ISBN: 978-84-7429-699-0

Manual
de dermatología
para residentes
Pedro Rodríguez-Jiménez

Manual de dermatología para residentes

Andrea Estébanez Corrales
Ana María Molina Ruiz
Antonio Clemente Ruiz de Almirón
Paloma Borregón Nofuentes
Juan García Gavín
Néstor Santana Molina
 Manual de dermatología
para residentes

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Manual
de dermatología
para residentes

Editores
Pedro Rodríguez-Jiménez
Andrea Estébanez Corrales
Ana María Molina Ruiz
Antonio Clemente Ruiz de Almirón
Paloma Borregón Nofuentes
Juan García Gavín
Néstor Santana Molina

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta - 08027 Barcelona
Teléfono: 932 684 946 - Telefax: 932 684 923
www.editorialglosa.es

ISBN: 978-84-7429-699-0
DL B. 26 726-2019

© Autores
© Academia Española de Dermatología y Venereología
© Editorial Glosa S.L.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser repro-
ducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cual-
quier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autoriza-
ción por escrito del titular de los derechos.

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Autores

Autores
Pedro Aceituno Madera. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
de Jaén.
Antonio J. Alcaide Martín. Servicio de Dermatología. Hospital Dr. Gálvez.
Málaga.
Inmaculada Alcaraz León. Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.
Fernando Alfageme Roldán. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid).
Francisco Manuel Almazán Fernández. Unidad de Gestión Clínica de
Dermatología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.
Helena Álvarez Garrido. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Fuenlabrada (Madrid).
Elisabet Amores Martín. Departamento de Dermatología. Hospital
Universitari Sagrat Cor. Barcelona.
Juan José Andrés Lencina. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid.
Raquel Aragón Miguel. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Getafe (Madrid).
Salvador Arias Santiago. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada.
José Carlos Armario Hita. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Puerto Real. Cádiz.
María Arteaga Henríquez. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
Universitario de Canarias La Laguna (Santa Cruz de Tenerife).
José Antonio Avilés Izquierdo. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Juan Ballesteros Martín. Centro Sanitario Sandoval. Hospital Clínico San
Carlos. Madrid.
Irene Ballester Nortes. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Morales Meseguer. Murcia.

5
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Román Barabash Neila. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Autores

Virgen del Rocío. Sevilla.

Lucía Barchino Ortiz. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Álvaro Barranquero Fernández. Servicio de Dermatología. Hospital Virgen
de la Victoria de Málaga.
M.ª Victoria Barrera Vigo. Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal
de la Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga).
Sònia Beà Ardébol. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Isabel Belinchón Romero. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Alicante.
Antoni Bennàssar Vicenç. Servicio de Dermatología. Clínica Rotger. Palma
(Illes Balears).
Isabel Betlloch Mas. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Alicante.
Mar Blanes Martínez. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Alicante.
Domingo Bodet Castillo. Servicio de Dermatología. Hospital Universitari
Vall d’Hebron. Barcelona.
Julián Boix Vilanova. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Son Espases. Palma (Illes Balears).
Paloma Borregón Nofuentes. Clínica Universidad de Navarra. Madrid.
Anna Bota Llorca. Departamento de Dermatología. Hospital
Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Javier del Boz González. Servicio de Dermatología. Hospital Costa del Sol.
Marbella (Málaga).
Diego Buendía Castaño. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Rita Cabeza Martínez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid).
Víctor Cabezas Calderón. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
Alba Calleja Algarra. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid.
Encarnación Camacho Garrido. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real).

6
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Francisco Camacho Martínez. Departamento de Dermatología. Hospital

Autores
Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Natividad Cano Martínez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Infanta Leonor. Madrid.
Javier Cañueto Álvarez. Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial
de Salamanca. Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca.
Carmen Carranza Romero. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid.
Gregorio Carretero Hernández. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran
Canaria.
Iván Checa Recio. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Guadalajara.
Pablo Chicharro Manso. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid.
Cristina Ciudad Blanco. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Antonio Clemente Ruiz de Almirón. Clínica Clemente. Murcia.
Cristina Collantes Rodríguez. Unidad de Gestión Clínica de Dermatología.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Jaime Company Rodríguez-Quiroga. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario de Fuenlabrada (Madrid).
Javier Concheiro Cao. Servicio de Dermatología. Hospital Povisa. Vigo
(Pontevedra).
Alberto Conde-Ferreirós. Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica
y Venereología. Hospital Universitario de Salamanca.
Julián Conejo-Mir Sánchez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla.
Lola Conejo-Mir Vázquez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla.
Marisol Contreras Steyls. Servicio de Dermatología. Clínica Herrera. Málaga.
Rosa Corbí Llopis. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla.
Susana Córdoba Guijarro. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Fuenlabrada (Madrid).
Marina Corral Forteza. Departamento de Dermatología. Hospital
Universitari Sagrat Cor. Barcelona.

7
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Vicente Crespo Erchiga. Servicio de Dermatología. Hospital Regional
Autores

Universitario Carlos Haya. Málaga.

Carlos Cuenca Barrales. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
San Cecilio. Granada.
Luis Dehesa García. UCSF Medical Center. Fresno (California, Estados
Unidos).
Adrián Diago Irache. Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano
de Oncología. Valencia.
Inmaculada Domínguez Fernández. Servicio de Dermatología. Clínica
San Miguel. Pamplona (Navarra).
Eduardo Esteban Garrido. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario de Fuenlabrada (Madrid).
Andrea Estébanez Corrales. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valencia.
M.ª del Carmen Fernández-Antón Martínez. Clínica de Dermatología
y Medicina Estética Dra. Fernández-Antón. Madrid.
José Luis Fernández-Crehuet Serrano. Servicio de Dermatología.
Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén).
Pablo Fernández-Crehuet Serrano. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Pablo Fernández González. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Montserrat Fernández-Guarino. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Virginia Fernández-Redondo. Servicio de Dermatología. Complexo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña).
José Fernández Vázquez. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
Universitario A Coruña.
Miguel Fernando García Gil. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Carmen Fraile Alonso. Servicio de Dermatología. Ann and Robert H.
Lurie Children’s Hospital of Chicago. Chicago (Illinois, Estados Unidos).
Victoria Fuentelsaz del Barrio. Servicio de Dermatología. Hospital Royo
Villanova. Zaragoza.
Lucía Gámez Pérez. Servicio de Dermatología. Instituto Médico
Ricart-Hospital Quirónsalud. Valencia.

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© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 María Garayar Cantero. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico

Autores
Universitario de Valladolid.
Begoña García Bravo. Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Begoña García García. Servicio de Dermatología. Hospital Vital Álvarez
Buylla. Mieres (Asturias).
Carmen García García. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid.
Juan García Gavín. Pérez & Gavín Dermatólogos. Vigo (Pontevedra).
Esther García Martínez. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Reina Sofía. Murcia.
Elena García Zamora. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Fundación Alcorcón (Madrid).
Ana Belén Gargallo Quintero. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario de Toledo.
Gloria María Garnacho Saucedo. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Reina Sofía. Córdoba.
María Macarena Giácaman von der Weth. Servicio de Dermatología.
Hospital General de Valencia.
Manuel Ginarte Val. Servicio de Dermatología. Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña).
Rosa Lucía Godoy Castelló. Servicio de Dermatología. Hospital Santa
Bárbara. Soria.
Elena Godoy Gijón. Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica
y Venereología. Complejo Asistencial de Salamanca.
Silvia Gómez Bernal. Servicio de Dermatología. Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña).
Santiago Gómez Díez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Elisabeth Gómez Moyano. Servicio de Dermatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
Álvaro González Cantero. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
de Toledo.
Carlos González-Cruz. Servicio de Dermatología. Hospital Universitari
Vall d’Hebron. Barcelona.
Daniel González Vilas. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo (Pontevedra).

9
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Francisco Guimerá Martín-Neda. Servicio de Dermatología. Hospital
Autores

Universitario de Canarias. La Laguna (Santa Cruz de Tenerife).

María Teresa Gutiérrez Salmerón. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario San Cecilio. Granada.
Jesús Hernández-Gil Sánchez. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Reina Sofía. Murcia.
Tamara Amanda Hernández Gómez. Servicio de Dermatología. Hospital
General Universitario Reina Sofía. Murcia.
José Manuel Hernanz Hermosa. Servicio de Dermatología. Clínica Hernanz.
Madrid.
Silvia Herrera Rodríguez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
Alberto Herrera Saval. Clínica Bonaderma. Sevilla.
Marcos Hervella Garcés. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario de Navarra. Pamplona.
Alicia Hiraldo Gamero. Servicio de Dermatología. Hospital La Merced.
Osuna (Sevilla).
Álvaro Iglesias Puzas. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
Universitario de Pontevedra.
Pedro Jaén Olasolo. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
María Dolores Jiménez Sánchez. Departamento de Dermatología.
Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón. Sevilla.
Esperanza Jordá Cuevas. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valencia.
África Juárez Martín. Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial
Universitario de Palencia.
Pablo Lázaro Ochaita. Servicio de Dermatología. Hospital Beata María
Ana. Madrid.
Vicente Manuel Leis Dosil. Servicio de Dermatología. Hospital Infanta
Sofía. Madrid.
María del Mar Llamas Velasco. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario de La Princesa. Madrid.
María Isabel Longo Imedio. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Verónica López Castillo. Servicio de Dermatología. Instituto Médico
Ricart-Hospital Quirónsalud. Valencia.

10
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Rogelio López Vélez. Departamento de Medicina Tropical. Hospital

Autores
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Manuel Loureiro Martínez. Servicio de Dermatología. Hospital Comarcal
de Monforte de Lemos (Lugo).
Ana Lucas Costa. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario
de Elda (Alicante).
Vania Lukoviek Araya. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Canarias. Santa Cruz de Tenerife.
Pilar Luque Varela. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. Málaga.
Thomas Ma. Bachelor of Molecular and Cellular Biology. University
of California. Davis (Estados Unidos).
Jorge Magdaleno Tapial. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Valencia.
Paola Maldonado Cid. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes (Madrid).
Cayetana Maldonado Seral. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Nuria Martí Fajardo. Servicio de Dermatología. Hospital Vithas Nisa
9 de Octubre. Valencia.
Francisco José Martín Gutiérrez. Unidad de Gestión Clínica de
Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
Íñigo Martínez de Espronceda Ezquerro. Servicio de Dermatología.
Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (Navarra).
Isabel Martínez Pallás. Servicio de Dermatología y Venereología.
Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Antonio Martorell Calatayud. Servicio de Dermatología. Hospital
de Manises (Valencia).
Albert Mas Vidal. Unidad de Dermatología. Dermatría-Clinica Alxen.
Logroño (La Rioja).
José Manuel Mascaró Galy. Servicio de Dermatología. Hospital Clínic
de Barcelona. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.
Ana Mateos Mayo. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Carmen Meseguer Yebra. Servicio de Dermatología. Hospital Santos
Reyes. Aranda de Duero (Burgos).

11
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Rebeca de Miguel Madurga. Celimar Central Clinic. Grand Cayman
Autores

(Islas Caimán).
Marc Mir Bonafé. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Alberto Miranda Romero. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
Ana María Molina Ruiz. Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.
Marta Molins Ruiz. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Ricardo Moreno Alonso de Celada. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario del Henares. Coslada (Madrid).
José Carlos Moreno Giménez. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Fátima G. Moreno-Suárez. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario de Jaén.
Daniel Morgado-Carrasco. Servicio de Dermatología. Hospital Clínic
de Barcelona.
David Moyano Bueno. Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial
Universitario de Salamanca.
Ester Muñoz Aceituno. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid.
Ramón Naranjo Sintes. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
San Cecilio. Granada.
Íñigo Navarro Fernández. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria).
José Neila Iglesias. Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir. Sevilla.
Lucía Núñez Hipólito. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Gemma Ochando Ibernón. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete.
Teresa Ojeda Vila. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla.
Ferrán Olmos Alpiste. Servicio de Dermatología. Hospital del Mar.
Barcelona.
Lander Peña Merino. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Cruces Barakaldo (Bizkaia).

12
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Roberto Peña Sánchez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario

Autores
Nuestra Señora de Valme. Sevilla.
Alicia Pérez Bustillo. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
María Pérez Crespo. Servicio de Dermatología. Hospital Marina Baixa.
Villajoyosa (Alicante).
Silvia Pérez Gala. Servicio de Dermatología. Hospital La Luz. Madrid.
Cristina Pérez Hortet. Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la
Salud. Toledo.
José Juan Pereyra Rodríguez. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Darío de Perosanz Lobo. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Úrsula Pielasinski Rodríguez. Servicio de Dermatología. Hospital Vithas
Nuestra Señora de América. Madrid.
Cristina Pindado Ortega. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Belén Pinilla Martín. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid.
Águeda Pulpillo Ruiz. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla.
Aquilina Ramírez Santos. Servicio de Dermatología. Hospital del Bierzo.
Ponferrada (Castilla y León).
Jesús Raya Maldonado. Unidad de Gestión Cínica de Dermatología
Médico-Quirúrgica y Venereología. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
Irela Reig Macías. Servicio de Dermatología. Hospital Francesc de Borja.
Gandía (Valencia).
Alejandra Reolid Pérez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid.
Luis Requena Caballero. Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.
Juan María Revelles Martínez. Servicio de Dermatología. Hospital Vithas
Nuestra Señora de América. Madrid.

13
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Josep Riera Monroig. Servicio de Dermatología. Hospital Clínic
Autores

de Barcelona.
Cristina Rodríguez-García. Departamento de Dermatología. Amersham
Hospital. Amershan (Reino Unido).
Nuria Rodríguez Garijo. Servicio de Dermatología. Clínica Universidad
de Navarra. Pamplona (Navarra).
Pedro Rodríguez-Jiménez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
La Princesa. Madrid.
Marina Rodríguez-Martín. Servicio de Dermatología. Dermaten Clínicas.
Santa Cruz de Tenerife.
Laura Rodríguez-Pazos. Servicio de Dermatología. Complexo Hospitalario
Universitario de Vigo (Pontevedra).
Concepción Román Curto. Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica
y Venereología. Hospital Universitario de Salamanca.
Belinda Roque Quintana. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Las Palmas de Gran
Canaria (Las Palmas).
Andrés Ruiz de Casas. Departamento de Dermatología. Hospital
Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Amaia Sáenz Aguirre. Servicio de Dermatología y Venereología. Hospital
Universitario Araba. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).
Luis Salvador Rodríguez. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada.
Elia Samaniego González. Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial
Universitario de León.
Rosalba Sánchez-González. Servicio de Dermatología. Hospital
Universitario de Canarias. La Laguna (Santa Cruz de Tenerife).
Jesús Sánchez Martín. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Ana Isabel Sánchez Moya. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario de Toledo.
Pedro Sánchez Sambucety. Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial
Universitario de León.
Néstor Santana Molina. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria (Las Palmas).
Diana Inmaculada Santiago Sánchez-Mateos. Servicio de Dermatología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

14
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Juan Luis Santiago Sánchez-Mateos. Servicio de Dermatología. Unidad

Autores
de Investigación Traslacional. Hospital General Universitario de Ciudad
Real.
Ángel Santos Briz. Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Asistencial
de Salamanca.
Juan Luis Sanz Cabanillas. Departamento de Dermatología. Hospital
Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Virginia Sanz Motilva. Servicio de Dermatología. Hospital de Manises
(Valencia).
Luca Schneller-Pavelescu. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Alicante.
Leticia Sempau Díaz del Río. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario Universitario de Burgos.
Salvio Serrano Ortega. Facultad de Medicina. Universidad de Granada.
Esmeralda Silva Díaz. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valencia. Universidad de Valencia.
Ricardo Suárez Fernández. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Carlos Suárez García. Clínica Dermatológica Dr. Sánchez del Río.
Oviedo (Asturias).
Tomás Toledo Pastrana. Unidad de Gestión Clínica de Dermatología
Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Jaime Toribio Pérez. Servicio de Dermatología. Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña).
Ignacio Torres Navarro. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
y Politécnico La Fe. Valencia.
María José Tribó Boixareu. Servicio de Dermatología. Hospital del Mar.
Barcelona.
Pablo de Unamuno Pérez. Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica
y Venereología. Complejo Asistencial de Salamanca.
Pedro Valerón Almazán. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria (Las
Palmas).
Sergio Vañó-Galván. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Bárbara Vázquez Fernández. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valencia.

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© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Francisco Vázquez-López. Servicio de Dermatología. Hospital
Autores

Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).

Miguel Vela Ganuza. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Fundación Alcorcón (Madrid).
Rebeca Velasco Huici. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico
Universitario de Valencia.
Diana Velázquez Tarjuelo. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario
Infanta Leonor. Madrid.
Ángel Vera Casaño. Servicio de Dermatología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
Laura Vergara de la Campa. Servicio de Dermatología. Complejo
Hospitalario de Toledo.
Carmen Vidaurrázaga Díaz de Arcaya. Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Aina Vila Payeras. Servicio de Dermatología. Hospital Son Llàtzer.
Palma de Mallorca (Illes Balears).
Pamela Zamberk Majlis. Servicio de Dermatología. Hospital General
Universitario de Ciudad Real.

16
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Índice

Índice
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Sección 1. Temas generales

1. Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales
clínicas e histopatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Elena Godoy Gijón, Alberto Conde-Ferreirós,
Pablo de Unamuno Pérez y Ángel Santos Briz
2. La historia clínica en dermatología. La exploración
dermatológica completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Carmen Fraile Alonso, Alberto Conde-Ferreirós,
Concepción Román Curto y Pablo de Unamuno Pérez

Sección 2. Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Dermatosis papuloescamosas
3. Aproximación al diagnóstico de las lesiones
eritematodescamativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Irene Ballester Nortes, María Arteaga Henríquez, Ana Lucas Costa
e Isabel Betlloch Mas
4. Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis . . . . . . . 60
Rita Cabeza Martínez, Álvaro González Cantero,
Vicente Manuel Leis Dosil y José Manuel Hernanz Hermosa
5. Otras alteraciones eritematodescamativas . . . . . . . . . . . . . . . 78
Antonio Martorell Calatayud, Álvaro Iglesias Puzas
y Virginia Sanz Motilva
6. Liquen plano y dermatosis liquenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Francisco Manuel Almazán Fernández, Andrea Estébanez Corrales,
Antonio Clemente Ruiz de Almirón y Ramón Naranjo Sintes

Dermatosis eccematosas
7. Dermatitis de contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Carlos Suárez García, Belén Pinilla Martín,
Marcos Hervella Garcés y Begoña García Bravo

17
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 8. Dermatitis seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Índice

Alicia Pérez Bustillo, Elena García Zamora,

Leticia Sempau Díaz del Río y Pedro Sánchez Sambucety
9. Dermatitis atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Lucía Barchino Ortiz, Juan José Andrés Lencina,
Rita Cabeza Martínez y Ricardo Suárez Fernández

Sección 3. Enfermedades vesiculoampollosas,

urticarias, eritemas y púrpuras
Enfermedades vesiculoampollosas
10. Dermatosis ampollosas autoinmunitarias . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Antoni Bennàssar Vicenç, Diego Buendía Castaño
y José Manuel Mascaró Galy

Urticaria y angioedema
11. Urticaria y angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Helena Álvarez Garrido, Jaime Company Rodríguez-Quiroga,
Susana Córdoba Guijarro y Alberto Miranda Romero

Eritemas y púrpuras
12. Eritemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Javier Concheiro Cao, Aina Vila Payeras,
Manuel Loureiro Martínez y Daniel González Vilas
13. Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Diana Inmaculada Santiago Sánchez-Mateos,
Ignacio Torres Navarro, Inmaculada Domínguez Fernández
y Silvia Pérez Gala
14. Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Encarnación Camacho Garrido, Laura Vergara de la Campa,
Inmaculada Alcaraz León y Luis Requena Caballero
15. Síndromes de oclusión microvascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Néstor Santana Molina, Vania Lukoviek Araya
y Pedro Valerón Almazán

18
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Sección 4. Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias

Índice
y enfermedades sistémicas autoinmunitarias
Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas
16. Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Ana Lucas Costa, Luca Schneller-Pavelescu, María Pérez Crespo
e Isabel Belinchón Romero

Toxicodermias
17. Toxicodermias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Fernando Alfageme Roldán, Nuria Rodríguez Garijo,
Cristina Ciudad Blanco y Ricardo Suárez Fernández

Enfermedades sistémicas autoinmunitarias

18. Aproximación al diagnóstico de las enfermedades
reumatológicas y valor de los autoanticuerpos . . . . . . . . . . . . 249
Sergio Vañó-Galván, Marta Molins Ruiz,
Juan Luis Santiago Sánchez-Mateos y Pedro Jaén Olasolo
19. Lupus eritematoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Salvador Arias Santiago, Luis Salvador Rodríguez,
Pedro Aceituno Madera y María Teresa Gutiérrez Salmerón
20. Dermatomiositis y esclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Aquilina Ramírez Santos, José Fernández Vázquez,
Juan García Gavín y Daniel González Vilas
21. Otras enfermedades reumatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Daniel González Vilas, Íñigo Navarro Fernández,
Juan García Gavín y Javier Concheiro Cao

Sección 5. Enfermedades de los anejos,

enfermedades sistémicas y metabólicas
Enfermedades de los anejos
22. Acné y rosácea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Pedro Aceituno Madera, Tamara Amanda Hernández Gómez,
Salvador Arias Santiago y María Teresa Gutiérrez Salmerón
23. Enfermedades del folículo piloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Ricardo Moreno Alonso de Celada, Amaia Sáenz Aguirre,
Paola Maldonado Cid y Carmen Vidaurrázaga Díaz de Arcaya
24. Enfermedades de las glándulas sudoríparas ecrinas
y apocrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Gloria María Garnacho Saucedo, Marc Mir Bonafé,
Cayetana Maldonado Seral y José Carlos Moreno Giménez

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas
Índice

25. Manifestaciones dermatológicas de las enfermedades

sistémicas y enfermedades nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pablo Fernández-Crehuet Serrano, Miguel Fernando García Gil,
José Luis Fernández-Crehuet Serrano
y Montserrat Fernández-Guarino
26. Amiloidosis, mucinosis y otras enfermedades de depósito . . 358
Ana Isabel Sánchez Moya, Daniel Morgado-Carrasco
y Ana Belén Gargallo Quintero
27. Enfermedades calcificantes y osificantes . . . . . . . . . . . . . . . . 372
María del Mar Llamas Velasco, Alejandra Reolid Pérez,
Carmen García García y África Juárez Martín
28. Porfirias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Manuel Loureiro Martínez, Íñigo Martínez de Espronceda Ezquerro,
Javier Concheiro Cao y Juan García Gavín

Sección 6. Trastornos pigmentarios

y enfermedades originadas por agentes físicos
Trastornos pigmentarios
29. Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Carmen Carranza Romero, Cristina Collantes Rodríguez,
y José Carlos Armario Hita
30. Protocolo diagnóstico y terapéutico en pacientes con
vitíligo. Diagnóstico diferencial con otras discromías . . . . . . 407
Marina Rodríguez-Martín y Ana Mateos Mayo

Enfermedades originadas por agentes físicos

31. Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Laura Rodríguez-Pazos, David Moyano Bueno,
Manuel Ginarte Val y Jaime Toribio Pérez

Sección 7. Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo,

y alteraciones vasculares
Trastornos del tejido conjuntivo dérmico
32. Enfermedades hereditarias, hipertrofias dérmicas y atrofias
del tejido conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Néstor Santana Molina, Belinda Roque Quintana,
Luis Dehesa García y Gregorio Carretero Hernández

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 33. Liquen escleroso y morfea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

Índice
Rebeca de Miguel Madurga, Alba Calleja Algarra
y Cristina Pérez Hortet
34. Dermatosis perforantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Cristina Rodríguez-García, Gemma Ochando Ibernón,
Francisco Guimerá Martín-Neda y Rosalba Sánchez-González

Trastornos del tejido adiposo

35. Lipodistrofias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Tomás Toledo Pastrana, Roberto Peña Sánchez,
Paloma Borregón Nofuentes y Francisco José Martín Gutiérrez
36. Paniculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Juan María Revelles Martínez, Marina Corral Forteza
y Luis Requena Caballero

Alteraciones vasculares
37. Malformaciones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Elisabeth Gómez Moyano, Ester Muñoz Aceituno,
Alicia Hiraldo Gamero y Ángel Vera Casaño
38. Hemangiomas en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Alicia Hiraldo Gamero, Julian Boix Vilanova,
Elisabeth Gómez Moyano y Ángel Vera Casaño
39. Manejo de pacientes con úlceras crónicas en miembros
inferiores y por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Román Barabash Neila, Jesús Raya Maldonado
y Rosa Corbí Llopis

Sección 8. Enfermedades de las células

de Langerhans y los macrófagos,
enfermedades del pelo, uñas y mucosas
Enfermedades de las células de Langerhans y los macrófagos
40. Histiocitosis y xantomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Silvia Gómez Bernal, Pilar Luque Varela,
Virginia Fernández-Redondo y Jaime Toribio Pérez
41. Granulomas no infecciosos y reacciones a cuerpo extraño . . 515
Antonio J. Alcaide Martín, Silvia Herrera Rodríguez,
Marisol Contreras Steyls y M.ª Victoria Barrera Vigo

Enfermedades del pelo, uñas y mucosas

42. Alopecias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pamela Zamberk Majlis, Cristina Pindado Ortega,
Paloma Borregón Nofuentes y Pablo Lázaro Ochaita

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 43. Hipertricosis e hirsutismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Índice

Lola Conejo-Mir Vázquez, Víctor Cabezas Calderón

y Julián Conejo-Mir Sánchez
44. Trastornos ungueales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Paloma Borregón Nofuentes, Esmeralda Silva Díaz,
Victoria Fuentelsaz del Barrio y José Antonio Avilés Izquierdo
45. Enfermedades de la cavidad oral y anogenitales
no venéreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Jesús Hernández-Gil Sánchez, Esther García Martínez
y Ramón Naranjo Sintes

Sección 9. Infecciones cutáneas

46. Infecciones bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
Diana Velázquez Tarjuelo, Pablo Fernández González,
Pamela Zamberk Majlis y Ricardo Suárez Fernández
47. Infecciones por micobacterias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Fátima G. Moreno-Suárez, Lucía Núñez Hipólito
y Águeda Pulpillo Ruiz
48. Infecciones cutáneas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Javier del Boz González, Miguel Vela Ganuza,
Vicente Crespo Erchiga y Elia Samaniego González
49. Infecciones víricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Natividad Cano Martínez, Isabel Martínez Pallás,
Diana Velázquez Tarjuelo y Ricardo Suárez Fernández
50. Infestaciones, picaduras y mordeduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638
Juan Luis Santiago Sánchez-Mateos, Elisabet Amores Martín,
Thomas Ma y Rogelio López Vélez
51. Infecciones de transmisión sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
Sònia Beà Ardébol, Jorge Magdaleno Tapial,
Juan Ballesteros Martín y Pedro Jaén Olasolo
52. Manifestaciones dermatológicas en el paciente con VIH . . . 667
María Pérez Crespo, Iván Checa Recio, Irene Ballester Nortes
y Mar Blanes Martínez

Sección 10. Neoplasias cutáneas

53. Tumores cutáneos benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Begoña García García, Josep Riera Monroig y Santiago Gómez Díez
54. Tumores melanocíticos benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
Albert Mas Vidal, Bárbara Vázquez Fernández
y Francisco Vázquez-López

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 55. Cáncer cutáneo no melanoma (I): carcinoma

Índice
basocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
José Neila Iglesias, Anna Bota Llorca, Andrés Ruiz de Casas
y Francisco Camacho Martínez
56. Cáncer cutáneo no melanoma (II): carcinoma
espinocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
María Dolores Jiménez Sánchez, Adrián Diago Irache,
Teresa Ojeda Vila y Alberto Herrera Saval
57. Melanoma cutáneo: Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
Antonio Clemente Ruiz de Almirón, Carlos González-Cruz,
Domingo Bodet Castillo, Francisco Manuel Almazán Fernández
y Salvio Serrano Ortega
58. Protocolo de manejo de pacientes con melanoma
cutáneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726
Carlos González-Cruz, Antonio Clemente Ruiz de Almirón
y Domingo Bodet Castillo
59. Linfomas cutáneos primarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
M.ª del Carmen Fernández-Antón Martínez,
Carlos Cuenca Barrales, Cristina Ciudad Blanco
y María Isabel Longo Imedio

Sección 11. Genodermatosis

y dermatología en situaciones especiales
Genodermatosis
60. Ictiosis, eritroqueratodermias y enfermedades
relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
Carmen Meseguer Yebra, Eduardo Esteban Garrido,
Javier Cañueto Álvarez y Pablo de Unamuno Pérez
61. Queratodermias, enfermedad de Darier, enfermedad
de Hailey-Hailey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Juan García Gavín, Juan Luis Sanz Cabanillas,
Daniel González Vilas y Aquilina Ramírez Santos
62. Esclerosis tuberosa y neurofibromatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 779
Verónica López Castillo, Álvaro Barranquero Fernández
y Esperanza Jordá Cuevas
63. Displasias ectodérmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787
Nuria Martí Fajardo y María Macarena Giácaman von der Weth

Dermatología del embarazo

64. Dermatosis del embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
Lucía Gámez Pérez, Pablo Chicharro Manso, Irela Reig Macías
y Rosa Lucía Godoy Castelló

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 Dermatología y psiquiatría
Índice

65. Principales patologías psicodermatológicas y psicofármacos

de manejo por el dermatólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Raquel Aragón Miguel y María José Tribó Boixareu

Urgencias en dermatología
66. Urgencias en dermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818
José Juan Pereyra Rodríguez, Lander Peña Merino
y Rosa Corbí Llopis

Sección 12. Terapéutica dermatológica

67. Tratamiento médico en dermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
Úrsula Pielasinski Rodríguez, Rebeca Velasco Huici
y Ana María Molina Ruiz
68. Terapéutica física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
Vicente Manuel Leis Dosil, María Garayar Cantero,
Lucía Barchino Ortiz y Ricardo Suárez Fernández
69. Cirugía dermatológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875
Jesús Sánchez Martín, Pedro Rodríguez-Jiménez
y Santiago Gómez Díez

Anexos
70. Pruebas complementarias (dermatoscopia, luz de Wood
y micología, el examen directo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890
Cristina Ciudad Blanco, Ferrán Olmos Alpiste,
Fernando Alfageme Roldán y José Antonio Avilés Izquierdo
71. Reglas nemotécnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902
Juan García Gavín, Darío de Perosanz Lobo
y Ana María Molina Ruiz

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 Prólogo

Prólogo
Es para mí una gran satisfacción prologar esta segunda edición del Manual
de dermatología para residentes. La primera versión de este manual se realizó
en el año 2012 y ahora, siete años después, en el 2019, podremos disfrutar
de la lectura de esta nueva edición completamente renovada.
Este libro ha sido elaborado de forma íntegra por médicos internos resi-
dentes de dermatología y está orientado a las necesidades de los propios
residentes. Se desarrollan 71 temas actualizados, especialmente relevantes
de esta especialidad, con numerosos esquemas, gráficos y también algunas
imágenes, que ayudan a tener una visión amplia, precisa y actual de la
dermatología.
Con toda seguridad, será de gran ayuda para todo aquel que se inicie en
el estudio de nuestra especialidad, y también objeto de consulta para pro-
fesionales de la salud que quieran acceder a un conocimiento actual y
estructurado de una especialidad viva y cambiante como la dermatología.
Me gustaría felicitar a todos los responsables de la redacción y la edición
de este texto, y especialmente a los representantes de los residentes en la
junta directiva de la Academia Española de Dermatología y Venereología
(AEDV) por su iniciativa, a los residentes de tercer y cuarto año (uno por
capítulo) que han actualizado los temas en esta nueva versión, a los autores
de la edición anterior que han dado su visto bueno a estas modificaciones,
así como a Pedro Rodríguez, Paloma Borregón y Andrea Estébanez por la
supervisión de toda la obra.
Uno de los mayores valores de este libro es, sin duda, la utilidad para la
práctica clínica, por lo que será muy deseable que en un futuro disfrutemos
de nuevas ediciones que recojan los cambios que tengan lugar en el ejer-
cicio de nuestra profesión. Por todo ello, animo a las futuras generaciones
de residentes a recoger el testigo de generosidad en la creación y transmi-
sión de conocimiento que supone este Manual de dermatología.

Pedro Jaén Olasolo

Presidente de la AEDV

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© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
 Introducción

Introducción
El Manual de dermatología para residentes es un proyecto que nació por y para
residentes hace algunos años, con el apoyo de la Academia Española de
Dermatología y Venereología (AEDV), y culminó con su primera edición
en el año 2012. En 2018, tras la asamblea de residentes del congreso nacio-
nal, los nuevos representantes de los residentes, los doctores Andrea Esté-
banez y Pedro Rodríguez, nos propusimos como objetivo para el año aca-
démico reeditar este manual, que pensamos que es de gran utilidad en el
día a día para los residentes de todos los años.
Tras ponernos en contacto con el resto de los coordinadores, y con la es-
pecial ayuda de la doctora Paloma Borregón, conseguimos en poco tiempo
hacer pública su reedición y solicitar ayuda a residentes de toda España.
La respuesta fue abrumadora y no faltaron voluntarios para reeditar y ac-
tualizar cada capítulo basándose en las últimas publicaciones y tratados de
dermatología. Un signo más de que la formación y la capacidad de trabajo
de nuestro programa de residencia es de muy alto nivel y no tiene nada
que envidiar a ningún otro de nuestro entorno.
Esta segunda edición sigue persiguiendo un objetivo práctico, de manera
que todos los capítulos cuentan con algoritmos diagnóstico-terapéuticos
actualizados que facilitan su lectura y uso. Por ello, esperamos que sea de
nuevo una herramienta útil en vuestro día a día.
Por último, como concluía la introducción de la primera edición, confiamos
en que este ambicioso proyecto tenga continuidad en el futuro con las
próximas generaciones que se involucren en la edición de nuevas versiones
actualizadas.

Los coordinadores
del Manual de dermatología para residentes

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 Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales clínicas e histopatológicas 1

Terminología dermatológica

Temas generales
básica. Lesiones elementales clínicas
e histopatológicas
Elena Godoy Gijón, Alberto Conde-Ferreirós, Pablo de Unamuno Pérez
y Ángel Santos Briz

Sección 1. Terminología dermatológica básica.

Lesiones elementales clínicas e histopatológicas
Exploración cutánea:
• Elegir la lesión primaria y describirla. Buscar lesiones secundarias y signos
característicos.
• Explorar palmas y plantas, mucosas, anejos y adenopatías.
• Valorar disposición, distribución y localización.
• Pruebas complementarias enfocadas a la sospecha diagnóstica: derma-
toscopia, luz de Wood, estudios microbiológicos y biopsia.
• Integrar los hallazgos cutáneos con la exploración física.
• Exantema o erupción: conjunto de lesiones elementales que aparecen
en la piel de un paciente; monoforma o poliforma.
• Enantema: erupción localizada en las mucosas.
Exploración física general:
• Aspecto general del paciente.
• Constantes vitales: temperatura, pulso, presión arterial, saturación peri-
férica de oxígeno.
• Exploración física complementaria: megalias, articulaciones, y alteracio-
nes neurológicas y oftalmológicas.

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 1 Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales clínicas e histopatológicas

Descripción de las lesiones clínicas elementales

Temas generales

Lesiones elementales primarias

Aparecen sobre piel previamente sana.

Sin contenido
Mácula: plana, no palpable, circunscrita. Mide < 1 cm. Puede ser eritema-
tosa, hiperpigmentada (melanina o depósitos exógenos), hipopigmentada
(ausencia o disminución de pigmento melánico) o purpúrica.
Mancha: plana, no palpable, circunscrita. Mide > 1 cm. Puede ser eritema-
tosa, purpúrica, hiperpigmentada o hipopigmentada.

Con contenido sólido

Habón o roncha: son pápulas o placas eritematoedematosas. La epidermis
se encuentra intacta. Su origen es un edema en la demis superficial. Carac-
terísticamente son evanescentes (< 24 h). Suelen mostrar un centro pálido
y un borde más eritematoso. Recibe el nombre de angioedema cuando el
habón se localiza en tejido celular subcutáneo.
Nódulo: palpable. De consistencia distinta a la piel circundante, pudiendo
ser elevado con respecto a la piel circundante o profundo. Mide > 2 cm.
Origen en la dermis o el tejido celular subcutáneo. El ­término goma hace
referencia a un nódulo que se reblandece y ulcera, drenando material
purulento/necrótico. Cura dejando cicatriz deprimida. Es la lesión típica
de sífilis terciaria.
Pápula: elevada, palpable, circunscrita. Mide < 1 cm. Puede ser inflamato-
ria o tumoral. Aumento celular o estromal en la epidermis o la dermis.
Placa: elevada, palpable, circunscrita. Mide > 1 cm. Aumento de espesor
celular o estromal en la epidermis o la dermis. Aparición primaria o pro-
gresión por confluencia de pápulas.

Con contenido líquido

Ampolla: elevada, circunscrita. Mide > 1 cm (según la obra Dermatology de
Jean L. Bolognia) o > 0,5 cm (según la obra Fitzpatrick’s Dermatology in gene-
ral medicine). Localización subcórnea, intraepidérmica o subepidérmica.
Pueden ser tensas o flácidas. Contenido seroso o claro, hemorrágico o
turbio. Puede ocasionar una erosión.
Pústula: elevada, circunscrita. Mide < 1 cm. Contenido blanquecino, ama-
rillento o verdoso. Según su localización puede ser folicular o extraanexial.
Puede ser una lesión primaria o secundaria (sobreinfección de una vesícu-
la previa). El pus se compone de una acumulación de polimorfonucleares

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 Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales clínicas e histopatológicas 1

neutrófilos en los que se pueden hallar microorganismos o no. El absceso

Temas generales
constituye una acumulación de pus en la dermis o la hipodermis.
Vesícula: elevada, circunscrita. Mide < 1 cm (según la obra Dermatology, de
Jean L. Bolognia) o < 0,5 cm (según la obra Fitzpatrick’s Dermatology in gene-
ral medicine). Según su morfología pueden ser cupuliformes (p. ej., eccemas),
umbilicadas (p. ej., herpes simple) o flácidas (p. ej., pénfigo).

Encapsuladas
Quiste: cavidad rodeada de una cápsula. Es liso y elástico a la palpación.
Se localiza en la dermis y la hipodermis y su contenido es variado: q
­ ueratina
(p. ej., quiste epidérmico), pelo, sudor, etc.

Lesiones elementales secundarias

Consecuencia de una lesión externa sobre la piel o evolución de lesiones

primarias.

Con solución de continuidad

Erosión: defecto parcial epidérmico. Separación de las capas de la epider-
mis o a nivel de la unión dermoepidérmica. Muestra una superficie húme-
da y exudativa. Cura sin dejar cicatriz. Se denomina excoriación a una erosión
producida por el rascado.
Fisura o grieta: lesiones profundas, estrechas y habitualmente dolorosas.
La pérdida de elasticidad córnea y epidérmica en áreas de hiperqueratosis
y xerosis condiciona la aparición de fisuras en zonas de pliegues o alta
movilidad cutánea.
Úlcera: defecto total de la epidermis que alcanza la dermis o la hipodermis.
En su exploración se debe describir el borde, el fondo, el tipo de secreción,
la consistencia a la palpación, su ubicación y la presencia o no de pulsos
arteriales. Curan dejando una cicatriz.

Con residuo eliminable

Costra: desecación de residuos orgánicos (suero, sangre o pus). Se originan
por evolución de lesiones de contenido líquido. Su color suele ser amari-
llento (melicéricas), marrón o verdoso.
Escama: lámina de queratina de la capa córnea que se acumula, ya sea por
exceso de producción o por defecto de desprendimiento. Pueden ser es-
camas en hojuelas, ictiosiformes (grandes y poligonales), lamelares (estre-
chas y largas), exfoliativas (grandes sábanas cutáneas), furfuráceas (también
denominadas pitiriasiformes), adherentes o sueltas. La descamación es el
proceso de desprendimiento de las escamas.

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 1 Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales clínicas e histopatológicas

Escara: membrana negruzca, seca y adherida. Se debe a necrosis cutánea.

Temas generales

Su grosor aumenta a medida que se incrementa la profundidad de la ne-

crosis. Cuando su color es amarillento se denomina esfacelo.

Secundarias a procesos de reparación

Atrofia: disminución de los componentes de la piel. En las atrofias epidér-
micas existe pérdida de pliegues y los vasos se visualizan con facilidad. En
las atrofias dérmicas se observan áreas deprimidas por disminución del
tejido conjuntivo.
Cicatriz: se producen tras la curación de una pérdida de sustancia que ha
llegado más allá de la membrana basal. La pérdida de sustancia se sustituye
por tejido fibroso. Pueden ser cicatrices normales, hipertróficas o atróficas.

Otras lesiones elementales

Ántrax: lesión constituida por varios forúnculos confluentes (imagen en
espumadera).
Araña vascular: pápula rosada-eritematosa que blanquea a la presión con
diascopia. Presenta una arteriola central nutricia, dilatada, pulsátil y ramas
finas radiales arboriformes. Se asocian a estrógenos, embarazo y hepatopa-
tía crónica.
Esclerosis: endurecimiento de la piel. Más palpable que visible. Existe ede-
ma, infiltración celular y un aumento de colágeno en la dermis y la hipo-
dermis.
Forúnculo: foliculitis profunda y necrosante. Es eritematoso, caliente y do-
loroso a la palpación.
Liquenificación: engrosamiento de la piel y acentuación de los pliegues
papilares. Se origina por el rascado repetitivo.
Poiquilodermia: se denomina así a un área de piel que combina: patrón
reticulado, atrofia, hiperpigmentación, hipopigmentación y telangiectasias.
P. ej., dermatomiositis o poiquilodermia de Civatte.
Sicosis: foliculitis y perifoliculitis pustulosa crónica en el área de la barba.
Sinus: cavidad o canal que permite la salida de pus o fluidos desde una
cavidad supurativa o entre quistes o cavidades abscesificadas. Se suelen
localizar en el recto, el cuello y en áreas seborreicas y pilosas.
Telangiectasia: dilatación capilar que permanece o no con la diascopia. No
son pulsátiles. Su localización periungueal se asocia a colagenopatías.
Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infiltrada por inflamación crónica.
Deja cicatriz.
Tumor: masa neoformativa de células o tejidos. Puede ser benigna o ­maligna.
Víbice: lesión purpúrica lineal.

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 Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales clínicas e histopatológicas 1

Otras características de las lesiones en dermatología

Temas generales
Tamaño. Se debe especificar el tamaño de las lesiones cutáneas (mm o cm).
Si las lesiones son numerosas y el tamaño es variable, se establece un inter-
valo. P. ej., lesiones cutáneas que miden 5-10 mm.
Color. Las lesiones cutáneas muestran diferentes coloraciones. Algunas son
características dermatosis, otras dependen de la profundidad de la lesión
y otras son el resultado del estadio evolutivo de la lesión.
Forma. Según la forma de la lesión se pueden clasificar como:
• Lineales: serpiginosas (curvilíneas; p. ej., la lesión producida por la larva
migrans).
• Circulares: gotas o numular (con forma de moneda). Pueden ser:
–– Anulares: muestran una periferia más eritematosa y un centro más
pálido.
–– Policíclicas: las lesiones circulares aisladas confluyen en una lesión de
mayor tamaño y bordes festoneados.
–– Arciformes o gyratum: las lesiones con forma de anillo o anulares curan
en su superficie dejando arcos de piel afectada.
–– Escarapela, iris o diana: la lesión elemental se dispone como una fi-
gura concéntrica formada por lesiones de distinta morfología o color.
Bordes. Regulares o irregulares. Límites netos o difusos.
Consistencia. Palpación blanda, elástica, pétrea.
Disposición o agrupación. Relación que adoptan las lesiones elementales
entre sí. Pueden ser:
• Herpetiforme: se agrupan en racimos. P. ej., herpes simple.
• Reticular: forma de red. P. ej., livedo reticular.
• Corimbiforme: se agrupan en el centro y se difuminan en la periferia.
Asemejan una explosión.
• Moniliforme: se disponen en forma de collar de perlas. P. ej., blefaritis
moniliforme.
• Esporotricoide: lesiones nodulares siguiendo la distribución de un trayec-
to linfático. Se puede observar en lesiones infecciosas por bacterias, mi-
cobacterias y hongos.
• Fenómeno de Koebner o fenómeno isomorfo: se agrupan siguiendo el trauma
acontecido previamente sobre la piel. A menudo, en este patrón de
agrupación las lesiones se disponen de forma lineal.
Distribución. Hace referencia a la relación de las lesiones elementales con
la superficie cutánea del paciente.

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 1 Terminología dermatológica básica. Lesiones elementales clínicas e histopatológicas

• Zosteriformes: las lesiones se distribuyen siguiendo los dermatomos de la

Temas generales

piel. P. ej., herpes zóster.

• Blaschkoides: las lesiones siguen las líneas de Blaschko. P. ej., nevus epi-
dérmico.
• Intertriginosas: lesiones localizadas en zonas de flexión. Cuello, axilas,
submamarias, interglúteas o ingles.
• Áreas de flexión o extensión.
• Unilaterales o bilaterales.
• Simétricas o asimétricas.
• Áreas expuestas o no expuestas al sol.
• Áreas sometidas a presión o trauma cutáneo.
• Diseminadas.
• Foliculares.

Otras características asociadas: características físicas

Humedad: muy seca, seca, húmeda o muy húmeda (macerada).
Consistencia: blanda, elástica, indurada, pétrea.
Textura: lisa/rugosa, regular/irregular.
Temperatura: caliente/fría.
Sensibilidad: dolorosa/no dolorosa o anestésica.
Movilidad: la lesión es móvil o puede estar adherida a planos profundos.
Profundidad: dérmica o subcutánea.

Sección 2. Lesiones elementales histopatológicas

Acantólisis: pérdida de cohesión entre los queratinocitos. A diferencia de
la espongiosis, los queratinocitos tienden a ser redondos, los demosomas
están ausentes o aparecen destruidos y no suele haber exocitosis. Puede
producir vesículas intraepidérmicas. P. ej., pénfigos, síndrome estafilocó-
cico de la piel escalada.
Acantosis: engrosamiento del estrato espinoso o malpigiano.
Atrofia: pérdida del grosor de la piel, generalmente por pérdida de las
crestas epidérmicas.
Balonización: edema de las células epidérmicas con pérdida de los puentes
intercelulares. Es característico de las infecciones virales.

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Elastorrexis: rotura de las fibras elásticas.

Temas generales
Elastosis: degeración de las fibras elásticas.
Epidermotropismo: migración de las células malignas de la epidermis sin
espongiosis.
Espongiosis: edema localizado entre los queratinocitos de la epidermis,
haciendo que estos se tornen alargados con los desmosomas estirados.
Suele asociar exocitosis. Se pueden llegar a producir vesículas intraepidér-
micas. P. ej., eccema.
Exocitosis: migración de las células a la epidermis. Generalmente acompa-
ñada de espongiosis.
Granuloma: colección de histiocitos epitelioides.
Hipergranulosis: engrosamiento de la capa granulosa. Se asocia a hiper-
queratosis.
Hiperplasia: aumento del grosor de un tejido por aumento en su celulari-
dad. A diferencia de una neoplasia, dicho aumento tiene la capacidad
teórica de regresar a su estado inicial.
Hiperqueratosis: engrosamiento del estrato córneo.
Neoplasia: aumento del grosor de un tejido debido a un incremento en la
celularidad, incontrolado y progresivo, sin clara capacidad de regresión.
Núcleos:
• Anisocariosis: variaciones en el tamaño de los núcleos.
• Cariorrexis: rotura del núcleo. Típico de célula necrótica.
• Cariólisis: disolución del núcleo. Típico de célula necrótica.
• Picnosis: condensación del material nuclear en una masa sólida teñida
de color oscuro. Típico de célula necrótica.
Ortoqueratosis: hiperqueratosis con características normales. La epidermis
de las palmas y las plantas muestra un estrato córneo con una hiperquera-
tosis ortoqueratósica.
Palidez: el edema o el depósito de mucina pueden conferir una tonalidad
pálida a la muestra histopatológica.
Papilomatosis: ondulación irregular de la superficie cutánea.
Paraqueratosis: hiperqueratosis con persistencia de núcleos picnóticos de
queratinocitos. Suele aparecer en procesos descamativos. Existen varios
patrones de hiperqueratosis:
• Alternante: se observa ortoqueratosis y paraqueratosis de forma
­alternante.

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• Columnas. Hay una forma característica llamada «en tablero de ajedrez».

Temas generales

P. ej., pitiriasis rubra pilaris.

• Confluente: áreas extensas de paraqueratosis. P. ej., psoriasis.
• Focal. P. ej, eccema, pitiriasis rosada.
• Montículos con neutrófilos. P. ej., psoriasis en gotas.
• En «sándwich»: se observan áreas de paraqueratosis sobre ortoqueratosis.
P. ej., tiña.
• Granular axilar: este término hace referencia a una dermatosis descama-
tiva en la que se observan placas eritematoparduzcas en las axilas; carac-
terísticamente en el examen histopatológico se observan gránulos de
queratohialina en el estrato córneo. Se relaciona con la aplicación de
desodorantes.

Aunque no se considera terminología, se deben conocer y describir los

depósitos.
• Negros: argiria, cuerpo extraño, tatuaje, mercurio.
• Marrones: melanina, hemosiderina.
• Azul amorfo: mucina, calcio, hongos y algunas bacterias.
• Eosinófilo amorfo: suele deberse a material hialino. La tinción ade-
cuada es el ácido peryódico de Schiff (PAS). P. ej., amiloidosis, gota,
proteinosis.

Patrones histopatológicos de inflamación cutánea

Dermatitis perivascular superficial: las células inflamatorias de la dermis
se localizan principalmente alrededor de los vasos sanguíneos superficiales.
Este patrón suele estar presente en todos los procesos inflamatorios cutá-
neos. Se subdividen en:
• Sin cambios epidérmicos.
• Psoriasiformes.
• Con espongiosis.
Dermatitis perivascular superficial y profunda: similar a la anterior, pero
se localiza también en capas más profundas de la dermis.
• Eritemas: sobre todo eritemas figurados, como el eritema anular centrí-
fugo, eritema crónico migratorio.
• Picaduras de artrópodo: se observan eosinófilos.

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• Lupus eritematoso: acompañado de infiltrado perianexial y depósitos de

Temas generales
mucina.
• Erupción lumínica polimorfa y sífilis secundaria.
El término dermatitis perivascular se emplea para referirse a un infiltrado
inflamatorio alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos sin daño vascular
significativo. La vasculitis indica también daños vasculares benignos como
necrosis, fibrina, células inflamatorias en las paredes vasculares, polvo nu-
clear o extravasación hemática.
Dermatitis de la interfase de tipo vacuolar (degeneración vacuolar o hidró-
pica): en este patrón de inflamación cutánea, las alteraciones se producen
a nivel de la unión dermoepidérmica. Cambios degenerativos con un infil-
trado inflamatorio y pequeños espacios vacuolares. Puede hallarse incon-
tinencia de pigmento y cuerpos coloides, hialinos o de Civatte (gotas eosi-
nófilas en la capa basal y en la dermis superficial). Este patrón se puede
observar en exantemas medicamentosos, lupus eritematoso o enfermedad
injerto contra huésped.
Dermatitis de la interfase tipo liquenoide: en este caso, el infiltrado infla-
matorio es más intenso, dispuesto en banda en la dermis superficial y com-
puesto principalmente por linfocitos. También pueden hallarse células
plasmáticas (balanitis de Zoon, sífilis, mucosas) o eosinófilos (reacciones
medicamentosas liquenoides).
Dermatitis nodular: infiltrado inflamatorio denso en la dermis que se dis-
pone a modo de nódulos. En ocasiones se emplea el término de zona Grenz
(del alemán, límite) para indicar una banda estrecha de separación en la
dermis papilar entre el denso infiltrado dérmico y la epidermis y los anejos.
P. ej., leucemia, linfomas, pseudolinfomas, mastocitosis.
Dermatitis difusa: el infiltrado inflamatorio se dispone entre los haces de
colágeno. Se debe valorar el componente celular inflamatorio predomi-
nante. P. ej., celulitis.
Foliculitis: el infiltrado inflamatorio predomina alrededor del folículo pi-
loso. Si se valora una etiología infecciosa, se deben realizar tinciones espe-
cíficas para hongos (PAS) o bacterias (Gram). Las foliculitis se subdividen
en:
• Superficiales: infiltrado en el epitelio y canal folicular. Pueden agregarse
formando abscesos.
• Profundas: el infiltrado inflamatorio se dispone en la mitad inferior de
la dermis. Se puede extender al tejido celular subcutáneo y formar trac-
tos sinuosos. P. ej., granuloma de Majocchi.
• Por trastornos de la queratinización: además del infiltrado inflamatorio se
objetiva un tapón de queratina en el orificio folicular. P. ej., liquen pla-
no pilar.

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• Pseudofoliculitis: en este caso la terminación externa del pelo se enclava

Temas generales

en la epidermis, produciendo una inflamación y frecuentemente

­microabscesos. P. ej., pseudofoliculitis de la barba.
Dermatitis vesiculosa: se valora el estrato córneo, el infiltrado celular y el
mecanismo de producción. Es fundamental completar con estudios de
inmunofluorescencia directa. Según la localización de la lesión elemental,
se subdividen en:
• Subcórneas: miliaria cristalina, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome
estafilocócico de la piel escalada, impétigo ampolloso, pénfigo foliáceo
y eritematoso, ampolla por fricción.
• Intraepidérmicas:
–– Por degeneración epidérmica. P. ej., ampolla por fricción.
–– Espongiosis. P. ej., eccema.
–– Degeneración hidrópica. P. ej, virus del herpes simple.
–– Acantólisis. P. ej., pénfigo.
• Subepidérmicas:
–– Con escaso infiltrado inflamatorio. P. ej., epidermolisis ampollosa.
–– Con predominio de neutrófilos. P. ej., dermatitis herpetiforme.
–– Con predominio de eosinófilos. P. ej., penfigoide ampolloso.
–– Con predominio de linfocitos. P. ej., eritema multiforme.
Paniculitis: en este patrón inflamatorio, la inflamación se localiza en el
tejido celular subcutáneo. Aunque se subdivide en lobulillar y septal según
la afectación predominante, lo habitual es encontrar ambos patrones en
una misma lesión. Es importante determinar la presencia o no de vasculitis
y el tipo de infiltrado inflamatorio.
• Septal: el infiltrado inflamatorio afecta a los tabiques subcutáneos, que
se encuentran edematosos. Los lobulillos grasos se mantienen relativa-
mente respetados.
–– Con vasculitis: tromboflebitis, poliarteritis nudosa.
–– Sin vasculitis: eritema nudoso, necrobiosis lipoidea.
• Lobulillar: la inflamación afecta a los lobulillos grasos, produciendo su
necrosis y destrucción.
–– Con vasculitis: eritema indurado de Bazin.
–– Sin vasculitis: paniculitis traumática, sarcoidosis, paniculitis ­pancreática.

Tinciones especiales en dermatopatología

Tejido conjuntivo: útil para dermatofibromas y leiomiomas.
• Tricrómico de Masson. Verde: colágeno; rojo: músculo y queratina; negro:
núcleos.
• Tricrómico de Mallory o azul de anilina. Azul: colágeno; rojo: músculo.

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• Orceína-Giemsa: tiñe las fibras elásticas de marrón-negro y el colágeno de

Temas generales
rosa. Tiñe la melanina de marrón, los gránulos de los mastocitos de mo-
rado, los núcleos de azul oscuro y el amiloide/citoplasma de azul claro.
Depósitos:
• PAS: mucopolisacáridos, neutros; rojo: fibrina, hialina, membrana basal
epidérmica, y hongos. El glucógeno es sensible a la diastasa.
• Azul de toluidina: mucopolisacáridos ácidos y gránulos de mastocitos de
color morado.
• Azul alcián: los mucopolisacáridos se tiñen de azul claro.
• Tinción de Perls: tiñe el hierro.
• Hierro coloidal: tiñe los mucopolisacáridos ácidos de azul. Se puede com-
binar con hialuronidasa.
• Mucicarmina: tiñe de rojo las mucinas epidérmicas. También tiñe la cáp-
sula del criptococo.
• Rojo congo: el amiloide se tiñe de color rosa-rojo con birrefringencia.
• Tioflavina T: el amiloide se tiñe con fluorescencia de color amarillo.
• Tinción argentafín o Fontana-Masson: tiñe de color negro la melanina.
Resulta útil en hipopigmentaciones.
• Violeta cristal: tiñe de morado los mucopolisacáridos ácidos y el amiloide.
• Von Kossa: se emplea en sales de calcio y en el pseudoxantoma elástico.
Microorganismos:
• Gram: las bacterias grampositivas se tiñen de azul mientras que las bac-
terias gramnegativas lo hacen, de color rojo.
• PAS: las paredes de los microorganismos micóticos se tiñen de color rojo.
• Ziehl-Neelsen: los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) se tiñen de rojo.
• Auramina O: los ácido-alcohol resistentes adquieren una fluorescencia
amarilla.
• Warthin-Starry: se emplea para espiroquetas, angiomatosis bacilar y
­rinoescleroma.

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 2 La historia clínica en dermatología. La exploración dermatológica completa

La historia clínica en dermatología.

Temas generales

La exploración dermatológica completa

Carmen Fraile Alonso, Alberto Conde-Ferreirós,
Concepción Román Curto y Pablo de Unamuno Pérez

Introducción
Al igual que en el resto de la práctica médica, la historia clínica dermato-
lógica constituye una herramienta fundamental para realizar un correcto
diagnóstico. Puesto que la piel es el órgano visible por antonomasia, en
dermatología, la tendencia a diagnosticar de visu constituye un riesgo que
conlleva importantes errores diagnósticos. Aunque algunas lesiones pueden
diagnosticarse de un vistazo, con escasa probabilidad de error, incluso sin
una historia clínica detallada, el diagnóstico instantáneo y el tratamiento
sintomático resultante son más propios de tiempos pasados y no tienen
cabida en la medicina moderna.
Incluso cuando las lesiones son características, la historia clínica orientará
la etiología y será una herramienta diagnóstica de más valor que otras
pruebas complementarias solicitadas; además, si se realiza antes de la ex-
ploración física, no habrá lugar para las ideas preconcebidas que pueden
limitar el pensamiento y eliminar diagnósticos diferenciales.

Objetivos
• Historia clínica general de cribado: síntomas generales y enferme-
dades con manifestaciones cutáneas.
• Historia dermatológica detallada.
• Exploración física completa, incluyendo mucosas y anejos, si es po-
sible, con luz natural.

Historia clínica general

La historia clínica permite encuadrar la situación general del paciente;
para ello se ha de tener constancia de los siguientes datos:

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 La historia clínica en dermatología. La exploración dermatológica completa 2

• Impresión de gravedad o no del paciente. La historia y la necesidad de

Temas generales
tratamiento sintomático inmediato se dirigirán sin diagnóstico etiológi-
co definitivo.
• Preguntas hipocráticas: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atri-
buye?
• Edad, sexo, raza (constitución genética, predisposición a enfermedades),
nacionalidad.
• Alergias medicamentosas/anestésicos locales. Diferenciar efecto secun-
dario e intolerancia.
• Antecedentes personales médico-quirúrgicos. Ingresos. Transfusiones.
Embarazos/partos.
• Tratamientos habituales. Tratamientos esporádicos en el último mes.
Tratamientos sin prescripción (de herbolario, etc.). Hábitos tóxicos.
• Antecedentes dermatológicos: familiares o personales.
• Profesión: pasadas (exposición a carcinógenos o metales) y presente.
• Hobbies: exposición a irritantes o sensibilizantes químicos o físicos, trau-
matismos de repetición, vibraciones, fotoexposición en la infancia (agu-
da o crónica), etc.
• Factores sociales: condiciones de vida, hábitos higiénicos y nutricionales,
nivel económico.
• Relaciones sexuales de riesgo.
• Medio en el que vive, estación del año.
• Viajes de trabajo o de placer (duración, fecha de ida y regreso, latencia
entre viaje y lesiones), estancia en aeropuertos, aviones, etc.
• Síntomas generales y pródromos:
–– De enfermedad «aguda»: cefalea, escalofríos, fiebre, debilidad, sudo-
ración, vómitos.
–– De enfermedad «crónica»: fatiga, debilidad, anorexia, adelgazamien-
to, malestar general, etc.
–– Síntomas de enfermedad viral o bacteriana en las últimas semanas:
puede predisponer a brotes de urticaria, vasculitis, psoriasis en gotas,
eritema multiforme, etc.

Historia dermatológica detallada

Inicialmente conviene valorar las lesiones cutáneas: siete preguntas clave.
1. Cronología. ¿Cuándo comenzó? ¿Es un proceso continuo o intermitente?
Permitirá delimitar subgrupos de patologías.

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 2 La historia clínica en dermatología. La exploración dermatológica completa

Agudo: urticaria, reacción a medicamentos, vasculitis, dermatosis eosi­no­

Temas generales

fílicas, neutrofílicas, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica,

infecciones, mordedura, picaduras.
Subagudo: enfermedades ampollosas, escabiosis, neoplasias, porfirias,
acné, algunas infecciones.
Crónico: eccema, psoriasis, dermatitis de contacto irritativa o alérgica,
eritrodermias, epidermólisis ampollosa, algunas formas de foliculitis y
acné, genodermatosis, trastornos de la pigmentación, trastornos reuma-
tológicos y del tejido conectivo, paniculitis y lipodistrofias.
Intermitente. Si ha habido recurrencias o exacerbaciones: urticaria, erite-
ma multiforme, fiebre recurrente, herpes simple y zóster, quinta enfer-
medad, fotodermatosis.
2. Localización inicial. ¿Dónde comenzó?
3. Sintomatología subjetiva. ¿Pica, duele, escuece? ¿Lo notaría si no lo viera?
4. Patrón de extensión y distribución ¿Cómo se ha extendido? Patrón de
diseminación, curso de extensión, evolución. Distribución: solitarias,
generalizadas, zosteriformes, blaschkoides, con morfología concreta (li-
neales, anulares, etc.).
5. Evolución de las lesiones. ¿Qué cambios se han producido en las distin-
tas lesiones? Cambios de color, ulceración, necrosis, etc.
6. Factores desencadenantes. ¿Hay factores desencadenantes? Calor, frío,
exposición solar, ejercicio, viajes, fármacos, embarazo, época del año,
alimentos.
7. Tratamientos realizados: vía tópica o general. Cómo los ha realizado,
pauta de administración y dosis.

Otros factores
El estado psicológico y emocional del paciente y posibles conflictos familiares,
laborales o de otra índole pueden desempeñar un papel importante como
desencadenantes, perpetuadores o agravantes de las lesiones cutáneas.
La evolución de las lesiones en sucesivas visitas, tras tratamiento activo, sin-
tomático o sin tratamiento.

Exploración dermatológica completa

Condiciones: luz del día, exposición completa de la superficie cutá-
nea. Explorar piel, pelo, uñas y mucosas. Ver y tocar. Es fundamental
la palpación.

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Exploración general del tegumento: temperatura, textura, xerosis, turgen-

Temas generales
cia (signo del pliegue), humedad, edema. Valorar pelo, uñas y mucosas
oral y anogenital. Descartar la presencia de linfadenopatías y organomega-
lias si hay signos de enfermedad sistémica, relacionada o no con las lesiones
cutáneas.
Exploración de la lesión/es: tamaño, forma, delimitación, naturaleza del
borde, profundidad, movilidad, adherencia, consistencia, induración, in-
filtración, características de la superficie cutánea (suave, rugosa, rasposa,
excoriada, etc.).

Claves diagnósticas

Según tipo (localización y cambio patológico principal)

Epidermis
Descamativas: psoriasis, erupciones psoriasiformes, micosis fungoide en
placas, pitiriasis rubra pilaris, pitiriasis rosada de Gibert, pitiriasis liquenoide
crónica, dermatitis seborreica, candidiasis y dermatofitosis, eritrodermia,
ictiosis, acrodermatitis enteropática, sarna noruega, etc.
Liquenoides: liquen ruber plano, erupciones liquenoides por fármacos,
eccema de contacto similar al liquen, enfermedad de injerto contra huésped,
liquen nítido, liquen estriado, liquen plano penfigoide, eritema discrómico
perstans, queratosis liquenoide beningna (enfermedad de Nekam), etc.
Eccematosas: dermatitis atópica, numular, de estasis, eccema dishidrótico,
liquen simple crónico, dermatitis de contacto alérgica o irritativa, derma-
titis seborreica, eritrodermia, etc.
Vesiculares y ampollosas, solitarias o agrupadas:
Vesicular generalizada: varicela, reacción dermatofitoide, erupción lumínica
polimorfa, etc.
Ampollosa generalizada: pénfigo vulgar y variantes, pénfigo benigno familiar,
penfigoide ampolloso y variantes, eritema multiforme, dermatitis herpeti-
forme, dermatitis IgA lineal ampollosa en adulto y niño, síndrome de la
piel escaldada estafilocócica, necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis alér-
gica de contacto generalizada, penfigoide gestacional, prurigo ampolloso,
lupus ampolloso, síndrome de Sweet, etc.
Ampollosa con atrofia y cicatrización: epidermólisis ampollosa distrófica, epi-
dermólisis ampollosa adquirida, porfiria cutánea tarda, liquen plano am-
polloso, etc.
Vesicular y ampollosa en manos y pies: eccema dishidrótico, tinea manus, pen-
figoide ampolloso, eritema multiforme, erupción fija medicamentosa, epi-
dermólisis ampollosa simple generalizada y recurrente, etc.

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Poco frecuentes: mastocitosis ampollosa, lepra ampollosa, ampollas inducidas

Temas generales

por etretinato o por imiquimod, micosis fungoide ampollosa, a­ mpollas por

succión, inducidas por coma, por fármacos, por sobredosis de drogas, por
cáncer, etc.
Pustulosas
Solitarias o localizadas: forunculosis, herpes simple, dermatitis de contacto
pustular, dermatofitosis, halogenodermas, piodermitis vegetante, etc.
Localizaciones especiales. Palmas y/o plantas: pustulosis palmoplantar. Dedos:
acrodermatitis continua de Hallopeau o paraqueratosis pustulosa infantil
(en niños).
Generalizadas: varicela, psoriasis pustulosa, pustulosis subcórnea de Sneddon
Wilkinson, bacteriemia (meningococemia, gonococemia, endocarditis bac-
teriana), septicemia por hongos, síndrome de Sweet, pustulosis exantemáti-
ca generalizada y aguda, etc.
Foliculares:
• Foliculitis superficiales: impétigo, actínica, eosinofílicas —síndrome de
Ofuji—, asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), etc.
• Foliculitis profundas: forunculosis, foliculitis por Pseudomonas y otros
gérmenes, foliculitis decalvante, etc.
• Lesiones acneiformes: acné vulgar, acné fulminans, cloracné, acné que-
loideo de la nuca, etc.
• Miscelánea: foliculitis perforante, neutrofílica, pseudolinfomatosa, pru-
riginosa del embarazo, pseudofoliculitis, etc.
Atrofias y aplasias:
Atrofias: liquen escleroatrófico, atrofodermia de Passini y Pierini, atrofia
blanca de Degos, poscorticoidea, queratosis pilar atrofiante, etc.
Aplasias: aplasia cutis congénita, hipoplasia o displasia dérmica focal (sín-
drome de Goltz), pseudoainhum, etc.

Dermis e hipodermis
Pápulas, nódulos y tumores no inflamatorios: dermatofibroma, metástasis
cutáneas, infiltrados leucémicos y linfomatosos, sarcoidosis, mucinosis pa-
pulosa, etc.
Pápulas, nódulos y tumores inflamatorios: granuloma anular, granuloma
anular elastolítico, eritema multiforme, síndrome de Sweet, etc.
Paniculitis: eritema nudoso, eritema indurado de Bazin, vasculitis nodular,
pancreática, lúpica y en otras conectivopatías, poscorticoidea, infecciosas
(micobacterias y hongos en inmunodeprimidos), facticia, histiocítica cito-
fágica, por déficit de a-1-antitripsina, lipodistrofia membranosa, lipoder-
matoesclerosis.

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En niños: necrosis grasa del recién nacido, esclerema neonatorum, paniculi-

Temas generales
tis por frío, etc.
Erisipela, celulitis y fascitis necrosantes
Úlceras: en cabeza y cuello (escrofuloderma), genitales y perianales (en-
fermedad de Crohn, etc.), vasculares no inflamatorias en piernas por insu-
ficiencia arterial o venosa, granulomatosas, lesiones chancriformes, pioder-
ma gangrenoso, etc.
Trastornos con induración cutánea: esclerosis sistémica difusa, esclerosis
sistémica localizada, fascitis eosinofílica, enfermedad mixta del tejido con-
juntivo, dermopatía fibrosante nefrogénica, liquen escleroso y atrófico,
escleredema y escleromixedema, radiodermitis crónica, progerias, etc.
Edema: con/sin fóvea, uni/bilateral, linfedema, etc.

Anejos cutáneos
Glándulas sudoríparas ecrinas:
Hiperhidrosis: fisiológica, fiebre, ejercicio, psicógena, gestacional, nocturna,
cromohidrosis.
Hipohidrosis y anhidrosis: fisiológica, deshidratación, hipotiroidismo, lesiones
hipotalámicas, esclerosis múltiple, siringomielia, displasia ectodérmica an-
hidrótica e hipohidrótica, hipohidrosis unilateral, ictiosis, etc.
Inflamatorias: hidradenitis ecrina neutrofílica, hidradenitis ecrina palmo-
plantar, necrosis de la glándula por tóxicos (quimioterapia, drogas, fárma-
cos, etc.).
Tumorales:
• Benignos (hidrocistoma, siringomas, cilindromas, espiradenoma, poro-
ma, adenoma papilar, etc.).
• Malignos (variantes malignas de los tumores diferenciados benignos, car­
cinomas anexial microquístico, ecrino, adenoide quístico y mucinoso).
Glándulas sudoríparas apocrinas: hidrosadenitis supurativa, miliaria apo-
crina o enfermedad de Fox-Fordyce, cromohidrosis, tumores benignos
(hidrocistoma, hidroadenoma papilífero, adenoma tubular, etc.) y malignos
(adenocarcinoma apocrino, enfermedad de Paget extramamaria, etc.).
Folículos pilosos:
Hipertricosis (cuadros nevoide-hamartomatosos con hipertricosis): nevos
nevocelulares congénitos, nevo de Becker, hipertricosis nevoide, hipertri-
cosis en cola de caballo (descartar disrafismo), tricomegalia de las pestañas
en VIH.
Hirsutismo: idiopático, hormonal (suprarrenal, ovárico, etc.).

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Otras: hipertricosis lanuginosa, porfiria cutánea tarda, hipertricosis indu-

Temas generales

cida por fármacos, etc.

Alopecia:
• No cicatriciales: androgénica, areata, efluvio telógeno, efluvio anágeno,
tricotilomanía, triangular congénita, inducida por fármacos, etc.
• Cicatriciales: frontal fibrosante, pseudopelada de Broq, lupus discoide,
liquen plano pilar, mucinosis, foliculitis decalvante, daños físicos, infec-
ciones profundas (lupus vulgar, sífilis, leishmaniasis), tumorales (prima-
rios o metastásicos, fundamentalmente mama).

Vasos sanguíneos
Exantemas: morbiliformes o infecciosos, medicamentosos, etc.
Síndromes tóxicos eritematosos: escarlatina, síndrome del shock tóxico,
enfermedad de Kawasaki, eritema tóxico inducido por quimioterapia, en-
fermedad de injerto contra huésped aguda, etc.
Urticaria.
Púrpura: petequia, equimosis, púrpura palpable.
Infartos cutáneos: embólicos por sepsis (endocarditis, meningococemia,
gonococemia, etc.), por vasoespasmo, etc.
Vasculitis: leucocitoclástica, linfocitaria (síndrome de Sjögren), livedo re-
ticular con úlceras, panarteritis nudosa, vasculitis nodular, granulomatosis
con poliangitis (enfermedad de Wegener), granulomatosis eosinofílica con
poliangitis (síndrome de Churg-Strauss), atrofia blanca, etc.
Oclusión vascular: vasculopatías trombóticas (crioglobulinemia, trombosis
aguda, coagulación intravascular diseminada, síndrome antifosfolípido).

Fotosensibilidad
Infantil:
Genéticamente condicionada: a) sin telangiectasias: xeroderma pigmentoso,
porfiria eritropoyética, protoporfiria eritropoyética; b) con telangiectasias:
síndromes de Bloom, de Cockayne o de Rothmund-Thomson.
Adquirida: dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, lupus subagudo,
etc.
Adultos:
Hereditarios o metabólicos: porfiria cutánea tarda, variegata, eritropoyética, etc.
Conectivopatías: lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso subagudo,
dermatomiositis, etc.

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 La historia clínica en dermatología. La exploración dermatológica completa 2

Medicamentosas: fototóxicas, fotoalérgicas, fotocontactantes, etc.

Temas generales
Otras: reticulosis actínica, pelagra, fitofotodermatosis, etc.

Prurito
Alteraciones sistémicas: descartar alteraciones hematológicas (linfoma de
Hodgkin), renales, hepáticas (hepatitis, cirrosis biliar primaria), tiroideas,
neoplasias ocultas, medicamentosas, infecciones (escabiosis, hidatidosis,
parasitosis, etc.).
Alteraciones cutáneas: xerosis, dermatitis atópica, liquen ruber plano, der-
matitis herpetiforme, etc.

Según forma

Lineales:
Línea de contacto con agente exógeno: fitofotodermatosis, dermatitis de Berlo-
que, dermatitis de contacto lineal, liquenificación, artefactos (dermatosis
facticias).
Fenómeno isomórfico de Koebner: psoriasis, liquen plano, verrugas planas, mo-
lusco contagioso, eccema, vitíligo, etc.
Desarrollo estructural: nevo epidérmico, incontinencia pigmenti, nevo sebáceo,
etc.
Vasos venosos o linfáticos: tromboflebitis, arteritis de la temporal, panarteritis
nudosa, esporotricosis, coccidioidomicosis, etc.
Segmentos espinales, nervios periféricos, líneas de Blaschko: liquen estriado, liquen
escleroso, morfea (coup de sabre), poroqueratosis de Mibelli, mosaicismos
hipopigmentados, herpes zóster, etc.
Anulares o arciformes:
Con eritema, púrpura o edema: eritema anular, urticaria, erupciones medica-
mentosas, eritema crónico migrans, eritema marginado reumático, eritema
multiforme, púrpura anular de Majocchi.
Con lesiones infiltrativas: granuloma anular, necrobiosis lipoidea, liquen pla-
no, micosis fungoide, pitiriasis rosada, poroqueratosis, psoriasis, dermatitis
seborreica, pustulosis subcórnea, linfoma B folicular (linfoma de Crosti),
tinea circinata, lepra, lupus vulgar, sarcoidosis, sífilis secundaria y terciaria
(anillos incompletos).
Reticulares: livedo reticular, cutis marmorata, eritema ab igne, etc.
Zosteriformes (metamérica): herpes zóster, metástasis (más frecuente en
carcinoma de pulmón), nevo epidérmico —ictiosis hystrix—, erupciones
liquenoides zosteriformes, morfea, poroqueratosis lineal, linfomas, sarcoma
de Kaposi, etc.

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Serpiginosas: eritema giratum repens, incontinencia pigmento, ictiosis hystrix,

Temas generales

larva migrans, lupus subagudo, eritroqueratodermia variable, etc.

Agrupación-organización
Aisladas, agrupadas, dispersas, herpetiformes, arracimadas, confluentes, etc.
Agrupadas: dermatitis herpetiforme, herpes simple, herpes zóster, picadu-
ras de insectos, liquen plano, lupus vulgar, verrugas planas y vulgares, ur-
ticaria, leiomioma, etc.

Distribución
En algunas dermatosis es tan característica que constituye una herramien-
ta clínica de gran ayuda. Examinar cuero cabelludo, boca, palmas y plantas.
Hay que valorar tres claves:
Extensión: circunscritas, regionales, generalizadas, universales (totalidad
cutánea y anejos). Porcentaje de superficie corporal afectada.
Patrón: simetría (bilateral y simétrico => endógeno o sistémico), áreas ex-
puestas, zonas de presión, áreas intertriginosas.
Localización: flexora, extensora, intertriginosa, cuero cabelludo, palmas,
plantas, dermatomos, tronco, extremidades inferiores, áreas expuestas.
Hay una serie de factores que determinan la distribución de las lesiones:
• Exposición a agentes exógenos, químicos o microbiológicos: las lesiones
se manifiestan inicialmente en el lugar de contacto con dichos agentes,
por ejemplo: dermatitis de contacto, sífilis primaria (pene, perianal,
boca, etc.).
• Exposición a radiación ultravioleta: las lesiones se observan en zonas
fotoexpuestas, en zonas de contacto con plantas fotosensibilizantes (fito­
fotodermatosis).
• Trastornos circulatorios: estasis, isquemia, hiperemia, etc.
• Afectación anexial según la distribución regional de los anejos: pedicu-
losis capitis o pubis, glándulas sudoríparas ecrinas —miliaria—, folículos
pilosebáceos —acné—, glándulas sudoríparas apocrinas —hidrosadenitis.
• Variaciones regionales del espesor de la lámina córnea.
• Variaciones regionales del microambiente de la superficie cutánea, por
ejemplo: pliegues.
Color
Examinar piel y mucosas. Amplia gama de colores: marrón, negro, gris,
amarillo, naranja, violáceo, púrpura, azulado, verdoso, etc. Descartar cia-
nosis o palidez.

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 Dermatosis papuloescamosas - Aproximación al diagnóstico de las lesiones
eritematodescamativas
3

Dermatosis papuloescamosas

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Aproximación al diagnóstico
de las lesiones eritematodescamativas
Irene Ballester Nortes, María Arteaga Henríquez, Ana Lucas Costa
e Isabel Betlloch Mas

Introducción
Las enfermedades eritematodescamativas son un grupo heterogéneo de
enfermedades caracterizadas por la presencia de pápulas superficiales
eritematosas y descamativas, que pueden configurar cuadros localizados,
sistémicos o generalizados.
Estas enfermedades pueden producirse como consecuencia de una altera-
ción en el proceso de queratinización, en el que aparece una retención o
una sobreproducción de escamas (pitiriasis rubra pilaris, ictiosis, querato-
dermias y poroqueratosis, etc.), o por un proceso inflamatorio en el que la
alteración epidérmica surge como respuesta a la inflamación de la dermis
(psoriasis, pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide, etc.).
Existen algunos procesos en los que predomina el componente papular (pso-
riasis, liquen plano, sífilis secundaria), en otros el escamoso (dermatitis sebo-
rreica) y otros que comparten, además de la pápula inflamada y la presencia
de escamas, otras lesiones elementales purpúricas (histiocitosis, síndrome de
Gianotti-Crosti), pustulosas (artritis reactiva, antes enfermedad de Reiter),
necróticas, etc.
En el presente capítulo se analiza un grupo de enfermedades adquiridas,
no relacionadas etiopatogénicamente entre sí, pero que se agrupan por
conveniencia debido a sus manifestaciones clínicas. Cada una de estas enti-
dades será desarrollada ampliamente en el capítulo correspondiente. En
este introduciremos las manifestaciones más características y su diagnósti-
co diferencial (fig. 1).

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 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 3

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Diagnóstico diferencial de las lesiones eritematodescamativas

Lesión solitaria o escasas lesiones Múltiples lesiones < 2 cm Placas grandes > 2 cm
eritematodescamativas

Prurito ++ Prurito Superficie Escamas Escamas Escamas Pocas

escaso o normal o algo profusas rugosas evidentes escamas
nulo escamosa Descamación

Liquen Psoriasis Pitiriasis Pitiriasis Queratosis Psoriasis Eritema

simple Enfermedad versicolor liquenoide pilar en placas anular
Tiña de Bowen Mastocitosis Psoriasis Queratosis Pitiriasis centrífugo
corporal Carcinoma Liquen plano en gotas actínica versicolor Micosis
Eccema basocelular Pitiriasis rosada fungoide
discoide Enfermedad Sarna Parapsoriasis
de Paget Eccema Tiña
seborreico corporal
Dermatosis papuloescamosas - Aproximación al diagnóstico de las lesiones

Sífilis secundaria Eccema

Figura 1. Diagnóstico diferencial de las lesiones eritematodescamativas.

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 Dermatosis papuloescamosas - Aproximación al diagnóstico de las lesiones
eritematodescamativas
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Psoriasis

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

La psoriasis es una enfermedad papuloescamosa que afecta al 1-4 % de la
población.
La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa bien delimitada,
cubierta de una escama de color blanquecino y a veces nacarada o micácea.
Cuando se retira la escama se desarrollan unos puntos sangrantes caracte-
rísticos (signo de Auspitz). La lesión a veces está rodeada de un halo claro
(anillo de Woronoff) debido a la existencia de mediadores de la inflama-
ción. El número de lesiones es muy variable, es poco frecuente que la lesión
elemental esté aislada, y lo más habitual es que los elementos sean múltiples,
a veces difusos.
En los casos típicos se afectan las superficies de extensión de las extremi-
dades (codos y rodillas, cuero cabelludo y región sacra). Con menos frecuen-
cia puede afectarse toda la superficie corporal (psoriasis eritrodérmica),
siendo preciso entonces realizar diagnóstico diferencial con otras posibles
causas de eritrodermia. Los pliegues rara vez se afectan y cuando lo hacen
se pierde el componente descamativo y se denomina psoriasis invertida.
También puede haber afectación ungueal en un 30-50 % de los casos. Por
otro lado, existe una variante pustulosa de psoriasis, de presentación loca-
lizada (pustulosis de palmas y plantas o acrodermatitis continua de Hallo-
peau) o generalizada.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico es generalmente fácil cuando la lesión elemental es caracte-

rística. Sin embargo, un porcentaje considerable de psoriasis posee presen-
taciones atípicas, y numerosas dermatosis pueden adoptar aspectos psoria-
siformes a veces muy difíciles de distinguir de la auténtica psoriasis. Las
entidades clínicas que con mayor frecuencia pueden simular las diferentes
formas de psoriasis se enumeran en la tabla 1.

Liquen plano
El liquen plano es una dermatosis crónica frecuente, que aparece general-
mente entre los 30 y los 60 años, y es poco habitual en las edades extremas
de la vida.
La lesión elemental es una pápula firme, poligonal, brillante, de coloración
rojo rosada, que se vuelve de color violeta púrpura a medida que evolucio-
nan las lesiones. Está recorrida en superficie por líneas de color blanco gri-
sáceo características, denominadas estrías de Wickham.
El tamaño de las pápulas es habitualmente uniforme en el mismo pacien-
te, y varía desde pocos milímetros hasta uno o varios centímetros. Las lesio-

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eritematodescamativas

Tabla 1. Diagnóstico diferencial clínico

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Psoriasis en gotas Psoriasis Psoriasis Psoriasis

en placas invertida eritrodérmica
Parapsoriasis en Enfermedad Dermatitis Síndrome
pequeñas placas de Bowen seborreica de Sézary
Pitiriasis liquenoide Eritroplasia Candidiasis Toxicodermias
crónica de Queyrat
Sífilis secundaria Micosis fungoide Eritema necrolítico Pitiriasis rubra
migratorio pilaris
Pitiriasis rosada Tiña corporal Enfermedad
de Paget
Pénfigo foliáceo Papulosis
bowenoide
Parapsoriasis Dermatitis
en grandes placas de contacto

nes pueden ser confluentes, formando a veces placas lineales o anulares,

o dispersas, incluso diseminadas. Pueden aparecer lesiones lineales a lo
largo de las marcas de rascado o sobre cicatrices, dando lugar al fenóme-
no de Koebner. Las regiones que se afectan de modo preferente son la
cara anterior de las muñecas, la región lumbar y los tobillos. Los tobillos
y las crestas tibiales constituyen a menudo la localización de las lesiones
hipertróficas.
El prurito es casi constante, aunque su intensidad es variable de un pacien-
te a otro.
Se estima que del 30 al 77 % de los enfermos con liquen plano muestran
asimismo afectación mucosa. El liquen plano oral presenta además las for-
mas clínicas siguientes: reticulada —la más frecuente— erosiva y atrófica.
La afectación de la mucosa genital es menos habitual, se estima en un 20
a 25 %.
Se han descrito también diferentes formas clínicas de liquen plano: anu-
lar, lineal, hipertrófico, atrófico, vesiculobulloso, actínico, exantemático,
folicular, ulcerativo, inverso y pigmentado.

Diagnóstico diferencial

El aspecto de la pápula típica del liquen plano suele bastar para realizar un
diagnóstico correcto. Las formas diferentes de la enfermedad, con dispo-
sición, morfología o localización anatómica diversas, se asocian por lo gene-
ral con lesiones más clásicas de liquen plano en otras partes del cuerpo.
En el caso de lesiones menos típicas, puede confundirse con verrugas pla-
nas, erupción eccematiforme liquenificada, erupción medicamentosa li-
quenoide, pitiriasis rosada, liquen nítido, psoriasis, enfermedad injerto

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eritematodescamativas
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contra huésped liquenoide, queratosis liquenoide crónica, lupus eritema-

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

toso, pénfigo paraneoplásico y eritema discrómico perstans. Las lesiones de
palmas y plantas deben diferenciarse de la sífilis secundaria. El liquen pla-
no anular puede parecerse al granuloma anular, aunque este carece de
escamas o estrías de Wickham. El liquen plano lineal debe diferenciarse
del liquen estriado y del nevo epidérmico lineal. El liquen plano atrófico
puede imitar al liquen escleroso y atrófico. Por último, el liquen plano en
la infancia debe distinguirse del nítido, del estriado, de la acrodermatitis
papulosa de la infancia y de la pitiriasis liquenoide.

Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica es una dermatosis inflamatoria que muestra pre-
dilección por áreas con actividad incrementada de las glándulas sebáceas
y que se incluye dentro del grupo de las dermatitis eccematosas con las que
comparte los hallazgos más característicos, como son la descamación, la
paraqueratosis y la espongiosis. Existe una forma infantil, que se presenta
en los tres primeros meses de vida, y otra forma del adulto crónica, con un
pico de incidencia entre la cuarta y la sexta décadas de la vida (tabla 2).

Tabla 2. Variantes clínicas de la dermatitis seborreica

1. Dermatitis de la infancia
a) Cuero cabelludo
b) Corporal: flexural, pañal y tronco
2. Dermatitis seborreica del adulto
a) Dermatitis seborreica del cuero cabelludo: pitiriasis seca e inflamatoria
b) Dermatitis seborreica facial: pitiriasis oleosa, cejas, blefaritis, conjuntivitis,
nasolabial y barba
c) Otitis externa
d) Dermatitis seborreica flexural: axilar, inframamaria, umbilical e interglútea
e) Dermatitis seborreica del tronco: petaloide y pitiriasiforme
f) Dermatitis seborreica generalizada

Diagnóstico diferencial

1. Niños: puede distinguirse de la dermatitis atópica por su inicio más

precoz, diferente patrón de distribución y no producir prurito ni irri-
tabilidad. La dermatitis irritativa del pañal se limita a esta área y no
suele afectar al fondo de los pliegues. También deben incluirse en el
diagnóstico diferencial la candidiasis, el intertrigo estreptocócico, la
dermatitis nutricional, la enfermedad de Leiner, la psoriasis y la histio-
citosis de Langerhans, y en niños prepúberes con afectación del cuero
cabelludo debe descartarse una tiña de la cabeza.

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eritematodescamativas

2. Adultos: en el cuero cabelludo sobre todo debe distinguirse de la pso-

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

riasis, que forma placas más gruesas con descamación plateada, es me-
nos pruriginosa y no asocia seborrea, y de la dermatomiositis. Cuando
predomina la afectación facial puede asemejar un lupus eritematoso o
una rosácea, y en el tronco, sobre todo una pitiriasis rosada, un lupus
eritematoso subagudo o una psoriasis en gotas. En las áreas intertrigi-
nosas debe diferenciarse del eritrasma, la psoriasis invertida, la candi-
diasis o raramente de una histiocitosis de Langerhans.

Pitiriasis rosada
Erupción característica que suele iniciarse con una placa ovalada de mayor
tamaño con un fino collarete descamativo que precede al resto de lesiones,
que son de similares características. Suele limitarse al tronco y extremidades
en su porción proximal siguiendo las líneas de la piel, y recuerda las ramas
descendentes de un abeto. La erupción remite espontáneamente, por lo
que si no hay mejoría en 2 meses, hay que reevaluar el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Aunque el cuadro es bastante típico, alrededor del 20 % de los pacientes

presenta un cuadro que difiere de la forma clásica. La placa primaria pue-
de faltar, ser múltiple o ser la única manifestación de la enfermedad. La
distribución de la erupción secundaria o la morfología de los elementos
aislados también pueden variar, pudiendo presentar diversos diagnósticos
diferenciales (fig. 2).

Diagnóstico diferencial de la pitiriasis rosada atípica

Formas vesiculosas Formas papulosas Formas purpúricas

• Pitiriasis liquenoide • Sífilis • Vasculitis
• Síndrome de • Psoriasis • Reacciones
Gianotti-Crostti medicamentosas
• Escabiosis

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la pitiriasis rosada atípica.

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Pitiriasis rubra pilaris

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

La pitiriasis rubra pilaris representa un grupo heterogéneo de enfermedades
caracterizadas por presentar como lesión elemental una pápula inflamato-
ria folicular sobre una base eritematosa que confluye formando placas
anaranjadas con islotes de piel sana respetadas. Generalmente se inicia en
la cabeza y el cuello y avanza caudalmente. Puede incluso progresar a una
eritrodermia con un grado variable de exfoliación. Las palmas y plantas se
ven afectadas generalmente por una queratodermia rojo anaranjada. Tam-
bién es característica la afectación ungueal que produce un engrosamien-
to ungueal con decoloración distal y queratosis subungueal.

Diagnóstico diferencial
La entidad más importante en el diagnóstico diferencial es la psoriasis. Hay
que preguntar por antecedentes familiares de psoriasis, buscar signos un-
gueales de psoriasis (mancha de aceite, pits, onicólisis marginal), etc.
La pitiriasis rubra pilaris de comienzo en el cuero cabelludo puede simular
una dermatitis seborreica. Su diagnóstico debe sospecharse ante la falta de
respuesta al tratamiento.
En niños debe diferenciarse, entre otras, de la enfermedad de Kawasaki, la
queratosis folicular atípica y la eritroqueratodermia simétrica y progresiva,
el liquen espinuloso o la ictiosis «en confeti».

Parapsoriasis
El término parapsoriasis, tal como fue utilizado originalmente, se refiere a
un grupo heterogéneo de dermatosis escamosas asintomáticas con cierto
parecido clínico con la psoriasis. Estos cuadros se caracterizaban además
por la cronicidad y resistencia al tratamiento. Clásicamente, se han distin-
guido dos grupos: parapsoriasis en pequeñas placas y parapsoriasis en gran-
des placas. Algunos casos de este último grupo han resultado representar
estadios iniciales de micosis fungoide.

Parapsoriasis en placas
La parapsoriasis en placas es una dermatosis crónica idiopática que se ca-
racteriza por la presencia de infiltrados cutáneos superficiales linfoides
compuestos principalmente por linfocitos T CD4+.
Parapsoriasis en pequeñas placas. Se presenta con placas de menos de 5 cm,
bien definidas, ovales o redondeadas, marrones, con fina descamación,
distribuidas simétricamente en el tronco y las extremidades proximales. La
variante digitada consiste en placas amarillentas o marrones elongadas si-
guiendo las líneas de la piel, usualmente en el tronco.

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eritematodescamativas

Parapsoriasis en grandes placas. Se presenta con placas de más de 5 cm,

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

peor delimitadas, y distribuidas asimétricamente en el tronco y las extre-

midades. En la forma poiquilodérmica las placas son atróficas, con telan-
giectasias e hiperpigmentación o hipopigmentación.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico es histológico, y el diagnóstico diferencial más importante

es con la micosis fungoide en estadios iniciales.
Otros diagnósticos diferenciales que deben incluirse son:
• En la parapsoriasis en pequeñas placas: la pitiriasis liquenoide crónica,
la pitiriasis rosada, el secundarismo sifilítico, el eccema numular y la
psoriasis en grandes placas.
• En la parapsoriasis en grandes placas: la parapsoriasis en pequeñas pla-
cas, las erupciones medicamentosas, la sífilis secundaria, la psoriasis,
enfermedades del tejido conjuntivo autoinmunitarias poiquiloderma-
tosas, genodermatosis poiquilodermatosas y la radiodermitis crónica.

Pitiriasis liquenoide
La pitiriasis liquenoide es una enfermedad cutánea de etiología descono-
cida, con lesiones generalmente autoinvolutivas, de curso autolimitado o
prolongado y recidivante. Incluye un espectro de manifestaciones desde la
pitiriasis liquenoide aguda a la forma crónica, pasando por formas inter-
medias con lesiones de ambas entidades. Los términos «aguda» y «crónica»
se refieren a las características de las lesiones individuales y no a la evolución
del proceso.
Se caracterizan por:
Pitiriasis liquenoide aguda: brotes recurrentes de lesiones eritematosas, pur-
púricas, vesículas hemorrágicas, pústulas o pápulas escamosas, que evolu-
cionan dejando una cicatriz varioliforme superficial. Las lesiones se sitúan
principalmente en el tronco y las extremidades, sobre todo en las flexuras.
Pitiriasis liquenoide crónica: es una forma más escamosa y menos hemorrági-
ca; consiste en pápulas y máculas inflamatorias, pardo rojizas, con una carac-
terística escama de «mica» central que se desprende fácilmente. Puede
resolverse espontáneamente después de semanas o meses, o seguir un cur-
so crónico con largos períodos de remisión.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe incluir diferentes entidades, según la for-

ma de presentación (tabla 3). La diferenciación con la papulosis linfoma-

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 Dermatosis papuloescamosas - Aproximación al diagnóstico de las lesiones
eritematodescamativas
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toide por la clínica puede ser muy difícil, por lo que el diagnóstico diferen-

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

cial entre ambos procesos suele ser histológico. La presencia de linfocitos
atípicos y la positividad para el CD30 de algunas de estas células son signos
a favor de la papulosis linfomatoide.

Tabla 3. Diagnósticos diferenciales de la pitiriasis liquenoide aguda y crónica

Pitiriasis liquenoide aguda Pitiriasis liquenoide crónica
Papulosis linfomatoide Parapsoriasis en pequeñas placas
Toxicodermias Psoriasis en gotas
Vasculitis de pequeño vaso cutáneas Liquen plano
Picaduras Pitiriasis rosada
Varicela Sífilis secundaria
Otros exantemas por virus Papulosis linfomatoide
Dermatosis ampollosas autoinmunes Toxicodermias
Pitiriasis alba extrafacial

Eritrodermias
La eritrodermia se define como el enrojecimiento y descamación que afec-
ta a más del 90 % de la superficie cutánea. Puede ser la forma de presenta-
ción clínica de diferentes entidades. Se clasifica en primaria y secundaria.
En la forma primaria, el eritema se inicia generalmente en el tronco y se
extiende en pocos días o semanas al resto del cuerpo seguido por desca-
mación. La forma secundaria, sin embargo, se considera la generalización
de una dermatosis preexistente. En la tabla 4 se exponen diferentes causas
de eritrodermia en el adulto por orden de frecuencia. En niños y neonatos
las etiologías más frecuentes son: ictiosis, inmunodeficiencias, psoriasis,
dermatitis atópica, dermatitis seborreica e infecciones.

Tabla 4. Etiologías más frecuentes de eritrodermias en adultos

Formas clínicas Frecuencia (%)
Idiopática 25-30
Dermatitis 24
• Dermatitis atópica 9
• Dermatitis de contacto 6
• Dermatitis seborreica 4
• Dermatitis crónica actínica 3
Psoriasis 20
Toxicodermias 19
Linfoma cutáneo de células T 8

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 3 Dermatosis papuloescamosas - Aproximación al diagnóstico de las lesiones
eritematodescamativas

El síntoma más frecuentemente asociado es el prurito, que aparece en más

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

del 90 % de los pacientes. También pueden ir asociadas manifestaciones

sistémicas: edemas periféricos, alteraciones de la termorregulación, taqui-
cardia, pérdida de fluidos y proteica.

Diagnóstico diferencial

La eritrodermia es la forma de presentación de diferentes enfermedades.

Para llegar al diagnóstico etiológico se debe empezar por una historia clí-
nica y un examen físico adecuados para descartar la presencia o historia
de lesiones cutáneas previas o de un antecedente de toma de fármacos.
Una vez descartados, se debe completar la exploración física con otras
pruebas complementarias como la biopsia cutánea, estudios de laboratorio
y/o pruebas de imagen, tal y como se detalla en la figura 3.

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 Dermatosis papuloescamosas - Aproximación al diagnóstico de las lesiones
eritematodescamativas
3

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Algoritmo diagnóstico diferencial
en el paciente adulto con eritrodermia

Historia clínica

Evidencia de lesiones Utilización

cutáneas preexistentes de fármacos

(+) (+) (–)

Exploraciones Suspensión Exploración física

complementarias del fármaco Biopsias cutáneas
• Confirmación de responsable ± biopsia linfática
dermatosis primaria • Mejoría clínica ± análisis de sangre
(biopsia cutánea en 2-6 semanas ± estudios radiológicos
± pruebas en las toxicodermias
epicutáneas), (excepto el
por ejemplo, síndrome de
psoriasis, PRP, hipersensibilidad)
dermatitis atópica,
etc.

(–) (+)

Idiopático: reconsiderar Linfoma Otros: por

Paraneoplásico
fármacos, reevaluación cutáneo T ejemplo,
de LCCT, VIH síndrome
hipereosinofílico,
enfermedades
del tejido
conectivo, etc.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico diferencial del paciente adulto con eritrodermia.

LCCT: linfoma cutáneo de células T; PRP: pitiriasis rubra pilaris; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.

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 4 DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis

Protocolo de manejo de los pacientes

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

con psoriasis
Rita Cabeza Martínez, Álvaro González Cantero, Vicente Manuel Leis Dosil
y José Manuel Hernanz Hermosa

Algoritmo general de tratamiento (fig. 1)

• Hidratación cutánea
• Corticoides tópicos (uso restringido en cara y pliegues,
no > 50 g semanales, no > 4 semanas)
• Alquitranes
• Ditranol (nunca en cara, pliegues, formas pustulosas o
Psoriasis eritrodermia)
leve • Análogos de la vitamina D (aumenta la eficacia UV y
minimiza los efectos secundarios de los corticoides)
• Retinoides tópicos
• Corticoides tópicos + analógos de la vitamina D
(calcipotriol + betametasona; mayor eficacia y rapidez frente
a ambos en monoterapia)

Psoriasis • Fototerapia (± retinoides sistémicos en psoriasis

moderada crónica en placas). UVB-BE en psoriasis en gotas (guttata)

•C
 iclosporina: eritrodermia, psoriasis
inestable/resistente a otros tratamientos
convencionales. Vigilar la función renal y
la tensión arterial
•A
 citretino: formas pustulosas
y palmoplantar. Vigilar la función
hepática y el perfil lipídico.
Psoriasis Anticoncepción 2 años tras Terapia
grave el tratamiento biológica
•M
 etotrexato: eritrodermia, psoriasis en
placas estable, artritis psoriásica.
Vigilar hemograma y función hepática.
Anticoncepción 3 meses tras el
tratamiento
•A
 premilast, fumaratos y otros
tratamientos sistémicos

Figura 1. Tratamiento de los pacientes con psoriasis.

UV: radiación ultravioleta; UVB-BE: radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda
estrecha.

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Introducción y epidemiología

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel de presentación
variable, curso crónico y evolución impredecible. La tasa de prevalencia
en España se sitúa en el 1,4 %, sin diferencias entre sexos. Puede iniciarse
a cualquier edad, pero existen dos picos de máxima incidencia: segunda
y quinta décadas. Según la edad de inicio (en España es 29,1 años) se
distingue:
• Psoriasis de tipo I, de inicio en la infancia tardía-pubertad, asociada a
antecedentes familiares y clínica más severa, así como a la presencia del
HLA-Cw6.
• Psoriasis de tipo II, con inicio en la cuarta década (pico a los 55-60 años),
de curso menos indolente y sin tanta predisposición genética.
Tiene una marcada agregación familiar (antecedentes familiares de pso-
riasis en el 30-50 % de los pacientes). Se conocen 16 loci potencialmente
responsables de la aparición de psoriasis. Siete de ellos se han denomi-
nado PSORS 1-7, y el más claramente asociado a psoriasis es el PSORS 1,
localizado en el brazo corto del cromosoma 6 en la región HLA. También
parecen predisponer a desarrollar psoriasis el HLA-DR7, el Bw57 y el B13.

Factores desencadenantes de la psoriasis

(tabla 1)
Tabla 1. Factores desecadenantes de la psoriasis
Infecciones:
• Las infecciones estreptocócicas de las vías respiratorias pueden desencadenar
psoriasis en gotas en niños y adultos jóvenes
• En pacientes con VIH: la prevalencia de psoriasis duplica a la de la población
general, con cuadros eritrodérmicos y muy mala respuesta al tratamiento.
Preferible fototerapia o acitretina; contraindicados metotrexato y ciclosporina
Alcohol
Factores psicológicos: estrés o ansiedad
Tabaco: fumadores de más de 15 cigarrillos al día y formas pustulosas
Influencia estacional, con claro empeoramiento en primavera y otoño
Hormonal: posible riesgo de empeoramiento en el posparto
Fármacos: litio, propranolol, cloroquina, interferón a, antiinflamatorios no
esteroideos, antagonistas del calcio y corticoides sistémicos
Traumatismos: aparición de lesiones en zonas de traumatismos (fenómeno
de Koebner)
Obesidad

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Comorbilidades asociadas a la psoriasis

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Entre las comorbilidades asociadas a la psoriasis destaca la enfermedad

cardiovascular y sus factores de riesgo (obesidad, dislipemia, hiperten-
sión, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico), la ansiedad y
depresión y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Se estima que del 6,8 al 41,6 % de los pacientes padecen sintomatología

articular.

Clínica
La clínica es muy variada (tabla 2). Normalmente se presenta en forma de
placas eritematodescamativas más o menos simétricas que afectan a locali-
zaciones típicas como codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbosacra,
palmas y plantas. La presencia de onicopatía (v. manejo en la tabla 9)
acompaña en el 90 % de los casos a la afectación articular (fig. 2).

Tabla 2. Formas clínicas de la psoriasis

Formas típicas
Psoriasis vulgar eritematoescamosa
• Gotas o guttata (postestreptocócica) (fig. 3)
• Pequeñas placas
• Grandes placas (fig. 4)
Eritrodermia psoriásica
Psoriasis pustulosa
• Generalizada:
–– Tipo von Zumbusch
–– Del embarazo (impétigo herpetiforme)
–– Anular y circinada
• Localizada
–– Sobre lesiones de psoriasis vulgar
–– Palmoplantar
–– Acropustulosis (acrodermatitis continua de Hallopeau)
Artritis psoriásica (30 %)
Localizaciones especiales
En pliegues (invertida)
En cuero cabelludo
En genitales
Palmoplantar
Ungueal

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Figura 2. Afectación ungueal
en un paciente con psoriasis en
placas.

Figura 3. Paciente de 19 años

con psoriasis en gotas.

Figura 4. Placas de psoriasis en la

rodilla.

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Además, se puede clasificar a los pacientes en dos grandes grupos:

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

• Psoriasis estable: pocos brotes al año, en general con patrón clínico si-
milar.
• Psoriasis inestable: cambio de forma clínica, con mayor número de bro-
tes y más resistentes al tratamiento.

Clasificación de la psoriasis según su gravedad

(tabla 3)
Tabla 3. Clasificación de la psoriasis según su gravedad
Psoriasis leve
• Psoriasis que presenta un PASI ≤ 10 y/o DLQI ≤ 10 y/o BSA ≤ 10,
sin afectación relevante del estado psicológico del paciente
Psoriasis moderada-grave
• Psoriasis que presenta un PASI > 10 y/o DLQI > 10 y/o BSA > 10
• Psoriasis que presenta un PASI ≤ 10 y/o DLQI ≤ 10 y/o BSA ≤ 10,
con afectación relevante del estado psicológico del paciente
• Afectación articular con limitación de la movilidad
• Perturbación emocional que impida el desarrollo de las actividades normales
• Psoriasis con afectación de áreas incapacitantes como cara, manos y pies,
genitales o pliegues
• Psoriasis aguda que incluye:
–– Psoriasis pustulosa generalizada
–– Eritrodermia psoriásica
–– Psoriasis en extensión rápida
BSA: Body Surface Area; DLQI: Dermatology Life Quality Index; PASI: Psoriasis Area and Severity
Index.

De los diferentes instrumentos de evaluación de la gravedad, los más em-

pleados son:
• PASI (Psoriasis Area and Severity Index) (tabla 4).
• PGA (Psoriasis Global Assessment): para valorar globalmente la psoria-
sis entre 0 y 6 (0 = blanqueada; 1 = casi blanqueada, mínima; 2 = leve;
3 = leve a moderada [elevación/infiltración leve, eritema/descamación
moderados]; 4 = moderada; 5 = moderada a grave [elevación/infiltración,
eritema y descamación marcados] y 6 = grave).
• DLQI (Dermatology Life Quality Index, de 0-30): impacto de la psoria-
sis en la calidad de vida.

