RIAS – PRIMERA INFANCIA (8 DIAS - 5 AÑOS)

MOTIVO DE CONSULTA:
Consulta Presencial RIAS Primera Infancia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino/femenina, de XX meses de edad. Producto del XX embarazo, nació a las XX
semanas de gestación por XX PVE/Cesárea, en la ciudad de XX, en la clínica XX, sin complicaciones
durante embarazo y parto. Nunca ha estado hospitalizado, peso al nacer: XX gramos, talla: XX cm
(no recuerda peso y talla al nacer). No requirió reanimación ni UCIN. Madre refiere no sabe si
realizaron oximetría al nacimiento. Dice que realizaron potenciales evocados auditivos, “fueron
normales” pero no trae resultado. PAI XX completo/Incompleto para la edad (tiene vacunas hasta
los XX meses). Asiste a control de crecimiento y desarrollo. Traído a consulta por XX, madre/padre
del menor, para control de RIAS. Asiste a guardería XX si/ no. XX es la principal cuidadora,
teléfono: XX. Vive con XX, en XX, cuentan con acceso a todos los servicios públicos, mascotas: XX
si/no.

Estilos de vida < 6 meses: Diligenciar Todo. Otros hábitos y estilos de vida: indagar por: hábitos de
salud oral: limpieza bucal (Que usa, con qué frecuencia lo hace) y valoración por odontología.
Hábitos de sueño (horas de sueño nocturno y siestas) tiempo de uso de pantallas. Tipo de
alimentación (Lactancia materna (tiempo de lactancia total) – mixta (que leche de formula usa).
Uso de protector solar.

Estilos de vida > 6 meses: Diligenciar Todo. Otros hábitos y estilos de vida: indagar por: hábitos de
salud oral: Lavado de dientes, uso de seda dental, última aplicación de flúor y valoración por
odontología. Hábitos de sueño, tiempo de uso de pantallas. Tipo de alimentación complementaria
+ lactancia o formula). Validar tipo de dieta (Alimentación adecuada para la edad: come las 3
comidas principales, y entre estas frutas y yogurt. En su dieta está incluido consumo de carne,
pollo, leche, huevo, arroz, frutas, verduras y jugos. Come dulces, pero en escasa cantidad). Uso de
protector solar. Control de esfínteres.

EXAMEN FISICO___________________________________________________________

Estado general:
Medidas antropométricas: P/T: P XX P/E: P XX, T/E: P XX IMC/E: P X PC/E: P (PONER LA
INTERPRETACIÓN DE LAS MEDIDAS, EJ: riesgo de bajo peso para la edad)
Paciente en buenas condiciones generales, activo, sonriente. Hemodinamicamente estable,
interactúa con el ambiente. afebril, sin signos de deshidratación. Sin signos de maltrato.

Cabeza y cuello: *** (en mayores de 3 años realizar agudeza visual con carta de Snell)
Normocéfalo, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, reflejo rojo presente. Mucosa oral
hidratada sin lesiones, rosada. Dentición completa para la edad, sin caries. (dar click, tips remisión
a odontología). Cuello móvil, no doloroso, sin adenomegalias. Otoscopia bilateral normal:
membrana timpánica integra, perlada, con presencia de cono luminoso, con adecuada
implantación de pabellón auricular. No bocio.
Tórax:
Tórax con adecuada expansión pulmonar, simétrico, sin signos de dificultad respiratoria. MV
conservado sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Abdomen:
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Sin signos de
irritación peritoneal. Puño-percusión bilateral negativa. No se palpan masas ni megalias.

Genitourinario:
Niña: Genitales femeninos normo-configurados. No identifico signos sugestivos de violencia
sexual. Ano sin lesiones ni fisuras, normal.
Niño: Genitales masculinos normo- configurados, con ambos testículos descendidos, sin fimosis.
No identifico signos sugestivos de violencia sexual. Ano sin lesiones ni fisuras, normal.

Neurológico:
Moviliza las 4 extremidades activamente. Glasgow 15/15, sin focalización, alerta, sin signos
meníngeos. Sin déficit motor o sensitivo aparente. PINR.

