Medicina Fan1iliar

y Práctica
A~nbulatoria
2a EDICIÓN

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Gradas por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo tle profesionales como u.stftl! o de sus profesores, si ustt>d t''5 estudiante.
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La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que la~ nuevas investigaciones y la experiencia c!ínicG. amplían nuestro conodmiento, se
requieren modificaciones en las modalidades terapéutic<ts y en los tratamientos fannacológicos. Los autores de esta obra han venficado toda la informa·
dón con fuentes cont1ables para asegurarse de que ésta s..:-a completa y acorde con Jos estándares aceptados en el mome-nto de la publkaclón. Sin embar-
go, en vis-ta de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médica'>, ni los autores, ni la editorial o cualquier otr<: persona ll:lplicada
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Medicina familiar y pnktica ambulatOJia 1Adolfo

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ISBN 950-06-187&-8 Este libro o ce;ú1uie:<'" Jo: sw, pa:tc;;
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en t'l mes de enero de 2C06 · "
en los talleres de Comp;:ü'iía Gdfica. In::ernacio::lRi S,A.
Av. Amat:do Aico:r:a 1695, Bucnm Aires. Argentina
Dedicatoria

A mi padre...
ADOLFO RUBINSTEIN

A ~mí ttmot; a mís aftctos, a mis -rectterdos y a rnis fizntasnuJs.

SERGIO TERRASA

Los directores agradecen ei apoyo brindado por todos !os profisiona!es de la Unidad de ¡vfedidnA Familiar
del!Jospitalltaliano de Buenos Aires y especíalmenté a nuestra secretaria. la Srta. Evange!ina de la Calle,
quienes generosamente estuvieron dispuestos a ayudarnos para que pudiésemos dedicarnos a la editi6n, corrección
de estilo, m·mado y gestión de la obra; a los colegas de otras especialidades de nuestro Hospital; y a los de otras
instituciones de !a A,rgentina .Y de Iberoamérica que colabor--aron y se comprometieron en el destlrro!Lo de esta obra.
Colaboradores

Alejandro Ah bate Jorge Arbelbide

Médico. Profesor en Medicina. Especialista en Medicina In- Médico Hematólogo y Docente de la Escuela de Medicina,
terna. Diplomado en Educación Médica. Médico de Planta Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
de la Sección Clínica Médica, Departamento de Medicina
Interna, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clí- Liliana Arias-Castillo
nicas Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina
Médica Familiar, Sexóloga Humanista. Profesora Timlar
Decana de la Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,
Eduardo Abbatc
Colombia. Presidenta de la Sociedad Colombiana de Medi-
Médico Especialista en Medicina Interna, Universidad de
cina Familiar. Vicepresidenta Región Andina CIMF -
Buenos Aires. Adscripto al Servicio de Medicina Interna,
WONCA
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina
Federico Augustovski
Federico Achilli Médico, Universidad de Buenos Aires. Magíster en Epide-
Médico Cardiólogo, Servicio de Cardiología, Hospital miología, Harvard School of Public Hcalth. Médico de la
Italiano de Buenos Aires, Argentina Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italia-
no de Buenos Aires. Consejo Directivo. Maestría en Efecti-
Mario Acuña vidad Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Bue-
Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico de Plan- nos Aires. Miembro Titular AAMF
ta de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital
Italiano de Buenos Aires. Director de Desarrollo Institucio-
Karina Bakalar
nal, Fundación Medicina Familiar
Médica Especialista en Medicina Familiar y Medicina In-
terna. Médica Asociada de la Unidad de Medicina Fami-
Guillermo Agosta
liar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Neurólogo Infantil. Jefe del Servicio de Neurología Infantil,
Argentina
Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de Pos grado, fa-
cultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Director
de la Carrera de Especialista en Neurología Infantil, Escuela Pascual Batán
de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Médico de Familia y Clinico Pediatra. Coordinador Docen-
Aires, Argentina te del Área Infantil, Unidad de Medicina Familiar y
Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Mariela Aldcrctc
Médica Especialista en Medicina Familiar. Médica Asociada Maricla Barani
de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Médica Especialista en Medicina Familiar. Médica Asociada de
Italiano de Buenos Aires, Argentina la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italia-
no de Buenos Aires, Argentina
Amalia Alfonsín
Odontóloga, Universidad de Buenos Aires. Auditora Odon-
tológica. Plan de Salud, Hospital Italiano de Buenos Aires. Laura Barcán
Consultora Docente Asistencial Odontológica, Hospital Ira- Médica lnfecróloga. Hospital Italiano de Buenos Aires. Sec-
liana de Buenos Aires, Argentina ción lnsectología. Servicio de Clínica Médica. Coordinado-
ra del Área de Trasplante. Ayudante de Primera, Carrera de
Fernando Althabe Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas, Universi-
Médico Especialista en Obstetricia. Investigador de la dad de Buenos Aires
Unidad de Investigación Perinatal, Montevideo, Uruguay y
del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos
Aires, Argentina Natalia Basualdo
Médica Especialisra en Ginecología y Obstetricia, Unidad
Mariano Althabe de Alto Riesgo Maternidad Sardá, Buenos Aires. Área Salud
Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico de Plan- de La Mujer, Fundación Medicina Familiar
ta de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital
Italiano de Buenos Aires. Responsable de Gestión del Pro- Diego Bauso
grama Nacional de Médicos Comunitarios y Posgrado en Médico Especialista en Neurología. Médico de Planta, Ser-
Salud Social y Comunicaría. Ministerio de Salud y Ambien- vicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires,
te de la Nación Argentina

O mar Althabc t
Médico Especialista en Obstetricia y Perinatología. Ex Jefe Patricia Bcdccarrás
del Servicio de Obstetricia, Hospital Italiano de Buenos Licenciada en Bioquímica. Becaria del CONICET. Hospital
Aires, Argentina de Niños Ricardo Guriérrez, Buenos Aires, Argentina
VIII Colaboradores

Waldo Belloso Francisco Bonofiglio

Méciico EstJecialisra en Er:h:rmedades InfCcclo.~as. ~vtédico Medico Ane:stc:,iólogo. dei Servicio de Anestesiología
de Phnra de k Sce<::ión :nfect:ología, Hospita! h-aliano de dd Hosoir::l Italiano de Bueros Ai~es. Director de ia Carrc~
Buenos Aire;;. de Th:tbajcs Práctkos de Farm;Jc;ología, r2 de l'v'Íédic.:os E~peciallstas en Anestesiología, -;;nlvcr.údad
Universidad ác Bue:w.:. Aires de Buc:ws Air<~s

Mario Benati
Marcela Botargues
Especialista en Cirugía ColorrectaL Miembro T:mhr de 1~
Médica de FamiH~t. Direc:ora dd Prosrrama de Mcjon::nicn-
Asociación Argentina de Cirugía. Miemi)r<J de la Arnerican
to de Calidad de Atención iv:édica '}, Teraoéutka Clinica.
Soci.cty of Color. and Rt:ctai Surger¡. Hosplr:d ltaEano de
Unidad d<.': Medici¡-la FMniUar y Prevcmiv<t. Hospitalltaliaeo
Buenos Aires, Seo.:::ión cíe Cirugía Coíonectoatd del Sc!Yi-
de BueEos Aires, Argenúna
cio de Cir:tgía GeneraL Docc1~1e Adscrlpto de la Facuha¿ de
Mcdicü:a, Un:versidad de Buenos Aires
Claudjo Brandi
Silv-ina 13enchetrit Médico de Planta dd Sc~vicio tk Cirugb Genera!, Hospital
;\/édica r,spc•ctads<"'cn Mcdícina Familiar Itali:uw de Buenos Aires, JeFe de b Sección PaLedes Abdomi-
nales
Juan Bernabó
Médico. Servicio de Clinica ¡\t1¿dica, Hospit<J.l Im:üno de César Brandt Toro
Buenos i\ires, Argen~ina Médico Emlilia:·. Espcciaiista en Atlm!nist:-aciún Sa:1i:aria,
Centro A.mbula::orio de Caricuao, lnstitt:to Vene--zolano de
Jorge Bernsrein lo.s Seguro$ Sociales, CaJ·;:cas, Venezada. Coordinador Eje-
Médico Espec:iali&ta en Psiguiarcía . .Sváss ~v~edica.l Group cutivo de \XfONCA-RegióJJ Iberoar:.1eric-ana-CIMf
PrüfC.sor Adjunto, Dep;;.namemo de Mcd!clr.H, Ur:.ivcrsidad
Favaloro. 1\rgentil-J.o Rafael Bravo Toledo
M~d~co de Familia. Máster en lnf{¡r:-:nación y Docu:n<::ua-
A:xel Beskow cíón, Centro de Salud Sector liL 1O de lw:ndón Pri-
.'v1éJico Especi;:tlisra en Cirugía GeneraL lv:édico contratado mar~a, Getarc, Ma(:bL Nlicmbro del ComüC Edírorial de las
dcl Servicio de Cirugía GeneraL Hospital Italiano de Buenos: Ri.-oovistas /!tendón Prim.¡r¿l y Revista de Pediatría dt: Ateru:ióu
Aire<:. !vlédko ConsultOr c:n Consultorio fnterdisc:iplinario PrirrlttrÍtt
de Patoiogía Cirujano de Gu<>rdia en Central de
Eme:·gcncias Hospital Itdiar;.o de Buc!~os Al res, Argemi:-~a
Carmen Cabezón
Médica Esp..:::.::alis:a en Endocrinología, Jcf?c del Servic:o de
María Eugenia Bessone
EndÜ{::rinología y Medicina Nudcar, Hospital lraliano de
Médica Especialista en :\1ed:cim Gene~·a! y Fam:líar. Gene-
B~t::nos Ai~'CS. Directora de la Carrer:l cie Especia1is:A en
rl'.lism del Centro de SahtcllO. Area Progr:unáLÍCa III, Rosa~
Endoc:-inología, Facul~:.~d de Medicin;;, Universidad de Bue-
rio, Argentina
nos Aíres
Roberto Bitton
Espcc'alis:a en Oncología. Especia:ista e:-1 Clínica .'v1édk;l, Cecilia Calvo
Inve.sr:ga¿or /\slstc:ltC.\ Carrera de 1nvcstigador Clínico, Médio Espccialisr;¡_ en .'vled!dna FamUiar. Médic1 Asoci;-.da de
CONICET la U:üdad de 1v1t':CEcina Familiar y Preventiva, Hospital Ttalia-
:10 de Buenos Ain:;:,;,, CootCin.t¿ora de: Equipo de Caidados
Martin Boccardo Paliativos, Ho;;piralltlliano de 3uet:o~ Aires, Argentin2
Médico Especiaiis::a en l'vled:cina Familiar. Unida2 de .\r:cdi-
cr:;l Fa:niliar y P:-eventir;:;,Hospital ltali;~no de Buen,)$ Verónica Campana
Aires, Argc11dna Yíéd:ca Espcc:i;Jli,o;rq e:1 Medicina Fau_iliar, Hospital Fr;~ncés
Doce-nte Adscrlpra, Universkhtd de Buenos Aires
Carlos Boccio
,\1édico Especialista en Ororrinolaringologia, Docwr en
Mc2km~,, Jefe dd S'e~Yic:io de Otonir:ola:·ingología cid l-1os- Marina Carrasco
pit:d Iraúano de Bueno;, Aires. Prof~sor Adjunto de la Facul~ Especialista en OrtopcJia y Trat;maro!ogh. Cirugía y =-.1.:..'(]lci~
n1d de Medicin4, Universid:-:d de Buenos Aires na dd Pie y dlfJbil;o, Eospital Itali<<:lo de Buenos ;\i:·es. lns~
ciruro cie Orw~x::dia y Trt~ttlll<UOlogí:t Cario.) E. Ottolenghi,
Carlos Boissonnet Sector Medie: na y Cirug{a de! Pie y el Tobi!lo
Coordi:ndo~-
del;:. Unidad Corona[·ia, Centro de EducaCÍÓ:l
Médica e lnve.stigacloncs Clinicas J\crbcrt~) Quirno Paula Carrete
(CEJ'viiC}, B-uenos A:res, Arger.tin~t i'vlédka Espe~~lali;.ta en Mcdi;;::na Familiar. tv1ásrer en Edi-
cióc1, Unlvcrúat Obcr:a <Ic Catalunya, Espafta. Jv1édica
Marlda Bonapartc Asociada de la U:1idad de iv~edícina FamiEar y Prevcmiva,
:..-féciic;.'. Es:>;;c\;¡Esta e:1 fvkdicin<\ Fami!i<JL Coordinadora dd Hospiul Ita!iano de Buenos Aire8. Direnota Editorial dd
C:nco de "Mcdkhla Familiar de Be! grano, Ho5piutl Francés, P:-ograma d..: Educación Continua a Disrancia de Salud Fa-
Buenos Aires, A.rgcnt:na milia¡·, lun~;ulatoo·i::~ y C.--omunirar~a (PROFAM)
 Colaboradores IX

Martín Casas Edgardo Cristiano

Médico Anestesiólogo, Hospital Italiano de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos
Docente de Fisiología, Escuela de Medicina, Hospital Italia- Aires, Argentina
no de Buenos Aires. Docente de la Carrera de Especialista en
Anestesiología, Asociación de Anestesia, Analgesia y Reani- Santiago Cukier
mación de Buenos Aires Médico Especialista en Medicina Familiar. Servicio de Medicina
Familiar del Centro de Educación Médica e Investigaciones
Luis Catoggio Clínic.'ls Norberto Quimo (CEMIC), Buenos A..ires, Argentina
Doctor en Medicina. Jefe de la Sección Reumatología, Servicio Aída Cusato
de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos A..ires y Funda- Licenciada en Enfermería. Unidad de Medicina Familiar y
ción Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatolo- Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
gía. Director Asociado, Carrera de Especialista en Reumatolo-
gía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Roberto D' Angelo
Médico Especialista en Medicina Interna, Servicio de Clíni-
Demetrio Cavadas ca Médica, Hospital Provincial Neuquén. Instructor ele Re-
Cirujano de Planta. Jefe de la Sección de Cirugía Esófago-Gás- sidentes del Programa de Clínica Médica, Hospital Provin-
trica, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos cial, Neuquén, Argentina
Aires. Jefe de 11-abajos Pd_cticos, Universidad de Buenos A..ires
Pedro Daels
Nicolás Cazap Médico Especialista en Urología, Servicio de Urología, Hos-
Médico Residente de Medicina Interna, del Centro de pital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto
Quimo (CEMIC), Buenos Aires, Argentina Osear Damia
Médico Especialista en Urología. Doctor en Medicina. Jefe
Silvia Chajud del Servicio de Urología, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Licenciada en Psicología. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
Docente y Supervisora de Residentes de Medicina Familiar,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro de la Asocia- Francisco De Bacliola
ción Psicoanalítica Argentina Médico. Urología Pediátrica. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Paula Chávez
Médica Especialista en Pediatría. Equipo Psy, Equipo Clíni-
co Adrogué, Buenos Aires, Argentina Guillermo de Hoyos
Médico ele familia. Coordinador del Programa de Preven-
Javier Chiarpenello ción y Control del Trauma, Provincia de Neuquén. Jefe de
Médico Especialista en Medicina General y Familiar. Centro Trabajos Prácticos, Area Salud Comunitaria, Escuela de Me-
de Salud 29. Área Programática III, Rosario. Médico de Fa- dicina, Universidad Nacional del Comahue, Argentina
milia CONSTRUIR SALUD. Secciona! San Lorenzo,
Santa Fe, Argentina Juan Andrés de Paula
Subjefe del Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano
Yoo Chu Yon de Buenos Aires. Profesor de fisiología Digestiva, Escuela de
Médica Especialista en Clínica Médica Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Agustín Ciapponi Santiago Dejo

Médico Especialista en Medicina Familiar, Unidad de Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico de Fami-
Medicina familiar y Preventiva, I·Iospital Italiano de Buenos lia, Instituto Médico Alvear, Mar del Plata, Argentina
Aires. Edicor de Archivos de Medicina familiar y General y
Miembro del Comité Editorial de Evidencia. Coordinador Cristian Dellepiane
del Centro Cochrane Argentino IECS-Red Cochrane Médico Especialista en Clínica Médica. Especialista en Me-
Iberoamericana dicina Familiar. Médico Clínico del Servicio de Clínica Mé-
dica, Hospital Universidad Austral
Liliana Ofelia Clara Graciela Demirdjian
Médica Especialista en Infeetología. Jefa del Servicio de In- Médica Pediatra Especialista en Quemaduras. Coordinado-
fecrología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Directora de ra de Terapia Intensiva de Quemados y Equipo de Efectivi-
la Carrera ele Médico Especialista en Enfermedades Infeccio- dad Clínica, Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos
sas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Aires, Argentina

Gabriel Crincoli Matías Dcprati

Licenciado en Nutrición, Facultad de Medicina, Universi- Médico de Familia, Hospital Italiano de Buenos Aires. Asis-
dad de Buenos Aires. Jefe del Departamento de Nutrición, tente de Dirección del Programa de Educación Continua a
Laboratorio de Rendimiento Humano, Universidad Abierta Distancia de Salud Familiar, Ambulatoria y Comunitaria
Interamericana (PROFAM)
X Colaboradores

Rodolfo Di Paolo Jorge fadas

Médico E~pccialista en Mcdic~na Familiar. Médico Asociado Jefe dd Sevicio de C:lfnica Médic..a, Hospital h<'.li:tno Ce
de la Unidad de ?vfedi::ina Famil:ar y Preventiva, Hosp:tal Br.:enos Aires. Encar,stado LDH, Hospital Jc;Jiano, Univer-
I:alLmo de Buc!lOS Aire;;. Ac·o<•.-.cir, sidad d::: BL:enos Aires

Javier Didi a Attas Gabriel Favre

?vfédico. Servicio de PsicopatologLl, Hospiral Iudiano de Médico. Servicio de Urología, Hospi:al Tta!iac.o de Buenos
Bc.enos Ai:·cs, Argentina Aires, Argentina