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Tabla 4. Psoriasis Area and Severity Index

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Zona Puntuación
Cabeza y cuello 0,1 × extensión* (0-6) × (eritema [0-4] + 0-7,2
descamación [0-4] + infiltración [0-4])
Extremidades 0,2 × extensión* (0-6) × (eritema [0-4] + 0-14,4
superiores descamación [0-4] + infiltración [0-4])
Tronco 0,3 × extensión* (0-6) × (eritema [0-4] + 0-21,6
descamación [0-4] + infiltración [0-4])
Extremidades 0,4 × extensión* (0-6) × (eritema [0-4] + 0-28,8
inferiores (incluye descamación [0-4] + infiltración [0-4])
glúteos)
Global 0-72
*Extensión: porcentaje de afectación de las lesiones cutáneas: 1 = < 10 %; 2 = 10-29 %;
3 = 30-49 %; 4 = 50-69 %; 5 = 70-89 %; 6 = 90-100 %.

Otros índices de medida de la gravedad de la psoriasis son:

BSA (Body Surface Area): se calcula aproximadamente el porcentaje de
cada parte del cuerpo afectado por la psoriasis usando «la regla de los 9»
de Wallace.
PASI 75 y PASI 90: porcentaje de pacientes que alcanzan una mejoría su-
perior o igual al 75 % o 90 % del PASI basal, respectivamente. Se utiliza
como parámetro de eficacia en los ensayos clínicos de los nuevos fármacos
biológicos.
NAPSI: para cuantificar la severidad de la psoriasis ungueal.

Cribado del paciente psoriásico

En la valoración del paciente con psoriasis, un posible cribado útil podría
ser:
• Historia clínica detallada (antecedentes personales/familiares, vacunas).
• Tratamiento habitual y tratamientos previos (tópicos y sistémicos).
• Descartar artropatía psoriásica.
• Despistaje de comorbilidades (cardiometabólicas, psicológicas, etc.).
• Exploración física completa: forma clínica y áreas afectadas. Onicopatía.
PASI. Peso.
• Pruebas complementarias:
–– Hemograma.
–– Bioquímica con perfil hepático, renal y lipídico.

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–– Análisis de orina y prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

–– Serología del virus de la inmunodeficiencia humana y virus de las

hepatitis B y C.
–– Anticuerpos antinucleares.
–– Radiografía de tórax ± Mantoux.

Tratamiento de la psoriasis
Es importante una buena y clara relación médico-paciente, ya que la pso-
riasis es una enfermedad crónica, muy dependiente de factores ambienta-
les y psicológicos, que no llega nunca a ser curada, sino solo «controlada o
blanqueada».

No se deben administrar corticoides sistémicos porque pueden provo-

car psoriasis pustulosa.

Tratamientos tópicos
Los tratamientos tópicos de la psoriasis se exponen con detalle en la ta-
bla 5.

Tratamientos sistémicos (fig. 5)

Combinación
Biológicos de biológicos
con «clásicos»
«Clásicos»:
o fototerapia
• Metotrexato
• Ciclosporina
Fototerapia • Acitretina
• «Otros»

Figura 5. Escalones terapéuticos para la psoriasis moderada-grave.

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 Tabla 5. Tratamientos tópicos de la psoriasis
Tratamiento Mecanismo Efectos secundarios Posología* UV** Comentario
tópico de acción Fase
Corticoides Control Atrofia, estrías, 1-2 veces al día Aumenta la eficacia Baja potencia en cara
tópicos de la inflamación hipopigmentación (2-4 semanas) en de PUVA pero no de y flexuras
fase aguda 2-3 veces UVB
por semana.
Mantenimiento
Derivados de Normaliza Irritación, quemazón, 1-2 veces al día Sí, aplicar la noche Precaución en cara
la vitamina D la proliferación hipercalcemia (6-8 semanas) antes y pliegues
y diferenciación 1-2 veces al día.
de queratinocitos Mantenimiento
Ditranol Efecto Irritación, olor, Escalonamiento Sí No en pliegues
antiproliferativo eritema, manchas 4 semanas en fase o cara, ni formas
de queratinocitos en piel y ropa aguda pustulosas o
eritrodérmicas.
Lesiones localizadas
hiperqueratósicas
Cuero cabelludo
Combinación Control Irritación, prurito 1 vez al día Sí, aplicar la noche Minimiza los efectos
corticoides de la inflamación. (4 semanas) en fase antes secundarios
tópicos/ Normaliza aguda 2-3 veces de los corticoides
calcipotriol la proliferación por semana. tópicos y prolonga
y diferenciación Mantenimiento la remisión
de queratinocitos

67
DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis

Continúa
4

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 4

Tabla 5. Tratamientos tópicos de la psoriasis (Cont.)

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Tratamiento Mecanismo Efectos secundarios Posología* UV** Comentario
tópico de acción Fase
Combinación Control de la Irritación, prurito, 1 vez al día No Lesiones localizadas
corticoides inflamación. Aumenta atrofia cutánea, (2-4 semanas) hiperqueratósicas,
tópicos/ácido la penetración de salicilismo en fase aguda cuero cabelludo
salicílico corticoides tópicos

Retinoides Normaliza Irritación, prurito, 1 vez al día Sí Lesiones localizadas

la proliferación quemazón, eritema (6-12 semanas) hiperqueratósicas
y diferenciación
de queratinocitos
Inhibidores de Inhibición de los Quemazón, prurito, 1-2 veces al día No En cara,
la calcineurina linfocitos T activados eritema, síntomas en fase aguda pliegues y genitales
gripales

PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UV: radiación ultravioleta; UVB: radiación ultravioleta de longitud de onda B.
*En color rojo, según sea preferible para la fase aguda o de mantenimiento de la psoriasis.
**Combinación con fototerapia.
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Fototerapia (combinaciones con tratamientos tópicos) (tabla 6)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Tabla 6. Fototerapia
• U VB de banda estrecha (con longitudes de onda de 311 nm): muy eficaz
en la psoriasis en gotas
• PUVA terapia (radiación UVA tras 2 h de la ingestión de un psoraleno
fotosensibilizante): si hay placas muy infiltradas
• RENUVB o REPUVA: acitretina 2 semanas antes de fototerapia (25 mg al día
si el peso es > 70 kg y 10 mg al día si pesa < 70 kg)
• La combinación con metotrexato y UVB es muy eficaz. Contraindicada
la combinación con ciclosporina
• PUVA tópico: útil en psoriasis palmoplantar
–– Emulsión O/W 8-MOP al 0,1 % 15-30 min antes de PUVA. Dos sesiones
a la semana
–– Baño de manos/pies: solución de 0,05-5 mg/L de 8-MOP o 0,2-0,5 mg/L
de trioxaleno y sumergir 15 min a 30-37 °C. Irradiar a los 30 min;
2-4 sesiones por semana
Controlar la posible fotosensibilidad, hepatotoxicidad por los psoralenos, el riesgo
de cataratas y el peligro de desarrollar tumores cutáneos a largo plazo (no
sobrepasar las 200 sesiones en toda la vida – 1.500 J/cm2). Emplear gafas de sol
durante 8-12 h. Se aplica 2-3 días a la semana durante 6-8 semanas.
8-MOP: 8-metoxipsoraleno; PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de
onda A; RENUVB: retinoides y radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha;
REPUVA: retinoides, psoralenos y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB: radiación
ultravioleta de longitud de onda B.

Metoxaleno: Oxsoralen® cápsulas de 10 mg a dosis de 0,6-0,8 mg/kg de

peso 2 horas antes de la sesión. Para minimizar las náuseas algunos autores
aconsejan reducir la dosis a 0,4 mg/kg e ingerir con alimentos o lácteos. Puede
utilizarse en niños mayores de 6 años. No utilizar en el embarazo.

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Tratamientos sistémicos clásicos (fig. 6 y tabla 7)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Tratamientos sistémicos «clásicos»

Acitretina Metotrexato Ciclosporina

• Varones o mujeres • Pacientes de mediana • Pacientes jóvenes
posmenopáusicas edad • No polimedicados
• Dosis de inicio: • Dosis de inicio: 5 mg • Dosis de inicio:
25-50 mg al día a la semana v.o. o s.c. 3-5 mg/kg al día
• Mantenimiento: dosis de prueba.
• Tanda corta
10-25 mg cada Empezar con dosis de
de 3-4 meses
24 o 48 h 10-25 mg a la semana
• Control: hemograma,
• Control: hemograma, • Mantenimiento:
bioquímica con perfil
bioquímica con perfil 10-25 mg a la semana
hepático, iones (K+,
hepático, renal, y bajar según respues-
Mg), renal, lipídico,
lipídico, test de ta a los 2 meses
medición de la presión
embarazo • Control: hemograma, arterial
• Contraindicaciones bioquímica con
• Contraindicaciones
absolutas: perfil hepático, renal,
absolutas:
radiografía de tórax,
–– Embarazo, –– HTA no controlada
detección de amino­
­lactancia
procolágeno III si está –– Insuficiencia renal
–– Insuficiencia disponible, biopsia –– Infecciones graves
hepática hepática
• Contraindicaciones
• Contraindicaciones • Contraindicaciones relativas:
relativas: absolutas:
–– Neoplasias
–– Hipercolestero­­ –– Embarazo, lactancia
lemia, alcoholis- –– < 18 años y
• Contraindicaciones > 65 años
mo, alteraciones
relativas:
óseas, leucocito- –– Hepatopatía, VHC
penia –– H  epatopatía,
–– Vacunas vivas
­alcoholismo, insu- ­atenuadas
–– Niños
ficiencia renal, dis-
crasias ­sanguíneas –– Hábitos tóxicos
–– Inmunodeficiencia, –– Inmunode­­ficiencia
infecciones activas –– Fármacos nefro-
–– Diabetes mellitus, tóxicos
obesidad –– Fármacos que
–– Fármacos hepato- ­interaccionan
tóxicos con la ciclosporina
–– Epilepsia,
­radioterapia

Figura 6. Características de los tratamientos sistémicos clásicos.

HTA: hipertensión arterial; VHC: virus de la hepatitis C.

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Tabla 7. Efectos secundarios de los tratamientos sistémicos «clásicos»

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Acitretina Teratogenia, hepatotoxicidad, hiperlipidemia, alteraciones
mucocutáneas, hiperostosis, alopecia, mialgias
Ciclosporina Nefrotoxicidad, hipertensión arterial, alteraciones
gastrointestinales, hipertricosis, hiperplasia gingival,
inmunosupresión
Metotrexato Hepatotoxicidad, mielosupresión, altera la
espermatogénesis, alteraciones gastrointestinales (úlcera
mucosa), estomatitis, neumonitis intersticial aguda, fibrosis
pulmonar, cefalea, convulsiones, inducción de linfomas,
recall radiation

Otros tratamientos sistémicos

Apremilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4, es un fármaco oral para el
tratamiento de la psoriasis moderada-grave en pacientes candidatos a tra-
tamiento sistémico. Se administran 30 mg dos veces al día tras un escalado
de dosis inicial. Como efectos adversos destacan diarrea y náuseas, infec-
ciones del tracto respiratorio superior y cefalea.
Fumaratos: el dimetil fumarato es un fármaco con propiedades inmuno-
moduladoras y antiinflamatorias aprobado para el tratamiento de la pso-
riasis moderada-grave. Destacan los efectos adversos digestivos y la rube-
facción. Además, se ha asociado de forma ocasional a la aparición de
linfopenia.

Tratamientos biológicos (tabla 8)

La terapia biológica emplea proteínas que imitan a las proteínas naturales
(«biológicas») obtenidas mediante tecnología recombinante del ADN, que
van dirigidas a bloquear de forma selectiva mecanismos moleculares espe-
cíficos implicados en la patogenia de la psoriasis.
Indicación: tratamiento de la psoriasis en placa moderada a severa (PASI
superior a 10 o 12) solo si se contraindica o no responde, o aparecen efec-
tos secundarios con los tratamientos anteriores.

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 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 4
Tabla 8. Tratamientos biológicos

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Biológico Posología Contraindicaciones Monitorización Efectos secundarios
Vía de administración
Ustekinumab (Stelara®) Dosis inicial: 45 mg por vía Absolutas: hipersensibilidad al Pretratamiento: Infección de vías
s.c. en semana 0, seguida fármaco, infección activa, vacunas Hemograma, respiratorias altas,
de una dosis de 45 mg con virus vivos o atenuados (esperar bioquímica con reacción en el lugar
Vía subcutánea
en semana 4 y, después, 15 días antes de administrar perfil hepático y de la inyección,
una cada 12 semanas. En Stelara®) renal reacciones de
Anticuerpo monoclonal pacientes > 100 kg de peso, Relativas: embarazo/lactancia hipersensibilidad
Mantoux,
totalmente humano la dosis es de 90 mg en la (categoría B), neoplasias (incluidos exantema y
radiografía de
que bloquea semana 0, seguida de 90 mg < 10 años salvo cáncer cutáneo no urticaria), cansancio,
tórax
la subunidad p40 en la semana 4 y, después, melanoma, inmunodeficiencia depresión, diarrea,
de la IL-12 y la IL-23 una cada 12 semanas Test de embarazo mialgias
VHB, VHC, VIH
ANA
Valorar vacunación
antineumocócica
y antigripal antes
del tratamiento
Durante el
tratamiento:
Hemograma
y bioquímica
cada 2-6 meses.
ANA opcional
Valorar Mantoux
DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis

anual
Continúa

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 Tabla 8. Tratamientos biológicos (Cont.)
Biológico Posología Contraindicaciones Monitorización Efectos secundarios
Vía de administración
Etanercept (Enbrel®) 50 mg por vía s.c. 2 veces Absolutas: hipersensibilidad al La misma que Reacción local,
por semana durante fármaco, infección activa, ustekinumab infecciones (TBC)*,
12 semanas + 50 mg una vez vacunas con virus vivos o pancitopenia,
Vía subcutánea
por semana hasta un período atenuados enfermedad
máximo de 24 semanas Relativas: embarazo/lactancia desmielinizante,
Proteína de fusión según ficha técnica (categoría B), LES, ICC, VIH, VHB, ANA, empeoramiento
constituida por dos Otra pauta: 25 mg por vía VHC, TBC latente, enfermedad ICC, enfermedades
receptores solubles s.c. 2 veces por semana desmielinizante, PUVA > 200 autoinmunitarias,
(p75) del TNF (o 50 mg a la semana) sesiones, neoplasias < 10 reacción alérgica,
durante 24 semanas años salvo cáncer cutáneo no procesos
melanoma, inmunodeficiencia linfoproliferativos
Niños > 8 años:
0,8 mg/kg de peso,
máximo 50 mg a la semana
Adalimumab (Humira®) 80 mg por vía s.c. Absolutas: hipersensibilidad al La misma que Reacción local,
como dosis inicial, 40 mg a fármaco, infección activa, ustekinumab infecciones,
la semana y después 40 mg vacunas con virus vivos o pancitopenia, cefalea,
Vía subcutánea
cada 2 semanas atenuados enfermedades
Relativas: embarazo/lactancia desmielinizantes,
Anticuerpo monoclonal (categoría B), LES, ICC, VIH, VHB, elevación de las
humano anti-TNF VHC, TBC latente, enfermedad transaminasas,
desmielinizante, enfermedades
PUVA > 200 sesiones, neoplasias autoinmunitarias,
< 10 años salvo cáncer cutáneo no ANA, procesos
melanoma, inmunodeficiencia linfoproliferativos

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DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis

Continúa
4

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 4
Tabla 8. Tratamientos biológicos (Cont.)

74
Biológico Posología Contraindicaciones Monitorización Efectos secundarios
Vía de administración
Infliximab (Remicade®) 5 mg/kg i.v. (2 h) en Absolutas: hipersensibilidad al La misma que Reacción a la
semanas 0, 2, 6 y luego cada fármaco, infección activa, ustekinumab infusión, infecciones
8 semanas vacunas con virus vivos o (TBC)*, cefalea,
Vía intravenosa
atenuados vértigo, elevación de
Relativas: embarazo/lactancia las transaminasas,
Anticuerpo monoclonal (categoría B), LES, ICC, VIH, VHB, alteraciones
quimérico anti-TNF-a VHC, TBC latente, enfermedad gastrointestinales,
que se une tanto a la desmielinizante, PUVA > 200 enfermedades
forma soluble como sesiones, neoplasias < 10 desmielinizantes,
transmembrana años salvo cáncer cutáneo no ANA, anticuerpos
melanoma, inmunodeficiencia antiinfliximab,
empeoramiento
ICC, enfermedades
autoinmunitarias,
neoplasias
Continúa
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 Tabla 8. Tratamientos biológicos (Cont.)
Biológico Posología Contraindicaciones Monitorización Efectos secundarios
Vía de administración
Secukinumab 300 mg por vía s.c. en la •H  ipersensibilidad a secukinumab La misma que Reacciones locales
(Cosentyx®) semana 0, 1, 2, 3 y 4 y luego o a cualquier otro componente ustekinumab Infecciones (sobre
mensualmente del medicamento todo vías respiratorias
Vía subcutánea • Infecciones graves, incluyendo altas)
TBC activa Candidiasis
mucocutánea
Anticuerpo monoclonal
humano frente a Neutropenia
IL-17A Precaución en
pacientes con EC
Ixekizumab (Taltz®) 160 mg por vía s.c. en la •H  ipersensibilidad grave al La misma que Reacciones locales
semana 0, seguido de 80 mg principio activo ustekinumab Infecciones (sobre
en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 • Infección activa clínicamente todo vías respiratorias
Vía subcutánea
y 12. Después 80 mg cada importante (p. ej., TBC activa) altas)
4 semanas
Neutropenia
Anticuerpo monoclonal
humanizado frente a la Casos de novo o
IL-17A exacerbaciones de
EC y CU. Vigilar
estrechamente
cuando se prescriba a
pacientes con EII
Continúa

75
DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis
4

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 4
Tabla 8. Tratamientos biológicos (Cont.)

76
Biológico Posología Contraindicaciones Monitorización Efectos secundarios
Vía de administración
Brodalumab 210 mg en la semana 0, 1 •H  ipersensibilidad a brodalumab La misma que Reacciones locales
(Kyntheum®) y 2. Después 210 mg o a cualquier otro componente ustekinumab Artralgia, cefalea y
cada 2 semanas del medicamento neutropenia
Vía subcutánea • Contraindicado en enfermedad
de Crohn activa
• Contraindicado en pacientes con
Anticuerpo monoclonal
infecciones activas clínicamente
humano frente al
importantes (TBC)
receptor de la IL-17A
• Administración de vacunas vivas
atenuadas
Guselkumab 100 mg semanas 0 y 4 •H  ipersensibilidad a guselkumab o La misma que Infecciones (sobre
(Tremfya®) Después 100 mg cada a cualquier otro componente del ustekinumab todo vías respiratorias
8 semanas medicamento altas)
Vía subcutánea • Contraindicado en pacientes con
infecciones activas clínicamente
importantes (TBC)
Anticuerpo monoclonal
humano frente a IL-23
ANA: anticuerpos antinucleares; CU: colitis ulcerosa; EC: enfermedad de Crohn; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IL:
interleucina; LES: lupus eritematoso sistémico; PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; TBC: tuberculosis; TNF: factor de necrosis
tumoral; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Recordar quimioprofilaxis con isoniazida durante 9 meses si el Mantoux es ≥ 5 mm y se recomienda esperar al menos 2 meses antes de tratamiento
DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis

biólogico.

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 DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS - Protocolo de manejo de los pacientes con psoriasis 4

Manejos y estrategias en la terapia de la psoriasis

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Terapia rotacional: se inicia por un medicamento; si es eficaz, se continúa
con él; en caso contrario, se reemplaza por otra terapia.
Terapia combinada: se refiere al uso de más de un agente terapéutico al
mismo tiempo. Actualmente se está intentando combinar tratamientos
sistémicos clásicos/fototerapia con terapia biológica (fig. 7).

Dosis máxima 4 semanas Disminuir progresivamente

Metotrexato,
ciclosporina A,
UVB-BE

Tratamiento
biológico

Figura 7. Ejemplo de transición de tratamiento clásico a biológico o para exa­

cerbación de la psoriasis durante el tratamiento con fármaco biológico.
UVB-BE: radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha.

Terapia sistémica secuencial: esta estrategia consta de tres fases:

1. F ase de aclaración (agentes terapéuticos de acción rápida; por ejemplo:
ciclosporina).
2. Fase transicional (se introducen agentes de mantenimiento mientras se
van reduciendo las dosis del agente de acción rápida; por ejemplo: ci-
closporina y acitretina).
3. Fase de mantenimiento (p. ej., acitretina).

Manejo de la psoriasis ungueal aislada (tabla 9)

Tabla 9. Manejo de la psoriasis ungueal aislada

• Se aconseja realizar cultivo de hongos y bacteriológico previo
• Predominio de lesiones del lecho ungueal (onicólisis, hiperqueratosis
subungueal, mancha de aceite): derivados de la vitamina D en oclusión
• Predominio de lesiones de matriz ungueal (pits, leuconiquia, líneas de
Beau): infiltración con corticoide y si están afectados muchos dedos, laca de
clobetasol al 8 %
• Mixtas: vitamina D entre semana y laca de clobetasol al 8 % el fin de semana
• Si no mejoran: tazaroteno gel al 0,1 % o PUVA tópico
PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A.

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 5 Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas

Otras alteraciones
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

eritematodescamativas
Antonio Martorell Calatayud, Álvaro Iglesias Puzas
y Virginia Sanz Motilva

Parapsoriasis en placas
Actualmente se considera a la parapsoriasis como un grupo de trastornos
cutáneos que presentan un nexo en común y que muestran tendencia a su
coexistencia o solapamiento, así como a una mayor o menor propensión
al desarrollo de procesos linfoproliferativos malignos. Dentro de este con­
junto se incluyen la parapsoriasis en placas, la pitiriasis liquenoide y la
papulosis linfomatoide.
La parapsoriasis en placas se define como una dermatitis crónica idiopáti­
ca que presenta en algunos casos riesgo de progresión a linfoma cutáneo
de células T. Algunos autores, sin embargo, incluyen en este grupo aquellas
lesiones que clínicamente sugieren una micosis fungoide pero que histo­
lógicamente no cumplen los criterios necesarios para establecer este diag­
nóstico.

Características clínicas

La parapsoriasis en placas se manifiesta clínicamente en forma de máculas

y manchas eritematodescamativas asintomáticas, en ocasiones pruriginosas,
de evolución crónica y localizadas en áreas fotoexpuestas, fundamental­
mente en el tronco y la región glútea.
Dentro de este grupo se diferencian dos subtipos, denominados parapso­
riasis en pequeñas placas y parapsoriasis en grandes placas.
• La parapsoriasis en pequeñas placas se manifiesta generalmente en forma
de manchas descamativas, redondeadas u ovaladas, de diámetro mayor
nunca superior a 5 cm. Dentro de este grupo se incluyen la xantoeritro-
dermia perstans de Crocker y la denominada dermatosis digitada.

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 Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas 5

La primera de ellas se define por la existencia de una tonalidad amari­

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

llenta de las lesiones descamativas. La dermatosis digitada se caracteriza
por la existencia de manchas eritematodescamativas elongadas, de as­
pecto digitiforme o flagelado, que se distribuyen simétricamente en el
tronco y en la región proximal de los miembros inferiores siguiendo las
líneas de tensión. Estas lesiones son la excepción a la regla de los 5 cm,
ya que pueden medir 10 cm o más en su eje mayor. El riesgo de progre­
sión de la parapsoriasis en pequeñas placas hacia un linfoma cutáneo de
células T es considerado por muchos como nulo. Sin embargo, estudios
retrospectivos han evidenciado porcentajes de transformación maligna
en torno al 10 % de los casos, llegando incluso a ser clasificada como una
forma frustrada de micosis fungoide.
• La parapsoriasis en grandes placas se manifiesta en forma de lesiones macu­
lares descamativas ovaladas que alcanzan tamaños superiores a 5 cm. Esta
variante puede manifestarse en forma de la denominada poiquilodermia
atrophicans vasculare, en cuyo caso recibe el nombre de parapsoria­sis
poiquilodermatosa. Esta forma se caracteriza por la tríada de a­trofia
cutánea, telangiectasias e hipo/hiperpigmentación, y debe diferenciarse
de aquellas otras patologías que cursan con esta clínica (v. capítulo 3).
Dentro de las parapsoriasis en grandes placas se incluye una variante
denominada parapsoriasis variegata o retiforme, que se manifiesta en forma
de múltiples lesiones eritematodescamativas diseminadas dispuestas en
un patrón reticular o «en red de pescador».
A diferencia de la forma en pequeñas placas, globalmente se acepta que la
parapsoriasis en grandes placas presenta un riesgo de progresión a linfoma
cutáneo de células T, fundamentalmente micosis fungoide, de hasta un
30 % de los casos. Por último, en el caso de la variante retiforme, los últimos
estudios aseveran que la práctica totalidad de los casos evolucionan en un
mayor o menor plazo a micosis fungoide.

Pronóstico y seguimiento

Aunque la variante de parapsoriasis en pequeñas placas parece mostrar un

bajo riesgo de progresión a linfoma cutáneo a largo plazo, lo más recomen­
dable es un control anual de las lesiones. En el caso de las parapsoriasis en
grandes placas resulta necesario un seguimiento estrecho con la finalidad
de detectar de forma precoz la progresión a un proceso maligno. En los
últimos años se ha establecido una posible relación entre la parapsoriasis
y la incidencia de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular,
enfermedad tromboembólica venosa y riesgo de cáncer (no micosis fun­
goide) en los primeros 5 años de seguimiento. Aunque son necesarios más
estudios, el diagnóstico y tratamiento precoz de estos factores debe consi­
derarse en el manejo clínico de los pacientes con diagnóstico reciente de
parapsoriasis.

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 5 Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas

Tratamiento (tabla 1)
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Tabla 1. Tratamiento de la parapsoriasis

Parapsoriasis en Corticoides tópicos • En lesiones sintomáticas y en
pequeñas placas pequeñas placas localizadas
• De alta potencia (p. ej., clobetasol
al 0,05 %)
Inhibidores tópicos Tacrólimus al 0,1 %
de la calcineurina
Fototerapia Helioterapia, PUVA, UVA1, UVB
Parapsoriasis en Corticoides tópicos Igual que en parapsoriasis en
grandes placas y fototerapia pequeñas placas
Retinoides tópicos Bexaroteno
Mostaza Mecloretamina
nitrogenada
Carmustina tópica Carmustina
PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVA1: radiación
ultravioleta de longitud de onda A (340-400 nm); UVB: radiación ultravioleta de longitud de
onda B.

Pitiriasis liquenoide
La pitiriasis liquenoide representa un grupo de enfermedades inflama­torias
cutáneas que incluyen la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (P­LEVA),
la enfermedad ulceronecrótica febril de Mucha-Habermann (subtipo de
PLEVA) y la pitiriasis liquenoide crónica (PLC). Se consideran trastornos
linfoproliferativos T autolimitados que pueden asociarse con la micosis
fungoide.

Características clínicas

Actualmente se acepta que la PLEVA y la PLC representan dos polos de un

mismo espectro clínico, por lo que no es infrecuente la coexistencia de
lesiones compatibles con cada una de las variantes en un mismo paciente,
así como lesiones de carácter intermedio entre la forma aguda y la crónica.
Es importante conocer el hecho de que el término descriptivo de agudo y
crónico se refiere a las características individuales de las lesiones y no al
curso de la enfermedad, que en ambos casos es en forma de brote, alter­
nando con períodos libres de lesiones de duración variable.

Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda

Se caracteriza por brotes repetidos de máculas eritematosas pruriginosas

y/o dolorosas de 2-3 mm de diámetro que inmediatamente pasan a ser
pápulas con una fina escama blanquecina adherida en el centro de la lesión.

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 Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas 5

Con el paso de los días la zona central de cada una de las pápulas se necro­

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

sa y se convierten en pequeñas úlceras cubiertas con una escamocostra. Su
curación puede dejar cicatrices varioliformes, así como hiper/hipopigmen­
tación residual.
El curso de la enfermedad recuerda al de la varicela con un patrón «en
cielo estrellado». Los sucesivos brotes de nuevas lesiones se entremezclan
con lesiones previas en diferentes estadios evolutivos (fig. 1). Esta fase se
mantiene desde pocas semanas hasta años, con períodos de remisión va­
riable.

Figura 1. Pitiriasis liquenoide aguda. Múltiples lesiones eritematodescamativas de

milímetros de diámetro dispuestas eminentemente en el tronco. Por cortesía de la
Dra. Begoña Escutia.

Enfermedad ulceronecrótica de Mucha-Habermann

Se trata de una variante de la PLEVA que se caracteriza por la rápida pro­

gresión de las lesiones cutáneas a formas necróticas, con tendencia a la
coalescencia formando grandes úlceras, ampollas hemorrágicas y pústulas.
A su vez, pueden aparecer lesiones en regiones mucosas, principalmente
la cavidad oral.
En esta variante existe afectación del estado general, con fiebre elevada y
otros síntomas acompañantes que pueden llegar a ser de tal gravedad como
para producir la muerte del paciente. Analíticamente estos pacientes pue­
den mostrar alteraciones en las enzimas hepáticas, así como anemia, hipo­

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 5 Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas

proteinemia, leucocitosis y elevaciones en la lactato deshidrogenasa, pro­

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

teína C reactiva y velocidad de sedimentación globular.

Pitiriasis liquenoide crónica

La PLC presenta un curso clínico indolente. Se manifiesta con un discre­

to número de pápulas eritematosas asintomáticas que desarrollan con el
paso de los días una coloración rojo marronácea y una fina escama micá­
cea central fácilmente desprendible. Sus localizaciones predilectas son el
tronco y las regiones proximales de las extremidades, aunque se ha descri­
to una forma acral limitada.
La PLC muestra resolución espontánea de las lesiones en el período de
semanas, dejando en ocasiones un área de hipo o hiperpigmentación resi­
dual transitoria y excepcionalmente cicatriz residual.

Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es con la papulosis linfomatoide (tabla 2).
Otros cuadros que se pueden confundir con esta entidad se recogen en el
capítulo 3.

Tabla 2. Diferencias entre pitiriasis liquenoide y papulosis linfomatoide

Papulosis linfomatoide Pitiriasis liquenoide
Características Pápulas que evolucionan Pápulas eritematosas o
de la lesión a nódulos o tumoraciones purpúricas que se presentan
violáceas, con centro en brotes y regresan de
necrótico o hemorrágico forma espontánea
Duración Años PLEVA, semanas a meses
PLC, meses a años
Hallazgos Tipos A, B, C, D, E, F y PLEVA: paraqueratosis,
histológicos DUSP-IRF4. La presencia edema y degeneración
de abundantes linfocitos hidrópica de la basal con
T atípicos, pleomórficos, queratinocitos necróticos
con abundantes figuras de Infiltrado inflamatorio de
mitosis orientan hacia este predominio linfocitario, con
diagnóstico algún linfocito atípico de
forma aislada
PLC: infiltrado linfocítico leve
con paraqueratosis y necrosis
focal de queratinocitos
CD30 Presente Ausente
Continúa

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Tabla 2. Diferencias entre pitiriasis liquenoide y papulosis linfomatoide (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Papulosis linfomatoide Pitiriasis liquenoide
Potencial Hasta en un 20 % de los Excepcional
malignidad casos puede estar precedido
por, asociado o seguido de
otro tipo de linfoma cutáneo
o sistémico. Sin embargo, el
pronóstico suele ser favorable
PLC: pitiriasis liquenoide crónica; PLEVA: pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda.

Evolución
Las pitiriasis liquenoides siguen un curso variable. De forma genérica, se
ha descrito un mejor pronóstico en aquellos pacientes con inicio y recu­
rrencia de lesiones con morfología de PLEVA. No obstante, se ha propues­
to que la distribución de las lesiones podría ser más importante que su
forma de presentación a la hora de definir su pronóstico. De este modo,
las formas de afectación difusa, central y periférica tendrían un tiempo de
evolución corto, intermedio y largo, respectivamente.
A pesar de que la pitiriasis liquenoide y sus variantes se consideran gene­
ralmente trastornos benignos y autolimitados, se han descrito casos con
evolución a micosis fungoide u otras formas de linfoma cutáneo. Por ello
se recomienda el seguimiento periódico de estos pacientes.

Tratamiento

Dado que se trata de una enfermedad de curso a brotes, resulta imposible

evaluar la eficacia a largo plazo de las diversas opciones terapéuticas dispo­
nibles. Las diferentes líneas de tratamiento se exponen en la tabla 3.

Tabla 3. Actitud terapéutica en la pitiriasis liquenoide

Tratamientos de Tratamiento tópico:
primera línea • Corticoterapia de alta potencia (clobetasol al 0,05 %)
• Inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrólimus al 0,1 %)
Tratamiento sistémico: antibióticos:
• Niños: eritromicina 30-50 mg/kg/día (durante 2-3 meses)
• Adultos: tetraciclina oral 500 mg cada 6 h
(durante 2-4 semanas)
Tratamientos de Adultos: helioterapia, PUVA, UVB-BE
segunda línea Niños: UVB-BE
Tratamientos de Metotrexato
tercera línea Otras alternativas: corticoides sistémicos, ciclosporina,
RePUVA (adultos), dapsona
PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB-BE: radiación
ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha.

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Pitiriasis rosada de Gibert

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

La pitiriasis rosada es una erupción eritematodescamativa aguda, auto­

limitada, de etiología incierta, probablemente infradiagnosticada, que se
manifiesta principalmente en la adolescencia. Probablemente se trate de
la principal causa de consulta en la urgencia dermatológica, debido tanto
a su evolución rápida como a la espectacularidad del patrón lesional.
Aunque su etiología permanece sin aclarar, se ha propuesto la participa­
ción de dos herpesvirus, virus del herpes humano 6 y 7, como causa prin­
cipal de la erupción.

Clínica

La pitiriasis rosada se manifiesta habitualmente siguiendo un patrón que

se ha denominado «clásico». Este se caracteriza por un inicio marcado por
el desarrollo de una lesión maculosa asintomática de varios centímetros de
diámetro (de 2 cm hasta 10 cm) principalmente en el tronco, a la que se
denomina «mancha heráldica». Se trata de una lesión macular de color
rojo salmón, que presenta un anillo periférico descamativo tenue. La apa­
rición de esta lesión suele coincidir con un cuadro pseudogripal, lo que
apoya el posible origen viral del cuadro.
De manera característica, a los 2-3 días del inicio del cuadro se produce la
aparición de múltiples lesiones de menor tamaño (de 0,5 a 2 cm de diáme­
tro mayor), que presentan las mismas características clínicas que la mancha
inicial. Dichas lesiones se distribuyen particularmente en el tronco y en
menor medida en la región proximal de las extremidades siguiendo las
líneas de Langer o de tensión de la piel, generando el típico patrón en
«árbol de Navidad» en la espalda. Habitualmente el paciente no presenta
sintomatología asociada, aunque en algunos casos estas lesiones generan
un prurito de intensidad variable.
Este patrón clínico es muy característico, por lo que el diagnóstico clínico
sin necesidad de otra prueba complementaria es la norma. Sin embargo,
de forma ocasional esta enfermedad se manifiesta siguiendo patrones de­
nominados atípicos, que incluyen la pitiriasis rosada invertida, así como
formas vesiculosas, hemorrágicas y pustulosas. En estos casos, el estudio
histopatológico y la evolución clínica permitirán establecer el diagnóstico
correcto.

Evolución

Se trata de un proceso de resolución espontánea, con un tiempo de desa­

parición de las lesiones que oscila entre 6 y 8 semanas, aunque de forma
excepcional puede persistir durante meses. En los últimos años, la pitiriasis
rosada se ha relacionado con un riesgo aumentado de aborto, especial­mente
durante las primeras 15 semanas de embarazo. Como norma general, se

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recomienda evitar el contacto con pacientes diagnosticados de pitiriasis

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

rosada durante la gestación.

Tratamiento

Dado que la pitiriasis rosada es una enfermedad cutánea autolimitada, la

parte más importante del tratamiento es dedicar el tiempo que sea nece­
sario para que el paciente comprenda la banalidad y el carácter autorreso­
lutivo del proceso. En caso de que el paciente presente prurito, los antihis­
tamínicos y lociones calmantes del picor con extracto de mentol y
calamina pueden ser útiles.
Algunos estudios han demostrado la utilidad del UVB de banda estrecha y
del aciclovir oral (800 mg 5 veces al día) en la mejoría precoz del exantema
y reducción del prurito. No obstante, antes de iniciar cualquier tratamien­
to siempre ha de considerarse el perfil riesgo-beneficio y el carácter auto­
rresolutivo del cuadro. El uso de otros fármacos como la eritromicina oral
no parece justificado actualmente.

Pitiriasis rubra pilaris

La pitiriasis rubra pilaris (PRP), también conocida como enfermedad de
Devergie o liquen ruber acuminatus, es una erupción papuloescamosa de
gravedad variable y de etiología incierta.

Características clínicas

La PRP es una entidad clínicamente heterogénea que muestra hasta seis

formas de presentación, en función de la edad de inicio, morfología y
distribución de las lesiones, curso evolutivo y asociación con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) (tabla 4).
Las formas clásicas (tipos I y III) comprenden el 80 % de los casos. Ambas
presentan las mismas características clínico-evolutivas, que resultan en mu­
chas ocasiones diagnósticas sin necesidad de pruebas complementarias
(fig. 2). Por un lado, la existencia de una hiperqueratosis folicular sobre
áreas perifoliculares eritematosas resulta un hallazgo clave. Se observan
pápulas eritematosas ásperas que se distribuyen fundamentalmente en el
dorso de las manos y en el tronco, con tendencia a confluir en grandes
placas dejando de manera característica áreas indemnes o «islotes» de piel
sana. No obstante, la presentación inicial de estas lesiones también puede
ocurrir de forma aislada en el cuero cabelludo en forma de placas eritema­
todescamativas que recuerdan a una dermatitis seborreica de evolución
tórpida, lo cual puede dificultar el diagnóstico precoz de la enfermedad.
La afectación palmoplantar resulta también característica. Esta se manifies­
ta en forma de una queratodermia descamativa y brillante de tonalidad

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Tabla 4. Subtipos que conforman el espectro clínico de la pitiriasis rubra pilaris

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Edad de inicio Adulto Juvenil Variable
Distribución Generalizada Focal Generalizada Generalizada
Características Hallazgos clásicos: • Inicio en Hallazgos clásicos (igual que la del • Asociada a
clínicas • Placas de color rojo anaranjado con la época adulto): infección por
áreas de piel respetada prepuberal • Inicio entre los 5 y los 10 años de VIH
• Pápulas queratósicas foliculares • Afectación de vida • Similar al tipo I
codos y rodillas Hallazgos en el tipo V: • Asociada a
• Queratodermia palmoplantar cérea
• Queratodermia • Forma familiar más frecuente queratosis
• Extensión caudal
palmoplantar folicular, acné
Hallazgos en el tipo II: • Inicio al nacimiento o durante los
• Eritema conglobata e
primeros años de vida
• Componente hereditario variable hidradenitis
• Pápulas • Hiperqueratosis folicular
• Eritrodermia menos frecuente supurativa
foliculares
• Descamación ictiosiforme
• Áreas de dermatitis eccematosa
• Eritema
• Descamación ictiosiforme en piernas
• Cambios esclerodermiformes en
• Queratodermia palmoplantar
manos y pies
verrugosa
• Alopecia ocasional
Curso Aclaramiento a Curso crónico Curso variable Aclaramiento a Curso crónico Variable. Buena
los 3 años en el los 3 años en la respuesta al
80 % de los casos mayoría de los tratamiento
casos antirretroviral
Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas

Tipo clínico I. Clásica del II. Atípica del IV. Circunscrita III. Clásica juvenil V. Atípica juvenil VI. Asociada al VIH
adulto adulto juvenil
Prevalencia 55 % 5% 25 % 10 % 5 < 1%
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Figura 2. Pitiriasis rubra pilaris. Se caracteriza por una queratodermia palmoplantar
de coloración anaranjada junto a lesiones eritematodescamativas de distribución
folicular en los codos y las rodillas.

amarillo naranja. La afectación ungueal se caracteriza por un engrosamien­

to de la lúnula, que adquiere una tonalidad amarillo marronácea. Otro
dato importante es que esta enfermedad suele respetar las mucosas. En
caso de manifestarse en la región oral, clínicamente presenta hallazgos que
recuerdan al liquen plano oral.
Generalmente es asintomática, pero hasta el 20 % de los pacientes presen­
tan prurito. Hay descritas formas agravadas o desencadenadas por la luz.
Puede presentarse una erupción variceliforme de Kaposi, aunque con me­
nor frecuencia que en la dermatitis atópica o la enfermedad de Darier. Las
características de las diversas variantes de PRP se recogen en la tabla 4.

Evolución

El curso de la enfermedad y su pronóstico varía en función del tipo de PRP.

Las formas clásicas infantil y del adulto (tipos I y III) se consideran de
curso clínico limitado, con resolución del 80 % del total durante los prime­
ros 3 años tras el inicio de la enfermedad. Los tipos II, IV y V se presentan
generalmente de forma localizada, tienen carácter crónico y pueden per­
sistir indefinidamente. El tipo VI, asociado al VIH, responde favorable­
mente al tratamiento antirretroviral.

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 5 Dermatosis papuloescamosas - Otras alteraciones eritematodescamativas

Tratamiento
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Con respecto al tratamiento de la PRP, se debe tener en cuenta que se

trata de una enfermedad infrecuente y de carácter autolimitado, para la
que no existen estudios prospectivos aleatorizados.
Los tratamientos tópicos como los corticoides, el tazaroteno, el calcipotriol,
y los queratolíticos pueden ser útiles en formas localizadas o como adyu­
vantes.
Los retinoides sistémicos se consideran actualmente el tratamiento de pri­
mera línea para el control de la enfermedad. Los más empleados son el
acitretino (25-50 mg/día) y la isotretinoína (1 mg/kg/día), con aclara­
miento significativo en gran parte de los pacientes tratados a los 3-6 meses.
Como alternativa, el metotrexato, a dosis habituales de 5 a 25 mg a la se­
mana, consigue buenos resultados a medio plazo, tanto de forma aislada
como combinado con acitretino. Podrían considerarse también la azatio­
prina o la ciclosporina, esta última en caso de necesitar una respuesta rá­
pida.
En los últimos años se ha descrito la utilidad de la inhibición del factor de
necrosis tumoral (TNF) α para el tratamiento de la PRP. Infliximab, ada­
limumab y etanercept han demostrado ser efectivos en monoterapia o
asociados a otros tratamientos clásicos. Sin embargo, para algunos autores,
ustekinumab (un inhibidor de las interleucinas 12 y 23) podría situarse
como segunda línea de tratamiento, por delante de los anti-TNF, tras fra­
caso o contraindicación a retinoides o metotrexato. Además, debe consi­
derarse el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 4 en caso de PRP para­
neoplásica o proceso maligno concomitante. A pesar de que se han
descrito como efectivos en casos aislados, no existe suficiente evidencia
para recomendar de forma sistemática los inhibidores de la interleucina
17 como tratamiento de esta entidad.
Con respecto a la fototerapia, podría plantearse como tratamiento adyu­
vante en todos los casos (salvo en pacientes en tratamiento con ­ciclosporina).

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 Dermatosis papuloescamosas - Liquen plano y dermatosis liquenoides 6

Liquen plano y dermatosis liquenoides

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Francisco Manuel Almazán Fernández, Andrea Estébanez Corrales,
Antonio Clemente Ruiz de Almirón y Ramón Naranjo Sintes

Clasificación (tabla 1)
Tabla 1. Tabla resumen del liquen plano y las dermatosis liquenoides
Liquen plano y dermatosis liquenoides
LP Pápulas púrpuras poligonales Corticoides tópicos,
planas y pruriginosas intralesionales, sistémicos
Múltiples variantes según Tacrólimus y pimecrólimus
morfología, disposición Griseofulvina, metronidazol,
y localización hidroxicloroquina, retinoides, etc.
ELF Lesiones similares al LP Retirar el fármaco
Más generalizada, eccematosa/ Similar al LP
psoriasiforme. Fotodistribución
frecuente. Respeto de mucosas
EICH EICH aguda: eritema Tratamiento de las lesiones
palmoplantar y erupción cutáneas
morbiliforme eritematosa, puede Prednisona
evolucionar a una NET Ciclosporina
EICH crónica: polimórfico, puede
recordar un liquen plano, liquen
escleroso, morfea y fascitis
eosinofílica
Liquen Múltiples pápulas pequeñas Sin tratamiento o sintomático
estriado dispuestas linealmente (líneas
de Blaschko). Asintomáticas.
Más frecuente en miembros
inferiores en niños
Liquen Múltiples pápulas, diminutas, Tratamiento sintomático
nítido agrupadas, del color de la piel Corticoides o inhibidores
Anatomía patológica característica de la calcineurina tópicos,
antihistamínicos orales, UVB-BE
Continúa

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 6 Dermatosis papuloescamosas - Liquen plano y dermatosis liquenoides

Tabla 1. Tabla resumen del liquen plano y las dermatosis liquenoides (Cont.)
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Liquen plano y dermatosis liquenoides

Eritema Máculas hiperpigmentadas de Ausencia de efectividad de los
discrómico color gris ceniza tratamientos (corticoides,
perstans Asintomáticas, simétricas peelings, etc.)
Utilidad de la clofazimina oral
Queratosis Pápulas gruesas con patrón lineal Autolimitado
liquenoide reticulado Retinoides orales, PUVA, UVB-BE,
crónica Erupción facial de características etc.
seborreicas o psoriásicas
EICH: enfermedad injerto contra huésped; ELF: erupciones liquenoides por fármacos; LP: liquen
plano; NET: necrólisis epidérmica tóxica; PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de
longitud de onda A; UVB-BE: radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha.

Liquen plano
El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria idiopática que pue-
de afectar a la piel, anejos y mucosas. Las lesiones características son las
pápulas violáceas pruriginosas que aparecen en muñecas, antebrazos, región
genital, tercio distal de los miembros inferiores y región presacra. Las lesio-
nes características pueden resumirse en las famosas 5 «P» del LP: Pápulas,
Púrpuras, Poligonales, Pruriginosas, Liquen Plano (tabla 2).

Tabla 2. Epidemiología
Prevalencia:
Cutáneo: 0,22-1 %. De ellos, un 75 % presenta lesiones en mucosas
Oral: 1-4 %. De ellos, solo el 10-20 % presentará liquen plano (LP) cutáneo
Edad: 30-60 años
Sexo: Mujeres > hombres (2:1)
Raza: El LP hipertrófico es más frecuente en la raza negra

Características clínicas

Pápula pequeña, poligonal, púrpura y de superficie plana (a veces umbili-

cada).
Superficie: brillante o transparente, estrías de Wickham (red de finas líneas
blancas en superficie), pequeños puntos blanco grisáceos.
Sintomatología: pruriginoso, fenómeno de Koebner, hiperpigmentación
post­inflamatoria.
Localizaciones más frecuentes: superficies flexoras de muñecas y antebrazos,
dorso de manos, piernas, cuello y área presacra, mucosa oral y genital, uñas
y cuero cabelludo (fig. 1).

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Figura 1. Liquen plano.

Variantes clínicas (tabla 3)

Tabla 3. Variantes clínicas del liquen plano
Según disposición
LP anular: 10 % de los pacientes, es raro que alcancen gran tamaño.
Característico del LP actínico y lesiones en pene y escroto (raza negra). Las
lesiones tienen un borde elevado violáceo o blanquecino con zona central
hiperpigmentada o del color de la piel
LP lineal (o zosteriforme): No sigue los dermatomas. Origen traumático
(Koebner) o espontáneo (líneas de Blaschko). Frecuente entre los 20 y 30 años
Según morfología
LP actínico: Zonas expuestas al sol (cara, brazos, etc.). Placas parduscas, rojizas,
anulares con bordes bien delimitados
LP atrófico: Poco frecuente. Puede ser la fase resolutiva del LP. Pápulas blanco
azuladas, deprimidas, que se vuelven atróficas. Puede aparecer hipopigmentación
residual. Localización en el tercio inferior de miembros inferiores
LP hipertrófico: Placas gruesas hiperqueratósicas marrón rojizas, simétricas.
Muy pruriginoso. Localización en el tercio inferior de miembros inferiores.
Lesiones crónicas (6 años de media). Posible evolución a carcinoma epidermoide
LP ampolloso: Vesículas y ampollas en lesiones preexistentes de LP como
consecuencia de una intensa inflamación liquenoide que conduce a la
separación dermoepidérmica
LP penfigoide: Ampollas sobre lesiones de LP o bien en piel previamente
indemne. Autoanticuerpos IgG circulantes frente a BP180, BPAG2 (igual que en
el penfigoide ampolloso idiopático)
LP ulcerativo (o erosivo): Poco frecuente. Lesiones ulceradas muy dolorosas
(puede haber lesiones de LP en otras localizaciones).
Predominio palmoplantar y mucosas (fig. 2). Resistente al tratamiento.
Pueden dejar cicatrices o evolucionar a carcinoma epidermoide
Continúa

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Tabla 3. Variantes clínicas del liquen plano (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

LP pilar (folicular o acuminado): Afectación del folículo piloso con tapones

queratósicos rodeados de un anillo violáceo evolucionando a una alopecia
cicatricial. Afecta principalmente al cuero cabelludo, aunque también pueden
estar involucradas otras áreas pilosas. La alopecia frontal fibrosante, que afecta a
mujeres adultas, cursa con retracción en la línea de implantación capilar con
pérdida normalmente de las cejas. Actualmente es considerada una variante de
LP del cuero cabelludo
LP pigmentado: Máculas oscuras de bordes bien definidos y forma irregular
u oval. Áreas fotoexpuestas y flexuras. Más frecuente en fototipos altos
Según localización
LP palmoplantar: Poco frecuente. Pápulas y nódulos compactos,
hiperqueratósicos y amarillentos, en caras laterales de dedos y dorso de manos
LP ungueal: 10 % de los pacientes con LP. Por lo general afecta a varias uñas.
Lo más característico es adelgazamiento lateral, fisuras longitudinales y
agrietamiento, pudiendo conducir a fibrosis y pterigión dorsal (fig. 3). Puede dar
cambios más inespecíficos como coloración amarillenta, onicólisis o
hiperqueratosis subungueal
LP mucosas: Boca, ano, vagina, vulva, glande, esófago, laringe, nariz, conjuntiva,
uretra, etc. Frecuente afectación vulvar, vaginal y gingival: síndrome vulvo-
vaginal-gingival
LP oral: Relación intensa con hepatopatías crónicas (VHC), más frecuente
en mujeres. Afectación genital concomitante hasta en el 70 %. Posible desarrollo
de carcinoma epidermoide en casos de larga evolución (1 %). Tipos:
• Reticular: líneas blanquecinas elevadas, patrón en encaje, lazos o anillos.
Asintomático, bilateral y simétrico
• Atrófico, erosivo, ampolloso: molestias, dolor intenso
• En placas: fumadores
LP genital: Vagina, vulva y glande. Aumento del flujo o sequedad, escozor,
quemazón, dolor, etc. Afectación oral frecuente. Morfología anular en glande.
Riesgo de malignización
LP anal: leucoqueratosis o hiperqueratosis, fisuras y erosiones
LP del cuero cabelludo: LP pilar (ver más arriba)
LP inverso: Pápulas y nódulos rojo parduscos. Axilas, pliegue submamario, ingles
y región suprapúbica
LP: liquen plano; VHC: virus de la hepatitis C.

Figura 2. Liquen
plano erosivo plantar.

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Figura 3. Afectación ungueal
por liquen plano con fisuras
longitudinales y pterigión.

Diagnóstico

Diagnóstico: historia clínica + histología.

Anatomía patológica:
Epidermis: hiperqueratosis sin paraqueratosis, hipergranulosis focales,
acantosis irregular («dientes de sierra»), separación de la epidermis debida
a los cambios vacuolares de las células basales (espacios de Max Joseph).
Unión dermoepidérmica: corpúsculos coloides que representan querati-
nocitos apoptósicos o disqueratósicos (cuerpos de Civatte).
Dermis: infiltrado linfocítico en banda contiguo a la epidermis, abundan-
tes histiocitos, pocas células plasmáticas.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico (medidas higiénicas)

Evitar traumatismos y fármacos que exacerben la enfermedad; higiene y
control bucal; reducir el consumo de tabaco y alcohol y evitar la exposición
solar (LP actínico).

Tratamiento farmacológico (tabla 4)

Tabla 4. Tratamiento farmacológico del liquen plano

Corticoides Tópicos
• Propionato de clobetasol, halobetasol, dipropionato de
betametasona, etc., dos veces al día durante
2-3 semanas
• Casos leves, combinado o no con antihistamínicos
orales. Oclusión beneficiosa en el LP hipertrófico.
Preparados en colutorio o inhalados para el LP oral,
y supositorios para el LP anal o vaginal
Continúa

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Tabla 4. Tratamiento farmacológico del liquen plano (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Corticoides Intralesionales
• Acetónido de triamcinolona (más usado): 3 mg/mL
(hasta 5-10 mg)
• Sobre todo lesiones resistentes o muy hipertróficas.
Si el uso es correcto, no hay absorción sistémica.
Vigilar la atrofia y la hipopigmentación
Sistémicos
• Prednisona. Dosis mínima: 15-20 mg al día
(hasta 30-60 mg al día) durante 2 a 6 semanas
(valorar eficacia y disminuir la dosis progresivamente)
• Casos de rebote y rebrote de las lesiones. La respuesta
puede ser muy rápida. Vigilar alteraciones
de la glucemia, osteopenia-osteoporosis, etc.
Inhibidores • Tacrólimus 0,1 %, dos o tres veces al día durante 15-30 días
de la calcineurina • Pimecrólimus 1 %, dos veces al día durante 4 semanas
• Fundamental en LP oral y genital
Griseofulvina • 500 mg al día durante 3 a 6 meses
Lesiones orales erosivas
Metronidazol • 500 mg dos veces al día durante 20 a 60 días
Útil en el LP generalizado
Hidroxicloroquina • 200-400 mg al día. LP pilar y alopecia frontal fibrosante.
Ojo: puede inducir ELF
Retinoides sistémicos • Acitretina, 30 mg al día durante 8 semanas
PUVA o PUVASOL o • Baño, vía sistémica (8-MOP). Solo o asociado
UVB banda estrecha a corticoides. Lesiones extensas o resistentes
Ciclosporina • 1-6 mg/kg al día por vía oral, varios meses.
Casos resistentes o graves. Remisión rápida
Otros • Fotoféresis extracorpórea, sulfasalazina oral (1,5-3 g/día
4 semanas), metotrexato, micofenolato, inhibidores de
TNF-α, apremilast, Ig IV
8-MOP: 8-metoxipsoraleno; ELF: erupciones liquenoides por fármacos; LP: liquen plano; PUVA:
terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; TNF-α: factor de necrosis
tumoral alfa; UVB: radiación ultravioleta de longitud de onda B.

Tratamiento del liquen plano oral

Iniciar tratamiento si las lesiones son sintomáticas o el paciente nota cam-
bios. El primer escalón terapéutico son los corticoides tópicos (acetónido
de triamcinolona 0,1-0,3 %, acetónido de fluocinolona 0,05-0,1 %, propio-
nato de clobetasol 0,025-0,05 %) en solución acuosa o en orabase, según
las lesiones sean extensas o más localizadas. Se recomiendan de dos a tres
aplicaciones al día durante 2-6 semanas, y reducir posteriormente hasta
una aplicación al día otras 2-6 semanas. Se puede añadir tratamiento t­ ópico
con antifúngicos o realización de enjuagues con antisépticos orales para
evitar una posible candidiasis orofaríngea.
Otros: tacrólimus tópico al 0,1 % en pomada de parafina acuosa dos veces
al día, ciclosporina 5-10 % en solución oleosa, etc.

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Dermatosis liquenoides

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Se entiende por dermatosis liquenoides varias dermatosis inflamatorias
clínicamente distintas, que tienen en común diversos elementos de una
reacción tisular liquenoide. A continuación se desarrollan de manera es-
quemática las características más importantes de las diferentes dermatosis
liquenoides (tablas 5 a 10).

Tabla 5. Erupciones liquenoides por fármacos, también llamadas liquen plano

medicamentoso
Concepto Lesiones cutáneas similares o idénticas al LP. Los agentes
inductores pueden actuar tanto por contacto como
por inhalación o ingesta. El periodo de latencia entre la
administración del fármaco y la aparición de la erupción es
generalmente de varios meses. Es importante hacer un estudio
minucioso del paciente
Clínica Similar al LP idiopático, pero existen algunas diferencias que
pueden ayudar: las lesiones son más generalizadas, con más
eccematización o características psoriasiformes, ampollas,
hipertrofia, pigmentación atípica o hiperpigmentación residual,
descamación o lesiones similares a la pitiriasis rosada. Las estrías
de Wickham suelen ser menos evidentes o estar ausentes (fig. 4)
Diferencias Presencia de eosinófilos y células plasmáticas en el infiltrado
histológicas inflamatorio. Paraqueratosis focal. Infiltrados perivasculares
con el LP profundos. Numerosos eritrocitos extravasados. Interrupción
(no siempre focal de la capa granulosa e hipergranulosis no en cuña.
presentes) Presencia de cuerpos citoides en estrato córneo y granuloso
Diagnóstico La clínica, junto con una anamnesis detallada que identifique
diferencial la ingesta de un fármaco sospechoso, y la suma de los datos
histológicos, llevarían al diagnóstico correcto. El diagnóstico
diferencial principal sería con el LP idiopático, pero también se
debe tener en cuenta: la pitiriasis rosada, psoriasis, parapsoriasis,
pitiriasis liquenoide, dermatosis cenicienta
(lesiones en resolución), etc.
Tratamiento La retirada del fármaco responsable es la primera medida que
hay que tomar, aunque se han comunicado casos de resolución
de las lesiones con el tiempo, sin la retirada del fármaco.
Se pueden aplicar las terapias propuestas para el LP idiopático
LP: liquen plano.

Figura 4. Erupción liquenoide

por fármacos (isoniazida).

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Tabla 6. Enfermedad injerto contra huésped

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Concepto Trastorno multiorgánico causado por la transferencia de células

madre hematopoyéticas de un donante no emparentado a un
receptor huésped mediante un trasplante alógeno.
Excepcionalmente, la EICH puede darse tras transfusión de
hemoderivados en huéspedes inmunodeprimidos o tras trasplante
de órgano sólido. Para el TCMH, la fuente de células madre suele
ser la médula ósea, aunque cada vez es más frecuente el uso de
sangre periférica o sangre del cordón umbilical. En el pasado, la
diferenciación entre EICHa y EICHc estaba en relación con el
tiempo transcurrido después del trasplante (< o > de 100 días);
sin embargo, este es un concepto que tiende a abandonarse por
el solapamiento existente entre ambas formas (pueden aparecer
simultáneamente características de EICHa y EICHc, así como
aparecer características agudas más allá de los 100 días tras el
trasplante)
Clínica EICHa:
Las lesiones suelen aparecer 4-6 semanas tras el TCMH. Síntomas:
• Piel (aprox. 80 %): exantema morbiliforme con predilección por
zonas acras (palmoplantar, manos, pies, antebrazos, orejas).
A veces pruriginoso
– Grado I (<25 % superficie cutánea), II (25-50 %), III (>50 % o
eritrodermia), IV (eritrodermia con ampollas). El grado IV
puede evolucionar a NET
• Tubo digestivo: diarrea, náuseas, dolor abdominal
• Hígado: transaminitis, colestasis, hiperbilirrubinemia
EICHc:
Puede afectar a cualquier sistema de órganos, siendo lo más
frecuente en orden: piel, mucosas, ojos, glándulas salivales
(síndrome seco), pulmones (broquiolitis obliterante), esófago,
hígado y páncreas
• A nivel cutáneo puede dar lesiones parecidas al LP extenso, liquen
escleroso, morfea localizada o generalizada, fascitis eosinofílica,
poiquilodermia, etc. Anteriormente se usaba el término EICHc
«liquenoide» o «esclerodermiforme» para describir el fenotipo
clínico, siendo esto inadecuado y debiendo reservarse para la
descripción histológica
• A nivel de mucosas las lesiones son similares al LP, pudiendo dar
ulceración, gingivitis, estenosis genital, etc.
• Otras manifestaciones son: alopecia cicatricial, anhidrosis, distrofia
ungueal, hipopigmentación y vitíligo, etc.
Diagnóstico EICHa Erupciones por hipersensibilidad a fármacos.
diferencial Exantemas virales. Síndrome del injerto.
Eritema tóxico de la quimioterapia
EICHc Erupciones liquenoides por fármacos.
Pitiriasis liquenoide crónica. LP idiopático.
Enfermedades autoinmunitarias (lupus,
dermatomiositis, morfea, esclerosis sistémica)
Continúa

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 Dermatosis papuloescamosas - Liquen plano y dermatosis liquenoides 6

Tabla 6. Enfermedad injerto contra huésped (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Tratamiento EICHa:
• 1-3 mg/kg al día de prednisona
• 3-5 mg/kg al día de ciclosporina
Fármacos de segunda línea: inmunosupresores sistémicos como
micofenolato, anti TNF-α
Tratamiento de lesiones cutáneas: higiene, uso de jabones suaves y
lubricación adecuada. Los corticoides fluorinados tópicos pueden
ser útiles en el caso de lesiones limitadas. Se pueden usar
antihistamínicos sistémicos para el prurito. Si existen lesiones
ampollosas extensas, vigilar posibles infecciones, controlar
electrólitos y soporte nutricional
EICHc:
No existe una terapia profiláctica. Se inicia tratamiento con
corticoides tópicos de potencia media a alta e inhibidores tópicos
de calcineurina
Se recomienda: 1 mg/kg al día de prednisona y 3-5 mg/kg al día
de ciclosporina en casos extensos
Otros tratamientos son hidroxicloroquina, micofenolato, mesilato de
imatinib, rituximab, ruxolitinib, acitretina y fotoféresis extracorpórea
EICH: enfermedad injerto contra huésped; EICHa: EICH aguda; EICHc: EICH crónica; LP: liquen
plano; NET: necrólisis epidérmica tóxica; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas;
TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa.

Tabla 7. Liquen estriado

Concepto Dermatosis asintomática, más frecuente en niños, autolimitada
y de distribución lineal. Niños de 4 meses a 15 años
Clínica Pápulas pequeñas, planas, lisas o con descamación (sin estrías
de Wickham) dispuestas linealmente siguiendo las líneas de
Blaschko (fig. 5). Sobre todo en miembros inferiores.
Generalmente sin prurito (excepto en pacientes con dermatitis
atópica).
Su aparición es rápida, se desarrolla en días o semanas,
y evoluciona hacia la resolución espontánea en 2 o 3 meses
(incluso un año), pudiendo quedar hipopigmentación residual
Tratamiento No requieren tratamiento, pero se han usado corticoides tópicos
si existe prurito asociado o pimecrólimus al 1 %

Figura 5. Liquen estriado.

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 6 Dermatosis papuloescamosas - Liquen plano y dermatosis liquenoides

Tabla 8. Liquen nítido

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Concepto Erupción infrecuente consistente en multitud de pápulas

diminutas de evolución crónica e histología característica.
Pueden afectar a cualquier parte del cuerpo, sobre todo a los
genitales, la zona flexora de las extremidades, el abdomen
y el tórax
Clínica Pápulas milimétricas, del tamaño de la cabeza de un alfiler,
bien delimitadas, que se pueden agrupar, del color de la piel o
rosadas. Algunos pacientes refieren prurito y se puede presentar
el fenómeno de Koebner
Zonas flexoras de extremidades, dorso de manos, muñecas y
antebrazos, genitales, tórax y abdomen. Puede afectar a palmas,
plantas
Tratamiento Suele ser asintomático
Si existe prurito, se pueden usar corticoides tópicos y
antihistamínicos orales. También se ha usado tacrólimus tópico
en niños
En casos resistentes: UVB-BE o PUVA
PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB-BE: radiación
ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha.

Tabla 9. Eritema discrómico perstans

Concepto y También conocida como dermatosis cenicienta. Dermatosis
epidemiología adquirida, generalizada, caracterizada por lesiones maculares
hiperpigmentadas de color gris ceniza. Aparece con más
frecuencia en latinoamericanos, sobre todo adultos con
fototipos de piel oscura
Clínica Máculas y placas grises, asintomáticas, localizadas en tronco,
brazos, cuello y cara. Tendencia a la simetría. Puede existir un
margen eritematoso que indica fase de actividad.
Distribución de las lesiones siguiendo las líneas de los pliegues
cutáneos (similar a la pitiriasis rosada). Las máculas pueden
aumentar de tamaño o en número y afectar a grandes áreas del
cuerpo. Respetan palmas, plantas, cuero cabelludo, uñas
y mucosas
Tratamiento No existe un tratamiento efectivo; se han utilizado retinoides
y corticoides tópicos, protección solar, peelings, vitamina C
tópica, hidroquinona 5-15 %, queratolíticos, antibióticos orales,
corticoides sistémicos, griseofulvina, antipalúdicos, dapsona,
y el único tratamiento que parece ser más efectivo es la
clofazimina por vía oral, 100 mg tres veces a la semana en fases
iniciales (vigilar los efectos secundarios: coloración rosa-naranja,
ictiosis, trastornos gastrointestinales, etc.)

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Tabla 10. Queratosis liquenoide crónica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Sinónimo También conocida como la enfermedad de Nekam
Clínica Pápulas gruesas con patrón lineal, paralelo o reticulado,
con características liquenoides, rugosas, descamativas, violáceas,
generalmente asintomáticas. Se distribuyen por tronco
y extremidades
Puede acompañarse de una erupción facial que imita
la dermatitis seborreica o la psoriasis
En el 50 % de los casos puede haber afectación de mucosas
y en el 30 % de palmas, plantas y uñas
Tratamiento Curso crónico y puede desaparecer espontáneamente.
Con éxito: retinoides orales (isotretinoína, etretinato) y PUVA.
Otros tratamientos usados: corticoides orales, calcipotriol, etc.
PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A.

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 7 DERMATOSIS ecCematosas - Dermatitis de contacto

Dermatosis eccematosas
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Dermatitis de contacto
Carlos Suárez García, Belén Pinilla Martín, Marcos Hervella Garcés
y Begoña García Bravo

Puntos clave (tabla 1)

Tabla 1. Puntos clave sobre la dermatitis de contacto
• L a dermatitis de contacto es una reacción inflamatoria cutánea inducida por el
contacto con un agente externo, de naturaleza irritativa (daño tisular directo),
alérgica (daño tisular mediado por una reacción de hipersensibilidad retardada
de tipo IV en un individuo previamente sensibilizado) o mixta
• L a expresión clínica más frecuente es la dermatitis o eccema, patrón
inflamatorio polimorfo que en fase aguda se caracteriza por eritema, vesículas
o ampollas, y en la fase crónica por sequedad, liquenificación y fisuras
•S
 e han identificado más de 4000 alérgenos capaces de producir dermatitis
de contacto alérgica en humanos
• E n la mayoría de los casos, la superficie afectada está bien delimitada,
localizada en el sitio de contacto con el alérgeno o irritante, reproduce el
patrón de exposición y proporciona información sobre la fuente del agente
causal
• L as localizaciones más frecuentes son manos, pies, párpados y labios,
que habitualmente están en contacto con el medio
• L a anatomía patológica de la dermatitis alérgica de contacto muestra
espongiosis epidérmica con un infiltrado dérmico linfohistiocitario perivascular
superficial
• L as pruebas epicutáneas continúan siendo el patrón de referencia para
el correcto diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica

Epidemiología
Los eccemas en general suponen un 25 % de los motivos de consulta der-
matológicos en atención primaria que, a su vez, constituyen un 8 % de la
actividad global de los médicos generales. Las dermatitis de contacto como

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 DERMATOSIS ecCematosas - Dermatitis de contacto 7

sospecha clínica inicial suponen entre un 4 y un 7 % de todas las consultas

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

dermatológicas, aunque sólo en el 1 a 1,3 % se ha establecido el diagnósti-
co final de dermatitis de contacto alérgica. La prevalencia anual del eccema
de manos en la población adulta es del 10 % y afecta a las mujeres en una
proporción de 2:1 sobre los hombres.

Clínica
La expresión clínica del eccema de contacto más frecuente es la dermatitis,
patrón inflamatorio polimorfo que en fase aguda se caracteriza por eritema
y vesículas o ampollas (fig. 1) y en la fase crónica por sequedad, liquenifi-
cación y fisuras. En la tabla 2 se enumeran algunos de los perfiles de caso más
típicos.

Figura 1. Dermatitis de
contacto alérgica aguda.

Por ser uno de los motivos de consulta más frecuente en las unidades de
contacto, cobra especial importancia el eccema de manos. Se calcula que
la tasa de prevalencia anual de eccema de manos es del 10 % para la po-
blación general. El perfil epidemiológico y clínico de los pacientes con
eccema de manos remitidos a las unidades de contacto es el de una mujer
joven, en edad laboral, y que consulta para descartar una relación ocupa-
cional. En general se acepta que las pruebas epicutáneas deben realizarse
desde el mismo momento en que se sospeche una dermatitis de contacto
alérgica (DCA).

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 7 DERMATOSIS ecCematosas - Dermatitis de contacto

Tabla 2. Perfiles de caso clínico frecuentes

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Eccema de contacto irritativo

Eccema de manos seco y fisurado en personas que realizan trabajo húmedo y
que se inicia en el espacio interdigital para después extenderse a dorso y palma
de manos
Dermatitis periostomales agudas o subagudas
Eccema que afecta a la piel bajo el anillo
Dermatitis en áreas de fricción frecuente
Eccema de contacto alérgico
Eccema de manos constituido por vesículas pruriginosas sobre piel eritematosa
y acompañado de lesiones similares en otras localizaciones (área facial,
párpados)
Eccema de lóbulos auriculares, zona de contacto con collares y/o zona
infraumbilical en contacto con el botón del pantalón vaquero en la alergia al
níquel
Eccema de dorso de pies recidivante, que empeora en verano, en la alergia el
cromo contenido en el cuero
Eccema agudo en un niño o joven, a las 2-3 semanas de realizarse un tatuaje
temporal de henna negra, en la zona del tatuaje y diseminación posterior en la
alergia a la parafenilendiamina
Eccema de párpados o cara en mujer adulta por el champú (isotiazolinonas
u otros conservantes), tinte (parafenilendiamina) o perfume contenidos en
cosméticos
Dermatitis subaguda en áreas de aplicación de productos naturales (esencias,
preparados de caléndula, aceite de árbol de té), generalmente para curar
heridas o aliviar dolores
Eccema siguiendo un patrón de goteo en la sensibilización a productos de las
curas
Dermatitis por aplicación de antiinflamatorios o antifúngicos tópicos

Criterios diagnósticos
El 80 % de los eccemas de contacto son irritativos. Para el correcto diag-
nóstico de una DCA es necesario una completa historia clínica y exploración
física (tabla 3) junto a una serie de test diagnósticos. Las pruebas epicutá-
neas son el procedimiento diagnóstico de elección para la DCA (sensibili-
dad y especificidad entre el 70 y el 80 %). Mediante su realización se pre-
tende reproducir, de manera controlada, una reacción de hipersensibilidad
retardada desencadenada por el contacto con una sustancia a la cual el
paciente se ha sensibilizado previamente.

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 DERMATOSIS ecCematosas - Dermatitis de contacto 7

Tabla 3. Historia clínica y exploración física en dermatitis de contacto alérgica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Historia clínica
Estado general
Inicio: localización, síntomas (prurito, quemazón), patrón clínico (eritema,
vesículas, grietas, etc.)
Progresión: relación entre exposición y dermatitis, hogar, aficiones, trabajo,
actividad, sol
Remisiones: cuándo nota mejoría
Historia laboral: trabajo, compañeros con afectación similar, exposiciones
químicas, medidas protectoras, síntomas relacionados, productos de limpieza
y lavado de manos
Otras exposiciones
Aficiones: jardinería, plantas, césped, actividades al aire libre, costura, pintura,
cerámica, joyería, cocina, panadería, carpintería, bricolaje, coches, motos,
mecánica, fotografía, deportes
Animales: perros, gatos, pájaros, animales de granja, caballos, etc.
Cosméticos, fragancias y productos de cuidado personal
Productos y actividades del hogar
Antecedentes familiares
Fondo atópico o miembros de la familia con dermatitis de contacto
Ictiosis, psoriasis y eccema de manos
Antecedentes personales
Historia de dermatitis de contacto: naturaleza, gravedad, agente causal si se
conoce
Tratamiento previo: al inicio, automedicación, por otros médicos
Tratamientos tópicos y sistémicos, actuales o antiguos, y relación con la dermatitis
Exploración física
Localización Simetría, demarcación (bien delimitado o difuso), respeto
de zonas cubiertas, distribución sugestiva de fotoexposición
o patrón aerotransportado
Tipo de lesión Aguda: eccema, vesículas, ampollas, urticariforme,
excoriaciones, costras
Crónica: liquenificación, cambios de pigmentación, atrofia,
cicatriz, alopecia

Serie estándar
La serie estándar española de pruebas epicutáneas se basa en los criterios
del Grupo Español en Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia
Cutánea (GEIDAC) y está sujeta a modificaciones en función del cambio
de la prevalencia de las sensibilizaciones de la población a la cual va dirigi-
da. Actualmente consta de 32 alérgenos (tabla 4).

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Tabla 4. Serie estándar del Grupo Español en Investigación de Dermatitis de

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Contacto y Alergia Cutánea del año 2016

1 Sulfato de níquel 5 % vaselina
2 Alcoholes de lana 30 % vaselina
3 Sulfato de neomicina 20 % vaselina
4 Dicromato potásico 0,5 % vaselina
5 Mezcla de caínas 7 % vaselina
6 Mezcla de fragancias I-8 % vaselina
7 Colofonia 20 % vaselina
8 Resina epoxi, bisfenol A 1 % vaselina
9 Metilisotiazolinona 2000 partes por millón de agua (0,2 % agua)
10 Bálsamo del Perú 25 % vaselina
11 Diclorhidrato de etilendiamina 1 % vaselina
12 Cloruro de cobalto 1 % vaselina
13 Resina p-terc-butilfenol formaldehído 1 % vaselina
14 Mezcla de parabenos 16 % vaselina
15 Mezcla de carbas 3 % vaselina
16 N-isopropil-N-fenil-parafenilenediamina (IPPD) 0,1 % vaselina
17 Metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona 200 partes por millón de agua
(0,02 % agua)
18 Quaternium 15 1 % vaselina
19 Mercaptobenzotiazol 2 % vaselina
20 Parafenilendiamina base 1 % vaselina
21 Formaldehído 2 % agua
22 Mezcla mercapto 2 % vaselina
23 Imidazolidinil urea 2 % vaselina
24 Mezcla tiuram 1 % vaselina
25 Diazonilidil urea 2 % vaselina
26 Mezcla sesquiterpenlactonas 0,1 % vaselina
27 Tixocortol 21 pivalato 0,1 % vaselina
28 Budesonida 0,01 % vaselina
29 Metildibromoglutaronitrilo 0,5 % vaselina
30 Mezcla de fragancias-II 14 % vaselina
31 Lyral® 5 % vaselina
32 2-fenoxietanol 1 % vaselina

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Los alérgenos causales más frecuentes varían según las series, pero suelen

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

ser, en orden decreciente, el sulfato de níquel, la metilcloroisotiazolinona,
el cloruro de cobalto, el dicromato potásico y la parafenilendiamina (PPD).
Aunque la mayoría de los alérgenos de la serie estándar se han mantenido
estables, cada poco tiempo aparecen descripciones de nuevos alérgenos,
otros viejos conocidos con nuevas presentaciones, y miniepidemias que
hacen sospechar nuevas exposiciones en determinados entornos. Ejemplos
de estas situaciones son los casos del Lyral® y las sensibilizaciones a la henna
negra, que contiene PPD.

Aplicación de las pruebas

En general, se recomienda aplicarlas en toda dermatitis que no cure en
6 semanas, que afecte a la mano o el pie o se sospeche un origen laboral.
Entre las indicaciones especiales se encuentran eccemas diseminados, der-
matitis gravitacionales, perianales, atópicas o seborreicas persistentes o
atípicas. Siempre se debe parchear la serie estándar (tabla 4), siguiendo
las instrucciones mostradas en la tabla 5 y en la figura 2. Antes de la reali-
zación de las pruebas epicutáneas es preciso tener en cuenta una serie de
consideraciones previas: evitar la toma de corticoides orales en las tres se-
manas anteriores a la realización de las pruebas, la exposición solar (o fo-
toterapia) las dos semanas previas y la aplicación de corticoides o inhibi-
dores de la calcineurina tópicos la semana anterior. No es necesaria la
suspensión de antihistamínicos o cromoglicato disódico. Las series o bate-
rías adicionales sólo deben usarse ante una elevada sospecha clínica. Los
productos propios se ponen en caso de que la alergia sea probable. Permi-
ten identificar nuevos alérgenos, detectar alergias compuestas y confirmar
relevancias. En la tabla 6 se muestra una pequeña guía de vehículos y
concentraciones para productos propios. Sin embargo, las pruebas epicu-
táneas con los productos propios no reproducen necesariamente las con-
diciones de la exposición, por lo que los falsos negativos y falsos positivos
son frecuentes, debido a que la concentración del producto final puede
ser baja, alta o no establecida previamente. Existen otras pruebas para
aumentar la sensibilidad de las pruebas epicutáneas o de productos propios.
Entre ellas se encuentra el ROAT (Repeated Open Application Test) y otros
test de uso, el prick test, el scratch test, las intradermorreacciones (útiles en
toxicodermias) y el test semiabierto o semiocluido (útil para irritantes mar-
ginales: máscara, aceite de inmersión, jabones, lacas de uñas, pegamentos,
pinturas, etc.). De forma académica, los alérgenos que hay que testar de-
berían introducirse en la cámara justo en el momento en que van a ser
aplicados en el paciente. Sin embargo, si se utiliza vaselina como vehículo
se conservan 24-48 horas.

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Tabla 5. Pasos para preparar y colocar una serie correctamente

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

0. Las series deberían estar marcadas y los alérgenos numerados

1. Numerar los parches
2. C
 omenzar a preparar por la esquina superior derecha, de arriba abajo y hacia
la izquierda
3. Poner la cantidad justa de alérgeno (0,05-0,1 mL o 1-2 gotas de solución)
4. C
 olocar la tira en la zona escapular del paciente. Piel limpia y seca. Sin
dermatitis. Sin vello
5. S
 e rotula el contorno de las pruebas una vez puestas en el paciente. Ideal
foto en el día en el que se realizan las pruebas
6. S
 e fijan los parches con cinta adhesiva hipoalergénica (por ejemplo,
Micropore® o Scanpor®)
7. Se explican al paciente las instrucciones: no mojar, no sudar, no tocar

Figura 2. Colocación de
las pruebas de contacto.

Tabla 6. Guía para testar productos propios

Cosméticos Parchear la sustancia tal cual salvo: Jabones, champúes:
1-10 % agua
Depilatorios: 1 % vaselina
Pasta de dientes: 10 % vaselina
Precaución con: alquitranes, ditranol, cloruro de benzalconio
Textiles Ropas: 3 cm2, humedecidos con agua («efecto borde»
a menudo debido a la presión, es un falso positivo)
Maderas Parchear primero serrín fresco (10 % vaselina), y si es negativo
probar con madera seca tal cual
Plantas Precaución por riesgo de sensibilización activa (también
con acrilatos y pegamentos). Parchear mejor con extractos.
Identificación botánica. Los extractos se obtienen
empapando la planta en éter etílico durante 60-90 s. Se deja
evaporar y luego se mezcla con vaselina
Continúa

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Tabla 6. Guía para testar productos propios (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Alimentos Parchear tal cual
Ocupacionales Consultar siempre y testar según composición química y
fichas de seguridad, ajustando el pH y utilizando soluciones
tampón
Aceites: 10 % agua o vaselina
Pinturas: 2 % vaselina
Pegamentos-adhesivos: 2 % vaselina
Resinas epoxi: 1 % vaselina
Acrilatos: 0,1 % vaselina
Cremas barrera: 10-25 % vaselina

Lectura de las pruebas

El tiempo óptimo para la lectura de las pruebas de contacto es en estos tres
momentos: a las 48 horas, entre las 72-96 horas y entre el 5.º y 10.º día
(idealmente el 7.º día). Se considera aceptable omitir la última de las lec-
turas, pero es de obligada realización en el caso de sospecha de sensibili-
zación a alguno de los alérgenos que causan reacciones tardías (metales,
parafenilendiamina, corticoides tópicos o neomicina). La lectura de las
pruebas de contacto, que ha de hacerse ordenada, es un proceso formado
por tres pasos: 1) lectura morfológica, 2) interpretación: irritativa o alérgi-
ca y 3) confirmar dicha lectura (considerar la concentración de la prueba,
sustancia, paciente). La lectura morfológica consiste en registrar la inten-
sidad de las reacciones de las pruebas de contacto según la clasificación de
Wilkinson y la International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG)
(tabla 7). El criterio mínimo para una reacción positiva es eritema e infil-
tración que cubre toda el área testada.

Tabla 7. Lectura morfológica

+? Reacción dudosa Eritema maculoso (no palpable) tenue
+ Positiva débil No vesiculosa, eritema palpable
++ Positiva fuerte Eritema, infiltración, vesículas y pápulas
+++ Positiva muy fuerte o extrema Eritema intenso, infiltración, vesículas
coalescentes
– Prueba negativa Sin reacción
IR Reacción irritativa Varias morfologías (por ejemplo, efecto
jabón, ampollas, necrosis, etc.)
NT No testado

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Interpretación de las pruebas

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Detectar una sensibilización por contacto a una determinada sustancia no

supone automáticamente padecer una DCA. Es fundamental distinguir
entre patrón de reacción y enfermedad. Para llegar al diagnóstico certero
de DCA debe demostrarse que ha existido una exposición a la sustancia
sospechosa:
1. Confirmar la sensibilización. Se deben descartar falsos positivos, falsos
negativos y complicaciones de las pruebas. Un falso positivo es una reacción
irritativa (distinto a un positivo no relevante, que es una reacción alér-
gica, pero no explicada). Entre sus causas están concentraciones dema-
siado altas, irritación mecánica, dermatitis reciente en la espalda o acti-
va en otras localizaciones, que puede desencadenar un «angry back o
excited skin síndrome». También existen alérgenos que desencadenan
con frecuencia reacciones falsamente positivas. Los falsos negativos son
peligrosos, ya que no se ve nada y por tanto no se sospecha el problema.
Entre sus causas se encuentran la penetración insuficiente del alérgeno,
no realizar lecturas retardadas (D4, D7) sobre todo en PPD, neomicina
o corticoides, tratamientos previos con radiación ultravioleta o corticoi-
des, uso de corticoides sistémicos, alérgenos en forma inactiva o las aler-
gias compuestas. En ocasiones se observan reacciones dudosas en las que
los criterios morfológicos por sí solos no son fiables, pudiendo corres-
ponder a reacciones irritativas leves, a reacciones alérgicas leves no rele-
vantes o a verdaderas reacciones relevantes, en las que la significación
solo podrá determinarse con el tiempo, según la evolución del paciente.
2. Interpretar la relevancia de una sensibilización. Después de demostrar
una sensibilización debe evaluarse si existe exposición y si esta es rele-
vante. Para evaluar la exposición deben identificarse los factores del
entorno, el examen de la piel o la observación del trabajo del paciente.
También deben tenerse en cuenta exposiciones a irritantes: trabajo hú-
medo, otras tareas (casa, aficiones), etc. Asimismo, existen diversos test
que demuestran la presencia de determinados alérgenos, como el test de
la dimetilglioxima para el níquel. Se puede demostrar la exposición a
medicamentos por la historia clínica; a perfumes con test de uso, o a
conservantes mediante listas de ingredientes de cosméticos (Internatio-
nal Nomenclature Cosmetics Ingredients, INCI). La interpretación de
la relevancia clínica es esencial pero muy difícil. Puede ser presente,
pasada o desconocida y con una certeza definitiva, probable o descono-
cida. Suelen ser relevantes las fragancias, por su frecuencia, el níquel en
muchas profesiones, el peróxido de benzoilo en plásticos o las sales de
oro en pacientes con prótesis dentales.
3. Emitir un diagnóstico. Se debe asumir que el diagnóstico definitivo es a
menudo una utopía y que siempre existe cierto grado de incertidumbre
(diagnóstico definitivo, probable o cuestionable).

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Tratamiento

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

El manejo fundamental consiste en el tratamiento de los síntomas y en
evitar el contacto con los alérgenos responsables. Las formas clínicas agu-
das vesiculoampollosas pueden beneficiarse del uso de agentes secantes
(sulfato de cinc o permanganato potásico), mientras que las formas cróni-
cas deben tratarse con emolientes. Los antibióticos, tanto tópicos como
orales, deben usarse en casos de sobreinfección secundaria. El prurito se
controla con antihistamínicos orales, y a pesar de sus efectos secundarios,
los corticoides tópicos siguen siendo la opción terapéutica de elección para
aliviar los síntomas de DCA. El uso de corticoides sistémicos se reserva para
casos agudos moderados a severos y en casos de DCA resistente al trata-
miento. Los inhibidores de la calcineurina (tacrólimus, pimecrólimus)
también han demostrado su eficacia como fármacos antiinflamatorios tó-
picos. La fototerapia (PUVA o UVB1), por sus propiedades inmunosupre-
soras, está indicada en el tratamiento de la dermatitis de contacto irritati-
va y la DCA de las manos, que no responde a tratamiento con corticoides,
o en aquellos pacientes que no sean capaces de evitar los factores precipi-
tantes en su estilo de vida. Es eficaz con una duración de tratamiento
prolongada, y a menudo requiere terapias de mantenimiento. Es funda-
mental educar al paciente, especialmente en el caso del eccema alérgico
de contacto, en el que es fundamental educar al paciente para que evite
la sustancia a la que está sensibilizado. En la tabla 8 se exponen instruccio-
nes para el paciente con eccema de manos, por ser causa de importante
morbilidad en la población en edad laboral.

Tabla 8. Instrucciones para el paciente con eccema de manos

Evitar sustancias irritantes, de uso doméstico (polvo, agua, jabones,
detergentes, limpiadores, disolventes, abrillantadores, cremas de zapatos,
estropajos, bayetas, etc.), cosméticos (champú, geles, tintes, lociones, etc.),
en la cocina (carne, pescado, patata, ajo, cebolla, tomate, naranja, limón,
condimentos, etc.), en el trabajo (aceites, gasoil, gasolina, pegamento,
cemento, yeso, etc.)
Lavado de manos: retire los anillos, pulseras y reloj antes de lavarse las manos,
ya que retienen sustancias irritantes. Estos elementos deben evitarse en trabajos
en los que se entre en contacto con irritantes. Utilizar poco jabón y aclarar con
abundante agua templada. Secar las manos de forma concienzuda incluyendo
las zonas interdigitales. Disminuir el número de lavados. Pueden ser útiles los
sustitutos del jabón que no precisan agua y las soluciones antisépticas
Continúa

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 7 DERMATOSIS ecCematosas - Dermatitis de contacto

Tabla 8. Instrucciones para el paciente con eccema de manos (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Protección:
Uso de guantes: son útiles como protección en muchos trabajos, pero también
pueden irritar. Se usan diferentes tipos según el trabajo: goma, cuero o
algodón. Los guantes deberán utilizarse durante el menor tiempo posible; si se
emplean más de 10 minutos, se recomienda colocar unos de algodón debajo.
Deben estar limpios y secos. Se recomiendan guantes de vinilo o nitrilo para
evitar la sensibilización al látex. Usar guantes en la calle durante los meses de
invierno
Cremas barrera y cremas hidratantes: en ningún caso sustituyen a los guantes.
Las cremas hidratantes ayudan a mantener la barrera cutánea. Deben aplicarse
tanto durante el trabajo como al acabar este. Deben ser ricas en lípidos y
exentas de perfumes

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Dermatitis seborreica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Alicia Pérez Bustillo, Elena García Zamora, Leticia Sempau Díaz del Río
y Pedro Sánchez Sambucety

Formas de presentación clínica y diagnóstico

diferencial (tabla 1)
Tabla 1. Presentación clínica y diagnóstico diferencial de la dermatitis seborreica
Formas clínicas
Cuero cabelludo Tronco Pliegues Cara
Pitiriasis simple Eccemas Eritema Alas nasales
pilar (caspa) policíclicos Dermatitis Región ciliar
Corona seborreica Lesiones del pañal e interciliar
Pseudotiña pitiriasiformes Surco nasogeniano
Costra láctea Lesiones Mejillas
psoriasiformes
Región
Eritrodermia retroauricular
Blefaritis
Diagnóstico diferencial
Psoriasis Psoriasis Psoriasis inversa Lupus
Dermatofitosis Dermatofitosis Dermatofitosis Rosácea
Histiocitosis X Pitiriasis versicolor Candidiasis Dermatitis
Pénfigo seborreico Pitiriasis rosada Eritrasma carenciales
Dermatitis Pénfigo seborreico Histiocitosis X Queratosis
de contacto actínicas
Lupus subagudo Pénfigo seborreico
Liquen simple Pénfigo seborreico
Toxicodermias Dermatitis
crónico irritativa Dermatitis
Dermatitis
Pediculosis capitis de contacto
de contacto
Dermatofitosis
Micosis fungoide
Dermatitis atópica
Dermatitis atópica

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Dermatitis seborreica

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Cuero cabelludo Cara y zonas no pilosas

Leve Moderada/grave Leve Moderada/grave

Solos o asociados Solos o asociados
a tratamiento a tratamiento
de leve de leve
en adultos (fig. 1)

• Champú antifúngico • Corticoide tópico en loción • Crema, champú o gel • Corticoide tópico en
(2-3 veces (v)/semana, o solución (1-2 v/día) antifúngico (1 v/día): crema o loción (1-2 v/día)
5-10 min): imidazoles
Imidazoles (ketoconazol 2%) Alternativas: Alternativas:
Sulfuro de selenio 1-2,5% • Queratolíticos en solución, Alternativas: • Tacrólimus/pimecrólimus
Piritiona de cinc 1-2% champú, aceites o • Lociones, emulsiones, geles (2 v/día)
Piroctona olamina 0,3-3% ungüentos: ácido salicílico o cremas con:
Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica

Ciclopirox olamina 1-1,5% (1 v/día o 2-3 v/semana) Keluamida

• Calcipotriol solución Biolysat Hafnia®
Alternativas: (1 v/día) Succinato de litio
• Champúes o lociones con: Ictiol
Alquitrán de hulla Breas liposomadas
(2-3 v/semana) Urea
Brea o derivados Metronidazol 0,75-2%
(2-3 v/semana) Peróxido de benzoilo
Ictiol (1-2 v/día)
Algoritmo general del tratamiento tópico

Keluamida (1-2 v/día)

Propilenglicol 15%

Figura 1. Tratamiento tópico de la dermatitis seborreica en adultos.

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Introducción y epidemiología

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

La dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria crónica que se
caracteriza por lesiones eritematodescamativas que afectan a las zonas don-
de las glándulas sebáceas son más numerosas (cuero cabelludo, área cen-
trofacial, preesternal y pliegues).
Es una entidad frecuente que afecta al 2-5 % de la población, y es más ha-
bitual en los hombres. Existen cuatro picos de incidencia: primeros meses
de vida, pubertad, 20-50 años (la mayoría de los casos) y ancianos.
Se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Parkin-
son, accidentes cerebrovasculares y trastornos del estado de ánimo.

Fisiopatología
El mecanismo exacto por el que se desarrolla la dermatitis seborreica sigue
siendo desconocido. Los factores que actualmente se cree que desempeñan
un papel importante en la patogenia de la enfermedad y que permitirán
comprender mejor el tratamiento se recogen en la figura 2.

Secreción sebácea Malassezia

• Las áreas afectadas coinciden • Agentes con actividad
con áreas ricas en glándulas antifúngica producen
sebáceas una franca mejoría
• Afecta a períodos de la vida • Frecuente en pacientes
con mayor actividad de las con otras enfermedades
glándulas sebáceas asociadas a Malassezia
• Más frecuente en hombres: (pitiriasis versicolor,
¿estimulación androgénica? Dermatitis foliculitis por Malassezia)
• Más frecuente en pacientes seborreica
con Parkinson, donde existe
aumento de la secreción
• Mejoría con isotretinoína,
que reduce la secreción
sebácea
Otros: Susceptibilidad
Sistema inmunitario Neurológicos individual
¿Reacciones inmunológicas • Asociación con enfermedades • Alteración en
individuales ante neurológicas: Parkinson, parálisis la función barrera
Malassezia? facial, siringomielia y tetraplejia de permeabilidad
• Más frecuente en Psicológicos que ejerce la
pacientes infectados • Correlación con estrés emocional. epidermis
por el VIH. Importante Depresión • Desequilibrio en
descartarlo ante casos Climáticos los lípidos de la
de dermatitis seborreicas • Peor en invierno y ambientes superficie cutánea:
extensas resistentes secos elevación de
a tratamiento Nutricionales triglicéridos y
• Baja actividad de • Empeora con el alcoholismo colesterol,
linfocitos T en pacientes • Cuadros clínicos con cierta disminución de
semejanza en déficits de cinc, escualeno y ácidos
biotina y ácidos grasos esenciales grasos libres

Figura 2. Factores implicados en la fisiopatología de la dermatitis seborreica.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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 8 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica

Clínica
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

• Máculas o placas bien delimitadas que varían desde el rosa amari-

llento a marrón rojizo, recubiertas por escamas grasientas.
• Predilección por áreas ricas en glándulas sebáceas: cuero cabelludo,
surcos retroauriculares, región centrofacial, centrotorácica y zonas
intertriginosas.
• En general el curso es benigno, crónico y recidivante, con molestias
leves o moderadas.

En función de la edad del paciente se distinguen dos formas clínicas: la

dermatitis seborreica del lactante o infantil y la del adulto.

Dermatitis seborreica del lactante o infantil

Aparece entre las 3 y las 8 semanas de vida, pero puede afectar a los meno-
res de un año. Se caracteriza por lesiones eritematoescamosas de bordes
precisos, con localización en el cuero cabelludo (costra láctea), la cara y
los pliegues (cuello, axilas, ombligo y área del pañal) (fig. 3).

Costra láctea Eritema del pañal

Lo más característico y precoz Predomina el eritema sobre
Se caracteriza por la aparición de una la descamación
gran placa descamativa, oleosa, gruesa La ropa oclusiva y los pañales
y frecuentemente fisurada, bajo la cual favorecen la humedad y la maceración,
se puede apreciar eritema. Se localiza por lo que son frecuentes
principalmente en el vértex. No se las sobreinfecciones bacterianas por
acompaña de pérdida de cabello Candida y en menor medida
y la inflamación es escasa bacterianas

Otras localizaciones: frente, pabellones

auriculares, cejas, parte superior de la espalda

Eritrodermia
Algunos autores siguen utilizando el término «eritrodermia
descamativa de Leiner» como sinónimo de dermatitis seborreica
extensa. Sin embargo, actualmente se cree que son dos entidades
distintas, ya que la eritrodermia de Leiner se asocia con retraso del
crecimiento y diarrea, siendo atribuida a algún déficit nutricional

Figura 3. Formas clínicas de la dermatitis seborreica en el lactante.

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 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica 8

Generalmente sigue un curso autolimitado, desapareciendo al tercer o

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

cuarto mes. Sin embargo, algunos autores consideran que puede evolucio-
nar a dermatitis atópica (6-20 %) o psoriasis (15-23 %). En raras ocasiones,
las lesiones se generalizan dando lugar a una eritrodermia semejante al
síndrome de Leiner.

Dermatitis seborreica del adulto

Se distinguen varias formas clínicas bien definidas (tabla 2).

Tabla 2. Formas clínicas de la dermatitis seborreica del adulto

Petaloide Pápulas eritematosas cubiertas de escamas que confluyen
formando bordes circinados policíclicos con aspecto de pétalos
(fig. 4)
Pitiriasiforme Eritema tenue y descamación fina generalizada en el tronco,
el cuello y la zona proximal de las extremidades, remedando
la pitiriasis rosada o versicolor
Psoriasiforme Puede llegar a ser imposible establecer el diagnóstico de
dermatitis seborreica o psoriasis. Estos casos se denominan
«sebopsoriasis, psoriasis eccematosa o dermatitis psoriasiforme»
Eritrodérmica En estos casos hay que descartar infección por virus de la
inmunodeficiencia humana y enfermedades neurológicas (fig. 5)

Figura 4. Dermatitis seborreica

centrotorácica en un paciente alcohólico.

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica

Figura 5. Dermatitis seborreica

generalizada en un paciente con
esclerosis múltiple.

Cualquiera de estas variantes suele verse acompañada por la afectación del

cuero cabelludo en forma de pitiriasis seca y/o esteatoide, falsa tiña amian-
tácea y corona seborreica (fig. 6). También puede aparecer un intertrigo
seborreico (retroauricular, nasogeniano, inguinal), blefaritis, dermatitis
de la barba y afectación del conducto auditivo externo.

Figura. 6. Placa
eritematodescamativa en la
línea de implantación del cuero
cabelludo (corona seborreica)
junto con pitiriasis seca.

Diagnóstico
Es un diagnóstico eminentemente clínico, pero en algún caso puede ser
difícil, al no haber criterios diagnósticos bien definidos. La biopsia cutánea
no es diagnóstica y presenta hallazgos solapados con la psoriasis y el eccema
crónico.
Es necesario hacer un buen diagnóstico diferencial.
En la forma infantil debe distinguirse del eccema atópico (tabla 3), la pso-
riasis, la histiocitosis de células de Langerhans, la eritrodermia de Leiner
y el síndrome de la piel escaldada estafilocócica.

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 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica 8

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la dermatitis seborreica y la dermatitis atópica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

en el niño
Dermatitis seborreica Dermatitis atópica
Edad Menos de 3 meses Más de 3 meses
Aspecto Contento Irritable
Ritmo del sueño Normal Malo
Prurito No Sí
Antecedentes Negativos Positivos
familiares de atopia
Evolución Autolimitada Crónica, en brotes

En el adulto se ha de diferenciar, en función de la localización, de diversas

entidades (tablas 4 a 6).

Tabla 4. Tronco
Dermatitis seborreica Pitiriasis rosada Pitiriasis versicolor
Distribución Zonas seborreicas En camiseta y Zonas seborreicas
Pliegues pantalón corto Cuello
Lesiones Circinadas Placa heráldica Máculas o manchas
Psoriasiformes Pápulas o placas blancas, rojas o
anulares con collar parduscas con
Pitiriasiformes
descamativo descamación
Descamación untuosa furfurácea
periférico
Curso Crónico Agudo Crónico
Luz de Wood Negativo Negativo Amarillenta

Tabla 5. Pliegues
Tiña Dermatitis Candi­­diasis Psoriasis Eritrasma
seborreica
Borde Sí No No Sí/no No
elevado
Fisura No No Sí No No
en fondo
Lesiones No No Sí No No
satélites
Luz Amarillenta Negativo Negativo Negativo Rojo
de Wood
Cultivo Dermatofito Malassezia Candida Negativo Corynebacterium
minutissimum

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 8 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica

Tabla 6. Cara y cuero cabelludo

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Dermatitis Psoriasis Rosácea

seborreica
Lesiones Máculas o placas, Placas bien Eritema,
caspa delimitadas telangiectasias,
pápulas y pústulas
Afectación Zonas seborreicas Codos, rodillas, Párpados,
de otras de tronco región lumbar conjuntiva, escote,
localizaciones y pliegues y uñas rinofima
Descamación Descamación
untuosa plateada
Respuesta a azoles Sí No No

Tratamiento
El tratamiento va dirigido a reducir la colonización de la piel por levaduras
del género Malassezia, disminuir la hipersecreción sebácea y controlar la
reacción local inflamatoria. Para ello existe un amplio arsenal de fármacos,
lo que indica que no hay un tratamiento ideal. La utilización de estos, solos
o más comúnmente asociados, dependerá de la edad del paciente, la loca-
lización y extensión de las lesiones y de la fase de la enfermedad (brote o
quiescente). En los casos que presenten sobreinfección de las lesiones por
hongos (Candida spp.) o bacterias será necesario instaurar además el tra-
tamiento oportuno.
La actuación terapéutica debe contemplar los siguientes apartados:

Medidas generales

• Se recomienda el lavado frecuente con agua y jabón, ya que está

comprobada su eficacia por la función de arrastre de las escamas.
• Evitar factores agravantes (alcoholismo, estrés, cambios de tempera-
tura y humedad). No son recomendables cosméticos con contenido
graso o muy ocluyente ni los que contengan alcohol.
• El uso de emolientes evitará la sensación de quemazón y tirantez que
en muchas ocasiones refieren los pacientes.
• La exposición solar en general tiene un efecto beneficioso.

Tratamiento farmacológico sobre factores patogénicos

Tópico
Existen tres grupos terapéuticos útiles para el tratamiento de la dermatitis
seborreica (tabla 7).

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Tabla 7. Grupos terapéuticos útiles para el tratamiento de la dermatitis seborreica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Antiinflamatorios
• L os corticoides tópicos de baja potencia como la hidrocortisona al 1 % se
emplearán en niños, cara, pliegues y genitales. Los de mediana potencia
pueden utilizarse en el resto de localizaciones. Se usarán en los brotes durante
períodos cortos (10-15 días) para evitar la aparición de efectos secundarios
(atrofia, telangiectasias, estrías, etc.).
• Si los brotes son muy seguidos, para evitar la utilización de corticoides durante
largos períodos pueden emplearse los inhibidores de la calcineurina (tacrólimus
o pimecrólimus). Son muy útiles cuando se afectan la cara y las orejas.
• Otros: metronidazol al 0,75-2 % y sulfacetamida sódica (se emplean
principalmente en la seborrosácea), succinato de litio (produce irritación local
transitoria), calcipotriol (útil en la seborriasis del cuero cabelludo, no se debe
aplicar en cara, pliegues o genitales), ictiol y Biolysat Hafnia®. Todos ellos se
utilizan preferentemente en las fases de mantenimiento.

Antifúngicos
•P  resentan una eficacia similar a los corticoides, pero un efecto más lento.
A largo plazo son más seguros y presentan menos recidivas, por lo que son
especialmente útiles en formas leves, en formas moderadas-graves asociadas
a corticoides y en fases de mantenimiento.
• El más usado es el ketoconazol 2 %, con acción antiinflamatoria y que actúa
sobre la hiperqueratosis.
• Otros: ciclopirox olamina 1-1,5 %, otros derivados azólicos y piroctona olamina
0,3-3 %.

Queratolíticos
• Facilitan el desprendimiento de las escamas, siendo especialmente útiles
en el cuero cabelludo, aunque pueden emplearse en otras zonas a menor
concentración; además, favorecen la penetración de otros principios activos.
Son útiles en el mantenimiento y prevención de recidivas. Cuando hay
componente inflamatorio importante pueden tener efecto irritativo. Se
encuentran disponibles:
–– Sulfuro de selenio 1-2,5 % y piritiona de cinc 1-2 %: además tienen acción
fungicida.
–– Coaltar: acción antiséptica y antiinflamatoria. Puede ser irritativo.
–– Peróxido de benzoilo al 2,5 %: efecto antiinflamatorio. Rápidas recidivas tras
la supresión.
–– Keluamida: efecto antiinflamatorio. Especialmente útil en la cara por su
actividad queratolítica leve y su excelente tolerancia.
–– Otros: ácido salicílico (2-5 %), urea (5-10 %), ácido retinoico (0,025-0,1 %),
aceite de enebro, ictiol, breas, azufre (5 %), propilenglicólico, niacinamida,
alfa-hidroxiácidos, ácido undecilénico y ácido azelaico. El aceite de oliva es
especialmente útil para desprender la costra láctea.

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 8 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis seborreica

Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en el tratamiento de

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

la dermatitis seborreica del lactante o infantil:

• Dada la buena evolución del proceso y su tendencia a la curación espon-
tánea, no se debe ser agresivo en el tratamiento.
• Se basa en la aplicación de corticoides tópicos de escasa potencia
(­hidrocortisona 1 %). Suelen responder incluso tras dos o tres aplica-
ciones.
• Los antifúngicos tópicos también son eficaces y seguros, pero hay que
recordar que el ketoconazol puede irritar.
• En las lesiones del cuero cabelludo se debe eliminar la costra aplicando
vaselina o aceite, seguido de la retirada manual de las costras. Sobre la
superficie eritematosa resultante se aplicará el corticoide y/o antifún-
gico.
• No se aconseja en los bebés y lactantes los champúes que contienen
azufre, piritiona de cinc o breas.

Sistémico
El tratamiento farmacológico sistémico solo está indicado en situaciones
especiales, como la dermatitis seborreica generalizada muy intensa, resis-
tente al tratamiento tópico, o eritrodérmica. Las posibilidades terapéuticas
son:
• Antifúngicos orales:
–– Ketoconazol (200 mg al día durante 4 semanas): actualmente no se
utiliza como primera opción por el riesgo de hepatotoxicidad.
–– Itraconazol (200 mg al día durante 7 días).
• Corticoides orales: prednisona (0,5-1 mg/kg al día). Antes de su admi-
nistración es importante descartar psoriasis y rosácea, ya que podría
desencadenar un brote.
• Fototerapia: PUVA o UVB.
• Retinoides orales: isotretinoína (0,5 mg/kg al día durante 5-6 meses).
Especialmente útil en pacientes con dermatitis seborreica asociada a
acné o rosácea. Frecuentes recidivas tras la supresión.

