TC abdominal 1

En general, todos los órganos de tejido blando deben mostrar Selección del plano de imagen
un aspecto uniforme y estar bien definidos, excepto cuando Las secciones del abdomen se adquieren también transversal-
se produzcan efectos de volumen parcial (ver pág. 14), o bien mente (axialmente). Si el desplazamiento de la mesa se ajusta
: jrante la fase arterial precoz del realce post MC en un estudio en 8 mm con un grosor de corte de 10 mm, existirá un sola-
espiral (ver pág. 120). Estructuras como los vasos sanguíneos pamiento de 1 mm en cada extremo de la sección. Los peque-
. ias asas intestinales deben delimitarse con claridad dentro ños topogramas
:e la grasa intraabdominal, y lo mismo puede decirse de la de las páginas
rasa de los músculos. Una mala definición de los espacios siguientes (basa-
le tejido conectivo puede indicar la presencia de edema o una dos en la Fig.
-f Itración maligna o inflamatoria. Si no es posible apreciar la 103.1) muestran
;:omía con nitidez, puede obtenerse información adicional claramente las
m diendo la densidad de áreas concretas o comparando los posiciones de los
iDrtes realizados sin y con MC (ver págs. 15 y 121). cortes en relación
con la anatomía
_a lista de control propuesta no pretende ser "prescriptiva", de las principales
s no proporcionar una herramienta útil al profesional novel estructuras, para
zara reducir la cantidad de hallazgos patológicos que se pasan cada serie de
zar alto. imágenes.

Fig. 103.1
Secuencia sistemática de lectura
Zz forma análoga a la interpretación de la TC del Lista de examen para lecturas de abdomen
::'2X. le sugerimos que comience por los tejidos
Pared abdominal: (Sobre todo regiones periumbilicales e in-
a pared abdominal: ahorrará mucho tiempo si
guinales).
:s evalúa exhaustivamente de craneal a caudal.
¿Existen hernias o ganglios linfáticos en-
5i -ecomienda a los principiantes que realicen
grosados?
r a inspección sistemática de cada órgano o
Hígado y bazo: ¿Es homogéneo el parénquima, sin lesio-
: s:sma en dirección craneocaudal, para no tener
nes focales? Sus superficies, ¿están bien
que concentrarse en demasiadas estructuras a
definidas?
:- .ez. El procedimiento propuesto incluye dos
¿Es fina y está bien definida su pared?,
: res revisiones de las imágenes. A medida que
¿hay litiasis?
: r e experiencia, puede querer desarrollar su
r:oio método, pues los lectores experimentados Páncreas, suprarrenales: ¿Están bien definidos?, ¿es normal su
retectan con mayor facilidad todos los cambios tamaño?
r r l ó g i c o s en una sola revisión de craneal a Ríñones, uréteres y vejiga: ¿Es simétrica la excreción del MC?, ¿existe
caudal. obstrucción, atrofia...?, ¿es lisa y delgada
- r5jlta sensato evaluar los órganos internos que la pared vesical?
:-. sitúan en el mismo plano transversal; así, la Órganos reproductores: La próstata, ¿es homogénea y de tamaño
r "ormidad parenquimatosa, el tamaño y los normal? Valore cordón espermático, útero
: : romos del hígado y el bazo deberían analizar- y ovarios.
ía :onjuntamente. Lo mismo puede decirse de la TGI: ¿Está bien definido?, ¿es normal el grosor
z oración del páncreas y las glándulas suprarre- de sus paredes?, ¿hay estenosis o dilata-
• i es, pues también se encuentran al mismo nivel ciones?
er págs. 105/106). Si se va a examinar todo el Retroperitoneo: Vasos: ¿Aneurismas?
stema urinario, ahorra tiempo inspeccionar los ¿Trombosis?
r:anos reproductores y la vejiga en la pelvis ¿Existen ganglios linfáticos engrosados?
menor antes de evaluar las porciones superiores Mesentéricos (normalmente < 10 mm)
TGI, los ganglios linfáticos regionales o los Retrocrurales (normalmente < 7 mm)
JSOS retroperitoneales (ver lista de examen a la Paraaórticos (normalmente < 7 mm)
irecha). Parailíacos (normalmente < 12 mm)
libe descartarse la presencia de lesiones óseas, Parainguinales (normalmente < 18 mm)
:icas o esclerosas, así como revisar el estado del Ventana ósea: Pelvis y columna lumbar:
m a l espinal (ver pág. 155). ¿Hay lesiones degenerativas o fracturas?
¿Se observan lesiones focales esclerosas
o líticas?
¿Estenosis espinales?
Las imágenes de los órganos abdominales incluyen los recesos o senos costofrénicos de los pulmones (84), que se extiender
ampliamente en dirección caudal, lateral y dorsal. Los parénquimas del hígado (122) y el bazo (133) habitualmente son homo-
géneos, sin lesiones focales en la fase venosa del realce por el MC: se distinguen las ramas de la vena porta (102) y el ligamentc
falciforme (124). Para la valoración de la pared gástrica (129a), puede llenarse el estómago (129) con agua, que actúa como MC
de baja densidad, tras la inyección i.v. de Buscapina. El diafragma (30), entre las cavidades torácica y abdominal, tiene un valor
de atenuación similar al del parénquima hepático y esplénico, no pudiendo ser diferenciado de estos órganos si se secciona SJ

Fig. 104.3a Fig. 104.3b

 t abdominal Anatomía normal 1

: : . : ' r e n a l derecha normalmente se encuentra por encima del

r

iWKsrer del riñon (135), mientras que la izquierda se sitúa ventral

::,o superior renal. Como norma general, las dos glándulas
i T Í (134) se ven en los mismos cortes. Observe la posición del
agma (30) entre el pulmón (84) y la vena cava inferior (80). Los vasos
i curvatura menor del estómago (109) y de las paredes gástricas (129a)
Ni estar bien definidos, siendo fácilmente delimitables en la grasa y tejido
ctivo que los rodea (2).

:. 105.1a Fig. 105.1b

ig. 105.2a Fig. 105.2b

Fig. 105.3a Fig. 105.3b

El páncreas (131) típicamente posee un parénquima bien definido con un contorno irregular, con considerable extensión cauda
de su cabeza y su proceso uncinado (descienden hasta la Fig. 107.2). La glándula suprarrenal izquierda (134) con frecuenc
tiene forma de Y, mientras que la adrenal derecha puede parecerse a una flecha o una coma. No olvide el origen del tronco celíac
(97) y la AMS (106) en la aorta abdominal (89): con frecuencia se encuentran adenopatías en esta localización. En la Fig. 106.;
resulta evidente el efecto realzante de un bolo arterial de MC, pues en este punto la arteria mesentérica superior (AMS) (106
está más realzada que la vena acompañante (107), que no contiene MC. En pocos instantes (Fig. 107.1), el bolo de contras:
ha opacificado también la vena mesentérica superior (107).

Fig. 106.1a Fig. 106.1b

Fig. 106.3a Fig. 106.3b

 TC abdominal Anatomía normal 10"

Busque calcificaciones arteriales en los orígenes de las arterias renales (110), Fig. 106.1
a nivel de las venas renales (111). La vena renal izquierda no siempre pasa Fig. 106.2 y
Fig. 106.3
entre la aorta (89) y la AMS (106) hacia la vena cava inferior (80), como suce- Fig. 107.1
de en la Fig. 107.1. Las variantes anatómicas son frecuentes (ver pág. 116). A Fig. 107.2
Fig. 107.3
nenudo se observan quistes benignos (169) en la pelvis renal (136) adyacente
al uréter (137) o en el parénquima renal (135) (Figs. 107.2 y 107.3), que no
ealzan tras la administración de MC (ver pág. 133).
r

Fig. 107.1a Fig. 107.1b

Fig. 107.3a Fig. 107.3b

 i\j duuuiiiinai Anatomía normal

Cerca de la vesícula biliar (126) se aprecian ocasionalmente efectos de volumen parcial (Fig. 108.1) del colon adyacent
(143/144), cuya pared (152) debe ser fina y estar bien definida, al contrario que la raíz del mesenterio del intestino delgac
(como en la Fig. 108.3). El duodeno (130) sólo puede diferenciarse de las otras asas intestinales (140) por su posición. A esti
nivel, deben también inspeccionarse los ríñones (135), sus contornos -normalmente lisos-, y descartar cicatrices parénquima
tosas. La presencia de grasa facilita la identificación del músculo recto abdominal (29), así como de los músculos oblicuos d
la pared abdominal (28a-c).

