GENERALIDADES/ANEMIAS/LEUCEMIAS/SMD/LINFOMAS

martes, 31 de mayo de 2022

19:21 p. m.
Anemias=disminución de la masa eritrocitaria que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario los tejidos.
o HC
o BH
o Estudio completo del metabolismo férrico
o Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica) ---> OPCIONAL.

VALORES NORMALES

Eritrocitos
Varón: 4.5-5 mill/mm3
Mujeres: 4-4.5 mill/mm3

Reticulocitos: 1-2% reticulocitos corregidos= retis % x(hto%/45%)

Hemoglobina: 40-50%

Volumen corpuscular medio (VCM): 80-100 fl

Hemoglobina corpuscular media (HCM): 28-32 pg

CCMH: 32-36%

Ancho de distribución (mide la variación del tamaño de los

eritrocitos o anisocitosis): 11.5-14.5%

Criterio morfológico
Volumen (tamaño)
• Macrocíticas >100 fl: megaloblásticas, secundarias a hipotiroidismo, hepatopatía crónica, alcoholismo y
reticulocitos aumentados.
• Normocíticas
• Microcíticas <80 fl
Contenido de hemoglobina (color)
• Hipercrómicas (HCM >32 pg)
• Normocrómicas
• Hipocrómicas (HCM <28 pg)
Criterio etiopatogénico
-Anemias regenerativas o periféricas: aquellas en las que se produce un aumento de reticulocitos por destrucción
aumentada de eritrocitos o pérdidas sanguíneas.
-Anemias hipo/arregenerativas o centrales: aquellas con un número normal o disminuido de reticulocitos porque la
capacidad regenerativa de la MO está disminuida por: lesión de células progenitoras pluripotenciales, lesión de
celulas progenitoras comprometidas, trastorno en la maduración de precursores eritropoyéticos.

ANEMIA FERROPÉNICA
Metabolismo férrico
El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen animal (hemo de la carne roja) y se absorbe rápidamente.
El hierro no orgánico (el más abundante) sólo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o Fe) y su absorción
es más lenta.
Su absorción se produce en el duodeno (principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. La presencia de ácido
gástrico, citrato y ácido ascórbico favorecen la absorción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras).
La absorción intestinal de hierro intestinal en una persona sana debe ser por lo menos de 1 mg de hierro elemental al
día.
▪ Hierro hemínico= hierro en el organismo formando parte de la hb, mioglobina y citocromos.
▪ Hierro no hemínico= hb unido a diversas proteínas como ferritina, transferrina, hemosiderina, etc.
1. Hierro es absorbido y es transportado por la transferrina en forma férrica hasta el sistema mononuclear
fagocítico y la MO.
2. Una vez ahí se une al receptor de la transferrina y penetra en la célula.
3. Ya en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se
unirá a las cadenas de globina , sintetizadas en el núcleo para formar la hb.
 4. El hierro que no es utilizado es almacenado en los macrófagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la MO
en forma de ferritina y de hemosiderina.
La hepcidina es una proteína que se produce en el hígado la cual disminuye la liberación de hierro desde los
depósitos.
La biopsia de MO #1 y en #2 la ferritina, son los mejores parámetros para detectar una ferropenia.
Etiología
• Pérdida excesiva: menstruación y pérdidas digestivas: hemorroides, esofagitis, úlcera péptica, neoplasias,
parásitos intestinales, HPN por perdidas de hemosiderina en la orina, AINE, divertículos, hemodonación
excesiva.
• Aporte insuficiente: CAUSA MÁS FRECUENTE EN MENORES DE 2 AÑOS y adultos mayores de 65 años en los que
se presenta mala nutrición y una inadecuada salud odontológica.
• Disminución en la absorción: Gastrectomías, aclorhidria (anemia perniciosa), enfermedad celíaca, infección
por H. Pylori.
• Aumento del consumo:
2 etapas de mayor requerimiento de Fe es lo de los 6 y 18 meses, así como la adolescencia.

Clínica
Síndrome anémico Palidez cutaneomucosa, disnea, cefalea, mareo, acúfenos,
oligoanuria, anorexia.

Síntomas específicos de la ferropenia Caída de cabello, fragilidad ungueal, glositis con atrofia lingual,
estomatitis angular, ocena (atrofia muconasal), gastritis atrófica,
sx Plummer Vinson (ferropenia, glositis y disfagia por presencia
de membranas hipofaríngeas y esofágicas), escleras azules
(alteración de colágeno), hepatomegalia.

Infecciones Poco frecuentes. Se produce por alteración de la capacidad

bactericida de los granulocitos por déficit de lactoferrina.

En el primer año de vida Alteraciones en el neurodesarrollo

Durante el embarazo Se asocia a parto pretérmino y/o bajo peso al nacer.

Diagnóstico
• Biometría hemática: eritro normal o disminuida con microcitosis e hipocromía.
La ADE está aumentada (anisocitosis). En caso anemia mixta el VCM suele ser normal.
• Morfología sangre periférica: Poiquilocitosis (eritros de formas variadas) y dianocitos, si la anemia es
importante.
• Reticulocitos: normales o disminuidos.
• Trombocitosis moderada reactiva: la ferropenia es una de las causas más frecuente de trombocitosis reactiva.
• Metabolismo del hierro: Ferritina disminuida (primera alteración de lab que se altera), sideremia o hierro sérico
bajo, transferrina aumentada, capacidad total de saturación de la transferrina aumentada, índice de
saturación de la transferrina disminuido (<16%), receptor soluble de transferrina muy elevado, protoporfirina
libre aumentado (no hay nada a que unirse), hb A2 disminuida, bilirrubina disminuida.
• MO: ausencia o descenso de los depósitos de hierro en los macrófagos y en los sideroblastos.

Valores normales del metabolismo del hierro

Hierro sérico: 50-150 mg/dl

Transferrina: 170-290 mg/dl

CTST: 212-362 MG/DL

IST: 20-50%

Ferritina 20-300 ng/ml

Diagnóstico etiológico
o Mujeres en edad fértil: buscar historia de sangrado ginecológico y exploración ginecológica. Determinación
de sangre oculta en heces al menos en dos ocasiones si no existe HC ginecológica clara.
o Varones <40 años: sangre oculta en heces en al menos dos ocasiones y estudios dirigidos a padecimiento. La
ferroterapia debe suspenderse 10 días antes de la colonoscopia.
Dx diferencial: talasemia menor y anemia asociada a enfermedades crónicas.
Prevención primaria: lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida, ablactación con alimentos ricos en
hierro. NO ES NECESARIO la administración de suplementos de hierro en niños asintomáticos. Ancianos: evitar uso
innecesario de AINES y visita al odontólogo cada 6 meses; Embarazo: ofrecer terapia con hierro a partir del segundo
trimestre hasta el 3er mes posparto.

Tratamiento
• Tratar la causa
Hierro oral: En forma de sal ferrosa, 180 mg/día/en 3 dosis de Fe elemental en adultos y 3-6 mg/kg/día en 1 a 3 dosis
en niños, se administrará hasta la normalización de los depósitos-ferritina (durante 3 a 6 meses).
GPC: continuar tx el mismo tiempo que se tomó para alcanzar la normalización de la hemoglobina.
• A los 7-10 días se observan los reticulocitos (máximo 10 días).
• Tomarlo en ayunas y asociar vitamina C
• EA: gastrointestinales 10-20% (dispepsia, constipación).
Hierro parenteral: en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorción (procesos inflamatorios del tubo digestivo),
pérdidas superiores a la absorción o falta de colaboración.

