruto de la experiencia, de la búsqueda de
la mejora de la atención; sin embargo, en muchas ocasiones también pueden
ser obsoletos o ser el resultado de simplificar algunas cuestiones prácticas que no
responden a las necesidades de las usuarias, confundiendo la maternidad con
una enfermedad, como algunas de ellas denuncian.
Reitero tres deberes prioritarios de los profesionales:

• Buena comunicación
Se puede informar sin comunicar, sin conectar con el interlocutor. La ac-
ción comunicativa permite compartir significaciones, experiencias y va-
loraciones, procurando la formación discursiva de la voluntad.
• El respeto al principio de autonomía
Actuar según las decisiones de las personas, proporcionando previamente
el conocimiento y la comprensión que necesitan para hacer efectiva su
capacidad de autogobierno.
• El respeto a la dignidad de la persona
Las relaciones personales deben regirse por el reconocimiento mutuo del
valor intrínseco de toda persona, su dignidad, independientemente de la
censura que puedan merecer sus acciones.
 Atención humanizada
a la salud reproductiva de las mujeres
Lydia Feito

El despliegue de los derechos sexuales y reproductivos requiere un ejercicio

pleno de la autonomía de las mujeres. El ámbito de la reproducción es uno de
los más proclives a perpetuar roles femeninos y de maternidad que pueden
actuar, inadvertidamente, como límites para la libertad de decisión y para un
ejercicio auténtico de la autonomía. Es esencial posibilitar que las mujeres pue-
dan desarrollar sus capacidades, como modo de realizar su proyecto vital y, así,
decidir autónomamente. Esta es la vía de humanización que se propone en el
ámbito de la promoción de los derechos reproductivos.

La cuestión de la autonomía

Al hablar de la salud reproductiva de las mujeres se hace imprescindible men-

cionar la posibilidad de tomar decisiones de un modo libre y voluntario. Esta
idea es la que se recoge en el conocido principio de autonomía en bioética.
Analizaremos a continuación cómo se puede promover la autonomía, y cuán
importante es para resolver los problemas éticos en el contexto de la reproduc-
ción, y específicamente en la reproducción asistida.
La autonomía surge en el mundo moderno en el entorno de la reclamación
de la libertad de conciencia. Tradicionalmente se consideraba que existía un
orden en la naturaleza, que servía también como pauta moral. Así, cualquier
distorsión de ese orden suponía generar un desequilibrio que debía ser restau-
rado. Este patrón de conducta se denominó «código único». Dicho código es-
tablecía lo que era correcto, en función de lo que la naturaleza ordenaba, y no
era posible discrepancia o disparidad alguna, pues ese orden era anterior y supe-
rior al ser humano.
Desde el punto de vista médico, el paciente era alguien que había perdido
su orden interno, que requería ayuda para restablecerlo y cuya opinión podía
estar influida por el sufrimiento y la distorsión que la patología generaba. De
tal modo que la labor del profesional era indicar y, en caso necesario, imponer,
la acción considerada buena para el paciente, en función de sus conocimientos
72 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

técnicos. El médico era quien conocía el orden de la naturaleza. Y su labor era

respetarlo y promover su desarrollo. No sorprende entonces que la relación que
se establecía entre médico y paciente fuera una relación jerárquica, en la que el
paciente debía adoptar un papel de obediencia y sumisión. La tarea del médico
era conforme al mandato de la beneficencia, y su validez moral venía determi-
nada por el objetivo de la búsqueda del bien del paciente, de acuerdo con el
orden de la naturaleza.
Sin embargo, a partir del siglo xviii empiezan a generarse los denominados
«derechos civiles». A partir de este momento, los ciudadanos disponen de li-
bertad de conciencia, esto es, la posibilidad de pensar y opinar según sus creen-
cias. Se inaugura el orden de la libertad, que sustituye el orden natural. Lo moral
ahora no viene determinado por la naturaleza, sino por la razón. Es el ser hu-
mano quien dictamina lo que es bueno y lo que es correcto. Lo natural no es
ya pauta moral. Por eso aparece un código múltiple: el reconocimiento de que
existen diversas creencias y modos de valorar, de forma que no hay un patrón
exclusivo, no hay un único modelo de bien. La tarea se sitúa ahora en justificar
qué acciones son correctas, en función de ciertos valores que se intentan pro-
mover y proteger.
Esta ganancia para la humanidad no se hará evidente en el terreno sanitario
hasta mucho más tarde. Tenemos que esperar hasta el siglo xx para encontrar
una reclamación de los derechos de los pacientes como sujetos capaces de to-
mar decisiones conforme a sus preferencias. A partir de este momento, se con-
sidera que no existe un único bien, un único patrón de salud o bienestar que
pueda ser aplicable por igual a todos los seres humanos. Las diferentes creencias,
sistemas de valores, preferencias, y proyectos de vida, dan como resultado dife-
rentes opciones en lo relativo a la gestión del propio cuerpo y de la salud. No es
posible imponer a los pacientes un criterio de beneficencia sin tomar en conside-
ración su propia perspectiva. De ahí que las actitudes de los profesionales médi-
cos que buscan un presunto beneficio objetivo, sin tener en cuenta la opinión del
paciente, empiecen a ser consideradas moralmente incorrectas. La imposición
de algo bueno, aunque sea con un objetivo noble y desinteresado, se considera
una falta de respeto a la autonomía de las personas. A esta actitud, que trata a
los pacientes como si fueran menores morales, se la denomina «paternalismo».
Desde esta perspectiva, un modelo paternalista sería aquel en el que se
busca el beneficio del paciente, pero se considera que la persona es incapaz de
tomar decisiones prudentes sobre su cuerpo y su propia vida. De ahí que la
obligación moral del profesional sea actuar en beneficio del paciente, incluso
contra su voluntad o deseos. Frente a este planteamiento aparece el modelo
autonomista, que considera que la persona, en principio, es capaz de tomar
 Atención humanizada a la salud reproductiva de las mujeres 73

decisiones razonables, mientras no se demuestre lo contrario. Su madurez mo-

ral tiene que ver con su capacidad de juzgar y valorar, no con los contenidos de
las decisiones que asuma o los valores que defienda. Este modelo afirma que
no es posible tomar decisiones en beneficio de otra persona sin contar con su
propia opinión. El beneficio no es objetivo, obedece a un determinado con-
cepto de salud o bienestar que está teñido de valores y que, por tanto, exhibe
multiplicidad y pluralidad en sus contenidos. La salud no es meramente un
hecho biológico, sino un valor que depende de factores culturales, históricos
y personales, y que está vinculado a un proyecto o ideal de vida. Por eso no es
posible un concepto objetivo y universal de salud. La imposición de un deter-
minado modo de entenderla supondría una falta de respeto al pluralismo de
valores. Determinar qué es lo bueno para una persona requiere, necesariamen-
te, contar con su opinión y sus preferencias.
La autonomía hace referencia a la condición de sujeto moral que tiene el
individuo en tanto que persona. Se refiere a la libertad de tomar decisiones, de
elegir y configurar un modelo de vida. Ser autónomo no es solo, ni esencial-
mente, ser independiente. Más bien significa ser gestor de la propia vida, esta-
blecer y desarrollar un proyecto vital conforme a un sistema de valores. Por
consiguiente, tiene que ver con la realización de la persona.
Evidentemente, para ello es necesario tener capacidad, información y po-
sibilidad de decidir voluntariamente. En muchas situaciones, los factores
contextuales, socioeconómicos o culturales no permiten esta decisión autóno-
ma. Buena parte de los trabajos de bioética feminista enfatizan la necesidad de
analizar esos factores, que pueden resultar determinantes en la libertad para
tomar decisiones y que, en el caso de las mujeres, están actuando como una
forma de opresión. El mero hecho de asumir ciertos roles en la sociedad puede
erosionar la capacidad de decidir, tratando de responder a un patrón o una
expectativa que no es propia, sino asumida. En el contexto de la reproducción
esto tiene una especial importancia, ya que los roles femeninos, de maternidad
o de crianza ejercen una poderosa influencia en las mujeres.
Si el ejercicio de la autonomía tiene que ver con la libertad y el respeto a
la dignidad de las personas, como se ha indicado, es preciso asegurar que se
dan las condiciones que la hacen posible. Las decisiones pueden ser aparen-
temente libres y, sin embargo, estar sometidas a ciertos estándares normativos

1 Benson, P. (1990). «Feminist second thoughts about free agency». Hypatia, n.º 3, pp. 47-64.
Tong, R.; Donchin, A.; Dodds, S. (2004) (eds.). Linking Visions: Feminist Bioethics, Human Rights
and the Developing World. Lanham, MD: Rowman & Littlefield.
Friedman, M. (2003). Autonomy, Gender, Politics. New York: Oxford University Press.
74 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

que no se cuestionan y que operan de modo sutil y casi invisible en la socie-

dad, influyendo en las elecciones que se realizan. Esas decisiones no serían
entonces auténticas, en la medida en que no responden al sistema de valores
y preferencias de la persona, sino a las normas establecidas. La autonomía
tiene que ver, precisamente, con la elección consciente, voluntaria, intencio-
nal y responsable de ciertos valores y acciones consecuentes de las que uno se
hace cargo libremente. Responder a patrones establecidos, a modas, a expec-
tativas de otros y, en general, a normas que no son propias —aunque no se
reconozcan así— supone actuar de un modo heterónomo, esto es, conforme
a algo externo que se convierte en norma incuestionada, sin una reflexión crí-
tica sobre su validez.

Problemas éticos en reproducción

La libertad y autonomía de los individuos no son los únicos valores que cabe
tener en cuenta, específicamente en el ámbito de la reproducción. También
es necesario buscar un bien común y evaluar las consecuencias de las decisiones
para la propia persona y para la descendencia. Por eso es necesario favorecer la
libertad sin olvidar la justicia, lo cual implica hablar del acceso equitativo a los
recursos de salud reproductiva y defender unos mínimos de salud para todos.
Estos son algunos de los objetivos que se persiguen en el análisis de los
problemas éticos en reproducción. Estos problemas —que por su extensión
no podemos abordar aquí— se engloban en varios grupos, que señalaremos
brevemente: en primer lugar hay un bloque relativo al respeto a la autonomía.
En este ámbito necesitamos analizar cómo promover la toma de decisiones
autónomas sobre opciones reproductivas. Y, como se ha indicado antes, esto
supone evidenciar la influencia social, y también médica, respecto al ejercicio
de la maternidad. Por supuesto, también aquí tienen cabida algunas decisiones
específicas en donde la autonomía se pone en juego, como las relativas a la
gestación y el parto o la interrupción del embarazo.
Un segundo bloque de problemas son los que tienen que ver con la protec-
ción de la descendencia. En este caso, se analiza cómo las decisiones com-
portan riesgos y potenciales daños para la progenie, en cuyo caso se exige una
responsabilidad en la toma de decisiones. En algunas situaciones, esto significa

2 Meyer, C. L. (1997). The Wandering Uterus. Politics and the Reproductive Rights of Women. New
York: New York University Press.
 Atención humanizada a la salud reproductiva de las mujeres 75

tener que encontrar una solución al conflicto planteado entre la protección de

la descendencia —que se encuentra en condición de vulnerabilidad— frente al
ejercicio del derecho a la autonomía y la libertad de elección. Articular valores
y derechos exige un cuidadoso ejercicio de deliberación en el que no se pierda
de vista la necesidad de proteger todos los elementos en juego. No es aceptable
una solución que priorice uno de los derechos sin intentar proteger el otro.
Esto solo será posible en situaciones excepcionales y cuando se hayan agotado
las vías de conciliación de ambos intereses. También aquí aparece otro conflic-
to entre el anonimato de los donantes de gametos, incluso la ocultación de las
decisiones reproductivas o las técnicas empleadas, frente al derecho de los hijos
a conocer su origen biológico.
Un tercer grupo de problemas son los que tienen que ver con los juicios de
aptitud que se realizan en relación con los futuros padres o madres. Es frecuen-
te encontrar posiciones críticas frente a determinados modelos de maternidad
o frente a ciertas opciones familiares. No obstante, teniendo en cuenta el res-
peto a la autonomía y a la pluralidad de valores, ya mencionado, no parece
posible realizar ningún tipo de discriminación por opción sexual u otros facto-
res, ni negar la posibilidad de recurrir a las técnicas de reproducción asistida
a aquellas personas que eligen familias que suponen cambios en los modelos
clásicos de paternidad y maternidad (padre/madre genéticos, madre gestante,
padre/madre que cría, padre/madre adoptiva). También aquí aparece otro tema
de discusión relativo a la utilización de técnicas de reproducción asistida por
razones sociales, es decir, el uso de estas técnicas cuando no existe un problema
de infertilidad, sino que responden a un deseo de las personas, por ejemplo
crioconservando ovocitos para postergar su maternidad.
La aplicación de las técnicas de reproducción asistida genera también di-
ficultades en la toma de decisiones. Es otro grupo de problemas. En algunos
casos, es necesario establecer límites de edad para acceder a las técnicas, por
razones biológicas, pero también por razones de justicia, cuando no es posible
disponer de recursos para atender toda la demanda existente. También es ne-
cesario asesorar e informar sobre los riesgos de gestación múltiple, y establecer
determinados criterios de buena práctica en relación con la crioconservación de
embriones. Y actualmente se abren nuevos temas de discusión. Por ejemplo, la
gestación subrogada, esto es, la posibilidad de que la mujer gestante sea otra
persona diferente de la madre biológica, genética o de crianza.
Finalmente, aunque en relación con los temas anteriores, aparecen algu-
nos problemas relativos a la donación de gametos. Así, es necesario analizar
cuál es la información que se da a los donantes, y también cuáles son las ex-
pectativas generadas. Analizar los criterios de inclusión y de exclusión. Valo-
76 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

rar la importancia de la selección de donantes, así como el anonimato de los

mismos. O abordar el complejo problema de la remuneración por la donación
de ovocitos.

Derechos sexuales y reproductivos

Detrás de todos estos problemas subyace la cuestión de la salud reproductiva.

Esta puede ser definida como un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no meramente la ausencia de malestar o enfermedad, en todos los
asuntos relativos al aparato reproductor y a sus funciones y procesos. Supone
la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos. Y, en
cuanto a la salud reproductiva, implica que las personas tienen la capacidad de
reproducirse y la libertad para decidir si hacerlo o no, cuándo y con cuánta
frecuencia. Implícito en esta última condición está el derecho de los hombres
y las mujeres a ser informados, y el derecho a acceder a los servicios asistencia-
les apropiados, que les proporcionen la mejor oportunidad de tener un niño
sano.
Esta definición, promovida por las Naciones Unidas, reproduce en buena
medida la conocida definición de «salud» de la Organización Mundial de la
Salud. Habla de un completo bienestar en lo relativo a la reproducción. Por
tanto, resulta ambiciosa, pero no por ello debe considerarse inoperante. En
particular, en lo relativo al acceso a servicios asistenciales que puedan ayudar
a cumplir el proyecto reproductivo de las personas.

3 El concepto de salud sexual y reproductiva tiene su origen en la Conferencia Internacional sobre

Población y Desarrollo de Naciones Unidas (CIPD) que tuvo lugar en El Cairo, en el año 1994. Un año
más tarde, en Beijing, tiene lugar la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer de Naciones Unidas, don-
de se insiste en los derechos de las mujeres y donde se perfila y refuerza el concepto de salud sexual
y reproductiva.
Organización Mundial de la Salud (2014). Women and Health: 20 Years of the Beijing Declaration
and Plataform for Action. Junta ejecutiva EB136/18, sesión n.º 136, 24 de diciembre de 2014. Agenda
provisional, punto 7.4. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB136/B136_18-en.pdf
(consulta: 26 de febrero de 2016).
4 Organización Mundial de la Salud (2003). «En-gendering» the Millennium Development Goals on
Health. Ginebra: WHO Department of Gender and Women’s Health.
Doyal, L. (2000). «Gender equity in health: debates and dilemmas». Social Science and Medicine,
n.º 51, pp. 931-939.
Graham, H. (2000) (ed.). Understanding Health Inequalities. Buckingham: Open University Press,
pp. 58-78.
Sen, G. et al. (2002). Engendering International Health: the Challenge of Equity. Cambridge: The
MIT Press.
 Atención humanizada a la salud reproductiva de las mujeres 77

La reproducción debe ser interpretada como una capacidad, como una

posibilidad. Y, en buena medida, como un ejercicio de la autonomía. En este
sentido, no parece razonable que se pueda evaluar cuáles son las justificaciones
que actúan como motivos en el deseo de reproducción. Más allá de las opinio-
nes personales que se puedan expresar, las razones por las que alguien puede
querer tener un hijo, o no tenerlo, son opciones privadas que obedecen a un
proyecto de vida y a un sistema de valores. Por ello son respetables. Existe
un derecho a tomar decisiones reproductivas. Este derecho está amparado en
la libertad reproductiva, es decir, forma parte del ejercicio de las libertades de
los individuos. Y deben existir garantías de poder ejercerlo sin limitaciones
en su desarrollo. Se trata de un derecho negativo, esto es, una mera salvaguarda
del ejercicio de una libertad.
No obstante, al introducir el concepto de «salud reproductiva» e incluir el
derecho a acceder a servicios asistenciales, se va más allá, afirmando la existen-
cia de un derecho positivo a recibir ayuda para desarrollar las capacidades,
cuando así se requiere. En este caso, no se habla de garantizar que nadie limite
la libertad de elección, sino de promover la libertad del individuo a través de
sistemas que le permitan realizar sus capacidades, posibilitando la reproduc-
ción a aquellos ciudadanos que tienen limitada dicha capacidad. Este derecho
trata de generar una mayor igualdad social. Y se hace exigible por razones de
justicia.
Cualquier limitación de la libertad reproductiva de las personas, o la falta
de ayuda para tener hijos, esto es, la imposibilidad de acceder a alguna asis-
tencia sanitaria para poder desarrollar su proyecto reproductivo, supondría
una situación de discriminación e injusticia. Solo se puede limitar la ayuda en
aquellos casos en que el balance entre beneficio y riesgo resultara inadecuado
para la madre o para el feto —problemas médicos, psíquicos, disminución del
bienestar familiar, etcétera—, o cuando se pusiera en peligro a la sociedad, por
ejemplo, teniendo que asumir un incremento de gastos desproporcionado que
generase situaciones de injusticia.
En todo caso, parece necesaria una buena información y asesoramiento en
los procesos reproductivos, para evitar decisiones inadecuadas basadas en ex-
pectativas falsas, para promover la autonomía de las personas y también para
planear acciones posteriores, teniendo en cuenta la responsabilidad de las de-
cisiones reproductivas para la descendencia. No cabe una postura paternalista,
pero se hacen imprescindibles algunas recomendaciones para poder tomar es-
tas decisiones con responsabilidad. En el fondo, se trata de promover la auto-
nomía a través de una educación sanitaria adecuada y de una información
completa.
78 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Conviene tener en cuenta que en el ámbito de la reproducción se mani-

fiesta de modo muy palpable una posible actitud paternalista, que es denun-
ciada por el enfoque de estudios feministas denominado «mujer y salud».
En estos estudios se analiza la relación entre el género y la salud, cuáles son
las características específicas de la salud de las mujeres, y cómo esta se en-
cuentra ligada a condiciones sociales, económicas y culturales. El enfoque
«mujer y salud» denuncia la medicalización de la vida de la mujer, de modo
que algunos procesos naturales son tratados como si fueran enfermedades.
Así, el embarazo, la menopausia u otras condiciones biológicas de las muje-
res se abordan como si fueran enfermedades, lo que genera una conciencia de
fragilidad y dependencia de la asistencia sanitaria. Desde su perspectiva, esta
es una estrategia para mantener a las mujeres en un papel relegado, privado
y doméstico.
Más aún, consideran que la medicina y la atención sanitaria en general han
menospreciado la situación de las mujeres y han considerado que sus problemas
de salud son menos importantes. Por ejemplo, existen patologías, con mayor
prevalencia en las mujeres que han recibido menor atención, en las que se ha
realizado menos investigación o que simplemente han sido cuestionadas como
auténticas patologías. Y, por otro lado, no se subraya la importancia de deter-
minados problemas, como la mayor incidencia de VIH/SIDA en mujeres afri-
canas en condiciones de mayor vulnerabilidad por cuestiones socioeconómicas.
Ni se hace visible el papel de las cuidadoras (de enfermos, ancianos o niños),
que recae principalmente sobre las mujeres, generando mayor vulnerabilidad
y dificultad en el ejercicio de su autonomía.
La afirmación de los derechos sexuales y reproductivos va unida a una de-
nuncia de la explotación que sufren muchas mujeres y a un énfasis en el «pun-
to de vista femenino», esto es, en un análisis que tome en consideración la
perspectiva de las mujeres y los contextos en los que se desarrolla su vida. Los
derechos sexuales y reproductivos están en la base de la libertad para poder
elegir y del ejercicio de la autonomía. La gestión del propio cuerpo se convier-
te en una clave fundamental para poder considerarse sujetos con autonomía
moral. Si no hay información, si no se dan condiciones de vida digna, si no hay

5 Sánchez, M. P. (2003) (dir.). Mujer y salud. Familia, trabajo y sociedad. Madrid: Díaz de Santos.
Goldman, M. B.; Hatch, M. C. (2000). Women and health. San Diego: Academic Press.
Miqueo, C. et al. (2001). Perspectivas de género en salud. Fundamentos científicos y socio-profesionales
de diferencias sexuales no previstas. Madrid: Minerva.
6 Sherwin, S. (1992). No Longer Patient: Feminist Ethics and Health Care. Philadelphia: Temple
University Press.
 Atención humanizada a la salud reproductiva de las mujeres 79

igualdad de derechos y opciones difícilmente se puede hacer un ejercicio de

libertad o desarrollar un proyecto vital.
Esto conlleva denuncias importantes relativas a la gestión del sistema sani-
tario y también a los planteamientos éticos habituales. Además de la ya men-
cionada crítica al paternalismo —en el sentido apuntado, pero también en el
significado literal de opresión de género—, se afirma que hay grandes contro-
versias bioéticas que versan sobre temas de reproducción u otros que afectan
mayormente a las mujeres, pero sin embargo no suele tenerse en cuenta su
perspectiva. Por eso se propone un planteamiento alternativo que constituye la
llamada «bioética feminista».
Es verdad que el mismo término «feminista» suscita algunos rechazos. En
primer lugar, porque hay una falta de reconocimiento de la existencia de un
problema real. Se niega o se ignora que haya situaciones de injusticia en la asis-
tencia sanitaria, y específicamente en lo relativo a la reproducción, que estén
ligadas o sean dependientes de una cuestión de género. También se rechaza que
este tipo de problemas puedan relacionarse con otras formas de discrimina-
ción, como los problemas económicos, la falta de derechos o la ausencia de
reconocimiento como agentes morales.
Detrás de esta invisibilidad de los problemas que afectan a la salud repro-
ductiva de las mujeres late una visión androcéntrica del mundo, en la que
existe un único patrón humano representado por el varón (blanco, hetero-
sexual y occidental), que es también un modelo de libertad y autonomía. El
enfoque feminista denuncia esa visión sesgada, que prescinde de una buena
parte de la humanidad, que es ciega ante los problemas que sufren las mujeres
y otros muchos grupos desfavorecidos, y que no tiene en cuenta que la auto-
nomía se practica y se desarrolla en contextos que pueden favorecerla o impo-

7 Feito, L. (2010). «Aspectos filosóficos de la relación entre las mujeres y la bioética: hacia una
perspectiva global». En: De la Torre, J. (ed.). Mujer, mujeres y bioética. Madrid: Universidad P. Comillas,
pp. 19-60.
Kittay, E. F.; Feder, E. K. (2003) (eds.). The subject of care: feminist perspectives on dependency. To-
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Lindemann, H. (2006). An invitation to feminist ethics. Boston: McGraw-Hill.
López de la Vieja, M. T. et al. (2006) (ed.) Bioética y feminismo. Estudios multidisciplinares de gé­
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Marsico, G. (2003). Bioética: voces de mujeres. Madrid: Narcea.
Rawlinson, M. C. (2001). «The concept of a feminist bioethics». Journal of Medicine and Philo­
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Scully, J. L.; Baldwin-Ragaven, L.; Fitzpatrick, P. (2010) (eds.). Feminist Bioethics: at the Center, on
the Margins. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
8 Wolf, S. (1996). Feminism and Bioethics: Beyond Reproduction. New York: Oxford University
Press.
80 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

sibilitarla, ejerciendo cierta coerción, como se comentó anteriormente, incluso

de modo imperceptible.

Humanización y proceso de emancipación

Por todo lo dicho, un proceso de humanización tiene que ver con una promo-
ción de la autonomía, y para que esto sea posible es preciso asegurar ciertas
condiciones básicas para su desarrollo. En buena medida, la denuncia feminis-
ta apunta hacia la necesidad de que se realice un auténtico proceso de eman-
cipación que haga verosímil el ejercicio de la libertad y la realización de un
proyecto de vida, en lo relativo a la salud reproductiva. Esto guarda relación
con lo que se ha dado en llamar «empoderamiento».
La salud tiene que ver con lo biológico pero, como se ha señalado, atañe
también a lo biográfico, a un proyecto de vida que cobra sentido dentro de un
marco de valores propio, que es deudor de una cultura y unas tradiciones, pero
que exige un modo de realización particular y único, como modo de alcanzar
una identidad moral personal. Así, el ejercicio de una autonomía plena —y no
solo la posibilidad de elegir, sino la realización auténtica de un proyecto vital
dentro del cual se inscriben las decisiones concretas— es imprescindible para
una salud reproductiva plena, y lograrla es también lo que impulsa un mayor
desarrollo de la autonomía. No basta la mera garantía de condiciones higiénico-­
sanitarias, servicios asistenciales adecuados, buena formación de los profesio-
nales que atienden a las mujeres, información y asesoramiento, etcétera. Todo
ello es necesario, pero no suficiente. Además es preciso promover la autonomía,
y, para ello, en muchas ocasiones se hace imprescindible promover un proceso
emancipador que no solo denuncie las situaciones de opresión o de limitación
de las posibilidades, sino que proponga vías de solución.
Entre las propuestas más interesantes se encuentra la de M. Nussbaum. Su
punto de partida es la constatación de las desigualdades existentes en el mun-
do, donde las mujeres están, de modo general, en una situación mucho más
desfavorecida, por falta de recursos económicos, educación o reconocimiento

9 Kabeer, N. (2001). Reflections on the Measurement of Women’s Empowerment. Discussing Women’s

Empowerment—Theory and Practice. Stockholm: Novum Grafiska AB.
United Nations (2000). United Nations Millennium Declaration. United Nations General Assembly
Resolution 55/2 United Nations, New York.
Carr, B.; Gates, M. F.; Mitchell, A.; Shah, R. (2012). «Giving women the power to plan their fami-
lies». Lancet, n.º 380, pp. 80-82.
 Atención humanizada a la salud reproductiva de las mujeres 81

de sus derechos. Su propuesta se basa en la noción de capacidades, esto es,

se definen unas funciones centrales en la vida humana, cuya presencia o ausen-
cia es indicador de una vida humana que puede considerarse auténtica, de tal
modo que si una persona carece de estas capacidades no puede tener una vida
humana plena y la persona no puede desarrollarse como tal. Esta idea de capa-
cidades procede del trabajo de A. Sen, premio Nobel de Economía en 1998.
Sen y Nussbaum colaboraron en el Informe sobre desarrollo humano del Pro­
grama de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). A partir de aquí,
Nussbaum elabora su propuesta de análisis de las capacidades humanas como
clave del desarrollo.
La idea subyacente es que resulta más adecuado promover y posibilitar el
desarrollo de las capacidades de las personas que establecer un reconocimiento
formal de sus derechos. El compromiso con la viabilidad de las capacidades,
con la multiplicidad de opciones que conllevan, supone establecer una garantía
de poder desarrollar un proyecto personal, conforme a un sistema de valores
propio y, por tanto, hacer posible la autonomía. El conjunto de capacidades es un
marco general de elementos esenciales para la vida de las personas, pero no
agota las posibilidades y, por ello, cualquier lista de capacidades centrales que
se proponga debe estar en continua revisión. A pesar de ello, Nussbaum apun-
ta algunas capacidades básicas, como la salud y la vida, la integridad corporal
—donde se inscribe la libertad de elección sexual y reproductiva—, la posibi-
lidad de un desarrollo emocional, de aprender cosas y poder pensar libremen-
te, la capacidad de establecer relaciones con otros y ser reconocido —lo que
incluye el respeto a la dignidad y también la autoestima—, la participación
política, la libertad de expresión, el acceso a actividades para obtener recursos
económicos, etcétera.
Al situar las capacidades como meros marcos de posibilidades de desarro-
llo, cada persona puede elegir qué y de qué manera llevarlo a cabo, según sus
preferencias y valores. Lo interesante de este planteamiento es el énfasis puesto
en que es una exigencia moral brindar las oportunidades o garantías necesarias
para que se desarrollen las capacidades, lo cual, en muchos casos, es sinónimo

10 Nussbaum, M. (1999). Sex and Social Justice. New York: Oxford University Press.
11 Sen, A. (2000). Desarrollo y libertad. Barcelona: Planeta.
Sen, A. (2005). «Human rights and capabilities». Journal of Human Development, vol. 6, n.º 2,
pp. 151-166.
12 Nussbaum, M.; Sen, A. (1993). The Quality of Life. Oxford: Clarendon Press.
13 Nussbaum, M. (2002). Las mujeres y el desarrollo humano. Barcelona: Herder.
Nussbaum, M. (2007). Las fronteras de la justicia. Consideraciones sobre la exclusión. Barcelona:
Paidós.
82 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

de compensar las diferencias existentes entre los individuos, debidas a la «lote-

ría de la vida».
De aquí se deriva una responsabilidad política de promoción y preserva-
ción de las capacidades, que va más allá del mero reconocimiento de derechos,
exigiendo su protección, pero también la provisión de garantías legales para
asegurar la calidad de vida de los individuos y los grupos.
Como puede apreciarse, la propuesta de Nussbaum resulta muy adecuada
en esta idea de humanización a través de la promoción de la autonomía, espe-
cíficamente en lo relativo a la salud y la calidad de vida de las mujeres, en su
entorno ambiental, contextual, socioeconómico, cultural y político. Además,
aporta una perspectiva universal que no pierde de vista las diferencias y supone
una afirmación de que la identidad personal tiene que ver con la posibilidad
de elegir, libremente, cómo quiere orientarse la vida, lo cual debe garantizarse
como modo de asegurar que la vida sea auténticamente humana. Esto exige un
reconocimiento por parte de la sociedad.
Y el reconocimiento se logra muchas veces a través de la reivindicación, no
se otorga de manera inmediata y espontánea. Desde el punto de vista de la vul-
nerabilidad social y de las exigencias de justicia que demanda, se hace necesaria
una denuncia de las situaciones en las que las mujeres no pueden decidir autó-
nomamente en lo relativo a su salud reproductiva, generando vulnerabilidad
y falta de reconocimiento. La tarea moral de humanización en la que debemos
embarcarnos, como forma de garantizar la salud reproductiva de las mujeres
y, en general, su desarrollo como personas, es la promoción de una auténtica
autonomía.
 La autonomía relacional
Montserrat Busquets Surribas

El derecho de las personas a tomar decisiones relativas a la salud surge de la

aplicación, en la práctica clínica, del pensamiento liberal que formula que la per-
sona autónoma es aquella capaz de razonar de forma objetiva e independiente.
En este artículo se consideran algunos problemas de la concepción liberal de la
autonomía que hacen replantearnos el marco de las relaciones entre los ciuda-
danos —usuarios o pacientes— y los profesionales. Como contrapartida se pro-
pone la concepción relacional de la autonomía en la que afectividad, sentimien-
tos y emociones son tan importantes como razón y objetividad. La autonomía
relacional sitúa el carácter ético de la relación clínica en cuanto que relación
terapéutica o de ayuda: no se trata de dejar a la persona sola en su decisión des-
pués de darle una información veraz, sino de acompañarla en sus procesos
de salud-enfermedad, de manera que avancemos en la comprensión ética de
cómo satisfacer las necesidades particulares de las personas, al tiempo que las
reconocemos como sujetos autónomos.

Introducción

La autonomía es uno de los principios básicos de las sociedades democráticas

que en las últimas décadas ha tenido un importantísimo papel en el ámbito de
la salud. De la mano de la bioética, la autonomía se ha concretado como el
respeto a que la persona tome las decisiones relacionadas con su salud y se ha
reformulado como uno de los cuatro principios bioéticos, prima facie, de la
buena práctica profesional. De acuerdo con el principio de autonomía, los
profesionales deben actuar conforme a los deseos o preferencias de la persona
atendida, informándola y obteniendo previamente su consentimiento. Hoy el
tratamiento y cuidado de la salud, incluso en las situaciones de compromiso
vital, no es sinónimo de delegar las decisiones en los profesionales sanitarios o

1 Beauchamp, T. L.; Childress, J. F. (2001). Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford
University Press. Gracia, D. (1989). Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema.
84 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

en los familiares, ni supone aceptar incondicionalmente las propuestas de tra-

tamientos y cuidados. De la mano de la bioética asistimos al abandono del
tradicional «paternalismo» en favor de que las personas competentes puedan
decidir y actuar del modo que les parezca más favorable, aunque ello les supon-
ga un peligro de sufrir un daño. Así, se ha ido construyendo un tipo de rela-
ción en el que la persona, una vez que ha sido informada verazmente, es quien
tiene que decidir, si dispone de capacidad de discernir. Sin duda la bioética ha
modificado las relaciones entre usuarios y profesionales y, en gran medida,
ha incrementado la sensibilidad hacia relaciones basadas en el respeto de la vo-
luntad de la persona atendida.
Sin embargo, el respeto por la autonomía no está exento de dificultades.
El problema no es el reconocimiento de la importancia de la autonomía, sino
centrarla, tan solo, en la obtención del consentimiento. La bioética corre el
riesgo de idealizar la capacidad de autocontrol y de autosuficiencia al ignorar
la importancia de la calidad de la relación entre la persona y los profesionales,
el papel del grupo o familia y su situación de vida concreta. La bioética ha
generado la suposición de que la capacidad de razonar está sujeta a la infor-
mación veraz y exhaustiva, obviando que la naturaleza moral de la razón es
relacional, dado que se desarrolla en el seno de una cultura, familia, grupo...,
esto es, que para tomar decisiones la persona modula la información de la que
dispone en función de las expectativas y valores que ha aprendido a lo largo
de su vida y que aplica, en función del contexto y de las personas con quienes
cuenta, en la situación concreta. En esta línea de argumentos surge el concep-
to relacional de la autonomía. Si bien la autonomía, tal como la entendemos
hoy, reside en lo que Kant denominó «razón práctica» —la capacidad indivi-
dual de razonar para valorar, priorizar, escoger y actuar en consecuencia—, en
el ámbito de la salud parece necesario profundizar en sus circunstancias em-
píricas.
En este capítulo se ponen en cuestión los supuestos básicos de la autono-
mía, no para volver a un pasado paternalista, sino, al contrario, para aportar
una visión complementaria y necesaria sobre la importancia de las relaciones
en la toma de decisiones autónomas. Veamos algunos de esos supuestos que

2 O’Neill, O. (2001). Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press
(The Gilford Lectures).
3 Delgado Rodríguez, J. (2012). La autonomía relacional, un nuevo enfoque para la bioética. Traba-
jo fin de máster. Facultad de Filosofía. Universidad Nacional de Educación a Distancia. Disponible en:
http://e-spacio.uned.es/fez/view/bibliuned:masterFilosofiaFilosofiaPractica-Jdelgado.
4 Kim, Scott Y. H. (2013). «Autonomy and the relational self». Philosophy, Psychiatry, & Psychology,
vol. 20, n.º 2, pp. 183-185.
 La autonomía relacional 85

han influido en cómo la bioética ha aplicado el concepto de «autonomía» y a los

que la concepción relacional de la autonomía pretende responder.

La concepción liberal de la autonomía

La bioética surge a mediados del siglo pasado en Europa y en Estados Unidos.