________________________________________________________________________

Valorar la dinámica familiar: Composición familiar actual, dinámicas en el hogar.

Valorar el contexto social y las redes de apoyo social y comunitario: Indagar sobre entorno
económico y social e identificar factores de riesgo y protectores a nivel comunitario.
Valorar los sucesos vitales y su influencia en la salud: Indagar por Cambios de residencia, de
guardería, de cuidador, duelos por fallecimiento, por separación de los padres o de sus cuidadores,
diagnóstico de alguna enfermedad, catástrofes inesperadas.

Evaluación del riesgo:

Agregar calculadoras:
Obligatorias:
• APGAR FAMILIAR: Diligenciar.
• CUESTIONARIO VALE: Diligenciar.
• ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO: Diligenciar.
− Motricidad gruesa: medio alto (ver anexo)
− Motricidad fino-adaptativa: medio alto (ver anexo)
− Audición y lenguaje: medio alto (Ver anexo)
− Persona-social: medio alto (ver anexo)
________________________________________________________________________

ANALISIS Y PLAN
Paciente menor de edad, sin antecedentes de importancia. Traído por la madre/padre, para
control de RIAS primera infancia. Medidas antropométricas XX (poner la interpretación). Examen
físico normal. Buena dinámica familiar. Sin signos de maltrato y abuso actual. Tamizaje visual
normal, no se/ se remite a optometría. Remito para control por odontología. Tiene PAI completo
para la edad, pero recomiendo dejar copia en vacunación para ingresar al sistema esquema y de
ser necesario/ posible complementarlo (con vacunas no PAI). Próximo control de RIAS Primera
Infancia XXX (Ver anexo).
Se dan recomendaciones de hábitos de vida saludables, cuidados de oído y visión, se explican
derechos del niño, y signos de alarma de enfermedades prevalentes en la edad. Se dan pautas de
crianza, prevención de violencia y accidentes.

Se ordenan micronutrientes y antiparasitario, ultima dosis hace más de un año: - Albendazol 400
mg, vía oral dosis única. - Vitamina A 50.000 UI # 4 capsulas, dar contenido de las 4 capsulas, en
una cuchara, vía oral, dosis única. - Sulfato ferroso, dar 8 gotas(30 mg), vía oral, una vez por
semana durante 3 meses, recuerde mamá que luego de suministrar este medicamento debe lavar
bien los dientes porque puede causar manchas. Se solicita Hemoglobina y Hematocrito de control.

(Hemograma y hematocrito depende si el niño lo requiere)

DX: Z108-OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES

DEFINIDAS

Tips remisión a odontología:

• Remisión a consulta odontológica si el paciente no ha ido en los últimos 6 meses.
• Dientes con Manchas blancas, amarillas o cafés.
• Habito de dedo, chupo, come uñas, entre otros.
• Ingesta de tetero posterior a los 2 años
• Lengua Saburral (blanquecina).

