Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”.
Área de Salud Integral Comunitaria Hugo Chávez.
Programa de Formación Nacional Medicina Integral Comunitaria.
Curso electivo.
SINUSITIS.
Curso Electivo. Interna de Pregrado.
Franyuris Hernández.
4to año de MIC.
Porlamar, Mayo 2023.
SINUSITIS.
Se debe a la infamación de origen infecciosa o viral de la mucosa de uno o
más senos paranasales y en ocasiones de las paredes óseas que la rodean y
sobre las que asienta esta mucosa.
Se clasifica según la duración de los síntomas o recurrencia, en:
- Aguda: Síntomas de <30 días.
- Subaguda: Síntomas igual o <30 y <90 días.
- Crónica: Síntomas de menor o >90 días.
- Recurrentes: 3 episodios de <30 días de duración con intervalos libres
de síntomas de >10 días en un periodo de 6meses o 4 episodios en un
periodo de 12 meses.
Todos los senos paranasales se desarrollan como envaginaciones de la
cavidad nasal en el espesor de los huesos circundantes.
En la pared lateral de la fosa nasal existen tres estructuras con forma de
concha: Los cornetes inferiores, medio y superior. Debajo de cada uno de ellos
se encuentra el correspondiente meato.
El seno frontal, el maxilar y los etmoidales anteriores emergen del meato
medio. Mientras el esfenoidal y los etmoides posteriores lo hacen del meato
superior.
El primer seno en desarrollarse, en el cuarto mes de vida embrionaria, es el
laberinto etmoidal, constituido por un número variable de celdas, cada una de
las cuales posee su propia comunicación con la fosa nasal. Una lámina ósea
muy fina, la lámina papirácea, separa las celdas etmoidales de la órbita, a la
que se extienden con facilidad las afecciones purulentas del etmoides.
El seno maxilar inicia su desarrollo a lo largo del segundo trimestre de vida
embrionaria, pero su crecimiento se produce al descender el suelo
paralelamente a la erupción de los dientes. Desde los 2 a 4 años de edad.
Esto implica que la mayor parte de la cavidad sinusal se encuentre por debajo
del nivel del ostium de drenaje, lo que clásicamente se ha considerado un
factor predisponente para la acumulación de secreciones y su consiguiente
sobreinfección.
El seno esfenoidal adquiere suficiente volumen para ser clínicamente
relevante hacia el tercer año de vida, pero es raro que produzca enfermedades
fuera del contexto de una parasinusitis.
El seno frontal no se evidencia radiográficamente como una estructura
independiente del etmoides hasta los 6 a 8 años de edad, aunque su periodo
de crecimiento abarca desde los 3 hasta los 20 años. (Crecimiento en la
adolescencia).
Fisiopatológicamente la sinusitis aguda casi siempre se encuentra precedida
de la acumulación de secreciones de la cavidad sinusal.
La homeostasis de los senos paranasales requiere un adecuado
aclaramiento de las secreciones producidas por el epitelio respiratorio que los
tapiza, y que descansa en tres factores clave en la génesis de la sinusitis.
1- La eliminación del moco procedente del interior del seno, se realiza a
través de los ostium, por lo que la permeabilidad de estos es vital para
la homeostasis sinusal. Por otro lado, la oclusión temporal del ostium
origina unas oscilaciones en la presión interior de la cavidad que acaban
provocando la succión de bacterias patógenas procedentes de la
cavidad nasal.
Además, la disminución de la tensión de O2 facilita la proliferación
bacteriana. El ostium puede ocluirse por múltiples factores, entre los que
destacan, el edema de la mucosa, secundario a una infección viral o a una
alérgica, las alteraciones anatómicas que estenosan el meato, o los pólipos
nasales.
2- El desplazamiento del moco se realiza a expensas del aparato
mucociliar, por lo que cualquier afección que interfiera con este
mecanismo, como las infecciones virales, el síndrome del cilio inmóvil o
el síndrome de kartagener, favorece la aparición de sinusitis.
Aunque la gravedad puede ejercer cierta influencia en la evacuación de las
secreciones, se ha comprobado empíricamente su escasa relevancia frente a
la capacidad del aclaramiento mucociliar.
3- El aparato mucociliar es capaz de aclarar una determinada cantidad de
secreciones. Cuando estas se incrementan, por ejemplo, durante un
catarro o cuando son muy espesas, como ocurre en la mucoviscidosis,
la capacidad del aclaramiento mucociliar se ve sobrepasada y se
produce una estasis de secreciones con acumulación de moco dentro
del seno.
Estos tres factores se imbrican, originando un círculo vicioso que con
frecuencia conduce a la sinusitis, en especial cuando el factor desencadenante
actúa sobre todos ellos, como ocurre en las viriasis respiratorias.