Tiene su origen en la necesidad de poner freno a los abusos cometidos en la
investigación con seres humanos, puestos en evidencia después de la Segun-
da Guerra Mundial, y en la necesidad de compaginar el avance científico con
la vida buena, ya que en esa época empezó a ser posible alterar el orden na-
tural de la vida. Plantea sus principios desde la posición del liberalismo filosó-
fico, tal como reconoce la Declaración Universal de los Derechos Humanos,
que enuncia que las personas tienen capacidad de razonar, pensar y decidir por
sí mismas y, por eso, suplantar sus decisiones es equivalente a ir en contra de la
naturaleza humana.
El liberalismo plantea que la persona debe ser libre para poder tomar sus
propias decisiones, es decir, actuar autónomamente, y que salvo daños a terce-
ras personas nadie puede limitar esa libertad. Para ello son necesarios tres re-
quisitos: la capacidad para razonar, la objetividad y la independencia. Veámos-
los brevemente.
La importancia de la razón es una de las grandes aportaciones de I. Kant
(1724-1804). Para él, el hombre no está moralmente obligado a la obediencia
de los demás; si bien puede actuar irreflexivamente y obedecer de forma hete-
rónoma reglas impuestas, también puede —y ahí radica la moralidad para este
autor— utilizar su razón para decidir y actuar según su propia determinación.
«Ten el valor de hacer uso de tu propia razón» es su reto en el famoso texto
«¿Qué es la Ilustración?». Ahora bien, esa razón tiene una condición: decidir
por encima del sentimiento, del deseo o de la emoción. La tarea realmente
moral surge cuando la persona logra que las razones se impongan a los senti-
mientos. Se trata, pues, de una autonomía con las condiciones de la razón y de
la objetividad.
La necesidad de objetividad viene afianzada por los científicos del si-
glo xvii, que se dieron cuenta de su importancia. Para ser buen científico se
debía ser independiente de lo que se estudiaba dejando de lado cualquier per-

5 Asamblea General de las Naciones Unidas (1948). De los Derechos Humanos. París: ONU. Dis-
ponible en: www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm.
6 Kant, I. (2001). «Contestación a la pregunta: ¿qué es la Ilustración?». Isegoría, n.º 25, pp. 287-291.
86 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

cepción subjetiva. Estas ideas se desplazaron a la moralidad; no solo eran nece-

sarias para encontrar respuestas científicas, también se consolidaron para en-
contrar respuestas sobre lo que se debe hacer y cómo hacerlo. De tal manera
que a la objetividad se le unió la independencia del medio. Así se afianzó la
idea liberal del individuo autónomo que hoy defiende la bioética: la persona ca-
paz de razonar sus elecciones de forma objetiva e independiente del medio y de
los demás.
A pesar de que el liberalismo supuso la importancia del reconocimiento de
la autonomía individual, hoy su visión individualista plantea algunas críticas
que pueden resumirse en:

1) Implica una visión de la persona independiente y autosuficiente, com-

pletamente racional y capaz de aislarse de su contexto. Presupone una
capacidad para el autogobierno y autogestión, de la que no siempre la
persona dispone, y que en situaciones de vulnerabilidad y/o fragilidad
puede ser utópica o poco realista.
2) Centra el núcleo de la discusión moral en la racionalidad individual y
resta valor al diálogo; la autonomía se plantea desde uno mismo y por
sí solo, obviando la importancia de las relaciones interpersonales.
3) Obvia la influencia de las relaciones con los seres queridos o allegados
y su grado de participación o influencia, y tampoco considera la varia-
ble cultural.
4) No tiene en cuenta que la capacidad de decidir puede variar en función
de la persona, su aprendizaje, su estado mental, su edad...
5) Ignora la influencia de las condiciones sociales y culturales, que pueden
ser de precariedad y, por tanto, condicionar la respuesta.

La aportación de la autonomía relacional

Cabe, pues, una reinterpretación de la autonomía teniendo en cuenta el carác-

ter emocional, social y cultural de la persona. De acuerdo con V. Camps, nuestro
reto no es formar una sociedad de personas individuales que actúen racional-
mente de forma independiente; la autonomía personal debe poder conjugarse
con el interés de los demás y con una sociedad mejor. «La construcción de la

7 Tauber, A. (2002). Confesiones de un médico. Un ensayo filosófico. Madrid: Triacastela.

8 Camps, V. (2005). La voluntad de vivir. Barcelona: Ariel.
 La autonomía relacional 87

autonomía es una empresa común. Somos autónomos no solo porque somos

humanos, sino para ser más humanos.» Al lado del valor de la autonomía
como capacidad individual de dirigir la propia vida emergen otros valores como
la responsabilidad, la solidaridad, la confianza; se trata de llevar una buena vida
en relación con los otros. De eso versan dos grandes corrientes de pensamien-
to: el comunitarismo y el feminismo.
Para el comunitarismo la identidad personal está vinculada a la sociedad y
a la comunidad, que ejercen una influencia inevitable que hace que la persona
no pueda dirigir sus decisiones solo sobre la base de sus propios deseos, ya que
en gran parte estos son una construcción social y psicológica. Para los comu-
nitaristas la autonomía tiene sentido de forma dependiente de la cultura y el
contexto de vida en el que la persona se desarrolla.
Pero el gran promotor de la autonomía relacional ha sido el feminismo,
que ha impulsado el cambio social de las últimas décadas del siglo xx al propo-
ner una construcción del yo desde la relación con los demás. El feminismo ha
planteado que la persona no es alguien soberano frente a los otros y en litigio
con ellos, sino que es alguien que, siendo dueño de sí mismo, reconoce sus lí-
mites y sabe y admite que está vinculado a los demás.
La «autonomía relacional» es un concepto que surge a partir de la ética del
cuidado en Carol Gilligan, que en 1977 publicó In a Different Voice: Women’s
Conceptions of Self and of Morality, refutando las ideas de la teoría del desarro-
llo moral de Lawrence Kohlberg, su maestro. Kohlberg planteó que la adquisi-
ción de la moralidad respondía a unas fases de desarrollo concretas que se da-
ban en todas las personas. Estudió, en una población de varones, los criterios
que utilizaban los niños para resolver conflictos morales hasta llegar a la madu-
rez moral. Encontró que el desarrollo moral tiene tres estadios; el primero, en
el que el niño entre los cuatro y once años utiliza criterios egoístas y heteróno-
mos. El segundo se da durante la adolescencia, cuando debido al peso de «lo
que se espera de mí» los conflictos se resuelven de acuerdo a criterios sociales
e interpersonales. El tercero, en la postadolescencia, cuando en la respuesta
moral aparecen los criterios de objetividad y los principios universales. Es en
este tercer nivel en el que, siguiendo las ideas del liberalismo, Kohlberg sitúa la

9 Etzioni, A. (2013). El guardián de mi hermano: autobiografía y mensaje. Madrid: Palabra.

10 Grimshaw, J. (1995). La idea de una ética femenina. Compendio de Ética. Madrid: Alianza,
pp. 655-666.
11 Gilligan, C. (1977). «In a different voice: Women’s conceptions of self and of morality». Har­
vard Educational Review, vol. 47, n.º 4, pp. 481-517.
12 Kohlberg, L.; Power, F. C.; Higgins, A. (1997). La educación moral según Lawrence Kohlberg.
Barcelona: Gedisa.
88 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

madurez moral, aunque reconoce que no es alcanzable por todos. El problema

surge al utilizar estos estadios en una población femenina, ya que encuentra
que las respuestas de las niñas no utilizan criterios objetivos ni universalizan
sus decisiones, sino que utilizan criterios de proximidad e interrelación. Así
pues, las ideas del liberalismo, aplicadas al desarrollo moral, llevan a la conclu-
sión de que la mujer es moralmente inferior al hombre. Sin embargo, Gilligan
plantea otra posibilidad: las mujeres utilizan criterios de proximidad e interre-
lación, ya que su moralidad se ha configurado en torno al cuidado de los de-
más, es pues una manera diferente de resolver el conflicto moral y no implica
inferioridad, sino complementariedad. En 1882 publica In a diferent voice, tra-
ducido al castellano en 1985 como La moral y la teoría. Psicología del desarrollo
moral femenino, en el que desde la importancia de las relaciones y conexiones
con los otros define dos tipos de respuesta moral: «La ética de la justicia o im-
parcialidad» y la «ética del cuidado o responsabilidad». En la primera priman
las respuestas normativas y las leyes; en consecuencia, se trata de ser imparcial
y objetivo. En la segunda, la respuesta moral asume la responsabilidad de uno
mismo en relación con los demás y pone en valor la subjetividad, la relación
interpersonal y el contexto concreto de vida. En la primera los instrumentos
para establecer cómo se debe actuar son unas buenas normas preestablecidas
y una defensa de los derechos de la persona; en la segunda es la relación, el
diálogo y la negociación. En la ética del cuidado o responsabilidad lo esencial
es el reconocimiento del otro, su respuesta moral reconoce las necesidades con-
cretas y no obedece a principios morales abstractos. Así, Gilligan inicia la com-
prensión de una nueva forma de entender la autonomía: la que tiene lugar en
relación con el otro.
La aportación esencial de esta forma de autonomía es reconocer su carácter
relacional intrínseco. El ser humano al nacer no es autónomo, es dependiente
y va desarrollando su autonomía al establecer sus relaciones interpersonales.
Además es un ser social que construye sus respuestas morales en entramados
sociales concretos, tanto desde las relaciones interpersonales como desde las
características socioambientales en las que vive. Para la autonomía relacional,
lo que hace verdaderamente posible que la persona sea y ejerza autónomamen-
te son sus relaciones y vínculos; por tanto, el valor clave se sitúa en el ámbito
afectivo y no solo en el cognitivo. La autonomía es, pues, una capacidad que

13 Gilligan, C. (1977). «In a different voice: Women’s conceptions of self and of morality». Har­
vard Educational Review, vol. 47, n.º 4, pp. 481-517.
14 Shanley, M.; Nedelsky, J. (2012). «Law’s Relations: A Relational Theory of Self, Autonomy, and
Law». Politics & Gender, vol. 8, n.º 1, p. 148.
 La autonomía relacional 89

se desarrolla en entornos facilitadores y con la ayuda de los demás; aprendemos

a ser autónomos y a ejercer de manera autónoma en situaciones concretas, con
personas concretas y en ámbitos concretos.

I mplicaciones de la autonomía relacional

en el cuidado profesional

El cuidado de las personas tiene lugar en situaciones en las que la persona no

puede cuidarse, ni tomar decisiones por sí sola, precisa la ayuda de otros. El
cuidado tiene un carácter esencial de ayuda que es lo que le da la magnitud
ética. Por eso las actuales teorías de ética médica, la bioética, no encajan en la
realidad práctica de las situaciones de cuidado y, en consecuencia, tienden a re-
ducir la facultad moral de quien cuida. En tal situación cabe reformular la ética
profesional a la luz de la ética del cuidado y la autonomía relacional.
La bioética ha centrado la autonomía en los instrumentos que la garanti-
zan: la información veraz y el consentimiento informado. Sin restar importan-
cia a ambos, la concepción relacional de la autonomía, aplicada al cuidado de
la salud, entiende que respetar la autonomía no es proporcionar información
y dejar que la persona escoja, no es simplemente ofrecer la oportunidad de una
elección no coactiva, no es tener unas buenas escalas que valoren la competen-
cia para tomar decisiones y no es un litigio entre la autonomía y el bien para
la persona. Tampoco es aceptar la descripción, puntos de vista y emociones de la
persona de forma incondicional.
Aplicando la autonomía relacional la propuesta profesional es el punto de
partida para la toma de decisiones. Es decir, el profesional aporta sus conoci-
mientos, pero tiene muy en cuenta la intersubjetividad, la forma y manera de
comprender de la persona, sus valores de vida, sus redes familiares y sociales,
sus posibilidades, sus deseos..., de tal modo que el objetivo no se centra en la
decisión que hay que tomar, sino en construir una relación que genere un
contexto que haga posible la elección autónoma, y cuando ello no es posible,
actuar como si de la persona se tratara. Es una autonomía que no olvida las
relaciones de la persona con sus familiares o allegados, ni con su medio social.
Al contrario, trata de situarlos en el contexto moral de la decisión: así, el pro-

15 Busquets, M. (2014). «Salud, cuidados y autonomía». En: Bellver, V. (coord). Bioética y cuida­
dos de enfermería. Alicante: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, pp. 183-198.
16 Fry, S. T.; Johnstone, M. J. (2008). Ethics in Nursing Practice: a Guide to Ethical Decision Ma­
king. Hoboken (New Jersey): Wiley-Blackwell.
90 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

fesional puede ayudar a la persona a construir, o reconstruir, su autonomía de

forma responsable consigo misma y con los demás.
Las matronas, las enfermeras, los médicos, los trabajadores sociales..., los
que cuidan y atienden a las personas cuando estas no pueden hacerlo por sí mis-
mas, precisamos avanzar en la comprensión ética de cómo satisfacer las nece-
sidades individuales de las personas en situación de dependencia, fragilidad
y vulnerabilidad, al tiempo que las reconocemos como sujetos autónomos. La
concepción relacional de la autonomía nos ayuda a reconocer la moralidad en
nuestras relaciones profesionales, dándoles un carácter esencial de ayuda a la per-
sona que vive una situación de dependencia y/o fragilidad: no para dirigir su
vida, sino para ayudarla a hacerlo o hacerlo según ella haría. Ese es realmente
nuestro compromiso.
Finalizo con las palabras de Myrna Levine, que, ya en 1971, planteó la im-
portancia y eticidad de las relaciones interpersonales del cuidado enfermero:
«La conducta ética no es la rectitud moral en tiempos de crisis, es el compro-
miso, de uno hacia los demás, en las interacciones diarias».

17 Barnes, M. (2012). Care in Everyday Life: An Ethic of Care in Practice. Bristol: Policy Press.
18 Levine, M. E. (1971). «Holistic nursing». The Nursing Clinics of North America, vol. 6, n.º 2,
pp. 253-264.
 Vulnerabilidad y fragilidad.
La importancia de los vínculos
Janet Delgado Rodríguez

Introducción

En los últimos años, el concepto de «vulnerabilidad» ha sido utilizado en múl-

tiples sentidos, así como en ámbitos diversos: económico, político, social, sani-
tario, etcétera. Por ello, es necesario precisar de qué manera vamos a hablar de
vulnerabilidad de las mujeres en relación con el parto y la maternidad. En tér-
minos generales, la vulnerabilidad tiene un primer sentido antropológico, y se
refiere a la condición finita, mortal de los seres humanos, así como a la expresión
de la fragilidad humana bajo cualquier circunstancia, por el hecho de ser seres
finitos. La vulnerabilidad se refiere, además, a la posibilidad de sufrir o padecer
algún daño. También, por otro lado, existe la vulnerabilidad que se deriva de las
circunstancias concretas que vive una persona o grupo y que se debe a la acción
específica de otras personas o de instituciones particulares. Muchas veces, cuan-
do se habla de este segundo sentido de vulnerabilidad, se considera como vulne-
rabilidad sociopolítica. Me centraré en este artículo en esas condiciones dife-
renciales de distribución de la vulnerabilidad, pero no referidas tanto a grupos
vulnerables (como es el caso de mujeres que viven en situaciones de pobreza,
sin acceso a servicios de salud, etcétera, en los que se da una gran vulnerabili-
dad), sino que vamos a abordar la cuestión de manera más individual, y refe-
ridas sobre todo al impacto o al papel que desempeñan las instituciones sani-
tarias también respecto a la vulnerabilidad de las mujeres.

Visibilizando la vulnerabilidad

¿Por qué es tan importante visibilizar esa vulnerabilidad, más concretamen-

te, la vulnerabilidad antropológica? Fundamentalmente, porque construye
una imagen del sujeto contrapuesta a la imagen del sujeto autónomo del mo-
delo liberal o de la filosofía moderna. Ese sujeto soberano, autónomo, racio-

1 Delgado Rodríguez, J. (2015). Autonomía relacional. Madrid: Bubok.

92 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

nal, etcétera, deja de lado la corporalidad, la fragilidad, la interdependencia.

Por eso, a partir del análisis de estos elementos que son constitutivos del ser
humano, se construye una idea de sujeto más amplia, de modo que se comple-
menta la visión hegemónica de la autonomía con la incorporación de la vulne-
rabilidad, la fragilidad, la interdependencia, la corporalidad. Por ello, es nece-
sario desarrollar un concepto de autonomía que no desestime la condición de
vulnerabilidad intrínseca de los seres humanos, sino que la incorpore, como en
el caso de la autonomía relacional.
A la hora de comprender y analizar de manera flexible, contextual y dinámi-
ca la noción de «vulnerabilidad», es muy interesante la comprensión de la
misma bajo la metáfora de las capas planteada por Florencia Luna. Si pensa-
mos en la idea de capas, podemos comprender que en muchas ocasiones puede
haber diferentes capas de vulnerabilidad superponiéndose y operando sobre una
misma persona. Es decir, todos tendríamos algunas capas ineludibles de vulne-
rabilidad por nuestra condición finita, por la propia fragilidad del ser humano,
pero si a eso le sumamos diferentes circunstancias y condiciones, vamos aña-
diendo más capas. De esta manera, también es más sencillo identificar cuáles son
los distintos elementos que hacen que una persona se encuentre en una situa-
ción de especial vulnerabilidad, y, una vez identificados, será posible intentar
modificar esas circunstancias.
Judit Butler es una de las filósofas que más ha reflexionado acerca de la
categoría de vulnerabilidad. Para ella, la vulnerabilidad no solo es constitutiva,
sino que, además, conlleva que el encuentro con la otra persona nos transfor-
me irremediablemente. El sujeto está imposibilitado para permanecer dentro
de sí —denomina a esta apertura al otro como una «puesta en riesgo del yo»—
y considera, por otra parte, que es una forma de virtud. Para Butler es en esta
concepción del sujeto opuesta a la idea del sujeto soberano, dueño de sí, cons-
ciente y transparente para sí, donde se abre la posibilidad de una práctica ética
responsable y no violenta. Bajo el ideal de un yo autónomo y autotransparente
no se potencia el comportamiento éticamente responsable, porque el yo libe-
ral, individualista y narcisista promueve, en cambio, una ética de la violencia.
Butler sostiene que nuestra interdependencia debe tener también una dimen-
sión normativa en nuestra vida social: es cierto que todos vivimos con la vul-

2 Luna, F. (2008). «Vulnerabilidad: la metáfora de las capas». Jurisprudencia Argentina, vol. 4,

fascículo n.º 1, pp. 60-67.
3 Butler, J. (2009). Dar cuenta de sí mismo. Violencia ética y responsabilidad. Buenos Aires: Amo-
rrortu, p. 40.
4 Butler, J. (2006). Vida precaria. El poder del duelo y la violencia. Buenos Aires: Paidós, p. 53.
 Vulnerabilidad y fragilidad 93

nerabilidad ante el otro, que es parte de la vida corporal, pero esta vulnerabili-
dad intrínseca a los seres humanos se acentúa bajo ciertas condiciones sociales
y políticas, especialmente en formas de vida sometidas a violencia y con me-
dios de autodefensa limitados. Entonces, siguiendo esta argumentación, ¿po-
demos considerar el contexto de la atención al parto y la maternidad como una
forma de vida sometida a violencia? ¿En qué sentidos?

Distribución diferencial de la vulnerabilidad

Todas las mujeres que viven el proceso de embarazo y parto son especialmente
vulnerables en un primer sentido, es decir, que podemos identificar ya en todas
ellas una primera capa de vulnerabilidad. Pero a esta base en la que se encuen-
tran las mujeres cuando van a dar a luz vamos a ir añadiendo diferentes esce-
narios en los que se va a ir incrementando la vulnerabilidad.

Violencia obstétrica, violencia sanitaria y violencia simbólica

La violencia obstétrica puede definirse como «la apropiación del cuerpo y pro-
cesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un
trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los
procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de
decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente
en la calidad de vida de las mujeres».

Algunas de estas prácticas incluyen:

1) La negación de información a las mujeres usuarias sobre los procedi-

mientos médicos empleados durante el proceso de parto.
2) Prácticas hospitalarias que humillan e ignoran las necesidades expresa-
das por las mujeres atendidas (trato infantilizador, aislamiento durante
la espera al inicio del parto, privación de movimiento, comida o agua
en situaciones en las que no es incompatible con la salud de la mujer
embarazada, etcétera).

5 Esta es la definición que aparece en la venezolana Ley orgánica de 19 de marzo de 2007, sobre el
derecho de las mujeres a una vida libre de violencia, citada en Bellón Sánchez, S. (2015). «La violencia
obstétrica desde los aportes de la crítica feminista y la biopolítica». Dilemata, año 7, n.º 18, pp. 93-111.
94 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

3) La realización de cesáreas innecesarias, sin obtener el consentimiento

de la mujer en muchas ocasiones.
4) Rutinas hospitalarias sin ventajas probadas para el bienestar de muje-
res, fetos y niños/as, como: administración de enemas y sedantes, reali-
zación de episiotomías o la posición supina obligatoria para las mujeres
en el momento de parto.
5) Alteración del proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso
de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento informado de
la mujer.
6) Obstaculización del apego precoz del bebé con su madre sin causa médi-
ca justificada, negándole la posibilidad de sostenerlo/a y amamantarlo/a
precozmente.

Tomando como ejemplo las tasas de cesáreas en nuestro país, los datos del
Ministerio de Sanidad del año 2012 reflejan que en España al 25,3% de las mu-
jeres, es decir, una de cada cuatro, es sometida a una cesárea durante el parto.
Esta cifra supera ampliamente las recomendaciones sanitarias de la OMS, que
considera que una tasa de cesáreas aceptable debe estar en torno al 10% y en
cualquier caso no superar el 15%. Por comunidades autónomas, la cesárea
presenta una amplia variabilidad en el territorio español: el País Vasco es la
comunidad con menos cesáreas y la única que se acerca a la recomendación de
la OMS, con un 15,1%, mientras que la Comunidad Valenciana tiene el doble,
con un 30,1% de cesáreas. La variabilidad que existe entre comunidades autó-
nomas también se puede observar entre hospitales públicos y privados, ya que las
tasas de cesáreas son significativamente más altas en la sanidad privada que en la
pública. Ello no tiene justificación desde el punto de vista médico, puesto que
es precisamente la sanidad pública la que atiende los partos de mayor riesgo
y, por tanto, más susceptibles de acabar en cesárea.
¿Cómo es posible que, a pesar de las recomendaciones tanto nacionales
como internacionales, se sigan manteniendo estos modelos que generan opre-
sión y violencia en muchos hospitales?
Ibone Olza es una de las autoras que sostiene que de lo que se trata es de
violencia sanitaria. Y esto se da en un doble sentido: tanto desde la perspectiva

6 «Recomendaciones de la OMS sobre el nacimiento. Declaración de Fortaleza. Organización

Mundial de la Salud. Tecnología apropiada para el parto» (1985). Lancet, n.º 2, pp. 436-437.
7 Recio Alcaide, A. (2015). «La atención al parto en España: Cifras para reflexionar sobre un pro-
blema». Dilemata, año 7, n.º 18, pp. 13-26.
8 Olza, I. (2008). «¿Es posible humanizar la atención al parto? Una reflexión sobre la violencia en
el medio sanitario». En: Maternidad y ciclo vital de la mujer. Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza.
 Vulnerabilidad y fragilidad 95

y la vivencia de las usuarias, como desde la perspectiva de los profesionales. En

el primer sentido, como ya se ha señalado, el parto en sí es un momento de
gran vulnerabilidad para la mujer, por lo que el trato humillante, la anulación
de su autonomía, etcétera, hacen que muchas mujeres revivan una y otra vez el
nacimiento traumático de su bebé durante los meses que siguen al parto; en
vez de recordarlo como un momento de amor, recuerdan los comentarios que
hacían los profesionales y su sensación de indefensión, de querer salir corrien-
do, de pánico.
En la otra cara de la moneda estarían los profesionales sanitarios, quienes
a veces padecen y a veces reproducen la violencia que, como ella señala, «su-
cede en el sistema sanitario». Siguiendo su análisis, el sistema sanitario puede
llegar a ser violento contra los profesionales al negar su dimensión emocional,
puesto que se silencian sistemáticamente todos los aspectos relacionados con
la vida emocional del profesional. Se aprende a seguir protocolos y aplicar
procedimientos, pero casi ningún profesional recibe formación sobre técnicas
de comunicación, relación terapéutica o incluso trabajo en equipo. Los pro-
fesionales se ven forzados a anular su parte más humana en nombre de la
medicina o simplemente abandonan: y entonces es cuando llega el síndrome
de burnout: agotamiento emocional, despersonalización de la relación con el
usuario, etcétera.
Norma Casal-Moros y M.a José Alemany-Anchel, además, señalan que «se
trata de una violencia simbólica, puesto que se ejerce sin mediación de la fuer-
za física, sin que el agente dominado sea consciente de su estado de sumisión,
sin que se sienta obligado a actuar. La mujer adopta un papel totalmente pasi-
vo, sin cuestionar las indicaciones o las intervenciones a las que se le somete.
El poder simbólico es un poder “invisible”, que no es reconocido como tal, sino
como algo legítimo, presupone cierta complicidad activa por parte de quienes
están sometidos a él, requiere como condición de su éxito que estos crean en
su legitimidad y en la de quienes lo ejercen. Se transmite a través de símbolos
(gestos, actitudes, posturas corporales, etcétera), cuyo significado es comprendi-
do e interpretado dentro de la propia cultura y transmitido de generación en
generación mediante la educación». La normalización de esas actitudes, el asu-
mir que «tiene que ser así» y que no se puede hacer nada es lo que hay que
erradicar. Para ello, el primer punto de partida es la visibilización de esa violen-
cia, ya sea obstétrica, sanitaria o simbólica.

9 Casal-Moros, N.; Alemany-Anchel, M.a J. (2014). «Violencia simbólica en la atención al parto.

Un acercamiento desde la perspectiva de Bourdieu». Index de Enfermería, vol. 23, n.º 1-2, pp. 61-64.
96 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Hospitalización: prematuridad, enfermedad y muerte

Tener un bebé debe ser una alegría, pero las cosas no siempre son como de-
berían ser o como se espera, y hay un amplio grupo de bebés que sufren
diferentes problemas. En primer lugar hay que hablar de la prematuridad.
Ninguna mujer al quedarse embarazada puede imaginarse en qué consiste
tener un bebé prematuro. Esta situación implica un ingreso hospitalario pro-
longado del bebé, una serie de intervenciones médicas y cuidados que nos
van a llevar a vivir una experiencia de gran incertidumbre, donde la vulne-
rabilidad tanto del bebé como de la madre y del padre es notable. Una si-
tuación similar se da cuando el bebé nace o desarrolla en los primeros días
alguna enfermedad. La madre tiene unas expectativas (no separación, salir
del hospital al tercer día, lactancia materna a demanda, etcétera) y todo
cambia cuando el bebé requiere un ingreso hospitalario. Esto implica un
rango muy amplio de escenarios posibles (desde un ingreso para un trata-
miento con fototerapia simple hasta una enfermedad que requiera interven-
ción quirúrgica o largos meses de hospitalización). En todas estas situaciones
la vulnerabilidad de la madre y de la pareja se ve notablemente incremen-
tada: el miedo a las malas noticias, el agotamiento, la preocupación, la tris-
teza...
Otras veces, el bebé está bien y es la madre la que requiere un ingreso hos-
pitalario por el desarrollo de algunas enfermedades graves o por complicacio-
nes múltiples que pueden ir desde la hemorragia al fallo cardíaco, etcétera.
Esto implica una gran vulnerabilidad para la mujer por el hecho de tener que
estar separada de su hijo recién nacido, además de por la propia situación de
enfermedad y hospitalización.
Y algunas veces, a pesar de que la ciencia médica intente hacer todo lo
posible, hay bebés que mueren. El duelo, los cuidados al final de la vida que se
puedan proporcionar..., todo ello va a ser fundamental en la vivencia que ten-
ga la persona de ese horrible trance. Por eso es imprescindible reconocer que
se trata de momentos profundamente íntimos en que profesionales sanitarios
y usuarios comparten dolor e impotencia.

La importancia de los vínculos

Siguiendo de nuevo a Judit Butler, ella sostiene que los vínculos son una forma
de superación de la violencia y, por tanto, la vía de afrontamiento de la vulne-
 Vulnerabilidad y fragilidad 97

rabilidad. Butler aboga por vínculos de protección de la vida, como lazos rela-
cionales que rompan con el círculo de la violencia.
Vamos a abordar los vínculos, dentro del marco del ámbito sanitario en la
atención al parto, desde tres ángulos distintos:

1) Hay que fomentar los vínculos parentales y/o familiares. Así, la no separa-
ción madre-hijo ha de ser primordial en todas las instituciones sanitarias,
en aras de, por lo menos, minimizar o eliminar algunas de las capas de
vulnerabilidad. Esta no separación se consigue a través del contacto piel
con piel y el amamantamiento desde el paritorio, la permanencia todo el
tiempo juntos, también para las exploraciones del bebé o las técnicas y
procedimientos que se le deban realizar (analíticas, somatometría, admi-
nistración de profilaxis habitual...). Una de las prácticas más recomendadas
para los bebés prematuros es el método canguro, o el contacto piel. Este
contacto proporciona al bebé seguridad, tranquilidad, favorece el vínculo
emocional del niño con su madre/padre, lo cual repercute en su desarrollo,
regula mejor el estrés y se adapta mejor al medio y a los estímulos externos,
contribuye a poner en marcha sus mecanismos neurobiológicos y a mejorar
sus respuestas adaptativas y la regulación de la temperatura corporal. Favo-
rece su desarrollo psicomotor, disminuye las apneas y mejora el sistema in-
munitario del bebé protegiéndolo de infecciones. El contacto con el bebé es
fundamental para establecer el vínculo con los padres, los ayuda a perder el
miedo, y se sienten partícipes de la recuperación de su hijo, se sienten más
confiados y con más fuerza para sobrellevar el período en el hospital.
En muchos hospitales de nuestro entorno se llevan a cabo estas políticas
de no separación, incluyendo las unidades de cuidados intensivos neonata-
les. Incluso cuando exista enfermedad neonatal, prematuridad, etcétera, ha
de fomentarse la posibilidad de que los padres permanezcan las veinticua-
tro horas en las unidades de cuidados intensivos. Este contacto continuo,
además, debe ser potenciado, fomentado y facilitado por los profesionales
sanitarios, quienes deben saber vencer las barreras, muchas veces más sim-
bólicas que físicas, que encuentran los padres en el hospital: incubadoras,
monitores, etcétera. Actualmente, la atención centrada en la familia está
orientada a mantener este entorno natural de desarrollo del recién nacido
y, a su vez, a favorecer la implicación y responsabilidad de las madres y pa-
dres en los cuidados de sus hijos, así como a incrementar su confianza y
seguridad en la participación en estos cuidados, de forma que el ingreso del
recién nacido en una UCI neonatal impacte lo menos posible en el desarro-
llo de las interacciones y vínculos familiares.
98 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

2) Es también importante construir un vínculo adecuado entre profesionales

sanitarios y familia. En este sentido, las éticas del cuidado y las éticas de la
responsabilidad proporcionan uno de los marcos en los que se desarro-
llan las relaciones entre profesionales sanitarios y usuarios. Centrándonos
en la ética del cuidado, podemos afirmar que esta surge de la necesidad de
vinculación con el otro, en la cual se desarrolla la obligación moral. Nel
Noddings sostiene que en el encuentro con otro ser humano, la vulnera-
bilidad y las necesidades de otras personas nos obligan a cuidarlas. La
ética del cuidado se manifiesta en el encuentro con el otro, en este caso
con ese otro vulnerable, desde la acogida, que permite la entrada del otro.
Es decir, la práctica del cuidado surge del reconocimiento de la vulnera­
bilidad del otro, no de la obediencia a unos principios morales. En defini-
tiva, para la ética del cuidado las necesidades de otras personas se convier-
ten en apelaciones éticas. Cabe señalar que para Noddings el ser humano
es un ser social, que vive inserto en una trama de relaciones con otros;
cada uno de nosotros es una entidad relacional y no un agente totalmente
autónomo. Por eso, afirma que nuestras fortalezas y debilidades están, al
menos en parte, inducidas, apoyadas, aumentadas o reducidas por la in-
tervención y la influencia de aquellos con los que nos relacionamos. Por
esta razón la ética del cuidado es una ética relacional, más basada en la
relación interpersonal que en el agente moral. En consecuencia, la con-
cepción de cuidado que maneja se refiere más a la relación interpersonal
en el encuentro moral, que a la virtud en sí del cuidado como un valor
abstracto. El uso relacional de la práctica del cuidado pone énfasis en la
situación y relación interpersonal concreta, a través de la cual se aprende
la moral. Este es el motivo por el que en la ética del cuidado la prioridad
es la relación de cuidado que aparece primero y que posibilita, después, el
desarrollo de las virtudes.
En cuanto a las relaciones asistenciales, muchas corrientes han aboga-
do por reivindicar una suerte de simetría, de modo que sanitario y pa-
ciente se encuentren en una situación de iguales. Pero, aunque pueda ser
una tendencia plausible, parece irreal. La relación sanitario-paciente nunca
va a ser simétrica y, probablemente, tampoco deba serlo. Por supuesto, debe

10 Vázquez Verdera, V. (2009). La educación y la ética del cuidado en el pensamiento de Nel Noddings.
Tesis doctoral. Directores: doctor Juan Escámez Sánchez y doctora Rafaela García López. Universidad
de Valencia, Facultad de Filosofía y Ciencias de la Educación, Departamento de Teoría de la Educación,
pp. 46-47.
11 Ibíd., p. 77.
 Vulnerabilidad y fragilidad 99

ser simétrica la comunicación y el diálogo entre sanitario y paciente, pero

la responsabilidad ha de ser asimétrica, teniendo mayor responsabilidad los
profesionales, ya que se trata de una relación de ayuda, y no de un contra-
to comercial. En esta línea, Annette Baier reconoce que hay relaciones
asimétricas que no pueden dejar de serlo, pero defiende que, para que una
relación asimétrica pueda funcionar correctamente, es necesaria la confian-
za. La confianza sería la aceptación de la vulnerabilidad al daño que otros
podrían infligir, pero que juzgamos que no ocasionarán, a aquello que con-
sideramos valioso para nuestras vidas. Para ella, en la esencia misma de la
confianza está tanto el riesgo como el reconocimiento de la vulnerabilidad
humana. El recurso idóneo con el que contamos sería la narración, las his-
torias vividas. Incluir la confianza apropiada como virtud, así como am-
pliar su investigación ética, requiere también participar en una educación
sentimental.
¿Es posible esto dentro del marco de las relaciones sanitarias? Para ello
será necesario introducir una educación emocional y en valores en la forma-
ción de los profesionales sanitarios y también flexibilizar el encorsetamien-
to que muchas veces las instituciones imponen. Recuperar las emociones
para la vida moral está siendo una de las transformaciones más apasionan-
tes de la ética actual.

3) Hay un tercer vínculo que es importante y que debemos también recono-

cer, apoyar y fomentar, y es el que se da entre iguales, en los distintos gru-
pos de apoyo o grupos de ayuda mutua. Algunos ejemplos de estos grupos
van desde los grupos de apoyo a la lactancia, asociaciones de padres de ni-
ños prematuros, grupos de padres en proceso de duelo tras la pérdida de
un hijo, etcétera. Estos vínculos son fundamentales en la aceptación de las
vivencias tanto a nivel individual como familiar y/o de pareja. Por ello,
desde las instituciones sanitarias se han de establecer las redes necesarias de
comunicación con estas asociaciones, en aras de poder facilitar la informa-
ción relativa a las mismas a todas aquellas madres o parejas que la puedan
necesitar.

12 Baier, A. (1995). Moral Prejudices. Essays on Ethics. Cambridge: Harvard University Press.
13 Calvo de Saavedra, A. (2009). «La confianza: ¿categoría mediadora entre la obligación y el
cuidado en filosofía moral? La voz de Annette Baier en la filosofía feminista». Universitas Philosophica,
año 26 (diciembre 2009), n.º 53, pp. 37-53.
100 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Conclusiones

Existen diferentes capas de vulnerabilidad en las mujeres en relación con el

parto y la maternidad, como he tratado de poner de manifiesto. Sin duda, los
profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de erradicar aquellas que
son generadas por las propias instituciones sanitarias. Hay otras formas de
vulnerabilidad que simplemente suceden por causa del azar, y no las podemos
eludir, pero sí que podemos poner todo nuestro empeño en minimizar esa gran
vulnerabilidad. Finalmente, debemos situar los vínculos en un primer plano
en la asistencia sanitaria. Todo ello con la finalidad de llevar a cabo una verda-
dera humanización de la asistencia.
 Modelos de relación asistencial:
vulnerabilidad y autonomía
Michelle Piperberg

El presente escrito propone profundizar en tres modelos de relación asisten-

cial y en la interpretación que cada uno ofrece de los conceptos de «autonomía»
y «vulnerabilidad». El análisis teórico de estos modelos se complementa con
una reflexión sobre la aplicación práctica que toma como ejemplo el caso de las
mujeres embarazadas y que permite abordar, a su vez, temas como el consenti-
miento informado, el papel del usuario en el proceso de toma de decisiones, la
finalidad de la relación asistencial, etcétera. El objetivo es, por un lado, mos-
trar en qué medida el modelo de relación asistencial que se escoge determina
la comprensión que se tiene de la vulnerabilidad y la autonomía del usuario
y, por otro, poner de relieve la relación que existe —según el modelo que se
adopte— entre ambos conceptos.

Introducción

A diferencia de la hegemonía de la que ha disfrutado durante años el modelo

paternalista, en la actualidad pueden contemplarse diferentes opciones de rela-
ción asistencial. A continuación se propone analizar tres modelos. Se parte de
la propuesta de Ezekiel y Linda Emanuel, y otros autores anglosajones, pero
el análisis va más allá de sus planteamientos en cuanto que introduce elemen-
tos nuevos que estos no abordan. Además, estas propuestas suelen hacer refe-
rencia únicamente a la relación médico-paciente, mientras que aquí la rela-

1 Emanuel, Ezekiel J.; Emanuel, Linda L. (1999). «Cuatro modelos de la relación médico-pacien-
te». En: Couceiro, A. (ed.). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, pp. 109-126.
2 Véanse, entre otros, Brock, D. W. (1991). «The Ideal of Shared Decision Making Between Physi-
cians and Patients». Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 1, n.º 1, pp. 28-47. Brody, H. (1987). «The Physician-
patient relationship: models and criticism». Theoretical Medicine, n.º 8, pp. 205-220. Quill, T. E.; Brody, H.
(1996). «Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding a Balance between Physician Power
and Patient Choice». Annals of Internal Medicine, vol. 125, n.º 9, pp. 763-769. Veatch, R. M. (1972). «Mo-
dels for Ethical Medicine in a Revolutionary Age». The Hastings Center Report, vol. 2, n.º 3, pp. 5-7.
3 En adelante, en lugar de «paciente» se hablará de un modo general de «usuario» para que la re-
flexión se adapte también a otras situaciones asistenciales como la realidad de las embarazadas.
102 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

ción se entiende en sentido amplio, abarcando el entorno sanitario en general

y el de la maternidad en particular.
Los modelos de relación asistencial que se analizan son de algún modo
paradigmáticos pero no cubren, evidentemente, todas las posibilidades y es
posible pensar muchas más dinámicas para caracterizar la relación asistencial.
Estos tres modelos no deben entenderse, tampoco, como formas puras o rígi-
das en cuanto que un profesional sanitario puede asumir diferentes modelos
según el momento, las circunstancias, el usuario, etcétera; ni deben ser consi-
derados, por último, como producto de un proceso lineal en el cual cada nue-
vo modelo implica una superación del anterior, por ejemplo, como si el mo-
delo paternalista ya estuviese superado.