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Dermatitis atópica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Lucía Barchino Ortiz, Juan José Andrés Lencina, Rita Cabeza Martínez
y Ricardo Suárez Fernández

Algoritmo general de tratamiento (fig. 1)

GRAVE: Hospitalización, inmunosupresión

SCORAD > 50 sistémica: ciclosporina A, ciclo corto de
o corticoides orales, dupilumab,
Eccema metotrexato, azatioprina, micofenolato
persistente de mofetilo, PUVA

MODERADO: Terapia proactiva con tacrólimus tópico o

SCORAD 25-50 corticoides clase II o III, «pijamas
o húmedos», terapia UV (UVB 311 nm, dosis
Eccema media UVA), asesoramiento psicosomático,
recurrente terapia climática

LEVE: Terapia reactiva (a demanda) con corticoides

SCORAD < 25 tópicos clase II o según los cofactores locales:
o inhibidores tópicos de calcineurina, antisépticos
Eccema (incluidos derivados de plata)
transitorio

MEDIDAS Programas de educación, emolientes, aceites de

GENERALES baño, evitar los alérgenos clínicamente relevantes
(si diagnosticado por pruebas de alergia)

Figura 1. Recomendaciones de tratamiento para dermatitis atópica.

PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UV: radiación
ultravioleta; UVA: radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB: radiación ultravioleta de
longitud de onda B.

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Introducción y epidemiología
Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

La dermatitis atópica, o eccema atópico, es una enfermedad inflamatoria

cutánea, crónica, pruriginosa, de curso fluctuante, con recaídas y remisio-
nes, multifactorial y genéticamente determinada, que se relaciona con un
estado de hipersensibilidad frente a alérgenos variados denominado atopia,
de la que suele ser la primera manifestación clínica.
La atopia puede definirse como la existencia de una predisposición familiar
a producir una respuesta inmunitaria, mediada por inmunoglobulina E
(IgE), frente a pequeñas cantidades de alérgenos, y a desarrollar ciertas
enfermedades como asma bronquial, rinoconjuntivitis alérgica o eccema,
debido a una hipersensibilidad de la piel y las mucosas frente a sustancias
medioambientales, que se asocia a una producción aumentada de IgE y/o
una reactividad no específica alterada. Se distinguen así dermatitis atópicas
de tipo extrínseco, con aumento de IgE, y de tipo intrínseco, sin elevación
sérica de IgE.
La dermatitis atópica es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes,
sobre todo en la infancia, donde puede afectar hasta a un 20 % de la po-
blación, reduciéndose dicho porcentaje en adultos al 2-8 % según las series.

Etiopatogenia
La etiología y patogenia de la enfermedad no han sido aún totalmente
elucidadas. Además de una clara predisposición genética (con un 80 % de
corcondancia en gemelos homocigóticos y 20 % en heterocigóticos), se
cree que existen muchos factores que desempeñan un papel en la patogé-
nesis de la dermatitis atópica (tabla 1).

Tabla 1. Factores etiopatogénicos de la dermatitis atópica

Predisposición genética. Genes implicados agrupados en:
• Codificadores de proteínas estructurales: complejo de diferenciación
epidérmico y filagrina
• Codificadores de elementos del sistema inmunitario: citocinas
Alteración de la función de la barrera cutánea: ↑ pérdida transdérmica
de agua
Desequilibrio inmunológico con predominio de citocinas Th2. Paso a perfil
Th1 en formas crónicas
Factores neuroinmunológicos y psicológicos
Factores precipitantes: endógenos y exógenos

Es importante reconocer los distintos factores desencadenantes de la der-

matitis atópica (tabla 2).

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Tabla 2. Factores desencadenantes de brotes de dermatitis atópica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Infecciones
•B acterianas: Staphylococcus aureus
• Virales: mayor frecuencia de infecciones por herpes simple, VPH y poxvirus
(molusco)
• Infecciones virales del tracto aéreo superior como desencadenante más
frecuente en niños
• Fúngicas: Malassezia, sobre todo en afectación de cara, cuello y porción alta
del tronco
Estrés psicológico
Factores neuroinmunológicos en el ciclo prurito-rascado
Factores irritantes
Ropa tipo lana, agua y agentes químicos irritantes
Alérgenos
Alimentos: más importante en niños. Huevo como alérgeno más frecuente
Aeroalérgenos: ácaros, maleza, epitelios animales y mohos
Autoantígenos
Autorreactividad en forma de IgE frente a proteínas humanas (queratinas)
Sequedad ambiental
IgE: inmunoglobulina E; VPH: virus del papiloma humano.

Características clínicas
Tradicionalmente se distingue entre manifestaciones típicas y atípicas, am-
bas muy frecuentes. Además, diversas enfermedades cutáneas y extracutá-
neas se asocian de forma significativa a la dermatitis atópica.

Manifestaciones típicas (tabla 3)

Tabla 3. Manifestaciones clínicas típicas

Dermatitis atópica Predominio de afectación facial (mejillas, frente
del lactante y mentón con respeto del triángulo nasolabial y
(2/6 meses-2 años) zona periorbitaria), cuero cabelludo y superficies
extensoras de las extremidades. Rara eritrodermia
atópica
Lesiones agudas o subagudas, con eritema,
vesículas, exudación y costras
Fluctuante, determinado por irritación mecánica
e infecciones
Continúa

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Tabla 3. Manifestaciones clínicas típicas (Cont.)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Dermatitis atópica Localización predominante en fosas antecubitales,

de la infancia (2-12 años) poplíteas, muñecas, tobillos y región posterior del
cuello. Afectación frecuente de manos y región
periorbitaria y peribucal
Lesiones menos agudas. Predominan xerosis,
liquenificación y excoriaciones (fig. 2)
De novo o como continuación. Frecuentes
características menores
Dermatitis atópica Predominio de afectación labial, periocular,
del adulto (a partir peribucal y flexural. Frecuente eccema de manos.
de 12-14 años) Existen casos de eritrodermia exfoliativa
En esta etapa siguen predominando las lesiones
secas y descamativas junto con liquenificación
Otras manifestaciones cutáneas (criptoatopia
o formas frustradas de atopia) como dishidrosis,
eccema numular y liquen simple crónico

Figura 2. Eccema atópico

de predominio en los pliegues
con excoriaciones en un niño.

Manifestaciones atípicas o menores (tabla 4)

Tabla 4. Manifestaciones clínicas menores
Queratosis pilar o folicular Pitiriasis alba (Dartros volante
Xerosis o sequedad cutánea o empeine)
Liquen simple crónico Prurigo atópico
Reactividad vascular atípica Dermatitis plantar juvenil
Hiperlinealidad palmoplantar Queilitis atópica (fig. 3)
Ictiosis vulgar Pliegue de Dennie-Morgan
Eccema areolar Pulpitis digital o dishidrosis

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Figura 3. Queilitis atópica.

Diagnóstico
1. Criterios diagnósticos: el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los
criterios más aceptados son los criterios de Hanifin y Rajka (tabla 5).

Tabla 5. Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka

Manifestaciones mayores o principales (debe cumplir tres o más, 3 de 4)
• Prurito
• Morfología y distribución característica/típica de las lesiones cutáneas:
–– Liquenificación de flexuras en adultos
–– Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños
• Carácter crónico y recurrente
• Antecedentes personales o familiares de atopia (asma, rinitis, dermatitis)
Manifestaciones menores o secundarias (debe cumplir tres o más, 3 de 23)
• Xerosis • Oscurecimiento periocular/ojeras
• Pitiriasis alba • Dermografismo blanco o blanqueamiento
• Inmunoglobulina E sérica retardado
elevada • Prurito provocado por la sudoración
• Edad precoz de comienzo • Intolerancia a la lana y disolventes lipídicos
• Eccema de pezón • Reactividad inmediata de tipo I en
• Queilitis las pruebas cutáneas
• Conjuntivitis recidivante • Ictiosis/hiperlinealidad palmar/queratosis pilar
• Acentuación perifolicular • Intolerancia a algunos alimentos
• Palidez o eritema facial • Influencia de factores ambientales
y emocionales
• Pliegues cervicales anteriores
• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
• Catarata subcapsular anterior
• Tendencia a dermatitis inespecíficas
• Queratocono
de manos y pies
• Tendencia a infecciones cutáneas y alteración
de la inmunidad celular

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2. Determinación de la severidad: los sistemas de medición más utilizados

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

son:
• Sistema SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis): oscila entre 0 y 103.
La valoración es distinta entre los mayores y menores de 2 años (fig. 4).
• Índice EASI (Eczema Area and Severity Index). Modificado a partir
del Psoriasis Area and Severity Index de la psoriasis. La extensión
cambia entre menores y mayores de 8 años. Oscila entre 0 y 72.

Índice SCORAD = A/5 + 7B/2 + C

A. Extensión* (0-100)

4,5

18 18
4,5 4,5 4,5 4,5

9 9 9 9

B. Intensidad (0-18)

Criterios Intensidad (0-3) Cálculo

Eritema 0 = ausencia
Edema/pápulas 1 = leve
Exudación costras 2 = moderado
Excoriación 3 = severo
Liquenificación
Sequedad de áreas
no lesionales

C. Síntomas subjetivos (0-20)

Prurito (0-10) Índice SCORAD (0-103)
Pérdida de sueño (0-10) < 15 = leve
15-40 = moderado
> 40 = grave

Figura 4. Cálculo de los índices SCORAD y EASI.

*Extensión: se mide cada área del cuerpo como porcentaje de la piel afectada mediante la «regla
del 9». Síntomas subjetivos: valoración de los últimos 3 días.

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Índice EASI (0-72)

Criterio Cabeza Tronco Extremidades Extremidades

superiores inferiores
Eritema (0-3)
Infiltración
(0-3)
Excoriación
(0-3)
Liquenificación
(0-3)

3 3 3 3
Área (0-6)
3 0,2 3 0,3 3 0,2 3 0,3
=

Área
0–0
1 – 1 < 10 %
2 – 10 < 30 %
3 – 30 < 50 %
4 – 50 < 70 %
5 – 70 < 90 %
6 – 90 > 100 %

3. Valoración del estado emocional y de la calidad de vida del paciente en

el contexto de su enfermedad cutánea. Los cuestionarios más utilizados
son QoLIAD (Quality of Life Index for Atopic Dermatitis) y PIQoL-AD
(Parents’ Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis) para niños.
4. Otros estudios complementarios
Biopsia cutánea: sin características patognomónicas.
Analítica: pueden presentar alteraciones inespecíficas. Aumento de la IgE
sérica hasta en el 80 % (especialmente en presencia de clínica respiratoria),
eosinofilia y aumento de IgE específicas.
Prueba del parche atópica: se ha propuesto su realización para evaluar la
relevancia de las sensibilidades mediadas por IgE (aeroalérgenos y alérge-
nos alimentarios).

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Protocolo de estudio para pacientes

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

con dermatitis atópica (tabla 6)

Tabla 6. Aproximación diagnóstica al estudio de pacientes con dermatitis atópica
Anamnesis y exploración física completas
Antecedentes personales y familiares de atopia
Tiempo de evolución, crónico frente a agudo
Extensión y zonas afectadas
Antecedentes epidemiológicos: trabajo, aficiones, deportes, mascotas, plantas,
vivienda
Tratamientos habituales y nuevos (fotosensibilización)
Tratamientos previos realizados para eccema y resultado
Pruebas complementarias
Analítica completa: hemograma con fórmula, bioquímica y coagulación
Inmunoglobulina total y específicas según clínica
Toma de cultivos si hay lesiones exudativas
Cultivo para hongos en lesiones palmoplantares
Biopsia cutánea: no es esencial, pero es importante en caso de duda diagnóstica
(micosis fungoide, psoriasis, toxicodermia)
Pruebas epicutáneas
Criterios de ingreso
Extensión
Complicaciones de las infecciones: celulitis, eccema herpético
Social/incumplimiento terapéutico

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Diagnóstico diferencial (tabla 7)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica
Período neonatal-infantil
Genodermatosis: ictiosis lineal circunfleja
Inmunodeficiencias primarias: agammaglobulinemia asociada
a cromosoma X, síndromes de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia e hiper-
inmunoglobulina E, enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencia
combinada severa, CARD 14
Trastornos metabólicos: acrodermatitis enteropática, fenilcetonuria, déficit
de biotina
Enfermedades eritematodescamativas: psoriasis, dermatitis seborreica
Enfermedades autoinmunitarias: lupus neonatal
Histiocitosis: histiocitosis de células de Langerhans aguda y diseminada
Otras: escabiosis, dermatofitosis, candidiasis, sífilis congénita, exantema
flexural asimétrico
Período adulto-adolescente
Frecuentes Eccema de contacto Liquen simple crónico
Dermatitis seborreica Escabiosis
Psoriasis Impétigo
Otros eccemas (numular, Queratosis folicular
asteatósico)
Menos frecuentes Linfoma T cutáneo (micosis Acrodermatitis
fungoide) enteropática (déficit
Parapsoriasis de cinc)
Dermatosis asociada a VIH/sida Déficits nutricionales
(biotina)
Dermatomiositis
Dermatitis herpetiforme
Enfermedad injerto contra
huésped Toxicodermias
Lupus eritematoso Dermatitis fotoalérgica
Pénfigo foliáceo Pitiriasis rosada
Eritema anular
centrífugo

Tratamiento
Los objetivos son la reducción de los signos y síntomas, prevenir las recaídas
e intentar un manejo a largo plazo del cuadro (tablas 8 y 9).

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 9 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica

Tabla 8. Tratamiento de la dermatitis atópica

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Medidas básicas generales

• Educación del paciente y su familia
• Cuidados básicos de la piel
• Eliminación si es posible de alérgenos agravantes
• Reconocimiento y tratamiento precoz de complicaciones infecciosas
• Recomendaciones dietéticas
Tratamiento tópico
• Corticoides tópicos
• Inhibidores de la calcineurina tópicos
• Otros: breas y alquitranes, inhibidores tópicos de la fosfodiesterasa, doxepina
Tratamiento sistémico
•C  orticoides orales
• Fototerapia
• Inmunosupresores: ciclosporina, azatioprina, micofenolato de mofetilo,
apremilast, anti-JAK (tofacitinib, etc.)
• Otros: metotrexato, interferón g, alitretinoína, inmunoglobulinas intravenosas,
antihistamínicos, inhibidores de los leucotrienos
• Fármacos biológicos: dupilumab, nemolizumab, mepolizumab, rituximab,
omalizumab, ustekinumab

Tabla 9. Tratamiento según la fase del eccema

Eccemas agudos
1. F omentos: sulfato de cinc o cobre 1/1000, permanganato potásico 1/10 000,
borato sódico 2 %
2. Antibióticos orales si hay infección
3. Corticoides tópicos (emulsión o crema)
4. Corticoides orales
Eccemas subagudos
1. B
 años de brea en cuadros extensos e inflamatorios. Baños de vaselina
si predomina la descamación
2. Emolientes
3. Corticoides tópicos moderados-potentes; en emulsión o pomada
4. Corticoides orales si hay mucha extensión
Eccemas crónicos
1. Emolientes muy frecuentes. Baños de vaselina
2. Corticoides tópicos de potencia alta (pomada). Valorar oclusión nocturna
durante 7-10 días
3. Cortar ciclo de prurito-rascado: antihistamínicos orales

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 Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica 9

Medidas básicas generales (tabla 10)

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

Tabla 10. Medidas higiénico-dietéticas en la dermatitis atópica
Educación del paciente y su familia
Enseñar a identificar factores desencadenantes y cómo evitarlos si es posible
Instruir en el uso de emolientes y tratamientos tópicos
Tratamiento precoz de las infecciones
Solo si existe infección secundaria, el tratamiento profiláctico carece de utilidad,
si bien los baños de hipoclorito al 0,005 % podrían ser eficaces para controlar
brotes más graves
Antibióticos sistémicos:
Suelen ser eficaces las cefalosporinas o penicilinas semisintéticas durante
7 a 10 días
En casos de alergia a betalactámicos se recomiendan la clindamicina o el ácido
fusídico oral
Antivirales: aciclovir sistémico o derivados en caso de eccema herpético
Antifúngicos: resultados contradictorios
Recomendaciones dietéticas
Dieta:
No dietas de evitación general. Evitar alimentos solo si se existe relación directa
con los brotes
El efecto de la lactancia materna y de las dietas durante el embarazo aún no
está claro
Ingesta de probióticos (lactobacilos) pre- y posparto podría reducir el inicio de
la dermatitis atópica en niños
Suplementos dietéticos (ácidos grasos): estudios no concluyentes
Cuidados básicos de la piel
Evitar el deterioro de la barrera cutánea y reducir la pérdida transdérmica de agua
Emolientes: se usan vaselina, glicerina, urea y lanolina (riesgo de sensibilización)
Protectores de barrera activos (proantocianidinas y ácido glicirretínico)

Tratamiento tópico

Corticoides tópicos
Los corticoides tópicos son considerados el tratamiento de referencia y de
primera línea de la dermatitis atópica, ya que han demostrado su alta efi-
cacia en el control de los brotes (remisión, estabilización y mantenimiento).
Sin embargo, su perfil de efectos adversos limita su uso a largo plazo de
forma continuada. Por otra parte, se ha comunicado la disminución en los
brotes de dermatitis atópica con el uso de un tratamiento de mantenimien-

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to mediante el empleo de corticoides tópicos en piel sana solo dos veces a

Dermatosis papuloescamosas y eccematosas

la semana (tratamiento de fin de semana) sin que se hayan observado

efectos adversos.

Inmunomoduladores tópicos (tabla 11)

Tabla 11. Inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrólimus: Protopic®, Cellmune®;
pimecró­limus: Elidel®, Rizan®)
Ahorradores o alternativa a corticoides tópicos
Incluso de primera línea en cara, cuello y pliegues (según autores)
Reducen el prurito
Dos veces al día durante 3 semanas en brotes y luego pautas intermitentes
A partir de los 2 años
No pautar si hay infecciones o ulceración
Evitar la exposición solar
Evitar el consumo de alcohol (efecto antabús con intensa rubefacción)
Aumento de riesgo de infecciones cutáneas (foliculitis, VHS, VHZ, VPH)
Contraindicados en: inmunosuprimidos, alérgicos a macrólidos, infección viral
activa, síndrome de Netherton
VHS: virus del herpes simple; VHZ: virus herpes zóster; VPH: virus del papiloma humano.

Otros
Breas y alquitranes, doxepina, inhibidores de la fosfodiesterasa, naltrexona
en crema y antagonistas del factor nuclear kappa B (NF-κB).

Tratamiento sistémico (tablas 12 y 13)

Los principales tratamientos sistémicos de la dermatitis atópica se exponen
en las tablas 12 y 13.

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 Tabla 12. Principales tratamientos sistémicos en la dermatitis atópica
Fármaco Indicación Características Posología Controles Contraindicaciones
Corticoides orales Brote agudo Mejoría del picor, Ciclos intermitentes Disminución progresiva Hipersensibilidad
de DA severa eritema, infiltración Dosis inicial: de la dosis a esteroides
• Prednisona:
A corto plazo y exudado 0,5 mg/kg al Glucemia y TA Infección activa grave
Dacortin® (2,5, 5, 30 mg)
Efecto anti­­ Los efectos día y disminuir Tensión ocular periódicamente Queratitis herpética
Prednisona alonga® (5, 10, 50 mg) secundarios limitan progresivamente
inflamatorio e Prevención de la osteoporosis Psicosis-depresión
• Prednisolona: Estilsona® inmuno­­­supresor su uso Mejor en dosis única
Uso controvertido en
• Deflazacort: matinal; a veces se
niños
Zamene® (6, 20 mg, gotas) dividen en varias
tomas
Dezacor® (6, 30 mg, gotas)
Asociar protector
Deflazacort® (6, 30 mg) gástrico
• Metilprednisolona: Urbason®
(comp. 4, 16, 40 mg; amp. 8, 20,
40 mg)
Ciclosporina oral Brotes resistentes Rapidez de acción Dosis inicial: Anamnesis y exploración física Absolutas:
y graves de DA Efectos secundarios 3-5 mg/kg al día Control de la TA: basal, • HTA no controlada
Sandimmun neoral®
Puede emplearse en dos tomas cada 2 semanas los primeros
(cáps. 25, 50, 100 mg) Posibilidad • Insuficiencia renal
también en de recaída Ciclo corto durante 3 meses y después mensual
Suspensión 10 % • Infecciones graves
niños (fuera de al suspender. 3-4 meses Tratamiento de las infecciones
guía) Relativas:
Efecto rebote Pruebas analíticas:
• Neoplasias
Monito­­rización • Hemograma
• > 65 años, < 18 años
• Perfil renal (cada 2 semanas
• Hepatopatía, VHC
durante 3 meses, y luego
mensualmente) • Hábitos tóxicos
• Perfil hepático • Inmunodeficiencias
• Perfil lipídico, cada 6 meses • Fármacos nefrotóxicos
• Electrólitos: K y Mg, cada
6 meses

133
Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica

Continúa
9

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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 9
Tabla 12. Principales tratamientos sistémicos en la dermatitis atópica (Cont.)
Fármaco Indicación Características Posología Controles Contraindicaciones

134
Azatioprina Útil ahorrador Lento efecto Empírica: Evaluación clínica Absolutas:
de corticoides (demora hasta 1-2,5 mg/kg al día y exploración • Reacción
Imurel® 4-6 semanas)
DA grave Dosis ajustada a Pruebas analíticas: inicialmente de hipersensibilidad
(cáps. 50 mg) resistente del Efectos enzima TPMT: cada 2 semanas durante • Embarazo
adulto (fuera de secundarios: < 5 U.: contra­­ 3 meses y luego cada 2 meses
guía) inmunosupresión indicada • Infección grave activa
• Hemograma con plaquetas
DA grave 5-13,7 U.: hasta Precaución, interacciona:
• Bioquímica: perfil hepático y
resistente en 0,5 mg/kg al día renal (si el filtrado glomerular • Alopurinol
niños (fuera de 13,7-19 U.: hasta < 10 mL/min, ↓ dosis en • IECA
guía) 1,5 mg/kg al día 50 %; si está entre 15 y • Warfarina
> 19 U.: hasta 50 mL/min, en un 25 %)
• Metotrexato
2,5 mg/kg al día Prueba de embarazo si es
pertinente
Micofenolato de mofetilo Útil ahorrador Efectos secundarios 1-3 g/día Anamnesis y exploración física Contraindicado:
de corticoides gastrointestinales En niños cada 6-12 meses • Embarazo
CELL-CEPT® frecuentes
DA grave (20-50 mg/kg/día) Pruebas analíticas: • Úlcera péptica
Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica

(cáps. 250, 500 mg) resistente del inicialmente cada 2 semanas

MYFORTIC® adulto (fuera de durante 6 meses, después • Hepatopatía
(comp. 180, 360 mg) guía) mensualmente durante el • Enfermedad renal
DA grave primer año o pulmonar
resistente en • Hemograma con recuento Precaución,
niños (fuera de plaquetario interacciona con:
guía) • Bioquímica básica con perfil • Colestiramina
hepático y renal • Hierro
• Al(OH)3 y Mg
• Aciclovir

Continúa

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 Tabla 12. Principales tratamientos sistémicos en la dermatitis atópica (Cont.)
Fármaco Indicación Características Posología Controles Contraindicaciones
Fototerapia DA estabilizada Riesgo de recidiva Lo más usado: UVB-BE
Estabilizante en al suspender (puede emplearse en
pacientes graves niños)
Fase aguda: UVA1,
PUVA (radiaciones
UVA en adultos
exclusivamente)
Crónica: UVB-BE
o UVAB
Metotrexato Útil ahorrador Efecto lento (hasta 5-15 mg/semanales Cada mes-2 meses. Embarazo, lactancia,
de corticoides 8-12 semanas) Se puede Hemograma, creatinina, hepatopatía,
DA grave Efectos incrementar hasta transaminasas y propéptido discrasias sanguíneas,
resistente del secundarios: 25 mg/semanales procolágeno aminoterminal depresión medular,
adulto (fuera de hematológicos, hipersensibilidad
Niños: 10-15 mg/m2/ al metotrexato,
guía) alteración semanales
perfil hepático, insuficiencia renal grave,
DA grave alcoholismo crónico,
resistente del gastrointestinales
inmunodepresión
niño (fuera de
guía)
DA: dermatitis atópica; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; K: potasio; Mg: magnesio; PUVA: terapia con
psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; TA: tensión arterial; TPMT: tiopurilmetiltransferasa; UVA: radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB:
radiación ultravioleta de longitud de onda B; UVB-BE: radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha; VHC: virus de la hepatitis C.

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Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica
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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
 Dermatosis papuloescamosas y eccematosas 9
Tabla 13. Otros tratamientos sistémicos en la dermatitis atópica
Fármaco Mecanismo de acción/indicación Evidencia de la eficacia en la DA Uso

136
Anti­­histamínicos Control del prurito No hay pruebas científicas de su utilidad en
Los de tipo sedante útiles para: el control del picor de pacientes atópicos.
Más eficaces otros fármacos inhibidores de
• Mejorar el sueño en brotes
la IL-2
• Reducir síntomas alérgicos
Interferón g Citocina producida por linfocitos T Diversos estudios han demostrado que puede Efectivo y seguro. Efectos secundarios
Th0/Th1 mejorar la DA de forma significativa sin pseudogripales
Inhibe in vitro a la IL-4 que induce la síntesis disminuir los niveles de IgE Dosis y esquemas de tratamiento variables:
de IgE • Inyecciones subcutáneas diarias (beneficio
Pacientes con formas severas y recalcitrantes rápido y duradero), mantenimiento con
que no responden o no toleran otros dosis a días alternos o semanales
tratamientos • Inicio: 1,5 millones UI/m2, 3 veces por
semana hasta mejoría
Mantenimiento: 0,5 millones UI/m2, 3 veces
por semana
Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica

Monitorización: hemograma, transaminasas,

electrólitos, CPK, TSH
Inmuno­­ Productos sanguíneos sintetizados mediante En el caso de la DA existen pocos estudios y Buena tolerancia
globulinas fraccionamiento obtenidos del plasma de son contradictorios. Hacen falta más estudios Efectos adversos leves-moderados,
intravenosas donantes sanos que determinen su eficacia relacionados con la velocidad de infusión
Mecanismo de acción desconocido (30-60 min):
• Enrojecimiento, mialgias, cefalea, fiebre,
fatiga, náuseas y vómitos, cambios en la
TA y taquicardia. Se deben administrar
lentamente
Riesgo de anafilaxia en pacientes con déficit
de IgA y anticuerpos circulantes anti-IgA.
Deben determinarse antes de instaurar el
tratamiento
Continúa

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 Tabla 13. Otros tratamientos sistémicos en la dermatitis atópica (Cont.)
Fármaco Mecanismo de acción/indicación Evidencia de la eficacia en la DA Uso
Inhibidores de Aprobados para el tratamiento del asma y la No hay suficiente evidencia en la literatura
los leucotrienos rinitis alérgica médica que avale su uso en la DA
Montelukast, Opción en pacientes asmáticos que además Se han comunicado diferentes
zafirlukast y tengan síntomas de DA estudios con buenos resultados
zileuton
Tratamientos Existe por primera vez un fármaco biológico aprobado para la DA: dupilumab. Existen además nuevas líneas de tratamiento pendientes de
biológicos aprobación en los próximos años
Dupilimab Es un anticuerpo monoclonal que bloquea Basada en los ensayos SOLO y LIBERTY AND 600 mg dosis de inducción. 300 mg cada
(Dupixent®) los receptores de la IL-4 y la IL-13. Indicado CHRONOS 2 semanas
para DA moderada o severa en pacientes Tiempo de respuesta entre 4-6 semanas.
adultos que no responden a los tratamientos Hasta una tasa de 70 % de EASI 75
habituales para esta enfermedad. En niños a las 4 semanas
está en ensayo clínico
CPK: creatina fosfocinasa; DA: dermatitis atópica; Ig: inmunoglobulina; IL: interleucina; TA: tensión arterial; TSH: hormona estimulante de la tiroides.

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Dermatosis ecCematosas - Dermatitis atópica
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Dermatosis papuloescamosas y eccematosas
10 Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Enfermedades vesiculoampollosas
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Antoni Bennàssar Vicenç, Diego Buendía Castaño
y José Manuel Mascaró Galy

Introducción
Las vesículas y ampollas son lesiones elementales de la piel que pueden
estar presentes en múltiples procesos cutáneos, tanto infecciosos (herpes,
impétigo ampolloso) como inflamatorios (eccemas, liquen plano, lupus
eritematoso cutáneo, erupción fija pigmentaria), así como en algunas geno­
dermatosis (enfermedad de Hailey-Hailey, epidermólisis ampollosa). Exis­
te, además, un grupo de enfermedades en las que se puede demostrar la
presencia de anticuerpos circulantes dirigidos contra la superficie de los
queratinocitos epidérmicos (dermatosis ampollosas intraepidérmicas) o
contra la membrana basal epidérmica (dermatosis ampollosas subepidér­
micas). Aunque se trata de procesos relativamente poco frecuentes, antes
del uso generalizado de los glucocorticoides sistémicos algunos evolucio­
naban invariablemente a la muerte. Actualmente, a pesar de la utilización
sistemática de glucocorticoides y otros inmunomoduladores sistémicos que
han disminuido drásticamente la morbimortalidad, se mantiene una ele­
vada morbilidad debida en gran medida a las características intrínsecas de
los pacientes y a la iatrogenia de los tratamientos.

Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

intraepidérmicas: grupo de los pénfigos
Estructura del desmosoma. Fisiopatogenia
Estudios con microscopia inmunoelectrónica localizaron los antígenos del
pénfigo vulgar (PV) y del pénfigo foliáceo (PF) en los desmosomas, estruc­
turas proteicas encargadas de mantener la adhesión intercelular en los
epitelios escamosos estratificados. La figura 1 muestra la estructura de dichos
desmosomas, así como los antígenos de las principales ­enfermedades am­
pollosas intraepidérmicas.

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 Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias 10

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Figura 1. Estructura del desmosoma. Antígenos de las principales enfermedades
ampollosas intraepidérmicas.

Es conocido que los anticuerpos del pénfigo son del tipo inmunoglobulina
G (IgG) y que desempeñan un papel patogénico primario en la formación
de las ampollas. Dichos autoanticuerpos inhiben la adhesión intercelular de
los queratinocitos mediada por desmogleínas (Dsg), con la consiguiente
formación de ampollas intraepidérmicas, incluso en ausencia de proteínas
del complemento y células inflamatorias.
Aunque se ha avanzado mucho en los últimos años en cuanto al conoci­
miento de los mecanismos fisiopatogénicos de la formación de las ampollas,
sigue sin conocerse el proceso por el cual se induce la formación de auto­
anticuerpos. Se piensa que en una persona genéticamente predispuesta
algún factor ambiental desencadenaría en última instancia la producción
de autoanticuerpos. Un modelo interesante que apoya esta teoría es el PF
endémico de algunas zonas de Brasil (fogo selvagem) y de Túnez. Esta varie­
dad de PF, que tiene una elevada tasa de agregación familiar, es endémica
de algunas regiones rurales de estos países, motivo por el cual se supone
la intervención de algún agente ambiental sobre una población genética­
mente predispuesta.

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10 Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Epidemiología
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

El PV y el PF son enfermedades poco frecuentes que suelen debutar entre

la cuarta y la quinta décadas de la vida, afectando por igual a hombres y
mujeres. Su incidencia anual varía entre 0,76 y 5 nuevos casos/millón de
habitantes, siendo más frecuente el PV que el PF en la mayoría de los
países (relación 2-4/1). Un caso especial es el PF endémico de algunas
zonas de Brasil y Túnez, en donde la incidencia llega a ser de 15,5 casos/
millón de habitantes/año, con una prevalencia de hasta el 3,4 % en algunos
focos y una relación PV/PF de 1/17.

Pénfigo vulgar
Cuadro clínico
El dato clínico más característico, constante y precoz en los pacientes con
PV es el desarrollo de erosiones dolorosas en la mucosa oral. En la mayoría
de los casos las lesiones orales preceden a la aparición de lesiones cutáneas
y en algunos pacientes esta será la única manifestación de la enfermedad.
La mucosa oral se ve afectada en forma de erosiones de bordes irregulares,
muy dolorosas, que limitan la ingesta de líquidos y alimentos. También es
típica la extensión de las erosiones a la semimucosa labial dando lugar a la
formación de costras hemorrágicas (fig. 2A). Además, en pacientes con
enfermedad muy extensa pueden estar afectadas otras mucosas como la
conjuntiva, faríngea, esofágica o anogenital.
Las lesiones cutáneas primarias del PV son ampollas flácidas de techo fino
que pueden aparecer sobre piel sana o sobre base eritematosa y se localizan
preferentemente en la cabeza, el tronco y las axilas. Las ampollas son frá­
giles y rápidamente evolucionan a erosiones dolorosas y exudativas muy
friables (fig. 2B). El signo de Nikolsky suele ser positivo.

A B
Figura 2. Pénfigo vulgar. (A) La afectación de la mucosa oral en forma de erosiones
muy dolorosas de bordes irregulares es casi constante. (B) Las ampollas flácidas
evolucionan rápidamente a erosiones que sangran con facilidad y, aunque no dejan
cicatriz, su curación es lenta dejando hiperpigmentación residual.

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 Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias 10

El pénfigo vegetante es una forma poco frecuente de PV en la que se ob­

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

servan unas vegetaciones fungoides o papilomatosas localizadas en los
grandes pliegues. Se considera un patrón de reacción especial de la piel
frente a los autoanticuerpos.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en objetivar acantólisis de predominio suprabasal en
la piel del borde activo de una ampolla o erosión, mediante estudio histo­
lógico convencional (fig. 3A).
Además, se debe demostrar la presencia in vivo de autoanticuerpos contra
la superficie de los queratinocitos en la piel o mucosa perilesional median­
te inmunofluorescencia directa (IFD) (fig. 3B), así como en el suero del
paciente por inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando como sustrato
preferente el esófago de mono. Adicionalmente, se puede realizar un test
de Tzanck de una ampolla para demostrar de forma rápida la presencia de
queratinocitos acantolíticos (tabla 1).

A B
Figura 3. Pénfigo vulgar. (A) La acantólisis suprabasal desencadena la formación de
una ampolla intraepidérmica. Nótese que los queratinocitos basales permanecen
adheridos a la membrana basal (imagen en fila de lápidas) (hematoxilina y eosina
[H&E] 3 200). (B) La IFD demuestra depósitos intercelulares de IgG (IFD 3 200).

También se encuentran disponibles técnicas de ELISA que permiten dife­

renciar la especificidad antigénica de los IgG circulantes (IgG anti-Dsg 1 y
anti-Dsg 3). Así, se pueden diferenciar los subtipos serológicos de PV
y estos a su vez del PF. Esta técnica permite además objetivar la respuesta
al tratamiento mediante la negativización de los anticuerpos tras el mismo.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento debe ser disminuir la producción de autoanti­
cuerpos. Así, el tratamiento de primera línea de la enfermedad sigue sien­
do la prednisona por vía oral a dosis de 1 mg/kg/día hasta alcanzar res­
puesta clínica, con una posterior disminución paulatina. Además, se pueden

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10 Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Tabla 1. Diagnóstico diferencial clínico, histológico e inmunológico de pénfigo

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

vulgar y pénfigo foliáceo

Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo
Cuadro • E rosiones extensas y dolorosas •P  lacas eritematosas erosionadas
clínico en la mucosa bucal cubiertas de escamocostras
• Ampollas flácidas que • Zonas seborreicas: cuero
evolucionan a amplias cabelludo, cara y tronco superior
erosiones exudativas y friables • Nikolski: +
• Signo de Nikolski: + • Formas especiales:
• Forma especial: pénfigo – Pénfigo eritematoso (ANA +)
vegetante
– Pénfigo herpetiforme
Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo
H/E •A  cantólisis suprabasal (imagen •A  cantólisis en la zona superior del
en cementerio inglés) estrato espinoso
• Queratinocitos acantolíticos • Queratinocitos acantolíticos en el
dentro de la ampolla techo de la ampolla
• Escaso infiltrado inflamatorio • Acúmulos de PMN dentro de la
dérmico ampolla
• Posible espongiosis • Moderado infiltrado inflamatorio
eosinofílica inicial dérmico
• Posible espongiosis eosinofílica
inicial
IFD •D
 epósito intercelular de IgG •D
 epósito intercelular de IgG +/–
+/– IgA, C3 IgA, C3
IFI • IgG anti-Dsg 3 (depósito • IgG anti-Dsg 1 en suero (depósito
intercelular suprabasal) intercelular en capas altas)
+/– anti-Dsg 1 en suero (toda
epidermis)
ELISA • IgG anti-Dsg 3 (forma • IgG anti-Dsg 1
mucosa)
• IgG anti-Dsg 1 + 3 (forma
mucocutánea)
ANA: anticuerpos antinucleares; Dsg 1 y 3: desmogleínas 1 y 3; ELISA: enzimoinmunoanálisis de
adsorción; H/E: hematoxilina/eosina; IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia
indirecta; IgA: inmunoglobulina A; IgG: inmunoglobulina G; PMN: polimorfonucleares.

asociar otros inmunomoduladores (azatioprina, ácido micofenólico, ciclo­

fosfamida) para alcanzar una respuesta inicial más rápida, así como aho­
rradores de prednisona durante el seguimiento (tabla 2). Aunque se re­
quieren más datos para establecer una recomendación con alto grado de
evidencia, el rituximab en combinación con corticoterapia sistémica se
recomienda actualmente según consenso internacional de expertos como
primera línea para el tratamiento del PV moderado-severo, asociando ma­
yor tasa de resolución completa de las lesiones y menor tiempo de respues­
ta y de efectos adversos graves que la prednisona en monoterapia.

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Tabla 2. Principales esquemas de tratamiento del pénfigo vulgar y del pénfigo

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

foliáceo
Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo
• PDN 1 mg/kg/día +/– • PDN 1 mg/kg/día +/–
– Azatioprina: 2-4 mg/kg/según – Azatioprina: 2-4 mg/kg/según
TPMT TPMT
– Ácido micofenólico: 2-3 g/día – Ácido micofenólico: 1-3 g/día
– Rituximab: 1000 mg en bolo días 1 • Otros:
y 14 o 375 mg/m2/semana Sulfona: 50-200 mg/día (si hay
x 4 semanas neutrófilos en la autopsia)
• Otros: Ciclofosfamida: 50-200 mg/día
Ciclofosfamida: 50-200 mg/día o Bolo de metilprednisolona: 1 g/día
bolos de ciclofosfamida 3 3-5 días
500-1000 mg/m x 4 días
2
Bolo de ciclofosfamida: 500-
Metotrexato: 5-20 mg/semana 1.000 mg/m2 3 4 días
Bolo de metilprednisolona: 1 g/día Inmunoglobulina intravenosa:
3 3-5 días 400 mg/kg/día 3 5 días
Inmunoglobulina intravenosa: Rituximab: 1000 mg en bolo días 1 y
400 mg/kg/día 3 5 días 14 o 375 mg/m2/semana
Fotoféresis extracorpórea x 4 semanas
Plasmaféresis Fotoféresis extracorpórea
Plasmaféresis
PDN: prednisona; TPMT: tiopurina-metil-transferasa.

También son imprescindibles las medidas de asepsia (uso de ropa estéril,

uso de guantes y mascarilla), que se deben mantener sobre todo en las
fases agudas y en las curas tópicas. Se recomiendan baños o fomentos con
solución acuosa de permanganato potásico, así como el uso de glucocorti­
coides tópicos del grupo I y antibióticos si existe sospecha de sobreinfección
bacteriana.
Además, se deben tratar con prontitud las posibles complicaciones sistémi­
cas como infecciones o alteraciones en el balance hidroelectrolítico.

Pénfigo foliáceo

Cuadro clínico
En la erupción típica del PF se pueden observar placas eritematosas ero­
sionadas cubiertas de escamocostras, sin afectación de las superficies mu­
cosas. El inicio de la clínica es insidioso y afecta preferentemente a zonas
seborreicas como la cara, el cuero cabelludo y la parte superior del tronco.
Aunque la lesión primaria del PF son las ampollas, estas no suelen obser­
varse, ya que rápidamente evolucionan a erosiones exudativas con esca­
mocostras en su superficie (fig. 4). El signo de Nikolsky suele ser positivo.

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Figura 4. Pénfigo foliáceo.

Erosiones cubiertas
de escamocostras sobre
base eritematosa. Es típica
la localización en las zonas
seborreicas de la cabeza y
el tronco.

El término pénfigo eritematoso (síndrome de Senear-Usher) hace referen­

cia a una forma localizada de PF en la que se observan placas eritematosas
erosionadas cubiertas de escamas en la región malar de la cara. Algunos
de estos pacientes tienen rasgos inmunológicos de lupus eritematoso (anti­
cuerpos antinucleares positivos).
El pénfigo herpetiforme es una variante clínica que se caracteriza clínica­
mente por vesículas agrupadas sobre placas urticariformes e histológica­
mente por espongiosis eosinofílica, pústulas subcórneas y acantólisis míni­
ma o inexistente. Aunque en la mayoría de los casos se trata de un PF,
algunos corresponden a variantes de PV.

Diagnóstico
La tabla 1 resume las principales características histológicas, serológicas y
de inmunofluorescencia del PF.

Tratamiento
El esquema terapéutico para pacientes con afectación extensa por PF es
equivalente al descrito para los pacientes con PV. En algunos pacientes con
enfermedad localizada se puede conseguir el control de la enfermedad con
el uso de glucocorticoides potentes tópicos en monoterapia. Además, en
los casos en los que exista evidencia histológica de un infiltrado prominen­
te por polimorfonucleares (PMN), el uso de sulfona puede ser de utilidad
(tabla 2).

Otros pénfigos

Pénfigo paraneoplásico
El término pénfigo paraneoplásico (PP) hace referencia a una erupción
cutánea polimorfa de considerable gravedad, que se asocia a un proceso
maligno de base. Las neoplasias asociadas a PP son, en orden de frecuencia,

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las siguientes: linfomas no-Hodgkin (40 %), leucemia linfática crónica

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

(30 %), enfermedad de Castleman (10 %), timomas benignos y malignos
(6 %), sarcomas (6 %) y gammapatías monoclonales (6 %). En dos tercios
de los pacientes que desarrollan un PP el proceso maligno era ya conocido
y solo en el tercio restante de pacientes el PP precede al diagnóstico de la
neoplasia.
Clínicamente, el dato más relevante y que debe hacer sospechar que se
trata de un PP es la presencia de una estomatitis grave y rebelde a múltiples
tratamientos. Se pueden observar erosiones y úlceras extremadamente
dolorosas en toda la cavidad oral y faringe que, de manera característica,
se extienden al bermellón formando costras hemorrágicas. Además, también
pueden verse afectadas otras superficies mucosas como la conjuntival, eso­
fágica, nasal y genital. Las manifestaciones clínicas son variables. Así, se
pueden observar ampollas flácidas y erosiones como en el PV, ampollas
tensas como en el penfigoide ampolloso, máculas concéntricas que recuer­
dan al eritema multiforme o lesiones liquenoides.
Una de las complicaciones más temidas y potencialmente mortal del PP es
el desarrollo de una bronquiolitis obliterante, que puede pasar desaperci­
bida en los estudios de imagen, por lo que se recomienda la realización de
pruebas funcionales respiratorias ante la mínima sospecha.
Los cambios histológicos observados en las biopsias de PP son el reflejo de
la variabilidad clínica. Así, se pueden observar en un mismo corte acantó­
lisis intraepidérmica de predominio suprabasal, queratinocitos necróticos,
degeneración vacuolar de la membrana basal o un infiltrado liquenoide
en la dermis superficial. La IFD suele mostrar depósitos de IgG intercelu­
lares, así como depósitos granulares de C3 en la membrana basal. Además,
un dato muy sugestivo de PP es la demostración de anticuerpos antiplaqui­
nas en el suero de estos pacientes mediante la positividad de la IFI utilizan­
do la vejiga de rata como sustrato o bien por inmunoprecipitación o inmu­
no-blotting (tabla 3).

Tabla 3. Criterios diagnósticos del pénfigo paraneoplásico

Criterios mayores Criterios menores
• Erupción cutánea polimorfa • Biopsia (H/E): acantólisis
• Neoplasia interna concurrente • IFI: depósitos citoplasmáticos en
• IgG antiplaquinas detectados epitelio de vejiga de rata
mediante inmunoprecipitación en • IFD: depósitos intercelulares y en
suero membrana basal de piel perilesional
3 mayores o 2 mayores + ≥ 2 menores
H/E: hematoxilina/eosina; IgG: inmunoglobulina G; IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmu­
no­fluorescencia indirecta.
Tomado de Camisa C, Helm TN. Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced
autoimmune disease. Arch Dermatol. 1993;129:883-6.

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Ante la sospecha de PP, se deberán realizar exploraciones complemen­

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tarias encaminadas a descartar un proceso linfoproliferativo. Así, se acon­

seja una tomografía computarizada toracoabdominopélvica, analítica con
bioquímica, hemograma, lactato deshidrogenasa, β-2-microglobulina y
proteinograma.
El tratamiento del PP se basa en el manejo del proceso de base. Así, si el
tumor puede ser resecado quirúrgicamente o controlado, es probable que
el cuadro cutáneo mejore o incluso se resuelva. Sin embargo, el pronóstico
del PP no es muy esperanzador debido a la falta de respuestas al tratamien­
to. El proceso de curación puede ser largo y prolongarse meses, especial­
mente la estomatitis, aun tras la curación de la enfermedad que lo motiva.
Aunque el tratamiento de la enfermedad de base es el pilar principal del
manejo del PP, se ha observado mejoría con la utilización de corticoterapia
sistémica y rituximab. También pueden utilizarse el resto de inmunosupre­
sores indicados para el pénfigo vulgar, en general evitando la ciclosporina
y la ciclofosfamida por su mayor efecto depresor de la inmunidad.

Pénfigo IgA
El término de pénfigo IgA designa un grupo poco frecuente de dermato­
sis ampollosas autoinmunitarias que se caracterizan clínicamente por la
aparición de ampollas o vesiculopústulas sobre una base eritematosa, con
tendencia a confluir en placas anulares o circinadas. Las lesiones se loca­
lizan de forma característica en las axilas y las ingles, aunque también
puede afectar al tronco y las extremidades. En el estudio histológico, el
dato más característico es la presencia de pústulas intraepidérmicas de
neutrófilos subcórneos o en el estrato espinoso, lo cual determina los dos
subtipos principales. La IFD muestra depósitos intercelulares de IgA en la
epidermis y la IFI demuestra la presencia de autoanticuerpos tipo IgA en
el suero de estos pacientes. El tratamiento de elección es la sulfona, con
la que se obtiene una rápida respuesta en pocos días. También pueden
ser de utilidad los retinoides orales, la prednisona oral, la colchicina o la
PUVA-terapia.

Pénfigo por fármacos

Se han descrito cuadros de PV y PF idénticos a los casos esporádicos aso­
ciados a fármacos, en especial a penicilamina y captoprilo. Se ha sugerido
que los grupos sulfidrilos de estos fármacos producirían una reacción cru­
zada con grupos sulfidrilos presentes en las Dsg 1 y 3, dando lugar a la
producción de autoanticuerpos contra estos antígenos. En general, el cese
del fármaco implicado provoca la remisión del cuadro clínico.

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Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

subepidérmicas: grupo de los penfigoides (fig. 5)

Figura 5. Algoritmo diagnóstico de las enfermedades ampollosas autoinmunitarias

sub­epidérmicas.
DAL: dermatosis por IgA lineal; EAA: epidermólisis ampollosa adquirida; Eo: eosinófilos; H/E:
hematoxilina/eosina; IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta;
IgG: inmunoglobulina G; MB: membrana basal; PA: penfigoide ampolloso; PG: penfigoide
gestacional; PM: penfigoide de mucosas; PMAE: penfigoide de mucosas antiepiligrina; PMN:
polimorfonucleares.

Estructura del hemidesmosoma y la membrana basal

epidérmica
Según las características ultraestructurales de la membrana basal (MB)
epidérmica, esta se puede dividir en cuatro subregiones siguiendo el lla­
mado modelo laminado: el citoesqueleto, la placa del hemidesmosoma y
la membrana plasmática de los queratinocitos basales; la lámina lúcida; la
lámina densa, y la sublámina densa.
La alteración de algunas de las proteínas de anclaje dará lugar a la pérdida
de adhesión entre la dermis y su epidermis suprayacente, conduciendo a
la formación de ampollas subepidérmicas (fig. 6).

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Figura 6. Estructura del hemidesmosoma y la membrana basal epidérmica. Prin­

cipales antígenos implicados en las enfermedades ampollosas autoinmunitarias
sub­epidérmicas. A la derecha se indican los cuadros hereditarios correspondientes
al déficit de cada proteína.
BPAG 1/2: antígeno del penfigoide ampolloso 1/2; DAL: dermatosis por IgA lineal; EA:
epidermólisis ampollosa; EAA: epidermólisis ampollosa adquirida; LES: lupus eritematoso
sistémico; PA: penfigoide ampolloso; PG: penfigoide gesta­cional; PM: penfigoide de mucosas.

Penfigoide ampolloso
El penfigoide ampolloso (PA) es la dermatosis ampollosa autoinmunitaria
subepidérmica más frecuente en nuestro medio. En el suero de estos pa­
cientes se pueden detectar anticuerpos patogénicos dirigidos contra pro­
teínas de los hemidesmosomas. Afecta principalmente a pacientes de edad
avanzada, por lo que suele acompañarse de una elevada morbilidad.

Epidemiología
Aunque el PA puede afectar a pacientes de cualquier edad, la inmensa
mayoría de los casos debutan después de los 60 años de vida. Se calcula que
la incidencia anual es de unos 6-7 casos/millón de habitantes y que aumen­
ta de manera lineal con la edad.
Patogenia
El PA es una enfermedad inmunomediada en la que los pacientes desarro­
llan una respuesta humoral y celular contra dos autoantígenos bien cono­
cidos: el BPAG1 (una proteína intracelular de la familia de las plaquinas
de 230 kDa) y el BPAG2 (una proteína transmembrana de 180 kDa), ambas

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componentes de los desmosomas que mantienen la unión dermoepidér­

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

mica. En la mayoría de los pacientes se puede demostrar la presencia en
el suero de anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra el BPAG1 y 2.
A la unión de los autoanticuerpos a sus respectivos antígenos le sigue una
cascada de eventos, como la activación del sistema de complemento y el
reclutamiento de células inflamatorias (neutrófilos y eosinófilos) que libe­
ran otras citocinas y proteasas que conducirán a la formación de ampollas
subepidérmicas.
Cuadro clínico
Las manifestaciones cutáneas del PA pueden ser variadas. En las fases
iniciales, el PA suele manifestarse en forma de placas urticariformes o
eccematosas inespecíficas, aunque en ocasiones la primera manifestación
puede ser únicamente prurito generalizado sin lesiones primarias. Estas
fases pueden durar varios meses antes de que aparezcan las ampollas,
­incluso pueden ser la única manifestación de la enfermedad. Posterior­
mente aparecen ampollas tensas de contenido claro que se localizan de
forma preferente en la parte interna de los brazos, el abdomen y los gran­
des pliegues (fig. 7). Estas ampollas suelen persistir varios días antes de
romperse y dejar una erosión que, al contrario del PV, tiende a la curación
espontánea. El signo de Nikolsky suele ser negativo. La mucosa oral se
afecta en aproximadamente un 30 % de los pacientes, en forma de ampo­
llas con tendencia a la autorresolución. La alteración de otras superficies
mucosas es excepcional.

Figura 7. Penfigoide ampolloso.

Ampollas tensas sobre una placa
urticariforme que persisten varios
días en un paciente de edad
avanzada.

El penfigoide gestacional o herpes gestationis constituye una variante de PA

que suele aparecer en el segundo trimestre de gestación en forma de placas
urticariformes pruriginosas, con la posterior aparición de ampollas tensas
que suelen localizarse en la región periumbilical y abdominal. Existe una
clara predisposición genética; un 90 % de las pacientes expresan los antí­
genos de clase II HLA-DR3 y 4. La erupción tiende a remitir tras el parto,
aunque son frecuentes las recidivas en gestaciones posteriores. Aproxima­
damente en el 10 % de los recién nacidos existe afectación cutánea por el
paso transplacentario de anticuerpos.

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La asociación entre PA y neoplasia es controvertida y en general se acepta

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

que la asociación de ambas enfermedades es atribuible a la edad avanzada

de los pacientes. Se puede realizar un despistaje de neoplasia oculta en los
casos de inicio a edades más tempranas que cursan con clínica atípica.
Existen también casos de PA asociado a otras enfermedades auto­
inmunitarias(artritis reumatoide, lupus eritematoso, tiroiditis de Hashimo­
to, enfermedad inflamatoria intestinal, dermatomiositis), lo cual pone de
manifiesto un trasfondo genético común, así como a enfermedades neu­
rológicas degenerativas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica).
Otros casos se han asociado al uso de diuréticos, neurolépticos o antibió­
ticos, y en estos casos el cuadro clínico remite rápidamente con la suspen­
sión del fármaco.
Diagnóstico
El estudio de sangre periférica de los pacientes con PA demuestra eosinofi­
lia periférica en alrededor de un 50 % de los casos y elevación de las IgE
en el 85 %.
La biopsia de piel debe tomarse del borde eritematoso de una ampolla
reciente y suele mostrar una ampolla subepidémica con infiltrado inflama­
torio en la dermis superficial y dentro de la cavidad, con predominio de
eosinófilos (fig. 8A). En estadios iniciales puede observarse exclusivamen­
te espongiosis eosinofílica. El estudio con microscopia electrónica sitúa el
plano de ruptura de la ampolla en la lámina lúcida.

A B
Figura 8. Penfigoide ampolloso. (A) Gran ampolla subepidérmica que contiene
numerosos eosinófilos (H&E 3 40). (B) La IFD muestra depósitos lineales de IgG y
C3 a lo largo de la membrana basal (IFD-C3 3 200).

La IFD de piel perilesional muestra un depósito fino, lineal y continuo de

IgG y C3 a lo largo de la MB en el 70 % de los pacientes; el 30 % restante
presenta solo depósitos de C3 (fig. 8B). Utilizando como sustrato piel sana
humana separada con solución 1M de NaCl, en el 70-90 % de los pacientes
con PA se detectan anticuerpos circulantes tipo IgG dirigidos contra la
parte epidérmica en la IFI (fig. 9).

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Figura 9. Inmunofluorescencia indirecta en piel sana separada con NaCl 1M por la
lámina lúcida. Localización y tipo de inmunoglobulinas depositadas.
DAL: dermatosis por IgA lineal; DH: dermatitis herpetiforme; EAA: epidermólisis ampollosa
adquirida; IFI: inmunofluorescencia indirecta; IgA: inmunoglobulina A; IgG: inmunoglobulina G;
PA: penfigoide ampolloso; PG: penfigoide gestacional; PM: penfigoide de mucosas.

Así, un estudio reciente concluye que, ante una enfermedad ampollosa

subepidérmica con depósitos lineales de IgG y/o C3 en la MB en un pa­
ciente de más de 70 años sin signos de atrofia cutánea ni afectación muco­
sa ni de cabeza y cuello, el diagnóstico de PA es casi de certeza.

Evolución y pronóstico
El PA es un proceso crónico que cursa a brotes con períodos asintomáticos
y que tiende a la remisión completa en el curso de los años siguientes al
diagnóstico. Sin embargo, la avanzada edad de los pacientes, las frecuentes
comorbilidades y el uso de inmunodepresores como tratamiento hacen del
PA una enfermedad con una elevada morbimortalidad. Están relacionados
con un aumento de la mortalidad los siguientes factores: edad, índice de
Karnofsky < 40, afectación cutánea extensa, necesidad de dosis altas de
glucocorticoides y presencia de autoanticuerpos circulantes anti-BP180.

Tratamiento
El tratamiento del PA debe fundamentarse en alcanzar la remisión de los
síntomas y de las lesiones cutáneas de la forma más conservadora posible
ya que, debido a las características intrínsecas de estos pacientes, se corre
el riesgo de causar una iatrogenia importante.

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El tratamiento tópico con corticoides de alta potencia presenta una eficacia

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

en el control de la enfermedad superponible a la de la corticoterapia sis­

témica, con menor tasa de iatrogenia. Si con el tratamiento tópico no se
consigue el control de la enfermedad, se deberá añadir algún inmunosu­
presor según las características de cada paciente (tabla 4).

Tabla 4. Esquema de tratamiento del penfigoide ampolloso, penfigoide de mucosas

y epidermólisis ampollosa adquirida
Penfigoide ampolloso Penfigoide de mucosas Epidermólisis
ampollosa adquirida
Propionato de clobetasol Propionato de clobetasol Colchicina
0,05 % 0,05 % Sulfona
Vaciar ampollas + Triamcinolona Prednisona
fomentos secantes intralesional
Metotrexato
+/– Enjuagues con
Ciclosporina
Corticoides orales triamcinolona y H2O2
Ciclofosfamida
0,5-0,75 mg/kg/día +/–
Azatioprina
Tetraciclinas + Sulfona 50-200 mg/día
nicotinamida Ciclofosfamida
Azatioprina PDN 0,5-1 mg/kg/día
Micofenolato Azatioprina según TPMT
Metotrexato
Dapsona
Ig intravenosas
Rituximab
Omalizumab
Inmunoadsorción
Ciclofosfamida
Ig: inmunoglobulina; PDN: prednisona; TPMT: tiopurina-metil-transferasa.

Penfigoide de mucosas
Con el nombre de penfigoide de mucosas (PM) se conoce a un fenotipo
poco frecuente de enfermedad ampollosa subepidérmica, con afectación
predominante de superficies mucosas, un curso crónico y tendencia a la
formación de cicatrices con alteración funcional importante de las zonas
afectadas.

Cuadro clínico
La mucosa oral se ve afectada en el 85 % de los casos, en forma de gingivi­
tis, erosiones y ampollas recurrentes o periodontitis, pudiendo evolucionar
a adherencias, retracciones y pérdida de piezas dentales.

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En alrededor de un 65 % de los pacientes se encuentra afectada la mucosa

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

conjuntival, pudiendo ser esta la única manifestación (este subtipo se ha
asociado a la presencia aislada de IgG antiintegrina). El cuadro ocular
suele presentarse en forma de una conjuntivitis unilateral persistente. En
un 20 % de los casos evoluciona de forma agresiva, con neovascularización
y posterior perforación de la córnea que conduce a la ceguera.
Otras mucosas como la faríngea, traqueal o esofágica se ven afectadas con
mucha menor frecuencia. Sin embargo, cuando lo hacen pueden dar lugar
a fibrosis y retracciones que comprometen la vida del enfermo. La afectación
de las mucosas anogenitales es rara.
La piel se ve afectada en un 25 % de los pacientes en forma de placas eri­
tematosas, con ampollas que evolucionan a placas cicatriciales atróficas. Se
localizan preferentemente en la cara, el cuello y el cuero cabelludo, loca­
lización esta que se acompaña de alopecia cicatricial. Cuando el PM se
localiza solamente en la piel de la cabeza y el cuello, sin afectar a las mu­
cosas, se conoce con el nombre de PM tipo Brunsting-Perry.
El PM antiepiligrina es una variedad serológica de PM que clínicamente
no difiere del resto de PM; sin embargo, se debe tener en cuenta que se ha
asociado a un aumento del riesgo de neoplasias internas sólidas (pulmón,
estómago, colon, endometrio), por lo que se hace imperativo su despistaje.

Diagnóstico
Los hallazgos en el estudio histológico y en la IFD son, en la mayoría de los
casos, equivalentes a los descritos para el PA. Sin embargo, tan solo en un
20 % de los pacientes con PM se consigue demostrar la presencia de anti­
cuerpos anti-MB en la IFI, pues los títulos de anticuerpos suelen ser bajos.
La sensibilidad de la IFI puede incrementarse si se utiliza como sustrato
piel sana humana separada con solución 1M de NaCl. En esta técnica, en
la mayoría de los pacientes, los IgG circulantes se unen al lado epidérmico
mientras que en el PM antiepiligrina los anticuerpos antilaminina 332 se
unen al lado dérmico (fig. 9). Para diferenciar el PM antiepiligrina de la
epidermólisis ampollosa adquirida (EAA) se precisan estudios complemen­
tarios de IFI, con sustratos deficientes en algunas proteínas de la MB o bien
con mapeo antigénico de la MB mediante FOAM (fluorescence overlay
antigen mapping).

Tratamiento
Aunque muchas veces el tratamiento no es satisfactorio, este debe basarse
en el enfoque multidisciplinar de cada una de las zonas afectadas.
Así, el tratamiento de la enfermedad leve de la piel y la mucosa oral debe
basarse en la utilización de glucocorticoides tópicos de alta potencia. Si
con las medidas tópicas no se consigue el control adecuado o existe afec­
tación ocular o laringotraqueal, la sulfona es el fármaco de primera elección.

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Si con ello no se consigue la remisión del cuadro, el uso de inmunodepre­

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

sores sistémicos como la prednisona y/o la ciclofosfamida se hace impera­

tivo (tabla 4).
Una vez estabilizado el cuadro, se puede intentar corregir quirúrgica­mente
las secuelas oculares o las estenosis esofágicas o traqueales.

Epidermólisis ampollosa adquirida

La EAA es una enfermedad ampollosa subepidérmica muy infrecuente que
puede afectar a niños y adultos, y se asocia a presencia de autoanticuerpos
contra el colágeno VII, el principal componente de las fibrillas de anclaje
que mantienen la adhesión de la dermis con la epidermis suprayacente.

Cuadro clínico
Clínicamente pueden observarse tres subtipos. La forma clásica o mecáni­
ca de EAA se caracteriza por fragilidad cutánea, con la aparición de ampo­
llas sobre piel aparentemente sana, que evolucionan a erosiones y curan
típicamente dejando cicatrices y quistes de milium. Suele localizarse en
superficies de extensión, como los codos, el dorso de las manos, las rodillas
y los pies, debiéndose realizar el diagnóstico diferencial con las epidermó­
lisis ampollosas hereditarias, la porfiria cutánea tarda y la pseudoporfiria.
El cuero cabelludo se encuentra afectado en un 20 % de los casos, en forma
de alopecia cicatricial. La afectación de mucosas es rara. En la forma infla­
matoria de EAA, los pacientes desarrollan un cuadro de ampollas tensas
sobre una base eritematosa en el tronco y las superficies intertriginosas,
casi indistinguible del PA. El prurito puede ser intenso, no existe fragilidad
cutánea y las lesiones curan sin dejar cicatriz. Fi­nalmente, algunos pacien­
tes pueden presentar un cuadro casi idéntico al PM.

Diagnóstico
El estudio histológico convencional de las formas clásicas muestra una
a­ mpolla subepidérmica con mínimo infiltrado inflamatorio, mientras que
en las formas inflamatorias se observa un infiltrado variable compuesto por
eosinófilos, PMN o linfocitos. La IFD demuestra depósitos lineales de IgG
y C3 en la MB que, al separar la piel a nivel de la lámina lúcida, se sitúan en
el lado dérmico. Con la técnica FOAM, en la que se utiliza un microscopio
confocal de rastreo por láser, los inmunorreactantes se localizan por deba­
jo de la lámina densa. La IFI muestra IgG circulantes en un 50 % de los
pacientes que, si se utiliza piel sana separada con solución salina 1M (a nivel
de la lámina lúcida), se observa que se unen al lado dérmico (fig. 9).

Tratamiento
Debido a lo poco frecuente que es la EAA, los tratamientos se basan en la
descripción de casos aislados. El tratamiento es, en general, difícil y poco

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satisfactorio. Se han descrito mejorías en las formas inflamatorias con el

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

uso de glucocorticoides sistémicos, inmunosupresores (azatioprina, meto­
trexato, ciclosporina, ciclofosfamida), así como con sulfona. Una opción
interesante, con pocos efectos secundarios, es la colchicina. En los casos
en los que no se obtiene respuesta con estos tratamientos, se pueden pro­
bar las inmunoglobulinas intravenosas, sales de oro o fotoquimioterapia
extracorpórea (tabla 4).

Dermatitis herpetiforme
La dermatitis herpetiforme (DH) es la manifestación cutánea de la ente­
ropatía sensible al gluten. Se trata de una dermatosis ampollosa autoinmu­
nitaria subepidérmica que cursa con una erupción papulovesiculosa muy
pruriginosa, mediada por IgA y PMN, y con respuesta espectacular de la
clínica cutánea a la sulfona. En nuestro medio es la segunda enfermedad
ampollosa subepidérmica más frecuente.

Patogenia
La DH tiene una fuerte predisposición genética, con una altísima asociación
a algunas moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Más del
90 % de los pacientes con DH son portadores de HLA-DQ2.
Se piensa que la gliadina del gluten es desaminada por la transglutamina­
sa tisular (TG2) del endomisio del intestino, a la cual se une de manera
covalente. Mediante las moléculas HLA-DQ2 o DQ8, las células presenta­
doras de antígeno estimularían la producción de IgA anti-TG2, que circu­
larían por el torrente sanguíneo en forma de inmunocomplejos. Estos
reaccionan de forma cruzada con la transglutaminasa epidérmica (TG3),
depositándose en las papilas dérmicas con la posterior infiltración por
PMN y separación proteolítica de la epidermis de la dermis subyacente.
Esta teoría estaría apoyada por el dato de que la administración oral de
yoduros produciría lesiones idénticas en zonas de piel sana por estimulación
de la quimiotaxis de los PMN.

Cuadro clínico
La DH suele debutar entre los 10 y los 50 años de edad en forma de una
erupción polimorfa muy pruriginosa. Así, se pueden observar pápulas erite­
matosas, placas urticariformes o vesículas con tendencia a agruparse. Las
lesiones suelen estar distribuidas de forma simétrica en las nalgas, la espalda
y las superficies de extensión de codos y rodillas. La mucosa oral se ve afec­
tada en más de la mitad de los pacientes, en forma de sequedad y erosiones.
Todos los pacientes tienen algún grado de enteropatía sensible al gluten.
En la mayoría de ellos será subclínica y tan solo el 20 % desarrollará un

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cuadro de enfermedad celíaca con malabsorción clínica y bioquímicamen­

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

te evidente. Además, aunque todos los pacientes tienen un cierto grado de

atrofia de las vellosidades y de infiltración de la pared intestinal, no todas
las biopsias lo evidencian, puesto que el fenómeno no es uniforme sino
parcheado.
Una posible complicación de los pacientes con DH y enfermedad celíaca
es el linfoma no-Hodgkin de intestino delgado, en especial cuando los
pacientes no realizan correctamente una dieta libre de gluten.

Diagnóstico
Los principales hallazgos en el estudio histológico convencional, así como
en la IFD e IFI de la DH se sintetizan en la tabla 5.

Tabla 5. Características que diferencian la dermatitis herpetiforme de la dermatosis

por inmunoglobulina A lineal
Dermatitis Dermatosis por IgA lineal
herpetiforme
Enteropatía 100 % Ausente
HLA-DQ2 > 90 % 30 %
H/E •A  mpollas subepidérmicas •A  mpollas subepidérmicas
• Microabscesos de PMN en • Infiltrado de PMN en papilas
papilas dérmicas dérmicas
IFD IgA granular en MB IgA lineal en MB
IFI Negativa IgA anti-MB (70 %)
Sulfona Respuesta excelente Buena respuesta
Dieta Sin gluten estricta No precisa
H/E: hematoxilina/eosina; IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta;
IgA: inmunoglobulina A; MB: membrana basal; PDN: prednisona; PMN: polimorfonucleares
neutrófilos.

Los IgA antiendomisio, cuyo autoantígeno principal es la TG2, son auto­

anticuerpos muy sensibles y específicos de la EC/DH y sus títulos están
correlacionados con el grado de enteropatía. Así pues, son el reflejo del
grado de cumplimiento de la dieta libre de gluten. Otros autoanticuerpos
muy específicos que se pueden encontrar en el suero de pacientes con DH
son los IgA anti-TG3. Los IgA antigliadina son poco sensibles y específicos
de DH.

Tratamiento
El tratamiento de la DH debe fundamentarse en una dieta libre de gluten
estricta, que mejorará tanto la enfermedad intestinal como la cutánea,
normalizará los títulos de IgA antiendomisio y permitirá prevenir el desa­
rrollo de linfomas intestinales.

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Además, el tratamiento farmacológico de elección es la sulfona, que debe­

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rá utilizarse a dosis de entre 50 y 200 mg/día, comprobando previamente
la actividad de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Una vez inicia­
do el tratamiento, se observa una espectacular mejoría del cuadro cutáneo
en pocos días. Aunque puede tener muchos efectos secundarios, la sulfona
es bien tolerada en el 90 % de los casos. Los efectos secundarios más fre­
cuentes y presentes en casi todos los pacientes que están tomando el fár­
maco son un cierto grado de anemia hemolítica y de metahemo­globinemia
que, en ausencia de síntomas cardiopulmonares, no obligan a detener su
uso. Se recomiendan analítica con hemograma, bioquímica hepática y meta­
hemoglobina basal, semanalmente durante el primer mes, mensualmente
en los siguientes 5 meses y luego cada 6 meses.
Otros tratamientos alternativos serían la sulfapiridina, la sulfasalazina y las
tetraciclinas.

Dermatosis ampollosa por IgA lineal

La dermatosis ampollosa por IgA lineal (DAL) es una erupción ampollosa
subepidérmica que afecta tanto a niños como a adultos, mediada por IgA
que se deposita de forma lineal a lo largo de la MB epidérmica.

Patogenia
El antígeno principal contra el que van dirigidos los IgA es el BPAG2, pero
el epítopo exacto se encuentra en un dominio diferente del PA. Así, de
forma similar a lo que ocurre en la DH, la acumulación de IgA en la unión
dermoepidérmica provocaría la quimiotaxis de los PMN, cuyas enzimas
proteolíticas producirían el daño de la MB.
La DAL se ha asociado a procesos digestivos (colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn), autoinmunitarios (lupus eritematoso, dermatomiositis, tirotoxi­
cosis, artritis reumatoide), neoplásicos (hematológicos, esófago, vejiga,
melanoma), infecciones (varicela-zóster, virus respiratorios) y fármacos
(vancomicina, penicilinas, cefalosporinas, inhibidores de la enzima de con­
versión de la angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos).
Cuadro clínico
El cuadro clínico de la DAL es variable, pues en algunos pacientes la forma
de presentación puede consistir en erupciones similares a las descritas en la
DH, mientras que otros muestran lesiones parecidas a las observadas en el
PA. Muy típica de la DAL es la erupción de placas urticariformes anulares o
policíclicas, con la presencia de ampollas tensas que pueden adoptar una
disposición circular en «collar de perlas» (fig. 10). Las localizaciones más
frecuentes son el tronco, el abdomen y la parte proximal de las extremidades.
Aunque la DAL no suele afectar a las superficies mucosas, se han descrito
formas similares al PV con afectación importante de mucosas.

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias

Figura 10. Dermatosis IgA

lineal. Placa eritematosa
con ampollas tensas en
diferentes estadios evolutivos
dando la típica imagen
en «rosetón».

Tanto la forma del adulto como la de la infancia suelen persistir durante

varios años antes de remitir.

Diagnóstico
En el estudio histológico convencional, las placas urticariformes iniciales
suelen mostrar un infiltrado de PMN alineados a lo largo de la MB epidér­
mica, que al evolucionar tienden a formar abscesos en las papilas dérmicas
(fig. 11A). El diagnóstico definitivo viene dado por el depósito lineal de
IgA en la MB en la IFD y la demostración mediante IFI de IgA circulantes
anti-MB epidérmica (fig. 11B).

A B
Figura 11. Dermatitis herpetiforme. (A) Microabscesos de neutrófilos en la papila
dérmica, con la formación de una ampolla subepidérmica (H&E 3 200). (B) La
IFD muestra depósitos típicamente granulares de IgA en las papilas dérmicas (IFD-
IgA 3 200).

Tratamiento
El fármaco de elección es la sulfona, que consigue una rápida y eficaz
respuesta clínica en horas o pocos días. Si no se consigue el control de la
enfermedad, se puede asociar prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg/día. El

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 Enfermedades vesIculoampollosas - Dermatosis ampollosas autoinmunitarias 10

ácido micofenólico, la azatioprina, la ciclofosfamida o las inmunoglobulinas

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

intravenosas se pueden utilizar como ahorradores de glucocorticoides o
cuando no se obtiene respuesta clínica. También se han descrito buenas
respuestas con el uso de antibióticos como la doxiciclina, la minociclina o
la eritromicina, tanto el niños como en adultos.

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11 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

Urticaria y angioedema
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Urticaria y angioedema
Helena Álvarez Garrido, Jaime Company Rodríguez-Quiroga,
Susana Córdoba Guijarro y Alberto Miranda Romero

Algoritmo general (figs. 1 y 2)

Habones < 24 horas (+/– angioedema

Urticaria aguda Urticaria crónica

(< 6 semanas) (> 6 semanas)

Anamnesis Espontánea Inducible

No análisis de rutina
Si sospecha alergia:
Pricks/IgE Hemograma, Estímulos físicos
VSG o PCR y no físicos
(test de provocación
Otras pruebas y determinación
a valorar: de umbrales)
• TSH, Ac. anti-TPO
• Triptasa
• Biopsia
• Descartar infección
• Descartar
sensibilización Valorar coexistencia
a antígenos de ambas entidades

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de urticaria aguda y crónica.

Ac.: anticuerpos; IgE: inmunoglobulina E; PCR: proteína C reactiva; TPO: peroxidasa tiroidea;
TSH: tirotropina; VSG: velocidad de sedimentación globular.

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 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema 11

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Primera línea de tratamiento
Antihistamínicos anti-H1 de segunda generación

Si persiste más de 2 semanas

Segunda línea de tratamiento

Aumentar dosis de antihistamínicos anti-H1 x 4

Si persiste más de 4 semanas

Tercera línea de tratamiento

Omalizumab

Un ciclo corto de corticoides orales (máximo 5 días)

puede ser útil en fases de exacerbación de los síntomas

Figura 2. Algoritmo terapéutico de la urticaria crónica espontánea (consenso europeo).

Introducción
La urticaria es una enfermedad pruriginosa que afecta a piel y mucosas,
caracterizada por la aparición de habones, angioedema o ambos. Las lesio-
nes se producen por vasodilatación y edema local transitorio en la dermis.
El angioedema se debe a la aparición súbita de edema en la dermis pro-
funda y el tejido celular subcutáneo, de forma habitual con afectación
mucosa y dolor más que picor. Ambas entidades forman parte del mismo
proceso, y se estima que el 30-50 % de los pacientes con urticaria asocian
en algún momento de su evolución episodios de angioedema. En ocasiones
se acompaña de manifestaciones a nivel respiratorio, digestivo y cardio­
vascular. La aparición de lesiones a diario, durante meses o años en las
formas crónicas, altera de forma importante la calidad de vida de los pa-
cientes. El adecuado control de los síntomas mediante un tratamiento
correcto se traduce en una mejoría de la misma.

Clínica
Urticaria aguda: aparición de brotes de lesiones eritematoedematosas eva-
nescentes (habones) acompañadas o no de angioedema. Se caracterizan
por la presencia de un área central blanquecina consecuencia del intenso
edema, con un halo eritematoso periférico. Son lesiones pruriginosas y
evanescentes, con una duración individual menor de 24 horas. La forma
suele ser redondeada o anular, aunque es variable. El tamaño oscila de
pocos milímetros a grandes áreas cutáneas. La aparición rápida de síntomas
sistémicos en el contexto de una urticaria aguda puede ser sugestiva de

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11 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

anafilaxia. Se habla de urticaria aguda cuando dura menos de 6 semanas,

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

y de urticaria crónica cuando supera dicho límite.

Angioedema: se manifiesta como un edema sin fóvea localizado debido a
la vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular en la dermis pro-
funda, tejido celular subcutáneo y tejido submucoso, de límites imprecisos
y de color normal o pálido. Su resolución es más lenta, hasta de 3 días, y
es más doloroso que pruriginoso. Aparece en cualquier localización, pero
generalmente afecta a zonas acrales, párpados, labios, genitales y, ocasio-
nalmente, laringe y lengua, produciendo compromiso vital. Cuando el
edema afecta al aparato digestivo se manifiesta con dolor abdominal y es-
treñimiento, y diarrea posterior (en la resolución), pudiendo simular un
cuadro de abdomen agudo. En ocasiones, especialmente en las formas
mediadas por histamina, se asocia a lesiones de urticaria. Los subtipos más
frecuentes son el angioedema alérgico, el idiopático y el inducido por in-
hibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), siendo
las formas hereditarias y adquiridas más raras.

Etiología (tabla 1)
Urticaria aguda: la mayoría de los brotes de urticaria (hasta el 50 %) son
de naturaleza idiopática.

Tabla 1. Etiología
Infecciones: especialmente las que Virales: VHA, VHB, CMV, VEB,
afectan al tracto respiratorio, son la Coxsackie, echovirus, adenovirus,
principal causa en niños. Atención: parvovirus B19, sarampión, VIH
puede ser difícil interpretar si se debe a Bacterianas: Helicobacter pylori,
la infección o a los fármacos utilizados en estreptococo, Campylobacter jejuni
el tratamiento (focos dentales y otorrinolaringológicos)
Hongos: Candida
Parásitos y protozoos: Anisakis,
equinococo, oxiuros, Toxocara canis,
Giardia lamblia, Cryptosporidium
Alimentos, aditivos alimentarios Tomate, espinacas, quesos
y fármacos: mecanismo alérgico o fermentados, chocolate, licores,
pseudoalérgico (más frecuente) pescados, cerdo, frutas exóticas
• Fármacos: causa habitual de urticaria Tartrazina, amarillo anaranjado,
aguda (9-27 %), en particular los AINE benzoatos, sulfitos
y antibióticos. Es la forma más común AINE, anestésicos, opiáceos,
de reacción cutánea medicamentosa, antibióticos (penicilinas,
sobre todo en jóvenes sulfonamidas)
• Alimentos: se considera una causa IECA y estrógenos: especialmente
poco frecuente en adultos, a tener asociados a angioedema
en cuenta en niños pequeños
(introducción de alimentos)
Continúa

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 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema 11

Tabla 1. Etiología (Cont.)

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Enfermedades sistémicas Alteraciones inmunológicas (LES,
anticuerpos antitiroideos con o sin
alteración de la función tiroidea)
Tumores, sarcoidosis, alteraciones
gástricas, hiperparatiroidismo, etc.
Estrés, estímulos físicos (incluye
cirugías y traumatismos),
contacto con algunas proteínas
como látex, picaduras de insectos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina; LES: lupus eritematoso sistémico; VHA: virus de la hepatitis A;
VHB: virus de la hepatitis B; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Clasificación (figs. 3 y 4)

Urticaria (con o sin angioedema)

Aguda Crónica
(< 6 semanas) (> 6 semanas)

Alérgica (alimentos,
fármacos, picaduras,
látex, etc.) No inducible Inducible
Infecciones
Espontánea
Pseudoalérgica
(AINE, contrastes,
No física Física
morfina, etc.)

Idiopática Colinérgica Dermografismo

sintomático
Por contacto
Por frío
Acuagénica
Por calor

Retardada
por presión
Solar

Angioedema
vibratorio

Figura 3. Clasificación de la urticaria.

AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

Angioedema

Sin urticaria Con urticaria

C4 disminuido C4 disminuido C4 disminuido

C1-INH disminuido C1-INH normal C1-INH normal
C1-INH funcional o aumentado o aumentado
disminuido C1-INH funcional C1-INH funcional
disminuido disminuido

No H.ª familiar No
H.ª familiar AEH tipo II
H.ª familiar No fármacos H.ª familiar

C1q
AEH tipo I Inducido
disminuido
AEH con por
Idio-
AEA C1-INH fármacos
pático
normal (AINE,
IECA, etc.)

Figura 4. Clasificación del angioedema.

AEA: angioedema adquirido; AEH: angioedema hereditario; AINE: antiinflamatorio no esteroideo;
C1-INH: inhibidor de C1 esterasa; H.ª: historia; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina.

Diagnóstico
El diagnóstico de la urticaria aguda es eminentemente clínico. Los datos
clave para establecerlo son su naturaleza evanescente y la ausencia de am-
pollas, erosiones, descamación y lesión residual tras su remisión, que orien-
tarían hacia otras entidades.
En el diagnóstico de angioedema es determinante la anamnesis, con espe-
cial atención a tratamientos previos y a su asociación con urticaria. Los
cuadros de urticaria-angioedema orientan a un mecanismo histaminérgico,
mientras que el angioedema aislado que no responde a corticoides, anti-
histamínico y adrenalina debe hacer pensar en un mecanismo bradicini-
nérgico.

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 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema 11

No es fácil establecer el diagnóstico etiológico de estas entidades, por lo

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

que es preciso ser muy meticuloso, sobre todo a la hora de realizar la his-
toria clínica.
Historia clínica: fundamental. Investigar:
• Cronología: fecha exacta de inicio, frecuencia y duración, variación diurna.
• Circunstancias que rodean el inicio: inducción por agentes físicos, ejercicio,
estrés, trabajo, hobbies; relación con fines de semana, vacaciones; uso de
medicamentos; infecciones, enfermedades (incluidas enfermedades auto­
inmunitarias), intervenciones quirúrgicas.
• Forma, tamaño y distribución de los habones.
• Asociación con angioedema: antecedentes familiares, relación con co-
midas, fármacos.
• Síntomas asociados: picor, dolor, disnea, síncope, náuseas, vómitos, ce-
falea. En la intolerancia al ácido acetilsalicílico es típico un flushing y
edema de la cara, que se extiende al tronco, con prurito en el cuero
cabelludo. La fiebre y las artralgias son características de la urticaria fa-
miliar por frío, la urticaria-vasculitis y la urticaria por presión.
• Antecedentes familiares o personales de urticaria, atopia.
Exploración física: debe ser minuciosa.
• Especialmente: examinar dentadura (posibles focos sépticos), palpación
de tiroides e hígado, inspección cutaneomucosa completa (lesiones re-
siduales en urticaria-vasculitis, máculas pigmentadas en mastocitosis),
datos de trastornos endocrinometabólicos y conectivopatías.
Además de lo previo, en la urticaria crónica es importante recabar infor-
mación sobre la afectación de la calidad de vida, la asociación de diferentes
tipos de urticaria y la respuesta a fármacos previos. Es además fundamental
identificar un posible inductor de la misma que haga sospechar una urti-
caria inducible. Cuando se sospeche esta última, la exploración debería
incluir test de provocación y determinación de umbrales (tabla 2).

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11 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

Tabla 2. Diagnóstico de urticarias crónicas inducibles

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Pruebas diagnósticas
Dermografismo • F rotar la piel con un objeto romo (p. ej., un bolígrafo):
sintomático positivo si aparece una lesión eritematosa pruriginosa
palpable en los siguientes 10 minutos
• Dermografómetro calibrado: positivo si hay respuesta
palpable a partir de 36 g/mm2 de presión ejercida
• Fric Test®
Urticaria por frío •T  est del cubito de hielo (5 minutos en la cara anterior
del antebrazo): positivo si aparece un habón durante
el recalentamiento a temperatura ambiente
• Temp-test®: permite la aplicación simultánea de
12 temperaturas entre 4 y 42 °C (permite precisar
temperatura crítica y tiempo de exposición necesarios)
Urticaria por calor •A  plicar en el antebrazo un objeto caliente durante
5 minutos, con período de observación de 10 minutos
• Temp-test®
Urticaria Colocar peso de 7 kg colgado de una cinta de 3 cm
retardada por de ancho en el hombro del paciente durante
presión 10-15 minutos. Resultado positivo: habones o
angioedema tras 4-5 horas
Urticaria solar Fototests con distintas longitudes de onda o mediante
otras fuentes de luz (visible, UVA/UVB, infrarroja)
Dosis urticarial mínima: se irradiada 1 cm2 de piel a una
distancia de 10 cm de la fuente
Angioedema Colocar antebrazo, mano o dedos sobre la base de goma
vibratorio de un mezclador de laboratorio vibrando a velocidad
constante de 780-1380 rpm, entre 1-5 minutos
Urticaria Realización de ejercicio activo o calentamiento pasivo
colinérgica (baño caliente) y valoración durante el descanso
Urticaria Compresas mojadas a 35-37 °C en la parte superior del
acuagénica cuerpo durante 20-30 minutos

Pruebas complementarias (tabla 3)

La solicitud de pruebas complementarias en el estudio de la urticaria no
debe realizarse de forma rutinaria, sino orientada a través de los datos de
la anamnesis. Se solicitarán en casos seleccionadas para descartar infección
(hemograma, proteína C reactiva, cultivos), hipersensibilidad tipo I (prick
test, inmunoglobulinas E [IgE] específicas) y/o relación con fármacos (test
intradérmicos, provocación oral). El resto de las pruebas resaltadas en la
tabla son orientativas.

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 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema 11

Tabla 3. Pruebas complementarias

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Estudio general Hemograma, bioquímica básica y función
hepática, sistemático de orina, VSG. Especialmente
en la urticaria crónica
Estudiar reacciones IgE, RAST, test de liberación de histamina
de hipersensibilidad 1 y de transformación linfocitaria, prueba
(poco frecuentes) de desgranulación de los basófilos
Comprobar reacciones Test abierto, prick test/escarificación y pruebas
pseudoalérgicas intradérmicas
Pruebas de provocación oral: si no hay resultados
claros con pruebas anteriores ni con la dieta de
exclusión o dietas bajas en pseudoalérgenos
Descartar infecciones Helicobacter pylori: test del aliento, histología, test
del antígeno
Serologías estreptococo, Campylobacter; detección
de parásitos
Investigar Afectación tiroidea: palpación, función, anticuerpos
autorreactividad Alteraciones inmunológicas: autoanticuerpos,
inmunoglobulinas, proteinograma
Especialmente en urticaria por frío: determinar
crioglobulinas, criofibrinógeno, aglutininas frías,
hemolisinas, lúes, hepatitis B y C, serología VEB
Test del suero autólogo: inyección intradérmica del
suero del paciente que producirá un habón si es
de origen autoinmunitario. Se compara con las
inyecciones de suero salino y de histamina. Si se
utiliza plasma autólogo, la prueba tiene mayor
sensibilidad
Test de activación de los basófilos (in vitro): demostrar
cómo tras la inyección de suero autólogo liberan
histamina
Autoanticuerpos inmunorreactivos: baja especificidad
Estudio de la desgranulación del mastocito
Complemento: C3, C4, CH50, proteína antigénica
de C1-inhibidor y C1q (tabla 4)
Biopsia + IFD: edema de la dermis, dilatación de
las vénulas poscapilares y de los vasos linfáticos,
junto con un infiltrado inflamatorio perivascular,
sin vasculitis o depósitos de inmunocomplejos,
a expensas de linfocitos T CD4+ (Th1 y Th2),
monocitos y granulocitos (polimorfonucleares,
eosinófilos y basófilos)
IFD: inmunofluorescencia directa; IgE: inmunoglobulina E; RAST: prueba de radioalergoabsor-
bencia; VEB: virus de Epstein-Barr; VSG: velocidad de sedimentación globular.

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11 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

En el estudio de angioedema, la solicitud de pruebas complementarias

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

dependerá del mecanismo fisiopatológico sospechado:

• Mediado por histamina: de forma superponible al manejo de la urticaria,
la realización de pruebas dependerá de la anamnesis (alérgenos especí-
ficos, sospecha de neoplasia hematológica o enfermedad autoinmunita-
ria).
• Mediado por bradicinina: la determinación de los niveles de C4 séricos
y los niveles antigénicos y funcionales de inhibidor de C1 esterasa per-
miten orientar el diagnóstico de los diferentes tipos de angioedema
hereditario. En el angioedema adquirido, los niveles de C3, C4 y C1q
suelen estar disminuidos (tabla 4).

Tabla 4. Determinaciones del complemento en el angioedema

Tipo de C1 inh. C1 inh. CH50 C3/C4 C1q Otras pruebas
angioedema anti­­- funcional
génico
Hereditario I < 30 % < 30 % N/↓ N/no N Estudio
detectable genético

Hereditario II ↑/N < 30 % N/↓ N/no N Estudio

detectable genético
Hereditario III N/↓ N N N/N N Ac. anti-
C1inh. (T. II),
Adquirido I y II N/< 30 % < 30 % ↓ N/no ↓ enfermedades
detectable hematológicas

En el diagnóstico de angioedema inducido por IECA y de los casos bradi-

cininérgicos idiopáticos se debe sospechar por la anamnesis, ya que en
ambos casos los niveles de laboratorio son normales.
Nuevamente, el estudio de la urticaria crónica (UC), tanto espontánea
como inducible, no debería acarrear la realización de pruebas rutinarias,
sino orientadas por la anamnesis. Es suficiente solicitar un hemograma,
velocidad de sedimentación y proteína C reactiva en pacientes sin clínica
ni historia atípicas. En casos graves o de evolución errática puede ser con-
veniente ampliar el estudio con función tiroidea, autoinmunidad, triptasa
e incluso biopsia de las lesiones.

Diagnóstico diferencial
Principales enfermedades que hay que valorar (tabla 5).

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 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema 11

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la urticaria y el angioedema

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Lesiones típicas urticariformes Urticaria-vasculitis: habones de
• Síndrome de Schnitzler (urticaria crónica + duración superior a las 24 horas,
gammapatía monoclonal IgM) localizados en puntos de presión
que se resuelven con púrpura
• Síndromes autoinflamatorios mediados
residual. Junto a manifestaciones
por criopirinas
sistémicas (artralgias transitorias
• Síndrome familiar autoinflamatorio por frío y migratorias en el 50 %,
• Síndrome de Muckle-Wells alteraciones gastrointestinales en
• Síndrome infantil neurológico-cutáneo- el 20 %, enfermedad pulmonar
articular crónico obstructiva en el 20 %)
Normocomplementémica
Lesiones urticariformes atípicas: duración
(generalmente idiopática)
superior a las 24 horas, relativa falta de
o hipocomplementémica
picor, hipo o hiperpigmentación residual,
(disminución de C1q), asociada
histopatología atípica
a LES, síndrome de Sjögren,
• Lupus eritematoso enfermedad inflamatoria
• Urticaria-vasculitis intestinal, paraproteinemia
• Mastocitosis cutánea (urticaria pigmentosa) o crioglobulinemia y hepatitis
virales. Tratamiento: AINE,
• Penfigoide ampolloso, herpes gestacional
inmunosupresores
• Reacciones por artrópodos, pelos de
la procesionaria
Angioedema
• Síndrome de Melkersson-Rosenthal
• Macroqueilia granulomatosa de Miescher
• Síndrome de la vena cava superior
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IgM: inmunoglobulina M; LES: lupus eritematoso sistémico.

Manejo de la urticaria
Se tendrán en cuenta tres principios básicos: medidas generales, eliminar
los factores etiológicos y estímulos desencadenantes, y tratamiento farma-
cológico.
• Tratamiento urgente: mantener la vía respiratoria y tratar el shock anafi-
láctico/angioedema.

Eliminación de los factores etiológicos y estímulos

desencadenantes
• Tratamiento de las infecciones y de los procesos inflamatorios.
• Dieta: eliminar el alimento alergénico implicado cuando se confirme una
reacción mediada por inmunoglobulina E (mejoran a las 24-48 horas).
Con sospecha de reacción pseudoalérgica a alimentos/aditivos: dietas
bajas en pseudoalérgenos (mejoría a las 2-3 semanas, mantener 3-6 meses).

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11 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

• Fármacos: eliminar los fármacos que producen reacciones alérgicas o

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

pseudoalérgicas (antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos son fre-

cuentes agravantes de la urticaria).
• Tratamiento hormonal con tiroxina: no se justifica en aquellos casos de
pacientes eutiroideos que presentan anticuerpos antitiroideos.
• Estímulos físicos: evitar desencadenantes.
• Estrés: en el 50 % de las urticarias crónicas se reconoce como factor
desencadenante. Intentar estrategias que lo disminuyan.

Tratamiento farmacológico

Urticaria aguda
• Los antihistamínicos antagonistas del receptor H1 de segunda generación
no sedantes son los fármacos de primera elección y la base del tratamien-
to de la urticaria.
• Los antihistamínicos de primera generación pueden ser útiles por su
perfil sedante cuando el cuadro interfiere con el descanso nocturno.
• En brotes intensos y/o que asocien síntomas sistémicos, se pueden uti-
lizar ciclos breves (menos de 1 semana) de corticoides orales para dis-
minuir el picor y controlar los síntomas. Siempre se ha de mantener el
tratamiento antihistamínico durante y después de su suspensión para
evitar el rebrote.

Urticaria crónica (fig. 2)

Escalas de actividad y calidad de vida

Se han desarrollado diferentes herramientas validadas para valorar ambos
ítems en pacientes afectados por UC, y más concretamente por UC espon-
tánea. Estas escalas permiten aproximar la gravedad de la enfermedad y
monitorizar el efecto de los distintos tratamientos.
La escala más utilizada y extendida es el Urticaria Activity Score 7 (UAS7).
Se trata de una recogida prospectiva semanal de datos de prurito (0: sin
prurito; -3: severo) y de cantidad de lesiones (0: ninguna; -3: más de 50).
Arroja un valor entre 0 y 42, con los siguientes valores de referencia:
• 0: ausencia total de síntomas.
• < 6: buen control de la enfermedad.
• 7-15: urticaria leve.
• 16-27: urticaria moderada.
• > 28: urticaria severa.

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 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema 11

Esta escala tiene su equivalencia en la valoración del angioedema (Angio­

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

edema Activity Score 7), que valora cinco ítems de 0 a 3, con una puntuación
total de 0 a 85.

Manejo terapéutico
• Los anti-H1 de segunda generación son los fármacos de primera línea.
No existe evidencia sobre la superioridad de uno con respecto a otro
dentro del grupo, por lo que cambiar de antihistamínico cuando no se
consigue control de los síntomas no parece mejorar la efectividad. La
mayoría de ellos requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal.
En el embarazo y la lactancia existen estudios sobre la seguridad del
empleo de loratadina y cetirizina a dosis habituales.
• La segunda línea de tratamiento consiste en cuadruplicar la dosis del
anti-H1 escogido tras 2 semanas de tratamiento sin control aceptable de
los síntomas. Es preciso mantener una pauta diaria a una ocasional para
controlar el cuadro, incluso a medio-largo plazo (con buen perfil de
seguridad) si se producen recurrencias tras su suspensión.
La UC puede remitir espontáneamente o disminuir en intensidad, por
lo que es necesaria una reevaluación periódica para realizar los ajustes
terapéuticos precisos (incluso la suspensión).
• Tercera línea: consiste en añadir (nunca sustituir) un fármaco sistémico
adicional al tratamiento antihistamínico cuando no se ha conseguido con-
trolar la enfermedad (UAS/< 6) tras 4 semanas de anti-H1 a dosis plenas.
El fármaco de primera elección por su superioridad en cuanto a seguri-
dad y eficacia es omalizumab, un anticuerpo monoclonal recombinante
humanizado frente a IgE que se une específicamente en el sitio de unión
al receptor de alta afinidad de mastocitos y basófilos.
– Administración: subcutánea.
– Dosis: 300 mg/4 semanas.
– Indicación: UC espontánea.
– Fuera de indicación: ha mostrado eficacia y seguridad en UC indu-
cibles.
– Mantenimiento: monitorización mediante UAS7. Es posible la dismi-
nución de dosis, prolongar el intervalo e incluso suspender el fárma-
co (sin perder efectividad con respecto a respuestas previas en caso
de reintroducción), aunque no hay pauta establecida en la actualidad.
– Efectos adversos: fármaco bien tolerado, con efectos adversos escasos
y leves. Se recomienda su administración en entorno sanitario por la
posibilidad de reacción anafiláctica.
– Consideración: si el control con anti-H1 es malo, no es necesario es-
perar a 4 semanas de mal control para iniciar omalizumab. Mantener
el tratamiento al menos 24 meses antes de valorar respuesta de eficacia.

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11 Urticaria y angioedema - Urticaria y angioedema

• Cuarta línea: ciclosporina.

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

• Fármacos en estudio: nuevos fármacos anti-IgE de mayor afinidad (lige-

lizumab, quilizumab), anti-IL1 (canakinumab) y antagonistas del recep-
tor de prostaglandinas D2 (AZD1981).
• Otros fármacos empleados con anterioridad ya no se utilizan.

Manejo del angioedema

El tratamiento es el mismo que el de la urticaria aguda o la crónica, pero
es primordial el mantenimiento de la vía respiratoria cuando hay obstruc-
ción, incluso mediante intubación/traqueostomía (tras traqueotomía).
Otras medidas de soporte son la sueroterapia, la elevación de la parte su-
perior del cuerpo, la vasoconstricción mediante β-2-simpaticomiméticos y
analgesia. Además se utilizan: esteroides (100-200 mg de acetato de hidro-
cortisona o 40 mg de 6-metilprednisolona o equivalentes por vía intrave-
nosa); clorhidrato de adrenalina (0,5-1 mL al 1/1000 por vía subcutánea).
Como norma general, el angioedema histaminérgico es más frecuente que
el bradicininérgico, por lo que ante un angioedema de origen desconocido
se administrarán anti-H1 y corticoides, asumiendo el primer origen. La
dosis de antihistamínico se puede cuadruplicar, al igual que el tratamiento
de la urticaria. Este manejo será ineficaz en el angioedema mediado por
bradicinina.
• Angioedema en reacciones alérgicas/anafilaxia: las reacciones severas o
anafilaxia se tratan con adrenalina intramuscular según el peso y corti-
coides y antihistamínicos (por vía oral o intravenosa, dependiendo de la
situación del paciente). La dosis de antihistamínico se puede aumentar,
al igual que en el tratamiento de la urticaria, hasta cuatro veces la dosis
diaria estándar.
• Angioedema mediado por bradicinina:
– Existen disponibles concentrados de inhibidor de C1 esterasa; recom-
binante humano para el tratamiento intravenoso (500-1000 UI, dos
veces a la semana).
– El icatibant es un antagonista específico y selectivo de los receptores
B2 de la bradicinina también autorizado para el tratamiento agudo
del angioedema hereditario. No existe tratamiento específico para el
angioedema bradicininérgico inducido por fármacos, pero en ensayos
clínicos el icatibant se ha mostrado superior al tratamiento con corti-
coides y antihistamínicos que se usaba hasta ahora.

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 Eritemas y púrpuras - Eritemas 12

Eritemas y púrpuras

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Eritemas
Javier Concheiro Cao, Aina Vila Payeras, Manuel Loureiro Martínez
y Daniel González Vilas

Algoritmo inicial (fig. 1)

Introducción
In sensu stricto se entiende por eritema toda mácula vascular causada por
vasodilatación activa o pasiva, y que, por tanto, desaparece ante la vitropre-
sión. En caso de vasodilatación activa, el eritema lo producirán diversos
estímulos físicos e inmunológicos, sujetos a su vez a la reactividad vascular
individual. Esto otorgará a la piel una coloración roja o rosada, caliente al
tacto. En caso de vasodilatación pasiva, la superficie cutánea adquiere una
tonalidad roja, vinosa o violácea, y estará fría.
El eritema es un hallazgo común a la mayoría de las dermatosis inflamatorias
y procesos cutáneos secundarios a estímulos físicos. Sin embargo, en este
capítulo, se consideran únicamente aquellos de etiología desconocida o
compleja en los que la presencia de un eritema será su signo principal.

Eritemas activos
Eritemas activos localizados

Eritemas activos localizados de predominio facial

Se trata de un motivo de consulta frecuente, y resulta fundamental para su
valoración una historia clínica y exploración dermatológica cuidadosas.
La rubefacción o flushing es un eritema transitorio localizado en cara,
­cuello y escote que se puede acompañar de sudoración si es inducido

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vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
Eritemas y púrpuras - Eritemas

ERITEMAS ACTIVOS

LOCALIZADOS
Sin clínica sistémica Rubefacción 1.ª
Repentino,
transitorio
HTA, hipotensión, dispepsia Flushing 2.º

Caliente,
sensible, Erisipela/celulitis
con fiebre
– Niño: frente, mejillas, mentón Dermatitis atópica infantil
precoz

– Localizado, pápulas/placas, Eccema. Descartar dermatitis

párpados alérgica al contacto

– Centrofacial, nasogeniano, Dermatitis seborreica

untuoso
Estable – Lateral + pápulas queratósicas Eritromelanosis folicular

Atrofia Secundarismo esteroideo

CARA – Convexo
+ telangiectasias Rosácea/daño actínico
± papulopústulas crónico
LOCALIZADOS

– Pápulas pruriginosas,
tolerancia progresiva, Erupción polimorfa lumínica
Enfermedades

zonas expuestas
ACTVOS

– Áreas expuestas,
Eritema fototóxico
leve exposición + ¿fármacos?
ERITEMAS

Tras – Áreas expuestas, diarrea,

fotoexposición demencia, hiperpigmentación Eritema pelagroide

– Áreas expuestas ±
vesículas/costras Quemadura solar

– Fotosensibilidad, eritema
vespertilio/heliotropo Lupus/dermatomiositis

Eritema del embarazo/

+ Hipotenar – Persistente, localizado
hepatopatía
PALMAR

+ Pulpejos – Sensible, posquimioterapia Eritema acral

Infancia Eritromelalgia 1.ª

EXTREMIDADES – Bilateral, ardor + calor ambiental

INFERIORES
Adultos Eritromelalgia 2.ª

GENERALIZADOS
GENERALIZADOS

Exantema Véanse capítulos 17 y 49

Eritrodermia Véanse capítulos 4, 7 y 9

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

ERITEMAS PASIVOS

Mujer: acral, indoloro,

empeoramiento por frío Acrocianosis común

Jóvenes: simétrico,
pulsos + Acrocianosis funcional

UNIFORMES Acral + Raynaud

Mayores: asimétricos,
pulsos – Acrocianosis patológica
ERITEMAS PASIVOS

Mujer: muslos/brazos,
Eritrocianosis
exposición crónica al frío

Mujer joven: extremidades, Ulceración Atrofia blanca

inducida por frío
Livedo idiopática

Transitorio Cutis marmorata simple

RETICULADOS Recién nacido:

extremidades Cutis marmorata
Persistente + telangiectasias telangiectásica congénita

Ramificada,
Síndrome de Sneddon
extensa, ictus

ERITEMAS FIGURADOS

Descamativa, pruriginosa Eritema anular

centrífugo superficial
Expansión centrífuga,
aclaramiento central,
fármacos/infecciones
Eritema anular
No descamativa, borde definido
centrífugo profundo

Múltiples, rápido
crecimiento, regresión Eritema marginado
ERITEMAS FIGURADOS

central + criterios reumático

de Jones

Picadura, crecimiento
centrífugo + clínica Eritema crónico migrans
sistémica

Rápida expansión,
veteado, tronco,
Eritema gyratum repens
borde descamativo,
± neoplasia

Figura 1. Clasificación de los eritemas.

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12 Eritemas y púrpuras - Eritemas

n
­ eurológicamente (flushing húmedos). En cuanto a la etiología del flushing,
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

puede considerarse fisiológico o bien secundario a agentes exógenos (fár-

macos, alcohol, alimentos y aditivos alimentarios), menopausia, alteracio-
nes neurológicas (ansiedad, disfunción autonómica, tumores, migraña),
enfermedades sistémicas (síndrome carcinoide, mastocitosis, feocromo-
citoma, tirotoxicosis, síndrome POEMs, tumores pancreáticos como
VIPomas, etc.). El tratamiento será causal siempre que sea posible. Los
betabloqueantes no selectivos (por ejemplo, nadolol, propranolol) o clo-
nidina pueden ser efectivos en los casos idiopáticos. Los ansiolíticos pue-
den ser útiles, especialmente si los síntomas emocionales o la ansiedad
son evidentes.
El eritema en mejillas, frente y mentón con palidez centrofacial puede ser
uno de los primeros signos de la dermatitis atópica en la etapa infantil. Por
otro lado, la dermatitis seborreica suele cursar con afectación centrofacial
en forma de eritema y descamación. En los casos de dermatitis de contacto,
la afectación de los párpados suele ser frecuente. En estos casos, se acom-
paña de una historia clínica sugestiva. Las erisipelas suelen presentarse
como un eritema que evoluciona a una placa empastada y sensible, que
puede mostrar lesiones de contenido líquido en su superficie y que se
acompañan de fiebre y leucocitosis hasta en el 50 % de los casos. La eritro-
melanosis folicular se caracteriza por un eritema pigmentado de color
pardorrojizo, limitado a la región lateral de la cara y sobre el que se asien-
tan pápulas queratósicas. El tratamiento es limitado.
La rosácea es una de las causas más frecuentes del eritema facial, ya que
este se encuentra presente en todas sus variedades y constituye el signo
principal en la forma vascular; este se distribuye predominantemente en
las áreas convexas de la cara. Eritemas muy similares se verán en la diabetes
(rubeosis diabética), en la policitemia o en el daño actínico crónico. Si
además se observan signos de atrofia y ocasionalmente comedones, pápu-
las o pústulas, habría que valorar la posibilidad de un efecto secundario
del tratamiento con esteroides tópicos.
Por su continua exposición a la luz ultravioleta, la cara será un lugar fre-
cuente donde pueden manifestarse todos aquellos procesos causados o
agravados por la radiación actínica. La anammesis suele ser sugestiva, y las
lesiones aparecen en áreas expuestas, respetando las zonas cubiertas como
la parte inferior del mentón, los espacios retroauriculares, el fondo de
pliegues, las arrugas y las zonas cubiertas por el pelo. Todo eritema facial
foto­inducido precisa una cuidadosa anamnesis orientada a la detección de
potenciales productos sensibilizantes, incluyendo fármacos, tanto tópicos
como sistémicos, con el fin de descartar la posibilidad de un eritema foto-
tóxico, de aparición repentina incluso con una mínima fo­toexposición.
Además, es recomendable completar el estudio con la determinación de
porfirinas (v. capítulo 28) y autoanticuerpos, ya que el lupus eritematoso
afecta a la cara en sus tres variedades (v. capítulo 19). En sus variantes

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 Eritemas y púrpuras - Eritemas 12

aguda y subaguda como exantema en vespertilio y en su forma cutánea

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

crónica se combinan áreas de eritema con hiperqueratosis folicular y atro-
fia. En la dermatomiositis se observa el clásico eritema en heliotropo. El
eritema pelagroide surgirá en áreas ­fotoexpuestas y progresivamente irá
adquiriendo una tonalidad hiperpigmentada con leve descamación, acom-
pañado además de glositis, diarrea y demencia para dar lugar a la pelagra,
enfermedad producida por déficit de ácido nicotínico. Por su frecuencia,
hay que destacar la erupción polimorfa lumínica, que muestra un patrón
de presentación típico: aparición de pápulas pruriginosas minutos u horas
después de las primeras fotoexposiciones, que duran entre 1 y 5 días, y que
desaparecen con las sucesivas exposiciones solares.