Seguimiento del paciente:

Citarse a la consulta cada 30 días después del inicio de tratamiento con bh para evaluar respuesta.

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Alteración de la síntesis del grupo hem con depósito de hierro (por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias
formando los llamados depósitos sideroblastos en anillos (eritroblastos con depósitos de hierro alrededor del núcleo).
• Eritropoyesis ineficaz (destrucción de precursores)
• Aumento de sideroblastos en anillo en MO
• Aumento de hierro en los depósitos tisulares

Etiología
o Hereditaria: ligadas al cromosoma X
o Adquiridas: LAS MÁS FRECUENTES.
▪ Primarias: sx mielodisplásico
▪ Secundarias: Plomo, alcohol, fármacos (isoniacida, pirazinamida, cloranfenicol), déficit de cobre.

Clínica
-Sx anémico (desde moderado a grave)
-Depósito de hierro en tejidos o hemosiderosis-->puede producir diabetes, insuficiencia cardiaca, hepatopatía.
-Hepatoesplenomegalia (no siempre presente)

Diagnóstico
-BH: anemia microcítica (hereditarias y adquiridas) las adquiridas primarias pueden ser macro o normo.
-Metabolismo férrico: Fe, Saturación de transferrina y ferritina aumentados.
-Eritropoyesis ineficaz: discreto aumento de la bilirrubina y disminución de LDH, disminución de haptoglobina.
-MO: aumento de sideroblastos y también del hierro macrofágico.

Tratamiento
▪ Si anemia: Vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a ácido fólico (por aumento de consumo por la hiperplasia
de la serie roja), transfusiones en anemias que no respondan a piridoxina.
▪ Si hemosiderosis establecida: Quelantes de hierro (desferroxamina) o flebotomías.
▪ Opción curativa: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO
Es la segunda causa más frecuente de anemia y la más frecuente en pacientes hospitalizados.
Suele acompañar enfermedades crónicas como: infecciones de al menos un mes de duración, enfermedades
inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis), neoplasias lesiones tisulares, secundaria e ERC, déficit de eritropoyetina,
endocrinopatías y hepatopatías.

Etiopatogenia
a. Bloqueo de hierro: defecto de paso del hierro almacenado en los macrófagos al eritrocito en desarrollo por
un complejo mecanismo mediado por múltiples citocinas (IL-1, IL-6, IL-10, TNF alfa) con lo que se produce una
eritropoyesis deficitaria de hierro.
b. Eritropoyesis disminuida: por la producción insuficiente de EPO o de otros factores o por alteración en la
respuesta de los mismos.
 c. Acortamiento de la vida media: aumento de la actividad eritrofagocitaria.
d. Hepcidina: su efecto es negativo sobre la absorción de hierro intestinal e impide la liberación del hierro desde
los macrófagos a los precursores eritroides.

Clínica
Enfermedad de base + sx anémico

Diagnóstico
-BH y morfología: normo normo (a veces micro hipo).
-EPO: aumentada pero no lo esperable para el grado de anemia.
-Metabolismo del hierro: Ferritina normal o aumentada, hierro disminuido, transferrina normal e IST normal o disminuido.
Receptor soluble de la transferrina: normal o disminuida.
-AMO: CLAVE para diferencia anemia ferropénica. Aumento del depósito de hierro (tinción de Perls) en macrófagos
y disminución de sideroblastos.

Tratamiento
Del trastorno subyacente.
NO administrar hierro.

ANEMIA MIELOPTÍSICA
Anemia secundaria a la ocupación de la MO por un proceso patológico que desplaza las células inmaduras a sangre
periférica.
-Anemia normo-normo con células en lágrima o dacriocitos.
-Reacción leucoeritroblástica: aparición de formas inmaduras en sangre periférica. También puede ocurrir en caso
de hemorragias agudas, hemólisis intensa, recuperación tras supresión severa o hipoxemia brusca.

Etiología
o Neoplasias: micrometástasis de CA en MO, mets de neoplasias hematológicas.
o Mielofibrosis primaria o secundaria
o Enfermedades inflamatorias
o Alteraciones metabólicas

APLASIA MEDULAR
Es una insuficiencia medular cuantitativa, por disminución o desaparición de las células hematopoyéticas, sin
evidencia de infiltración neoplásica ni de síndrome mieloproliferativo.
• Puede afectar toda la hematopoyesis (insuficiencia global)
• O una sola línea celulas (insuficiencia medular selectiva)

Etiología
a. Aplasias adquiridas
• Idiopáticas: lo más frecuente 50-70%
• Secundarias a: radiaciones ionizantes, agentes químicos (bencenos, insecticidas), fármacos (indometacina,
busulfan y otros quimitp, sales de oro, cloranfenicol, antitiroideos; infecciones (VIH, VHB, VHC, VEB, CMV,
parvovirus B19); tumores (timoma); enfermedades autoinmunes (LES, AR), Gestación; HPN.
b. Aplasias congénitas
• Anemia de Fanconi: MÁS FRECUENTE. Suele manifestarse a los 5-10 años.
• Autosómica recesiva.
• Existe un defecto en la reparación del ADN y una mayor sensibilidad a los radicales de oxígeno. Se
caracterizan por:
o Citopenias--> pueden afectar, dos o tres series, siendo la trombocitopenia la primera alteración.
o Malformaciones: baja estatura, pulgares anormales, manchas cutáneas "café con leche", microcefalia,
alteraciones renales, oculares, auditivas, retraso del desarrollo.
o Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas, sx mielodisplásicos o tumores sólidos).
o Trasplante de MO con HLA idéntico (80% supervivencia).
c. Disqueratosis congénita
• Ligada al cromosoma X
d. Aplasias selectivas congénitas
• Sx de Blackfan-Diamond o eritroblastopenia congénita: aplasia selectiva de la serie roja y anomalías faciales,
esqueléticas y enanismo.
• Sx de schwachman: neutropenia que asocia insuficiencia pancreática exocrina y displasia metafisaria.
• Trombocitopenia amegacariocítica congénita o TAR (trombopenia en ausencia de radio)
Clínica
Inespecífica
• Anemia
• Infecciones
• Hemorragias mucocutáneas
• Ausencia de adenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia

Diagnóstico
• BH y FSP: Pancitopenia (anemia normo-normo, neutropenia, trombopenia), disminución de reticulocitos en
sangre.
• Biopsia MO: hipocelular con pérdida del tejido hematopoyético y sustitución por grasa.
Criterios de aplasia medular grave:
Existencia de <25-30% de celularidad hematopoyética normal en MO más al menos dos de los siguientes criterios:
▪ Neutrófilos <500/mm3
▪ PQ <20000/mm3
▪ Reticulocitos <1%

Tratamiento
o Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante emparentado en caso de aplasia severa.
• Px <45 años con donante compatible
• Curación del 80%
o Inmunosupresores: Globulina antilinfocítica/antitimocítica, ciclosporina A, corticoides, andrógenos.
• Px >45 años o en jóvenes sin donante compatible
o Tratamiento de soporte en edad avanzada.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causada por deficiencia de folatos o vitamina B12 (cobalamina), como consecuencia se presenta una alteración en
la síntesis de ADN, que consiste en la formación de timidilato a partir de uridilato.