Clínicamente estos factores patogénicos se traducen en distintos factores
predisponentes, entre los que cabe destacar:
- Anatomía: En el niño, los senos son más pequeños y sus ostium
también. Esto explica la mayor incidencia en la infancia.
- Anomalías anatómicas: Muchas se desarrollan durante el crecimiento.
Las más relevantes clínicamente afectan a las estructuras del meato
medio y facilitan la oclusión del ostium.
- Hipertrofia adenoidea: La ventilación de los senos, requiere además, de
un ostium permeable, un adecuado flujo aéreo a través de la cavidad
nasal; factores que dificultan la ventilación nasal favorece el desarrollo
de la sinusitis, y la hipertrofia adenoidea es el más frecuente de ellos.
- Alergia: Ocasiona la inflamación de la mucosa, con el consiguiente
aumento de la producción de moco, así como una disfunción de la
motilidad ciliar.
- Resfriado común: Es el antecedente hallado con más frecuencia en los
niños con sinusitis aguda. Sin embargo, dado que la viriasis desaparece
espontáneamente, también suele hacerlo la sinusitis secundaria a ésta
si no existen otros factores predisponentes.
- Reflujo gastroesofágico: El jugo gástrico puede llegar a la rinofaringe, y
al igual que sucede con la trompa de Eustaquio, alcanza los orificios de
los senos, originando una respuesta inflamatoria.
- Déficit inmunitario: En niños con sinusitis recurrente se encuentran
déficit parciales de IgA o subclases de IgG.
- Fibrosis quística: Los pacientes con mucoviscidosis siempre presentan
sinusitis crónica, con frecuencia se asocia a pólipos nasales.
- Alteraciones mucociliares congénitas: casi todas cursan con grados
variables de sinusitis.
- Factores ambientales: Humo de tabaco (por efecto inflamatorio directo
sobre la mucosa).
En su etiología se abarcan los gérmenes implicados con mas frecuencia los
cuales son: Streptococcus pneumoniae (35 – 42%), Haemophilus influenzae
(30%), Moxarella catharralis (10 – 15%).
En causa poco frecuente esta: Streptococcus pyogenes (3 – 7%) y
Staphylococcus aureus.
En dicha patología se presenta un cuadro clínico con diversos síntomas y
signos como: Obstrucción nasal, rinorrea (puede llegar a ser purulenta), tos
persistente (similar al catarrol), fiebre (no es común) pero puede presentarse
de bajo grado, cefalea (suboccipital en sinusitis esfenoidal, temperó-ciliar en
etmoidal y frontal en frontal), dolor fácil a la percusión sobre los senos
frontales y maxilares (Más frecuente en adolescentes y adultos),halitosis,
hiposmia, edema y enrojecimiento periorbitario en lactantes con etmoiditis.
Es más frecuente en niños >2 años.
CRITERIOS CLINICOS.
Sintomatología catarral prolongada >10 días, sin
mejoría.
Empeoramiento de los síntomas tras 6 – 7 dias: aumento
de tos o de rinorrea y aparición o reaparición de fiebre.
Fiebre >39°c y rinorrea purulenta de inicio brusco y
duración más de 3 – 4 días.
El diagnóstico clínico de la sinusitis bacteriana aguda se basa en la
anamnesis. La persistencia de síntomas de una infección de las vías
respiratorias superiores, con tos y rinorrea, durante más de 10 días sin
mejoría, o la aparición de síntomas respiratorios graves, con fiebre de al
menos 39 °C y rinorrea purulenta durante 3-4 días consecutivos, indican que
se ha producido una sinusitis bacteriana aguda como complicación.
- TAC (Gold estándar): Indicada en sinusitis crónicas, recurrentes o
anomalías congénitas (proptosis, alteración del movimiento ocular o de
la visión, etc).
- Radiografía de senos paranasales: Opacidad completa, engrosamiento o
hipertrofia de la mucosa mayores de 4cm. No diferencian las bacterianas
de las provocadas por virus, no están recomendadas en menores de 6
años.
- Rinoscopia: Visualización de pus drenando de meato medio (sinusitis
frontal, maxilar, etmoidal anterior) y en el meato superior (sinusitis
esfenoidal y etmoidal posterior). Requiere colaboración del paciente.
Realizada por ORL.
- Punción sinusal: En casos graves atendidos en ámbito hospitalario,
enfermedad grave con aspecto tóxico, inmunodeficiencias y
complicaciones supurativas intracraneales. (Únicamente en senos
maxilares, requiere anestesia general en niños).
El tratamiento inicial es con amoxicilina (80 - 120mg/kg/día dividido en dos
dosis iguales) es adecuado en la mayoría de los niños con sinusitis aguda
bacteriana no complicada leve o moderada.