El modelo paternalista

En primer lugar cabe abordar el modelo paternalista. El principal objetivo de

este modelo consiste en promover el bienestar de las personas y se considera
que es función del sanitario determinar qué implica y en qué consiste dicho
bienestar. Bajo este modelo, la responsabilidad de la toma de decisiones recae,
por tanto, casi exclusivamente sobre el sanitario: «en el modelo paternalista, el
médico actúa como el tutor (guardián) del paciente, determinando y poniendo
en práctica aquello que es lo mejor para él». El sanitario determina qué es lo
mejor sin que la participación de la propia persona sea necesaria, ya que las
preferencias del usuario se asumen como coincidentes con aquello que el sani-
tario prioriza.
En relación con el papel que desempeña la autonomía en este modelo re-
sulta evidente la ausencia de la misma para el usuario, dado que no es posible
hablar de autonomía si la función de una persona se limita a asentir o consen-
tir lo que otro decide. Ahora bien, mientras la autonomía es prácticamente
inexistente, la vulnerabilidad tiene, en este modelo, protagonismo y se la en-
tiende desde la perspectiva de «velar por» los mejores intereses del usuario. Es
decir, se asume que la persona se encuentra en una situación en la cual necesi-
ta asistencia y cuidados, y en este sentido se da por supuesta su vulnerabilidad.
La vulnerabilidad parecer ser, de hecho, la excusa encubierta para avalar las
relaciones paternalistas.

4 Emanuel, Ezekiel J.; Emanuel, Linda L. (1999). «Cuatro modelos de la relación médico-paciente».
En: Couceiro, A. (ed.). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, p. 110.
 Modelos de relación asistencial 103

Tanto la vulnerabilidad como la autonomía son conceptos complejos

que pueden abordarse desde diferentes propuestas. Florencia Luna propone
distinguir dos enfoques: el enfoque categórico (categorical approach) y el en-
foque por capas (layered approach). El primero parte de una categorización
o clasificación de ciertos grupos de personas como «vulnerables»; por ejem-
plo, personas con problemas mentales, individuos pobres, minorías étni-
cas, etcétera. Estos grupos pueden formarse por situación económica, social,
edad, género... y la pertenencia de una persona a uno de estos grupos consi-
derados como «vulnerables» hace que la misma sea etiquetada como tal. La
vulnerabilidad se entiende como una condición permanente asociada a la
presencia de ciertas características particulares. Una comprensión de la vul-
nerabilidad que justifica de algún modo el paternalismo y otras formas de
sobreprotección.
Partiendo de este análisis puede decirse que tras el modelo paternalista se
encuentra esta idea de vulnerabilidad, esto es, la de que todo usuario de deter-
minado tipo debe ser incluido en un grupo de personas vulnerables que nece-
sitan protección y que se decida por ellos. Si esto es correcto, también se podría
pensar que las mujeres embarazadas, por ejemplo, pertenecen a estos grupos
vulnerables, tanto por el hecho de ser mujeres, como por el de estar embaraza-
das. Ello explicaría en parte por qué durante tanto tiempo las mujeres no han
tenido control sobre los diferentes momentos de la vida reproductiva (anticon-
cepción, embarazo, parto, etcétera).
Se trata, por consiguiente, de un enfoque de la vulnerabilidad que parte de
una perspectiva rígida y fija que tiende a etiquetar a las personas, y ante la cual
el modelo paternalista responde mediante la protección y el cuidado entendi-
dos en términos de tutela. Como se dijo anteriormente, el sanitario es el «guar-
dián» que «vela por» los intereses del usuario. Sin embargo, como se verá más
adelante, promover la autonomía puede ser una mejor manera de responder
ante la vulnerabilidad que el paternalismo o la sobreprotección.
Las críticas que ha suscitado este modelo han sido numerosas, pero, en
relación con los conceptos que aquí se analizan, cabe mencionar la falta de
consideración de la autonomía del usuario y, junto con ella, de las preferencias

5 Luna, F.; Vanderpoel, S. H. (2013). «Not the usual suspects: Addressing layers of vulnerability».
Bioethics, vol. 27, n.º 6, pp. 325-332.
6 Rogers, W.; Mackenzie, C.; Dodds, S. (2012). «Why bioethics needs a concept of vulnerability».
International Journal of Feminist Approaches to Bioethics, vol. 5, n.º 2, p. 14.
7 Luna, F.; Vanderpoel, S. H. (2013). «Not the usual suspects: Addressing layers of vulnerability».
Bioethics, vol. 27, n.º 6, p. 329.
104 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

que cada individuo puede tener en función de sus creencias o sistema de valo-
res, por lo que el usuario queda supeditado a las decisiones del sanitario. Por
otro lado, en relación con la vulnerabilidad, el enfoque que este modelo parece
adoptar no explica qué pasa con aquellas personas que no encajan dentro de las
categorías o bien porque no pertenecen a ninguno de los grupos considerados
típicamente como vulnerables, o bien porque aun perteneciendo a uno de es-
tos grupos está frente al resto en una posición privilegiada.

El modelo informativo

El segundo modelo que se propone analizar se configura con la intención de

superar las carencias del anterior modelo y se basa en una concepción del prin-
cipio de autonomía exacerbada comprendida en términos individualistas. La
autonomía del paciente se convierte en un aspecto prioritario de la relación,
el usuario «toma el control» de las decisiones, se convierte —parafraseando
a John Stuart Mill— en «guardián de su propia salud».
La función del sanitario, por su parte, se limita a informar de los riesgos
y beneficios de los diferentes procedimientos y a llevar a cabo la intervención
finalmente escogida por el usuario. Se establece una «división de papeles»: el
sanitario informa, el usuario decide, el sanitario ejecuta.
Esta clara división de roles se corresponde, a su vez, con la creencia de que
es posible establecer una distinción entre «hechos» y «valores». Es decir, se
considera que los valores de una persona son conocidos por ella y están bien
definidos, y que lo único que el usuario no conoce son los hechos. Esta inter-
pretación asume, primero, que el sanitario debe limitarse a transmitir y facili-
tar información; y, segundo, que el usuario no necesita del sanitario acompa-
ñamiento, asesoramiento, consejos..., sino tan solo información y puesta en
práctica. Se cae entonces en generalizaciones, en una práctica impersonal: el
rol del profesional sanitario se asemeja al de un técnico-especialista, mientras
el usuario deja de ser percibido como una persona singular, única, con unas
particularidades propias.
Los usuarios, bajo este modelo, se definen principalmente a partir de su
autonomía y su competencia para tomar decisiones. De modo que el «respeto

8 Brock, D. (1993). Life and Death. Philosophical Essays in Biomedical Ethics. Cambridge: Cam-
bridge University Press, p. 55.
9 Emanuel, Ezekiel J.; Emanuel, Linda L. (1999). «Cuatro modelos de la relación médico-paciente».
En: Couceiro, A. (ed.). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, p. 111.
 Modelos de relación asistencial 105

a la autonomía» pasa por procurar los medios adecuados para obtener el con-
sentimiento. El consentimiento informado —que en el anterior modelo era
solo consentimiento— puede darse ahora por satisfecho si se entiende que el
usuario antes de firmar ha sido informado y que, al firmar, da evidentemente
su consentimiento, su aprobación. Se considera, además, que este procedi-
miento sirve no solo para promover la autonomía de las personas competentes,
sino también como garantía de la protección de las personas vulnerables. No
obstante, puede objetarse, ejercer la autonomía no es igual a firmar formu-
larios de consentimiento informado, ni la autonomía debe entenderse solo
como capacidad de autodeterminación.
Aquí sucede lo contrario al modelo anterior: la autonomía adquiere fuer-
za y la vulnerabilidad del usuario tiende a desaparecer. Impera el mismo
enfoque categórico sobre la vulnerabilidad, pero es un enfoque mucho más
estrecho que enfatiza la promoción de la autonomía siempre que sea posi-
ble. Según este modelo, los «vulnerables» son aquellos que se definen prin-
cipalmente por su incapacidad para decidir, aquellos no competentes, mien-
tras que, en todos los demás casos, los individuos pueden ser considerados
en tanto que personas autónomas. Ello deriva en una ficción igualmente
preocupante que postula un sujeto ideal que, lejos de cualquier particulari-
dad, debe ser tratado ante todo en tanto que agente autónomo. Es, en otras
palabras, la otra cara del enfoque de la vulnerabilidad por categorías, que
considera, por ejemplo, que una mujer embarazada, empleada, de clase me-
dia y con estudios superiores no puede ser considerada una persona vul­
nerable.
Parecería entonces como si «autonomía» y «vulnerabilidad» fuesen dos con-
ceptos opuestos: la autonomía implica autodeterminación, independencia y com-
petencia para dar consentimiento; se trata de un ejercicio y reflexión individual.
La vulnerabilidad, en cambio, en cuanto que hace alusión a la dependencia de
otros, a la pérdida de control, suele vincularse a situaciones concretas de ne-
cesidad, riesgo o desprotección. «Vulnerabilidad» y «autonomía» se presentan
—en este modelo— como conceptos excluyentes y por ello si el usuario es
autónomo, hablar de vulnerabilidad no tiene verdaderamente sentido. Y, en
cualquier caso, si pudiese pensarse que el usuario es de algún modo vulnerable,
se considera que una manera de contrarrestar la situación es mediante el docu-
mento de consentimiento informado.

10 Marsico, G. (2006). «Bioética feminista: recorridos en evolución». En: López de la Vieja,

M. T. et al. (eds.). Bioética y feminismo. Estudios multidisciplinares de género. Salamanca: Universidad
de Salamanca, p. 77.
106 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Más allá de las ventajas que este modelo presenta respecto del anterior, sobre
todo por el hincapié en las preferencias y valores del usuario, las objeciones a
esta propuesta son también significativas. Primero, en la medida en que la re-
lación sanitario-usuario se interpreta como una relación entre seres autónomos
e iguales, la vulnerabilidad del último, la necesidad de asesoramiento, reco-
mendaciones, acompañamiento... no reciben una especial atención. Es más, la
necesidad de contención y orientación por parte del sanitario no se percibe
como esencial para el proceso de toma de decisiones. Segundo, el respeto a la
persona no parece implicar una sensibilidad particular por parte del sanitario
y pasa por respetar las elecciones del usuario. De hecho, el respeto a la decisión
autónoma y el respeto a la persona autónoma suelen confundirse. Tercero, tal
como está formulado el modelo, el objetivo no es verdaderamente la promoción
de la autonomía del usuario, sino más bien la de un derecho a escoger o recha-
zar un tratamiento. Y, si esto se entiende como autonomía, es sin duda una
versión muy reducida o limitada de la misma. Por último, en cuanto que la
autonomía se identifica con consentimiento informado, se la concibe además
como un hecho puntual (el acto de consentir), en lugar de un proceso en el cual
cada individuo reflexiona sobre aquello que finalmente será su elección, de
modo que difícilmente tendrá un efecto positivo sobre la sensación de vulne-
rabilidad que una persona puede llegar a experimentar.

El modelo deliberativo

En los últimos años se ha criticado mucho la idea de autonomía que dominó

en los inicios de la bioética, sobre todo porque no resulta adecuada a lo que se
espera que sea la relación asistencial ni se corresponde tampoco con las dife-
rentes realidades de los usuarios. El tercer modelo intenta, por tanto, evitar
algunas de las críticas lanzadas a los modelos anteriores.
Esta propuesta presenta también una «división de papeles», pero la diferen-
cia con el modelo informativo reside en que el resultado no es la suma de tareas
independientes, sino de un trabajo conjunto, colaborativo, en el cual el diálo-
go tiene un papel central. Por un lado, se considera que la función del sanitario
no puede limitarse a informar y ejecutar y, por otro, se asume que haciendo tal
cosa, lejos de respetar la autonomía del usuario, esta se ve debilitada. El mismo

11 Emanuel, Ezekiel J.; Emanuel, Linda L. (1999). «Cuatro modelos de la relación médico-paciente».
En: Couceiro, A. (ed.). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, p. 122.
 Modelos de relación asistencial 107

respeto a la autonomía requiere que el sanitario haga recomendaciones y orien-

te al usuario a partir de su conocimiento, su experiencia y de una comprensión
adecuada de los valores y objetivos de cada persona, e incluso que pueda llegar
a intentar «persuadir» si ve que la decisión que está a punto de adoptar no es
conveniente para él o ella, se basa en información que no es adecuada, etcétera.
La persuasión no es, en este sentido, contraria a la autonomía como sí lo es la
coacción o la imposición, sino que tiene más que ver con la interpelación y el
cuestionamiento.
El usuario, por su parte, debe hacer saber al sanitario cuáles son sus deseos,
expectativas y miedos. Los valores de las personas no se asumen como algo fijo
e incuestionable —como presupone el modelo informativo— sino como valo-
res cambiantes, dinámicos, sujetos a reconsideración; por eso el diálogo y la
deliberación se vuelven factores esenciales en la toma de decisiones. Tampoco
la autocomprensión se entiende como un acto introspectivo o autorreflexivo;
por el contrario, debe asumirse que, como señala MacIntyre, «cuando una
persona llega a conocerse bien a sí misma, siempre es un logro compartido».
Y, por ello, sostiene el filósofo, «el ser humano aprende a examinarse a sí mis-
mo cuando es examinado por los demás y aprende a entenderse a sí mismo
cuando tratan de entenderlo los demás sometiendo a discusión su razonamien-
to y pidiéndole explicaciones de su conducta».
En el marco de este modelo se entiende, por tanto, que para poder ejercer
la autonomía es necesario que exista un proceso de discusión con otros. Esto
no significa, no obstante, que el modelo deliberativo pretenda menoscabar la
autonomía del usuario. Se reconoce que la relación asistencial parte de unas
estructuras de poder desigual y el objetivo es aumentar la autonomía y empo-
deramiento del usuario mediante aquello que se cree que es una interpretación
más adecuada de la autonomía. Finalmente, es el usuario quien decide, a partir
de sus propios valores e intereses, pero también a partir de la información, opi-
nión y recomendaciones del sanitario. Es decir, la finalidad es ayudar al usuario
a escoger qué decisión tomar, teniendo en cuenta que la relación con los otros
(familia, sanitarios) es fundamental en la promoción de la autonomía. El res-
peto a la persona y su autonomía implica, desde este enfoque, un compromiso

12 Barilan, M. Y.; Weintraub, M. (2001). «Persuasion as Respect for Persons: An Alternative

View of Autonomy and of the Limits of Discourse». Journal of Medicine and Philosophy, vol. 26, n.º 1,
pp. 13-33.
13 MacIntyre, A. (2001). Animales racionales y dependientes. Por qué los seres humanos necesitamos
las virtudes. Barcelona: Paidós, p. 114.
14 Ibíd., p. 174.
108 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

mucho mayor por parte del personal sanitario que en el anterior modelo. Así,
requiere, como mínimo: propiciar un espacio para el diálogo; implicación; dar
la oportunidad al usuario de estar en desacuerdo, disentir y preguntar, y estar
atento a la diversidad y al contexto particular.
La autonomía tiene, por consiguiente, un papel central en este modelo,
pero mientras que en el modelo informativo se comprende exclusivamente
como autodeterminación, bajo el modelo deliberativo se concibe desde la
relacionalidad. La autonomía requiere cierta capacidad de revisar los propios
deseos o preferencias tras haber reflexionado sobre ellos; pero no solo eso, ne-
cesita, además, que dicha reflexión no sea únicamente intrapersonal, sino tam-
bién interpersonal. Esta crítica a una concepción individualista de la autono-
mía que devalúa la importancia de las relaciones se encuentra con fuerza en las
propuestas feministas, que plantean una reformulación del concepto en clave
relacional, esto es, una autonomía relacional según la cual las relaciones perso-
nales y los vínculos sociales se presentan como algo esencial e inseparable de la
persona y, por ende, de la capacidad de autonomía. Dicho de otra manera, las
relaciones interpersonales, la dependencia y la necesidad de otros no pueden
ignorarse en los procesos de toma de decisión, ya que el pleno ejercicio de la
autonomía necesita de deliberación, necesita de los demás.
«Autonomía» y «vulnerabilidad» no son entonces conceptos que se exclu-
yen mutuamente. Autores como Alasdair MacIntyre o Barry Hoffmaster en-
tienden la vulnerabilidad como una condición ontológica propia del ser hu-
mano, esto es, consideran que en la medida en que somos seres finitos con
corporeidad, somos vulnerables y dependientes. La vulnerabilidad y la depen-
dencia se presentan como dos rasgos propios de la naturaleza humana, esencia-
les al ser humano en cualquier estadio de la vida.
Ahora bien, aceptar esto no implica negar que existan distintos grados o ni-
veles de vulnerabilidad, que ante situaciones similares diferentes personas pue-
den ser o sentirse más vulnerables, o que hay grupos que deben considerarse
como especialmente vulnerables. Dicho de otra manera, toda persona es vul-
nerable por su propia condición, aunque el grado de vulnerabilidad de cada

15 Véase Friedman, M. (2000). «Autonomy, Social Disruption, and Women». En: Mackenzi, C.;
Stojar, N. (eds.). Relational Autonomy. Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and the Social Self. New
York: Oxford University Press, p. 40: «De acuerdo con el enfoque relacional, las personas son funda-
mentalmente seres sociales que desarrollan su competencia para la autonomía a través de la interacción
social con otras personas».
16 MacIntyre, A. (2001). Animales racionales y dependientes. Por qué los seres humanos necesitamos
las virtudes. Barcelona: Paidós. Hoffmaster, B. (2006). «What does vulnerability mean?». Hastings Center
Report, vol. 36, n.º 2, pp. 38-45.
 Modelos de relación asistencial 109

cual varía en función de diferentes variables o factores específicos (género, edad,

estado de salud...) y, en este sentido, la vulnerabilidad es también una cuestión
de grados. La vulnerabilidad no es, por tanto, una propiedad exclusiva de
aquellos que entran dentro de una categoría fija de grupos vulnerables —como
pretende el enfoque categórico—. Hay que rechazar los estereotipos que llevan
al paternalismo, pero a la vez evitar el no reconocimiento de las desigualdades
específicas de ciertas personas o grupos. Es decir, habrá que tener cuidado de no
caer en el otro extremo, en un enfoque demasiado amplio que considere que
todo el mundo es vulnerable y limite las respuestas que deben darse a las nece-
sidades particulares. Se trata entonces de brindar un trato igual pero diferente,
de estar atento a la diversidad y pluralidad existente, de responder ante las
necesidades concretas teniendo en cuenta que los usuarios no son los mismos,
como tampoco su control de la situación o el margen de actuación y decisión
que poseen. Es necesario, en consecuencia, reconciliar la obligación de prote-
ger a las personas más vulnerables con la obligación de promover y respetar su
autonomía, ya que ello puede constituir una respuesta más adecuada ante la
vulnerabilidad.
El vulnerable, según la primera interpretación, es quien es incapaz de velar
por sus propios intereses, la persona no autónoma o autosuficiente; la vulnera-
bilidad se interpreta como signo de debilidad y fragilidad, con lo que se intro-
duce la necesidad de protección. Según esta segunda propuesta, sin embargo,
se considera que todos somos de una u otra manera individuos vulnerables y
dependientes en diferentes niveles y momentos de nuestras vidas, sin que acep-
tar ello implique negar que los más vulnerables necesitan una protección espe-
cial. Y esta idea —que coincide bastante con el segundo enfoque de la vulne-
rabilidad propuesto por Luna— resulta más respetuosa con la complejidad de
la realidad social. Hay muchas situaciones que pueden conducir a que una
persona que normalmente no se incluye en los grupos catalogados como vul-
nerables se sienta, no obstante, vulnerable; por ejemplo, una mujer embaraza-
da puede sentirse vulnerable si no tiene acceso a la información adecuada, si el
consentimiento informado o plan de parto no es comprendido como un pro-
ceso sino como un acto puntual en que el sanitario se limita a explicar las op-

17 Rogers, W.; Mackenzie, C.; Dodds, S. (2012). «Why bioethics needs a concept of vulnerabili-
ty». International Journal of Feminist Approaches to Bioethics, vol. 5, n.º 2, p. 24.
18 Ibíd., p. 16.
19 Ibíd., pp. 11 y 13.
20 Weisstub, D. N.; Thomasma, D. (2001). «Human Dignity, Vulnerability, Personhood». En:
Thomasma, D.; Weisstub, D. N., Hervè, C. H. (eds.). Personhood and Health Care. Netherlands:
Kluwer Academic Publishers, p. 320.
110 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

ciones y riesgos o ante una hipotética situación en que haya un conflicto de

intereses con el sanitario. La vulnerabilidad debe entenderse desde una perspec-
tiva dinámica y no como una categoría en sí misma, puesto que solo reconocien-
do que existen diferentes grados de vulnerabilidad en las personas podrán pro-
ponerse diversas maneras para evitarla o minimizarla adecuadamente.
En cuanto a las limitaciones de este modelo pueden mencionarse funda-
mentalmente dos cuestiones. Por un lado, suele aludirse al peligro de que el
modelo termine derivando en cierto paternalismo. Sin embargo, como ya se ha
dicho, no se trata de imponer decisiones, sino que la verdadera intención es
«empoderar» al usuario, promover su autonomía mediante un ejercicio comuni-
cativo. El reconocimiento de la vulnerabilidad y la dependencia debe ir acom-
pañado por un intento de fomentar la autonomía si se desea evitar caer nueva-
mente en actitudes paternalistas. En otras palabras, la vulnerabilidad no debe
servir como excusa para anular la autonomía. Por otro lado, es evidente que
este modelo no es posible si no existe un compromiso por parte de los sanita-
rios, pero también por parte del sistema sanitario, esto es, a nivel de políticas
sanitarias, hospitalarias y estatales, que son las que determinan, en definitiva,
los recursos disponibles por los sanitarios, el tiempo estipulado por visita mé-
dica, etcétera.

Implicaciones prácticas

Con relación a la atención durante el embarazo, los puntos fuertes de este úl-
timo modelo respecto de los anteriores pueden resumirse en cuatro cuestiones.
Primero, es un enfoque compatible con la propuesta de un modelo centrado
en la persona, ya que las preferencias y expectativas de la mujer se vuelven
centrales tanto para la relación asistencial como para la toma de decisiones.
Segundo, se entiende que el consentimiento informado u otros documentos
como el plan de parto deben realizarse en un contexto en el cual ha tenido
lugar un proceso de deliberación efectivo y real con los sanitarios en el que,
además de recibir información, la mujer puede aclarar sus dudas, expresar sus
miedos, etcétera. Tercero, el modelo deliberativo permite, en caso de que la

21 Luna, F.; Vanderpoel, S. H. (2013). «Not the usual suspects: Addressing layers of vulnerability».
Bioethics, vol. 27, n.º 6, p. 330.
22 Ibíd., p. 326.
23 Emanuel, Ezekiel J.; Emanuel, Linda L. (1999). «Cuatro modelos de la relación médico-pacien-
te». En: Couceiro, A. (ed.). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, p. 123.
 Modelos de relación asistencial 111

mujer embarazada así lo desee, incorporar en el proceso de decisiones a fami-

liares o a la pareja, dada la importancia que se concede a las relaciones inter-
personales, al diálogo y la deliberación, algo que en los dos primeros modelos
parece plenamente innecesario. Y, por último, bajo este modelo la vulnerabili-
dad y autonomía de la mujer no se oponen. La promoción de la autonomía no
relega a un segundo plano el estado de vulnerabilidad en el que quizá se en-
cuentra la mujer y viceversa. Es decir, el reconocimiento de la vulnerabilidad no
se desvincula del ejercicio de la autonomía. Por el contrario, dado que la mujer
quizá se sienta vulnerable, es responsabilidad de los sanitarios hacer todo lo
posible para que esta pueda ejercer su autonomía. Dicho de otro modo, uno de
los objetivos de la relación asistencial debe ser el empoderamiento de la mujer
en aquellos momentos en que es o puede sentirse especialmente vulnerable.

Conclusiones

A partir de la reflexión propuesta se ha pretendido mostrar en qué medida la

vulnerabilidad y la autonomía son cuestiones complejas que pueden entender-
se, además, desde diferentes perspectivas. El modelo deliberativo busca evitar
la disyuntiva en que los otros modelos colocan al usuario: o bien concibiéndo-
lo como una persona vulnerable, o bien tratándolo como un agente autónomo
con pleno control de la situación. Este modelo hace posible, en cambio, conci-
liar el deseo de ejercer la autonomía con la necesidad, no menos imperiosa, de
no ser privado de las relaciones con los demás y del cuidado que estos vínculos
representan. La relación asistencial debe poder priorizar la atención a la vulne-
rabilidad con la promoción de la autonomía. Y, en este sentido, la propuesta
de una concepción relacional de la autonomía parece acertada en ambos aspec-
tos, esto es, en cuanto que promueve la autonomía de los usuarios, pero lo hace
desde un enfoque que asume la vulnerabilidad y necesidad de los demás.
 LA ATENCIÓN SANITARIA
AL PARTO Y NACIMIENTO:
PROPUESTAS Y CAMBIO
 Programa MARE
del Hospital Sant Joan de Déu
de Barcelona
M.a Dolores Gómez Roig

Con el objetivo de conseguir una atención más humanizada en la asistencia al

parto en los hospitales, en 2010, el Servicio de Obstetricia del Hospital Sant
Joan de Déu de Barcelona inició un programa de mejora asistencial para po-
sicionarse como centro de excelencia y referencia. Conocer la opinión de las
gestantes y sus necesidades permite trabajar los aspectos mejorables relaciona-
dos con la asistencia, el entorno y el bienestar personal. El acompañamiento de
la gestante durante el trabajo de parto y el posparto es necesario y puede mejo-
rarse. La asistencia natural del parto normal debe contemplarse como un pro-
cedimiento no excepcional y ser una práctica habitual normalizada.

Análisis de situación

Definimos como parto normal aquel que se inicia de forma espontánea, se consi-
dera de bajo riesgo al inicio del trabajo de parto y lo sigue siendo a lo largo del
mismo y en el parto. El recién nacido nace espontáneamente en posición de vér-
tice entre las semanas completas 37.a y 42.a de gestación y con peso correcto. Des-
pués del parto tanto la madre como el recién nacido están en buenas condiciones.
No obstante, como el trabajo de parto y el parto de muchas mujeres con
gestación de alto riesgo tiene una evolución normal, muchas de las siguientes
recomendaciones también podrían aplicarse a estas gestantes.
A pesar del considerable debate e investigación a lo largo de muchos años,
el concepto de «normalidad» en el parto no está estandarizado ni es universal.
En las últimas décadas se ha observado un creciente uso de prácticas destinadas
a iniciar, incrementar, acelerar, regular o monitorizar el proceso fisiológico del
parto con el objetivo de mejorar los resultados materno-fetales.
En países desarrollados en los que estas actividades se han generalizado,
han empezado a surgir dudas sobre la necesidad de tanto intervencionismo.
Muchas de estas prácticas ya habituales en los hospitales están siendo reevalua-
das en estudios recientes.
116 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Los avances médicos han favorecido cierta deshumanización y tecnifica-

ción de las salas de partos. Ante esta situación han surgido grupos que recla-
man una asistencia natural al parto normal. La asistencia domiciliaria del par-
to sigue siendo minoritaria en nuestro país, pero en otros países europeos es
una práctica relativamente habitual y no exenta de controversia.
Lo deseable sería conseguir una mayor humanización de la asistencia al
parto en los hospitales mediante implantación de salas de parto individualiza-
das, la creación de un ambiente relajado y familiar, pero sin olvidar el correcto
control de la evolución del parto, y, fundamentalmente, estableciendo una me-
jor relación entre la gestante y el profesional que la atiende.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) manifiesta en referencia a la
atención del parto normal que el objetivo es conseguir una intervención que
asegure una madre y un recién nacido sanos con el menor nivel posible de in-
tervención y de la manera más segura. Esto implica que debe haber una razón
válida para interferir en el proceso natural.
En el año 2004 se presenta en Cataluña el Protocolo de asistencia al parto
y al puerperio y de atención al recién nacido, en el que se desarrolla también la
forma en que se debe dar atención al parto natural no medicalizado. Todo esto
responde a una corriente social, cada vez más creciente, en la que las mujeres
y sus parejas demandan un mayor protagonismo en la toma de decisiones du-
rante la gestación y nacimiento de su hijo.
En el año 2007, el Sistema Nacional de Salud presenta la Estrategia de aten­
ción al parto normal, que da lugar al desarrollo e implementación de vías clí-
nicas en la atención al parto normal en diferentes hospitales de España. Ese
mismo año, en Cataluña se presenta el Protocolo para la asistencia natural al
parto normal, que da respuesta a la demanda de un colectivo que prefiere un
parto en el que se dé prioridad a la seguridad y bienestar de la madre y el recién
nacido, por lo que eligen el medio hospitalario para el nacimiento de su hijo,
pero al mismo tiempo demandan que no les suponga renunciar a un parto no
medicalizado e íntimo donde sus deseos sean respetados.

1 «Care in Normal Birth: a practical guide» (1996). Geneva: Department of Reproductive Health
and Research, World Health organization.
2 Protocol d’assistència al part, puerperi i atenció al nadó (2003). Barcelona: Departament de Salut.
Generalitat de Catalunya. Disponible en: http://scientiasalut.gencat.cat/ bitstream/handle /11351/1203/
protocol_assistencia_part_puerperi_atencio_nado_2003.pdf.
3 Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal (2010). Guías de práctica clínica en el
SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social.
4 Protocol per a l’atenció natural al part normal (2007). Barcelona: Departament de Salut. Genera-
litat de Catalunya. Disponible en: www.gencat.es:8000/salut/ depsalut/pdf/propart2007.pdf.
 Programa MARE del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona 117

En nuestro país, la Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Na-

cional de Salud, consensuada por todas las comunidades autónomas, está impul-
sando una profunda transformación en el modelo de atención al parto.
Este cambio, que podríamos denominar «paradigmático», pretende un nue-
vo modelo cuyos principios rectores serían la consideración del parto como un
proceso generalmente fisiológico y la pertinencia de ofrecer una atención perso-
nalizada e integral que contemple tanto los aspectos biológicos como los emo-
cionales y familiares, basada en una evidencia científica y respetuosa con el pro-
tagonismo y el derecho a la información y a la toma de decisiones informadas
que la legislación reconoce a las mujeres.
Además, la medicina basada en la evidencia ha puesto de manifiesto que la
adopción de toda una serie de intervenciones que se han revelado inútiles, in-
oportunas, inapropiadas y/o innecesarias, ha constituido un grave error en el
que se ha incurrido al tratar de mejorar los servicios de maternidad.,
En el año 2010, el Servicio de Obstetricia del Hospital Sant Joan de Déu
de Barcelona realiza un estudio de satisfacción de los años previos para iniciar
un programa de mejora asistencial que posicione al servicio como centro de
excelencia y referencia.
Los resultados de la encuesta manifiestan aspectos mejorables relacionados
con la asistencia, el entorno y el bienestar personal.
El acompañamiento de la gestante en el trabajo de parto, el parto y pospar-
to es mejorable en diferentes situaciones que acompañan el proceso: durante la
anestesia peridural, en las cesáreas y en el posparto inmediato.
El grado de satisfacción es bueno, pero mejorable mediante un programa
de actuación multiprofesional. Siguiendo en la misma línea, y en busca de as-
pectos que trabajar, en el año 2010 el Servicio detecta una demanda social
importante en referencia a la forma de atención al parto natural (10% pobla-
cional).
El Servicio de Obstetricia piensa y elabora un programa llamado MARE
que quiere contemplar el parto como natural, así como ofrecer una asistencia
respetuosa con la fisiología también al resto de las gestantes de bajo y alto ries-
go que no deben ser excluidas de este tipo de atención.

5 Wax, J. R.; Lucas, F. L.; Lamont, M.; Pinette, M. G.; Cartin, A.; Blackstone, J. (2010). «Maternal
and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis». Am J Obstet
Gynecol, vol. 203, n.º 3, 243.e1-8. (Epub 2010 Jul 2).
6 Evers, A. C.; Brouwers, H. A.; Hukkelhoven, C. W. et al. (2010). «Perinatal mortality and severe
morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study». BMJ,
341:c5639.
118 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

El programa MARE responde a una demanda social y a una solicitud del

Departament de Salut. Se basa en facilitar la accesibilidad de la población de
referencia a la asistencia natural al parto normal. Es un modelo de atención
centrado en la familia para satisfacer las expectativas del parto en un entorno
adecuado y seguro.
El Hospital Sant Joan de Déu, a partir de 2011, se suma con el programa
MARE a la red de hospitales de Cataluña que ofrecen atención al parto natu-
ral, dotando el área de partos con los recursos materiales y humanos necesarios
para llevar a cabo este proyecto. Asimismo, ofrecen la posibilidad de realizar
una visita previa individualizada con una matrona, donde la pareja podrá ex-
presar en un documento de «plan de parto» sus deseos y expectativas.
Con nuestro estudio pretendemos valorar la implantación de este progra-
ma en el hospital mediante la evaluación de la satisfacción de las usuarias, la
generación de hipótesis que nos permitan en el futuro plantear mejoras en el
día a día y conseguir una implicación en el proyecto por parte de todos los
profesionales.
El hospital materno de referencia Sant Joan de Déu de Barcelona es un
hospital universitario de alta complejidad centrado en la mujer, el niño y el
adolescente. Garantiza una atención integral a los pacientes, compaginando la
vertiente más humana de la asistencia con la investigación y la aplicación de los
nuevos avances científicos.
A continuación se presenta el programa MARE del Hospital Sant Joan de
Déu de Barcelona.

Objetivos del programa MARE

Objetivo general

Creación de modelo de «parto hospital Sant Joan de Déu»: «Parir en un entor-

no cálido, íntimo y agradable pero con la seguridad de estar en un gran hospi-
tal con unos buenos resultados maternos y perinatales».

Objetivos específicos

• Crear un proyecto al alcance de todas las gestantes

• Crear un equipo multidisciplinar
• Centrar el modelo de parto en la mujer y la familia
 Programa MARE del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona 119

• Coordinación con la Atención Primaria

• Armonizar y adecuar los espacios
• Mejorar la atención al puerperio

Contexto y población diana

El Programa MARE está dirigido y se ofrece, e informa, a todas las gestantes

que acuden al control, seguimiento y parto en nuestro centro.
Las gestantes de bajo riesgo, e inclusive las de riesgo, pueden acceder al
programa.
Las mujeres con deseo de parto natural siguen un circuito que contempla
el mismo programa, y son informadas y acompañadas en su proyecto.
Nuestro modelo de atención al parto, el programa MARE, da protagonis-
mo a la familia. Permite que la mujer elija el modelo de parto que desea, que
esté acompañada en todo momento por la pareja —incluso en las cesáreas—
y que pueda estar con su bebé desde el mismo momento del nacimiento.

Metodología

La implantación en nuestro hospital del programa MARE ha requerido de una

serie de actuaciones novedosas en nuestro centro.

1. Sesión de acogida informativa a todas las gestantes

Se organiza e inicia la práctica de una sesión informativa con soporte audiovi-

sual a fin de que las embarazadas y acompañantes conozcan tanto la manera de
trabajar como las instalaciones hospitalarias, los profesionales implicados, los
circuitos habituales, etcétera. La sesión es impartida por una matrona, conjun-
tamente con un anestesiólogo, quien explica las técnicas anestésicas de las que
se dispone para el trabajo de parto.

2. Protocolos e historia clínica compartida con Atención Primaria

El seguimiento de las gestaciones se consensúa con los centros de Atención

Primaria y se utilizan los mismos protocolos. Además, las pruebas médicas de
120 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

la gestante pueden ser consultadas tanto desde el hospital como desde los cen-
tros de Atención Primaria.
Se trabajará con un único Plan de Nacimiento del Hospital Sant Joan de
Déu de Barcelona que se presenta a las gestantes desde la Atención Primaria y
se establece en la visita en el hospital. Al alta hospitalaria, se deriva a la pacien-
te de bajo riesgo a la Atención Primaria para control puerperal.

3. Acompañamiento de la gestante

A lo largo de todo el control gestacional, tanto en consultas externas como eco-

grafías, se garantiza el acompañamiento de las gestantes por una persona, ya
sea su pareja o quien ella designe. De la misma manera, también se permite el
acompañamiento a las visitas de urgencias, durante el período de dilatación y
el parto.
Si el parto fuera por cesárea, el acompañante puede estar con la gestante de
forma habitual. En aquellas situaciones en que el equipo de profesionales no lo
considere adecuado se le explica previamente.
Toda esta previsión ha requerido de la elaboración de nuevos protocolos y
cambios de circuitos.

4. Salas de dilatación y parto

Se realizan adaptaciones estructurales y funcionales para asegurar unas salas

modernas y acogedoras donde se desarrolla la dilatación y el parto, sin necesi-
dad de cambiar de sala. Todas están equipadas con telemetría que favorece la
movilidad.
Se dispone de material accesorio, como pelotas, espejos, música, duchas.
Todas las salas disponen de cuna para que el bebé reciba las primeras aten-
ciones ante los padres.
Se favorece el contacto madre-bebé piel con piel en todo momento.