Recomendaciones:
 Recuerda que el cuidado de su hijo solo lo debes delegar en personas de absoluta confianza,
esto ayudará a prevenir casos de abuso o maltrato. Enséñale a tu hijo cuales son los límites
que los adultos deben de tener con él, y cuales cosas no debe permitir. Genera confianza en su
hijo, de manera que si se presenta alguna situación que le genere angustia sea ti la persona
que él busque para ayudarlo.
 Estimula el aprendizaje de tu hijo a través del juego. Háblale, explícale, pregúntale… Este es el
mejor momento para aprender.
 No permitas el usa de pantallas (celular, TV, computador y Tablet) antes de los 3 años de edad,
máximo 2 horas al día. Posterior a esto puede realizarse de manera controlada y siempre con
supervisión de un adulto.
 Recuerda acercarte al servicio de vacunación, para actualización del esquema llevar fotocopia
del mismo.
 En los niños es sumamente importante la lactancia materna exclusiva a libre demanda hasta
los 6 meses de edad (todo lo que el bebé quiera y el tiempo que él quiera). Después de los 6
meses se debe ir continuar con lactancia materna e ir incluyendo alimentos de manera
gradual. La lactancia debe continuarse hasta los 2 años de vida o más si tanto la madre como
el niño lo desean. Recuerda la lactancia materna es el mejor regalo que le puede brindar a su
hijo: le dará defensas que previenen enfermedades, le ayuda al desarrollo del cerebro,
aumenta el vínculo suyo con el bebé, etc. - Si va a ingresar a trabajar (recuerde a la madre
que debe realizar banco de leche). Si es mayor de 3 años eliminar esta recomendación de
lactancia.
 Es importante preparar alimentos con bajo contenido de sal y azúcar. Lavar muy bien las
manos, con agua y jabón, antes de empezar a cocinar. Si no cuentas con agua potable hervir el
agua antes de su consumo.
 Ten presente llevar a tu hijo al odontólogo / higienista oral, cada 6 meses para aplicación de
flúor y revisión dentaria. Si el niño aún no tiene dientes: realizar limpieza de toda la boca
(incluida la lengua) con una gasa limpia/trapo limpio con agua. Si el niño ya tiene dientes, lavar
al menos 3 veces al día y usar seda dental al menos una vez en la noche.
 Es importante el uso de protector solar al menos una vez al día, así no vayas a salir de casa, las
pantallas de computadores, tablets, celulares, luces de bombillos, también generan rayos UV.
 Signos de alama: consultar por urgencias si el niño presenta: fiebre alta (más de 38 grado en
menor de 3 meses, más de 39 grados en mayor de 3 meses de edad ), fiebre que persista por
más de 2 días, dificultad respiratoria ( se le hunden las costillas al respirar, respira muy rápido,
se ve azul o pálido, lo ve ahogado ), no come nada, vomita todo lo que come, diarrea con
moco o sangre, tos que dure más de una semana, dolor abdominal, irritabilidad (llora y no se
consuela con nada ), somnolencia ( no se despierta con nada, está muy dormido), se ve
deshidratado ( ojos hundidos, piel seca, llanto sin lágrimas, boca seca, no orina).

MICRONUTRIENTES
a. SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A:

o Menores de 6 meses: dosis única de 50 000 UI. EN SISTEMA APARECE CAPSULA DE

50.000 UI: DAR CONTENIDO DE UNA CAPSULA, VIA ORAL, DOSIS UNICA.
o Niños entre 6 y 12 meses: dosis única de 100 000 UI. EN SISTEMA APARECE CAPSULA DE
50.000 UI: DAR CONTENIDO DE DOS CAPSULAS, VIA ORAL, DOSIS UNICA.
o Mayores de 1 año a 5 años: dosis única de 200 000 UI. EN SISTEMA APARECE CAPSULA
DE 50.000 UI: DAR CONTENIDO DE CUATRO CAPSULAS, VIA ORAL, DOSIS UNICA.

b. SUPLEMENTACION CON ZINC: Dosis recomendada:

o Menores de 6 meses: 5 mg/día por un periodo de cuatro (4) meses. EN EL SISTEMA

VIENE 2 MG/ ML, DAR 2,5 CC VIA ORAL, CADA DIA POR 4 MESES
o Mayores de 6 meses: 10 mg/día por un periodo de cuatro (4) meses. EN EL SISTEMA
VIENE 2 MG/ ML, DAR 5 CC VIA ORAL, CADA DIA POR 4 MESES

c. SUPLEMENTACION CON HIERRO-ACIDO FOLICO: únicamente se recomienda la

suplementación con hierro para los menores en los que se sospeche o confirme anemia.
Dosis recomendada:

o Niños de bajo peso (<2500g) Hierro: 2mcg/kd/día + acido fólico 50mg/día por 2 a 24
meses.
o Menores entre 6 – 24 meses: Hierro: 2 mcg/Kg/día + Ácido fólico: 50 mg/Kg/día por 6 a
12 meses (en algunos casos el tratamiento se debe hacer por 24 meses).
o Menores entre 24 a 59 meses: Hierro: 20 a 30 mcg administrado una vez por semana
por 3 meses.
o Entre 6 a 10 años: Hierro. 30 – 60 mcg/día administrado una vez por semana por 3
meses