Etiopatogenia
Hay una disminución de velocidad de síntesis de ADN con lo que se produce una multiplicación celular lenta
persistiendo un desarrollo citoplasmático normal. Y esta alteración provoca cambios morfológicos que consisten en
un gran tamaño de los precursores de las células sanguíneas en la MO y la sangre periférica.
• Los progenitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en la MO (celulas en médula está aumentada
pero la producción de eritrocitos está disminuida=eritropoyesis ineficaz).
• Es frecuente la pancitopenia
• Síndromes mielodisplásicos
• Aplasia
• Hipotiroidismo

Hallazgos en sangre periférica y MO

A) Sangre periférico (SP)
o Extensión de SP: Se visualizan hematíes de gran tamaño (macroovalocitos, con aumento de VCM y también
HCM), neutrófilos hipersegmentados. Reticulocitos aumentados tras instaurar en la fase de recuperación.
o Bioquímica sérica: elevación de LDH sérica como consecuencia de las células.
B) MO
Además de un crecimiento en el tamaño de los precursores hematopoyéticos, aumento de la población
mielopoyética y hematopoyética.
Anemia por deficiencia de vitamina B12
Vitamina B12 también denominada cobalamina (aparece en alimentos de origen animal).
Los almacenes de ésta se sitúan fundamentalmente en el hígado y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda
años en producirse.
Mediante la acción de ácido clorhídrico y la pepsina, se produce una liberación de cobalamina de las proteínas
alimenticias. La cobalamina se une al factor intrínseco (por céls parietales), que transportan la vitamina B12 q lo largo
de todo el intestino delgado en el íleon terminal, donde por receptores específicos se absorbe.
En la sangre, la vitamina B12 está unida a la transcobalamina (síntesis en los neutrófilos). La transcobalamina II (síntesis
en el hígado) es la principal proteína de transporte de la vitamina absorbida de novo, PERO presenta una corta vida
media. La transcobalamina I transporta la mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su mayor
vida media.
Etiología
o Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
o Disminución de la absorción:
Deficiencia del factor intrínseco: gastrectomía, anemia perniciosa

Alteración intestinal: esprúe tropical, enfermedad celíaca, enteritis regional, resección

intestinal, neoplasias y procesos granulomatosos, enfermedad Whipple.

Bacterias y parásitos: asa ciega: sobrecrecimiento bacteriano, infestación por

Diphyllobothrium latum: cestodo que se encuentra en el pescado.

Deficiencia de receptores ileales

Insuficiencia pancreática exocrina: déficit o inactivación de proteasas pancreáticas.

Fármacos: biguanidas, antiH, colchicina, neomicina, ácido paminosalicílico, anticonceptivos,

alcohol, colestiramina.

o Alteración de utilización: inactivación de vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesia.

Clínica
• Alteraciones digestivas: glositis atrófica de Hunter y malabsorción por afectación de la mucosa intestinal.
• Alteraciones neurológicas: por alteración en la mielinización (la vitamina B12 participa en la formación de s-
adenosilmetionina para la producción de mielina), lo más frecuente son las polineuropatías. No siempre se
presentan con alteraciones hematológicas En fases avanzadas se puede ocasionar demencia.

Diagnóstico
Determinar la concentración sérica de vitamina B12 (no siempre está disminuida).
Se puede observar un incremento en la eliminación urinaria de ácido metilmalónico (no se ven en la deficiencia de
folato), al igual que un incremento de los niveles séricos de homocisteína y ácido metilmalónico.

Cobalamina pg/ml Folato ng/ml Dx probable Test de metabolitos

>300 >4 Improbable déficit de ácido fólico o B12 No

<200 >4 Compatible con déficit de B12 No

200-300 >4 Descartar déficit de B12 Sí

>300 <2 Compatible con déficit ácido fólico No

<200 <2 Compatible con déficit combinado de B12 Sí

y ácido fólico o déficit de ácido fólico
aislado

>300 2-4 Compatible con déficit de ácido fólico o Sí

anemia no relacionada con déficit de
vitaminas

Ácido metilmalónico Homocisteína total Diagnóstico

(RN 70-270 nmol/l) (RN 5-14 mcgmol/l)

Incrementado Incrementada Se confirma el déficit de B12

Normal Incrementada Pb déficit de ácido fólico <5%

Normal Normal Se excluye el déficit de B12

Tratamiento
• De la causa subyacente
• Administración de vitamina B12 IM. Se produce una respuesta reticulocitaria rápida al cuarto o quinto día con
normalización de los parámetros en 1-1.5 meses. Se recomienda la administración de ácido fólico.
Anemia perniciosa
O enfermedad de Addison-Biermer es la causa más frecuente de malabsorción de vitamina B12. Se debe a una atrofia
crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células parietales), de origen autoinmunitario que conduce a una ausencia
de secreción de factor intrínseco y HCl y como consecuencia una malabsorción de la vitamina B12.
Distribución
• En mayores de 60 años
• 10-20 años forma juvenil
• Razas del norte de Europa y afroamericanos
Etiopatogenia
Destrucción autoinmunitaria de las células parietales, se observa en suero hasta en el 90% ab IgG vs células parietales
y Ab vs FI (más específicos) en un 60%.
• Se asocian trastornos tiroideos
Clínica
Inicio insidioso que empeora lentamente. Como consecuencia de la aclorhidria puede disminuir la absorción de hierro
de los alimentos.
Diagnóstico
▪ Mismo que para la deficiencia de cobalamina
▪ Determinación de ab anti célula parietal y anti factor intrínseco.
▪ Prueba de Schilling en la que se observa absorción de B12 al añadir FI.
Tratamiento
• Administración de vitamina B12 parenteral que debe mantenerse de por vida.
• Seguimiento endoscópico por mayor riesgo a presentar pólipos gástricos con incidencia de adenocarcinoma.