En niños con factores de riesgo que puedan justificar la infección por
bacterias resistentes a los antibióticos (tratamiento antibiótico en los 1-3 meses
anteriores, asistencia a guarderías o menores de 2 años) y en los que no
responden al tratamiento inicial con amoxicilina durante 72 horas, o con
sinusitis grave, se debe realizar un tratamiento con dosis elevadas de
amoxicilina - clavulánico (80-120mg/kg/día.)
- Como alternativa tenemos los macrolidos como:
Claritromicina: (15mg/kg/día), c/12 horas.
Azitromicina: (10mg/kg/día), c/24 horas.
Eritromicina: (30 – 50mg/kg/día) c/8 horas.
- Cefalosporinas como:
Cefuroxima: (30 - 40mg/kg/día.), c/12 horas.
Ceftriaxona: (50 - 75mg/kg/día), c/24 horas.
- Analgésicos.
Acetaminofen: (10 – 15mg/kg/dosis), c/4 – 6 horas.
Ibuprofeno: (5 – 10mg/kg/dosis), c/8 horas.
- Vaporizaciones (fluidifica las secreciones).
2 – 3 sesiones diarias de 10 – 15 min.
- Lavados nasales con sol. 0,9%: 2 a 3 veces al día.
- Los descongestionantes nasales, si bien son útiles para mejorar la
obstrucción nasal, no deben usarse, puesto que la vasoconstricción que
producen dificulta aún más el ya difícil acceso del ATB al foco
infeccioso.
- Tampoco deben emplearse antihistamínicos, por su efecto espesante de
secreciones, salvo en niños con rinitis alérgica asociada, en los que la
sinusitis recurrente o crónica es frecuente, tanto por la inflamación de la
mucosa respiratoria, como por la afectación de los mecanismos
inmunitarios locales y sistémicos.
- los especialistas ORL utilizan habitualmente corticoides nasales
inhalados, ningún estudio controlado ha mostrado su utilidad, salvo si
hay una rinitis alérgica concomitante o complicaciones.
CASO CLÍNICO.
Nombres y apellidos: Javier Alexander Vegas Rodríguez.
Fecha de nacimiento: 23/06/21.
Edad: 2 años.
Lugar de nacimiento: Porlamar.
Dirección: Los cocos, calle Gregorio romero, casa 3-35.
Motivo de consulta: Rinorrea persistente fétida y congestión nasal.
Preescolar, masculino de 2 años de edad, natural y procedente de la localidad,
cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día 08/05/23. Cuando
presenta tos seca, persistente, de predominio nocturno y rinorrea hialina
anterior mejorando temporalmente con lavados nasales de té de manzanilla.
Para el día 15/05/23. Progresa y se torna espesa, amarillenta, de mayor
cantidad, por lo cual acude a centro médico de la localidad donde es evaluado
e indican tratamiento sintomático y egresa. Para el día 18/05/23. Se asocia a la
clínica congestión nasal, ocasionando irritabilidad y llanto, fiebre de 38,5°c,
atenuada con acetaminofén c/6 horas. Para el día 22/05/23. Por persistir
clínica acude a este centro médico donde previa evaluación se decide su
ingreso.
Antecedentes prenatales:
Embarazo planeado y controlado (8 controles), niega complicaciones
infecciosas durante la gestación. Esquema de vacunación actualizado según
MPPS (no consigna tarjeta). Niega patologías, con antecedentes de
tabaquismo.
- VDRL y VIH. Negativos.
- N° de gestas: 1. - Abortos: 0.
Antecedentes natales:
Parto eutócico simple a las 38 semanas + 5 días de gestación, sin
complicaciones durante el parto, líquido amniótico claro, no fétido.
Antecedentes post-natales:
PAN: 3,900kg. TAN: 51cm.
Lloro y respiro espontáneamente al nacer, expulsión del meconio las primeras
24 horas, caída del cordón umbilical a los 5 días. Evaluación apgar: 9/10ptos.
Antecedentes patológicos personales:
Madre niega antecedentes patológicos personales.
Alergias: Niega. Traumatismo: niega. Cirugías: niega.
Antecedentes patológicos familiares:
Madre. 28 años. (APS)
Padre. 33 años. (APS).
Antecedentes nutricionales:
Madre refiere lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, cuando
posteriormente inicia alimentación complementaria con cremas, papillas,
frutas, jugos no cítricos, incorporándose a la mesa familiar a los 12meses de
edad.
Inmunización:
Madre refiere esquema de inmunización completo según MPPS. (Se solicita
tarjeta).
Desarrollo psicomotor:
1. Siguió la luz: 1 mes.
2. Sonríe y gorjeo: 2 meses.
3. Sostén cefálico: 3 meses.
4. Se sentó: 6 meses.
5. Se puso de pie: 7 meses.
6. Camino: 10 meses.
7. Primer diente: 7 meses.
8. Controlo esfínter: 24 meses.
Desarrollo acorde edad.