Fig. 108.3a Fig. 108.3b

 ^^^^ ^ i l í d ^ ^ F T n^il Anatomía normal

Observe la posición típica de las porciones proximales de los uréteres (137),

nedial a los polos inferiores renales (135) y anterior al músculo psoas (31a).
En las Figs. 109.2 y 109.3, la luz de ambos uréteres es hiperdensa porque el
MC está siendo excretado en la orina. Pueden identificarse partes de la fascia
renal (5) en las Figs. 109.2 y 109.3.
Las haustras originadas por los pliegues semilunares (pliegues haustrales)
1149) son características del colon (142 a 144 en las siguientes figuras).

Rg. 109.1a Fig. 109.1b

109.2a Fig. 109.2b

Fig. 109.3a Fig. 109.3b

110 TC abdominal Anatomía normal

En la Fig. 110.1 es posible apreciar el patrón de ramificación de los vasos mesentéricos superiores (108), que irrigan el intes;
delgado (140). En la bifurcación aórtica (89) (normalmente a la altura del cuerpo vertebral de L4, Fig. 110.2), las arterias ¡lía
comunes (113) son anteriores a las correspondientes venas (116), y los dos uréteres (137) tienen una posición más lateral,
delante de los músculos psoas (31a). A lo largo de los huesos ilíacos (58) se disponen los músculos glúteos medios (35a).
a veces contienen inyecciones intramusculares calcificadas (ver Fig. 117.3).

1 jptw,
''JÉ* .*Â

Fig. 110.1a Fig. 110.1b

Fig. 110.2a Fig. 110.2b

Fig. 110.3a Fig. 110.3b

 TC abdominal Anatomía normal 1

Para excluir la presencia de una hernia abdominal, debe valorarse si es normal

la anchura de la línea alba (47), entre los músculos rectos abdominales (29).
E^ dirección caudal (Fig. 111.3), existe una localización típica de adenopatías:
a bifurcación de los vasos ilíacos en la arteria y la vena externas (115/118),
lúe pasan por delante, y la arteria y la vena ilíacas internas (114/117), de
situación más posterior. A este nivel también encontramos la transición entre
a columna lumbar (50) y el sacro (62).

Fig. 111.3a Fig. 111.3b

112 TC abdominal Anatomía normal

En las imágenes siguientes, los uréteres (137) se aproximan por detrás hacia
las caras laterales de la base vesical (138). En el interior de la vejiga, pueden
reconocerse las diferencias en la concentración de! MC excretado en la orina
como niveles líquido-líquido con distintas densidades (Figs. 112.3 y 113.1).
En la página siguiente se muestra una pelvis masculina, con la próstata (153),
las vesículas seminales (154), el cordón espermático (155) y la raíz del pene
(156). Repare particularmente en los músculos obturadores internos (41a) y en
los músculos elevadores del ano (42), laterales al canal anal (146a), pues las
imágenes de la pelvis femenina de las páginas 114 y 115 no se han obtenido
tan caudalmente como las del varón.

Fig. 112.1a

Fig. 112.2a Fig. 112.2b

Fig. 112.3a
TC abdominal Anatomía pélvica (masculina)

Fig. 113.4a Fig. 113.4b

 •
114 TC abdomin ¿II tomía pélvica (femenina)

En la pelvis femenina, el tamaño y la posición del útero (158) en relación a la

vejiga urinaria varía considerablemente entre unas y otras pacientes, pudiendo
tener una situación craneal o lateral respecto a la vejiga (Figs.114.1-115.1). El
cérvix y la vagina se encuentran entre la vejiga (138) y el recto (146), mientras
que los ovarios (159) son más laterales. En función de la edad y la fase del
ciclo menstrual, los folículos ováricos podrán ser confundidos con lesiones
quísticas (ver pág. 133).

Fig. 114.1a 114.1b

Fig. 114.2a Fig. 114.2b

Fig. 114.3a Fig. 114.3b

 inai Anatomía pélvica (femenina) 1

rtraabdominal (ascitis o hemorragia) puede alojarse tanto en el fondo de saco rectouterino, entre el recto y el
- : .ésico-uterino. En la región inguinal, los ganglios linfáticos (6) pueden alcanzar los 2 cm de diámetro
(Figs 115.2 y 115.3). El tamaño de los ganglios normales ¡ntraabdominales normalmente no supera el cm.
••i : as art culaciones de la cadera en ventana de partes blandas ig. 115.3 ; la mejor forma de valorar las
r~. 66a) en las fosas acetabulares (59/61) es en ventana ósea (no mostrada aquí). La evaluación de la ventana
~ estudio de las imágenes del abdomen y la pelvis.

Fig. 115.3a Fig. 115.3b

116 Patología abdominal Variantes

Variantes anatómicas
Es importante que el principiante se fami-
liarice con las variantes anatómicas más
comunes, pues pueden llevar a interpre-
taciones erróneas de las imágenes de TC.
En algunos pacientes, los contornos del
lóbulo hepático derecho (122) adoptan
un aspecto festoneado por las huellas
que imprime el diafragma (30), existien-
do el riesgo de confusión con lesiones
hepáticas (Fig. 116.1). Las paredes del
estómago (129) vacío son gruesas y pue-
den sugerir la presencia de un proceso
maligno (129a). Fig. 116.1a Fig. 116.1b

La ecografía puede to-

mar una vena renal iz-
quierda anómala (111)
por un GL retroaórtico.
Normalmente, la vena
renal izquierda pasa
entre la AMS (106) y la
aorta (89); sin embar-
go, su trayecto puede
ser retroaórtico, cru-
zando entre la aorta y la
columna vertebral (50)
hacia la vena cava infe-
rior (80) (Figs. 116.2-
116.4). También es
posible que exista una
duplicación de la vena
renal izquierda con un
componente pre y otro
retroaórtico.

Efectos característicos de volumen parcial

Si la pared de un órgano produce una indentación en la de
otro, las imágenes en cortes seccionales harán que parez-
ca como si un órgano estuviera dentro del otro. Así, el
colon sigmoide (145) puede parecer situado «dentro» de
la vejiga urinaria (138) (Fig. 116.5a). Comparando los
cortes adyacentes (Figs.116.5c), se reconoce con faci-
lidad que solamente se han obtenido imágenes parciales
de ambos órganos. De forma similar, el ángulo derecho
del colon (142) puede dar la impresión de encontrarse
«en el interior» de la vesícula biliar (126) (Fig. 116.6).
 Patología abdominal Pared abdominal 1

Hiperplasia de ganglios linfáticos

Los hallazgos patológicos de la pared abdominal se van a
localizar sobre todo en la región inguinal. Una hiperplasia
de los ganglios linfáticos con tamaños de hasta 2 cm de
diámetro, puede aceptarse como normal. Los grandes con-
glomerados de adenopatías ( + ) se encuentran en los linte-
rnas no-Hodgkin (Fig. 117.1) y con menor frecuencia, en la
enfermedad de Hodgkin. Debe considerarse (Fig. 117.2) en
3! DD la posibilidad de un hematoma inguinal (173), causado
por hemorragia del punto de punción arterial femoral tras una
ingiografía coronaria.

Abscesos
Los lugares en los que las inyecciones intramusculares
" - ' provocado necrosis de la grasa subcutánea (2) o resi-
feios postinflamatorios (>*) típicamente constituyen lesio-
nes parcialmente calcificadas, hiperdensas y bien definidas
Fig. 117.3). Un absceso puede extenderse desde la muscu-
latura glútea hasta la pelvis a través de la fosa isquiorrectal.
las la infiltración difusa (178) de los músculos glúteos (35)
:]eada de edema (185 en Fig. 117.4), puede sobrevenir la
:uefacción (181) y, dependiendo de la localización y el tama-
el absceso podrá afectar al nervio ciático (Fig. 117.5).
Fig. 117.3
 'arHogi^Momiñal Pared abdominal

La TC de la Fig. 118.1 muestra unas lesiones subcutáneas, fruto de inyecciones de heparina (173) o pequeños hematomas, que
pueden simular metástasis cutáneas (7) o melanomas malignos (Fig. 118.2). Las metástasis de mayor tamaño tienden a invadir
los músculos de la pared abdominal (29) y a menudo sufren necrosis central, hipodensa (181). El realce tras la administración
de MC i.v. es sugestivo de la presencia de malignidad o de un proceso inflamatorio activo. Si el grado de realce fuera incierto,
puede colocarse una «región de interés» para el análisis densitométrico de la lesión, comparando su valor antes y después de
la inyección del MC (Fig. 118.2).

TI 1
mft 210

Fig. 118.2a

Es posible que las metástasis de la pared abdominal no se hagan evidentes hasta que se infectan y desarrollan un absceso (181
que en el caso ilustrado fue cateterizado y drenado (182 en la Fig. 118.3). La segunda metástasis (7), inmediatamente p:
debajo de la pared abdominal del lado derecho (28), no se identificó al principio porque los síntomas del paciente se atribuye':
al absceso cercano.