Vilda. Discacciati Mónica Pernándn Blanco

Médica Especialista en Medicina Familiar. Directora dd Licencia.:b en Enfc;·mería. Medidna F:amiliar y Coruuni.ta"
Área de Salud de ~a Mujer, Uni¿a¿ de l'v1cd.ícina Fa:niEar y ría. P~an de Salud, Hospital ltaLmo de Buenos Aires, Do-
Preventiva, Hospital Italwno de Bueno;; Aires, Ar¿,·entit:a ::::en(e de :a Cáredra de En:=-ermería General J, Univcrsí¿ad
Mai:nónides, Argentina
Sergio DominellJ
Médico Es¡:x::dalisra en Medicina F~'!.rniliar. J'.A¿dko A-:ociado Ramón A. Femández Bussy
a la lJn~dad de fv"fcdicina FamiliJr y Prevcnriva C.ci Hospital Profesor Titular de la Cáredr<. de DcrmatO!ogh, Universid;cd
fraliJ.:1o de Buenos AJ:es, Argentina Kacior:.a1 de Rosario. Director de la Cancra C.e E$pecia!ista
('11 Dermatología, c~lÍVe::sidaJ Nacional de Rosario. JdC del

Claudia Dreyer Servicio de Dermarología, Hoh'phi;J Provinc.:al dd Centena~

Medica Especia:ista en Iv~cdiciH<: Fami!iar. Especiali;;ta en rio de Rosario, Argemi~1a
Organíz.<>Óoncs Sin Fines de Lllcro" Dlrcc~o:·,.. del Progr;:una
de D::;;anollo de P::oyectos Sociales e Imerwnciones c:.orr.u~ Osear Fernández Fuentealba
nirar!as, Fundac.íón Medicina Fa:11ib.r Docente del Denartamento de Mcdicína Famili::tr, Pontificia
U11:versldad Ca;ólk<l Je Chile, PaH Prc~idcme Vi...~eprcsi~
Eduardo Durante dente, Sociedad Ciet~tífic;;. de Me-dicino. Fa::n!liar de Ch:lc,
Médico Especialista en !vkdicina Famil:ar. Docwr en Coordin1éor Suorcgional dci Cooosur C!MFíWO"iCA
Mcdicir:a. Má.srcr en E¿ucación para los Profesionales de la
S<titld, \J::úvcr~>ldad d::: Maasuic!-tr, Países Baios. Subjefe de la
C::uina A. Femández
Unidad de Medicir~a Far:liliar y Prevc::ttiva, Hospi~;-ai ;taha-
:Vft:dica de Familia. Candidara a 'fv1á.srer, Administración Es-
no de Buenos Al res. Presidente del Conseio de Certifin"'tc1ón
tt2tégjc" y Marketing Estratégico, Universidad de Cicnc:as
de la Federación Argcnrina de Medicina Familiar y General.
Emp:-esariales y Sociales (UCES)
,-'\.rgcntina. Vicepresidente de la Fu:1dación Mcdidna
Familiar para ei Desarroilo de la M.::dkina Fam:Jiar y !a
Acención PrimaJ"ia de la Salud. Proi"Cwr de Medicina fami- Sebastián Fcrnández
liar, Facult<tcl ¿e Medicina, IJnivers:idad de Bt.:euos Aires. M~dico de Familia Rcspons&bk del Centro de Atcnc:ón Pri-
Coordinador cid Comilé de ~nvcstÍgación en Educo.ción maria So.n .Martín, Balcarcc, Provincia de I3nenos Aire;,. Co-
Médica, Hospita[ iz-ali<nw de Buenos ,"&.ircs, A:·b'"er:tÍna coord¡I;.ac!or Docc~1te, Residencia de 2v1edicina Genero.l,
Hospital Subzonal de Balcarcc, Argentina
Claudia Epelbaum
Médica de Familia R:túl Fernn.i
Médico "11-J.uma:ólogo Dcponólogo, Hospital lraiiano de
Danlela Epstcln Buenos Aires. M:embro Je la Socieáad Argen:inc1 de Medi-
Médica Especialista en Medicin;J !'a:nibr. Coo:·diaadora del cina del Dcpo::tc y A~oci;tción Argcn~ina de Traw:1a Orto~
A.rea Comunitátia dd Pi:u1 d:.: S:cJud, Hospital Itali:1no de pédico
Buenos Aires, Argentina

Guiilenno Espinosa Ricardo Frusso

Médico de hunillct. M~d:co Asociado dt la Unidad de Me- l\1éd:co de f<'amilia, Espe::::ialis:a en ¡\:1edidna dd Deportl:,
tlicina familiar y Preven:iva, I-Jospital luliano de Buenos Eospital Italiar.o de Buenos Aires, Dc;;::;cr.te del Curso Uni-
Aires, Argentina versiu.do áe Medk.in"' Famiiiar PROF/\1'v1

Verónica Estrella Carlos Fustiflana

Médica. Jefa de Tt<lbajos Prácticos de DcrrnatoJogía) Cátedra W~édico Pediatra Neonatólogo. Jefe cid Servicio de UCIN,
de Dcrmawlogi::, Un:vc:rsidad Nacion;.l] de Rosario. Hospital Italiano de Buenos Aires. ProtCsor Asociado de
Argentina Biología del Desarrollo. Presidente de h Sociedad Latinoa-
mcrics.na de Investigació:: P~diárrica
Judith Estremcro
Directora del Progr;ama Jt: Sabd Mc:-ttitl, Unidad de !vledi~ .!\Jfredo Gacre
cina Familiar. Directo::o. de Curso0 Prcsendules de l<t Funda- Médico Espccialisr•< ea Med:cina F:u:1illar. Méciko Asoc~ado
ción Medicina Famili.u, Hospíral Tt,tE::mo de B:.tetw;; Aires, de !a Unidad de ,\1cdici1la Familiar y Preven:iva, I-lospital
Argentina In:;Jiano de: Buenos Aires, ArgcnÜ:1a
 Colaboradores XI

I\:Iicacla Gago Pemán Gonzálcz Bernaldo de Quir6s

Médica de Familia. l'vfédica de Planta de ]:;t Unidad de !vfé.dtco de Planta del Servicio de Clínica Ivfédica, Hospital
Med¡cina Familia; y Preventiva, Hospitallmlbno de Buc1;os Italiano de Bu~:nos Aires. ?rofeso: Titula:· de Fisiología
Aire~. Coordínado;·a de Cu~sos Prcser,cioJes de la Ftt.cldación Ecr::1ana, Escuela de Meclícina, Hosp:tal Italiano ¿e Bue;os
1v1edicÍ:la Fam:li2r Aires. Viced;recror Médico de Planeamiemo Est:atégiw,
Hospiral [taliano de Buenos Aires, f\¡"enrina
Adrián Gadano
I·vfédicn. Jefe Secció:1 Hcpatolog{a, Hospital Italiano de Itene Gopen
3uenos Aires, Titula:· d.:: Fiúologh !viédicd, &t_uela. d.:: Medie:- Médica 2specialista ~n Medic:t:a Fami:ia;·, Coo::dir.adora del
J"'-2, Hospi::at lca!i:t:l{) de BueJ;.os }\j¡-e;;, Jefe de Prácti- Ce!ltrO de Medicina Fami:iar de Avd!aneda, Hospital Fran-
cos, Departamento de ~isiología, Universidad de Buenos Aires cés, Buenos Aires, Argemina

Omar Galdame Álvato Goyrct

iviédico de Planta. Sección Heparología, Hosp:ral TraEano Ivfédi;:::o Es?ecia¡is-::a en :\~céicir:a Familiar. S::llra, Argenrina
de Bccnos Aires, Argentina
Augusto Granel
Jorge Galperín Médico Es¡peciali:men Medicina Inrerná
Doctor en Medidna, Pwfesor Titular Regubr de Medicina liar. Médico Asociado de la Unidad de M,,dide:a Fac,iliaxv
Familia:, Universidad Favaloro, A:·genrina

Xímcna Garda Bianchí Guillermo Gueglio

Médica de Famili,1. Médb1 Asociada de la Unidad de Medi~ Doctor en MeJjcina, Docente Autorizado de la Universidad
cina Familiar y Preventiva, Hospital Imliano de Buenos de Buenos Aires y Subjefe del Servicio de Urologh del Hos..
i\ires, Argentina pitalltaiiano dl; Bueno~ Aíres, Argentina

Carlos Gatda Susana Gutt

Médica Espcciab<:a en Nutrición, Hospital Italiano de Bue-
Médico de Familb. Más ter en Administración de El:np.rcs:lS.
Unidad de Medicina Familiar y Prcvemivá, nos Aires. Subdirectora de la Carrera de
r:o de Ruer:os Ai::es. Presidente de h Asociación Ar"ccrin'
Especialista en NL:trici6n, lJniversidad de Bueuos Air;;s,
de Yi;::dicina hmiiíar \)nid;;.d lraliano

Virginia L. Gartote Ignacio Hanna

Licencíada en Bibliotc:cologia y Documentación. Blblioteca lV1édico Gastroemerólogo. Hospital Italiano de Buenos
Central, Hosoiral Italiano de Buenos A.ires. JeEt de 'JO·:hoim Aires, Argentina
Pricricos de It;fora!.:idca !m-tl:uto Uni~ersi~arlo. Escue~
:a de .\1cdicina, r--Iospblltaliano Ce Buenos A:~es, i\rgeetin::t Pedro Herscovki
_Médico R.;;pccia.ilsta en Psiquiatría. Ps:cm:erapcura de Pareja
Santiago Gil y Familia. Buenos Aires, Argentina
Médico Especialista en Ginecología, Hospital ltaliano de
Buenos Aires. Subdi~ector de Publ!cadones, Sociedad Ar- Isabel Hidalgo Parru.
ger:tirn de Endomer~iosís (SAE). Miembro ¿e la Sociedad 1v1Cdica D;rrnaLó:oga. Coordin~dora de b Residencia, Hos-
de Gi:1eco!ogía y ObstetriC:a de Bu.en-os Aires (SOGIBA) pital Italiano de Buenos Aires, Arg~nüna

Nora Gimpel Melina Huerin

Médica de familia. ProfCsora Adjunta, Uníveróy of Texas .l\1édica Especialista cr. Cardiulogia. Jefa de ?revención y R:>
Southwestern iv1cdlcal Center, DaEas. DepanmeEt of Fa~ ha:,:U:ac:ón Cardiov;J.STular, lnstimm CJ.rdiov;;,;;cdar de
rnily and Community :\1edic.ine Bue:1os Aires) Argcn:.ina

Nand Gíraudo Diego Iglesias

Espccidis¡a en Medicina Familiar. iviás:er en Salud l\íbika, Médico EspedaE:-ta cr: CJ.::dlología y Medici!1a del
lính::·sidad Aütónoma de Matl:id. Subdirector2 del Progra· te. Yíásrer er. lnvcstigació~: Cl:nka Fannacológica,
ma de Péoyecros e lmervcncioncs Socia:es, Unidad cie Medi~ de Cardio;ogfa y Laboratorio¿,; Ejerci:,:o, Hospital Italiano
cina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano Ce Buenos Ai- de Bu<:nos Aires, A.rgentina
res, Argentina
Marcelo Ikonilwff
Carlos Giudice (h.) 1v1édi:::::o Especialista en Mcdicin:t Fam:liar. Unidad de
lvféd:co del Serv:cio de Crologfa> Hos;úal ltalia~~o de lvfedicinJ. FamiEar y Prcve:Jtiv2-, Hospira: Ira:iaao de B:.1er.os
Buenos Aires, Art,rem:na Aires, Jefl~ de Tí-abajos Prácticos, CátcJ;oa de Medicina Fami-
liar, Universidad de Buenos Aires
Adríana Goldman
Médica E.s¡oec·~ai·ISra er:. Mediciail E1:rali<1c Coordinadora del Alberto lñon
Mental, Unidad de ;vJcdidna Fam:Ear y Médico Espccialisra en Pc¿i?.rrica . .\-1-~dico de Pla:1~
ta dd S<:rvióo d(' Cirugfa Pe.iiatric:c, Ho.s~1ital Ira.lia..r.o de
Preventiva, Hospital Italian-o de Buenos Ain:s, Argentina
Buenos Aires, Argentina
XII Colaboradores

Gustavo Izbizky frología (a/c), Hospiral Municipal de Agudos Donación

Médico del Servicio de Obstetricia, Hospital llaUano de Francisco Santojanni, Buenos Aires. Profesor Asociado de
Buenos Aires, Argenrina N efrología, Facultad de Medldna, UCES, Buenos Aires

lvfarina Lamm
José R. Jauregui Médic<=t G!nccólogc, Servicio de G!necologia, Hospital Ita~
!vlédico Especialista en Geriatría y Gero!ltOlogia y en Medi- Maes~ría en Efecriv:dad Clínica
cina familiar, Unidad de Mcdlcina Fam:liar y Preventiv-a,
Hospiml Jtallan o de Buenos i~~!rcs. Docente dd Curso de ?.s- José Lasdri
peciaJista e:n Ger:atría y Gero!1~ologia, Soc:ec:a¿ Argc:;"nina ?..1édico de Planta de La Sección 0:JcologÍd7 Hosp}t;Ú Ita~ia~
de Geriacía y Gerontología. Director dei PRO.F;Alvf Salu<i no de Bcenos Aires. Subd:re::tor de k C~rrera de. E;;pecialis-
dci Anciano . ~ t:l en O oro logia Universidad de Buenos A: res

Alejandro Jeník Gabrida Lewln

Jefe de la Sec::-:6:1 de Recién Nacidos Sanos, Servicio de Neo-, l'vf6Jic:J. de E;amHia. Chiidrerú· Hospital of Eastern, Omario,
natofogía, Hosp:tal Iraliano de Buenos Aires. Coordir:ado; Ottawa. Canadá, Doce:uc del i'vLlster en Epidemiología
del Cer:.rro de Apr.eas dd Departamen:o de Pediatría, Hos- CHnbt, Univcrsity of Ottawa, Canadá
pital Italiano de Buenos Aires, Argemina Edgardo liaño
Jvfédíco de f'<ltYliHa. O)ordlJMdor de la Unld.td de Cuidados Pa-
Pablo Jinich liativos, Centro de Edumción M<fdim e Clínica.s
Médico de Planea de la Unid2d de Mcdkina Familiar y Pre- Norberto Quimo (CEMIC), Buenos
ventiva, Hospíml Italiano de Buenos Aires. Director Foro
APS,ORG Rodolfo Limanski
Mario KaJer 1v1édico Especialista en lvlcdiclna Familia:'
Médico Especialista en Neumonologfa y Medicina Inrerna.
de Trabajos Prácticos Nkdicina I-II. UDH Tornó., lJni- María Emília L6pez Lfncuez
versidad de Bue:Jos Aires Médica de !a Sección de OncoJogia, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argcmba
Roberto Kaplan
lvíédko Consultor en Geriatría, Sc:·vicio de CHnio IvíédiGc, Alejandro López Osornio
Hospi;ai ltaliatw de Buenos Airc_s. Directnr de ~a C.u;:era de )./édico Ce F::mi~ia, Hospiul Iralicmo de n~er:ü.s Aires. 1\rfé-
Esrc-cia:is:-a en Gcr:atr.ía, Ftcu~tad cie Medicina, Univers1d<>.d ó:::o dd Servicio Ge Inf~r:t::itica Médica, Hospital Italiano
Ue 3uenos Aires de Buenos Aire~. ~vEembro dd Comité Im:emaclo:lal de Cla-
sificaciones de \XTQf'.,¡CA
Norma l<raspanoloski
PsJcé•lo¡l"· Espcda!i;,t:t en FareiHa y Adopción. Docente de b. Claudia Lorusso
IVJ!lCSJ;;Ja de 11:rapia E:! miliar, Universidad Nacional de Lu · Médico Ginecólogo Especialista t:li lvfastologia. Jefe de la
ján, Argentina Sección Patología Mamaria, Servicio de Gtnccologia, Hospi~
ral Itali-ano de Buenos Aires. DirectM Asociado de la Carre-
Sergio Kolinski ra Universitaria de M~JSrología, Universidad de Buenos Aires
Médico en Infecmlogía. Médico de la Unidad
de Familiar y Preventiva, Hospital Italiano ele Alejandrina Lo Sasso
Buenos Aires, Argendn;l
Médica E5peci:alista en Medicina :Familiar. MédicaAsodada
a la Unidad de Medicina Familiar y Preventiya del Hospital
Kariu Kopitowski
Italiano de Buenos Aires, Argentina
Média Especialista en Medicína FarniliJ.r. Directora dd
Arca de Atención Médica, Unídod de Medkina Familiar y
Daniel Luna
Prewntiva, Hospic1l Italiano de Buenos i\in's. Coo:-dinado-
htfédico del Servicio de Clínica Médica, Jée dc:l Arca de In~
ra del Comité de Éüc:a de Pror:ocoJo¡; de De-
Formática ?dédica y C-ooréinador de la Residencia de Irdúr-
parmmc:uto Docencia, Hospital !udí:mo de Bue-nos Aires,
mática \íédic;;,, Hospi:a! It:diac_o de Buenos _Ai:·¿:;;,
Argentina
Alicia Kowalkzuk
Osear Mandó
Médic.t Espec~abm en SubJcf:t de: Servicio
Médico Espedalista en Medici:-ta I:uer0<1 y Hepatología.
de Dcnnawiogí::t) Hospital Ita:iano de Bucr.os Airc·s. Con-
Di;ector dd Departamento de As;stcacia Médica dcl Centto
sulro:·a ea Patologia Dcrmarológica. Servido de Anatomín.
de Edl!cJ.dÓ!l e Investigaciones Clini<.-d!i Norberro QWrno
Pa~ológica
{CEMIC), Buenos Aires, Argenti:u
Esteban Kmen
Médico de Familia. !viédko A;;ociado de la Uni&td de Jvfc.. Marcelo Marchetti
d¡cina Familiar y Preventiva, Hospit;;,l ltali:mo de Buenos ~f6dico Especíalbta en CHnica Médica. Médico lnfcctólo-
Aires, Argentina go, UnivcrsJdad de Buenos Aires, Vicedircctor Médico, Hos~
pirnl Italiano de Buenos Aire:;, Plan de Salud. Profesor de Sa-
\Valter Labonia lud Pública, Escuda de Medicina, Hospital Italiano de
Médiw Es¡Jcc~alisca en Ncrrologia. dd Servido de Nc- Buenos Aires, Argentina
 Colaboradores XIII

