Código: REH-F-009
FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 004
Fecha: 10/10/2022
Instrucciones:
• Completar toda la ficha, no debe quedar espacios en blanco.
• En los espacios que no se registre información, colocar una línea ( )
• Leer cada una de las indicaciones y notas “Indispensable” e “Importante” para tener mayor FOTO
comprensión de lo que se solicita.
• Para el caso de elegir alternativas colocar (X)
I. Datos Personales / Dirección / Familia
Datos Personales
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
ROSPIGLIOSI CASTILLO CARLOS AUGUSTO
Lugar de nacimiento (departamento-provincia - distrito) Fecha de nacimiento Edad Sexo
LIMA – LIMA – VILLA EL SALVADDOR 12/07/2001 22 M
Documento Talla Talla polo / Talla
Nacionalidad Estado civil
( X ) DNI ( ) CE ( ) Pasaporte pantalón Camisa calzado
76367322 PERUANA SOLTERO S M L XL XXL
32 41
Dirección
( )Jirón ( )Avenida ( )Pasaje ( )Parque ( ) Urbanización ( X ) Residencial
( )Block ( )Calle ( )Plaza ( )Óvalo N° Dpto Mz Lt. ( ) Pueblo joven ( ) Unidad Vecinal
( )Carretera ( )Alameda ( )Malecón ( ) AA.HH ( ) Cooperativa
- Mz T1 Sec B2 Lot 22 41 T1 22 GRUPO RESIDENCIAL B2
Distrito Provincia Departamento
VENTANILLA CALLAO CALLAO
Referencia domiciliaria (indicar avenidas principales cercanas, establecimientos u otros)
A LA ESPALDA DE LA POSTA 3 DE FEBRERO
Correo Celular Teléfono fijo
[email protected] 924444229 -
Contacto de Emergencia (Indicar Nombre, relación y celular)
ADRIANA ROSPIGLIOSI (HERMANA) - 912644305
Datos Familiares (Esposa(o)/ Conviviente/ Hijos)
Apellidos y nombres N° DNI Parentesco Telefono F. Nacimiento Ocupación
Indispensable: En caso de registrar hijo menor de edad, es obligatorio adjuntar copia del DNI, para adquirir el derecho
de Asignación Familiar.
Datos Familiares (Padres)
Apellidos y nombres Nº DNI Parentesco Telefono F. Nacimiento Vive
ROSPIGLIOSI ROMERO JORGE 09687033 PADRE 980997430 16/06/1970 Sí ( X ) No ( )
CASTILLO GUERRERO AURA 42629457 MADRE 922053125 22/06/1979 Sí ( X ) No ( )
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FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 004
Fecha: 10/10/2022
II. Información Laboral
Relación Laboral
Indique a continuación si Usted a trabajado anteriormente para alguna de las empresas de EQUANS (CAM, EQUANS y/o
ENTELIN)
( ) SI ( X ) NO Empresa: Año:
Cuenta Sueldo
Si Usted tiene cuenta para el depósito de sueldo, registrar el Banco, Nº de Cuenta, y adjuntar voucher del banco donde figure la
cuenta.
Otro:
Banco BCP ( ) Banco BBVA ( ) Banco Interbank ( )
Indicar nombre de la entidad o banco.
N° Cuenta bancaria (solo para BCP, BBVA e Interbank): N° CCI; (Codigo de cuenta interbancaria)
Indispensable: De no tener o registrar una cuenta existente con comprobante o sustento, la empresa aperturará una
cuenta sueldo a su nombre en el Banco de Crédito del Perú (BCP)
SISTEMA PENSIONARIO
( X ) AFP ( ) ONP ( ) No, es mi PRIMER EMPLEO
Actualmente usted aporta al sistema pensionario, indique:
en planilla.
( ) Habitat ( X) Integra
Si su respuesta es AFP, por favor indicar en cuál:
( ) Prima ( ) Profuturo
Importante: Si Usted desea afiliarse o trasladar sus fondos a la AFP, debe acercarse al área de RRHH para hacer
efectiva la afiliación. Conforme el artículo 6° D.S. 054 -97–EF que indica pasado los 15 días de no comunicar el
trabajador su elección de un sistema pensionario, se procederá a afiliar al colaborador al sistema privado de pensiones
(AFP).