Fig. 118.3a

En pacientes mayores se puede diagnosticar una hernia inguinal, o incluso hernias escrotales bilaterales, que contengan asa
intestino delgado (140) en su interior. En el caso de la Fig. 118.4 el proceso vaginal (177) estaba abierto en ambos lados
 Patología abdominal Hígado 11!

Anatomía de los segmentos hepáticos

Es importante conocer en qué segmento se sitúa una lesión focal, si se piensa realizar una biopsia hepática o radioterapia.
El hígado se subdivide horizontalmente (línea azul en la Fig. 119.1) en una porción craneal y otra caudal, en relación con las
ramas principales de la vena porta (102). Las principales venas supra-
hepáticas (103) marcan los límites de los segmentos en la parte craneal
(Fig. 119.2). El límite entre los lóbulos derecho e izquierdo no lo consti-
tuye el ligamento falciforme (124) sino el plano entre la vena suprahepá-
tica media y la fosa vesicular (126). Separa la firma de la vesícula biliar
entre los segmentos IV, V y VIII

lóbulo caudado
segmento lateral, porción craneal
Lóbulo izquierdo
segmento lateral, porción caudal
IV lóbulo cuadrado (a:craneal b:caudal)

V segmento anterior, porción caudal

VI segmento posterior, porción caudal
Lóbulo derecho
VII segmento posterior, porción craneal
VIII segmento anterior, porción craneal

Fig. 119.3

Fig. 119.4 Fig. 119.5

120 Patología abdominal Hígado

Selección de ventana
En una TC convencional (no helicoidal), el hígado (122) sin (103) se ven como estructuras hipodensas. En los casos : : "
contraste se estudia con una anchura de ventana especial infiltración grasa las venas pueden ser hipodensas o inc ^:
(Fig. 120.1a), situada entre 120 y 140 UH. El parénquima hiperdensas en las imágenes sin contraste. Los estudios :-.
hepático normal se distingue mejor de las lesiones en imáge- TC post MC se analizan empleando una anchura de venia";
nes con una «estrecha anchura» de ventana, porque propor- de aproximadamente 350 UH, que suaviza el contraste ae i
cionan un mayor contraste a la imagen. Si no existe infiltración escala de grises (Fig. 120.1c).
grasa (que reduciría la atenuación), los vasos intrahepáticos

Fig. 120.1a Fig. 120.1b Fig. 120.1c

Paso del bolo del medio de contraste

Cuando se realiza una adquisición helicoidal en las tres fases en la fase arterial precoz (Fig. 120.2a) que en la venosa
del realce pogt MC: arterial precoz, venosa portal y venosa tar- día, o fase del equilibrio (Fig. 120.2b), donde los niveles z-.
día, resulta innecesario el estudio sin contraste [17, 18]. Las densidad de los sistemas arterial, venoso portal y venoso, s : "
lesiones hipervasculares se definen con mucha mayor claridad prácticamente idénticos.

Fig. 120 Fig. 120.2b ta^P

Portografía TC
Las posibilidades de precisar el tamaño real de las lesiones verán hipodensas en el seno del parénquima normal, hipe*
hepáticas aumentan significativamente si se inyecta el MC denso porque ha realzado con el MC (Fig. 120.3a). En ei
directamente en la AMS o en la arteria esplénica, obteniendo mismo paciente, la fase arterial precoz (Fig. 120.3b) demue:-
luego las imágenes en fase venosa portal [17, 21]. Dado que tra que sin la portografía TC, se habría infravalorado de forma
el principal aporte vascular de la mayoría de las metástasis llamativa la extensión de las metástasis.
y tumores proviene de la arteria hepática, estas lesiones se
 Patología abdominal gad

Quistes hepáticos
Los quistes del hígado (169) que contienen fluido seroso son lesiones homogéneas, bien delimitadas, con pared fina y valores
de densidad cercanos a los del agua (Fig. 121.1). Si los quistes son pequeños, los efectos de volumen parcial pueden provocar
su mala definición respecto al parénquima hepático adyacente (122). En caso de duda, hay que situar una ROI dentro del quiste
y medir su densidad (Fig. 121.2a), siendo importante asegurarse de que está correctamente colocado en el centro del quiste,
lejos de sus paredes (ver págs. 15 y 133). En la lesión mal definida de la Fig. 121.2b, otro ejemplo de quistes pequeños, la den-
sitometría media fue demasiado alta porque se incluyó parénquima hepático adyacente en su cálculo. Recuerde que los quistes
oenignos no muestran realce significativo post MC i.v.

mococosis
l
; es hidatídicos (Echinococcus granulosus) tienen un aspecto multiloculado muy característico, a menudo con septos
¡ • S U S radialmente entre los distintos quistes (169 en Fig. 121.3). Puede ser difícil diferenciar entre quistes colapsados
: : :tras lesiones intrahepáticas. El lóbulo derecho del hígado es el que con mayor frecuencia se afecta, pero a veces
itario izquierdo o el bazo
L ~: :f ~.estra en la Fig.
- \ jel líquido del
•=e entre 10 y 40
= K sm contraste. Es fre-
• a c f i e a o ó n total o parcial
p p n f e s . y ta membrana exter-
WK&í reaizar con MC. El DD
- e as infecciones por £ alveo-
~ : mostrado) y, ocasional-
:e. un carcinoma hepatocelular
: e ' " ¡ d o con lesiones satélites
TÍ Fig. 121.3a
 oiogia aDdomina Hígado

Metástasis hepáticas
La presencia de lesiones focales múltiples en el hígado sugiere helicoidal con contraste tanto en fase venosa (Fig. 122.1 a
una naturaleza metastásica. Sus orígenes más frecuentes son como en fase arterial precoz (Fig. 122.1c), y así poder defir -
el colon, el estómago, el pulmón, la mama, los ríñones y el adecuadamente las lesiones más pequeñas (7) sin confusic'
útero, variando su morfología y vascularización según el tipo posible de las venas suprahepáticas (103) con metástasis.
de metástasis. Por ello, hay que que efectuar una exploración

Fig. 122.1a Fig. 122.1b Fig. 122.1c

Si no se dispone de TC espiral, el diag-

nóstico debe alcanzarse comparando los
estudios sin (Fig. 122.2) y con contraste
(Fig. 122.3). En el ejemplo reseñado a la
derecha, el número y tamaño de las lesio-
nes (7) se habrían subestimado conside-
rablemente de haber realizado solamente
el rastreo con contraste. El caso ilustra la
importancia de obtener imágenes sin con-
traste, que siempre deben ser analizadas
con ventanas estrechas para aumentar
al máximo el contraste del parénquima
hepático (122) (ver pág. 117). Hasta las
metástasis (7) de menor tamaño se harán
así visibles (Fig. 122.2). Las metástasis
hepáticas (7) suelen distinguirse de los
quistes benignos por su mala delimita-
ción y su realce tras el MC i.v. (consul-
tar pág. 117). En el caso referido en la
Fig. 122.4, las densidades medias fueron
55 y 71 UH.

Fig. 122.4a ^ W , ^

La comparación de las imágenes de la TC con los hallazgos

ecográficos es muy útil, tanto en caso de duda diagnóstica
como para referencia en los controles del tratamiento. Además
del típico halo hipoecoico, las metástasis presentan un aspecto
ultrasonográfico variable, igual que en la TC [23]. Su diagnós-
tico ecográfico puede ser difícil, sobre todo si la calcificación
de las lesiones produce sombras acústicas. Aunque infrecuen-
tes, las metástasis mucinosas ái lento crecimiento (como las
de algunos carcinomas de colon) pueden llegar a calcificarse
intensamente [li en la Fig. 122.5).
 Patología abdominal Hígado 123

Lesiones hepáticas sólidas

El hemangioma es la lesión benigna más frecuente del hígado. (adquisición de una serie de imágenes de TC post contraste
En imágenes sin contraste, los hemangiomas pequeños se cada pocos segundos en el mismo sitio), el realce avanza cen-
.en como áreas de atenuación disminuida, homogéneas y trípetamente. La acumulación del MC dentro de las cavidades
bien definidas. Tras la inyección del MC, el realce comienza del hemangioma ( \ ) conduce a un realce homogéneo en la
típicamente en su periferia y progresa hacia el centro de la fase venosa tardía (Fig. 123.1b). Si el hemangioma es grande,
lesión (Fig. 123.1a), como si se tratase de un diafragma ópti- este proceso puede llevar varios minutos o nunca llegar a ser
co. En las secuencias de TC dinámicas con contraste en bolus del todo homogéneo.

ig. 123.1a Fig. 123.1b

adenoma hepático { \ ) se presenta sobre todo en mujeres degeneración maligna. Por el contrario, la hiperplasia nodular
be los 20 y los 60 años, con antecedentes de ingesta conti- focal (HNF) no muestra ninguna tendencia a la malignización,
.=da de anticonceptivos orales. Los adenomas se originan en contiene conductos biliares, y en las imágenes sin contraste
: "epatocitos y pueden ser solitarios o múltiples. Habitual- aparece como una lesión hipodensa, a veces isodensa, pero
ente son isodensos, a veces hipervasculares (Fig. 123.2), bien definida. Tras el MC i.v., la HNF a menudo presenta un
: .edén acompañarse de infartos hipodensos, necrosis área central hipodensa (*), de forma irregular, que representa
•bal, y/o sangrado espontáneo, hiperdenso. Se recomienda su aporte vascular central; no obstante, este signo sólo se
. extirpación quirúrgica por el riesgo de hemorragia aguda y observa en el 50 % de las HNF (Fig. 123.3).