Anemia por deficiencia de folato

Es la causa más frecuente de anemia megaloblástica.
Metabolismo del folato
También denominado ácido pteroilmonoglutámico, es una forma inactiva que precisa activarse por la acción de los
folato-reductasa del organismo para transformarse en la forma activa, también denominada ácido tetrahidrofólico.
• LA vitamina B12 se absorbe en íleon y los folatos en el yeyuno.
El AF aparece en productos cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se absorbe en el yeyuno y se almacena en el hígado (reservas son útiles para tres o cuatreo meses a diferencia de la
VitB12 que puede tardar hasta 3-6 años en agotarse).
Etiología
a. Disminución del aporte: desnutrición, etilismo.
b. Disminución de la absorción: enteropatías, fármacos (anticonceptivos, anticonvulsivos).
c. Aumento del consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo.
d. Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato-reductasa: mtx, tmp, hidantoínas,
barbitúricos, triamtereno.
e. Incremento de pérdidas: enteropatías, pierde-proteínas, hemodiálisis, hepatopatía crónica.
Clínica
Mismo que deficiencia de cobalamina excepto por síntomas neurológicos.
Diagnóstico
• Disminución de folato sérico <2 ng/ml
• Disminución de folato intraeritrocitario <100 ng/ml
Tratamiento
Administración de AF VO 1 mg/24 hrs cambiándose por ácido folínico por vía parenteral si no existe respuesta.
• Debe administrarse ácido folínico (forma activa) por VO o parenteral 1 mg/24 hrs.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Generalidades
o Anemia hemolítica hereditaria: intracorpuscular
o Anemia hemolítica adquirida: extracorpuscular
o Hemólisis intravascular: aquella donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato
circulatorio.
o Hemólisis extravascular: predomina en el bazo
Etiopatogenia
Como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce incremento de LDH sérica y de bilirrubina indirecta
en el suero.
La liberación de hb desde el interior del hematíe produce disminución de una proteína sérica denominada
haptoglobina liberada (proteína que se une a la hb liberada), produciéndose una disminución de la haptoglobina
libre. Si la hemólisis es grave, se produce agotamiento de la haptoglobina libre, con lo que queda hemoglobina suelta
en el plasma, que, al llegar al glomérulo renal, puede filtrarse y aparecer en la orina.

Clínica
o Anemia
o Ictericia
o Esplenomegalia

Anemias hemolíticas congénitas

>Defectos de membrana hematíe
La membrana del eritrocito presenta una capa de lípidos externa, que tiene como finalidad el aislamiento de éste e
impedir la permeabilidad excesiva al agua. Por dentro, la capa lipídica se encuentra un citoesqueleto de proteínas,
que mantiene los lípidos en la membrana del eritrocito y facilita la adaptación de la morfología de éste en las
diferentes zonas de la microcirculación.
Proteínas de la membrana:
▪ Espectrina
Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski Chauffard

• Anemia hemolítica congénita más frecuente.

Es un trastorno en la proteína de membrana ankirina en el 50%, banda 3 en el 25% y espectrina en el 25% restante, lo
que ocasionan un anclaje defectuoso de los fosfolípidos.
Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fosfolípidos de membrana por lo que los eritrocitos
adquieren forma esférica y se produce aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua.
• Hematíe hiperesférico
• Carecen de capacidad de adaptación a la microcirculación
• Al llegar a los sinusoides esplénicos no pueden atravesarlos quedando atrapados en dicha microcirculación
y sufriendo destrucción.
Clínica
▪ Ictericia
▪ Esplenomegalia
▪ Crisis hemolíticas (por procesos infecciosos)
▪ Crisis aplásicas (agravamiento de la anemia) por infección por el parvovirus B19
▪ Crisis megaloblásticas (sobreutilización de ácido fólico por hiperplasia medular).
▪ Colelitiasis
▪ Mielopatía espinal
▪ Miocardiopatía
▪ Úlceras maleolares

Diagnóstico
• Elevación de LDH sérica y BI
• Incremento de reticulocitos
• Policromatófilos
• Esferocitos: aumento de CHCM y VCM normal o disminuido
Prueba de hemólisis osmótica: consiste en colocar los hematíes del paciente en un medio hipoosmolar y observar
como se produce la hemólisis por la alteración de la permeabilidad. Ésta se previene administrando glucosa al medio.

Tratamiento
En caso de que exista hemólisis significativa o anemia importante se debe realizar esplenectomía (recomendable
retrasar hasta los 5-6 años), previamente vacunación antineumocócica, antimeningocócica y contra H. Influenzae).
o No se cura la enfermedad, pero sí disminuye la anemia.
o Es necesario administrar ácido fólico.

Eliptocitosis hereditaria
Trastorno autosómico dominante. Es un defecto en la espectrina, que ocasionan una forma elíptica anormal del eritro
pero no se acompaña de fragilidad osmótica.
• No produce manifestaciones clínicas.
Estomatocitosis hereditaria
Trastorno en la espectrina y en la permeabilidad de la membrana, eritros se destruyen en el bazo.
o Hidrocitosis: hematíes están turgentes con exceso de iones y agua, por lo que disminuye la HCM.
o Rh cero: tiene forma de estomatocito y su vida media está acortada.

Xerocitosis
Forma de hemólisis donde existe una deshidratación del hematíe como consecuencia de la pérdida de potasio y
agua. Suele ocurrir como consecuencia de traumatismos repetidos (natación).

>Trastornos de la vía hexosa-monofosfato

Deficiencia de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa

• Es la causa más frecuente de anemia hemolítica enzimopática y se transmite mediante herencia ligada al
cromosoma X.

Etiopatogenia
La NADPH (reduce el glutatión, lo que evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la hb). La oxidación de los grupos
sulfhidrilos, que precipitan en el interior del hematíe ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, que ocasiona
hemólisis intravascular y extravascular por lesión de la membrana.

Clínica

▪ Crisis hemolítica (secundario a infecciones, acidosis, fiebre, favismo, fármacos antipalúdicos, Nitrofurantoína,
ácido nalixídico, sulfamidas, analgésicos o vitamina k).

Diagnóstico
Debe realizarse una dosificación enzimática en el hematíe, objetivándose carencia de la enzima, no debe realizarse
en sangre muy rica en reticulocitos, ya que éstos son hematíes que presentan mayor cantidad de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.

Tratamiento
Evitar las conductas que predisponen a las crisis hemolíticas y administrar ácido fólico.

Trastorno de la vía glucolítica o de Embden-Meyerhof

La deficiencia de piruvato-cinasa constituye la causa más frecuente de trastorno enzimático de la vía glucolítica
(90%).
• Autosómico recesivo

Trastorno del metabolismo de los nucleótidos

o Deficiencia de pirimidina 5 nucleotidasa: la ausencia de esta enzima evita la destrucción del ARN
degenerado, lo que ocasiona una precipitación del mismo, que da lugar a un punteado basófilo similar al del
saturnismo.
o Exceso en la enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina: disminución de la formación de ATP del eritro.

SERIE BLANCA
LEUCEMIAS AGUDAS
Proliferación neoplásica clonal de celulas precursoras incapaces de madurar (blastos) en MO, que produce un
descenso de las tres series hematopoyéticas con la posterior invasión de sangre periférica.
• Representan el 50% de las leucemias.

Valores normales x10 (a la nueve)

Leucocitos 4.5-11.5

Neutrófilos 2.5-7.5

Linfocitos 1.3-4

Etiología
>Factores genéticos:
Enfermedades que cursan con alteraciones cromosómicas como --> anemia de Fanconi, Síndrome de Down (10-20%
más riesgo de LL), Sx de Klinefelter o síndrome de Bloom.
>Factores infecciosos:
VEB relacionado con LAL-L3, HTLV-1 relacionado con leucemia T del adulto.
>Factores físicos:
Radiaciones ionizantes
>Factores químicos
Alquilantes, benceno, cloranfenicol, inmunosupresores.

Clasificación
Leucemias Agudas Mieloblásticas (LAM)
80% en adultos y 20% en niños. Su incidencia aumenta en mayores de 65 años.
Clasificación FAB
o M0: LAM con mínima diferenciación mieloide.
o M1: leucemia aguda mieloblástica sin maduración.
o M2: leucemia aguda mieloblástica con maduración.
o M3: leucemia aguda promielocítica.
o M4: LA mielomonocítica.
o M5--> M5a: LA monoblástica; M5b LA monocítica.
o M6: Eritroleucemia
o M7: LA megacarioblástica.