5. Recogida de sangre de cordón para banco público

El hospital es un centro acreditado para la recogida de la sangre de cordón um-

bilical para el banco de tejidos público. Los padres son informados en las con-
sultas externas y en la sala de partos. Con su consentimiento y de forma volun-
 Programa MARE del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona 121

taria, y siempre que no existan contraindicaciones, se procede a la recogida

de la sangre, una vez cortado el cordón umbilical y antes del alumbramiento.
Se realiza control y registro de la actuación, y se reciben informes mensuales de
actividad.

6. Habitaciones individuales

Las habitaciones de hospitalización son de uso individual y se reforman con

este objetivo. Disponen de sofá para los acompañantes y baños adaptados. Exis-
ten zonas habilitadas para realizar los cuidados del bebé dentro de la misma
habitación durante la estancia hospitalaria.

7. Hospital abierto veinticuatro horas a la familia

El hospital no limita las visitas a franjas horarias ni a nivel de la hospitalización

ni a nivel de la unidad de cuidados intensivos neonatales.

8. Equipo médico de referencia

El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona es un hospital universitario de má­

ximo nivel, con un equipo de profesionales muy cualificado. Es centro de re-
ferencia de diversas patologías fetales y neonatales. Es centro investigador y
formador de médicos especialistas, matronas, enfermeras y estudiantes de me-
dicina.

9. Cuidados del bebé

Tanto los cuidados de enfermería como las revisiones pediátricas de los bebés
se realizan en las habitaciones, frente a los padres, con lo que se potencia al alta
la educación sanitaria y su autonomía. Esto también ha requerido de cambios
estructurales. A todos los bebés se les realizan potenciales evocados auditivos
antes del alta para descartar la sordera congénita.
Se favorece la lactancia materna, por lo que se dispone de personas exper-
tas en apoyar a los padres tanto en las fases iniciales como para ofrecer conse-
jos al alta.
122 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

10. Asistencia natural del parto normal

Actualmente se realiza la asistencia natural al parto normal para todas las ges-
tantes de bajo riesgo que así lo deseen. El protocolo se ha presentado a Aten-
ción Primaria y se realiza una primera visita al hospital personalizada con la
matrona para consensuar el plan de nacimiento y el protocolo.

Evaluación

Los indicadores empleados son:

1) El seguimiento del cumplimiento de los objetivos planteados, así como de

la metodología:

• Información y posibilidad de llegar a todas las gestantes: documentación

informativa
• Creación de un equipo multidisciplinar: elaboración de protocolos
• Coordinación con la Atención Primaria
• Armonización de los espacios para la realización del proyecto (consultas
externas y salas de partos)
• Mejora de la atención al puerperio (cambios arquitectónicos y funcionales)
• Creación del Comité de lactancia materna

2) Registro de resultados de actividad ajustada al programa

• Visitas realizadas en el marco del programa MARE

• Visitas realizadas de parto natural
• Asistencia a las sesiones informativas de acogida

Resultados

Información y posibilidad de llegar a todas las gestantes: documentación

informativa
A todas las mujeres que realizan su primera visita en el hospital se les habla e in-
forma del programa MARE y se les entrega un documento informativo dise-
ñado específicamente para la información del programa MARE.
 Programa MARE del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona 123

Se trabaja con los centros de Atención Primaria el programa y se les entre-

ga la documentación para que informen a las gestantes desde el inicio del
embarazo.

Creación de un equipo multidisciplinar: elaboración de protocolos

Se crea un grupo multidisciplinar de obstetras, matronas, enfermeras y neona-
tólogos para elaborar el programa.
Se trabaja y elabora el protocolo del parto natural, el documento de plan
de parto y acompañamiento de la gestante.
El equipo se coordina con la Atención Primaria.

Coordinación con la Atención Primaria

Se crea un grupo de trabajo coordinado entre la Atención Primaria y los hos-
pitales del área para crear un documento común de mejora asistencial.

Armonización de los espacios para la realización del proyecto (consultas

externas y salas de partos)
Se define un plan funcional de obras que contempla el cambio de ubicación
y creación de una nueva área de consultas externas, en la que se realizan cam-
bios funcionales asistenciales:

• Se diferencia la asistencia al bajo y alto riesgo obstétrico

• Se incorporan ecógrafos en las consultas de riesgo para realizar la explo-
ración el mismo día y con el mismo especialista
• Se incorpora el papel de la matrona que realiza el seguimiento de las
gestantes de bajo riesgo
• Se amplía el tiempo de visita para favorecer la información y la imple-
mentación del programa
• Se realizan cambios estructurales en el bloque quirúrgico obstétrico:

– Se crea una sala especializada y dotada de parto natural (se incorpora
la bañera entre otros elementos).
– Se reforman cinco salas de partos para adaptarlas al programa.

Mejora de la atención al puerperio

Se llevan a cabo reformas de las habitaciones que incluyen la presencia de un
cambiador-mesa de exploración para asegurar el contacto continuado del bebé
con su madre y familia.
Se incorpora la matrona de hospitalización para el refuerzo informativo,
apoyo a la lactancia y control del puerperio de bajo riesgo.
124 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Creación del Comité de lactancia materna

Se crea un comité de mama multidisciplinar con obstetras, matronas, enferme-
ras y neonatólogos (2011).
En el año 2013 se presenta en la XXX Reunió de Ginecòlegs y en la VII Reu­
nió de Llevadores i Infermeres de les Comarques Catalanes la influencia de los
programas de atención y vigilancia y el mantenimiento de la lactancia mater-
na, según nuestra experiencia.

Retos de futuro

• Consolidación de la reducción de los partos instrumentados

• Consolidación del alta de bajo riesgo y veinticuatro horas
• Reducción del índice de episiotomías a niveles mínimos
• Comité de calidad y seguridad
• Indicadores asistenciales

Recomendaciones

Los especialistas y centros médicos y/o hospitalarios que atienden a mujeres

embarazadas deben trabajar el modelo asistencial en función de las recomen-
daciones de la OMS, estudios realizados, evidencia científica y demanda social
basada en grado de satisfacción y bienestar de las gestantes y la familia.,

• Los servicios de obstetricia han de elaborar un programa que contemple

«el parto natural», así como ofrecer también una asistencia al resto de las
gestantes de bajo y alto riesgo que no deben ser excluidas de este tipo de
atención.
• Se aconsejan sesiones informativas de «acogida» para establecer un víncu-
lo informativo y de confianza entre las gestantes y el centro donde darán
a luz.

7 Cuidados en el parto normal: una guía práctica (1999). Ginebra: Organización Mundial de la Sa-
lud. Grupo Técnico de Trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva.
8 Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos (2002). De-
partamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Organización Mundial de la Salud,.
Documento realizado conjuntamente con FNUAP, UNICEF y el Banco Mundial y revisado por la Fe-
deración Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Confederación Internacional de Ma-
tronas (CIM).
 Programa MARE del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona 125

• Los protocolos coordinados entre Atención Primaria y el hospital son

necesarios para asegurar una buena calidad asistencial. Los cambios de
actuación asistencial precisan de protocolos multidisciplinares que con-
templen las nuevas actuaciones.
• La adecuación de las áreas de trabajo se deben contemplar según el pro-
grama establecido. Es imprescindible para una fácil y segura implemen-
tación del programa.
• La facilitación del acompañamiento de la gestante en todo momento fa-
vorece el bienestar de la paciente y beneficia al éxito del proceso.
• Son necesarios equipos de trabajo multidisciplinares y profesionales mo-
tivados e implicados para la implementación de proyectos como este.
• La asistencia natural del parto normal debe contemplarse como un proce-
dimiento no excepcional y ser una práctica habitual normalizada.
 Humanización del parto
y cambios asistenciales:
perspectiva de los profesionales
Noemí Obregón Gutiérrez

En las últimas décadas se han producido cambios no solo en la forma de aten-

der el parto, sino también en la forma de entenderlo. Se ha promovido una
humanización del parto, entendiéndolo como una atención respetuosa que
promueve la autonomía de la mujer y que se fundamenta en prácticas basadas
en la evidencia. Los profesionales, junto a las mujeres, han sido a la vez testigos
y promotores de dichos cambios.

La humanización del parto

El concepto «humanizar» la atención sanitaria es sinónimo de un proceso de

cuidado continuo, seguro para la persona, culturalmente aceptable, que con-
lleva la aplicación de la tecnología necesaria, pero siempre desde una perspec-
tiva humana y centrado en la persona.
Esta concepción del cuidado surgió como respuesta a la creciente aplica-
ción de tecnología en el campo de atención a la salud con el propósito de
diagnosticar y tratar la enfermedad en el menor tiempo posible. Esta tecnifica-
ción de la asistencia sanitaria conllevó paralelamente una queja creciente en las
personas, que percibían el proceso sanitario como deshumanizado, consecuen-
cia del poco cuidado en el trato recibido, la falta de coordinación entre los pro-
fesionales y servicios, las deficiencias en la información, la falta de confidencia-
lidad y el continuo cambio de profesionales durante el proceso de atención a la
enfermedad.
Esta medicalización y despersonalización de la asistencia también han afec-
tado a la atención al parto, y en respuesta a ello, en 1993, el Departamento de
Salud del Reino Unido publicó el informe Changing Childbirth, en el que se
hacían tres recomendaciones fundamentales. Se consideraba, en primer lugar,

1 Changing Childbirth (1993). London: Her Majesty’s Stationery Office, Department of Health.
128 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

que el cuidado debía focalizarse en la mujer, promoviendo la toma de decisio-

nes. La segunda recomendación sostenía que todas las mujeres deben tener un
acceso universal a los servicios de maternidad, los cuales deben responder a sus
necesidades. Y la tercera recomendación advertía de que el cuidado debe ser
eficaz y los recursos han de usarse de forma eficiente.
Para analizar en mayor profundidad el concepto «humanización» en la
atención al parto, y siguiendo la revisión bibliográfica realizada por Biurrun
y Goberna, encontramos los siguientes aspectos del cuidado en los que se ha de
basar el modelo de la humanización del parto. De acuerdo con estas autoras, el
primer concepto clave para poder hablar de parto humanizado es la necesidad
de empoderamiento de la mujer. Misago defiende que se ha de fomentar su
participación activa y la toma de decisiones en todos los aspectos de su propio
cuidado, por lo que la mujer se sitúa en el centro y control del proceso, para
que sea ella, y no el personal sanitario, quien tome las decisiones acerca de lo que
sucede. Harrisson y Davis-Floyd también hablan de este empoderamiento y con-
sideran relevante que la mujer esté informada sobre las posibles opciones dispo-
nibles para dar a luz, que conozca los riesgos y beneficios de cada una de ellas
y que participe, de forma activa, en la toma de decisiones.
Otro factor clave para la humanización es que el cuidado del parto se rea-
lice mediante prácticas basadas en la evidencia. Autores como Wagner consi-
deran que la atención medicalizada, al incrementar la utilización de tecnolo-
gías en el control obstétrico, suele deshumanizar, y que para que un parto sea
humanizado los servicios de maternidad deben basar su actuación en la evi-
dencia científica.
Davis-Floyd también considera que el cuidado debe basarse no en la tra-
dición médica, sino en la evidencia científica, así como en relaciones indi-
viduales entre la familia, el paciente y el profesional sanitario. Autores como
Behruzi et al. aseguran que no existe conflicto entre el nacimiento humaniza-
do y la intervención médica, y señalan que entre los obstáculos para la presta-

2 Choza, J. (2003). «Heidegger y el humanismo del siglo xxi». En: Amigo, M. L. Humanismo para
el siglo xxi. Propuesta para el congreso internacional. Bilbao: Universidad de Deusto, pp. 174-175.
3 Biurrun, A.; Goberna, J. (2013). «La humanización del trabajo de parto: necesidad de definir el
concepto. Revisión de la bibliografía». Matronas Profesión, vol. 14, n.º 2, pp. 62-66.
4 Wagner, M. (2007). «Global midwifery —traditional and oficial— and humanization of birth».
Midwifery Today Int Midwife, n.º 83, pp. 55-57.
5 Davis-Floyd, R. (2001). «The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth».
Int J Gynaecol Obstet, n.º 75, pp. S5-S23.
6 Behruzi, R.; Hatem, M.; Goulet, L.; Fraser, W.; Leduc, N.; Misago, C. (2010). «Humanized
birth in high risk pregnancy: barriers and facilitating factors». Med Health Care Philos, vol. 13, n.º 1,
pp. 49-58.
 Humanización del parto y cambios asistenciales 129

ción de atención sanitaria en un parto humanizado en un embarazo de alto

riesgo figuran factores como la presión de ser responsable de la seguridad de la
madre y el feto, la falta de participación activa de la mujer en la toma de deci-
siones y la pesada carga de responsabilidad sobre los sanitarios por los posibles
problemas.
Otro aspecto clave es el respeto hacia la mujer, sus creencias y sus decisio-
nes. Según Kuo, para que la atención al trabajo de parto sea humanizada es
necesario el respeto a la intimidad física y emocional.
Resumiendo, podemos ver como la bibliografía define la atención humani-
zada al parto como aquella que sitúa a la mujer en el centro de la atención, de
manera que el parto humanizado no queda limitado a una definición específi-
ca o a un criterio concreto, ya que el movimiento del parto humanizado tiene
por objetivo promover que el parto sea una experiencia positiva, independien-
temente del lugar de nacimiento, y pretende «empoderar» a la mujer respetan-
do sus decisiones, valores, creencias y sentimientos, y reduciendo una excesiva
medicalización mediante la adopción de prácticas basadas en la evidencia.

Los cambios en la asistencia

desde la perspectiva de los profesionales

Para conocer cómo los profesionales que atienden los nacimientos interpretan
el proceso de la humanización del parto, se llevó a cabo un estudio mediante
metodología cualitativa y enfoque fenomenológico. La técnica para la recogida
de datos fue la entrevista semiestructurada a profesionales (obstetras y matro-
nas), con el fin de profundizar en el concepto de «humanización» y los cambios
que se han producido en la forma de atender los partos en nuestro medio.
En dichas entrevistas, encontramos que cuando les preguntamos a los pro-
fesionales qué entienden por humanización del parto, sus respuestas inclu-
yen los conceptos clave, citados por los autores como necesarios para definir la
atención como humanizada.
En estos primeros fragmentos hallaremos claras alusiones al concepto de
«empoderamiento» y participación en la toma de decisiones:

La humanización es la participación de la mujer y de la pareja en su parto y en las

decisiones previas. (Matrona)

7 Kuo, S. C. (2005). «Humanized childbirth». Hu Li Za Zhi, vol. 52, n.º 3, pp. 21-28.
130 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Para mí humanizar el parto es que la mujer cuando llega en curso de parto al

hospital se sienta realmente como en casa. Con un espacio tranquilo, íntimo,
donde se sienta respetada, donde pueda expresar sus necesidades, donde se sien-
ta muy acompañada tanto por la persona que ella escoja como por los profesio-
nales que la rodean y que esta experiencia sea satisfactoria y sirva como creci-
miento personal. Y que cuando todo este proceso de parto acabe, considere ese
día como uno de los más importantes de su vida y que haya crecido como mu-
jer. (Matrona)

Pienso que las mujeres ahora se están responsabilizando más del papel que tienen
en el parto. Desde hace un tiempo ellas se informan más, están más implicadas en
este proceso y quieren ser las protagonistas de alguna manera más que antes de
su parto. (Obstetra)

Los obstetras observamos que se suele considerar que solo las mujeres que quie-
ren un parto natural son las que tienen un parto humanizado, y no ha de ser así...
Todas las mujeres, independientemente del riesgo, tienen derecho a la mejor aten-
ción posible. (Obstetra)

Yo siempre he explicado todo a las mujeres, intento que entiendan en qué mo-
mento teníamos que intervenir, por su bien y por el de su hijo. (Obstetra)

De esta manera, podemos ver que el discurso de los profesionales en rela-

ción con la humanización del parto nos muestra que identifican como aspec-
tos clave de dicho proceso: el empoderamiento, la participación en la toma de
decisiones, la realización de prácticas basadas en la evidencia y el respeto y la
individualización de las necesidades de las mujeres. Coinciden pues en gran
medida con los conceptos clave identificados con los autores referentes.
Los profesionales de más edad han sido testigos de esta evolución en la par-
ticipación en la toma de decisiones:

En los años setenta y ochenta del siglo xx la mujer no decidía, se inducía al parto
cuando el ginecólogo quería. Ahora ha habido muchos cambios, la mujer puede
—si es un parto normal, una gestación normal— decidir por ella misma. Pue-
de hacer un plan de parto donde ella escribe sus objetivos, la participación de su
pareja, cómo quiere su parto, juntamente con la matrona. (Matrona)

Por el contrario, vemos que los profesionales más jóvenes, al no haber vivido
los cambios en primera persona, consideran la atención humanizada al parto
como un modelo intrínseco al cuidado del parto.
 Humanización del parto y cambios asistenciales 131

No entiendo bien por qué se tiene que humanizar, porque para mí la asistencia
y el acompañamiento deben ser siempre así, respetando a la mujer, su intimi-
dad y el deseo de hacer algo biológico y fisiológico como es el nacimiento de un
hijo. (Matrona)

No entiendo por qué se utiliza el concepto de humanización, implica que en

otros momentos los médicos somos inhumanos. (Obstetra)

Pero tanto matronas como obstetras refieren haber sido testigos de grandes
cambios en la atención debido a la incorporación de prácticas basadas en la
evidencia. Todos ellos han identificado técnicas y prácticas sanitarias que se
han dejado de hacer por falta de evidencia científica, como la episiotomía sis-
temática, el rasurado o la separación del recién nacido:

No tiene nada que ver al parto que yo vivía cuando yo comencé. Para empezar,
cuando nosotras comenzamos hacíamos episiotomía sí o sí a todas las mujeres,
no se contemplaba no hacerla, ni siquiera en aquellos casos en que las mujeres
fueran multíparas... Lo que hacemos hoy en día de comprobar si el periné dis-
tiende, si podemos evitar la incisión... era impensable. No había opción. A mí
me enseñaron: primípara en expulsivo, episiotomía. Evidentemente eso ha cam-
biado. En la actualidad, la gran mayoría de los partos, sobre todo de multíparas
y también de primíparas que han hecho un buen tratamiento de periné con sus
aceites y sus masajes, se pueden hacer ya sin episiotomía, con lo cual no tiene nada
que ver con hace treinta y seis años, cuando empecé en esto. (Matrona)

En mi época al inicio todo el mundo paría en posición ginecológica, a todas las

mujeres se les ponía un enema, incluso a algunas dos, se rasuraban todos los pe-
rinés, no solo el trocito de la episiotomía sino que allí había un rasurado comple-
to [...]. La voluntad de la mujer estaba como bastante supeditada a la voluntad
del ginecólogo, que no de la matrona. (Matrona)

En cuanto a los cambios, hemos pasado a hacer menos técnicas, que yo creo que
no son necesarias... También está lo de la separación de los niños después del
parto, que ahora, bueno, esto sí que me lo planteo muchas veces, como hemos
estado tantos años una vez que el niño ha salido poniéndolo en la cunita... Desde
hace años al niño se le deja siempre a la madre, lo que yo creo que beneficia tan-
to a la madre como al niño. (Obstetra)

Otro de los cambios que también veo muy importante son las diferentes posicio-
nes que tiene que adoptar la madre en el parto, no solo la posición ginecológica,
estirada, sino que puede parir de una manera más natural. (Matrona)
132 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

En cuanto a la medicalización del parto, encontramos diferencias entre los

puntos de vista de obstetras y matronas: las matronas no solo reclaman la rea-
lización de prácticas basadas en la evidencia, como hacen los obstetras, sino
que van más allá y reivindican un cambio más profundo, que lleve a entender
el parto como un proceso fisiológico:

Considero que es muy importante entender que el parto es un proceso fisiológi-

co, un proceso por el que la mujer puede pasar sin el miedo a pensar que es una
enfermedad; es fundamental que la mujer abandone la idea de que el parto es algo
que ella no puede controlar y se convenza de que es un proceso en el que deben
intervenir. Entender eso es algo muy importante a la hora de humanizar el parto.
Si eso queda claro entre los profesionales y entre las usuarias, el parto puede estar
tratado de una manera más natural, más fisiológica. (Matrona)

Pienso que la sociedad en general, no solo las mujeres y la parte sanitaria, debería
entender el proceso del parto como un proceso fisiológico y a partir de ahí nues-
tra mentalidad tendría que cambiar. Insisto en que tenemos que basarnos en esta
premisa: el parto no es un proceso patológico, no es un proceso en el que tenga-
mos que intervenir excesivamente. (Matrona)

La asimilación de parto como situación de riesgo se identifica como una

barrera en el proceso de humanización, coincidiendo con Klaus et al.,  que
denuncian en su trabajo que, en la mayoría de los ámbitos, las salas de parto
funcionan con una atención orientada a los riesgos y dominada por la tecnolo-
gía, utilizando intervenciones que se desarrollaron originariamente para diag-
nosticar o tratar problemas y que ahora se usan sistemáticamente durante el
trabajo de parto normal.
Para los profesionales, el acompañamiento continuo es un elemento clave
en el proceso de humanización. En esta misma línea, Klaus et al., citados an-
teriormente, explican que desde mediados del siglo xx, en muchos países, el
apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en excepción en
lugar de ser lo habitual, y que como consecuencia ha disminuido la satisfac-
ción de las mujeres con la atención recibida.
El acompañamiento continuo por la matrona promueve una atención in-
dividualizada en la que se crea un ambiente de seguridad y confianza durante
el parto. Estudios recientes han demostrado que las mujeres que tuvieron un

8 Klaus, M. H.; Kennell, J. H.; Robertson, S. S.; Sosa R. (1986). «Effects of social support during
parturition on maternal and infant morbidity». BMJ (Clin Res Ed ), n.º 293, pp. 293-585.
 Humanización del parto y cambios asistenciales 133

apoyo continuo durante el parto tenían menos probabilidad de usar analgesia

o anestesia, más probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y una ma-
yor satisfacción con la experiencia de parto; además, el trabajo de parto tendía
a durar levemente menos. La revisión de la bibliografía y las evidencias halladas
llevaron a que en Canadá, el Reino Unido, Estados Unidos y también en Es-
paña se realizaran guías de práctica para recomendar apoyo continuo.
En relación con el acompañamiento, también se han pronunciado los pro-
fesionales entrevistados, fundamentalmente las matronas, quienes consideran
imprescindible un apoyo continuo a las mujeres para que pueda considerarse
que se presta una atención humanizada:

Yo creo que una cosa que es fundamental cuando tú vienes de parto es: ¿qué es lo
que te da más miedo? Lo desconocido. Todos tenemos miedo a lo desconocido,
no solo a nivel de partos sino en nuestra vida cotidiana. Vienes a lo mejor un
poco asustada, pero empezar una buena relación con el profesional que te va a
atender hace que tú vayas adquiriendo confianza en ti y en ese profesional. Hay
casos que no son lo mismo, como cuando, por ejemplo, hay una inducción al
parto, que requiere que haya dos profesionales... Aun así, cuando haces el paso
de guardia intentas estar cinco o diez minutos con ella, hablarle, presentarle, pero
evidentemente para mí es importantísimo que haya un profesional por cada par-
to. (Matrona)

Para mí, humanizar el parto es acompañar a la mujer en todo su proceso, hacién-

dola la protagonista del parto, no haciendo intervenciones que no sean necesa-
rias, sin perder de vista el objetivo, que es que la madre esté bien y el niño tam-
bién. Hacer a la mujer la protagonista de su parto, implicarla en todo el proceso
y que el acompañamiento sea continuo por una matrona. (Matrona)

La incorporación de nuevas prácticas de atención más centradas en la mu-

jer y sus familias tampoco ha dejado indiferentes a los profesionales. Recono-
cen que se precisa de un cierto tiempo para transitar desde aquellas prácticas
aprendidas durante el período formativo hasta la incorporación de nuevas for-
mas de hacer y pensar la atención:

Bueno, he visto realmente un cambio importante. Yo me formé en el Clínico,

y en esa época era cuando justamente empezaban a entrar los padres a acompañar
a las mujeres, pero solo los que podían justificar que habían hecho preparación al
parto, todas las clases... Y en el momento en que entraba una mujer con aquel
documento era como un estorbo, no gustaba que el marido estuviera allá porque
esto implicaba un cambio de actitud por parte de los profesionales: mostrar más
134 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

respeto, tener que compartir decisiones o explicar. Y, afortunadamente, esto ha

cambiado muchísimo. (Matrona)

A mí, como obstetra, me cuesta pensar en realizar cesáreas con las parejas den-
tro..., pero, bueno, supongo que es porque no estamos habituados, con el tiempo,
como otros cambios que hemos vivido, me parecerá normal. (Obstetra)

El respeto a la intimidad y a las creencias y preferencias como seres indi-

viduales de las mujeres es otra dimensión de la humanización de la atención
durante el parto. Las entrevistas revelan que, en este sentido, aún queda mu-
cho por hacer, que se precisan mejoras:

Sí, aunque todavía queda mucho por hacer, cada vez hay más gente que lo hace,
¿eh?, cada vez hay más gente que sabe lo importante que es que cuando la mujer
llegue se le dé la bienvenida, ser educados, corteses, escucharla, hablarle, consen-
suar... Repito: cada vez hay más gente que lo hace, pero todavía hay gente que no.
(Matrona)

Existen dificultades a la hora de procurar respetar la intimidad de las mu-

jeres durante el parto, ya que, según los profesionales, el derecho a la intimidad
de estas choca con la función docente de los hospitales. La rutina docente no
siempre es compatible con una atención respetuosa y acorde con los deseos de
las mujeres:

Yo creo que, aún hoy, las mujeres no tienen la intimidad que ellas querrían, hay
demasiados profesionales en formación presentes en los partos. (Matrona)

Cuando entramos a la sala de partos nos presentamos, es verdad que nos acom-
pañan estudiantes y a veces no nos damos cuenta... (Obstetra)

Al analizar qué factores, según los profesionales, han contribuido al proceso

de humanización, encontramos que se identifican como facilitadores las deman-
das de las propias mujeres, que son cada vez más activas.

Muchos cambios han sido producidos sobre todo por las mujeres; los profesiona-
les nos hemos tenido que ir adaptando a sus decisiones. (Obstetra)

Las matronas se han dado cuenta de que tradicionalmente han sido siem-
pre ellas las que han actuado como defensoras de los derechos de las mujeres,
pero se han percatado de que simplemente hablando no conseguían un cambio
en los protocolos y formas de actuación; sin embargo, la realización de estudios
 Humanización del parto y cambios asistenciales 135

de investigación relacionados con los resultados de diferentes procedimientos

ha permitido aportar datos objetivos y científicos que deben ser adoptados por
toda la comunidad de profesionales:

Nosotros los profesionales también hemos ido realizando nuestro trabajo poco
a poco. Nos dimos cuenta de que hablando con sentido común no llegábamos a
ninguna parte; fue entonces cuando empezamos a hacer estudios con evidencia.
(Matrona)

Como dificultades se identifican la resistencia al cambio de los profesiona-

les: los obstetras se sienten responsables de la seguridad en los resultados y la
evitación de complicaciones. Por ello, les resulta difícil el cambio hacia una
atención menos intervencionista y se resisten a abandonar la práctica medicali-
zada y fundamentada en el parto como situación de riesgo; también se observan
dificultades en el reconocimiento de las competencias de las matronas como
profesionales idóneos para la atención al parto normal:

Tenemos que controlar que el parto esté bien, que nada se salga de la normali-
dad. Si se sale de la normalidad, lo hemos de tratar y hemos de saber explicárselo
a las mujeres y ¡a veces a las matronas! (Obstetra)

Es difícil porque, de alguna manera, el paternalismo que se da en los profesiona-

les quizá es por miedo, por miedo de que se invada el espacio. Pero yo creo que
esto con el tiempo llegará. Si a mí me hubieran dicho que lo que estoy viviendo
ahora a nivel de sala de partos lo vería algún día, no me lo hubiera creído y la
verdad es que lo estoy viendo. E, insisto, es un cambio de chip que va a ser muy
beneficioso para las generaciones jóvenes. (Matrona)

Yo en principio haría que los obstetras entendieran que el parto no es de nadie.

Sobre todo en el parto con bajo riesgo. Y que siempre nos deberíamos poner en
el lugar de. Si conseguimos esto veremos que es mucho más fácil el trabajo, que
no hay competencias, sino trabajos paralelos y que, en realidad, lo que nosotros
queremos es que la mujer participe y lo haga en su propio parto, que es único y que
quizá no repita muchas veces. (Matrona)

Los elementos clave identificados coinciden con la revisión de Hodnett et

al. sobre el apoyo a las mujeres durante el parto, que concluye que se deben

9 Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. (2013). «Continuous support for women
during childbirth». Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue n.º 7, Art. n.º c0003766. doi: 10.1002/
14651858. CD003766 pub5.
136 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que en las salas de parto se
ofrezca a las mujeres una relación de confianza, que se disminuya el estrés, que
se permita privacidad, que la comunicación sea respetuosa y que se eviten in-
tervenciones habituales que agregan riesgos sin beneficios claros.

A modo de conclusión

Por todo ello se podría concluir que la atención humanizada incluye: apoyo
emocional, información acerca del progreso del trabajo de parto y asesoramien-
to relacionado con técnicas de tratamiento, medidas de alivio del dolor y de-
fensa y ayuda para que la mujer pueda comunicar sus deseos.
La revisión de la literatura científica nos muestra que este tipo de atención
mejora la fisiología del trabajo de parto, los sentimientos de control y la com-
petencia de la madre, que todo ello reduce la necesidad de las intervenciones
médicas y se correlaciona con mejores resultados perinatales.
Pero, además de las ventajas tanto clínicas como de satisfacción de las mu-
jeres, muchos de los conceptos asociados al proceso de humanización se iden-
tifican claramente con el respeto a los principios de la bioética —autonomía,
no maleficencia, beneficencia y justicia—, aunque no son percibidos como
tales por los profesionales.
Por todo ello es necesario que el parto humanizado se interprete como el
parto que por ética y justicia corresponde facilitar, desde el ámbito asistencial,
a todas las mujeres, independientemente del modelo de asistencia al parto que
decidan o puedan tener.
El debate y la reflexión conjunta entre los profesionales y las mujeres ayu-
darán, sin duda, a este logro.
 Profesionales y cambio
en el modelo asistencial al nacimiento:
visión desde la neonatología
Francesc Botet Mussons

Hasta mediados del siglo xx los partos tenían lugar en casa, muchas veces sin
atención profesional. A partir de los años cincuenta del siglo xx, se desplazaron
a centros sanitarios y con ello la mortalidad materna y neonatal se redujo, si
bien se acompañó de una tecnificación de la asistencia y de la pérdida de aten-
ción a aspectos más emocionales. La asistencia sanitaria, en estos años, se basa-
ba en el principio ético de «beneficencia», con una actitud paternalista. Como
consecuencia de la baja mortalidad, se ha perdido la noción real del riesgo del
parto y con el paso de los años el principio de «autonomía» del paciente ha
adquirido mayor preeminencia. El parto es un proceso complejo en el que el
entorno es importante para una vivencia satisfactoria. Los partos fuera del hos-
pital ofrecen una vivencia más positiva pero con mayor riesgo para el recién na-
cido. Es necesario llegar a una conciliación, buscando un equilibrio entre cui-
dados que ofrezcan la mayor seguridad prestados en un entorno en el que las
parejas puedan tener mayor intimidad y atención personalizada, lo que se tra-
ducirá en una vivencia más satisfactoria del parto.

El parto en el siglo xx

Hasta mediados del siglo xx los partos tenían lugar en los domicilios privados,
en la mayoría de los casos atendidos por mujeres, en algunos casos matronas
profesionales, aunque en otros eran simplemente mujeres con unos conoci-
mientos básicos basados en las costumbres y la tradición, más que en aspectos
técnicos. Era excepcional la atención por parte de un médico general o un es-
pecialista. La mortalidad materna y neonatal era alta. A partir de los años
cincuenta y sesenta los nacimientos se desplazaron a los centros sanitarios.
Con ello la mortalidad materna y neonatal fue reduciéndose de forma progre-
siva hasta cifras muy bajas a finales del siglo. Si bien este beneficio sobre la re-
ducción de la mortalidad es evidente, la asistencia en clínicas y hospitales llevó
a una tecnificación de la asistencia, implantación de estrictas medidas de asep-
138 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

sia, aplicación de protocolos basados en conceptos técnicos y a la pérdida de

atención a los aspectos más emocionales del parto.
Es evidente que en estos años la asistencia médica se basaba en el principio
ético de «beneficencia» con una actitud paternalista en la que la actuación de
buena fe y siempre en beneficio del paciente se daba por supuesta. El paciente
y su familia eran ignorantes en relación con su salud y el médico tomaba las
decisiones que consideraba mejores para ellos.

La situación actual

Como consecuencia de la baja mortalidad se ha producido una banalización

de los aspectos de atención sanitaria relacionados con el embarazo y el par-
to, con pérdida de la noción real del riesgo materno y neonatal durante el
parto. En los últimos años el principio de «autonomía» del paciente ha ido
prevaleciendo en todas las actuaciones vinculadas con la salud y la enfermedad,
el paciente tiene más información y quiere tomar sus propias decisiones en lo
que concierne a su salud, aunque en algunos casos estas decisiones pueden
tomarse sobre informaciones equívocas o tergiversadas, o sin un fundamento
científico. El acceso a Internet y a las redes sociales pone al alcance de todo el
mundo una gran cantidad de información que no siempre tiene validez desde
el punto de vista científico.
El parto vaginal es un proceso natural —y esta es una afirmación absoluta-
mente cierta—, pero en el que se pueden presentar circunstancias imprevisibles,
por lo que es necesario establecer una vigilancia adecuada y estar preparados
para dar una respuesta a cualquier complicación. La tragedia puede sobrevenir
cuando se presenta una de estas complicaciones y no se le puede dar respuesta.
Aún existen grandes diferencias en la mortalidad neonatal entre los países
pobres y los países desarrollados. Se calcula que cada año mueren en el mun-
do 2.600.000 niños anteparto y unos 3.000.000 de recién nacidos durante el
parto, por causas directamente relacionadas con el nacimiento. La mayoría de
estas muertes son por anoxia, hemorragias e infecciones. La mejora de la salud
materna es uno de los ocho objetivos de desarrollo del milenio (ODM) adopta-
dos por la comunidad internacional en el año 2000. Con respecto a los ODM,
los países se comprometieron a reducir la mortalidad materna en un 75% en-
tre 1990 y 2015, pero desde 1990 la mortalidad materna ha disminuido solo
en un 45%, por lo que este objetivo no se alcanzará hasta el año 2020, es decir,
unos quince años más tarde de lo previsto. Hay grandes inequidades en el
acceso a los servicios de salud entre países ricos y pobres y también hay gran-
 Profesionales y cambio en el modelo asistencial al nacimiento 139

des disparidades en un mismo país entre personas con ingresos altos y bajos
y entre población rural y urbana. Con el objetivo de reducir la mortalidad
materna y neonatal la Organización Mundial de la Salud (OMS) reclama que
todas las mujeres necesitan acceso a la atención prenatal durante la gestación,
a la atención especializada durante el parto, y a la atención y apoyo en las pri-
meras semanas tras el nacimiento. Es particularmente importante que todos
los partos sean atendidos por profesionales sanitarios especializados, puesto que
la conducta clínica apropiada y el tratamiento a tiempo pueden suponer la di-
ferencia entre la vida y la muerte.
El parto en la especie humana es un proceso mucho más complejo que en
otros mamíferos. El entorno, la intimidad, el soporte emocional que puede
tener la parturienta son elementos muy importantes para tener una vivencia
satisfactoria de este proceso. Además, el inicio de la lactancia materna no de-
pende exclusivamente de factores hormonales y está sometido a la influencia
de hábitos, costumbres y tradiciones en los que los aspectos culturales tienen
tanta o más importancia que los fisiológicos. El establecimiento del vínculo
materno-filial es también un proceso mucho más complejo. En los mamíferos
viene regulado básicamente por la presencia de oxitocina y prolactina, persiste
con la lactancia y desaparece con el destete. En los humanos existen otros ele-
mentos y el vínculo persiste después de la lactancia.,
La figura del padre también se ha implicado progresivamente en los últi-
mos años en todo el proceso del embarazo y del parto. Participa cada vez más
en los cuidados de la gestante, en el parto y, después, en el cuidado de los hijos,
funciones de las que ha estado apartado tradicionalmente y en las que en la
actualidad tiene un papel más activo.
Los partos fuera del hospital, en lugares alternativos, ofrecen algunas ventajas
para la madre, como el menor empleo de analgesia o anestesia intraparto, mayor
número de partos vaginales espontáneos, una más elevada incidencia de lactan-
cia materna a las 6-8 semanas y una vivencia más positiva del proceso de parto.
Parece que no hay un efecto importante en la morbilidad y mortalidad perinatal
y materna, aunque hay pocos estudios, con un número de casos muy reducido.