123.2 Fig. 123.3 Fig. 123.4

: :arcinoma hepatocelular (CHC) es frecuente en pacientes anular, con necrosis central. Cuando coexiste una cirrosis, es
BOU cirrosis hepática de larga evolución, y sobre todo en -varo- difícil definir el contorno del CHC.
~es de más de 40 años. En una tercera parte de los casos el El linfoma secundario debe considerarse en el DD por su capa-
CHC es solitario, pero no es raro encontrar lesiones multifoca- cidad de infiltración del parénquima hepático, que puede ser
ee También en un tercio de los pacientes, existe trombosis de la causa de una hepatomegalia difusa; sin que ello implique,
£5 ramas de la vena porta popfnvasión tumoral de su luz. Su obviamente, que todos los casos de hepatomegalia se deban
isoecto en la TC (Fig. 123.4) es extremadamente variable: en a un linfoma... Los linfomas no-Hodgkin se parecen al CHC,
es mágenes sin contraste el CHC suele ser hipo o isodenso, y sobre todo en su vascularización y su crecimiento nodular.
- a s la inyección de MC puede mostrar un realce difuso o bien
 Patología abdominal Hígado

Lesiones hepáticas difusas

Cuando existe degeneración grasa del hígado, la densidad del UH. que puede alcanzar incluso las 140 UH. En estos cases
parénquima sin contraste, que normalmente está alrededor de el contraste natural entre parénquima y vasos es aún ma\ :
las 65 UH, se reduce hasta volverse iso o incluso hipodensa La cirrosis (Fig. 124.3), resultado del daño hepático crónic:.
respecto a los vasos sanguíneos (Fig. 124.1; ver también presenta un aspecto nodular difuso que suele dar a la viseen
pág. 120). En la hemocromatosis (Fig. 124.2), el depósito de un contorno irregular, con abultamientos.
hierro provoca un aumento de la atenuación por encima de 90

Patología abdominal Vesícula biliar

Vía biliar
Después de una anastomosis quirúrgica coledocoentérica, biliar, obstrucción maligna del tracto biliar o de un carcin; -

una esfinterotomía o una colangiopancreatografía retrógrada pancreático de la ampolla de Vater. En la Fig. 124.5 ex Í"T
endoscópica (CPRE), es frecuente la presencia de gas hipo- calcificaciones (174) de la tortuosa arteria esplénica (99
denso (•••) en el interior de los conductos biliares intrahe- además de metástasis hepáticas (7). No hay que c o n L " :
páticos (Fig. 124.4). Estas causas de aerobilia deben ser estas metástasis, mal definidas y sólo ligeramente h i p o d e r :
diferenciadas de la formación de gas por bacterias anaerobias con los artefactos (3) originados en las costillas adyacen:eí
dentro de un absceso. hígado (122) y bazo (133). Estos artefactos por endurecir -.-
La dilatación de la vía biliar intrahepática (128) se llama coles- to del haz provienen de las abruptas diferencias de atenu?.: :
tasis (Fig. 124.5), y puede ser la consecuencia de litiasis entre la viscera y la costilla (51).

Cuando no es posible tratar

quirúrgicamente la causa de la
colestasis, la colocación de un
«stent» (182 en la Fig. 124.6)
puede descomprimir la vía
biliar obstruida (128).

Fig. 124.6a
 Patología abdominal Vesícula biliar 1

La forma y el tamaño de la vesícula biliar varían según el momento en que el paciente comió por última vez. Sólo debe diagnos-
ticarse un hidrops de la vesícula biliar ante una marcada dilatación de la misma, o sea, si su diámetro supera los 5 cm en varios
planos transversales. El valor de atenuación de la bilis es, en circunstancias normales, algo mayor que el del agua (0 UH), pero
ouede aumentar a 25 UH si la bilis está muy concentrada [4].

Colelitiasis
_as litiasis (167) de la vesícula biliar (126) pueden presentar distintos patrones de calcificación (Fig. 125.1); por ejemplo, las
calcificaciones con forma de copa o de anillo se ven en los cálculos de colesterol y bilirrubina (Fig. 125.2). Si las litiasis obstru-
yen el drenaje de la vesícula o si la inflamación provoca su estenosis, es probable la formación de barro biliar, con aumento de
a atenuación y sedimentación de la bilis (Fig. 125.3). Los cálculos del colédoco se diagnostican con cortes finos de TC porque
as litiasis de menor tamaño podrían obviarse con secciones de grosor estándar.

Plg.-I25.-Ia Fig. 125.2a Fig. 125.3a

Fig. 125.1b 125.3b

.esiones inflamatorias crónicas

_a colelitiasis puede conducir a una inflamación crónica, que dé como resultado una vesícula contraída llena de cálculos, o bien
."a colecistitis aguda, o un empiema vesicular (reconocible por su pared gruesa e irregular) (Kf en la Fig. 125.4). Los pro-
:esos inflamatorios crónicos provocan un aumento del riesgo de malignización [24]. El desarrollo de una vesícula en porcelana
(Fig. 125.5), con patrón de calcificación «en cascara de huevo» (174) se considera una lesión premaligna.

I Fig. 125.5a Fig. 125.5b

126 Patología abdominal Bazo

Realce con contraste

Antes de seguir leyendo, intente definir un rasgo característico del bazo mirando la Fig. 126.1a. El parénquima esplénico normal
(133) tiene una atenuación de aproximadamente 45 UH en las imágenes sin contraste. Dicha atenuación sólo será homogénea
en una imagen sin contraste o en la fase venosa tardía de un estudio con contraste (Fig. 126.1c). En la fase arterial precoz
(Fig. 126.1a), se realzará de forma heterogénea y parecerá parcheada o con vetas, patrón representativo de su arquitectura
trabecular, que no debe interpretarse como patológico. Observe también la distribución desigual del MC en la vena cava inferior
(80) y las dos (!) metástasis (7) hepáticas, en la misma imagen. ¿Se ha fijado en las zonas de atenuación similar a la del agua
que representan ascitis (8) periesplénica y perihepática?

Fig. 126.

Característicamente, la arteria esplénica (99) es tortuosa y elongada, pudiendo observarse en varios cortes consecutivos; en
pacientes mayores, es frecuente la presencia de placas ateroescleróticas (174 en la Fig. 126.2). Ocasionalmente, en el hilio o er
el polo inferior del bazo, se encuentra un «esplenúnculo» homogéneo (bazo accesorio (Fig. 126.3), bien delimitado por la
grasa que lo rodea. La diferenciación entre un bazo accesorio y un GL patológicamente aumentado puede resultar difícil.

Fig. 126.2a Fig. 126.2b Fig. 126.3

Esplenomegalia
Un aumento difuso de tamaño del bazo (Fig. 127.1) puede tener su origen eft-dis-
tintos procesos: la hipertensión portal, la leucemia o el linfoma, la mielofibrosis, la
anemia hemolítica o varias enfermedades de depósito. Las variaciones individuales
en la forma del bazo dificultan la evaluación de su tamaño. Una gran esplenomegalia
se reconoce con facilidad, pero para valorar casos límite o para realizar el segui-
miento de una esplenomegalia, hay que conocer el rango normal de dimensiones
esplénicas. En el plano transversal, la longitud del bazo no debe superar los 10 cm
(línea de puntos), y su anchura (d, perpendicular a la línea de puntos), no exceder
los 5 cm (Fig. 126.4).
En la ecografía, el bazo no se mide en el plano transversal, sino en un plano oblicuo
paralelo al espacio intercostal. En este plano, el límite normal superior es de 11 cm
en su eje longitudinal [28]. ^
La medida craneocaudal esplénica debe ser inferior a 15 cm, de forma que con un
grosor de corte de 1 cm no debería ser visible en más de 15 cortes. La esplenome-
galia se diagnostica si se sobrepasan al menos dos de estos tres parámetros. Fig. 126.4
 Patología abdominal Bazo 1

A medida que se desarrolla la esplenomegalia,

se va perdiendo la típica forma de semiluna
(Fig. 127.1). Cuando crece de forma llamativa,
:omo en algunos casos de leucemia linfáti-
:a crónica, actúa como una masa ocupante
de espacio que desplaza órganos adyacentes,
como en el caso del riñon izquierdo ( ), en la
Fig. 127.1. Si el aporte sanguíneo no consigue
:recer al mismo ritmo que el bazo, se produci-
rán infartos (it), visibles como áreas hipoden-
sas que no se realzan con el MC (Fig. 127.2).