d. USO ANTIPARASITARIOS: solo está indicado en los menores de 10 años que presentan
alguno de los siguientes factores de riesgo: ingesta de alimentos o aguas contaminadas,
vivir en medio rural, deficiencias en la higiene, nivel educativo bajo, migraciones humanas,
 condiciones socioeconómicas y sanitarias deficientes. Su uso se recomienda a partir de los
12 meses de edad
Esquema y dosis recomendadas (utilizar cualquiera de los siguientes esquemas):

o Albendazol, dosis única de 400 mg vía oral. No se requiere repetir la dosis

o Pamoato de pirantel, en una sola toma, dosis de 10 mg/kg vía oral. Se debe repetir la
misma dosis a los 15 días.
o Mebendazol: 500 mg vía oral dosis única. No se requiere repetir la dosis

3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS INTERPRETACIÓN: siempre usar la herramienta de Anthro.

• P/E: Percentiles. Entre +1 y -1: normal; entre -1 y -2: riesgo de bajo peso para la edad; menor de -
2: desnutrición; entre+1 y +2: riesgo de obesidad; mayor de +2: obesidad.

• P/T: Percentiles. Entre +1 y -1: normal; entre -1 y -2: riesgo de bajo peso para la talla; menor de -
2: bajo peso para la edad; entre +1 y +2: riesgo de alto peso para la talla; mayor de +2: alto peso
para la talla.

• T/E: Percentiles. Entre +1 y-1: normal; entre -1 y -2: riesgo de baja talla para la edad; menor de -
2: baja talla para la edad; entre: +1 y +2: riesgo de alta talla para la edad; mayor de +2: talla alta
para la edad.

• IMC/E: Percentiles. Entre +1 y -1: normal; entre-1 y -2: riesgo de IMC bajo para la edad; menor
de -2: IMC bajo para la edad; entre +1 y +2: riesgo de IMC alto para la edad; mayor de +2: IMC alto
para la edad.

CONTROL CADA 3 MESES HASTA CUMPLIR 1 AÑO (12 MESES)

A PARTIR DE 1 AÑO: CADA 4 MESES HASTA CUMPLIR LOS 2 AÑOS (24 MESES)
A PARTIR DE LOS 2 AÑOS: CADA 6 MESES HASTA LOS 3 AÑOS (36 MESES)
A PARTIR DE LOS 3 AÑOS (36 MESES): CADA AÑO HASTA CUMPLIR LOS 5 AÑOS (60 MESES)
A PARTIR DE LOS 5 AÑOS (60 MESES) CADA 6 MESES HASTA CUMPLIR LOS 6 AÑOS (72 MESES)
RIAS ADOLESCENCIA

Motivo de consulta:
Asiste para valoración integral de adolescencia (Desde los 12 años hasta los 17 años)

Enfermedad actual:
Paciente femenina de XX años de edad. Procedente de Palmira, residente en Barrio X. Sin
antecedentes de importancia. Niega hospitalizaciones recientes. Quien asiste para control
de RIAS en compañía de su madre. Quien refiere tener PAI para la edad, cuenta con x
dosis de vacunacion contra covid-19 (). Estudiante, actualmente cursando X de primaria,
tiene buen rendimiento académico. Dice tener buena relación con sus pares, se siente
bien en su colegio. Niega ideas de muerte. Niega maltrato o bullying. Vive con ambos
padres y su hermana mayor. Cuentan con acceso a todos los servicios públicos, no tiene
mascotas. No ha presentado síntomas respiratorios. No hay fumadores ni tosedores
crónicos en la casa.