Impuesto a la Renta 5ta Categoría
¿Ha percibido ingresos por sueldo en planilla en el presente año y/o tenido
( ) SI ( X ) NO
retenciones para el Impuesto de 5ta Categoría por planilla en el presente año?
Indispensable: De marcar “SI”, Usted se compromete a entregar el Certificado de Retenciones emitido SUNAT o por
su anterior empleador, en un lapso no mayor a dos semanas desde su fecha de ingreso. En caso contrario, Usted
asumirá la responsabilidad correspondiente a las retenciones, multas y/o sanciones que se puedan generar.
Seguro de Salud
Indique usted si desea ser inscrito y contar con un seguro de EPS ( ) SI ( X ) NO
Importante: Para hacer efectivo la inscripción en la EPS, deberá completar el formulario de afiliación y adjuntar los
sustentos que se requiera para formalizar el registro.
Seguridad
¿Ha tenido algún accidente de trabajo? ( ) SI ( X) NO Especificar:
¿Padece de alguna dolencia crónica? ( )SI ( X ) NO Especificar:
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FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 004
Fecha: 10/10/2022
III. Educación / Formación / Experiencia
Estudios
Fecha
(mes/ año) C. Educativo/ Instituto/ Grado
Nivel Culminó Especialidad
Universidad alcanzado
Desde Hasta
Secundaria SI NO 03/2014 12/2018 I.E 5130 PACHACUTEC
Técnico 8X
SI NO 03/2019 12/2021 FUNDACION PACHACUTEC Electrotecnia terminado
Universitario SI NO
Especialización SI NO / /
Maestría SI NO / /
¿Es Colegiado? ( )SI ( )NO Nº de carné de colegiatura:
¿Estudia Actualmente? ( x )SI ( )NO ¿Qué? Ingenieria electrica y de potencia ¿Dónde? Universidad tecnologica del peru
Indispensable: Para dar validez a lo registrado, debe presentar el CV actualizado y documentado con los sustentos de
cada nivel alcanzado.
Formación Básico Intermedio Avanzado
Inglés X
Idioma
MS Office X
Informática
Indispensable: Para dar validez a lo registrado, es obligatorio presentar los certificados o constancias.
Experiencia (Registrar sus trabajos anteriores, comenzando por el más reciente)
Fecha
(mes/ año) Empresa Puesto o cargo Jefe inmediato Telefono
Desde Hasta
06 / 22 09 / 23 OCA global operario Jeremy Garcia 920-313-799
/ /
/ /
Indispensable: Para dar validez a lo registrado, es obligatorio presentar los certificados de trabajo.
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento, que la información proporcionada en esta FICHA DE DATOS PERSONALES es verdadera, y podrá ser
comprobada por la empresa. En caso de haber registrado información falsa, se podrá prescindir del contrato de trabajo, en
aplicación de la legislación laboral vigente.
Lima, 06 de diciembre 2023
Lugar y Fecha Firma Huella Digital
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria N° 28882)
Yo, Carlos Augusto Rospigliosi Castillo_, de nacionalidad
peruaana , identificado(a) con Documento de Identidad (Tipo)
DNI , (N° Doc.) 76367322 , en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con los dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación de la
Certificación Domiciliaria en su Artículo 1°:
Declaro que mi domicilio actual se encuentra en
MZ T1 LT 22 SECTOR B GRUPO RESIDENCIAL B2 PACHACUTEC – VENTANILLA
Realizo la presente declaración jurada para fines laborales, manifestando que la información
proporcionada es verdadera y autorizo de verificación de lo declarado.
En caso de comprobarse la no veracidad de la información, asumo la responsabilidad de haber
incurrido en faltas contra la Fe Pública y falsificación de documentos contempladas en el
Artículo 247° del Código Penal.
En señal de conformidad firmo el presente documento.