1 Nota descriptiva n.º 348. Noviembre de 2015. Organización Mundial de la Salud. Disponible en:
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ (consulta: 28 diciembre 2015).
2 Patterson, D. A.; Winslow, M.; Matus, C. D. (2008). «Spontaneous vaginal delivery». Am Fam
Physician, n.º 78, pp. 336-341.
3 Thulier, D.; Mercer, J. (2009). «Variables associated with breastfeeding duration». J Obstet Gy­
necol Neonatal Nurs, n.º 38, pp. 259-268.
4 Hodnett, E. D.; Downe, S.; Walsh, D. (2012). «Alternative versus conventional institutional
settings for birth». Cochrane Database Systematic Reviews, vol. 15, n.º 8, CD000012. doi: 10.1002/14651858.
140 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

En los partos en casa también hay una menor tasa de intervenciones sa-
nitarias dirigidas a la madre y se describen menos complicaciones en la salud
materna, pero en la literatura se refiere, en general, un mayor riesgo para el
recién nacido, con el doble de mortalidad neonatal a causa de anoxia y fallo en
la reanimación,,,, aunque cuando se selecciona estrictamente a las gestantes
de bajo riesgo la mortalidad es equivalente. En Europa existe una mayor tra-
dición y frecuencia de partos en casa en algunos países, especialmente en Ho-
landa y el Reino Unido. Algunos trabajos refieren una mayor mortalidad por
anoxia en recién nacidos sin malformaciones y otros arrojan resultados simi-
lares en mortalidad neonatal en ambos grupos. Aunque en estas publicaciones las
series son también de pocos casos, con un sesgo importante en la población es-
tudiada que desea este tipo de parto y son gestaciones de bajo riesgo. En países
con escasa tradición de partos en casa, la morbilidad por asfixia intraparto y la
mortalidad secundaria pueden ser incluso mucho más frecuentes. En un estu-
dio realizado en Australia se ha comprobado que el riesgo de muerte neonatal
es siete veces superior en los partos programados inicialmente en casa y la in-
cidencia de asfixia es mucho mayor, en general por una mala identificación del
riesgo materno-fetal.

5 Malloy, M. H. (2010). «Infant outcomes of certified nurse midwife attended home births:
United States 2000 to 2004». J Perinatol, n.º 30, pp. 622-627.
6 Wax, J. R.; Lucas, F. L.; Lamont, M.; Pinette, M. G.; Cartin, A.; Blackstone, J. (2010). «Maternal
and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis». Am J Obstet
Gynecol, vol. 203, n.º 3, 243.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.05.028.
7 Cheng, Y. W.; Snowden, J. M.; King, T. L.; Caughey, A. B. (2013). «Selected perinatal outco-
mes associated with planned home births in the United States». Am J Obstet Gynecol, vol. 209, n.º 4,
325.e1-8.
8 Snowden, J. M.; Tilden, E. L.; Snyder, J.; Quigley, B.; Caughey, A. B.; Cheng, Y. W. (2015).
«Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes». N Engl J Med, n.º 373, pp. 2642-2653.
9 Cheyney, M.; Bovbjerg, M.; Everson, C.; Gordon, W.; Hannibal, D.; Vedam, S. (2014). «Out­
comes of care for 16,924 planned home births in the United States: the Midwives Alliance of North
America Statistics Project, 2004 to 2009». J Midwifery Womens Health, n.º 59, pp. 17-27. doi: 10.1111/
jmwh.12172.
10 Evers, A. C.; Brouwers, H. A.; Hukkelhoven, C. W.; Nikkels, P. G.; Boon, J.; Van Egmond-
Linden, A. et al. (2010). «Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies
in the Netherlands: prospective cohort study». BMJ, n.º 341, c5639. doi: 10.1136/bmj.c5639.
11 Wiegerinck, M. M.; Van der Goes, B. Y.; Ravelli, A. C.; Van der Post, J. A.; Klinkert, J.; Bran-
denbarg, J.; Buist, F. C.; Wouters, M. G.; Tamminga, P.; Jonge, A. de; Mol, B. W. (2015). «Intrapartum
and neonatal mortality in primary midwife-led and secondary obstetrician-led care in the Amsterdam
region of the Netherlands: A retrospective cohort study». Midwifery, n.º 31, pp. 1168-1176. doi: 10.1016/j.
midw.2015.08.007.
12 Kennare, R. M.; Keirse, M. J.; Tucker, G. R.; Chan, A. C. (2010). «Planned home and hospital
births in South Australia, 1991-2006: differences in outcomes». Med J Aust, n.º 192, pp. 76-80.
 Profesionales y cambio en el modelo asistencial al nacimiento 141

El control de los riesgos

El recién nacido, durante el proceso del parto, se ve sometido, de forma fisioló-

gica, a presiones físicas realmente elevadas, que en algún caso pueden ocasionar
traumas físicos de los que se deriven alguna fractura o estiramiento de plexos
nerviosos con paresia o parálisis braquial. Pero, además, puede sufrir agresiones
por situaciones de hipoxia o isquemia. El efecto nocivo de fármacos administra-
dos a la madre es más dudoso especialmente a medio o largo plazo. Por otra
parte, es muy difícil relacionar y evaluar los efectos de diversas circunstancias
alrededor del parto a largo plazo.
Pero en nuestro entorno algunas gestantes rechazan la atención sanitaria
o cuidados del recién nacido aceptados como estándares por los especialistas,
basándose muchas veces en información seudocientífica o no contrastada, por
la banalización del riesgo. Esta actitud puede plantear un problema ético por la
prevalencia del principio de autonomía de la madre versus el de justicia hacia el
recién nacido, con una actitud paternalista (¿maternalista?) por parte de la ma-
dre, en el que el principio de beneficencia se da por supuesto.
Es necesario llegar a una reconciliación entre ambas actitudes, buscando
un equilibrio entre los cuidados que ofrezcan la mayor seguridad para la madre
y el recién nacido por una parte, pero en un entorno en el que las parejas pue-
dan tener una vivencia más satisfactoria del parto, con una mayor intimidad
y atención más personalizada. Esto se puede conseguir incluso en el ámbito
hospitalario, con programas menos intervencionistas que brinden la posibili-
dad a los padres de disfrutar esta vivencia, pero que al mismo tiempo permitan
una vigilancia adecuada y dar respuesta a situaciones imprevistas.
 Salutogénesis: maternidad
y experiencia coherente de vida
Victoria Morín Fraile

La vivencia de una maternidad con sentido de coherencia no es únicamente

una construcción individual, sino que se desarrolla en contacto con las perso-
nas significativas durante dicho proceso. Las mujeres desarrollan sus activos de
salud si establecen relaciones interpersonales en entornos que les permiten
comprender lo que ocurre a su alrededor y manejarlo de manera que tenga
sentido para sus vidas. El proceso de embarazo y parto puede ser vivido con
sentido de coherencia si las matronas, como elementos contextuales de dicho
proceso, acompañan y prestan cuidados a las mujeres, respetando sus deseos en
cada momento y ayudándolas a vivir de forma positiva la experiencia de la
maternidad.

Introducción

La primera idea que me gustaría expresar es que la maternidad es un proceso

trascendente en la vida de las mujeres, que debe poder vivirse de forma positiva
y en el que los profesionales de la salud, sobre todo las matronas, desempeñen
un papel decisivo. Los planteamientos del modelo salutogénico y el de activos
de salud pueden configurarse como orientadores en el desarrollo de dicho pa-
pel. Desde la perspectiva sanitaria, no se puede entender la maternidad sino
como un proceso natural y así, adquiere pleno sentido el enfoque de promo-
ción de la salud.
Por ello, la presente conferencia se desarrolla a través de tres ejes:

1) La idea de promoción de la salud, el concepto, de dónde surge y qué

características tiene.
2) El enfoque de la promoción de la salud a través del modelo salutogéni-
co y el modelo de activos de salud.
3) Las implicaciones que estos modelos pueden tener en la experiencia de
la maternidad y el nacimiento.
144 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

La idea de promoción de la salud:

concepto y características

La práctica sanitaria, hasta no hace muchos años, ha dirigido la atención a

desarrollar estrategias de prevención de la enfermedad. La detección pre-
coz, como medida de prevención secundaria, es extremadamente importan-
te, pero está basada en un modelo de atención centrado en la enfermedad.
La promoción de la salud y la prevención primaria, por otra parte, han mos-
trado beneficios sustanciales en la mejora de la calidad de vida y en la longe­
vidad de las personas. En contraste con la prevención secundaria, la pro­
moción y la prevención primaria se basan en modelos comportamentales o
sociopolíticos de los cuidados de salud y no en la perspectiva patogénica. El
objetivo de mejorar el bienestar de la población es mayormente asumible si
se enfatiza la promoción de la salud y la prevención primaria a lo largo de
la vida.
En el informe de la OMS que lleva por nombre La Atención Primaria de
salud: más necesaria que nunca, se enfatiza la necesidad de que la Atención
Primaria participe de las propuestas relacionadas con la promoción de la salud
en las personas de diferentes grupos de edad. De igual manera se planteó la
conveniencia de combinar estrategias de intervención para abarcar los múlti-
ples condicionantes de la misma.
Uno de los elementos que cabe considerar al desarrollar propuestas que
promocionen la salud es que la atención orientada a las personas, de forma
individual, es necesaria pero insuficiente, sobre todo en lo referente a determi-
nadas conductas, que son adquiridas en el entorno de la comunidad en un
contexto determinado. Este entorno engloba las instituciones sociales, los recur-
sos de la comunidad y las relaciones sociales. Cabe tener presente que el con-
texto en el que las personas viven, trabajan y estudian es importante para la
promoción de la salud. De igual manera, aspectos como el género, la cultura
y las políticas sociales pueden considerarse como ejemplos de macroinfluencias

1 Porta, M.; Hernández, I. (2007). «¿Hacer más o hacer mejor lo que hay que hacer? Reflexión
cultural ante las nuevas tecnologías de prevención». EIDON, n.º 24, pp. 6-11.
2 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986). Organización Mundial de la Salud. Dis-
ponible en: www.who.org.
3 Informe sobre la salud en el mundo. La atención primaria de salud: más necesaria que nunca (2008).
Organización Mundial de la Salud. Disponible en: www.who.int/whr/2008/es.
 Salutogénesis: maternidad y experiencia coherente de vida 145

que condicionan los riesgos para la salud. El conocimiento de estos factores

es necesario para crear un contexto medioambiental en el que los potencia-
les riesgos sean reducidos, pero, además, se requiere de las habilidades para
poderlos manejar y modificar de modo que contribuyan al bienestar de las
personas.
Por todo lo comentado, se advierte como importante ampliar la visión de
la promoción de la salud hacia un encuadre en el que a la dimensión individual
se añada la comunitaria, ya que las intervenciones comunitarias tienen el po-
tencial de desarrollar cambios en la población. Los modelos comunitarios de
promoción de la salud se basan en cuatro asunciones:

1) Las comunidades forman comportamientos individuales, a través de va-

lores y normas.
2) Las comunidades pueden movilizarse para cambiar conductas indivi-
duales, legitimando aquellas que son deseables y cambiando el entorno
para facilitar nuevos comportamientos.
3) La participación de los líderes de la comunidad es crucial para el em-
poderamiento de la misma.
4) Los miembros de la comunidad deben tener sentido de la responsabi-
lidad y capacidad de control sobre lo que acontece, participando para
promover cambios positivos.

Este enfoque de intervenciones sobre la comunidad para mejorar la sa-

lud de las personas es el que se propone en los modelos ecológicos comuni-
tarios.

4 Rhodes, R. E.; Plotnikoff, R. C.; Courneya, K. (2008). «Predicting the physical activity inten-
tion-behavior profiles of adopters and maintainers using three social cognition models». Annals of Beha­
vioral Medicine, nº 36, pp. 244-252.
5 Pender, N. J.; Murdaugh, C.; Parsons, M. A. (2011). Health Promotion in Nursing Practice. 6.a ed.
New Jersey: Pearsons Education.
6 Green, L. W.; Kreuter, M. W. (2005). Health Program Planning: An Educational and Ecological
Approach. 4.a ed. New York: McGraw-Hill Higher Education.
7 Minkler, M.; Walerstein, N. B.; Wilson, N. (2008). «Improving health through community or-
ganization and community building». En: Glanz, K.; Rimer, B. K.; Viswanath, K. (ed.). Health Behavior
and Health Education Theory, Research and Practice. San Francisco: Jossey Bass, pp. 279-311.
8 Minkler, M. (2000). «Health promotion at the dawn of the 21st century: Challenges and dile-
ma». En: Jamner, M. S.; Stokols, D. (ed.). Promoting Human Wellness. Berkeley: University of California
Press, pp. 349-377.
146 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

El enfoque de la promoción de la salud

a través del modelo salutogénico
y el modelo de activos de salud

La finalidad de las actividades de promoción de la salud es la creación o facili-

tación de las condiciones previas necesarias para el desarrollo de una vida salu-
dable y, para ello, la clave está en que las personas aprendan a reflexionar sobre
las opciones existentes en función de las situaciones que ocurren en sus vidas,
sacando provecho de las que generan salud, las que mejoran la calidad de vida
y las que desarrollan el sentido de coherencia. En este orden de cosas, las in-
tervenciones de los profesionales, basadas en aproximaciones comunitarias
para promover la salud y prevenir la enfermedad, se han ido incrementando en
la medida en que se ha ido comprendiendo la compleja etiología de los proble-
mas de salud, las relaciones entre el individuo y su entorno y las limitaciones
de focalizar solo en las conductas individuales para promover la salud.
El marco que sirve de referencia en el ámbito de la promoción de la sa-
lud, desde la conferencia de la OMS en Otawa en 1986, es el modelo saluto-
génico de Antonovsky, un modelo centrado en la óptica no patogénica, que
proporciona una visión de salud positiva. Este deriva del conocimiento de-
sarrollado desde las ciencias sociales y de la salud pública. Se centra en dar
valor a lo que, posteriormente, se ha denominado «activos para la salud». Se
presenta como paradigma para la investigación y la práctica y se centra en la
resolución de problemas, la identificación de los recursos para una salud po-
sitiva y la capacidad de las personas para orientar sus vidas. El enfoque de
salud positiva en la promoción de la salud se entiende como aquello que ha-
cen las personas, las familias y la comunidad para aumentar el control sobre
su propia salud y mejorarla. Esta perspectiva reorienta el enfoque hacia los

9 Rivera, F.; Ramos, P.; Moreno, C.; Hernán, M. (2011). «Análisis del modelo salutogénico en
España: aplicación en salud pública e implicaciones para el modelo de activos en salud». Revista Española
de Salud Pública, n.º 85, pp. 129-139.
10 Pender, N. J.; Murdaugh, C.; Parsons, M. A. (2011). Health Promotion in Nursing Practice.
6.a ed. New Jersey: Pearsons Education.
11 Antonovsky, A. (1996). «The salutogenic model as a theory to guide health promotion». Health
Promotion International, n.º 11, pp. 11-18.
12 Lindström, B.; Eriksson, M. (2010). «A salutogenic approach to tackling health inequalities».
En: Morgan, A.; Ziglio, E.; Davies, M. (ed.). Health Assets in a Global Context. New York: Springer,
pp. 17-39. doi: 10.1007/978-1-4419-5921-8.
13 Hernán, M. (2012). «Actius per a la salut i salutogènesi: emergents en Salut Pública». Càtedra
de Promoció de la Salut. Disponible en: www.udg.edu/catedres/PromociodelaSalut/Butlleti/ Reculldar-
 Salutogénesis: maternidad y experiencia coherente de vida 147

activos de salud de las personas y la comunidad en la medida en que potencian

sus propios recursos.
Aunque los indicadores de mortalidad y morbilidad continúan siendo unos
indicadores de salud muy utilizados, la evidencia muestra que los factores so-
ciales del contexto donde viven las personas determinan su bienestar y calidad
de vida. Desde esta perspectiva positiva del modelo salutogénico, se enfatizan,
además, como indicadores de salud, las fortalezas, los recursos, las potenciali-
dades y las capacidades de los individuos y grupos, asumiendo, por tanto, que
hay maneras complementarias de considerar estos indicadores. La salud, por
consiguiente, no puede ser separada de las condiciones de vida, del barrio don-
de se vive, de las relaciones sociales, de la alimentación, del trabajo, de los es-
tilos de vida, etcétera, ya que todos ellos pueden influir positiva o negativa-
mente en ella.
La perspectiva salutogénica nace de los estudios que plantean de qué ma-
nera las personas logran mantenerse sanas a pesar de estar expuestas a factores
perjudiciales.
Estos estudios tienen su origen en los trabajos de Antonovsky. Este autor
fue un médico interesado en la sociología que participó en la Segunda Guerra
Mundial en el bando estadounidense. En los años sesenta emigró a Israel y
trabajó en el Departamento de Medicina Social de la Universidad Hebrea de
Jerusalén, donde comenzó a desarrollar su modelo salutogénico. Uno de sus
estudios más importantes fue el realizado con mujeres que habían estado re-
cluidas en campos de concentración. El grupo de mujeres supervivientes estu-
diadas, aunque sufrían significativamente más signos de enfermedad que las
mujeres del grupo control, alegaban tener relativamente buena salud mental, a
pesar de sus experiencias traumáticas. Antonovsky se preguntó cómo pudieron
mantener una buena salud mental a pesar de sus terribles experiencias. Lo im-
portante de este planteamiento es la propia forma de formular la pregunta, es
decir, se plantea en positivo, interesa identificar por qué y cómo es que se man-

ticles/tabid/18712/Article/491/language/ca-ES/Actius-per-a-la-Salut-i-Salutogenesi-emergents-en-Salut-
Publica.aspx.
14 Rivera, F.; Ramos, P.; Moreno, C.; Hernán, M. (2011). «Análisis del modelo salutogénico en
España: aplicación en salud pública e implicaciones para el modelo de activos en salud». Revista Española
de Salud Pública, nº 85, pp. 129-139.
15 Ídem.
16 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986). Organización Mundial de la Salud. Dis-
ponible en: www.who.org.
17 Lindström, B.; Eriksson, M. (2010). «A salutogenic approach to tackling heath inequalities».
En: Morgan, A.; Ziglio, E.; Davies, M. (ed.). Health Assets in a Global Contex. New York: Springer,
pp. 17-39. doi: 10.1007/978-1-4419-5921-8
148 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

tiene la salud, no las formas en las que se pierde la misma. Antonovsky se

planteó las siguientes preguntas, todas ellas en positivo:

• ¿Por qué las personas se mantenían saludables a pesar de estar expuestas

a influencias perjudiciales?
• ¿Cómo hacen las personas para recuperarse de enfermedades?
• ¿Qué tienen de especial las personas que no enferman a pesar de estar
sometidas a la tensión más extrema?

La idea que intento resaltar es que este planteamiento posibilitó un cambio

de perspectiva en la investigación del autor y en las investigaciones posteriores
en el ámbito de la salud pública.
Antonovsky propuso entender la salud como un proceso inestable de autorre-
gulación activa y dinámica. Como sistema que es, tiene tendencia al desequi-
librio, a la desorganización y posee la capacidad de reordenarse de nuevo. Por
consiguiente, la pérdida y recuperación de la misma se interpreta como un pro-
ceso natural de la vida. Este planteamiento proporciona una importante pers-
pectiva a través de la cual se pueden entender qué aspectos resultan favorables
y positivos para el mantenimiento del contínuum salud-enfermedad, en el que
las personas se sitúan en diferentes puntos en diversos momentos de su vida,
sin llegar a tener el máximo de una ni de otra.
Los conceptos fundamentales de la teoría de Antonovsky son los recur-
sos generales de resistencia (RGR) y el sentido de coherencia (SOC). Los pri-
meros son factores biológicos, materiales y psicosociales que hacen más fácil
a las personas percibir su vida como coherente, estructurada y comprensi-
ble. Los típicos RGR son los hábitos de salud, la autoestima, los conocimien-
tos, el dinero, la experiencia, el apoyo social, el capital cultural, la inteligen-
cia y la visión de la vida. Si las personas tienen estos recursos a su disposición
o en su entorno, ello contribuye a una mejor disposición para afrontar la
vida. Sin embargo, aparte de poseer estos recursos, lo importante es contar
con la capacidad para utilizarlos y que ello contribuya a dar sentido a la
propia vida. Este aspecto queda expresado, en la teoría de Antonovsky, a
través del concepto de «sentido de coherencia». Tres componentes integran
el SOC:

18 Rivera, F.; Ramos, P.; Moreno, C.; Hernán, M. (2011). «Análisis del modelo salutogénico en
España: aplicación en salud pública e implicaciones para el modelo de activos en salud». Revista Española
de Salud Pública, n.º 85, pp. 129-139.
 Salutogénesis: maternidad y experiencia coherente de vida 149

1) La comprensibilidad (dimensión cognitiva), la capacidad de la persona

para entender su vida y la forma como se sitúa en ella.
2) La manejabilidad (dimensión instrumental o comportamental), tener
la capacidad de manejarse en la propia vida.
3) La significatividad (dimensión afectiva), apreciar que la propia vida tie-
ne sentido y está orientada a lo que se desea.

La utilización óptima de los RGR conlleva a que las experiencias vitales se

conviertan en promotoras de niveles altos de SOC, es decir, aumenta la capa-
cidad de percibir que se es capaz de manejar cualquier situación independien-
temente de lo que está sucediendo en la vida.
El modelo salutogénico ofrece una perspectiva compleja pero más comple-
ta de los procesos que subyacen al mantenimiento y recuperación de la salud,
ya que combina el SOC y los RGR.
Cabe señalar que otros enfoques han ahondado en el modelo salutogénico,
le han añadido valor a los conceptos originarios y se han convertido en su evo-
lución natural. Es el caso del modelo de activos de salud (MAS) desarrollado
por Morgan y Ziglio, que integra las ideas preexistentes y favorece un enfoque
más sistemático en el desarrollo de soluciones para la salud, lo que facilita la
aplicabilidad del modelo.,, La explicación de este modelo excede los obje-
tivos de la presente ponencia, pero valga indicar ahora el paralelismo entre el
concepto «activos de salud» con el concepto de RGR del modelo salutogénico.
Así, se considera que los activos de salud más importantes son aquellas habi-
lidades y competencias que permiten transitar las dificultades de la vida. Su
adquisición comienza durante la infancia y se acopian en cada fase de la exis-
tencia, de manera que cuantas más posibilidades tenga una persona a lo largo
de su vida de experimentar y acumular los efectos positivos de una serie de
activos, mayores serán las posibilidades de lograr objetivos de salud.

19 Lindström, B.; Eriksson, M. (2005). «Salutogenesis». Journal of Epidemiology and Community

Health, n.º 59, pp. 440-442.
20 Morgan, A.; Ziglio, E. (2007). «Revitalising the evidence base for public health: an assets mo-
del». Promotion and Education, n.º 2, pp. 17-22.
21 Morgan, A.; Hernan, M.; Ziglio, E. (2011). «Young people and health: social capital for the
assets model today». Advanced Seminar: Health promotion, health assets and salutogenesis —experiences in
Andalusia and Europe, Jan 27-28; Granada: Escuela Andaluza Salud Pública, pp. 27-28.
22 Morgan, A.; Davies, M.; Ziglio, E. (2010). Health Assets in a Global Context: Theory, Methods,
Action. New York: Springer.
150 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Implicaciones de estos modelos en la experiencia

de la maternidad y el nacimiento

En este sentido adquiere relevancia el papel que pueden desempeñar las matro-
nas en la adopción de modelos de cuidados y el desarrollo de prácticas de
cuidado en el proceso de la maternidad y el parto con esta base referencial.
Pasamos ahora a ver qué implicaciones pueden tener estos modelos en la expe-
riencia de la maternidad y el nacimiento.
Prestar cuidados con un enfoque basado en los activos significa que se trabaja
desde lo que las mujeres desean con respecto a su maternidad y desde lo que ellas
mismas son capaces de desarrollar. La perspectiva de los activos de salud contem-
pla que los individuos, las familias, las comunidades y las organizaciones tienen la
capacidad, las habilidades, los conocimientos, las conexiones y el potencial para
desarrollarse en una dirección positiva. De igual manera, Pender identifica el
potencial de los profesionales de la salud para ayudar a las personas a tener percep-
ciones positivas en el desarrollo de algunos procesos y de la importancia que tiene
el tomar conciencia de ellas, para afrontarlos de forma positiva. Para el desarrollo
de algunas conductas (por ejemplo, la participación en las sesiones de preparación
al parto) es importante ayudar a que la persona perciba los efectos que estas tienen
sobre su bienestar y salud. Sería como ayudar a ver, ayudar a percatarse de lo
bueno que ofrece la conducta, del valor de haber sido capaz de realizar un proceso.
Partiendo de los referentes anteriores, vamos a intentar vislumbrar cómo los
supuestos del enfoque salutogénico pueden expresarse en la atención a la ma-
ternidad y al nacimiento.
Una primera idea es que las mujeres tienen el potencial necesario para desa-
rrollar su propia maternidad y el cuidado de sus hijos desde el mismo momento
del parto. Esta capacidad es considerada un activo de salud en las mujeres, es
producto de su instinto y de su formación, y puede ser complementada por
la ayuda y apoyo que reciben de la propia familia, de la comunidad, de las or-
ganizaciones, de los profesionales...
Un segundo aspecto sería que hay un conjunto de determinantes de la sa-
lud que condicionan el bienestar de las madres y un nacimiento bueno. Favo-
recer una maternidad saludable requiere de:

23 Pender, N. J.; Murdaugh, C.; Parsons, M. A. (2011). Health Promotion in Nursing Practice.
6.a ed. New Jersey: Pearsons Education.
 Salutogénesis: maternidad y experiencia coherente de vida 151

1) Servicios de salud con orientación salutogénica.

2) Contexto socioeconómico favorable.
3) Entorno físico saludable: casa, trabajo, escuelas, comunidad...
4) Hábitos personales y estilo de vida saludable. Todas las conductas del
estilo de vida que favorecen la salud también favorecen una materni-
dad saludable. Cabe aquí indicar que una alimentación adecuada, un
descanso óptimo, la realización de actividad física de forma regular y
muchos otros aspectos contribuyen a facilitar una experiencia positiva
de la maternidad.
5) Capacidad individual de las mujeres para controlar y dirigir la propia
vida, para adaptarse a las circunstancias, para modificarlas, para apren-
der y empoderarse.

Incidiendo en esta última idea, el concepto de «manejabilidad», ante-

riormente citado, referido a la capacidad de dirigir la propia vida utilizando
los recursos internos y externos, tiene que ver con el valor de la autonomía
y con otros valores como la responsabilidad, la solidaridad y la confianza.
Todos ellos se engloban en el concepto de «autonomía relacional», surgido
a partir de los planteamientos de la ética del cuidado abordados por Carol
Gilligan. La perspectiva salutogénica estaría en la línea de la ética del cui-
dado si se reconoce que los activos de salud de las mujeres durante el pro-
ceso de maternidad se construyen en relación con las personas importantes
en su vida. Desde este enfoque, la vivencia de una maternidad con sentido de
coherencia no es únicamente una construcción individual, sino que se de-
sarrolla de la misma manera, es decir, en contacto con las personas signifi-
cativas durante dicho proceso. Las mujeres desarrollan sus activos de salud
si establecen relaciones interpersonales en entornos que les permiten com-
prender lo que ocurre a su alrededor y manejarlo de manera que tenga sen-
tido para sus vidas. El proceso de embarazo y parto puede ser vivido con
sentido de coherencia si las matronas, como elementos contextuales de dicho
proceso, acompañan y prestan cuidados a las mujeres, respetando sus deseos
en cada momento y ayudándolas a vivir positivamente la experiencia de la
maternidad.
Para concluir, considero que aplicar estos planteamientos al pensamiento
y a la práctica de las matronas sería el modo, a mi entender, de contribuir a una

24 Gilligan, C. (1977). «In a different voice: Woman’s conceptions of self and morality». Harvard
Educational Review, n.º 47, pp. 481-517.
152 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

maternidad buena y un nacimiento bueno. Los profesionales precisan avanzar

en la comprensión de modelos orientados en las perspectivas anteriores, en
cuanto que guían las formas de pensar y de actuar hacia estilos profesionales
que posibiliten una mayor consideración de las necesidades individuales y de
la relación interpersonal con las mujeres.
 IMÁGENES DE LA MATERNIDAD:
REPRESENTACIÓN SOCIAL,
MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y TIC
 Las autorrepresentaciones del parto.
Una experiencia vivencial:
«Altres naixements»
Serena Brigidi
Laura Cardús Font
Marta Ausona Bieto

En 2015 presentamos Altres naixements, una exposición realizada con la finali-

dad de analizar las percepciones sobre el parto de niños y niñas de tres a diez
años: dibujos con representaciones extremadamente medicalizadas en su ma-
yoría, incluso cuando el/la artista había nacido de forma fisiológica. En algu-
nos casos, el parto no existe, pasando del estado de embarazo de la madre al
bebé ya separado fuera del útero. Estos nos hicieron plantear diversas cuestio-
nes: ¿hablamos con nuestros hijos sobre cómo han nacido? ¿Cómo estamos
representando el parto? ¿Qué papel tiene la endoculturación en la construc-
ción de esta representación?
En este artículo presentamos cómo se realizó la recogida de imágenes me-
diante las redes sociales, las dificultades para llevarla a cabo y los límites del
muestreo. Asimismo, se introduce una reflexión en torno a los recursos audio-
visuales presentes en las pantallas españolas y su papel formativo en el imagi-
nario social sobre el parto.

Introducción

En otoño, mis hijos mayores me preguntaron: «¿Qué podemos dibujar aho-

ra?» y yo, espontáneamente, les contesté: «El parto, el de vuestra hermana o el
vuestro... la mama que da la teta... o algo así». Lo que empezaron a producir,
o mejor dicho, reproducir, me asombró tanto que pensé primero en compar-
tirlo con mis compañeras de MATER y, después, investigar más sobre el tema:
¿cómo dibujan los niños su parto?, ¿o el de hermanos, hermanas, primos y

1 Las autoras habían usado la forma «hijxs, niñxs, etcétera» para referirse a los dos sexos. En esta
edición se ha optado por el uso del masculino genérico en todo el texto para facilitar la lectura y porque
el lenguaje no permite otras formas de expresión.
156 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

primas?, ¿cómo han conocido su nacimiento y en qué términos? Y sobre todo:

¿por qué reproducen partos muy medicalizados?

Imagen I. Gaia, seis años. Cesárea programada en un hos-

pital público. Parto de mellizos.

Mis hijos, a pesar de vivir en un ambiente caracterizado por un activismo

social en temas de género y atento al proceso de embarazo, parto y crianza, y
de haber vivido el parto de la hermana hasta a los 6 centímetros de dilatación
en casa y con mi alta hospitalaria precoz a las pocas horas del parto, dibuja-
ron partos realizados en ambiente médico con bisturís, instrumentales, barrigas
cortadas y una mujer sola, siempre en litotomía (véanse las imágenes I y II).

Imagen II. Dídac, seis años. Aquí representa

el parto de su hermana, nacida por vía vagi-
nal, en cuchillas, con el soporte de dos co-
madronas (no representadas), optando por
insertar la figura del cirujano con bisturí.
 Las autorrepresentaciones del parto 157

El «Call for dibuixos» y la metodología

de recogida de los dibujos

Después de los dibujos, en otoño, las compañeras de MATER nos reunimos a

punto de llegar la temporada de Navidad. Una charla inspirada y creativa nos
permitió engendrar la idea de este proyecto y, envueltas de la mitología cristia-
na, se nos ocurrió que era idóneo hablar de «otros nacimientos», más allá del
nacimiento universalmente más contado y que da sentido a las fiestas navideñas.
A partir de este punto, organizamos un Call for dibuixos en las redes sociales, en
particular Facebook y Twitter de la Asociación MATER. Observatori de les Ma-
ternitats i Paternitats Contemporànies, de la cual las tres autoras son fundado-
ras. La finalidad consistía en analizar las percepciones en torno al parto que
tienen los niños y las niñas de entre tres y diez años. Con este motivo recogimos
dibujos sobre los nacimientos (propios y de otros) durante unos meses, que se
realizaron sin más consigna que el tema y con técnica libre (pidiendo expresa-
mente a los adultos que no dirigiesen el trabajo expresivo de los y las artistas). En
total recibimos dieciocho dibujos y una obra en papel maché. En este contex-
to reproducimos quince obras identificadas por un número romano, el nombre
propio de los niños, la edad y algunos detalles del parto ofrecidos por los padres.

Imagen III. Obra de Raimon, siete años.

2 Véase www.facebook.com/materobservatorimpaternitatscontemporanies, grupo de investigación

en forma de asociación compuesto por tres académicas de diferentes universidades interesadas en el es-
tudio, divulgación y trabajo colaborativo con el tejido social en relación con las maternidades y pater-
nidades.
3 Dos de estos no los expusimos, uno porque la niña no quiso, el otro por ser muy parecido al
anterior. La escultura tampoco pudimos presentarla debido a la dificultad de crear un espacio seguro
para exponerla, pero sí que añadimos aquí una fotografía.
158 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Inicialmente, pusimos una fecha de entrega del dibujo, que debía ser en-
viado por correo postal a la sede física de MATER, en Barcelona. Casi al térmi-
no del plazo establecido tuvimos que ampliar los tiempos y cambiar las formas
de envío a causa de la falta de participación: solo recibimos un par de dibujos.
Diversas familias nos comentaron que encontraban incómodo el envío por
correo postal. A pesar de que la idea era extender el Call for dibuixos por todo
el territorio español, no reconocimos que la entrega «a mano» era efectivamen-
te más cómoda y económica para las familias. Además, la consigna de dibujo
libre con un plazo de entrega era contradictoria: podía confundir a los niños
y manipular de alguna forma su espontaneidad creativa.

Imagen IV. Arturo, tres años. Nacido por parto vaginal en un

hospital público. Prostaglandinas, oxitocina sintética y epi-
dural. Episiotomía con lesión del esfínter. Uso de espátula.
La madre narra violencia física y psicológica debido a los
procedimientos utilizados y al hecho de que la matrona ha-
blaba «de esto y de lo otro» con las compañeras.

Así, a nivel metodológico, el muestreo se vio reducido a las personas con

las cuales había un contacto personal: compañeros de escuela de nuestros hijos,
amigos, trabajo y el mundo de las asociaciones con las que colaboramos. Una
de nuestras preocupaciones era que el haber difundido el Call for dibuixos en
las redes sociales habría podido sesgar notablemente la representación de los
niños. Esta preocupación se acentuó más cuando reducimos los participantes a
partir del método de bola de nieve: delimitarlos a personas conocidas o amigos
de amigos, pensábamos, significaba recibir solo representaciones de partos vagi-
 Las autorrepresentaciones del parto 159

nales, muchos de estos realizados en casa, acompañados por matronas, es decir,

un espejo de la comunidad cerrada virtual y no en la que vivimos. Ello es debido
a que las redes sociales crean agrupaciones según una orientación política, ideoló-
gica y vinculadas con nuestro activismo social —«Internet crea guetos políticos de
los que ya están bien informados; afianza las desigualdades que existen offline»—.
Sin embargo, en nuestro caso, como veremos, sorprendentemente no sucedió.
Además del dibujo, las familias debían entregar un documento de consen-
timiento informado firmado en el cual, por una parte, se explicaba a los pa-
dres/madres/tutores que los datos facilitados eran confidenciales y que en cual-
quier momento podían rectificar, cancelar y oponerse al tratamiento de dichos
datos. Por otra, al firmar dicho documento de consentimiento informado los
tutores accedían a la posibilidad de exponer el dibujo de sus hijos en un certa-
men colectivo y permitían el uso de este para fines científicos y didácticos. En
este documento se pedía un breve relato del nacimiento del artista (o de lo que
había dibujado).

Expo «Altres naixements»

Imagen V. Cinto, siete años. Nacido en parto por

cesárea de emergencia. Su hermano pequeño
(dibujo VII), sin embargo, fue un parto vaginal
espontáneo y quizá esta es la causa de esta re-
presentación de un parto fisiológico.

4 Véase http://ctxt.es/es/20151230/Politica/3518/internet-redes-sociales-informaci%C3%B3n-Hacked-
Off-Comunicaci%C3%B3n-Entrevistas.htm (consulta: 22 de enero de 2016).
160 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Para nuestra sorpresa, a pesar de tener un muestreo sesgado, los dibujos

recibidos representaban partos instrumentales, cesáreas, profesionales de la sa-
lud y hospitales, como se aprecia, por ejemplo, en las imágenes I, II, VIII, XI.
Es decir, contradecían nuestras hipótesis de partida. Incluso niños que habían
nacido en partos vaginales, en casa, atendidos solo por matronas según los re-
latos de parto, acababan representando partos medicalizados, como en el caso
de Maria o Feliu (imágenes VI y VII, respectivamente).

Imagen VI. María, seis años. Parto vaginal, ins-

trumental. Representa una cesárea con ella mis-
ma que sale de la barriga

Imagen VII. Feliu, tres años.

Parto vaginal.
 Las autorrepresentaciones del parto 161

Encontramos interesante exponer en un bar porque creemos que estas son

temáticas de género de interés general que tienen que ver con la educación y la
salud pública. Pensamos que si limitábamos la Expo al ámbito privado o den-
tro de estos guetos de activismo social el significado quedaría invisibilizado
y reducido a las personas ya sensibilizadas en torno a cuestiones como: auto-
nomía, privacidad, libertad de movimiento y posibilidad de elección de las mu-
jeres durante el parto. Nuestra idea era llamar la atención sobre otras formas de
nacer, sobre cómo lo dibujan los niños, cómo les explicamos qué ha ocurrido,
atribuyendo también importancia a la transmisión transgeneracional: abuela,
madre, hija.

Dibujo VIII. Marco, seis años. Parto vaginal realizado en

litotomía. Hospital público.