Pablo Martíne:r, Alicia Murúa

Médico dd Servicio de Urologfa, Hospital Italiano de Bue- Médica Servicio de Hcmatologío-, Poiidínico
no" Ah es, Cennal del Docente, Buenos Aires, Argentina

Eduardo Mayorga Argafiaraz José Navarro Estrada

Jefe del Servido de Oftalmología, I--Iospicd Italiano de ivlédico de la Ur:idad Coronaria, Ho;,pita! Italiano de Bue-
Buenos Aires. Prof;;so¡· en Medicina, Ur:iversidad del Saiv:::.- :1os t-\ires, Fdow del American Collf'ge of Cardio!ogy. Do-
dor, Argentina ccr:tc Asociado de La Univ""Crsklad del SalvaCor, Argentina

..t\.nalía Nicasio
Osear J\tfazza
1v1édico Ci;ujano. Docente Adscápto de Cirugía, U~1ivcr.si­
Médica Otorrinobringóloga,
Aires, Argentina
dad de 3ucnos ,AJees. Servido de Cjrugia General, Sector
Hígado, Vías Biliares y Páncreas, Hospital It-aliano de Bue-
Jorge Norscini
nos Aires, Argcnrina
Médíco del Servicio de Neurología, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Eduardo Mazzaro
Méd:co Espec~aEsta en Ci::ugfa de Cabeza y Cuello. Subjefe Elsa Nucifora
de la Sección Cabeza y CueHo, Se::vkjo de Cirugía, Hospi- lv·fédica Hematóloga. Jc:'a de de Adultos, Hos·
td Iralianü de Buenos Ai1·es, Argentina pitai ~raiiano cie Buenos Aires. Académica dd Ins~
tiwto Universitario, Escuela de Medicina del Hospital h:aliar
Miguel Maxit no de Buenos ALn:s, Atg.:ntin,1
Médico EspeciaHsta en C1inica Médica, Miernbro dd Servi-
cio de Clínica i'víédica, Hospital Privado de Ja Comunidad, Martín O'Flaherty
Mar dd Piara, Argentina Médico. M:isrer ofSdence in Epidcmiology, I,ondon Sr:hoo1
of Hygiene and Tropical fvíedicir:.e, Servicio de Clínica Mé-
Raúl Mejía dic<I, Hospital Uoiversímrio Univen:id<td Austral
Do:::::or en Medicina, Universidad de Buenos Ai::cs, Director Profeso:' AdjL:r.to J::: Me:odologia de la f;tcul-
del Prog~am<t de fvkdkina bterr.o de Clí-· rad de Ciencias Biomédicas, Univcrsi¿a¿ ;bs::ra:
nicas José de Sa::11Yfartin, Univcrédad de Buenos Air<:s
Guillermo Ojea Quimana
Marce[a 1\tfenéndez Ancelo·víd Médico de~ Servido de Cirugía Gener;.1l, Sector de Colo-
Méd;ca FamHiar, Hospital Dr, Sórero del Río y Centro d(; proctología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente
Salud Familiar !\,ladre Te:esa de Calcuta, Santiago, ChUc. Adscripto de la Universidad de Buenos Aires
Docenre del Curso de Cirug(a Menor, Medicina Familiar, P.
Universidad Católica de Chile Jorge Olmos
Especialista en Gastroenterología. Mtdic:o de Pla.e-ta y Jefe
Hetnán Mkhelángelo de Sector de Motilida¿ y Estudios Funcionales cid Servido
Médico de Planta del Servic~o de C:ínica Médica, Hc>SPital de GJ.strocnccro:cgíc.._, Hospital ItaiJano de Buenos Ail'>:S,
Italiano de Buenos Aires, Argentina Argenó:.a

Juan Manuel Moldes Lísanclro Olmos

lviédko Espec::al:sra en Urologí<t, Circgía Infantil y Pedia-
Director Médico dd Centro de RehabHimdón PLENI, Sede
tría, Médko de Plo-:lta del Servicio de Cirttgia y Umlogfa In-
Escobar" Fellow de Ncurorrchabilinción, of
fantil, Hospital Italiano de Buenos Aires. lvticmbeo de ¡a
J\.1aryland, Bairlmore, Estados Unidos
Asociación Civil Argentina de Cirugía InfamiL Miembro de
la Sociedad Iberoamericana de Urología Infanril
Tomás Owens (h.)
Jvfauuel Ivfontero Oda.sso del Depa:ra:r.ento de Iv1cdici:12 Familiar INTEGRIS,
Doctor en Medicina. Especiali'lta en Mcd!cina In:-erna y G:::~ Baptis: 1v1edícaí Cen::eL Direc:or Asociado, Grear Plai!'ls Fa·
oiatrfa. Dlvision of Geriarr~c Medicine, Jcwish Gencrai Hos~ mily \1edicíne Residency Program. Pro:Csor Asoda¿o del
pitd " :Uavis Insdm::e-Solidagc Rcscarch Group McGill Depa:'tamer:to de Me&ciéla Familiar y Prcvc:~1:iva, Unive:'~
Univc:rsity, Mo.r.treaL Quebec, Canadá o:' Okbho:-na Eealth Sáences Cerner

Yvette Mor6n Hessling Rosa Pace

Médica Especialista en Medicina Imerna y lvfedicina Familiar. Médica Cimjana Especialisra en Cirugía General y Pcdhítrí-
Másrer en Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid ca, Hospital Pedro de Elizalde, Buenos Aírcs. !v'lásrcr en
Bioética. Coordinadora dei Comité de Bioét~ca, Hospital
Juan Pablo Monesca ltaEano de BLICHOS Aire,-;, J\rgentina
Médico Especíalisra en PccEatría. P::diatra de b Clínica
Monte Gmnde, Provínóa de Buenos Aire:>, Argentina. Gabdela Palis
tvficmbto cid Comb:: Edítoc·ía: Ce la RcviSLa E~idencut en Médica Oftal móloga. Profesora de Medlcim_, Servicio de
Atención Primarirt Oftalxolngía, Hmpital luliano de Bc.enos A:reso Argcntir:a
XIV Colaborado re~,

Guadalupe Pallotta Marisol Roddguez

Médica Especialista en Oncología y 1-[ematoiogía. Jefa de la Profesor& Nacior..al de Edut:ación Fisica
Sección Oncdogfa Clínica, Servicio de Cinica lv1edica, Hos··
piral Italiano de Buenos Aires. Sonia Rodriguez Castello
Directo~J. Je ia Clrre:.·:: de Espcci<>.list:l llniversirario en Onco~
Médica Especi::11isra eu Me¿icina F,-¡miliar. Médica dd Servicio de
Mcdidr~a Fa.J:níl!a::---, Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina
logía, Universidad de Buenos lüres.
Vlc;::presiclenta de ia Asoc~aciór: Arge1~~~11a de Üt1cología CH- Florencía Rolandl
nJCa. lvféciic;L Servicio de Ca:cl:ologia, Hospita~ lt:diano de Bue-
:105 Aires, A1·gcmina
Liliana Patrucco
Jefa de};;_ Sección Enfermedades DesmicHnizantes-, Stn~cio de Alejandro Rol6n
N"e:Jro~ogia, Hosp::al üaliaw de B!it:-.os Aires, Argen<:ina Mé-'CÜco de Planta dd Servicio d.: Diagnóstico por Imágenes,
ImJiano de de Trab..1jo:;, Prácticos, Cá-
Gabrid<t Pérez. Raffu
tedra de Univcrsicbd de Bt~enos ~A.ires
Medica Esp~cialista Univers:raria en Otorrinohringoiogia.
!vlédka de Planta del Serv~cio de Otorrinol::.ringologfa, Has-
Metcedes Ros
pita! Italiano de Buenos Aires, Argenrina
Médica F_.specJalista en üauma tolo'''"· MCdka Th.nJmatólo-
g;:¡ del Hospital Fr:mcés, Buenos
Andrés Pichon Rív:iere
Médico de Familia. Máscer of Science in Clinical Epidetnio,
Vfctor Rosenthaf
Jogy, Harvard Univcrsity. Director Ejecutivo del1nstitutú de
Médico Infc.ccóiogo. Sana tono Bcrnal, Buenos Aires, Argcn~
Efcc:tividad Clínica y Sanitaria (IEC..S). Profesor Regular de
tina
Salud Públk;l" Universidad de Buenos Aires
Rodoifo Pízarro Juan Roubicek
!v1édko del Servido de Card!ologia, Hospi:a! Italiano de ?v1édico, Apcx Médka, J\1·.;x del Plataj rugeoz:¡:a
Bt.:enos Aires, Argcnrina
Daniel E. Roubicek
Valeda Pogoreisky Espec:abta }t:·arqtüz:ldo en CJ(nicz Medie:t 1 ~nsúc:.to J\:fé-
Médica Esr.x:cialis::a en Gastroe:w~roiogia, Servicio de G;_;_:;- dico Bolivar, lVf<1r del ?L:ta, Argentina
rroeJ:terolog:a, Hos!úalltaliano de Bue1:os Aires, Argemina
Adolfo Rt~binstein
Adriana Primcrano lv1édico Espcc:alista cr. Me-dicina FamiEa.r. Doctor en Medi~
Especialista en :Y:cdicim ~.::;ami~lar, Médica Asociada de la cina, Ur~iYersidad de Buenos Aires, Máster de Ciencias en
Urldad de ?v~edicina Pa1Tliliar y Prcve.ntiva, Hospital Ir~úia­ Epidemiología Clfnka, Harvard Un1versiry
oo d~~ Buenm Aires, Argentina Jefe de la Unidad de Mc..itcina Familiar y Prevenüva, l-Iospital
ltali:1no de Buenos Aires, Argenúna, Ditector de la Maestría í?J1
Pablo Przygo&l Efe<.:tividad Clrnica, Universidad de Buenos Aires, Presidenre de
Iv1édico Especialista en Medicina interna y en Geriatría. la Fundación Medicina Familiar pan1 el Desarrollo de la Mcdi~
Magíster en Adminislmción de Empres<LS (Dukc University, cina Farniliar y la Atención Primátia de Lt Salud
EE.UU.), Bdswl Mycrs-Squibb Company (EE.UU.) Profesor Titular de Medicina E1miliar y Direcwr del Depar-
tamento de Medicina Familiar, Pacultad de 1'vfedidna, Uni~
1\.1aria Beatriz Puchulu versidad Je Buenos Aires
Médica de Familia. Cáredra de l\uasitología, Faculcad de Presidente Regional para Iberoamética de "X'ONCA, Orga-
Medicina, Univer:;jdad Nacional de Tucum;í.n, Argentina niz"cción Mundial de Médicos de- Fan1~lia (WONCA-Ibcroa~
m~ricana-CIMF)
Grctdela Rasines
Odrmtóloga, Universidad de Buenos Ai:-e.>. Directora del
Esteban Rubinstein
Se:vido de Odontoiogía de Con.">tr:tir Saíud (Os.Pe.Con.)
fvfédico de Frtnli:ia. Máster er; Edic~6n, Dniv:;:-~itat Ob-erca

Alejandro Razé de Carah.:ny2.. ::vfédico ée Planta de b Ur::idad (!e Me(~k:na

Médico Esj)Ccialista e!~ Medici;1a Fam:liar. Ps~coar:aEsta Facr,_iliar y hevT·miva, Hospiml btliar::o de Buenos Aíres, Di~
tJX.to~ del PR0.5Af\.'f, Programa de Educaciün Co:--~dnua a
Alejandro ReguelrQ Disuncia de Salud Familiar, Ambu!atOJrÍ~~ y Cc.rnunirarii\
iv1édico en JvJedieiaa lnterru
Fernando Rubínstein
lv1aría Rezz6nico
}vfé(,ico Especialis:a en Medicina Familiar. Mástcr en Salud
Médica. Resider:.te de Tercer Año de Medicina Hll:l:Jiar j'
P::iblica con Orientación en Bioeswdística y Epidemiología,
Pn:-:vcmiva, Hospi:2l Italiaao de Buenos Aircs, Argentina
CalifOrr:ia Sratc Un~versity, l'viédico de Plan m y Dlrecror del
CristÍan Rhaiei Área de invt;>stigación e Información, Unidad de Jv1edicina
MCJico l::Specialista en tv·ledicina Familhtr. Unidad de Jvfcdi- Familiar y Prevenóva., Hospital Ita!iano de Buenos Al res, Ar~
dna Farniliar y Prevemlv;l. HospitJi It;:!inno d(; Bueno:;, Al- gen tina. Edíror de la Revista Evidenáa en Atención Primaria.
res. de Trab,tjos p¡~ácdtus de Mcdkma Eunlllar, Umver~ Coordinador Académico del Programa de Efcctivid."1d Clini~
::id::td de Buenos Aires ca, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
 Colaboradores XV

Carlos Ruggeri Isabel Segovia

Meciico. Serv:cio de Owrrinohtingología, Hospital ltt.t~iano .Y~éd:ca Cirujana ea :Vícdicina Generd h-tm!li:tr.
de Buenos .i\Jrcs, Argc;,rína Licenciada del Arfagister de Salud Púb!iGL Profesora de Me-
dicina Familiar, Departamento de A:ención Primaria y Sa-
Marcelo Rugie.ro lud Familiar, Facultad de l\1edidna, Universidad de Chile
Médico Neurólogo. Scrvkio de Nr:ur·o!:)gia. Hospiral Imlia"
no de Buenos Aires. Enc;¡J"gado de !a de EnfCrmeda- Daniel Seinhárt
des Neurorr:uscubres Médico Especialista en Medicina Interna yen Gerlarr!a. :x-
plomado en Educación Médica. dd Prog:'ama de:
Gabriel Ruíz 1vkdicina GcriáC'i::2., Se:vic:o de M6d:c:1, Ho::.pltal
!\,iéd:co Gener::ú.s:a, !nstrJc:or de Medicb:t Familia:-, 1--los- Iraliano de Buenos Aires, Ar·genr;na
pit:<d Regior..-al ~A~r':u:·o Illia, l 1.ha Gracia, Córd:)bá, J\:ger1<t:1a

Maria Lidia Ruiz Morosini

Débora Setton
Ivfédica Pediatra Especialista en Nutrición. Jefa de Nuuición
Médica Generalista Espcciali.5(a en Diabctología. Servicio de
Tnhnril, Departamento de Pediatría, Hospiral Tt3liano, de
Diabetes, Hospital de Clfnicas José de San M,1rtín. Coordi-
Buenos Aires, Argentina ,
n,¡dora del Equipo de Insulinotcrapia Intemificada, Hospi-
ral de Clinicas José de Sa.n lvLlrrín, Universidad de Buenos:
Aires Mario Seyler
Médiw Espec:alista e:-~ ;vf..:di:.::ina Rtmllia:·
Eduardo Ruíz
!v1édico. Jefe de~ Servicio de C:rugía. Pedit,trica, Dep;.trt<t-
n:ento de Pcdiatda, Hospíral ltaEano de Bt:enos Aires, Sy1vla SheHenberger
Argcmin¿ Profesora de Mcdici11a Familiar, Merccr Universlty School of
Medicine, lvlacon, Gcorgia. Directora del Progr::ma de
Ma:xlnúno Ruiz Ciencias de la Conduct<t pata la Reúdenda de Medicina
del Servido de Diabetes, Hospital de Clinicas José de Pamiliar, Medica! Center of Central
Martb. ProfcsorTitubr Consulto de í'vfcdicina Imcma,
Facuhad de MediL] r::;t, Universidad de Bl!Ch(L~ Aires C.a1·los Silva
Múlico Psigui.1tta 0iplor:ndo en Sa!ud Pública, Unive¡·;:i-
Alberto Sadler rhld de 3ueco.s Air:"s. Director de Equipo Psy
Médico de P:anta de: Sevic~o de Cínica Médiect, HosDital
Italiano de Bueno.~ Aires y Coordi~ado;· del Comité de: Re~
TOmás Smith
sidcntes y Becarios dd Departamento de Docencia e Inves~
Médico Asociado de b Unidad de Medicina Familiar y Pre··
tígaci6n, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
vcntiva, Hospit<ll Italiano de Buenos Aires, Argentina
José San Román
Maria de Lourdes Solórzano
Jv1éclko Espe.ó.:J1_sta en Diagnóstico po: hr,ágencs, Jefe de la
Xédica C:ir;.tjar:a. Médica Pcdia\:ra. Médic.: Fa;"ni¡iar. PS:.:o-
S(:<:ción PET~ TC, Scrv·icio de Diagnóstico por :mágcncs,
rempeuta, C:::rnro i\:T::x1\uorio de Caricuao, ~ns:ituro Ve:ne~
Hos¡:úal haiiaoo de Buenos Ai:·es. Pro±-'csor Adjunto de h::.
zo~ano de Jcs Segaras Sociales, Crtracas. Médica Familiar,
Univcrskad de Bt:e:nos Aires
bsritwo Clínico Lü Fk•rida, Caneas, V..:nezuda
Marcelo Schapira
Médico CHnico Geriatra Universitario, Codirectút dd Enrique Soriano
Curso Anu::d de GcnatrfaAmbulatoria, Hospital Iraliano de Médico Especialist?: en Reumatología. Sección Reumatolo~
Bueno:; Aires, de la Unidad de Evaluación Funcional del Servicio de Clínica Médica, Hospit:tl Italiano de Buenos
Anciano, Italiano de Buenos Airc.s, Argentina Jefe del Departamento de Inform;tdón Hospitalaria.
H(>SPitsl Italiano de Be: en o:, Aires. r~oí-esor de Í3 Cáted:a de
Verónica Schoj ~\tblíca, Tnsrjmro lb~versltario, Hos:'li:aJ It.aEann de