Lima, 06 de Diciembre de 2023.
Firma y huella dactilar
LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Estimado señor(a):
En cumplimiento de la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado
por D.S. N° 003- 2013-JUS, EQUANS manifiesta su compromiso de respetar la privacidad y confidencialidad
de la información que Usted nos brinda; por lo que le solicitamos se sirva llenar y firmar el desglosable
adjunto en señal de su conformidad.
Agradeciéndole por su atención, quedamos de Usted.
……………………………………………………………………………………………………………………………
Yo, Carlos Augusto Rospigliosi Castillo , identificado(a) con
Documento de Identidad tipo DNI _, N° 76367322 , manifiesto lo siguiente:
Según lo señalado en la Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante D.S.
N° 003-2013-JUS, otorgo mi consentimiento de manera LIBRE, PREVIA, EXPRESA E INFORMADA para que los datos
personales que facilite, ANTES DEL INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL (INCLUSIVE EN EL PROCESO DE
RECLUTAMIENTO AUN ESTE NO FUERE CULMINADO), DURANTE EL DESARROLLO DE LA RELACIÓN
LABORAL Y AL FINALIZAR LA MISMA, a EQUANS, para que quedan ser incorporados en los Bancos de Datos
Personales con la única finalidad de tratar los temas derivados del proceso de reclutamiento y selección de personal;
contrato de trabajo; y todos los alcances que se generen con motivo y ocasión del vínculo laboral con la empresa.
Asimismo, autorizo la transferencia de mis datos a nivel nacional, a organismos directamente vinculados con el desarrollo
de mi relación laboral, tales como Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, Superintendencia Nacional de
Fiscalización Laboral, Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria, Superintendencia Nacional
de Migraciones, Centros Médicos Asistenciales públicos y privados; Clínicas privadas, EsSalud, Ministerio Público, Poder
Judicial, Policía Nacional del Perú y otros entes del Estado Peruano, así como a Consorcios; JOINT VENTURES,
Asociaciones entre otros en los que participe; igualmente se incluyen empresas que le presten servicios de reclutamiento y
selección de personal, procesamiento de planillas, verificación de datos personales, entidades bancarias y financieras
para efectos del cumplimiento de sus obligaciones laborales (pagos, depósitos, aperturas de cuentas bancarias y otros),
Compañías de Seguros nacionales o extranjeras; Bróker de Seguros, empresas dedicadas a realizar capacitaciones de
desarrollo personal o profesional, empresas dedicadas a realización de eventos o actividades de integración y/o
recreación, empresas de fotografía y video, así como de marketing y publicidad, empresa de promociones, Universidades,
Institutos de Educación Superior y técnica, u otras que ofrezca programas de beneficio o incentivo laboral. También brindo
autorización de transferencia de datos para participar de descuentos o promociones de productos y/o servicios en otras
empresas o grupos económicos con motivos de campañas de beneficio empresarial; empresas dedicadas al suministro
de alimentos, bonos de alimentación, tarjetas prepago de regalo, canasta navideña, invitaciones al teatro, cine, circo y
otros que la empresa otorgue por política o convenio empresarial.
De igual modo autorizo la transferencia de mis datos personales a los Clientes de mi Empleador en caso sea necesario
siempre y cuando dicha transferencia de información se enmarque dentro de los alcances de los contratos de servicios,
de obras, comerciales y otros que se hayan suscrito, Auditorías Internas de empresas Auditoras externas, auditorías de
cumplimiento de normas SOX, Auditorias en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo; ISO, Calidad, AFP, ONP, EPS y
otros vinculados o a fines.
El consentimiento que brindo también es respecto a los datos sensibles sobre mi salud física o mental, mi vida afectiva
o familiar, mis ingresos económicos y convicciones religiosas y/o morales, los cuales no serán objeto de transferencia.
De igual modo autorizo para que pueda utilizar mi imagen y voz mediante fotografías y grabaciones respectivamente,
para fines vinculados a las actividades de promoción, integración, difusión y otras que realicen en ejercicio de su actividad
empresarial, tales como boletines informativos, periódicos, revistas, comunicados y otros medios de comunicación
similares.