Eritemas activos localizados de predominio palmar

Consiste en un eritema localizado y persistente limitado a las palmas de las
manos. Se ha relacionado con hepatopatías y con el embarazo cuando
afecta de manera preferente a la región hipotenar. Si la afectación es más
intensa en los pulpejos, con disestesias y resolución tras descamación, se
habla de eritema acral. Se relaciona con quimioterápicos como la doxorru-
bicina, capecitabina, citarabina y 5-fluorouracilo. La aplicación de frío local
alivia la sintomatología, y puede ser útil la administración de piridoxina en
los casos post-5-fluorouracilo.

Eritemas activos localizados de predominio en extremidades inferiores:

eritromelalgia
Se trata de un trastorno por vasodilatación paroxística que afecta al tercio
distal de las extremidades inferiores y en ocasiones también a las manos.
Se caracteriza por un eritema asociado a disestesias, ardor e incluso dolor,
con aumento de la temperatura local. Los eritemas se desencadenan por
el calor y las crisis suelen suceder al acostarse o con el ejercicio; presentan
una duración variable de minutos a horas. La afectación es bilateral y se
alivia con el enfriamiento. Clásicamente, hay tres formas principales, inclu-
yendo el tipo 1, asociado con trombocitemia; el tipo 2, denominado forma
primaria o idiopática, y el tipo 3, asociado a otras causas subyacentes dis-
tintas a la trombocitemia (principalmente síndromes mielodisplásicos,
diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica, vasculitis, lupus eritema-
toso sistémico y otras enfermedades reumatológicas). El tratamiento será
etiológico en caso de que sea posible. El ácido acetilsalicílico será especial-
mente útil en los casos secundarios a la trombocitosis, aunque debe inten-
tarse la toma en todos los pacientes. En casos rebeldes puede ser necesario
recurrir a la unidad del dolor para el manejo del mismo. Entre las opciones
de tratamientos tópicos se incluyen crema de capsaicina al 10 %, amitrip-
tilina al 1 %/0,5 % de gel de ketamina y parches de lidocaína, mientras que
entre los posibles medicamentos orales se encuentran los inhibidores se-
lectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, anticon-
vulsivos, el análogo de la prostaglandina misoprostol y, especialmente en

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12 Eritemas y púrpuras - Eritemas

la eritromelalgia primaria hereditaria, agentes bloqueadores de los canales

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

de sodio.

Eritemas activos generalizados

Exantemas
Se trata de una erupción cutánea de aparición aguda que afecta de mane-
ra simétrica a un amplio porcentaje de la superficie corporal. En la mayo-
ría de los casos reflejan una infección (normalmente vírica) o una toxico-
dermia (véanse los capítulos 17 y 49).

Eritrodermia
Se define como un estado de eritema y descamación que afecta a más del
90 % de la superficie corporal. Existen múltiples causas, aunque se consi-
dera que hasta el 40 % de las eritrodermias podrían deberse a psoriasis o
generalización de eccemas (véanse los capítulos 4, 7 y 9).

Eritemas pasivos
Eritemas pasivos uniformes

Acrocianosis
Se trata de una enfermedad debida a la estasis capilarovenular que cursa
con coloración cianótica de las partes distales de las extremidades. Se dis-
tinguen dos tipos: la acrocianosis común y la asociada al fenómeno de
Raynaud. La primera afecta a mujeres jóvenes en la mayoría de los casos;
en ella, los dedos de las manos, con frecuencia de los pies, e incluso la
nariz y las orejas, presentan un color rojo-azulado, uniforme, permanente
e indoloro que se agrava con temperaturas bajas. A menudo asocian hiper-
hidrosis y edema a las zonas afectadas, que suelen encontrarse frías. El
tratamiento suele ser poco efectivo y principalmente dirigido a evitar fac-
tores desencadenantes y a medidas de protección contra el frío. La acro-
cianosis asociada al fenómeno de Raynaud (que suele preceder a este úl-
timo en el tiempo) debe diferenciarse en funcional (inicio a edad temprana,
simetría lesional, ausencia de lesiones tróficas y presencia de pulsos) y pa-
tológica (inicio tardío, asimetría lesional, alteraciones tróficas y pulsos anor-
males). Este último supuesto podría corresponder a un fenómeno de Ray-
naud secundario a la esclerodermia o la arteritis digital, que ha llegado a
un estadio de cianosis permanente. Debe realizarse el tratamiento única-
mente si las crisis son frecuentes e intensas, y se pueden utilizar antagonis-
tas del calcio o prazosina.

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 Eritemas y púrpuras - Eritemas 12

Eritrocianosis

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Se trata de una variante de la acrocianosis que afecta a zonas en que la
grasa subcutánea es más abundante, aísla a la piel suprayacente del calor
de los órganos internos y la hace más sensible al frío externo. Suele pre-
sentarse en mujeres jóvenes en forma de máculas cianóticas dolorosas que
se extienden desde los muslos o las rodillas hasta las tobillos, y en ocasiones
afectan a brazos y antebrazos. Además, la piel afectada puede presentar
hiperqueratosis folicular y edema local asociado. El tratamiento es de efi-
cacia dudosa, aunque se recomienda reducir la exposición al frío y la can-
tidad de grasa en las zonas afectadas. Suele mejorar espontáneamente con
los años.

Eritemas reticulados
El término livedo reticular se aplica en medicina a los veteados violáceos
en forma de red que surgen como consecuencia de la vasodilatación de los
vasos superficiales de la piel. Es un hallazgo común y generalmente es el
resultado de una respuesta vasoespástica fisiológica a la exposición al frío.
La red será homógenea, de mallas cerradas y regulares si se debe a anoma-
lías vasomotoras o si el vaso se afecta de forma uniforme o, por el contrario,
será ramificada, de mallas abiertas e irregulares cuando se deba a la obs-
trucción vascular focal o la afección irregular de los vasos dermohipodér-
micos (vasculitis, trombosis, etc.), en cuyo caso puede venir acompañada
de trastornos tróficos. Habitualmente, la forma fisiológica desaparece con
el calentamiento y reaparece con el enfriamiento, mientras que otras va-
riantes pueden persistir en diversos grados. En cuanto a la etiología, se
distinguen formas congénitas (entre ellas la livedo congénita o cutis mar-
morata telangiectásica congénita) y adquiridas (con y sin afectación sisté-
mica).
Dentro de las adquiridas se incluye un amplio grupo de entidades de di-
versa etiología (livedo reticular fisiológica, vasculitis, calcifilaxis, síndrome
de Sneddon, vasculopatía livedoide, policitemia vera, etc.).

Livedo idiopática/primaria
Se refiere a una red fina y persistente de livedo tipo cianosis reticular que
puede extenderse, particularmente en las extremidades inferiores. Si bien
existe cierta fluctuación con la temperatura, generalmente persistirá con
el calentamiento. Se debe al vasoespasmo persistente de las arteriolas y no
es secundaria a ninguna causa subyacente. Sin embargo, la livedo reticular
primaria es un diagnóstico de exclusión y es importante considerar las
causas secundarias.

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12 Eritemas y púrpuras - Eritemas

Cutis marmorata simple y cutis marmorata congénita del recien nacido

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Cabe distinguir entre dos conceptos diferentes como son la cutis marmo-
rata simple y la cutis marmorata congénita del recién nacido. La cutis mar-
morata simple del recién nacido o livedo fisiológica del recién nacido se
manifiesta como un entramado reticular uniforme en las extremidades del
recién nacido que surge con la exposición al frío y desaparece con el ca-
lentamiento. Suele ser un proceso frecuente y transitorio. Por el contrario,
la livedo congénita o cutis marmorata telangiectásica congénita aparece
desde el nacimiento como una cianosis reticular arborescente, que persis-
te a pesar del calentamiento; pueden surgir úlceras sobre el retículo que
se curan con una cicatriz atrófica. Las de extensión localizada al nacer
suelen desaparecer con los años, mientras que las generalizadas persisten
y se pueden asociar a alteraciones nerviosas, musculoesqueléticas y cardio-
vasculares.

Síndrome de Sneddon
Se trata de una livedo ramificada, extensa o diseminada por zonas no con-
tiguas, que se asocia a la presencia de ictus, a los cuales suele preceder con
frecuencia en años. Afecta principalmente a las mujeres y el tratamiento
debe estar encaminado a la prevención de los accidentes cerebrales. Si
fuera necesaria la realización de un estudio histopatológico se debe tomar
la muestra del espacio claro de la malla.

Eritemas figurados
Bajo esta denominación común se agrupan un conjunto de enfermedades
que se caracterizan por presentar lesiones anulares, circinadas, arciformes y
policíclicas que tienden a la expansión centrífuga, aunque pueden ser fijas.

Eritema anular centrífugo

Suele manifestarse como lesiones eritematosas que se inician como una
mácula, pápula o placa, para posteriormente expandirse de forma centrí-
fuga y lenta, con aclaramiento central y una mínima pigmentación residual.
Pueden formar anillos incompletos e imágenes policíclicas por confluencia
de varias lesiones. Normalmente se presentan en número moderado, aun-
que pueden ser lesiones únicas, que se asientan en el tronco y la raíz de los
miembros.
Se distinguen dos formas, la superficial, que tiende a ser pruriginosa, des-
camativa y con los bordes mal delimitados, y la profunda, no pruriginosa
ni descamativa y con los bordes bien definidos. Sin embargo, en la actua-
lidad esta distinción entre superficial y profunda no está clara y hay quienes
lo consideran como una sola forma.

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 Eritemas y púrpuras - Eritemas 12

A medida que se resuelven las lesiones, no suelen dejar cicatriz, aunque se

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

puede observar hiperpigmentación postinflamatoria y, en ocasiones, púr-
pura. Aunque las lesiones de eritema anular centrífugo pueden ser locali-
zadas o generalizadas, rara vez se afectan las palmas de las manos, las plan-
tas de los pies, el cuero cabelludo o las mucosas. La duración total del
trastorno varía de días a décadas, y se ha descrito una forma inusual de
eritema anular centrífugo que se repite anualmente. Su etiopatogenia no
está clara, aunque se invoca un posible mecanismo de hipersensibilidad a
multitud de antígenos (fármacos, infecciones, etc.); hay que descartar siem-
pre las neoplasias, aunque esta asociación no está clara. El diagnóstico es
clínico y se refuerza con la histología; siempre que sea posible, su trata-
miento debe ser inespecífico y etiológico. Los corticoides tópicos son útiles
y, aunque en la forma oral pueden dar lugar a remisiones, las recidivas al
suspenderlos no son infrecuentes. Incluso aunque no se identifique la cau-
sa, algunos autores han descrito respuesta con el uso empírico de antibió-
ticos y antifúngicos.

Eritema marginado reumático

Se trata de una erupción que surge en menos del 10 % de los pacientes
durante el curso de la fiebre reumática aguda. Consiste en múltiples (muy
raramente únicas) máculas eritemato-rosadas que crecen rápidamente, con
regresión central, y forman anillos de unos 3 cm de diámetro que tienden
a la confluencia. Suele localizarse en el tronco, es asintomático y remite en
un máximo de 72 horas. La morfología de las lesiones en un contexto de
fiebre reumática proporciona el diagnóstico y solo es necesario tratar esta
última. Forma parte de los cinco criterios mayores de esta enfermedad,
junto a la carditis, artritis, nódulos de Meynet y corea minor.

Eritema crónico migratorio

El eritema crónico migratorio será el signo más habitual y característico de
la enfermedad de Lyme o borreliosis, un proceso infeccioso multisistema
que cursa con alteraciones cutáneas y generales como artritis, carditis y
meningoencefalitis. Se transmite tras la picadura de las garrapatas del gé-
nero Ixodes, mediante la cual inoculan una de las tres especies del género
Borrelia, la espiroqueta causante de la enfermedad. Para ello es necesario
que la garrapata esté incrustada en la superficie cutánea durante al menos
12 horas.
La infección consta de dos fases, precoz y tardía. Esta última se correspon-
de con la llamada acrodermatitis crónica atrófica y con diversas manifestacio-
nes neurológicas y articulares. La precoz, por su parte, se inicia con el
eritema crónico migratorio, que aparecerá en un período de hasta 1 mes
en el mismo lugar de la picadura. Consiste en una mácula o pápula erite-
matosa, normalmente asintomática, aunque en ocasiones pruriginosa, de

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12 Eritemas y púrpuras - Eritemas

crecimiento anular centrífugo de varios milímetros al día, que puede al-

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

canzar los 30 cm de diámetro. Las lesiones del eritema migratorio primario

favorecen el tronco, axilas, ingles y fosas poplíteas. Sin tratamiento, las le-
siones suelen durar menos de 6 semanas (mediana, 4 semanas). En un
20-25 % de los pacientes, pueden aparecer múltiples lesiones debido a varias
picaduras de garrapatas o como resultado de una enfermedad diseminada
secundaria a la espiroquetemia.
Si no se trata puede aparecer clínica extracutánea como una artritis mono­
articular u oligoarticular (aproximadamente el 60 %), manifestaciones
neurológicas (más comúnmente parálisis del nervio facial en un 10 %) y,
aproximadamente en el 5 %, una complicación cardíaca (generalmente
grados variables de bloqueo auriculoventricular).
El diagnóstico será fundamentalmente clínico, y tanto la histología como
los estudios serológicos serán de poca ayuda. El cultivo de borrelias a partir
de una biopsia en la fase precoz del eritema crónico migratorio es posible,
pero pocos laboratorios lo realizan. El tratamiento de elección es la doxi-
ciclina (100 mg/12 h durante 10-21 días). También son útiles la amoxici-
lina y la cefuroxima (500 mg/2-3 veces al día respectivamente durante
21 días). En las formas graves se recomienda el uso de ceftriaxona intrave-
nosa o intramuscular, 1 g/12 h durante 14 días. La borreliosis no produce
inmunidad, con lo que se puede padecer en más de una ocasión.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que se estima que, incluso en áreas
altamente endémicas, el riesgo de transmisión de la enfermedad por una
picadura de garrapata reconocida es bajo (1-3 %). Esto puede deberse a la
observación de que, en general, la transmisión a través de las garrapatas
varía entre 36-48 horas según sean adultas o no.

Eritema gyratum repens

Se trata de un eritema figurado generalizado muy raro, que aparece pre-
ferentemente en el tronco y la raíz de los miembros, consistente en múlti-
ples bandas maculosas y eritematosas con un característico borde descama-
tivo. Su morfología es concéntrica, similar al veteado de la madera. De 1 a
3 cm de ancho, las bandas presentan un crecimiento de hasta 2 cm al día.
En la gran mayoría de los pacientes, el eritema gyratum repens representa
un eritema figurado paraneoplásico. En teoría, las lesiones cutáneas surgen
como resultado de una reacción inmunitaria contra antígenos asociados a
tumores con el reconocimiento posterior de antígenos similares en la piel.
Las lesiones cutáneas puede aparecer entre 1 año antes y 1 año después
del diagnóstico de la neoplasia. El cáncer más frecuentemente asociado es
el de pulmón, seguido del de mama y el de esófago. Su diagnóstico será
fundamentalmente clínico, y desaparecerá con el tratamiento de la neo-
plasia subyacente.

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 Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica
13

Eritema multiforme,

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica
Diana Inmaculada Santiago Sánchez-Mateos, Ignacio Torres Navarro,
Inmaculada Domínguez Fernández y Silvia Pérez Gala

Tabla 1. Diferencias entre el eritema multiforme y la necrólisis epidérmica

Eritema multiforme Necrólisis epidérmica
Clínica Lesiones «en diana» < 3 cm Máculas violáceas irregulares,
Acral ampollas
< 10 % superficie corporal Tendencia a confluir y a
afectar a grandes áreas
Mucosa oral
de la superficie corporal
(> 10 %)
Tronco
Signo de Nikolsky positivo
Mucosas (dos o más)
Etiología Infección: VHS Fármacos
Histopatología Dermatitis de interfase Dermatitis de interfase con
liquenoide degeneración vacuolar
Necrosis de queratinocitos Necrosis extensa de
basales queratinocitos basales
Escaso infiltrado inflamatorio
en dermis papilar
VHS: virus del herpes simple.

183
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13 Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica

Eritema multiforme (fig. 1)

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

lesiones
EM minor
cutáneas

lesiones afectación síntomas

EM major cutáneas mucosa sistémicos

MIRM
afectación
Síndrome de Fuchs
severa de dos
Ectodermatosis
o tres mucosas
pluriorificial

Figura 1. Subtipos de eritema multiforme (EM).

MIRM: mycoplasma-induced rash and mucositis.

Epidemiología
La forma leve es mucho más frecuente, mientras que las graves son raras
(entre 1 y 6 por millón y año). Puede ocurrir a cualquier edad, y resulta
más habitual en adolescentes y adultos jóvenes. Es recurrente en el 30 %
de los pacientes.

Etiología (tabla 2)

Tabla 2. Factores etiológicos de eritema multiforme

Agentes etiológicos de eritema multiforme
Infecciosos Viral Herpes simple (VHS-1, VHS-2)*
(90 %)
Parapoxvirus (orf)
Virus varicela-zóster
Adenovirus
Citomegalovirus
Virus de la hepatitis
(especialmente VHC y VHB)
Virus Coxsackie
Parvovirus B19
VIH
Continúa

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y necrólisis epidérmica tóxica
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Tabla 2. Factores etiológicos de eritema multiforme (Cont.)

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Infecciosos Bacterias Mycoplasma pneumoniae**
(90 %)
Chlamydophila (psittaci y pneumoniae)
Salmonela
Micobacterium tuberculosis
Fúngicas Histoplasma capsulatum***
Dermatofitos
Fármacos (infrecuente, AINE
pensar en
Sulfonamidas
SJS/NET
cuando se Anticomiciales
sospeche como Otros antibióticos
desencadenante)
Alopurinol
Exposiciones (infrecuente) Hiedra venenosa
Enfermedades (infrecuente) Enfermedad inflamatoria intestinal
sistémicas
Lupus eritematoso (síndrome de Rowell o
lupus – EM)
Enfermedad de Behçet
Idiopático Se considera que muchos de los casos de causa no identificada
se deben en realidad a infecciones, especialmente a VHS
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EM: eritema multiforme; NET: necrólisis epidérmica
tóxica; SJS: síndrome de Stevens-Johnson; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis
C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHS: virus del herpes simple.
* El VHS se considera la causa más frecuente de EM. Hasta la mitad de los casos de EM asocian
herpes labial (previo, simultáneo o, incluso, posterior).
**Actualmente se considera que las erupciones mucocutáneas producidas por M. pneumoniae
constituyen una nueva entidad denominada mycoplasma-induced rash and mucositis (MIRM), en
la que la afectación mucosa es intensa y cardinal (tabla 3). La afectación cutánea es infrecuente,
pudiendo presentarse como vesículo-ampollas dianas típicas o atípicas, o máculas. El signo más
frecuente es la mucositis oral, que aparece en un 94 %, seguida de la conjuntivitis purulenta
bilateral y la afectación de la mucosa urogenital.

Tabla 3. Criterios diagnósticos propuestos para mycoplasma-induced rash and mucositis

Ítem MIRM
Despegamiento epidérmico < 10 % superficie corporal
Mucosas afectadas ≥2
Escasas lesiones vesículo- Sí
bullosas o en diana atípica
Lesiones en diana +/-
Evidencia de neumonía Fiebre, tos, hallazgos auscultatorios
atípica: IgM anti-M. pneumoniae. M. pneumoniae en PCR
• Clínica o cultivos orofaríngeos o de vesícula/ampolla.
• De laboratorio Crioaglutininas
MIRM: mycoplasma-induced rash and mucositis; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

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Clínica
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Existe una fase de pródromos con tos, rinitis y febrícula. Puede existir un
antecedente de episodios previos hasta en un tercio de los pacientes. Es
importante investigar posibles agentes precipitantes (especialmente recu-
rrencias herpéticas) durante las 3 semanas previas.
• Lesiones cutáneas (fig. 2): aparición brusca en localización acral, simé-
trica, en las superficies de extensión de las extremidades (manos, pies,
codos y rodillas), también en cara y cuello, y menos frecuentemente
en los muslos, glúteos y tronco. Se extienden en sentido centrípeto en
24-72 horas. Pueden aparecer en brotes sucesivos, por lo que no es raro
observar lesiones en distinto estadio evolutivo.

Figura 2. Lesiones típicas de eritema multiforme con morfología «en diana» y

vesi­culación central.

A menudo hay un número limitado de lesiones que afectan a < 10 % de

la superficie corporal. Las lesiones típicas son pápulas o placas eritemato-
sas circulares de aspecto urticariforme que miden desde unos pocos milí-
metros a 3 cm de diámetro y muestran una morfología «en diana». La
periferia está eritematosa y edematosa, mientras que el centro se vuelve
violáceo y oscuro, y puede llegar a ser incluso purpúrico o necrótico o
transformarse en una vesícula o ampolla tensa. Estas lesiones suelen ser
asintomáticas, aunque algunos pacientes refieren prurito o calor local.
• Lesiones mucosas: en un 70 % de los pacientes tienen una intensidad
variable y a menudo se limitan a la cavidad oral. Se asientan preferente-
mente en los labios (tanto en su porción cutánea, en la que se pueden
distinguir lesiones «en diana», como en la mucosa, en la que se observan
erosiones cubiertas de fibrina y, ocasionalmente, vesículas y ampollas),
en la mucosa gingival no alveolar y en la parte ventral de la lengua.
Pueden ser muy dolorosas y dificultar la alimentación. La afectación de
la conjuntiva comienza con dolor y conjuntivitis bilateral, que puede
desarrollarse mediante la aparición de vesículas y erosiones. La mucosa

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13

genital puede verse frecuentemente afectada y presentar áreas erosivas

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

y exudativas en el glande y el prepucio. La afectación uretral puede
ocasionar disuria.
• Signos y síntomas extracutáneos:
–– Fiebre: ausente en el eritema multiforme (EM) minor y presente en el
32 % de los casos de EM major.
–– Linfadenopatías cervicales: suelen estar presentes.
–– Tos, taquipnea e hipoxia: en los casos relacionados con M. pneumoniae,
ocasionalmente en el contexto de neumonía atípica. A veces, también
artralgias.
–– A diferencia del síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica
tóxica, no suele haber afectación renal, hepática o hematológica.
• Evolución y complicaciones: el EM tiene un curso leve-moderado auto-
limitado en la mayoría de los casos, y cada episodio dura entre 1 y 4 se-
manas. La recuperación es completa y sin secuelas, excepto la hiper/
hipopigmentación residual transitoria. La afectación ocular intensa
puede dejar secuelas importantes en forma de sinequias conjuntivales y
opacidades corneales.
Las recurrencias son comunes y caracterizan la mayoría de los casos. En
pacientes inmunodeprimidos son aún más frecuentes y prolongadas, y
se pueden complicar con una sobreinfección bacteriana. La severidad
de los episodios en pacientes con EM recurrente es muy variable e im-
predecible. La frecuencia y gravedad tiende a disminuir de forma espon-
tánea con el paso del tiempo (a partir de los 2 años), paralelamente a la
mejoría de la infección recurrente por virus del herpes simple (VHS).

Diagnóstico
El manejo clínico del EM se resume en el algoritmo de actuación que se
muestra en la figura 3.
• Pruebas de laboratorio:
–– Hemograma: leucocitosis moderada.
–– Bioquímica: transaminasas ligeramente elevadas.
–– Reactantes de fase aguda y velocidad de sedimentación globular ele-
vadas.
• Histopatología:
–– Hematoxilina-eosina: dermatitis de interfase liquenoide con degene-
ración vacuolar de la basal, queratinocitos necróticos aislados o agru-
pados con linfocitos adyacentes (satélites) en la mitad inferior de la
epidermis, infiltrado inflamatorio predominantemente constituido
por linfocitos en la unión dermoepidérmica, espongiosis y/o ampolla
subepidérmica.
–– Inmunofluorescencia directa (IFD): negativa o no específica.

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En contra:
A favor:

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Lesiones transitorias
Pápulas típicas
Eritema difuso
«en diana» Eritema
Máculas, vesículas,
Distribución acral multiforme
lesiones «en diana»
Erosiones mucosas
planas
Episodios previos
Evolución subaguda

¿Ingreso Diagnóstico
¿? NO
y necrólisis epidérmica tóxica

hospitalario? SÍ diferencial

Biopsia
Criterios de ingreso: ¿Causa? IFD
• EM major con lesiones orales Anticuerpos en suero
que impiden la alimentación
• Sospecha de SSJ: lesiones en
diana gigantes y extensas, Herpes recurrente EM asociado a VHS
o atípicas con afectación
de varias mucosas Recurrencias
• Sintomatología sistémica Síntomas de infección frecuentes:
MIRM (tabla 3)
grave de las vías respiratorias profilaxis
con aciclovir
Otras infecciones EM postinfección

Sin pistas Serología VHS + Posible EM asociado a VHS

Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson

v. tabla 4 – EM idiopático

Figura 3. Manejo clínico del eritema multiforme.

EM: eritema multiforme; IFD: inmunofluorescencia directa; MIRM: mycoplasma-induced rash and mucositis; SSJ: síndrome de Stevens-Johnson; VHS: virus del herpes simple.

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• Otras pruebas complementarias:

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

–– Radiografía de tórax: para descartar una neumonía atípica en caso de
­síntomas respiratorios. Con el fin de descartar una infección por
M. pneumoniae: PCR de exudado faríngeo (más sensible) y serología
(dos muestras separadas por 2 o 3 semanas).
–– Serología de VHS: para documentar la causalidad en aquellos casos
con recurrencias frecuentes en los que se considera una preven­­
ción con tratamiento antiviral a largo plazo y no hay evidencia clínica
de asociación con VHS.

Diagnóstico diferencial
Tabla 4. Diagnóstico diferencial del eritema multiforme
Lesiones Clínica Anatomía Labora­­ Curso
en las patológica torio
mucosas
Urticaria No Transitorias, Edema Más
circinadas agudo
Reacción Raras Extensas lesiones Inespecífica
medicamen­ (labios) polimorfas «en
tosa maculo- diana», máculas,
papular pápulas, placas
Lupus Posibles Cara, tórax Dermatitis ANA Crónico
­(síndrome (boca) Lesiones «en de interfase
de Rowell) diana» grandes, IFD positiva
placas anulares (banda
lúpica)
Pénfigo Constantes, Lesiones «en Acantólisis Anti­­ Crónico
para- siempre diana» y pápulas IFD positiva cuerpos
neo­plásico tempranas liquenoides
y severas Nikolsky positivo

Penfigoide Raras Placas Vesículas Anti­­ Crónico

eritematosas subepidér- cuerpos
circinadas micas
EM major Constantes Lesiones tipo Acantólisis Anti­­ Crónico
antidesmo­ EM basal cuerpos
plaquina IFD positiva
Síndrome Constantes Pequeñas Dermatitis Agudo
de Stevens- ­vesículas de interfase
Johnson ­extensas Necrosis
Lesiones «en ­epidérmica
diana» atípicas
Síntomas
constitucionales
ANA: anticuerpos antinucleares; EM: eritema multiforme; IFD: inmunofluorescencia directa.

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Tratamiento
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

• Episodio agudo: tratamiento sintomático de la fiebre y de las lesiones

cutáneas y/o mucosas con corticoides tópicos en piel y/o mucosa oral,
anestésicos tópicos en mucosa oral, antihistamínicos orales si la erupción
es pruriginosa, corticoides sistémicos (su indicación es controvertida,
pues parecen acortar la duración de la fiebre y de la erupción, pero en
contrapartida pueden incrementar el tiempo de hospitalización por las
complicaciones), antibióticos (en caso de infección sintomática por
M. pneumoniae, macrólidos en niños y macrólidos o quinolonas en adultos).
• Recurrencias: el tratamiento profiláctico con antivirales es efectivo en la
prevención de recurrencias de EM asociado a VHS, con o sin evidencia
clínica de que este sea el factor precipitante; por tanto, está indicado
en casos de EM con recurrencias frecuentes: aciclovir, 400-800 mg/día
(10 mg/kg/día), o valaciclovir, 500 mg/día durante 6-12 meses.
• Alternativas: dapsona, antimaláricos, azatioprina, talidomida.

Necrólisis epidérmica
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ) son reacciones mucocutáneas graves caracterizadas por una necrosis
extensa y el despegamiento epidérmico. Debido a las similitudes que exis-
ten entre ambas entidades en cuanto a la clínica y los hallazgos histopato-
lógicos, la etiología por fármacos y los mecanismos fisiopatológicos, se
piensa que representan variantes de un mismo proceso (necrólisis epidér-
mica [NE]) que únicamente difieren en el porcentaje de superficie corpo-
ral afectada.

Epidemiología
La incidencia estimada es de 1-6 casos por millón/año para el SSJ y de 0,4-
1,2 casos por millón/año para la NET. Se debe calcular el SCORTEN (fig. 4)
al ingreso, e idealmente cada 24 horas durante los primeros 5 días de
hospitalización. Recientemente se ha definido una nueva escala pronóstica,
llamada ABCD-10, que refina el SCORTEN al otorgar un peor pronóstico
a aquellos pacientes con neoplasia activa, e incluso peor si se encontraban
en diálisis previamente. Se calcula sumando un punto si: edad > 50 años,
despegamiento epidérmico > 10 %, bicarbonato sérico < 20 mmol/L;
2 puntos si: neoplasia activa; y 3 puntos si: paciente en diálisis previa.

Etiología
• Fármacos (fig. 5): constituye el factor etiológico más importante. La co-
rrelación se puede establecer aproximadamente en el 70 % de los casos.

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

SCORTEN: TEN-specific severity-of-illness score

Factores pronósticos: Cada factor pronóstico equivale

Edad > 40 años a 1 punto
Frecuencia cardíaca > 120 lpm
Cáncer o enfermedad hematológica Puntuación: Mortalidad (%)
maligna 0-1 3,2
BSA* > 10 % 2 12,1
Urea en suero > 10 mM (> 28 mg/dL) 3 35,8
Bicarbonato en suero < 20 mEq/L 4 58,3
Glucemia > 14 mM (> 252 mg/dL) >5 90

*La superficie de una mano (palma y Los pacientes con SCORTEN > 1
dedos) representa un 1 % de la BSA. deben ingresar en las unidades de
grandes quemados o de cuidados
intensivos.

Figura 4. Escala pronóstica SCORTEN para la necrólisis epidérmica.

BSA: área de superficie corporal afectada.

Alopurinol Carbamacepina
Sulfonamidas Fenitoína
Sulfadiacina Fenobarbital
Alto riesgo
Sulfasalacina Lamotrigina
Nevirapina Valproico
AINE oxicam Fenilbutazona

AINE ácido acético (diclofenaco)

Aminopenicilinas
Bajo riesgo Cefalosporinas
Quinolonas
Tetraciclinas
Macrólidos

Figura 5. Fármacos asociados a la necrólisis epidérmica.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

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• Infecciones: bacterias (M. pneumoniae, Yersinia, tuberculosis, T. pallidum,

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Chlamydia, gramnegativos), hongos (coccidioidomicosis, histoplasmosis)

o virus (enterovirus —coxsackievirus B5—, adenovirus, sarampión, pa-
rotiditis, gripe, virus de la hepatitis A, mononucleosis, virus de la varice-
la-zóster).
• Radioterapia: antiepilépticos como la fenitoína, el fenobarbital o la car-
bamacepina pueden desencadenar NE en las zonas de irradiación.

Clínica
Comienza durante las 8 semanas (con un rango de 4 a 30 días) posteriores
al inicio de la administración del fármaco responsable. Un tercio de los
casos empiezan con síntomas inespecíficos (fiebre, cefalea, rinitis, mialgias;
que pueden preceder en 1-3 días a las lesiones mucocutáneas); otro tercio
de los casos comienzan con síntomas de afectación mucosa (odinofagia,
prurito o ardor en los ojos), y el tercio restante, con lesiones cutáneas; el
dolor cutáneo previo a la erupción puede ser un síntoma guía.
• Lesiones cutáneas (fig. 6A): inicialmente tienen una distribución simé-
trica en la cara, la parte superior del tronco y la parte proximal de las
extremidades. Pueden extenderse rápidamente al resto del cuerpo en
pocos días e incluso en pocas horas. Son máculas eritematosas y/o pur-
púricas, de morfología irregular, con tendencia a confluir. El signo de
Nikolsky es positivo en las zonas eritematosas. Evolucionan hacia la for-
mación de unas vesículas flácidas que se rompen con facilidad. La epi-
dermis necrótica se despega fácilmente en los puntos de fricción, dejan-
do grandes áreas de dermis expuesta.
Según el área total de epidermis despegada o despegable de la superficie
corporal afectada, los pacientes se clasifican arbitrariamente en tres gru-
pos: SSJ (< 10 %), superposición SSJ-NET (entre el 10 y el 30 %) y NET
(> 30 %).
• Lesiones mucosas (fig. 6B): la afectación de al menos dos territorios se
observa en el 90 % de los casos y puede preceder o seguir a la erupción
cutánea. Comienza con un enantema y la posterior aparición de ­erosiones
dolorosas. La mucosa oral y los labios están afectados casi invariablemen-
te, hecho que puede impedir la alimentación. Aproximadamente el 85 %
de los pacientes tienen lesiones conjuntivales. La afectación de la muco-
sa genital se puede manifestar con disuria y retención urinaria.
• Signos y/o síntomas extracutáneos: fiebre alta, dolor y debilidad. Afec-
tación visceral (en orden de frecuencia):
–– Pulmonar: disnea, hipersecreción bronquial e hipoxemia, hemoptisis
y expectoración. La necrosis del epitelio bronquial no se correlaciona
con la extensión de las lesiones cutáneas ni con los agentes etiológicos
relacionados.

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

A B

Figura 6. (A) Lesiones cutáneas que muestran una epidermis necrótica que se
despega fácilmente. (B) Lesiones mucosas.

–– Tracto gastrointestinal: diarrea profusa con malabsorción, melenas e

incluso perforación colónica.
–– Renal: proteinuria, microalbuminuria, hematuria y acidosis. El alopu-
rinol suele ser causa de afectación renal más acusada y peor pronós-
tico.
–– Hepático: es frecuente cierto grado de elevación de transaminasas,
que en muy raros casos precisa trasplante hepático por haber produ-
cido un síndrome de desvanecimiento de los conductos biliares.

Evolución
El despegamiento epidérmico progresa en 5-7 días. A partir de entonces
comienza una fase de meseta que corresponde con la reepitelización pro-
gresiva, que puede durar desde unos pocos días a varias semanas. Duran-
te este período pueden ocurrir las complicaciones más peligrosas para la
vida del paciente, como la sepsis y el fallo multiorgánico. La tasa de mor-
talidad es del 20-25 % (5-12 % para el SSJ y más del 30 % para la NET).
Todos los pacientes que sobreviven a la NE deben someterse a seguimien-
to oftalmológico con el fin de detectar de forma precoz posibles compli-
caciones tardías.

Complicaciones
En general, la puntuación SCORTEN obtenida al tercer día podría ser la
más precisa; no obstante, la más alta de aquellos días suele tener mayor
valor pronóstico. Conviene también tener en cuenta las comorbilidades
presentes de los pacientes, especialmente la insuficiencia renal.
• Sepsis: la complicación más frecuente durante la fase aguda. Las infec-
ciones bacterianas y fúngicas son las principales causas de mortalidad.

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y necrólisis epidérmica tóxica

• Fallo multiorgánico: más del 30 % de los casos. Constituye la segunda

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

causa de mortalidad. Destaca con mucho el fallo renal, seguido del fallo
hemodinámico.
• Fallo respiratorio: 15 % de los casos.
• Oftalmológicas tardías: dependen de la severidad inicial de la afectación
ocular, aparecen en el 20-75 % de los casos y se deben a la alteración del
epitelio conjuntival y de la secreción lagrimal. Esto provoca inflamación
crónica, fibrosis, entropión, triquiasis y simbléfaron.
• Hiperpigmentación e hipopigmentación: raramente quedan cicatrices.
• Alteraciones ungueales: cambios en la pigmentación del lecho ungueal,
acanalamiento, distrofia y anoniquia permanente; ocurren en más del
50 % de los casos.
• Genitales: adherencias, dispareunia, picor, dolor y sangrado.
• Estenosis: esofágicas, intestinales, bronquiales, uretrales y anales.

Diagnóstico
• Pruebas de laboratorio:
–– Función respiratoria: si hay alteraciones en la frecuencia respiratoria
y/o en la saturación de oxígeno se debe realizar una gasometría arterial.
Los niveles de bicarbonato sérico < 20 mM suelen deberse a alcalosis
respiratoria relacionada con la afectación específica de los bronquios.
–– Hemograma: anemia, leucocitosis moderada, trombocitopenia. La
neutropenia se considera un factor pronóstico desfavorable. La linfo-
penia de CD4+ periféricos transitoria es casi siempre constante.
–– Bioquímica: la pérdida masiva de fluidos transdérmica produce de­
sequilibrio hidroelectrolítico, hipoalbuminuria, hipoproteinemia e
insuficiencia renal prerrenal transitoria. El estado hipercatabólico es
responsable de la inhibición de la secreción de insulina o de resistencia
a la insulina, que produce hiperglucemia y, ocasionalmente, diabetes.
–– Reactantes de fase aguda y velocidad de sedimentación globular ele-
vadas.
• Histopatología:
Se puede realizar una biopsia en fresco para un diagnóstico rápido.
–– Hematoxilina-eosina: dermatitis de interfase con degeneración vacuo-
lar de la basal. En estadios precoces, la afectación epidérmica se ca-
racteriza por queratinocitos apoptóticos dispersos en las capas supra-
basales, y se puede extender rápidamente a todo el grosor de la
epidermis y producir despegamiento subepidérmico. La escasez o
ausencia de infiltrado inflamatorio en la dermis papilar es muy carac-
terística.
–– IFD: negativa.

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y necrólisis epidérmica tóxica
13

Diagnóstico diferencial (tabla 5)

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Debe considerarse la posibilidad de quemaduras térmicas o escaldaduras
en caso de recibir a un paciente inconsciente. La destrucción del epitelio
por toxinas, mediante contacto (productos para la fumigación) o ingestión
(intoxicación por colchicina, sobredosificación de metotrexato), puede
producir un cuadro similar a la NE.

Tratamiento
El manejo de la NE se basa principalmente en reconocer de forma precoz
y suspender el fármaco sospechoso y en los cuidados de soporte en una
unidad de quemados o de cuidados intensivos de referencia para mantener
la estabilidad hemodinámica y prevenir las complicaciones (fig. 7).

Tratamiento específico
No existe ningún tratamiento específico que haya demostrado fehaciente-
mente un incremento en la supervivencia de estos pacientes, por lo que
existe mucha controversia al respecto amparada por estudios con resultados
contradictorios. En caso de emplear tratamiento activo, se suelen recurrir
a los tratamientos inmunosupresores que se detallan a continuación.
• Corticoides: en su favor se postula la inhibición temprana de la inflama-
ción; en contra, el riesgo incrementado de sepsis. En general, se emplean
megadosis de corticoides (pulsos de dexametasona, metilprednisolona
o prednisona oral), algunos con ciclo posterior de pauta descendente.
Parece ser que estaría indicada su administración de forma temprana,
en pulsos y pacientes seleccionados.
• Inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg/día 3 3 días consecutivos): en el
pasado hubo una tendencia a emplearlas como tratamiento de elección
respaldado por diversos estudios internacionales; no obstante, existe
controversia, ya que varios metaanálisis recientes han demostrado su
ineficacia.
• Ciclosporina (3-4 mg/kg/día): sin duda, uno de los tratamientos más
empleados últimamente; no obstante, la evidencia al respecto aún resul-
ta contradictoria. Parece tener beneficio en pacientes con buen estado
basal sin insuficiencia renal.
• Agentes anti-factor de necrosis tumoral α: parece haber un aumento de
factor de necrosis tumoral implicado en la patogénesis del SSJ/NET, lo
que ha implicado un incremento exponencial en su uso, especialmente
de etanercept. Existen casos aislados y alguna serie de casos publicados
con buenos resultados; sin embargo, un reciente ensayo comparándolo
con corticoides no consiguió demostrar un incremento significativo de
la supervivencia.

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 Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras 13
Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la necrólisis epidérmica
Fiebre Mucositis Clínica IFD Inicio Características

196
Penfigoide inducido No Rara Ampollas tensas, a veces + Agudo Diuréticos (espironolactona)
por fármacos hemorrágicas Pruriginoso
Síndrome de Sí No Eritema, dolor cutáneo, – Agudo Niños < 5 años
la escaldadura costras periorificiales Adultos en diálisis o en tratamiento
estafilocócica inmunosupresor
Pénfigo inducido No No Erosiones, costras, placas +/– Gradual Penicilamina y otros fármacos «tiol»
y necrólisis epidérmica tóxica

por fármacos eritematosas Resolución tras suspender el fármaco

causal
Pénfigo No Sí Erosiones mucosas, + Gradual Fármacos «no tiol»
desencadenado ampollas flácidas Persistente tras suspender el fármaco
por fármacos causal
Tratamiento con inmunosupresores a
largo plazo
Pénfigo No Sí (severa) Lesiones cutáneas + Gradual Resistente al tratamiento
paraneoplásico polimorfas, ampollas Asociado con malignidad (linfoma)
flácidas
Enfermedad injerto Sí Sí Exantema morbiliforme, – Agudo Simula NE
contra huésped ampollas y erosiones
Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson

Pustulosis aguda Sí Rara Pústulas superficiales – Agudo Autolimitada tras suspender el fármaco
exantemática
generalizada
Continúa

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 Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la necrólisis epidérmica (Cont.)
Fiebre Mucositis Clínica IFD Inicio Características
Dermatosis IgA lineal No Rara Ampollas subepidérmicas + Agudo Vancomicina
inducida por fármacos tensas Pruriginosa
Varicela Sí Sí Brotes sucesivos (máculas – Agudo Niños < 10 años e inmunodeprimidos
y pápulas eritematosas Muy contagiosa
que progresan a vesículas
Lesiones en todos los estadios, muy
umbilicadas, pústulas y
pruriginosa
costras)
Exantema fijo No Leve Lesiones limitadas – Agudo Tras la administración de un fármaco
medicamentoso Episodios previos
ampolloso
Enfermedad de Sí Sí Exantema polimorfo – Agudo Niños
Kawasaki Queilitis (rojos, agrietados, Aneurismas de arterias coronarias
sin costras) Adenopatías
Conjuntivitis no exudativa Síntomas extracutáneos
Edema de pies y manos
con descamación

IFD: inmunofluorescencia directa; IgA: inmunoglobulina A; NE: necrólisis epidérmica.

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y necrólisis epidérmica tóxica
Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson

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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
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Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras
Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica

Hospitalización en unidad de referencia

SCORTEN > 1

 Identificar y eliminar el factor causal:

- Suspender el fármaco sospechoso: introducido
recientemente (4 semanas previas), con riesgo
conocido de producir SSJ-NET (asociaciones descritas)
- Tratar la infección subyacente

 Medidas de soporte
Termorregulación (temperatura ambiente de 28-30 °C)
Medio estéril. Analgesia. Anticoagulación profiláctica
Corregir desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base:
monitorizar volumen de ingesta y diuresis, osmolaridad y
electrólitos séricos. En ocasiones se debe instaurar
hemodiálisis. Vías periféricas, en zonas no afectadas.
Cultivos periódicos de bacterias y hongos (recogida de muestras
de piel, mucosas, sangre, orina y esputo 2-3 veces/semana)
Tratamiento precoz de infecciones basado en el antibiograma
Respiratorio: drenaje de secreciones postural o con succión.
Intubación.
Alimentación: dieta hipercalórica e hiperproteica. Sonda
nasogástrica

 Cuidado diario de piel y mucosas:

Zonas no afectadas: mantener secas, no manipular
Zonas afectadas y zonas de presión: retirar con precaución la
epidermis desprendida. No realizar desbridamiento
Limpieza con antisépticos: nitrato de plata 0,5% o clorhexidina
Evitar la aplicación de sulfonamida tópica. Cubrir con gasas
impregnadas en vaselina
Cara: SSF estéril, pomada antibiótica (mupirocina) alrededor de
los orificios (boca, nariz, oídos)
Ojos: exploración oftalmológica precoz y periódica. SSF estéril,
pomada oftálmica antibiótica en párpados y colirio antibiótico
3 veces/día. Despegar adherencias 2 veces/día
Orificios nasales: SSF estéril, pomada antibiótica (mupirocina).
Boca: SSF varias veces/día, solución antiséptica y/o antifúngica,
aspiración de secreciones
Región anogenital y pliegues interdigitales: SSF estéril, si hay
maceración: nitrato de plata 0,5% solución

Figura 7. Manejo clínico de la necrólisis epidérmica.

NET: necrólisis epidérmica tóxica; SSF: suero salino fisiológico; SSJ: síndrome de Stevens-Johnson.

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 Eritemas y púrpuras - Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica
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• Otros:

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

–– Ciclofosfamida (100-300 mg/día), N-acetilcisteína G-CSF (2 g/6 h),
plasmaféresis o hemodiálisis: útil para la eliminación rápida de la
medicación causante, sus metabolitos o los mediadores inflamatorios
(citocinas). Se ha descrito su eficacia y seguridad en series pequeñas,
pero si se consideran la ausencia de evidencia y los riesgos asociados,
no se recomiendan.
–– Se especula sobre el potencial uso de inhibidores de la Janus cinasa,
anticuerpos antiinterleucina 15 o inhibidores de mTOR. Sin embargo,
aún no se han reportado siquiera casos con estos tratamientos.

Prevención
Hay que evitar el medicamento responsable y las moléculas con estructura
bioquímica similar por posibles reacciones cruzadas. Los miembros de la
familia del paciente también deberían evitarlos, ya que existen datos indi-
cativos de susceptibilidades genéticas en el desarrollo de NE. Las pruebas
in vitro o patch test a medicamentos tienen una baja sensibilidad y las prue­
bas de provocación están contraindicadas.

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

Vasculitis
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Encarnación Camacho Garrido, Laura Vergara de la Campa,

Inmaculada Alcaraz León y Luis Requena Caballero

Manejo diagnóstico de un paciente

con sospecha de vasculitis (fig. 1)

Definición
Las vasculitis constituyen un conjunto heterogéneo de entidades clínicas
con un sustrato histopatológico común: inflamación y necrosis en la pared
de los vasos sanguíneos. Como consecuencia, se produce isquemia y/o
necrosis de los tejidos a los que irriga el vaso afectado. Los efectos depen-
derán del tamaño del vaso y de la extensión de la afectación. Por defini-
ción se excluyen del concepto vasculitis los procesos que solo presentan
el infiltrado inflamatorio alrededor del vaso sin evidencia de daño en la
pared.

Clasificación
Existen distintas clasificaciones, la más empleada se basa en el tamaño del
vaso predominante afectado, con una actualización reciente propuesta por
el Grupo de Consenso de Chapel Hill de 2012 (tabla 1). Otras distintas se
basan en la patogenia, características del infiltrado, tamaño del vaso afec-
tado y/o en hallazgos histológicos (tabla 2).

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Lesiones cutáneas sospechosas de vasculitis

¿Presencia de síntomas/signos extracutáneos? (tabla 4)

A todos los pacientes: Estudios dirigidos:

– Biopsia cutánea con – Electrocardiograma, ecocardiograma
inmunofluorescencia directa – Electromiograma
– Hemograma, VSG, PCR, – Biopsias de otros órganos afectados:
bioquímica, hemostasia (incluido muscular, del nervio sural, testicular,
fibrinógeno y dímero-D) renal, de la arteria temporal
– OE y sedimento – Hemocultivos y cultivo de biopsia
– ANA, ANCA, anti-ADN, ENA, FR, – Ecografía renal, abdominal, muscular
complemento, crioglobulinas, – Estudio imagen por TC (senos
VHC, VHB, VIH paranasales, torácico, craneal)
– Radiografía de tórax – Angiografía visceral

Descartar: Descartar procesos secundarios:

– Coagulopatías: PTI, PTT, CID, – Endocarditis: fiebre + soplo
disfunción plaquetaria, cardíaco
enfermedades renales, hepáticas – Séptica: meningocócica,
– Trastornos oclusivos no inflamato- gonocócica, estreptocócica,
rios (p. ej., émbolos de colesterol) por Pseudomonas,
– Dermatosis purpúricas y micobacterianas, etc.
pigmentarias (enfermedad de – Fármacos
Shamberg, liquen aureus, púrpura – LES, AR
anular telangiectoide de Majocchi, – Proceso paraneoplásico
dermatitis purpúrica liquenoide)

Incluir en un síndrome vasculítico concreto (si es posible):

– Angitis leucocitoclástica cutánea: predomina un cuadro cutáneo, síntomas
generales inespecíficos, no hay signos de afectación visceral vasculítica
importante
– IgA vasculitis: niños/jóvenes, cuadro cutáneo + digestivo + renal
– Crioglobulinemia mixta: VHC, crioglobulinas
– Urticaria vasculitis: habones > 24 horas de duración.
Forma hipocomplementémica
– Poliangitis microscópica: síndrome renopulmonar sin afectación VRA. p-ANCA (60%)
– Granulomatosis con poliangitis: síndrome renopulmonar con afectación VRA.
c-ANCA (50-90%)
– Granulomatosis eosinofílica con poliangitis: asma, eosinofilia periférica,
↑ inmunoglobulina E. ANCA (40%)
– Poliarteritis nudosa clásica: no hay glomerulonefritis, no hay afectación pulmonar
– Enfermedad de Kawasaki: niños, exantema generalizado con descamación
característica

Figura 1. Diagnóstico de un paciente con vasculitis.

ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; AR: artritis reu­ ­
matoide; CDI: coagulación intravascular diseminada; ENA: anticuerpos antiantígenos nucleares extrac­
tables; FR: factor reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; OE: orina elemental; PCR: proteína C
reactiva; PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; TC:
tomografía com­­putarizada; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular; VRA: vías respiratorias altas.

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

Tabla 1. Clasificación de las vasculitis según el Grupo de Consenso de Chapel Hill

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

(2012)

1. Vasculitis de grandes vasos

• Arteritis de Takayasu
• Arteritis de células gigantes
2. Vasculitis de vaso mediano
• Poliarteritis nudosa
• Enfermedad de Kawasaki
3. Vasculitis de pequeño vaso
− Vasculitis asociadas a ANCA
• Poliangitis microscópica
• Granulomatosis con poliangitis (antiguo Wegener)
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (antiguo Churg-Straus)
− Vasculitis asociadas a inmunocomplejos
• Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular
• Vasculitis por crioglobulinas
• IgA vasculitis (antiguo Schönlein-Henoch)
• Urticaria vasculitis hipocomplementémica (anti-C1q)
4. Vasculitis vaso variable
• Enfermedad de Behçet
• Síndrome de Cogan
5. Vasculitis de órgano único
• Angitis leucocitoclástica cutánea
• Arteritis cutánea (equivalente a PAN cutánea)
• Vasculitis primaria del sistema nervioso central
• Aortitis aislada
• Otras
6. Vasculitis asociadas a enfermedad sistémica
• Vasculitis lúpica
• Vasculitis reumatoide
• Vasculitis sarcoidea
• Otras
7. Vasculitis asociadas a una probable etiología
• Vasculitis crioglobulinémica asociada a VHC
• Vasculitis asociada a VHB
• Aortitis asociada a sífilis
• Vasculitis por inmunocomplejos asociada a fármacos
• Vasculitis con ANCA positivos asociada a fármacos
• Vasculitis asociada a neoplasias
• Otras
ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; IgA: inmunoglobulina A; PAN: poliarteritis
nudosa clásica; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

Tabla 2. Clasificación de las vasculitis cutáneas según la naturaleza del infiltrado

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

A. Vasculitis neutrofílicas (leucocitoclásticas)
• IgA vasculitis
• Crioglobulinemias mixtas (tipos II y III)
• Inducidas por medicamentos
• Enfermedades del colágeno: LES, AR, EMTC, etc.
• Sépticas: gonococo, meningococo, hepatitis B, etc.
• Lesiones cutáneas de la PAN sistémica
• Eritema elevatum diutinum
• Granuloma facial
B. Vasculitis linfocitarias
• Pitiriasis liquenoide
• Papulosis linfomatoide
• Picaduras de insecto
C. Vasculitis granulomatosa
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
• Granulomatosis con poliangitis
• Arteritis de la temporal

AR: artritis reumatoide; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; IgA: inmunoglobulina A;
LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: poliarteritis nudosa clásica.

Clínica
Puede ser muy variada porque es posible que estén afectados los vasos de
casi cualquier órgano. Como se indica a continuación, existen múltiples
combinaciones.

Manifestaciones cutáneas
Ante la presencia de signos o síntomas de vasculitis cutánea hay que inves-
tigar la existencia de síntomas sistémicos para evaluar el alcance de la en-
fermedad extracutánea. La lesión cutánea más frecuente y característica
de las vasculitis de vasos pequeños (VVP) es la púrpura palpable, que cursa
en brotes de distribución bilateral y simétrica, con predominio en las par-
tes declives del cuerpo. Los brotes pueden ser asintomáticos o ir acompa-
ñados de prurito y/o dolor (fig. 2). Cuando la inflamación cutánea es in-
tensa, la púrpura puede dar paso a vesículas, pústulas, ampollas
hemorrágicas, placas necróticas o úlceras. Si se acompaña de un importan-
te edema dérmico, las lesiones pueden adoptar un aspecto de habón. La
presencia de nódulos cutáneos inflamatorios y de livedo reticular indica la
afectación de vasos mayores a una arteriola. Por lo tanto, su presencia
obliga a descartar entidades que afectan de forma predominante a los vasos
de mediano y gran calibre, como serían la poliarteritis nudosa o el conjun-

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

to de vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

(ANCA).

Figura 2. Púrpura palpable

en extremidades inferiores.

Manifestaciones sistémicas (tabla 3)

Tabla 3. Manifestaciones sistémicas de la vasculitis
Generales Fiebre, pérdida de peso, malestar general, artralgias,
mialgias. Su presencia puede ser inespecífica
Cabeza, cuello Otorrinolaringológicas: obstrucción nasal, rinorrea,
epistaxis, sinusitis, úlceras de la mucosa nasal,
destrucción del cartílago nasal. Otitis, condritis, vértigo,
hipoacusia neurosensorial
Úlceras orales, gingivitis hiperplásica. Estenosis subglótica
Oftalmológicas: conjuntivitis, queratitis, uveítis, escleritis,
vasculitis retiniana
Cardiovasculares Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis, miocarditis,
isquemia miocárdica. Arritmias, HTA
Ausencia de pulsos, pulsos periféricos asimétricos
Respiratorias Tos, disnea, dolor pleurítico, hemoptisis, crepitantes
Digestivas Dolor abdominal, diarrea, melenas, perforación intestinal,
hepatoesplenomegalia
Renales Dolor a la palpación, HTA, hematuria, proteinuria. Infarto
renal
Neurológicas Nervios cutáneos palpables, parestesias, mono o polineuritis,
déficit motor y sensitivo, accidentes cerebrovasculares
Musculoesqueléticas Artritis, mialgias, sinovitis
Genitourinarias Orquitis, epididimitis, prostatitis, uretritis

HTA: hipertensión arterial.

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

Anatomía patológica

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Los criterios histopatológicos de la VVP se resumen en la tabla 4.

Tabla 4. Criterios histopatológicos de la vasculitis de vasos pequeños*

Criterios mayores:
–– Necrosis de las células endoteliales y de las paredes de los vasos con
depósitos de fibrina
–– Neutrófilos y cariorrexis (polvo nuclear en las paredes de los vasos)
Criterios menores:
–– Edema de células endoteliales
–– Hemorragia en continuidad con el vaso afectado
–– Trombosis
–– Necrosis epidérmica
–– Vesícula intra o subepidérmica
–– Infiltrado mixto con histiocitos y eosinófilos
–– Fibroplasia perivascular
–– Formación de aneurismas
–– Calcinosis

*Para establecer el diagnóstico histopatológico de vasculitis se requiere al menos un criterio

mayor y dos o más criterios menores.

Las características histológicas de las vasculitis leucocitoclásticas se resumen

en la tabla 5.

Tabla 5. Características de la vasculitis leucocitoclástica

• Daño en la pared vascular, venulitis:
–– Hinchazón de células endoteliales
–– Depósitos de fibrina
–– Extravasación de hematíes (púrpura)
–– Trombosis
• Infiltrado inflamatorio en la pared vascular:
–– Neutrófilos
–– Leucocitoclasia (polvo nuclear)
• Alteraciones secundarias:
–– Despegamiento dermoepidérmico
–– Necrosis epidérmica
• Inmunofluorescencia directa: depósito de inmunoglobulinas y complemento
(IgA en la púrpura de Schönlein-Henoch)
Estas alteraciones solo se observan en lesiones recientes, por lo que es obligatorio biopsiar una
lesión con poco tiempo de evolución (si se puede, de horas).

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

Vasculitis de vaso pequeño

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

El concepto de vasculitis de vaso pequeño es, en un estricto sentido histo-

patológico, muy inespecífico y puede observarse en multitud de síndromes,
que se resumen a continuación.

Angitis leucocitoclástica cutánea

(vasculitis de órgano único)
Sinónimos: vasculitis por hipersensibilidad, venulitis necrosante cutánea.
Definición: es una VVP, sobre todo de las vénulas cutáneas poscapilares, que
se caracteriza por la afectación primordialmente cutánea en ausencia de
una afectación visceral importante. Es la forma de vasculitis más frecuente.
Los factores precipitantes más comunes son las infecciones de las vías res-
piratorias altas (VRA) y los fármacos. Clínica: lo más típico es la púrpura
palpable (99 %), que puede evolucionar a vesículas, pústulas (20 %),
­ampollas hemorrágicas, placas necróticas o úlceras (30 %) (tabla 5). Predomi-
nan en las extremidades inferiores y en zonas declives, y son más infre-
cuentes en mucosas, cara, palmas de las manos y plantas de los pies.
Puede cursar en brotes, pero en general constituye un único episodio de
1-4 semanas de duración que deja hiperpigmentación hemosiderótica re-
sidual. Va acompañado de artralgias y artritis hasta en el 50 % de los casos.
La afectación sistémica es excepcional y, en caso de ocurrir, será leve. Prue-
bas complementarias: la biopsia mostrará una vasculitis leucocitoclástica (VLC).
En la analítica puede observarse una elevación de los reactantes de fase
aguda. Los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR)
pueden ser positivos a títulos bajos en una cuarta parte de los pacientes.
No hay trombocitopenia. Los niveles séricos del complemento son norma-
les. Los ANCA suelen ser negativos. Diagnóstico diferencial: en la práctica, la
vasculitis de hipersensibilidad debe ser un diagnóstico de exclusión, es
decir, deben descartarse las demás:
• Resto de vasculitis de pequeño vaso.
• Vasculitis necrosantes sistémicas que pueden producir una afectación
cutánea en forma de VLC: granulomatosis con poliangitis y granuloma-
tosis eosinofílica con poliangitis, poliangitis microscópica.
• Púrpuras no inflamatorias por causas hemorrágicas (trombocitopenia),
trombóticas, embólicas o del tejido conectivo.
Tratamiento: reposo; antiinflamatorios no esteroideos (AINE) si hay dolor
articular. En caso de afectación extensa, especialmente si han aparecido
lesiones necróticas, está indicada la prednisona (0,25-1 mg/kg/día). Si hay
recurrencias, se administrará dapsona o colchicina.

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

Variantes de angitis leucocitoclástica cutánea

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

(vasculitis de órgano único)

Edema hemorrágico agudo de la infancia

Sinónimos: enfermedad de Finkelstein, púrpura postinfecciosa «en escara-
pela». Definición: es una VVP cutánea, de curso benigno, que afecta a niños
menores de 2 años, sin afectación renal ni gastrointestinal. Clínica: inicio
brusco de edema facial, escroto y parte distal de las extremidades, con o
sin fiebre, acompañado de púrpura y equimosis de gran tamaño de mor-
fología anular, circular o en diana de distribución simétrica, afectando a
la cara, las orejas y las extremidades, con respeto del tronco. Evoluciona
espontáneamente hacia la curación en 1-3 semanas. Biopsia cutánea: VLC.
La IFD muestra depósitos de IgA en un 25-33 % de los casos. No es necesa-
ria para el diagnóstico. Pruebas complementarias: elevación de los reactantes
de fase aguda. Eosinofilia. Las cifras de inmunoglobulinas y complemento
son normales. Diagnóstico diferencial: sobre todo con la IgA vasculitis. Lo
importante desde el punto de vista práctico es reconocer que los lactantes
con edema agudo hemorrágico tienen un pronóstico excelente y no pre-
sentan afectación renal o gastrointestinal. Tratamiento: no requiere por ser
un cuadro autolimitado.

Granuloma facial
Definición: es una VLC crónica caracterizada por placas eritematosas en
la cara. Clínica: placas eritematosas ligeramente infiltradas, solitarias o en es-
caso número, de larga duración, preferentemente en la cara, y que en su
superficie muestran una dilatación de los orificios foliculares. Biopsia cutá-
nea: VLC. Denso infiltrado inflamatorio en la dermis, respetando una es-
trecha banda de dermis papilar y constituido por neutrófilos, eosinófilos,
histiocitos y células plasmáticas. Diagnóstico diferencial: linfoma, sarcoidosis,
lupus túmido, rosácea, lepra. Tratamiento: dapsona oral. Crioterapia en caso
de lesión solitaria.

Eritema elevatum diutinum

Definición: es una VVP que histológicamente comienza como una VLC, pero
las lesiones evolucionan hacia la formación de nódulos fibróticos. Es muy
poco frecuente. A veces se asocia con enfermedades autoinmunes del teji-
do conectivo, alteraciones hematológicas (gammapatía monoclonal IgA,
mieloma, mielodisplasias), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Clínica: las lesiones características consisten en pápulas, placas o nódulos
de color rojizo marrón o amarillento que se localizan preferentemente
sobre prominencias óseas (nudillos de manos, codos, rodillas, etc.) de for-
ma simétrica. Su curso es crónico, en brotes. Biopsia cutánea: en lesiones
recientes se observa VLC. En lesiones antiguas son típicos los hallazgos de

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

fibrosis «en hojas de cebolla». Pruebas complementarias: analítica completa,

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

inmunoglobulinas séricas, proteinograma para el diagnóstico de los cuadros

hematológicos con los que se relaciona. Diagnóstico diferencial: otras VVP.
Síndrome de Sweet (curso más agudo). Granuloma facial (localización
diferente). Tratamiento: la dapsona oral a dosis de 0,5-2 mg/kg/día da muy
buenos resultados, aunque suelen recidivar tras la suspensión del trata-
miento. Las lesiones fibróticas se pueden tratar con corticoides intralesio-
nales.

Vasculitis asociadas a inmunocomplejos

IgA vasculitis (antiguo púrpura de Schönlein-Henoch)

Sinónimos: púrpura anafilactoide, púrpura reumatoide. Definición: se trata
de una VVP sistémica mediada por inmunoglobulina A1 (IgA1) que afecta
a la piel, las articulaciones, el tracto gastrointestinal, el riñón y el sistema
nervioso central. Es la vasculitis pediátrica más frecuente en los países
desarrollados. Existe un pico de incidencia entre los 4 y los 7 años, pero
hasta un tercio de los casos se presenta en mayores de 20 años. Con fre-
cuencia está precedida de una infección de las VRA o gastrointestinal.
Clínica: consiste en púrpura cutánea (100 %), artralgias y/o artritis (60-
80 %), dolor abdominal (70 %) y hematuria (30-60 %). Se han descrito
lesiones purpúricas con un patrón retiforme como un hallazgo clínico muy
sugestivo de este tipo de vasculitis. Pueden verse afectados otros órganos.
Generalmente es autolimitada en 2-4 semanas, pero un tercio de ellas tienen
recurrencias. La nefropatía marca el pronóstico y exige el seguimiento
periódico. En adultos, la nefropatía es más frecuente y más grave. Biopsia
cutánea: VLC. Inmunofluorescencia: depósitos perivasculares de IgA1, C3
y fibrinógeno en lesiones recientes. En niños no es imprescindible la biop-
sia para el diagnóstico. Pruebas complementarias: elevación de los reactantes
de fase aguda. Las cifras de complemento son normales. Crioglobulinas,
FR, ANA y ANCA suelen ser negativos. El resto de hallazgos dependerán
de los órganos afectados. Diagnóstico diferencial: otras VVP: lupus eritema-
toso sistémico (LES) (ANA +), granulomatosis con poliangitis y poliangitis
microscópica (ANCA +), crioglobulinemia (crioglobulinas +), edema agu-
do hemorrágico. Tratamiento: reposo. AINE si hay dolor articular. Predni-
sona (0,5-1 mg/kg/día) ± inmunosupresores en función de la gravedad.

Urticaria vasculitis hipocomplementémica (anti-C1q)

Sinónimo: urticaria vasculitis. Definición: es una VVP que se caracteriza por
episodios repetidos de angioedema/urticaria que duran más de 24 horas,
suelen dejar hiperpigmentación residual y muestra manifestaciones sisté-
micas acompañantes. Se puede presentar aislada o asociada a LES, síndro-
me de Sjögren, vasculitis necrosantes sistémicas (sobre todo con la granu-
lomatosis con poliangitis), infecciones, fármacos, neoplasias. Clínica: puede

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

oscilar desde solo el cuadro cutáneo hasta una enfermedad sistémica grave.

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Los síntomas asociados con más frecuencia son artralgias/artritis (50 %),
dolor abdominal (20 %), afectación pulmonar (10 %), nefropatía (5 %),
entre otros. Biopsia cutánea: VLC. Pruebas complementarias: elevación de los
reactantes de fase aguda. El FR es positivo en un 20 % de los casos. Si los
ANA son positivos, hay que descartar un LES. La presencia de anti-C1q y
niveles bajos de C1q en suero apoyan claramente el diagnóstico. Si bien la
forma hipocomplementémica suele traducir una forma sistémica, preci-
sando por ello un seguimiento más estrecho, existe la forma normocom-
plementémica que suele cursar como una VLC (órgano único). Diagnóstico
diferencial: urticaria crónica común. Hay que descartar un LES (10 %) y una
neoplasia subyacente (10 %). Tratamiento: mala respuesta a los antihistamí-
nicos. Responde a corticoides orales.

Vasculitis por crioglobulinas

Definición: es una VVP sistémica que se caracteriza por la presencia de crio-
globulinas séricas. El 95 % de los pacientes tienen infección por virus de la
hepatitis C (VHC). Las crioglobulinas mixtas pueden ser un hallazgo casual,
deberse a una enfermedad subyacente (conectivopatías, infecciones, pro-
cesos linfoproliferativos), o constituir un síndrome independiente deno-
minado vasculitis por crioglobulinas (sin enfermedad de base). Clínica: púr-
pura palpable, junto con manifestaciones extracutáneas: artralgias (70 %),
artritis, afectación renal y síntomas neurológicos. También puede darse
livedo reticular, urticaria vasculitis, ulceraciones e isquemias distales. En
más de un tercio de los casos puede existir fenómeno de Raynaud asociado.
Biopsia cutánea: VLC. Pruebas complementarias: el dato característico es la
presencia de crioglobulinas y el descenso selectivo de C4. El FR es positivo
hasta en el 50 % de los casos. Diagnóstico diferencial: con el resto de VVP.
Tratamiento: si se asocia a VHC, su tratamiento es imperativo. AINE, corti-
coides orales, en el caso de que se trate de una forma esencial.

Vasculitis asociadas a ANCA

Poliangitis microscópica
Sinónimos: poliarteritis nudosa microscópica, vasculitis pauciinmune,
panarteritis microscópica. Definición: es una vasculitis necrosante sistémica
de vaso pequeño con pocos o ningún depósito inmune, y es muy frecuen-
te la glomerulonefritis y la afectación de capilares pulmonares. En ocasio-
nes afecta a vasos de tamaño medio. Clínica: es la forma más frecuente de
síndrome renopulmonar. Se presenta de forma subaguda. El cuadro clíni-
co típico es el de púrpura palpable (30-40 %), glomerulonefritis necrosan-
te (79 %) y afectación pulmonar con hemorragia pulmonar (10-15 %).
Cursa en brotes recurrentes, que pueden afectar a órganos distintos. Otras
manifestaciones son similares a la poliarteritis nudosa clásica. Biopsia cutá-

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

nea: VLC. Pruebas complementarias: elevación de los reactantes de fase aguda.

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Los p-ANCA son positivos en el 60 % de los pacientes y los c-ANCA, en el

10 %. Diagnóstico diferencial:
1. Granulomatosis con poliangitis: más afectación de las VRA, nódulos
pulmonares y c-ANCA positivos (50-90 %), la histología muestra granu-
lomas.
2. LES: más frecuente en mujeres, los ANA son positivos, la hemorragia
pulmonar es poco frecuente.
3. Vasculitis de hipersensibilidad: confinada a la piel, por tanto, sin glo-
merulonefritis.
Tratamiento: igual que la granulomatosis con poliangitis. En general, se
debe ser agresivo, como en la granulomatosis con poliarteritis. La remisión
se consigue con dosis altas de corticoides, asociando ciclofosfamida en caso
de clínica sistémica grave. Una vez controlada la actividad, se aconseja
mantener la ciclofosfamida durante 6 meses. Similar efectividad ha demos-
trado la combinación de corticoides junto a rituximab para inducir remi-
sión. El mantenimiento se realiza generalmente con metotrexato, azatio-
prina, micofenolato de mofetilo o inmunoglobulinas intravenosas. En
pacientes ANCA positivos con síndrome renopulmonar grave la plasmafé-
resis ha demostrado utilidad.

Granulomatosis con poliangitis (antiguo Wegener)

Definición: es una vasculitis granulomatosa necrosante sistémica de vasos de
pequeño a mediano calibre, que afecta al tracto respiratorio superior e
inferior y a los glomérulos renales. Clínica: en su desarrollo pueden distin-
guirse dos fases:
1. Fase inicial/locorregional: con síntomas generales y manifestaciones
otorrinolaringológicas (70 % al inicio, en el 90 % de los pacientes a lo
largo de la enfermedad).
2. Fase generalizada: afectación pulmonar con tos, disnea, hemoptisis (45 %
al inicio, en el 87 % de los pacientes a lo largo de la enfermedad), renal
en forma de glomerulonefritis (85 %), ocular (25-60 %), cutánea y de
otros órganos. Las lesiones cutáneas están presentes en el 25 % de los
casos en forma de púrpura palpable, nódulos subcutáneos dolorosos,
lesiones similares al pioderma gangrenoso, lesiones necróticas en la
mucosa oral.
Biopsia cutánea: vasculitis necrosante de pequeños vasos. Granulomas ne-
crosantes «en empalizada» extravasculares con abundantes células gigan-
tes. Pruebas complementarias: elevación de los reactantes de fase aguda. Los
c-ANCA son positivos en el 50-90 % de los casos, y el marcador es de mayor
sensibilidad y especificidad. Los p-ANCA son positivos en menos del 5 %
de los pacientes. En las pruebas de imagen como la radiografía de tórax/

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

tomografía computarizada torácica se objetivan infiltrados y nódulos pul-

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

monares múltiples y bilaterales que pueden cavitarse. Diagnóstico diferencial:
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis: no hay afectación de las
VRA, y pocas veces nefropatía grave, como en la granulomatosis con
poliangitis.
• Linfoma NK tipo nasal: linfoma de curso agresivo, antes conocido como
granuloma letal de la línea media.
• Poliarteritis nudosa clásica/poliangitis microscópica: no suelen afectar
a las VRA.
Tratamiento: no tratada en la fase generalizada tiene una mortalidad del
90 % a los 2 años, por lo que está justificado el tratamiento agresivo. Ini-
cialmente, ciclofosfamida por vía oral (1,5-2 mg/kg/día) y prednisona oral
(1 mg/kg/día). Si aparece fracaso renal agudo o afectación pulmonar
grave, se requieren pulsos por vía intravenosa y a mayor dosis. Tras la re-
misión estable se sustituye la ciclofosfamida por metotrexato o azatioprina.

Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (antiguo Churg-Straus)

Sinónimo: granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. Definición: es una vas-
culitis granulomatosa necrosante sistémica de vaso de pequeño a mediano
calibre, con granulomas extravasculares e hipereosinofilia que ocurre en
pacientes con asma y rinitis alérgica. Clínica: se distinguen tres fases en el
cuadro clínico:
1. Fase prodrómica: entre los 20 y 30 años, los pacientes comienzan a
desarrollar rinitis alérgica, poliposis nasal y asma (95 %). El asma suele
ser dependiente de corticoides. Esta fase precede a la vasculítica en
8-10 años.
2. Fase eosinofílica: se detecta eosinofilia en sangre periférica, así como
infiltrados eosinofílicos tisulares, especialmente en el pulmón y el apa-
rato digestivo. Se objetivan infiltrados pulmonares transitorios (62-77 %)
con patrón alveolar, también nodular sin cavitación. El derrame pleural
también es un hallazgo frecuente (35-50 %).
3. Fase vasculítica: caracterizada por las manifestaciones de vasculitis sisté-
mica de pequeño y mediano calibre, neurológicas, renales (que no sue-
len conducir a la insuficiencia renal) y cardíacas (la principal causa de
muerte). Las lesiones cutáneas están presentes en el 40-70 % de los casos
en la fase vasculítica y consisten en púrpura palpable, nó­dulos subcutá-
neos (que suelen presentarse en extremidades y cuero cabelludo), aun-
que también en forma de livedo reticular necrosante e isquemia distal.
Son similares a las de la poliarteritis nudosa clásica, pero más frecuentes.
Biopsia cutánea: vasculitis necrosante, infiltrados inflamatorios con abun-
dantes eosinófilos y granulomas extravasculares, aunque en las lesiones

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

purpúricas puede encontrarse solo VLC con abundantes eosinófilos. Prue-

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

bas complementarias: elevación de los reactantes de fase aguda. Eosinofilia

en sangre periférica superior al 10 %. Puede encontrarse tanto p-ANCA
como c-ANCA, siendo estos últimos los asociados con mayor frecuencia
(55-60 %). Su positividad se relaciona con un subgrupo de pacientes con
mayor riesgo de complicaciones, principalmente cardíacas y pulmonares.
Los niveles de IgE están elevados en un 75 % de los casos. Diagnóstico dife-
rencial:
• Granulomatosis con poliangitis: nódulos pulmonares cavitados.
• Poliangitis microscópica: la afectación pulmonar es en forma de hemop-
tisis, y no de asma y eosinofilia.
Tratamiento: prednisona oral (1 mg/kg/día). La ciclofosfamida intraveno-
sa mensual se añade si hay afectación orgánica grave, o bien resistencia a
los corticoides. Otros: azatioprina, interferón-alfa. Estudios recientes han
mostrado efectividad con rituximab o tras interferón alfa poner rituximab.

Vasculitis de vaso pequeño secundarias

El cuadro histológico, y en ocasiones el clínico, es indistinguible de las
vasculitis primarias. En estos casos, la vasculitis es una manifestación más
de la enfermedad de base, de la que depende su curso y tratamiento.
Conectivopatías y otras enfermedades autoinmunes
En general, cualquier conectivopatía y/o enfermedad autoinmune puede
producir VVP. Como además suelen ser pacientes polimedicados, y tienen
mayor riesgo de infecciones, será difícil determinar su causa. En general,
cuando se debe a la propia enfermedad, guarda relación con su curso y se
presenta en enfermos con colagenosis de larga evolución y mal controlada.
Destacan el LES, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren y la derma-
tomiositis.

Infecciones
Virus como el virus de la hepatitis B (VHB), VHC, virus del herpes simple,
citomegalovirus, parvovirus B19, VIH, infecciones por estreptococo beta-
hemolítico, Staphylococcus aureus, Mycobacterium leprae, entre otros.

Fármacos
Sulfamidas, penicilinas, clortiazida, fenilbutazona, etc. Algunos fármacos
pueden causar vasculitis asociadas a la presencia de ANCA.

Neoplasias
Más frecuente con tumores hematológicos (leucemias, linfomas, parapro-
teinemias) que con los sólidos (pulmón, próstata, mama, colon y riñón).

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

Puede preceder, coincidir o ser posterior al diagnóstico de la neoplasia.

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Sin embargo, la asociación de vasculitis cutánea y neoplasia es rara, por lo
que no es necesaria la búsqueda exhaustiva de neoplasia oculta a todos
los pacientes. Sí debe descartarse un proceso maligno hematológico en los
pacientes con vasculitis que presentan citopenias en alguna de las tres series
sanguíneas.

Vasculitis de vaso mediano

Panarteritis nudosa clásica
Sinónimos: periarteritis nudosa, panarteritis nudosa (PAN). Definición: es
una vasculitis necrosante sistémica de arterias de mediano o pequeño ca-
libre, sin vasculitis en arteriolas, capilares y vénulas, sin glomerulonefritis
ni afectación pulmonar. Clínica: es una enfermedad multisistémica con
afectación importante del estado general, afectación muscular, de nervios
periféricos, tracto gastrointestinal, piel, corazón, sistema nervioso central
y aparato genital. La afectación de las arterias renales se manifiesta con
hipertensión arterial, muy frecuente en estos pacientes. Las lesiones cutá-
neas están presentes en el 25-60 % de los pacientes con PAN sistémica, en
forma de nódulos subcutáneos dolorosos, livedo reticular, úlceras e isque-
mia digital, y que no difieren clínicamente de las de la PAN cutánea. La
presencia de púrpura palpable, aunque puede ocurrir, no es tan caracte-
rística de esta entidad. Biopsia cutánea: VLC de vasos de mayor calibre (der-
mis profunda); el proceso es más dérmico que hipodérmico. Los hallazgos
son focales, parcheados y necrosantes. La biopsia de piel de las lesiones
típicas de PAN es muy sensible, pero carece de la especificidad necesaria
para confirmar el diagnóstico de PAN sistémica; para ello se requieren
biopsias de otros órganos afectados como músculo, nervio sural, riñón o
testículo. Pruebas complementarias: elevación de los reactantes de fase aguda.
Los ANCA son positivos en menos del 5 % de los pacientes. La serología
de VHB es positiva en un 7-36 % de los casos. Diagnóstico diferencial:
• Poliangitis microscópica: en esta hay glomerulonefritis, hemorragia
pulmonar y los p-ANCA son positivos en el 60 % de los casos.
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis, granulomatosis con polian-
gitis: en estas los c-ANCA son positivos con mayor frecuencia.
Tratamiento: prednisona y ciclofosfamida, a las dosis referidas para la granu-
lomatosis con poliangitis. Si no se trata, se asocia con fallo multiorgánico
fulminante o enfermedad progresiva con recidivas y reagudizaciones (su-
pervivencia < 15 % a los 5 años). Con el tratamiento la supervivencia es del
75 %. A tener en cuenta: el desarrollo de una vasculitis «tipo PAN» se ha
asociado tanto a infecciones (VHB [20-40 % de los casos], parvovirus B19,

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

VIH, entre otros) como a enfermedades del tejido conectivo (artritis reu-
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

matoide, LES, esclerodermia, etc.). La clínica es similar a la PAN clásica

idiopática y en algunos casos responde al tratamiento de la enfermedad
subyacente.

Panarteritis nudosa cutánea

Definición: es una arteritis que afecta a las arterias y arteriolas de la dermis
profunda y del tejido celular subcutáneo, con poca o ninguna afectación
sistémica. No debe confundirse esta PAN nudosa cutánea con la afecta-
ción cutánea de la PAN sistémica, ya que en este último caso las lesiones
vasculíticas corresponden habitualmente a una VLC cutánea. Clínica: bro-
tes recurrentes de nódulos eritematosos de pocos milímetros a 2-3 cm de
diámetro, dolorosos, localizados preferentemente en las extremidades
inferiores (cara posterior y sobre todo en las pantorrillas) y en ocasiones
acompañados de livedo reticular y de signos cutáneos de isquemia. La piel
que recubre el nódulo puede adquirir una coloración marrón violácea o
eritematosa, y a veces aparece erosionada o ulcerada como reflejo de la
necrosis o trombosis arterial. Puede acompañarse de fiebre y de dolori-
miento articular y muscular, pero sin evidencia clínica de implicación sis-
témica. Biopsia cutánea: vasculitis necrosante que afecta a las arterias y arte-
riolas de la dermis reticular profunda y de los septos conectivos del tejido
celular subcutáneo. Tratamiento: corticoides tópicos o intralesionales de
alta potencia. Si no responden los corticoides orales, se administra meto-
trexato y dapsona.

Enfermedad de Kawasaki
Sinónimo: síndrome linfomucocutáneo. Definición: vasculitis sistémica de
arterias de pequeño y mediano calibre, con preferencia por las arterias
coronarias, acompañada de un cuadro mucocutáneo característico. El 80 %
de los casos corresponden a menores de 4 años. Es más frecuente en la raza
asiática. Su semejanza con otros exantemas infantiles y que curse en brotes
epidémicos (final del invierno y primavera) sugieren un origen infeccioso.
Clínica: se distinguen tres fases en la evolución clínica:
1. Fase aguda (7-10 días): presencia de fiebre elevada intermitente y erup-
ción maculopapular (máscara alrededor de los ojos, nariz y boca, afec-
tación intensa del periné, extendiéndose a tronco y extremidades).
Conjuntivitis bilateral, enrojecimiento y fisuras labiales, lengua afram-
buesada, enantema orofaríngeo. Eritema palmoplantar. Linfadenopatía
cervical (50-70 %), aguda y unilateral.
2. Fase subaguda (2 semanas): se produce una descamación laminar, de
inicio en los pulpejos de los dedos, que se extiende a palmas de las
manos y plantas de los pies y que puede generalizarse. En esta fase

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis 14

pueden aparecer aneurismas de las arterias coronarias (25 % de los no

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

tratados y 4 % de los tratados), una de las complicaciones más temidas.
3. Fase de convalecencia (8-12 semanas): los síntomas remiten y las alte-
raciones analíticas se normalizan.
Otras manifestaciones son: enfermedad cardíaca, meningitis, artralgias y
artritis en manos y rodillas, diarrea, isquemia periférica, disfunción hepá-
tica. Biopsia cutánea: VLC. Pruebas complementarias: electrocardiograma y
ecocardiograma fundamentales. Diagnóstico diferencial: enfermedades exan-
temáticas, síndrome de la piel escaldada estafilocócica, síndrome de Stevens-
Johnson, toxicodermias, artritis reumatoide juvenil. Tratamiento: inmuno-
globulina intravenosa en dosis única de 2 g/kg a pasar en 10-12 horas, más
ácido acetilsalicílico 80-100 mg/kg/día, repartido en cuatro dosis, para
después pasar a 3-5 mg/kg/día en dosis única una vez controlado el cuadro
agudo y hasta la normalización de la VSG y las plaquetas.

Vasculitis de vaso grande

Arteritis de células gigantes
Sinónimos: arteritis de la temporal, arteritis de células gigantes del anciano,
arteritis craneal, enfermedad de Horton. Definición: vasculitis granulomato-
sa sistémica, que afecta de forma parcheada a arterias de mediano y gran
calibre, con predilección por las ramas extracraneales de la arteria carótida
(arteritis de la temporal), aunque puede verse afectada casi cualquier arte-
ria e incluso vena. Casi todos los pacientes son mayores de 50 años. Clínica:
inicio agudo o insidioso de cuadro constitucional, cefalea e hipersensibilidad
del cuero cabelludo (forma más típica), con pérdida transitoria o brusca
de la visión, que puede ser irreversible (complicación más temida). Aproxi-
madamente la mitad de los pacientes presentan una polimialgia asociada
(dolor y rigidez en las cinturas escapular y pélvica). La lesión cutánea típica
(23 % de los pacientes) consiste en la palpación de una arteria temporal sin
pulso, eritematosa, indurada, inflamada, nodular y a veces con necrosis
franca de la piel que la recubre. La lengua puede presentar aspecto atrófi-
co, cianótico y doloroso, así como lesiones necróticas. Biopsia: el diagnósti-
co de certeza se basa en los hallazgos histopatológicos de la biopsia de la
arteria temporal, que muestra un infiltrado granulomatoso, con alguna
célula gigante multinucleada, en el espesor de la pared de la arteria afecta-
da y grados variables de necrosis de las células endoteliales y de la íntima.
Pruebas complementarias: lo más significativo es la marcada elevación de la
VSG (incluso > 100 mm/h) y la presencia de anemia. Tratamiento: si hay
afectación ocular, el tratamiento debe instaurarse con urgencia para evitar
la pérdida irreversible de la visión. Prednisona (1 mg/kg/día, incluso a
veces dosis inicial en bolo) ± metotrexato.

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14 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Vasculitis

Arteritis de Takayasu
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Sinónimos: síndrome del cayado aórtico, troncoarteritis obliterante, enfer-

medad sin pulso. Definición: vasculitis granulomatosa sistémica, que afecta
a arterias de mediano y gran calibre, sobre todo a la aorta y sus ramas
principales. Comienza entre los 10 y los 30 años. Actualmente se considera
que, dada la gran similitud con la arteritis de células gigantes, en ocasiones
el factor más discriminatorio es la edad de inicio del paciente (mayor o
menor de 50 años). El 80 % de los casos son mujeres. Clínica: manifestacio-
nes sistémicas y de afectación de múltiples órganos: síndrome constitucio-
nal importante, claudicación de extremidades (sobre todo superiores),
soplos arteriales, asimetría de pulsos y clínica derivada de la isquemia en
órganos internos. Hay que sospecharla en pacientes jóvenes con episodios
isquémicos arteriales. Las lesiones cutáneas están presentes en el 15-20 %
de los pacientes en forma de púrpura palpable, nódulos subcutáneos, le-
siones similares al pioderma gangrenoso, úlceras isquémicas. Biopsia cutánea:
VLC, arteritis granulomatosa con afectación parcheada de la pared y/o
paniculitis lobulillar con necrosis grasa y paniculitis septal. Pruebas comple-
mentarias: el diagnóstico de certeza lo da la biopsia arterial. Para confirmar-
lo, se utiliza la angiografía, que valora la naturaleza y extensión de las le-
siones. Diagnóstico diferencial: aterosclerosis, arteritis de células gigantes,
enfermedad de Buerger, sarcoidosis. Tratamiento: prednisona (1 mg/kg/
día), que tiende a asociarse con metotrexato o ciclofosfamida. La revascu-
larización quirúrgica la precisan casi el 50 % de los pacientes.

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular 15

Síndromes de oclusión microvascular

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Néstor Santana Molina, Vania Lukoviek Araya y Pedro Valerón Almazán

Introducción
Los síndromes de oclusión microvascular se caracterizan por tener una
sutil repercusión cutánea, y comprenden un amplio diagnóstico diferencial
(tabla 1). Clínicamente, se presentan como lesiones purpúricas y necróticas
ramificadas o estrelladas no palpables y sin eritema, que clásicamente se
describen como púrpura retiforme o necrosis no inflamatoria (blanda). Es
fundamental diferenciarlos de los cuadros inflamatorios o vasculitis con el
fin de determinar el riesgo de enfermedad asociada y el tratamiento más
adecuado. Para aproximarse al diagnóstico clínico se debe realizar una
correcta historia clínica y exploración física junto a un estudio básico que
cuente con hemograma completo, bioquímica con función renal y hepáti-
ca, coagulación básica, crioglobulinas, autoanticuerpos y biopsia cutánea,
cuyos hallazgos orientarán a distintos cuadros oclusivos (fig. 1).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los síndromes de oclusión microvascular

Trombopatía plaquetaria
• Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina
• Trombocitosis secundaria a neoplasias mieloproliferativas
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Púrpura trombocitopénica trombótica
Precipitación o aglutinación relacionada con el frío
• Crioglobulinemia
• Criofibrinogenemia
• Aglutininas frías
Microorganismos que invaden los vasos sanguíneos
• Ectima gangrenoso
• Hongos oportunistas
• Estrongiloidosis diseminada
• Fenómeno de Lucio
Continúa

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15 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los síndromes de oclusión microvascular (Cont.)

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Embolismos
• Émbolos de colesterol
• Émbolos de oxalato
• Mixoma auricular
• Endocarditis marántica
• Endocarditis de Libman-Sacks
• Endocarditis infecciosa
• Síndrome hipereosinófilo
Coagulopatías sistémicas
• Necrosis por warfarina
• Púrpura fulminante neonatal
• Púrpura fulminante de la sepsis
• Púrpura fulminante postinfecciosa
• Síndrome de anticuerpos fosfolípidos/anticoagulante lúpico
• Vasculopatía por cocaína
Coagulopatías vasculares
• Síndrome de Sneddon/livedo reticular idiopática
• Vasculopatía livedoide/atrofia blanca
• Síndrome de Degos/papulosis atrófica maligna
Síndrome de oclusión celular
• Oclusión por eritrocitos
• Linfoma intravascular
• Histiocitosis intravascular
Mecanismos mixtos
• Calcifilaxis cutánea
• Úlceras inducidas por hidroxiurea
• Picadura de araña Loxosceles reclusa parda
• Necrosis cutánea en zonas de inyección de interferón
• Síndrome de oclusión por hematomas extensos

Oclusión vascular por émbolos

Émbolos de colesterol/síndrome del dedo azul
por warfarina
Epidemiología. Más frecuente en varones mayores de 50 años con diabetes
mellitus, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo o arteriopatía peri-
férica.

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular 15

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Púrpura o necrosis retiforme SIN
eritema NO palpable

¿Afectación de las zonas acras, las Prueba para crioglobulinas;

lesiones aparecen tras la exposición considere la posibilidad de
al frío? criofibrinógenos, aglutininas frías

¿Paciente inmunodeprimido, Considerar microorganismos

neutropénico o diabético? ¿Zonas oportunistas; biopsia cutánea/cultivo
endémicas de lepra? tisular. Valorar fenómeno de Lucio

¿Plaquetas > 500000? ¿Recuento Síndromes de taponamiento

hematológico con sospecha de plaquetario
trastorno mieloproliferativo o
mielodisplásico? ¿Anemia hemolítica
Coombs-negativo (HPN) o anemia
microangiopática (PTT, SUH)?

¿Comienzo repentino, livedo Émbolo de colesterol; biopsia

reticular simétrico distal? cutánea de la zona de púrpura
¿Intervención arterial reciente, retiforme
tratamiento trombolítico o
anticoagulante > 1-2 meses?
¿Eosinofilia periférica?

¿Comienzo neonatal o tras infección Disfunción grave o déficit de

estreptocócica o varicela? ¿Asociada proteína C o S
a sepsis y CID? ¿Uso de warfarina o
deficiencia de vitamina K?

¿Púrpura retiforme inexplicable Síndrome antifosfolípidos o

persistente? ¿Antecedente de LES o síndrome de Sneddon
lesiones similares a la atrofia
blanca?

¿Insuficiencia renal crónica?

Calcifilaxis; biopsia cutánea
¿Producto calcio-fósforo elevado?

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de los síndromes de oclusión microvascular.

CID: coagulación intravascular diseminada; HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; LES:
lupus eritematoso sistémico; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; SUH: síndrome
urémico hemolítico.

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15 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular

Etiopatogenia. Desprendimiento de una placa de ateroma ulcerada que

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

produce oclusión por cristales de colesterol de los vasos periféricos distales

en pacientes sometidos a cateterismo arterial o coronario, trombólisis ­aguda
o tras 1-2 meses de tratamiento anticoagulante. El 20 % sin ­desencadenante.
Clínica. Comienzo brusco de lesiones tipo livedo reticular (50-70 %), cia-
nosis periférica (35-70 %), úlceras (15-40 %), nódulos y púrpura. Además
presentan fiebre, bajada de peso, mialgias e hipertensión arterial y se pue-
den complicar con episodios isquémicos en otros tejidos (cardíaco, sistema
nervioso central, tracto digestivo y renal).
Diagnóstico. Biopsia en elipse hasta el tejido celular subcutáneo incluyen-
do la zona isquémica. Se observan hendiduras alargadas biconvexas en los
vasos (disolución de los cristales de colesterol durante la fijación) y trombos
en vasos de la dermis y tejido celular subcutáneo. Leucocitosis, aumento
de la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, eosinofilia
(15-80 %) y anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos negativos.
Tratamiento. Sintomático. Derivación quirúrgica o endoprótesis si existe
un foco conocido. Se ha intentado tratamiento con antiagregantes (ácido
acetilsalicílico), estatinas, corticoides sistémicos, iloprost y oxígeno hiper-
bárico con éxito relativo.

Oclusión vascular por alteración plaquetaria

Necrosis por heparinas/trombocitopenia inducida
por heparina
Epidemiología. Síndrome iatrogénico muy poco frecuente que se obser-
va en el 1-5 % de los pacientes anticoagulados (el 30-50 % de ellos con
trombosis) y en 1 de cada 50 000 hospitalizados. El riesgo aumenta hasta
10 veces más con heparinas no fraccionadas. Levemente más frecuente
en mujeres o en pacientes con cirugía mayor (derivación cardíaca).
Etiopatogenia. Reacción inmunitaria que crea anticuerpos IgG anti-PF4/
heparina que se unen a la heparina y las plaquetas, produciendo activación
endotelial, trombocitopenia por consumo y trombosis.
Clínica. Después de 5-10 días de tratamiento, aparecen lesiones tipo livedo
racemosa bien delimitadas, purpúricas o necróticas, asociadas a intenso
dolor en el sitio de inyección o a distancia, ya que se trata de un cuadro
sistémico.
Diagnóstico. Antecedente de uso de heparina asociado a hallazgos histoló-
gicos caracterizados por trombosis no inflamatoria y signos de necrosis
­isquémica. Trombocitopenia (50 %). Anticuerpos contra complejo PF4/
heparina mediante ELISA (valor predictivo negativo 99 %).

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular 15

Tratamiento. Sustituir la heparina por otros anticoagulantes (argatrobán,

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

danaparoide, fondaparinux, bivalirudina). En casos refractarios puede ser
útil la plasmaféresis. Están contraindicados los antagonistas de la vitamina
K (warfarina), ya que producen un descenso de la proteína C con riesgo
de gangrena venosa.

Oclusión vascular por aglutinación por frío

Crioglobulinemia
Epidemiología. Prevalencia del 0-7 % en personas sanas y del 8-13 % en
hospitalizados. Más frecuente en mujeres en relación con varones 1,5-4,5:1.
Etiopatogenia. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se hacen in-
solubles y precipitan de forma reversible a bajas temperaturas, aumentan-
do la viscosidad de la sangre y favoreciendo la sedimentación y oclusión.
Se clasifican en tres tipos: las de tipo I de carácter monoclonal (15 %)
asociadas a mieloma múltiple o macroglobulinemia de Waldeström, que
se caracterizan por trombosis, de tipo II o mixta y de tipo III o policlonal,
que cursan con vasculitis leucocitoclástica.
Clínica. Púrpura o necrosis retiforme no inflamatoria con úlceras y costras
hemorrágicas en zonas acras asociadas a artralgias y mialgias (tríada de
Meltzer). También se puede observar cianosis acral, fenómeno de Raynaud
y livedo reticular.
Diagnóstico. En la histología, se observa una sustancia amorfa eosinófila
ocluyendo los vasos sanguíneos, sin vasculitis. Determinación de crioglo-
bulinas en suero.
Tratamiento. Evitar la exposición al frío y control del proceso linfoprolife-
rativo subyacente. La plasmaféresis muestra mejoría a corto plazo. Estano-
zolol y otros esteroides androgénicos han mostrado cierta eficacia.

Oclusión vascular por alteración

de la coagulación
Necrosis por cumarinas/disfunción adquirida y severa
de la proteína C
Epidemiología. Más frecuente en mujeres en relación 4:1, de 60-70 años.
En un tercio de los casos está asociada a déficit hereditario parcial. Púrpu-
ra fulminante neonatal si existe déficit congénito grave.

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15 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular

Etiopatogenia. La warfarina es un antagonista de la vitamina K que inhibe

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

los factores de la coagulación dependientes de esta vitamina (II, VII, IX,

X, proteínas C y S). La warfarina produce un descenso más rápido de las
proteínas C y S, dejando al paciente en un estado procoagulante inicial.
Clínica. Tras 2-5 días de tratamiento, aparecen lesiones eritematosas bien
delimitadas asociadas a dolor brusco que evolucionan con ampollas
­hemorrágicas y finalmente necrosis cutánea en las mamas, los glúteos y
los muslos.
Diagnóstico. La histología muestra trombosis no inflamatoria en los vasos
de la dermis. Niveles de proteínas C y S.
Tratamiento. Suspender las cumarinas y utilizar heparinas en su lugar. Ad-
ministrar vitamina K y valorar transfusión de concentrados de proteína C.

Coagulopatías por causa vascular

Síndrome de Sneddon/livedo reticular idiopática
con accidentes cerebrovasculares
Epidemiología. Incidencia de 4/1 000 000 habitantes por año. El 80 % se
presenta en mujeres de entre 30-40 años con antecedentes de pérdidas
fetales o fenómeno de Raynaud. Se han descrito casos familiares asociados
a mutaciones en ADA2. Mortalidad del 9,5 %.
Etiopatogenia. Según diversos autores, esta patología se sitúa dentro del
espectro entre el síndrome antifosfolípido y el lupus eritematoso sistémico
con afectación principalmente arteriolar.
Clínica. Lesiones cutáneas tipo livedo racemosa o reticular persistentes de
inicio en el tronco, que son seguidas hasta 10 años después de cefalea,
migraña, mareo o vértigo, hemiparesia o síntomas sensoriales focales, de-
fectos visuales o alteraciones cognitivas secundarias a oclusiones cerebro-
vasculares.
Diagnóstico. Biopsia cutánea, tomada siempre de la zona isquémica de la
lesión livedoide, que muestra endarteritis, coágulos intravasculares, proli-
feración endotelial y oclusión vascular. Se recomienda tomar tres biopsias
para alcanzar una sensibilidad del 80 %. Es primordial solicitar una reso-
nancia magnética para valorar las lesiones en el sistema nervioso central.
Anticuerpo antifosfolípido y anticoagulante lúpico.
Tratamiento. No existe un tratamiento efectivo. Antiagregación y anticoa-
gulación si se demuestran autoanticuerpos hasta índice internacional nor-
malizado (INR) 2-3. Evitar el uso de corticoides sistémicos e inmunodepre-
sores, ya que pueden producir un empeoramiento del cuadro.

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 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular 15

Vasculopatía livedoide/atrofia blanca

Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Epidemiología. Más frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad. Se
presenta de forma primaria o secundaria a hipertensión venosa crónica,
varices y estados de hipercoagulabilidad.
Etiopatogenia. No está clara. Se postula una alteración de la coagulación
con formación focal de trombos, estadio final de distintos procesos como
el síndrome antifosfolípido, mutaciones (factor V Leiden, protrombina),
alteración de la fibrinólisis, hiperhomocisteinemia o disminución de la
sensibilidad de las proteínas C y S.
Clínica. Pequeñas úlceras en sacabocados persistentes dolorosas que curan
con cicatrices blanco-marfil rodeadas por telangiectasias en los extremos
distales de las piernas, de predominio perimaleolar.
Diagnóstico. La histología muestra leves infiltrados linfocíticos perivascu-
lares, extravasación de eritrocitos, paredes vasculares hialinizadas y fibrina
intraluminal. En la inmunofluorescencia se observan depósitos de IgM y
C3.
Tratamiento. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos
con resultados satisfactorios. Otras opciones son danazol, estanozolol y
psoralenos y rayos ultravioleta A. En casos recalcitrantes, prostanoides, ri-
varoxabán e Ig intravenosas.

Papulosis atrófica maligna/trombosis arteriolar letal

cutánea y gastrointestinal/enfermedad de Degos
Epidemiología. Más frecuente en mujeres de 20-40 años. Se han descrito
casos familiares.
Etiopatogenia. No está clara. Se postula un estado anormal de coagulación
similar al síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico y derma-
tomiositis. Existen dos tipos: sistémica y benigna limitada a la piel.
Clínica. Brotes de pápulas eritematosas de 2-5 mm en el tronco y las extre-
midades que en 2-4 semanas desarrollan una depresión central y finalmen-
te dejan una cicatriz blanco-porcelana con ribete de telangiectasias, segui-
das de lesiones gastrointestinales (perforación intestinal) y neurológicas
(accidente cerebrovascular).
Diagnóstico. La histología muestra dermis isquémica en cuña, escaso infil-
trado linfohistiocítico y epidermis atrófica hiperqueratósica.
Tratamiento. No existe tratamiento eficaz. Podrían ser útiles el ácido acetil­
salicílico, dipiridamol y eculizumab. Ig intravenosa con resultados variables.

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15 ERITEMAS Y PÚRPURAS - Síndromes de oclusión microvascular

Miscelánea
Enfermedades vesiculoampollosas, urticarias, eritemas y púrpuras

Ectima gangrenoso
Epidemiología. Casi exclusivo de pacientes inmunodeprimidos (neutrope-
nia, tratamiento inmunosupresor, trastornos crónicos o malnutrición).
Etiopatogenia. Bacterias, principalmente gramnegativas (Pseudomonas aeru-
ginosa), proliferan en la adventicia de los vasos del tejido celular subcutáneo
ocluyendo la luz y produciendo émbolos sépticos.
Clínica. Máculas eritematosas indoloras o placas ligeramente palpables reti-
formes que evolucionan a lesiones purpúricas o escaras con ampollas o pús-
tulas en la región anogenital.
Diagnóstico. Cultivos cutáneos positivos. La histología muestra infiltrado
neutrofílico vascular y necrosis.
Tratamiento. Quimioterapia y tratamiento antibiótico inmediato.

Calcifilaxis/arteriolopatía calcificante urémica

Epidemiología. Más frecuente en mujeres de 60 años.
Etiopatogenia. No está del todo clara. Suele estar asociada a un fallo renal
crónico e hiperparatiroidismo.
Clínica. Pápulas eritematosas dolorosas que evolucionan a úlceras necróti-
cas en el abdomen, los glúteos y los muslos.
Diagnóstico. La histología muestra calcificación de la capa media arterial,
hiperplasia de la íntima y fibrosis y trombosis vascular asociada con necro-
sis de la epidermis suprayacente. Hiperfosfatemia, hipercalcemia o elevación
del producto calcio-fósforo.
Tratamiento. Normalmente insatisfactorio y con mal pronóstico, con la
sepsis como principal causa de fallecimiento. En casos asociados a insufi-
ciencia renal crónica está indicada la diálisis. En casos relacionados con
warfarina se ha de valorar junto a hematología el cambio por otro anticoa-
gulante. La paratiroidectomía está indicada solamente cuando el hiper­
paratiroidismo sea la principal causa de sospecha.

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 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas 16

Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas
Ana Lucas Costa, Luca Schneller-Pavelescu, María Pérez Crespo
e Isabel Belinchón Romero

Dermatosis neutrofílicas
El concepto de dermatosis neutrofílicas es histológico y comprende todas
aquellas dermatosis cuyo sustrato microscópico se fundamenta en un infil-
trado inflamatorio dérmico, epidérmico o incluso en el tejido celular sub-
cutáneo rico en neutrófilos en ausencia de vasculitis o de una causa local
que lo justifique. Cada una de estas entidades, aun con manifestaciones
clínicas distintas en cada caso, posee una serie de características comunes:
histología y mecanismos patogénicos similares (infiltrado neutrofílico sin
microorganismos infecciosos identificables), actitudes terapéuticas simila-
res, asociación a enfermedades internas subyacentes y aparición de infil-
trados neutrofílicos estériles en otros órganos. Estos puntos comunes,
junto a la ocasional incidencia de varias de estas dermatosis en un mismo
paciente y a la descripción de casos «atípicos» de difícil clasificación dentro
de las distintas entidades reconocidas, permiten pensar que todas las der-
matosis neutrofílicas constituyen en realidad diversas manifestaciones de
un mismo proceso de naturaleza reactiva.