Leucemias Agudas Linfoblásticas (LAL)

20% en adultos 80% en niños.
Clasificación FAB
o L1: LA de blastos pequeños
o L2: LA de blastos grandes
o L3: LA de tipo Burkitt (citoplasma vacuolado y muy basófilo) Relacionado con el VEB.

Clasificación según marcadores inmunológicos (por citometría de flujo)

o Linfoblástica de origen B: (Pro B, Común, Pre-B y madura). Las más importantes son la LAL-B común, que se
caracteriza por expresar típicamente el marcador CD10 (CALLA) y la LAL-B Madura que expresa Ig kappa o
lambda y que corresponde con L3 (LAL o Burkitt) con blastos hipervacuolados PAS negativos PAS negativos y
con translocación típica t(8;14)
o Linfoblásticas de origen T: Se dividen en Pro-T, pre-T, cortical y madura son MENOS FRECUENTES que las LAL-B.
 Linfos T: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TCR.

Linfos B: CD19, CD20, CD22, FMC7, Ig.

Linfos NK: CD56+ con CD3-

Marcadores mieloides: CD13, CD14, CD15, CD33, MPO, CD41 o CD61

para megacariocitos y glicoforina para serie eritroide.

Marcadores de células inmaduras: CD34, TdT (Linfos)

Clínica
• Sx anémico
• Infecciones de repetición: por disminución de granulocitos
• Trombocitopenia
• Infiltración a tejidos por células leucémicas: hepatoesplenomegalia, adenopatías, SNC (LAL-T, M4 y M5), Timo
(masa mediastinal), piel y encías, hueso y partes blandas ( a nivel de la órbita tienen un color verdoso por la
mieloperoxidasa), testículos.
• CID: características de la M3, como consecuencia de la liberación de material tromboplastínico de las
células leucémicas.

Diagnóstico:
• Sangre periférica: leucocitosis con presencia de hiato leucémico (no existen celulas en estadios madurativos
intermedios, anemia, neutropenia, y trombocitopenia, aumenta lisozima en sangre y orina en la M4 y M5,
cuerpos o bastones de Auer.
• MO: hipercelular con >20% blastos y disminución de los elementos celulares normales.
• Citoquina: LAM pueden ser MPO +.
• Inmunofenotipo:
• Citogenética y biología molecular: son de buen pronóstico T t (8,21) en la M2, la inversión inv. (16) y la
translocación t(15,17) en la M3, que da lugar al gen híbrido PML-RAR
• Estudios de imagen: radiografías de huesos largos--> en etapas avanzadas se observa el 25-50% de los casos
de osteoporosis, adelgazamiento de corticales, retardo en la edad ósea.
LAL aparecen bandas de radiolucencia metafisaria, reacción perióstica, lesiones osteolíticas y fracturas
patológicas.
Radiografía de tórax: solicitados todos los pacientes con LAL.

Tratamiento
Tratamiento de las leucemias agudas mieloblásticas
-Tratamiento de inducción
Citarabina y Antracíclico.
-Posinducción
Quimiotp
Alo-TPH
-Soporte
Transfusiones de eritros y pq, antibioterapia para profilaxis o tratamiento, factores de crecimiento de colonias
granulocíticas (G-CSF)
Variante promielocítica (M3) es el único con tx específico= ácido transretinoico.
Decitabina: hipometilante aprobado en pacientes >65 años no candidatos a quimioterapia intensiva.
-Recidiva: tiene mal pronóstico, zonas más frecuentes extramedulares en el SNC (meningitis leucémica).
Tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas
-Tratamiento de inducción
Se conforma: Vincristina, esteroides, L-asparaginasa, antraciclina y ciclofosfamida.
-Tratamiento de posinducción
Quimiotp: Citarabina/Mtx durante 2-3 años.
Auto PTH
Alo-TPH
En mayores de 60 años se eligen esquemas con vincristina, esteroides.
Profilaxis
Mtx, Ara-C y esteroides. Prevenir las recidivas meníngeas.

Pronóstico
>LAM
Pronóstico suele ser peor que en las LAL. Factores de mal pronóstico.
o >60 años
o Variantes M0, M5, M6 y M7.
o Leucocitosis intensa (>50,000)
o Alteraciones citogenéticas
o Respuesta completa con más de dos ciclos de quimiotp
o >20% de los blastos en MO tras un ciclo de quimiotp
o Leucemias secundarias
>LAL
Son factores de buen pronóstico la LAL Pre-B o B común, la presencia de <5% de blastos en MO tras dos semanas de
tratamiento y la hiperdiploidía (>50 cromosomas).
Mal pronóstico:
o Edad: niños <1 año y >10 años, adultos >30 años.
o Varones
o Presencia de adenopatías, masas o visceromegalias
o Infiltración del SNC
o Leucos >50 mil
o Inmunofenotipo: LAL-B común o CALLA negativo, LAL-T no cortical
o Alteraciones citogenéticas
o Mutación IKAROS
o Respuesta lenta al tratamiento: >10% de los blastos en MO tras dos semanas de tratamiento o ausencia a
tratamiento de respuesta tras 4-5 semanas de tratamiento.
Seguimiento
GPC: una vez concluida la terapia de mantenimiento el paciente pasará a vigilancia durante dos años y posterior
será referido a su unidad de medicina familiar.

SÍNDROME MIELODISPLÁSICOS
Grupo de enfermedades clonales de la célula madre pluripotencial, caracterizadas por:
• Dishemopoyesis (alt morfológicas)
• Citopenias
• Edades avanzadas >50 años, ligero predominio en varones.
• Es frecuente que evoluciones a una LA mieloblástica.

Etiología
• Idiopático 90%
• Secundario 10%
Genéticos
Fármacos: radiaciones, SIDA, enfermedades inflamatorias

Clasificaciones
Clasificación FAB
• Anemia refractaria simple
• Anemia refractaria con sideroblastos en anillo--> depósito de hierro en forma anular alrededor del núcleo. Es
el SM más benigno.
• Anemia refractaria con exceso de blastos: peor pronóstico
• LMMC: monocitosis en sangre periférica.

Clasificación de la OMS
• La entidad AREB-t DESAPARECE al considerarse como leucemia aguda toda aquella entidad con más de 20%
de blastos.
• Nueva entidad síndrome 5q que corresponde a un SMD de buen pronóstico típico en mujeres (trombocitosis
y megacariocitos unilobulados), tx lenalidomida.