Encontramos el lugar idóneo: el bar Virreina, en Barcelona. Es un bar his-

tórico, muy frecuentado por un público extremadamente diversificado según
las horas del día (trabajadores, turistas, jóvenes y habituales).
Extendimos la invitación por las redes sociales. Finalmente, inauguramos
el 14 de abril a las seis y media de la tarde. Dimos una charla informal, y hubo
un pica-pica ofrecido por el bar Virreina.

5 Sobre esta cuestión: Cardús, L. (2015). «Miedo al parto y narrativas intergeneracionales». Dile­
mata, n.º 18, pp. 129-145. El artículo recoge el peso de los relatos de las mujeres del entorno de las em-
barazadas en la construcción de una visión del parto como un evento peligroso y aterrador.
6 Consultar las galerías fotográficas: www.facebook.com/materobservatorimpaternitatscontempo-
ranies/photos_stream.
162 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Imágenes IX y X. Ariadna, siete años. Parto vaginal en litoto-

mía, con ruptura de bolsa, oxitocina sintética, epidural y epi-
siotomía. Realizado en un hospital público.

Acudieron personas procedentes del activismo social, de la academia y del

mundo sanitario. Generamos un debate interesante alrededor de las represen-
taciones de los partos, las posibilidades de ver partos fisiológicos en las redes y,
especialmente, cómo aprendemos a visualizar un nacimiento. La conclusión
fue una pregunta: ¿qué papel tiene la endoculturación en la construcción de la
representación del parto?
 Las autorrepresentaciones del parto 163

¿Qué experiencia visual tenemos

sobre el parto?

Comenzaremos citando un fragmento de la película Un feliz acontencimiento:

«No se tense que le voy a examinar el cuello del útero», le comenta la matro-
na. «No me tenso —contesta ella—, es que me duele.» «Pues no vea lo que le
es­pe­ra.»
«Señora —comenta el atractivo ginecólogo a una mujer embarazada—, tener
un hijo es una función natural, pero usted y nosotros tenemos que vigilar los pre-
parativos y corregir todo lo que sea alarmante y merezca nuestra atención.»

Imagen XI. Maria Vittoria, cuatro años, parto vaginal, epidural, episio-
tomía y ventosa. Clínica.

Durante la expo se generaron diversas preguntas y reflexiones: ¿qué ex-

periencia visual tenemos en torno al nacimiento? ¿Cómo lo representamos?
Y, ¿cómo narramos a nuestros hijos sus nacimientos?

7 Bezançon, R. (2011). Un heureux événement. Francia.

8 De 39’20” a 39’21”.
164 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Imagen XII. Raimon, ocho años.

La endoculturación —o socialización— es un proceso continuo mediante

el cual las personas aprenden, crecen y plasman un marco de referencia que
permite determinar, evaluar, construir aspectos relacionales, éticos, emotivos
e ideológicos fundamentales de sus vidas para poder compartirlos con otros,
interactuar con los demás. De tal forma interiorizan normas y valores de las
sociedades y culturas en que viven. Tradicionalmente, los agentes de socializa-
ción más representativos son la familia, la escuela, los iguales y los medios de
comunicación. En este contexto, queremos reflexionar sobre el papel de los
medios de comunicación en la difusión de las imágenes del parto, para poder
explicar cómo la gran mayoría de las representaciones dibujadas por los niños
tenían que ver con una forma precisa de nacimiento: un parto instrumental
asistido por profesionales de la salud, en hospitales y en litotomía.
Por ello, a partir de este ejercicio inicial, continuamos nuestra investiga-
ción: han sido analizados en profundidad (figura I) diecinueve series televisi-
vas, dibujos animados, anuncios y diecisiete películas emitidas en España en
los últimos cuarenta años.

9 Para profundizar en el conocimiento metodológico de dicho análisis, es decir, cómo usar un

recurso audiovisual para realizar una investigación en Ciencias de la Salud, se remite al lector a: Brigi-
di, S. (ed.) (en prensa). Cultura, salud y cine. Comunicación científica, formación y recursos audiovisuales.
Tarragona: Publicaciones Universitat Rovira i Virgili; así como a Comelles, J.; Brigidi, S. (2014). «Fic-
tional encounters and Real Engagements: The representation of Medical Practice and institutions in
Medical TV shows». Actes d’Història de la Ciència i de la Tècnica, vol. 12, n.º 7, pp. 17-34.
 Las autorrepresentaciones del parto 165

Figura I. Elaboración Brigidi, 2015.

En la Figura I podemos ver señaladas en rojo la serie Call the Midwife,

Bones y el anuncio televisivo Cama Flex del año 2009, los únicos materiales
analizados en los cuales se representan partos vaginales sin intervenciones in-
necesarias por parte del sistema biomédico. En El secreto de Puente Viejo, serie
televisiva española, aparecen numerosos partos, a veces también atendidos por
la matrona, una de las protagonistas de la historia, aunque, por un tema u otro,
tienden siempre a representar a la mujer en litotomía y perpetuar diversos tó-
picos vinculados al parto.
En este contexto y en términos generales cabe mencionar, en primer lugar,
que la pantalla no nos enseña partos fisiológicos sino —y de forma casi norma-
tiva— partos instrumentales y medicalizados. Asimismo, hay que destacar que
el cine español, como parte del internacional, mayoritariamente ha tratado el
embarazo no como trama central sino como un aspecto más de la vida de los

10 Brigidi, S. «Experiencias encarnadas: recursos audiovisuales y representaciones en torno al

parto». Comunicación presentada al II Congreso Internacional Género, Ética y Cuidado, 15 de octubre
de 2015, Barcelona.
166 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

personajes. Si buscamos «embarazo» como palabra clave en Internet Movie Da­

tabase (IMDb) salen trece filmes. Comparado, por ejemplo, con la palabra
«zombi», con doscientas entradas solo en referencia a películas, observamos
cómo el proceso de embarazo, parto y lactancia materna (LM) resulta ser un
tema marginal en el cine. Esto permite también reproducir imágenes clónicas
sobre ellos. En otras palabras, la pantalla reduce y banaliza estos procesos en
estereotipos y lugares comunes alrededor de los cuales las personas plasman sus
ideas y valores. Valga como ejemplo el vómito imprevisto de la mujer: una es-
trategia visual muy recurrente para evidenciar el posible embarazo. Por otra
parte, la fotografía de Jennifer Bagwell de 2012 We’re pregnant, en la cual se
muestra a un «él» con cara entusiasta y la hija mayor en sus brazos, y a una
«ella», sin cara, agachada vomitando en el retrete, se ha hecho viral.
Cabe destacar que en España existe una serie de dibujos animados con fi-
nalidades pedagógicas: Pablito y Virginia. Unos doce capítulos de animación
de pocos minutos cada uno, con subtítulos en inglés, que explican a los niños
temas como «Hacer el amor». En el sexto capítulo, dedicado al parto, se obser-
va a la madre explicándoselo a Virginia:

[...] la madre nota un dolor en la barriga a intervalos regulares [...] entonces lle-
van a la madre al hospital. [...] En el hospital será atendida por un médico mien-
tras da a luz.

Los fragmentos sucesivos son clarísimos: box quirúrgico, la mujer en lito-

tomía y un médico manipulando y comprimiendo la barriga; en respuesta ella
muestra diversas expresiones de dolor. El parto, explicado a Virginia por su
madre, adviene por medio «de la ayuda del médico» que saca la cabeza del niño,
le corta enseguida el cordón umbilical y le da un cachete para que respire. El
vídeo lleva fecha de actualización: 9 de julio de 2007 y tiene 614.697 visualiza-
ciones.

11 Brigidi, S. (2014). «Experiencias encarnadas. Representaciones audiovisuales de madre(s) y ma­

ter­ni­dad(es)». Revista de Medicina y Cine, vol. 10, n.º 3, pp. 118-126.
12 www.imdb.com/?ref_=nv_home (consulta: 20 de julio de 2015).
13 Las autoras han impartido el seminario La teta (in)visibilizada. La lactancia materna entre salud,
erotismo y placer el 21 de mayo de 2015, Seminario Cultura, Salud y Cine, UVIC-UCC reflexionando
acerca de la ocultación de la lactancia materna en el cine.
14 De 0’48” a 1’13”. Disponible en: www.youtube.com/watch?v=86RSgM-DZqg (consulta: 2 de
enero de 2016).
 Las autorrepresentaciones del parto 167

El dolor del parto es una referencia más o menos explícita en todas las
películas, series de televisión o anuncios presentes en la televisión española.
A menudo ridiculizado o ironizado, a veces también ha sido tratado con muy
mal gusto, como en la campaña de suscripción del Zamora CF,en la cual se
presenta a una mujer en litotomía, gritando de dolor y con tres médicos alre-
dedor de la camilla. El anuncio empieza con dos de estos eligiendo el instru-
mental y parece que le practican una episiotomía. Sale un niño de plástico al
que el cirujano empieza a dar cachetes; al tercero, un balón de fútbol golpea
al cirujano, que se desmaya haciendo volar al muñeco. Unas letras aparecen
acto seguido: «¡Pega fuerte! ¡Abónate!».
Concluyendo, lo que transmiten los recursos audiovisuales son partos instru-
mentales en posturas desaconsejadas por la actual evidencia científica. Las mu-
jeres son pasivas, dolientes, inermes frente al sistema biomédico. Se observan
inoculaciones de oxitocina sintética y el uso de la anestesia epidural de forma
rutinaria, que es, per se, un factor que incide en el aumento de la tasa de compli-
caciones en el parto y de cesáreas. Otra realidad en el material analizado son los

15 Véase Cardús, L.; Brigidi, S. The Institution of Fear of Birth in Spain, 19th to 21st Centuries (en
prensa).
16 www.youtube.com/watch?v=mAOf6F7lcAM (consulta: 2 de enero de 2016).
17 De 0’20” a 0’22”.
18 La realización del proceso de dilatación en posición de litotomía reduce el diámetro de la pelvis,
por lo que dificulta la progresión del parto, aumenta el riesgo de distocias y de requerir intervenciones.
19 Algunas referencias científicas en contra de la litotomía en el parto utilizadas para este artículo:
Bodner-Adler, B.; Bodner, K.; Kimberger, O.; Lozanov, P.; Husslein, P.; Mayerhofer, K. (2003). «Wo­
men’s position during labor: influence on maternal and neonatal outcome». Wien Klin Wochenschr,
vol. 115, n.º 19-20, pp. 720-723. Calderón, J.; Bravo, J.; Albinagorta, R.; Rafael, P.; Laura, A.; Flores, C.
(2008). «Parto vertical, retornando a una costumbre ancestral». Rev Per Ginecol Obstet, n.º 54, pp. 49-57.
Anim-Somuah, M.; Smyth, R.; Howell, C. (2007). «Analgesia epidural versus no epidural o ninguna
analgesia para el trabajo de parto». La Biblioteca Cochrane Plus, n.º 2.
20 Véase Wahl, R. U. (2004). «Could oxytocin administration during labor contribute to autism
and related behavioral disorders? A look at the literature». Medical Hypotheses, vol. 63, n.º 3, pp. 456-
460. Belghiti, J.; Kayem, G.; Dupont, C.; Rudigoz, R. C.; Bouvier-Colle, M. H.; Deneux-Tharaux, C.
(2011). «Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: A population­based, cohort-
nested case-control study». BMJ Open, vol. 1, n.º 2, e000514. Jonas, K.; Johansson, L. M.; Nissen, E.;
Ejdeback, M.; Ransjo-Arvidson, A. B.; Uvnas-Moberg, K. (2009). «Effects of intrapartum oxytocin
administration and epidural analgesia on the concentration of plasma oxytocin and prolactin, in res-
ponse to suckling during the second day postpartum». Breastfeeding Medicine: The Official Journal of the
Academy of Breastfeeding Medicine, vol. 4, n.º 2, pp. 71-82. Olza Fernández, I.; Marín Gabriel, M. A.;
López Sánchez, F.; Malalana Martínez, A. (2011). «Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar.
¿La alteración de la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede estar involucrada en la
etiología del autismo?». Revista de Psiquiatría y Salud Mental, vol. 4, n.º 1, pp. 38-41.
21 Klein, M. C. (2006). «Does epidural analgesia increase rate of cesarean section?». Can Fam
Physician, vol. 52, n.º 4, pp. 419-421.
168 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

pujos dirigidos, cuyos riesgos señala la evidencia científica. El uso de episioto-

mía como método normal para que la cabeza corone, observado en muchos re-
cursos audiovisuales analizados, es grave según toda la investigación existente y
denunciable como violencia obstétrica. De la misma forma lo son el uso de fór-
ceps/ventosas y la falta de respeto por tiempos y deseos, tanto de la parturienta
y de su familia como del recién nacido. Como el abuso de cesáreas innecesarias
o «a la carta», que aumentan de 5 a 10 puntos la morbilidad materna en com-
paración con los partos vaginales. Asimismo, estas representan un coste doble
en comparación con el parto vaginal espontáneo, con lo cual la representación
del parto es un tema de salud pública. Cabe destacar que las razones médicas no
explican el aumento y que esta operación sobrecarga el sistema sanitario.
«El parto es un evento neurobiológico en el que se produce un diálogo
neuroquímico constante e irrepetible entre el cerebro materno y el del bebé».
Esto no se representa en la pantalla. No se considera a la mujer como protago-
nista activa del parto. No nos olvidemos del poder de las representaciones
audiovisuales, de cómo, desde muy pequeños, somos expuestos a estas de for-
ma pasiva y de cómo estas imágenes crean una forma compartida de pensar,
definir y hablar del parto, lo que llamaríamos un imaginario colectivo.

22 Brancato, R. M.; Church, S.; Stone, P. W. (2008). «A meta-analysis of passive descent versus
immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor». Journal
of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, vol. 37, n.º 1, pp. 4-12. Hanson, L. (2009). «Second-
stage labor care: Challenges in spontaneous bearing down». The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing,
vol. 23, n.º 1, pp. 40-41.
23 «European Perinatal Health Report» (2010). Disponible en: www.europeristat.com/reports/
european-perinatal-health-report-2010.html (consulta: 8 de enero de 2016). «Guías de Práctica Clínica
en el SNS» (2010). Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/
web/guest/home;jsessionid=4bdd9e3f97e4f0a98b31a03f4ef5 (consulta: 2 de enero de 2016). Klein, M. C.;
Gauthier, R. J.; Robbins, J. M.; Kaczorowski, J.; Jorgensen, S. H.; Franco, E. D. et al. (1994). «Relation-
ship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation».
Am J Obstet Gynecol, n.º 171, pp. 591-598. Klein, M. C.; Grzybowski, S.; Harris, S.; Liston, R.; Spence, A.;
Le, G. et al. (2001). «Epidural analgesia use as a marker for physician approach to birth: implications for
maternal and newborn outcomes». Birth, vol. 28, n.º 4, pp. 243-248. Janssen, P. A.; Klein, M. C.; Soolsma,
J. H. (2001). «Differences in institutional cesarean delivery rates—the role of pain management». J Fam
Pract, vol. 50, n.º 3, pp. 217-223.
24 Memon, H.; Handa, V. L. (2012). «Pelvic floor disorders following vaginal or cesarean delivery».
Curr. Opin. Obstet. Gynecol, n.º 24, pp. 349-354.
25 «Recomendaciones sobre los derechos de la embarazada y el bebé en el parto» (1985). Lancet,
n.º 2, pp. 436-437. «La estrategia de atención al parto normal» (2007). OMS, Ministerio de Sanidad y
Consumo. «Diez pasos para una feliz lactancia natural» (1989). OMS, UNICEF.
26 Es decir, pedir con antelación una cesárea como método u opción para dar a luz, sin razones
médicas, sino sociales, culturales, etcétera.
27 Olza Fernández, I. (2012). «Neurobiología del parto». Maternidad y Salud. Ciencia, conciencia
y experiencia. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
 Las autorrepresentaciones del parto 169

Imagen XIII. Dídac, seis años. Mellizo,

nacido por cesárea programada. Aquí re-
presenta el posparto: su hermana y él ma-
mando y la barriga cortada tras la opera-
ción. Los puntos en la cara corresponden
al hecho de que, en su opinión, «cuando
eres feliz te salen puntos rojos».

Imágenes XIV y XV. Bianca, seis años. Parto vaginal, en litotomía, en una clínica privada,
provocado con oxitocina sintética. Se ha utilizado epidural y episiotomía.
170 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

A modo de conclusiones

«El parto es un hecho genital y absolutamente sexual.»

Como ya mencionábamos, el resultado del certamen ha devuelto una per-
cepción normativa del parto altamente medicalizado, donde las maquinarias,
la institución y los profesionales sanitarios tienen un especial protagonismo.
En algunos casos, el parto ni existe, pasando del embarazo al bebé ya separado,
fuera del útero, como en los dibujos de Bianca (XIV y XV).
Pensamos que no hay duda alguna en referencia a la definición del parto de
la comadrona argentina Schallman. Probablemente por ello Bianca y Maria
Vittoria no han sabido representarlo (XIV-XV, XI). Muchas madres nos han
comentado que no han participado en la Expo porque no habían hablado de
estos temas, que aún no tocaba, que de alguna manera tenía que ver con esta
educación sexual que se considera más apropiada para edades más avanzadas.
Y allí queda, como asignatura pendiente. Efectivamente, muchas mujeres se
preguntan acerca de su propio nacimiento cuando están embarazadas la pri-
mera vez, como si el nacimiento no fuera parte de la biografía de cada una
de nosotras. Hay que añadir que muchos de estos relatos que hemos recibido
describen situaciones agresivas, revelan actos violentos ya mencionados: la im-
posibilidad de elegir la posición para parir, la maniobra de Kristeller, episio-
tomías de rutina, falta de atención hacia los tiempos de las madres, hacia sus
deseos, un lenguaje paternalista, etcétera, y que los recursos audiovisuales ana-
lizados, dramáticamente, representan y naturalizan.
Maria Vittoria no conocía nada de su parto, se autorrepresenta cerca de la
boca de su madre y le explica que de allí debe de haber salido.
Es destacable que todos los artistas han dibujado a sus madres sonriendo,
algo sobre lo que merece la pena reflexionar: no sabrán cómo se ha desarrolla-
do, pero han incorporado que las madres estaban felices. No obstante, ¿esto
depende realmente del relato auténtico ofrecido por sus madres o de estas imá-
genes que designan un rol esperado y percibido dentro del imaginario colecti-
vo con el que, por medio de un proceso de socialización y un sistema de sig-
nificación, aprendemos a mirar y pensar en la maternidad? ¿A leer e interpretar
—todavía— el amor materno-filial como algo universal, absoluto y, sin duda
alguna, hermoso?

28 Schallman, R. (2007). Parir en libertad. Buenos Aires: Grijalbo.

29 Como se recoge en Cardús (2015), con más de treinta entrevistas a mujeres de diferentes edades
en la provincia de Barcelona.
 Las autorrepresentaciones del parto 171

Concluyendo, es necesario ver, observar, escuchar y anunciar otras formas

de nacer y de parir de acuerdo con la evidencia científica para no naturalizar
ni normativizar la violencia presente en los partos. Resulta imprescindible te-
ner otros discursos sobre el dolor y la experiencia. Mayor información signi-
fica diversas posibilidades de elegir. Como último aspecto, y no el menos im-
portante, es imperioso incorporar un discurso de género y una visión crítica
a la literatura infantil, anuncios, películas y dibujos animados debido a que
el mensaje pasa, aunque estemos enfrente de la pantalla, de una forma pasiva
y causa daño.
 Las TIC, un instrumento vital
para la salud
Joan Guanyabens Calvet

Las ya mal llamadas «nuevas» tecnologías de la información y de la comunicación

han irrumpido en nuestras vidas cambiando de forma radical la mayoría de los
sectores productivos, de servicios, e incluso la forma como vivimos, como nos re-
lacionamos, etcétera. Este cambio no se ha producido aún en el sector de la salud
y de los servicios sanitarios, ni en la extensión ni en la profundidad que cabría es-
perar teniendo en cuenta el uso intensivo que de la información hace dicho sector.
El objeto de esta presentación es analizar el potencial impacto de dichas
tecnologías en el sector sanitario en general y en la provisión de servicios sani-
tarios en particular, las principales tendencias al respecto y los elementos que
cabe tener en cuenta para una correcta aplicación y despliegue a tenor de las
particulares características del sector salud.

Las TIC, un instrumento vital para la salud

La salud de una persona viene determinada por múltiples factores, cuyas rela-
ciones no son lineales o mecánicas, sino que son complejas, dinámicas y cam-
biantes. Así pues, mejorar la salud de nuestros ciudadanos pasa por entender
estas interacciones de múltiples factores que la incrementan, preservan o dete-
rioran, y obliga a realizar una política sanitaria actuando sobre ellas.
El sistema sanitario es un factor determinante pero no el único. El sistema
sanitario español es uno de los mejores del mundo si tenemos en cuenta los
resultados de los principales indicadores de salud: esperanza de vida, mortali-
dad infantil, satisfacción de los usuarios y los recursos que como sociedad le
dedicamos. Entre las razones que nos han permitido tener un sistema univer-
sal, basado en la equidad y la solidaridad, de prestaciones casi ilimitadas, desta-
caríamos el excelente nivel profesional y su bajo coste derivado de unos salarios
muy ajustados, así como probablemente la excelente red de Atención Primaria.

1 Galimany, J.; Guanyabens, J. (2011). «Las tecnologías de la información y de la comunicación en

Salud». En: Martín Zurro, A.; Jodar Solà, G. Atención familiar y salud comunitaria. Conceptos y materia­
les para docentes y estudiantes. Madrid: Elsevier, pp. 251-262.
174 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

El coste de la atención sanitaria representa un porcentaje que, aunque varía

en función del nivel de desarrollo del país, nunca disminuye sino que se incre-
menta año tras año de forma imparable como consecuencia del envejecimien-
to, cronificación, nuevas enfermedades y nuevos tratamientos, así como del
incremento del uso de tecnología... Es muy complicado para los países mante-
ner este ritmo e incrementar de igual forma la asignación de recursos. La con-
secuencia de esta situación, si no se adoptan medidas, será una degeneración
progresiva del sistema sanitario.
La transformación del sistema debe orientarse a proveer más salud y mejo-
res servicios con los recursos disponibles. Innovar es pues la solución.
El sector salud se basa en el conocimiento y se caracteriza por un uso in-
tensivo de información. La irrupción de las tecnologías de la información y
la comunicación debería tener un impacto incluso más importante que otros
sectores no tan dependientes de la información, auspiciando una comunica-
ción que abriera la puerta a la introducción de múltiples innovaciones disrup-
tivas que permitan superar la actual saturación, evolucionando hacia mode-
los basados en las necesidades de pacientes y profesionales. El sector salud, sin
embargo, no se ha transformado y sufre un retraso considerable en relación
con otros sectores como el bancario, logístico, turístico, audiovisual... Los
expertos dicen que si nos comparamos con otros sectores de servicios, vamos
atrasados unos diez años. Una correcta aplicación de las tecnologías de la in-
formación, tanto en el ámbito de la prevención como en el de la atención, así
como en investigación, puede cambiar el sistema sanitario mejorando el bie­
nes­tar de los pacientes y haciéndolo sostenible, si sabemos aprovechar el exce-
lente sistema que tenemos.
Esta situación se acentúa en las sociedades donde el sector está más regula-
do y donde no existe una competitividad que facilita la introducción de inno-
vaciones en búsqueda de la eficiencia. La fragmentación del proceso de aten-
ción, las habituales resistencias al cambio de todos los agentes implicados y la
falta de estructuración y estandarización de los datos médicos, que crecen de
forma exponencial no solo en cantidad, sino también en variedad, se apuntan
también como causas del importante retraso del sector.

Innovación y TIC

Es imprescindible seguir un proceso de mejora continua en el sistema sanita-

rio, y ese cambio a mejor solo será una realidad a través de la innovación que,
con el soporte de las TIC, nos permite desde decodificar nuestro genoma has-
 Las TIC, un instrumento vital para la salud 175

ta almacenar y analizar nuestra información sociosanitaria, nuestras prefe-

rencias y nuestro entorno, ofreciéndonos la posibilidad de identificar correla-
ciones entre sutiles variaciones personales generando, siempre, nuevo conoci-
miento.
En la utilización de las TIC es importante garantizar la seguridad y la pri-
vacidad de la información como derecho fundamental de los ciudadanos, y no
se puede admitir el riesgo que algunas organizaciones asumen al suministrar
claves de acceso a la información poco robustas. Esta situación puede menos-
cabar la confianza en el sistema, y esta confianza es fundamental para mante-
ner y mejorar uno de los principios fundamentales de la medicina: la relación
médico-paciente y el deber del secreto profesional. Es obligación de las organi-
zaciones custodiar la información, desarrollando las medidas informáticas ne-
cesarias para garantizar su seguridad, sin detrimento de su accesibilidad y de
la mayor trazabilidad posible en el control del acceso a la información de los
pacientes.
Con la información recogida en el sistema podemos cubrir dos objetivos.
El primero es asistencial, con la historia clínica de cada paciente y acceso a su
información personalizada mediante certificado digital. El segundo es ayudar
a la investigación y a la mejora de los procesos y procedimientos sanitarios me-
diante la despersonalización (anonimización) de la información, la agregación,
el estudio de pautas, variaciones y correlaciones. En este último caso siempre
con el consentimiento del paciente, con la máxima transparencia y buscando
el bien común.

Debemos exigirnos, dada la importancia y los elevados costes que tienen las
TIC en la gestión y prestación de los servicios de salud, que, de una manera
objetiva, se evalúen las diferentes tecnologías que se han aplicado para solucio-
nar problemas similares, sus costes y sus resultados, de forma que se promue-
van las soluciones que han demostrado una mayor eficiencia a la hora de ges-
tionar los recursos y se dejen de financiar las que se han demostrado ineficaces,
ineficientes, o injustificadamente peligrosas.
Dentro de este proceso, es fundamental establecer pautas que permitan
evaluar de antemano la idoneidad de cada tecnología en función del tipo de
problemática y contexto, apostando por soluciones informáticas maduras y pro-
badas que permitan racionalizar los costes de licencias y aportar más funciona-
lidad y prestaciones.
La colaboración de las instituciones públicas y la iniciativa privada, así como
el apoyo a la industria nacional de I+D+i, tienen que ser ingredientes impres-
cindibles en la evolución de los servicios y, a su vez, crear oportunidades de
176 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

generar empleo articulando la puesta en marcha de los servicios necesarios. Hay

que fomentar proyectos de desarrollo público-privados de iniciativas innova-
doras que generen valor añadido a la actividad económica y promuevan la trans-
ferencia de conocimiento del sector salud.
Dentro de la aplicación de las TIC a los sistemas de salud tenemos que
valorar el conjunto de proyectos de apoyo a las iniciativas de mejora del acceso
y uso de los servicios sanitarios, a través de la implantación de las tecnologías
de la información y las comunicaciones en toda la organización, siempre con
criterios de interoperabilidad.
Las TIC deben operar en todo el espacio sociosanitario, asegurando que
las medidas de protección que recibirá un ciudadano estén concebidas de una
manera bien articulada, bien estructurada, sin superposiciones, solapamientos
o duplicidades, y en perfecta sintonía, tanto desde el punto de vista sanitario,
como de los servicios sociales. Esto permitiría una gestión en la que la coordi-
nación sería mucho más sencilla. No se trata de duplicar o de crear otra línea
administrativa, sino de coordinar bien los servicios ya existentes (sociales, sani-
tarios y otros), porque esa coordinación —que no lo es solo desde el punto de
vista administrativo o económico— es la mejor manera de prestar una aten-
ción integral a quien la necesita.
¿Qué mejoras nos pueden aportar las TIC? Aparte de acceder a la informa-
ción clínica también se incrementa la capacidad diagnóstica, se mejora la co-
municación y el acercamiento a los pacientes, así como la coordinación entre
profesionales.
Es evidente que utilizando bien la funcionalidad de las TIC disponibles,
no como una finalidad sino como un medio al servicio de unos objetivos, se
pueden mejorar los servicios reduciendo incluso los costes.
Las posibilidades que nos ofrecen las TIC para el sector de la salud van
desde: mayor seguridad por ejemplo en el ámbito de la prescripción médica,
hasta mayor efectividad utilizando las guías de práctica clínica, pues hacen po-
sible una atención más personalizada y centrada en el paciente, más puntual,
a tiempo o evitando la duplicación de pruebas (eficiencia), y de mayor equidad
porque facilitan el acceso de forma remota al conocimiento experto.
Hacer más actividad y hacerla mejor es posible, mejorando los procesos a
través de la automatización y el trabajo en serie, con el que se produce más
cantidad con más calidad a menor coste (industrialización). También pueden
ayudar a llegar y proveer servicios a más lugares y a más gente, de forma más
equitativa y masiva pero también más individualizada, personalizada, fomen-
tando la responsabilización del propio paciente, lo que se traduce en un menor
coste y una mayor satisfacción.
 Las TIC, un instrumento vital para la salud 177

Las posibilidades de mejora y transformación disruptiva son más que evi-

dentes no solo para la asistencia sino también para la formación, capacitación
y actualización de los profesionales y para la investigación.
Las tres tendencias que se apuntan como relevantes, con las que se deben
enfrentar los gobiernos de todos los países, ya sea desarrollados o en vías de
desarrollo, en el despliegue de sus correspondientes sistemas de salud son:

– Establecer el equilibrio entre el rol del sistema público y el sistema pri-

vado.
– Industrialización de la provisión de servicios sanitarios.
– Avanzar en la medicina de las 4 P: preventiva, predictiva, personalizada
y participativa.

Si se analizan las tres tendencias, se constata que para un abordaje correcto

en todas ellas necesitaremos una gestión y manejo excelente de datos, informa-
ción y conocimiento. De hecho, estamos claramente en un punto de inflexión
y la información se convierte en un elemento imprescindible para abordar to-
das y cada una de las líneas de avance para la sostenibilidad del sector.
También se están produciendo cambios significativos en el estatus de ciu-
dadano-paciente, que evoluciona desde una actitud pasiva, reactiva, a una cla-
ramente proactiva. En las consultas médicas se pueden encontrar cada vez más
pacientes que proponen actuaciones y quieren participar en la toma de decisio-
nes que les afectan.
Estos pacientes, como fuentes de información, prefieren utilizar portales
acreditados y comunidades virtuales a través de redes sociales en lugar de los
profesionales y familiares.
Las TIC, desde el punto de vista de la tecnología, han evolucionado y si-
guen haciéndolo rápidamente, pero su asimilación por parte de las organiza-
ciones sigue otro ritmo. En pocos años hemos visto cómo han irrumpido la
informatización, Internet, el móvil con un sinfín de posibilidades por descu-
brir y aplicar, comportando la eliminación del soporte papel, la optimización
de procesos, una mayor personalización...

2 Guanyabens, J.; Maspons, R. (2012). «La compra pública innovadora y la salud. Instrumento de
colaboración para los nuevos escenarios». En: Anuario Partners 2011. Reflexiones sobre la cooperación pú­
blico-privada. Monográfico: «La cooperación público-privada en el sector salud». Barcelona: ESADE,
Instituto de Gobernanza y Dirección Pública, pp. 213-222.
178 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Big Data y la industria de los datos

El concepto de Big Data (los macrodatos) ha aparecido con fuerza y no es una

moda más. Por donde pasa lo transforma todo, también el sector sanitario.
Hablamos de Big Data cuando el conjunto de datos que hay que manejar son
tantos y tan complejos que su procesado con las TIC convencionales no es
posible. Se definen a través de las llamadas 3 V:

–– Volumen: tiempo y dinero.

–– Variedad: estructurados, no estructurados, papel, imagen, registro, voz.
–– Velocidad: dispositivos, sensores, fitness, redes sociales, teléfono, genó-
mica y se complementa con las V de Veracidad y Valor de los datos.

Trata básicamente de transformar los datos, la información, en conocimien-

to útil para la toma de decisiones, para la acción Big Data se está convirtiendo
en una creciente fuerza de cambio en el panorama sanitario.
El potencial de Big Data en medicina reside en obtener información más
efectiva integrando y combinando datos:

–– tradicionales con otros nuevos;

–– a nivel individual y poblacional;
–– estructurados y no estructurados.

El pilar sobre el que se sustenta el Big Data es el Internet de las cosas, a partir
de la sensorización, wereables... y su aplicabilidad en atención médica, analíti-
ca, gestión, investigación... Se calcula un potencial beneficio de 250.000 millo-
nes de euros en el sector público europeo y unos 300.000 millones de dólares
en el sector de la sanidad de Estados Unidos.
La transparencia es la llave de la innovación. Facilitar el acceso a los datos,
promover el Open Data, es la mejor forma de incentivar la investigación, la
generación de nuevo conocimiento y la consecuente innovación derivada de
añadir valor a los datos.
En este proceso pues, hay mucho por hacer, no nos podemos entretener,
las funcionalidades cambian con mucha rapidez: miremos si no los móviles,

3 Health (2012). Redesigning health in Europe for 2020. eHealth Task Force Report. Luxembourg:
European Commission.
 Las TIC, un instrumento vital para la salud 179

cómo lo están cambiando todo... Hace pocos años ni existían y ahora casi no
podemos prescindir de ellos. Estamos en un momento de aceleración tecnoló-
gica máxima y nos tenemos que adaptar y evolucionar rápidamente.
Big Data aparece en la confluencia de dos hechos: disponemos de muchos
datos y tenemos tecnología para analizarlos y determinar qué es mejor para la
toma de decisiones.
Salud es el mejor ejemplo de que el balance del Big Data, el resultado final
entre beneficio y perjuicio es positivo. El beneficio que, si se aplica correcta-
mente, nos puede aportar: conocer cómo funciona el cuerpo y cómo debemos
actuar para mantenerlo en las mejores condiciones; estas ventajas son muy su-
periores al principal daño o perjuicio que puede producir: que se utilice la in-
formación en contra de nosotros mismos.
Este es un proceso de cambio imparable y disruptivo, radical... Estamos
hablando de:

– Poner a disposición y utilizar en tiempo real la información individual

relacionada con la salud y el bienestar.
– Integrarlo todo a nivel individual: información médica (diagnóstico, tra-
tamientos, resultados), ensayos clínicos, genómica, de hábitos, de com-
portamiento, proveniente de dispositivos, sensores...
– Plataforma abierta, segura, anónima, escalable.

Nos ayudará a tomar decisiones en beneficio del paciente y del bienestar

general para hacer:

– Atención: más preventiva, predictiva, con personalización de la atención

(adaptación de los tratamientos a las características genéticas) y participativa.
– Investigación: generar nuevo conocimiento sobre la salud...
– Predecir las epidemias, luchar contra su propagación, hacer el seguimien-
to vía móvil de los movimientos de población, lo que permite predecir
la propagación de los virus...
– Predecir problemas antes de que sucedan y explicar a cada uno lo que
tiene que hacer para evitarlos (personalización).
– Realizar buenos ensayos clínicos, más cortos, más ágiles, más efectivos:
causales y casuales.

4 Kish, Leonard J.; Topol, Eric J. (2015). «Unpatients—why patients should own their medical
data». Nature Biotechnology, vol. 33, n.º 9, pp. 921-924.
180 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

– Curar enfermedades, como por ejemplo cáncer, enfermedades raras...

con la posibilidad de utilizar el 96% de los datos potencialmente dis-
ponibles en pacientes con cáncer que no se analiza para identificar pa-
trones.
– Mejorar la gestión de los recursos disponibles.
– Saber más y antes (prevenir es mejor que curar).
– Mejorar la forma de atender, con más calidad (con acceso a personal cua-
lificado – telemedicina).

«Todos somos ensayo clínico.» Todos somos emisores de datos, informa-

ción y esto permite un cambio disruptivo del modelo. Parar, no lo parará na-
die: algunos podemos tener más dificultades que otros en tenerlo y utilizarlo y,
en consecuencia, tendremos más dificultades para avanzar, innovar y progresar
como sociedad.
Estamos hablando de socializar la tecnología y en concreto los datos, po-
nerlos al servicio de la humanización, que nos permita evolucionar por selec-
ción cultural, no por selección natural, no por azar sino por la lógica, la evi-
dencia...
La última aportación tiene que ver con las dificultades: la principal dificul-
tad es la privacidad de los datos de la persona y cómo asegurar que no se haga
un mal uso, contrario a sus intereses y a los intereses generales.
No hay datos más personales que nuestros datos médicos, hay que extre-
mar las medidas para asegurar que solo los utilizan aquellos a quienes les corres-
ponde hacerlo —y ser muy exigentes en su protección y perseguir a los infrac-
tores—. Aunque la anonimización, bien hecha, es una buena solución y ya se
utiliza mucho, genera recelos, controversia (también demagogia) porque pare-
ce que depende más de quién lo hace que de cómo se hace.
La solución final pasaría por dejar que sea la propia persona quien, con
madurez y conocimiento, decida voluntaria y activamente ceder sus datos (que,
según la ley, son de su propiedad) para unas determinadas finalidades.
El elemento diferencial de éxito es si la persona toma la decisión de forma
activa, voluntaria y se implica emocionalmente en el proceso decisional.
Por tanto, ¿por qué en lugar de que unos pocos decidan por todos no de-
jamos que lo decida cada uno?
Las recomendaciones, consideraciones finales irían en la línea de:

1) Poner los medios: información, herramientas, legislación... para que el

propio ciudadano pueda ejercer sus derechos sobre sus datos y que estos
se puedan reutilizar.
 Las TIC, un instrumento vital para la salud 181

2) Dejar que los profesionales, los técnicos, los expertos propongan (ellos
saben perfectamente qué hacer y cómo hacerlo) y preguntar directa-
mente a los ciudadanos. Los ciudadanos informados e «implicados» no
tienen ningún inconveniente en ceder sus datos por el bien de todos,
antes bien todo lo contrario.
 Proyecto Matronas: aprovechamiento
y uso de las redes sociales
María Garreta Chorro

Facebook y Blogger son solo dos de los muchos ejemplos de TIC (tecnolo-
gías de la información y la comunicación) que podemos encontrar hoy en día.
Aplicaciones hay tantas como personas en el mundo. Una de ellas es la que
propone María con el Proyecto Matronas, un espacio por y para los usuarios.
Un espacio virtual interactivo que busca continuamente esa retroalimentación
de la que se enriquece.
Internet es más que una tecnología, es un medio para todo. Las TIC son
flexibles, intuitivas, cercanas, asequibles, prácticas, atractivas, útiles y, a su vez,
están en continua transformación por lo que el usuario tiene que adaptarse a
ellas. Las TIC son, sin duda, el nuevo ágora del siglo xxi.