Médica de Fa:nilia. Unidad d:': Medicina .?amiliar v Pn::vea~ 3uer:os A:res. Argentina
ti va, Hos:>ital rrai iano d-e Buer:o$ Aires. Consuh01~ dd P:·o~
grama N;donal para d Control dd Tabaco, .0-,:inisrcrio de Sergin Specterman
Salud, Argentina Médico, Universidad de Buenos Aires. Especialista en On~
cología Clínica, Universidad de Buenos Aires, Jefe de Trab~~
l'v1ario Sebastiani jos Prácticos dd Curso Superior de Oncología, Universidad
i\,fédico. Doctor en Medicina. Servicio de Obstetricia, Hos- de Buenos Aires. Miembro Timlar de la As:oci2.ción Argenri~
pital lmlia:w de Buenos Aires. Docente Autorizado. Unive:· .. na de Oncología Clinica
sidad de Buenos Aires
Ufiana Stern
Gracieb. Secco ),1:::dica Jnfectóloga Univcrsitari:t, :J:üvcrs:da.d de BucJ10$
.!'vitd:c:a Ginecólo¡;a. :)eparra:nenm ¿el T:·acto Ge:1iml bfc- Aires, M¿dk~t de b Sección lnfecrologfa, Hoéipira! ltaliaJiO
:ior, S(;!'v;do de G!nccologfa, Hospital h;;Jiaco de Buenos de Buenos Al re;,. del Sc:tvicio de lnfenología, Hospi::c:l
Air-:s, Argentina t.stnt,ol, Argcnr¡na
XVI Colaboradores

Martín Strijewski Emilio Yarda

Médico Especialista en lv'Iedicina lnrerna ..Médico Adscrip- !v1édico EspcciaHsr;¡ en Ga.strocntc!·ología. Médico de P1an-
to del Departamento de Medicina In tema, Cemro de Edu- ra del Servicio U.e Gasuoenterologia, HospiL:-d ltaHano de
cación Médic:t e lnvestigadones Clínicas Norberto Quimo Baenos' Aires,
(CEMIC). Buenos A~res, A.rgt:atina
Mirta Varela
Juan Tato (h.) Médica. Doctorl:L e;¡ M(·dicina, Espec:alista e;--¡ Onco~ogía
lvfédico Especialise1 en Otorrlnolar:ngologia. Ex ]efe dd Bt:enos Aires, Arge.cnina
Serv~cio de Ocorrinol.ar~r,gología, Hospital ltal:ano de Bue~
nos Ai:-es. Profesor Titula:" de Otorrinola.ri.ne.o~ogía, Fc.ct:ltad
de i'vfed:cim:, ~-nivers:ldad Caró:ica Arg::::1tü~a. Profesor Ad~ Fernando Vózqucz
jun:o de la Cátedra de Otorri:mhringoiogía, Facu!tad de r\1édíco en Clínica l\1édic:;;:, Médico de Planta
ivk"i.:!icir::a, Universiciad de Buenos Atres dd Sérvit io de Clínica tvléd:c:>, l:fospiral halla no de Buenos
A'res, Anrc:l'dna
Diego Terceiro
Médico EspeciaEsta en Med:cina F:uniriar, Unidad de Medi- GJoria Vega
ci:-ta Familiar y P:-evcr:riva, Hospital Italiano de Bueüos Ai- Especialista en Medicina Fam~Jiar. Médica de l~amilia IOSE,
res, Argentina Salta, Arg:cmlna

Sergio Terrasa
Alheno Vdáz.quez
Médico de Familia. lvfCdko de Planta de h Unidad de Me-
Médico Especialista en Medicina Familiar. Magíster en EfCcUv¡-
dad Clfníc."l, Universidad de Buenos Aires. Médico de fa Unicbd
didna F:lr:nlliár r;r¡spmu haHano de Buenos
Aires, Dirccror ec;wl.og)a en Educad{m Co:ui~
de lvfedidna }lliniliar y Preventlva, Hospital Italiano de Buenos
nt.ta; UnicGd de lVIcdiána FaJ:1iHar y Preventiva, Hospital
Aires. Director de la Revista Evidenr:ia, Actttaíizadón en la Prricti-
Iraliano de BL:cnos Aires, A1p:rnrina
.,w /imbr;/awria. Editor de la Revista Archivos de Medicin.a Famt'·
tiax ,v General de la Fedemció:1 f\.rgenti.na de Medkln;c Familiar y
Irene Ventdgiia
Gene:·al. Pwfésor de 1t Cátcdl<l de Salud Públlct, Ir:scituto Uni~
;\.fédica Espe<:ialista en Medicina Fac:úliar. Médica d.: Plar.-
vcrsitarlo Hospit~ Itali..ano. 1\vudan~c de Primera, Departa.trlCE-
ta y Coordlna.do:a dd Progra;r.:.l do::: Sa:ud Com<J:1:taria, Di~
ro de tvfeAicina Fa:n:E;;.;:, Unív~rsid"12. de Bucr:.os Aires. Mlembl'o
~ecwra del Progra:r:a PROSAHJ (Programa para el Tl"at-1-
df; la ,~xí;:;dón Met:Upülit;ma de :\1edi;;;:ir.:i Fami::a m:cnto del Exceso de Peso y l:t Obesidad del Hospi~alltaHa~
no), Hospbt! lralia:10 de l3'Jenos Aires, Ar¡§crrrí:ra
Pablo Tcsolin
Ivfé¿ko de Famili<l. Médico Asociado de la Unidad de !vfe-
didna Fami:íar y Prevct:tiv;1, Hospital Italiar:.o de Bueno.s
Guillermo Videla
E:1cargado de ~a Sc~cción Trastornos dd Equilibrio, Servicio
Aire~~ Argentina
de Netuü!ogía, Hospital !rallan o de Buenos Aires, Argentina
Jnan Torres
Espc•cialiS1a en Medicina Imema. Fellow de Hcparología. Viviana Visús
de Planta del Scrvkio de CJínica Médica, Hospital Médica de Familia. Médic;;¡ Asociada de la lJnidad de Medi~
lt;;-diano de Buenos Aires, Argentina cina Famiiiar y Preventiva, Hospiral Imliano de Buenos Ai-
res, Argentina
Carlos Trolla
Licenciado en Kinesiología y Fisiatl'Ía, Universidad de Bue-
Victoria \Vurcel
nos Aires. de Tralx:¡jos Pd.cticos, Cátedra de Semjopato-
Espcclalista en Medicina RuniEar, Unid::td de l'v1cdicina
logía Oficial, Universidad de Buenos Aires
Familiar y Prcve~l"<:Ív"2, Ho$pira! ltahmo de Buenos Aires,
Argentina
Carlos Troncoso
Licenciado en Kinesíoiogía, UnívcrsidJd ¿e Buenos Aires.
Espcdalizado e:1 Deporrología etJ b Univc:rsidad Fav;doro, Miguel Zárare
Buer.o.s Aires, Argentina Médko Es.pccia\isra en \'ieéicína Fandiar. l\.12ste:· cr: Edi~
:::ión Cniversíca Oé:caa de C;;.tálunya, Espafa, Méd:co
Cados Vaccaro Asociado de la L~n:dad Ce f..'Iedicin.a E.lJJibr y Prevcmiv~.
Es;"•:ialiSI"l e:-1 CJI:>pr<JC!ol:>gía, Dircc:or dd Programa de Hospitalltalla:Jo ¿e Buenos Aires. Editor de! Progra!r.,1 de
Hereditario, ha!ia:1o de Buer:os Aires. Edumdór: a Distancia de Medldnit Familiar y Subdirccror
Argcmina del Programa de Educació1: Com:ntw a Distancia de Salud
FamHLu, Ambulatoria y Comunltari.a (PROFA;vn. Coordí~
Fernando Van Domselaar nador Docente dcl Pos grado en Salucl Social y Comunitaria,
Mé&co G;~srro::J:H~rólogo, Servicio de Gastrocr:terologia, Ministerio de Salud y Ambiente de b Nación, Instituto Uni-
Hospit<tJ ltalíano de Buenos Aires, Arge:ntina versitario dd Hospital italiano de Buenos Aires
Prefacio de la segunda ición

El conocimiento es fugaz, H.wc ya casi cincuenta a:lm, en la probJ~mática cicla región en su contexto cuhural y antro--
utu célebre conferencia, d emotxes decano de la Esct;<..:~b de pológico.
lvledic:na de H2rvard Univcrsity, Prof. Syd:-tey Burdd, diío La obra sigue respetando su enfoque dínico por proble-
t<exrualmenre: ''Mi;; estcdiantcs se den.:pcíonan cuando les mas, el cual prioriza los ;rwtivos de consulta de los pacien-
digo que la mitad de Jo que se !es cnscfia se demosrr;¡nÍ den- tes por sobre };¡s enfCnnedades y sus flsiopatologías; evita
tro de diez años que estaba equivocado . ., d problema es enumeracíonr.s i:J.termJnables de sfnromas y signos clínicos
que ninguno de sus profesores co:1oce que n:!tad''. Esta fra- jcr:.uquizando los q-:.te má;, ayudan a[ protCsional a tomar hts
se Jh) podría ser hoy m;i.s actuaL En efecto, solo en la últi- dedsione" cHnicas y rcsalra las rt·rapénticas avaladás por la
ma dé::ad;t, la aceleración en !a adquJsíción de nuevo cono- ::11cjot evideJ:cía científica dispon:ble. Esta segunda edición
cimiento médíco como consecuencia de la investigación de ld<tdicina i-!!miliar 11 Prdctica Ambu/moria hft sido cr.ri-
bimnédic<':. básica y dír.ica ha superado b capacidad de los quecida con nuevos cai-,ítulos y secciones, siempre descic la
p::ofesionales para tar.ljza.r j' di-:crimínar corrcctan:ente Ja perspectiva dd médico de atención primaria. Vale citar, co--
información útil de la inJci o poco rdevante en lB práctica mo ejem?:os, Ja creación de cma SC(CÍÓn dedicada a los pro~
individual del c!ínico. Sin ir más lejos, "verdeiécs" bl.:mas relacionados co11 la práctica dd deporte, y la amplia~
asu;niGas .;;o m o estándares de buena en 200 ~ j dóti de los coECenidos y de los capítulos par; C: abordaje de
cuando se publicó la prime:"<\ edición de esta obrz,, ::omo la los problemas de h salud mcmal, de Ia atencí61: cemrad<i e:1
de reemplazo hormonal e:1 la po.smenopausla para la ias familias, del riesgo cardiov;\scular globaL de los problc-
prevención p:-imaria dd infarro de miocardio, hoy deben :n;;;s musculocsqudéticos y de los cuidaCos paliarivo~. Pode-
ser rescrltas a la luz de la ::ontunder:.te e·vidcncia en contra !nos decir que 17\tls del 90% de los capítulos han sido acrua-
proporcionada por los cns;.lyos dfnicos de reciente publJca- lizados y que más de un tercio de la obra da cuenta de con-
óón; c.n s~.:mido opuc.qo, en esws últimos cua::ro :años pu- tctüdos nuevos, incluido un cambio de paradig:nas en el
d:mos tatnbién observar el cido de viL:J de los ilúibidorcs :.bordaje de los distintos problentas c:ínícos. Además, he~
selectivos de :a COX 2 que aparcderon inic¡almente sólo mos prcsta\lo especía; ;;uendón al ÍlHlke analítico, instn>
como una alternativa pa~a los paciemes con requerimict:to mento fUndamental para la recuperación efectiva de la in~
crónico de ;mriinfla:natorios y ülce:a péptica o a:1teceden~ fOr:n:;..cíón, a:npliando varias veces el número de en u·adas
tes de sct.ng:o:·ado d~gcstivu alto, y cuyas indicacloncs se ex- respecto de la prin:era edkión.
pandieron en fornw indlscrimi:1ada en poco tiempo c;;1si p<t~ Por úh:imo, una de las páncipales ventajas de la obra y
ra cnlquie:· dpo de trastorno mcsculoe~queltrico hast;:;. que pot b nwl creemos q-;_¡e ha sido degida como texto de ca-
fim~hncntc, .1 Ja luz de !os haUazgos re<.'iemes d.;; los efectos becera pot miles de rr:édicos de atendóa primaria y estu-
cardiovJsculares t\dvc-rsos en algunos de ellos, ha:1 vuelto <l di.mrcs avanzados de r1J<:sna región, es que ret1eja d .tbor-
ver restringidas sus indicacíones a subgmpos s<leccion:.tdos dajc a1:t~ un problerna definido como se le presem;: coticiia~
de pt1cie.n.tes. Asiml.s::no, pode!nos.. rnenclonar la ampk:1ció!l natncntc al médico de atención primaria, escrico por m6d:-
en las ~·ecoc1endaciOJ:cs para el tJ.:;o de lnhib:dorcs de ~a re~ ;:;:os de atcación primaria. En efecm, más del 80%) de los C2·
capracíón de la 3tTotonina como rra:::amienro de li- píwlns han sido escriros por médicos de familia que practi-
nea en los paciecn:s con trrts<:ornos de ansiedad, que a:~tc<; can c.;-Jmo con dlfereEtes experiencias relacionadas con
eran trrttados casi cxdnsivamcnrc con benzodiaz.epinas, so- d maneio dentro dz' distintos dominios o temas dínicm.
Ío por citar algunos c:_iempJos que describen d car:óio de la Aún así," vaic [a pena destacar también que muchos especia~
práccks en estos ültin:os aüos. listas amigos, que han escrito otros nuc1erosos capítulos, lo
- de 1" bnena repercusión en la Argen:ina, Amé:-ica han hecho en rodos los casos teniendo en cuenta su exoe··
latina y España de la primera edición de Medicina Familiffr ricnci<l de traSajo co:1 los médicos de atcndón
JI Pníclictt Ambulatoria, escrin1 originalmente en castellano pnn12na.
por profesior:alcs q;_¡c ejercen sa práctica dinict en 1a región Espcra;:nos que e<:.ta segJnda cdjción de lVIcdidna Fmni·
y Lmzada en 2001 con más de 6.000 ejcn:pbrcs vendido~, liar y Prdct!L"aArnbu!atoria sea dd agrado de nues:::ros Jcno-
nos compbce acerca:- aJ lector es~a .;;cgund,l edición, ac~t:a-­ rcs y reprcscr:te una herramicnt:¡ útil par:1 los médicos de
li!Kida y con nueYos con::c:üdos. Hemos decidido cxpaadi:- atención prirr::Jria, asi co:no p~ua ~os cstucEantes avanzados
nucstra perspectiva clínica c:otisiderando las característica\ de me¿icina.
sociodcrnográflcas y epidcm:ológicas de los países Ibcroa-
rnericwos dando cuent;\ dd creciente fenón:eno de la glo~
balízadón de ~as comunicaciones y el desarrollü de Internet,
pero conservan áo las im poc:antcs especificidades ligad<~S a ADOI.FO Rl'llJNSTEIN Y SERGIO TER~A.SA
Prefacio de la primera edición