.esiones esplénicas focales

_:s quistes esplénicos comparten las mismas características de los quistes hepáticos (ver pág. 121). Las metástasis en el bazo
(7) son infrecuentes y difíciles de distinguir de los quistes. En el caso ilustrado en la Fig. 127.3, el diagnóstico de metástasis
rEDlénicas fue relativamente fácil por la coexistencia de lesiones hepáticas y ascitis maligna (8). El diagnóstico de linfoma esplé-
lico focal o de candidiasis esplénica debe tenerse en cuenta ante el hallazgo de lesiones multifocales con realce heterogéneo
::stcontraste. La ascitis (8) puede acompañar a la candidiasis, como se muestra en la Fig. 127.4. Los linfomas esplénicos
a en caracterizarse por una infiltración difusa, pudiendo parecer normal el bazo,
i examen del bazo (133) tras un traumatismo cerrado torácico o abdominal tiene que ser meticuloso. Las laceraciones del
z r á n q u i m a (181) pueden producir hematomas (8) subcapsulares, con el peligro de ruptura tardía de la cápsula y hemorragia
_
¿ s i v a en la cavidad abdominal (Fig. 127.5).

127.3a Fig. 127.4a Fig. 127.5a

g. 127.3b Fig. 127.4b Fig. 127.5b

i oosible observar los restos de pequé-

is hematomas en forma de calcifica-
r e s subcapsulares {f) o parenqui-
atosas(t) (Fig. 127.6).
: presencia de septos en el inte-
• de lesiones quísticas esplénicas
:
ig. 127.7) es altamente sugestiva de
uinococosis, y su aspecto embastante
^lilar al descrito en el hígado, que suele
:er también afectado en la mayoría de
s casos (ver pág. 121). Fig. 127.6
 Páncre

Pancreatitis aguda y crónica

La pancreatitis aguda puede presentarse como pancreatitis edematosa intersticial (Fig. 128.1), siendo frecuente en la TC
hallazgo de líquido hipodenso peripancreático (exudado) (8) y edema del tejido conjuntivo (185). Los contornos pancreátic
aparecen desdibujados en la TC, y se pierde el patrón lobular normal de la glándula (Figs.128.1 y 128.2). El grado de necro
es un signo con valor pronóstico en la pancreatitis necrótico-hemorrágica (Fig. 128.2).

La pancreatitis crónica evo-

luciona lentamente, o bien en
episodios recidivantes. Las dos
causas más frecuentes de pan-
creatitis crónica son el abuso de
alcohol y la coledocolitiasis.
Sus rasgos típicos son la fibro-
sis, las calcificaciones multifo-
cales (174), la dilatación irre-
gular del conducto pancreático
(132) y a veces, la formación de
pseudoquistes (169) en el seno
o en la vecindad del páncreas
(131) (Figs. 128.3 y 128.4). La
enfermedad puede llevar, como
signo tardío, a la atrofia pancreá-
tica. Actualmente se debate la
posibilidad de que el carcinoma
pancreático aparezca en asocia-
ción con la pancreatitis crónica
calcificante.

Tumores pancreáticos
La mayoría de los carcinomas pancreáticos (7) se localizan en la cabeza del páncreas (131); debido a ello, incluso tumd
pequeño tamaño pueden originar colestasis por obstrucción del colédoco (127) (Fig. 128.5). Estos carcinomas tiende- :
tatizar muy precozmente en el hígado y en GL regionales. En caso de duda, debe practicarse una CPRE para explorar el cae
pancreático y el colédoco. Los tumores de células de los islotes, que son funcionantes en el 75% de los casos, se loca!
cuerpo del páncreas. El síndrome de Zollinger-Ellison (Fig. 128.6) está motivado por un tumor secretor de gastrina [ \ £
neoplasias en relación con el páncreas son los insulinomas, los glucagonomas y los tumores productores de serotor - ¿
Espacio para anotaciones:
 Patología abdominal Glándulas suprarrenales

La forma y posición normales de las glándulas suprarrenales forme o nodular (7) en la TC, es probablemente patológico
o adrenales han sido ya descritas en las páginas 105 y 106. y suele indicar la presencia de hiperplasia o de un adenoma
La longitud máxima de las glándulas adrenales varía entre 2,1 suprarrenal (134 en la Fig. 130.1). Habitualmente, las adre-
y 2,7 cm, siendo con frecuencia algo mayor la derecha que la nales pueden diferenciarse con claridad de la grasa adyacente,
izquierda. El grosor de sus extremidades no debe ser mayor el diafragma (30), el riñon (135), el hígado (122) y de la vena
de 5 a 8 mm en el plano transversal. Un engrosamiento fusi- cava inferior (80).

Fig. 130.1a Fig. 130.2a

Fig. 130.1b Fig. 130.2b

Los siguientes cuadros pueden diagnosticarse en función sospechar que se trata de una metástasis o un carcinorra
del exceso hormonal específico correspondiente: hiperplasia (Fig. 130.3). Dado que los carcinomas broncogénicos metas-
adrenal cortical congénita (andrógenos), síndrome de Conn tatizan a menudo en el hígado y en las adrenales, las TC torá-
(aldosterona) y síndrome de Cushing (cortisol). A la hora del cicas para evaluar la extensión de un cáncer de pulmón debe'
DD, hay que incluir un posible quiste del polo renal superior ampliarse hasta incluir el margen caudal de dichos órganos.
(Fig. 130.2) o un angiomiolipoma renal (ver Fig. 130.4). Los También pueden encontrarse cerca de la celda suprarrenal, las
valores de atenuación de los quistes benignos (169) deben ser infrecuentes tumoraciones de las cadenas simpáticas paraver-
similares a los del agua (= -1 UH en este caso) (Fig. 130.2). tebrales. Las imágenes de RM de las Figs. 130.4a y 130.4b
(Compárelo con los quistes descritos en la pág. 133.) muestran a un neuroblastoma (-•) en los planos sagital (a
En los casos de crecimiento heterogéneo de la glándula su- y coronal (b).
prarrenal o de infiltración de los órganos vecinos, habrá que

Fig. 130.3 Fig. 130.4b

 Patología abdominal Glándulas suprarrenales 1

Glándulas suprarrenales
Cuando, ante el aumento de tamaño de las glándulas suprarre- contraste con mucha mayor rapidez que las lesiones no ade-
nales, se duda sobre la benignidad o malignidad del proceso, nomatosas, por ejemplo, las metástasis o los carcinomas de
están indicadas (véanse págs. 121 y 133) una densitometría y las glándulas suprarrenales (Fig. 131.1). Este método requie-
una evaluación de la eliminación del medio de contraste de la re un corte adicional en el nivel de las glándulas suprarrenales
esión: los adenomas benignos tienden a eliminar el realce del después de 3,10 ó 30 minutos.

Densidad
[UH] 86±14
100 — 79±18

67±20 64±22
7 2
¿ 1 0
66±13
80 —
59±12

Tiempo

Nativa 30Seg. 60 Seg. 90 Seg. 3 Min. 10 Min. 30 Min.

ig. 131.1 Eliminación más rápida del medio de contraste por los adenomas benignos de las glándulas suprarrenales (verde) en comparación con las demás
s ones (gris).