Otros hábitos: Alimentación adecuada: come las 3 comidas principales, y entre estas
frutas y yogurt. En su dieta está incluido consumo de carne, pollo, leche, huevo, arroz,
frutas, verduras y jugos. Come dulces, pero en escasa cantidad. Refiere que consume
alimentos con poca sal. Realiza limpieza dental XXtresXXveces al día (en la mañana, tarde
y noche), usa seda dental todas las noches. Última cita por odontología hace XX año.
Duerme cerca de XX8XX horas diarias en la noche. Ve TV cerca de XX4XX horas al día y usa
celular de manera frecuente, ceca de XX8XX horas al día. No usa protector solar. Como
proyecto de vida: desea terminar el bachillerato e ingresar a la universidad para estudiar
administración de empresas. En el momento no tiene pareja estable, no sabe si desea
tener hijos. hombres:inicio de vida sexual, planificación familiar, # de parejas sexuales,
identidad sexual.

Observaciones ginecobstétricas Indagar por el desarrollo puberal cambios de voz y aparición de

vello púbico, axilar o en otros lugares del cuerpo. Indagar sobre el ejercicio de los derechos
sexuales y reproductivos y la vivencia de la sexualidad en sus diferentes componentes
(reproductivo, afectivo, erótico y comunicativo- relacional) en condiciones de libertad, equidad y
dignidad: Indagar por inicio o no de vida sexual. Si no ha iniciado indagar por sus pensamientos
relacionados con su posible inicio y conocimiento sobre planificación familiar y enfermedades de
transmisión sexual. Si ya inició indagar edad de inicio, conducta sexual e identidad de género
femenino/masculino. Orientación sexual heterosexual/homosexual/bisexual, # de compañeros
sexuales en el último año. Indagar si realiza autoexamen mamario regularmente.

En los hombres:
- Indagar por el desarrollo: espermarquia, cambios de voz y aparición de vello púbico, axilar o en
otros lugares del cuerpo.
- Indagar sobre el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y la vivencia de la sexualidad
en sus diferentes componentes (reproductivo, afectivo, erótico y comunicativorelacional) en
condiciones de libertad, equidad y dignidad:
- Indagar por inicio o no de vida sexual.
- Si no ha iniciado indagar por sus pensamientos relacionados con su posible inicio y conocimiento
sobre planificación familiar y enfermedades de transmisión sexual.
- Si ya inició indagar edad de inicio, conducta sexual e identidad de género masculino / femenino.
Orientación sexual heterosexual/homosexual/bisexual, # de compañeros sexuales en el último
año.
- Indagar si realiza autoexamen testicular regularmente.

EXAMEN FÍSICO:

Paciente en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, alerta, orientada

en las 3 esferas, afebril, hidratado.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas anictéricas, sin signos de palidez. Mucosa oral
rosada, hidratada sin lesiones. Cuello móvil, no doloroso, sin adenomegalias. Otoscopia
bilateral normal: membrana timpánica integra, perlada, con presencia de cono luminoso.
No bocio.

Tórax: Tórax con adecuada expansión pulmonar, simétrico, sin signos de dificultad
respiratoria. MV conservado sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Mamas simétricas sin lesiones en piel ni retracciones. No se palpan masas ni

abultamientos. Sin salida de liquido por pezones. Sin adenomegalias axilares.
Desarrollo mamario Tanner.

Abdomen: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. Sin signos de irritación peritoneal. Puño-percusión bilateral negativa. No se
palpan masas ni megalias.

Genitourinario: Tanner de vello pubico

Extremidades simétricas, sin edemas, pulsos periféricos presentes, sensibilidad sin

alteraciones, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalización, alerta, sin signos meníngeos. Sin déficit
motor o sensitivo aparente.

Evaluación del riesgo

Agregar calculadoras:
• evaluación del estado nutricional (en cada consulta)
• Apgar familiar (Cada año)
ANALISIS Y PLAN:
Paciente menor de xx años de edad, sin antecedentes de importancia. Quien asiste para
control de RIAS adolescencia en compañía de su madre/padre. Examen físico normal, T/E
e IMC/ E adecuados. Buena dinámica familiar. Sin signos de maltrato y abuso. Se siente
bien con su grupo social y familiar, e interactúa de manera adecuada, sin problemas (niega
bullying). Sin ideas de muerte o suicidas. Remito para control por odontología y optometría.
Remito a vacunación para completar esquema de vacunas para la edad. Se dan
recomendaciones de hábitos de vida saludables. Remito a charlas de planificación familiar
y prevención de ITS. Se aclaran dudas. Se recomienda realizar ejercicio de manera regular
(al menos 3 veces por semana, 40 minutos cada día). Próximo control de RIAS en 1 año.
Ordeno Hemoglobina y Hematocrito de control. Se dan signos de alarma para consultar
por urgencias.