La práctica ambulatoria asume un papel cada vez más dicar las estra~egias (prevee1tivas, diagnósticas o n:rapéutÍ··
protagónlco en el s.istc!n;) de s':rvidos de atención médica. cas) que tienen probada eficacia ~y por otro, debe atender la
Dia a dia sor. m:.is los problemas que st: campo de denuncia crecicr..tc de un paciente cada vez más informado
acción debido al corrirrlienro de fa clínica cue h2: y que reclama que se le brir..den lm 111ejores cuidados para
ocurádo en los úlrimos años desde hos:>italcs hddn d su s<tlud y k de sus familiares. SostCECr ana práctica Sasada
consulrorio y desde ésre hacia la comunidad: Er: es:e perío- sólo sob:-e Q;liniones de expertos o m;;,c.stros. o é11 la expe-
do h:u; s:trg1do nuevos prob:emas de salud y nuevas deman- ri<:ncia personal del dbico se hz..ce cada vez más ciifkiL ya
d~5 de la pob:ación, algunas susn'matbs por evidencias que pareciera que la cvidend<.. cientifíca esci mis al akatKe
cierníficas, mras: in:pulsadas por crccacias y va~ores impe- de r:odos. Sin embargo, esta consideradün a menado sólo es
rantes en la .sociedad, y muchas pmrnovidas por los :nedios reódc:~_, Las limitacioPes -::n d acceso a b informaciór1 rele~
masívos de comunicación social y por Ia iudusrria farma- vante y la f::llta de disponibilidad de la tecnología en el pun-
céutica o tecnol6gica. to de arenci6n, a lo que se suman dificultades idiomáticas
Algunas enfermedades pueden ser objeto de uatamientos debido a qnc b: mayoría de los textos y publicaciones cien-
precoces que modifican fuvorablememe la evolución aun tíficas primarias son de habb inglesa, surgen como barreras
antes de su manifestación dinica. En otras, por el .:omrario, infranquc:ables para que, aun cuando la evidencia exista, no
la mejor estrategia continúa siendo "pdmero no dafiar''j ya se pueda disponer de ella p:u·a mejorar la atención de nue.;;-
que no hay mayor evidencia que respalde que hacer :algo seá uo;; hacer recomendaciones a nuestros
mejor que dejarlas libmdas a su curso. En la ültin1a década P'tcv,nres de nuevas práctit:;ls "basadas en la evidencia" no
hemos asistido e:. una transformJ:ción del rol del r:Jédico y necesariamente qu~ los pacientes las ct:m.plan. Por
del equipo de salud, que va dejando de lado su el comrario, l<i brecha .entre efic?ü:i;t-lns resultados obtenidos
nalista/dlrectivo para asumir ano que se acerca más al :m por las inte~·vcndoncs dbk"ás ::.n un ámbito experimental,
asesor y consejero de sus pacientes y fa:nitias para que pt:e- cot:1o el de l<)S ensavos dfn:cos controlados v aleatorizados-
d81 tomar las1r.e;ore~ decisiones sobre su cuidado, espL~cial­ y r:fi:ctivid.-ul ~os r~suhados obrcrúdos por ~as in:erveJ:cio-
ment(: en e: :nanejo de la'> patologias crónicas, Sin embar- ae¿ dbkas en el_ ;.lmbito natural de: :a prS.ctica méÓGJ.~, es
go, e~ médico sigce sic:r.do eso, "el médico'', y lo que diga o cada día mayor. Este e~ d caso de los pacientes que padecen
no diga sigue teniendo u1.1a !."cperutsiÓ11 ünpor::anre en lo enfermedades o t:ondiciont-_s cr6nic<.1s, muchas veces de cur-
que bagan .sus pacientes. Su hlpict!."a y su 'le~lo sigucy-¡ so asin~omático y cuyo beneJicio ~evitar una complicación.
abriendo y cen·ando puertas, nüentras que sus decisione:.:, en el mediano o largo plazo- es difícil de concepmalizar pa·
explicitas o implícitas, ejercc!1 una profund-a LnHucnda en rr~ el a diferencia de una enfermedad o padeci-
la asignación de recu;:sos y en la selección y priorización de miento agudo, en la que el beneficio terdpéutico es mucho
las intervenciones clínicas. rn:ís u1.ngible. Pinalmcme, el gran desafío pdra los médicos
El universo de la información disponible se vuelve ína- de atención primaria en d siglo XXI será poder intervenir
btlrcable; ~anto el médico como sus pacientes perciben que cfcctiv:.unentc promoviendo en los pacientes hábitos y esti-
el tiempo de h-1. consulta es cada vez mtís escaso y la sociedad los de vida saludables v recomendando la discontinuación
aumentó su reclamo por más respuestas médicas para sus de aquellos que son pe~judiciales. Sin duda, los rnédicos de
problcn-;.J.s (quizá debido a. gue la c~cncia m~dica ha dado flmília están en una poskíón de privilegio para lograrlo.
muchas re~puestas exitosas en d sig¡o X.,X, con dio ha trans- Todo ello nos ha motivado a empreEder la realización de
mitido la cxpcctadva de que puede !"esolvcrlo wdo). Nos to- "lvledicina Pnictic,t Ambulatoria". Deseamos que
C<~ vivir una época en la que, por un la.Co, pcdcrnos cnurne- e: médico posea una herramic!l::a que, a través de un len-
rar cstra.legias Y. uanmientos con ~ran e~cacia)xlr~ T~ucir gua~ic sencillo. le fadlire st: r::uea de ayudar a prevenir, re:;o)-
la morbunorcahdad de algunas entermeCades ;,p. e_¡ .• 1-uper- ver o aEviar los problemas de salud ác sus pacientes. "l•1c-
ten:dón, infCcción por el vin.:s de la i:u:unodei-:ciencia :m~ dicina Familiar y Prdctic.r Ambulatoria" representa una im-
Jatma. cnfen:1edc,des inn:unoprevenibies) y por otro, vernos pon:antc contribución aJ manejo á.e las si::uacio:1cs más fre-
ap:.1xeccr nuevvs problemas de salud :=;ara los cuales :.1s res~ c~cntes ~d consultorl~ de los méc~icos d,:; atención pdr:Ja-
put"stas qae pueden ofrecerse c:ncccn.de resuhados espena- na. La obra cstú orgamzada a trav\'s del enfoque por pro-
culares, Algut:as de estas condiciones son verdader.:tmente blema", que es la forma más pale-cida a la realidad dd tra-
nuevas, por ejemplo, las derivadas del envejecimiento po- hJ.jo clínico cotidiano. Por In tanto, hemos pref(;rido titular
blacionaL Oua.s .son en realidad nuevas para los médicos, y organizar los capítulos de acuerdo a como se presenmn los
como las que d área psicosocial, cuya incidencia y pacientes a la consulta. Los pacientt:~'l concurren por dolor
diagnóstico van t:n aumento, como la depresión, la ansie- lumbar, dispepsia, finiga, dolor torácico, ansiedad, depre ..
dad y los problemas f:·uniliares (sólo hace falta que prcgun- sit)n, pérdida de peso inexplicada, mareos, entrP orros; sin
temüs sobre dlas para que aparezcan como una avalancha obviar a Íos túños que lloran o que tienen problemas de dls~·
jncontt'nible pam d médico}. Hay un último grupo, que cipJina, b.s patejas que se divorcian y d mctr:ejo de siruado-
proviene de una rcddlnkiún de siruaóones "casi Gsiológi- nes dínk.cs específicas como ta dcsnuuición, la diabetes, la
Cit·/' en las que puede ofrco.~rse dert<J ayuda para transcurri:-- hipcrtensió11 y b enfermedad coronaria, cmre muchísimas
las como son d abordaje de los problemas de la ado- n:~k En la desctipd<ln clínica de las enfermedades y los sín-
:a
d:;o la ed:ad rcproducti'va, de n:enopausia y de la dromes hemos evítado las enumerado:~c.s imcrmin<tbies de
síntomas y signos" ptiotizando los va;e decir, los
Cei médico se tornJ, emonces, más aH-:1:-Jiíc:::- qt¡c úrvcn para realizar diagn6<>ticos consid(;r.Jndo st: scmi-
do y con más pn:s:or~es. Por un lado, no puede deJar de in- bíiidad y espec:itk:dad, ácando la frecuencia de aparición
XX Prefacio

en cada condición clínica scgúr.1a información que proveen ciones eduaaivas corrcspondíenres. No nos h~m p.-crecido
las s-:ries de pacientes. Por ejemplo, ¿qué porcentaje de los un tema menor IJ.s dadas y las pregunt<lS de los pacien:es
paciente$ con cirrosis desarrollan várices esofágicas? respecto de las :ndicacionc-: que le~ damos y hemos indui-
Hemos hecho especial hincapié en los dcmenws del in- do todas las que ila sido posible ej., ¿cómo sé que mi :e--
tertogatorfo, las maniobras del examen físico y las pruebas che<>" lnte::n;:;?, ¿qué puedo hacer me olvido de tomar un
diagnósticas complemtntarias que aportan mayor infOrma- día h.s píldoras antÍconceptivc,s?),
ción para la toma de dcds!ones de la práctica clínica, En es- En aJgunos remas ~ujetos J cmctroversia describimos 1os
te scnddo, nos ha importado resaltar algunos aspectos distintos argumentos que se esgrimen en el debate acmal, yo
cuantitativos~ no para aburrir al lector con númeos sino que considerarc:.os que en estas situaciones clínicas el niédi-
para transmitirle cuán vaHosa es la informació:1 que le brin- co debe conocer h comroversüt y, si es posible, explkársch
da cada prueba diagnóstica. Quienes ejercemos la práctica a ws padcntt>~" para ({UC ellos tomen la decísíón que mc,ior
clinica sabemos que siempre que tomamos de-Cisiones lo ha- se adapte a sus valores. So:; ejemplos de- e;:;tos situaciones ai~
cemos en situaciones de incertidumbre. Lü cuantitarivo :ra- gunas preguntas fr(:cuct1tes del siguieme renor: <debo lnves~
ta de valorar c;,a ínccrtidumbre. Por ejempJo, un paciente tigar si tengo osteoporosis?, ¿debo hacerme un control de
que está cursando un dolor torácico durame un infarto agu- mi prósraca si me siento bien?, ¿debo vacunar a mls hijos
do de miocardio, ~quC probabilidad tiene de que un úni(~O contra la hepatitis A?, ¿a qué valor de cole-sterol d;.;bo ilcgar?
electrocardiograma muestre signos de isquemia aguda? ¿Y si ¿cada cuánto debo hacenne la mamografía? También inten-
le hacemos electrocardiogramas sucesivos? ~Cuál es la sensi- tamos cxplícirar aquellas intervenciones para las cuales no
bilidad y especificidad de la prueba crgométrka en un pa~ hay ruayor re-.spaldo, rxarando de que ni ci médico ni sus pa-
cience con dolor precordial? O bien, ¿qué probabilidad exis- cientes malgasre-n su riempo y sus recursos en tratamicmos
w de que un nóddo pulmonar solitario de 2 cm de diáme- o csrrareg~as p_rev..::mivas que no aportar;Ín mayores resulta-
tro sea maligno en un padenre ambulamrio de 54 años que dos nara su saiud.
nunca ha fumado? Hemos incl:.tido los mejores datos epidc- "fo-fetl.icína Familiar)' Prd.ctica Ambulatoria" ft:e elaborada
miohSgicos disponibles en la Argentina y América latina así durante cuatro años de inl·ensísímo trabajo y recibió la co-
como los de los Estados Unidos v Europa, ya que para rea- laboración de más de 130 profesionales que desempeñan s-:.1
lizar un diagnóstico acertado no hasta con conocer qué pre~ tarea nsistencial en la Argentina. La obraj de 1.600 páginas
gumas y qué maniobras del cxam_en físico bay que haccl' o dcsarrollad;t eu 212 capítulos con profusión de ct;adms, fi-
qué ex~mc!les compl-:meJ:tnrios debemos soHdrar. Es preci- guras y algorittnos, fue pcr:s:1da como una vaiíosa herra-
so conocer también cuál es b probabilidad de que ese pro- mienta de commh:a _para el médico de fJmília/geacralista, el
blema de salud en ese pacier.re de esa pobb.ción .correspon- interni~ta, el pedütra y cualquier médico dedicado a ia.
da a una, otra u otras causas. Por ejemplo, ¿cuál es la pro- práctica ;ltobularotia, as( como para los e;.tudiantes avanza-
babilidad de que esté cursando una infección pur estrepro- dos de la carrera de l\1edkina.
cocos bcttthemolitícos un nífío de cinco años que es rraido Esperamos que: la exp-ectativa que he:mm puesto en csre
a la consulta por :f:!ebre alta sin :os y al que se le encuentra texto logre cumplir cm: estedes.
congestión f8.ríngea con exudados?
''lvfeáicbta l'~ttniliar 7 Práctica Ambultttoria" rcsah:a los
tratamientos y las interver.dones preveaivas respaldados ADOLFO RUBINSTEJN, SERGIO TERRASA,
por la me}or evidencia científica, así como los pormenores EDUARDO DURANTE, ESTEBAJ\ RCBINSTElN,
y difkulrades de su implementación prácrko y las interven~ PAULA ü\RRETE, MIGUEL ZÁRATE
Índice

Prefacio de la segunda edición XVII 11 Interpretación de los estudios diagnósticos

y toma de decisiones 121
Prefacio de la primera edición XIX Alberto Vfkizqucz y Ad/Jifo Rubinstein

SECCIÓN 1 lA PRÁCTICA DE LA MEDICINA f>\MILIAR 3 12 Hismria clínica orientada al problema 133

f:duardo Durante
1 Bases y fundamentos de la práctica - Historia clínica. electrónica l40
de la medicina familiar 3 Alc¡tt11dro LJpez Osornio
Adolfo Rubinstein
2 La medicina familiar en Iberoamérica 21 13 Sistemas de codificación y tegistro de infottnad6n
Adolfó RubillStein médlca 142
Afe¡andro López Osm-nío _V Federico Augmctozcski
3 Introducción a la atención de la familia 25
Alejandro R.vi 14 Genograma. Herramienta clínica en medicina
familiar 144
4 Educación para la salud basada en la comunidad 30 Sy!vüt Shellenberger
Nand &/mudo y jaz1ier Chíarpenefl(}
15 Diagnóstico por imágenes: algunos conceptos 148
5 Servidos de salud 40 prácticos
Arlfi/jO Rubimtein Jmé S/m Román }' Al~jandro Rolón
SECCIÓN 2 LA EFECT!v1DAD EN LA PRACTICA 16 Cso racional de a.iltib.i6rico8 160
DEL MÉDICO DE FAMIUA Liliana !:Jlern y Lilia.tul Clara
6 \1edi:~na c~n~rada e~ el pacient:, , , 17 Medicinas complementarias y alternativas 165
Rel;1.c1on medJco-pae~ente, atencton medrca basada
Afariela AldePete J J11a?ttfo Ikorúkoff
en la diversidad cultural y analfabetismo 55
(~trbu (7arcia
18 Comunjcación de .riesgos a los pacientes 169
- Enfennedad, pa(ieclrniento, etnias y 1enguas 58 Karin Kopitowski
(j¡r/tu Garritt
- El paciente analfabeto 61 19 Evaluaciones económicas en salud
lvf:uia Re:;,:ahúco y lrfttrio fÍcuiU.t
173
Federico Augustovski
7 Medicina basada en la evidencia 64
Fc·ry¡.and<J Rubinstein
Obstáculos para la práctica de la medicina basada
SECCIÓN 3 LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLíNICA
en la evjdenda 67
20 Prevendón en la práctica clínica 177
Sergio Terrasa
Agustín Gapponi J Alberto Ve!dzquez
La formulación de la pregunta 67
Karin Kopitowski 21 El examen físico en el paciente asintomático 195
- Estimación del riesgo en la práctica diuica 70
Agt-utín Ciupponi )'AleJandro Regtteiro
fCrnando Rubimt-dn
Introducción al diseño de Jos c~st:udios de 22 Prevención de lesiones no intencionales 198
investigación 75
Guillermo de lloyos
Fernando Rubimtein
~ Evaluación de un artículo de investigación 82
23 Profila.xís luego de la exposición a líquidos 206
Fcrndndo Rubinsteitt
corporales
Liliana Clara)' Laura B~trcán
8 B(tsqued.is bibliográfical!l y recursos de información
médica en Internet
24 Síndrome del burn out o de desgaste profesional 211
Búsqueda de información en Medlíne 85
A1rttías Dcj'nYlti
Daniel Lw1tt
- Biblioteca virtual en salud y recuperación
de iuforma.ción biomédica en la región de América SECCIÓN 4 lA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMiliA
latina y el Caribe 90 Y Ll\ ENTREVISTA MÉDICA
Virginia Gttn'ote
Recursos médicos en lmernet 98
Rafáel Bravo Tóledo 25 Entrevista clínica 217
Eduardo Durante
9 :V1e_joramiento de la calidad de atención 105
r:do(-(0 Rul:rinstcin 26 La consulta tdd:única 228
Karin Kopitowski
1O Razonamiento médico y diagnóstico 1¡ 5 - Reflexiones sobre d uso dd teléfono
AdolfO Rubimtein. y lilbertv Velizquez Galperin
XXII Índice

27 Adherencia 234 45 Alcoholismo 363

Albert& Véldzquez Rodolfo Lin>taFtski

28 Ciclo vital familiar y crisis 241 46 Tabaquismo 373

Pedro Herscodci y KdrÍH ROpitf;wski Verónicfl ~)'chvj

29 Secretos familiares e infidelidad de la pareja 47 Violencia doméstk-a 384

Secretos f:1.milíures · 254 - Maltrato de Ia mujer
R:'lrin Aópitou)s/:i Diego Thairo )' Adri,-ma Gddmtm
~ Infidelidad de la pareja 25~1 - Maltrato infantil 396
Pedro Herscovici R:wla Chdvez
-Abuso sexual infantil 402
30 Divorcio 257 Diego T.-rrr:eiro )' Adri?1na Goidrnan
Pedro Hcrscot'iti - Abusos y cuidados inadecuados en el anciano 409
RictJrdo ]auregui
31 Pacientes difíciles 260
48 Duelo 411
Afart"ano Althr.tb(•
SiivÍI1 Chr~jud y judith Eftrernero
32 l\'iodos de presentación de los pacientes
en la entrevista dínica 267 SECCIÓN 6 LA SALUD DE LA PAREJA
Sift;ia Chrtjud )' Adriana Gokimrm 49 ~-tnticoncepdón 417
Claudia Dreyer
33 Pacientes con síntomas somáticos no explicables 273
Augmto Grand 50 A_;;esoramiento genético durante el control
prenatal 427
34 Ética 279 GusPal'-tJ !zbi:dry )' Afario :SCbilstiani
Ro:a Pttcc
51 Evaluación y manejo inicial de la pareja estéril 433
35 Estrategias de trabajo con las f~unilías 284 Sanúago Gil y !Gtrin Kopitmwld
Isabel Segovia
52 Adopción 441
36 La comunicación de malas noticias 293 Diego TCrceiro )' Norma Krarpanoloski
Ceálit! Calvo
53 IutroJucdón al manejo de los problemas
SECCIÓN 5 LA PRACTICA DE LA MEDICINA PSICOSOCIAL sexuales de la pareja 444
Liliarw Arim~Castil!o
3 7 Ansiedad 299
}rfaraia Botmg;-ws 54 Disfunción sexual en la mujer
Lili,ma Arias~Castilío
38 Insomnio 309
ldrtrccla BotttY!f!.JJ:s 55 Disfunción sexual en el hombre 451
Eitcban Rubinstcin y Pablo TeJo/in
39 Depresión 1 distimla y trastornos subumbra1 313
lv/arcela BotmJ[IJes y Jorge Bernstein SECCIÓN 7 LA SALUD DEt NIÑO