También autorizo a que mantenga mis datos personales en el banco de datos, luego de finalizada mi relación laboral, en
tanto sean útiles para la finalidad y usos mencionados anteriormente, así como para el cumplimiento de las obligaciones
legales pertinentes. Esta autorización abarca la posibilidad de que estos datos sean requeridos por autoridades para fines
de verificación, lo cual autorizo expresamente.
Finalmente, dejo constancia que podré ejercer mi derecho de acceso, actualización, rectificación, inclusión, oposición,
supresión o cancelación de mis datos personales cuando sea el caso necesario.
Lima, 06 de Diciembre de 2023.
Firma y huella dactilar
POLÍTICA CORPORATIVA SOBRE EL USO DE SOFTWARE Y EQUIPOS
Yo, Carlos Augusto Rospigliosi Castillo , identificado(a) con Documento de Identidad
tipo DNI , N° 76367322 _, manifiesto que conozco y estoy al tanto de las políticas de uso
del software de EQUANS y que acuerdo cumplir con dichas políticas:
1. EQUANS adquiere licencias para el uso de programas de computadoras de una variedad
de empresas. EQUANS no es dueño de dichos softwares ni de su documentación
relacionada y, a menos que así lo autorice el titular de los derechos de autor, no tiene el
derecho de reproducirlo, con excepción de la copia de respaldo.
2. Con respecto a redes de área local y varias máquinas, los empleados de EQUANS
deberán usar el software solamente de la manera establecida en el contrato de licencia.
3. Los empleados de EQUANS que sepan del uso no autorizado de software o de su
documentación relacionada dentro de la Empresa deberán notificar al gerente del
departamento o al asesor legal de EQUANS.
4. Según las leyes de derechos de autor las personas implicadas en la reproducción ilegal
de software pueden ser demandadas por daños y perjuicios y enfrentar penas criminales,
incluyendo multas y prisión. EQUANS no permite la duplicación ilegal de software. Los
empleados de EQUANS que hagan, adquieran o usen copias no autorizadas de
programas de computadoras serán disciplinados de acuerdo con las circunstancias. Las
medidas disciplinarias podrán incluir el despido.
5. Antes de proceder, cualquier duda sobre si un empleado puede copiar o usar un
programa de computadora deberá elevarse al gerente responsable.
6. La empresa podrá hacerme entrega y/o designarme herramientas de trabajo para la
prestación de mis servicios laborales tales como computadoras, laptop, equipos de
comunicación celular y otros de la misma naturaleza. En tal sentido, me comprometo a
su adecuado uso y cuidado, así como a la devolución correspondiente de los mismos
una vez culminada la relación laboral y dentro de mi último día de labores;
Lima, 06 de Diciembre de 2023.
Firma y huella dactilar
DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO VIDA LEY
El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Consolidación de Beneficios Sociales D.L. 688, Ley 29549 y su Reglamento, efectúa su
declaración de beneficiarios:
PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE O CONVIVIENTE (*) E HIJOS:
Nº de Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco Tipo Doc. Dirección
Documento Nacimiento
(*) Declarado notarial o judicialmente
SOLO DE NO CONTAR CON PRIMER BENEFICIARIO, INDICAR: PADRES Y/O HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS
Nº de Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco Tipo Doc. Dirección
Documento Nacimiento
AURA CASTILLO GUERRERO MADRE DNI 42629457 22/06/1979 MZ T1 LT 22 SECTOR B2 PACHACUTEC
De producirse alguna modificación en el contenido de la presente Declaración Jurada, será de mi completa responsabilidad el comunicarlo a la
Empresa.
Importante: Este documento debe ser legalizado notarialmente para su validez.
Lima, 06 de Diciembre de 2023.