Introducción

Nos encontramos en una sociedad en la que el impacto de las TIC afecta a todos
los ámbitos de nuestra vida. Cada vez cobran más importancia la informática y las
telecomunicaciones, donde con el paso del tiempo el teletrabajo, la telemedicina,
la teleenseñanza o e-learning o educación a distancia estarán a la orden del día.
Todo con tan solo un clic y desde cualquier parte del mundo. Nos gusta lo rápido,
lo accesible y gratuito. Lo que antes era algo accesorio comienza a convertirse en
algo que muchos creen ya imprescindible: «La era Internet». La forma de relacio-
narnos, comunicarnos y buscar información ha cambiado e Internet constituye
actualmente la primera opción cuando se trata de buscar información u opinión.
Un ejemplo claro de esto son las redes sociales, como el Facebook y los blogs.
Internet es más que una tecnología, es un medio para todo: medio de co-
municación, de interacción, de organización social. Un medio en el que se basa
una nueva sociedad en la que ya vivimos: «la sociedad en red». Son comuni-
dades de personas que comparten unos mismos intereses, afinidades y valores.
Antes la información estaba concentrada, la transmitía la familia, los maes-
tros, los libros. La escuela y la universidad eran los ámbitos que recogían el
conocimiento. Hoy ya no existen estas barreras.
184 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Hablamos de una comunicación asincrónica en la que cada individuo pue-

de administrar su tiempo de la manera que crea más conveniente. Permite al
profesional o usuario obtener información de una forma sencilla y cómoda en
cualquier momento y lugar, además de permitir llegar a una audiencia amplia
y dispersa geográficamente en plazos de tiempo relativamente cortos.
Este proceso social tiene como resultado la generación de conocimiento
compartido, que representa un entendimiento común de un grupo con res-
pecto al contenido de un dominio específico. En este contexto, vemos que el
nuevo ágora del siglo xxi es la red donde se ponen en común los contenidos.
Se aprende de la reflexión común, del intercambio de ideas, del analizar
entre dos o más un tema común, a través de lo cual se obtiene un resultado en-
riquecido. Los miembros del equipo se necesitan. En la medida en que se po-
sean diferentes medios de interacción, el grupo podrá enriquecerse, aumentar
sus refuerzos y retroalimentarse.
En todo momento se habla de nuevos medios de expresión creativa. Las
TIC amplían nuestras capacidades y potencian otras, abriendo nuevas posi-
bilidades. Son flexibles, intuitivas, cercanas, asequibles, prácticas, atractivas
y útiles. Asimismo, están en continua transformación, por lo que se requiere
una adaptación constante por parte del usuario.
Se trata de sacarle partido a algo que cada vez más forma parte de nuestro
día a día, tanto que pueda incluso llegar a ser tu única fuente de ingresos: tu
trabajo. Pero ya sea como ocio o de manera profesional, las posibilidades son
tantas como personas quieran aprovecharlas.
La clave del éxito para que cualquier contenido llegue a un gran público
es, sin duda, que exista en Internet. Pero no es suficiente con publicarlo online
sino que hay que buscar los medios para que sea visto. Una opción sencilla
y útil es, por ejemplo, publicar en más de una red social, que lo que se publica
en un blog, por ejemplo, se deje ver a través de Facebook también. Asimismo
es necesario fijar un público concreto e identificar sus necesidades, de manera
que lo que se publica acabe atrayendo al mayor número de gente posible.

Las TIC en el ámbito del cuidado a la mujer

En cuanto al ámbito del cuidado a la mujer a través de las TIC, las matronas
han demostrado estar a la orden del día en varias ocasiones, liderando proyec-
tos que pueden incidir en la forma de concebir los cuidados enfermeros. Se
habla ya de «teleconsulta», «telemonitorización» y «teleenfermería». No están
pensados para sustituir el factor humano, que se sabe que es irreemplazable,
 Proyecto Matronas 185

sino para reforzar un trabajo eficaz que respete la autonomía del paciente, dán-
dole mayor libertad y acceso a los cuidados. Un ejemplo es el planteado por
la doctora Glòria Seguranyes, con su modelo de atención a las mujeres en el
proceso de la maternidad a través de videoconferencia.
Estos Portales de Salud nos aportan la máxima fiabilidad científica y es-
tán orientados a mejorar, en definitiva, el bienestar de los ciudadanos a través
de la información, la educación para la salud y la promoción de estilos de
vida saludables. Estos portales no pretenden reemplazar, sino más bien apo-
yar y complementar la relación paciente-visitante de la web y profesional de
la salud.
Otro ejemplo es Néixer a Casa: un pequeño grupo de seis comadronas que
se dan a conocer a través de relatos de partos y fotos en su Facebook, entre
otras plataformas. Cuentan con más de cinco mil seguidores y con cientos de
«Me gusta» en cada foto compartida. Néixer a Casa ha encontrado en Face­
book la manera rápida y fácil de llegar no solo al público en general sino tam-
bién a posibles futuros clientes.

Dilemas éticos y dependencia tecnológica

Eso sí, no todo son ventajas. Se habla también del «efecto Gran Hermano»,
por la pérdida de libertad individual y la creencia de que toda nuestra informa-
ción personal queda desamparada en la red y en manos de empresarios que se
benefician de ello. Este fenómeno abre debates muy interesantes y opiniones
diversas. Lo que unos ven como una ventana abierta a infinitas posibilidades
para otros es un ataque a nuestra forma de interactuar. Los problemas éticos
que se generan con la información que se difunde, la posible dependencia tec-
nológica, el «anonimato relativo», la rápida caducidad de la información, las
nuevas formas de adicción y dependencia son varios de los inconvenientes que
podemos citar respecto a esta nueva comunidad.
Por otra parte, otro de los principales problemas reside en la calidad de la
información porque no todo es válido, ya que la hiperinformación conlleva
la desinformación. Además, el hecho de que sea tan accesible significa que no

1 Seguranyes Guillot, G. (2015). Atención a las mujeres en el proceso de la maternidad, por videocon­
ferencia (PowerPoint). II Congreso Internacional Género, Ética y Cuidado. Barcelona.
2 Néixer a Casa (2016). Asistencia al parto en casa (en línea). Barcelona (consulta: 2 de febrero de
2016). Disponible en: www.neixeracasa.com/.
3 Ídem.
186 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

solo podemos buscar y encontrar información, sino que cualquiera puede pu-
blicar. Por eso, en cuanto a fuente de información, es importante la creación
de contenido dirigido por profesionales. Y esto no hace más que brindarnos un
abanico de infinitas posibilidades en una época en la que parece que el exilio
es la única solución a la hora de encontrar trabajo.
La Web 2.0 está transformando la manera de acceder y compartir el co-
nocimiento en general y en especial la información médica, es la web del usua-
rio y para el usuario. Los blogs, por ejemplo, son sitios webs que se actualizan
periódicamente y recopilan textos ordenados por orden cronológico, artícu-
los de uno o varios autores, en los que aparece primero el más reciente, don-
de el autor conserva siempre la libertad de publicar lo que cree conveniente,
invitando a veces a la reflexión y al debate. Las personas se convierten en
fuentes informativas para compartirlas con las demás. En la Web 2.0 la so-
ciedad ya no se dedica solo a la recepción o búsqueda, sino también a la pro-
ducción de información que, a su vez, implica difusión. Aparece una apertu-
ra a la respuesta, al intercambio y a la discusión. En definitiva, se congregan
en una comunidad participativa que se convierte en algo plenamente inte-
ractivo.
De este modo, se va pasando de los modelos verticales de información
y conocimiento a los modelos puramente horizontales en los que los usuarios
aparecen al mismo nivel, sin orden jerárquico. Todos disponen de la misma
capacidad para contribuir, en el grado que cada uno desee, a los procesos co-
municativos que se desarrollan.

A modo de conclusión

La red social no puede entenderse exclusivamente como la expresión de una

persona para que las demás la sigan, sino que adquiere su pleno sentido cuan-
do los usuarios se manifiestan como participantes en las exposiciones de los
demás. La interactividad es un diálogo abierto, un intercambio, nunca una im-
posición unilateral.
La retroalimentación por parte de todos aquellos involucrados en el proce-
so enriquece su valor. Una de las principales ventajas de esta apertura consiste
en la capacidad de crear sociedades virtuales sin necesidad de tener un personal
dedicado al control de accesos, sino simplemente a la monitorización de con-
tenidos, para evitar la publicación de contenidos inadecuados o falsos en sitios
educativos. Esta calidad de la publicación es una de las principales preocupa-
ciones de los sitios que se resisten al modelo de la Web 2.0. En este aspecto,
 Proyecto Matronas 187

varios autores, hablan de los beneficios de la existencia de un proceso de se-

lección natural en la Web que permite a los sitios de buena calidad sobresalir
y permanecer, mientras que los contenidos falsos o con poca calidad son los
más propensos a desaparecer.
Las posibilidades son infinitas y residen en cada uno de nosotros. Solo hay
que saber escuchar las necesidades de la sociedad actual, aprovechar el momen-
to y lanzarse. El éxito está al alcance de nuestras manos, a tan solo unos clics
sin necesidad de grandes conocimientos de informática. Mis tres palabras má-
gicas son: constancia, esfuerzo e ilusión. Poco más me hizo falta para seguir
adelante con mi proyecto,, un proyecto que ya no es mío, es de todas y cada
una de esas personas que lo forman y que lo mejoran con sus aportaciones
y colaboración desinteresada. A todos: gracias.

4 Cebrián Herreros, M. (2008). «La web 2.0 como red social de comunicación e información».
Estudios sobre el mensaje periodístico (en línea). Madrid. Disponible en: http://revistas.ucm.es/index.
php/ESMP/article/view/ESMP0808110345A/11928 (consulta: 2 de febrero de 2016).
5 Marqués Graells, P. (2008). «Las TIC y sus aportaciones a la sociedad» (en línea). Barcelona: De-
partamento de Pedagogía Aplicada. Disponible en: https://docs.google.com/document/d/1rKWgUcP2
MkUfrYAQm1j6pWeuSfan3xCPvEUt4vfxQJE/edit?hl=es (consulta: 2 de febrero de 2016).
6 Garreta Chorro, M. (2009). «Proyecto Matronas». Facebook. Disponible en: www.facebook.
com/PROYECTO-MATRONAS-227349691840/?fref=ts (consulta: 2 de febrero de 2016).
7 Garreta Chorro, M. (2010). «Proyect Matronas». Nuestro Pequeño Espacio. Disponible en: http://
proyectomatronas.blogspot.co.uk (consulta: 2 de febrero de 2016).
APUNTES COMPLEMENTARIOS
 Formación para residentes de matrona
para la prevención, detección e intervención
frente a la violencia de género
Rosa Llobera Cifre

La matrona debe prevenir, detectar e intervenir frente a la violencia de género,

y tiene una posición privilegiada cuando esta violencia está íntimamente ligada
a la salud sexual y reproductiva de la mujer. Se propone un programa formati-
vo para residentes de matrona, con el objetivo de sensibilizar y proporcionar
conocimientos en materia de género, y concretamente sobre violencia de gé-
nero sufrida durante el embarazo y el puerperio, problemas ginecológicos de-
rivados de la violencia sexual, mutilación genital femenina, feticidio femenino
y violencia obstétrica.

Introducción

La violencia de género (VG) constituye un atentado contra la salud física, psi-

cológica y social de las mujeres. El sector sanitario debe desempeñar un papel
clave en su diagnóstico precoz y la asistencia y rehabilitación de las víctimas. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) propone que el personal sanitario
realice un cribado específico y recurrente sobre VG y actúe frente a esta.
Las matronas acompañan a la mujer durante el proceso de desarrollo vital.
Por ello están presentes en muchos momentos de su vida, no solo en los pro-
cesos vinculados a la reproducción. Como especialista en obstetricia, pero tam-
bién en ginecología, se encuentra en una posición privilegiada para la detec-
ción/diagnóstico de la violencia de género, siempre que esté suficientemente
sensibilizada y disponga de formación pertinente para actuar.
La formación que reciben en esta materia en general es insuficiente y de­si­
gual en función de la universidad y la unidad docente de formación especializa-
da. En cambio, el artículo 15.3, de la Ley orgánica 1/2004, de medidas de pro-

1 «Violencia contra la mujer. Un tema de salud prioritario» (1998). En: Salud familiar y repro­
ductiva. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud,
División de Salud y Desarrollo.
192 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

tección integral contra la violencia de género, resuelve que será obligatoria la

formación en esta materia tanto en el ámbito universitario como en la forma-
ción sanitaria especializada. Y, además, el Programa oficial de la especialidad
obstétrico-ginecológica, vigente desde 2009, hace referencia a las competencias
específicas en materia de género que deben adquirir las futuras ma­tro­nas.

Objetivos

Ofrecer a las residentes de matrona la formación en VG mediante el desarrollo

de las competencias que recoge el programa oficial de la especialidad.
Objetivos específicos:

1) Sensibilizar sobre la importancia del problema y del papel que ha de

ejercerse en la prevención, detección e intervención ante este.
2) Dar a conocer el marco legal en materia de VG e igualdad.
3) Ofrecer conocimientos generales sobre el concepto de VG, causas, ti-
pos y consecuencias sobre la salud.
4) Favorecer la adquisición de competencias específicas sobre prevención,
detección y actuación ante la VG durante el embarazo, el parto y el
puerperio, problemas ginecológicos derivados de esta violencia, muti-
lación genital femenina, feticidio femenino.
5) Sensibilizar para que la actuación como profesional evite la violencia
obstétrica y suponga una práctica respetuosa desde el punto de vista de
género.

Intervención

Se propone una actividad formativa basada en tres sesiones de tres horas, que
combinará la formación teórica complementada con soporte escrito e imáge-
nes ilustrativas. Además se proyectarán vídeos para sensibilizar y fomentar de-
bate promoviendo cambios de actitudes y valores.

2 Ley orgánica 1/2004, 28 de diciembre, de medidas de protección integral contra la violencia de

genero (BOE n.º 313, 29 de diciembre de 2004).
3 Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo, por la que se aprueba y publica el Programa Formativo
de la Especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Ministerio de Sanidad y Política
Social (BOE n.º 129, sección III, 28 de mayo de 2009).
 Formación para residentes de matrona 193

Dirigido a las catorce enfermeras internas residentes que se forman cada

año en la Unidad Docente de Matronas de las Islas Baleares.
La actividad se llevará a cabo al final del primer año de residencia: tras ha­
ber realizado las primeras rotaciones por todos los servicios, donde se adquiere
autonomía y se asienta el estilo de práctica.
En la primera sesión se trabajará el concepto de VG, tipos y consecuencias.
Se dará a conocer la magnitud del problema, el marco legislativo internacional,
nacional y autonómico, los protocolos de actuación, las obligaciones y las res-
ponsabilidades ético-legales frente a la VG.
En la segunda sesión se trabajarán aquellos aspectos de la VG que la matro-
na precisa conocer en profundidad para una adecuada actuación en su ámbi-
to competencial. Los conceptos de VG durante la gestación y el puerperio se
trabajarán de forma específica, al igual que los problemas ginecológicos deriva-
dos de esta violencia, la mutilación genital femenina y el feticidio femenino,
que se trabajarán con la ayuda de dos audiovisuales.
Además, se dará a conocer el concepto de «violencia obstétrica», sus cau-
sas, consecuencias y formas de prevenirla. Se proyectará un cortometraje y una
serie de imágenes que fomenten el debate para concluir el tema.
La tercera sesión pretende proporcionar las herramientas necesarias para la
actuación de la matrona en cada uno de sus entornos profesionales: en los servi-
cios de ginecología de urgencias, en la planta de maternidad, en la sala de partos
y en la consulta de Atención Primaria. También se darán estrategias para traba-
jar en la educación para la salud los conceptos de «igualdad» y «VG». Finalmen-
te se plantearán casos clínicos que los residentes deberán trabajar por parejas.

Evaluación

Se evaluarán los conocimientos, creencias y actitudes previos y su responsabi-

lidad como sanitario/a. Igualmente, los conocimientos y habilidades adqui-
ridos durante el programa formativo, la satisfacción con la actividad formativa
y sugerencias de mejora para futuras ediciones. Los conocimientos a medio
plazo se evaluarán en el examen de final de residencia.

Conclusiones

La intervención es imprescindible para conseguir que las futuras matronas sean

un agente activo en la prevención y detección de la VG y puedan desempeñar
194 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

un papel clave, ya que constituyen una figura de referencia que es cercana a

las mujeres. Se espera que tenga un impacto considerable puesto que en cada
promoción en Baleares se forman catorce matronas. De mantener la interven-
ción, en unos años buena parte de las matronas habrán adquirido los conoci-
mientos y habilidades pertinentes. Se propone completar la acción con forma-
ción continuada de las matronas en ejercicio.
 La violencia de género en el embarazo
M.a Analía Gómez Fernández
Josefina Goberna Tricas
Montserrat Payà Sánchez

La violencia de género es un importante problema social a nivel mundial por

su gravedad y elevada prevalencia. Puede provocar patologías, incapacidad y
hasta la muerte y tiene repercusiones en la salud física, psíquica, social y sexual-
reproductiva de las mujeres. Si esta se produce durante el embarazo, puede te-
ner consecuencias no solo para la mujer sino también para el feto en desarrollo
y el futuro hijo. Existen una serie de funciones mínimas que los profesionales
deben desarrollar, como preguntar sobre violencia de género con regularidad,
informar y remitir a las mujeres que la sufran a los recursos disponibles de la
comunidad, además de registrar los casos.

Introducción

La violencia de género (VG) es todo acto de agresión basado en la pertenen-

cia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufri-
miento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de
tales actos, la coacción o la privación de la libertad.
Para establecer la magnitud del problema de la VG, el Instituto de la Mujer
realizó en 2015 una macroencuesta en la que determinó que en España el 12,5%
de las mujeres mayores de dieciséis años han sufrido VG en algún momento de
su vida.
Existen diferentes tipos de violencia: física, como golpes, quemaduras, in-
movilización, pudiendo llegar al asesinato; psicológica, mediante la intimida-
ción, aislamiento de la mujer de su familia y amigos, vigilancia de los movi-
mientos o restricción del acceso a la información o asistencia; sexual, como

1 Krug, E. G.; Dahlberg, L.; Mercy, J. et al. (2003). «La violencia en la pareja». En: Informe mun­
dial sobre la violencia y la salud. Washington DC: Organización Mundial de la Salud, pp. 95-124.
2 V Macroencuesta violencia contra la mujer. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Disponible en: www.msssi.gob.es/gabinetePrensa/notaPrensa/pdf/30.03300315160154508.pdf
(consultado: 1 de agosto de 2015).
196 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

relaciones forzadas, comparación con otras mujeres o contagio de infecciones

de transmisión sexual de forma consciente.
La VG tendrá graves consecuencias en la salud de la mujer. En su salud física:
muerte (por homicidio o suicidio), lesiones (traumatismo, quemaduras), dete-
rioro funcional, síntomas inespecíficos (por ejemplo, cefaleas). En la salud psí-
quica: depresión, ansiedad, trastornos del sueño, abusos de tóxicos. En su salud
a largo plazo: dolor crónico, síndromes intestinales, quejas somáticas y a nivel
social: aislamiento, pérdida de empleo, disminución de días de vida saludable.

Violencia durante el embarazo

La violencia también ocurre durante el embarazo y tiene una elevada preva-

lencia. Un metaanálisis de 2013 determinó que a nivel mundial un 28,4% de
las embarazadas sufren de violencia psicológica, un 13,3% de violencia física
y un 8% de violencia sexual. En España la doctora Casilda Velasco determinó
que el 21% de las embarazadas que estudió estaban sufriendo VG (sumando
violencia psicológica, física y sexual).
Durante la gestación se amplían las consecuencias sobre la salud, añadien-
do complicaciones obstétricas como más infecciones (corioamnionitis, urina-
rias), sangrado, hipertensión, partos distócicos... En el feto estas consecuencias
se traducen en un mayor riesgo de prematuridad, bajo peso, muerte perina-
tal, abortos espontáneos o voluntario (aquí cabe apuntar que, según un meta­
análisis de 2014, el 24,9% de las mujeres que solicitaron una interrupción
voluntaria del embarazo había sufrido violencia física, sexual y/o emocional).
Y consecuencias en el futuro hijo, como alteraciones del desarrollo (mal rendi-
miento escolar), ansiedad, depresión o comportamientos violentos.

3 Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género (2012). Madrid: Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Comisión Contra la Violencia de Género del Consejo Inter-
territorial del Sistema Nacional de Salud, pp. 12-98.
4 James, L.; Brody, D.; Hamilton, Z. (2013). «Risk Factors for Domestic Violence during Preg-
nancy: A Meta-Analytic Review». Violence Vict, vol. 3, n.º 23, pp. 359-380.
5 Velasco, C.; Luna, J. D.; Martín, A. et al. (2014). «Intimate partner violence against Spanish
pregnant women: application of two screening instruments to assess prevalence and associated factors».
Acta Obstet. Gynecol. Scand, vol. 10, n.º 93, pp. 1050-1058.
6 Protocol per a l’abordatge de la violència masclista en l’àmbit de la salut a Catalunya. Document
operatiu d’embaràs (2010). Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut.
7 Hall, M.; Chappell, L. C.; Parnell, B. L. et al. (2014). «Associations between Intimate Partner
Violence and Termination of Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis». PLOS Med, vol. 1,
n.º 11, e1001581
8 Krug, E. G.; Dahlberg, L.; Mercy, J. et al. (2003), op. cit.
 La violencia de género en el embarazo 197

Hay una serie de indicaciones que nos deberían alertar de que las gestantes
puedan estar sufriendo VG. Estas son embarazos no deseados, poco incremen-
to de peso en la gestación, infecciones, incumplimiento de las citas o consu-
mo de tóxicos. Por otro lado, hay una serie de indicadores más subjetivos en el
comportamiento, como que la mujer tenga una actitud temerosa, autoestima
baja o que lleve ropa que le cubra las lesiones. También, si está presente su pa-
reja, que la mujer se muestre temerosa en las respuestas o busque la aprobación
del hombre.

Los profesionales sanitarios en la detección

y abordaje de la violencia de género
durante el embarazo

Debemos sospechar si nos encontramos con parejas que solicitan estar presen-
tes en toda la visita, muy controladores o, por el contrario, despreocupados.
A veces son hombres que se muestran hostiles con ella o con el profesional
sanitario. Si estuviéramos ante un caso de violencia física hay características
específicas de las lesiones: como incongruencia entre el tipo de lesión y expli-
cación de la causa, lesiones por defensa (en antebrazos y región dorsal) o le-
siones en diferentes estadios de curación. Durante el embarazo, las lesiones se
suelen focalizar en los genitales, abdomen y mamas. Existe una lesión «típica»:
la rotura de tímpano.
El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya en su protocolo de
detección y abordaje de VG de 2010 recomienda un cribado sistemático en las
consultas con preguntas indirectas del tipo: ¿Cómo van las cosas en casa? ¿Es-
tás contenta con la relación de pareja y familiar? No se recomienda hacer pre-
guntas directas en las que aparezca explícita la palabra «violencia», ya que se
provoca un efecto de negación.
Otros ejemplos de preguntas indirectas, que se proponen en la guía del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de 2014 sobre cribado y
abordaje de la VG, serían:
¿Ignora sus sentimientos o su presencia? ¿Su pareja se niega a utilizar pre-
servativo o le impide o controla el método anticonceptivo que usted desea
utilizar? ¿Su pareja la empuja o agarra?

9 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2012), op. cit.

10 Generalitat de Catalunya. Departament de Salut i Seguretat Social.
11 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2012), op. cit.
198 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

También existen las preguntas/afirmaciones de «control» tales como: mi

pareja me asusta y me da miedo.
Ante la sospecha de un caso de VG, debemos ofrecer a la mujer todos los
recursos disponibles para salir de esta situación; en la web del Institut Català
de Dones, encontraremos teléfonos, centros de referencia según las diferentes
zonas del territorio. Estos centros cuentan con asesoramiento jurídico, psico-
lógico, recursos sociales, etcétera.

12 Plazaola Castaño, J.; Ruiz Pérez, I.; Escribà Agüir, V. et al. (2009). «Validation of the Spanish
Version of the Index of Spouse Abuse». J Womens Health, nº 18, vol. 4, pp. 499-506.
 Parto por cesárea acompañado:
¿Qué opinan los profesionales?
Alba Calderer Armengou
Susana Calle del Fresno
Eva Nicolás Flores
Cristina Ortigosa Múñoz
Salut Puig Calsina
Noemí Obregón Gutiérrez

• Objetivo: analizar la satisfacción de los profesionales con el protocolo asis-

tencial que permite la entrada de los acompañantes a los partos por cesárea.

• Sujetos y método: estudio unicéntrico de carácter observacional, descrip-

tivo y longitudinal, realizado en el hospital Parc Taulí de Sabadell, efec-
tuado mediante encuesta a los profesionales que participaron en la aten-
ción al parto mediante cesárea electiva entre septiembre de 2015 y febrero
de 2016.

• Resultados: la muestra estuvo formada por ochenta profesionales encues-

tados. La satisfacción con el protocolo asistencial valorada mediante una
escala del 1 al 10, obtuvo una puntuación de: 4,11 en el equipo de aneste-
sistas, 7,6 en el de tocología, 7,8 en el de enfermería, 9,9 en el de matro-
nas y 10 en el de pediatría.

• Conclusiones: conocer la opinión de los profesionales permite crear estra-

tegias de mejora con la finalidad de asegurar el éxito de la intervención.

Introducción

Actualmente existe una tendencia hacia un cambio que establezca un nuevo

marco conceptual en la asistencia sanitaria perinatal., Al ser la cesárea la ope-

1 Morlans, M. (2011). «El acompañamiento continuo en los partos instrumentales: resultados

obstétricos y perinatales, nivel de satisfacción de la mujer y acompañante». Reduca, n.º 3, pp. 176-206.
2 Martínez, J. M.; Delgado, M. (2013). «Modelo asistencial centrado en la humanización: resulta-
dos obstétricos». GinecolObstetMex, n.º 81, pp. 706-710.
200 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

ración obstétrica más comúnmente efectuada,, esta se mantiene arraigada en

las rutinas hospitalarias, aparentemente inmune a los cambios centrados en la
mujer que están teniendo lugar en las salas de partos. Entre otros, el Ministe-
rio de Sanidad y Política Social en su informe: Maternidad hospitalaria: están­
dares y recomendaciones del año 2009 recomienda facilitar la presencia del padre
o acompañante junto a la mujer en el área quirúrgica, durante todo el proceso,
con las adecuadas normas de seguridad. Estas razones, unidas a la demanda de
la sociedad, han llevado a nuestro servicio a diseñar un protocolo que permita
darles respuesta, lo que posibilita la entrada de un acompañante en los naci-
mientos por cesárea electiva con la finalidad de aumentar la calidad del proce-
so sin disminuir la seguridad. Este cambio de protocolo nos brinda la oportu-
nidad de conocer cómo responden los profesionales a la nueva situación.

Objetivos

El objetivo general del presente estudio pretendía analizar la satisfacción de los

profesionales con el protocolo asistencial que permite la entrada de los acom-
pañantes a los partos por cesárea. Para llevarlo a cabo, diseñamos los siguientes
objetivos específicos: analizar cómo los profesionales perciben la entrada en el
quirófano de los acompañantes en relación con su práctica asistencial, observar
la evolución de la satisfacción con el protocolo a lo largo del tiempo e identifi-
car puntos de mejora en el protocolo.

Metodología

Diseño del estudio

Para dar respuesta a los objetivos se optó por realizar un estudio observacional,
descriptivo y longitudinal que tuvo lugar en el hospital Parc Taulí de Sabadell,

3 Souza, J. P.; Bertran, A. P.; Dumont, A.; De Mucio, B.; Gibbs, C. M.; Deneux, C. et al. (2015).
«A global Reference for caesarean section rates (C-Model): a multicountry cross-sextional study». BJOG,
vol. 123, n.º 3, pp. 427-436.
4 Nápoles, C.; Piloto, M. (2012). «Consideraciones actuales sobre la operación cesárea». Medisan,
n.º 16, pp. 1579-1595.
5 Smith, J.; Plaat, F.; Fisk, N. M. (2008). «The natural cesarean: a woman-centredtechnique». BJOG,
n.º 115, pp. 1037-1042.
6 Ministerio de Sanidad y Política Social (2009). Maternidad hospitalaria: estándares y recomenda­
ciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
 Parto por cesárea acompañado 201

mediante un cuestionario autocumplimentado elaborado ad hoc por el equipo

de investigación y validado mediante una prueba piloto.
La población de estudio fueron los profesionales sanitarios que participan
en la atención al parto mediante cesárea electiva: anestesiólogos, enfermeras,
matronas, neonatólogos y tocólogos, entre los meses de septiembre de 2015 y
febrero de 2016. Se obtuvo una muestra de conveniencia de ochenta profesio-
nales. Como criterio de exclusión se estableció el no consentimiento de parti-
cipación.

Variables de estudio

Descriptivas de los profesionales (edad, categoría profesional y tiempo de ex-

periencia) relacionadas con opiniones y creencias que pueden tener los profe-
sionales respecto a la entrada de los acompañantes en el quirófano y variables
sobre diferentes aspectos operativos del protocolo. Recogida de datos: se pre-
sentó el estudio a los diferentes profesionales de los servicios y se llevó a cabo
la petición de participación mediante consentimiento informado. El cuestio-
nario se realizó en tres fases: 1) se administró el cuestionario a todos los pro-
fesionales al inicio de la entrada en vigor del protocolo (octubre de 2015), 2) y
3): se administrará el cuestionario a todos los profesionales a los tres y nueve
meses de la entrada en vigor del protocolo (enero y mayo de 2016). Análisis de
los datos: se creó una base de datos en el programa Access que recogía las dife-
rentes variables del estudio y se introdujeron los datos mediante una tabla de
disociación de datos para garantizar el anonimato.

Resultados

En la primera fase del estudio, el tamaño muestral final resultó de ochenta

profesionales sanitarios. La muestra estaba formada por un 30,77% de aneste-
sistas, 29,23% de obstetras, 24,62% de matronas, 7,7% de pediatras y 7,69% de
enfermeras. El grueso más importante de la muestra presentaba una edad com-
prendida entre los treinta y seis y los cincuenta años de edad, y entre cinco
y diez años de experiencia laboral. En el 59,38% de los casos no habían asistido
aún una cesárea con la presencia de un acompañante. A la cuestión relacionada
con su grado de satisfacción con el nuevo protocolo, valorado mediante una
escala numérica del 1 al 10, el equipo de anestesia lo puntuó con un 4,11, el de
tocólogos con un 7,6, el de enfermeras con un 7,8, el de matronas con un 9,9
202 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

y el equipo de pediatras con un 10. Ante la pregunta: ¿cree que es importante

que la mujer pueda estar acompañada durante la cesárea?, valorada mediante
la misma escala numérica, el equipo de anestesistas lo puntuó con un 4; por
otro lado, el equipo de enfermeras y tocólogos lo valoraron con un 8 y un 7,5,
respectivamente; las matronas lo puntuaron con un 9,8 y el equipo de pediatría,
con un 10. Como respuesta a la pregunta: ¿considera que su actividad durante
la intervención se verá modificada por la presencia del acompañante?, el equi-
po de anestesistas lo puntuó con un 8; el equipo de enfermeras con un 1,9, el
equipo de tocólogos con un 5, el equipo de matronas con un 3,8 y el de pedia-
tras con un 0,5. Por último, ante la pregunta: ¿considera que la presencia del
acompañante alterará su comunicación con el resto del equipo?, la valoración
por equipos asistenciales fue similar a la obtenida en la pregunta anterior.

Conclusiones

Los resultados preliminares del estudio muestran que la mayoría de los profe-
sionales están satisfechos con la puesta en marcha del nuevo protocolo, ya que
todos los equipos lo valoraron con una puntuación superior a 7 sobre 10 a ex-
cepción del equipo de anestesia. En esta misma línea podemos ver que los equi-
pos que lo valoraron positivamente son también aquellos que opinan que el
acompañamiento de la mujer durante la intervención quirúrgica es importan-
te. Por otro lado, los profesionales que trabajan en unidades de carácter tradi-
cionalmente cerrado como los anestesistas y los ginecólogos, específicamente
en el ámbito de las intervenciones quirúrgicas, consideran que su actividad se
verá modificada negativamente por la presencia de un acompañante. En con-
traposición, los profesionales que están en contacto con los familiares en su día
a día opinan que la presencia de un acompañante en el área quirúrgica no afec-
tará a su actividad cotidiana.
Conocer la opinión de los profesionales ante la puesta en marcha del nuevo
protocolo no solo nos brinda la oportunidad de descubrir cómo estos respon-
den ante dichos cambios, sino que nos da pautas para crear estrategias de
futuro con la finalidad de conseguir una mayor satisfacción, no solo de estos
profesionales sino también de las mujeres y sus parejas en relación con la expe-
riencia de parto, asegurando así el éxito de la intervención.
 Impacto del dolor de la lesión perineal
en el posparto
Margarita Manresa Lamarca

El dolor perineal posparto es uno de los aspectos que influye en la mujer y la

hacen más vulnerable durante el puerperio, ya que interfiere directamente en
la realización de las actividades de la vida diaria y en la relación madre-hijo.
El dolor perineal no solamente aparece en aquellas mujeres que han sufrido
lesión durante el parto, sino también en las que han mantenido su periné
íntegro. Se refieren a ello como algo «inesperado», de «no estar preparadas
para este dolor», «tratarse de un tema tabú» o «sentirse solas ante este proble-
ma». Identifican como principales causas de este negativo impacto la «falta de
información», el «descuido» y la «desatención» por parte de los profesionales
sanitarios.

El dolor perineal y su afectación

en el posparto inmediato y precoz

A pesar de que el embarazo y el nacimiento no son enfermedades, la maternidad

constituye un momento de la vida de especial vulnerabilidad. Uno de los as-
pectos que hace a la mujer vulnerable durante el puerperio es el dolor perineal.
Muchos estudios evidencian el impacto que produce la lesión perineal en
la mujer en relación con indicadores de morbilidad tales como severidad del
dolor, proceso de cicatrización, ausencia de infección, incontinencias urinarias
y/o fecales, tiempo transcurrido hasta el reinicio de relaciones sexuales y dispa-
reunia. Sin embargo, cada vez más se publican artículos de estudios cualita-
tivos que incluyen conceptos más abstractos como la experiencia del parto, la
experiencia en la relación madre-hijo, etcétera, en los que se encuentran repe-
tidas alusiones sobre el impacto negativo que produce el dolor de la lesión
perineal en la maternidad.