E" :ambio, los tumores malignos de las glándulas suprarre- sos estudios que también revelan diferencias en la eliminación
nles manifiestan durante más tiempo el realce del contraste. absoluta y relativa, con respuesta a la densidad máxima. l\lo
Iv.i diferencia se puede aprovechar para el diagnóstico dife- obstante, ambos grupos de tumores presentan cierto solapa-
wicial. El comportamiento dinámico del medio de contraste miento en la conducta depuradora, por lo que se ha consagra-
'-' as glándulas suprarrenales se ha investigado en numero- do el siguiente esquema de evaluación [42]:

Diagnóstico diferencial de las lesiones suprarrenales expansivas mediante densitometría

Imagen nativa: < 11 HE => adenoma
A los 10 minutos del contraste: < 45 HE => adenoma
A los 30 minutos del contraste: < 35 HE => adenoma

E" el diagrama de «cajas y bigotes» de la Fig. 131.1 no se suprarrenales benignos si la densidad verdaderamente hallada
aprecia ninguna superposición de los márgenes de disper- es inferior a los umbrales señalados. En los demás casos, la
E :n de ambos grupos tumorales para estos tres umbrales, sensibilidad y la especificidad no bastan para confirmar el
: que permite separar con bastante certeza los adenomas adenoma benigno y hay que ampliar el estudio.
 Patología abdominal Riñon

Variantes congénitas
El valor de atenuación del parénquima renal (135) en imágenes pequeño. También pueden presentar una orientación atípicé
sin contraste es de aproximadamente 30 UH. Ocasionalmente, como en la Fig. 132.2. Sin embargo, si el riñon se encuentn
los tamaños que alcanzan uno y otro riñon difieren, pero si en una fosa ilíaca (Fig. 132.3), puede no sugerir una localiza
su contorno es liso y el grosor parenquimatoso es regular, lo ción ectópica sino un trasplante renal (135), en conexión coi
más probable es que se trate de una hipoplasia renal unilateral los vasos ilíacos (113/116) y la vejiga urinaria (138).
(Fig. 132.1), no siendo necesariamente anómalo el riñon más

132.1b Fig. 132.2b Fig. 132.3b

Si la diferencia de tamaños fuera marcada, como en la Figura 132.2, podría

tratarse de una duplicación renal parcial o completa unilateral. La posición
y el número de las arterias renales puede variar considerablemente (110 en
la Fig. 132.1b). Hay que examinar minuciosamente las arterias renales en
busca de estenosis como posible causa de hipertensión vasculorrenal. Es
posible que exista una duplicidad parcial o completa del uréter (137 ^ ) , y
si la duplicación renal (Fig. 132.4)es completa, también la pelvis renal será
doble.

A veces, la grasa hipodensa hiliar (*) se define de forma imprecisa respecto

al parénquima renal (135) por la presencia de un artefacto de endurecimien-
to del haz o un efecto de volumen parcial (Fig. 132.5a), dando así la falsa impresión de tratarse de un tumor renal. Al comp;
con otro corte inmediatamente adyacente (Fig. 132.5c) se demuestra que sólo había grasa hiliar. El auténtico tumor en e
ejemplo concreto (7) está situado en el margen posterior del lóbulo derecho hepático (122).

Fig. 132.5a Fig. 132.5b Fig. 132.5c

 Patología abdominal 23 i 3 i

Quistes
Los quistes renales son frecuentes hallazgos incidentales en 25 UH) o por posición excéntrica de la ROI (Fig. 133.2: 22
los adultos, en cualquier zona del parénquima. Pueden ser UH) (ver págs. 15 y 121). Sólo una correcta colocación de la
exofíticos o parapiélicos, pudiendo en este último caso simular ROI en el centro del quiste (O en la Fig. 133.3) proporciona
una hidronefrosis. Los quistes benignos contienen un líquido una medición exacta de 10 UH. En raras ocasiones, la hemo-
habitualmente claro, seroso, con un valor de atenuación entre rragia en el seno de los quistes benignos provoca valores de
-5 y +15 UH. Por su naturaleza avascular, no se realzan con atenuación hiperdensos en las imágenes sin contraste, que no
MC. La densitometría puede no ser exacta si se producen efec- cambian tras la administración del mismo.
tos de volumen parcial debidos al grosor del corte (Fig. 133.1:

ig. 133.1 Fig. 133.2 Fig. 133.3

na masa con densidad elevada o calcificaciones sugiere la presencia de una tuberculosis renal antigua, una infestación por
;hinococcus (hidatidosis) o un carcinoma quístico de células renales. La diferencia entre las imágenes pre y post contraste
mbién proporciona información sobre la función renal: unos 30 segundos después, el córtex renal, bien perfundido, es la
• mera porción del riñon donde se acumula el MC (ver Figs. 133.2 y 133.3). Tras otros 30 a 60 segundos, el MC es excretado
i los túbulos más distales, induciendo un realce de la médula renal. El resultado es un realce homogéneo del parénquima del
:
cn (ver Fig. 133.1).

aspecto de los quistes renales múltiples de los niños con enfermedad poliquística renal congénita autosómica recesiva, es
¿máticamente diferente del de los quistes ocasionales, y generalmente incidentales, que se ven en los adultos. La enfermedad
:¡iquística renal del adulto (169 en la Fig. 133.4) es autosómica dominante y se asocia a la presencia de múltiples quistes
zaticos, biliares, con menor frecuencia pancreáticos, o con aneurismas abdominales o cerebrales.

- :ronefrosis
_:s quistes parapiélicos se pueden confundir con una hidronefrosis grado 1 (Fig. 133.5), que se caracteriza por la existencia de
• a dilatación de la pelvis renal y el uréter (136), en las imágenes sin contraste. En la hidronefrosis grado 2 los cálices renales se
mal definidos, y cuando s&produce atrofia parenquimatosa, la hidronefrosis se cataloga como grado 3 (ver pág. 134). Dado
pe no se ha administrado MC al paciente de la Fig. 133.5, la lesión hiperdensa ( ) del riñon derecho debe de ser un cálculo renal.
E método de elección para únicamente el diagnóstico de la nefrolitiasis o la hidronefrosis es la ecografía. La TC debe evitarse
:on esta indicación porque implica la exposición a radiaciones.
La hidronefrosis, que origina
la dilatación del uréter (137) y
la pelvis renal (136), deteriora
la función renal (Fig. 134.1).
En esta imagen, el parénqui-
ma del riñon izquierdo (135)
muestra un realce postMC
retrasado y disminuido, en
comparación con el riñon
derecho normal.

La hidronefrosis crónica gra-

do 3 reduce el parénquima
a un estrecho ribete de teji-
do (Fig. 134.2), y finalmen-
te conduce a la atrofia y a
un riñon no funcionante. En
caso de duda, la identifica-
ción del uréter dilatado ( \
en la Fig. 134.2b) permite
resolver el DD entre un quiste
parapiélico y una hidronefro-
sis. El MC se acumula en una
pelvis renal dilatada, pero no
en un quiste.
Fig. 134.2a Fig. 134.2b

Tumores sólidos
El realce con el MC a menudo ayuda a distinguir entre volúmenes parciales de quistes benignos y tumores renales hipodensos
porque no basta únicamente con la información de su morfología en la TC para conocer la etiología de la lesión. Esto es especial-
mente cierto cuando una masa (*) se define mal en el interior del parénquima (Fig. 134.3). El realce heterogéneo, la infiltraciór
de las estructuras adyacentes y la invasión de la pelvis o la vena renal, son criterios de malignidad.

Fig. 134.3 I Fig. 134.4 Fig. 134.5

No obstante, cuando una masa contiene grasa, además de áreas sólidas, inhomogéneas, hay que pensar en el angiomiolipc-
ma (7) (Figs.134.4 y 134.5). Estos hamartomas benignos poseen grasa, fibras musculares atípicas y vasos sanguíneos. Las
paredes de los vasos son anómalas y pueden presentar como complicación la hemorragia intratumoral o retroperitoneal (sir
ilustración).
 Patología abdominal

Nefropatías de origen vascular

Cuando se ve en la ecografía una hemorragia reciente dentro los contornos del riñon (135) aparecen borrosos, y según la
del abdomen tras un traumatismo penetrante o cerrado, hay extensión de la hemorragia, podrá verse un hematoma (8)
que localizar la fuente del sangrado lo antes posible. El DD agudo hiperdenso en los espacios retroperitoneales. En este
debe incluir no solamente la rotura del bazo (ver pág. 127) o caso, las imágenes con contraste (Figs. 135.1c y 135.1b)
de un gran vaso, sino también una lesión renal. En las imá- demuestran que el parénquima renal (135) aún está bien per-
genes sin MC de una rotura renal (Figs. 135.1a y 135.1b), fundido, con preservación de su función.

Fig. 135.1c

nfrecuentemente, tras la litotricia por ondas de choque extracorpórea (LOCE), se pueden producir lesiones renales que pro-
• oquen pequeños hematomas o la extravasación de orina desde el uréter. Es fundamental la obtención de imágenes tardías si
existe hematuria o dolor persistente después de una LOCE, pues la fuga de orina a los espacios retroperitoneales (-• desde la
Fig. 135.2a hasta la 135.2c) no se opacificará en imágenes previas a la excreción renal del MC.