40 El paciente con ideación suicida 324

jorge Sylrid Shf'Uenherger 56 Atención de familias con niños 463
Karin l<_{;pitowsl:::i
41 Trastorno bipolar o enfCtmedad maníaco-
57 Control de salud del njflo
depresiva 328
Jorge Bcrnstein Control de salud del nilio sano 465
Rzbi.o /inich
42 Trastornos de fa personalidad 333 - CreCimiento v desarrollo 473
Carlos Silva Pascual Bard;: ·
- Consejos útiles para los controle." de salud 492
43 Psicosis 339 Pt.J/;/o }iních, }J¡Jscutd Bardn y San.tiago Cukier
Carlos Silva
58 Ictericia fisiológica del recién nacido
44 Adicclones P~sc;~-/tlBar;?n, Pauta Cháre.;;, Sergio
- Evolución histórica y principales definiciones Cr~rws Fustlfíaru
DídiaAttil
- El médico de familia frente al paciente adicto 348 59 Llanto y cólico in.tantil 498
[or«e Farir!S Scbttstidn f'ertrdndez, Pttsct.frtL BarrJn .v l't1-blo jinich
-- Abordaje del paciente adicto 355
Javier Didia AtuJ 60 Disdpliua y limites )02
- ~~ e~uipo de salud f?~iliar y las ftdicciones: -Orientacíón para los padres sobre los problemas
prmCipales marcos teortcos pmpucstos :359 comunes de la conducta del niño
0.-car Femdndc::; Fuentealba Sebmtüfu Ferntindez, Pablo }ittich )' Pmcual Bllrrin
 Índice xxm
- L1. consulta por problemas de conducta 507 78 Síndrome premenstrual, trastorno disfórico
Eduanio Dumnte premenstrua1 y dismenorrea
Síndrome premenstrual 647
61 Trastornos de i.a m.icci6n 508 Kzriu /(o¡;itowski
· Conttol de la micción DismenOrrea 649
Al~/andro Lópe:z Osonúo y Pasrual Bardn Adriana I7imerano
- Enoresis 509
Pturual Barán 79 Vaginitis 652
Karin J(opitowski
62 Alimentación en el primer afio de vida 513
ldario Atuiirt 80 Dolor pelviano agudo en la mujer 660
Karin Kopitowski
63 Baja talla 528
Silliina Benchetrit 81 Rastreo del cáncer de mama 670
Claudia Dreyer, Vi/da Discacáati y Karina Balt:aiar
64 Enfoque y manejo inicial del niño con
desnutrición 533 82 Galactorrea 681
Karina Bakr~!ar y Sonia l?.odriguez t-:astdlo Vild,, DiJce<U"áati Karina Bakaf,,rr

65 Laringotraqueitis e hipertrofia adenoídea 545 83 Seguimiento dd embarazo nonnal 684

J11arcelo Ikonicoff 1~ligue! Zárar:e y Nataíia Basualdo

66 Infecciones de la v{a aérea baja en los nifios 551 84 Problemas frecuentes y farmacoterapia durante
}urm Prrblo lvlouescü el embarazo 699
Miguel Zdrate y Natalía Basuaúlo
67 Problemas urológlcos frecuentes en los niños 563
F.duardo Ruiz, Juan J.Holdt".t; Fmncisco De Badio!a, 85 Ma:ítejo de problemas clínicos durante
Pttscu,tl Barán, Estebmt Rulúnstrin y Victoria \'flurcd el ernbarazo 703
Raú!Mejia
68 Trastornos ortopédicos
~ ProbJemas ortopédicos comunes en la infanda S67 86 Control y atención del parto de bajo riesgo 707
Pasru!i.l Bardn Natalia Ba:'Uttldo y Omar Air:hab/
-Di.spbsia de cadera 574
}ttan Bemab6, Pascual Barán. Se::gio Terr,ua )' 87 Parto pretérmino 716
Pab!f! T.ésolin Fernando Aft}Jahe y lvfiguei Ztiratt

69 Fiebre y convulsiones fx:briles 578 88 Menopausia, climatedo y otros tr<lstornos en

1\ficae!a Gago y Pascual Ba.rdn la mujer
Menopausía y climaterio 72l
70 Dolor abdominal recurrente 585 Claudia Dreyer
Air:janclro López O.•ornio, Pab//J jinich y Pr1scual B.1rán .- Incontinencia de orina 725
l'.farintt Lamm
71 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 587 - lvlanejo de las lesiones vulvares frecuentes 727
Guillt/rrtto E Gmciet~t Secco

72 Síndrome de nwet'te Slíbita del lactante 190 89 Osteopotosis 732

A&jandro Jcnik Clawli.1- Drr::yer

SECCIÓN 8 LA SALUD DEL ADOLESCENTE

SECCIÓN 10 LA SALUD DEL ANCIANO
73 Evaluación y pmblem:as comunes de 1a adolescencia 599
Daniela l:.f;stein 90 Aspectos generales en 1a atendón dd anciano 739
Ríc,"rd» jauregui y Robmo Kaplan
7 4 Embarazo no buscado 61.3
Pablo !inich 91 Evaluación funcional del anciano 743
lrfarai.o St:hapinz:; Ricardo }aureg:..ti
75 Trastornos de la alimentadón 617
Susanü Gutr 92 Caídas 753
ldarzur:! Afontero OdasJo y Da1Jiel Seinhart

SECCIÓN 9 SALUD DE LA MUJER Y SALUD 93 Queja cognitiva y demencia 765

REPRODUCTIV.>l Daniel Seinhart y Ricardo }auregui
76 Rastreo del dncer de cuello uterino 625 94 Incontinencia de orit1a 780
Claudia Dreyer, Vilrla Dúcacciati )' KarintJ Bakaíar ]udith Estremet(i y Ricarrlu ]riurcgui
77 Trastornos del cido menstrual 638 95 Delirio en el anciano 788
Claudia Dreyer, Vlf.?da Discacciati J Kariru.t Bakalrtr },Lzrtin O'f1aherty
XXIV Índice

SECCIÓN 11 PROBin!AS POCO D!FERENCL~DOS 115 Nódulo pulmonar solitario 906

Eduardo _.Abbate
96 Fiebre 795
Pauld Cl!rrete 116 Enfoque del paciente roncador 909
- Fiebre de origen desconocido 798 Tomás Smith y ldartín St;'iiews.<i
Fenumdo Víízquez Síndrome de apueas:~hipopneas del sueño 911
Trmrd_s Smith
97 F,tiga 802
Ptiu!a L"arreü: 117 Infecciones agudas: de la via aérea inferior
eil el adulto 915
98 Pérdida de peso involuntaria 806 Manin Boccardo
}tum Roubicek y !.i;fíguel };Jaxit
118 Tu bercuiosis 921
99 ~Mareo y vértigo 812 -Tuberculosis en el adulto
Andtés Picbvn Rit ierr y Guilünno Vide/a
1 Fernmuk Rubinstci11 y Gwllermo Espinosa
- Tuberculosis efilos nifios 936
lOO Síncope 82D Vildr.J Dúcacdati y Ff-rnando RubimtFÜZ-
Fedr:rico Augustov.rki
119 Asma bronquial 939
1O1 Dolor torácico 830 Pabio Jinich
Carlos Boissonna
120 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 95 7
102 Disnea 838 !~tblo jinu-h
Henuin lv.lichelr-ingelo
121 Prueba8 funcionales respiratorias 967
103 Hipo 848 Femdn (r'r;nzdlez Bemafd., de Quirós }' Dame/ Casas
Christirm Rhaiel
SECC!ÚN 13 PROBLEMAS DIGESTIVOS FRECUENTES
104 Palpitaciones 850
Agustfn Clapponi 122 Dispepsia 973
jorge Olmos .Y Yáicria Pogorelsky
105 Náuseas y vómitos 8)4
Pablo P~ygod.A 123 Reflujo gastroesofágico 980
_,.{ndréJ· Picbrm Riviere
106 Dolor abdominal agudo en el adulto 857
Juan l<.ouóicek 124 C,..-0lon irritable 9B 1
Karin Ko,nítouiski
107 Adenomegalias 863
Cristian Del!epi~.me 125 Constipación 987
- Adenopatías en los niños 86R Karin Kopitowski
CristiaJ_l Dellepúrne, PctJ'ctüJi &nYln y Victoria Vlun..'e/
126 Diarrea aguda 993
108 Síndrome mononucleosiforme 870 Alftcdo Gzcte
JVLuim l;Stebatt Kmen
127 Sín<lrom<: urémico hemolitíco 100:
l 09 Edemas en los miembros inferiotes 875 Gtbriti Ruiz
Vitúana Vísús 128 Diarrea crónica en el adulto 1005
]u.m De Prurla, ~f;'TtilCÍO Hr1rmtt
11 O Ascitis de origen desconocido 879 } Fernando Vfm Domsdaar
lt4dtias Deprati
129 Diarrea crónica en el niño 1016
111 Alteraciones comunes de los pa1·ámetros Pasma! Barán, Gal;rielrl
Jd laboratorio 881
Nicolás G1zap y Alejtmdro Abatte 130 Disfagia 1023
- Alteraciones del hepatograma 887 Alfi~do Gacte
Altjandm Abaiu, lVicoMs Cdz¡¡p y Ostttr }vfand6
131 Ictericia
SECCIÓN 12 PROBLE!vL~ RESPIRATORIOS FRECUE;-¡TES jwm Tórn:J
112 Tos crónica en el adulto 895 132 Hepatitis virales : 028
Eduardo Abbat::: Sergio Térm.sa, Omar c:tddttmr: )' Adddn G.1d:mo
113 Derrame pleural 897 133 Cirrosis 1045
Norrt Gimpe! Juan Tárrr:s

114 Hemoptltis 901 l34 Litiasis biliar 1052

}Viario 1\.--der CiappDni
 Índice XXV

135 Enfermedades inflamatorias intestinales 1059 15 5 Sinusitis aguda 1249

Emilio Varela Pablo jinich

136 Enfermedad diverticular 1063 156 Rlnitis alérgica crónica 1252

Mario Bentui Tomás Smith

137 Hemorragia digestiva 1068 157 Disfonía crónica 1256

~ Hemorragia digestiva alta Maree/o Ikonikoff
Demetrio Cavadas)' Axel Beskow
- Proctorragia 1073 158 Semiología del oído y de la audición 1259
Karin Kopitowski Juan Tato (h.) y Carlos Ruggeri

SECCIÓN 14 PROBLEMAS VASCULARES FRECUENTES 159 Hipoacusia 1264

Carlos Ruggeri y Gabriela Pérez Raffo
138 Riesgo vascular global 1079
Karin Kopitowski y Sergio lf:rrasa 160 Acúfenos 1268
Carlos Boccio, Analía Nicasio, Alejandro
139 Hipertensión arterial 1086 López Osornio )' fSteban Rubinstein
Adolfo Rubinstein - Acúfenos e hipoacusia inducida por ruidos 1270
Carlos Boccio y Analía JVicasio
140 Enfermedad coronaria 1111
Augusto Granel 161 Otitis externa y cerumen 1271
-Otitis externa
141 Síndromes coronarios agudos 1127 Carlos Ruggeri y Gabriela Pérez Rajfo
Florencia Rolandi y fosé Navr.trro Estrr.tdr.t -Cerumen o tapón de cera 1273
Aídr.t Cusato
142 Manejo del posinfarto 1135
Florencia Rolandi y }osé Navarro .bStrada 162 Semiología ocular y de la visión 1274
Eduardo Mayorga Argañttraz y Gabriela Ptdis
143 Insuficiencia cardíaca 1140
Agustín C'irtpponi 163 Problemas oftalmológicos frecuentes 1283
Eduardo Mayorga Argañmnz y Gabriela Palis
144 Principales arritmias 1162
Agustín Ciapponi 164 Caries y enfermedad periodontal 1300
Amaba Alfonsin
145 Fibrilación auricular 1170
Agustín Ciapponi 165 Salud dental en los niños 1306
Diego Terceiro y Graciela Rrtsines
146 Enfermedad vascular periférica 1185
Augusto Gmnel 166 Prevención de las caries y la enfermedad 131 O
periodontal, cáncer oral, halitosis y aftas orales
147 Aneurisma de aorta abdominal 1192 Diego Terceiro
Augusto Granel
SECCIÓN 16 PROBLEMAS NEUROLÓGICOS FRECUENTES
14.S Insuficiencia venosa de los miembros inferiores 1194
Ga-los Carda y Sergio Terrasa 167 Cefalea 1319
Paula Carrete y Esteban Kuten
149 Trombosis venosa profunda 1199
Daniel Roubicek )'Juan Roubicek 168 Enfermedad cerebrovascular 1328
Alejrmdro Regueiro
150 Soplos cardíacos 1203
Carlos Carda, Augusto Granel y RodoffO Pizarro 169 Neuropatía periférica 1340
Maree/o Rugiera
151 Electrocardiograma 1217
Augusto Granel 170 Parálisis facial idiopática o parálisis de Bell 1349
Diego Bauso
SECCIÓN 15 PROBLEMAS DE LA BOCA, LA NARIZ, 171 Miastenia grave 1352
LA GARGANTA, LOS OÍDOS V LOS OJOS Maree/o Rugiera
152 Resfrío común 1237 172 Neuralgia del trigémino 1356
Pablo }inich Diego Bauso
153 Faringitis aguda 1240 173 Temblor 1359
Pttblo jinich Edgardo Cristiano
154 Otitis medía aguda 1245 174 Enfermedad de Parlcinson 1362
Pablo jinich José R. }auregui
 XXVI Índice

175 Epilepsia 1371 SECCIÓN 18 PROBLEMAS HFMATOLÓGICOS FRECUENTES

Jorge Norscini
193 Anemia 1473
176 Esclerosis múltiple 1381 Nora Gimpel )' Matías Deprati
Edgardo Cristiano y Li!iana Patrucco
194 Anticoagulación oral !488
177 Rehabilitación 1387 Alicia Murúa y Marie!a Barani
Lisandro Olmos 195 Eritrocitosis 1497
1¡
jorge Arbelbide
SECCIÓN 17 PROBLEMAS GENITOURINARJOS
!:¡ FRECUENTES 196 Púrpuras 1504
jorge Arbelbide
178 Infecciones urinarias 1397
- Disuria aguda en la mujer 197 Enfermedades hematológicas malignas 1510
Karin Kopitowski Elsa Nucifora
- Bacteriuria asintomática 1400
Karin Kopitowski SECCIÓN 19 PROBLEMAS QUIRÚRGICOS FRECUENTES
179 Evaluación de la disuria en los hombres 1402 198 Evaluación prequirúrgica 1521
Guil!emw Gueglio y fSteban Rubinstein Carlos García y Pablo lesolín
199 Anestesia, analgesia y sedación 1531
180 Proteinuria 1405 Francisco Bonofig!io
Verónica Schoj y 'Wá!ter Labonia
200 Procedimientos comunes en cirugía menor 1546
181 Hematuria 1409 Maree/a Menéndez Ancelovici
Miguel Zárate
201 Mordeduras de animales domésticos 1557
y de humanos
182 Enfoque inicial del paciente con enfermedad
glomerular 141 6 Yvette Morón Hessling )' Sergio Terrasa
'Wá!ter Labonia 202 Quemaduras 1562
Graciela Demirdjian
183 Hiperplasia prostática benigna 1419
Esteban Rubinstein, Guillermo Gueg!io y 203 Problemas anorrectales 1570
Carlos Giudice (h.) - Generalidades
Karin Kopitowski
184 Prostatitis 1426 - Manejo de los problemas anorrecta1es conllmes 1572
ESteban Rubinstein, Guillermo Guegfio y Pablo Teso!ín Guillermo Ojea Quintana
- Otros problemas anorrectales frecuentes 1577
185 Otras causas de obstrucción del tracto Karin Kopitowski
de salida vesical 1431
Carlos Giudice (h.) 204 Hernias abdominales 1579
Claudio Brandi
186 Litiasis renal y procedimientos terapéuticos
205 Problemas quirúrgicos abdominales en los niños 1581
-Litiasis renal 1435 Alberto ]ñ,ón
Miguel Zárate
-Procedimientos terapéuticos 1444 206 Pancreatitis aguda 1592
Pedro Daels Osear Mazza
187 Insuficiencia renal crónica preterminal 1446 SECCIÓN 20 PROBLEMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
Alberto Sadler FRECUENTES
188 Problemas testiculares benignos 1453 207 Introducción a la evaluación de los problemas 1597
Guillermo Gueglio y Gabriel Favre mus cul oesqu el éticos
- Varicocele 1456 Ricardo }J-usso
Sergio Domine!li
208 Enfoque sindromático del paciente con 1602
189 Cáncer de testículo 1457 enfermedad del tejido conectivo
Pablo Martínez y fosé Lastiri Enrique Soriano

190 Tumores de la vejiga y el urotelio 1460 209 Enfermedades reumáticas sistémicas 1607
Gabriel Favre inflamatorias
Luis Catoggio
191 Masas renales y cáncer de riñón 1466 210 Fiebre reumática 1613
Guillermo Gueglio y Osear Damia Ximena Carda Bianchí
192 Cáncer y lesiones premalignas del pene 1469 211 Problemas comunes de la columna 1615
Guillermo Gueglio y Carlos Giudice (h.) Edurtrdo Durante
 Índíce XXVII