Pioderma gangrenoso

Epidemiología
Es más frecuente en mujeres entre los 20 y los 50 años. El 50 % de los casos
se asocia a enfermedades sistémicas subyacentes.

Patogenia
La enfermedad es idiopática en el 25-50 % de los casos. Se cree que existe
una alteración inmunológica subyacente; en especial un aumento de acti-
vidad de la vía de la interleucina 1 (IL-1).

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16 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas

Clínica
Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

El pioderma gangrenoso es una enfermedad cutánea ulcerativa crónica

y recurrente. El diagnóstico requiere de una correlación clínico-patoló-
gica.
La lesión más precoz es una pústula con base inflamatoria o nódulo erite-
matoso. La lesión más característica es una úlcera con un borde irregular
socavado grisáceo o violáceo que se extiende de manera centrífuga, con
base purulenta o vegetativa (fig. 1). Se trata generalmente de lesiones muy
dolorosas y afecta preferentemente a las extremidades inferiores. Se debe
evitar tratar quirúrgicamente las lesiones, ya que esto puede condicionar
el desarrollo de nuevas lesiones debido al fenómeno de patergia. Existen
distintas variantes clínicas de la enfermedad según la presentación clínica,
la localización de las lesiones y la edad del sujeto: ulcerativa, vesiculoampo-
llosa, pustulosa, granulomatosa superficial y la pioestomatitis vegetante. El pioder-
ma gangrenoso puede cursar con la aparición de infiltrados neutrofílicos
estériles extracutáneos en pulmón, huesos, hígado, páncreas, bazo, riñones
y sistema nervioso central.

A B

Figura 1. (A) Lesión precoz. (B) Lesión avanzada.

El 50-70 % de los pacientes con esta enfermedad tienen antecedentes de una

enfermedad asociada, ya presente o que se desarrollará más tarde, que se
debe investigar (tabla 1):
1. E
 nfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn).
2. A
 rtritis (artritis seronegativa, espondilitis de la enfermedad inflamatoria
intestinal, artritis reumatoide).
3. E
 nfermedades hematológicas (leucemia mielógena, tricoleucemia, mielo­
fibrosis y gammapatía monoclonal, sobre todo inmunoglobulina A).
Mientras que en los dos primeros casos el curso descrito es de lesiones en
número escaso, de curso crónico y lentamente progresivas, en el caso del
pioderma gangrenoso asociado a enfermedades hematológicas se ha

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 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas 16

descrito un curso rápidamente progresivo, con numerosas lesiones ampo-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

llosas hemorrágicas que acaban ulcerándose.

Tabla 1. Evaluación de un paciente con pioderma gangrenoso

1. Anamnesis (importante recoger medicación del paciente) y exploración física
2. B
 iopsia cutánea con suficiente profundidad y suficiente material para cultivos
y tinciones especiales (bacterias, hongos, micobacterias y virus). En ocasiones
también son necesarios estudios de PCR e inmunofluorescencia
3. E studio del tracto gastrointestinal (sangre oculta en heces, parásitos,
colonoscopia, biopsia, radiografía, test de función hepática y serología para
hepatitis)
4. E studios hematológicos: recuento sanguíneo con fórmula y examen de
médula ósea
5. E studios serológicos: proteinograma, anticuerpos antinucleares, anticuerpos
antifosfolípido, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, VDRL
6. Radiografía de tórax y análisis de orina
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VDRL: venereal disease reseach laboratory.

Anatomía patológica
Es inespecífica y variable según el momento de realización de la biopsia.
Normalmente se aprecia una reacción vascular neutrofílica que en muchos
casos es foliculocéntrica. En estadios avanzados hay necrosis tisular intensa
con infiltrados circundantes de células mononucleares.
Diagnóstico diferencial
Se deben excluir otras causas de ulceración de la piel, como la patología
infecciosa, mediante los estudios microbiológicos indicados en cada caso,
así como otros procesos tales como el pénfigo vegetante en las formas su-
perficiales, la granulomatosis de Wegener o las úlceras de estasis de evolu-
ción tórpida. Por tanto, es un diagnóstico clínico y de exclusión.
Manejo y tratamiento
• El tratamiento del trastorno asociado produce una mejoría de las lesio-
nes cutáneas.
• Corticoides administrados por vía sistémica, en particular prednisona, a
dosis de 1-2 mg/kg al día (asociada a suplementos de calcio, vitamina D
y bisfosfonatos si el tratamiento es prolongado).
• La ciclosporina, a dosis de 2,5-5 mg/kg al día, parece reconocerse como
una alternativa igualmente válida como primera opción, especialmente
en aquellos casos en los que se pueda prever que el paciente vaya a ne-
cesitar períodos largos de tratamiento. Ha demostrado ser un tratamien-
to más coste-efectivo que los corticoides orales, al tener en cuenta los
efectos adversos que estos pueden producir.

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16 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas

• Otros: colchicina, dapsona, yoduro potásico, talidomida, azatioprina,

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

ciclofosfamida, clorambucilo, micofenolato de mofetilo, inmunoglobu-

linas intravenosas, fármacos antifactor de necrosis tumoral (TNF) (eta-
nercept, infliximab, adalimumab), ustekinumab, fármacos anti-IL-1
(anakinra, canakinumab).

Síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica febril aguda

Epidemiología
Poco frecuente. Presenta una distribución mundial. Es más habitual en
mujeres (4:1). Hasta en el 15-30 % de los casos se asocia a procesos malignos,
el 25 % a un proceso infeccioso y el 10 % a algún fármaco.

Patogenia
Es desconocida. Se cree que se trata de una alteración en la regulación
local o sistémica de la secreción de citocinas. Existen varias formas de pre-
sentación. En función del desencadenante se clasifica como: clásico o idio-
pático, asociado a trastornos inflamatorios/autoinmunitarios, inducido por
fármacos, paraneoplásico y relacionado con el embarazo.

Clínica
El síndrome de Sweet se presenta con lesiones cutáneas acompañadas por
síntomas sistémicos, generalmente fiebre y leucocitosis, aunque también
puede presentar artritis y artromialgias, afectación ocular, alveolitis neu-
trofílica o afectación renal. En cuanto a la afectación cutánea, las lesiones
iniciales son placas o pápulas eritematosas, dolorosas y no pruriginosas. En
ocasiones tienen una coloración amarillenta central que les da un aspecto
en diana. El intenso edema de las lesiones puede dar un aspecto pseudo-
vesiculoso, pero en ocasiones se observan verdaderas vesículas, ampollas o
pústulas. Se localiza con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades
superiores (fig. 2). Se observa el fenómeno de patergia. La variante vesiculo­
ampollosa, que se asocia con mayor frecuencia a la leucemia mieloide
aguda, puede progresar a ulceraciones semejantes al pioderma gangreno-
so superficial, con la peculiaridad de que puede presentarse como una
lesión única. Es frecuente que una infección de las vías respiratorias altas
o un cuadro similar a la gripe precedan al desarrollo del síndrome. Para el
diagnóstico se necesitan dos criterios mayores y dos menores:
• Mayores: inicio brusco de lesiones cutáneas típicas e histopatología típica.
• Menores: estar precedido por infecciones o vacunaciones asociadas o
acompañado por uno de los procesos malignos o trastornos inflamatorios
relacionados, estar relacionado con embarazo, asociar fiebre y signos y
síntomas constitucionales, asociar leucocitosis o presentar una excelen-
te respuesta a los corticoides sistémicos.

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Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Figura 2. Lesiones cutáneas típicas del síndrome de Sweet.

Las enfermedades asociadas al síndrome de Sweet son: infecciones (infec-

ción de vías respiratorias altas, estreptococos, yersiniosis gastrointestinal,
micobacterias atípicas, citomegalovirus, hepatitis crónica activa, virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH], vacunación con bacilo de Calmette-
Guerin), procesos malignos hematológicos y tumores sólidos (leucemia
mieloide aguda, mielodisplasia, carcinoma genitourinario, mama y colon),
enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcero-
sa), fármacos (factor estimulante de las colonias de granulocitos, furose-
mida, hidralazina, minociclina, trimetoprima-sulfametoxazol, tretinoína,
ipilimumab, pembrolizumab, vemurafenib, antiinflamatorios no esteroideos
[AINE]), otros (enfermedad de Behçet, afección tiroidea, sarcoidosis y
trastornos autoinmunitarios como diabetes mellitus, lupus eritematoso,
artritis reumatoide, policondritis recidivante y síndrome de Sjögren).

Anatomía patológica
Se observa edema en la dermis papilar e infiltrado dérmico difuso y denso,
principalmente de neutrófilos. Cuando el edema es intenso existen espon-
giosis epidérmica y vesiculaciones intraepidérmicas y subepidérmicas. Se
puede observar leucocitoclasia con tumefacción endotelial sin vasculitis.

Diagnóstico diferencial
Se debe realizar con otras dermatosis neutrofílicas. En los pacientes con
leucemia aguda mielógena se pueden dar tres tipos de dermatosis neutro-
fílica: el síndrome de Sweet, el pioderma gangrenoso atípico (ampollar) y
la hidradenitis ecrina neutrofílica. Otros cuadros que se pueden considerar
son infecciones de piel y tejidos blandos, cuadros autoinflamatorios o pro-
cesos ­vasculíticos.

Manejo y tratamiento
Corticoides sistémicos (prednisona, 0,5-1 mg/kg al día durante 2 a 6 se-
manas): mejoran las lesiones cutáneas y las extracutáneas. Para aquellos
casos de mala respuesta terapéutica o en los que los corticoides estén
contra­indicados, se han propuesto pautas alternativas, entre las que des-
tacan yoduro potásico, colchicina, sulfona, doxiciclina, clofacimina, AINE

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y ciclosporina, fármacos todos ellos cuyo común denominador es una

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

mayor o menor actividad frente a la quimiotaxis neutrofílica.

En aquellos casos en los que se detecte una enfermedad subyacente, el
tratamiento de esta suele determinar la mejoría del cuadro cutáneo.

Evolución
Suele resolverse espontáneamente en 5-12 semanas, pero reaparece hasta
en el 30 % de los casos. En el 50 % de los pacientes con malignidad hema-
tológica o debida a fármacos recurre.

Enfermedad de Behçet

Epidemiología
La mayoría de los casos se dan en Japón, oriente medio y cuenca medite-
rránea. La incidencia máxima se produce entre los 20 y 35 años de edad.
Patogenia
Se relaciona con factores genéticos y ambientales. Más del 80 % de los
pacientes asiáticos tienen el alelo HLA-B51. Se han relacionado desenca-
denantes infecciosos como estreptococos y herpes simple. Estos desen-
cadenantes producirían un aumento de inmunocomplejos y neutrófilos
circulantes, que acabarían desencadenando una respuesta autoinmunitaria
y daño vascular.
Clínica
La afectación mucocutánea es generalmente el primer síntoma de la en-
fermedad de Behçet (65-70 % de los casos) y suele estar presente durante
todo el curso de la enfermedad. Inicialmente, las lesiones pueden presen-
tarse como pápulas eritematosas que evolucionan hacia lesiones pseudo-
membranosas y posteriormente úlceras. A nivel genital, las lesiones suelen
afectar al pene y escroto en varones y a la vulva en mujeres. Las lesiones
anogenitales suelen ser de mayor tamaño. A nivel cutáneo, las lesiones
pueden ser papulares, pustulosas o tipo paniculitis, presentando fenómeno
de patergia. Se trata de una afección sintomática multisistémica con exa-
cerbaciones y remisiones impredecibles. Pueden verse afectados todos los
órganos, y los síntomas se pueden dar de forma simultánea o consecutiva.
No existen pruebas diagnósticas específicas y se han creado varias series de
criterios para facilitar el diagnóstico (tabla 2). Además, hay que descartar
una posible afectación sistémica:
• La implicación ocular es la principal causa de morbilidad (90 % de los
casos): uveítis anterior y posterior, hipopión, glaucoma secundario, cata­
ratas, conjuntivitis, escleritis, queratitis.

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Tabla 2. Diagnóstico de la enfermedad de Behçet. Criterios del Grupo de Estudio

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Internacional para el diagnóstico de la enfermedad de Behçet
Características requeridas
Ulceración oral Ulceración oral aftosa idiopática observada por un
recurrente médico, que recurre al menos tres veces en 12 meses
Más dos de los siguientes
Ulceración genital Ulceración genital aftosa o cicatricial, observada por
recurrente un médico o el paciente
Lesiones oculares Uveítis anterior o posterior; células en el cuerpo vítreo
mediante observación con lámpara de hendidura, o
vasculitis retiniana observada por un oftalmólogo
Lesiones cutáneas Lesiones similares al eritema nudoso observadas por
un médico o el paciente; lesiones papulopustulosas,
pseudofoliculitis o nódulos acneiformes observados
por un médico en pacientes postadolescentes no
tratados con corticoides
Prueba de patergia Interpretada a las 24-48 h por un médico

• Artritis (50-60 %): monoartrítica o poliartrítica. No es erosiva. Autolimi-

tada, suele resolverse antes de 2 meses (80 %).
• Gastrointestinales: dolor, hemorragia, perforación, úlceras en el intesti-
no delgado, colon y esófago.
• Aneurismas, trombosis venosa superficial y profunda, arteritis coronaria,
afectación vascular, miocarditis.
• Afectación neurológica: aparece tardíamente en el curso de la enferme-
dad y se asocia a un mal pronóstico. Consiste en: meningoencefalitis
aguda recurrente, parálisis de pares craneales, lesiones del tronco cere-
bral, síntomas piramidales y extrapiramidales.
• Síndrome MAGIC: se trata de pacientes que presentan rasgos de una en-
fermedad de Behçet y de policondritis recidivante.

Anatomía patológica
Se clasifica en tres categorías: a) vascular, con vasculitis linfocitaria o leuco­
citoclástica de vasos de cualquier tamaño en dermis y tejido celular subcu-
táneo, con o sin trombosis mural y necrosis; b) extravascular, con o sin
vasculopatía, y c) acneiforme.

Manejo y tratamiento
El tratamiento depende del tipo de afectación. Enfermedad mucocutánea:
corticoides tópicos o intralesionales, colchicina oral, dapsona oral o apre-
milast (30 mg/12 h). Enfermedad mucocutánea grave: talidomida, ­metotrexato,

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corticoides sistémicos, interferón, fármacos anti-TNF (infliximab, adalimu-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

mab, etanercept). Enfermedad sistémica: prednisona, azatioprina, ciclofosfa-

mida, clorambucilo, micofenolato de mofetilo, ciclosporina, inmunoglo-
bulina intravenosa, anti-IL-1 (anakinra, canakinumab) y anti-TNF.

Evolución
La afectación del sistema nervioso central y de grandes vasos responde peor
al tratamiento.

Síndrome de dermatosis-artritis asociado al intestino.

Síndrome de derivación intestinal

Epidemiología
Puede aparecer de 1 a 6 años tras la cirugía, en pacientes que se han some-
tido a una cirugía de derivación intestinal, que tienen bucles intestinales
ciegos o que muestran trastornos gastrointestinales (enfermedad inflama-
toria intestinal, diverticulitis, enfermedad ulcerosa péptica).

Patogenia
Se produce por sobrecrecimiento bacteriano en un bucle ciego intestinal.
Los antígenos bacterianos en forma de peptidoglucanos se liberan a la
circulación y forman complejos inmunitarios que se depositan en la piel y
en la sinovial.

Clínica
• Cuadro pseudogripal: fiebre, escalofríos, malestar general, artralgias y
mialgias.
• Lesiones cutáneas:
–– Máculas eritematosas, pápulas, vesiculopústulas purpúricas, que duran
de 2 a 4 semanas y pueden recurrir en intervalos de 4 a 6 semanas. Las
lesiones son más frecuentes en la zona proximal de extremidades y
tronco.
–– Nódulos eritematosos, dolorosos y recurrentes (se deben a una pani-
culitis nodular no supurativa o a un eritema nudoso).
• No cutáneas: tenosinovitis y poliartritis no destructiva; desequilibrios
electrolíticos por la diarrea persistente; disfunción e insuficiencia hepá-
tica; litiasis renal y biliar; déficit de cinc y vitamina A; beriberi, hiperuri-
cemia y trastornos emocionales.

Anatomía patológica
Inespecífica. Edema dérmico y necrosis asociada con un infiltrado inters-
ticial y perivascular neutrofílico. Abundante cariorrexis. Vasculitis leucoci-
toclástica y pustular.

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Tratamiento

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

La intervención quirúrgica (revisión de la derivación intestinal o la resección
quirúrgica del bucle ciego) es curativa. Los antibióticos (tetraciclina, doxi-
ciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina y metronidazol) pueden
ser útiles. Los corticoides sistémicos pueden mejorar la sintomatología
cutánea y articular. Otros fármacos que han demostrado utilidad en este
síndrome son colchicina, dapsona y talidomida para las formas moderadas,
y ciclosporina, azatioprina, micofenolato de mofetilo y fármacos anti-TNF
para las formas graves.

Dermatosis neutrofílica reumatoide

Se trata de una erupción infrecuente que puede verse en el transcurso de
una artritis reumatoide grave. Una hipótesis es que se trate de una enfer-
medad mediada por inmunocomplejos.
Se presenta en forma de nódulos y placas eritematosas de aspecto urticari-
forme que se distribuyen de forma simétrica en el tronco y en la porción
proximal de las extremidades, con especial predilección por el dorso de
manos y brazos.
Se resuelve espontáneamente sin tratamiento. Puede durar varias semanas
y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad articular del paciente.
En el estudio histológico se observa un infiltrado neutrofílico con variable
cariorrexis y un número oscilante de histiocitos, células plasmáticas y eosi-
nófilos. Se observa un componente necrobiótico y granulomatoso en em-
palizada.

Hidradenitis ecrina neutrofílica

Se trata de una entidad infrecuente de patogenia desconocida. Puede de-
berse a un efecto tóxico de la quimioterapia o a un mecanismo paraneo-
plásico.
La clínica consiste en placas edematosas, eritematosas y pápulas que pueden
ser dolorosas que se inician entre 7 y 14 días tras la administración del
fármaco desencadenante. Se localizan en cara, extremidades y tronco. Se
resuelven espontáneamente y pueden recurrir. Además, los pacientes pue-
den presentar manifestaciones sistémicas: fiebre, neutropenia (por lo ge-
neral en el marco de la quimioterapia).
Se asocia a: leucemia aguda mieloide con/sin quimioterapia (citarabina,
antraciclina, bleomicina, ciclofosfamida), posquimioterapia de linfoma y
tumores sólidos, factor estimulante de colonias granulocíticas e infecciones
como por ejemplo VIH, Serratia, Enterobacter, Staphylococcus aureus, Nocardia.
Por este motivo se debe investigar la presencia de un trastorno h
­ ematológico

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16 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas

en los pacientes con una manifestación inicial de hidradenitis ecrina neu-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

trofílica y sin diagnóstico previo de malignidad.

El estudio histológico muestra un infiltrado neutrofílico denso alrededor
y dentro del sistema ecrino, necrosis del epitelio ecrino y siringometaplasia
escamosa ecrina.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con la hidradenitis palmoplantar
idiopática, que consiste en nódulos eritematosos dolorosos en las plantas y
menos frecuentemente palmas de niños sanos. Se resuelve en pocos días
sin tratamiento, pero recurre en el 50 % de los casos. La histopatología es
muy similar a la hidradenitis ecrina neutrofílica, pero en la hidradenitis
palmoplantar idiopática son más frecuentes los abscesos neutrofílicos jun-
to a los ovillos ecrinos.
La mayoría de los pacientes no requieren tratamiento, resolviéndose espon­
táneamente las lesiones al cabo de días o semanas tras interrumpir la qui-
mioterapia. Si presentan dolor y fiebre, es necesario tratar con AINE. En
caso de lesiones persistentes, podría plantearse el tratamiento con corticoi-
des orales. Las lesiones podrían recurrir con nuevos ciclos de quimioterapia.
En este sentido, la sulfona se ha empleado para prevenir estos brotes.

Dermatosis eosinofílicas
Se trata de un grupo heterogéneo de dermatosis para las que la eosinofilia
tisular, y a veces periférica, constituye el principal criterio diagnóstico.
La presencia de eosinófilos en una biopsia cutánea es inespecífica, y debe
hacer pensar en:
1. Picaduras de artrópodos.
2. Erupciones medicamentosas.
3. E
 nfermedades ampollosas autoinmunitarias: en un anciano con eosinó-
filos hay que pensar en la forma urticariante del penfigoide ampolloso,
especialmente en aquellos casos con espongiosis eosinofílica.
4. Dermatitis atópica y dermatitis de contacto.
5. O
 tros: urticaria-vasculitis, síndrome de Churg-Strauss, granuloma facial,
fascitis eosinofílica, eritema tóxico del recién nacido, incontinencia pig-
mentaria, infestaciones parasitarias, penfigoide gestacional, pápulas y
placas pruriginosas del embarazo, sarna y linfoma.
Se precisa una correlación clínico-patológica para llegar a un diagnóstico es-
pecífico (fig. 3).
En este capítulo se desarrollan las siguientes dermatosis eosinofílicas:
1. Síndrome de Wells (celulitis eosinofílica).

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2. Foliculitis eosinofílicas (enfermedad de Ofuji, foliculitis eosinofílica aso-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

ciada a VIH, foliculitis pustulosa del lactante).

Infiltrado eosinofílico en biopsia cutánea

Historia: exposición a
artrópodos, viajes, fármacos,
alergias, IgE y recuento sanguíneo,
búsqueda de parásitos en heces

Con vasculitis

Lesiones transitorias. Urticaria vasculitis, vasculitis

Manifestaciones eosinofílica, vasculitis asociada a
extracutáneas no graves fármacos

Asma, manifestaciones Síndrome de Churg-Strauss

sistémicas

Sin vasculitis

Localizado Picadura, dermatitis atópica, dermatitis

de contacto alérgica, granuloma facial
Folicular Foliculitis eosinofílica, VIH, enfermedad
de Ofuji
Generalizado Erupción medicamentosa, dermatitis
atópica, urticaria, infestación cutánea
Afectación multiorgánica Síndrome hipereosinofílico
Paciente anciano: IFD+ Penfigoide ampolloso
Figuras en llama y placa Síndrome de Wells
de celulitis

Figura 3. Diagnóstico diferencial de las dermatosis eosinofílicas.

IFD: inmunofluorescencia directa; IgE: inmunoglobulina E; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.

Síndrome de Wells (celulitis eosinofílica)

Epidemiología
Es una entidad infrecuente, aunque no excepcional. Ocurre en todas las
razas. Usualmente afecta a adultos, pero se ha encontrado en niños. Es
esporádico, con algunos casos familiares descritos.

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16 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas

Patogenia
Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Su etiología es desconocida. Algunos casos representan una reacción de

hipersensibilidad local a picaduras de insectos u otros desencadenantes
como infecciones, infestaciones, fármacos y enfermedades mieloprolifera-
tivas. Estas reacciones de hipersensibilidad estarían en relación con una
mayor facilidad de desgranulación de los eosinófilos, asociada a una mayor
concentración de IL-2 sistémica.

Clínica
El paciente presenta prurito o ardor, seguido de lesiones eritematoedema-
tosas, infiltradas, únicas o múltiples, que se asemejan a una celulitis bacte-
riana aguda. Dichas lesiones presentan bordes netos violáceos y consisten-
cia firme elástica, pudiendo presentar vesículas en su superficie. La
localización es variable, pero usualmente afecta a las extremidades, el
tronco y ocasionalmente la cara. Las lesiones pueden durar varias semanas,
pero gradualmente se oscurecen, pasando de rojo brillante a azuladas. La
sintomatología es escasa, aunque a veces se acompaña de malestar general,
dolor, artralgias o fiebre. Los pacientes suelen presentar eosinofilia perifé-
rica. Tiende a resolverse en unas 4-8 semanas. Ocasionalmente recurre.

Anatomía patológica
A nivel epidérmico puede observarse espongiosis eosinofílica. En la dermis
se aprecia un infiltrado difuso eosinofílico junto a linfocitos e histiocitos y
edema en la dermis superficial que provoca la formación de ampollas sub­
epidérmicas. Se observan eosinófilos activados que pueden tener una fun-
ción esencial en este síndrome. Las «figuras en llama» (fibras de colágeno
no necrobiótico recubiertas con gránulos eosinofílicos) son el rasgo distin-
tivo del síndrome de Wells, pero no son específicas, ya que pueden encon-
trarse en otras enfermedades asociadas a una activación y desgranulación
significativas de los eosinófilos.

Diagnóstico diferencial
Celulitis bacteriana, erisipela (presentan un infiltrado neutrofílico), infes-
taciones parasitarias (por ello hay que solicitar inmunoglobulina E sérica,
análisis de heces y determinación de anticuerpos específicos contra pará-
sitos). Las lesiones tardías podrían simular lesiones de morfea. El eritema
anular eosinofílico, un subtipo de síndrome de Wells, se presenta como
lesiones anulares policíclicas, con infrecuentes «figuras en llama» en la
biopsia.

Manejo y tratamiento
El tratamiento consiste en ciclos repetidos de corticoides tópicos y/o sisté-
micos, con reducción gradual de la dosis. Otros tratamientos: griseofulvina,
minociclina, colchicina, antihistamínicos, ciclosporina y dapsona.

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 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas 16

Foliculitis eosinofílicas (tabla 3)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Tabla 3. Foliculitis eosinofílicas
Foliculitis pustulosa Foliculitis Foliculitis
eosinofílica eosinofílica eosinofílica
(enfermedad de Ofuji) asociada a VIH pustulosa
del lactante
Epidemio­­ Más frecuente en Suele aparecer Enfermedad rara,
logía varones (5:1) y en en pacientes autolimitada, que
japoneses. La media de infectados por se presenta en
edad de presentación es el VIH con niños menores
de 30 años recuento de de 1 año
CD4+ inferiores a
200 cél./mm3
Patogenia Desconocida Desconocida Desconocida
Hipótesis: Se cree que
hiperreactividad a se trata de
hongos dermatofitos una respuesta
como Pityrosporum inmunológica
ovale o al ácaro folicular a Demodex
Demodex, en un folliculorum
sustrato inmunológico u hongos
previamente alterado
Clínica Papulopústulas Erupción Múltiples pústulas
foliculares estériles, en papular folicular y vesiculopústulas
zonas seborreicas, que pruriginosa en perifoliculares,
se agrupan formando la cara, el cuero pruriginosas con
placas que se extienden cabelludo y base eritematosa
centrífugamente la región superior Es frecuente
de forma anular o del tronco la formación
serpiginosa. Las lesiones A veces las pápulas secundaria
son intensamente son ligeramente de costras.
pruriginosas y se edematosas y Se observa
desarrollan de forma puede no haber principalmente
explosiva. Las lesiones pústulas en el cuero
duran de 7 a 10 días, cabelludo o en
involucionan y recidivan la región de la
cada 3-4 semanas frente. Algunos
Los pacientes no pacientes
presentan ningún presentan
síntoma sistémico eosinofilia
acompañante, pero periférica
se puede encontrar
eosinofilia en sangre
periférica
Es recurrente y se resuelve
de forma espontánea en
meses o años
Continúa

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16 Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas - Dermatosis neutrofílicas y eosinofílicas

Tabla 3. Foliculitis eosinofílicas (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Foliculitis pustulosa Foliculitis Foliculitis

eosinofílica eosinofílica eosinofílica
(enfermedad de Ofuji) asociada a VIH pustulosa
del lactante
Anatomía Inicialmente los folículos Se observan Se produce
patológica afectados pueden eosinófilos en la exocitosis de los
mostrar espongiosis, vaina externa y eosinófilos hacia
con exocitosis de los canal pilar del la epidermis,
linfocitos y eosinófilos folículo piloso. en asociación
que se extienden desde En ocasiones con espongiosis
la glándula sebácea y su se observa y pústulas
conducto hasta la zona un infitrado subcórneas.
infundibular, incluida perivascular e Se observa un
esta. Posteriormente intersticial en la infiltrado dérmico
también puede aparecer dermis superficial perifolicular denso
un infiltrado dérmico de y profunda de eosinófilos,
linfocitos y eosinófilos y con linfocitos, histiocitos y
pústulas infundibulares histiocitos y linfocitos. En
eosinofílicas, que eosinófilos los lactantes el
constituyen un signo infiltrado puede
distintivo no invadir
las glándulas
sebáceas o la
vaina externa
de la raíz de los
folículos pilosos
Trata­­ Para el prurito: El tratamiento La enfermedad
miento antihistamínicos orales de la infección es autolimitada.
y corticoides tópicos subyacente por Suele haber
El tratamiento de VIH puede llevar a brotes cada 1-12
primera línea consiste la resolución de las semanas, con la
en indometacina oral lesiones resolución del
(50 mg al día). Otros Otros cuadro hacia los
tratamientos de segunda tratamientos: 3 años de vida. Se
línea son: fototerapia con fototerapia UVB, debe tranquilizar
UVB, minociclina oral, antibióticos orales, a los padres
dapsona, corticoides y itraconazol, indicándoles
colchicina isotretinoína y la naturaleza
permetrina tópica benigna de esta
afección
UVB: radiación ultravioleta de longitud de onda B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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 Toxicodermias - Toxicodermias 17

Toxicodermias

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Toxicodermias
Fernando Alfageme Roldán, Nuria Rodríguez Garijo,
Cristina Ciudad Blanco y Ricardo Suárez Fernández

Introducción
Las toxicodermias o alteraciones dermatológicas asociadas a los fármacos
son frecuentes (2-3 % de la población hospitalaria). Aproximadamente el
2 % de las reacciones cutáneas a fármacos son «graves» (tabla 1). Los facto-
res que afectan a la aparición de toxicodermias son: edad (madurez de los
sistemas detoxificadores), sexo (más frecuentes entre las mujeres), genética
del metabolismo del fármaco (variantes alélicas de citocromos, acetiladores
lentos-rápidos), coinfección con virus (virus del herpes humano 6, virus de
Epstein-Barr) y estado inmunológico del paciente (virus de la inmunodefi-
ciencia humana, los inmunosupresores favorecen las toxicodermias).
Ante cualquier toxicodermia se deben seguir una serie de pasos, que se
exponen en la tabla 2.
Tabla 1. Reacciones adversas cutáneas graves
Anafilaxia
Necrosis cutánea por anticoagulante
Pustulosis exantemática generalizada aguda
Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos/Síndrome de
hipersensibilidad a fármacos
Exantema fijo medicamentoso ampolloso generalizado
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

Tabla 2. Pasos a seguir ante una toxicodermia

1. D escripción clínica y morfológica de la toxicodermia (lesión elemental,
distribución, afectación de mucosas, síntomas sistémicos, adenopatías, etc.)
2. Análisis exhaustivo de la exposición a fármacos (prescritos, no prescritos,
«naturales») y relación temporal con la toxicodermia
3. Establecer un diagnóstico diferencial. Considerar causas no farmacológicas
(infecciosas, autoimnunitarias)
4. Búsqueda bibliográfica de la reacción en revistas, textos, información de la
empresa farmacéutica
5. Confirmar la reacción deteniendo primero el tratamiento y, según el caso,
valorar la prueba de estimulación una vez superada la reacción
6. Consejo al paciente: valorar reacciones cruzadas con otros fármacos,
predisposición familiar a ciertas toxicodermias, etc.
7. Comunicar la reacción, en caso de que sea relevante, al sistema de
farmacovigilancia (sistema de tarjetas amarillas)

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17 Toxicodermias - Toxicodermias

Algoritmo inicial (fig. 1)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Sospecha de toxicodermia
• Exantema en polimedicados
• Exantema + introducción fármacos

Solo cutánea Afectación cutánea +

sistémica

Exantemas Fiebre + daño → Síndrome de hipersensiblidad

morbiliformes orgánico por fármacos
Ampicilina, AINE, Antiepilépticos, sulfonamidas,
tiazidas, fenitoína, alopurinol, etc.
etc.

Urticaria / Fiebre + pústulas → Pustulosis exantemática

angioedema por generalizada aguda
fármacos Betalactámicos, antagonistas
AINE, del calcio, AINE, etc.
betalactámicos,
ieca, etc.

Eritrodermia Fiebre + artralgia → Reacciones similares

medicamentosa + habones a la enfermedad del suero
Alopurinol, Cefaclor, minoxiciclina,
vancomicina, sales rituximab, etc.
de oro, ieca, litio

Exantema fijo Lesiones → Eritema multiforme-Necrólisis

medicamentoso dianiformes + epidermolítica tóxica
Aine, sulfamidas, erosión mucosa Antiepilépticos, sulfonamidas,
tetraciclinas, etc. + despegamiento alopurinol, etc.
cutáneo

Erupción liquenoide Cuadro similar → Enfermedades

Antipalúdicos, a lupus, autoinmunitarias inducidas
tiazidas, dermatomiositis por fármacos
betabloqueantes, Hidralacina, procainamida,
ieca, sulfonilureas, propiltiouracilo, hidroxiurea,
etc. etc.

Figura 1. Diagnóstico y tratamiento de los exantemas.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angio­
tensina.

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 Toxicodermias - Toxicodermias 17

Toxicodermias con afectación exclusivamente

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

cutánea

Exantema morbiliforme
Esta es la forma más frecuente de toxicodermia. Clínicamente se manifies-
ta mediante maculopápulas de inicio, frecuentemente en los pliegues, con
generalización posterior y prurito. En la resolución se produce una desca-
mación extensa y puede progresar a una eritrodermia en casos graves. El
diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la fase inicial
del eritema multiforme mayor y los exantemas víricos (la aparición del
exantema por ampicilina/amoxicilina se ve facilitada con el virus de Epstein-
Barr). Los fármacos habitualmente implicados son: ampicilina, antiiflama-
torios no esteroideos (AINE), tiazidas, fenitoína, antibióticos semisintéticos
(trimetoprima), etc. El tratamiento, como en el resto de exantemas cutá-
neos, es la retirada del fármaco y sintomático (antihistamínicos, corticoides
tópicos, emolientes).

Urticaria/angioedema por fármacos

Es la segunda forma más frecuente de toxicodermia. Se presenta clínica-
mente en forma de habones pruriginosos, con o sin angioedema. Existen
dos formas:
• No inmunológica: liberación directa de histamina por mastocitos, en
AINE, opiáceos, tubocurarina, radiocontrastes, etc.
• Inmunológica: mediada inmunológicamente en el caso de los betalactá-
micos y anticuerpos monoclonales.
El angioedema por fármacos suele estar asociado a la toma de inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). El tratamiento es
similar al de la urticaria/angioedema no farmacológica y consiste en la
retirada de los fármacos probables (control de la vía respiratoria + antihis-
tamínicos + corticoides orales intravenosos, si hay angioedema).

Eritrodermia por fármacos

La eritrodermia puede ser la fase final de un exantema morbiliforme por
fármacos como el alopurinol, litio, IECA, antipalúdicos, sulfonilureas, etc.
El síndrome del «hombre rojo» (eritrodermia + hipotensión + anafilaxia)
se ha asociado clásicamente a la vancomicina, pero las quinolonas, la tei-
coplanina, la anfotericina B y la rifampicina también son causas de este
síndrome. La reducción en el ritmo de infusión o el pretratamiento con
antihistamínicos puede prevenir este cuadro.

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17 Toxicodermias - Toxicodermias

Exantema fijo medicamentoso

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Es relativamente frecuente (2 % de todas las úlceras genitales). La mitad

de los casos aparecen en la boca o la mucosa genital. Clínicamente se
manifiesta como una placa eritematosa que evoluciona a una lesión en
forma de iris similar al eritema multiforme, con una vesícula central. Al
curarse deja una pigmentación residual en la mayoría de los casos. Pueden
sumarse nuevas lesiones en otras localizaciones. Los fármacos más frecuen-
te asociados a esta dolencia son AINE, sulfamidas, trimetoprima-sulfame-
toxazol y tetraciclinas, inhibidores de la bomba de protones y antifúngicos
azólicos.

Erupción liquenoide
Estas erupciones pueden ser localizadas, generalizadas o fotodistribuidas
(dorso de las manos, superficies extensoras). La lesión elemental recuer-
da a las pápulas violáceas del liquen plano, tanto clínica como histopato-
lógicamente. Los fármacos más asociados son el oro, las tiazidas, los AINE,
la D-penicilamina, el captopril y los antimaláricos (cloroquina), o las
amalgamas en el caso de la mucosa oral. El cuadro se resuelve con la re-
tirada del fármaco y deja una pigmentación residual en la mayoría de los
casos.

Toxicodermias con afectación sistémica

Síndromes de hipersensibilidad a los fármacos/Reacción a
fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)
Reacción multiorgánica potencialmente mortal. En su patogenia están
implicadas alteraciones en el metabolismo de fármacos, mecanismos inmu-
nitarios y reactivación de virus del herpes humano 6 y 7. Comienza 2-6
semanas tras el inicio del fármaco. Clínicamente presenta la tríada de fiebre
+ afectación de órganos internos + exantema, a la que se pueden añadir
adenopatías y faringitis. La afectación cutánea se caracteriza por un exan-
tema morfiliforme en la región superior del tronco y extremidades, junto
con edema facial. La afectación de órganos internos puede presentarse en
forma de hepatitis, neumonitis, miocarditis, encefalitis, dificultad respira-
toria o hipotiroidismo autoinmunitario.
Los fármacos más comunes son los antiepilépticos, sulfamidas, antirretro-
virales (nervinapina, abacavir), dapsona, minociclina y alopurinol. Estos
síndromes requieren el ingreso con tratamiento esteroideo durante largos
períodos de tiempo.

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 Toxicodermias - Toxicodermias 17

Pustulosis exantemática generalizada aguda

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Clínicamente se presenta en forma de fiebre + pustulosis estéril no folicu-
lar sobre una base eritematosa.
Es un cuadro muy agudo que comienza en los cuatro primeros días tras el
inicio del fármaco. Comienza por la cabeza para extenderse por el tronco
y los miembros; a las 2 semanas presenta una descamación generalizada.
Se suele asociar a antibióticos, betalactámicos, macrólidos y terbinafina,
pero otros fármacos como los antagonistas del calcio y los analgésicos tam-
bién pueden causarla. El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras
pustulosis (Sneddon Wilkinson, psoriasis pustular). Las pruebas epicutáneas
pueden ser útiles para el diagnóstico, ya que producen una reacción iso-
mórfica en el lugar de aplicación. El tratamiento es sintomático (emolien-
tes, antihistamínicos orales, corticoides tópicos).

Reacciones similares a la enfermedad del suero

Se observan más frecuentemente en niños. Clínicamente presentan fiebre,
adenopatías, artralgias, molestias gastrointestinales y malestar general,
acompañado de un exantema urticariforme. Se diferencia de la verdadera
enfermedad del suero por la ausencia de afectación orgánica, vasculitis o
hipocomplementemia. El fármaco más asociado a estas reacciones es el
cefaclor, pero la minociclina, el bupropión, el itroconazol y el rituximab
también se han relacionado con este síndrome. En los casos con gran afec-
tación clínica se puede pautar un ciclo de corticoides orales.

Eritema multiforme mayor, síndrome de Stevens-Johnson

y necrólisis epidermolítica tóxica
Clínicamente presentan lesiones con forma de diana + erosión en muco-
sas + necrosis epidérmica con despegamiento. Actualmente, estas tres
afecciones se consideran dentro de un espectro en el que varía el porcen-
taje de superficie de afectación cutánea (< 10 %, eritema multiforme;
> 10 %, síndrome de Stevens-Johnson; > 30 %, necrólisis epidermolítica
tóxica).

Enfermedades autoinmunitarias mediadas por fármacos

Lupus inducido por fármacos
• Lo producen anticuerpos antinucleares + antihistonas + anti-ADN de
doble cadena. Aparece en forma de lesiones fotoinducidas no fotodis-
tribuidas anulares y papuloescamosas. Entre los fármacos implicados se
encuentran la hidralazina, la procainamida, la hidroclorotiacida, el dil-
tiazem, la terbinafina, el etanercept, inhibidores de la bomba de proto-

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17 Toxicodermias - Toxicodermias

nes, antagonistas de calcio y taxanos. La retirada del fármaco resuelve el

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

cuadro en semanas o meses.

Dermatosis ampollosa IgA lineal inducida por fármacos
• El fármaco causante más frecuente es la vancomicina. Las lesiones son
similares a las del eritema multiforme con afectación o no de mucosas, y
el diagnóstico se establece mediante una biopsia con inmunofluorescen-
cia. El tratamiento es la retirada del fármaco y dapsona 100-200 mg/día.
Dermopatía por hidroxiurea
• Las lesiones son similares a las de la dermatomiositis (párpados, codos).
No suele asociar clínica muscular, aunque se han observado elevaciones
de enzimas musculares. Al retirar el fármaco mejora el cuadro, pero
persiste la atrofia cutánea.

Otras toxicodermias
Reacciones de fotosensibilidad asociadas a los fármacos
Reacciones fototóxicas: aparecen de forma inmediata tras la exposición solar.
Estas dependen de la dosis del fármaco y de la exposición a la radiación
ultravioleta, aunque no requieren exposición previa. Las tetraciclinas, la
amiodarona y los AINE son fármacos frecuentes, también diuréticos tiazidas
y vemurafenib. Estas reacciones dejan una pigmentación residual que pue-
de durar meses.
Reacciones fotoalérgicas: se deben a dosis independientes y pueden aparecer
de semanas a meses después de la toma del fármaco. Se relacionan frecuen-
temente con el uso de AINE (piroxicam), sulfonilureas y antibióticos (de-
rivados de sulfonamidas, quinolonas). Como tratamiento pueden emplear-
se pautas de desensibilización con luz ultravioleta B de banda estrecha. La
utilidad de las pruebas de fotoparche es controvertida.

Pigmentaciones cutáneas producidas por fármacos

Se producen por deposición del fármaco o algún pigmento inducido por
este (hierro, lipofuscina, etc.). Los más frecuentes se resumen en la tabla 3.

Alopecia asociada a fármacos

Habitualmente inducen un efluvio en anágeno. La pérdida de pelo co-
mienza a las 2-3 semanas de inicio del fármaco. Son alopecias difusas no
cicatriciales. Los fármacos más frecuentemente involucrados son: anticoa-
gulantes (sobre todo heparina), betabloqueantes, interferones, litio, reti-

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 Toxicodermias - Toxicodermias 17

noides. También alopurinol, anticonceptivos orales, antitiroideos, colchi-

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cina, estatinas, quimioterápicos (alquilantes, citotóxicos, antimetabolitos).

Tabla 3. Pigmentaciones secundarias a fármacos

Fármaco Color Localización Observaciones
Minociclina Azul oscuro (I) cara anterior Puede teñir
de las piernas mucosas: bucal,
Marrón oscuro (II) generalizada conjuntival,
(III) áreas cartílago
fotoexpuestas
Cloroquina/ Azul oscuro Cara, mucosas, Similar a
hidroxicloroquina uñas, cartílago la minociclina
Amiodarona Gris pizarra Áreas Después de
fotoexpuestas 3-6 meses
de tratamiento
Clofazimina Rosado-azulado Sin patrón Responsable
similar a la de abandonos
remolacha
Clorpromazina, Gris pizarra De predominio
tioridazina, en áreas
imipramina, fotoexpuestas
clorimipramina
Arsénico Negro Respeta la cara Áreas hipopigmen­
tadas en lágrima
Lantanoprost Negro Periocular Puede teñir el iris

Onicólisis asociada a fármacos

Se produce una separación entre la tabla y el lecho ungueal. Los fármacos
comunes que se asocian a ella son: tetraciclinas, psoralenos, quinolonas y
quimioterápicos.

Erupciones acneiformes
Pápulas y pústulas, sin comedones, localizadas en las regiones facial y su-
perior del tronco. Los fármacos más frecuentes asociados a ella son corti-
coides y andrógenos. Otros fármacos implicados son: bromuros, fenitoína,
fenobarbital, isoniacida, litio, yoduros, imatinib e inhibidores del receptor
del factor de crecimiento epidérmico y MEK. Responden a la retirada del
fármaco y a las tetraciclinas.

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17 Toxicodermias - Toxicodermias

Psoriasis por fármacos

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Psoriasis de novo o reagudización de una psoriasis preexistente. Los fárma-

cos más frecuentemente implicados son: litio, betabloqueantes, AINE,
­inhibidores de TNF-alfa e interferones.

Toxicodermias secundarias a tratamientos

antineoplásicos
Las erupciones secundarias a quimioterápicos son bastante frecuentes. Las
reacciones más habituales son durante la infusión (habitualmente, hipersen-
sibilidad de tipo I) y cuando el sistema inmunitario se recupera después de
una supresión (en este caso, las toxicodermias desaparecen espontáneamen-
te). El continuo desarrollo de nuevos fármacos conlleva nuevos síndromes
complejos. Exponemos las toxicodermias más frecuentes asociadas a quimio-
terápicos (tabla 4), terapias dirigidas (tabla 5) e inmunoterapia (tabla 6).

Tabla 4. Toxicodermias asociadas a quimioterápicos

Síndrome Descripción Quimioterápicos Tratamiento
Eritrodisestesia Dolor, edema 5-fluorouracilo, Elevación, frío
palmoplantar acral doxorrubicina, Piridoxina en
arabinósido de 5-fluorouracilo
citosina
Hiperpigmentación 1. Pigmentación 1. Adriamicina –
inducida por ungueal Hidroxiurea
quimioterápicos 2. Pigmentación Zidovudina
«flagelada»
2. Bleomicina
3. Pigmentación 3. 5-fluorouracilo
del trayecto
venoso
Dermatitis Hemorragia Taxanos, –
exudativa del subungueal, capecitabina
hiponiquio paroniquia,
abcesos
subungueales
Dermatosis Síndrome de Factor de Corticoides
neutrofílicas Sweet, pioderma crecimiento de sistémicos
inducidas por gangrenoso granulocitos
quimioterápicos
Hidradenitis ecrina Papuloplacas Citarabina Antiinflamatorios
neutrofílica eritematosas Imatinib no esteroideos
o pústulas en Corticoides
Factor de
el tronco con sistémicos
crecimiento de
fiebre al inicio de
granulocitos
quimioterapia

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 Toxicodermias - Toxicodermias 17

Tabla 5. Toxicodermias asociadas a terapias dirigidas

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

• Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (erlotinib,
gefitinib, cetuximab, panitumumab)
– Erupción acneiforme (predictor de buena respuesta)
– Xerosis, fisuras
– Alopecia (cicatricial o no), pelo frágil y rizado, hirsutismo, poliosis
– Mucositis
– Paroniquia, lesiones similares a granuloma piógeno
– Fotosensibilidad
• Inhibidores de KIT y BCR-ABL (imatinib, nilotinib, dasatinib)
– Edema periorbitario
– Exantema morbiliforme
– Cambios en la pigmentación cutánea y capilar (hipopigmentación >
hiperpigmentación)
• Agentes antiangiogénicos
– Inhibidores selectivos del receptor del factor de crecimiento del endotelio
vascular (bevacizumab, ranibizumab)
o Hemorragias mucocutáneas
o Alteración de la cicatrización
– Inhibidores multicinasa (sorafenib, sunitinib, vandetinib)
o Hiperqueratosis palmoplantar
o Eritrodisestesia palmoplantar
o Alopecia, pelo frágil y rizado, despigmentación
o Hemorragias en astilla subungueales
• Inhibidores de la BRAF (vemurafenib, dabrafenib)
– Exantema morbiliforme
– Papilomas escamosos, queratoacantomas, carcinomas espinocelulares
– Nevus melanocíticos eruptivos, otros melanomas
– Hiperqueratosis palmoplantar
– Fotosensibilidad
– Paniculitis
– Alopecia, pelo frágil y rizado
• Inhibidores de MEK (cobimetinib, trametinib)
– Exantema morbiliforme
– Erupción acneiforme
– Xerosis
– Paroniquia
– Alopecia, pelo frágil y rizado

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17 Toxicodermias - Toxicodermias

Tabla 6. Toxicodermias asociadas a inmunoterapia

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

• Anti CTLA-4 (ipilimumab)

– Exantema morbiliforme
– Vitíligo (predictor de buena respuesta)
• Anti PD-1 (nivolumab, pembrolizumab), anti-PDL1 (atezolizumab)
– Reacciones liquenoides
– Vitíligo
– Prurito
– Penfigoide ampolloso

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos
18

Enfermedades sistémicas

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

autoinmunitarias
Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas
y valor de los autoanticuerpos
Sergio Vañó-Galván, Marta Molins Ruiz,
Juan Luis Santiago Sánchez-Mateos y Pedro Jaén Olasolo

Cuadros resumen (tabla 1 y fig. 1)

Tabla 1. Resumen de los autoanticuerpos en dermatología
ANA Nombre genérico que incluye el resto
de autoanticuerpos
Positivos si el título es igual o mayor de 1/160
LES (99 %), lupus inducido por fármacos (100 %)
Anti-ADN monocatenario LES (70 %) inespecífico; aparecen en otras
(ADN-mc) conectivopatías
Anti-ADN de doble LES (60 %) específico; correlación con actividad,
cadena (ADN-dc) asociación con nefritis. Negativo en lupus inducido
por fármacos
Anti-Sm* LES (30 %) específico; sin relación con actividad
Anti-RNP-U1* Marcador de la EMTC (100 %)
También aparece en polimiositis, esclerodermia, LES
Antihistona LES inducido por fármacos (95 % no es un hallazgo
característico de LECS inducido por fármacos),
LES (40 %), AR y ES con fibrosis pulmonar
Continúa

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18 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos

Tabla 1. Autoanticuerpos en dermatología (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Anti-Ro (SS-A)* Síndrome de Sjögren primario (60 %)

LES (50 %)
LES con ANA negativos (60 %)
LECS (75-90 %) idiopático, inducido por fármacos o
solapado con SSJ
Lupus asociado a déficit hereditario de
complemento (50 %)
Lupus del anciano y lupus neonatal
Anti-La (SS-B)* Se asocian a anti-Ro (raro que aparezca
aisladamente)
LES (20 %): riesgo bajo de nefritis
LECS (30-40 %)
Síndrome de Sjögren primario (20 %)
Antifosfolípido (ACL, LES (50 %). Síndrome antifosfolípido primario
anti-B2-glucoproteína I Ante la sospecha clínica deben determinarse
y AL) ambos, pues con frecuencia existe positividad para
uno solo de ellos. Indicado en LES (indica
propensión a trombosis, trombocitopenia
persistente y abortos de repetición), livedo reticular
y clínica cutánea por fenómenos trombóticos de
etiología desconocida. Muestran una mayor
correlación con anticardiolipinas IgG. Los niveles de
AL, pero no los de ACL, disminuyen
con tratamiento con corticoides
Antirribosómicos (rRNP) LES (20 %): asociados a afectación neuropsiquiátrica
c-ANCA Granulomatosis con poliangitis (90 %) relacionada
con la actividad
PAN microscópica (15-50 %)
p-ANCA PAN microscópica (50-80 %)
PAN clásica (10-50 %)
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (5-50 %)
Granulomatosis con poliangitis (1-30 %)
Anti-Jo-1 Polimiositis (30 %): asociado a enfermedad
(ARNt sintetasa)* pulmonar intersticial, artritis y fenómeno
de Raynaud: «síndrome antisintetasa»
Anti-Mi-2* Dermatomiositis (15 %)
Anticentrómero Esclerosis sistémica limitada (CREST) (70 %). Riesgo
de hipertensión pulmonar
Anti-ARN polimerasa III ES difusa (45 %). Se asocia con mayor riesgo de
neoplasia y afectación renal
Continúa

250
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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos
18

Tabla 1. Autoanticuerpos en dermatología (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Antitopoisomerasa-1 Esclerosis sistémica difusa (60 %) (mayor riesgo
(anteriormente Scl-70) de fibrosis pulmonar), pero poco útiles para el
diagnóstico inicial, pues se presentan tardíamente.
Son útiles en pacientes con fenómeno de Raynaud
aislado en los que sugieren el futuro desarrollo de
esclerodermia
Anti-alfa-fodrina Síndrome de Sjögren (70 %)
Factor reumatoide Artritis reumatoide (70-90 %) y manifestaciones
extraarticulares de AR como vasculitis cutánea o
neuropatía periférica
Síndrome de Sjögren (75-95 %)
Crioglobulinemia mixta secundaria a VHC
(tipos II y III) (70 %)
Bajas concentraciones: muy inespecífico (personas
mayores sanas, LES [15-35 %], ES [25 %];
EMTC [55 %], neoplasias, infecciones crónicas,
hepatopatías crónicas, sarcoidosis y vasculitis
sistémicas)
ACL: anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico; ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis
reumatoide; c-ANCA: anti­ cuerpos anticitoplasma del neutrófilo con patrón citoplasmático;
CREST: síndrome calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia;
EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; ENA: anticuerpos extraíbles del núcleo; IgG:
inmunoglobulina G; ES: esclerosis sistémica; LECS: lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES:
lupus eritematoso sistémico; PAN: panarteritis nudosa; p-ANCA: anticuerpos anticitoplasma del
neutrófilo con patrón perinuclear; SSJ: síndrome de Stevens-Johnson; VHC: virus de la hepatitis C.

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Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias
Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos

LUPUS ERITEMATOSO DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS

Anti-Jo-1, Pl-7, Pl-12

Ro (SS-A) ADNdc Síndrome antisintetasa
La (SS-B) Nefritis
LECS TIF1-y, MDA5
Síndrome Anti-Mi-2
DM amiopática Afectación
de Sjögren
RNP cutánea
SNC

Niveles elevados de FR Centrómero:

Afectación extraarticular síndrome de CREST
(p. ej., vasculitis)
Topoisomerasa 1 ARN polimerasa III
ES grave ES cutánea difusa
Crisis renal

ARTRITIS REUMATOIDE ESCLEROSIS SISTÉMICA

Figura 1. Correlaciones clínico-serológicas entre los autoanticuerpos y las enfer-

medades autoinmunitarias del tejido conjuntivo (fuente: Bolognia, et al). Este dia-
grama de Venn representa las principales correlaciones clínico-serológicas entre las
principales enfermedades del tejido conjuntivo que afectan a la piel. Algunos anti-
cuerpos son específicos, mientras que otros aparecen en el contexto de característi-
cas clínicas comunes a estas enfermedades. Los niveles elevados de los anti-RNPU1
junto a manifestaciones clínicas de las cuatro enfermedades del tejido conjuntivo
definen el concepto de enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
CREST: síndrome calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia; DM:
dermatomiositis; ES: esclerosis sistémica; FR: factor reumatoide; LECS: lupus eritematoso cutáneo
subagudo; RNP: ribonucleoproteína; SNC: sistema nervioso central.

Introducción
Autoanticuerpos
Los autoanticuerpos (aAc) pueden ser de gran valor para el diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de las enfermedades autoinmunitarias del tejido
conjuntivo con manifestaciones cutáneas, pero su interpretación depende
del tipo de aAc y de la enfermedad autoinmunitaria del tejido conjuntivo
en concreto. Estos aAc reflejan fenómenos inflamatorios básicos en los
tejidos, pero rara vez conllevan patogenicidad (excepto los anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos [ANCA]).
Debido a que la mayoría de los aAc reconocen componentes nucleares, se
denominan genéricamente anticuerpos antinucleares (ANA). Los ANA

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18

pueden detectarse por múltiples métodos, pero el más utilizado para el

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

cribado sigue siendo la inmunofluorescencia indirecta empleando células
tumorales Hep-2. Pueden observarse distintos patrones de inmunofluores-
cencia (homogéneo, periférico, moteado, nucleolar y centromérico). Estos
patrones demuestran poca especificidad, salvo en el caso del patrón cen-
tromérico asociado a la forma limitada de esclerosis sistémica. La positivi-
dad de los ANA en títulos bajos es inespecífica y puede aparecer en cualquier
enfermedad del tejido conjuntivo, enfermedades autoinmunitarias, infec-
ciones virales agudas, procesos inflamatorios agudos e incluso en personas
sanas. La positividad a títulos altos (mayor o igual de 1/160) puede orien-
tar al diagnóstico de determinadas enfermedades reumatológicas.
La identificación de los antígenos reconocidos por los ANA fue original-
mente estudiada purificando proteínas nucleares mediante técnicas de
extracción con soluciones salinas, aunque posteriormente se fueron inclu-
yendo más en los test comerciales. Hoy en día cada laboratorio debe espe-
cificar los anticuerpos que se incluyen, aunque por lo general suelen ser
los anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-topoisomerasa 1, anti-Jo-1 y
anti-Mi-2. Su determinación sistemática en el estudio inicial no está indi-
cada; se solicita cuando la clínica y el estudio inmunológico previo orientan
hacia una conectivopatía específica, siendo más sensibles que los ANA.
La concentración sérica de algunos aAc está relacionada con la actividad
clínica, y su aumento puede predecir la exacerbación de la enfermedad
(p. ej., anti-ADN-dc en el lupus eritematoso sistémico [LES] o los c-ANCA
en la granulomatosis con poliangitis), pero en la mayoría de los casos los
títulos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. En estos
casos, su cuantificación puede ser útil para controlar la evolución de la
enfermedad y monitorizar la respuesta terapéutica. En otros casos, pueden
dar información sobre el pronóstico (p. ej., anti-ARN polimerasa III y ries-
go de experimentar una crisis renal en la esclerosis sistémica).

La mayoría de los aAc no son específicos para una determinada enfer-

medad. Sin embargo, algunos aAc tienen una considerable especificidad
de enfermedad y, por tanto, un importante valor diagnóstico:
• Anti-ADN-dc y anti-Sm: LES.
• Anti-Mi-2: dermatomiositis.
• Anti-Jo-1: síndrome antisintetasa.
• Anti-Scl-70, anti-ARN polimerasa III y anticentrómero: esclerosis sis-
témica progresiva.
• c-ANCA: granulomatosis con polivasculitis.

Las enfermedades reumáticas autoinmunitarias pueden ser heterogéneas

y existe un grado importante de solapamiento entre ellas, por lo que cada

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enfermedad en concreto podrá compartir uno o más aAc específicos con

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

las demás.

Cuantificación de inmunoglobulinas en suero

Es esencial solo para el estudio de las sospechas clínicas de inmunodefi-
ciencia y útil en casos concretos no dermatológicos como mieloma y otras
gammapatías monoclonales. En general, las conectivopatías se acompañan
de una hipergammaglobulinemia policlonal, dato inespecífico sin valor
diagnóstico o terapéutico.
Inmunoglobulina (Ig) G. Raramente útil en dermatología.
IgM. Raramente útil en dermatología; su déficit, muy infrecuente, cursa
con infecciones graves en las primeras décadas de vida.
IgA. En 1 de cada 400 personas existe déficit casi total, pero su determina-
ción es raramente útil; algunos presentan atopia o infecciones recurrentes
urogenitales, respiratorias o gastrointestinales y con frecuencia anticuerpos
anti-Ig A, si bien las reacciones anafilácticas por administración parenteral
de hemoderivados son poco frecuentes. En pacientes con vasculitis de
Schönlein-Henoch puede haber aumento de la concentración sérica.
IgD. No hay indicación clínica para su determinación; puede elevarse en
la enfermedad de Behçet y en la aftosis oral recidivante, y existir déficit
en la sarcoidosis.
IgE. Esencial para el diagnóstico del raro síndrome de Buckley y útil para
diferenciar trastornos mediados por IgE, como dermatitis atópica, asma o
rinitis. Las determinaciones seriadas tienen poco valor, pues no están rela-
cionadas con la clínica.

Estudio del complemento

Es esencial ante la sospecha de defectos genéticos que pueden cursar con
infecciones recurrentes por gérmenes piógenos o neisserias, angioedema
hereditario, urticaria-vasculitis hipocomplementémica y enfermedades
asociadas con inmunocomplejos con presentación familiar. Las deficiencias
hereditarias de factores del complemento se heredan como rasgos autosó-
micos recesivos, puesto que con un alelo funcionante suele producirse
suficiente proteína para garantizar la función (excepto en el angioedema
hereditario causado por una deficiencia del inhibidor de C1 que es auto-
sómico dominante). Una deficiencia o disfunción de los componentes
iniciales aumenta la susceptibilidad a infecciones causadas por bacterias
encapsuladas y a trastornos autoinmunitarios, mientras que una deficiencia
de componentes finales del complemento produce un aumento muy mar-
cado del riesgo de infecciones por Neisseria.

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Es útil para la valoración y seguimiento de las enfermedades cutáneas y

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

cutaneosistémicas asociadas a inmunocomplejos, como LES, vasculitis y
crioglobulinemia, siendo la determinación conjunta de C3, C4 y CH50 la
más útil, puesto que niveles bajos de C3 y C4 hablan a favor de actividad
en estas enfermedades (tabla 2).

Tabla 2. Trastornos hereditarios del complemento

CH50. Mide la actividad de la vía clásica y componentes líticos terminales,
aumentando en síndromes inflamatorios y descendiendo en casos de déficit
de C2, C4 y de C1 inhibidor (en las crisis). Su no normalización en períodos de
remisión clínica sugiere déficits congénitos del C
Déficit de C1r, C1s, C1q. Formas hereditarias presentan LES con mayor
frecuencia
Déficit de C1 inhibidor (C1-INH). En las crisis de angioedema hereditario
Déficit funcional de C1-INH. Edema angioneurótico adquirido de tipo II,
por autoanticuerpos anti-C1-INH. Se asocia a C3 normal con déficit secundario
de CH50, C1q, C2 y C4
Déficit de C2. Trastorno hereditario más frecuente. Asocia un subtipo de LES
con mayor fotosensibilidad y lesiones cutáneas subagudas extensas y resistentes
al tratamiento con anticuerpos antinucleares negativos, de inicio más precoz
pero con mejor pronóstico. Dermatomiositis, vasculitis y urticaria por frío; se
asocia a CH50 bajo con C3 y C4 normales
Déficit de C3. LES, vasculitis; permanece normal en los déficits de C2, C4 y C1
inhibidor
Déficit de C4. LES, púrpura de Schönlein-Henoch
Déficit de C5. LES, enfermedad de Leiner
Déficit de C7. LES, esclerosis sistémica limitada, espondilitis anquilosante
Déficit de C8. LES
Déficits de componentes terminales. Infecciones por neisserias.
LES: lupus eritematoso sisté­mico.

Otros parámetros en sangre y orina

Velocidad de sedimentación globular. Presenta valores con frecuencia nor-
males en pacientes con conectivopatías, cáncer o infección, y por ello es
de poco valor para excluir dichas patologías cuando la clínica es inespecí-
fica. Útil en la diferenciación de eritema multiforme major/síndrome de
Stevens-Johnson (siempre elevada) y de erupción fija por fármacos de tipo
ampolloso múltiple (normal).
Hemograma. No es útil para la detección sistemática, excepto en pacientes
con alteraciones cutáneas de posible causa hematológica primaria o infec-
ciosa, en el control de fármacos y antes de cirugía dermatológica con po-
sibles pérdidas de sangre significativas.

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Coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

activado [TTPA]). No añaden información útil, preoperatoria o no, en

pacientes sin antecedentes ni hallazgos clínicos indicativos de mayor riesgo
de sangrado, coagulopatía congénita o enfermedad hepática; el TTPA pue-
de elevarse en el LES asociado a anticuerpos antifosfolípidos.
Antimicrosomas tiroideos y antitiroglobulina. Son poco sensibles, poco
específicos y nunca diagnósticos por sí solos. Ante enfermedades dermato-
lógicas de posible origen tiroideo no deben utilizarse como detección sis-
temática, siendo más útil la historia clínica y la determinación de hormona
estimulante del tiroides T4 libre.
Crioglobulinas. Anticuerpos que precipitan de forma reversible a tempe-
raturas inferiores a 37 °C y resolubilizan con el calor. Indicada su determi-
nación ante la presencia, provocada o no por exposición al frío, de fenó-
meno de Raynaud, livedo reticular, acrocianosis o vasculitis de pequeño y
mediano vaso, y en pacientes con hepatitis C, dada la asociación crioglo-
bulinemia, virus de la hepatitis C y linfoma no hodgkiniano de tipo B.
Inmunocomplejos circulantes. Muy escasa aplicación práctica, no estando
indicada en general su determinación en la patología dermatológica.
Otras determinaciones en función de la sospecha clínica son:
1. Aldolasa: dermatomiositis.
2. a-1-antitripsina: paniculitis.
3. Á
 cido aminolevulínico (orina) y porfirinas en sangre-orina-heces:
porfirias.
4. Enzima convertidora de la angiotensina I: sarcoidosis.
5. C
 arotenos en suero: carotenemia, hipotiroidismo y xantoma diabeticorum.
6. Creatina fosfocinasa: dermatomiositis, fascitis eosinofílica, triquinosis.
7. Hiperestrogenemia: eritema palmar.
8. Testosterona y dehidroepiandrosterona: alopecia, acné, hirsutismo.
9. Ácido 5-hidroxiindolacético (orina): tumor carcinoide, pelagra.
10. Ácido láctico (sangre): elevado en alopecia por déficit de biotina.
11. Mercurio (orina): acrodinia.
12. Mioglobinuria: dermatomiositis.

Lupus eritematoso sistémico (tabla 3 y fig. 2)

Se han descrito hasta 180 aAc asociados a LES, de los que se muestran los
más utilizados y relevantes.

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Tabla 3. Autoanticuerpos en el lupus eritematoso sistémico

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Autoanticuerpos ADN-dc (60 %) Nefritis, control de actividad
con alta ­
Sm (30 %)
especifi­cidad
para LES rRNP (7 %) Afectación neuropsiquiátrica
Autoanticuerpos ANA (99 %) Patrón más frecuente: homogéneo y
con baja periférico
especificidad
ADN-mc (70 %) Posible riesgo de LES en pacientes
para LES
con lupus discoide
Ro (SS-A) (50 %) Es marcador de fotosensibilidad
y de otras posibles alteraciones
asociadas, destacando el riesgo de
lupus eritematoso neonatal en recién
nacidos de madres SS-A positivas
Lupus cutáneo subagudo (75-90 %)
Lupus eritematoso neonatal/bloqueo
cardíaco congénito (99 %)
LES con ANA negativos (60 %)
Lupus asociado a déficit hereditario
de complemento (50 %)
Lupus del anciano y lupus neonatal
Antifosfolípido Abortos espontáneos recurrentes,
(50 %) trombocitopenia y estados de
hipercoagulabilidad en el LES (entre
las manifestaciones cutáneas están la
livedo reticular, úlceras en las piernas,
injertos/úlceras distales, necrosis
cutánea hemorrágica)
Histonas (40 %) Lupus inducido por fármacos (95 %).
También AR, LES y ES con fibrosis
pulmonar
La (SS-B) (20 %) En LES, indica riesgo bajo de nefritis
Lupus cutáneo subagudo (30-40 %)
Anti-C1q LES grave. Urticaria-vasculitis
(complemento) hipocomplementémica
(60 %)
ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; ES: esclerosis sistémica; LES: lupus
eritematoso sistémico.

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Los aAc pueden no detectarse en las formas exclusivamente cutáneas.

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

• Lupus eritematoso cutáneo crónico: solo el 20 % presenta ANA positivos.

Suelen ser las formas más extensas.
• Lupus eritematoso cutáneo subagudo: 90 % ANA positivos; títulos bajos
o moderados.
Los más característicos son los anti-Ro (75-90 %) y anti-La (30-40 %).
• Lupus eritematoso cutáneo agudo: ANA positivos a títulos elevados,
hipocomplementemia, anti-ADN-dc (60 %), anti-Sm (30 %).

Paciente en el que
se sospecha LEC

ANA negativo: ANA menor de 160: ANA mayor o igual

a 160:
Solicitar anti-Ro si se 1. Solicitar anti-Ro si 1. Solicitar
sospecha enfermedad se sospecha autoanticuerpos:
cutánea asociada a enfermedad anti-ADN-dc,
este autoanticuerpo cutánea asociada a anti-Sm, anti-Ro,
este autoanticuerpo anti-La,
2. Derivar a antifosfolípido
reumatología si hay 2. Pedir otras pruebas:
síntomas sistémicos hemograma,
bioquímica,
VSG, orina,
complemento
3. Descartar fármacos
que inducen lupus
4. Derivar a
reumatología si
síntoma o valor
anormal

Figura 2. Valor de los anticuerpos antinucleares en el diagnóstico del lupus erite-

matoso cutáneo.
ANA: anticuerpos antinucleares; LEC: lupus eritematoso cutáneo; VSG: velocidad de sedi­men­
tación globular.

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos
18

Dermatomiopatías inflamatorias

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

(dermatomiositis/polimiositis) (tabla 4)
En comparación con el LES, existen más aAc que son muy específicos para
este grupo de trastornos.

Tabla 4. Autoanticuerpos en la dermatomiositis/polimiositis

Auto- TIF1-y/p155 (30 %) DM clínicamente amiopática
anti­­cuerpos más prevalencia (80 %). Suelen
con alta desarrollar afectación cutánea
especificidad extensa con eritema palatino,
para dermato­­ lesiones psoriasiformes y zonas
miositis/ hipopigmentadas y telangiectásicas
polimiositis (rojo sobre blanco). En la DM clásica
de comienzo adulto, mayor riesgo de
neoplasias malignas (50 %)
Jo-1 (20 %), PL-7, Síndrome antisintetasa (anti-Jo-1
PL-12 + fiebre + enfermedad pulmonar
intersticial + fenómeno de Raynaud +
mano de mecánico)
Mi-2 (15 %) DM con lesiones características
(pápulas de Gottron, signo del
chal, telangiectasias periungueales,
distrofia cuticular)
SRP (5 %) DM/polimiositis fulminante,
afectación cardíaca
NXP-2 (1-30 %) En adultos: mayor riesgo de
neoplasias, edema cutáneo y
calcinosis
En niños: miopatía más grave y
calcinosis
MDA5/CADM-140 Fenotipo cutáneo distinto: úlceras
(10-15 % en cutáneas con vasculopatía asociada,
caucásicos, 10-45 % pápulas palmares blandas, dolor y
en asiáticos) úlceras orales
Asociación con neumopatía
intersticial rápidamente progresiva
(monitorizar las titulaciones para
vigilancia)
Continúa

259
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18 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos

Tabla 4. Autoanticuerpos en la dermatomiositis/polimiositis (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Auto- ANA (40 %): patrón DM amiopática tiene prevalencia

anti­cuerpos más frecuente mayor (65 %) con respecto a DM
con baja moteado y nucleolar clásica
especificidad
ADN-mc (40 %) LES, esclerodermia sistémica, morfea
para dermato­­
miositis/ PM-Scl (PM-1) (10 %) Superposición con ES
polimiositis
Ro (especialmente Ro Superposición con síndrome de
52 KDa) (15 %) Sjögren, lupus cutáneo subagudo,
lupus neonatal, LES
RNP-U1 (10 %) Superposición de enfermedades
del tejido conjuntivo
ANA: anticuerpos antinucleares; DM: dermatomiositis; ES: esclerosis sistémica; LES: lupus
eritematoso sistémico; TIF1-y: factor intermediario de transcripción 1 gamma.

Esclerosis sistémica (esclerodermia) y morfea

(tabla 5)
Aunque existe poco solapamiento clínico entre esclerosis sistémica y mor-
fea, sí se ha observado algún grado de solapamiento serológico, siendo los
más frecuentemente encontrados ANA y antifibrilina 1 en pacientes con
formas generalizadas o lineales de morfea. De momento no se ha logrado
identificar ningún anticuerpo específico de morfea.

Tabla 5. Autoanticuerpos en la esclerosis sistémica

Autoanticuerpo Esclerosis Esclerosis Esclerosis Esclerodermia
sistémica sistémica con sistémica localizada o
afectación con morfea
cutánea afectación
difusa cutánea
limitada
(CREST)
ANA: patrón 95 % 40 %
moteado, nucleolar
o centromérico
Centrómero 30 % 80 % (HTP)
ADN topoisomerasa 60 %. Fibrosis 15 %
1 (Scl-70) pulmonar,
asocia peor
pronóstico
Fibrilina 1 5% 10 % 30 %
Histonas 40 % 35 %
Factor reumatoide 25 % 25 %
Continúa

260
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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos
18

Tabla 5. Autoanticuerpos en la esclerosis sistémica (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Autoanticuerpo Esclerosis Esclerosis Esclerosis Esclerodermia
sistémica sistémica con sistémica localizada o
afectación con morfea
cutánea afectación
difusa cutánea
limitada
(CREST)
ADN-mc 10 % 50 %. Puede
correlacionarse
con la
gravedad
o actividad
(especialmente
en la morfea
lineal)
ARN polimerasa III 5-20 % 45 %: 6%
correlación
entre
concentración
de aAc y
afectación
renal.
Asociación
a neoplasias
internas
(mama)
HMG 30 % 40 %
ANA: anticuerpos antinucleares; CREST: síndrome calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica,
esclerodactilia y telangiectasia; HMG: gonadotropina menopáusica humana; HTP: hipertensión
pulmonar.

Síndrome de Sjögren (tabla 6)

Tabla 6. Autoanticuerpos en el síndrome de Sjögren
Alfa-fodrina (70 %) Más específico para el síndrome de Sjögren que
los autoanticuerpos anti-Ro
Ro (60 %) También se ven en LES, lupus cutáneo subagudo
y lupus neonatal
La (20 %) También se ven en LES, lupus cutáneo subagudo
y lupus neonatal
LES: lupus eritematoso sistémico.

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18 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

(síndrome de Sharp) (tabla 7)

Tabla 7. Autoanticuerpos en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
RNP-U1 (100 %) Fenómeno de Raynaud, inflamación de las manos con
dedos en salchicha, poliartritis, asociación inversa
con nefritis

Enfermedades con anticuerpos anticitoplasma

del neutrófilo positivos (tabla 8)
Los ANCA son aAc IgG dirigidos contra componentes de los gránulos pri-
marios de los neutrófilos. Mediante tinción de inmunofluorescencia indi-
recta se revelan dos patrones: 1) c-ANCA (citoplasmáticos), dirigidos con-
tra el antígeno proteinasa 3, y 2) p-ANCA (perinucleares), dirigidos contra
el antígeno mieloperoxidasa, entre otros. Desempeñan una función im-
portante en la patogenia de las vasculitis asociadas a ANCA, aunque también
pueden detectarse en otras situaciones.

Tabla 8. Enfermedades con anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo positivos

c-ANCA Granulomatosis con poliangitis (90 %): relacionados con
la actividad
PAN microscópica (15-50 %)
Otros diagnósticos:
PAN clásica (2-10 %)
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (10-25 %)
Policondritis recidivante
Algunas glomerulonefritis
p-ANCA PAN microscópica (50-80 %)
PAN clásica (10-50 %)
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (5-50 %)
Granulomatosis con poliangitis (1-30 %)
Continúa

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Aproximación al diagnóstico
de las enfermedades reumatológicas y valor de los autoanticuerpos
18

Tabla 8. Enfermedades con anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo positivos

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

(Cont.)
p-ANCA Otras enfermedades reumatológicas:
LES (20-30 %)
Artritis reumatoide (20-30 %)
Síndrome de Sjögren (26-40 %)
Polimiositis (10-20 %)
Artritis reactiva
Esclerosis sistémica
Vasculitis/lupus/hepatitis inducidas por fármacos
Enfermedad inflamatoria intestinal y hepatopatías
autoinmunitarias:
Colitis ulcerosa (40-80 %)
Enfermedad de Crohn (10-30 %)
Colangitis esclerosante primaria (60-85 %)
Hepatitis autoinmunitaria tipo 1 (50-80 %)
Cirrosis biliar primaria (30-40 %)
Colitis colágena (10-20 %)
Infecciones, neoplasias y otros procesos inflamatorios crónicos
ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; LES: lupus eritematoso sistémico; PAN:
panarteritis nudosa.

263
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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

Lupus eritematoso
Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Salvador Arias Santiago, Luis Salvador Rodríguez,

Pedro Aceituno Madera y María Teresa Gutiérrez Salmerón

Lesiones cutáneas en el lupus eritematoso

El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad autoinmunitaria multisisté-
mica que predomina en el sexo femenino. Su patogenia es compleja y se
ha relacionado con factores genéticos y ambientales que provocan una
disfunción de los linfocitos T y B con formación de autoanticuerpos. El LE
cutáneo se define por un grupo de lesiones específicas que permiten por
sí mismas el diagnóstico de LE, independientemente de que se cumplan o
no otros criterios para el diagnóstico de LE sistémico (LES). Además, se
han descrito otras lesiones inespecíficas que no permiten realizar un diag-
nóstico de LE, pero que suelen relacionarse con la actividad del LES.

1. Lesiones específicas:
• Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC): LE discoide locali-
zado, LE discoide diseminado, otras variantes de LECC.
• Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS): LECS anular,
LECS papuloescamoso o psoriasiforme, LECS con lesiones seme-
jantes al eritema multiforme o necrólisis epidérmica tóxica, LE
neonatal.
• Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA): exantema malar en
«alas de mariposa», exantema generalizado.
2. Lesiones inespecíficas: perniosis y fenómeno de Raynaud, vasculitis
y úlceras, livedo reticular y alopecia no cicatricial.
3. Enfermedades relacionadas: LE ampolloso, mucinosis, anetoder-
mia, dermatosis pustulosa de las flexuras.

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

Protocolo de manejo de los pacientes con lupus

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

eritematoso (fig. 1)

Lesión compatible con LE

Biopsias para histología e IFD

Histología e IFD Histología Histología no

típica de LE compatible compatible,
e IFD característica IFD no específica

LUPUS CUTÁNEO Reevaluar

• Descartar LE inducido por fármacos al paciente
• Evaluar afectación sistémica

TRATAMIENTO
Medidas generales:
fotoprotección UVB y UVA.
Evitar fármacos fotosensibilizantes (griseofulvina, clorotiazida,
tetraciclina, etc.)
Control del riesgo cardiovascular

LECA LECC y LECS:

• Antipalúdicos: mejoran • Tópicos: corticoides, imiquimod,
las lesiones cutáneas, tacrólimus, pimecrólimus, retinoides,
y efecto ahorrador etc.
de corticoides • Sistémicos:
• Tratamientos usados para – Primera línea:
el LES (inmunosupresores: Hidroxicloroquina
azatioprina, ciclofosfamida, Hidroxicloroquina + quinacrina
metotrexato, corticoides, Cloroquina + quinacrina
etc.) – Segunda línea: retinoides,
dapsona, talidomida
– Otros tratamientos: corticoides,
azatioprina, metotrexato,
ciclofosfamida, ciclosporina,
micofenolato, etanercept,
rituximab, etc.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento del lupus eritematoso.

IFD: inmunofluorescencia directa; LE: lupus eritematoso; LECA: lupus eritematoso cutáneo
agudo; LECC: lupus eritematoso cutáneo crónico; LECS: lupus eritematoso cutáneo subagudo;
LES: lupus eritematoso sistémico; UVA: radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB:
radiación ultravioleta de longitud de onda B.

265
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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

Lupus eritematoso cutáneo crónico (discoide)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

y sus variantes
El lupus eritematoso discoide (LED) es una de las formas más frecuentes
de LE, forma parte de los criterios diagnósticos de LES de la Asociación
Americana de Reumatología y aparece en el 15-30 % de estos pacientes.
Son lesiones únicas o múltiples, en forma de placa eritematoviolácea con
superficie hiperqueratósica, indurada, bien delimitada y de tamaño varia-
ble, con crecimiento periférico que en su evolución va dejando una cica-
triz atrófica central rodeada de un halo eritematoescamoso (tabla 1 y figs. 2
a 4). Afecta a los anejos cutáneos y produce alteraciones en la pigmenta-
ción. En ocasiones confluyen formando antiestéticas lesiones de gran ta-
maño.
Se localizan preferentemente en zonas fotoexpuestas, como la cara (respe-
tando el surco nasogeniano), y es muy típica la localización periauricular.
Otras áreas afectadas son las orejas, los antebrazos o la V del escote. Sin
embargo, son lesiones potenciadas en menor grado por la fotoexposición

Tabla 1. Puntos clave: lupus eritematoso cutáneo crónico

• Lesiones induradas, eritematovioláceas
• Alteración de la pigmentación y tapones córneos
• Hiperqueratosis, atrofia epidérmica, cicatrices residuales
• Moderadamente fotosensible
• Histología con datos típicos y banda lúpica lesional
• ANA positivos en el 30-40 %
• Anti-Ro/SSA o anti-ADN raramente positivos
• Riesgo de progresión a LES: 5-10 %

ANA: anticuerpos antinucleares; LES: lupus eritematoso sistémico.

Figura 2. Lupus eritematoso

discoide facial.

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

A B

Figura 3. Lupus eritematoso discoide del cuero cabelludo. A. Se aprecia una placa
inflamatoria activa con borde eritematoso y telangiectasias visibles. B. Placa alopé-
cica cicatricial en fase inactiva, con una parte central atrófica e hipopigmentada, e
hiperpigmentación residual en la periferia.

Figura 4. Lupus eritematoso

discoide de manos.

que las de LES o LECS. Puede afectar a zonas no fotoexpuestas (cuero cabe-
lludo o conducto auditivo externo), y si aparecen diseminadas en el tronco
y las extremidades se conoce como LECC generalizado, que se acompaña
con mayor frecuencia de afectación hematológica (leucopenia o trombo-
citopenia). Las lesiones en las extremidades y en las palmas son predictivas
de LES (tablas 2 y 3). Aunque infrecuente (2-3 %), se ha notificado la po-
sibilidad de desarrollo de carcinoma espinocelular sobre lesiones de LED.

267
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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

Tabla 2. Datos pronósticos y de laboratorio del lupus eritematoso discoide

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

ANA positivos en el 30-40 % de los pacientes con LECC

Anti-ADN o hipocomplementemia excepcional
Un 5-10 % de los pacientes con LECC desarrollan LES (> 5 años)
Manifestaciones sistémicas más frecuentes: artritis, linfopenia y ↑ VSG
Signos clínicos de alarma
LECC diseminado, lesiones en las extremidades
Nefropatía, artralgias, elevación de la VSG
Fotosensibilidad, úlceras orales, fenómeno de Raynaud, alopecia difusa
ANA: anticuerpos antinucleares; LECC: lupus eritematoso cutáneo crónico; LES: lupus eritematoso
sistémico; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Tabla 3. Formas clínicas del lupus eritematoso cutáneo crónico

Hipertrófico Predomina la hiperqueratosis
y verrugoso Menor tendencia a dejar cicatrices
Zonas de extensión de extremidades superiores, tronco y cara
Lupus túmido Placas eritematoedematosas de aspecto urticariforme
(fig. 5) Menor tendencia a dejar cicatrices y resolución espontánea
Ausencia de tapones córneos
Áreas fotoexpuestas de la cara y el tronco
Anti-Ro/SSA positivo con frecuencia (fotosensibilidad)
Rara evolución a LES
Típica la presencia de mucina en la dermis
Lupus pernio Máculas eritematovioláceas a veces infiltradas
Se desencadenan por el frío y la humedad
Localizadas en zonas acrales (nariz, orejas, dedos, etc.)
A veces dolor o prurito
Rebeldes al tratamiento
Pueden evolucionar a lesiones de LED (atrofia
y  telangiectasias)
Histología e IFD, típicas de LED
Se asocia a fotosensibilidad, anti-Ro/SSA y fenómeno
de Raynaud
Algunos pacientes evolucionan a LES
Continúa

268
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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

Tabla 3. Formas clínicas del lupus eritematoso cutáneo crónico (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Paniculitis Forma poco frecuente de lupus eritematoso (2-3 %)
lúpica o lupus Más frecuente en mujeres de mediana edad (4:1)
profundo
Afectación de la dermis y tejido celular subcutáneo
Placas y nódulos subcutáneos, a veces dolorosos, recubiertos
de piel normal o con lesiones de LED
Evolución lenta y por brotes: cicatrices y lipoatrofia
Se localiza en extremidades, glúteos y cara
Otras localizaciones: lupus mastitis, órbita (proptosis) o región
parotídea (simulando parotiditis)
En el 70 %, ANA positivos a títulos bajos
Síndrome de Se caracteriza por pápulas y placas atróficas de coloración
solapamiento rojo-azulada o violácea, que aparecen en las regiones distales
lupus de las extremidades, particularmente en palmas y plantas,
eritematoso afectando comúnmente a las uñas
cutáneo La fotosensibilidad y el prurito suelen estar ausentes
discoide-liquen
plano

ANA: anticuerpos antinucleares; IFD: inmunofluorescencia directa; LED: lupus eritematoso

discoide; LES: lupus eritematoso sistémico.

Figura 5. Lupus túmido en las regiones facial y torácica. Nótese el aspecto urticari-
forme de las lesiones.

Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Esta forma de LE se caracteriza por lesiones eruptivas no induradas, des-
encadenadas por la exposición solar (tabla 4). Las zonas más común-
mente afectadas son los hombros, los antebrazos, el cuello y la parte supe-
rior del tronco. A pesar de la naturaleza fotoinducida del LECS, la cara

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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

suele estar respetada, y cuando resulta afectada, suele comprometer a las

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

mejillas, respetando la región mediofacial. La afectación del cuero cabe-

lludo y las extremidades inferiores no es frecuente. Se distinguen dos va-
riantes morfológicas, aunque hay pacientes que presentan datos típicos de
ambas:
Anular: son lesiones redondeadas, de crecimiento centrífugo, con borde
activo, escasa descamación y aclaramiento central. El borde puede ser
papuloeritematoso, ampolloso, descamativo o con áreas necróticas (fig. 6).

Figura 6. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Tabla 4. Puntos clave: lupus eritematoso cutáneo subagudo

• Lesiones no induradas y descamativas
• Patrón anular o psoriasiforme
• Ausencia de cicatrices y tapones córneos
• Telangiectasias e hiperpigmentación o hipopigmentación residual
• Muy fotosensibles
• Histología típica y banda lúpica lesional
• Anticuerpos antinucleares positivos en el 60-80 %
• Anti-Ro/SSA positivos en el 70-90 %
• Anti-ADN raramente positivo
• Riesgo de progresión a lupus eritematoso sistémico del 50 %

Papuloescamosa o psoriasiforme: la superficie de la lesión es eritemato-

descamativa o eccematosa. No se produce el blanqueamiento central que
se observaba en la variante anterior.

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

En ambos subtipos puede haber telangiectasias, pero no hay tapones folicu­

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

lares, como ocurría en el LECC. A diferencia del LECC, las lesiones del
LECS evolucionan a la curación, no dejan cicatrices atróficas ni alopecia
permanente, aunque puede quedar una hipopigmentación transitoria.
En algunos pacientes las lesiones del LECS se han relacionado con numerosos
fármacos: diuréticos, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), antiinflamatorios no esteroi-
deos, betabloqueantes, antiácidos, hipolipemiantes, antimicrobianos, anti-
histamínicos, anticonvulsivos, etc. Dentro de ellos, los que se han relaciona-
do con alto riesgo (> 5 %) de producirlo son algunos antifúngicos
(griseofulvina y terbinafina), ciertos quimioterápicos (docetaxel) y la ma-
yoría de los antihipertensivos (bloqueantes de canales de calcio, betablo-
queantes y ciertos diuréticos), a excepción de los IECA, que se han relacio-
nado con bajo riesgo (< 5 %).
Cabe destacar que se han reportado casos de lupus farmacológico secun-
darios al empleo de nuevos fármacos como los antifactor de necrosis tumo-
ral, el nivolumab o los antivirales empleados para el tratamiento del virus
de la hepatitis C.
Respecto al cuadro clínico, el LECS inducido por fármacos suele ser más
generalizado que el LECS idiopático, presenta mayor predilección por la
región facial y afecta a individuos de mayor edad.
La presencia de eosinofilia periférica o tisular, datos histológicos de migra-
ción de linfocitos al acrosiringio o inflamación granulomatosa en el inters-
ticio son indicativos de la implicación de fármacos en el desarrollo de las
lesiones. Además, suelen mejorar con la retirada de los mismos.
Variantes clínicas: en ocasiones, las lesiones del LECS simulan el eritema
anular centrífugo, el eritema multiforme o la necrólisis epidérmica tóxica.
Otras variantes son: formas exantemáticas o pitiriasiformes, eritematofolicu-
lar o eritrodermia exfoliativa. El síndrome de Rowell, que combina lesiones
de LE, en muchos casos de la forma subaguda, con el eritema multiforme
y el LE neonatal, se caracteriza por la transmisión transplacentaria de au-
toanticuerpos maternos anti-Ro, asociados o no a anti-La, con lesiones
cutáneas similares a las del LECS (fig. 7 y tabla 5). Importante tener en

Figura 7. Lupus eritematoso

neonatal.

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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

cuenta la asociación del LE neonatal con el bloqueo cardíaco congénito,

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

el cual suele estar presente casi siempre al nacimiento y tiene una morta-
lidad aproximada del 20 %. Dos tercios de los niños afectados necesitarán
marcapasos.

Tabla 5. Datos pronósticos y de laboratorio del lupus eritematoso cutáneo

sub­­agudo
ANA positivos en el 60-80 % de los pacientes con LECS
Anti-ADN positivos o hipocomplementemia poco frecuente
Un 50 % de los pacientes con LECS desarrollan LES sin manifestaciones graves
(solo un 15 % pueden cursar con alteraciones neurológicas y nefritis)
Los anti-La y sobre todo anti-Ro (70-90 %) se asocian en un alto porcentaje
a la variante anular
Los anti-Ro se han relacionado con fotosensibilidad en el 90 % de los pacientes
Signos clínicos de alarma
Variante papuloescamosa, leucopenia, ANA a títulos altos o anti-ADN-dc
Seguimiento de pacientes con anti-Ro/SSA: algunos desarrollan artritis
reumatoide o síndrome de Sjögren

ANA: anticuerpos antinucleares; LECS: lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES: lupus eri­te­
matoso sistémico.

Lupus eritematoso cutáneo agudo

Se distinguen dos formas clínicas, el eritema en alas de mariposa y el exan-
tema generalizado. Son lesiones de evolución fugaz, que coinciden con otras
manifestaciones del LES y se resuelven sin dejar cicatriz, aunque pueden obser­
varse alteraciones de la pigmentación (tabla 6).

Tabla 6. Puntos clave: lupus eritematoso cutáneo agudo

• Lesiones eritematoedematosas algo descamativas
• No hay tapones foliculares ni atrofia epidérmica
• Sin cicatrices residuales, discreta hiperpigmentación
• Se asocia con la actividad del lupus eritematoso sistémico y riesgo de nefritis
• Muy fotosensible
• Biopsia compatible y banda lúpica lesional
• La banda lúpica no lesional se asocia a enfermedad sistémica
• Anti-ADN, hipocomplementemia, anti-Sm

El eritema en vespertilio o en alas de mariposa generalmente aparece tras la

exposición solar; se caracteriza por máculas y pápulas eritematosas con
tendencia a confluir con cierto grado de edema y descamación. Se localiza
en la región malar sobre nariz y mejillas (fig. 8). El pliegue nasolabial
suele estar respetado, y en la zona periférica pueden aparecer vesículas.

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

Generalmente coincide con un brote de enfermedad sistémica, está presente en

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

el 52 % de los pacientes en el momento del diagnóstico de LES y se ha
asociado con la presencia de anticuerpos anti-ADN y riesgo de nefritis. Hay que
realizar un diagnóstico diferencial con la dermatitis seborreica, que sí afecta
al pliegue nasolabial, y con la rosácea, en la que se suelen apreciar lesiones
papulopustulosas.

Figura 8. Lupus eritematoso ­cutáneo

agudo.

El LECA generalizado se presenta como un eritema maculopapuloso tras la

exposición solar, que afecta a las extremidades y tronco simulando un
exantema medicamentoso o viral. Como en el caso anterior, se resuelve
espontáneamente en el transcurso de horas o días, dejando una hiperpig-
mentación postinflamatoria residual. Cuando se afecta el dorso de las ma-
nos, se respeta típicamente la piel sobre las articulaciones interfalángicas
y metacarpofalángicas, una característica diferencial con la dermatomiosi-
tis. El pronóstico depende de las manifestaciones sistémicas; la presencia
de nefritis, vasculitis sistémica o afectación del sistema nervioso central son
factores de mal pronóstico.

Evaluación de la afectación sistémica

Ante la sospecha clínica de un LES debe realizarse una historia clínica
exhaustiva que incluya una anamnesis y exploración física por órganos y
aparatos. En la exploración física se prestará atención tanto a las lesiones
específicas de LES como a las no específicas (alopecia no cicatricial, telan-
giectasias periungueales, fenómeno de Raynaud, livedo reticular, lesiones
de vasculitis, adenopatías). Es fundamental prestar una atención cuidado-
sa a las manifestaciones clínicas cutáneas del paciente, ya que cada vez
tienen más peso dentro de los criterios diagnósticos de LES. Así, en los
criterios propuestos en 1997 por el Colegio Americano de Reumatología
solo se incluían el eritema malar, el lupus discoide, las úlceras orales y la
fotosensibilidad; sin embargo, en la nueva actualización de 2012 ya se tiene
en cuenta cualquier tipo de manifestación de LECA (no solo el eritema

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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

malar), cualquier tipo de manifestación de LECC (no solo el lupus discoi-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

de), el LECS, las úlceras orales y/o nasofaríngeas, y también se incluye la

alopecia no cicatricial. Deben solicitarse una serie de pruebas complemen-
tarias: hemograma completo, bioquímica con perfil hepático y renal, proteinograma,
estudio de coagulación, sedimento de orina y proteinuria. Se solicitarán anticuer-
pos antinucleares; anticuerpos antifosfolípido y estudio del complemento
(v. capítulo 18).
Son signos y síntomas de alarma: eritema malar, LED, lesiones fotosensibles,
úlceras orales indoloras, alopecia difusa, leucopenia, linfopenia, trombo-
citopenia, anemia hemolítica, velocidad de sedimentación globular eleva-
da con proteína C reactiva normal, manifestaciones articulares, renales,
pulmonares o neurológicas y anticuerpos antinucleares; positivos.

Tratamiento del lupus eritematoso cutáneo

• El primer paso en el tratamiento del LE cutáneo consiste en explicar al
paciente la naturaleza de la enfermedad y su evolución, para conseguir
una mayor colaboración y adherencia al tratamiento.
• Es fundamental evitar la exposición solar (sobre todo los pacientes con
lupus subagudo) en las horas de máxima radiación, mediante la utiliza-
ción de sombreros, ropa adecuada, lentes para el sol y el uso de fotopro-
tectores que bloqueen tanto la banda ultravioleta B como la A.
• Se estudiarán de forma cuidadosa todos los medicamentos que tome el
paciente para descartar lesiones de lupus inducidas por fármacos (LECS y LES).

Tratamiento tópico
• Corticoides tópicos de potencia alta o muy alta de forma cíclica.
• Corticoides intralesionales: LED, formas hipertróficas, lupus túmido.
• Inhibidores tópicos de la calcineurina (LECS en la cara).
• Imiquimod 5 % (LED en cara y cuero cabelludo). No obstante, este tra-
tamiento ofrece respuestas controvertidas, por lo que en las últimas guías
no se recomienda su uso.
• Retinoides tópicos.

Tratamiento sistémico

Antipalúdicos (tabla 7)
Numerosos estudios avalan la eficacia de estos fármacos para el tratamien-
to del lupus cutáneo en sus tres variantes. Además de la mejoría cutánea,

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

se ha demostrado que usados de forma crónica en el LES reducen el nú-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

mero de brotes y disminuyen la fatiga, artralgias, mialgias, serositis, úlceras
orales, calcinosis, etc. También reducen los valores de glucemia, colesterol,
triglicéridos y disminuyen la agregación plaquetaria, con lo que contribu-
yen al control del riesgo cardiovascular. La respuesta se aprecia tras varias
semanas de tratamiento; por ello, se recomienda mantenerlos hasta 2 o
3 meses antes de evaluar su eficacia. Se pueden combinar con corticoides tópicos,
intralesionales u orales para conseguir una respuesta precoz, sobre todo al
inicio del tratamiento.

Tabla 7. Antipalúdicos
•H  idroxicloroquina, 400 mg al día. Cuando se controlen las lesiones,
200 mg al día
• Si no hay respuesta tras 2 meses: añadir quinacrina 100 mg al día
• Mantener el tratamiento durante 1 o 2 años para conseguir la reducción
completa de la actividad
• Alternativa: cloroquina (125-250 mg al día) asociada o no a quinacrina

La única contraindicación absoluta es la hipersensibilidad previa al fármaco;

sin embargo, debe valorarse su indicación en pacientes con antecedentes
de retinopatía, miastenia grave, trastornos psicóticos, déficit de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa o porfiria cutánea tarda. Pueden usarse en el emba-
razo, puesto que hay ensayos clínicos y estudios prospectivos en los que no
se ha observado una mayor frecuencia de anomalías congénitas, defectos
de audición ni toxicidad retiniana. Se prefiere en este caso la hidroxicloro-
quina por su menor toxicidad y avidez por los tejidos, porque es más útil
en el tratamiento del síndrome antifosfolipídico y por su menor excreción
por la leche materna. En relación con los efectos adversos, la toxicidad ocular
es la más conocida. Pueden producir diversas manifestaciones oculares,
pero la presencia de una retinopatía con lesiones en ojo de buey obliga a
retirar el fármaco. La cloroquina parece asociarse con mayor frecuencia
que la hidroxicloroquina; por el contrario, la quinacrina no tiene toxicidad
retiniana y no necesita control oftalmológico.
Se recomienda realizar un control analítico, aunque no hay consenso para
determinar la periodicidad. Algunos autores lo indican mensualmente du-
rante los primeros 3 meses y posteriormente cada 4-6 meses con el objetivo
de detectar precozmente los efectos adversos hematológicos (anemia
hemolítica o aplásica, agranulocitosis, leucopenia, etc.). Además, se debe-
rá prestar atención a las posibles complicaciones neuromusculares, cardía-
cas, gastrointestinales o cutáneas (pigmentación azul grisácea o amarillen-
ta, prurito y erupción cutánea, etc.).
Debe realizarse un seguimiento de aquellos pacientes con tratamiento
antiarrítmico (amiodarona), digoxina, betabloqueantes y ciclosporina,

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19 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso

porque pueden incrementarse los niveles sanguíneos de estos fármacos en

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

pacientes que toman antipalúdicos. Además, se recomienda el abandono del

hábito tabáquico porque reduce los niveles de los antipalúdicos y disminuye
su eficacia.

Otros tratamientos sistémicos

• Corticoides sistémicos: junto con los antipalúdicos, constituyen el trata-
miento sistémico de primera línea en el LEC, y cuando se empleen, se
recomienda usarlos en combinación. Los corticoides sistémicos se em-
plearán en aquellos casos que presenten lesiones activas graves o muy
generalizadas y siempre a la dosis mínima eficaz, procurando interrum-
pirlos tan pronto como se controle la enfermedad.
• Retinoides orales: isotretinoína, 40-20 mg al día (LED). Acitretino a
dosis entre 0,2-1 mg/kg/día ha mostrado buenos resultados para la va-
riante hiperqueratósica de LECC.
• Talidomida, 50-100 mg al día para eliminar las lesiones y, si es preciso,
se pueden emplear dosis de 25-50 mg al día o 2 días en semana de man-
tenimiento (LED resistente al tratamiento).
• Dapsona, 100-200 mg al día. Considerada como tratamiento de segunda
línea para las formas de LEC refractarias a otras líneas de tratamiento.
Sin embargo, en las últimas guías se posiciona la dapsona como primera
línea para las formas de LE ampolloso.
• Metotrexato. Se preferirá por su beneficio adicional cuando el paciente
presente artritis asociada.
• Micofenolato (formas graves de lupus pernio). Preferible cuando el pa-
ciente asocia nefritis lúpica.
• Otros inmunosupresores: azatioprina, auranofina, ciclosporina, ciclofos-
famida.
• Etanercept y efalizumab (LECS).
• Rituximab (LES). En varias publicaciones se ha notificado una buena
respuesta al empleo de rituximab en formas refractarias de LECS y LECA.
Sin embargo, se ha mostrado totalmente ineficaz para las formas de
LECC, especialmente de LED, lo cual sugiere que esta variante sigue una
vía que no depende de los linfocitos B.
• Belimumab: anticuerpo monoclonal humano IgG 1 que reduce la su-
perviviencia de los linfocitos B al unirse específicamente a la forma so-
luble de la proteína estimuladora de linfocitos B humanos. Este fármaco,
auto­rizado para el tratamiento del LES desde 2012 en Europa, ha mos-
trado buena efectividad en las manifestaciones musculoesqueléticas y
cutáneas del lupus, aunque, al igual que ocurre con el rituximab, no es
efectivo en las formas de LECC. Se administra a dosis de 10 mg/kg con

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Lupus eritematoso 19

intervalos de 2 semanas las tres primeras dosis, y posteriormente de

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

forma mensual.

Otros tratamientos

Láser de colorante pulsado

Aunque la última guía europea de tratamiento del LEC desaconseja el
empleo del láser, existen múltiples informes que apoyan su uso. Así, se ha
empleado con éxito en pacientes con LECC y LECS, habiéndose descrito
tasas de mejoría entre el 60 y el 88 %. Dado que este láser presenta una
longitud de onda de 595 nm, se encuentra fuera del espectro ultravioleta
de la radiación, el cual es responsable de la fotosensibilidad de los pacien-
tes con lupus. Este dato supone un argumento de seguridad para su posible
empleo.

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20 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia

Dermatomiositis y esclerodermia
Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Aquilina Ramírez Santos, José Fernández Vázquez, Juan García Gavín

y Daniel González Vilas

Dermatomiositis
Algoritmo de diagnóstico y seguimiento (fig. 1)

Anamnesis
Exploración física

Clínica compatible Clínica diagnóstica

Pruebas complementarias:
laboratorio (CPK, aldolasa, AST, Diagnóstico
ALT, LDH, anticuerpos, TSH), otras Clasificación
(EMG, biopsia muscular, biopsia
cutánea)

Iniciar tratamiento
Estudios a valorar durante el seguimiento:
Hemograma, bioquímica de sangre, CPK, aldolasa, AST,
ALT, LDH, anticuerpos, marcadores neo, orina, SOH,
endoscopia, mamografía, ecografía transvaginal,
Papanicolau, Rx tórax, TC TAP, valoración ORL, PFR,
TCAR, EMG, RM muscular, biopsia muscular, biopsia
cutánea, tránsito baritado, manometría, ECG,
ecocardiografía, Holter, densitometría, etc.

Figura 1. Diagnóstico y seguimiento de la dermatomiositis.

ALT: alanina transaminasa; AST: aspartato transaminasa; CPK: creatina-cinasa; ECG: electrocardio-
grama; EMG: electromiograma; LDH: lactato deshidrogenasa; ORL: otorrinolaringológica; PFR:
pruebas de función respiratoria; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; SOH: sangre oculta en
heces; TC TAP: tomografía computarizada toracoabdominopélvica; TCAR: tomografía computarizada
de alta resolución; TSH: hormona estimulante de la tiroides.

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia 20

Introducción

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

La dermatomiositis (DM) es una enfermedad autoinmunitaria que perte-
nece al conjunto de las dermatomiopatías inflamatorias idiopáticas. Cursa
con afectación muscular y/o cutánea. Se cree que se desarrolla como con-
secuencia de la acción de factores desencadenantes (neoplasias, fármacos,
infecciones) en individuos predispuestos (genética, inmunidad humoral y
celular).

Epidemiología
• Incidencia: 10 personas/millón/año. Prevalencia: 10 personas/100 000.
• Razón mujer/hombre: 2/1.
• Tres picos de edad con mayor incidencia: niños 2-5 y 12-13 años y adultos
40-60 años.

Clasificación (tabla 1)

Tabla 1. Clasificación de la dermatomiositis

Tipos Características
DM (del adulto) Inicio en la edad adulta

DMJ Inicio antes de los 18 años

DM asociada a neoplasia Las más frecuentes son: ovario y colon (carcinoma
nasofaríngeo en el sureste asiático). Otras: mama,
pulmón, gástrico, páncreas, linfomas. El riesgo de
asociación baja a valores normales al cabo de 3 años
DM asociada a otra Principalmente esclerosis sistémica, LES y artritis
conectivopatía reumatoide en DM, y esclerosis sistémica, LES y
artritis idiopática juvenil en DMJ
DM clínicamente Lesiones cutáneas altamente sugestivas de DM sin
amiopática evidencias clínicas de afectación muscular durante al
menos 6 meses (provisional) o 2 años (confirmada).
Enzimas musculares, biopsia muscular y pruebas de
imagen (ecografía y RM) pueden ser normales (DM
amiopática) o no (DM hipomiopática)
DM: dermatomiositis; DMJ: dermatomiositis juvenil; LES: lupus eritematoso sistémico; RM: reso-
nancia magnética.