Si ya inició vida sexual y tiene factores de riesgo solicitar paraclínicos para ITS – Elisa para VIH
(906249) – Antígeno de superficie para hepatitis B (906317) – Serología para sífilis (906916).

Tips remisión a odontología:

 Remisión a consulta odontológica si el paciente no ha ido antes de un año.

 Dientes con Manchas blancas, amarillas o cafés.
 Habito de dedo, chupo, come uñas, presencia de piercing, entre otros.
 Lengua Saburral (blanquecina).
 Antecedente de trauma.
 Asimetrías faciales.
 Discrepancias visibles entre maxilares.
 Dientes no alineados en el arco dental.
 Aftas recurrentes.
 Dolor articular.
 Dolor en zona retromolar

Diagnóstico principal Z108-Otros controles generales de salud de rutina de otras

subpoblacionesdefinidas

Recomendaciones:

– Ten presente preparar alimentos con bajo contenido de sal y azúcar. Lavar muy bien las manos,
con agua y jabón, antes de empezar a cocinar. Si no cuentas con agua potable hervir el agua antes
de su consumo. – Te recomiendo consumir 5 porciones, entre frutas y verduras, diariamente. – En
el curso de vida que te encuentras tu frecuencia para visitar al odontólogo es cada año. – Lavar los
dientes al menos 3 veces al día y usar seda dental una vez en la noche. – Es importante el uso de
protector solar al menos una vez al día, así no vayas a salir de casa, las pantallas de computadores,
tablets, celulares, luces de bombillos, también generan rayos UV. – Realiza ejercicio al menos 3
veces por semana. 150 min/ semanal. – Te invito a las actividades educativas de planificación
familiar y prevención de infecciones de transmisión sexual. – Recuerda que el cigarrillo es
perjudicial para su salud, evita su consumo. – Signos de alama: Consultar por urgencias si
presenta: fiebre alta, fiebre que persista por más de 2 días, dificultad respiratoria (respira muy
rápido, se ve azul o pálido, se siente ahogado), no come nada, vomita todo lo que come, diarrea
con moco o sangre, tos que dure más de una semana, dolor abdominal intenso, se siente mal, lo
ve mal, se ve deshidratado (ojos hundidos, piel seca, llanto sin lágrimas, boca seca, no orina), dolor
en el pecho, palpitaciones, dolor de cabeza intenso (es el peor dolor de cabeza de su vida, el dolor
de cabeza lo despierta en las noches), desmayo, convulsiones, etc. – Puedes visitar las siguientes
páginas web donde encontrará asesoría: 1. Orientación sexual (sexoperto.com), 2. Asesoría sobre
el consumo de psicoactivos (piénsalo.co), 3. Control de emociones (háblalo.com.co) y Estilos de
vida saludables

RIAS JUVENTUD

Motivo de consulta:
Consulta Presencial RIAS Juventud (Desde los 18 años hasta los 28 años)

Enfermedad actual:
Paciente femenina de XX años de edad. Procedente de Palmira , residente en el barrio XX.
Sin antecedentes patologicos conocidos. Niega hospitalizaciones previas. Asiste para
control de RIAS. Refiere tener 2 dosis de vacunacion contra covid-19 (Pfizer). Ocupación:
XXX, estado civil union libre, tiene 1 hijo. Actualmente trabajando/estudiando en XXX,
refiere buena relación laboral/ tiene buen rendimiento académico, Dice tener buena/mala
relación con sus familiares, amigos y compañeros de trabajo. Vive con pareja, hija y
padres. Cuentan con acceso a todos los servicios públicos, tiene 2 perros de mascotas. No
ha presentado síntomas respiratorios. No hay fumadores ni tosedores crónicos en la casa.

