TUBERCULOSIS
Manuel Vaquero, Franco Bellomo, Octavio Rubio
Etiopatogenia
Enfermedad paucibacilar, infectocontagiosa,
granulomatosa crónica
Mycobacterium tuberculosis: BAAR aerobio estricto, sin
movilidad que se inactiva a 60°C y luz UV.
Transmisión:
Aérea
Transplacentaria
Digestiva
Cutaneomucosa
Inoculación vaccinal
PI: 5-8 sem
Foco de infección: único en sectores medios e
inferiores del pulmón, con posibilidad de
diseminarse.
Primo-infección tuberculosa: Complejo de Ghon
(periferia y pulm derecho)
Cuando el Complejo de Ghon se calcifica,
evidenciándose en la Rx, se denomina Complejo de
Ranke.
La gran mayoría es controlada por el sistema
inmune aunque pueden quedar bacilos viables.
El riesgo de enfermarse varía con la edad
TBC latente: período de incubación clínica entre
primer contacto y las manifestaciones clínicas (PPD
+)
RECORDAR: EL DIAGNÓSTICO DE TBC SE PUEDE
REALIZAR UNICAMENTE CON EL AISLAMIENTO DEL
BACILO DE KOCH
TBC primaria
TBC extra-primaria: ya sea por reactivación
endógena o reinfección exógena
Epidemiología
Cada paciente bacilífero puede infectar 10 a 16
personas
Mayor riesgo: contactos íntimos (hacinamiento y
falta de ventilación). “Enfermedad de grupos”
FR:
Edad Desnutrición
IC Estrés
Hacinamiento Alcoholismo
Migraciones
Diagnóstico: Anamnesis
Antecedentes de contacto: contacto con sintomáticos
respiratorios, indagar núcleo familiar (más
pequeños), contacto enfermo (tto anterior, HIV,
comorbilidad, drogadicción, etc.)
Antecedentes personales: BCG, tto antiTBC previos,
factores de riesgo de IC (DM, desturición, IC cong-
adq, enf oncohematológicas, corticoides,
inmunomoduladores, inmunosupresores)
Clínica
Primaria: pleuresía (70%), asimetría del tórax (hiperinsuflación, atelectasia).
Son escasos (↑ƒ en lactantes): tos no productiva, disnea ligera, sibilancias
localizadas. Los smas sistémicos son ↓ƒ, lactantes no aumentan de
peso/retraso del crecimiento. Resuelven con calcificación.
Enf. Pulmonar primaria progresiva (foco primario se transforma en
caverna)
Extra-primaria: ↑ƒ en adolescentes, fiebre, anorexia, MEG, tos productiva,
hemoptisis, dolor torácico. El examen físico no tiene manifestaciones
claras
TBC miliar-pulmonar: ↑ƒ en lactantes y niños jóvenes, anorexia, ↓peso,
fiebre baja, linfadenopatía generalizada y hepatoesplenomegalia. Disnea,
tos, estertores o sibilancias.
Radiología: Rx torax
Obstrucción de VA por progresión del foco 1°:
atelectasia o hiperinsuflación (mec valvular)
Foco parenquimatoso: consolidación con/sin derrame
pleural, tumoración, bronconeumonía (diseminación
intrabronquial), cavitación, TBC milliar.
Niños mayores: cavernas en lobulos superiores y
diseminación a lóbulos inferiores
TAC: Rx dudosa o no concluyente
Ecografía: estudio de serosas
Prueba tuberculínica
Usos: a) Diagnosticar infección tuberculosa b)
Elemento auxiliar
Técnica de aplicación: Técnica de Mantoux
Lectura de la prueba: 48-72 hs. Induración; NO
enrojecimiento. Determinar diametro transversal en
mm.