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20 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia

Manifestaciones clínicas
Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Lesiones cutáneas
Lesiones consideradas patognomónicas:
• Eritema en heliotropo: manchas eritematovioláceas en los párpados o
en la región periorbitaria, asociadas con frecuencia a edema en la zona
(fig. 2A).
• Signo de Gottron: máculas/manchas eritematovioláceas, a veces con
descamación, sobre las superficies extensoras de las articulaciones (dedos,
codos, rodillas, maléolos) (fig. 2B).
• Pápulas de Gottron: pápulas/placas eritematovioláceas, a veces con des-
camación, sobre las superficies extensoras de las articulaciones (dedos,
codos, rodillas, maléolos) (fig. 2C).
Lesiones características:
• Cutículas distróficas (fig. 2D) y telangiectasias periungueales (fig. 2E),
signo del chal (fig. 2F) y signo de la V del escote (fig. 2G) (manchas
eritematovioláceas en dichas zonas), lesiones eritematodescamativas
en el cuero cabelludo (inicialmente pueden confundirse con psoriasis;
con el tiempo se acompañan de alopecia no cicatricial).
Otras:
Poiquilodermia fotosensible (fig. 2H) (importante hacer diagnóstico dife-
rencial con la poiquilodermia de la micosis fungoide. Otro diagnóstico
diferencial es la radiodermitis), signo de la pistolera holster (lesiones en las
caderas y la cara lateral de los muslos), manos de mecánico (diagnóstico
diferencial con una dermatitis de contacto; considerar la posibilidad de
síndrome antisintetasa que podría asociar enfermedad pulmonar intersticial,
artritis, miositis, fiebre, fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, anti-
cuerpos antisintetasa; conviene recordar que los anticuerpos antisintetasa
son citoplasmáticos y no nucleares), eritema flagelado (fig. 2I) (diagnósti-
co diferencial con consumo de bleomicina o setas shiitake), calcinosis cutis
(sobre todo en zonas de traumatismo), DM tipo Wong (asocia hiperque­
ratosis folicular; diagnóstico diferencial con la pitiriasis rubra pilaris), patrón
«rojo sobre blanco» (zonas hipopigmentadas mezcladas con zonas telan-
giectásicas), placa ovoide en el paladar duro (bien delimitada, eritematosa
con marcas blancas), erosiones/úlceras, ampollas subepidérmicas.
Lesiones descritas recientemente:
Pápulas de Gottron invertidas (en las palmas), pies de excursionista (simi-
lares a las manos de mecánico).

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 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia 20

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

A B C

D E F

G H I

Figura 2. (A) Eritema en heliotropo. (B) Signo de Gottron. (C) Pápulas de Gottron.
(D) Cutícula distrófica. (E) Telangiectasias periungueales. (F) Signo del chal. (G)
Signo de la V del escote. (H) Poiquilodermia fotosensible. (I) Eritema flagelado.

Clínica musculoesquelética
Se manifiesta mediante una debilidad muscular bilateral y simétrica, fun-
damentalmente de los músculos de la cadera, muslos y hombros, que pro-
duce dificultades para subir escaleras, levantarse de la silla y elevar los
brazos por encima de la cabeza. Puede haber dolor espontáneo o ante la
palpación de estos grupos musculares.

Manifestaciones sistémicas
• Artralgias simétricas.
• Alteraciones gastrointestinales (disfagia, reflujo gastroesofágico, úlceras
gastroduodenales, divertículos esofágicos y colónicos).
• Afectación respiratoria (disfonía, tos, disnea, neumonías aspirativas,
neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar).

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20 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia

• Alteraciones cardíacas (miocardiopatía dilatada, miocarditis, pericarditis

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

y alteraciones de la conducción).
En las formas juveniles la debilidad muscular es más precoz, la calcinosis,
más extensa, y los fenómenos de vasculitis, más frecuentes.

Diagnóstico (tabla 2)

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Bohan y Peter (1975)

1. Debilidad muscular progresiva y simétrica de los músculos proximales.
2. Alteraciones histológicas musculares. Infiltrado inflamatorio perivascular
y perifibrilar de linfocitos e histiocitos, con degeneración, regeneración y
necrosis de fibras musculares.
3. Elevación de enzimas musculares. La más útil por su sensibilidad y
especificidad es la creatina-cinasa, más concretamente la fracción MM. Se
puede elevar en otras situaciones como diversas miopatías, hipotiroidismo,
fármacos, ejercicio físico y traumatismos. La aldolasa sérica, las transaminasas
hepáticas y la lactato deshidrogenasa también se elevan, aunque su
especificidad es menor.
4. Alteraciones en el electromiograma (potenciales polifásicos de escasa
amplitud y corta duración, descargas espontáneas de alta frecuencia y
fibrilaciones).
5. Lesiones cutáneas típicas.

Dermatomiositis definida: exantema típico más tres de los criterios diagnósticos.

Dermatomiositis probable: exantema más dos de los criterios.
Dermatomiositis posible: exantema más uno de los criterios.

En 2017 se establecieron unos nuevos criterios de clasificación y diagnós-

tico de las miopatías inflamatorias idiopáticas (European League Against
Rheumatism/American College of Rheumatology). Según dichos criterios,
la presencia de las tres lesiones cutáneas consideradas patognomónicas
sería suficiente para establecer un diagnóstico definitivo de miopatía infla-
matoria idiopática. Se puede consultar una calculadora de clasificación y
diagnóstico basada en dichos criterios en http://www.imm.ki.se/biostatis-
tics/calculators/iim/.

Alteraciones en las pruebas de laboratorio

y autoinmunidad. Histología
Se distinguen autoanticuerpos específicos y asociados, que se muestran en la
tabla 3. La velocidad de sedimentación globular y el factor reumatoide pueden
estar elevados, sin guardar relación con la actividad de la enfermedad.

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Tabla 3. Anticuerpos específicos y asociados en la dermatomiositis

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Antígeno Asociado a/más riesgo de Menos
(localización; riesgo de
prevalencia de
los anticuerpos)
Específicos Mi-2 (nuclear; Rash clásico fotodistribuido, Neoplasia,
(especifi- DM 2-38 %, distrofia cuticular, buena enfermedad
cidad del DMJ 4-10 %) respuesta al tratamiento, buen pulmonar
90 %) pronóstico intersticial
TIF-1γ (nuclear; Neoplasia (no en DMJ), Enfermedad
caucásicos rash clásico fotodistribuido, pulmonar
38-41 %, afectación cutánea severa y intersticial,
asiáticos 7-14 %, extensa, «rojo sobre blanco», calcinosis,
DMJ 20-32 %) placa ovoide en paladar duro, Raynaud,
miositis artritis
NXP-2 (nuclear; Debilidad distal, edema
caucásicos periférico, calcinosis,
14-25 %, mialgias, disfagia, rash clásico
asiáticos 2-5 %, fotodistribuido, afectación
DMJ 20-25 %) cutánea menos severa.
¿Neoplasia?
SAE1/2 (nuclear; Disfagia, rash clásico Calcinosis
caucásicos fotodistribuido
5-10 %, asiáticos
1-3 %, DMJ
< 1 %)
MDA-5 Clínicamente amiopática,
(citoplasmático; pápulas palmares dolorosas,
caucásicos úlceras cutáneas, afectación
0-13 %, asiáticos oral (dolor, úlceras),
11-57 %, DMJ alopecia no cicatricial,
7-12 %) calcinosis, neumotórax,
neumomediastino,
enfermedad pulmonar
intersticial ± rápidamente
progresiva, artritis, fiebre,
manos de mecánico, elevación
de enzimas hepáticas
Jo-1, PL-12, Síndrome antisintetasa
PL-7, EJ, OJ, (enfermedad pulmonar
KS, Zo, Ha/YRS intersticial, miositis, artritis,
(citoplasmáticos; fiebre, Raynaud, manos de
Jo-1 20 %) mecánico), afectación cutánea
menos severa
Continúa

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20 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia

Tabla 3. Anticuerpos específicos y asociados en la dermatomiositis (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Antígeno Asociado a/más riesgo de Menos

(localización; riesgo
prevalencia de de
los anticuerpos)
Asociados PM/Scl Superposición miositis/
(presentes esclerosis, enfermedad
también en otras pulmonar intersticial, artritis,
conectivopatías, Raynaud, manos de mecánico
infecciones o
TRIM21/Ro52 Anti-Jo1
neoplasias)
SSA/Ro60
SSB/La
Ku
U1 RNP Superposición miositis/
LES, enfermedad pulmonar
intersticial, artritis erosiva,
alopecia, úlceras orales
DM: dermatomiositis del adulto; DMJ: dermatomiositis juvenil; LES: lupus eritematoso sistémico.

Con respecto a la histología, la biopsia cutánea se caracteriza por una derma-

titis de interfase con degeneración vacuolar de la basal, infiltrado perivascular
y perianexial, y presencia de mucina en la dermis. En cuanto a la biopsia
muscular, se verá necrosis de fibras musculares, degeneración, regeneración,
e infiltrado inflamatorio mononuclear perifascicular y perivascular.

Diagnóstico diferencial
• Las lesiones cutáneas pueden simular, en estadios precoces, dermatitis
de contacto, dermatitis seborreica, liquen plano, psoriasis y lupus erite-
matoso sistémico (LES).
• El LES puede imitar, tanto clínica como histológicamente, la DM. Las
lesiones cutáneas en esta última tienen una coloración violácea caracte-
rística y un edema mayor, son más pruriginosas y menos descamativas.
Es característica la afectación cutánea de las articulaciones inter y meta-
carpofalángicas, lo cual no se observa en el LES.
• Otras miopatías como las distrofias musculares, metabólicas e infecciosas
se desarrollan también con elevación de las enzimas musculares.

Tratamiento y manejo (tabla 4)

La mejoría de la clínica cutánea no es paralela a la respuesta muscular.
Para la calcinosis cutánea: diltiazem, colchicina, minociclina, tiosulfato
sódico, exéresis.

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Tabla 4. Tratamiento y manejo de la dermatomiositis

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Fotoprotección solar, fisioterapia activa y pasiva
Tratamientos tópicos Corticoides
(pueden atenuar las Tacrólimus 0,1 %
lesiones cutáneas y
Formulaciones antipruriginosas (mentol, alcanfor, fenol
mejorar el prurito,
y pramoxina)
aunque no influyen
en el desarrollo de
la enfermedad)
Tratamientos Antihistamínicos y Alivian el prurito y la
sistémicos antidepresivos tricíclicos ansiedad
Antipalúdicos (cloroquina, Controles oftalmológicos
hidroxicloroquina +/– (funduscopia y
quinacrina) colorimetría) para
minimizar el riesgo de
toxicidad retiniana
Corticoides orales 1.ª elección
(prednisona, En insuficiencia hepática:
prednisolona) o prednisolona
pulsos intravenosos de
Dosis de 0,5-1 mg/kg/día;
metilprednisolona
descenso paulatino
siempre en función de la
mejoría de los valores de
la CPK, con posible
reducción completa en
2 años
Otros inmunosupresores Si no hay respuesta tras
(azatioprina, metotrexato, 2 meses de corticoterapia,
ciclosporina, micofenolato o incluso ya desde el inicio
mofetilo, ciclofosfamida) asociados a los corticoides
Para reducir dosis
de corticoides o si
contraindicación de estos
Otros (inmunoglobulinas DM refractarias
intravenosas, rituximab,
tocilizumab, abatacept,
anti-TNF, plasmaféresis)
CPK: creatina-cinasa; DM: dermatositis; TNF: factor de necrosis tumoral.

Se recomiendan medidas de prevención de infecciones oportunistas (por

ejemplo: neumonía por Pneumocystis jirovecii) en pacientes con enfermedad
pulmonar intersticial que reciben altas dosis de inmunosupresores.

Pronóstico
Ha mejorado considerablemente tras la introducción de la corticoterapia.
Actualmente la expectativa de vida a los 5 años es del 90 %. El mejor pro-

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20 Enfermedades sistémicas autoinmunITARIAs - Dermatomiositis y esclerodermia

nóstico es para las formas juveniles, mientras que el de la DM paraneoplá-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

sica viene determinado por el de la neoplasia subyacente. Otros factores

de mal pronóstico son la edad avanzada, el inicio tardío del tratamiento,
una mayor debilidad de partida, la afectación de músculos respiratorios, la
presencia de enfermedad pulmonar intersticial o de disfagia, y la afectación
cardíaca.

Esclerodermia
Algoritmo de diagnóstico y seguimiento (fig. 3)

Anamnesis
Exploración física

Clínica compatible Clínica diagnóstica

Pruebas complementarias:
laboratorio (hemograma, creatinina, Diagnóstico
CPK, anticuerpos, proteinograma,
orina), otras (capilaroscopia, PFR, Clasificación
TCAR, ecocardiografía, TA, biopsia
cutánea)

Iniciar tratamiento
Estudios a valorar durante el seguimiento:
Hemograma, bioquímica de sangre, anticuerpos,
marcadores neo, PFR, TCAR, BAL/biopsia, ecocardiografía,
NT-proBNP sérico, TA, creatinina sérica, orina, tránsito
baritado, manometría, endoscopia, evaluación nutricional,
TP/TTPA, CPK/aldolasa séricas, EMG/biopsia muscular,
ECG, Holter, troponinas, RM cardíaca, índices de calidad
de vida, etc.

Figura 3. Diagnóstico y seguimiento de la esclerosis sistémica.

BAL: lavado broncoalveolar; CPK: creatina-cinasa; ECG: electrocardiograma; EMG: electromiograma;
NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B; PFR: pruebas de función
respiratoria; RM: resonancia magnética; TA: tensión arterial; TCAR: tomografía computarizada de alta
resolución; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.

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Introducción

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

La esclerodermia es un proceso crónico cuyas principales manifestaciones
cutáneas son: edema, fibrosis, induración, engrosamiento y, finalmente,
atrofia.
Se distinguen varias formas clínicas en función de la extensión cutánea y
su asociación a síntomas sistémicos:
• Esclerosis sistémica:
–– Esclerosis sistémica cutánea difusa.
–– Esclerosis sistémica cutánea limitada (incluye síndrome CREST).
–– Esclerosis sistémica sin esclerodermia.
–– Preesclerodermia.
• Morfea o esclerodermia localizada.

Esclerosis sistémica

Epidemiología
• Incidencia: 17 personas/millón. Prevalencia: 240 personas/millón.
• Razón mujer/varón: 4/1.
• Mayor incidencia entre la tercera y la quinta décadas de la vida.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cutáneas
• Fenómeno de Raynaud secundario, presente en más del 90 % de los
casos y que precede incluso en años al resto de los síntomas. Asocia
alteraciones en la capilaroscopia y refleja la disfunción vascular que ca-
racteriza a la esclerosis sistémica.
• Induración de la piel, característicamente simétrica, esclerodactilia y
contracturas en flexión.
• Hiperpigmentación y despigmentación que respeta la zona perifolicular.
• Facies afilada, nariz aguileña, pérdida de arrugas de expresión, aspecto
más juvenil y microstomía.
• Máculas telangiectásicas en la cara, los labios, la lengua, los dedos y las
palmas, entre otros. Presentan un relleno lento tras el blanqueo (fig. 4A).
• Calcinosis circunscritas en zonas de presión (acral, articulaciones), que
pueden dar lugar a úlceras dolorosas (fig. 4B).
• Disminución de vello, hiposudoración, xerosis, prurito en las fases ini-
ciales.

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Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias
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A B

Figura 4. (A) Telangiectasias en los dedos. (B) Calcinosis circunscritas con úlceras
dolorosas en los dedos.

Se distinguen dos subtipos clínicos principales (tabla 5).

Tabla 5. Subtipos clínicos principales de la esclerosis sistémica

Cutánea difusa (25 %) Cutánea limitada (60 %)
• Progresa rápidamente • Fenómeno de Raynaud de larga
• Fenómeno de Raynaud de corta evolución previo (generalmente más
evolución previo (generalmente de 5 años)
menos de 1 año) • Capilaroscopia: dilatación más que
• Capilaroscopia: pérdida más que pérdida
dilatación • Distribución cutánea limitada (cara,
• Engrosamiento cutáneo mayor distal a codos y rodillas)
• Distribución difusa • Afectación visceral tardía (tras
10-15 años)
• Más del 90 % tiene afectación
visceral en los primeros 5 años • Hipertensión pulmonar más que
enfermedad pulmonar intersticial
• Enfermedad pulmonar intersticial
más que hipertensión pulmonar • Subgrupo: síndrome CREST
(Calcinosis, fenómeno de Raynaud,
• Nefropatía
dismotilidad Esofágica, eSclerodactilia,
• Asociación a anticuerpos Telangiectasias)
antitopoisomerasa I y anti-RNA
• Asociación a anticuerpos
polimerasa III
anticentrómero
• Peor pronóstico

La esclerosis sistémica sin esclerodermia se define como aquella que pre-

senta fenómeno de Raynaud y afectación extracutánea sin presencia de
esclerosis cutánea. Muchos autores la consideran un subgrupo de la escle-
rosis sistémica cutánea limitada.
La preesclerodermia, por su parte, representa una fase inicial de la escle-
rosis sistémica que en el futuro progresará hacia cutánea difusa o limitada,
pero en el momento actual solo presenta fenómeno de Raynaud con alte-
raciones en la capilaroscopia y algún anticuerpo específico de esclerosis
sistémica.

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Finalmente, la elección de codos-rodillas como límites para diferenciar la

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forma cutánea difusa de la limitada es un tanto arbitraria. Muchos autores
prefieren clasificar atendiendo a varios factores: autoanticuerpos, velocidad
de progresión (rápida frente a lenta), edad de inicio, esclerosis sistémica
sin esclerodermia y síndromes de superposición.

Manifestaciones extracutáneas
• Digestivas (90 %): alteraciones en la motilidad esofágica, disfagia, reflu-
jo, estenosis, esófago de Barrett, hernia de hiato, gastroparesia, ectasia
vascular antral gástrica, divertículos intestinales, hipomotilidad y pseu-
doobstrucción intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción,
diarrea, incontinencia fecal, alteraciones hepatobiliares y pancreáticas.
• Pulmonares (70 %): disnea de esfuerzo, fibrosis, hipertensión pulmonar.
• Renales (70 %): fibrosis, crisis renales (10-15 % de los pacientes, hiper-
tensión maligna, oligoanuria, insuficiencia renal, proteinuria, hemólisis
microangiopática).
• Cardíacas: sobre todo secundarias a hipertensión pulmonar, pero tam-
bién primarias (miocarditis, fibrosis miocárdica, insuficiencia cardíaca,
isquemia e infarto, arritmias, trastornos de la conducción, pericarditis,
derrame pericárdico).
• Musculoesqueléticas: fatiga, artromialgias, roces tendinosos, artritis,
acroosteólisis, miopatías.
• Neurológicas: neuropatías.
• Genitales: disfunción eréctil, sequedad vaginal, estenosis vaginal, dispa-
reunia.
• Asociación a neoplasia: sobre todo cáncer de pulmón, esófago, mama,
y neoplasias hematológicas.

Autoanticuerpos en la esclerosis sistémica (tabla 6). Histología

Con respecto a la histología, la biopsia cutánea en fases iniciales puede ser
bastante inespecífica, con un infiltrado inflamatorio mononuclear muy
sutil alrededor de los vasos. Más avanzada la enfermedad, en zonas indu-
radas se podrá apreciar un depósito excesivo en la dermis de un colágeno
compacto/hialinizado, que asfixia y atrofia a los anejos, así como pérdida
de la grasa subcutánea e infiltrado mononuclear escaso.

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Tabla 6. Autoanticuerpos en la esclerosis sistémica

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Tipo Anticuerpos Asociados a

Específicos Anticentrómero Forma cutánea limitada, hipertensión
pulmonar
Antitopoisomerasa I Forma cutánea difusa principalmente,
fibrosis pulmonar, afectación cardíaca,
peor pronóstico
Anti-RNA polimerasa Forma cutánea difusa, crisis renales,
I/III menor afectación pulmonar. ¿Más
riesgo de neoplasia?
Anti-Th/To Forma cutánea limitada, afectación
pulmonar, peor pronóstico
Anti-U3 RNP Más en africanos-americanos,
(fibrilarina) afectación digestiva, crisis renales,
afectación pulmonar, afectación
cardíaca, peor pronóstico
Anti-U11/U12 RNP Fibrosis pulmonar
No ANA Positivos en esclerosis sistémica en
específicos el 95 %
Anti-RNA polimerasa Lupus eritematoso sistémico
II
Anti-Ro Lupus, Sjögren, artritis reumatoide,
dermatomiositis
Anti-U1 RNP Enfermedad mixta del tejido
conjuntivo, gran afectación articular,
miositis, afectación pulmonar,
afectación cardíaca, buena respuesta
a corticoides
Anti-Ku Miositis
Anti-PM/Scl Miositis, fibrosis pulmonar, mejor
pronóstico
Anti-IFI16 Forma cutánea limitada, gangrena
digital
Anti-CCP Artritis reumatoide
Funcionales Anti-PDGFR Se consideran patogénicos
Anticélulas
endoteliales
Antifibroblasto
Anti-AT1R, anti-ETAR
Anti-M3R

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Diagnóstico (tabla 7)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Tabla 7. Criterios ACR/EULAR 2013 (sensibilidad 91 %, especificidad 92 %)
Elemento Subelemento Puntos
Engrosamiento de la piel de los dedos de 9
ambas manos hasta la zona proximal
de las articulaciones MCF
Engrosamiento de la piel de los dedos Hinchazón de dedos 2
[solo cuenta la puntuación superior]
Esclerodactilia (distal 4
a MCF pero proximal
a IFP)
Lesiones en los dedos a partir de IFP Úlceras 2
[solo cuenta la puntuación superior]
Cicatrices deprimidas 3
Telangiectasias maculares en zonas típicas 2
Alteraciones en los capilares periungueales 2
con patrón característico (pérdida y
dilatación)
Hipertensión arterial pulmonar 2
y/o enfermedad pulmonar intersticial
Fenómeno de Raynaud 3
Autoanticuerpos (anticentrómero, 3
antitopoisomerasa I, anti-RNA polimerasa III)
Una puntuación ≥9 establece un diagnóstico definitivo de esclerosis sistémica.
IFP: interfalángicas proximales; MCF: metacarpofalángicas.

Diagnóstico diferencial
Debe realizarse, entre otras, con las siguientes entidades: síndromes de
superposición (esclerosis sistémica con DM, lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide), morfea (principalmente la generalizada), liquen escle-
roso, fascitis eosinofílica, escleredema, escleromixedema, mixedema, quei-
roartropatía diabética, fibrosis sistémica nefrogénica, porfiria cutánea tarda,
síndrome POEMS, amiloidosis, enfermedad injerto contra huésped crónica,
lipodermatoesclerosis, acrodermatitis crónica atrófica, distrofia simpática
refleja, esclerodermia inducida por sustancias químicas o exposición ambien-
tal (cloruro de vinilo, resinas epoxi, pesticidas, disolventes orgánicos, aceite
de colza contaminado, L-triptófano, bleomicina, taxanos, sílice).
El fenómeno de Raynaud no es exclusivo de la esclerosis sistémica y puede
observarse también de forma aislada como fenómeno de Raynaud primario
(mujeres jóvenes, capilaroscopia normal), o bien secundario asociado a
otras conectivopatías, trastornos hematooncológicos, alteraciones vascula-

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res, neurológicas o endocrinas, así como a sustancias químicas o factores

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

ambientales, entre otros.

Tratamiento
Este va a venir determinado por la extensión y grado de afectación cutánea,
y por la naturaleza de la afectación sistémica (tabla 8).

Tabla 8. Tratamiento de la esclerosis sistémica (lista no exhaustiva)

Alteración Tratamientos
Fenómeno de Nifedipino, amlodipino, diltiazem, sildenafilo, tadalafilo,
Raynaud y úlceras nitroglicerina tópica, toxina botulínica, losartán,
cutáneas prazosina, fluoxetina, atorvastatina, bosentán, iloprost
IV, simpatectomía, antiagregantes, anticoagulantes,
analgésicos, antibióticos si infección, desbridamiento
quirúrgico (no en exceso), apósitos no adherentes
Evitar frío, nicotina, simpaticomiméticos, estrés
emocional, traumatismos
Telangiectasias Láser vascular, maquillaje
Hiperpigmentación Despigmentantes, maquillaje, fotoprotectores
y despigmentación
Xerosis y prurito Emolientes, antihistamínicos, antipruriginosos
(capsaicina, mentol), corticoides sistémicos (dosis bajas),
naltrexona, fototerapia
Esclerosis cutánea Metotrexato, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida,
inmunoglobulinas intravenosas, rituximab, fototerapia
Calcinosis cutis Diltiazem, colchicina, minociclina, tiosulfato sódico,
cirugía
Crisis renales/HTA IECA
Evitar corticoides a altas dosis
Hipertensión Vacunación, ejercicio moderado, oxígeno, diuréticos,
arterial pulmonar bosentán, sildenafilo, tadalafilo, iloprost IV, trasplante
pulmonar
Evitar tabaco, embarazo
Enfermedad Micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, azatioprina,
pulmonar rituximab, trasplante pulmonar
intersticial Valorar profilaxis de neumonía por Pneumocystis
jirovecii si inmunosupresión
Evitar metotrexato, tabaco
Continúa

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Tabla 8. Tratamiento de la esclerosis sistémica (lista no exhaustiva) (Cont.)

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Alteración Tratamientos
Alteraciones IECA, marcapasos, desfibrilador automático
cardíacas implantable, ciclofosfamida, micofenolato de
mofetilo, metotrexato, azatioprina, nifedipino
Alteraciones Según se precise: higiene dental frecuente, saliva
digestivas artificial, inhibidores de la bomba de protones,
anti-H2, metoclopramida, eritromicina, antidiarreicos,
antibióticos, inmunoglobulinas intravenosas, dilatación
esofágica, coagulación de telangiectasias, tratamiento
de la incontinencia fecal, etc.
Alteraciones Fisioterapia, paracetamol, corticoides sistémicos
musculoesqueléticas (dosis bajas), hidroxicloroquina, metotrexato,
azatioprina, rituximab, cirugía
Alteraciones genitales Sildenafilo, tadalafilo, lubricantes
Como se puede ver, figuran múltiples tratamientos, lo que indica que ninguno es totalmente
satisfactorio. De todos modos, los tratamientos generalmente empleados en primer lugar, así
como otros aspectos a tener en cuenta, se han resaltado en negrita.
HTA: hipertensión arterial; IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Evolución y pronóstico
La esclerosis sistémica se considera una conectivopatía asociada a una ele-
vada morbimortalidad, y con ello una importante disminución en la calidad
de vida. La supervivencia es del 75 % a los 5 años y del 63 % a los 10 años
del diagnóstico. Son predictores independientes de mortalidad: la edad
avanzada, el género masculino, la esclerosis sistémica cutánea difusa, la
elevación de reactantes de fase aguda, la disnea, la presencia de enfermedad
pulmonar intersticial en las pruebas de imagen, la disminución de la capa-
cidad de difusión de monóxido de carbono, la disminución en la capacidad
vital forzada, la proteinuria, la presencia de crisis renales, la disminución
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, las úlceras digitales y
la afectación articular. La principal causa de muerte en la actualidad es la
afectación pulmonar.

Morfea (esclerodermia localizada)

Generalmente se puede diferenciar de la esclerosis sistémica por la ausen-
cia del fenómeno de Raynaud, la asimetría de la afectación clínica y la
ausencia de afectación digital, digestiva y pulmonar. Para una descripción
detallada, véase el capítulo 33.

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Otras enfermedades reumatológicas

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Daniel González Vilas, Íñigo Navarro Fernández, Juan García Gavín

y Javier Concheiro Cao

Introducción
Cuando se inicia el estudio de las manifestaciones cutáneas de las conecti-
vopatías, casi siempre se reduce a tres grupos sindrómicos: el lupus erite-
matoso, la dermatomiositis y los síndromes esclerodermiformes (revisados
en los capítulos correspondientes). Este capítulo se va a centrar en otras
enfermedades reumatológicas que pueden afectar asimismo a la piel, ha-
blando de las manifestaciones cutáneas de los siguientes cuadros: artritis
reumatoide (AR), síndrome de Reiter, policondritis recidivante, síndrome
de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y enfermedad de Be-
hçet. Quedan en el tintero otros muchos cuadros, como fiebre reumática,
AR juvenil, enfermedad de Still del adulto y gota, entre otros.

Artritis reumatoide
Es una enfermedad autoinmunitaria sistémica, de evolución crónica, que
se caracteriza por la presencia de sinovitis persistente que afecta sobre todo
a articulaciones periféricas y generalmente se expresa de manera simétrica
(«poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral»). Aunque la evolución pue-
de ser muy variable, es frecuente que se acabe destruyendo el cartílago
articular, con el posterior desarrollo de una importante deformidad ósea.
Epidemiología. Frecuencia del 1-3 % de la población adulta, con un claro
predominio del sexo femenino (3:1), siendo común que el inicio de la
enfermedad se dé en torno a la cuarta-sexta décadas de la vida.
Etiopatogenia. Como en todas las enfermedades autoinmunitarias, existe
una susceptibilidad genética (asociación con HLA-DR1, DR4 y DR10) que
se une a factores ambientales desencadenantes, entre ellos el tabaco o
ciertos agentes infecciosos, identificándose en estos últimos proteínas pro-
ducidas por el virus de Epstein-Barr y Escherichia coli.

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Manifestaciones clínicas. Al tratarse de una enfermedad autoinmunitaria

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

sistémica, existe afectación de varios órganos:
• Sintomatología general. Astenia, anorexia, debilidad, molestias musculo­
esqueléticas y febrícula. Raramente habrá fiebre por encima de los 38°C;
si esto ocurriese habría que descartar un proceso infeccioso.
• Artropatía. Suele ser una artritis simétrica y deformante («ráfaga cubi-
tal»). Afectación de muñecas en casi todos los pacientes.
• Manifestaciones extraarticulares. Más frecuentes en la AR evolucionada,
con datos de actividad autoinmunitaria (títulos altos de factor reuma-
toide [FR]). La anemia es la manifestación extraarticular más frecuen-
te. También hay afectación ocular (queratoconjuntivitis seca, escleritis),
pleuropulmonar (fibrosis intersticial, neumonitis, pleuritis, arteritis o
nódulos pleuropulmonares) y cardíaca (el hallazgo más frecuente es la
pericarditis subclínica). El sistema nervioso puede estar afectado de
manera indirecta (neuropatías por atrapamiento o vasculitis). El riñón
tampoco suele verse afectado de manera directa, siendo los depósitos
de amiloide, vasculitis o toxicidad farmacológica posibles formas de
afectación.
• Manifestaciones cutáneas:
Nódulos reumatoides. Aparecen en el 20-50 % de los pacientes con AR. Se
dan en pacientes con datos de actividad de la enfermedad (positividad
del FR). Clínicamente se trata de lesiones nodulares, subcutáneas, firmes
a la palpación (aunque pueden llegar a tener una consistencia blanda)
y generalmente móviles. Su tamaño va de escasos milímetros a varios
centímetros. Suelen aparecer a nivel periarticular, sobre todo en las
superficies extensoras que están sometidas a mayor presión o roce (olécra-
non). No suelen precisar tratamiento específico.
Vasculitis reumatoide. Afecta a en torno al 2-5 % de los pacientes con AR.
Suele aparecer en los casos de enfermedad grave y avanzada, con títulos
elevados de FR. Se acompaña en la mayoría de los casos de fiebre, astenia,
anorexia y leucocitosis. No existe un patrón característico de afectación
vascular, pudiendo verse comprometidos tanto capilares como vénulas,
así como arterias de mediano o gran calibre. A nivel cutáneo, las lesiones
variarán en función del tipo de vaso afectado: púrpura no palpable,
púrpura palpable, infartos ungueales (lesiones de Bywaters), livedo re-
ticular, úlceras, infartos digitales o lesiones nodulares. A la hora de la
realización de la biopsia cutánea, se buscarán preferentemente lesiones
nodulares, úlceras y livedo reticular, por orden decreciente de rentabi-
lidad diagnóstica. La presencia de vasculitis reumatoide es un signo de
mal pronóstico. Como tratamiento se han utilizado distintas terapias
inmunosupresoras: combinación de ciclofosfamida y corticoides, meto-
trexato, azatioprina, clorambucilo, y más recientemente ha resultado útil
el infliximab.

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21 Enfermedades sistémicas AUTOINMUNITARIAS - Otras enfermedades reumatológicas

Pioderma gangrenoso. Aunque su etiología es desconocida, se debe tener

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

en cuenta que esta lesión se ve asociada en el 50 % de los casos a alguna

enfermedad subyacente, siendo las más frecuentes las enfermedades in-
flamatorias intestinales (15-20 % de los casos). En torno al 12 % de los
pacientes con AR seropositiva presentan pioderma gangrenoso.
Dermatosis neutrofílica reumatoide. Se trata de una entidad rara descrita
por Ackerman en 1978. Clínicamente se objetivan pápulas y placas eri-
tematoedematosas, urticariformes, asintomáticas y persistentes, que en
ocasiones se ulceran. Las regiones afectadas suelen ser las superficies
extensoras de manos y antebrazos. Desde el punto de vista clínico e
histopatológico, comparte muchos de los hallazgos del síndrome de
Sweet, pero el contexto clínico aquí es diferente (presencia de AR). A
la hora del tratamiento se han empleado corticoides tópicos, orales,
ciclofosfamida o fármacos «inhibidores de los neutrófilos» (sulfonas o
colchicina).

Síndrome de Reiter (artritis reactiva)

El síndrome de Reiter es un cuadro reactivo autoinmunitario ­postinfeccioso
que se caracteriza, entre otros hallazgos, por la presencia de artritis reactiva.
Forma parte de las llamadas espondiloartropatías seronegativas, que tienen
ciertas características clínicas e inmunológicas en común. Cuando se habla
de síndrome de Reiter, se suele aludir específicamente al cuadro reactivo
que se desencadena tras un episodio infeccioso entérico o ­genitourinario.
Epidemiología. Existen dos formas epidemiológicas de síndrome de Reiter:
la forma venérea o endémica (que comienza con una uretritis inespecífi-
ca) y la forma posdisentérica o epidémica (que aparece después de una
infección intestinal). La forma venérea es más común en varones jóvenes
(20-40 años), posiblemente porque padecen más de uretritis inespecíficas,
mientras que la disentérica tiene una incidencia similar en ambos sexos.
Patogenia. Están implicados tres pilares básicos: agentes infecciosos (mi-
croorganismos entéricos en la forma disentérica y Chlamydia trachomatis y
Ureidoplasma urealyticum en la forma venérea), factores genéticos (HLA B27
en el 50-70 % de los casos) y mecanismos inmunológicos.
Clínica. De 1 a 4 semanas después del proceso infeccioso (uretritis, cervici-
tis, prostatitis o clínica gastrointestinal) aparece la afectación ocular, que
suele cursar como conjuntivitis bilateral y transitoria o uveítis anterior uni-
lateral. Pocos días tras la afectación ocular aparece la artritis, generalmente
con afectación oligoarticular, erosiva y deformante, de inicio abrupto y
florido. Suele comprometer articulaciones de miembros inferiores (rodilla),
acompañándose de entesitis, fiebre y malestar general. Generalmente la
enfermedad es autoinvolutiva en un período de 2 a 6 meses, durante los
cuales pueden existir reagudizaciones. Aunque es infrecuente, pueden ver-
se afectados otros órganos como el corazón, el sistema nervioso o el riñón.

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Clínica dermatológica. La balanitis circinada es el signo cutáneo más común

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

(>50 % de los casos). En los pacientes no circuncidados, las lesiones vesiculo­
pustulosas evolucionan hacia úlceras superficiales húmedas e irregulares,
de bordes ligeramente sobreelevados. Estas úlceras son transitorias y asin-
tomáticas (a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Behçet). En
los sujetos circuncidados, las lesiones evolucionan hasta formar costras y
placas induradas hiperqueratósicas. Puede acompañarse de ulceraciones
orales (9-40 % de los casos) en la lengua, el paladar, la mucosa bucal y los
labios, igualmente transitorias, superficiales e indoloras (también a dife-
rencia de lo que suele ocurrir en la enfermedad de Behçet).
La queratodermia blenorrágica se presenta en el 10-15 % de los sujetos. Suele
iniciarse con lesiones maculosas y vesiculosas en las palmas y las plantas, que
evolucionan hacia pústulas, pápulas y placas hiperqueratósicas (fig. 1). Pue-
de simular una psoriasis pustulosa palmoplantar o presentar lesiones en
otras localizaciones y simular una psoriasis invertida.

Figura 1. Placas hiperqueratósicas palmares en

un paciente con queratodermia blenorrágica.

La onicopatía (20-30 %) es similar a la onicopatía psoriásica. Se puede

objetivar eritema periungueal, hiperqueratosis subungueal y onicólisis.
Diagnóstico. Ante la ausencia de signos mucocutáneos característicos, el
diagnóstico puede ser una tarea imposible. Es importante indagar sobre el
antecedente infeccioso y reconstruir concienzudamente la anamnesis. Hay
que buscar/interrogar sobre las ulceraciones orales y la conjuntivitis, que
suelen pasar desapercibidas para el paciente. Serán útiles los cultivos hasta
en el 50 % de los casos. No está clara la validez de la determinación de
HLA-B27 para el diagnóstico, pero parece aconsejable hacerlo, ya que su
positividad confiere peor pronóstico (mayor tendencia a uveítis, carditis y
sacroileítis). Las pruebas analíticas mostrarán un aumento de los reactantes
de fase aguda (aumento de velocidad de sedimentación globular, anemia,

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leucocitosis). Debe recordarse que tanto los anticuerpos antinucleares como

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

el FR suelen ser negativos («espondiloartropatía seronegativa»).

Tratamiento. No existe un consenso claro respecto a si utilizar o no anti-
bioterapia. La mayoría de los estudios utilizan tetraciclinas o quinolonas,
con resultados dispares. Parece más adecuado utilizarlos si se demuestran
cultivos repetidamente positivos o si el paciente es VIH-positivo.
El cuadro general y musculoesquelético responde en muchos casos a la
administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (sobre todo
la indometacina). Los corticoides intralesionales pueden ser útiles en la
artropatía, así como en la uveítis de manera tópica. Existe mayor contro-
versia en la utilización de corticoides sistémicos. Para las lesiones cutáneas
se pueden usar corticoides tópicos. En algunas ocasiones se requiere el
uso de inmunosupresores como metotrexato, sulfasalazina, azatioprina o
ciclosporina (descartando la presencia de VIH). Ante un paciente inmu-
nodeprimido se deben utilizar otras alternativas como la UVB-BE o el
acitretino. Ya existe alguna experiencia aislada con el tratamiento de
estos pacientes mediante fármacos antifactor de necrosis tumoral (TNF),
por lo general satisfactorias. Sin embargo, hay cierto temor a que el anti-
TNF ayude a perpetuar la posible infección y que se siga manteniendo el
cuadro.
Pronóstico/evolución. La evolución es variable. Por lo general, la mayoría
de los pacientes se encuentran asintomáticos a los 2 años de haber padeci-
do la enfermedad. En otros casos se han encontrado persistencias a los
6 años de haberse iniciado el trastorno. Es importante destacar que la
positividad de HLA-B27 confiere un peor pronóstico, al igual que ocurre
con la presencia de VIH/sida. En general, estos pacientes parecen tener
cuadros más graves, y tienden a desarrollar artritis crónica y a tener cuadros
cutáneos más recalcitrantes.

Policondritis recidivante
La policondritis recidivante es una enfermedad inflamatoria recurrente
que afecta a las estructuras cartilaginosas. Se puede asociar a otras enfer-
medades autoinmunitarias, así como a procesos mieloproliferativos.
Epidemiología. Afecta fundamentalmente a la raza blanca. Su pico etario
se establece a los 40 años, con un rango de afectación entre los 20 y los
60 años de edad. No existe predilección de sexo, aunque en algunas series
hay un claro predominio femenino.
Patogenia. Se desconoce cuál es el mecanismo que conlleva la inflamación
del cartílago. En estos pacientes se ha demostrado presencia de autoanti-
cuerpos frente al colágeno tipo II, y los títulos suelen estar correlacionados
con la actividad de la enfermedad.

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Clínica. Dolor, eritema y edema de la porción cartilaginosa de la oreja

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

(condritis auricular: 90 % de los pacientes), así como inflamación articular
(artritis: 80 % de los pacientes), son los signos de presentación más típicos.
También puede aparecer inflamación del cartílago nasal (70 % de los pa-
cientes).
La condritis auricular es el primer síntoma en el 25 % de los pacientes,
suele ser bilateral y los brotes repetidos pueden terminar en una «oreja en
coliflor». La artritis es muy frecuente, puede aparecer como oligo/poliar-
ticular, por lo general no erosiva. Se afectan fundamentalmente las articu-
laciones esternoclavicular y esternomanubrial, así como las uniones costo-
condrales. La condritis nasal es muy dolorosa. Pequeñas inflamaciones
pueden ser suficientes para terminar en una «nariz en silla de montar».
Otras manifestaciones clínicas son las siguientes: afectación ocular (escle-
ritis y episcleritis), afectación del sistema respiratorio (tos, disnea, disfonía,
neumonías, etc.), afectación auriculovestibular (hipoacusia neurosensorial
y/o hipoacusia de transmisión [por afectación del conducto auditivo ex-
terno/trompas de Eustaquio]), afectación cardiovascular (valvulopatías,
arritmias, aneurismas de aorta, pericarditis, etc.), afectación neurológica
(afectación de pares craneales, vasculitis cerebral) o afectación renal (glo-
merulonefritis necrosante, proliferación mesangial, etc.).
Manifestaciones dermatológicas. Hasta en un tercio de los pacientes se obser-
va aftosis, eritema nudoso/nódulos en las extremidades inferiores, vascu-
litis cutánea (púrpura palpable, livedo reticular, etc.) o síndrome de Sweet,
muchas veces en relación con otras enfermedades de base. En este sentido,
se ha asociado la policondritis recidivante a AR, síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistémico, enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, diabetes
mellitus, timoma, miastenia gravis o colitis ulcerosa.
Diagnóstico. Actualmente se utilizan los criterios de McAdam modificados
(criterios de Damiani) (tabla 1), que establecen el diagnóstico en tres oca-
siones: a) presencia de al menos tres criterios mayores de McAdam; b) al
menos un criterio con biopsia compatible; c) condritis en dos regiones
anatómicas independientes con respuesta clínica al tratamiento con corti-
coides y/o dapsona.

Tabla 1. Criterios mayores para el diagnóstico de policondritis recidivante

Condritis recurrente de ambos cartílagos auriculares
Poliartritis inflamatoria no erosiva
Condritis del cartílago nasal
Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis/episcleritis, uveítis)
Condritis del tracto respiratorio
Afectación/daño vestibulococlear (hipoacusia neurosensorial, tinnitus, vértigo)

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Tratamiento. Fundamentalmente se usan corticoides (prednisona a dosis

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

de 1 mg/kg/día), realizando un descenso gradual, no demasiado rápido,

por el riesgo de recaída. En casos de afectación localizada, sin demasiada
repercusión sistémica, puede bastar con AINE. En pacientes en los que no
se controla la enfermedad con dosis altas/mantenidas de esteroides, o en
casos en los que exista algún órgano afectado de manera importante, pue-
de ser necesario el uso de otros inmunosupresores. Se han utilizado dap-
sona, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina o metotrexato. Asimismo,
se ha observado respuesta a otros agentes como hidroxicloroquina, leflu-
nomida, infliximab, adalimumab o anakinra.

Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren, o síndrome seco, es una enfermedad auto­
inmunitaria que afecta fundamentalmente a las glándulas secretoras.
Puede aparecer de forma aislada (síndrome de Sjögren primario) o
asociado a otras enfermedades autoinmunitarias (síndrome de Sjögren
secundario).
Epidemiología. Existen dos picos de incidencia: a los 20-30 años de edad y
a los 40-50 años de edad, con gran predilección por el sexo femenino (9:1).
Su comienzo insidioso y solapamiento clínico hacen que sea difícil calcular
su incidencia/prevalencia. Se estima una prevalencia del 0,5-5 %.
Patogenia. Como en todas estas patologías, la patogenia sigue siendo des-
conocida. Suele existir cierta predilección por determinados antígenos
leucocitarios humanos o HLA (HLA-B8, -DR3, -DQ2, -DRw52a), y
­frecuentemente se encuentran autoanticuerpos, sobre todo el anti-SS-A
(-Ro) (30-95 % de los pacientes) y el anti-SS-B (-La) (15-60 % de los pacien-
tes), así como anticuerpos antinucleares y FR.
Clínica. La característica clínica fundamental es la xerosis de las mucosas
(ojos, orofaringe y vagina). La xeroftalmia se manifiesta inicialmente como
sensación de cuerpo extraño. Los pacientes se frotan los ojos y como con-
secuencia pueden desarrollar laceraciones corneales (queratoconjuntivitis
seca). El test de Schirmer detectará a los pacientes con déficit en la pro-
ducción lacrimal. La xerostomía frecuentemente se acompaña de sobre-
crecimiento candidiásico (queilosis, muguet, etc.) y/o caries dental. Se
puede detectar con una sialometría, y la biopsia, que deberá hacerse en la
mucosa labial, confirmará el diagnóstico. En cuanto a la sequedad vaginal,
muchas veces la paciente no hace mención a este síntoma. Se acompaña
de escozor, dispareunia y sobreinfecciones.
Manifestaciones cutáneas. La xerosis es el hallazgo fundamental. Otras ma-
nifestaciones pueden ser lesiones de tipo púrpura pigmentaria.
Otras manifestaciones. Es relativamente frecuente que se acompañe de un
aumento de tamaño de las glándulas salivales. Artritis, neumonitis inters-

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 Enfermedades sistémicas AUTOINMUNITARIAS - Otras enfermedades reumatológicas 21

ticial, linfomas extranodales (sobre todo en glándulas salivales), neuropa-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

tía periférica, etc.
Diagnóstico. El diagnóstico puede ser muy difícil. A menudo se puede
diagnosticar fibromialgia u otras enfermedades autoinmunitarias; de hecho,
hay cuadros a caballo entre lupus y síndrome de Sjögren que hacen que el
diagnóstico sea imposible. La prueba más valiosa es la ya mencionada biop-
sia de labio para detectar infiltrados linfocíticos en las glándulas salivales
menores.
Tratamiento. Es un tratamiento sintomático (lágrimas y saliva artificiales,
lubricantes vaginales, etc.). Tratamiento y prevención de sobreinfecciones
(enjuagues de clorhexidina) y mantener bien hidratada la piel. En ocasio-
nes, si existe afectación sistémica (vasculitis, neuropatía periférica, etc.),
puede ser necesario el uso de inmunosupresores sistémicos (corticoides,
ciclofosfamida, etc.) o de antipalúdicos (hidroxicloroquina).

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) se caracteriza por
reunir distintos signos y síntomas que están a caballo entre el lupus sisté-
mico, la esclerodermia e inclusive la dermatomiositis/polimiositis. Por este
motivo, el considerarla como entidad única es polémico y no está aceptado
por todos los autores.
Epidemiología. Debido a lo anterior, es difícil hablar de una incidencia/
prevalencia claras. Parece que la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
sea la conectivopatía más infrecuente.
Patogenia. Es desconocida. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presen-
tan anticuerpos frente a la ribonucleoproteína nuclear U1 (RNP U1), que
están claramente implicados en el desarrollo del cuadro. Se cree que algunos
virus que comparten secuencias polipeptídicas con la RNP U1 generan, por
mimetismo antigénico, un fenómeno de autoinmunidad.
Clínica. Es característico que se asocie dactilitis («dedos en salchicha»),
artritis y fenómeno de Raynaud (en ocasiones tan grave que puede desa-
rrollar gangrena digital). La artritis (poliartritis) se da en hasta el 85 % de
los pacientes. Se puede asociar a alteración de la motilidad esofágica (75 %
de los pacientes) o afectación pulmonar (hipertensión pulmonar, neumo-
patía intersticial/restrictiva, etc.).
Las lesiones cutáneas son una mezcla de las manifestaciones encontradas
en la esclerodermia, el lupus sistémico y la dermatomiositis/polimiositis.
Puede parecerse a la esclerodermia, con manos tensas, afectación del tron-
co y raíz de las extremidades con áreas poiquilodérmicas y esclerosas, pero
sin afectación facial (a diferencia de la esclerodermia sistémica). Puede
existir fotosensibilidad, como en el lupus, así como miopatía inflamatoria

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(aunque no tan a menudo, otros datos cutáneos característicos de la der-

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

matomiositis como eritema heliotropo, pápulas de Gottron, etc.).

Diagnóstico. Positividad para los anticuerpos anti-RNP U1, asociada a una
clínica compatible.
Tratamiento. No existe un consenso; todo dependerá del tipo y gravedad
de la afectación sistémica. Se ha probado el uso de metotrexato, ciclospo-
rina, azatioprina, ciclofosfamida, etc., con un éxito variable.

Enfermedad de Behçet
La tríada de úlceras genitales y orales recurrentes e iridociclitis es la forma
en la que inicialmente Behçet describió este cuadro. Hoy su espectro clí-
nico se ha ampliado, ya que, al ser considerada una vasculitis autoinmuni-
taria, puede afectar a numerosos órganos.
Epidemiología. La frecuencia se estima en torno a 1:500 000 en Europa, y
mucho más frecuente en oriente medio, así como en Turquía y Japón
(1:1000). Son individuos jóvenes (en torno a la tercera década de vida), y
no existe una clara predilección por ninguno de los sexos. En el sexo
masculino se ha asociado a un peor pronóstico.
Patogenia. Se cree que factores ambientales (en este caso se piensa en
infecciones por virus del herpes humano tipo 1 o Streptococcus) pueden
desencadenar, en personas genéticamente predispuestas (asociación con
HLA-B51), esta respuesta autoinmunitaria patológica que deriva en una
vasculitis sistémica.
Clínica. Se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria crónica, que
cursa en brotes, con tendencia a la mejoría con el paso de los años. La
afectación va desde los típicos síntomas mucocutáneos (úlceras orales/
genitales, pseudofoliculitis, etc.) a la afectación ocular (vasculitis retiniana,
uveítis anterior/posterior), articular, gastrointestinal, neurológica, pulmo-
nar o cardíaca. Desde el punto de vista mucocutáneo podremos ver:
Úlceras orales. Aparecen hasta en el 97-99 % de los pacientes. Son recu-
rrentes y dolorosas. Se diferencian de la estomatitis aftosa por ser úlceras
con mayor tendencia a la recidiva, de distintos tamaños, mayor tendencia
a afectar al paladar blando y la orofaringe, y por tener un halo eritematoso
muy inflamatorio.
Úlceras genitales. Segundo signo en frecuencia, que aparece en aproxi-
madamente el 57-93 % de los pacientes. Curso parecido a las úlceras ora-
les, pero suelen dejar cicatriz. Las lesiones pueden ser dolorosas o asinto-
máticas (sobre todo en mujeres). El escroto es el lugar predilecto en el
varón (fig. 2), siendo más variable la localización en la mujer (incluso en
el cérvix).

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Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

Figura 2. Úlcera escrotal en un paciente con
enfermedad de Behçet. Nótese la retracción
cicatricial incipiente.

Lesiones papulopustulosas. Lo más habitual es ver estas lesiones «acneifor-

mes» en el tronco y las extremidades. A veces es difícil diferenciarlas del
propio acné, por lo que tendrán más valor las lesiones papulopustulosas
que preserven la cara y las que claramente no sean foliculares (fig. 3).

Figura 3. Lesiones de pseudofoliculitis en

la región escapular de un paciente con
enfermedad de Behçet.

Lesiones similares a eritema nudoso. Se da en un tercio de los pacientes.

Predomina en mujeres a nivel de las extremidades inferiores.
Tromboflebitis. Habitualmente se presenta en forma de tromboflebitis
superficial, aunque puede darse a un nivel más profundo, dando trombo-
sis en el cerebro, el hígado o el pulmón.

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Úlceras extragenitales. Afectan al 3 % de los pacientes. Son frecuentes en

Dermatosis neutrofílicas, toxicodermias y enfermedades sistémicas autoinmunitarias

niños.
Test de patergia. Test no específico de hiperreactividad cutánea. Se define
como test positivo si aparece una pápula/pústula sobre base eritematosa
en el lugar donde se realizó la punción. Para ello se clava una aguja estéril
hasta 1 cm sobre la cara volar del antebrazo. La lectura se efectúa a las 24-
48 horas. No es único de la enfermedad de Behçet (síndrome de Sweet,
pioderma gangrenoso, etc.).
Diagnóstico. Se basa en los hallazgos clínicos. Los criterios que se siguen
son los ICBD, del inglés International Criteria for Behçet’s Disease (tabla 2).
Tratamiento. Se basa en tres pilares: tratar los brotes, evitar recaídas o
nuevos brotes, además de un tratamiento sintomático apropiado (anesté-
sicos tópicos orales, AINE para la artritis, etc.). Se puede utilizar dapsona,
colchicina o talidomida, pero si existe vasculitis sistémica o afectación ocu-
lar habrá que utilizar prednisona a dosis elevadas en combinación con otros
fármacos inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina, etc.).

Tabla 2. Criterios internacionales para el diagnóstico de enfermedad de Behçet.

Se precisan al menos 3 puntos para establecer el diagnóstico
Aftosis genital 2 puntos
Lesiones oculares (uveítis o vasculitis retiniana) 2 puntos
Aftosis oral 1 punto
Lesiones cutáneas (pseudofoliculitis o eritema nudoso) 1 punto
Lesiones vasculares (flebitis superficial, trombosis venosa 1 punto
profunda, trombosis arterial o aneurisma)
Patergia 1 punto

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 Enfermedades de los anejos - Acné y rosácea 22

Enfermedades de los anejos

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Acné y rosácea
Pedro Aceituno Madera, Tamara Amanda Hernández Gómez,
Salvador Arias Santiago y María Teresa Gutiérrez Salmerón

Acné
Protocolo de manejo de pacientes con acné (tabla 1)

Concepto
El acné es una dermatosis multifactorial autolimitada de la unidad pilo­
sebácea que aparece fundamentalmente en la adolescencia. La mayoría
de los casos de acné presentan un gran polimorfismo, coexistiendo co­
medones, pápulas, pústulas y nódulos junto con las secuelas de lesiones
activas, las cicatrices.

Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las lesiones elementales en
el acné deben buscarse en cara, cuello, tronco, parte superior de los bra­
zos y nalgas. En el acné no inflamatorio hay comedones, mientras que en
el acné inflamatorio habrá, además, pápulas, pústulas, nódulos y quistes
(fig. 1).

Formas clínicas especiales

Se pueden encontrar diferentes tipos clínicos de acné (tabla 2).

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22 Enfermedades de los anejos - Acné y rosácea

Tabla 1. Tratamiento de pacientes con acné

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Acné Acné inflamatorio

comedoniano
Leve Moderado Severo
Lesiones Comedones Comedones, Pápulas Nódulos
pápulas y pústulas y quistes
y pústulas
1.ª Retinoide Retinoide Antibiótico Isotretinoína
elección tópico1 tópico oral3 oral
+ +
Antibiótico Retinoide
tópico2 tópico
±
Peróxido
de benzoilo
2.ª Peróxido Peróxido Antibiótico Antibióticos
elección de benzoilo de benzoilo oral orales a dosis
Ácido azelaico + alternativo4 elevadas
Ácido salicílico Antibiótico + +
tópico Retinoide Retinoide
o tópico tópico
Ácido azelaico ± +
+ Peróxido Peróxido
de benzoilo de benzoilo
Antibiótico
tópico
2.ª Anticonceptivo Anticonceptivo
elección oral5/ oral/
(mujeres) antiandrógeno antiandrógeno
+ +
Retinoide Retinoide
tópico tópico
± ±
Peróxido Peróxido
de benzoilo de benzoilo
Mante­­ Retinoide Retinoide Retinoide Retinoide
nimiento tópico tópico tópico tópico
± Peróxido ± Peróxido ± Peróxido ± Peróxido
de benzoilo de benzoilo de benzoilo de benzoilo
1
Adapaleno (menos irritante), tretinoína, tazaroteno.
2
Clindamicina, eritromicina.
3Derivados de las tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina, minociclina); en niños menores de 14 años
(azitromicina, eritromicina, josamicina).
4Azitromicina, trimetoprima-sulfametoxazol.

5Acetato de ciproterona + etinilestradiol (elección).

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Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

B

Figura 1. (A) Acné de tipo papulopustuloso. (B) Acné de tipo noduloquístico.

Tabla 2. Formas clínicas especiales de acné

Acné conglobata • Acné quístico grave, predomina en tronco
• Nódulos, quistes y abscesos que confluyen
• Más frecuente en genotipo XYY y síndrome de ovario
poliquístico
Acné fulminante • Acné quístico grave, de inicio agudo
• Siempre ulceración
• Malestar general, fiebre, artralgias, leucocitosis
Acné neonatal • En nariz y mejillas, resolución en 3 meses
Acné en mujer • Acné persistente ± hirsutismo ± menstruación irregular
adulta • Descartar hipersecreción de andrógenos suprarrenales
y ováricos
Acné con edema • Edema que desfigura en la línea media
facial • Induración leñosa con o sin eritema
Acné mecánico •P
 or obstrucciones mecánicas repetidas (p. ej., apoyar
la cara sobre las manos)
Acné excoriado •M ujeres jóvenes, asociado a problemas emocionales
o psicológicos
• Extensas excoriaciones y cicatrización
Acné profesional • E xposición a derivados del alquitrán, hidrocarburos
clorados
• Lesiones en áreas expuestas y cubiertas
Acné cosmético • Uso de cosméticos comedogénicos

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22 Enfermedades de los anejos - Acné y rosácea

Diagnóstico diferencial
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

El diagnóstico diferencial del acné se realiza con otras enfermedades

en las que nunca se ve la lesión elemental básica del acné: el comedón
(tabla 3).

Tabla 3. Diagnóstico diferencial del acné

Cara Tronco
Rosácea Foliculitis por Malassezia
Dermatitis peribucal Foliculitis del baño caliente
por Pseudomonas
Pseudofoliculitis de la barba
Foliculitis por Staphylococcus aureus

Pruebas de laboratorio
Normalmente no serán necesarias. Pero si se sospecha un trastorno de
tipo endocrino, sí serán de gran utilidad. En mujeres adultas con signos
de hiperandrogenismo deberá solicitarse testosterona libre, hormona foliculo­
estimulante, hormona luteinizante y sulfato de dihidroepiandrosterona. También
será necesario solicitar una analítica general con función hepática y perfil
lipídico en el caso de plantearse un tratamiento con isotretinoína.

Tratamiento
La finalidad del tratamiento será emplear agentes que actúen sobre los
diferentes factores implicados en la patogenia del acné: normalizar la que­
ratinización folicular, disminuir la producción de sebo y la proliferación
de Propionibacterium acnes y controlar la respuesta inflamatoria.

Tratamiento tópico (tabla 4)

Tabla 4. Tratamiento tópico del acné
Retinoides Tretinoína crema (0,025; •A  ctúan sobre los
tópicos 0,05; 0,1 %) microcomedones
Adapaleno crema y gel • Eficaces en el acné
(0,1 %) comedoniano e inflamatorio
Tazaroteno gel (0,05; de leve a moderado
0,1 %) • Aplicar por la noche e ir
aumentando la concentración
y la periodicidad según
tolerancia
Continúa

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Tabla 4. Tratamiento tópico del acné (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Peróxido Gel, crema (2,5-5 %) y • Bacteriostático, queratolítico
de benzoilo jabón limpiador (5-10 %) y antiinflamatorio
• Gran utilidad en el acné
inflamatorio de leve a
moderado
• Posibilidad de combinarlo
con retinoides tópicos o
antibióticos tópicos/sistémicos
Antibióticos Eritromicina •A
 parición de resistencias si se
tópicos Clindamicina usan en monoterapia

Ácido azelaico Gel (15-20 %) • Eficacia moderada

• Mejor tolerado que
los retinoides tópicos
Ácido salicílico Hasta el 2 % •M
 uy bien tolerado pero
menos potente

Combinaciones de agentes tópicos

Cada vez es más frecuente el uso de diferentes agentes tópicos de forma
combinada (tabla 5).
Tabla 5. Combinaciones de agentes tópicos
Retinoides + clindamicina • Actúan de forma sinérgica
o eritromicina
Peróxido de benzoilo + • E limina o reduce la resistencia
clindamicina o eritromicina bacteriana
• Aumenta la efectividad con respecto
al uso en monoterapia
Retinoides + peróxido de benzoilo • Actúan de forma sinérgica

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22 Enfermedades de los anejos - Acné y rosácea

Tratamiento oral (tabla 6)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Tabla 6. Tratamiento oral del acné

Antibióticos Minociclina, 50-100 mg cada •P  rimera línea en acné
orales 12 h moderado con pústulas
Doxiciclina, 50-100 mg al día • Alternativa en acné
Tetraciclinas, 500-1000 mg severo noduloquístico
al día • Eritromicina y
Eritromicina, 500 mg cada azitromicina como
12 h alternativa en el
Azitromicina, 500 mg al día embarazo o en niños
durante 3 días en ciclos cada menores de 14 años
10 días • Nunca usar en
monoterapia ni en
combinación con
antibióticos tópicos
• Combinarlos con un
retinoide tópico o
peróxido de benzoilo
Antiandrógenos Indicados en mujeres con acné hormonal, síndrome
de ovario poliquístico, síndrome SAHA (seborrea, acné,
hirsutismo, alopecia) o cuando no hay respuesta con otros
tratamientos
Acetato de ciproterona (AcCip) Deben evitarse en mujeres
fumadoras, mayores de
35 años, hipertensas
Anticonceptivos orales o con neoplasias
combinados: estrógeno estrogenodependientes
(etiniestradiol) + progestágeno
con acción antiandrogénica
(AcCip, drospirenona,
dienogest, acetato de
clormadinona)
Espironolactona, 50-100 mg Efectos secundarios
cada 12 h dosisdependientes
(hiper-K+ y menstruaciones
irregulares)
Corticoides A dosis bajas por la noche para frenar la suprarrenal en
orales casos de hiperandrogenismo suprarrenal
A dosis mayores poco tiempo cuando hay acné inflamatorio
severo (sobre todo si se inicia tratamiento con isotretinoína)
Continúa

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Tabla 6. Tratamiento oral del acné (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Isotretinoína • Inhibe la producción de sebo y normaliza la
queratinización folicular
• Importante informar al paciente (efectos adversos,
teratogenicidad hasta 1 mes después, monitorización)
• Perfil lipídico, transaminasas, hemograma, test de
embarazo previo al tratamiento
• Dosis aconsejada 0,5-1 mg/kg al día (dosis total
acumulada 120-150 mg/kg)
• Si triglicéridos > 200 mg/100 mL o colesterol > 240 mg/dL:
reducir la dosis de isotretinoína, recomendar dieta
y administrar hipolipemiante
• Terapia intermitente: 0,5 mg/kg/7 días al mes en
pacientes con varias recaídas tras la isotretinoína oral
• Existen recaídas; se aconseja terapia de mantenimiento
con retinoides tópicos tras el tratamiento

Otros tratamientos (tabla 7)

Tabla 7. Otros tratamientos para el acné
Limpieza • Jabones y panes dermatológicos con sustancias
bactericidas y seborreguladoras
Maquillaje •S
 e pueden usar maquillajes en base siliconada oil-free,
en cantidad mínima
Tratamiento •C orticoides intralesionales (en cicatrices hipertróficas
no quirúrgico y queloideas)
de cicatrices • Apósitos de silicona (en hipertróficas)
• Rellenos (en deprimidas)
• Peelings con ácido tricloroacético o fenol
Tratamiento •C riocirugía y crioterapia (en cicatrices hipertróficas
quirúrgico y queloideas)
de cicatrices • Dermoabrasión
• Láser de CO2
• Láser fraccionado

Rosácea
Protocolo de manejo de pacientes con rosácea (tabla 8)

Concepto
La rosácea es un proceso inflamatorio crónico de la unidad pilosebácea
facial que consiste en la aparición de pápulas y pústulas en la región central

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Tabla 8. Tratamiento de pacientes con rosácea
Protocolo de tratamiento en la rosácea

312
Formas Eritema Papulopústulas Nódulos Rosácea
clínicas Transitorio Persistente y/o Leve Moderado conglobata
«rubor» telangiectasias o fulminante
1.ª elección Sustancias Sustancias Metronidazol tópico Tratamiento tópico Isotretinoína Isotretinoína oral
anticongestivas anticongestivas (0,75-1 %)2 + oral (10-20 mg (0,2-0,5 mg/kg
y astringentes y astringentes Ivermectina tópica (2 %) al día) al día)
Tetraciclinas orales4
+ ±
Ácido azelaico Corticoides
(15-20 %)1 orales6
2.ª elección Sulfacetamida Ácido azelaico (15-20 %) Tratamiento tópico
sódica + azufre o +
o peróxido de benzoilo Antibióticos
Enfermedades de los anejos - Acné y rosácea

retinoides + alternativos5
tópicos3 o
clindamicina
metronidazol oral
Casos IPL Isotretinoína oral Isotretinoína oral
resistentes al (5-10 mg al día) (10-20 mg al día)
tratamiento
Siempre Filtros solares SPF > 15 (UVA y UVB)
Evitar estímulos desencadenantes: comidas, bebidas, exposición solar
1
Gel/crema, suele ser mejor tolerado que el metronidazol.
2
Gel/crema, la crema se tolera mejor.
3
Tretinoína, retinaldehído.
4Tetraciclina, doxiciclina, minociclina.
5Azitromicina, eritromicina.
610-15 primeros días (1 mg/kg al día).

IPL: luz intensa pulsada; SPF: factor de protección solar.

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de la cara que asientan sobre un fondo eritematoso con telangiectasias. El ini­

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

cio de la enfermedad se caracteriza por episodios de rubefacción debidos
a un aumento de la reactividad capilar.

Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Son pacientes que suelen
referir episodios de rubefacción faciales a veces desencadenados por estí­
mulos calientes en la boca, ingesta de especias y alcohol. Se produce un
empeoramiento del cuadro con la exposición solar y el aumento de la
temperatura ambiental.
La rosácea afecta a la zona central de la cara (nariz, mejillas, mentón, frente
y glabela). Es importante resaltar la ausencia de comedones, hecho que será
de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de la enfermedad. En casos de
enfermedad evolucionada se puede encontrar el rinofima, que será conse­
cuencia de la hiperplasia de las glándulas sebáceas.
A través de la exploración física se podrá definir el estadio de la enfermedad,
lo cual es interesante para la elección del tratamiento más adecuado (tabla 9).

Tabla 9. Clasificación de la rosácea (Plewig y Kligman)

Diátesis rosácea Eritema episódico «rubor»
Estadio I Eritema persistente con telangiectasias
Estadio II Eritema persistente, telangiectasias, pápulas, pústulas
diminutas
Estadio III Eritema intenso persistente, telangiectasias densas, pápulas,
pústulas, nódulos, hiperplasia tisular

Subtipos y variantes
Se pueden distinguir cuatro tipos clínicos de rosácea y algunas variantes
(tabla 10).
Tabla 10. Subtipos de rosácea. Características generales
Rosácea vascular • Rubor y eritema persistente centrofacial
(fig. 2A) • Telangiectasias presentes o ausentes
Rosácea inflamatoria •P ápulas y pústulas centrofaciales, transitorias,
(fig. 2B) menores de 1 mm
• Pústulas foliculares pruriginosas en cuero cabelludo
• Ausencia de comedones
Rosácea fimatosa • Más frecuente en hombres
• En nariz (más frecuente), mandíbula, frente, orejas
y párpados
Continúa

313
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22 Enfermedades de los anejos - Acné y rosácea

Tabla 10. Subtipos de rosácea. Características generales (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Rosácea ocular Párpado (blefaritis, chalación), conjuntiva

(conjuntivitis, queratoconjuntivitis seca), esclerótica
(escleritis, episcleritis), iris (iritis, iridociclitis), córnea
(queratopatía superficial punteada, ulceración,
cicatrización, perforación, neovascularización corneal,
ceguera)
Variantes de la rosácea
Edema persistente • Edema duro no depresible, en región centrofacial
de la rosácea • Produce deformidad del contorno facial
Rosácea •P ápulas pardo-rojizas o pequeños nódulos que
granulomatosa asientan sobre piel enrojecida y engrosada, más
frecuente en párpados inferiores
• Curso crónico e ininterrumpido
Rosácea esteroidea •P  or corticoides tópicos, aunque al inicio se produce
una mejoría transitoria
• Papulopústulas foliculares, comedones secundarios,
atrofia
Rosácea fulminante • Comienzo súbito, casi siempre en mujeres
• Nódulos grandes coalescentes y abscesos
en mentón, mejillas y frente
Rosácea conglobata •M ás frecuente en mujeres, desencadenada por
la administración de compuestos halogenados
• Abscesos nodulares hemorrágicos y placas induradas

Figura 2. (A) Rosácea de tipo eritematotelangiectásica (vascular). (B) Rosácea de

tipo papulopustuloso (inflamatoria).

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Tratamiento

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

El tratamiento de la rosácea a menudo resulta difícil de abordar, ya que
la vasodilatación preexistente no responde al tratamiento tópico ni sis­
témico. La terapia elegida dependerá del estadio y de la gravedad de la
enfermedad.

Tratamiento tópico (tabla 11)

Tabla 11. Tratamiento tópico de la rosácea

Metronidazol Gel o crema •A  cción antiinflamatoria
(0,75-1 %) e inmunosupresora
• Eficaz sobre todo en lesiones
inflamatorias
• Posibilidad de combinación
con antibióticos orales
Ivermectina Crema (1 %) •A  cción acaricida y antiinflamatoria
• Ligeramente más eficaz que
metronidazol tópico en estudios
Ácido azelaico Gel (15-20 %) •A  cción antiinflamatoria
• Eficaz en rosácea papulopustulosa
y reduce el eritema
Peróxido de • E ficaz en rosácea papulopustulosa moderada y severa,
benzoilo + y disminuye el eritema y la rubefacción
clindamicina • Posibilidad de irritación, sobre todo al inicio
Sulfacetamida  til en rosácea leve o como tratamiento adyuvante
•Ú
sódica 10 % + en formas más graves
azufre 5 %
Retinoides Tretinoína •C  ierta eficacia a largo plazo
0,025 % • Empeoramiento transitorio
por la irritación
Permetrina Crema (5 %) •A  cción acaricida
• Tan eficaz como metronidazol tópico
Inhibidores de Pimecrólimus •M
 ejoran eritema pero se dan casos
calcineurina crema (1 %) de reagudización; son necesarios más
Tacrólimus estudios
pomada
(0,03 %, 0,1 %)

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Tratamiento sistémico (tabla 12)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Tabla 12. Tratamiento sistémico de la rosácea

Antibióticos Minociclina, 50-100 mg/día; •D  isminuyen las
orales doxiciclina, 50-100 mg al día; papulopústulas y el grado
tetraciclinas, 1-1,5 g al día de eritema
y luego 250-500 mg al día, • Comenzar con dosis
eritromicina o azitromicina más altas y cuando
(alternativa) disminuyan las lesiones
inflamatorias bajar a dosis
de mantenimiento
• Posibilidad de combinación
con metronidazol tópico
Metronidazol 250 mg cada 12 h durante •A  lternativa en casos
oral 1 mes y luego 250 mg al día resistentes a las tetraciclinas
durante 1 mes más • Contraindicado con alcohol
(efecto disulfiram)
Isotretinoína •C  asos de rosácea papulopustulosa resistente a otros
tratamientos tópicos y sistémicos, o en casos graves
(conglobata, fulminante, etc.)
• 0,2-0,5 mg/kg al día o 10-20 mg al día, durante 6 meses
(en rosácea nodular 0,5-1 mg/kg al día)
Corticoides •S
 olo se emplean al inicio del tratamiento de la rosácea
orales fulminante y conglobata, a dosis de 1 mg/kg al día durante
10-15 días, para reducir el componente inflamatorio

Tratamiento láser
La luz intensa pulsada o láser de colorante pulsado será muy eficaz en
el tratamiento del eritema persistente y las telangiectasias. El láser de CO2 se
reserva para el tratamiento del rinofima.

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 Enfermedades de los anejos - Enfermedades del folículo piloso 23

Enfermedades del folículo piloso

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Ricardo Moreno Alonso de Celada, Amaia Sáenz Aguirre,
Paola Maldonado Cid y Carmen Vidaurrázaga Díaz de Arcaya

Queratosis folicular

Se denomina queratosis folicular (QF) a la hiperqueratosis del orificio y el

infundíbulo foliculares, que conduce a la dilatación de estos y en ocasiones
a la formación de pápulas foliculares que confieren a la piel un tacto áspe-
ro «en papel de lija». Los síndromes queratósicos foliculares constituyen
un grupo heterogéneo de anomalías del folículo piloso que incluye desde
fenómenos adquiridos leves, comunes y autorresolutivos hasta raros tras-
tornos de origen genético que cursan con atrofia del folículo y alopecia
cicatricial, pudiendo asociar manifestaciones cutáneas o extracutáneas.

Queratosis folicular común

La QF común es un trastorno muy frecuente que se caracteriza por pápulas
hiperqueratósicas foliculares con un grado variable de eritema asociado,
que se localizan sobre todo en las caras laterales de brazos y muslos y en las
mejillas (fig. 1). En casos muy extensos puede afectar también a los flancos
y la espalda (fig. 2). Se trata de una entidad característica de la infancia,
sin predilección por ninguno de los sexos, presentando los pacientes me-
joría gradual con la edad. Aun así, en ocasiones puede persistir o desarro-
llarse durante la edad adulta. Su etiopatogenia no está bien establecida,
habiéndose relacionado con un trastorno de la queratinización y del fo­lículo
piloso.
No obstante, recientemente se ha propuesto que ambas alteraciones, y por
consiguiente la QF, podrían ser secundarias a un trastorno de las glándulas
sebáceas.
Lo que sí está claro es que existe cierta predisposición genética, ya que en
un 30-50 % de los casos existen antecedentes familiares de QF. Además, se
han descrito casos de herencia autosómica dominante con penetrancia
incompleta. Es también conocida su asociación con otras dermatosis como

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23 Enfermedades de los anejos - Enfermedades del folículo piloso

dermatitis atópica e ictiosis vulgar. Finalmente, se han descrito casos de

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

lesiones tipo QF inducidas por fármacos como ciclosporina, inhibidores

de la tirosina-cinasa o inhibidores de BRAF. Pese a ser un cuadro asinto-
mático, el tacto rugoso de la piel afecta y el eritema asociado pueden su-
poner una limitación al paciente a nivel estético. Su diagnóstico es eminen-
temente clínico, y el cuadro es fácilmente reconocible, aunque debe
establecerse un diagnóstico diferencial con otros cuadros de QF con atro-
fia. La dermatoscopia puede ayudar al diagnóstico de la QF, en la que se
pueden apreciar los siguientes hallazgos: hiperqueratosis, orificios folicu-
lares dilatados, eritema o hiperpigmentación perifolicular y ectasia vascular
dérmica. Histológicamente, se caracteriza por hiperqueratosis, dilatación
del orificio folicular y presencia de tapones corneos, pudiendo asociar un
leve infiltrado linfocítico perivascular y perifolicular. Además, pueden en-
contrarse anomalías de las glándulas sebáceas, pudiendo estar estas ausen-
tes en las lesiones de QF.

Figura 1. Queratosis folicular: eritema y Figura 2. Queratosis folicular: pápulas

pápulas foliculares hiperqueratósicas en foliculares hiperqueratósicas e hiperpig-
las mejillas, regiones preauriculares y mentadas, distribuidas en las caras latera-
sienes en un niño de 4 años. les de los brazos y el tronco de un adoles-
cente de fototipo V.

Eritromelanosis folicular de la cara y el cuello

Esta entidad se considera una variante de la QF común con marcado eri-
tema e hiperpigmentación en las áreas preauriculares y malares, aunque a
menudo puede observarse afectación conjunta de las sienes y las caras la-
terales del cuello (fig. 3). Al igual que la QF, no asocia un componente
atrófico, y se presenta a menudo en combinación con QF de brazos y mus-
los. Afecta más frecuentemente a población asiática y de sexo masculino,
y se inicia más habitualmente durante la infancia o la adolescencia. Su
diagnóstico es algo más complejo, al plantear diagnóstico diferencial con
otras entidades en el llamado «síndrome de la cara roja». Se deben con-
templar entidades como el acné-rosácea, la dermatitis seborreica, la poi-

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quilodermia de Civatte, la eritrosis pigmentaria peribucal de Brocq o la

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

atrofodermia vermiculata. Histológicamente, presenta tapones córneos
foliculares acompañados de un discreto infiltrado inflamatorio perivascular
e hiperpigmentación del estrato basal, junto con dilatación vascular en la
dermis superficial, que se correlacionan con la gravedad de la entidad.

Figura 3. Eritromelanosis
folicular: pápulas
hiperqueratósicas foliculares
sin atrofia asociada sobre base
de intenso eritema oscuro
persistente en una mujer
adolescente. (Cortesía de
la Dra. Carolina Palacios,
Instituto Nacional de Pediatría,
México D.F.)

Queratosis folicular rubra

La queratosis folicular rubra es una variante de QF común caracterizada
por prominente eritema, afectación más difusa y persistencia tras la puber-
tad. Suele afectar a mejillas, frente, cuello y región proximal de las extre-
midades. Cuando se localiza en la cara puede simular eritromelanosis foli-
cular de la cara y el cuello. No obstante, a diferencia de esta, presenta
mayor eritema y no suele mostrar hiperpigmentación. Se ha propuesto que
ambas entidades podrían estar relacionadas y que la eritromelanosis foli-
cular de la cara y el cuello en pacientes de piel clara podría presentarse de
manera similar a la queratosis folicular rubra.

Queratosis folicular atrófica

El diagnóstico de queratosis folicular atrófica (QFA) abarca un grupo de
entidades, generalmente de origen genético, en las que la hiperqueratosis
folicular desencadena una atrofia del folículo, con un resultado variable
de alopecia del área afectada y cicatrices deprimidas (fig. 4). Suele afectar
predominantemente a niños, presentándose en la cara. Entre las diferentes
enfermedades que componen este grupo existe una superposición de ha-
llazgos clínicos e histológicos; no obstante, la mayoría de los autores las
consideran entidades bien diferenciadas.

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Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas
Enfermedades de los anejos - Enfermedades del folículo piloso

Eritromelanosis
Queratosis folicular común de cara y cuello

Atrofodermia Queratosis folicular espinulosa

Uleritema ofriógeno vermiculada decalvante

Figura 4. Síndromes queratósicos foliculares. Distribución de las lesiones.

Uleritema ofriógeno
Se denomina uleritema ofriógeno (ulerythema ophryogenes) a la forma de
QFA de inicio en las cejas, con afectación variable de frente, sienes y meji-
llas (fig. 5). Suele manifestarse en la primera infancia y por lo general re-
mite en la adolescencia. Cursa con eritema y pápulas foliculares hiperque-
ratósicas que progresivamente asocian alopecia del área afectada, y puede
asociar QF común de las áreas típicas.

Figura 5. Uleritema ofriógeno

en un niño de 9 años: eritema
y pápulas hiperqueratósicas
foliculares en frente y cejas,
con alopecia difusa de estas.
Las pestañas y el cuero cabelludo
están respetados en el uleritema
ofriógeno.

La mayoría de los casos son esporádicos, aunque hay casos de herencia

autosómica dominante. Además, se han descrito varias asociaciones como

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 Enfermedades de los anejos - Enfermedades del folículo piloso 23

síndrome de Noonan, síndrome de Rubinstein-Taybi, síndrome de Corne-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

lia de Lange, síndrome cardiofaciocutáneo y la deleción del cromosoma
18p. También se ha descrito asociación con el síndrome de cabello lanoso.

Histológicamente, se manifiesta por la presencia de hiperqueratosis y ta-

pones córneos foliculares junto con un infiltrado inflamatorio perifolicular
en sus estadios más iniciales, mientras que en fases más tardías predomina
la atrofia de los folículos pilosos y glándulas sebáceas.

Atrofodermia vermiculada
La forma particular de QFA con inicio en las mejillas y que produce depre-
siones cutáneas en panal recibe el nombre de atrofodermia vermiculada
(atrofodermia vermiculata, AV) o foliculitis uleritematosa reticulada. Esta
patología, de inicio en la infancia, se caracteriza por un eritema difuso
asociado a la formación de tapones córneos foliculares que se inician de
forma simétrica en las mejillas y pueden extenderse a la zona preauricular,
orejas y frente. Presumiblemente, la oclusión folicular desencadena una
inflamación crónica que desemboca en un fenómeno de atrofia en forma
de pequeñas áreas deprimidas que confluyen entre sí; de aquí el aspecto
reticulado o en panal de abeja que se describe en esta entidad. Suele res-
petar cejas, pestañas y cuero cabelludo. La enfermedad sigue un curso
progresivo y en general responde mal al tratamiento.
Puede presentarse como una manifestación cutánea aislada, aunque existen
casos que forman parte de desórdenes genéticos más complejos, como el
síndrome de Rombo o el síndrome de Loeys-Dietz. Histológicamente, se
manifiesta como atrofia de la epidermis y la unidad pilosebácea, dilatación
capilar y esclerosis dérmica.

Queratosis folicular espinulosa decalvante

La queratosis folicular espinulosa decalvante es un raro trastorno heredi-
tario vinculado al cromosoma X, aunque también se han descrito casos de
herencia autosómica dominante o esporádicos. Afecta mayormente a va-
rones, aunque también se han descrito casos en mujeres. Se trata de una
anomalía de la queratinización del folículo piloso con alteraciones oculares
que puede asociar queratodermia palmoplantar. Recientemente, se ha
descrito la mutación MBTPS2 como causante de queratosis folicular espi-
nulosa decalvante. Esta mutación se ha descrito también en el síndrome
de ictiosis folicular, atriquia congénita y fotofobia, considerando algunos
autores que la queratosis folicular espinulosa decalvante pueda ser una
variante más leve de esta entidad.
El trastorno se inicia en la lactancia con QF del cuero cabelludo, que pron-
to se manifiesta también en cejas y pestañas, y en el dorso de las manos y
los dedos. La enfermedad progresa en años a atrofia folicular con alopecia

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23 Enfermedades de los anejos - Enfermedades del folículo piloso

cicatricial de las áreas afectadas, en general parcheada, siendo excepcional

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

la alopecia completa. Otros hallazgos cutáneos asociados con este cuadro

incluyen queratodermia palmoplantar, hipertrofia de las cutículas e hiper-
queratosis de talón y rodillas. Las manifestaciones oculares incluyen blefa-
ritis, queratitis, distrofia corneal o fotofobia.
Los hallazgos histológicos son similares a los de otras formas de QFA: hiper­
queratosis y un grado variable de atrofia folicular junto con inflamación
perifolicular y perivascular.

Tratamiento
La evidencia científica para el tratamiento de la QF y sus variantes es esca-
sa, habiéndose descrito varias opciones de tratamiento. Los emolientes y
los agentes queratolíticos constituyen la primera línea de tratamiento. Otras
opciones incluyen retinoides tópicos o sistémicos, inhibidores de la calci-
neurina tópicos, esteroides tópicos, peelings químicos o mecánicos y micro­
abrasiones.
Se han descrito también casos tratados con varios láseres con resultados
variables, incluyendo PDL, KTPL, alejandrita, diodo, Q-switched Nd:YAG
y láser fraccional de dióxido de carbono.
Recientemente se ha descrito el uso de dióxido de cloro, un agente anti-
séptico con propiedades queratolíticas, como posible opción de tratamien-
to. Además, los datos preliminares obtenidos en dos pequeños estudios
piloto han presentado resultados prometedores con el uso de la terapia
fotoneumática.
En cuanto al tratamiento de la eritromelanosis folicular de la cara y el
cuello, también se han utilizado hidroquinona y metronidazol tópicos,
además de recomendarse medidas de fotoprotección solar.
Las opciones de tratamiento para la QFA son relativamente similares a las
de la QF común, pudiéndose utilizar también trasplantes capilares para
mejorar la alopecia.

Síndromes con queratosis folicular (tabla 1)

Tabla 1. Síndromes que pueden asociar queratosis folicular
Síndrome Asociación
Síndrome de Down QF y QFA
Síndrome de Cabezas QF
Continúa

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 Enfermedades de los anejos - Enfermedades del folículo piloso 23

Tabla 1. Síndromes que pueden asociar queratosis folicular (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Síndrome Asociación
Síndrome cardiofaciocutáneo QF y QFA
Síndrome de Noonan QF y QFA
Síndrome de Cornelia de Lange QFA
Síndrome de Rubinstein-Taybi QFA
Queratodermia palmoplantar QF difusa y generalizada
congénita
Paquioniquia congénita QF
Monilétrix QF común extensa, con afectación del
cuero cabelludo
Displasia mucoepitelial hereditaria QF común. Alopecia no cicatricial
Síndrome del cabello lanoso QF o QFA
Síndrome de Rombo AV
Síndrome de Loeys-Dietz AV
AV: atrofodermia vermiculada; QF: queratosis folicular; QFA: queratosis folicular atrófica.

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24 Enfermedades de los anejos - Enfermedades de las glándulas sudoríparas
ecrinas y apocrinas

Enfermedades de las glándulas

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

sudoríparas ecrinas y apocrinas

Gloria María Garnacho Saucedo, Marc Mir Bonafé,
Cayetana Maldonado Seral y José Carlos Moreno Giménez

Algoritmos general de patologías (fig. 1)

y diagnóstico de hiperhidrosis (fig. 2)

Enfermedades de las glándulas ecrinas

Alteraciones Alteraciones Alteraciones Enfermedades

cuantitativas: cualitativas de la por retención propias de las
1. Hiperhidrosis secreción ecrina: de sudor: glándulas ecrinas:
2. Hipoanhidrosis 1. ↑↓de Miliaria: 1. Granulosis
los niveles 1. Cristalina rubra nasi
de electrólitos 2. Rubra 2. Queratólisis
en el sudor 3. Profunda exfoliativa
2. Bromhidrosis 3. Abscesos
3. Cromhidrosis múltiples
de las glándulas
sudoríparas
Enfermedades de las glándulas apocrinas 4. Hidradenitis
neutrofílica
ecrina
5. Hidradenitis
Enfermedad Hidradenitis palmoplantar
de Fox-Fordyce supurativa idiopática
6. Siringometapla-
sia escamosa
ecrina
7. Enfermedad
de Grover

Figura 1. Algoritmo general de patologías

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 Enfermedades de los anejos - Enfermedades de las glándulas sudoríparas
ecrinas y apocrinas
24

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

¿Cómo es la extensión
del área afectada?
Sin predominio
Generalizada nocturno
Localizada

Predominio nocturno: 1. Alt. endocrina

¿Afectación bilateral y linfomas (EH), TBC, 2. Infección
relativamente simétrica? Afectación unilateral endocarditis, 3. Malignidad
¿Existe patología hipertiroidismo, DM, 4. Neurológico
subyacente? insulinoma, vasculitis, 5. Cardiovascular
Sí No
feocromocitoma, 6. Respiratorio
acromegalia, supresión 7. Fármacos
No Sí de drogas (abstinencia) 8. Drogas
Predominio Predominio 1. HIU H. gustatoria TSH, T3 y T4; GH, PRL, ACTH,
periférico: central: circunscrita patológica MSH, TSH, FSH y LH; glu. basal
PP, axilar tronco 2. H. gustatoria • Lesión parótida* > 126 o glu. azar > 200 +
y craneal fisiológica • Lesión vago o poliuria, polifagia, polidipsia y
tronco simpático** pérdida de peso o glu > 200 a
• Alt. medular parcial 2 h. SOG 75 g; FEO: orina 24 h
¿Existen otras ¿Traumatismo
H. refleja axónica catecolaminas, metanefrinas
patologías o lesiones previo con sección
Alt. glándulas o (> 1,3) y AVM (> 0,7) + HTA;
cutáneas asociadas? espinal?
flujo S S. carc.: orina 24 h 5-HIAA;
Sí No acromeg.: IGF-1 o
somatomedina C o
No Sí H. espinal H. compensatoria GH > 1 ng/mL 2 h SOG 75 g;
S. R. masiva y 1. Tras simpatectomía CT estrógenos, andrógenos y resto
disreflexia A. + anhidrosis PP de hormonas sexuales; porfirias:
2. Diabetes mellitus R. Ehrlich + orina = rosa o ALA y
+ anhidrosis en PBG (porfobilinógeno) > orina;
Característico ¿Lesiones de Producto Ca/P + Vit D;
extremidades inferiores
cese de queratodermias PP? ácido úrico
por neuropatía diabética
la sudoración
y microangiopatía
durante el sueño
3. Miliaria R o P
Sí No recidivante y crónica
H. cortical
emocional Radiografía de tórax, Mantoux,
primaria o Fragilidad de la piel con formación baciloscopias, serologías, frotis
idiopática: de ampollas y cicatrices: EAS de sangre periférica y gota
• Palmoplantar gruesa, cultivos, PCR
• Axilar Displasia ungueal +
• Craneofacial hipoplasia/aplasia de rótula +
Parkinson (bradicinesia, rigidez,
• Otras cuernos ilíacos palpables +
etc.); tumores, ACV, abscesos, etc.
neuropatía + limitación extensión
(TC o RM); disautonomía familiar
del codo: s. de uña-rótula
(Tilt test o test de hipotensión
H. cortical ortostática positivo)
asociada a Polineuropatía periférica
queratoder- crónica desmielinizante + mieloma
mias (tipos) osteoesclerótico (50%) + Linfomas (TC, estudio de
endocrinopatía + organomegalia + sangre periférica, etc.),
alteraciones cutáneas: s. de Poems síndromes mieloproliferativos

Alteraciones vasomotoras. Hiperhidrosis

Descarga simétrica PP +
de impulsos vaso y quemazón
sudomotores produciendo dolorosa en *Cirugía, traumatismos, abscesos, enfermedades infecciosas,
lividez + sudor frío plantas neoplásicas, etc., de la parótida. Se acompaña de dolor
y posterior eritema Población y eritema.
doloroso: Raynaud, india **Simpatectomía, cáncer de pulmón, aneurisma subclavia,
eritrocianosis desnutrida: tiroidectomía, osteoma medular espinal, costilla cervical, etc.
s. de Gopalan SIEMPRE RADIOGRAFÍA.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hiperhidrosis.

5-HIAA: ácido 5-hidroxiindolacético; ACTH: hormona adrenocorticotropa; ACV: accidente
cardiovascular; ALA: ácido 5 aminolevulínico; AVM: ácido vainillinmandélico; CT: cérvico-
Continúa en página siguiente.

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24 Enfermedades de los anejos - Enfermedades de las glándulas sudoríparas
ecrinas y apocrinas

Hiperhidrosis
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

La hiperhidrosis se define como el aumento de la sudoración corporal

­fisiológica. Se clasifica en hiperhidrosis primaria (sin otros hallazgos) e
hiperhidrosis secundaria (asociado a trastornos sistémicos). La mayoría de
los tipos de sudoración, tanto fisiológicos como patológicos, son de natu-
raleza refleja, desencadenados por estímulos aferentes que excitan los
núcleos o los centros del cerebro o de la médula espinal.

Hiperhidrosis primaria
La hiperhidrosis primaria o hiperhidrosis focal primaria es el tipo más
frecuente de hiperhidrosis. Se define como sudoración excesiva en áreas
localizadas (generalmente palmas, plantas y/o axilas, pudiendo afectar
también a la cara) de forma bilateral y simétrica, y no se asocia a trastorno
sistémico. Afecta por igual a hombres y mujeres, de todas las razas.
Aparece tanto en ambientes fríos como cálidos. La variante palmoplantar
suele ser de inicio más precoz, comienza en el nacimiento y disminuye solo
ligeramente en edades avanzadas, siendo la forma más frecuente de
­hiperhidrosis primaria (afecta a alrededor del 50-60 % de los pacientes).
La sudoración axilar tiene un comienzo pospuberal y se mantiene estable
durante toda la vida. Generalmente está presente a los 25 años. Se trata de
la segunda forma más frecuente de hiperhidrosis primaria, afectando al
30-50 % de los pacientes. Hasta en un 75-80 % de las ocasiones se detectan
antecedentes familiares. Las tres formas clínicas pueden coexistir en un
mismo paciente, pero siempre suele predominar una. Es una condición
fundamental para su diagnóstico no asociar enfermedad subyacente ni
alteración analítica, siendo pacientes por lo demás totalmente sanos. La
sudoración es solo matutina y cede durante el sueño. La demostración
clínica de la hiperhidrosis es normalmente fácil, observándose en estos
pacientes la piel de las zonas afectadas brillante y mojada, y en ocasiones
con verdaderas gotas de sudor. Los criterios diagnósticos de la hiperhidro-
sis primaria son:
1. Sudoración focal, visible y excesiva.
2. Duración igual o superior a 6 meses.

Viene de la página anterior

torácica; DM: diabetes mellitus; EAS: epidermólisis ampollosa simple; EH: enfermedad
de Hodgkin; FEO: feocromicitoma; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del
crecimiento; HIU: hiperhidrosis idiopática unilateral; HTA: hipertensión arterial; IGF-1: factor
de crecimiento insulínico tipo 1; LH: hormona luteinizante; MSH: hormona estimulante de
melanocitos; PCR: proteína C reactiva; PP: palmoplantar; PRL: prolactina; RM: resonancia
magnética; TBC: tuberculosis; TC: tomografía computarizada; TSH: hormona estimulante de la
tiroides; SOG: sobrecarga oral de glucosa.

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ecrinas y apocrinas
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3. Sin causa aparente, con dos o más características: bilateral y relativa­mente

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

simétrico, afectación de las actividades diarias y uno o más episodios a
la semana, edad de inicio < 25 años, antecedentes familiares positivos e
interrupción de la sudoración durante el sueño.
4. Existen escalas cualitativas para medir la severidad de la hiperhidrosis.
Consiste en preguntar al paciente: ¿Cómo valoraría la severidad de su
hiperhidrosis?, y se da una puntuación en función de la respuesta.
• Puntuación 1: nunca afecta a las actividades de mi vida diaria.
• Puntuación 2: es tolerable, pero a veces interfiere en mi vida diaria.
• Puntuación 3: es apenas tolerable y casi siempre interfiere en mi vida
diaria.
• Puntuación 4: es intolerable y siempre interfiere en mi vida diaria.

Hiperhidrosis secundaria
La hiperhidrosis secundaria está causada por (o se asocia a) otro trastorno
sistémico. Existen muchas causas, que se pueden dividir en función del
origen del impulso neural que dirige la respuesta: cortical, hipotalámico,
bulbar, de la médula espinal o local. Algunos fármacos también pueden
asociarse a hiperhidrosis.

Trastornos asociados a hiperhidrosis cortical (emocional)

La sudoración aislada de las palmas y las plantas de debe principalmente
a la excitación cortical por estímulos emocionales o sensitivos. Existen varios
trastornos de la cornificación y otras genodermatosis que se asocian a hiper­
hidrosis. También los pacientes con neuropatías autónomas hereditarias
pueden presentar hiperhidrosis cortical.
Asociada a trastornos de la queratinización: queratodermias palmoplanta-
res, paquinoquia congénita e ictiosis epidermolítica.
Asociada a otras genodermatosis: epidermólisis ampollosa simple, disque-
ratosis congénita, síndrome uña-rótula.
Asociada a neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias: disautonomías
familiar o síndrome de Riley-Dar, disautonomía autónoma congénita con
pérdida de dolor universal, neuropatía sensitiva congénita.

Hiperhidrosis hipotalámica
Fisiológica o termorreguladora: disipación de la temperatura corporal.
Patológica: la hiperhidrosis hipotalámica (tabla 1) puede acontecer tanto de
día como de noche (la cortical emocional es siempre diurna, con cese
carac­terístico durante la noche).

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Tabla 1. Tipos de hiperhidrosis hipotalámica

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Fármacos Antipiréticos, eméticos, insulina, meperidina, etc.

Infecciones Enfermedad febril (fase de defervescencia), enfermedad
crónica (tuberculosis, brucelosis, linfoma, malaria, etc.)
Metabólica Hiperpituitarismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus,
obesidad, menopausia, embarazo, gota, hipoglucemia,
raquitismo, porfiria, alcoholismo, debilidad, etc.
Tóxica Intoxicación crónica por arsénico, adicción a drogas, etc.
Vasomotora Fenómeno o enfermedad de Raynaud, eritrocianosis,
lesiones por frío, distrofia simpática refleja, lividez simétrica
de palmas y plantas, enfermedad autoinmunitaria del
tejido conectivo (LES, artritis reumatoide, etc.), insuficiencia
cardíaca congestiva, isquemia miocárdica, etc.
Neurológica Tumores o enfermedades locales (accidente cerebrovascular,
abscesos), disautonomía familiar, enfermedad de Parkinson,
postencefalitis, etc.
Varios Feocromocitoma, síndrome carcinoide, linfoma, trastornos
mitocondriales, síndrome de nevo lentiginoso moteado,
hiperhidrosis por presión y postural, compensatoria,
hiperhidrosis idiopática unilateral circunscrita, síndrome
de POEMS
LES: lupus eritematoso sistémico; POEMS: polineuropatía, visceromegalia, endocrinopatía,
proteína M y alteraciones cutáneas.

Hiperhidrosis bulbar o gustativa

Los receptores del gusto localizado en la boca son el origen de los impulsos
aferentes que estimulan la sudoración.
Hiperhidrosis bulbar fisiológica: sudoración localizada en zonas de la cara
minutos después de la ingesta de comidas o bebidas muy condimentadas
o fuertes.
Hiperhidrosis bulbar patológica: se produce cuando los nervios para el
sudor, debido a una alteración, se conectan erróneamente con los nervios
para la salivación. Hay tres tipos diferentes:
1. Lesión local o enfermedad de la glándula parótida. Pocas semanas o me-
ses después de una intervención quirúrgica, traumatismo, absceso o
cualquier enfermedad (herpes zóster). Las fibras nerviosas del simpático
y parasimpático se transponen al reconectarse. Al experimentar una es-
timulación salival al comer, beber o incluso masticar, se produce vaso­
dilatación y sudoración en la mejilla y en la piel adyacente del cuello. En
ocasiones también se acompaña de dolor localizado unilateral. Se cono-
ce como síndrome auriculotemporal o de Frey y está presente en más
del 40 % de los pacientes sometidos a cirugía de parótida. El síndrome
de la cuerda del tímpano es una variante del anterior que afecta a la

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glándula submandibular. Los estímulos salivales inducen ahora sudora-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

ción sobre la barbilla y la línea mandibular inferior.
2. Ciertos trastornos del sistema nervioso central (siringomielia o encefa-
litis). Puede producirse hiperhidrosis gustativa en la cara y la parte su-
perior del tronco.
3. Trauma o alteración del tronco torácico simpático. Ocurre en cualquier
trastorno que dañe el nervio vago y el tronco simpático, que se encuentran
en íntimo contacto en el tórax (simpatectomía, carcinoma de pulmón,
aneurisma de la subclavia, tiroidectomía, osteoma de la espina dorsal,
etc.). Hiperhidrosis gustatoria inducida por la ingestión y la deglución
que afecta a la cara, el cuello, el tronco y las extremidades superiores.

Hiperhidrosis espinal
Sección medular transversal completa o parcial, como en la tabes dorsal y
la siringomielia. Siempre es patológica. En un primer momento se produ-
ce anhidrosis frente a la estimulación térmica por debajo del nivel de la
sección. Posteriormente aparecen episodios de sudoración segmentaria
con diferentes patrones, acompañados en muchas ocasiones por otras res-
puestas autónomas, sensitivas y motoras. Se inician brotes de «sudoración
refleja en masa», son impredecibles en cuanto a su comienzo y duración,
y generan importantes molestias al paciente. Se muestran en la piel situada
por debajo del nivel de la interrupción medular y suele ser más intensa y
más frecuente en los segmentos cercanos al nivel de la sección transversal.
No aparece en secciones por debajo de T8 a T10.
Puede existir otro tipo de alteración en la sección a nivel de T6 o por en-
cima de este nivel denominada disreflexia autonómica, caracterizada por
ataques de sudoración por encima del nivel de la sección acompañados de
dolor de cabeza, hipertensión, rubor facial, bradicardia o taquicardia,
­piloerección y parestesias.

Hiperhidrosis axónica refleja (inflamación local)

En la piel perilesional (4 cm de diámetro) de algunas alteraciones cutáneas
inflamatorias es posible apreciar sudoración.

Hiperhidrosis no neural
Se produce por estimulación directa de las glándulas ecrinas.
Intrínseca (alteraciones en el flujo sanguíneo –aumentado– o glándulas
sudoríparas): nevo organoide y sudoríparos, síndrome de Maffucci, fístula
arteriovenosa, síndrome de Klippel-Trenaunay, tumores glómicos, síndro-
me del nevo azul en tetina de goma, eritema frío o lividez simétrica de las
plantas, entre otros.
Extrínseca: calor local y fármacos.

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Hiperhidrosis compensatoria
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Existe un funcionamiento coordinado de las glándulas ecrinas del organis-

mo. Así, las glándulas sudoríparas de una zona se vuelven hiperactivas en
un intento de compensar la hipo o la anhidrosis en otra.
Las formas clínicas más conocidas en las que se produce este fenómeno
son:
Miliaria: típicamente la miliaria rubra o profunda produce hiperhidrosis
compensatoria de la cara.
Diabetes mellitus: la alteración del sistema nervioso autónomo debido a la
neuropatía periférica suele causar hipo o anhidrosis de la piel afectada,
especialmente las piernas. En este caso se produce un aumento de la sudo-
ración térmica en el tronco.
Postsimpatectomía cervicodorsal: suele producirse hiperhidrosis térmica
en el tronco.

Tratamiento de la hiperhidrosis
Tratamiento de la hiperhidrosis generalizada
Lo principal es el tratamiento de la enfermedad de base. Se usan los anti-
colinérgicos orales, que reducen la sudoración en la mayoría de los pacien-
tes. El fármaco con el que se tiene más experiencia es la oxibutinina, aun-
que se usa también el glucopirrolato. Cuando se necesitan dosis altas para
controlar la hiperhidrosis suelen aparecer efectos secundarios muy moles-
tos como la sequedad ocular y de la boca, insomnio, cambios de estado
mental, papitaciones, visión borrosa, retención urinaria e hipertensión. Se
inicia con dosis bajas 1,25-5 mg cada 24 horas, pudiéndose aumentar hasta
30 mg cada 24 horas.
También se han utilizado con cierto éxito la clonidina, la fenoxibenzamina,
el propranolol y el clonazepam.

Tratamiento de la hiperhidrosis localizada (tabla 2 y fig. 3)

La simpatectomía cervicotorácica endoscópica obtiene una tasa de éxito del 95 %,
con una tasa de recaídas del 0-16 %. Entre las complicaciones agudas (< 2 %)
se encuentran: neumotórax, hemotórax, sangrado de vasos intercostales,
atelectasias, neumonía, infección de la herida y dolor intercostal persisten-
te. Pero el principal problema lo constituyen las complicaciones a largo
plazo, que pueden alcanzar un 90 % en algunas series, siendo las más im-
portantes el síndrome de Horner, la hiperhidrosis gustatoria y la compen-
satoria (89 % de los casos).

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 Tabla 2. Tratamiento de la hiperhidrosis localizada
Localización Tratamiento Formulación Posología
Craneofacial Primera línea: 1. 0,5-2 % en crema o solución 1. Tópico, 1 o 2 apl./24 h. Cuidado con los ojos
1. Cloruro de aluminio hidroalcohólica o roll-on (midriasis)
hexahidratado 2.1. 1,25-2,5 mg. Cps 2.1. Oral, 1,25-2,5 mg cada 24 h durante 1 semana
Segunda línea: 2.2. 1-2 mg. Cps e ir subiendo 2,5 mg al día hasta dosis efectiva.
Dosis usual efectiva 5-10 mg diarios
2. Anticolinérgicos 3. Cloruro de aluminio hexahidratado al
orales: 6-20 % en etanol anhidro. Hiposudol® 2.2. Oral, 1 mg cada 24 h. Subir 1 mg al día hasta
dosis efectiva. Dosis usual efectiva 1-4 mg diarios
2.1 Oxibutinina
3. Aplicación durante 6-8 h por la noche, 3 o 4
2.2 Glucopirrolato
noches consecutivas y posteriormente 1 o 2 veces
3. Cloruro de aluminio por semana. Puede irritar, asociar hidrocortisona
hexahidratado
4. Aplicar anestésico tópico la noche antes en
4. Toxina botulínica A oclusión. Delimitar la zona de sudoración,
evitando zonas donde se pueda causar
alteraciones funcionales de la musculatura facial
(ptosis, asimetrías faciales, etc.). Con jeringa
microfina de insulina inyectar 0,1 mL en cada
cuadrito. Repetir las sesiones cada 4 a 12 meses
Continúa

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ecrinas y apocrinas
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Tabla 2. Tratamiento de la hiperhidrosis localizada (Cont.)
Localización Tratamiento Formulación Posología

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Axilar Primera línea: 1. Cloruro de aluminio hexahidratado al 1. Aplicación en oclusiva durante 6-8 h por la noche,
1. Cloruro de aluminio 6-20 % en etanol anhidro 3 o 4 noches consecutivas, y posteriormente
hexahidratado 2. Botox® 100 UI/vial en 4 mL. ClNa 1 o 2 veces por semana
ecrinas y apocrinas

Segunda línea: 0,9. Tras la reconstitución conservar 2. Aplicar EMLA® la noche antes en oclusiva y
entre 2 y 8 °C y utilizar antes de 4 h 30-60 min antes de la intervención. Delimitar la
2. Toxina botulínica A
3. 2 % en crema o solución zona y dividirla en cuadritos de 2 cm. Con jeringa
3. Glucopirrolato microfina de insulina inyectar en cada cuadrito
hidroalcohólica
4. Anticolinérgicos 0,1 mL. Repetir las sesiones cada 4 a 12 meses
4. (Misma formulación que la indicada
orales 3. Aplicar por la noche 6-8 h. Lavar a la mañana
en primera sección)
4.1 Oxibutinina siguiente
5. Liposucción y extirpación de
4.2 Glucopirrolato glándulas sudoríparas ecrinas de la 4. (Misma posología que la indicada en la primera
5. Ablación quirúrgica dermis. Varias técnicas quirúrgicas sección)
local 6. Cirugía torácica 5. Tras localizar el área principal de sudoración con
6. Simpatectomía cte técnicas de yodo-almidón se extirpa
Continúa
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 Tabla 2. Tratamiento de la hiperhidrosis localizada (Cont.)
Localización Tratamiento Formulación Posología
Palmoplantar Primera línea: 1. Cloruro de aluminio hexahidratado al 1. Aplicación durante 6-8 h por la noche,
1. Cloruro de aluminio 20 % en etanol anhidro 3 o 4 noches consecutivas y posteriormente
hexahidratado 2. Drionic® 15-20 mA ± anticolinérgicos 1 o 2 veces a la semana
2. Iontoforesis en solución (> riesgo de efectos 2. Con agua del grifo, 15 a 20 min, 3 o 4 veces por
secundarios)* semana. Tras 6 o 10 tratamientos repetir
Segunda línea:
3. Palmas: Botox® 100 UI/vial en cada 1 o 4 semanas
3. Toxina botulínica A
5 mL. ClNa 0,9. Tras reconstitución 3. Bloqueo regional previo de nervios mediano,
4. Glucopirrolato conservar entre 2 y 8 °C y utilizar cubital y radial. Delimitar la zona y dividirla en
5. Anticolinérgicos antes de 4 h cuadritos de 1 cm. Con jeringa microfina de
orales 4. 2 % en crema o solución insulina inyectar en cada cuadrito 0,1 mL, salvo
5.1 Oxibutinina hidroalcohólica en zona de eminencia tenar (0,05 mL). Repetir
5.2 Glucopirrolato sesiones cada 4 a 12 meses
5. (Misma formulación que la indicada
6. Simpatectomía cte en la primera sección) 4. Aplicar por la noche 6-8 h. Lavar a la mañana
siguiente
6. Cirugía torácica
5. (Misma posología que la indicada en la primera
*No usar en embarazadas ni portadores de sección)
marcapasos ni objetos metálicos.