Alimentación saludable. Come las 3 comidas principales, y entre estas frutas y yogurt. En
su dieta está incluido consumo de carne, pollo, leche, huevo, arroz, frutas, verduras y
jugos. Come dulces, pero en escasa cantidad. Refiere que cocina con poca sal. Realiza
limpieza dental tres veces al día (en la mañana,tarde y noche), usa seda dental todas las
noches. Última cita por odontología hace menos de un año. Duerme cerca de 8 horas
diarias en la noche, interrumpidas. Ve TV cerca de XX4XX horas al día y usa celular de
manera frecuente, ceca de XX8XX horas al día. No usa protector solar. Como proyecto de
vida: XXXdesea viajar y conocer muchos países XXX Ejercicio: Va al gimnasio de lunes a
viernes, una hora cada día. En su tiempo libre le gusta pasar tiempo en familia y
descansar. Se siente bien con su sexualidad y desempeño sexual, se siente cómoda con su
pareja.

EXAMEN FÍSICO

Paciente en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, alerta, orientada

en las 3 esferas, afebril, hidratado.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas anictéricas, sin signos de palidez. Mucosa oral
rosada, hidratada sin lesiones. Cuello móvil, no doloroso, sin adenomegalias. Otoscopia
bilateral normal: membrana timpánica íntegra, perlada, con presencia de cono luminoso.
No bocio.

Tórax: Tórax con adecuada expansión pulmonar, simétrico, sin signos de dificultad
respiratoria. MV conservado sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Mamas simétricas sin lesiones en piel ni retracciones. No se palpan masas ni

abultamientos. Sin salida de líquido por pezones. Sin adenomegalias axilares.

Abdomen: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. Sin signos de irritación peritoneal. Puño-percusión bilateral negativa. No se
palpan masas ni megalias.

Genitourinario: Tanner de vello pubico

Extremidades simétricas, sin edemas, pulsos periféricos presentes, sensibilidad sin

alteraciones, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalización, alerta, sin signos meníngeos. Sin déficit
motor o sensitivo aparente.

Evaluación del riesgo

Agregar calculadoras:
IDEALES:
• APGAR familiar (funcionamiento unidad familiar)
• Escalas de riesgo cardiovascular y renal (Framinghan – Finnish Risk score)
Según el riesgo:
• TEST PARA DETECCIÓN DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: (Evalúa si los
síntomas de ansiedad pueden sugerir un trastorno de ansiedad generalizado patológico o
no).
• DETECCIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y SUSTANCIAS. ASSIST (en caso de
consumo de SPA).
• ESCALA ZARIT (en caso de que sea cuidador de un familiar enfermo).
• TEST MORISKY GREEN LEVINE (adherencia terapéutica)

XX (nombre de la persona), Edad XX. Examen físico: Normal/Alterado, con peso Normal /
Sobrepeso /
Obesidad. Apgar XX. Buena dinámica familiar y entorno social. Niega maltrato yabuso. Se
siente bien con su
grupo social y laboral e interactúa de manera adecuada,sin problemas.Sin ideas de muerte
o suicidas.
Si aplica: Remito para control por odontología y optometría.
Remito a vacunación para completar esquema de vacunas para la edad.
Se dan recomendaciones de hábitos de vida saludables y signos de alarma para consultar
por urgencias.
Ordeno paraclínicos de control de acuerdo a la edad y riesgos. (si aplica y no tiene en el
último año)

ANALISIS Y PLAN:
Paciente xxx de xx años de edad, sin antecedentes de importancia. Quien asiste para
control de RIAS juventud. Examen físico normal, con IMC normal. Buena dinámica familiar
y entrono social. Niega maltrato y abuso. Se siente bien con su grupo social e interactúa
de manera adecuada, sin problemas. Sin ideas de muerte o ideas suicidas. Se dan
recomendaciones de hábitos de vida saludables y signos de alarma para consultar por
urgencias. Remito para control por odontología y optometría. Remito a vacunación para
completar esquema de vacunas para la edad. Remito a charlas de planificación familiar y
prevención de ITS. Se aclaran dudas. Se recomienda realizar ejercicio de manera regular
(al menos 3 veces por semana. 150 minutos/ semanal). Próximo control de RIAS entre los
24 y 28 años de edad. Ordeno paraclínicos de control de acuerdo a la edad.