Fig. 135.2a Fig. 135.2b Fig. 135.2c

Los infartos renales (180) suelen tener

-ia forma triangular en la TC, en corres-
pondencia con la arquitectura vascular
leí riñon (Fig. 135.3). Su base ancha
se apoya en la cápsula y el triángulo
progresivamente se afila hacia la pelvis
136). Un signo característico es la
ausencia de realce tras MC i.v., tanto en
i fase de perfusión precoz como en la
le excreción tardía. Las embolias con
Secuencia se originan en el corazón
zquierdo, o en la aorta en casos con
.aterosclerosis (174 en Fig. 135.3) o
aneurismas (ver pág. 142).
Si existe un defecto de repleción de baja
atenuación (173) en la luz de la vena
renal (111) tras la inyección del MC, hay
que considerar la presencia drun trom-
bo blando (Fig. 135.4) o trombo tumo-
ral de un carcinoma renal extendiéndose
nacia la vena cava inferior (80).
Fig. 135.4a H U
 'axoTogîs^ibdômînâl Vejiga urinaria

Catéteres
Las paredes de la vejiga urinaria se examinan mejor si la vejiga está distendida. Si se coloca una sonda urinaria (182), al realiz
la TC (Fig. 136.1) puede introducirse agua como MC hipodenso, y se verá con claridad si existe algún engrosamiento focal
difuso en una vejiga trabeculada, asociada a hiperplasia prostética. Si se ha cateterizado (182) un uréter (137) por la presenc*
de estenosis o de tumores retroperitoneales, el extremo distal del catéter en doble-J (138) puede verse en la luz vesical (véars
los catéteres JJ bilaterales en la Fig. 136.2).

Fig. 136.1 Fig. 136.2a

Divertículos
Los divertículos situados
en la periferia de la vejiga

w w
se diferencian con facilidad
de los quistes ováricos gra-
cias al MC (Fig. 136.3). El
«fenómeno de jet» se obser-
va a menudo en el receso
vesical postero-basal y está
motivado por la peristalsis
ureteral, que inyecta chorros
de orina opacificada con MC
a una vejiga rellena de orina C=3
hipodensa (Fig. 136.4).

Tumores sólidos
Los tumores de la pared vesical (7), que se hacen visibles tras la administración de MC intravenoso o intravesical, posee-
contornos irregulares característicos que no se realzan con MC (Fig. 136.5). No deben confundirse con los coágulos de s=-;
intravesical que pueden formarse después de una resección transuretral. Es importante determinar el tamaño preciso de! : . -
y qué grado de infiltración existe de los órganos adyacentes (cérvix, útero o recto) (-«- en la Fig. 136.6).

Fig. 136.5a Fig. 136.5b Fig. 136.6

 Patología abdominal Vejiga urinaria

Si se ha extirpado la vejiga a causa de un carcinoma, puede construirse un reservorio urinario (*) empleando un asa de intestino
delgado (conducto ileal) que se haya aislado del TGI. La orina se excreta desde el reservorio a una bolsa de urostomía ( e n
la Fig. 137.1). En la Fig. 137.2 también se aprecia una colostomía (40 (ver pág. 140).

Fig. 137.1a Fig. 137.1b Fig. 137.2

Patología abdominal Órganos de la reproducción

Ulero
Los cuerpos extraños de la cavidad uterina (158), como la Fig. 137.4) puede ser difícil. Si las paredes adyacentes de la
e dispositivo intrauterino anticonceptivo (166), no se ven vejiga (138) o el recto (146) están infiltradas, lo más probable
siempre con tanta claridad en las imágenes axiales como en es que el tumor sea maligno (Fig. 137.5). La necrosis central
¡a Fig. 137.3. Las calcificaciones (174) son un rasgo caracte- (181) aparece en ambos tipos de tumores y suele indicar cre-
• stico de los miomas benignos uterinos; sin embargo, la dis- cimiento rápido, o sea, tumor maligno (Fig. 137.4).
: nción entre miomas múltiples y un carcinoma uterino (7) en

Fig. 137.3a Fig. 13í Fig. 137.5a

Fig. 137.3b Fig. 137.4b 137.5b

Ovarios
Las lesiones ováricas más frecuentes son los quistes foliculares de pared fina (169) que contienen un fluido claro con una c
sidad equivalente a la del agua, inferior a 15 UH (Fig. 138.1). Las medidas de la densidad, sin embargo, son poco fiables ¡
quistes pequeños (ver pág. 133), que no pueden diferenciarse con seguridad de los quistes mucinosos, o de los hemorrágic
como los causados por la endometriosis. Ocasionalmente, los quistes alcanzan un tamaño considerable (Fig. 138.2), coi
consiguiente efecto de masa.

Fig. 138.1a Fig. 138.1b Fig. 138.2

La naturaleza maligna de los tumores

sólidos del ovario se sospecha si se
detectan los siguientes criterios genera-
les utilizados para otros tumores;
1) márgenes mal definidos
2) infiltración de estructuras adyacentes
3) engrosamiento de GL regionales, y
4) realce heterogéneo con el MC.
Lacarcinomatosisperitoneal (Fig. 138.3)
se produce con frecuencia en carcinomas
de OVariO avanzados, y se caracteriza por
la presencia de múltiples nodulos finos y
edema (185) en el epiplón mayor, la raíz
del mesenterio y la pared abdominal, así Fig. 138.3a Fig. 138.3b
como por la existencia de ascitis (8).

Próstata, conducto eferente

Es frecuente encontrar tras una prostatitis (Fig. 138.4), calcificaciones de alta densidad como residuo postinflamatorio. A ve
también pueden verse calcificaciones en el conducto deferente (Fig. 138.5). El carcinoma de próstata sólo es detectable
estadios avanzados (Fig. 138.6), cuando la pared de la vejiga o la grasa de la fosa isquiorrectal adyacentes están infiltradas
se sospecha un carcinoma prostático, es necesario revisar cuidadosamente todas las imágenes en ventana ósea, en busca
metástasis osteoblásticas (ver pág. 145).

Fig. 138.4 Fig. 138.5 Fig. 138.6

 Patología abdominal Tracto gastrointestinal 13!

Estómago
A pesar de las ventajas que aporta el empleo de agua como con facilidad en la Fig. 139.1). En caso de engrosa-
MC hipodenso para el estudio del estómago tras la inyección miento mural difuso (Fig. 134.2), el DD debe incluir también
i.v. de Buscapina [15,16], pequeños tumores pueden escapar el linfoma, el leiomioma o el leiomiosarcoma gástrico. Es
a su detección en TC convencionales. Debe complementarse el imprescindible descartar la presencia de burbujas de gas
estudio de TC con endoscopia y endosonografía. intraperitoneal, pues indican una pequeña perforación
Un engrosamiento focal significativo de la pared, como el en la Fig. 139.3) secundaria a una úlcera o a un carcinoma
que aparece en el carcinoma de estómago, suele reconocerse ulcerado avanzado.

:
ig. 139.1 Fig. 139.2 Fig. 139.3

Enfermedad inflamatoria Intestinal

- a y que examinar todo el intestino, grueso y delgado, en causar una hemorragia difusa (8) en la pared intestinal (140),
: .jsca de engrosamientos de la pared o infiltración de la grasa provocando también un engrosamiento mural (Fig. 139.6).
: ^undante, como se vio en la lista de examen de la página El DD ha de incluir la isquemia, ocasionada por una avanzada
' 13. Tanto la colitis ulcerosa (Fig. 139.4) como la enfermedad aterosclerosis (174) o un émbolo (Fig. 139.7), si la afectación
:= Crohn (Fig. 139.5) se caracterizan por un engrosamiento se limita a segmentos del territorio de los vasos mesentéricos,
:e la pared intestinal afectada (f), haciéndose visibles varias como las paredes del colon (152). Cerciórese también de que
le sus capas. La coagulación intravascular diseminada (CID) los vasos mesentéricos (108) y las paredes intestinales pre-
: bien el exceso de anticoagulación con warfarina pueden sentan un realce homogéneo tras el MC i.v.

Fig. 139.5 Fig. 139.6b Fig. 139.7b

 ogia abdominal Tracto gastrointest

Colon
Los pacientes mayores a menudo presentan enfermedad diverticular (168) del colon descendente (144) y sigmoide (14
Fig. 140.1). Este cuadro se agrava significativamente si se desarrolla una diverticulitis aguda (Fig. 140.2), que se car
por una mala definición de las paredes del colon y por infiltración edematosa de la grasa mesentérica que lo rodea
Fig. 140.2).

140.1a Fig. 140.1b Fig. 140.2

El engrosamiento maligno de la pared del colon (152 en la necesaria si se practica una hemicolectomía izquie :;r

Fig. 140.3) no siempre se distingue con facilidad del que se colectomía sigmoidea por una diverticulitis perforada c
asocia a la colitis (ver pág. 139): en ambos cuadros existe tra- cinoma. La colostomía será permanente si se ha exti
beculación de la grasa pericólica. Siempre debe descartarse la recto. Una complicación potencial de la colostomía pue:e
existencia de metástasis hepáticas, si la causa de la alteración en la Fig. 140.5: un absceso en la pared abdominal (18'
del colon es incierta. carcinoide del intestino delgado (li? en la Fig. 140.6í
Una colostomía temporal (170 en la Fig. 140.4) puede ser simular un carcinoma de colon.