Clínica
Suele ser indolente y progresivo
 • Síndrome anémico
• Infecciones
• Trastornos hemorrágicos
• Síndrome constitucional, hemosiderosis

Diagnóstico
Se sospecha ante una anemia que no responde al tx, acompañada de un aumento de ferritina en sangre y de la
saturación de la transferrina, pensar en una ARSA (anemia refractaria con sideroblastos en anillo).
A) Sangre periférica:
o Anemia normo o macro, diseritropoyesis con alteraciones funcionales.
o Leucopenia (excepto LMMC) con alteraciones morfológicas como hipogranulación y déficits enzimáticos.
o Trombopenia como distrombopoyesis y alteraciones funcionales.
B) MO:
Normo o hipercelular, ante la sospecha de un SMD, se debe realizar AMO.
C) Citogenética: (50% de los casos)
Algunas se relacionan con trisomía 7 y trisomía 8.
*Para confirmar el dx se debe encontrar dispoyesis mayor o igual a 10% de una o más líneas celulares*

Índice Pronóstico para Síndromes Mielodisplásicos-IPSS

Utiliza el porcentaje de blastos en MO, el cariotipo y la presencia de citopenias.
o Riesgo bajo: 0 pts
o Riesgo intermedio-1: 0.5-1 pto
o Riesgo intermedio-2: 1.5-2 pts
o Riesgo alto: mayor o igual a 2.5 pts
*Citopenias: Hb <10 mg/dl, Neutros <1800, PQ <100 mil*

Tratamiento
SMD de bajo riesgo
• Soporte transfusional (eritros, pq): se realiza quelación de
hierro (desferasirox) para evitar sobrecarga.
• Factores estimulantes de crecimiento de colonias
granulocíticas, granulomonocíticas y EPO.
• Inmunosupresores: Globulina antimonocítica (ATG),
ciclosporina A (CsA).
• Vitamina B12
SMD de alto riesgo o secundario
• Px <60 años: Trasplante de progenitores hematopoyéticos->
ES EL ÚNICO TRATAMEITNO CURATIVO.
• P< >60 años con buen estado general: QT intensiva tipo LMA.
• Px >60 años que no toleran QT intensiva: tratamiento de soporte. En casos seleccionados con aceptable
estado general y <30% de blastos en MO se utiliza la 5-azacitidina s.c (5-AZA).

Pronóstico
Los principales factores pronóstico son:
▪ % blastos en MO
▪ Cariotipo
▪ Grado de citopenia
▪ AREB-t es la de PEOR PRONÓSTICO
Un tercio de los casos evolucionan a una leucemia aguda, que suele ser mieloblástica. Sospechar un SMD en todo
anciano con anemia y VCM elevado.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Proliferación clonal de una o varias series hematopoyéticas debido a la mutación de la célula madre pluripotencial.
Se producen en edades medias, sin causa conocida y el único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH).
• Larga supervivencia

POLICITEMIA VERA
Enfermedad de Vázquez-Osler. Es resultado de una proliferación anómala de una célula madre pluripotencial que da
lugar:
 • Hematopoyesis clonal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, predominando con mucho la hiperplasia
eritroide.
• Aumento de la masa eritrocitaria, de la hb, y del hto.
• Disminución de la EPO.

Clínica
En muchos casos es asintomática.
▪ Síntomas inespecíficos: prurito generalizado, sudoración nocturna, pérdida de peso, gota, epigastralgia.
▪ Trombosis arteriales y venosas por la hiperviscosidad.
▪ Hemorragias
▪ Insuficiencia vascular periférica: enrojecimiento, cianosis, esritromelalgia, dolor en reposo en piernas y pies que
empeora por la noche.
▪ Síntomas neurológicos: disminución del flujo sanguíneo por hiperviscosidad, trombosis y hemorragias.
Presentan cefalea, acúfenos, vértigo, hipertensión arterial.
▪ EF: eritrosis (cara roja), esplenomegalia y hepatomegalia.

Pruebas complementarias
Laboratorio:
o Serie roja: aumento de eritros, hb, hto con CVM disminuido (ferropenia por aumento de eritropoyesis).
o Serie blanca: aumento de leucos (80%) sobre todo los neutros.
o Serie megacariocítica: aumento de PQ con alteración de la función.
o Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH.
o Niveles de EPO bajos o normales.
MO: Hiperplasia de las tres series, con predominio de la eritroide.
Mutación de JAK-2: la mutación en esta proteína permite el crecimiento de las colonias eritroides en ausencia de
EPO. SE DETECTA EN MÁS DEL 95% DE LAS POLICITEMIAS.

Criterios diagnósticos de la OMS

Criterios mayores
• Hb >18.5 en varones o >16.5 en mujeres.
• Presencia de la mutación del gen JAK-2 en exón 14 u otra similar.
Criterios menores
• Biopsia de MO hipercelular con hiperplasia prominente de la serie roja.
• EPO sérica por debajo del nivel normal
• Crecimiento endógeno de colonias eritroides.
Para su diagnóstico se necesitan: 2 CMa + 1 CMe; y si el JAK2 es negativo: un CMa + 2 Cme

Tratamiento
▪ Caso leve: sangrías (flebotomía) para mantener un hto entre 42-45%. EA: trombocitosis reactiva.
▪ Casos graves: QT citorreductora (hidroxiurea).

Evolución
Características

Fase asintomática Esplenomegalia, eritrosis aislada, trombocitosis aislada.

Fase sintomática Manifestaciones clínicas

Fase inactiva Menor necesidad de sangrías o QT

Fase de agotamiento El 10-20% de px a los meses o años presentan disminución de la masa

eritrocitaria por fibrosis medular progresiva.
Supervivencia mediana de 3 años.

LMA El 50% sin fase de agotamiento previa

Supervivencia Supervivencia media sin tx: 2 años.

Supervivencia media con tratamiento: 10-15 años
POLIGLOBULIAS (PG)
O eritrocitosis, al exceso de masa eritrocitaria total del organismo, varón >36 ml/kg y mujer >32 ml/kg. Como
consecuencia se produce un aumento de la masa o el volumen eritrocitario que ocasiona hiperviscosidad, dificultad
del flujo y disminución del aporte de oxígeno a los tejidos.
¿Cuál es la diferencia entre una PV y PG? --> que en la PV hay leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia?
El tratamiento de las PG secundarias son las sangrías cuando el hto es superior al 60% en varones y al 50% en mujeres.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

Aumento exagerado de la serie mieloide con marcada leucocitosis.
• Es el SMPC más frecuente (15% de las leucemias) y es característica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o
el reordenamiento bcr-abl que codifica la oncoproteína p210.

Clínica
Edad clásica de presentación es arriba de 60-65 años, sin embargo, en México la media de edad es a los 40 años.
El 50% de los pacientes son asintomáticos, el resto presenta:
• Constitucionales: debidas al hipermetabolismo por mieloproliferación--> disnea de esfuerzo, astenia, fiebre,
sudoración.
• Hepatoesplenomegalia: por infiltración (90% de los casos).
• Síndrome anémico y diátesis hemorrágica, dolores óseos, hiperuricemia con cólicos renales o gota.