Firma y huella dactilar
DECLARACIÓN JURADA DE REMUNERACIONES Y RETENCIONES SOBRE RENTA DE
QUINTA CATEGORÍA - EJERCICIO 2023
Yo, ..........Carlos Augusto Rospigliosi Castillo......................, identificado con
DNI/C.E/PTP.Nº.....76367322.............,domiciliado en …MZ T1 LT 22 SECTOR B2 PACHACUTEC -
VENTANILLA ….., en concordancia con lo previsto en Decreto Supremo N.º 340- 2018-EF del
30.12.2018. el cual establece modificatorias al Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta – Decreto
Supremo N°122-
94-EF - y R.S. N° 350-2017/SUNAT el cual establece la forma en que los trabajadores deben acreditar
a su nuevo empleador sus remuneraciones y retenciones, adjunto:
Reporte de Rentas y Retenciones emitido por SUNAT y/o Certificado de Renta de Quinta
Categoría expedido por mi(s) anterior(es) empleador(es) entre el mes de enero 2023 a la
fecha.
Así mismo, por la presente, desligo de toda responsabilidad a la empresa EQUANS SERVICES PERÚ
S.A. o CAM SERVICIOS DEL PERU S.A. en caso haya reclamo de las entidades pertinentes
(SUNAT, SUNAFIL, MINISTERIO DETRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO, etc.).
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para los fines legales laborales y/o tributarios correspondientes.
Lima , 06 de Diciembre de 2023
FIRMA HUELLA
NOTA: Si trabajas para dos o más empresas bajo la relación de dependencia (planilla), debes comunicar de
manera inmediata de dicha situación a tus empleadores, a fin que el empleador que te pague mayor
remuneración considere el total de ingresos, calcule y retenga el monto correctodel impuesto.
Completar y firmar SOLO en caso de NO haber percibido remuneraciones.
DECLARACIÓN JURADA DE REMUNERACIONES Y RETENCIONES SOBRE RENTA DE
QUINTA CATEGORÍA - EJERCICIO 2023
Yo, .......Carlos Augusto Rospigliosi Castillo........., identificado con
DNI/C.E/PTP.Nº....76237322.......,domiciliado en … M Z T 1 L T 2 2 S E C T O R B 2
P A C H A C U T E C - V E N T A N I L L A .., durante el periodo comprendido entre el mes enero 2023 a
la fecha, declaro no haber recibido Renta alguna generada por Quinta categoría (trabajador
dependiente).
Así mismo, por la presente, desligo de toda responsabilidad a la empresa EQUANS SERVICES PERÚ
S.A. o CAM SERVICIOS DEL PERU S.A. en caso haya reclamo de las entidades pertinentes
(SUNAT, SUNAFIL, MINISTERIO DETRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO, etc.).
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para los fines legales laborales y/o tributarios correspondientes.
LIMA , 06 de Diciembre de 2023
FIRMA HUELLA
Declaración Jurada de Información Relevante
Yo, Carlos Augusto Rospigliosi Castillio , identificad(o) (a) con DNI N°
76367322 , declaro ante ustedes que a la fecha no mantengo ninguna
relación comercial o familiar o vinculo de parentesco con otro trabajador(a) o
ejecutivo de CAM Servicios del Perú S.A. o EQUANS Services Peru S.A.
En el caso que sí exista esa relación comercial, familiar o de parentesco, indico
a continuación el nombre de la(s) persona(s) involucrada(s) y la relación
comercial, familiar o de parentesco que nos
vincula .
Sin perjuicio de lo antes indicado, me comprometo a mantener actualizada esta
declaración jurada, en el caso que se produzca, durante mi relación laboral con
CAM Servicios del Perú S.A. o EQUANS Services Peru S.A. algún cambio en la
información aquí contenida.
Lima, 06 de diciembre
de 2023.
Nombre Completo:
Carlos Augusto
Rospigliosi Castillo
DNI: 763637322
De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de
Datos Personales, su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-
2013-JUS y demás normas complementarias, a través de la suscripción del
presente documento, otorgo mi consentimiento para que CAM Servicios del Perú
S.A. o EQUANS Services Peru S.A. pueda efectuar el tratamiento de mis datos
personales consignados en el presente documento, con la finalidad de que se
cumpla con la Política de Prevención de Conflicto de Intereses.