1 Goberna, J. (2008). «Reflexiones sobre decisiones informadas y diversidad cultural en la asisten-

cia sanitaria al nacimiento». En Boladeras. M (coord.). Consentimiento informado y diversidad cultural.
Fundació Víctor Grífols i Lucas. Cuaderno n.o 15.
204 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Las mujeres lo refieren como algo «inesperado», de «no estar preparadas

para ello», de «tratarse de un tema tabú» o de «sentirse solas ante este pro­ble­
ma». Identifican como principales causas de este negativo impacto la «falta de
información», el «descuido» y la «desatención» por parte de los profesionales.,
Sin embargo, se trata de un problema muy prevalente aunque de poca du-
ración. Cerca de un 85% de las mujeres sufren lesión perineal tras el parto.
Pero el dolor perineal posparto lo sufren la mayoría de las mujeres, incluso
aquellas que han mantenido su periné íntegro.
Un estudio llevado a cabo en Inglaterra por Andrews y Thakar en 2008
evidencia una alta prevalencia del dolor perineal durante el puerperio, inde-
pendientemente del grado de lesión. Así, un 75% de mujeres con periné ínte-
gro refieren dolor perineal en el primer día posparto, llegando al 95% de mu-
jeres con desgarros de primer o segundo grado y al 97% de las mujeres que han
sido sometidas a episiotomía. A las seis semanas posparto, un 4% de las muje-
res con desgarros de primer o segundo grado y un 13% de las sometidas a epi-
siotomía refieren todavía niveles de dolor perineal.
Este dolor afecta al bienestar de la mujer, ya que influye directamente en la
realización de las actividades de la vida diaria, en los patrones de sueño, en
la micción y defecación, y en los cuidados del recién nacido, sobre todo duran-
te los primeros días posparto.,
Pero el dolor perineal no es el único factor, ni siquiera el más importante,
al que se enfrenta la mujer en este momento de la vida, sino que suele dirigir

2 Way, S. (2012). «A qualitative study exploring women’s personal experiences of their perineum
after childbirth: expectations, reality and returning to normality». Midwifery, vol. 28, n.º 5, e712-9.
3 Herron-Marx, S.; Williams, A.; Hicks, C. (2007). «A Q methodology study of women’s expe-
rience of enduring postnatal perineal and pelvic floor morbidity». Midwifery, vol. 23, n.º 3, pp. 322-334.
4 Amorim Francisco, A.; Junqueira Vasconcellos de Oliveira, S. M.; Barbosa da Silva, F. M.;
Bick, D.; González Riesco, M. L. (2011). «Women’s experiences of perineal pain during the immediate
postnatal period: a cross-sectional study in Brazil». Midwifery, vol. 27, n.º 6, e254-9.
5 Swain, J.; Dahlen, H. G. (2013). «Putting evidence into practice: a quality activity of proactive
pain relief for postpartum perineal pain». Women and Birth: Journal of the Australian College of Midwives,
vol. 26, n.º 1, pp. 65-70.
6 Webb, S.; Sherburn, M.; Ismail, K. M. K. (2014). «Managing perineal trauma after childbirth».
BMJ (Clinical research ed.), vol. 349, g6829.
7 Williams, A.; Herron-Marx, S.; Carolyn, H. (2007). «The prevalence of enduring postnatal peri-
neal morbidity and its relationship to perineal trauma». Midwifery, vol. 23, n.º 4, pp. 392-403.
8 Andrews, V.; Thakar, R.; Sultan, A. H.; Jones, P. W. (2008). «Evaluation of postpartum perineal pain
and dyspareunia—a prospective study». Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol, vol. 137, n.º 2, pp. 152-156.
9 Lundquist, M.; Olsson, A.; Nissen, E.; Norman, M. (2000). «Is It Necessary to Suture All
Lacerations After a Vaginal Delivery?». Birth, vol. 27, n.º 2, pp. 79-85.
10 Way, S. (2012). «A qualitative study exploring women’s personal experiences of their perineum
after childbirth: expectations, reality and returning to normality». Midwifery, vol. 28, n.º 5, e712-9.
 Impacto del dolor de la lesión perineal en el posparto 205

toda su atención a la instauración de la lactancia y a la recuperación de la nor-

malidad familiar.
Las mujeres identifican como causa principal de esta vivencia el descuido o
infravaloración de este aspecto por parte de los profesionales. Sin embargo,
una buena educación sanitaria junto con un buen control del dolor perineal
mejoran el bienestar de la mujer, la lactancia y la adaptación a su nueva situa-
ción personal y familiar.

Control del dolor perineal posparto

Cuando la mujer dispone de una información de calidad con relación a los

cuidados de la herida perineal, tiene una experiencia más positiva de la mater-
nidad y, además, se da cuenta de que no está sola en esta experiencia sino que
es muy común para la mayoría de las mujeres.
Basándose en estudios realizados siguiendo criterios de máxima evidencia
científica, a continuación se exponen procedimientos que ayudan a prevenir
y/o mejorar el dolor de la lesión perineal. La educación maternal preparto es
un momento idóneo para hacer esta educación sanitaria.

Medios para prevenir el dolor

a) Masaje perineal preparto: disminuye el riesgo de sufrir lesiones que

precisan sutura, sobre todo, episiotomía. También reduce el dolor pos-
parto, independientemente de haber realizado o no episiotomía, a los
tres meses posparto.
b) Aplicación de calor en los cuidados perineales en la segunda fase
del parto: se evidencia una disminución de lesiones de alto grado,
aunque la revisión sistemática destaca que hay más factores de riesgo
que provocan lesión perineal.

11 East, C. E.; Sherburn, M.; Nagle, C.; Said, J.; Forster, D. (2012). «Perineal pain following child­
birth: prevalence, effects on postnatal recovery and analgesia usage». Midwifery, vol. 28, n.º 1, pp. 93-97.
12 Way, S. (2012). «A qualitative study exploring women’s personal experiences of their perineum
after childbirth: expectations, reality and returning to normality». Midwifery, vol. 28, n.º 5, e712-9.
13 Beckmann, M. M.; Stock, O. M. (2013). «Antenatal perineal massage for reducing perineal
trauma». Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 4, CD005123.
14 Aasheim, V.; Nilsen, A. B. V; Lukasse, M.; Reinar, L. M. (2011). «Perineal techniques during
the second stage of labour for reducing perineal trauma». Cochrane Database of Systematic Reviews, n.º 12,
CD006672.
206 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

c) Pujos en la segunda fase del parto: muy recientemente se ha publicado

esta revisión sistemática (octubre de 2015), en la que se concluye, en
relación con la lesión perineal producida por los pujos, que no hay dife-
rencia según se hayan iniciado los pujos precozmente o se hayan retra-
sado hasta deseo de la mujer, incluso con anestesia peridural. Aunque
Lemos apunta que todavía no está claro cómo afectan los pujos al suelo
pélvico, sí que se puede afirmar que, respecto al dolor perineal, no habrá
diferencias entre iniciar los pujos precozmente o de forma retrasada.

Una vez que se haya producido el nacimiento, es fundamental informar

sobre el grado de lesión perineal que ha sufrido la mujer y de su reparación.,

Medios para reducir el dolor perineal

a) Aplicación de frío local, entre 10 y 20 minutos cada cuatro horas.

b) Analgesia: Un estudio de East et al. demuestra que tras una interven-
ción basada en educación sobre el abordaje del dolor perineal tanto
a profesionales como a mujeres, la toma de analgésicos ofrecidos por
los profesionales aumentó mucho y sin embargo la solicitud de analge-
sia de rescate disminuyó. También hubo diferencias significativas en
la toma de analgésicos posterior a las cuarenta y ocho horas posparto,
siendo esta mucho menor. Así pues, este estudio concluye que el dolor
perineal, mediante la educación y la pauta de analgesia, disminuye du-
rante las cuarenta y ocho horas posparto. Así, se deduce que la expe-
riencia de la maternidad durante la primera semana posparto es mucho
más positiva.

15 Lemos, A.; Amorin, M. M. R.; Dornelas de Andrade, A.; De Souza, A. I.; Cabral Filho, J. E.;
Correia, J. B. (2015). «Pushing/bearing down methods for the second stage of labour». Cochrane Data­
base of Systematic Reviews, vol. 10, CD009124.
16 Way, S. (2012). «A qualitative study exploring women’s personal experiences of their perineum
after childbirth: expectations, reality and returning to normality». Midwifery, vol. 28, n.º 5, e712-719.
17 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women
and babies. (Clinical Guideline No 190) 2014. www.nice.org.uk/guidance/cg190.
18 East, C. E.; Begg, L.; Henshall, N. E.; Marchant, P. y Wallace, K. (2007). «Local cooling for
relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth». Cochrane Database of Systematic Re­
views, n.º 4, CD006304.
19 Swain, J.; Dahlen, H. G. (2013). «Putting evidence into practice: a quality activity of proactive
pain relief for postpartum perineal pain». Women and birth: journal of the Australian College of Midwives,
vol. 26, n.º 1, pp. 65-70.
 Impacto del dolor de la lesión perineal en el posparto 207

c) Inicio de los ejercicios de suelo pélvico tan pronto como sea posible,
tal como demuestra Boyle en revisión sistemática. A pesar de que la
lesión perineal no es uno de los objetivos de esta revisión sistemática,
los factores estudiados muestran una fuerte asociación con la lesión pe-
rineal y por tanto con el dolor perineal.
d ) Combinación de técnicas para la analgesia posparto: según apuntan
Swain y Webb, la combinación de Paracetamol, Diclofenaco, hielo e
inicio precoz de ejercicios de suelo pélvico ha demostrado ser la pauta
analgésica más eficaz.,

Conclusiones

La prevalencia del dolor perineal y el impacto que produce este en la recupera-

ción de la mujer después del nacimiento justifican que las matronas traten más
ampliamente este aspecto en el Programa de educación maternal: preparación
al nacimiento, y proporcionen cuidados de calidad en el posparto.
De esta manera la experiencia será vivida más positivamente por la mujer
y se favorecerá, además, su autonomía.

20 Boyle, R.; Hay-Smith, E. J. C.; Cody, J. D.; Mørkved, S. (2012). «Pelvic floor muscle training
for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women».
Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 10, CD007471.
21 Webb, S.; Sherburn, M.; Ismail, K. M. K. (2014). «Managing perineal trauma after childbirth».
BMJ (Clinical research ed.), vol. 349, g6829.
22 Swain, J.; Dahlen, H. G. (2013). «Putting evidence into practice: a quality activity of proactive
pain relief for postpartum perineal pain». Women and birth: journal of the Australian College of Midwives,
vol. 26, n.º 1, pp. 65-70.
23 East, C. E.; Sherburn, M.; Nagle, C.; Said, J.; Forster, D. (2012). «Perineal pain following
childbirth: prevalence, effects on postnatal recovery and analgesia usage». Midwifery, vol. 28, n.º 1,
pp. 93-97.
 Tratamiento del parto
por la cultura de masas. Implicaciones
Sofía González Salgado

En una sociedad en la que la mayoría de las mujeres han tenido poco contacto
con experiencias reales de parto y nacimiento antes de gestar, y en la que la
biotecnología se ha hecho un hueco en todas las fases del proceso reproducti-
vo, los medios de comunicación se han convertido en un recurso al alcance
de la mano para recabar información sobre el parto y el nacimiento e intentar
racionalizarlos, contribuyen, al mismo tiempo, a la estandarización cultural de
la sociedad y dificultan seriamente el abordaje personal y profesional indivi-
dualizado que requieren tales procesos.
El siguiente texto evidencia el papel de transmisor y refuerzo de los medios
de comunicación de determinados modelos estereotipados de atención y de-
sarrollo del proceso de parto.

El parto en la cultura de masas

Cada manifestación integrante de la cultura de masas permite el desarrollo

de un producto apto para ser asimilado por el ciudadano de clase media
(sociedad de masas), se vale de herramientas del márketing y de la publici-
dad para conseguir ser rentable (medios de comunicación de masas), y pone
a la ciencia y al conocimiento al servicio de la producción de valores y sím-
bolos que aspiran a ser aceptados por parte de la mayoría. Se genera tam-
bién un sustrato ideal para la retroacción, puesto que la sociedad crea su
realidad adoptando ideas y costumbres absorbidas principalmente de los me-
dios, y la teoría tiende a buscar ejemplos o motivaciones en la cultura po-
pular.
En la representación popular del parto son cuatro los elementos recurren-
tes: la urgencia, el miedo, el dolor y el peligro:

1 Alfaro Vargas, R. (2009). «El pensamiento de Slavoj Zizek». Revista de Filosofía y Teoría Política,
n.º 40, pp. 11-30.
210 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

• En las descripciones y relatos mediáticos se fomenta la prisa por llegar al

hospital. Una vez allí, la mujer pare con rapidez (en especial tras la rotu-
ra espontánea de membranas, no obligatoriamente tempestiva).
• Generalmente se retrata a la mujer en trabajo de parto como poco con-
tenida, mitad atemorizada, mitad histérica. Si por casualidad no siente
miedo, se la etiqueta de «loca», «ignorante» o «alternativa», y se le recuer-
da que debería sentirlo.
• Los métodos de relajación y de alivio no farmacológico del dolor, la con-
tención y el apoyo a la parturienta, el movimiento libre en el trabajo de
parto y la posición libre en el expulsivo se abordan muy raramente.
• Acapara mayor atención el parto medicalizado o el complicado. Se ali-
menta la idea del parto como proceso estresante y potencialmente pe-
ligroso para la mujer y el bebé. El hospital se presenta como dispensario
de seguridad, y los profesionales sanitarios como acompañantes idóneos
(aunque rara vez se contempla a una matrona supervisando un parto sin
adoptar el rol de auxiliar del médico) y sujetos activos en la toma de
decisiones durante el proceso, en detrimento de la mujer.
• La vía intravenosa, los registros cardiotocográficos y la epidural son re-
quisitos indispensables para un parto seguro (conceptos de «némesis mé-
dica» y «iatrogenia médico-cultural» de Iván Illich).
• Se refuerza la idea de la hospitalización y el intervencionismo como re-
cursos salutogénicos.
• El parto se convierte en un trámite del que se desea salir rápido, y rara
vez como un momento de celebración de la vida.
• El «final feliz» de los partos extramuros se adjudica o a la buena suerte
o a la participación activa de una figura de autoridad y casi siempre mas-
culina (marido, taxista, policía, bombero...).

Ante semejante escenario los partos rápidos no suelen ser la norma, y fo-
mentar acudir al hospital en fase pasiva y temprana del trabajo de parto hace
que la población establezca como «hora cero» la hora del ingreso hospitalario.
Al dilatarse los tiempos hasta el nacimiento, aumenta la ansiedad tanto en la
mujer como en sus acompañantes, y también se incrementa el riesgo de inter-
vención por parte del personal sanitario.
El miedo al dolor hace que el «dolor en el parto» sea una experiencia nega-
tiva y difícilmente gestionable con recursos propios. Alimentando sociedades

2 Illich, I. (1975). Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Calder & Boyars.
 Tratamiento del parto por la cultura de masas 211

en las que el miedo al parto está muy presente, se hace raro dar con mujeres
que hayan vivido su parto como una experiencia amorosa, lo que retroalimen-
ta la idea del parto como experiencia atemorizante.
Los procesos de subjetivación y de ensalzamiento de modelos hegemónicos
sin aval científico llevados a cabo por los medios de comunicación de masas
impiden que la sociedad normalice la falta de intervención en el parto y mi-
nimizan los efectos secundarios de su sobremedicalización. Algunas prácticas
profesionales acaban basándose en fundamentos y requerimientos populares,
lo que entorpece el abordaje individualizado y científico que requiere un pro-
ceso como el trabajo de parto.
Los profesionales aceptados y valorados socialmente acaban siendo aque-
llos que se convierten en emisarios de la cultura dominante.

Conclusión

Puesto que los medios de comunicación de masas se han convertido en una

pieza fundamental para la configuración, la transmisión y la globalización del
conocimiento científico y médico en la sociedad (influyen en numerosos as-
pectos: desde las actitudes de los usuarios hasta las modificaciones en política
sanitaria), las mejoras pasarían por la especialización de los periodistas en ma-
teria científica, pero también por una modificación en las prioridades de los
investigadores (búsqueda de la excelencia científica por encima del impacto
mediático de sus trabajos) y en la mirada del usuario, más comprometido, aten-
to y autónomo, y no víctima de los miedos sociales heredados o creados.
NOTAS BIOGRÁFICAS
Marta Ausona Bieto
Doctora en Antropología Social y Cultural por la Universidad de Barcelona. Es miembro del
grupo de investigación GRAPP y cofundadora del grupo MATER. Observatori de les Mater-
nitats i Paternitats Contemporànies. Desde el 2011 se ha dedicado a estudiar las subjetividades
femeninas en torno a las lactancias de larga duración social, relacionándolas con los deba-
tes feministas y el contexto social y económico actual. Ha publicado los siguientes artículos:
«Beverley Beech: Am I Allowed?» (Ágora, 2014) con S. Brigidi y L. Cardús; «Encara li dónes
el pit? Tabús occidentals envers els usos de la corporalitat en la criança» (Quaderns-e ICA,
2013), y «Lactancias maternas de larga duración o sobre cómo la tradición innova» (en Mater­
nidades, procreación y crianza en transformación, 2013).

Margarita Boladeras Cucurella

Catedrática emérita de Filosofía Moral y Política de la Universidad de Barcelona, profesora
del máster oficial interuniversitario de Ciudadanía y Derechos Humanos: Ética y Política
y del programa de doctorado con mención de excelencia en Ciudadanía y Derechos Huma-
nos, del que ha sido coordinadora entre 2010 y 2015. Forma parte del grupo de investigación
Aporía. Investigación en Filosofía Contemporánea, Ética y Política de dicha universidad. Es
miembro del consejo de redacción de la revista Ágora (Universidad de Santiago de Compos-
tela) y miembro del consejo asesor de la revista MUSAS. Revista de Investigación en Mujer,
Salud y Sociedad (UB). Es miembro del Comité de Bioética de Cataluña, de la Comisión de
Bioética de la UB y del jurado de los premios y becas de Bioética de la Fundació Víctor Grí-
fols i Lucas. Es autora o coordinadora de diecisiete libros, treinta y tres capítulos de libro y
quince artículos de revistas científicas; muchos de estos trabajos están disponibles en www.
researchgate.net/profile/Margarita_Boladeras.

Francesc Botet Mussons

Doctor en Medicina (1978), especialista en Pediatría (1978), máster en Gestión Sanitaria
(2004), jefe de Servicio de Neonatología en el Hospital Clínic de Barcelona; profesor titular
de Pediatría en la Universidad de Barcelona y codirector del máster de Neonatología de dicha
universidad. Autor de numerosos artículos originales, 58 de los cuales en revistas indexadas,
con un factor de impacto total de: 158,106 y de 71 capítulos en libros. Revisor de artículos en
diferentes revistas científicas internacionales: Pediatrics, Anales de Pediatría, Research and Re­
ports in Neonatology, The Journal of Pediatrics, Journal of Clinical Nursing, International Journal
216 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

of General Medicine, International Journal of Women’s Health, Medicina Clínica (Barcelona),

Acta Paediatrica.
Secretario general de la Sociedad Española de Neonatología (2011-2015), miembro de la Co-
misión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología, fue presidente del XXIV Con-
greso de Neonatología y Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Neonatología cele-
brado en Barcelona en octubre de 2013.

Serena Brigidi
Doctora en Antropología de la Medicina con una tesis en Migración y Salud Mental (2009,
Universidad Rovira i Virgili), mención honorífica Premio Marqués de Lozoya (2010). Licen-
ciada en Pedagogía. Profesora en el Departamento de Ciencias Sociales y Bienestar de la Fa-
cultad de Ciencias de la Salud y Bienestar (Universidad de Vic – Universidad Central de
Cataluña) y asociada al Departamento de Antropología, Filosofía y Trabajo Social (URV).
Miembro del Medical Anthropology Research Center – MARC (URV); cofundadora de
MATER. Observatori de les Maternitats i Paternitats Contemporànies y miembro de los si-
guientes grupos de investigación: Methodologies, Methods, Models and Outcomes (UVIC-
UCC) y Grup d’An­tro­po­lo­gia Social (URV).
Sus líneas de investigación se han ampliado a distintos campos de la antropología médi-
ca: pluralismo asistencial, formas de autoatención, experiencias y narrativas de instituciones
de atención a la salud mental; género y salud; medicalización del embarazo, parto y crianza y
violencia obstétrica. Dirige una importante línea de investigación en el uso de los recursos
audiovisuales en la innovación docente: www.researchgate.net/profile/Serena_Brigidi.

Montserrat Busquets Surribas

Enfermera, máster en Bioética y Derecho y licenciada en Antropología Social y Cultural por
la Universidad de Barcelona. Es profesora de la Escuela de Enfermería de dicha universidad,
donde coordina e imparte la docencia de la asignatura de Ética y Legislación en Enfermería y
dirige el posgrado de Enfermería en Cuidados Paliativos que se realiza conjuntamente con el
Institut Català d’Oncologia.
Su área de interés se centra en la ética profesional, la bioética y la ética del cuidado. Fue
jefa de redacción de la revista Enfermería Clínica entre 1991 y 2000. Actualmente es vocal de
la Comisión Deontológica del Col·legi d’Infermeres i Infermers de Barcelona, miembro del
Comité de Bioética de Catalunya en representación del Consell Català de Col·legis d’Infer-
meres i Infermers de Catalunya y miembro del Patronato de la Fundació Víctor Grífols i
Lucas.

Alba Calderer Armengou

Graduada en Enfermería el año 2013 por la Universidad de Barcelona con calificación media
de sobresaliente. Actualmente es residente de segundo año de enfermería obstétrico-ginecoló-
gica (matrona) en la Unidad Docente de Cataluña y desarrolla su residencia en el Hospital
Parc Taulí de Sabadell.
 NOTAS BIOGRÁFICAS 217

Sus intereses en investigación se centran en: la humanización del parto y la promoción de

la salud sexual y reproductiva. Colabora en proyectos de investigación del Hospital Parc Taulí
relacionados con los cuidados durante el proceso de embarazo y parto y la atención al neona-
to. Ha presentado varias comunicaciones en congresos comarcales y nacionales como investi-
gadora principal, entre ellas: «Obesitat i part. Resultats perinatals en la població de Sabadell»
y «Nutrición prenatal, obesidad y embarazo». Ganó el Premio a la Mejor Comunicación Oral
con el proyecto «Importància de l’educació sanitària per reforçar la seguretat dels pares en la
cura del nounat», que presentó en las jornadas comarcales de Cataluña del año 2014. Es coau-
tora de la Guía clínica de atención y curas al recién nacido, aprobada por el Comité de Guías
Institucionales de la CSPT de Sabadell.

Susana Calle del Fresno

Diplomada en Enfermería por la Universidad de Barcelona (2002). Especialista en Enfermería
Gineco-Obstétrica (matrona) en la Unidad Docente de Matronas de Cataluña (2008) como
residente en el Hospital Parc Taulí de Sabadell. Posgrado en Anestesia y Reanimación por la
Universidad Autónoma de Barcelona y máster en Inteligencia Emocional en las Organizacio-
nes por la UB. Ha participado en diferentes proyectos de investigación dentro de la institución
Parc Taulí para la mejora de la práctica diaria. Forma parte de la vocalía de matronas del
Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona. Cuenta con experiencia asistencial en el ámbito de
Atención Primaria de Salud en el ASSIR de Sabadell (2008-2011). Actualmente desarrolla su
actividad profesional en el ámbito hospitalario en el Hospital Parc Taulí de Sabadell.

Laura Cardús Font

Doctora en Antropología por la Universidad de Barcelona con una investigación en el marco
de la antropología visual en México; máster en Cooperación y Desarrollo y maestra de forma-
ción. Se interesa por el ámbito de la maternidad a partir de su propia experiencia y de su ac-
tivismo en Dona Llum – Associació Catalana per un Part Respectat.
Después de fundar MATER. Observatori de les Maternitats i Paternitats Contemporà-
nies en 2014, decide desarrollar su investigación en torno a las construcciones socioculturales
sobre el parto y las narrativas transgeneracionales. También se interesa por la construcción de
imaginarios sobre el parto y sobre la visibilización de la muerte perinatal, y su próximo pro-
yecto incluirá una comparativa entre las realidades México-España en relación con la visibili-
dad/invisibilidad de la muerte y el nacimiento y las muertes en el nacimiento. Tiene dos hijas
y es profesora eventual en la UB y en la Universitat Oberta de Catalunya.

Janet Delgado Rodríguez

Licenciada en Filosofía, máster en Bioética, máster en Filosofía teórica y práctica. Enfermera
en la Unidad de Neonatología del Hospital Universitario de Canarias (HUC), es profesora de
la Sección de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de La
Laguna. Es miembro del Comité de Ética Asistencial del HUC y de la comisión Deontológi-
ca del Consejo Canario de Colegios Oficiales de Enfermería.
218 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Ha publicado varios artículos en revistas científicas y ha presentado ponencias y comuni-

caciones en congresos nacionales e internacionales como investigadora principal. Sus líneas
de estudio se centran en los aspectos éticos de los cuidados interculturales, la autonomía rela-
cional y el concepto de vulnerabilidad en el ámbito de la bioética. Actualmente desarrolla su
tesis doctoral en la ULL.

Lydia Feito
Profesora de Bioética y Humanidades Médicas en la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense de Madrid. Es doctora en Filosofía, doctora en Neurociencia, magíster en Bioéti-
ca, magíster en Neuropsicología Cognitiva y Neurología Conductual. Presidenta de la Aso-
ciación de Bioética Fundamental y Clínica. Directora del Seminario de Investigación en
Bioética de la Universidad Complutense de Madrid. Directora de la Revista Bioética Complu­
tense. Vicepresidenta del Comité de Ética del Instituto de Enfermedades Raras (Instituto de
Salud Carlos III de Madrid). Vocal del Comité de Ética Asistencial del Hospital Universitario
Fundación Alcorcón. Miembro del Grupo de Ética y Buena Práctica de la Sociedad Española
de Fertilidad. Tiene numerosas publicaciones en el campo de la bioética y la ética aplicada,
entre ellas: Ética y enfermería (2009), Bioética narrativa (con T. Domingo, 2013).

María Garreta Chorro

Matrona titulada por la Unidad Docente de Matronas de Cataluña en el año 2013 y enferme-
ra formada en la Universidad Católica de Valencia. Desde principios de 2014 ejerce su labor
como matrona en un hospital en Inglaterra. En el año 2010 comenzó su andadura como ad-
ministradora del blog y el grupo en Facebook «Proyecto Matronas». Ambos la han llevado a
participar en congresos: Granada (2013) y en ponencias como la celebrada en Barcelona en el
II Congreso Internacional: Género, ética y cuidado (2015). También ha aparecido en revistas
como Mundo Sanitario, El Northern, Españoles en el exilio y News Matrona.
No tiene fecha de vuelta a España y de momento quiere seguir disfrutando de «ser ma-
trona en Inglaterra», una oportunidad que le está permitiendo crecer como profesional y una
experiencia de la que, sin duda, espera se puedan enriquecer las mujeres cuando vuelva a su
país de origen.

Josefina Goberna Tricas

Diplomada en Enfermería, matrona, licenciada en Ciencias Políticas y Sociología y doctora
en Filosofía por la Universidad de Barcelona. Profesora titular del Departamento de Enferme-
ría de Salud Pública, Salud Mental y Materno-infantil de la UB, donde imparte docencia de
grado, máster y doctorado; es también docente en el máster y en el doctorado de Ciudadanía
y Derechos Humanos de la misma universidad. Ha sido coordinadora del doctorado de Cien-
cias Enfermeras entre 2012 y 2014. Actualmente es presidenta de la Comisión de Doctora-
do de Centro y miembro del Comité de Dirección de la Escuela de Doctorado de dicha
universidad. Es secretaria del centro de investigación Teoría, Género, Sexualidad (ADHUC)
de la UB.
 NOTAS BIOGRÁFICAS 219

Ha publicado numerosos artículos en revistas científicas y diversos capítulos de libros.

Premio de Investigación en Bioética de la Fundació Víctor Grífols i Lucas en 2010. Es coor-
dinadora del Grupo de Investigación SGR 156 Grupo de Estudios en Mujer, Salud y Ética de
la Relación Asistencial. Codirectora de la revista Matronas Profesión entre 2009 y 2015, actual-
mente dirige MUSAS. Revista de Investigación en Mujer, Salud y Sociedad (UB) y es revisora en
la revista Enfermería Clínica y en la revista Midwifery.

Analía Gómez Fernández

Es diplomada en Enfermería por la Universidad de León (2006) y especialista (matrona) por
la Unidad Docente de Matronas de Cataluña (2009). Ha trabajado como matrona asistencial
en Atención Primaria y hospitalaria, combinando dicha actividad con la formación continua-
da, la investigación y la actividad docente. Realizó un máster en violencia de género en la
Universidad Nacional de Educación a Distancia (2010-2012) y actualmente está cursando el
doctorado en el programa de Enfermería y Salud de la Universidad de Barcelona.
Colabora en la formación de las matronas residentes y en la formación continuada del
Hospital General de L’Hospitalet y del Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona (COIB).
Ha presentado veintinueve pósteres, cinco comunicaciones orales y tres artículos en revistas
nacionales e internacionales. Fue coordinadora del comité científico de la VII Reunió de
Llevadores i Infermeres de les Comarques Catalanes en 2013 y miembro de la vocalía de ma-
tronas del COIB (2011-2015). Actualmente es referente de calidad del ASSIR de Just Oliveras
(L’Hospitalet de Llobregat).

M.a Dolores Gómez Roig

Jefa de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Sant Joan de Déu de
Barcelona. Es coordinadora de la Obstetricia General de BCNatal (Centro de Medicina
Maternofetal y Neonatal de Barcelona, Hospital Clínic – Hospital Sant Joan de Déu). Per-
tenece a la Junta de la Sección de Medicina Maternofetal de la Sociedad Catalana de Obs-
tetricia y Ginecología. Profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Barcelona.
Investigadora principal del grupo del Hospital de Sant Joan de Déu, en la Red de Salud
Materno Infantil y Desarrollo, financiada por el Instituto de Salud Carlos III. Investigadora
principal de la línea «Entorno fetal y complicaciones obstétricas» de BCNatal. Dirige cursos
de formación, ha recibido financiación de diferentes becas de investigación y ha publicado
artículos en publicaciones de ámbito nacional e internacional. Realiza su investigación en co-
laboración con la Fundación Sant Joan de Déu y la Fundación Fetal Medicine Barcelona.

Sofía González Salgado

Diplomada en Enfermería en 1998 por la Universidad de la Coruña. Especialista en Obstetricia
y Ginecología desde 2006 (Unidad Docente de Galicia). Estudiante del Grado de Sociología
en la Universidad Nacional de Educación a Distancia. Miembro de la Comisión de Sanidad
de la Red Ciudadana Partido X. Exsecretaria de la Asociación Galega de Matronas. Matrona en
220 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

el Hospital Comarcal de Monforte (Lugo) y Fisiolagoas Pilates y Maternidad (Ourense). Nó-

mada vocacional.

Joan Guanyabens Calvet

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona y máster en Gestión Hos-
pitalaria por ESADE, con más de veinte años de experiencia en gestión de recursos huma-
nos, consultoría y asesoramiento en el uso y aplicación de tecnologías de la información en el
sector de la salud. Ha trabajado, entre otros, en el Servicio Catalán de la Salud, Centro Diag-
nóstico UDIAT de la Corporación Parc Taulí de Sabadell y como consultor.
Ha sido secretario de estrategia y coordinación del Departamento de Salud de la Gene-
ralitat de Catalunya, director ejecutivo de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques (AATM) del Departamento de Salud y coordinador general de las tecnologías de
información y las comunicaciones en el Departamento de Salud de la Generalitat de Cata-
lunya. Ha dirigido, asimismo, el desarrollo e implementación del plan estratégico de SITIC
2007-2012.

Rosa Llobera Cifre

Diplomada en Enfermería por la Universidad de las Islas Baleares (2010), experta universitaria
en Educación para la Salud (2011), especialista en enfermería gineco-obstétrica (matrona) en
la Unidad Docente de las Islas Baleares (2014), máster en Políticas de Igualdad y Prevención
de Violencia de Género (2014-2015), con experiencia asistencial en el ámbito de Atención Pri-
maria de Mallorca y en el Hospital Comarcal de Inca. Actualmente cursa el programa de doc-
torado de Estudios Interdisciplinarios de Género en la UIB.

Margarita Manresa Lamarca

Matrona, realizó la especialidad de enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (ma-
trona) en la Unidad Docente de Matronas de Cataluña (2002-2004) y el Máster en Cuidados
Enfermeros: Metodología y aplicación en la Universidad de Barcelona (2013-2015).
Ha desarrollado la mayor parte de su carrera profesional en sala de partos, especializán-
dose en la atención a la segunda fase del parto y en el estudio de las lesiones perineales de
origen obstétrico. Colaboradora docente en cursos de sutura de las lesiones perineales, tanto
nacionales como internacionales. Es tutora de residentes de matrona del Hospital de Grano-
llers y docente en el Programa de Formación Continuada del mismo hospital. Ha colaborado
en la elaboración de los Protocolos de Atención al Parto del Hospital.
Actualmente centra su investigación en la prevención, diagnóstico, tratamiento y recupe-
ración de las lesiones perineales de origen obstétrico, tema en el que está desarrollando su
tesis doctoral.

Victoria Morín Fraile

Diplomada en Enfermería, licenciada en Pedagogía y doctora en Ciencias Enfermeras por la
Universidad de Barcelona. Profesora de la Escuela de Enfermería de la UB, donde imparte
 NOTAS BIOGRÁFICAS 221

la asignatura de Enfermería Comunitaria en el grado de Enfermería, y la asignatura de Acti-

vidad Física, Deporte y Salud en el máster oficial de Metodología de la Investigación aplica-
da a los Cuidados Enfermeros. Profesora del máster de Cuidados Enfermeros en la Atención
Primaria (CADI) de la UB. Sus intereses en investigación se centran en: promoción de la salud,
actividad física y salud, envejecimiento, formación enfermera y aprendizaje-servicio. Es vocal
para Cataluña de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica.

Eva Nicolás Flores

Diplomada en Enfermería por la Escuela Universitaria de Creu Roja de Terrassa (1993). Más-
ter en Enfermería Quirúrgica por la Escuela Universitaria de Enfermería del Hospital Sant
Pau de Barcelona (1995) y posgrado en Anestesia y Reanimación en el Hospital Sant Joan de
Déu de Barcelona (2007). Tiene experiencia asistencial en el ámbito quirúrgico en la Corpo-
ració Sanitària Parc Taulí de Sabadell.

Noemí Obregón Gutiérrez

Doctora en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Barcelona, diplomada en Enfermería
por la Universidad de Cantabria. Cursó la especialidad de matrona en la Unidad Docente de
Matronas de Cataluña. Licenciada en Antropología Social y Cultural por la Universidad
Autónoma de Barcelona, máster en Salud Pública y Comunitaria por esta misma Universi-
dad y diplomada en Gestión Hospitalaria por la Universitat Oberta de Catalunya.
Trabaja como matrona desde el año 2003 en el Hospital Universitario Parc Taulí de
Sabadell, en el cual, desde el año 2008, ocupa el cargo de gestora asistencial de las Urgencias
de Obstetricia y Ginecología. Es profesora asociada en la Escuela de Enfermería de la Uni-
versidad de Barcelona, donde imparte la asignatura de Salud Sexual y Reproductiva. Ha
colaborado con la Escuela Universitaria Gimbernat y desde 2013 imparte formación teórica
de la especialidad de Matrona en el programa formativo de la Generalitat de Catalunya. Sus
intereses en investigación se centran en los temas de género, en la prevención en el ámbito
de la salud sexual y reproductiva, y en los cuidados relacionados con la atención al embarazo
y parto.

Cristina Ortigosa Muñoz

Diplomada en Enfermería por la Escuela Universitaria de la Creu Roja de Terrassa (1995). Espe-
cialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica por la Unidad Docente de Matronas de Cata-
luña, residente en el Hospital Clínic de Barcelona (2002). Máster en Inteligencia Emocional
en las organizaciones por el IL3 de la Universidad de Barcelona (2011-2012).
Tiene experiencia asistencial como enfermera de urgencias en el Hospital Parc Taulí de
Sabadell (1995-2000), como matrona en Atención Primaria en el ASSIR de Mataró (2002-
2004), y actualmente como matrona asistencial en el área de urgencias obstétrico-ginecológi-
cas del Hospital Parc Taulí de Sabadell desde 2006.
222 BIOÉTICA DE LA MATERNIDAD

Montserrat Payà Sánchez

Doctora en Pedagogía. Profesora titular del Departamento de Teoría e Historia de la Educa-
ción de la Facultad de Educación de la Universidad de Barcelona. Miembro del Grupo de
Investigación Consolidado GREM (Educación Moral. SGR 1478) y del Instituto de Investi-
gación de la Facultad de Educación (UB) y responsable del Grupo de Innovación Consolida-
do Innova-the (GIDC-13/090). Ha participado en diferentes proyectos de investigación com-
petitivos relacionados con los temas siguientes: mujer e inclusión social, educación y valores,
y teoría de la educación. Es autora o coautora de diversos artículos en revistas indexadas y de
capítulos de libro de editoriales reconocidas.

Michelle Piperberg
Doctora en Filosofía por la Universidad de Barcelona. Ha recibido diferentes becas de inves-
tigación de la Generalitat de Catalunya (2009-2012) y de la Fundació Víctor Grífols i Lucas
(2011-2012). Miembro del proyecto de investigación bioética «Dignidad Humana, los esta-
dios de la vida y el respeto a la diferencia» (2009-2012) y de la Red de Investigación Bioética
(RedIB, UB). Es autora de varios artículos y capítulos de libro sobre bioética y ética aplicada
(https://independent.academia.edu/MichellePiperbergPhD).

Salut Puig Calsina

Diplomada en Enfermería por la Universidad de Barcelona (1992). Especialista en Enfermería
Obstétrico-Ginecológica (Matrona) por la Unidad Docente de Matronas de Cataluña; fue
residente en el Hospital Parc Taulí de Sabadell (1997). Licenciada en Psicología por la Univer-
sitat Oberta de Catalunya (2010). Máster Interuniversitario de Recerca i Innovació en Cures
Infermeres (2015) y máster en Enfermería Pediátrica por la UB (2001). Posgraduada en Anes-
tesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor por la Universidad de Vic (2009) y posgraduada
en Enfermería Quirúrgica por la UB (1994).
Desde el año 1997 trabaja en el Hospital Universitario Parc Taulí de Sabadell como ma-
trona. En el ámbito docente es tutora de residentes de matrona desde el año 2013. Actualmen-
te realiza su tesis doctoral en el Programa de Enfermería y Salud de la UB.

Francesca M. Scott
Profesora del ámbito académico de las Humanidades en el Amsterdam University College e
investigadora posdoctoral en el proyecto HERA Travelling Text: The Transnational Reception
of Women’s Writing at the Frings of Europe en Huygens ING.
Su investigación se ha focalizado en las humanidades médicas y digitales, con un especial
interés en la investigación histórica de la literatura médica que trata sobre la salud de las mu-
jeres, el parto y su atención, así como en la recepción en Europa de la literatura escrita por
mujeres británicas de los siglos xviii y xix. Ha publicado, entre otras obras, Picturing Women’s
Health (Routledge) y Women Telling Nations (Brill). Ha escrito el capítulo sobre la escritora
Charlotte Smith incluido en el volumen Romantic Women Writers – An Ashgate Research Com­
panion (Ashgate) y también ha participado en la obra Travelling Texts, 1790-1914 (Brill).