Diagnóstico
Laboratorio
o Disminución de fosfatasa alcalina agranulocitaria
o Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH
Sangre periférica
o Serie blanca: leucocitos con neutrofilia y basofilia y ausencia de hiato (presencia de células en todos los
estadios madurativos)
o Serie roja: anemia normo-normo
Serie megacariocítica
Lo más frecuente es trombocitosis.
MO: hipercelular con una relación mieloide/eritroide 10.1(normal 2-3.1), blastos <5%.
Citogenética de MO
Presencia de cromosoma Filadelfia 95%, reflejo de la translocación 9:22
Biología molecular
Reordenamiento bcr/abl +

Evolución
a. Fase crónica: hasta el 95% se diagnostica en esta fase. Suele ser una fase crónica de tres a cuatro años seguida
de una fase más agresiva o de transformación.
b. Fase de aceleración: 40-45% de LMC. Se caracteriza por la presencia de fiebre y/o sudoración nocturna
inexplicables, dolores óseos persistentes, aumento de la esplenomegalia, basofilia, aumento de blastos en
Moy SP (10-19%) o aparición de nuevas anomalías cromosómicas (trisomía 18,19) y trombocitopenia <100 mil
o trombocitosis >1 millón (más frecuente).
c. Fase blástica o de leucemia aguda: en el 60% de los pacientes. Blastos >20% en sangre periférica o MO. El 80%
evolucionan a LA mieloblástica y el 20% a LA linfoblástica, ésta es más agresiva.

Tratamiento
Tratamiento de primera línea
>Imatinib, nilotinib o dasatinib (inhibidores de la tirosin kinasa p210), el primero se utiliza más.
Tratamiento segunda línea
En pacientes refractarias o intolerantes a imatinib.
>Nilotinib, dasatinib.

TPH (alotrasplante)
Es el único tratamiento curativo y se obtienen mejores resultados en los dos primeros años de la enfermedad, en
jóvenes <40 años y en fase crónica.
Interferón alfa
En pacientes embarazadas
Terapia de soporte
>Citostáticos (hidroxiurea, busulfán, ciclofosfamida), transfusiones, leucoféresis, irradiación esplénica, alopurinol.
Pronóstico
La supervivencia media desde el dx es de 5-7 años. La fase blástica tiene mal pronóstico (supervivencia de entre 4 a
6 meses).
Remisión citogenética completa= desaparición del cromosoma Filadelfia.

Factores de mal pronóstico

o Edad avanzada
o Esplenomegalia gigante
o Anemia severa
o Aumento de celulas blancas en SP
o Trombocitosis severa 700 mil
o Aumento de blastos en SP y MO
o Aparición de nuevas alteraciones citogenética

TROMBOCITOPENIA ESENCIAL
Es un síndrome que se caracteriza por una hiperplasia megacariocítica en MO con aumento de plaquetas en SP.

Criterios dx
• Cifra de plaquetas mayor o igual a 450 mil
• Exclusión trombocitosis reactiva
• Exclusión de los demás SMP crónicos y SMD
• Mutación JAK 2 (50% es +)

Clínica
a. Trombosis #1: ACV, AIT, IAM, angina, Eritromegalia,
b. Hemorragias: tubo digestivo, abortos.
c. Esplenomegalia por infiltración o hemopoyesis extramedular. PUEDE EVOLUCIONAR A UNA LA.

Diagnóstico
-Laboratorio
Trombocitosis, aumento de AU, B12, LDH y potasio, agregación plaquetaria normal.
-SP y MO
El tamaño y el volumen de las plaquetas (puede ser hipogranulación).
-Mutación JAK 2
Se observa en casi la mitad de los casos, con mayor clínica de trombo-hemorragia y mayor tendencia a la fibrosis o
leucemización.

Tratamiento
• Hidroxiurea: citostático que inhibe la síntesis de DNA. PRIMERA LÍNEA.
• Anagrelide (disminuye la proliferación de megacariocitos). Se usa en casos refractarios o intolerantes a
hidroxiurea. Es cardiotóxico.
• Interferón alfa
• AAS: reducir la incidencia de trombos
La esplenectomía es causa de trombocitosis reactiva.

MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA
Intensa fibrosis de la MO, hematopoyesis extramedular y leucoeritroblastosis en SP.
Existe presencia simultánea de elementos inmaduros eritroides y meiloides, en poco tiempo se instala la pancitopenia.

Fisiopatología
Se produce una proliferación de megacariocitos en MO que, con su muerte, hacen que se liberen factores
estimuladores de fibroblastos responsables de la mielofibrosis, además se liberan sustancias como el factor 4 de
plaquetario que impiden la degradación del tejido conjuntivo.
El tejido fibroso desplaza las células germinales pluripotenciales a otros órganos como el hígado y el bazo, como
hematopoyesis extramedular metaplasia mieloide.

Clínica
• Síndrome anémico
• Síndrome constitucional (hipermetabolismo)
• Esplenomegalia >90%: dolor abdominal
• Hepatomegalia 50%: hipertensión portal y aumento de la esplenomegalia
 • Lesiones óseas esclerosas por la fibrosis medular, sobre todo en regiones proximales de huesos largos

Diagnóstico
o SP: anemia, dacriocitos, síndrome leucoeritroblastico, leucopenia-leucocitosis, trombocitopenia,
trombocitosis, aumento de AU, vitamina B12 y LDH.
o MO: aspirado seco, en la biopsia se ven las fibras de colágeno.
o Alteraciones citogenéticas: 13q-, 20q, +8

DDX
▪ HPN
▪ Mielofibrosis
▪ Tricoleucemia
▪ LNH
▪ Cirrosis con hipertensión portal
▪ Leishmaniasis
▪ Enfermedad de Gaucher

Tratamiento
Pacientes asintomáticos abstenerse de iniciar tratamiento.
Px sintomáticos:
• Hidroxiurea: solo se usa en la fase proliferativa, para controlar ésta.
• Trasplante de MO: tx definitivo
• Ruxolitinib: para mielofibrosis con anemia y esplenomegalia masiva
• De soporte: transfusiones, esplenectomía.

Pronóstico
MAL PRONÓSTICO
• Síndrome constitucional
• Hb <10 mg/dl
• Leucopenia o leucocitosis intensa
• Blastos en SP >1%
• Anomalías genéticas
La causa más frecuente de muerte es por infecciones, hemorragias y accidentes vasculares.

LINFOMA DE HODGKIN marcadores el CD15 y el CD30.

Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en el que la celula neoplásica característica es la denominada de
Reed-Sternberg).
• Constituye 1% de las neoplasias
• Más frecuente en varones
• Primer pico hacia la segunda y tercera década y un segundo pico hacia los 60 años.
• La etiología es desconocida

Anatomía patológica
Celulas de Reed Sternberg (RS) no es patognomónica, se considera un linfocito B activado del centro germinal. Son
celulas grandes con abundante citoplasma y núcleo bilobulado con grandes nucléolos que se tiñen intensamente
de azul con Giemsa.
Variantes:
▪ Celula de Hodgkin variante mononuclear
▪ Celula lacunar variante en la enfermedad de tipo esclerosis nodular
En la biopsia se encuentra un fondo inflamatorio no neoplásico compuesto por linfocitos pequeños, reactivos,
histiocitos, celulas plasmáticas, leucos, neutros y eosinófilos.