Fig. 140.3b Fia. 140 4h

 Patología abdominal Tracto gastrointestinal 141

Ileo
Los niveles hidroaéreos horizontales (4 4) y la presencia Una litiasis biliar también puede originar la obstrucción del
de asas intestinales atónicas dilatadas (140), son los rasgos intestino delgado (íleo biliar), tras la formación de una fístula
típicos del íleo. Debe sospecharse cuando se reconoce la dila- colecistoentérica -generalmente secundaria a una colecis-
tación en el topograma (Fig. 141.1) o en una revisión general titis-, que permite el paso del cálculo vesicular al intestino,
del abdomen. Si afecta sólo al intestino delgado (Fig. 141.2), donde puede ocluir el estrecho calibre el Íleon terminal (167
la causa más frecuente es la obstrucción mecánica por bridas. en la Fig. 141.3).

:
¡g. 141.1 141.2

_a obstrucción mecánica del colon provoca similares niveles

- jroaéreos y dilatación ( 4 4 en la Fig. 141.4). Si se busca
i ;au§a üe un íleo, todo el co)on debe ser examinado en busca
ir lumores obstructivos o estenosantes, o bien de inflamación
-::al.

Autoevaluación Ejercicio 29: ¿Existe algún otro hallazgo

spechoso en la Fig. 141.4, además del íleo cólico?¿Le
:jerda esa imagen a alguna otra del manual? Sáquele el
tfimo partido a las ilustraciones volviendo sobre los capítulos
:eriores, revisando el texto e identificando tantas estructuras
mo le sea posible. Mejorará la eficiencia de su aprendizaje
:asando las imágenes y los diagramas, y recurriendo a las
:. es para asegurarse de que su respuesta fue la correcta.

Espacio para anotaciones y para completar el ejercicio:

142 Patología retroperitoneal

Aneurismas
La ectasia o los aneurismas de la aorta abdominal (89) sue- se plantea la intervención quirúrgica en pacientes asintc
len ser el resultado de la enfermedad aterosclerótica (174) eos cuando la dilatación llega a los 5 cm de diámetro. Hs
que conduce a trombosis mural (173 en la Fig. 142.1). Se tener en cuenta el estado general del paciente y el ritmo :
considera que existe un aneurisma de la aorta abdominal si el la dilatación progresa. Si la luz permeable es central
diámetro de la luz permeable alcanza los 3 cm o si el diámetro rodeada de trombosis mural (173 en la Fig. 142.2), dism
externo del vaso mide más de 4 cm (Fig. 142.2). Normalmente el riesgo de rotura y consiguiente hemorragia.

Fig. 142.1b Fig. 142.2b Fig. 142.3b

El peligro de rotura es mayor si la luz es excéntrica ( \ en la (97) e ilíacas (113). Es posible que un dolor súbito acom
Fig. 142.4) o si la forma de la sección transversal del vaso es a la rotura o disección, que se puede extender desde la i
muy irregular. Una dilatación por encima de 6 cm de diámetro torácica a la abdominal (ver pág. 93). Una TC dinámica
también posee un alto riesgo de ruptura. El planteamiento qui- MC mostrará el «flap» de la disección (172 en la Fig. 142.
rúrgico requiere determinar si están afectadas por el aneurisma
(Fig. 142.3) y en qué grado, las arterias renales, mesentéricas

Fig. 142.5a Fig. 142.5b

 Patología retroperitoneal 1

Trombosis venosas
En los casos de trombosis de una vena de la extremidad
( ^ ) , la flebografía no siempre demuestra con claridad si el
se extiende o no a las venas pélvicas (Figs. 143.1a y 143.1b)
que se inyecta en una vena superficial del pie, a menudo si
tanto que resulta difícil evaluar la luz de las venas femoroilía
en la Fig. 143.1c). En estos casos es necesario realizar una
MC i.v.

ajando la luz de una vena aloja un trombo reciente ( \ ) , su tamaño suele ser al menos el doble del normal (Fig. 143.2a). El seg-
mento que contiene el trombo o bien es uniformemente hipodenso en comparación con la arteria acompañante, o bien muestra
r defecto de repleción hipo-
:5nso, que representa al trom-
C en sí. En el caso que se
jstra a la derecha, el trombo
• extendía por la vena ilíaca
:omún izquierda ( * ) hasta
: segmento caudal de la vena
Iva inferior (Fig. 143.2b),
ronde puede verse como un
k a hipodensa ( \ ) rodeada
I sangre circulante realzada
: : - el MC (Fig. 143.2c). Han
I continuarse en dirección
:'aneal los cortes de la TC
'asta que la vena cava infe-
M deje de mostrar ningún
• :io de trombosis en la
Rg. 143.2d).

Fig. 143.2c Fig. 143.2d

nyección del MC en una vena superficial del pie sólo opa- se conocen como «shunt de Palma», y que pueden también
:a de forma satisfactoria la pierna ipsilateral, por lo que es crearse quirúrgicamente si no es posible lograr la disolución
: isejable administrar MC sistémico a través de una vena del de un trombo en una vena más profunda.Tenga cuidado en no
•lo para examinar el sistema venoso pélvico de ambos lados, confundir un GL inguinal con grasa hipodensa hiliar fisiológica
jno de ellos está ocluido, se pueden desarrollar colaterales o «signo de la grasa hiliar» (it en la Fig. 143.3c), con una
vía red venosa prepúbica (Figs. 143.3a y 143.3b), que vena parcialmente trombosada.

ig. 143.3a Fig. 143.3b Fig. 143.3c

Con el fin de prevenir el embolismo
pulmonar en los casos de trombosis
(173) de la vena cava inferior (80
en la Fig. 144.2), el paciente debe
inmovilizarse hasta que el trombo
se endotellce o se disuelva en res-
puesta al tratamiento (Fig. 144.2).
Ocasionalmente se desarrolla una
marcada circulación colateral a tra-
vés de las venas lumbares (121).

Según las circunstancias del pacien- Fig. 144.1a Fig. 144.1b

te y el tamaño del trombo, el vaso
puede ser explorado quirúrgicamen-
te y realizar una trombectomía. Si las
trombosis son recidivantes, puede
estar indicado practicar un shunt
arterlovenoso para evitar las recaí-
das. Se puede valorar el éxito del
tratamiento efectuado por medio de
flebografía o de ecografía Doppler-
color.

Fig. 144.í

Ganglios linfáticos aumentados de tamaño

La densidad de los GL es de aproximadamente 50 UH, similar a la del músculo, y se consideran normales si su dián
inferior a 1 cm. Los tamaños situados entre 1 cm y 1,5 cm se consideran limítrofes y los que superan 1,5 cm, patc
Las localizaciones típicas de adenopatías son retrocrurales, mesentéricas ( * ) , ¡nteraorticocavales ( \ ) , y paraaórt
pág. 103). La Fig. 144.3 ilustra el caso de un paciente con leucemia linfática crónica.

Es muy importante reconocer las

vías principales de drenaje linfá-
tico. Así, el drenaje gonadal va
directamente a los GL del nivel
hiliar renal. Las metástasis gan-
glionares (it en la Fig. 144.4)
de un tumor testicular se encon-
trarán en el espacio paraaórtico
alrededor de los vasos renales,
pero no en los ganglios Ilíacos,
como sería de esperar en los
carcinomas primarlos de la veji- Fig. 144.3 Fig. 144.4
ga urinaria, útero o próstata.

Las masas de conglomerados

(6/7) ganglionares rodeando a la
aorta (89) y sus ramas principa-
les como el tronco celíaco (97),
son un hallazgo típico en el linfo-
ma no-Hodgkin (Fig. 144.5).
 Patología del esqueleto Huesos de la pelvis 145

Anatomía normal
Ya hemos insistido en la página 81 acerca de la importancia de examinar la ventana ósea al analizar las TC abdominales. El
espacio medular de los huesos ilíacos (58) y del sacro (62) es habitualmente homogéneo y las superficies de las articulaciones
sacroilíacas, lisas y regulares (Fig. 145.1).

Fig. 145.1

Metástasis
_as metástasis óseas escleróticas u osteoblásticas (7), por precisión en la ventana ósea (Fig. 145.3c), y sólo son visibles
ejemplo de un carcinoma prostático, no son siempre tan en la ventana de partes blandas (Fig. 145.3a), si su tamaño
evidentes como en la Fig. 145.2a, siendo variables sus
es considerable. En este caso se muestra una metástasis del
tamaños y grados de calcificación. No deben pasarse por alto
hueso ilíaco (58) derecho que ha destruido las trabéculas y
~etástasis por ser más pequeñas y estar mal definidas (* en
gran parte de la cortical. La erosión se extiende a la articu-
la Fig. 145.2b). No son detectables de forma rutinaria en la
lación sacroilíaca. En las siguientes páginas se enseñan más
.entana de partes blandas.
imágenes de este paciente.
_as metástasis líticas (7), se descubren con mucha mayor

MI

Fig. 145.2a Fig. 145.2b

Fig. 145.3a Fig. 145.3b Fig. 145.3c