Próximo control de RIAS es XXX

► Una atención entre 18 - 23 años
► Otra atención entre 24 - 28 años.
Diagnóstico principal
Z108-Otros controles generales de salud de rutina de otras subpoblacionesdefinidas

RIAS ADULTEZ

Paciente femenina de 45 años de edad. Procedente de Palmira, residente en el barrio

caminos de llano grande. Sin antecedentes de importancia. Niega hospitalizaciones
previas. Asiste para control de RIAS adultez. Refiere tener 2 dosis de vacunacion contra
covid-19 (Sinovac). Su ocupación es ama de casa, su estado civil union libre, tiene 2 hijos.
se siente contenta en su familia. Vive con esposo e hija. Cuentan con acceso a todos los
servicios públicos, tiene 1 perro y unos pajaritos de mascota. No ha presentado síntomas
respiratorios. No hay fumadores ni tosedores crónicos en la casa.

Alimentación saludable.
Come las 3 comidas principales, y entre estas frutas y yogurt. En su dieta está incluido el
consumo de carne, pollo, leche, huevo, arroz, frutas, verduras y jugos. Come dulces, pero
en escasa cantidad. Refiere que cocina con poca sal. Realiza limpieza dental tres veces al
día (en la mañana, tarde y noche), no usa seda dental. Última cita por odontología hace
dos semanas. Duerme cerca de horas diarias en la noche. Niega exposición a pantallas,
Refiere de lejos no puede ver última valoración por optometría hace 4 años. No usa
protector solar.
EF
Paciente en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, alerta, orientada
en las 3 esferas, afebril, hidratado.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas anictéricas, sin signos de palidez. Mucosa oral
rosada, hidratada sin lesiones. Cuello móvil, no doloroso, sin adenomegalias. Otoscopia
bilateral normal: membrana timpánica integra, perlada, con presencia de cono luminoso.
No bocio.

Tórax: Tórax con adecuada expansión pulmonar, simétrico, sin signos de dificultad
respiratoria. MV conservado sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Mamas simétricas sin lesiones en piel ni retracciones. No se palpan masas ni

abultamientos. Sin salida de liquido por pezones. Sin adenomegalias axilares.

Abdomen: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. Sin signos de irritación peritoneal. Puño-percusión bilateral negativa. No se
palpan masas ni megalias.

Genitourinario: Tanner de vello pubico

Extremidades simétricas, sin edemas, pulsos periféricos presentes, sensibilidad sin

alteraciones, llenado capilar menor a dos segundos.

Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalización, alerta, sin signos meníngeos. Sin déficit
motor o sensitivo aparente.

ANÁLISIS Y PLAN:
Paciente de años de edad, sin antecedentes de importancia. Quien asiste para control de
RIAS adultez. En el momento hemodinamicamente estable, signos vitales en rangos de
normalidad con Examen físico__, IMC en sobrepeso, framigham de, findrisk de . Buena
dinámica familiar y entrono. Niega mal trato y abuso. Se siente bien con su grupo social e
interactúa de manera adecuada, sin problemas. Sin ideas de muerte. Se dan
recomendaciones de hábitos de vida saludables y signos de alarma para consultar por
urgencias. Remito para control por odontología y optometría. Remito a vacunación para
completar esquema de vacunas para la edad. Remito a charlas de planificación familiar y
prevención de ITS. Se aclaran dudas. Se recomienda realizar ejercicio de manera regular
(al menos 3 veces por semana. 150 min/ semanal). Su próximo control de RIAS sería.
Ordeno paraclínicos de control de acuerdo a la edad.