212 Síndrome de canal estrecho o de estenosis lumbar 1630 233 Gineeomastia 1783
Luís Cmog;~io i/flda Discrrcciati
213 Hombro doloroso 1631 234 Hirsutismo
Eduurdo Dtmmte Kltrintt Bt~kttlar; Vi/da Discacci,lti y Claudia Dreyer 1787
214 Problemas romum"S del codo, la muñeca y la mano 1638 235 lCrapéutica con oorticoides ] 796
l;rJrMrue Sorúmo iV!aralrr Hotmxues
215 Dolor de cadera 1644 SECCIÓN 22 l'ROBLEJvíAS DERMATOLÓGICOS FRECGE:-ITES
Luis ÚlJrozR'Ío
236 Lesiones dennarológic.as elementales 1803
216 Problemas comunes deJa rodilla 1650 Tornds 01vem (h)
EJzrique Soriano ~Vehículos elementales para la terapéutica local
- Herramientas para el alivio del dolor y para la 1653 en dermatología 1806
rehahílitaci6n de paciente.<; con patología<; de la rodilla Rodolfo Di Paolo
Ricardo Frus~;o, Sergio 'Terrasa y Enrique Soriano
23 7 Exantemas
217 Problemas comunes del pie y el tobillo -Exantema febril 1806
Ivfarina Gzrrasco C:rrlos Kolinski
- Enfermedades cxantemátkas 1807
218 Esguinces 1 luxaciones fracturas 1667 C'arina Fcrnáttdez y Po.scu:1l Bardn
l~4ttrÍela Bonaparte, Vei'drttca Campttt/.1,
lnwe ;i4r:rcedt:s Ros 238 P1'urito generalizado 1822
219 Osteoartritis 1680
Rodvlfo Di Estr:ban Rubinstein
Riütrdo Frusso 239 Nevos 1823
220 Fibromialgia y dolor miofuscial 1685 Abcia Kowalzul{ f' Isabrl Hidal.go Parra
RicartW J<YusStJ y Luis CitOxTdo 240 Queratosis seborreica 1828
221 Gota e hiperuricemia asintotnática 1687 10mds Owem (/;,)
Ricmd'.J FruJso 241 Cáneet de piel 1829
Alicú~ Kowrd:zuA' e Isabel H,idacigo Parra
222 Calambres y otros problemas musculareo; 1690
frecuentes 242 Queratosis actínica 1835
Ricardo J:"russo )' fvft:g;uel Zárate Tonui_s Owens (h.)
223 Utilización racional de los exámenes 1694 243 Infecdones herpéticas 1836
de laboratorio en la evaluación del paciente Claudia Epdbau.m, Sergio Tcrmsa y }Oo Chu Yon
con síntomas mul!culoesqueléticos
Luis C1toggío 244 Foliculitis o forunculosis y molusco contagioso 1842
10mds Owem (h)
224 Utilización de las radiografías en cl paciente ! 698
con dolores musnúoesqueléticos 245 Ectoparasito.sis. n.úcosls superficiales
Luis Cuoggio v otras intCcdones cutáneas 1844
~ Et:toparasitosis
SECCIÓN 21 PROBLEMAS MET.I\BÓUCOS Y ENDOCRINOS Rodolfh Di Paolo y hSteb.rn Rubinstcin
FRECUENTES -1'v1icosís superficiales 1846
Esteban Rubinstein y Di Paoia
225 Obesidad en el adulto 1707 -Impétigo 1853
Irene Ventrig!ia Esteban Rubinstl'Ín y Di Paoio
226 Obesidad en niños y adolescentes 1715 -Verruga vulgar 1853
Débora S'etton Esteban Rubinstein y Rodo{fo Di Paoio
227 Síndrome metabólico :721 246 Acné ·vulgar
Alejandrintl Lo Sa"•sn )' 1H,1rcekt Botargues Esteban Ruilinstein )' Rodolfó Di Pao!o
228 Hipercolesterolemia 1728 247 Rosácea 1859
Af:1rce!a Botargues Sergio Terrasa y Rodo(fo Di Paolo
229 Diabetes mellims tipo 2 17 4 J 248 Psoriasis, eccemas y urticaria 1860
Afmrelrt Botmgues y A1ariela Bamni Rodo(fo Di Paolu y Euebrm Ru.bimtein
230 Diabetes mellitus tipo 1 1763 249 Alopecia 1874
]i,{ar!a Ruiz ldorosini .Y 1Haximino Ruh: Esteban Rubinstein )' Rodolfo Di Pao!o
231 Diabetes y apoyo familiar 1769 250 Ülceras de los miembros inferiores 1877
Gf:J·ar Brartdt Toro} ]Vfariü de Lottrdes Solór::;;;mo Ser"gio Térrasa y !vf6nica Pemámlez Blrmc(l
232 Problemas tiroideos 1771
251 Uñas fragiles 1883
Fed-erico Augu;tovski, Adiirt'd(t Borarguesy G:trtrten
Cabezón VftónicrJ Esrrel!a y l?amón Fenuindez
XXVIII Índice

252 Sudoraci6n excesiva 1886 271 Cáncer de pulmón 1990

SanHago Dejo José Afaria Lastiri )' Gur.tda!upe Pa!lotta
SECC!ó;.; 23 ENFERMEDADES REGIONALES 272 Cáncer de mama 1994
Claudio Lorusso
253 Tdapanosomiasis amerícana o enfermedad 1891
de Chagas 273 Complicaciones de los tratamientos oncológicos 2002
]at:ier Chiarpene!lo y }daría Eugenirt Bessone Sergio Specterm:tn y F'r1tricit.1 Bedecarrás
254 Paludismo o malaria 1896 SECOÓN 25 ENFERMEDADES DE Th\NSMIS!ÓN
Alvaro Goyret
SL"1JAL y HN
255 Toxoplasmosis 1900
]avicr Chiarpencllo y 1!1aría Et{gcnirt Bessonc 274 Enfermedades de transmisión se.xual 2007
Cecilia Cd1-•o )' Lilituut Stern
256 Leishmaniasjs cutánea y mucocutánea 1905 275 Virus de la inmunodeficienda humana 2019
Yt1ettte J11orón Hcsslingy María B. Pucltulu r síndrome de inmunodeficiencia adquirida
257 Hidatjdosis humana o equinococos.is 1907 í:Váldo Bclloso
Roberto Dhngtk SECC!ó:-: 26 MED!C!NA DEL DEPORTE
2 58 Triquinosis 191 O Supervisión general: R1cardo Frusso
Javier Chúnpendlo )' J\1aría Eugenia Bessonc:
276 La práctica de ejercicio, sus beneficios y riesgos
259 Parasitosis intestinales frecuentes 1912 y algunas definidones 2031
lvlaritt B. Puchu!u Diego Tcrceiro J! }darisol Roárl¡¡:uez
- Giardiasis 1922 ~Algunas defi"i:liciones y con;ejos para
}lanci Gimutio la práctíca de ejercido 2032
- Toxocariosis o síndrome de larva migran." visceraJ 1924 SLrgio Tenusd .Y Ric,1rdo f"russo
}\/fJnci Giraudo
277 la nutridón del deportista 2034
- Esquistosomiasis 19:25 Ct<briel Crincoli
Nanci Giraudo
278 El calzado y el deporte 2036
260 Acck!_entes por al}imales ponzoñosos. Ofidios 1927 J11arir¡a Carro_sco
y arana.., y escorpmnes
}lfaría B. Pudmiu 279 Evaluadón precom.petitiva en atletas 2040
261 Fiebre hcmorrágka argentina 1934 Ricardo Frusso
lvfart'o Scyfer e Yvette ~~1orón Hess!in 280 Evaluación cardiovascuiar del deportista 2047
Diego !glesitts
262 Hantavirns 1938
!VIario Seyler y Carina Ferndndt::::: 281 Nluerte súbita en deportistas jóvenes 2049
263 Brucelosis 1941 rea'crico Achitli
fat'icr Chiarpencl!o y A1dr[J1 Eugenitt Bessone 282 Ejercicio en poblaciones especlales 2053
264 Protección para viajeros 1947 Dit:,go Terceiro y; Aiarúol Rodríguez
Vittor Rosenthtd 283 Lesione_~ comunes de los deportistas 2060
Raúl Permri
SECCIÓN 24 PROBLEMAS ONCOLÓG!COS FRECUENTES - Desg,;arro y ruptura del tendón del plantar
265 f:pidemlología del cáncer y estrategias del17ado 2071
de prevención y diagnóstico precoz 1955 G-af:Jriela Lewin
Roberto Bitwn 284 Kinesiologfa deportiva 2072
Cmios 7fymcoso y CadM Holl:;
266 Principios del tratamiento del cáncer 1964
fosé lvirtria /.t1stiri, lvfirta Varclct )ll'vfaría Emilia 285 Ejercicio y rchabilit.K.ión cardiovascular:
López Líncuez
un modelo de prevendón 2077
267 Tumores de origen desconocido 1966 ;\telina Huerin
Sergio Specterman y Patricia Bcdemrrds SECCIÓN 27 CUIDADOS PALIATIVOS
268 Emergencias oncológicas 1970 286 ?1.1anejo de la comunicación en cuidados
Sergio Specterman} Patricia Bcdecarrd.• paliativos 2089
_,_L_dgrJrdo Lit1iio
269 Cáncer colurrectal v su rastreo 1977
- Cáncer colorrcctaÍ 287 Manejo del dolor 2092
Carlos Váccarr; 1i1ariano _Altbitbe -y Cecilia C'a!tJo
- Rastreo del cáncer co1orrectal 1979 - Tratamiento del dolor en cuidados paliativos 2001
Karin Kopitouski Cecilia Cdvo
288 Control de los sin romas en cuidados paHativos 2106
270 Cáncer de próstata 1982 (f:cilitr Ca/m;)' Gloritt Végll
Esteb;m Rubinstr:in }! Carlos Giudice (h.) Índice analítico 211:1
@ @

1 1 1
 Bases 3

aP d

miembros del administrativo

atención médica primaria. Es
ferencias, ya que los médicos contribuir de mane-
La declaración de Alma Ata Mundial de la ra significativa al mejoramiento de la salud solo cuando an-
Salud, 1978), "Salud para todos en el año 2000" situó por tes se llevan a cabo otras intervenciones para las
primera vez en el centro de la escena el debate el con- condiciones sanitarias (agua saneamiento am-
cepro, los objetivos y los de la Atención Pri- biental, alimentación, etc.).
maría de la Salud (APS). Aun cuando este debace se inició hace casi treinta años,
excepto en algunos países desarrollados con tradición
Atención de la salud en atención primaria, como el Reino Unido o '-~a.ud<Jd,
cién en los últimos veinte años se en
Allí se definió que la 'Atención Prim<tria de la Salud" es ses, y solo en los últimos diez alcanzó a la y a
el cuidado esencial de la salud basado en métodos or<tctJtcos, mros países de nuestra región. Tanto la APS como esn·ate-
cíentíHcamente sólidos y socialmente global como el desarrollo de médicos pue-
gía universalmente accesible para los considerarse hov mundiales el
lías de la comunidad, a través de su área de la salud. '
un costo al que la comunidad y el
ma paree integral tamo del sistema
la función central el foco
social y económico la
acuerdo con esta declaración, los componentes
por lo menos: posee un cuerpo conocimientos
así como instrumentos y habilidades
en el objeto de su
Educación en relación con los de salud preva- ''r""'
0
''"y unidad funcional de los cuidados
lentes y los métodos para prevenirlos o controlarlos. 'y no el individuo, el abordaje de aten-
Promoción del abastecimiento de alimentos y de una ción de la salud p·ara la medicina familiar se desarrolla den-
nutrición adecuada. tro de este contexto microsocial, evitando a ca-
Adecuado suministro de agua potable y de servicios sa- da del grupo familiar en distintos componentes,
nitarios básicos. cada uno con un proveedor de salud diferent~".
Atención de la salud materno-infantiL incluyendo la medicina familiar es la especialidad clínica que se ocu-
e><a.uLu'-·"'"''vu familiar. · pa del mantenimiento y la resolución de los problemas de
conn:a las principales enfermedades infec- salud frecuentes en los individuos, familias o
Closas. de la edad, el sexo o el órgano o siste-
Prevención y control de las enfermedades endémicas lo- ma también la especialidad que integra en pro-
cales. fundidad las ciencias biológicas. clínicas y de la conducta.
Tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesio- deHnición está vinculada a las necesidades la
comunes. que no existe un solo tipo de médico fa-
Provisión de medicamentos esenciales. milia sino tantos como diferentes necesidades existan en ca-
da comunidad. Por esto las características del médi-
co familia centro urbano ne-
cesariamenre
urbano
El médico primariamente res-
IJVlllMUliC de y continua a cual-
busca atención médica a través sus
serviCIOS o el uso apropiado de éstos en otros
niveles de atención, teniendo en cuenta tanto las necesida-
des de su como los recursos disponibles en la co-
munidad la que sirve.

de los médicos y de otros pro- fAMiliAR

salud como los enfermeros, los tra-
las obstétricas o ma- Los de la medicina fa-
tronas, los nutricionisras, los los f:-:mnacéuti- regir la de otros mé--
cos, los agentes sanitarios o promotores de la salud, y los todos ellos en conjunto
permiten det1nir con mayor a un médico de
familia.
A diferencia de las demás especialidades médicas (que El médico de familia debería vivir cerca de donde viven
son la medicina familiar una hori- sus en lo verlos en las
zontal que no solo incluye el de los problemas fre- instancias de atención: de imernación, do-
cuentes que cada especialidad posee sino también los micilios, etc. La una de
"intersticios" entre ellas, que la mayoría de las veces son tie- ~as del ~~wru-
rra de nadie para los médicos (aunque no, obviamente ral), comü de la distancia entre el luga1 donde vive el
los pacientes). Aproximadamente el 70% de los médico v el donde Con el aumento de la
lineales de cualquier especialidad son compartidos por la cha eco~ómica entre y ricos, cada vez se hace más di-
medicina familiar. diferencia es que esta última también ilcil que el médico resida o siquiera atienda sus consultas
Lvut¡JtLll'-'''- los entre ellas. cerca ele donde viven pacientes, en cuando se
atributos inherentes a la medicina defi- trata de una población carenciada. Por orro si bien pa-
nidos por Ian son los siguientes: ra el es cada vez más dil1cil al
das las dificultades de
dad falta de economl-
uc.,uu<lll•""'"o aspectos la atención, como la efectivi-
clínica v el refuerzo del vínculo, se irremedia-
blemente ct;ando esto no

val o-

El médico de familia debe buscar la del

contexto en torno al padecimiento de sus
de las enfermedades o de los indivi-
reflejan la interacción de factores genéticos,
ambientales socioculturales.
lo tamo, el intento de resolver esos problemas de salud
adoptando solo alguna de estas perspectivas es insuficiente
y reduccionista.

El médico de familia debe saber

racionalidad y eficiencia. Los m<:ctl<:os
El médico de familia debe considerar cada encuentro dada la creciente
una oportunidad para la educación o la prevención. puertas de
remos más exisren dos cransformando en
mejorar el cumplimiento de las pr¿tcncas la u~""'"'~"'u
(screeníng, en
es la más
sos como se ddine cuando es
la intervención, aun cuando paciente concurre
zones. Si consideramos que en promedio cada pm-•u.n~
médico de cabecera al menos dos veces al añ.o,
des de servicios
can. A medida los médicos se
han volcado a
que
de los

El médico de familia debe ver a sus también co-

mo una de A diferencia de otros
la falta chequeo de la presión en w1 paciente no hiper-
tenso la falta de una vacuna en individuo expuesco de-
be preocupar al médico de Eunilia tanto como un
controlado o control niño sano.
 Bases la

contacto y en el proceso

unC.OfA.A,<<.U.DL<L "La Sra. Pes una mujer de 32 años, sana, sin factores de riesgo co-
enfermedades no se desarrollan en torma sino ronario, que decide consultar al cardiólogo por presentar dolor re-
que se experimentan en el lo tamo, el especialista troesternal sin relación con el esfuerzo. El profesional la examina
ser el recurso más para el de un pro- bien no le parece que se trate de un dolor coronario. decide
le un ECG y una prueba ergo métrica para su reaseguro. Dado que
definido en un momento determinado ·
ambas pruebas son normales, el cardiólogo descarta la enfermedad
para integrar los que un coronaria y le a la paciente que consulte a otro profesional
lWctlV' 1uuu o f1.milia padecen a lo
(un o un psicólogo) si los síntomas persisten"
La organización de los sistemas
nidos los servicios incluidos ~ "La Sra. P es una de 32 años, sana, sin historia de trastornos
digestivos, consultar al gastroenterólogo
dolor sin relación con el esfuerzo. El la exa-
mina y le solicita una decide iniciar un tratamiento empí-
rico con antiácidos y sugiera a paciente que consulte a otro
fesional (un o un psicólogo) si los síntomas

ponderán de maneras diferentes a los

Si los médicos de familia o su estima-
ción de probabilidades al proceso de razonamiento
tico de los los de seguimiento de los
dentes con cefaleas serían
complicaciones '"-'' v¡;clH'-·""