Ampollas, vesículas o necrosis epidérmica: POSITIVA
Infectado: >10mm
VIH: >5mm
FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS
• Aplicación incorrecta • Error de lectura
• Error de lectura • Anergia tuberculínica
• Reacción cruzada con otras • Efecto booster
micobacterias • Coexistencia de
enfermedades virales o
bactrianas
• Depleción del complemento
• Desnutrición grave
• RN
• Deshidratación
• IC
• Enfermedades
inmunoproliferativas
Diagnóstico bacteriológico
Muestras: esputo, contenido gástrico, “esputo
inducido”, orina, ganglios periféricos, LCR.
Baciloscopía: Extendido del material.15 min.
Coloración de Ziehl-Neelsen. Menor S que el cultivo.
Se indica en cruces.
Cultivo tradicional: Löwenstein-Jensen. 4-8
Cultivo semanas para aislar el germen y 3-4
semanas para determinar sensibilidad.
Técnicas automatizadas
No reemplaza el cultivo ni debe solicitarse
PCR: sistemáticamente
Un resultado negativo no descarta TBC
Falsos +: linfomas, neoplasias, ETC.
ADA:
Se dosa en líquido pleural, LCR y líquido
ascitico
No da diagnóstico; contribuye
TBC en el RN
Inespecífica y de compromiso multiorgánico;
vulnerables para enfermedad grave diseminada
aguda
Si se sospecha pedir estudio bact de placenta
Vía de infección:
Transplacentaria
Líquido amniótico o secreciones
cervicovaginales
Inhalatoria por contacto a enfermos
bacilíferos
TBC neonatal: exposición a un caso bacilífero
TBC congénita: se presenta en las primeras semanas
de vida y tiene alta mortalidad. Contagio por las
dos primeras vías
Clínica: inespecífica, letargo, fiebre, mala actitud
alimentaria, bajo peso, poco aumento de peso.
Dificultad respiratoria, “neumonía que no responde
al tto”, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías,
distensión abdominal, “sepsis neonatal”
RN asintomático NO enfermo de madre tuberculosa
activa: quimioprofilaxis con H 10mg/kg/día.
Controlar aparición de nódulo de BCG
Tratamiento
Características del tto:
Actividad bactericida precoz
Actividad esterilizante
Prevención de la aparición de resistencia a la
medicación
Terapia combinada:
3 o 4 drogas 1° 2 meses (fase inicial, continuo)
2 drogas los meses restantes (fase de
continuación, intermitente, trisemanal)
Drogas
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Etambutol (E)
Pirazinamida (Z)
Estreptomicina (S)
Modalidades de tto: Directamente observado y tto
auto-administrado
TABLA 4. Esquemas de tratamiento según la forma clínica
Presentación clínica Fase intensiva Fase de continuación
Tuberculosis 2HRZ 4HR
o 4H3R3*
moderada:
4HR
o 4H3R3*
Tuberculosis 2HRZE
• En pacientes con lesiones pulmonares
grave: extensas y de mala evolución, miliar,
meníngea u osteoarticular y enfermos
con VIH/ sida u otra inmunodeficiencia,
se recomienda una fase de
continuación de 7 a 10 meses con HR
diaria.
Control durante el tratamiento
Clínico: quincenal en la primera fase, mensual en la
segunda.
Radiológico: Rx de tórax a los 2 meses y al
finalizar el tto.
Bacteriológico: baciloscopía (BC) y cultivo inicial, BC
al 2º mes y al finalizar tto.
Tuberculosis Farmacorresitente
M. tuberculosis tiene mutaciones espontáneas no
vinculadas al uso de medicamentos (resistencia natural)
en una frecuencia de 105-108 para HRZES
También puede ser producida por monoterapia o
“monoterapia encubierta”
TBC multirresistente: resistencia a HR con/sin resistencia
a otras drogas
TBC polirresistente: resistencia a H o R
TBC extensamente resistente: multirresistencia +
resistencia a quinolonas e inyectables
¿Cuándo la sospecho?
Niño que persiste con basiloscopías + al finalizar
fase inicial
Niño con antec de tratamientos irregulares,
abandono, etc.
Niño en contacto con un adulto con TBC
multirresistente
Procedencia de comunidades de alta tasa de
resistencia