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ecrinas y apocrinas
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Enfermedades de los anejos - Enfermedades de las glándulas sudoríparas
ecrinas y apocrinas

Figura 3. Tratamiento con toxina botulínica A en la hiperhidrosis palmoplantar.

Hipoanhidrosis
Consiste en la falta de transpiración y constituye una amenaza para la
supervivencia, ya que produce formas leves o más graves de síndromes de
estrés por calor o incluso la muerte. Provoca elevación de la temperatura
y siempre hay que tenerla en cuenta como una posible causa de fiebre de
origen desconocido. Ante la sospecha clínica, siempre hay que realizar
biopsia de un área representativa. Existen tres grandes categorías etioló-
gicas.

Central y neuropática
Se produce por alteración o interrupción de la inervación en cualquier
nivel desde los centros de sudoración en el cerebro hasta las glándulas
sudoríparas.
Existen numerosas causas de hipohidrosis central y neuropática: enferme-
dades o tumores de hipotálamo, puente, médula, columna vertebral, ganglios
simpáticos (causa mecánica [postsimpatectomía cervicotorácica] o farma-
cológica), nervios simpáticos (degeneración en enfermedades como lepra,

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ecrinas y apocrinas
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amiloidosis, alcoholismo, diabetes, gota), síndromes degenerativos (insu-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

ficiencia autónoma pura, síndrome de Ross, síndrome de Shy-Drager),
síndrome de Horner, fármacos (anticolinérgicos, antagonistas del receptor
de acetilcolina nicotínico, antagonistas del calcio, bloqueantes alfa-adre-
nérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, quinacrina, topiramato).

Alteraciones glandulares
1. Trastornos genéticos: displasias ectodérmicas, incontinencia pigmenti,
enfermedad de Fabry, síndrome de Bazex.
2. Defectos adquiridos de las glándulas: piel senil, enfermedades cutáneas
destructivas, infiltrativas o inflamatorias, fármacos y tóxicos químicos.
3. Obstrucción de los conductos sudoríparos: causa más frecuente. Miliaria,
ictiosis, psoriasis, dermatosis eccematosas, enfermedades ampollosas.
Fármacos como el aluminio tópico y las sales de zirconio aplicadas en
oclusión y con glutaraldehído, formaldehído e iontoforesis de agua des-
tilada.

Idiopáticas o indeterminadas
Recién nacidos (prematuros, hasta que los centros nerviosos maduran), daño
tisular por radiación calórica local o presión (escayola), deshidratación, sus-
tancias tóxicas o venenos, enfermedades sistémicas (cáncer visceral, uremia,
cirrosis, cetoacidosis diabética, enfermedades endocrinas como la enferme-
dad de Addison) y enfermedades hereditarias poco frecuentes (síndrome
de Franceschetti-Jadassohn, enfermedad de Fabry, etc.).

Alteraciones cualitativas de la secreción ecrina

Enfermedades sistémicas que afectan a los niveles
de ­electrólitos del sudor
Aumento de los niveles de electrólitos del sudor: fibrosis quística, enfisema,
bronquiectasias, diabetes mellitus, enfermedad de Addison, diabetes insí-
pida nefrogénica, mixedema, calcinosis intersticial, uremia, etc.
Disminución de los niveles de electrólitos del sudor: aldosteronismo, sín-
drome de Cushing, tirotoxicosis, nefrosis, cirrosis, etc.

Bromhidrosis ecrina u olor característico del sudor ecrino

Suele estar causada por la maceración del estrato córneo y la degradación
bacteriana de la queratina.

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ecrinas y apocrinas

Queratinogénica: sudoración y maceración de la piel.

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Metabólicas: fenilcetonuria (olor a «ratón»), enfermedad de la orina con

olor a jarabe de arce, deficiencia de metionina adenosiltransferasa (olor a
«repollo cocido»), síndrome de malabsorción de metionina (olor a «cer-
veza»), trimetilaminuria (olor a «pescado»).
Exógena: alimentos (ajo, espárragos, etc.), fármacos y compuestos químicos.

Cromhidrosis ecrina o sudoración ecrina coloreada

Contaminación del sudor incoloro por un cromógeno, como un colorante
(pinturas, ropa, etc.), pigmento de un microorganismo (Piedraia o Coryne-
bacterium), fármacos (rifampicina o clofamizimina) y otras sustancias quí-
micas.

Enfermedades por retención de sudor: miliaria

Afecta hasta a un 60 % de los recién nacidos y su prevalencia disminuye
con la edad. Está presente en el 70-90 % de los adultos en ambientes de
calor y humedad crónicos y extremos. El manejo de todos los tipos consis-
te en situar al paciente en un ambiente fresco y seco, utilizar preparados
de almidón de maíz y otros polvos ligeros que absorban la humedad o
eviten la maceración, lanolina tópica que evita el desarrollo de miliaria
profunda, y en casos complicados corticoides o antibióticos tópicos. Existen
tres tipos: cristalina, rubra y profunda.
Cristalina: estrato córneo. Son vesículas de 1 mm, no pruriginosas, claras
y frágiles. Más frecuentes en neonatos y resto de población en climas calu-
rosos. Sobre todo en la cara y el tronco.
Rubra: en mitad de la epidermis. Son pápulas de 1-3 mm, pruriginosas,
eritematosas. Puede haber pústulas (miliaria pustulosa). Más frecuente en
neonatos y resto de la población en climas calurosos. Se observa en el
cuello y la parte superior del tronco.
Profunda: en la unión dermoepidérmica. Pápulas blancas de 1-3 mm, no
pruriginosas. Adultos en climas calurosos, con frecuencia con brotes múl-
tiples de miliaria rubra. Sobre todo en el tronco y las extremidades proxi-
males.

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Enfermedades propias de las glándulas ecrinas

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

(tabla 3)
Tabla 3. Enfermedades propias de las glándulas ecrinas
Granulosis Trastorno hereditario que se manifiesta durante la infancia y
rubra «nasi» suele resolverse en la pubertad. Hiperhidrosis muy prominente
de la nariz ± mejillas, labio superior y mentón asociada o no a
pápulas eritematosas puntiformes de tamaño variable localizadas
Queratólisis Frecuente y asintomático proceso descamativo superficial de las
exfoliativa palmas y las plantas que aparece en los períodos más cálidos
del año sin otras lesiones asociadas. Resolución espontánea
Abscesos Rara enfermedad de los recién nacidos, sobre todo
múltiples los malnutridos o debilitados. Se localizan en el cuello,
de las la espalda, las nalgas y la piel occipital tumefacciones
glándulas eritematosas frías, no dolorosas, redondas y ovaladas,
sudoríparas de 1 o 2 cm de diámetro. Puede acompañarse de linfangitis y
signos y síntomas constitucionales como fiebre y debilidad.
Suelen aislarse estafilococos coagulasa positivos. El tratamiento
consiste en la administración de antibioterapia sistémica,
corrección del estado nutricional y eliminación de los factores
que favorezcan el desarrollo de miliaria
Hidradenitis Erupción papulopustulosa localizada principalmente en
neutrofílica el tronco, aunque puede aparecer en la cara y los miembros.
ecrina Suele resolverse en días o semanas. En la histología se observa
degeneración vacuolar en las células secretoras y en menor
grado en las células del conducto, pero respetando el
acrosiríngeo. Se acompaña de un infiltrado inflamatorio
neutrofílico o linfocítico en los pacientes neutropénicos. Para el
tratamiento es necesario interrumpir la quimioterapia y pueden
ser útiles los antibióticos, los corticoides, la dapsona (100 mg al
día) y la colchicina. Diagnóstico diferencial: con el síndrome de
Sweet, trastornos de origen infeccioso, eritema elevatum
diuntinum, necrosis de las glándulas ecrinas que sigue al coma
inducido por fármacos, metaplasia siringoescamosa ecrina,
hidradenitis palmoplantar idiopática. Se ha descrito asociada a
diferentes situaciones:
1. Adultos y niños sometidos a quimioterapia con citarabina y
antraciclinas por leucemia mieloide aguda
2. Medicamentos: metotrexato, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo,
bleomicina, mesilato de imatinib y los alcaloides de la vinca
3. Pacientes con VIH después del tratamiento con zidovudina,
seguido de la administración del factor de estimulación de
colonias granulocíticas
4. Focos infecciosos, sobre todo endocarditis
5. Precediendo a una malignidad normalmente linfoproliferativa
o sus recaídas
6. Idiopática en personas sanas (poco habitual)
Continúa

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ecrinas y apocrinas

Tabla 3. Enfermedades propias de las glándulas ecrinas (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Hidradenitis Afecta principalmente a niños sanos y suele iniciarse después

palmoplantar de haber realizado una actividad física intensa. Aparición de
idiopática forma súbita de múltiples nódulos sensibles palmoplantares,
o recurrente que en la biopsia muestra infiltración nodular neutrofílica de los
componentes ductales y secretores de la porción enrollada de
las glándulas sudoríparas. Se resuelve de forma espontánea en
unos cuantos días, aunque se producen recurrencias hasta en la
mitad de los afectados
Enfermedad Es una dermatitis papulovesiculosa intensamente pruriginosa
de Grover y polimorfa que muestra disqueratosis focal acantolítica en el
estudio histológico. De curso crónico y recidivante, dura varios
años. Afecta principalmente a hombres de raza blanca y más
de 40 años. La fricción, el calor, la sudación y la exposición
solar son factores exacerbantes. Afecta principalmente al tronco
y en ocasiones a la parte proximal de las extremidades. El
tratamiento es sintomático, evitando factores desencadenantes,
corticoides tópicos, calcipotriol, antihistamínicos, corticoides
orales, retinoides sintéticos e incluso PUVA
PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.

Enfermedades de las glándulas apocrinas

Enfermedad de Fox-Fordyce o miliaria apocrina
Alteración crónica y pruriginosa causada por la obstrucción de las glándu-
las sudoríparas apocrinas. Afecta a mujeres entre los 15 y 35 años. Pápulas
foliculares monomorfas, del color de la piel, en la axila y en la piel anoge-
nital y periareolar. Menos frecuentemente en la parte media de los muslos,
el ombligo y la región esternal. Escasez de pelo en las áreas afectadas. El
embarazo y los anticonceptivos orales pueden mejorar el picor, mientras
que el verano y la tensión emocional agravan los síntomas. Suele remitir
espontáneamente tras la menopausia. El tratamiento es difícil, aunque
existen diferentes opciones: corticoides tópicos, tretinoína tópica, pime-
crólimus, clindamicina, anticonceptivos orales, isotretinoína, terapia con
psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A (PUVA), electro-
coagulación, extirpación, etc.

Hidradenitis supurativa recidivante

Oclusión de las unidades pilosebáceas de las zonas intertriginosas, espe-
cialmente la axila y la región anogenital, con inflamación secundaria de
las glándulas apocrinas. Comienza como nódulos inflamatorios y abscesos
estériles en axilas, ingles, región perianal y/o inframamaria. Estas lesiones

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ecrinas y apocrinas
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pueden ser muy dolorosas. Posteriormente se suelen forman tractos sinuo-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

sos, fístulas y cicatrices hipertróficas. En muchas ocasiones se trata de le-
siones supurativas de forma crónica, que conducen a una disminución
significativa de la calidad de vida del paciente y a la limitación de sus acti-
vidades diarias. Comienza en la pubertad, y es más frecuente en las mujeres
que en los hombres (3:1) y en la raza negra. Existe una base hereditaria.
Las complicaciones son anemia, amiloidosis secundaria, linfedema y fístu-
las, además de hipoproteinemia, enfermedad renal, queratosis intersticial,
artropatía y síndrome SAPHO. En ocasiones puede degenerar a carcinoma
epidermoide, sobre todo las formas crónicas cicatrizantes. La hidradenitis
supurativa es un componente del síndrome autoinflamatorio PASH (pio-
derma gangrenoso, acné, hidradenitis supurativa) y de su variante PAPASH,
que también incluye artritis piogénica. El tratamiento es complicado y poco
exitoso (tabla 4). Según Hurley, existen tres grados:
Grado I: abscesos únicos o múltiples sin sinus ni tractos fibrosos.
Grado II: abscesos recurrentes con formación de tractos fibrosos.
Grado III: afectación difusa con abscesos múltiples interconectados que
ocupan toda un área sin dejar piel sana entre las lesiones.

Tabla 4. Opciones terapéuticas de la hidradenitis supurativa recidivante

Medidas generales:
• Reducción de peso en caso de que se asocie a obesidad
• Medidas para disminuir la fricción y la humedad
• Soluciones antisépticas
• Cese del hábito tabáquico
Grado I Hurley:
• Triamcinolona intralesional (5-10 mg/mL) en lesiones inflamatorias iniciales
• Clindamicina tópica 1 %, 1-2 veces al día
• Resorcinol tópico 15 %, 1-2 veces al día
• Antibioterapia oral en regímenes de 8-10 semanas: doxiciclina 100 mg/12 h,
clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 300 mg/12 h
Grado II Hurley:
• Antibióticos orales (ver grado I)
• Agentes inmunosupresores: ciclosporina, anti-TNF (adalimumab, infliximab)
• Escisión quirúrgica de pequeñas lesiones con cierre directo o curación por
segunda intención
• Laserterapia: CO2, Nd: YAG
Grado III Hurley:
• Tratamiento mostrado en grados I y II
• Cirugía de áreas extensas con cierre directo, colgajo, injerto o segunda intención

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de las enfermedades sistémicas y enfermedades nutricionales

Enfermedades sistémicas y metabólicas

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Manifestaciones dermatológicas
de las enfermedades sistémicas
y enfermedades nutricionales
Pablo Fernández-Crehuet Serrano, Miguel Fernando García Gil,
José Luis Fernández-Crehuet Serrano y Montserrat Fernández-Guarino

Manifestaciones dermatológicas
de las enfermedades sistémicas
Reumatología cutánea: capítulo 8.
Hematología y oncología cutánea: capítulos 27 y 28.
Endocrinología y enfermedad metabólica cutánea:
• Diabetes mellitus (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus
Trastornos con Trastornos sin Manifestaciones Otros
etiopatogenia patogenia clara cutáneas
conocida secundarias
al tratamiento
Hiperglucemia: piel Necrobiosis Insulina: Vitíligo
gruesa e infecciones lipoidea lipodistrofia en Eritema facial
cutáneas Granuloma anular el lugar de la (rubeosis)
Hiperglucemia, inyección, reacción
Dermopatía Carotenemia
neuropatía, de tipo Arthus con
diabética
vasculopatía: úlceras lesión urticariforme
Trastornos en el lugar de la
diabéticas
perforantes inyección, urticaria,
Hiperinsulinemia: adquiridos vasculitis, nódulos
acantosis nigricans
Bullosis Antidiabéticos
diabeticorum orales: exantemas,
urticaria, eritema
multiforme,
fotosensibilidad

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• Disfunción tiroidea: hipertiroidismo e hipotiroidismo.

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

• Alteraciones de la glándula suprarrenal: síndrome de Cushing y enfer­
medad de Addison.
• Alteraciones de la glándula paratiroides.
• Acromegalia.
• Alteraciones relacionadas con los andrógenos.
• Gastroenterología cutánea: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; he­
patología cutánea.
• Otras enfermedades sistémicas con manifestaciones cutáneas: sarcoi­
dosis (cap. 12), enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmo­
nares y renales.

Diabetes mellitus y la piel

Clínica (tabla 2)

Tabla 2. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus

Piel gruesa Limitación de la Aumento del espesor cutáneo y el tejido
diabética movilidad articular periarticular de los dedos de las manos
comenzando en articulación interfalángica
del quinto dedo. Asociado a mal control de
la glucemia
Síndrome símil- Engrosamiento de la piel del dorso
esclerodermia de manos y pies dando aspecto «en
empedrado». Asociado a mal control
de la glucemia
Escleredema Induración y engrosamiento simétricos
diabético e indoloros de la piel de la parte superior
de la espalda, cuello y posteriormente
hacia cara, hombros y parte anterior del
tórax. Progresivo e irreversible. Tratamiento
infructuoso
Infecciones Bacterianas Estreptococos del grupo B (Streptococcus
cutáneas agalactiae) y grupo A (Streptococcus
pyogenes), estafilococos (Staphylococcus
aureus), Pseudomonas aeruginosa, eritrasma
(Corynebacterium minutissimum), fascitis
necrosante (polimicrobiana: gramnegativos
y anaerobios)
Fúngicas Candidiasis, dermatofitosis (onicomicosis)
mucormicosis rinocerebral
Úlceras Suelen ser indoloras y localizadas en las zonas de presión
de los pies
Continúa

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de las enfermedades sistémicas y enfermedades nutricionales

Tabla 2. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Acantosis Hiperpigmentación y engrosamiento aterciopelado en áreas

nigricans intertriginosas (fundamentalmente cuello y axilas), que se
ha relacionado con obesidad, hiperinsulinemia, estados
hiperandrogénicos en mujeres, glucocorticoides sistémicos, ácido
nicotínico y algunos estrógenos (dietilestilbestrol). Tratamiento
ineficaz. Mejorías con control de peso y retinoides tópicos
La asociada a neoplasia maligna (adenocarcinoma de estómago
principalmente) se caracteriza por una rápida aparición, posible
asociación a fibromas péndulos, múltiples queratosis seborreicas
e hiperqueratosis palmar y curso paralelo a la neoplasia
Xantomas Brotes de pápulas rojo amarillentas asintomáticas en nalgas y
eruptivos superficies extensoras de las extremidades que pueden confluir
en placas. En párpados se denominan xantelasmas. Indicadoras
de diabetes mellitus no controlada e hipertrigliceridemia grave
Necrobiosis Placas amarillo parduscas asintomáticas, bien delimitadas y
lipoidea de borde violáceo irregular, localizadas en la región pretibial
anterior, que se van atrofiando y desarrollando telangiectasias en
la región central (fig. 1). Su curso es independiente del control
glucémico
Tratamiento: difícil. Glucocorticoides tópicos, intralesionales
o sistémicos, antiagregantes orales, pentoxifilina, fototerapia
UVA1 o PUVA, etc.
Granuloma Pápulas cupuliformes, de eritematosas a violáceas, dispuestas
anular en una configuración anular, que pueden evolucionar a
placas circulares induradas con curación central. Se localizan
fundamentalmente en dorso de manos, tobillos y pies, aunque
pueden aparecer en otras localizaciones (fig. 2). Existe una forma
generalizada algo más frecuente en la diabetes mellitus
Tratamiento: corticoides potentes tópicos o intralesionales,
imiquimod tópico al 5 % (casos aislados), inhibidores de la
calcineurina tópicos y terapia fotodinámica. En las formas
generalizadas se puede emplear retinoides, fumaratos,
fototerapia UVA1, PUVA, clorambucilo, yoduro potásico e
isoniazida
Dermopatía Máculas induradas, atróficas, marrones, cicatriciales, de aspecto
diabética céreo, en la cara anterior pretibial, aunque pueden aparecer
(la más en cualquier localización de las extremidades. Desaparecen a
frecuente) los 12-18 meses, con una ligera atrofia o hipopigmentación
residuales, pero tienden a aparecer de nuevo. No tienen
tratamiento efectivo
Continúa

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Tabla 2. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Trastornos Grupo de trastornos caracterizados por la eliminación
perforantes transepidérmica de componentes alterados de la dermis.
adquiridos Agrupan a la enfermedad de Kyrle, la colagenosis perforante
reactiva, la foliculitis perforante y la elastosis perforante
serpiginosa
Tratamiento: infructuoso. Evitar traumatismos. Sintomático:
corticoides tópicos, emolientes y antihistamínicos sistémicos.
Respuestas parciales con queratolíticos, retinoides tópicos y
orales, fototerapia, nitrógeno líquido, metotrexato y alopurinol
Bullosis Brotes de instauración brusca de ampollas en las extremidades
diabeticorum inferiores (dedos de los pies, pies y regiones pretibiales). Son
indoloras y no pruriginosas y curan en 2-6 semanas sin dejar
cicatriz
Tratamiento: cuidados locales y evitar la sobreinfección de las
lesiones con antisépticos o antibióticos tópicos
Eritema En la cara (rubeosis faciei diabeticorum) y en las extremidades.
Ocasionalmente acaba en necrosis y destrucción de hueso
subyacente. El principal tratamiento es el estricto control
glucémico

PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A.

Figura 1. Necrobiosis lipoidea. Placas

pretibiales eritematosas que con el
tiempo se van aplanando y atrofiando
por el centro.

Figura 2. Granuloma anular. Pápulas

cupuliformes de eritematosas a violáceas
dispuestas en una configuración anular,
que pueden evolucionar a placas
circulares induradas con curación
central.

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Manifestaciones cutáneas de los trastornos del tiroides,

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

glándulas suprarrenales y paratiroides

Clínica y diagnóstico (tablas 3 y 4)

Tabla 3. Manifestaciones cutáneas de los trastornos del tiroides, glándulas su­­

prarre­nales y paratiroides
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Piel Seca, pálida, fría, hematomas Húmeda, caliente, eritematosa,
con mínimos traumatismos adelgazada, hiperpigmentación
Lesión •M  ixedema generalizado (ojos, •M ixedema pretibial (exclusivo
típica manos, pies). Curso paralelo a del Graves), curso no
la enfermedad paralelo. Tratamiento ineficaz
• Otras: ictiosis, queratodermia (corticoides tópicos potentes)
palmoplantar, xantomas • Otras: vitíligo, urticaria
eruptivos y tuberosos
Pelo Seco, deslustrado, crecimiento Suave, friable, rápido
lento, madarosis crecimiento
Uñas • Deslustradas, crecimiento lento Uñas de Plummer, onicólisis
• Estrías longitudinales distal, acropaquia tiroidea
y transversales
Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing
Lesión Hiperpigmentación generalizada, • Atrofia cutánea («piel en papel
típica más acentuada en zonas de fumar»)
fotoexpuestas y de flexión • Estrías violáceas mayores
de 1 cm
• Obesidad central, «cara de
luna llena», «cuello de búfalo»
y reducción de grasa en
brazos y piernas
Otras • E n mujeres: disminución • F ragilidad cutánea y retraso en
del vello axilar y púbico la cicatrización de las heridas
• Fibrosis y calcificación • Acantosis nigricans,
del cartílago hiperpigmentación (si hay
• Vitíligo aumento de la ACTH), piel
grasa, acné
• Hirsutismo y acné esteroideo
Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo
Clínica Alopecia, piel seca y rugosa Prurito, depósito de calcio

ACTH: hormona adrenocorticotropa.

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Tabla 4. Manifestaciones cutáneas en trastornos tiroideos autoinmunitarios (hipo

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

o hipertiroidismo)
• Discromías: melasma, vitíligo
• Alopecia areata
• Dermatosis ampollosas: pénfigo, penfigoide y dermatitis herpetiforme
• Lupus eritematoso
• Morfea
• Síndrome de Sjögren
• Urticaria crónica y angioedema

El diagnóstico se realiza mediante determinaciones hormonales. La realiza­

ción de una biopsia de piel no es necesaria en la mayoría de las alteraciones.
Tiroides: tirotropina, T3 y T4 libres, anticuerpos antitiroideos y antitirotro­
pina. En algunos casos puede ser precisa la realización de una gammagra­
fía tiroidea para determinar la causa final del trastorno.
Suprarrenales: test de cortisoluria de 24 horas, de estimulación/inhibición
del eje y pruebas de imagen para filiar la causa.
Glándulas paratiroides: niveles de hormona paratiroidea, calcio y fósforo
(sérico y en orina).

Tratamiento
En todos los trastornos, el tratamiento es el de la enfermedad de base, lo
que hace que la clínica cutánea remita o cese en períodos variables de
tiempo. Las dermatosis asociadas se tratan igual que si aparecieran de for­
ma aislada. En el caso de la urticaria crónica asociada a enfermedades tiroi­
deas autoinmunitarias se ha descrito la curación administrando levotiroxi­
na, incluso en pacientes eutiroideos.

Manifestaciones cutáneas de la acromegalia (tabla 5)

Tabla 5. Manifestaciones cutáneas de la acromegalia

Clínica La piel se engruesa y aumentan los pliegues cutáneos, sobre todo
en las prominencias óseas; las uñas se hacen gruesas y duras; el
labio superior y las cejas se ensanchan y hay macroglosia. En
algunos pacientes aparecen pequeños fibromas múltiples y
acantosis nigricans. En las mujeres puede aparecer hirsutismo
Diagnóstico ↑IGF-1, IGF-BP3 y GH > 2 mg/L 120 min después de SOG
(100 g). Posteriormente se debe solicitar una RM o una TC
en busca de adenoma hipofisario, la causa más frecuente
Tratamiento Extirpación quirúrgica del tumor hipofisario que lo produce,
lo que hace remitir la clínica

GH: hormona del crecimiento; IGF: factor de crecimiento insulínico; RM: resonancia magnética;
SOG: sobrecarga oral de glu­cosa; TC: tomografía computarizada.

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Trastornos relacionados con los andrógenos (tabla 6)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Tabla 6. Trastornos relacionados con los andrógenos

Clínica Hirsutismo con aumento de vello en las zonas
(causa más androgenodependientes. También: acné, seborrea, piel grasa,
frecuente: poros de la cara dilatados, acantosis nigricans y alopecia
SOP) androgénica
Diagnóstico Medición de las hormonas adrenales (testosterona
y dehidroepiandrostendiona sulfato) y la prolactina
Tratamiento Anticonceptivos orales ± antiandrógenos
(SOP e • Los anticonceptivos orales que usan como progestágeno
hirsutismo el acetato de ciproterona son eficaces, ya que esta posee
idiopático) además acción antiandrogénica. En mujeres posmenopáusicas
se puede usar de forma continua a dosis de 50 mg diarios
• Espironolactona, 100 mg al día combinado con un
anticonceptivo
• Flutamida, 125-250 mg al día. Teratógeno, requiere control de
la función hepática
• Otros tratamientos: agonistas de liberadores de gonadotropinas,
clomifeno, metformina o finasterida a dosis bajas
• Depilación láser (alejandrita, diodo, neodimio-YAG) o
electrólisis. Eflornitina tópica 1 vez cada 12 horas para
el tratamiento del hirsutismo facial
• También se recomiendan medidas de estilo de vida como la
actividad física o mantener un peso e IMC saludable
IMC: índice de masa corporal; SOP: síndrome de ovario poliquístico.

Gastroenterología cutánea

Enfermedad inflamatoria intestinal (tabla 7)

Tabla 7. Trastornos relacionados con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Eritema nudoso Pioderma gangrenoso
Clínica Nódulos dolorosos en las Úlceras de bordes violáceos
piernas
Curso en relación Paralelo a la enfermedad Independiente a la
con brote de la EII enfermedad
Asociado a EII Enfermedad de Crohn más Colitis ulcerosa más
frecuente frecuente

Urticaria.
Vasculopatías: vasculitis de pequeño vaso, poliarteritis nudosa cutánea,
vasculitis «pustulosa» o lesiones similares al síndrome artritis-dermatosis
asociado con el intestino.

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Lesiones orales:

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• Infiltrados granulomatosos solo en la enfermedad de Crohn.
• Aftosis.
• Queilitis angular.
• Pioestomatitis vegetante (variante mucosa del pioderma gangrenoso).
Enfermedad de Crohn metastásica. Lesiones cutáneas granulomatosas
localizadas en cualquier área de la piel.
Lesiones similares a la acrodermatitis enteropática adquirida.
• Epidermólisis ampollosa adquirida.
• Psoriasis.

Hepatología cutánea (tabla 8)

Tabla 8. Hepatología cutánea

Enfermedad Clínica y tratamiento
hepática
Cirrosis • Arañas vasculares y otras telangiectasias
• Eritema palmar
• Dilatación de las venas de la pared abdominal
• Uñas de Terry (lecho ungueal blanco)
• Uñas de Muehrcke (bandas blancas transversales)
• Escaso pelo axilar, púbico y pectoral
• Prurito e ictericia
Cirrosis biliar • Hiperpigmentación difusa
primaria • Xantomas eruptivos, planos y, ocasionalmente, tuberosos
• Prurito e ictericia
Tratamiento: ácido ursodeoxicólico, resincolestiramina,
antihistamínicos, rifampicina, fenobarbital, antagonistas
opiáceos, colchicina, metotrexato o trasplante
Hemocromatosis • Hiperpigmentación generalizada
Tratamiento: flebotomía o desferrioxamina
Enfermedad •A nillo de Kayser-Fleischer: círculo de pigmento verdoso
de Wilson o marrón en la membrana de Descemet en la periferia de
la córnea
• Lúnula azul
Tratamiento: penicilamina, trientina, acetato de cinc o
trasplante hepático
Continúa

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Tabla 8. Hepatología cutánea (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Enfermedad Clínica y tratamiento

hepática
Virus de la • Vasculitis de pequeño vaso
hepatitis C • Púrpura crioglobulinémica
• Urticaria
• Porfiria cutánea tarda
• Liquen plano, especialmente la enfermedad oral erosiva
Tratamiento: interferón ± ribavirina o combinaciones de
antivirales de acción directa

Otras enfermedades cutáneas asociadas con hemorragia

gastrointestinal (tabla 9)

Tabla 9. Enfermedades cutáneas asociadas con hemorragia intestinal

Alteración Clínica Tratamiento
Telangiectasia •T  elangiectasia maculosa •R  eposición
hemorrágica o papulosa en piel facial o acral, de sangre
hereditaria así como en mucosa oral y resección
• Epistaxis y hemorragia recurrente quirúrgica
de tracto gastrointestinal superior • Láser sobre
• Otras malformaciones en malformación
pulmones, hígado y sistema arteriovenosa
nervioso central causante de
la hemorragia
Síndrome del nevo •M
 alformaciones venosas Ídem
azul tetilla de goma subcutáneas, gastrointestinales
y otras localizaciones, de azuladas
a violáceas
Pseudoxantoma •P  ápulas amarillentas en zonas Sin tratamiento
elástico intertriginosas; piel laxa superflua eficaz
• Estrías angioides en los ojos,
hipertensión arterial,
aterosclerosis precoz
Síndrome •P  iel frágil, hiperextensible,
de Ehlers-Danlos translúcida; contusiones con
de tipo IV (tipo facilidad, complicaciones
equimótico) vasculares
• Mínima hiperextensibilidad
articular
Continúa

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Tabla 9. Enfermedades cutáneas asociadas con hemorragia intestinal (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Alteración Clínica Tratamiento
Síndrome •Q  uistes epidermoides, lipomas y Colectomía
de Gardner tumores desmoides programada
• Pólipos adenomatosos colónicos
que derivan a adenocarcinoma
• Osteomas y quistes mandibulares
Síndrome •M  áculas melanóticas en superficie Extirpación de
de Peutz-Jeghers de mucosas y, con menos zonas sintomáticas
frecuencia, en piel acral o perioral
• Pólipos hamartomatosos
gastrointestinales
Enfermedad •M  últiples pápulas faciales o
de Cowden periorificiales (triquilemomas).
(síndrome «Adoquinado» de mucosa oral,
de hamartomas pápulas queratósicas acrales
múltiples) • Pólipos hamartomatosos
gastrointestinales
Síndrome •N  eoplasia sebácea
de Muir-Torre y queratoacantomas múltiples
• Neoplasias malignas
gastrointestinales, laringe,
genitourinarias y linfomas
Síndrome •Á  reas circunscritas de
de Cronkhite- hipermelanosis lentiginosa,
Canadá engrosamiento generalizado
de las uñas
• Pólipos adenomatosos
gastrointestinales, diarrea y dolor
abdominal
Papulosis atrófica • L esiones tempranas: pápulas rojas Puede estar
maligna con necrosis central relacionado
(enfermedad • Lesiones tardías: cicatrices con el lupus
de Degos) atróficas de color marfil eritematoso o
con el síndrome
• Lesiones similares
antifosfolípido,
gastrointestinales, sistema
por lo que
nervioso central, pleuritis,
pueden emplearse
pericarditis
antiagregantes
plaquetarios,
anticoagulantes e
inmunosupresores

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Otras enfermedades sistémicas con manifestaciones

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

cutáneas: dermatosis en la insuficiencia renal

Inespecíficas
Prurito generalizado: la más frecuente. La hemodiálisis puede empeorar­
lo o mejorarlo. Tratamiento: emolientes, antihistamínicos, fototerapia,
colestiramina y técnicas de diálisis.
Xerosis o hiperqueratosis folicular.Tratamiento: emolientes, ácido láctico
o preparados de urea.
Coloración pálida. Causada por la anemia de la enfermedad crónica y la
retención de carotenos; su tratamiento recomendado es la eritropoyetina o
el trasplante.
Equimosis y petequias.
Alteraciones orales: xerostomía, fragilidad gingival, estomatitis ulcerativa
que mejora con la diálisis.

Específicas
Foliculitis perforante y enfermedad de Kyrle. Existen dos variedades de
esta enfermedad, la forma sintomática se asocia a la diabetes mellitus des­
compensada y la insuficiencia renal crónica. Predomina en las extremida­
des inferiores con distribución ascendente. Tratamiento: hemodiálisis.
Escarcha urémica. Se produce por depósito de cristales de urea sobre la
superficie cutánea que dan apariencia de descamación, pudiendo llegar a
resultar pruriginosa. Tratamiento: emolientes y diálisis.
Calcinosis cutis. Se debe al depósito de sales de calcio en la piel debido a
diversas causas, entre ellas las enfermedades autoinmunitarias. Entre las
opciones terapéuticas se encuentra la extirpación quirúrgica, o fármacos
como: diltiazem, bisfosfonatos, warfarina, ceftriaxona, probenecid, mino­
ciclina o hidróxido de aluminio.
Calcifilaxis. Se produce por la calcificación de la capa media de vasos de
mediano y pequeño tamaño de la dermis y tejido celular subcutáneo. La
primera línea de tratamiento es el tiosulfato sódico.
Dermatosis ampollosas: pseudoporfiria, porfiria cutánea tarda o por fár­
macos fotosensibilizantes.

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Alteraciones cutáneas en los trastornos

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

nutricionales (tabla 10)
Tabla 10. Cuadro resumen de las alteraciones cutáneas en los trastornos
nutricionales
Dermatosis carenciales Dermatosis por exceso
• Malnutrición proteico-calórica: marasmo • Obesidad
• Malnutrición proteica: kwashiorkor • Hipervitaminosis A
• Déficit de ácidos grasos esenciales • Carotenemia
• Déficit de vitaminas
– Liposolubles: A, D, E y K
– Hidrosolubles: B y C
• Déficit de minerales:
– Cinc. Congénito o adquirido
– Hierro
– Cobre
– Selenio
• Anorexia nerviosa/bulimia

Dermatosis carenciales
Variada sintomatología cutánea que es, en la mayoría de las ocasiones,
inespecífica y refleja el déficit combinado de varios elementos (proteínas,
hidratos de carbono, agua, lípidos, etc.). Entre estas manifestaciones des­
tacan la ictiosis adquirida, sectores de hipermelanosis, piel arrugada con
pérdida de la grasa subcutánea, alopecia difusa y pelo quebradizo, uñas
frágiles o fisuras labiales. Sin embargo, en ocasiones producen unos cua­
dros definidos que permiten reconocer el trastorno asociado.

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Malnutrición proteica, proteico-calórica y del déficit de ácidos grasos

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

esenciales (tabla 11)

Tabla 11. Manifestaciones cutáneas de la malnutrición proteica, proteico-calórica

y del déficit de ácidos grasos esenciales
Marasmo Kwashiorkor Ácidos grasos
esenciales
Tipo Proteico-calórica Proteica Linoleico, linolénico,
araquidónico
Clínica •P  iel laxa, delgada •D  ermatosis • Xerosis, eritema y
cutánea y arrugada pelagroide descamación
• Caída del cabello, • Pelo seco, • Alopecia
pelo fino y deslustrado, • Erosiones
quebradizo con un tinte rojizo intertriginosas
• Uñas agrietadas • Uñas blandas
de crecimiento y delgadas
lento • Queilitis,
xeroftalmía
y vulvovaginitis
Clínica Tejido adiposo, • E dema, cara •M  ala cicatrización
sistémica «facies simiesca» o de «luna llena», de las heridas
aspecto envejecido, apatía • ↓ Reproducción
inquietud • Diarrea, parotiditis • Anomalías en
bilateral, función hepática,
esteatosis, renal
hepatomegalia,
• Infecciones
atrofia muscular,
infecciones
Tratamiento Ingesta proteico- •D  ieta equilibrada Ácido linoleico 5 g
calórica, de proteínas, al día
suplementos calorías, vitaminas
de cinc y ácido y minerales
linoleico • Corregir
trastornos
electrolíticos
e infecciones

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Déficit de vitaminas (tabla 12)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Tabla 12. Manifestaciones cutáneas de los déficits vitamínicos
Déficit Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K
Presente en Grasas Mantequilla, Aceites Verduras de
animales, huevos, vegetales, hoja verde
hígado y leche hígado, aceite semillas y y carnes
de hígado de frutos secos
bacalao
Clínica •H  iperquera­ •S  in • Controversia Petequias y
tosis alteraciones si función púrpura por
folicular, cutáneas antioxidante alteración
xerosis • Hipo­ • Posible en la síntesis
cutánea, calcemia papel en la de factores de
cabello curación de la coagulación
• Raquitismo
escaso heridas
y
y frágil
osteomalacia
• Ceguera
nocturna
→ manchas
de Bitot,
querato­­
malacia →
ceguera
Confirmación ↓ Retinol en ↓ Vitamina D ↓ Vitamina E ↑ Tiempo de
de plasma y sus protrombina
diagnóstico metabolitos
Tratamiento • Reposición 200-400 UI al 800-1000 mg/ 5-10 mg por
• Las día (adulto) día (adulto) vía parenteral
alteraciones en adultos
visuales se y 2 mg en
resuelven niños
en días,
excepto las
cicatriciales y
las cutáneas,
que tardan
semanas o
meses
Exceso Los efectos Anorexia, Mareos, dolor Cuando
secundarios cefalea, abdominal, hay déficit
son similares vómitos, diarrea, de glucosa-
a los de la diarrea, flatulencias, 6-fosfato
toma de hipercalcemia hipertensión deshidroge­­
isotretinoína e arterial y nasa
hipercalciuria hemorragias
Continúa

353
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de las enfermedades sistémicas y enfermedades nutricionales

Tabla 12. Manifestaciones cutáneas de los déficits de vitaminas (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Déficit Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B3 Otras

Escorbuto y B2 Pelagra
(fig. 3)
Presente •Á  cido B1: tiamina. • Niacina y/o B6: piridoxina
en ­ascórbico Levadura, triptófano • ↓ con
• Frutas cereales, • Hígado, ­isoniazida,
y ­verduras hígado, magro penicilamina,
frescas carne, huevos de cerdo, hidralazina,
y verduras salmón, anticoncepti-
B2: riboflavina/ aves y carnes vos orales
lactoflavina. rojas B12: ciano-
Lo anterior cobalamina.
más leche Productos
­animales
Clínica «Pelos en B1: beriberi: •T  ríada: B6: erupción
­sacacorchos» edema y dermatitis escamosa
en cara de glositis con fotosensible periorificial,
extensión glosodinia (signo más conjuntivitis,
de brazos y clínica precoz), estomatitis,
→ púrpura neurológica diarrea y glositis,
­perifolicular B2: síndrome demencia vómitos,
en piernas, orooculo- • Pápulas alteraciones
epistaxis, genital: ­eritematosas hematológicas
estomatitis, estomatitis e hiperque- y neurológicas
gingivitis angular, ratósicas en B12: anemia
hemorrágica, perleche, zonas foto­ megaloblástica
aftas y mala seborrea expuestas, por ↓ ácido
cicatrización nasolabial, con fólico, síntomas
de las heridas blefaritis ­distribución cutáneos
angular, simétrica infrecuentes
queilitis, «piel (cara, cuello
de tiburón», –«collar de
glositis, Casal»–,
erosiones escote)
genitales • Hiperpig­
men­­tación
­residual,
descamación
y apariencia
gomosa
(fig. 3)
Continúa

354
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de las enfermedades sistémicas y enfermedades nutricionales
25

Tabla 12. Manifestaciones cutáneas de los déficits de vitaminas (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Déficit Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B3 Otras
Escorbuto y B2 Pelagra
(fig. 3)
Confirma­­ •↓  Niveles B1: excreción •↓  Niveles B6: ↓ niveles
ción del séricos urinaria en sangre séricos de
diagnóstico de ácido < 50 µg de periférica ­piridoxina
l-ascórbico aneurina tras • Descartar 5-fosfatasa
• Ausencia de inyección de síndrome B12: ↓ niveles
vitamina C 1 mg carcinoide séricos B12
en orina B2: actividad porque y test
de la glutatión puede de Schilling
reductasa en presentarse
los eritrocitos como
cuadros
pelagroides
Tratamiento • A dultos: B1: tiamina, • 50-300 mg B6: 20-100 mg
800 mg 2-3 mg al día v.o. al día v.o.
al día v.o. tres veces • Casos ­graves: B12: 1 mg a la
• Niños: al día en casos 200 mg semana
150 mg leves, y 20 mg al día i.v. durante 1 mes
al día v.o. dos veces al y después
día parenteral 1 mg al mes
en casos i.m.
graves
B2: riboflavina,
3-10 mg al día
v.o.

Figura 3. Pelagra.
Hiperpigmentación,
descamación y apariencia
gomosa.

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de las enfermedades sistémicas y enfermedades nutricionales

Déficit de minerales (tabla 13)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Tabla 13. Manifestaciones cutáneas del déficit de minerales

Cinc • F alta de aporte en la dieta o de forma yatrógena por dietas
parenterales
• Acrodermatitis enteropática (patrón autosómico recesivo):
↓ absorción de cinc por vía digestiva
• Tríada de alopecia difusa, diarrea y dermatitis. Placas eritematosas
y algo exudativas, de aspecto psoriasiforme, con una distribución
característica periorificial y acral. Paroniquia pustulosa y pelo fino
y escaso
• Diagnóstico: ↓ cinc en plasma y pelo y fosfatasa alcalina sérica
Tratamiento: sulfato o gluconato de cinc 2 mg/kg al día v.o.
Hierro Coiloniquia, fragilidad del pelo y pérdida difusa, palidez cutáneo-
mucosa y glositis
Tratamiento: suplementos de hierro vía oral o parenteral
Cobre • E nfermedad de Wilson y síndrome de Menkes o del pelo
ensortijado
• Dilatación de los pequeños vasos, despigmentación y displasias
pilosas (moniletrix, tricorrexis nudosa y pili torti), palidez cutánea,
anemia y alteraciones óseas
• Diagnóstico: clínico y ↓ cobre y ceruloplasmina séricas
Tratamiento: infructuoso
Selenio • Blanqueamiento de los lechos ungueales
Tratamiento: selenio 2 mg/kg al día

Anorexia nerviosa/bulimia (tabla 14)

Tabla 14. Alteraciones cutáneas en la anorexia y la bulimia
• «Bolsas» y «ojeras oscuras» bajo los ojos
• Xerosis cutánea
• Efélides
• Arrugas finas
• Hiperpigmentación parcheada y piel áspera

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Dermatosis por exceso

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Obesidad (tabla 15)

Tabla 15. Alteraciones cutáneas en la obesidad

• Intertrigo candidiásico y por dermatofitos
• Hiperpigmentación por fricción en la cara interna de los muslos y bajo los
tirantes del sujetador
• Acantosis nigricans por resistencia a la insulina
• Hiperqueratosis plantar
• Úlceras en piernas por hipertensión venosa
• Linfedema
• Acrocordones
• Acné, hirsutismo y alopecia androgénica

Hipervitaminosis A
La toxicidad por vitaminas solo se produce en las liposolubles, puesto que
las hidrosolubles, cuando se aportan en exceso, se excretan por la orina.

Carotenodermia (aurantiasis)
Pigmentación amarilla de la piel por el depósito de carotenos en la capa
córnea y en las glándulas sebáceas. Los carotenos son pigmentos que se
encuentran en naranjas, tomates, zanahorias y algunos medicamentos. La
coloración amarilla es más evidente en las palmas y las plantas, donde la
capa córnea es más gruesa, y en los surcos nasogenianos y la frente. Es re­
versible en unas semanas tras disminuir la ingesta.

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y otras enfermedades de depósito

Amiloidosis, mucinosis
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

y otras enfermedades de depósito

Ana Isabel Sánchez Moya, Daniel Morgado-Carrasco
y Ana Belén Gargallo Quintero

Amiloidosis
Puntos clave de las amiloidosis
• Las amiloidosis se pueden clasificar en generalizadas y localizadas
(limitadas a un órgano)
• Las amiloidosis cutáneas son formas localizadas de amiloidosis y exis­
ten tres variantes: amiloidosis macular, liquen amiloide y amiloidosis
nodular
• Los depósitos de amiloide de la amiloidosis macular y del liquen
amiloideo derivarían de los queratinocitos. En la amiloidosis nodular
están compuestos de inmunoglobulinas de cadenas livianas y un in­
filtrado de células plasmáticas
• Una minoría de pacientes con amiloidosis nodular pueden desarro­
llar una amiloidosis sistémica
• No hay un tratamiento completamente efectivo para la amiloidosis
macular o el liquen amiloideo. Es fundamental disminuir la fricción
y el rascado. Se han utilizado corticoides e inhibidores de la calcineu­
rina tópicos, retinoides sistémicos, fototerapia y láser CO2
• En la amiloidosis nodular se ha utilizado la crioterapia, el láser CO2,
la extirpación quirúrgica, pero las recidivas son frecuentes

Introducción y epidemiología
Las amiloidosis son enfermedades metabólicas que consisten en el depósi­
to extracelular de una proteína fibrilar denominada amiloide. Ultra­
estructuralmente, el amiloide corresponde a unas fibrillas pareadas, de
características distintas en los diferentes tipos de amiloidosis, y un compo­
nente P (una glucoproteína), que es igual en todas, con un plegamiento

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y otras enfermedades de depósito
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anormal b-antiparalela, responsable de su resistencia a la digestión. Los

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

depósitos pueden ocurrir de manera generalizada (amiloidosis sistémica)
o limitarse a un tejido exclusivamente (amiloidosis localizada), dando lugar
a las diferentes formas clínicas. La amiloidosis primaria cutánea tiene una
prevalencia mundial. La amiloidosis sistémica tiene una prevalencia esti­
mada de 1/60 000 personas y es más frecuente en hombres.

Formas clínicas y diagnóstico

Amiloidosis cutáneas localizadas

Clínica

Amiloidosis cutánea localizada primaria

Consiste en el depósito cutáneo de amiloide en piel previamente sana. Las
amiloidosis maculosa y papulosa (liquen amiloideo) corresponden a los
extremos de un mismo espectro clínico. Pueden aparecer en un mismo
paciente de manera simultánea.
Amiloidosis maculosa. Frecuente en gente joven y de mediana edad, de
localización en la zona alta de la espalda y especialmente en zonas escapu­
lar o paravertebral u otras localizaciones. Suele ser pruriginosa y respeta
las zonas no accesibles al rascado.
Clínica: presencia de una o varias máculas hiperpigmentadas, de color gri­
sáceo oscuro, con patrón ondulado (más evidente mediante estiramiento
de la piel), de bordes imprecisos.
Diagnóstico diferencial: hiperpigmentación postinflamatoria.
Etiopatogenia: algunos autores afirman que la amiloidosis macular y la no­
talgia parestésica (alteración neuropática sensorial asociada a hiperpigmen­
tacion y prurito) son diferentes estadios secuenciales de una misma enfer­
medad, en la que la necrosis queratinocítica, inducida por el rascado,
llevaría a la transformación de la queratina en fibrillas de material amiloide.
Otros autores, sin embargo, los consideran dos procesos independientes.
Amiloidosis papulosa o liquen amiloideo.
Clínica: pápulas pruriginosas (fig. 1), persistentes, uni o bilaterales, locali­
zadas frecuentemente en la región pretibial, aunque también pueden afec­
tar a zonas de extensión o a la región perineal. En ocasiones forman placas
infiltradas similares a una neurodermitis o un liquen hipertrófico. Es in­
tensamente pruriginosa. Pueden existir casos familiares.
Exploración: suelen ser pápulas del color de la piel o hiperpigmentadas,
separadas, firmes, escamosas, que hacen coalescencia en placas y que en
ocasiones muestran patrón ondulado.

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Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas
Enfermedades sistémicas y metabólicas - Amiloidosis, mucinosis
y otras enfermedades de depósito

Figura 1. Liquen amiloide. Múltiples

pápulas color piel en la rodilla.

En algunas ocasiones, la amiloidosis cutánea primaria localizada se ha des­

crito asociada a trastornos autoinmunitarios (esclerodermia, dermatomio­
sitis, cirrosis biliar primaria).
Amiloidosis bifásica: las lesiones maculares se transforman a lo largo de los
años en placas liquenoides. Hay coexistencia de amiloidosis maculosa y
papulosa.
Síndrome de Sipple (MEN2A): amiloidosis cutánea localizada antes de los
10 años de edad.
Amiloidosis nodular: es el tipo menos frecuente. Está causado por el depó­
sito de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, las cuales son generadas por
células plasmáticas cercanas a los depósitos, debido a procesos reactivos o
neoplasias.
Clínica: son lesiones asintomáticas, únicas o múltiples, que alcanzan varios
centímetros. Se localizan en la cara, las extremidades, el tronco o los geni­
tales. Pueden ulcerarse ante cualquier traumatismo, como resultado de la
fragilidad capilar. El 30 % de los pacientes presentan paraproteinemia al
inicio del diagnóstico, de los cuales el 10 % desarrolla una amiloidosis sis­
témica. Esto obliga a un estudio de extensión y a un seguimiento a largo
plazo, por lo que debe realizarse proteinograma en sangre y orina, biopsia
de médula ósea, punción de grasa abdominal con aguja fina y exploración
por órganos (orina de 24 horas, ecografía abdominal, radiografía de tórax,
ecocardiograma, electrocardiograma). Las células plasmáticas pueden mos­
trar clonalidad en las lesiones cutáneas, pero no en la médula ósea.

Amiloidosis cutánea localizada secundaria

Consiste en el hallazgo histopatológico de depósitos secundarios de ami­
loide en diversas lesiones, frecuentemente cutáneas, por ejemplo tumora­
ciones benignas (queratosis seborreicas, nevos, dermatofibromas) o malig­
nas (carcinomas basocelulares, enfermedad de Bowen). Carecen de
importancia clínica.

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Diagnóstico

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Histología compatible con acumulación de amiloide tisular. El amiloide
muestra diferente coloración según las distintas tinciones. Con hematoxi­
lina-eosina el amiloide aparece en forma de masas amorfas eosinófilas; con
el rojo congo el color es anaranjado, y con luz polarizada la birrefringencia
que muestra es verde. Otras tinciones de amiloide son el violeta de cristal
y el violeta de metilo. Inmunohistoquímica: anticuerpos contra la proteína
fibrilar del amiloide, específica para cada tipo de amiloide (tabla 1).

Tabla 1. Amiloidosis cutáneas: diagnóstico histológico

Amiloidosis Depósito Localización Tinción Histología
cutáneas del depósito
de amiloide
Maculosa Queratinas Dermis papilar Anticuerpo Depósito de
(amiloide K) antiqueratina amiloide escaso
positivo
Papulosa Queratinas Dermis papilar Anticuerpo Acantosis,
(amiloide K) antiqueratina hiperqueratosis,
positivo leve infiltrado
linfohistiocítico
perivascular
Nodular Amiloidosis Dermis papilar, Anticuerpo Infiltración
primaria subpapilar, antiqueratina de las paredes
Cadenas reticular negativo de los vasos
ligeras de y subcutánea Inmuno­­ por células
inmuno­ tinciones plasmáticas
globulina de cadenas
ligeras
positivas

Tratamiento
No existe tratamiento curativo. Únicamente se aplica para aliviar la sinto­
matología. Se han de evitar factores agravantes como el rascado o la fricción.

Amiloidosis maculosa
1. Corticoides de potencia elevada y antihistamínicos, de escasa eficacia.
2. Capsaicina tópica al 0,025 % o dimetilsulfóxido al 50 % en solución
acuosa.

Amiloidosis papulosa o liquen amiloideo

Suelen ser resistentes al tratamiento:
1. Corticoides de alta potencia y antihistamínicos (poco eficaz).

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2. Capsaicina tópica al 0,025 % o dimetilsulfóxido al 50 % en solución

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

acuosa.
3. En casos resistentes añadir dermoabrasión. En caso de afectación exten­
sa, aplicar terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de
onda A (PUVA) o UVB o incluso retinoides orales.

Amiloidosis nodular
1. Infiltraciones intralesionales con corticoterapia (triamcinolona).
2. Escisión quirúrgica.
3. Tratamiento con crioterapia o láser de CO2; las recidivas son frecuentes.

Amiloidosis cutánea localizada secundaria

No precisa tratamiento.

Amiloidosis generalizadas o sistémicas

Tipología
Dependiendo de la naturaleza bioquímica y del precursor, las fibrillas de
amiloide se depositan en determinados aparatos y sistemas del organismo.
Las amiloidosis generalizadas constituyen un grupo muy amplio y pueden
tener origen neoplásico, inflamatorio, genético o iatrógeno. Existen tres
grandes grupos de fibrillas amiloideas (tabla 2).

Tabla 2. Amiloidosis sistémicas

Enfermedad Depósito/etiología Síntomas y signos
Amiloidosis AL cadena ligera Hepato/esplenomegalia
primaria de inmunoglobulina Síndrome del túnel carpiano
Discrasias sanguíneas Malabsorción intestinal
Gammapatías monoclonales Neuropatía periférica
Mieloma múltiple 20 % Miocardiopatía
Nefropatía
Lesiones cutáneas
Macroglosia, equimosis
Pápulas/nódulos céreos
Amiloidosis Apo AA sérica Edemas (síndrome nefrótico)
secundaria Infección crónica, Hepatomegalia
osteomielitis, tuberculosis Enfermedad gastrointestinal
Inflamación crónica
Artritis reumatoide
Continúa

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Tabla 2. Amiloidosis sistémicas (Cont.)

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Enfermedad Depósito/etiología Síntomas y signos
Amiloidosis ATTR Antecedentes familiares de neuropatía
hereditaria Derivada de formas Disociación sensitivomotora
mutantes de prealbúmina Opacificación de humor vítreo
transportadora
Miocardiopatía idiopática
de tiroxina y retinol
Nefropatía idiopática
Amiloidosis AH Pacientes tras años de hemodiálisis,
asociada a Deriva de la síndrome del túnel carpiano,
hemodiálisis b2-microglobulina quistes óseos

AA: proteína amiloide A; AH: proteína asociada a hemodiálisis; AL: amiloidosis primaria; Apo:
apolipoproteína; ATTR: trans­­tirretina.

Amiloidosis sistémica adquirida o primaria

Es la forma de amiloidosis diseminada más frecuente y se debe a la forma­
ción de fibrillas de amiloide por fragmentos de cadenas ligeras de anticuer­
pos monoclonales en la amiloidosis primaria y en algunos casos de mieloma
múltiple (un 20 % de los pacientes con mieloma múltiple desarrollarán
amiloidosis primaria). Media de edad de aparición: 60-70 años.
Clínica: cansancio y pérdida de peso, disnea y/o edemas, parestesias, sín­
cope o hipotensión ortostática. Los principales hallazgos en la exploración
física son: hepatomegalia (20 %), púrpura (15 %), macroglosia (10 %),
esplenomegalia (5 %) y edemas.
Síndromes asociados: síndromes nefrótico y del túnel carpiano, insuficiencia
cardíaca congestiva, neuropatía periférica, hipotensión ortostática, malab­
sorción intestinal y hepatomegalia masiva. La supervivencia media es infe­
rior a 2 años, siendo la afección cardíaca la causa más frecuente.
Clínica cutánea: aparece en el 30 % de los casos.
• Placas purpúricas y equimosis, espontáneamente sin traumatismos o
traumatismos leves, en los párpados y las regiones de flexuras. Manifes­
tación temprana de la enfermedad.
• Macroglosia en el 20 % de los casos. Dorso lingual cubierto de pápulas
o nódulos, o engrosamiento difuso con indentaciones dentales en los
bordes laterales.
• Lesiones infiltrativas cutáneas de tipo nodular o placas con aspecto céreo,
asintomáticas, localizadas en los párpados, el cuello, las axilas y las regio­
nes retroauricular o anogenital, perianal y vulvar.
• Otras: alopecia, anoniquia, paquidermia del cuero cabelludo. Ampollas
en la piel o la mucosa.

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Amiloidosis por amiloide A secundaria, reactiva o adquirida, amiloidosis

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

heredofamiliares, amiloide por hemodiálisis crónica o senil

No presentan manifestaciones cutáneas específicas (tabla 2).

Diagnóstico (fig. 2)

Si hay lesión cutánea sugestiva

+
Biopsia cutánea Descartar discrasias sanguíneas
(solicitar proteinograma
– e inmunofijación sérica
y urinaria)
Manifestación clínica
sugestiva
Biopsia de grasa rectal
– Biopsia de órgano afectado
Biopsia de grasa subcutánea Biopsia de médula ósea
Valorar biopsia de glándulas
+ salivales accesorias

Proteinograma e inmunofijación
sérica y urinaria
Estudio de médula ósea

Amiloidosis familiar
Componente monoclonal – Amiloidosis secundaria
Depósito de cadena ligera Ig Amiloidosis senil
(según tipo de amiloide)
+

Amiloidosis primaria

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la amiloidosis sistémica.

Ig: inmunoglobulina.

Histología. En la amiloidosis asociada a discrasias de células plasmáticas el

amiloide se deposita en la dermis papilar si la clínica es de pápulas, y en la
dermis reticular si hay lesiones infiltradas. Depósito frecuente perivascular
y sobre todo en los casos de púrpura.

Tratamiento
Amiloidosis primaria: administrar dosis elevadas de melfalán seguido de auto­
trasplante con progenitores hematopoyéticos de sangre periférica. Amiloi-
dosis secundaria: el tratamiento del trastorno inflamatorio o infeccioso sub­
yacente puede detener la progresión de la amiloidosis.

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Mucinosis

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Puntos clave de las mucinosis
• La mucina es producida por los fibroblastos y es un componente
normal de la matriz extracelular
• Las mucinosis cutáneas se caracterizan por un depósito anormal de
mucina en la dermis
• La etiopatogenia de las mucinosis es desconocida
• Las mucinosis cutáneas se clasifican en primarias y secundarias. En
las secundarias el depósito de mucina es simplemente un hallazgo
histológico
• El escleromixedema es una mucinosis primaria, caracterizada por
una erupción papular generalizada, asociado a gammapatía mono­
clonal y frecuente compromiso sistémico
• En las formas secundarias, las patologías asociadas incluyen enferme­
dades autoinmunitarias (lupus eritematoso, dermatomiositis), endo­
crinológicas (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea), hematológicas
(paraproteinemia) y tumorales (micosis fungoide), entre otras

Introducción
La mucina es una mezcla gelatinosa de glucosaminoglucanos ácidos que
pueden unirse a un núcleo proteico sulfatado (dermatán sulfato y condroi­
tín sulfato) o ir libres como el ácido hialurónico. Las mucinosis se caracte­
rizan por la acumulación anormal de mucina en la piel. Se dividen en
primarias y secundarias. En las formas secundarias la mucina es simple-
mente un hallazgo histológico (tabla 3). En la figura 3 se muestran las
diferentes sospechas diagnósticas tras el hallazgo de mucina en la biopsia.

Formas clínicas de mucinosis primarias

Mixedema asociado a alteraciones tiroideas

Mixedema generalizado
Aparece en el hipotiroidismo severo. Ocurre por déficit de degeneración
de la mucina, acumulándose en el tejido dérmico perivascular y perifolicu­
lar. Se presenta como hinchazón en los párpados, los labios, la lengua y las
manos, acompañado de piel de aspecto céreo, seca y fría, hiperqueratosis
folicular, pelo escaso, uñas quebradizas y palmas de coloración amarillenta.
Histología: mucina en la dermis y el tejido subcutáneo; infiltrado de mucina
perivascular. Fibras elásticas reducidas.
Tratamiento: hormona tiroidea que mejora el cuadro.

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Tabla 3. Clasificación de las mucinosis cutáneas

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Mucinosis primarias
Mucinosis dérmicas
Mucinosis papular Liquen Escleromixedema
(liquen mixedematoso) mixedematoso
generalizado
Liquen Mucinosis papular acral persistente
mixedematoso
Mucinosis papular discreta
localizado
Mucinosis papular de la infancia
Mucinosis papular autoinvolutiva
(juvenil o adulta)
Liquen mixedematoso nodular
Mucinosis reticular eritematosa
Escleredema
Mixedema secundario Mixedema localizado (pretibial)
a enfermedad tiroidea
Mixedema generalizado
Mucinosis foliculares
Alopecia mucinosa
Mucinosis folicular urticaria-like
Mucinosis hamartomatosas-neoplásicas
Nevus mucinoso
Quiste mixoide
Mixoma cutáneo
Mucinosis secundarias
Patologías que presentan depósito anormal de mucina en la dermis
Neoplasias Queratoacantoma
Carcinoma basocelular
Dermatofibrosarcoma protuberans
Neurofibroma
Micosis fungoides
Inflamatorias Lupus eritematoso
Dermatomiositis
Enfermedad de Degos
Dermatitis (eccematosa, de estasis)
Fibrosis nefrogénica sistémica
Mucinosis linfoedematosa crónica de la obesidad
Enfermedad de injerto contra huésped
Picaduras de insecto
Infecciosas Herpes zóster
Fármacos Imatinib, captopril
Hereditarias Histiocitosis progresiva mucinosa hereditaria
Traumatismo Mucinosis cutánea focal

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Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Hallazgo de mucina en la biopsia
Hematoxilina-eosina: material teñido de azul claro entre
los haces de colágeno
Tinciones específicas: azul alcián, hierro coloidal,
azul de toluidina

¿?

Puede ser

Hallazgo adicional
Principal hallazgo:
Puede formar parte
lesiones distintivas
de otras entidades:

1. Mucinosis con alteración tiroidea Tumoral

Epidermis
• Mixedema generalizado Espongiosis
• Mixedema pretibial
2. Liquen mixedematoso Procesos
• Escleromixedema autoinmunitarios
• Mucinosis papulosa localizada Daño solar por
– Persistente acral radiaciones
Dermis ultravioletas
– Autolimitada juvenil
– Asociada a infecciones o tóxicos Tumores
3. Escleredema mesenquimatosos-
4. Mucinosis eritematosa reticular neurales
5. Mucinosis cutánea lúpica
6. Mucinosis focal cutánea Linfoma
7. Quiste mucoso digital Pseudolinfoma
8. Mucinosis folicular de Pinkus Leucemia cutánea
o alopecia mucinosa Folículo
Lupus eritematoso
Liquen estriado
Sarcoidosis

Figura 3. Sospecha diagnóstica tras el hallazgo de mucina en la biopsia.

Mixedema pretibial localizado

Constituye uno de los tres signos clásicos de la enfermedad de Graves jun­
to con el bocio y el exoftalmos. Aparece en el 10 % de los enfermos con
enfermedad de Graves.
Clínica: placas o nódulos simétricos del color de la piel o violáceos, locali­
zados en la zona pretibial; aspecto de piel de naranja. No deja fóvea.
Histología: depósito de mucina en la dermis media y profunda con infiltra­
do linfocitario perivascular, hiperqueratosis y paraqueratosis.
Diagnóstico diferencial: con liquen plano hipertrófico, linfedema y elefantiasis.

367
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26 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Amiloidosis, mucinosis
y otras enfermedades de depósito

No existe tratamiento satisfactorio; se observa una leve mejoría tras la admi­

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

nistración de corticoides tópicos en oclusión o intralesionales. El tratamien­

to del hipertiroidismo no mejora las lesiones e incluso pueden desarrollar­
se tras el inicio del tratamiento. En pocos casos existe autorresolución.

Liquen mixedematoso (mucinosis papulosa/escleromixedema)

Cuadro cutáneo compatible en ausencia de alteraciones tiroideas.

Escleromixedema o enfermedad de Arndt-Gottron

Se manifiesta inicialmente por la aparición de numerosas pápulas asinto­
máticas de color piel, milimétricas, agrupadas y localizadas preferente­
mente en las extremidades y la cara. Se aprecia un engrosamiento difuso
de la piel, así como eritema en los pliegues cutáneos, que puede ser gene­
ralizado. No se encuentra adherido a planos profundos (dato diferencial
de la esclerodermia). Evoluciona a placas infiltradas con esclerodactilia y
dificultad funcional en las articulaciones en ausencia de calcinosis y telan­
giectasias. Además, presentan manifestaciones sistémicas: disfagia, debilidad
muscular proximal y alteración del sistema nervioso central, que pueden
llevar a la muerte. Se asocia a gammapatía monoclonal subyacente.
Histología: aumento de colágeno con proliferación de fibroblastos.
Diagnóstico diferencial: debe realizarse con la esclerodermia, el escleredema,
la enfermedad injerto contra huésped crónica, la fascitis eosinofílica, el
síndrome de aceite tóxico y la morfea generalizada. Las líneas quimioterá­
picas (melfalán, ciclofosfamidas, clorambucilo) no aportan buenos resul­
tados. Actualmente el tratamiento de elección son las inmunoglobulinas
endovenosas. Se pueden requerir múltiples ciclos. El tratamiento de segun­
da línea es la talidomida y los corticoides sistémicos, asociados o no a
inmunoglobulinas.

Liquen mixedematoso localizado o mucinosis papular

Corresponde a las formas de liquen mixedematoso sin esclerosis asociada, de
mejor pronóstico que el anterior, y no asociado a paraproteinemia (tabla 4).
Histología: depósitos de mucina en ausencia de alteraciones en el colágeno
o fibrosis.
Liquen mixedematoso papuloso localizado: erupción en los miembros y el
tronco, respetando la cara, similar al escleromixedema pero sin esclerosis
ni implicación sistémica.
Mucinosis papulosa persistente acral: en el dorso de las manos y antebrazos,
pápulas de color marfil, asintomáticas y sin implicación sistémica.
Mucinosis papular autoinvolutiva: pápulas, nódulos y placas en el tronco,
de aparición en niños, que desaparecen de forma espontánea. También se
ha descrito una forma similar en adultos.

368
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 Tabla 4. Formas clínico-patológicas de mucinosis papular (liquen mixedematoso)
Variantes Características clínicas Características Patología asociada
histológicas
Forma Escleromixedema (liquen Erupción papular generalizada, Depósito de mucina Gammapatía
generalizada mixedematoso generalizado) esclerodermiforme Proliferación de monoclonal
fibroblastos Sin patología tiroidea
Fibrosis asociada

Formas Mucinosis papulosa persistente acral Erupción papular en las manos Depósito de mucina Sin gammapatía
localizadas en la dermis monoclonal
Mucinosis papular discreta Pápulas aisladas, generalmente
en el tronco Proliferación Sin patología tiroidea
fibroblástica variable asociada
Mucinosis papular de la infancia Erupción papular en el tronco
Puede ser congénita o neonatal
Mucinosis papular autoinvolutiva Nódulos en la cara y
(infantil y adulta) periarticulares, edema
periorbitario, fiebre
Regresión espontánea
Liquen mixedematoso nodular Nódulos
Formas Escleromixedema sin gammapatía Variable Variable Con o sin gammapatía
atípicas Formas localizadas con gammapatía monoclonal
Formas localizadas con Sin patología tiroidea
características mixtas asociada

369
y otras enfermedades de depósito
Enfermedades sistémicas y metabólicas - Amiloidosis, mucinosis

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Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas
26
26 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Amiloidosis, mucinosis
y otras enfermedades de depósito

Mucinosis papular de la infancia: pápulas color piel de aparición en la

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

infancia, que pueden regresar espontáneamente o persistir en el tiempo.

Liquen mixedematoso asociado a exposición a tóxicos sistémicos (síndro­
me del aceite tóxico o l-triptófano) o infecciones (virus de la inmunodefi­
ciencia humana o virus de la hepatitis C).
Tratamiento: las formas localizadas no precisan tratamiento. Los corticoides
tópicos pueden mejorar la clínica.

Escleredema (síndrome de Buschke)

Induración difusa de la piel con aspecto edematoso y eritematoso que no
deja fóvea a la presión. De inicio en la zona lateral del cuello, hasta alcanzar
el tronco superior y en algunos casos la cara. Se puede subdividir en: a) co­
­mienzo agudo tras una infección de vías respiratorias superiores; b) comien­
zo gradual sin patología sistémica subyacente, y c) precedido de diabetes
(30 %) o asociado a esta. El diagnóstico diferencial se realiza con el esclero­
mixedema (pápulas y fibrosis). El 70 % presenta regresión espontánea.
Histología: gran engrosamiento de la dermis reticular, colágeno separado
por mucina con disminución de fibras elásticas.
Tratamiento: no existe ningún tratamiento eficaz para este cuadro; leve
mejoría con terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de
onda A (PUVA) o UVA1, metotrexato, e incluso baño de electrones.

Mucinosis eritematosa reticular

Se presenta en mujeres de mediana edad en forma de máculas o placas
eritematosas de aspecto reticulado, preesternal y en la región superior de
la espalda. Empeora con la fotoexposición y en el período menstrual, el
embarazo o con anticoncepción oral. No se asocia a enfermedades sistémi­
cas y presenta datos analíticos normales. Su principal diagnóstico diferen­
cial es el lupus tumidus.
Tratamiento: con antipalúdicos, que generan una buena respuesta al mes
de tratamiento, asociados a fotoprotección intensa.

Mucinosis cutánea lúpica

Aparición de pápulas y nódulos del color de la piel o rojizos en la zona del
escote y las extremidades superiores. En ocasiones antecede al lupus erite­
matoso o comienza a la vez. Es un factor pronóstico para el lupus eritema­
toso sistémico, ya que asocia enfermedad renal en el 50 % de los casos.
Histología: mucina en la dermis superior con infiltrado linfocitario peri-
vascular, inmunofluorescencia lúpica positiva.
Tratamiento: si hay placas o nódulos, se administran corticoides intralesio­
nales; si el cuadro es generalizado, corticoides sistémicos y antipalúdicos.

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Amiloidosis, mucinosis
y otras enfermedades de depósito
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Mucinosis focal cutánea

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Pápula o nódulo asintomático, del color de la piel, que histológicamente
presenta aumento de mucina en la dermis y fibroblastos. El tratamiento es
quirúrgico.

Quiste mixoide o quiste mucoso digital

Se debe a una herniación de la sinovial articular o a un depósito de muci­
na, que aparece en el dorso de los dedos. Hay una colección de mucina
carente de tapizado quístico. El tratamiento consiste en la extirpación, y si
es el resultado de una herniación de la sinovial, se realiza un leve raspado
de la cápsula o crioterapia para que la fibrosis cierre la fisura creada.

Mucinosis folicular de Pinkus o alopecia mucinosa

Se ha dividido en dos formas:
Idiopática (típica de adultos jóvenes y niños), con lesiones solitarias loca­
lizadas en la cabeza, el cuello y la parte alta del tronco, con tendencia a la
resolución espontánea y excelente pronóstico.
Forma secundaria, asociada a linfoma, especialmente a linfomas de tipo
micosis fungoide.
Hoy en día no existen unos criterios que permitan diferenciar de manera
inequívoca las formas benignas de las asociadas a linfoma, por lo que los
pacientes diagnosticados deben ser sometidos a seguimiento para poder
establecer el comportamiento y pronóstico de esta enfermedad.
Clínica: placas túmidas en el interior de las cuales algunos folículos están
desprovistos de pelo y tienen aspecto de hoyuelos.
Histología: mucina en el epitelio folicular, con un infiltrado perifolicular
de linfocitos. Si hay epidermotropismo o linfocitos atípicos, debe sospe­
charse linfoma.
Tratamiento: las formas idiopáticas aceleran la resolución espontánea con
corticoides tópicos de mediana potencia; en las asociadas a linfomas, el
tratamiento dependerá de su clasificación y estadificación.

Formas tumorales de mucinosis primaria

Nevo mucinoso. Hamartoma benigno. Placa papulosa lineal unilateral,
congénita o adquirida.
Angiomixoma. Tumores benignos, solitarios o múltiples; estos últimos son
marcadores del complejo de Carney (mixomas cutáneos, numerosos len­
tigos, múltiples nevos azules, hiperactividad endocrina, mixoma cardíaco).

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27 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Enfermedades calcificantes y osificantes

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

María del Mar Llamas Velasco, Alejandra Reolid Pérez,

Carmen García García y África Juárez Martín

Enfermedades calcificantes. Algoritmo

diagnóstico (fig. 1)

Enfermedades osificantes. Algoritmo

diagnóstico (fig. 2)

Concepto y formas clínicas

El depósito de calcio en los tejidos puede producirse, bien sobre una matriz
proteica en forma de cristales de hidroxiapatita, denominándose osificación,
bien como sales de calcio insolubles, denominándose calcificación. Cuando
esto último ocurre en la piel se conoce como calcinosis cutis.
Clínicamente se diferencian cuatro tipos de calcificación, cuyas caracterís-
ticas se resumen en la tabla 1.

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 Lesión sugestiva: pápula o nódulo bien delimitado de consistencia firme

Lesión única Varias lesiones agrupadas Lesiones generalizadas

Extirpación Histopatología
simple Biopsia
Otr
os
dat Localización de Ca2+
Ayudas os Distribución
al diagnóstico Calcificación vascular
Degeneración colágena

Presencia de Ca2+
Calcinosis cutis

Laboratorio*: descartar patología subyacente y factores desencadenantes

Metabolismo Pruebas
Bioquímica Función renal fosfocálcico Autoinmunidad genéticas**
Ca2+
↑ Aldolasa/CPK ↓ Cl creatinina
PO43-
Dermatomiositis

↑ Amilasa Síndrome Síndrome de

de leche LES
*No sería necesaria la realización de estas Paniculitis Ehlers-Danlos
y alcalinos
pruebas en el caso de lesiones solitarias. pancreática Calcifilaxia Intoxicación Síndrome
Cuando son varias lesiones agrupadas, CBN de CREST Pseudoxantoma
por vitamina D elástico
dependerá de la sospecha clínica. Dermato-mio-
**Se realizará ante la sospecha de patologías Calcificación
idiopática sitis CTF
con defecto conocido. y iatrogénica
CBN

373
Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Figura 1. Enfermedades calcificantes. Algoritmo diagnóstico.

CBN: calcificación benigna nodular; CPK: creatina-cinasa; CTF: calcinosis tumoral familiar; LES: lupus eritematoso sistémico.

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Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas
27
 Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas 27

374
Osificación
(cutánea o subcutánea)

Curso clínico

Progresivo Limitado

Histopatología

Osificación Osificación
endocondral intramembranosa

Baja estatura
Alteración de la morfología Obesidad
de los pulgares Sin alteraciones morfológicas Braquidactilia
Alteraciones paratiroideas

Fibrodisplasia osificante Heteroplasia progresiva Osteoma cutis Osteoma Osteodistrofia hereditaria

progresiva ósea plate-like miliar facial de Albright
Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Figura 2. Enfermedades osificantes. Algoritmo diagnóstico.

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes 27

Tabla 1. Características generales de los distintos tipos de calcificación

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Tipos Tejido Metabolismo Afectación visceral
fosfocálcico
Distrófica Daño tisular local Normal No. Limitado a la dermis
y tejido subcutáneo
Metastásica Normal Alterado Sí. Vasos, pulmones,
Producto riñones y mucosa
fosfocálcico gástrica
> 70 mg2/dL2
Idiopática Normal Normal No
Iatrogénica Variable Variable Variable. Rara

Presentación clínica
La mayoría de las lesiones se desarrollan gradualmente y son asintomáticas.
Su presentación varía en función de la enfermedad subyacente y de su
localización (tabla 2).

Tabla 2. Tipos de calcificación frecuentemente asociados a una distribución de

lesiones elementales determinada
Lesión Disposición Datos clínicos Entidad
elemental
Papuloplacas Una o varias Traumatismo o lesión Calcificación
agrupadas previa distrófica: neoplasia
en una misma calcificada, etc.
localización
Hospitalización Calcificación
reciente iatrogénica: nódulo
calcificado del talón,
infusión de gluconato
cálcico, etc.
Lesión estable, Calcificación
asintomática idiopática: calcinosis
cutis miliar idiopática
Lesión muy dolorosa Calcificación
con evolución a metastásica:
necrosis cutánea calcifilaxis
Depósitos Artralgias, anemia Calcificación
generalizados u otras alteraciones distrófica:
sistémicas dermatomiositis,
porfiria cutánea tarda,
etc.
Continúa

375
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27 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Tabla 2. Tipos de calcificación frecuentemente asociados a una distribución de

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

lesiones elementales determinada (Cont.)

Lesión Disposición Datos clínicos Entidad
elemental
Nódulos Uno o varios Lesión estable, Calcificación
agrupados asintomática idiopática: nódulo
en una misma subepidérmico de
localización Winer, calcificación
idiopática del escroto,
etc.
Depósitos Artralgias, anemia Calcificación
generalizados u otras alteraciones distrófica:
sistémicas dermatomiositis,
síndrome de CREST,
paniculitis, etc.
Masas Periarticulares Insuficiencia renal Calcificación
crónica metastásica:
calcificación benigna
Asociación familiar Calcificación
idiopática: calcinosis
tumoral familiar

Las lesiones únicas o múltiples, pero agrupadas, suelen corresponder a

formas distróficas o iatrogénicas. Los grandes depósitos simétricos alrede-
dor de las grandes articulaciones, en especial rodillas, codos y hombros,
son características de la calcificación metastásica.
Su morbilidad está muy relacionada con el tamaño y la localización de la
calcificación. Pueden ser dolorosas, limitar la movilidad articular, comprimir
estructuras nerviosas, y pueden ulcerarse e infectarse secundariamente.

Enfermedades osificantes
La mayoría de las enfermedades osificantes son de carácter genético y di-
fieren en el tipo de osificación que presentan: intramembranosa (el hueso
se desarrolla directamente desde el tejido mesenquimatoso primitivo) o
endocondral (el hueso se forma indirectamente a partir del mesénquima,
sobre un molde inicial de cartílago).

Enfermedades osificantes primarias

Fibrodisplasia osificante progresiva

La fibrodisplasia osificante progresiva es una enfermedad autosómica do-
minante que se produce por alteración del loci 4q27-31 y causa una elevación

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes 27

tisular de la proteína morfogénica ósea 4 (BMP-4) y una osificación endo-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

condral del tejido conjuntivo. La afectación cutánea ocurre por extensión
desde tejidos adyacentes. La dismorfia de los dedos de los pies hallus valgus
es un hallazgo característico y también es frecuente la aparición de os-
teocondromas tibiales mediales. El cuadro clínico se completa con alopecia,
sordera y retraso mental. El pronóstico es malo, por las alteraciones respi-
ratorias restrictivas secundarias a la calcificación, aunque se espera que
pueda emplearse terapia génica dirigida a ACRV1 en el futuro.

Osteodistrofia hereditaria de Albright

Se trata de una enfermedad autosómica dominante debida a una mutación
de la subunidad a de una proteína G estimuladora, con hiperfunción de
la misma, que provoca durante la infancia, y de forma generalmente auto-
limitada, una excesiva formación ósea con osificación intramembranosa en la
dermis, especialmente en zonas periarticulares de las manos y los pies. El
fenotipo típico consiste en estatura corta, braquidactilia, cara de luna llena,
manchas café con leche, pubertad precoz y retraso mental. No es raro que
padezcan pseudohipoparatiroidismo.

Osteoma cutis plate-like

Esta afección presenta lesiones similares a las de la heteroplasia ósea pro-
gresiva, localizadas y no progresivas.

Enfermedades osificantes secundarias

Se producen, precedidas por calcificación, de forma secundaria a fenóme-
nos inflamatorios o a neoplasias como nevos, pilomatrixomas, carcinoma
basocelular y otras.

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27 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Enfermedades con calcificación cutánea:

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

«calcinosis cutis» (tabla 3)

Tabla 3. Clasificación etiopatogénica de los diferentes tipos de calcificación
Distrófica Asociada a daño Inflamatorio o degenerativo. Infecciones
tisular local (granuloma tuberculoso). Acné. Venas
varicosas. Granuloma piógeno. Cicatrices.
Estasis venosa. Quiste parasitario
Traumático. Cuerpo extraño. Hematoma.
Necrosis del tejido graso
Neoplásico. Quiste triquilemal. Epitelioma
basocelular. Lipomas. Angiomas.
Pilomatrixoma. Liposarcoma. Fibroxantoma
atípico. Tricoepitelioma
Asociada a Colagenopatías. Dermatomiositis.
daño tisular Esclerodermia sistémica. Lupus eritematoso
generalizado sistémico. Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Enfermedades genéticas. Acrodermatitis
atrófica. Pseudoxantoma elástico. Síndrome
de Ehlers-Danlos. Síndrome de Werner
Metastásica Normocalcémica Insuficiencia renal crónica
Pseudohipoparatiroidismo
Hipercalcémica Relacionada con enfermedad paratiroidea.
Hiperparatiroidismo primario
Relacionada con neoplasias malignas
y enfermedades hematológicas. Metástasis
osteolíticas. Mieloma
Relacionada con la vitamina D. Enfermedades
granulomatosas. Intoxicación por
vitamina D
Asociada a recambio óseo elevado.
Enfermedad de Paget
Asociada a insuficiencia renal.
Hiperparatiroidismo secundario. Síndrome
de leche y alcalinos
Idiopática Generalizada Calcinosis universal
Localizada Calcinosis circunscrita. Nódulo calcificado
de Winer. Calcinosis tipo miliar y calcinosis
del escroto
Iatrogénica Efecto secundario de un tratamiento médico (soluciones
intravenosas que contengan calcio, sitios de venopunción, etc.)

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Calcinosis cutis distrófica

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Es el tipo más frecuente de calcinosis cutis. Los niveles de calcio y fósforo
en suero son normales. Aparece secundariamente a un daño o alteración
del colágeno, elastina o tejido celular subcutáneo. El daño tisular, hipoxia
o hipovascularización conducen a la liberación de proteínas ligadoras de
fosfato desde las células necróticas, favoreciendo la calcificación.

Asociada a daño tisular local

1. En cuadros inflamatorios como infecciones y traumatismos.
Es frecuente en oncocercosis, cisticercosis y criptococosis. Se ha descrito
tras infecciones intrauterinas por el virus del herpes simple, manifestán-
dose en forma de placas anulares de calcinosis cutis en un recién nacido.
También puede observarse en granulomas tuberculosos y en cicatrices.
2. En neoplasias cutáneas.
Algunos tumores cutáneos benignos y malignos pueden calcificarse. El
pilomatrixoma o tumor calcificante de Malherbe es la neoplasia que con
mayor frecuencia se calcifica (75 %), llegando a osificarse en un 15-20 %
de los casos. Otros tumores que pueden calcificarse son los nevos mela-
nocíticos y los siringomas condroides, entre otros.

Asociada a daño tisular generalizado

Colagenopatías
La esclerodermia sistémica y, especialmente, el síndrome de CREST presentan con
frecuencia depósitos cálcicos nodulares o en placas de tamaño variable en
la piel, el tejido subcutáneo, el músculo y los tendones. Se observan más
en zonas distales de las extremidades superiores, aunque pueden presentar-
se en cualquier zona sometida a traumatismos o roce.
En la dermatomiositis también surgen calcinosis distróficas, sobre todo en la
forma juvenil. La calcificación suele ocurrir 2 o 3 años después del inicio
de la enfermedad y se presenta en forma de nódulos calcificados en los
codos, las rodillas, el hombros y las nalgas. Al igual que en la esclerodermia,
en niños con dermatomiositis puede presentarse una calcinosis universal,
provocando una limitación funcional importante.
La calcinosis resulta excepcional en el lupus eritematoso sistémico. General-
mente son depósitos periarticulares y musculares, siendo muy rara la loca-
lización intradérmica. Es un hallazgo radiológico casual descrito aislada-
mente en el lupus eritematoso discoide crónico y más frecuente en la
paniculitis lúpica.

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27 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Paniculitis
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

En múltiples paniculitis lobulillares puede observarse necrosis y calcificación

distrófica, especialmente frecuente en la paniculitis pancreática y en la necro-
sis de la grasa subcutánea del recién nacido.

Porfiria cutánea tarda

Se han descrito placas esclerodermiformes calcificadas localizadas en áreas
preauriculares, la cabeza, el cuello y el dorso de las manos. Estas lesiones
raramente se ulceran.

Enfermedades hereditarias (enfermedades del colágeno o fibras elásticas)

Síndrome de Ehlers-Danlos, en el que existe una alteración del metabolismo
del colágeno con un aumento de la elasticidad y de la fragilidad cutáneas,
laxitud articular y manifestaciones sistémicas debidas a fragilidad vascular.
Puede presentar nódulos subcutáneos calcificados denominados esférulas,
resultado de necrosis de lobulillos grasos, especialmente, en zonas peri-
cicatriciales.
Síndrome de Werner, que se caracteriza por un envejecimiento prematuro.
En esta enfermedad, la piel y el tejido subcutáneo se atrofian, pudiendo
existir una calcificación de partes blandas que afecta a ligamentos, tendones
y tejido subcutáneo, así como a los vasos sanguíneos.
Pseudoxantoma elástico, en el que existe una fragmentación y calcificación
de las fibras elásticas de la piel, los vasos sanguíneos y la membrana de
Bruch del ojo.

Calcinosis cutis metastásica

La calcificación metastásica se caracteriza por niveles anormales de calcio y/o
fósforo en suero que conducen a la precipitación de las sales de calcio en un
tejido normal no dañado estructuralmente. Cuando se normalizan estos ni-
veles alterados en suero, las lesiones suelen regresar. El grado de hiperfosfa-
temia va a determinar el número y tamaño de estos depósitos de calcio. La
calcificación metastásica suele localizarse en las áreas periarticulares.

Insuficiencia renal crónica

Es la causa más frecuente de calcinosis cutis metastásica. Se produce una
disminución del aclaramiento de fosfatos y de la producción de vitamina
D activa, originando una hipocalcemia que produce un hiperparatiroidis-
mo secundario compensador. La calcinosis se puede presentar en forma
de calcificación benigna nodular o como calcifilaxis.
En la calcificación benigna nodular, las lesiones, con tamaños muy variables,
se sitúan en zonas periarticulares y tienden a desaparecer cuando se nor-
malizan las concentraciones séricas de calcio y fósforo.

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes 27

La calcifilaxis se caracteriza por una calcificación vascular progresiva que

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

da lugar a isquemia y necrosis tisular. Se presenta en forma de lesiones
reticuladas, violáceas, que progresan hacia nódulos subcutáneos bien de-
limitados, con posterior ulceración y necrosis. Es característico de la calci-
filaxis el dolor extremo de carácter isquémico por infarto cutáneo. Afecta
principalmente a las zonas distales de las extremidades inferiores, aunque
puede localizarse en otras zonas especialmente ricas en tejido adiposo.
La calcificación cutánea vascular, además de surgir en situaciones de insu-
ficiencia renal crónica, puede presentarse en el seno de hipertensión, dia-
betes y/o aterosclerosis, y también aparecer como epifenómeno de dife-
rentes procesos dermatológicos como vasculitis y granulomas.
Su tratamiento debe incluir un control de la hiperfosforemia con agentes
quelantes y un cuidado adecuado de las heridas. La paratiroidectomía y
otros abordajes, como el uso de tiosulfato de sodio, cámaras hiperbáricas
y activadores del plasminógeno, a veces resultan útiles. Actualmente se cree
que su mortalidad, producida sobre todo por sobreinfección, no es tan alta
como se pensaba.

Intoxicación por vitamina D

La ingesta crónica de vitamina D puede dar lugar a hipercalcemia e hiper-
calciuria, con nefrolitiasis y calcificaciones metastásicas, preferentemente
periarticulares, más en niños.

Síndrome de leche y alcalinos

Se caracteriza por la ingesta excesiva de alimentos o antiácidos que con-
tengan calcio, dando lugar a hipercalcemia. Junto a las manifestaciones de
la hipercalcemia aguda, puede presentarse fallo renal irreversible, nefroli-
tiasis y calcificaciones subcutáneas, sobre todo en tejidos periarticulares.

Calcinosis cutis iatrogénica

Se pueden dividir en varios apartados en función de su mecanismo pato-
génico.

Por traumatismo tisular

Los nódulos calcificados de los talones en recién nacidos, secundarios a extrac-
ciones repetidas de sangre en los talones de neonatos de bajo peso.

Mecanismo mixto (traumatismo tisular y alteración local

de la homeostasis del calcio)
• Tras la práctica de pruebas electrofisiológicas, por la aplicación de una pas-
ta de cloruro cálcico para aumentar la conductividad de los electrodos.

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• Tras la administración intramuscular o intravenosa de gluconato cálcico o de

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

soluciones que contengan fosfatos, sobre todo si ha existido extravasación.

Fármacos como el fosfato sódico de prednisolona, el maleato de proclor-
perazina, el sulfato de estreptomicina y la anfotericina, cuando se admi-
nistran junto con gluconato cálcico, favorecen su precipitación.
• También se incluyen en este grupo las calcificaciones transitorias que se
ven en algunos trasplantados hepáticos y la calcificación de injertos cu-
táneos tras realizar curas con alginato cálcico.

Secundario a drogas
Se han descrito calcificaciones profundas tras tratamientos con pentazoci-
na y vasopresina.

Calcinosis cutis idiopática

La calcinosis cutis idiopática comprende aquella calcinosis sin daño del
tejido subyacente, a diferencia de la calcificación distrófica, ni alteraciones
del metabolismo del calcio y fosfato, típica de la calcificación metastásica.

Nódulos calcificados subepidérmicos o calcinosis nodular de Winer

Pueden ser congénitos o adquiridos, y se presentan como nódulos únicos
o múltiples, duros, de tamaño entre 1 y 3 mm de diámetro, habitualmente
en la cabeza y las extremidades. De etiología desconocida, se ha especula-
do acerca de que sean lesiones hamartomatosas de los conductos sudorí-
paros, quistes miliares o nevus que secundariamente se calcifican.

Calcificación idiopática del escroto

Se caracteriza por nódulos firmes y de color blanquecino limitados al es-
croto, normalmente en niños o jóvenes sanos, que tienden a aumentar de
tamaño y número con el tiempo. Existe un equivalente femenino localiza-
do en la zona vulvar. La causa es desconocida, aunque se cree que se trata
de quistes epidérmicos calcificados.

Calcinosis tumoral
Trastorno esporádico o hereditario más frecuente en el sur, centro y este
de África, de inicio durante la adolescencia. En las formas hereditarias,
autosómicas recesivas, se deben a mutaciones responsables de un incre-
mento de la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal del riñón, lo que
conlleva hiperfosforemia mantenida. Se caracteriza por el depósito de ma-
sas cálcicas sobre prominencias óseas de grandes articulaciones. Los depó-
sitos son intramusculares o subcutáneos y pueden aumentar de tamaño,
causando una limitación de la función articular.

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Calcinosis cutis miliar idiopática asociada a síndrome de Down

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Se han descrito casos de calcinosis cutis idiopática simulando quistes miliares
en pacientes con síndrome de Down.

Diagnóstico
El diagnóstico de calcificación cutánea debe realizarse mediante una histo-
ria clínica detallada y se confirma histopatológicamente. Es necesario rea-
lizar una serie de pruebas complementarias para descartar patología sub-
yacente y detectar posibles factores desencadenantes.

Pruebas complementarias
Laboratorio
Hemograma y recuento diferencial. Útil en enfermedades hematológicas y
autoinmunitarias y en neoplasias malignas.
Bioquímica. Creatinina, urea y productos nitrogenados en plasma como
marcadores de función renal. La creatina-cinasa y la aldolasa son marcado-
res de afectación muscular (dermatomiositis). Conviene descartar también
patología pancreática solicitando niveles de amilasa y lipasa en suero.
Gasometría. La presencia de alcalosis metabólica, confirmada con niveles de
bicarbonato y pH compatibles, puede ayudar a sospechar un síndrome
de leche y alcalinos.
Metabolismo cálcico. Los niveles plasmáticos de calcio, fosfato inorgánico y
fosfatasa alcalina son importantes, y junto con los niveles de hormona para-
tiroidea, vitamina D y la excreción urinaria de calcio y fósforo se pueden
considerar los pilares del estudio del metabolismo cálcico. Conviene calcu-
lar el producto fosfocálcico y recordar que el nivel de albúmina es necesa-
rio para interpretar el de calcio, ya que, en condiciones normales, gran
parte del calcio del plasma va unido a dicha proteína. Alteraciones en estos
parámetros, en ocasiones, sugieren la etiología.
Autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anti-DNA y anti-ENA). Útil tanto en
el cribado de enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, como
en el pronóstico de otras, como sucede con la positividad de scl-70, que
confiere un peor pronóstico a la esclerodermia.
Estudio genético. Se realizará ante la sospecha de calcinosis o enfermedades
osificantes hereditarias.

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27 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Imagen
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

La radiografía simple es la más útil, ya que permitirá demostrar la localiza-

ción y la extensión de la calcificación. En casos seleccionados pueden ser
útiles las gammagrafías óseas, la tomografía computarizada y, muy rara-
mente, la resonancia magnética.

Histología
Para demostrar calcio en una biopsia se pueden utilizar varias tinciones.
Con hematoxilina-eosina el calcio es un material basófilo. Con tinción de
Von Kossa, los depósitos de calcio se tiñen de negro gracias a la presencia
de fosfato y carbonato.
Hay ciertas particularidades, no totalmente específicas, respecto al tamaño,
forma y localización de los depósitos, cuya enumeración va más allá de la
finalidad de este capítulo.

Diagnóstico diferencial
Se realizará con patologías que puedan cursar con pápulas o nódulos de
consistencia dura y de coloración similar a la piel, pálidos o amarillentos
como quistes miliares, moluscos, micetomas o verrugas, así como alteracio-
nes metabólicas con depósitos cutáneos, como tofos y xantomas.

Tratamiento
Siempre que se identifique una causa subyacente debe ser tratada, aunque
existen diversas opciones útiles que dividiremos en función de si se trata
de calcificaciones cutáneas localizadas o generalizadas (tablas 4 y 5).

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Tabla 4. Fármacos útiles en el tratamiento de calcificaciones cutáneas generalizadas

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Fármaco Dosis Mecanismo Comentarios
de acción
Diltiazem 2-4 mg/kg/ Antagonista de la Fundamentalmente en
día bomba sodio-calcio la calcinosis secundaria
a dermatomiositis
Bisfosfonatos: • Inhibición de Efectos adversos:
• Etidronato 800 mg/día osteoclastos con hipocalcemia,
(oral) disminución de la hipofosfatemia,
reabsorción ósea hipomagnesemia,
• Alendronato 70 mg/
• Inhibición de fiebre, reacción en
semana
los macrófagos el sitio de la infusión
• Pamidronato 90 mg/mes y necrosis de la
activados de la
(intravenosa) mandíbula
calcificación
e inhibición de
sus citosinas
proinflamatorias
Hidróxido 2,24 g/día Disminución Respuesta en calcinosis
de aluminio 2,4 g/día del producto de dermatomiositis
y otros fosfocálcico y lupus eritematoso
1,8 g/día
quelantes sistémico
del fósforo
Minociclina 50 a Efecto sobre Respuesta en
100 mg/día la proteólisis, calcificación distrófica
ligador de calcio y de esclerosis sistémica
antiinflamatorio limitada
Ceftriaxona 2 g/día Respuesta en calcinosis
intravenosa de morfea profunda
durante
20 días
Probenecid 1,5 g/día Antiinflamatorio. Respuesta en
Aumenta la dermatomiositis juvenil
excreción renal de
fosfato
Warfarina 1 mg/día Anticoagulante Disminuye la
cantidad de ácido
gammacarboxi-
glutámico
Inmunoglo- 2 g/kg Antiinflamatorio Calcificación digital
bulina (supresión de del síndrome de CREST
intravenosa macrófagos y dermatomiositis
activados)

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27 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Enfermedades calcificantes y osificantes

Tabla 5. Tratamientos útiles en calcificaciones cutáneas localizadas

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Fármaco Mecanismo de acción/comentarios

Corticoides tópicos/ Antiinflamatorio e inhibición de
intralesionales fibroblastos
Tiosulfato tópico (10-25 %)/ •C  apacidad para disolver los depósitos
intralesional de calcio en complejos de tiosulfato
cálcico soluble
• Efecto vasodilatador y antioxidante
que permite la reducción del dolor
Metabisulfito tópico (25 %) •S  imilar acción al tiosulfato sódico, pero
más económico
• Al reaccionar con el oxígeno, se
convierte en sulfato de sodio, con
capacidad para inhibir la aglomeración
del calcio
Cirugía El traumatismo quirúrgico puede
estimular la calcificación. Por el riesgo de
recurrencia se reservará ante casos con
dolor intenso, infecciones recurrentes,
ulceración o limitación funcional articular
Láser CO2 En lesiones calcificadas pequeñas y
digitales
Litotricia extracorpórea Respuesta satisfactoria en el tratamiento
del dolor

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Porfirias

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Manuel Loureiro Martínez, Íñigo Martínez de Espronceda Ezquerro,
Javier Concheiro Cao y Juan García Gavín

Introducción
Las porfirias son enfermedades genéticas asociadas a un conjunto de défi-
cits enzimáticos en relación con la síntesis del grupo hemo, que provoca
un aumento anormal de las porfirinas o de sus precursores. Los signos
cutáneos son frecuentes en las porfirias, pero no siempre están presentes.
Las porfirinas son fotosensibilizantes, lo que explica los habituales síntomas
dermatológicos. En cambio, la afectación digestiva o neurológica son los
factores determinantes de su gravedad.

Biosíntesis de las porfirinas

El producto terminal del metabolismo de las porfirinas es el hem, proto-
porfirina con un ion Fe++ quelado. La biosíntesis de las porfirinas y del hem
es continua e incluye una serie de reacciones secuenciales complejas que
se efectúan de forma muy rápida. Esta biosíntesis es muy eficaz, y su regu-
lación, extremadamente precisa (fig. 1). El 80 % del grupo hemo es sinte-
tizado a nivel de la médula ósea y casi el 20 % restante a nivel hepático, de
lo cual derivan algunas de las manifestaciones clínicas de las porfirias.

Fisiopatología
Las propiedades fotosensibilizantes de las porfirinas explican las manifes-
taciones cutáneas clínicas de algunos tipos de porfiria. Las porfirinas son
pigmentos cristalinos cuyo color varía entre el rojo y el marrón. Su estruc-
tura les confiere una gran capacidad de absorción de energía luminosa. El
espectro de absorción máxima en las porfirinas (sobre todo uro, copro y
protoporfirinas) se sitúa entre 400 y 410 nm (UVA-luz visible). Las porfiri-
nas fotoexcitadas son capaces de causar lesiones celulares directamente o,
en la mayoría de los casos, a través de una reacción fotoquímica secundaria
en la que la energía se transfiere a una molécula de oxígeno. Cuando el
oxígeno pasa a un estado de singlete excitado se convierte en un potente

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28 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias

agente oxidante, capaz de provocar peroxidación de los lípidos de las mem-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

branas celulares y citólisis aguda. La fotooxidación de aminoácidos genera

uniones entre proteínas de membrana y/o citosólicas y altera las funciones
enzimáticas.

Glicina + Succinil-CoA
ALA sintetasa Anemia sideroblástica
↓ → ligada a X
Ácido delta-
aminolevulínico
ALA deshidratasa Porfiria por deficiencia
↓ → de ALA deshidratasa
Porfobilinógeno
PBG desaminasa Porfiria aguda
↓ → intermitente
Hidroximetilbilano
Uroporfirinógeno III Porfiria eritropoyética
↓ → cosintetasa congénita
Uroporfirinógeno III
Uroporfirinógeno Porfiria cutánea tarda
↓ → descarboxilasa P. hepatoeritropoyética
Coproporfirinógeno III
Coproporfirinógeno Coproporfiria
↓ → oxidasa hereditaria
Protoporfirinógeno IX
Protoporfirinógeno Porfiria variegata
↓ → oxidasa
Protoporfirina IX
Ferroquelatasa Protoporfiria
↓ → eritropoyética
Hem

Figura 1. Vía metabólica del grupo hem y porfirias.

ALA: ácido delta-aminolevulínico; P: porfiria; PBG: porfobilinógeno.

La acumulación de porfirinas en la piel puede activar la vía clásica del

complemento, lo que explica la liberación de anafilotoxinas (sobre todo
C5a), y puede provocar una activación de los mastocitos, con liberación de
mediadores de la inflamación como la histamina, en particular en la por-
firia cutánea tarda (PCT) y la protoporfiria eritropoyética.

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Clasificación de las porfirias

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

Las porfirias pueden clasificarse según el tipo de herencia (autosómica
dominante, autosómica recesiva o ligada al cromosoma X), según la loca-
lización del déficit (eritropoyéticas, hepáticas o hepatoeritropoyéticas) o
según las manifestaciones clínicas (agudas o neuroviscerales, cutáneas y
mixtas). Aunando criterios clínicos y fisiopatológicos, una clasificación
práctica es la propuesta en la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación según criterios clínicos y fisiopatológicos de las porfirias

Porfirias agudas o Porfirias Porfirias cutaneo-
neuroviscerales hepatocutáneas eritropoyéticas
Sin afectación cutánea:
• Porfiria aguda • Porfiria cutánea tarda • Porfiria eritropoyética
intermitente (AD) (AD)* congénita (AR)
• Porfiria por déficit
ALA-dh (AR)
Con afectación cutánea:
• Porfiria variegata (AD) • Porfiria • Protoporfiria
• Coproporfiria hepatoeritrocitaria (AR) eritropoyética (AD)**
hereditaria (AR)
AD: herencia autosómica dominante; ALA-dh: aminolevulinato deshidratasa; AR: herencia
autosómica recesiva.
*80 % de los casos se deben a mutaciones de novo y el 20 % restante son las formas familiares AD.
**Existen formas AR y ligadas al cromosoma X con mayor probabilidad de afectación biliar.

Porfirias cutaneoeritropoyéticas

Porfiria eritropoyética congénita

La porfiria eritropoyética congénita, denominada también enfermedad de
Günther, es un trastorno autosómico recesivo. La anomalía primaria es una
reducción en la actividad de la uroporfirinógeno III cosintetasa. Los signos
aparecen en la primera infancia; la emisión de orina roja, que colorea de
rosa el pañal, debe hacer sospechar el diagnóstico en un lactante. La foto-
sensibilidad se manifiesta desde los primeros días de vida por una erupción
eritematoedematosa en las zonas descubiertas (cara, dorso de las manos y
de los antebrazos), y luego vesiculoampollosa, que evoluciona por brotes.
Las ampollas son sustituidas por erosiones y después por costras que dejan
cicatrices deprimidas, hipopigmentadas o hiperpigmentadas.
La repetición de estos episodios provoca importantes trastornos tróficos,
que se agravan por sobreinfecciones. Después de varios años de evolución,
la atrofia cutánea con aspecto esclerodérmico y la destrucción de los anexos
determinan una evolución mutilante en la nariz, los pabellones auriculares

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28 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias

y de los dedos, y la resorción de las falanges distales y la sindactilia originan

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

importantes trastornos funcionales. A menudo hay hipertricosis de tipo

lanugo en las zonas expuestas y áreas de alopecia en el cuero cabelludo.
Las uñas se modifican con coiloniquia, onicólisis y pigmentación oscura.
La afectación ocular, con fotofobia, queratoconjuntivitis, ulceraciones es-
clerocorneales o escleromalacia secundaria a ampollas corneales, puede
conducir a la ceguera. Las lesiones cutáneas repetidas pueden provocar
ectropión. Los dientes (temporales y definitivos) tienen un color rojo o
pardo y presentan una fluorescencia rosa con la lámpara de Wood, que
pone de manifiesto la eritrodoncia característica de la enfermedad. El adel-
gazamiento del hueso cortical provoca una fragilidad ósea que predispone
a las fracturas. Se han descrito osteopenias, acroosteólisis y calcificaciones
de los tejidos blandos. A veces hay anemia hemolítica, esplenomegalia y
trombopenia.
El pronóstico es grave. La mortalidad relacionada con el riesgo de infección
ha disminuido, pero persisten los riesgos inherentes a los episodios de
hemólisis aguda. La evolución mutilante y la fotosensibilidad determinan
una incapacidad somática y psíquica.
En el diagnóstico diferencial con otras porfirias destaca la elevación más
marcada de uroporfirina I y coproporfirina I en plasma, orina y heces
(tabla 2). Se confirma por una marcada disminución de la actividad de la
uroporfirinógeno III cosintetasa.