Clasificación de la OMS
o LH variedad predominio linfocítico nodular
Neoplasia linfoide B por crecimiento nodular y cuya celula tumoral característica es la célula LH o en palomita de
maíz.
• Presenta DC 45, DC20.
• Varones entre 30-50 años
• Dx en estadios localizados I Y II crecimiento lento y recidiva local.
o LH clásico
Se reconocen 4 variantes histológicas.
 a. Predominio linfocítico: 5-15%. Es el de mejor pronóstico y generalmente afecta a personas de edad media. Se
caracteriza por células tumorales de RS y de Hodgkin salpicadas sobre un fondo compuesto por linfocitos
pequeños.
• No suele acompañarse de síntomas B y se presenta en estadios localizados.
b. Esclerosis nodular: 40-75%, variedad histológica más frecuente. Es la segunda con mejor pronóstico. Se
caracteriza por la presencia de bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales. Son típicas las celulas
lacunares.
• Es propio de mujeres jóvenes
• Afecta el mediastino y se acompaña de prurito
c. Celularidad mixta: 20-40%. Células reactivas inflamatorias y células neoplásicas de RS o de Hodgkin. Es de
pronóstico intermedio.
• Personas de edad media
• Síntomas sistémicos
• Enfermedad extendida
d. Depleción linfocítica: 5-15%. PEOR PRONÓSTICO. Presencia de abundantes células neoplásicas de RS y de
Hodgkin y escasos linfocitos.
• Se acompaña de síntomas B, diseminación.
• Edad avanzada

Diseminación
Es por vía linfática, se extiende desde el origen (cervical) hacia zonas linfáticas vecinas y ahí a las siguientes en
vecindad.
Este patrón por contigüidad es característico de la enfermedad de Hodgkin, y lo diferencia del resto de los síntomas,
raramente vía hematógena.

Estadificación
Clasificación de Ann-Arbor
A= ausencia de síntomas B
B= presencia de síntomas B
X= enfermedad voluminosa o Bulky (masa >10 cm o masa mediastínica que ocupe más de un tercio del diámetro
intratorácico).
Síntomas B= fiebre tumoral, sudoración nocturna y pérdida de peso inexplicada superior al 10% del peso previo en los
últimos 6 meses. El prurito con frecuencia acompaña los síntomas B.

Áreas linfáticas: anillo de Waldeyer, cervical

supraclavicular y preauricular, infraclavicular,
axilar y pectoral, hiliar, mediastínica,
epitroclear, paraaórtica, bazo, etc.

Clínica
o Adenopatías periféricas (cervicales, mediastínicas no dolorosas a veces con fluctuación espontánea). Es
típico que duelen con la ingesta de alcohol.
o Síntomas B en 40% de los pacientes.
o Prurito típico de la enfermedad.
o Afectación esplénica en el 30% y hepática 5%.
o Raramente se presentan enfermedades oportunistas.

Pruebas de laboratorios y técnicas de imagen

Suele aparecer anemia de trastornos crónicos, leucocitosis con eosinofilia y en fases avanzadas, linfopenia. La VSG se
encuentra incrementada y es parámetro útil para la valoración de recidivas.
El dx se basa en la anatomía patológica del ganglio.
 • Gammagrafía con galio y la PET detectan actividad tumoral.
• La biopsia de MO se realiza casi siempre.
• NO LEUCEMIZA

Tratamiento
En estadios limitados IA y IIA
Es el tratamiento combinado con cuatro ciclos de quimioterapia con esquema tipo:
▪ A: Adriamicina
▪ B: Bleomicina
▪ V: Vinblastina
▪ D: Dacarbacina
Esto más radioterapia de campo afectado en una dosis total de 20-30 Gy.
Otro esquema (produce gran frecuencia de esterilidad y segundas neoplasias)
▪ M: mostaza
▪ O: vincristina
▪ P: Procarbazina
▪ P: Prednisona o
Es estadios avanzados III y IV síntomas B o masa Bulky
El tratamiento estándar consiste en 6-8 ciclos de ABVD u otro esquema tipo BEACOPP (bloemicina, etopósido,
doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina procarbacina, prednisona). Es más tóxico y se reserva para px con peor
pronóstico.
Bulky requiere tratamiento con radioterapia

Tratamiento de recidivas
Se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica.

Complicaciones del tratamiento

o Hipotiroidismo por la radiotp
o Lesión pulmonar y cardiaca (Adriamicina)
o Aparición de segundas neoplasias
o Esterilidad por la quimiotp
o Fibrosis pulmonar (bleomicina)
o Tumores de mama por radiotp
Existe un 1% de desarrollar leucemia aguda mieloblástica o síndrome mielodisplásicos.

Pronóstico
Según el IPS, los factores pronósticos adversos:
o Masculino
o >45 años
o Estadio IV
o Hemoglobina >10.5 g/dl
o Leucocitos >15 mil
o Linfos <600/mm3
o Albúmina sérica <4 g/dl

LINFOMA NO HODGKIN
Son neoplasias de origen linfoide B, T y NK. Los más frecuentes derivan de linfocitos B, mientras que los T son menos
frecuentes.
• Constituyen el 2-3% de todas las neoplasias y son cuatro veces más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin.
• Predominan en varones de edad mediana
• El subtipo histológico más frecuente es el difuso de células B grandes, seguido de folicular.
Etiología
o Disfunción inmunológica previa: inmunodeficiencia combinada grave.
o Radiotp o quimitp previas
o Virus: VEB
o Helicobacter pylori: linfoma MALT
Alteraciones citogenéticas
o T(8;14): afecta el oncogen c-myc, dx del linfoma de Burkitt.
o T (11;14): linfoma del manto
o T(14;18): linfoma folicular, afecta el bcl-2
o T (2;5): Proteína ALK propia del linfoma T anaplásico de células grandes CD30 + o ALK +
Clasificación de la OMS
o Neoplasias de células B (células precursoras, células maduras).
o Neoplasias de células T (células precursoras, celulas T/NK maduras.

Clínica
• Enfermedad extralinfática
• Adenopatías mesentéricas
• Infiltración hepática sin afección esplénica
• Infiltración de MO

LH LNH

Enfermedad localizada +

Síntomas B +

Mediastino + +

Retroperitoneo- +
mesenterio

MO +

Enfermedad extralinfática +

Leucemia +

Paraproteína +

Linfomas de baja agresividad o indolentes

Pronóstico de vida media prolongada, es menos sensible a quimiotp y puede progresar a formas agresivas.
• Linfoma MALT= afección gástrica
• Micosis fungoide en un linfoma T de localización cutánea
Linfomas de alta agresividad
• Gran sintomatología general (síntomas B)
• Muy frecuente la diseminación extraganglionar
• Linfoma del manto: afección intestinal
• Linfoma B difuso de celula grande: afección primaria del SNC y mediastínica
• Linfoma primario de cavidades: derrames serosos pleutopericárdicos
• Linfoma/leucemia T del adulto: hipercalcemia, lesiones óseas y eosinofilia.
• Linfoma NK/T tipo nasal: afección nasofaríngea
• Linfoma T hepatoesplénico: hepatoesplenomegalia masiva
• Linfoma T angioinmunoblástico: hipergammaglobulinemia policlonal, rash cutáneo y adenopatías.
Por tener rápido crecimiento, el pronóstico es malo sin tratamiento, pero con tratamiento se consiguen remisiones
hasta el 80%. Sin embargo, tiene mal pronóstico a largo plazo por la alta frecuencia de recaída.

Tratamiento
Linfomas indolentes o de baja agresividad
▪ Asintomáticos y estadios no avanzados= conservador sin tx hasta que aparezcan síntomas.
▪ Estadios avanzados=quimiotp