Examen físico.
Evaluó preescolar masculino, irritable, llanto al manejo, en regulares
condiciones generales afebril, eupneico, hidratado.
Signos vitales: F.C. F.R. SPo2. 99%
Medidas antropométricas: Peso: 13,500kg. Talla: 85cm.
Valoración nutricional: P/E. P50°/P90° P/T. P50°/P90° T/E. P50°
- Piel: normotérmica, hidratada, turgor y elasticidad conservada, llenado
capilar <3 segundos.
- Cabeza: normocéfalo, sin deformidades, no se palpan tumoraciones ni
reblandecimientos.
- Oídos: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo
permeable, sin salida de secreción.
- Nariz: tabique nasal central, evidenciándose descarga de secreción
mucopurulenta, amarillenta, de moderada cantidad.
- Boca: simétrica, lengua y úvula central, móvil, mucosa oral húmeda, sin
evidencia de lesiones aparentes, saliva fluida.
- Cuello: cilíndrico, central y móvil.
- Cardiopulmonar: tórax simétrico, expansible, ruidos respiratorios
presentes, sin agregados. Ruidos cardiacos presentes y rítmicos, sin
presencia de soplo.
- Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no
distendido, no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda.
- Genitales: normoconfigurados, masculinos.
- Extremidades superiores e inferiores: presentes, simétricas, no edema.
- Neurológico: vigil, activo, respondiendo a estímulos externos.
IDX. 1. Sinusitis aguda.
Diagnóstico sindromico. 1. Síndrome respiratorio alto.
Diagnóstico diferencial.
- Rinitis alérgica: Mientras que la sinusitis se produce al inflamarse los senos
paranasales, la rinitis tanto aguda como crónica es la inflamación de la
mucosa nasal. Esta se caracteriza por la presencia de lagrimeos, picor,
congestión nasal y estornudos repetidos.
- Cuerpo extraño nasal: Suele asociar obstrucción nasal y rinorrea purulenta
y fétida unilateral.
- Adenoiditis/tonsilitis: Se acompaña de síntomas similares a la sinusitis, tal
como, abundante rinorrea hialina anterior de color amarillento o verdoso,
tos diurna y a veces fiebre. Pero tras su evolución tiende a diferenciarse ya
que estas comienzan a crecer, lo que se conoce como hipertrofia de
adenoides, es donde las adenoides comienzan a obstruir el paso del aire,
desarrollando apnea obstructiva.
- Pólipos nasales: Estos cuelgan como lagrimas o uvas causada por una
inflamación crónica, llegando a bloquear los conductos nasales y generar
dificultad para respirar, pérdida del sentido del olfato, infecciones
frecuentes, al igual que se diferencia ya que tiende a presentar, sangrados
nasales frecuentes.
- Tos ferina: Tienen relación ya que ambas presentan tos, secreción nasal,
estornudos y fiebre. Pero tiende a diferenciarse de la sinusitis, ya que ante
su evolución clínica la tos se vuelve espasmódica, se asocia emesis,
cianosis facial, edema e incluso convulsiones.
- Alteraciones del tabique.
Exámenes complementarios.
- Se realiza Rinoscopia donde se evidencia descarga de secreción
mucopurulenta, amarillenta, drenando del meato medio.
- Hematología Completa:
Hemoglobina: 11,7g/dl.
Hematocrito: 3.810/mm3.
Leucocitos: 12,800/mm3.
Linfocitos: 25%
Neutrófilos: 75%
Eosinófilos: 0%
Plaquetas: 450.000/mm3.
Tratamiento farmacológico.
- Amoxicilina/clavulánico. (80 - 120mg/kg/día.) Susp. 400mg/5ml.
Dar a tomar 6 cc. Vía oral c/8 horas por 7 días.
- Acetaminofén. (10 -15mg/kg/dosis). Susp. 180mg/5ml.
Dar a tomar 4,5 cc. Vía oral c/4 – 6 horas, si presenta fiebre mayor o igual a
38,5°c.
- Lavados nasales con solución. 0,9%. Realizarla 2 o 3 veces al día, con 5 cc
de sol. 0,9% en cada fosa nasal.
Tratamiento no farmacológico.
1. Evaluar el crecimiento y desarrollo del niño.
2. Mantener una buena hidratación y alimentación.
3. Hervir el agua de consumo.
4. Evitar el contacto con humo del tabaco o contaminación.
5. Evitar el contacto con animales, polvos, detergentes, y sustancias toxicas.
6. Evitar el contacto con personas que presentes infecciones respiratorias
altas y bajas.
7. No suministrar medicamentos que no seas formulados por el médico.
8. Cumplir con esquema de inmunización según MPPS.
9. Cumplir con el tratamiento médico.