Tabla 2. Porfirinas y precursores aumentados en orina, heces y hematíes en las por­

firias
Orina Heces Hematíes
Porfiria por ALA
deficiencia
de ALA
deshidratasa
Porfiria aguda PBG, ALA
intermitente
Porfiria Uroporfirinógeno I
eritropoyética
congénita
Porfiria Uroporfirinógeno III, Isocoproporfirinas
cutánea tarda heptaporfirina III
Coproporfiria Coproporfirinógeno III, Coproporfirinógeno III
hereditaria PBG, ALA
Porfiria Coproporfirinógeno III, Coproporfirinógeno III,
variegata PBG, ALA protoporfirina
Protoporfiria Protoporfirina Protoporfirina
eritropoyética libre
ALA: ácido delta aminolevulínico; PGB: porfobilinógeno.

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias 28

En cuanto al tratamiento, véase la tabla 3. El tratamiento curativo de la

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

enfermedad se basa en el trasplante alogénico de médula ósea. El trata-
miento preventivo incluye la posibilidad de establecer un diagnóstico
prenatal.
Tabla 3. Tratamiento de las porfirias cutáneas y mixtas
Tipo de porfiria Tratamiento
Porfiria cutánea 1. F otoprotección (cremas fotoprotectoras, ropa). Evitar
tarda la exposición solar y los traumatismos
2. Cesar la ingesta de alcohol, detener la terapia con estrógenos
3. Flebotomías: 400-500 mL cada 1-2 semanas durante
3-6 meses
4. Cloroquina: 125 mg 2 veces/semana durante 6-12 meses,
hasta que la excreción de porfirinas se normalice. También
se puede utilizar la hidroxicloroquina (200 mg, 2 veces/
semana)
5. Eritropoyetina si hay anemia
6. Control de la excreción de porfirinas urinarias para
monitorizar el seguimiento terapéutico
Protoporfiria 1. F otoprotección (cremas fotoprotectoras, ropa). Evitar
eritropoyética la exposición solar
2. Suprimir todos los factores agravantes conocidos, sobre
todo el alcohol y los medicamentos
3. Betacarotenos orales: 30-90 mg/día en niños; 60-180 mg/
día en adultos. Nivel plasmático máximo deseable
600-800 µg/dL
4. Afamelatonida subcutánea: aumenta la pigmentación
cutánea y la producción de melanina al ser un análogo de
la alfa-MSH
5. La terapia con PUVA y la fototerapia con UVB de banda
estrecha podrían tener un efecto protector
6. Cuando hay hemólisis y esplenomegalia significativa,
la esplenectomía puede mejorar la anemia
7. Administración de ácidos biliares por vía oral y utilizar
la colestiramina en casos de colelitiasis
Porfiria 1. F otoprotección (cremas fotoprotectoras, ropa). Estricta
eritropoyética evitación de la exposición solar y de los traumatismos
congénita 2. Cambio del ritmo de vida día-noche
3. Esplenectomía (reduce la hemólisis y el consumo de plaquetas)
4. Trasplante de médula ósea
Porfiria hepato­­- 1. F otoprotección (cremas fotoprotectoras, ropa). Estricta
eritropoyética evitación de la exposición solar y de los traumatismos
2. Cambio del ritmo de vida día-noche
3. Las flebotomías y la cloroquina son ineficaces

PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB: radiación
ultravioleta de longitud de onda B; VHC: virus de la hepatitis C.

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28 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias

Protoporfiria eritropoyética
Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

La protoporfiria eritropoyética, también conocida como protoporfiria eri-

trohepática, se hereda de forma autosómica dominante. Se debe a defi-
ciencia parcial de ferroquelatasa. Es una enfermedad rara, pero es la por-
firia más frecuente en el niño. En más del 75 % de los casos, los signos
cutáneos aparecen antes de los 5 años. Al cabo de algunos minutos de una
exposición solar de intensidad variable, el niño se queja de una sensación
urente o de prurito, que se alivia con agua fría, en las zonas descubiertas
(cara, dorso de las manos, antebrazos y, con menor frecuencia, miembros
inferiores). Unas horas después, si la exposición solar fue suficiente, apa-
recen edema y eritema pseudourticarial, que involucionan al cabo de al-
gunos días. La aparición de vesículas y ampollas es poco frecuente, en
menos del 10 % de los casos. Las exposiciones solares repetidas provocan
una infiltración cérea de la piel del dorso de las manos, sobre las articula-
ciones interfalángicas y metacarpofalángicas, y en el dorso de la nariz, que
confiere un aspecto paquidérmico, a veces hiperqueratósico. Se observan
pequeñas cicatrices deprimidas en el rostro, asociadas a cicatrices lineales
peribucales. Puede haber alteraciones ungueales (ausencia de lúnula, co-
loración gris-azulada de las uñas, fotoonicólisis), hipertricosis y fragilidad
cutánea. No se observa eritrodoncia.
La evolución habitualmente es favorable, con remisión de los episodios
agudos en la edad adulta. Las complicaciones hepatobiliares son relativa-
mente raras pero condicionan el pronóstico. Las litiasis biliares ricas en
protoporfirinas se producen durante la tercera o la cuarta década, a veces
en la adolescencia. Se produce una cirrosis colestásica aproximadamente
en un 5 % de los casos y constituye la complicación más grave.
Las concentraciones de protoporfirina se hallan elevadas en médula ósea,
eritrocitos, plasma, bilis y heces. Así pues, la protoporfirina eritrocitaria se
encuentra elevada (> 80 μg/dL). Sin embargo, este aumento puede ocurrir
en otras situaciones como la intoxicación por plomo, el déficit de hierro,
la anemia de procesos crónicos o en situaciones de hemólisis. Por tanto,
resulta fundamental la determinación fraccionada de la protoporfirina en
protoporfirina unida a cinc y protoporfirina libre de metales, siendo carac-
terístico de la protoporfiria eritropoyética un marcado aumento de la proto-
porfiria libre de metales (hasta un 85 % del total).

Porfirias hepatocutáneas

Porfiria cutánea tarda

Fue descrita por Günther en 1911 y Waldenström le dio el nombre de PCT
en 1937. El déficit enzimático de uroporfirinógeno descarboxilasa se iden-
tificó en 1976. Constituye la forma más frecuente de porfiria.

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias 28

Existen dos formas de la enfermedad: una forma familiar secundaria a la

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

transmisión de una o varias mutaciones y una forma esporádica asociada a
una mutación de novo. En la forma familiar (tipo I: 20 % de los casos), el
carácter heterocigótico provoca una disminución de la actividad de uro-
porfirinógeno descarboxilasa superior al 50 %. El déficit enzimático es
ubicuo (sobre todo hepático y eritrocítico). En la PCT esporádica (80 %
de los casos), el déficit enzimático solo está presente en el hígado. En Es-
paña se ha descrito una PCT de tipo III, familiar (autosómica dominante
con penetrancia incompleta), que se distingue por la conservación de la
actividad de uroporfirinógeno-descarboxilasa eritrocítica.
En cuanto a los factores desencadenantes, el hierro representa el principal
factor tóxico. La siderosis hepática es casi constante y la sideremia está
aumentada en el 40 % de los pacientes. Su mecanismo de acción no se
conoce bien. La asociación a hemocromatosis se ha descrito en múltiples
artículos en los últimos años. El alcohol es otro factor desencadenante
frecuente; inhibe la actividad de la ferroquelatasa y de la ALA (ácido delta
aminolevulínico) desaminasa y aumenta el aporte de hierro y reduce la
eritropoyesis. Entre los medicamentos desencadenantes, los estrógenos
ocupan el primer lugar. Los anticonceptivos excepcionalmente provocan
una crisis, pero pueden aumentar la excreción de porfirinas y de sus pre-
cursores. También se ha involucrado a los tratamientos con dosis elevadas
de quimioterápicos. Algunos tumores hepáticos secretan porfirinas e indu-
cen cuadros de PCT paraneoplásicos. Se ha confirmado la influencia del
virus de la hepatitis C (VHC). Por lo general, se identifica el genotipo 1b
del VHC (entre el 61-90 %).
Los signos principales son dermatológicos. El prurito, que predomina en
las zonas expuestas, está presente en el 50 % de los casos. La fragilidad
cutánea es responsable de la aparición de vesículas y ampollas ante trau-
matismos mínimos. Estas lesiones se recubren de costras y tardan mucho
tiempo en curar. Se localizan en regiones descubiertas, sobre todo en el
dorso de las manos, cara, dorso de los pies y piernas en la mujer. Curan
dejando cicatrices. Se asocian a quistes de milium y en las regiones tempo-
rales y malares se observa hipertricosis. En ocasiones, una alopecia difusa
es el signo inicial de la enfermedad. La pigmentación heterogénea de las
regiones temporomalares en forma de «salpicadura» es inconstante y pue-
de simular un cloasma.
Las lesiones de larga evolución adquieren un aspecto esclerodermiforme.
Se forman placas acrómicas y pigmentadas o presentan calcificaciones dis-
tróficas. Los trastornos digestivos y la hepatomegalia son relativamente fre-
cuentes, al igual que los trastornos neuropsíquicos, como la irritabilidad.
La determinación de las porfirinas permite poner de manifiesto un gran
aumento de las uroporfirinas (tabla 2). Las porfirinas en orina están ele-
vadas, en una relación uroporfirinas/coproporfirinas superior a 3, y en las

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28 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias

heces predomina la forma isocoproporfirina. La concentración de ferritina

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

es elevada. El tratamiento de la PCT se resume en la tabla 3.

Porfiria hepatoeritrocitaria o hepatoeritropoyética

La porfiria hepatoeritropoyética es una forma rara de porfiria, de carácter
autosómico recesivo, que resulta de la deficiencia homocigótica de uropor-
firinógeno descarboxilasa. Se caracteriza por severa fotosensibilidad y fra-
gilidad de la piel, que se inician en la temprana infancia o la niñez. Son
características la orina de color rosado, la severa fotosensibilidad que con-
duce a cicatrización y mutilación de las áreas de piel expuestas al sol, los
cambios esclerodermiformes, hipertricosis, eritrodoncia, anemia general-
mente hemolítica y hepatoesplenomegalia.
Aparte de la clínica, los criterios diagnósticos comprenden niveles elevados
en orina y heces de uroporfirinas, coproporfirinas e isocoproporfirinas y
protoporfirina cinc eritrocitaria. A diferencia de la PCT, las concentracio-
nes de hierro sérico son normales. La actividad enzimática de la urogen-
descarboxilasa está muy reducida. En cuanto al tratamiento, véase la tabla 3.

Porfirias agudas o neuroviscerales

A) Porfirias mixtas: clínica aguda +/- síntomas cutáneos

Porfiria variegata
La porfiria variegata es una forma rara de porfiria mixta que se hereda con
carácter autosómico dominante. Se debe al déficit enzimático de protopor-
firinógeno. Los brotes de la enfermedad se relacionan con los medicamen-
tos, en particular barbitúricos, sulfamidas, antiepilépticos y anticonceptivos
orales, pero también con el alcohol y la hepatitis vírica.
Las lesiones cutáneas corresponden a las de la PCT y se inician más tem-
prano, sobre todo en los varones. Solo entre el 30-45 % de los pacientes
desarrollan lesiones cutáneas. La fotosensibilidad comienza entre la segun-
da y la tercera décadas. Los signos abdominales (dolor, vómitos, estreñi-
miento) son más frecuentes en las mujeres. Puede haber signos neuroló-
gicos (fatiga muscular, confusión, coma). La enfermedad también puede
ser asintomática y se han descrito formas homocigóticas con fotosensibili-
dad grave en los primeros días o años de vida, retraso del crecimiento y en
ocasiones con trastornos neurológicos graves.
El porfobilinógeno (PBG) y el ácido aminolevulínico están aumentados en
la orina durante las crisis, y las coproporfirinas también están elevadas, con
una relación coproporfirinas/uroporfirinas diferente a la de la PCT (ta-
bla 2). En las heces, el aumento de las protoporfirinas, que se produce en
la fase de remisión, y de las coproporfirinas (relación superior a 1,5) per-
mite diferenciarla de la PCT (relación protoporfirinas/coproporfirinas

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 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias 28

inferior a 1). Después de los 15 años de edad, una porfirina plasmática con

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

fluorescencia máxima a 626 nm es específica de la porfiria variegata.
El tratamiento es preventivo en cuanto a evitar los fármacos desencadenan-
tes. Las sangrías y los antipalúdicos son ineficaces. Pueden probarse los
betacarotenos. El tratamiento de las crisis agudas es el correspondiente a
las porfirias agudas (tabla 4).

Tabla 4. Tratamiento de las porfirias agudas

Porfiria aguda Identificación y eliminación de factores precipitantes

intermitente (drogas, alcohol, hormonas)
Porfiria variegata Monitorización en unidad de cuidados intensivos
Coproporfiria en crisis con:
hereditaria • Adecuada analgesia (opiáceos, petidina).
Porfiria por deficiencia Antieméticos (promazina y derivados)
de ALA deshidratasa • Administración intravenosa de hem arginato
en dosis de 3 mg/kg de peso/día con un corto
período de infusión de 4 días consecutivos. Si
es necesario, sustitución de carbohidratos, con
infusiones de glucosa intravenosa
• Control de la excreción urinaria de porfirinas
durante el ataque agudo

Coproporfiria hereditaria
La coproporfiria hereditaria es una forma autosómica dominante de por-
firia mixta, a causa de deficiencia heterocigótica de la enzima coproporfi-
rinógeno oxidasa. Los signos clínicos aparecen después de la pubertad, en
general en la edad adulta. Los signos viscerales (dolores abdominales, ic-
tericia, signos neuropsíquicos y, con menor frecuencia, afectación respira-
toria) evolucionan por episodios y pueden estar ausentes. En el 30 % de
los casos hay fotosensibilidad, con erupciones vesiculoampollosas en las
zonas descubiertas, que dejan cicatrices deprimidas. La fotosensibilidad
suele asociarse a los signos viscerales. Las crisis de la enfermedad son des-
encadenadas por medicamentos, por el embarazo, etc., lo que explica que
muchos pacientes estén asintomáticos o que la enfermedad se descubra
tardíamente.
La evolución en general es benigna. Las crisis viscerales agudas ponen en
riesgo el pronóstico vital.
En la orina, las concentraciones de PBG, ácido aminolevulínico y copro-
porfirinas aumentan durante las crisis y son normales o están levemente
incrementadas fuera de ellas (tabla 2).
En las heces hay un aumento de la coproporfirina III en las crisis, pero
el nivel puede ser normal durante los períodos de remisión (tabla 2). Los

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28 Enfermedades sistémicas y metabólicas - Porfirias

niveles de coproporfirinógeno oxidasa están disminuidos en aproximada-

Enfermedades de los anejos, enfermedades sistémicas y metabólicas

mente un 50 % con respecto a los controles.

En el tratamiento es esencial eliminar los factores desencadenantes. En las
crisis agudas puede administrarse un tratamiento por perfusión intraveno-
sa de hem, asociado a analgésicos, antieméticos y a la perfusión de suero
glucosado. Estas medidas disminuyen la duración de las crisis y la gravedad
de la neuropatía (tabla 4).

B) Porfirias agudas: sin síntomas cutáneos

Porfiria aguda intermitente
La porfiria aguda intermitente es una enfermedad autosómica dominante
causada por un déficit del 50 % o más de la actividad de la PBG desamina-
sa. Es probablemente la porfiria genética más común. El ataque agudo
puede ser precipitado por factores endocrinos, dietéticos (ingesta calórica
reducida), estrés (enfermedades concomitantes, infecciones, ingesta alco-
hólica, cirugía) y drogas (barbitúricos, sulfonamidas, carbamazepina, ácido
valproico, griseofulvina, danazol, ergotamina, estrógenos y progestágenos).
Se caracteriza por ataques agudos de sintomatología variada. El dolor ab-
dominal es el síntoma más común; frecuentemente, señala el inicio del
ataque agudo. Otras manifestaciones pueden ser gastrointestinales, urina-
rias, cardíacas, psíquicas o neurológicas. No hay manifestaciones cutáneas
asociadas con esta enfermedad, salvo en caso de insuficiencia renal severa.
Los niveles de ALA y PBG en plasma y orina están incrementados durante
los ataques agudos. La excreción urinaria de PBG es generalmente de 50
a 200 mg/día (normal: 0 a 4 mg día), mientras que la de ALA es de 20 a
100 mg día (normal: 1 a 7 mg día) (tabla 2). El tratamiento es el de las
porfirias agudas (tabla 4).

Porfiria por deficiencia de delta-aminolevulinato deshidratasa

La porfiria por deficiencia de delta-aminolevulinato deshidratasa es un
trastorno autosómico recesivo, resultante del déficit homocigótico de la
enzima. La presentación clínica es variable. Los signos y síntomas de la en-
fermedad incluyen vómitos, dolor en las extremidades y neuropatía. Las
crisis son precipitadas por la ingesta de alcohol, el estrés y la ingesta dismi-
nuida de alimentos. La excreción urinaria de ALA es muy elevada, mientras
que la de PBG es normal. Los niveles urinario y eritrocitario de porfirinas
son marcadamente altos (tabla 2). El diagnóstico definitivo requiere la
demostración de la deficiencia enzimática en los eritrocitos. El manejo es
el de las porfirias agudas (tabla 4).

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 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación
29

Trastornos pigmentarios

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Aproximación al diagnóstico
de los trastornos de la hiperpigmentación
Carmen Carranza Romero, Cristina Collantes Rodríguez
y José Carlos Armario Hita

Algoritmo diagnóstico de los trastornos

de la hiperpigmentación (fig. 1)
No asociado
con trastornos Lentigo simple
sistémicos
Melanocítica Lentigo Síndrome
Asociado con
de Peutz-Jeghers
trastornos
sistémicos Síndrome LEOPARD
Complejo Carney
• Máculas café con leche
Hiper- • Nevo de Becker
melanosis Aislada
• Nevo Spilus
epidérmica • Hipermelanosis lineal y arremolinada
• Efélides
Diseminada • Melasma
• Hiperpigmentación postinflamatoria
• Dermatitis por fotocontacto
Melanótica
• Enfermedad de Dowling-Degos
Reticulada • Disqueratosis congénita
• Acropigmentación reticulada
de Kitamura
• Enfermedad de Addison
Difusa • Síndrome POEMS
• Melanosis universal
adquirida-bebé carbón

• Mancha mongólica
Localizada
Melanocítica • Nevo de Ito
• Nevo de Ota
Difusa
• Incontinencia pigmentaria
Hiper- Localizada • Eritema discrómico perstans
melanosis Melanótica
dérmica Difusa

Ocronosis
Sin relación
Metales pesados
con la
Fármacos
melanina
Amiloidosis macular

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de los trastornos de la hiperpigmentación.

397
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29 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación

Hipermelanosis epidérmica
Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Se conoce como hipermelanosis epidérmica al aumento de melanina en

la epidermis. Se distinguen dos tipos:
• Hiperpigmentación melanocítica. Incremento de la proliferación de los
melanocitos activos.
• Hiperpigmentación melanótica. Aumento de la producción de melanina
por los melanocitos existentes. Es la más frecuente.

Hipermelanosis epidérmica melanocítica

Lentigo
Las características generales de los lentigos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Características generales de los lentigos

•M  áculas pequeñas, hiperpigmentadas, benignas, persistentes, de color marrón
claro a negro
• Presentación en cualquier superficie mucocutánea, incluidas las palmas
y las plantas
• Los síndromes asociados con numerosos lentigos de una forma que no sea
al azar se conocen como lentiginosis
• Algunas lentiginosis tienen un conjunto definido de anomalías extracutáneas.
Por tanto, pueden ser el signo cutáneo de un trastorno multisistémico

Lentigos no asociados con trastornos sistémicos

Lentigo simple. Término aplicado a los lentigos aislados localizados en
cualquier superficie cutánea sin importar la exposición a radiación ultra-
violeta.
Lentigo senil (actínico). Lentigo inducido por radiación ultravioleta. Se
trata de una hiperplasia de la epidermis con aumento del pigmento en el
extremo inferior de las crestas. Afectan por igual a hombres y mujeres, son
más frecuentes en pacientes con fototipo de bajo grado y su presencia
aumenta con la edad. Se observan en el 90 % de los individuos de raza
blanca mayores de 60 años.
Síndrome de Laugier-Hunziker. Máculas hiperpigmentadas en los labios,
la mucosa oral y, con frecuencia, las palmas y las plantas. También puede
asociar melanoniquia longitudinal.

Lentigos asociados con trastornos sistémicos

Las principales características de este grupo se resumen en la tabla 2.

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 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación
29

Tabla 2. Trastornos asociados a lentigos múltiples

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Síndrome de Peutz- Autosómico dominante con alta penetrancia
Jeghers Lentiginosis periorificial
Pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal
Neoplasias pancreáticas, ovario y testículos
Síndrome LEOPARD Autosómico dominante con alta penetrancia
Lentiginosis profusa, alteraciones del
electrocardiograma, hipertelorismo ocular, estenosis
pulmonar, anomalías genitales, retraso del
crecimiento, déficit auditivo (neurosensorial)
Síndrome de NAME Nevos, mixomas auriculares, neurofibromatosis
mixoide, efélides
Síndrome de LAMB Lentigos, mixomas auriculares, mixomas
mucocutáneos, nevos azules (blue nevus)
Complejo Carney Características de NAME y LAMB
Sobreactividad endocrina
Síndrome de Tay Autosómico recesivo
Lentigos, vitíligo, máculas café con leche, canas
prematuras, retraso del crecimiento y mental,
cirrosis, hiperesplenismo, numerosas alteraciones
esqueléticas
Síndrome de Cowden Autosómico dominante. Mutación en el gen PTEN.
Lentigos periorales. Tricolemomas múltiples.
Hiperqueratosis punteada. Hamartomas y carcinomas
de mama, tiroides y colon

Síndrome de Peutz-Jeghers. Trastorno autosómico dominante con máculas

hiperpigmentadas mucocutáneas y pólipos hamartomatosos en el tracto
gastrointestinal.
La hiperpigmentación suele ser el primer signo del trastorno y se desarro-
lla durante la lactancia o la infancia. Son máculas de color marrón oscuro,
azul o marrón azulado que afectan en general a la parte central de la cara,
los labios y la mucosa oral.
El diagnóstico diferencial debería realizarse con el síndrome de Cronkhite-
Canada (poliposis gastrointestinal y máculas que afectan a la piel y no a la
mucosa) y el de Laugier-Hunziker (máculas hiperpigmentadas en los labios
y mucosa oral sin pólipos gastrointestinales).
Síndrome LEOPARD. Trastorno autosómico dominante infrecuente.
LEOPARD es un acrónimo que obedece a: lentigos, electrocardiograma
anómalo, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, anomalías genitales,
retraso del crecimiento y déficit auditivo de tipo neurosensorial. Esta no
es una lista completa de todos los hallazgos posibles, ya que pueden apare-

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29 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación

cer otras manifestaciones, como retraso mental, pubertad retrasada y prog-

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

natismo mandibular.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros trastornos que cursen
con lentigos múltiples junto con otras anomalías cutáneas, como el síndro-
me mixoma y los lentigos múltiples asociados a disección arterial.
Complejo Carney. Es un trastorno autosómico dominante caracterizado
por pigmentación punteada, mixomas cardíacos y cutáneos e hiperactividad
endocrina. Los individuos con síndrome de LAMB (lentigo, mixoma auricu­
lar, mixomas mucocutáneos y nevo azul) o síndrome de NAME (nevos,
mixomas auriculares, neurofibromatosis mixoide y efélides) tienen las mis-
mas características que lo que en la actualidad se denomina complejo Car-
ney. Este último hace referencia a los pacientes con características de los
dos síndromes anteriores y que además tienen una sobreactividad endo-
crina.

Hipermelanosis epidérmica melanótica

Aislada
Máculas café con leche. Las características generales de las máculas café
con leche se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Características generales de las máculas café con leche

•M  áculas bien delimitadas, benignas, de color marrón pálido uniforme
• Hallazgos cutáneos frecuentes, especialmente en pacientes de raza negra
• Pueden representar un marcador de enfermedad multisistémica

Máculas melanóticas o hipermelanosis circunscrita con márgenes muy ní-

tidos de color marrón pálido uniforme. Si las máculas café con leche están
presentes en número mayor o igual a seis y son de tamaño grande (más de
5 mm en prepúberes o más de 15 mm en pospúberes) debe descartarse
una neurofibromatosis (tabla 4).

Tabla 4. Trastornos asociados a máculas café con leche múltiples

Neurofibromatosis 1 Autosómica dominante. Mutación en el
cromosoma 17q
Seis o más máculas café con leche. Efélides axilares
e inguinales. Neurofibromas
Síndrome Manchas café con leche unilaterales que no suelen
de McCune-Albright cruzar la línea media. Displasia poliostótica fibrosa.
Sistema endocrino hiperfuncionante
Continúa

400
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 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación
29

Tabla 4. Trastornos asociados a máculas café con leche múltiples (Cont.)

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Esclerosis tuberosa Máculas hipo e hiperpigmentadas. Angiofibromas
faciales. Fibromas periungueales. Placa de piel
Chagren. Espasmos infantiles, crisis convulsivas,
trastornos del comportamiento
Anemia de Fanconi Manchas café con leche. Hiperpigmentación
generalizada. Hipopigmentación guttata.
Pancitopenia, aplasia del radio, rotura
cromosómica
Piebaldismo Autosómico dominante. Leucodermia congénita
de la piel y poliosis. Manchas café con leche

Nevo de Becker. Hipermelanosis melanótica epidérmica focal común y

adquirida. En realidad no es un nevo, sino un hamartoma de músculo liso.
Predomina en hombres. Suele aparecer en la pubertad en forma de placa
irregular, unilateral, hiperpigmentada y de varios centímetros de tamaño.
Compromete la parte superior del tronco, el área submamaria y la espalda.
A medida que evoluciona puede aparecer pelo y ser palpable.
Nevo Spilus/nevo lentiginoso macular. Mácula bien delimitada, en general
con pigmentación clara, con puntos pigmentados más oscuros en su interior.
Hipermelanosis lineal y arremolinada. También denominada hiperpigmen-
tación similar a la de la cebra. Se trata de un mosaicismo. Es una hiperpig-
mentación benigna congénita dispuesta en rayas lineales a lo largo de las
líneas de Blaschko. Las anomalías pigmentarias aparecen durante la lac-
tancia o la infancia temprana y por lo habitual son fijas. El trastorno puede
estar reducido a la piel o afectar al sistema nervioso y a veces a otros órga-
nos como el corazón. No precisan tratamiento.

Diseminada
Efélides (pecas). Múltiples y pequeñas máculas de color marrón en zonas
fotoexpuestas.
Melasma. Las características generales del melasma se resumen en la tabla 5.

Tabla 5. Características generales del melasma

•M áculas irregulares en la cara con tres patrones clínicos: centrofacial
(más frecuente), malar y mandibular
• Presentación más habitual en mujeres hispanas o asiáticas
• Origen multifactorial
• El tratamiento es más eficaz en el melasma epidérmico

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29 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación

Hipermelanosis diseminada circunscrita y adquirida. Máculas simétricas

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

irregulares en la cara, el cuello y los antebrazos, de color marrón claro a

pardo grisáceo que aparecen en forma de placas en zonas fotoexpuestas.
El diagnóstico diferencial debe incluir todos aquellos procesos que provo-
can hiperpigmentación de predominio en el polo cefálico (tabla 6). Los
factores etiológicos principales son: influencias genéticas, exposición a la
radiación ultravioleta y las hormonas sexuales femeninas, y aparece de
manera característica asociado al embarazo (cloasma) y a la toma de anti-
conceptivos orales. Distinguimos tres patrones principales de distribución:
• Patrón centrofacial (65 %): afecta a la frente, la nariz, la barbilla y la
parte medial de las mejillas.
• Patrón malar (20 %): limitado a las mejillas y la nariz.
• Patrón mandibular (15 %): piel suprayacente a la rama de la mandíbula.
Mediante la exploración con la luz de Wood, el melasma puede subdividir-
se en:
• Tipo epidérmico (más frecuente): algunas publicaciones afirman, si bien
está en entredicho, que la luz de Wood realza el contraste de color entre
la piel sana y la afectada. Coloración marrón.
• Tipo dérmico: no se produce contraste. Coloración gris azulada.
• Tipo mixto dermoepidérmico: en un mismo paciente se aprecian zonas
con contraste y sin él. Coloración marrón gris.
• Tipo no visible con luz de Wood: en personas de piel muy oscura no es
visible.
El tratamiento implica el uso de fotoprotectores y productos despigmen-
tantes.

Tabla 6. Diagnóstico diferencial del melasma

Trastorno Principales diferencias con el melasma
Fármacos Antecedente de uso de medicamentos
Máculas de contorno más irregular y menos pigmentadas
Hiperpigmentación Fase inflamatoria, eritema, descamación y a veces prurito
postinflamatoria Zona de contacto, cualquier parte del cuerpo
Ocronosis exógena Aplicación de hidroquinona
Depósito de pigmento color marrón amarillento
en la epidermis
Liquen plano Lesiones violáceas recubiertas por finas escamas
actínico Degeneración vacuolar basal con infiltrado liquenoide
Continúa

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 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación
29

Tabla 6. Diagnóstico diferencial del melasma (Cont.)

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Trastorno Principales diferencias con el melasma
Eritema discrómico Lesiones de color gris pizarra a marrón azulado que
persistente pueden afectar a zonas no fotoexpuestas
Poiquilodermia Atrofia y telangiectasias
de Civatte Cara lateral y anteroinferior del cuello
Eritromelanosis Manchas de color marrón rojizo en los laterales
de las mejillas y en el cuello

Hiperpigmentación postinflamatoria. Se produce tras la resolución de un

cuadro inflamatorio más o menos intenso.
Dermatitis por fotocontacto. Se debe a la aplicación de compuestos foto-
sensibilizantes como los psoralenos. Estos pueden aparecer en plantas o
perfumes.
• Primer estadio: erupción inflamatoria ampollosa que aparece entre
24 y 48 horas después del contacto (fitofotodermatitis).
• Segundo estadio: hiperpigmentación maculosa marrón a los 7-10 días
después del primer estadio, con bordes bien delimitados (dermatitis por
perfumes o de berloque).

Reticulada
Enfermedad de Dowling-Degos. Genodermatosis infrecuente con hiperpig-
mentación reticulada adquirida de inicio en las axilas e ingles para luego
comprometer los pliegues interglúteos y submamarios, el cuello, el tronco y
los brazos.
Disqueratosis congénita. Genodermatosis infrecuente compuesta por hiper­
pigmentación reticulada, distrofia ungueal (pterigión) y leucoplasia.
Acropigmentación reticulada de Kitamura. Genodermatosis infrecuente.
Trastorno autosómico dominante caracterizado por máculas hiperpigmen-
tadas con distribución acra durante la infancia que posteriormente se di-
semina por todo el cuerpo.

Difusa
Enfermedad de Addison. Aumento de pigmentación difusa más evidente
en zonas fotoexpuestas, pliegues, areolas y genitales. Puede afectar a la
mucosa oral. Se debe a la secreción hipofisaria aumentada de hormona
adrenocorticotropa (ACTH) u hormonas estimulantes de melanocitos.
Otras enfermedades con hiperpigmentación similar a la addisoniana. Se
incluyen los tumores productores de ACTH (síndrome de Nelson), síndro-
me de Cushing (suele respetar la mucosa oral y la pigmentación en areolas

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29 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación

y genitales es menos intensa), enfermedad de Siemerling-Creuz­feldt (leuco­

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

distrofia, hiperpigmentación y atrofia suprarrenal) y hemocromatosis (la

hiperpigmentación puede preceder a la cirrosis y a la diabetes mellitus
asociada).
Melanosis universal adquirida-bebé carbón. Hiperpigmentación que co-
mienza entre el nacimiento y los 2 o 2 años y medio de vida. En un primer
momento aparece en la cara o la región inguinal y con el paso de los años
se extiende de manera gradual a todo el cuerpo.
Síndrome POEMS. Discrasia de las células plasmáticas caracterizada por
polineuropatía, organomegalia, endocrinopatías, proteína m y cambios en
la piel (skin).

Hipermelanosis dérmica
Es la presencia de pigmento en la dermis. Por efecto Tyndall el pigmento
se aprecia de color azul, gris, gris azulado o marrón grisáceo y es diferente
del color de la piel normal en todos los fototipos de piel. Frecuente en Asia
y en concreto en la India. La luz de Wood no es útil como herramienta
diagnóstica. Se distingue:
Hiperpigmentación melanocítica. Melanina formada por los melanocitos
dérmicos.
Hiperpigmentación melanótica. Melanina formada en la epidermis y trans-
ferida a la dermis.
Pigmentación dérmica no relacionada con la melanina. Pigmento diferen-
te de la melanina depositado en la dermis.

Hiperpigmentación dérmica melanocítica

Localizada
Manchas mongólicas o melanocitosis dérmica congénita. Mácula congéni-
ta de color gris azulado presente en el 90 % de los recién nacidos de raza
oriental, aunque también se observa en blancos y negros. Se localiza de
manera preferente en la región lumbosacra o en los glúteos y se debe a
una migración incompleta de los melanocitos desde la cresta neural du-
rante la sexta a octava semanas de la embriogénesis.
Nevo de Ito. Mácula azulada localizada en la región acromiodeltoidea que
compromete la zona de los nervios supraclavicular externo y braquial ex-
terno.
Nevo de Ota. Melanocitosis oculodérmica. Máculas planas negro-azuladas
o gris pizarra, unilaterales, junto con pequeñas manchas planas de color

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 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación
29

marrón que aparecen en la piel inervada por la primera y segunda ramas

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

del trigémino. La mucosa, las conjuntivas y las membranas timpánicas pue-
den estar comprometidas. Suele ser congénito, aunque puede desarrollarse
al inicio de la infancia o la pubertad. No mejora con el tiempo.

Difusa
Solo se han señalado dos casos de pigmentación azul extensa en la piel de
frente, nariz, labios, iris, escleróticas y tronco.

Hiperpigmentación dérmica melanótica

Localizada
Incontinencia pigmentaria. Enfermedad genética ligada al cromosoma X.
Se caracteriza por lesiones pigmentarias que se distribuyen siguiendo las
líneas de Blaschko, y que presenta vesículas (etapa I), lesiones verrugosas
(etapa II), hiperpigmentación (etapa III) y, en ocasiones, hipopigmentación
(etapa IV). La tercera etapa suele presentarse durante el primer año de
vida y se caracteriza por dar lugar a remolinos y aparecer en forma de
máculas gris azuladas de morfología reticulada sobre el tronco y los miem-
bros que pueden acompañarse de cicatrices y áreas hipopigmentadas. Pue-
de existir alopecia cicatricial (25 %) o distrofia ungueal. Se debe tener
presente que puede haber anomalías del sistema nervioso central, oftalmo-
lógicas o dentales. Se recomienda consejo genético.
Eritema discrómico perstans o dermatitis cenicienta. Hipermelanosis gene-
ralizada idiopática y adquirida con máculas inicialmente eritematosas que
evolucionan hacia tonos gris azulados o ceniza.

Difusa
Pueden ser secundarias a una deficiencia nutricional crónica y a la presen-
cia de un melanoma metastásico en forma diseminada. Este último y la
melanogenuria se asocian a una pigmentación gris azulada, especialmente
en zonas fotoexpuestas.

Hiperpigmentación dérmica no relacionada

con la melanina
Cerulodermia secundaria a ocronosis. La alcaptonuria u ocronosis genera
un color azul o gris azulado débil uniforme en las orejas, punta de la nariz,
esclerótica, uniones costocondrales, axilas y tendones extensores de las ­manos.
Pigmentación secundaria a metales pesados. Hoy en día en desuso, a ex-
cepción del oro como tratamiento alternativo de la artritis reumatoide y
del pénfigo.

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29 Trastornos pigmentarios - Aproximación al diagnóstico de los trastornos
de la hiperpigmentación

Pigmentación secundaria a fármacos. Cloroquina, clofazimina, hidroxiurea,

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

minociclina, hidroquinona, etc.

Secundaria a agentes químicos o farmacológicos. Numerosos fármacos
pueden dar lugar a un color gris azulado difuso en la piel. Se localizan en
zonas fotoexpuestas como la frente, las eminencias malares y la nariz. Se
puede producir una pigmentación localizada o generalizada. La afectación
de la unidad ungueal es característica de ciertas sustancias.
Destacan:
• Clorpromazina: pigmentación gris azulada tras la toma prolongada de la
medicación.
• Amiodarona: fotosensibilidad de bajo grado, pudiendo persistir de 12 a
24 meses tras la suspensión del fármaco. Al inicio da lugar a un eritema
rojo oscuro que posteriormente se transforma en una pigmentación gris
azul pizarra en la cara y las manos.
• Otras: fenotiazinas, hidroclorotiazida, minociclina, agentes químicos
antineoplásicos.
Secundaria a enfermedades infecciosas. Treponema carateum es causante de
la pinta, la cual da lugar durante su tercera fase a pigmentación gris azula-
da en la cara, la cintura y las áreas trocantéreas.
Localizadas idiopáticas
• Melanosis de Riehl (melanosis facial femenina): pigmentación reticulada negra o
marrón violácea de la cara. Afecta a mujeres de mediana edad con lesiones
en la cara, el cuello, el dorso de las manos y los antebrazos. Su etiología no
está clara.
• Eritema ab igne: hipermelanosis reticulada con un patrón de livedo reti-
cular tras la exposición repetida al calor. Factores predisponentes: esta-
sis venosa, envejecimiento y lesión térmica.
Amiloidosis macular. Pigmentación reticulada marrón grisácea localizada
sobre todo en el área interescapular. Puede producir prurito. Se cree que
se produce por alteración de las ramas sensitivas dorsales por patología
degenerativa discal (notalgia parestésica).

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 Trastornos pigmentarios - Protocolo diagnóstico y terapéutico en pacientes con vitíligo.
Diagnóstico diferencial con otras discromías
30

Protocolo diagnóstico y terapéutico

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

en pacientes con vitíligo. Diagnóstico
diferencial con otras discromías
Marina Rodríguez-Martín y Ana Mateos Mayo

Algoritmo diagnóstico (fig. 1)

Algoritmo general de tratamiento (fig. 2)

Introducción y epidemiología
El aumento o disminución en la cantidad de melanocitos o de melanina,
o su ausencia, dará lugar a un grupo de enfermedades denominadas dis-
cromías, entre las que se encuentra el vitíligo.
Epidemiológicamente, el vitíligo es la discromía adquirida más frecuente.
Presenta distribución universal, afecta al 0,1-2 % de la población, y no se
ha observado preferencia sexual. El vitíligo no discrimina razas, fototipos
ni etnias. Sin embargo, las lesiones resultan más desfigurantes en las razas
más oscuras.

Etiopatogenia
Aunque no se ha podido dilucidar la etiología precisa del vitíligo, se con-
sidera una enfermedad autoinmunitaria de la piel, cuyas células diana son
los melanocitos. Se asocia frecuentemente a la presencia de otras enferme-
dades autoinmunitarias (tabla 1). En la etiopatogenia del vitíligo intervie-
nen además defectos intrínsecos de los melanocitos, que podrían ser el
desencadenante del proceso inflamatorio. Las células T citotóxicas CD8+
son las principales células efectoras de la autoinmunidad en el vitíligo y se
relacionan con la actividad de la enfermedad.

407
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 Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos 30

Mácula acrómica

408
Antecedente de: traumatismo, dermatosis previa
Sí (psoriasis, dermatitis atópica, micosis fungoides, etc.) No

Vigilar evolución Datos sugestivos: antecedentes familiares (5-40%), comorbilidad autoinmunitaria,

(emolientes) canicie precoz, leucotriquia, halo nevus, fenómeno de Koebner, localización típica
(periorificial, áreas fotoexpuestas, simétrica, metamérica), etc.

Resolución en • Curso clínico típico

1-2 meses • Datos sugestivos: Sí No
zonas típicas,
asociación familiar +,
Leucoderma comorbilidad Lesiones focales o segmentarias:
residual, Vitíligo focal o segmentario frente a:
postinflamatoria Nevo despigmentado
Vitíligo Halo nevus
Diagnóstico diferencial con otras discromías

Vitíligo (fenómeno
de Koebner +) Hipomelanosis de Ito
Leucoderma química
Si hay dudas:
biopsia No segmentario Segmentario Lesiones múltiples no metaméricas:
Vitíligo no segmentario frente a:
Pitiriasis versicolor
• Clasificación Pitiriasis alba
• Lo más Hipomelanosis guttata idiopática
clínica frecuente:
• Detectar Halo nevus múltiple
afectación Liquen escleroatrófico
enfermedad facial
endocrina Morfea
trigeminal Albinismo
(analizar TSH, • Pueden
glucemia basal), Piebaldismo
afectarse varias Esclerosis tuberosa
auditiva, metámeras
oftalmológica Enfermedad de Hansen
Oncocercosis
Si hay dudas: Leucoderma asociada a melanoma
biopsia, cultivo Fármacos tópicos u orales

Figura 1. Diagnóstico en pacientes con vitíligo.

Trastornos pigmentarios - Protocolo diagnóstico y terapéutico en pacientes con vitíligo.

TSH: tirotropina.

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 Paciente con vitíligo

Apoyo psicológico
Edad pediátrica Fotoprotección Edad adulta
Camuflaje cosmético
Forma focal/ Forma Forma focal/ Forma
segmentaria generalizada segmentaria generalizada

• Esteroides tópicos • Esteroides tópicos • Esteroides tópicos • UVB-BE > 6 meses

III-IV (suspender si III-IV (controlar III-IV 3 meses (+ calcipotriol, tacrólimus)
no hay respuesta la absorción (suspender si no hay • PUVA/UVA/PUVAsol
en 2 meses) sistémica) respuesta en (+ calcipotriol)
• Inmunomodulado- • Inmunomodulado- 2 meses, controlar • Esteroides tópicos III-IV,
res tópicos (cara y res tópicos los efectos 3 meses en zonas seleccionadas
cuello) (controlar la secundarios) (suspender si no hay respuesta en
• UVB local absorción • Inmunomoduladores 2 meses, monitorizar efectos
• UVA/PUVA tópico sistémica) tópicos (cara y secundarios, absorción)
(no en < 6 años) • UVB banda cuello) • Esteroides sistémicos si existe brote
estrecha • UVB local activo con rápida extensión
• Minipulsos de • UVA/PUVA tópico (minipulsos con dexametasona o
esteroides si • Láser excímer betametasona 2 días a la semana)
enfermedad (+ tacrólimus) • Inmunomoduladores tópicos (cara
inestable (no más • Técnicas quirúrgicas y cuello)
de 3-6 meses) si reúne criterios • Tratamiento quirúrgico de áreas
• UVA (no en • Micropigmentación, específicas (si reúne criterios)
menores de tatuaje • Despigmentación si hay subtipo
6 años) universal

Figura 2. Tratamiento de los pacientes con vitíligo.

409
Diagnóstico diferencial con otras discromías
Trastornos pigmentarios - Protocolo diagnóstico y terapéutico en pacientes con vitíligo.

PUVA: terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVA: radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVB: radiación ultravioleta de longitud
de onda B; UVB-BE: radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha.

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Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos
30
30 Trastornos pigmentarios - Protocolo diagnóstico y terapéutico en pacientes con vitíligo.
Diagnóstico diferencial con otras discromías

Respecto al vitíligo segmentario, existen varias teorías que tratan de expli-

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

car su etiopatogenia; una de las más aceptadas sería la presencia de un

mosaicismo genético debido a una mutación durante el desarrollo embrio-
lógico que afectaría a los melanocitos de esa región.

Existen además otros factores de riesgo que intervienen en la etiopatogenia

del vitíligo:

• Genética: el riesgo de desarrollar vitíligo es del 0,5-2 % en la población

general, del 6 % si hay un familiar afectado de primer grado y del 23 %
en gemelos homocigóticos. Se han descrito mutaciones en genes tanto
de la inmunidad innata como adaptativa, así como en genes presentes
únicamente en los melanocitos.
• Factores ambientales: el contacto con algunos productos químicos como
los fenoles se ha relacionado con la presencia de vitíligo. También se
han descrito casos de vitíligo en zonas tratadas con imiquimod o en el
lugar de inyección de interferón alfa.

Tabla 1. Patologías asociadas al vitíligo en la literatura médica

Alopecia areata Melanoma
Anemia perniciosa Melanoma amelanótico
Anomalías oculares MELAS (encefalomiopatía mitocondrial,
Asma acidosis láctica y episodios similares a ictus)
Ataxia-telangiectasia Miastenia grave
Candidiasis crónica Miocarditis de células gigantes
Colitis ulcerosa Nevo de Meyerson
Dermatitis herpetiforme Onicodistrofia
Diabetes mellitus Plexopatías
Eccema atópico Porfiria cutánea tarda
Encanecimiento precoz Psoriasis
Enfermedad de Castleman Sarcoidosis
Erupción lumínica polimorfa Síndrome de Alezzandrini
Esclerodermia Síndrome de Bazex
Esclerosis múltiple Síndrome de Down
Hepatitis autoinmunitaria Síndrome de Parry-Romberg
Infección por virus Síndrome de Schmidt
de la inmunodeficiencia humana Síndrome de Sjögren
Infección por virus de Epstein-Barr Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Insuficiencia suprarrenal Sordera
Linfoma/leucemia Tiroidopatías
Liquen plano Urticaria crónica
Lupus eritematoso sistémico Uveítis

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Diagnóstico diferencial con otras discromías
30

Formas clínicas. Diagnóstico

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Para realizar un diagnóstico de vitíligo correcto se debe distinguir entre
la pérdida total de pigmento, la hipopigmentación y una piel normal. Se
requiere también una buena anamnesis, un examen físico minucioso y,
en algunos casos, un estudio histológico adecuado. Puede resultar más
difícil el diagnóstico en pacientes con fototipos bajos, por lo que en estos
casos puede ser útil la lámpara de Wood. Pese a que el vitíligo puede
aparecer en cualquier zona del organismo, existen unos patrones de afec-
tación típicos. Es frecuente la localización en regiones hiperpigmentadas,
como la cara, el dorso de las manos, las mamilas-areolas, las axilas, el
ombligo, el sacro y las regiones inguinales y anogenitales. La forma de
presentación más frecuente del vitíligo es como una mácula amelanótica
rodeada de piel normal. Como norma tiene un color blanco uniforme,
como leche o tiza. Posee unos márgenes bien definidos y su forma es re-
dondeada, oval o lineal. Los bordes suelen ser convexos, como si el pro-
ceso de despigmentación fuera invadiendo la piel normopigmentada. Con
el paso del tiempo las lesiones se van extendiendo de forma centrífuga
con velocidad lenta o rápida.
La clasificación clínica actual usada para los subgrupos clínicos de vitíligo
procede del consenso de la Vitiligo Global Issues Consensus Conference
(2012), que clasifica la enfermedad básicamente en tres grupos: vitíligo seg-
mentario, vitíligo no segmentario y vitíligo indeterminado. El vitíligo
segmentario puede ser uni o multisegmentario, y dentro del vitíligo no seg-
mentario se incluyen varios subtipos: a) acrofacial; b) de mucosas, que afecta
a más de una mucosa; c) generalizado; d) universal (≥ 80 % de la superficie
corporal), y e) mixto, asociado con vitíligo segmentario. El vitíligo indeter-
minado puede ser focal o de mucosas, con afectación de solo una mucosa.
Además, propone una medida normalizada de la gravedad del cuadro según
el Vitiligo Area Severity Index (VASI), similar a como se realiza en la p
­ soriasis.

Historia natural
El vitíligo comienza de forma insidiosa. La mayoría de los pacientes toman
conciencia de las lesiones durante la primavera o el verano, cuando la
exposición solar repetida aumenta el contraste entre la piel sana y la afec-
tada. El curso clínico del vitíligo es imprevisible. Normalmente presenta
una progresión lenta, aunque puede estabilizarse durante un largo perío-
do o incluso exacerbarse con rapidez. Cuando existe una buena respuesta
al tratamiento o bien de forma espontánea, se puede observar la repigmen-
tación de las lesiones de tres formas distintas:
1. Repigmentación perifolicular: a partir de los melanocitos del reservorio
folicular (fig. 3).

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Diagnóstico diferencial con otras discromías

2. Repigmentación marginal: a partir de los melanocitos de la piel perilesional

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

inmediata.
3. Repigmentación difusa: adquiriendo una tonalidad amarillo marrón difu-
sa lesional debido a la estimulación difusa melanocitaria epidérmica.

Figura 3. Repigmentación
perifolicular tras tratamiento
con psoraleno y radiación
ultravioleta de longitud
de onda A.

Una de las características del vitíligo es el fenomeno isomórfico de Koebner

(fig. 4), definido como el desarrollo de vitíligo en lugares donde se produ-
cen traumatismos específicos (corte, quemadura o abrasión). La presencia
de fenómeno de Koebner se relaciona con aumento de la actividad de la
enfermedad.

Figura 4. Fenómeno isomórfico

de Koebner tras piercing.

Comorbilidad asociada
En la literatura médica se han asociado al vitíligo múltiples trastornos. Los
notificados con mayor frecuencia se recogen en la tabla 1.

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Diagnóstico diferencial con otras discromías
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Trastornos dermatológicos asociados

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Canicie precoz, leucotriquia, halo nevus (fig. 5). La presencia de vitíligo en
pacientes con melanoma, ya sea de manera espontánea o tras el inicio de
tratamiento, es un factor de buen pronóstico.

Figura 5. Halo nevus en

estadio 1.

Factores pronósticos
Los factores de buen pronóstico están asociados a la estabilidad o remisión
de las lesiones, mientras que los de mal pronóstico lo están con la dificul-
tad en la repigmentación lesional o la extensión de la enfermedad. Se
exponen en la tabla 2.

Tabla 2. Factores relacionados con la respuesta al tratamiento

Criterios asociados a buena Criterios asociados a mala respuesta
respuesta al tratamiento al tratamiento
No aparición de nuevas lesiones Desarrollo de nuevas lesiones
Estabilidad de lesiones antiguas Aumento en el tamaño de lesiones
Hiperpigmentación en los bordes antiguas
Disminución en el tamaño y número Bordes lesionales claros
de lesiones Leucotriquia asociada a la lesión
Presencia de folículos pilosos en el área Ausencia de folículos pilosos en el área
afectada afectada
Paciente joven Edad avanzada
Corta duración de la enfermedad Larga evolución de la enfermedad
Región facial y cuello Localización en prominencias
Áreas no expuestas a fricción óseas/áreas expuestas a fricción
o traumatismo o traumatismo
Áreas fotoexpuestas Zonas acras
Fototipos altos Áreas no fotoexpuestas
Fototipos bajos
Lesiones en confeti

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Histología
Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

En la piel afectada de vitíligo, los melanocitos se hallan ausentes de forma

uniforme. En el tejido circundante se puede observar un infiltrado infla-
matorio linfohistiocitario y vacuolización de la capa basal. En fases precoces
de la enfermedad pueden existir algunos melanocitos en piel lesional.

Diagnóstico diferencial
Se debe distinguir el vitíligo establecido, con lesiones acrómicas y las fases
iniciales del mismo, en ocasiones hipocromas, de numerosas entidades.
Debido a la presentación clínica característica del subtipo segmentario, se
analiza por separado su diagnóstico diferencial en la tabla 3.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial. Resumen

Máculas hipocrómicas Máculas acrómicas Subtipo segmentario
(fase inicial) (fase establecida)
Hipopigmentación Leucoderma química Hipomelanosis de Ito
postinflamatoria Leucoderma Halo nevus de fase III
Hipopigmentación postinflamatoria Leucoderma focal
asociada a linfoma Leucoderma traumática postinflamatoria
Nevo acrómico Leucoderma asociada Nevo anémico
Liquen escleroatrófico a melanoma Nevo acrómico
Morfea Halo nevus de fase III Distribución lineal/
Pitiriasis versicolor Esclerodermia zosteriforme de
Enfermedad de Hansen Morfea cualquiera de los
Piebaldismo Hipomelanosis guttata otros diagnósticos
idiopática considerados
Esclerosis tuberosa
Tratamientos tópicos Treponematosis
u orales Oncocercosis

Tratamiento
El objetivo del tratamiento del vitíligo es la repigmentación y la estabiliza-
ción del proceso de despigmentación. El tratamiento de elección depende
de varios factores, como el subtipo de vitíligo, la extensión de la enfermedad
o el impacto en la calidad de vida del paciente. Como norma, los tratamien-
tos tópicos se usan en formas localizadas, reservando los tratamientos sis-
témicos para los cuadros más extendidos.
• Fotoprotección.
• Fototerapia con luz ultravioleta B (UVB) de banda estrecha (311-313 nm).
Se ha usado con buena respuesta en combinación con tacrólimus tópico

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 Trastornos pigmentarios - Protocolo diagnóstico y terapéutico en pacientes con vitíligo.
Diagnóstico diferencial con otras discromías
30

y calcipotriol. Se considera la primera línea de tratamiento con fotote-

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

rapia debido al mejor perfil de efectos secundarios que los psoralenos y
superioridad.
• Psoralenos y fototerapia. Se pueden aplicar tanto de forma tópica como
por vía oral. Han sido sustituidos por fototerapia UVB de banda estrecha.
Pueden utilizarse en pacientes con fototipos altos o resistencia a otros
tratamientos.
• Láser excímero (308 nm). Fototerapia UVB dirigida. Útil en formas lo-
calizadas de la enfermedad. Ha mostrado sinergismo en combinación
con tacrólimus tópico.
• Corticoides. Los corticoides tópicos se han mostrado moderadamente
efectivos en el tratamiento del vitíligo en monoterapia. Su tasa media de
éxito se ha estimado en el 56 %. Los resultados mejoran al combinarlos
con UVA. Se debe evitar la administración intralesional. Se pueden uti-
lizar regímenes cíclicos con días de descanso para evitar los efectos se-
cundarios (p. ej., 5 días de tratamiento por semana). Se han usado mini­
pulsos de corticoides por vía oral en fases activas de la enfermedad (5 mg
al día de dexametasona o betametasona 2 días consecutivos por semana,
de 3 a 6 meses).
• Inmunomoduladores tópicos. Tanto el tacrólimus al 0,1 % como el pi-
mecrólimus han demostrado eficacia en monoterapia y asociados a cor-
ticoides tópicos (en los días de descanso). Se administran dos veces al
día y constituyen la primera línea de tratamiento de vitíligo en la cabeza
y el cuello. Los inhibidores de calcineurina tópicos son también de elec-
ción como terapia de mantenimiento en zonas repigmentadas. Como
mantenimiento se recomienda la administración dos veces por semana.
• Tratamiento quirúrgico.
• Micropigmentación. Buenos resultados en vitíligo estable que no respon-
de a otros tratamientos (vitíligo segmentario). Uso de microinjertos de
piel o celulares.
• Despigmentación. Si la extensión es generalizada (> 50 %).
• Apoyo psicológico.
• Otros. Inhibidores de vitamina D, antioxidantes en combinación con
fototerapia.

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físicos/fotodermatosis

Enfermedades originadas
Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

por agentes físicos

Enfermedades originadas
por agentes físicos/fotodermatosis
Laura Rodríguez-Pazos, David Moyano Bueno, Manuel Ginarte Val
y Jaime Toribio Pérez

Lesiones cutáneas por agentes mecánicos

Callos o heloma
Son lesiones hiperqueratósicas circunscritas que se forman en zonas de piel
sometidas a roce y traumatismos repetidos. Suelen localizarse en las palmas
de las manos, las plantas de los pies o sobre prominencias óseas.
El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con la verruga vulgar.
El raspado de esta última produce hemorragias puntiformes una vez supri-
mida la capa hiperqueratósica. El raspado del callo va reduciendo el cono
de queratina sin producir hemorragia de los capilares.
El tratamiento se basa en la utilización de zapatos cómodos y en la coloca-
ción de almohadillados entre los dedos. Puede aplicarse por las noches un
queratolítico (urea o ácido salicílico) para facilitar su eliminación. Si hay
alguna exostosis o anomalía anatómica subyacente debe tratarse.

Talón negro
Es frecuente en adultos jóvenes deportistas debido a traumatismos directos
o a roce del calzado. Consiste en la aparición brusca de una mácula roja
oscura o negra en el talón. Se debe a la extravasación de sangre por la ro-
tura traumática de los capilares de la dermis. El diagnóstico diferencial
debe establecerse principalmente con el melanoma lentiginoso acral. El
diagnóstico se confirma raspando la lesión y comprobando que la mancha
se elimina junto con la capa córnea. La dermatoscopia puede ser útil para
diferenciar pigmento de extravasación hemática.

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 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis
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Hematoma subungueal

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Consiste en la aparición de un hematoma debajo de la lámina ungueal tras
un traumatismo (fig. 1). En pacientes anticoagulados es frecuente que no
exista un traumatismo previo aparente. A diferencia del melanoma malig-
no subungueal, el hematoma se desplaza distalmente con el crecimiento
de la uña. Si existen dudas, es imprescindible levantar la lámina ungueal
para establecer el diagnóstico.

Figura 1. Hematoma
subungueal.

Pápulas piezogénicas
Son herniaciones de la grasa subcutánea a través de pequeños desgarros
de la fascia plantar. Son frecuentes en sujetos que practican atletismo y en
obesos. Se presentan como pápulas asintomáticas que protruyen en los
laterales de los pies al estar de pie. No precisan tratamiento.

Lesiones cutáneas frente a agentes térmicos: calor

Eritema ab igne
Son áreas localizadas de hiperpigmentación y eritema con patrón reticula-
do (fig. 2). Se deben a la exposición prolongada a una fuente térmica por
debajo del umbral para producir quemadura. La localización típica son las
piernas por utilización de radiadores y la región dorsal por el uso de man-
tas eléctricas. En los últimos años se comienza a ver en la zona de los
muslos por la utilización de ordenadores portátiles. El principal riesgo a
largo plazo es el posible desarrollo de tumores cutáneos malignos, sobre
todo carcinoma epidermoide y de células de Merkel. El período de latencia
es de 30 años o más. El tratamiento consiste en evitar la exposición a la
fuente de calor.

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Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos
Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis

Figura 2. Eritema ag igne.

Quemaduras
En el manejo inicial del paciente quemado, la primera medida es detener
la quemadura y mantener al paciente alejado de la fuente térmica. A con-
tinuación se debe evaluar el estado de las funciones respiratorias y hemo-
dinámicas y descartar la presencia de lesiones, traumatismos o enfermeda-
des concomitantes.
En función de las características clínicas de la zona quemada puede esti-
marse la profundidad de la quemadura (tabla 1). La palma de la mano del
paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1 % de su superficie
corporal y puede servir para la rápida estimación del porcentaje de super-
ficie corporal quemada. Para quemaduras extensas, es muy útil la regla de

Tabla 1. Clasificación de las quemaduras en función de su profundidad

1.er grado 2.º grado 2.º grado 3.er grado
superficial profundo
Solo epidermis Dermis superficial Toda la dermis Subdérmicas

Eritematosas Eritematosas Eritematosas Blanco nacarado

con zonas pálidas
Sin flictenas. Flictenas Con o sin flictenas Sin flictenas.
No exudativas Escaras
Dolorosas Dolorosas Dolorosas o no Sin dolor ni
sensibilidad táctil
El pelo no se El pelo se
desprende a desprende
la tracción fácilmente
Blanquea No blanquea
a la presión a la presión

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físicos/fotodermatosis
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los nueve: cabeza (9 %), cada brazo (9 %), cada pierna (18 %), tronco ante-

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

rior (18 %), tronco posterior (18 %) y genitales (1 %).
Manejo inicial del paciente quemado grave
• En el quemado grave debe iniciarse de forma precoz la reposición de
volumen con la cantidad de fluidos necesarios para mantener la perfusión
de los órganos vitales.
• Se colocará una sonda nasogástrica si el paciente presenta náuseas y/o
vómitos o si la quemadura es superior al 25 % de la superficie corporal
total. Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las primeras 6
horas y se va aumentando progresivamente. La fluidoterapia intraveno-
sa se va reduciendo a medida que aumenta la tolerancia enteral. El con-
tenido de sodio en los líquidos se ajusta en función del sodio sérico.
• Profilaxis del tétanos.
• Administrar un protector gástrico (ranitidina) para prevenir la aparición
de úlceras por estrés.
• Colocar una sonda urinaria para el control de la diuresis horaria (si la
quemadura es superior al 20 %).
• Debe solicitarse:
–– Analítica con bioquímica, hemograma, fórmula y recuento, calcio y
albúmina sérica.
–– Electrocardiograma en los menores de 40 años y en quemados eléc-
tricos.
–– Hay que investigar la presencia de mioglobinuria en toda quemadura
eléctrica.
Medidas locales de tratamiento de las quemaduras
• Es fundamental el enfriamiento inmediato de la quemadura con agua
fría del grifo (15-25 °C), ya que reduce el dolor, la profundidad y la
extensión de la quemadura. No debe emplearse hielo o agua helada,
pues aumentan el daño tisular.
• Irrigar quemaduras químicas con agua durante 30 minutos.
• Limpieza generosa de la herida para eliminar cuerpos extraños.
• Las quemaduras de primer grado no precisan tratamiento tópico espe-
cífico. Las de segundo grado profundas y las de tercer grado se benefician
del desbridamiento quirúrgico temprano. Las quemaduras de segundo
grado superficiales deben recibir el tratamiento tópico adecuado.
• Aplicación de antibiótico tópico, idealmente sulfadiazina de plata al 1 %
sobre la herida con un espesor de 1 mm (en las quemaduras de primer
grado no están indicados los antibióticos tópicos porque no existe riesgo
de infección al no estar alterada la función de barrera cutánea). El em-

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físicos/fotodermatosis

pleo de algún apósito biológico o sintético oclusivo ha demostrado ser

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

incluso más útil que los preparados con plata. Con ambos se consigue
un ambiente húmedo en la herida que favorece la reepitelización y la
angiogénesis.
• No están indicados los antibióticos sistémicos, ya que el antibiótico tópi-
co controlará la infección sobre la herida y un antimicrobiano sistémico
de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes.
• Control del dolor con antiinflamatorios no esteroideos a dosis farmaco-
lógica.
• No se deben emplear analgésicos tópicos en ungüento o sprays, ya que
tienen un breve efecto y pueden ser irritantes.
• Las flictenas pequeñas deben dejarse intactas y las grandes pueden ser
aspiradas en condiciones estériles.

Radiodermitis
Son alteraciones cutáneas debidas a la exposición a la radiación ionizante.
Aparecen efectos reversibles, como el eritema, la pérdida de pelo y la pig-
mentación, que duran semanas, meses o años, y efectos irreversibles como
la dermatitis por radiación aguda y crónica y los cánceres inducidos por la
radiación.
La radiodermitis aguda consiste en la aparición de eritema doloroso tras
la exposición a la radiación, cuya intensidad es máxima a las 2 semanas.
Pueden aparecer ampollas y ulceraciones dolorosas y quedar cicatrices
permanentes como secuela.
La radiodermitis crónica es el resultado de terapias fraccionadas pero inten-
sas. En las zonas tratadas se desarrollan cicatrices e hipopigmentación con
pérdida de los anejos cutáneos y atrofia de la dermis y de la hipodermis. La
necrosis y la ulceración son raras. En estas zonas pueden desarrollarse carci-
nomas epidermoides o basocelulares tras un intervalo de entre 4 y 40 años.

Lesiones cutáneas por agentes térmicos: frío

Congelaciones
La cantidad de daño permanente causado por la exposición al frío se rela-
ciona más con el tiempo de exposición que con la temperatura. Las zonas
más comúnmente afectadas son los pies y las manos, aunque también es
frecuente la afectación de orejas, nariz, mejillas y pene. Los grados de las
congelaciones y su manejo se recogen en la tabla 2.

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físicos/fotodermatosis
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Tabla 2. Clasificación en grados de las congelaciones y manejo

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Clasificación
Grado I: placa blanquecina rodeada de eritema
Grado II: ampollas de contenido claro rodeadas de eritema y edema
Grado III: ampollas de contenido hemorrágico que evolucionan a escaras
negruzcas en unas semanas
Grado IV: necrosis cutánea y pérdida de tejido
Manejo
Rápido recalentamiento en agua a una temperatura de 40-42 °C durante unos
15-30 min. Nunca comenzar el recalentamiento si no se está seguro de poderlo
continuar (la recongelación aumenta mucho el daño tisular)
Desbridar las ampollas de contenido claro y aplicar vasodilatadores locales como
el aloe vera al 70 % cada 6 h. Las ampollas hemorrágicas deben quedar intactas
Mantener la extremidad elevada
Administrar profilaxis antitetánica y antibioterapia para evitar sobreinfecciones
Administrar ibuprofeno intravenoso
Control del dolor
Evitar el tabaco

Perniosis (sabañones)
Son lesiones inflamatorias que se desarrollan en individuos susceptibles
expuestos a temperaturas bajas por encima del punto de congelación.
Las lesiones aparecen en invierno, cursan por brotes y desaparecen en
primavera o en verano. Son placas eritematovioláceas, edematosas, únicas
o múltiples, frías al tacto, que se localizan en los dedos de los pies y manos,
aunque también pueden asentar en los pabellones auriculares y en la nariz
(fig. 3). Pueden ulcerarse en su evolución. Asocian dolor, prurito o escozor,
especialmente con el calentamiento. Las formas crónicas cursan con lesio-
nes persistentes y pueden dejar cicatrices o atrofia residual.

Figura 3. Imagen clínica típica

de sabañones que afectan a los
dedos de las manos.

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31 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis

El diagnóstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con el lu-

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

pus pernio de la sarcoidosis y con el lupus sabañón o de Hutchinson. Dada

la localización de las lesiones y la relación con el frío, está indicado solicitar
crioglobulinas en sangre para descartar una crioglobulinemia.
La mejor forma de tratamiento es la prevención, protegiéndose del frío. Si
aparecen las lesiones, aplicar corticoides tópicos. En casos severos pueden
emplearse vasodilatadores periféricos tipo bloqueantes de los canales de
calcio, como el nifedipino o el diltiazem (mejor tolerado).

Fotodermatosis
Las radiaciones que alcanzan la superficie de la Tierra y están implicadas
en la génesis o exacerbación de las fotodermatosis son los rayos ultraviole-
ta B (UVB), los rayos ultravioleta A (UVA) y la luz visible.
Los UVB (290-320 nm) son responsables del eritema solar y del bronceado
persistente al estimular la síntesis de melanina. Intervienen en la síntesis
de la vitamina D. Son responsables del fotoenvejecimiento y la fotocarci-
nogénesis.
Los UVA (320-400 nm) penetran más en la dermis, pero son menos erite-
matógenos. Producen pigmentación fugaz por oxidación de los precurso-
res de la melanina y redistribución de los melanosomas. Aumentan los
efectos de los UVB, son responsables de muchas reacciones fototóxicas y
del fotoenvejecimiento.
La luz visible tiene efectos cutáneos a nivel celular y también participa en
la génesis de algunas fotodermatosis.

Clasificación de las fotodermatosis

Las fotodermatosis son un grupo de alteraciones cutáneas primariamente
causadas, o exacerbadas, por la exposición a la radiación ultravioleta o a la
luz visible. Pueden clasificarse en cinco categorías (tabla 3).

Tabla 3. Clasificación de las fotodermatosis

Fotodermatosis idiopáticas Dermatosis fotoagravadas
Erupción polimorfa lumínica Lupus
Prurigo actínico Eritema multiforme
Hidroa vacciniforme Dermatomiositis
Urticaria solar Enfermedad de Darier
Dermatitis actínica crónica Pénfigo
Erupción juvenil primaveral Penfigoide ampolloso
Continúa

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 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis
31

Tabla 3. Clasificación de las fotodermatosis (Cont.)

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Secundarias a agentes exógenos Rosácea
Fototoxicidad Genodermatosis
Fotoalergia Xeroderma pigmentoso
Secundarias a agentes endógenos Síndrome de Bloom
Porfirias cutáneas Síndrome de Cokayne
Pelagras Síndrome de Rothmund-Thomson
Tricotiodistrofia
Ataxia-telangiectasia
Enfermedad de Hartnup

Estudio de las fotodermatosis

La aproximación al paciente fotosensible debe comenzar con la historia
clínica y la exploración física. El fototest, y en algunos pacientes el fotopar-
che, son esenciales en la orientación diagnóstica. Ocasionalmente también
es necesario realizar una biopsia cutánea. Determinados datos de labora-
torio, como los anticuerpos antinucleares y el perfil de porfirinas, también
son útiles.

Historia clínica
Hay que prestar atención a: edad de comienzo, exposición a fotosensibi-
lizantes (tópicos o sistémicos), intervalo entre la exposición al sol y la
aparición de las lesiones, duración de las lesiones, efecto del vidrio de las
ventanas (el vidrio filtra los UVB, aunque algunos cristales modernos
filtran también los UVA) e historia de afectación visceral, alteraciones
neurológicas, enfermedades del tejido conjuntivo o enfermedades auto­
inmunitarias.

Exploración física
Debe prestarse especial atención a la distribución de las lesiones en zonas
fotoexpuestas. Típicamente están respetadas las zonas postauricular, sub-
mentoniana y debajo de los pómulos y los pliegues nasolabiales y del cuello
(a diferencia de la dermatitis de contacto aerotransportada). El tipo de
lesión elemental también ayuda al diagnóstico.

Fototest
Permite establecer la presencia de un trastorno de fotosensibilidad. Apor-
ta información acerca del espectro de acción de la fotodermatosis, el grado
de fotosensibilidad, el efecto del tratamiento y la evolución del paciente, y
permite reproducir las lesiones mediante test de provocación.

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31 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis

Antes de la realización del fototest hay que retirar todo agente inmunosu-
Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

presor sistémico 2 semanas antes y los antihistamínicos 2 días antes. Puede

calcularse la respuesta a la radiación UVA y la dosis eritematógena mínima
de la UVB, que es la menor dosis de radiación UVB capaz de producir
eritema a las 24 horas de aplicarse.

Fotoparche
Cuando la historia clínica y la exploración orientan a una posible fotoaler-
gia, debe realizarse el fotoparche. Sirve para confirmar el diagnóstico de
fotoalergia y detectar los fotoalérgenos responsables. Se colocan dos pane-
les de parches con los mismos productos en zonas cutáneas simétricas y se
irradia uno de ellos con luz UVA a las 24-48 horas. La zona no irradiada se
usa como control. La lectura se realiza 24-48 horas después. En la fotoaler-
gia se observa reacción en el parche irradiado y no en el control. En la
dermatitis de contacto se objetiva una reacción de la misma intensidad en
ambos parches. Si hay reacción en ambos parches, pero más intenso en el
irradiado, el diagnóstico es de dermatitis de contacto y fotoalergia.

Analítica
El estudio del paciente con una fotodermatosis debe incluir una analítica
con anticuerpos antinucleares, anti-Ro, anti-La y determinación de las por-
firinas en plasma.

Histología
Los cambios histológicos de la mayoría de las fotodermatosis no son espe-
cíficos; sin embargo, la biopsia cutánea puede ser útil para llegar al diag-
nóstico en determinados casos.

Características de las dermatosis más frecuentes

Las principales características de las fotodermatosis más frecuentes se re-
cogen en la tabla 4.

Tratamiento de las fotodermatosis

Es fundamental restringir la exposición a la radiación ultravioleta usando
ropas protectoras y fotoprotectores de amplio espectro y alta protección
(mejor fotoprotectores físicos de partícula grande). De modo preventivo
puede emplearse la fotoprotección oral, la fototerapia con UVB o la terapia
con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A (PUVA) a
principios del verano para inducir el fenómeno de hardening artificial-
mente. Cuando ya se ha producido la erupción es útil el empleo de corti-
coides tópicos. En la urticaria solar pueden usarse antihistamínicos. En
casos resistentes al tratamiento puede ser necesario el empleo de antipalú-
dicos o inmunosupresores.

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 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis
31

Tabla 4. Características de las principales fotodermatosis

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Trastorno Clínica Peculiaridades
Infancia
Erupción Pápulas, ampollas y costras Es una variante de la
primaveral en zonas fotoexpuestas. erupción polimorfa lumínica
infantil Más frecuente en orejas Algunos pueden desarrollar
Curan espontáneamente erupción polimorfa lumínica
en unos días sin cicatriz en la edad adulta
Tras exposiciones solares Diagnóstico: clínico
al principio del verano. + fototest
Recurrencias en años sucesivos
Protoporfiria Sensación de quemazón o dolor Diagnóstico: determinación
eritropoyética minutos u horas después de la de porfirinas en plasma
exposición solar
Asociado o no a lesiones
cutáneas en zonas fotoexpuestas
Pequeñas cicatrices periorales y
en mejillas (diferenciar de hidroa
vacciniforme)
Prurigo Pápulas pruriginosas excoriadas Frecuente historia familiar
actínico en el dorso nasal y personal de atopia
Puede afectar a otras áreas El HLA-DR4 apoya
fotoexpuestas e incluso no fuertemente el diagnóstico
fotoexpuestas, sobre todo la Diagnóstico: clínico
espalda + fototest
Puede asociar queilitis
y conjuntivitis
Hidroa Vesículas serohemorrágicas en la Siempre descartar porfirias
vacciniforme cara y el dorso de las manos que Diagnóstico: clínico
desaparecen dejando cicatrices
varioliformes
Edad adulta
Erupción Pápulas, vesículas o Es la fotodermatosis más
polimorfa papulovesículas pruriginosas, frecuente en el adulto
lumínica simétricas, en áreas Debe descartarse un lupus
habitualmente no fotoexpuestas
La afectación facial es más
(brazos y V del escote) (fig. 4)
frecuente en niños. En un
Horas después de las primeras adulto pensar en dermatitis
exposiciones solares de contacto o rosácea
de primavera-verano
Diagnóstico: clínico
Desaparecen espontáneamente + fototest
en varios días sin cicatriz
Fenómeno de hardening.
Recurrencias tras períodos largos
sin exponerse al sol
Continúa

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31 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis

Tabla 4. Características de las principales fotodermatosis (Cont.)

Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Urticaria solar Lesiones de aspecto Puede asociar sintomatología

urticariforme, muy pruriginosas, sistémica
que aparecen 5-10 min tras la Diagnóstico: clínico
exposición solar y desaparecen + fototest
en 1-2 h. Fenómeno de
hardening
Fototoxicidad Lesiones similares a quemaduras Tetraciclinas: onicólisis
solares exageradas fototóxica
Antecedente de ingesta Amiodarona: reacción
o aplicación tópica de una fototóxica asociada
sustancia fotosensibilizante a coloración grisácea
Sin mecanismo inmunológico. irreversible en zonas
Pueden aparecer ya desde la fotoexpuestas
primera exposición Diagnóstico: clínico
Fitofotodermatosis: + fototest (con y sin
causada por el contacto fotosensibilizante)
con determinadas plantas
en el transcurso de la
exposición al sol. Lesiones con
patrón «artificial», lineales.
Hiperpigmentación residual
Fotoalergia Lesiones eccematosas en zonas Diagnóstico: clínico +
fotoexpuestas. Tienden a fototest + fotoparche
diseminarse por zonas cubiertas
Antecedente de la aplicación
tópica (+ frecuente) o de la
ingesta del fotosensibilizante
Necesaria sensibilización previa.
Mecanismo inmunológico
Edad avanzada
Dermatitis Eritema o eccema persistente Frecuente asociación
actínica en la cara y las manos con dermatitis alérgica
crónica Al principio solo se afectan de contacto o dermatitis
las zonas más fotoexpuestas. atópica
En fases avanzadas pueden Diagnóstico: clínico
afectarse hasta las zonas no + fototest (disminución
fotoexpuestas. A veces las de la dosis eritematosa
lesiones adoptan un aspecto mínima)
pseudolinfomatoso

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 Enfermedades originadas por agentes físicos - Enfermedades originadas por agentes
físicos/fotodermatosis
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Trastornos pigmentarios y enfermedades originadas por agentes físicos

Figura 4. Erupción solar
polimorfa.

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32 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo

Trastornos del tejido conjuntivo

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

dérmico
Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo
Néstor Santana Molina, Belinda Roque Quintana, Luis Dehesa García
y Gregorio Carretero Hernández

Enfermedades hereditarias: síndrome

de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico,
proteinosis lipoidea y cutis laxa
Las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo comprenden un gru-
po diverso de patologías con características fenotípicas variables. Pueden
presentar un patrón de herencia clásico dominante o recesivo. La clínica
puede limitarse a la afectación cutánea aislada o presentar manifestaciones
sistémicas, como la afección cardiovascular y ocular en el pseudoxantoma
elástico o el enfisema pulmonar en la cutis laxa. Desde el punto de vista
molecular presentan alteraciones en genes que codifican proteínas del
tejido conjuntivo, como son los distintos tipos de colágeno y/o los compo-
nentes de las fibras elásticas. La identificación de las mutaciones específicas
ha facilitado la clasificación, la correcta valoración del pronóstico de los
pacientes y el consejo genético prenatal, promoviendo la detección precoz
de familias con alto riesgo de aparición de la enfermedad.

Síndrome de Ehlers-Danlos
Definición. Consiste en un grupo heterogéneo de trastornos del tejido
conjuntivo causados por defectos en la formación del colágeno. Afecta a
1 de cada 5000 personas. Se transmite mediante un patrón de herencia
autosómica dominante o recesiva.

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 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo
32

Etiopatogenia. Presenta un defecto en la formación de distintos tipos de

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

colágeno, fibronectina y tenascina X. El pronóstico varía para cada subtipo,
por lo que su correcta determinación es de capital importancia. El subtipo
vascular presenta una mortalidad precoz.
Clínica. Sus principales características son la hiperelasticidad cutánea, la
hiperlaxitud articular, y la presencia en zonas de traumatismos de cicatrices
atróficas y pseudotumores molluscoides, formados por grasa y material
mucoide recubierto por una cápsula fibrosa. También es característica la
fragilidad cutánea, manifestada por las múltiples equimosis. La afectación
sistémica se presentará en forma de escoliosis, riesgo de roturas arteriales
espontáneas, múltiples hernias, enfermedad periodontal con pérdida tem-
prana de dientes o rotura uterina en gestantes.
Tratamiento. Prevención de las complicaciones mediante tratamiento del
dolor y fisioterapia consistente en programas de ejercicios regulares. Pres-
cripción de antiinflamatorios, analgésicos y/o antidepresivos. Prevención
de luxaciones articulares mediante ortesis y/o férulas. Apoyo psicoterapéu-
tico. Consejo genético.

Pseudoxantoma elástico
Definición. Se caracteriza por la mineralización y fragmentación progresi-
vas de las fibras elásticas con afectación principalmente de la dermis cutá-
nea, membrana de Bruch ocular y pared vascular. La prevalencia es de
1 por cada 100 000 personas y el mecanismo de transmisión es autosómico
recesivo. La morbimortalidad depende principalmente del grado de afec-
tación vascular.
Etiopatogenia. La mutación de la proteína ABCC6, como reflejo de un
defecto genético en el cromosoma 16p, produce la acumulación de ciertos
compuestos metabólicos, que provoca una calcificación de las fibras ­elásticas.
Clínica. La forma cutánea presenta pápulas amarillentas en el cuello, la
región periumbilical y los pliegues, con una posterior apariencia de piel
redundante y arrugada. La forma ocular se manifiesta como estrías angioi-
des y defectos retinianos que pueden ocasionar ceguera. La forma vascular
produce una insuficiencia vascular y se presenta en forma de hipertensión
arterial o claudicación intermitente.
Diagnóstico. Se deben buscar mutaciones en ABCC6. Desde el punto de
vista histológico muestra fragmentación y calcificación de fibras elásticas
en el tercio medio de la dermis. Se han de realizar pruebas complementa-
rias para valorar la presencia y el grado de afectación sistémica si existe la
sospecha.
Tratamiento. Minimizar las complicaciones mediante una valoración oftal-
mológica periódica y el control de los factores de riesgo cardiovascular. Se

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32 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo

recomienda evitar los factores que aumenten el riesgo de hemorragia re-

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

tiniana, como ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos y de-

portes de impacto. Los problemas cutáneos se consideran estéticos, y pue-
den solucionarse fácilmente mediante cirugía. Algunos estudios han
mostrado beneficios en la moderación de la ingesta de calcio. Debe reali-
zarse consejo genético.

Proteinosis lipoidea
Sinónimos. Hialinosis cutánea y mucosa, lipoglucoproteinosis, enfermedad
de Urbach-Wiethe.
Definición. Trastorno hereditario infrecuente caracterizado por un depó-
sito de material hialino en la piel y en otros tejidos. Patrón de transmisión
autosómico recesivo.
Etiopatogenia. Mutación en la proteína de la matriz extracelular 1.
Clínica. Los pacientes se caracterizan por presentar una voz ronca y engro-
samiento del frenillo sublingual, reflejo de la deposición de material hia-
lino en las cuerdas vocales y la lengua. También es sugestiva la presencia
de pápulas en cuentas en el borde libre de los párpados asociadas a pérdi-
da de pestañas. Otros datos que pueden ayudar al diagnóstico son el en-
grosamiento de la piel con hiperqueratosis verrucosa en los codos, las ro-
dillas y las nalgas, la presencia de pápulas y nódulos amarillentos o la
infiltración cutánea que se asemeja a verrugas virales. Puede haber placas
engrosadas amarillento-grisáceas en la mucosa oral y alopecia. En ocasiones,
los pacientes asocian crisis epilépticas y trastornos psiquiátricos secundarios
a calcificaciones intracraneales. También pueden presentar dificultad res-
piratoria secundaria a la infiltración de la vía aérea superior. En estadios
muy iniciales, la piel puede ser muy frágil, lo que lleva a la formación de
ampollas y cicatrices por traumatismos, simulando en ocasiones la clínica
de una epidermólisis ampollosa. La histología muestra un depósito de ma-
terial hialino PAS (ácido peryódico de Schiff) positivo en dermis superficial.
Tratamiento. El acitretino se ha mostrado eficaz en algunos casos. La micro­
laringoscopia y la disección de las cuerdas vocales pueden mostrarse útiles
en pacientes sintomáticos, así como el láser de CO2 en la eliminación de
las pápulas palpebrales.

Cutis laxa
Sinónimos. Dermatocalasia, dermatomegalia, elastólisis generalizada, elas-
torrexis generalizada, chalazoderma, paquidermatocele.
Definición. Grupo de trastornos que presentan piel laxa, poco elástica y
redundante y ocasionalmente manifestaciones en otros órganos secunda-
riamente a la alteración en la formación de las fibras elásticas. Puede ser

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 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo
32

adquirida (tras la toma de determinados medicamentos o en relación con

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

infecciones o enfermedades) o hereditaria con un patrón de herencia auto­
sómico dominante, recesivo o ligado al cromosoma X. La forma dominan-
te de la enfermedad tiene buen pronóstico. Una forma recesiva se asocia
con complicaciones cardiorrespiratorias y muerte temprana. La ligada al
cromosoma X se caracteriza por laxitud articular, divertículos vesicales y
exostosis craneales. Puede presentarse en neonatos y/o adultos. La afecta-
ción en neonatos se ha relacionado con la toma de penicilamina por parte
de las madres gestantes. Muchas veces su desencadenante es una enferme-
dad febril o inflamatoria cutánea. La piel laxa puede acompañar a la ami-
loidosis y a las discrasias de células sanguíneas. No existe tratamiento espe-
cífico.

Hipertrofias dérmicas: fibromatosis, cicatrices

hipertróficas y queloides
Fibromatosis
Se caracteriza, desde el punto de vista histológico, por presentar una pro-
liferación de tejido fibroso con grados variables de celularidad, con dife-
renciación hacia miofibroblastos o fibroblastos. En la infancia suelen ser
autorresolutivas, mientras que en la edad adulta suelen presentar una
agresividad local sin llegar a metastatizar.
Fibromatosis colli. Es la causa más frecuente de tortícolis neonatal. Se
trata de una proliferación benigna del tejido fibroso originada en la capa
musculoaponeurótica que afecta al tercio inferior del músculo esternoclei-
domastoideo. Puede ser consecuencia de un traumatismo en el momento
del parto. Tratamiento: rehabilitación y, si no hay mejoría, cirugía.
Histología. Fibroblastos fusiformes de núcleos ovoides y globulosos.
Fibromatosis digital del lactante (tumor de Reye). Proliferación nodular
dérmica asintomática en la superficie extensora de un dedo de la mano o
del pie de un lactante. Es habitual su recidiva tras la extirpación, y dado
que su pronóstico es hacia la autoinvolución, se recomienda una actitud
expectante.
Histología. Miofibroblastos entrelazados con cuerpos de inclusión para­
nucleares eosinófilos patognomónicos.
Fibromatosis palmar (contractura de Dupuytren). Fibrosis bilateral de la
fascia palmar. Presenta nódulos sobre la cuarta y quinta cabezas metacar-
pianas que progresan hasta deformar los dedos en flexión. Suele ser asin-
tomática. Algunos tienen fibrosis plantar asociada (enfermedad de Ledder-

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32 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo

hose), que comparte las mismas características que la palmar. Tiene un

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

componente hereditario y existe asociación con la hepatopatía alcohólica,

la epilepsia, la diabetes mellitus de tipo 2 y el tabaquismo. Se ha sugerido
la existencia de un factor autocrino desencadenante. El tratamiento de las
lesiones iniciales puede ser intralesional, con colagenasa o corticoides.
Las lesiones avanzadas requieren cirugía (fasciotomía o fasciectomía).
Histología. Nódulos fibromatosos en una red de reticulina que asientan en
la aponeurosis y el tejido adiposo. En lesiones antiguas predominan haces
de colágeno gruesos y acelulares. Las recurrencias suelen observarse en
lesiones con elevada celularidad y figuras mitóticas abundantes.
Ante la presencia de lesiones múltiples, hay que descartar también:
Fibromatosis infantil agresiva. Se caracteriza por lesiones fibroblásticas
benignas tendentes a la infiltración local y a la recidiva. Se manifiesta como
tumores dérmicos múltiples de rápido crecimiento, preferentemente en
el tronco.
Miofibromatosis infantil. Nódulos solitarios o múltiples, que suelen respe-
tar las extremidades. La mayoría de los casos están limitados a la piel y
regresan espontáneamente, aunque también se ha descrito afectación vis-
ceral.
Fibromatosis hialina juvenil. Pápulas y nódulos de distribución periorificial
que al crecer tienden a ulcerarse. Asocia hipertrofia gingival, contracturas
articulares y predisposición a infecciones respiratorias. Herencia autosó-
mica recesiva.

Cicatrices hipertróficas y queloides

Definición. Proliferaciones anormales de tejido fibroso que aparecen tras
una agresión cutánea, aunque pueden surgir espontáneamente. La cicatriz
hipertrófica permanece limitada a la zona de la lesión cutánea, mientras
que el queloide la traspasa. Las zonas más habituales son los hombros, la
parte superior de la espalda y tórax y el lóbulo de la oreja. Pueden ser
dolorosas o pruriginosas. Las cicatrices hipertróficas aparecen a cualquier
edad, y los queloides normalmente durante la tercera década de la vida.
Ambos sexos pueden verse afectados. Los fototipos altos, el embarazo, la
resección quirúrgica previa de un queloide y el grupo sanguíneo A se aso-
cian a la aparición o recurrencia de un queloide.
Histología. En la cicatriz hipertrófica existen áreas de colágeno eosinófilo
mezcladas al azar con estroma mixoide, mientras que el queloide presenta
también bandas acelulares eosinófilas gruesas de colágeno. En ambas hay
mastocitos y células plasmáticas en número elevado.
Tratamiento. Se ha utilizado tanto la monoterapia como combinaciones
terapéuticas que incluyen: inyecciones intralesionales de corticoides, crio-

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 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo
32

terapia, extirpación quirúrgica, imiquimod tópico y compresión. También

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

se ha intentado radioterapia, láser con lámpara de 585 nm o decolorante
pulsado, retinoides tópicos y 5-fluorouracilo intralesional.

Atrofias del tejido conjuntivo: anetodermias,

estrías y atrofoderma idiopática
Anetodermias
Definición. Laxitud localizada y benigna de la piel debido a la ausencia de
fibras elásticas o a la presencia de tejido elástico anormal en la dermis.
Etiopatogenia. Los mecanismos de lesión no se conocen con exactitud. Las
formas secundarias son más frecuentes que las idiopáticas. Se ha observado
asociación frecuente sobre todo con trastornos autoinmunitarios, aunque
también pueden ser secundarias a infecciones (sífilis, virus de la inmuno-
deficiencia humana, borreliosis), acné, varicela, prurigo nodular o neopla-
sias. Tam­­bién se ha relacionado con la presencia de estrías, embarazo,
síndrome de Cushing, cutis laxa, uso de corticoides o penicilamina. Algunos
autores sugieren descartar trombofilia en las anetodermias primarias, dada
su asociación a estados protrombóticos. En lactantes se ha relacionado con
el uso de electrodos o adhesivos electrocardiográficos en la monitorización
del parto.
Clínica. Es característica la presencia de un grupo de pápulas o placas
normocoloreadas o eritematosas, bien delimitadas, de piel atrófica y arru-
gada, que se localizan principalmente en el tronco, la cintura escapular y
pélvica. Hay una pérdida localizada de la elasticidad de la piel, que forma
un reservorio blando subyacente procedente de la herniación del tejido
subcutáneo. Este saco se puede comprimir e introducir en la dermis y casi
hasta el tejido celular subcutáneo sin resistencia. Puede presentar telan-
giectasias.
Histología. Las fibras elásticas están acortadas, fragmentadas e incluso pue-
den estar ausentes. Infiltrado inflamatorio de células mononucleares.
Diagnóstico diferencial. Cicatrices, lupus eritematoso discoide, liquen
escleroatrófico, atrofodermia de Pasini y Pierini (histología: elastina nor-
mal), atrofia macular varioliforme, atrofia corticoidea (afecta a la región
proximal de las extremidades) y atrofodermia perifolicular.
Tratamiento. Limitado a la extirpación quirúrgica de las áreas que sea
posible. Control de la patología primaria causante. Se han reportado casos
tratados con corticoides intralesionales, así como tratamiento sistémico con
ácido acetilsalicílico, dapsona, fenitoína o hidroxicloroquina con buenos
resultados. También se ha mostrado útil el láser de CO2.

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32 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo

Estrías
Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

Definición. Depresiones lineales de la piel secundarias a la atrofia dérmica

producida en ocasiones al estirar la piel de manera brusca (pubertad, em-
barazo, etapas de crecimiento, ganancia o pérdida de peso rápida, obesidad,
etc.) Patología benigna muy frecuente.
Clínica. Habitualmente son lesiones lineales, simétricas, que se localizan
en la dirección habitual de las líneas de la piel. En la pubertad se distribu-
yen en áreas de crecimiento (pecho, caderas, muslos, nalgas, hombros,
región lumbosacra y abdomen). Son más frecuentes en gestantes jóvenes
durante el último trimestre. Las secundarias al uso de esteroides sistémicos
son mayores y de más amplia distribución. En zonas flexurales, preferen-
temente si existe oclusión, los corticoides tópicos presentan alto riesgo de
producirlas. Inicialmente son sobreelevadas, de color rojo violáceas, pro-
gresivamente se vuelven atróficas y parduscas blanquecinas. La superficie
cutánea muestra un aspecto arrugado. Pueden ser sintomáticas.
Histología. Los hallazgos dependerán del estadio de las lesiones. En fases
iniciales la epidermis puede ser normal, y progresivamente se aplanará y
se volverá atrófica. La dermis pierde grosor y las fibras de colágeno se
aprecian delgadas y paralelas a la superficie epidérmica. Las fibras elásticas
pueden estar alteradas y haber ausencia de folículos y otros anejos.
Tratamiento. A pesar de ser lesiones benignas ocasionan malestar impor-
tante en los pacientes. Las marcas de crecimiento tienden a desaparecer
con el tiempo, por lo que la utilidad de los tratamientos es difícil de com-
probar. No hay recomendaciones terapéuticas específicas, aunque el uso
de centella asiática y de ácido hialurónico parecen mostrar cierta eficacia
en la prevención en gestantes. La crema de tretinoína al 0,1 % se ha mos-
trado útil en etapas iniciales de las lesiones. También el ácido glicólico al
20 % y el ácido l-ascórbico al 10 % han mostrado utilidad en el manejo de
las marcas de crecimiento. Diversos láseres, sobre todo los no ablativos, han
demostrado su eficacia, aunque pueden producir alteraciones de la pig-
mentación. Las lámparas de luz ultravioleta son útiles en la repigmentación,
pero su efecto no es permanente.

Atrofodermia idiopática de Pierini y Pasini

Definición. Forma de atrofia dérmica caracterizada por la presencia de una
o varias placas hiperpigmentadas bien definidas y no induradas, que oca-
sionan una ligera depresión cutánea en la espalda de adultos jóvenes. Su
prevalencia se cree superior a la encontrada debido a la ausencia de sínto-
mas, aunque puede ocasionar dolor, prurito o parestesias. Es frecuente en
mujeres y se ha relacionado con la infección por Borrelia burgdorferi.

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 Trastornos del tejido conjuntivo dérmico - Enfermedades hereditarias, hipertrofias
dérmicas y atrofias del tejido conjuntivo
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Clínica. Las lesiones suelen ser múltiples, simétricas, con afectación del

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

tronco y respetando la cara y las zonas acrales. Los bordes de las lesiones
son característicamente abruptos debido a la depresión de la piel afectada,
por lo que su visualización es mejor con una iluminación lateral. La piel
perilesional es normal, a diferencia de la morfea. De todos modos, estas
patologías y el liquen escleroso y atrófico parecen estar relacionadas. El
diagnóstico se basa en la clínica, puesto que la imagen histopatológica no
es específica, aunque puede presentar atrofia de la dermis y aplanamiento
de las crestas epidérmicas o epidermis normal y aumento de pigmento en
la basal. Puede haber edema intersticial leve e infiltrado perivascular com-
puesto por linfocitos principalmente; también bandas de colágeno homo-
geneizadas y compactas en la dermis reticular y anejos preservados. La
enfermedad tiende a ser progresiva durante años.
Tratamiento. Insatisfactorio, aunque algunos pacientes responden a corti-
coides tópicos e inhibidores de la calcineurina, antibióticos (tetraciclinas,
penicilina) y/o antipalúdicos. El láser alejandrita se ha mostrado útil en
las lesiones hiperpigmentadas.

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Liquen escleroso y morfea

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

Rebeca de Miguel Madurga, Alba Calleja Algarra y Cristina Pérez Hortet

Algoritmo de diagnóstico y tratamiento (fig. 1)

Historia clínica
(descartar enfermedades autoinmunitarias)
Exploración física
(descartar liquen extragenital)
Analítica
Glucosa, hormonas tiroideas, ANA
Biopsia
(descartar coexistencia de carcinoma
epidermoide)

Diagnóstico diferencial
Morfea y penfigoide de mucosas
Liquen plano erosivo
Liquen Vitíligo
escleroso Liquenificación
Hipopigmentación postinflamatoria
Leucoplasia
Atrofia posmenopáusica
Abuso sexual (niños)
Tratamiento
Lesión Corticoides tópicos potentes
sospechosa Tacrólimus tópico

Tratamiento
Corticoides tópicos potentes
Tacrólimus tópico
UVB, UVA, PUVA
Severa:
MTX + Corticoides intravenosos
Morfea
Historia clínica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Descartar datos de esclerosis sistémica:
esclerodactilia, Raynaud y alteraciones
en la capilaroscopia
Analítica ANA, ENA
Biopsia
En morfea lineal:
Exploración neurológica y oftalmológica/
3 meses los tres 1.os años

Figura 1. Diagnóstico y tratamiento del liquen escleroso y la morfea.

ANA: anticuerpos antinucleares; ENA: antígenos nucleares extractables; MTX: metotrexato; PUVA:
terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de longitud de onda A; UVA: radiación ultravioleta
de longitud de onda A; UVB: radiación ultravioleta de longitud de onda B.

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Liquen escleroso

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

El liquen escleroso (LE) es una dermatosis de causa desconocida con pre-
dilección por la región anogenital (sin afectación de la mucosa genital), y
que en un 15-20 % de los pacientes puede presentar afectación extrageni-
tal (tronco posterosuperior, cuello o abdomen). La mucosa oral es una
localización muy infrecuente. En niños se ha descrito una forma denomi-
nada protrusión piramidal (lesión exofítica en la zona perineal), y en niños
varones en edad escolar es frecuente que se presente con una fimosis se-
cundaria.
La relación del LE con la morfea es muy controvertida. En algunos pacien-
tes coexisten lesiones de LE con placas de morfea, por lo que hay autores
que consideran el LE como una morfea localizada en la dermis papilar, que
conduce, en algunos casos, a una atrofia blanca de tipo cicatricial. El LE no
afecta a los órganos internos, pero, al igual que ocurre en la morfea, puede
ser la expresión cutánea de la enfermedad injerto contra huésped.

Epidemiología
Es más frecuente en la mujer (razón 6-10:1), y los dos picos de mayor inci-
dencia se encuentran en la etapa prepuberal (se han descrito casos desde
los 6 meses, aunque la media de edad es 10 años) y en las mujeres posme-
nopáusicas (debido al estado fisiológico, con niveles bajos de estrógenos).
Se ha descrito una aparente alteración en el metabolismo de los andróge-
nos (defecto de la alfa-5-reductasa) en las mujeres afectadas; sin embargo,
el uso de estrógenos o testosterona no ha mostrado ningún beneficio. Se
han descrito casos de resolución espontánea en niñas prepuberales.

Etiología
Es desconocida, pero en ella parecen estar implicados mecanismos auto­
inmunitarios. De hecho, la incidencia de psoriasis, vitíligo, enfermedades
tiroideas, alopecia areata, diabetes mellitus, penfigoide cicatricial o morfea
es mayor en estos pacientes. Existe historia familiar en el 12 % de los casos
y se ha relacionado de forma menos sólida con traumatismos y anomalías
anatómicas.
El papel del virus del papiloma humano como posible agente no está claro,
pero hasta el 20 % de los casos de LE pueden mostrar positividad para este
virus (más frecuentes 6, 16, 18). Este parece estar implicado en la maligni-
zación que sufren algunas lesiones de LE. Este riesgo de degeneración a
carcinoma espinocelular se reduce a la región anogenital.
La asociación con una infección por Borrelia como agente causal, al igual
que ocurre en la morfea, es muy controvertida, por lo que actualmente no
se recomienda el tratamiento de estas patologías con antibióticos.

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Clínica
Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

Las manifestaciones clínicas de las diferentes presentaciones del LE se

resumen en la figura 2.

• Prurito, disuria, dispareunia, dolor por

defecación (estreñimiento en niñas),
sinequias en los labios menores
• Niñas menos sintomáticas
• Hiperqueratosis folicular, pápulas
eritematosas confluentes que se
transforman en placas blanquecinas
induradas, con grietas y maceración
(intertrigo), distribución anoperineal
Liquen escleroso
en «8»
o craurosis vulvar

• Placas nacaradas, hipopigmentadas,

taponamiento folicular, aspecto
moteado, arrugado en «papel
de fumar». Menos pruriginosas
• Localización: cuello, hombros,
superficies flexoras de las muñecas y
zonas sometidas a traumatismo físico
o presión continua (hombros o
caderas)
• Raro: zona periorbitaria, cuero
Extragenital cabelludo, palmas y plantas

• Balanitis de repetición
• Placas blanquecinas e induradas
en glande y prepucio
• Fimosis, parafimois, estenosis uretral,
prurito intenso
Balanitis xerótica
obliterante

Figura 2. Manifestaciones clínicas del liquen escleroso.

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Diagnóstico diferencial

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

El diagnóstico diferencial del LE se describe en la figura 3.

Prurito
anogenital

Aspecto Liquen Aspecto no

cicatricial escleroso cicatricial

Erosión Reticulado Psoriasis

Ampolla blanquecino Morfea
IFD Afectación vaginal Paget extramamario
Penfigoide Liquen plano Intertrigo,
cicatricial candidiasis
Liquen simple
Abuso sexual infantil
Eritroplasia Queyrat
Descartar carcinoma
epidermoide

Figura 3. Diagnóstico diferencial del liquen escleroso.

Histopatología
En los estadios iniciales del LE se aprecia un edema de la dermis papilar
que evoluciona a esclerosis e hialinización. La epidermis presenta una im-
portante atrofia, con ortoqueratosis y degeneración vacuolar de la unión
dermoepidérmica, que, junto al aplanamiento de las crestas interpapilares,
predisponen al desarrollo de ampollas, las cuales pueden ser hemorrágicas.
La dermis superficial muestra un aspecto homogéneo por el engrosamiento
de las fibras de colágeno. Sin embargo, las fibras elásticas están disminuidas
en la banda de dermis esclerosada, una característica típica del LE que no
se observa en la morfea. Debajo de la esclerosis dérmica existe un infiltra-
do inflamatorio constituido principalmente por linfocitos (CD3+, CD4+ y
CD8+). Los infundíbulos foliculares y los acrosiringios aparecen ocupados
por tapones queratósicos, característica no habitual en la morfea.

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Morfea
Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

La morfea, también denominada esclerodermia localizada, es una enfermedad

fibrosante que afecta principalmente a la dermis y el tejido celular subcu-
táneo. En algunos casos puede afectar a tejidos subyacentes, como la fascia,
el músculo, el hueso y las articulaciones, y si hay afectación de la cabeza,
incluso al sistema nervioso central.

Epidemiología
La incidencia varía entre 0,4-2,7/100 000 habitantes, con un porcentaje
superior de mujeres de raza blanca en torno a los 40 años. La forma lineal
es más frecuente entre niños < 10 años y no tiene preferencia por sexo.

Etiología
Es desconocida, aunque parece existir una predisposición genética. En la
tabla 1 se resumen algunos factores etiológicos importantes en el inicio de
esta enfermedad.

Tabla 1. Etiología de la morfea

• Traumatismos (considerando vacunas o inyecciones de vitamina B12 como

traumatismo)
• Radioterapia (incluso hasta 32 años después)
• Fármacos (entre 1 y 30 meses desde su inicio. Su suspensión puede no
mejorar el cuadro)
• Infecciones (Borrelia; controvertido)
• Enfermedades autoinmunitarias (ANA + entre 20-80 % sin relación
con la severidad de la enfermedad, 47 % con antihistona, sobre todo en
adolescentes, antitopoisomerasa II alfa (76-85 %); FR + 60 %, puede predecir
afectación articular
ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide.

Clínica
Es muy importante descartar la esclerodermia sistémica en todos los casos.
Los pacientes con morfea no presentan fenómeno de Raynaud, esclero-
dactilia, alteración de la capilaroscopia ni patología respiratoria, esofágica
o gastrointestinal. Sin embargo, es frecuente observar síntomas sistémicos
como artralgias, fatiga, mialgias y positividad de autoanticuerpos. Los pa-
cientes con una morfea lineal que afecte a la cabeza deberán someterse a
una exploración neurológica y oftalmológica, ya que en estos casos existe
mayor asociación con epilepsia, encefalitis, malformaciones vasculares,
uveítis, epiescleritis, etc.

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El curso de la morfea, en la mayoría de los casos, es progresivo en los pri-

Trastornos del tejido conjuntivo y adiposo, y alteraciones vasculares

meros 3-5 años y luego se detiene; la esclerosis se resuelve espontáneamente,
pero la remisión completa es rara. Además, es frecuente el desarrollo de
nuevas placas a lo largo de la vida. La esperanza de vida de estos pacientes
no se ve disminuida y es rara la progresión a esclerosis sistémica.
En la tabla 2 se resumen las características clínicas de los diferentes tipos
de morfea.

Tabla 2. Características clínicas de los principales tipos de morfea

Tipos de morfea
En placas Placas asimétricas, crecimiento centrífugo,
Tronco, cadera, eritematoviolácea, la zona central se esclerosa
cintura, submamarias (induración) con color blanco brillante, un halo
periférico violáceo marca la actividad. Anejos se
pierden (alopecia y anhidrosis). No Raynaud. No
afectación órganos internos (fig. 4A)
Variante: en gotas Placas superficiales pero muy induradas. Tronco
superior (fig. 4B)
Atrofodermia Pasini Placas marrones o azuladas deprimidas, simétricas, no
y Pierini induradas. Niños. Lumbosacra. Algunos la consideran