atención
ciente como
de LlllUd\~U'
comacro a la problema
de servicios de eJ médico
estudios de en la década de lista, y por lo tanto saltear
do innumerables informes que documeman enorme excesivamente costoso si el re--
muchas veces inexplicable, en el manejo de mé- solverse en el primer nivel atencwn.
dicos respecto de diferentes condiciones de salud. Mas aun, el umbral para consultar médico difiere mar-
el mismo con el mismo padecimiento recibirá un tí-· cadanlenre entre un
de atención diferente de acuerdo con la oor donde la
al de cuidados médicos, como' podeJtnc¡s
(véase cuadro veces vagos.
como "variabilidad
ción primaria. Si no un acceso los cuidados músculos y tendones que logran la estabilización de la es-
pueden demorarse a punto que afecten seriameme el rructura, ¿Cómo compatibilizar ambas sin resulte afec-
diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, provocan- tada la vida personal y familiar del médico familia~ ¿De-
do a la vez en los usuarios insatisfacción con el sistema de be éste estar disponible en todo momento en se lo
atención y tendencia a la sobreutilización de los servicios al- privilegia la gente, la o la conti-
ternativos, tales como los consultorios de urgencia o las
guardias de emergencia. El médico no estar siempre disponible, por lo que
Existen, la definición Donabedian (1 dos importante destacar que acceso no implica necesariamen-
tipos de te ver al médico de inmediato toda situación y a toda ho-
ra. Acceso también implica implementar alternativas que
• Accesibilidad socioorganizacional: tiene que ver con las faciliten el contacto de los pacientes con su médico, sea me-
característic_as del sistema de atención que facilitan o di- diante disponibilidad telefónica cada vez con más fre-
ficultan el uso de los servicios cuando los requiere. cuencia, por correo electrónico) sistemas de radiollama-
Ejemplos de barreras explícitas son el uso obligado del dos o de sistemas de reemplazo por de médicos co-
"guardabarrera" para la consulta inicial o el pago de co- nocidos más de cinco) en ouua.uc'u,,o
seguros el acceso a determinados servicios. La gente especialmente joven, suele ac-
ta~nbién encubiertas, como las autorizaciones u cesibilidad cuando tiene un problema, aun en
otros trámites administrativos engorrosos para ciertas detrimento de la continuidad_ común consulte a
prácticas. Muchas veces las diferencias culturales e idio- guardias, a consultorios de demanda o a siste-
máticas entre los pacientes y los proveedores de salud mas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la gente
pueden desalentar la consulta temprana de enferma con problemas crónicos la que reconoce rápida-
Accesibilidad geográfica: tiene que ver con características mente los beneficios del contacto con su médico a
de los servicios relacionadas con la distancia y el tiempo lo largo del tiempo.
que insume su utilización. Si, por ejemplo, para conse-
guir un medicamento con descuento un usuario debe
viajar una hora hasta la farmacia más próxima o para ver
a su médico de cabecera debe tomar dos el La provisión de cuidados integrales significa articular lo
acceso se transforma en una barrera que, sin desa- más posible, idealmente en un solo efector, las intervencio-
lienta el uso de esos servicios. nes orientadas a la de la la prevención
la enfermedad, la curación, la rehabilitación
la el apoyo físico, psicológico y social a los individuos.
fica también lidiar con la interfase entre padecimiento o
El concepto de continuidad en la atención usarse !encía y enfermedad, integrando los aspectos humanísticos
para describir en qué medida los pacientes ven al mismo y éticos de la relación médico-paciente con la toma de de-
médico a lo largo del tiempo. Esta no es necesariamente cisiones clínicas. Un abordaje integral en atención de la
una característica de los médicos de familia. Por ejemplo, es lud comprende al menos los cuatro pasos del proceso de
probable que un paciente con insuficiencia renal en diálisis atención médica: reconocimiento del o necesi·
crónica reciba cuidados continuos por parte del nefrólogo y dad, diagnóstico, manejo y La atención
de su También la continuidad entre consultas a dis- maria tiene una mayor responsabilidad en el
tintos aun sin un médico de cabecera, puede JTlan- ellos a través de la promoción y prevención. La
de algún instrumento permita la en los cuidados implica a su vez que los servicios
transferencia de información a través una histo- en cualquier nivel, se ajusten a las necesidades de la comu-
ria clínica única. Como vernos, la continuidad no es exac- nidad tanto en extensión corno en profundidad; lo relevan-
tamente lo mismo la longitudinalidad. En realidad, te para el médico de atención primaria, es que, indepen-
cuando pensamos en cuidados debe proveer el mé- dientemente de que la de los cuidados se
dico de familia, hablamos de longitudinales, ya donen en el nivel atennon en en
que su práctica se centra en la persona no en la enferme- bito ambulatorio en particular, la sobre los
dad. Los cuidados longitudinales no implican comac-· cuidados de su paciente se extiende aun
to personal a lo largo del sino también contacto per- o terciario.
sonal sea cual fuere el de problema que motiva la con- Cuando la cobertura de servicios insuficiente para las
sulta o aun la existencia algún problema de salud. Existe necesidades de la población, las enfermedades
abundante evidencia sobre los beneficios de los cuidados no pueden prevenirse y por lo tamo se tratan en estadios
longitudinales en cuanto a mejores resultados y mayor satis- más la calidad de vida y la mortali-
facción de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempo dad aumenta. Sin más ofrecidos no ne-
acompañamiento, gue trae aparejada también mayor cesariamente quiere mejor cuidado:
vuelva a los pacientes más abiertos para hablar de no ser tan efectivos o no serlo más que la alternativa usual
sus problemas y más cumplidores en cuanto a las recomen- (p. histerecrornía translaparoscópica vs. histerectomía
daciones de su médico. Sin el conocimiento ''acumu- convencional), otros no justificar el costo
lado" del paciente y su familia a través del per- eh otros pueden incluso ser
sonal es uno de los tesoros invaluables de del
médico de familia que hacen que éste se encuentre en una hombres asintomáticos mayores de
posición ventajosa para lograr mayor efectividad y dencia al presente).
mayor prevención, detección y manejo de y ma- Desde otra la de las necesidades del pacien-
yor eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para al- te, en cuidados lllle un mis-
canzar los mismos mo provea la mayor cantidad de servici¿s. Los
Si la accesibilidad es esqueleto de la atención primaria, dicos de atención primaria lideran la tabla
la continuidad y en los cuidados son los mientras q{¡e los psiquiatras y algunos
 Bases la medicina

ras clínicos o están último Dentro de del en equipo

los generalisras, los médicos de familia son más extensivos
en la gama de servicios que a diferencia de e La integración de los cuidados brindados por un grupo es mejor que
los clínicos y pediatras más a menudo la suma de los cuidados individuales
problemas de la esfera así como problemas to- o Las habilidades menos comunes se aprovechan mejor
coginecológicos y La influencia de los pares y el aprendizaje informal dentro del grupo
mejoran los estándares de la práctica y el esta tus del equipo en la co-
munidad
• Los miembros del equipo tienen mayor satisfacción profesional y se
sienten menos
, El trabajo en la coordinación entre las intervenciones
en equipo, delegando en otros educaUvas a los pacientes y el tratamiento de sus problemas
cuidado de ciertos pacientes, o
determinados pacientes cuando British Medícal Assocíatíon, Modificado.
en cuenta las ~ompetencias e
que integran los
también conocidos en Hemos visto antes las diferencias entre la continuidad y
como de Salud Familiar. la longitudinalidad los cuidados. Sin un adecuado pro-
fimülia se integran en de salud funcionan con más ceso de Ínterconsulra es que aun cuando el paciente
ya que aumentan la extensión tenga una fuente y de atendón, la con-
los servicios que se le ofrecen a la vuv'"'u'"'• tinuidad se vea comprometida la falta de coordinación
sentar otras ventajas, como se observa en el cuadro entre el médico de cabecera y o los involu-
enfermeras o enfermeros en Atención crados ame un problema de s~lud que cuidados se-
están cada vez mas involucradas en la cundarios o terciarios.
el manejo y el seguimiento de Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista,
des crónicas como diabetes tipo la continuidad debe ser resuelta medio de mecanismos
ma, insut1ciencia cardíaca, etc. En las matronas son explícitos de transferencia de hacia el especia-
las de la prevención y manejo de los lista y desde el especialista h::cia el médico de atención
frecuentes de salud de la mujer, incluido el"'''"''"'''" maria (referencia y contrarreferencia) que no
embarazo normal y el diagnóstico temprano cáncer la coordinación en la definición ames '"'-"'-'v"'''-'"·
ne,coJoetcc). Este proceso de integración horizontal dentro clásicos estudios de Williams y col. la década de
del nivel de atención es tan importante como el de interconsulra se ·
vertical que se debe dar entre el los criterios descriros en el cuadro
especialistas en el nivel secundario estrategias que se ven a continuación
y que se discutirá en las secciOnes a mejorar la interacción con el por lo
vale la pena ensayarlas:

Procurar la comunicación directa: cuando el médico de

r familia toma contacto con el
ldonicamenre, antes de que vea al
la coordinación de los cuidados es un verdadero más probable que este último se
el médico de atención primaria, sobre todo en de la interconsulta y reconozca médico
un dominado por la autorreferencia de los consulta como el responsable de la
y la sobreabundancia de especialistas, como sucede en la Ar- cuidados.
gentina. Muchas veces, los pacientes consultan a Ser prolijo en la transferencia de información:
en distintos lugares, sin que siquiera exista una mÍ·· no se pueda lograr el contacto directo, el
evidencia de continuidad a través de una historia clí- de imereonsulta debe ser suficientemente
nica. Sin Lma coordinación adecuada, los otros componen·- pecto de los objetivos de la de los "ll''-'-'"u.,u
tes de la atención descritos (primer acce- relevantes del paciente, de los de análisis
c.u•c.cÁHUÁUdcu y longitudinalidad, e etc. Es importante al "''fA-'~'"'·','"
de SU ¡.JV'lU1Lld.L elabore un plan de seguimiento si es
olvidar algunos gesros de cortesía,

y los servicios
. (del
que definen una interconsulta
ser necesaria para la resolu-
acruales.
coordinación alcanza su máxima efectividad Definición y especificación por parte del médico generalista de la ne-
cuando existe en los cuidados, muchos es- cesidad el propósito de la interconsulta al especialista incluyendo
tudios demuestran la información sobre los pacientes el mutuo entre el paciente y Scl médico
obtenida a través de instrumentos como la historia clínica Comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la in ter-
única, la historia clínica computarizada, o bien a través de consulta
registros transportados por los mis- Atención y focali?ación de ese objetivo por parte del especialista
de modo sustancial. La inclusión Adecuada comunicación de los hallazgos y recomendaciones al médi~
co que inició la consulta
eu la historia clínica y, más aún la Acuerdo por parte del y de los médicos involucrados sobre
incorporacwn la historia clínica orientada al quién tiene er el manejo de los cuidados conti~
mejora el reconocimiento la intt1nnación sobre nn pro- nuo3
blema dado.
8 La la

en
de eventuales uux:li-Vllo
frecuente las
Médico de familia Equipo de salud médicos
cos de
cer los

La medicina familiar enfrenta los salud de

Comunidad Especialista los individuos en el ámbito de su entorno familiar, sus re-
des sociales y culturales y las circunstancias en las
desenvuelven su vida y su Si el médico de
una medicina: de contexto, no
matriz de relaciones y a la pnJuJcocu.hu.JI..d. fY""u:,vLldl
individuo v la familia traen a la consulta.
poder disti~1guír entre lo es "la
milia" lo es "la dentro . La pri-
representa las relaciones interpersonales en
familiar, mientras que la representa las
Médico de familia
f.·uniliares por la persona.

vu•u'""' de los deben ser referenciados e

de acuerdo con la distribución y los determi-
nantes de la Üecuencia de enfermedades en el contexto lo-
Comunidad Especialista su sistema de creencias y
económicos del

de familia

en este mismo

Especialista

de los nuevos desafíos

tíca nuevos modos de
de interacción entre el médico de Fenómenos como el
de los de los deterioro de las
comunidad. comorbilidades como

consulta. Por otro muchos estudios han demostra-

la interconsulta escrita aumenta las
el vuelva a médico
con el verbaL

en desarrollo.
 La comorbilidad es casi la regla en los individuos ta una relación distinta. Este cuidado
decen enfermedades. Esto es así porque éstas no se re) entre el MAP y el especialista
de manera aleatoria, sino que se agrupan afectando a tl.wdamemalmente un consultor del
paniculares o subpoblacíones La sidad de referir al paciente para
morbilidad impacta fundamentalmente el uso de ser- definitivo. El entrenamiento
vicios ambulatorios, las internaciones o la de cuando ciertos j.JnJc.c.uuclll'"'"'",
efectos adversos. Por ejemplo, en un cionalmcnte son de incumbencia
anciana en los Estados Unidos basmme comunes como para que el
con cuatro o más condiciones '-"·"u'-"0 cornpe:tentcla a lo del
>Jv>w'1WJ."-'·".." de internarse LVllllfJ"''d~,v~ menor.
crónicas. Más de la de los u"'14''u'''"·v y de condiciones
arterial y alrededor infrecuentes de enfermedades comunes
siderarse campo del especialista, ya que el no
mero suficiente de casos como para mantener su
cierta evidencia empírica de que el un1.bral de "rareza''
encuentra dentro de una gama de prevalencias de entre uno
a dos cada mil individuos. No obstante, la vasta
de especializados son para el manejo
condiciones comunes. Por supuesto, hay un punto en que la
atención innecesaria, sobre todo en condiciones
ser manejadas por el puede vol-
para los pacientes. Como ya se mencionó, en
la atención primaria, la prevalencia de los pro-
por lo cual los procedimientos tienen
nn<ltlvr,< que conducen a intervenciones adi-
presentar efectos adversos no
muerte.

inusualcs o graves, los son

más consultan los con comorbilidades:
de las consultas por condiciones cardiológicas, 78%
de las consulras músculo-esqueléiicos, y
neurológícos son eva-
2001).
de personas atendidas por el ge-
al a lo largo del afio se-
acuerdo con las característi-
la organización de
la coordim.-
vertical con especialista
tiene En Estados \)nidos . por
ejemplo, más de dos tercios de los médicos de familia progra-
man directamente el turno las consultas de sus pacJent1:s
con el cuauo de cada cinco le envían """'"'m''-
ción adecuada y solo uno de cada diez no tiene comunicación
alguna. A su v~z, la coordinación se correlaciona con
mejores resultados en cuanto a satisfacción del MAP ta es breve
y mayores beneficios de su dico de cabecera.
te y para su dl-'1"''u''Ld.l" nrni·F"nn Evaluación más extensa de pr<Jblerrras
vez más, se '-"'ll--'"'""'" daros para el médico de caiJec:er;a.
ralistas ta, el ~pedalista torna más
un período más

cuidados de mayor
son habituales.
lO La de la

este caso, el especialista se responsabiliza por los cui-

dados continuos del paciente y el médico de familia
un rol auxiliar. de este tipo de derivación Hay continuidad y el paciente es Sin
el manejo de algunos pacientes con cáncer o in- sólo dispensa una parte de su
sutlciencía cardíaca avanzada, pacientes en diálisis crónica o con el área de la especialidad). es el segundo
luego de un renal, etc. const~lra del especialista en el modelo descriro en la sección
En las consultas del médico de familia al L"''""'"- antenor.
lista para la resolución de situaciones específicas son más
frecuentes que las consultas que entrañan transferencia de
responsabilidad. GENERAUSTAS VERSUS
EVIDENCIAS SOBRE
de las médicas PACIENTES ANTE
de atención
Los roles y el
Primer encuentra dentro los de atención
controversia v debate en la actualidad. En
El paciente no ha sido visto anteriormente por el médico la cantidad de e{pecialistas supera en una proporción de dos
el rol del no es el de consultor de otro colega. a uno a la de generalistas (considerando, además de los mé-
es el paciente nuevo que consulta por un problema dicos de familia o a los distintos clínicos y a los
nuevo. Si bien es un tipo de consulta habitual el médi- pediatras -
co de familia, debiera ser un pequeño de las con- Los nuevos 1w.JuL.1vo
stt!tas totales. Si la proporción de estas consultas en el rotal por los sistemas geJrentcJ<lCI<JS
de práctica es muy alta, es muy probable que no un ta significa pagar a un una suma fija
sistema de atención que incentive la continuidad. por la prestación de determinados servicios en un período
definido; (este concepto se profundizará en el capítulo: Ser-
vicios de salud y atención primaria), una mezcla de
generalistas y especialistas más uniforme. la
No continuidad en la relación aun- de las organizaciones gerenciadas de los Estados
que el paciente sido visto anteriormente. No se trata modelo que también está creciendo en países latí-
de un paciente aunque el médico creer que la relación entre LOf'L'-''"'·"·''"
le está brindando gran parte de la atención. de uno a uno la mavor se
Este tipo de atención es la habitual cuando existe una de acuerdo con pre~!Ísas de mayor acceso, reducción
multiplicidad de que atienden al grupo familiar costos y mejoramiento de la calidad de atención.
sin una fuente regular de cuidados (p. una familia sana Sin embargo, se sabe poco acerca de cuáles ser
atendida por un un pediatra, un ginecólogo, un las consecuencias de esta transformación en función los
obstetra y algún otro especialista, como el dermatólogo o el conoc1m1entos las destrezas aue tanto
traumatólogo). especialistas poseen m~nej~r
des. Uno de los mas convincentes que compa1aron
Atención "'"'''"'r'"""' 1 el proceso los resultados de la atención de "'""'-''""'"'',
médico (médicos tunilia e internistas generales) versus estJecJa-
listas (cardiólogos y endocrinólogos) en el de cuatro
evidencia de continuidad. El médico ha visto ante- problemas definidos (diabetes, hipertensión insufi-
riormente al paciente y lo considera regular. El ciencia cardíaca e infarto de miocardio ftle el
estima su médico le está brindando casi toda aten- MOS (Medica! Outcome Smdy Estudio sobre Resultados
ClolL caracterísrica no define necesariamente la lon- Este realizado sobre más de 20.000
gitudinalídad. Puede ocurrir que la atención principal la cientes en varias ciudades de los Esrados
proporcione un especialista en casos como los que defini- demostró que los generalistas, aun ajusrando mezcla de
mos como derivaciones. En ese caso hay continuidad y no comorbilidades y gravedad, significa-
longitudinalidad. Puede ocurrir también que el especialis- menos recursos que los especialistas con resulta-
ta brinde la atención principal no sólo de los problemas de dos, por lo menos, iguales. El estudio
su especialidad sino también de otro distintos trombolíticos en el tratamiento del infúto de mio-
En este caso hay longitudinalidad, aunque en general es de cardio. Este estudio se realizó en 2.600 estadouni-
escasa calidad todos aquellos problemas que están denses y 400 canadienses. Los estadounidenses vieron con
fuera del área su Cna definición en más frecuencia a internistas y en el año poste-
en los Estados Unidos en la década pasada llamaba peyo- rior al infarto que los canadienses,
rativamente "especialoides" a estos últimos especialistas li- frecuencia a médicos de tamilia. Al
neales. En el cuadro 1-4 se observa el porcentaje de las 53% de los estadounidenses versus 24rJio de los ... a,,aLULl

consultas de cada especialidad que se dedica a la atención habían tenido un procedimiento de revascularización coro-
principal. naria. Si bien los estadounidenses tuvieron menos v
disnea que los la mortalidad fue la misma e~
ambos grupos (10%), sin que se encontraran diferencias en
relación con la percepción de su salud con la pro-
La visita se inicia pedido de otro médico. No hay porción de pacientes tenían un Un estu-
continuidad en la y el médico no la mayo- dio recientemente y Rubinstein
ría de los cuidados. es uno de los clásicos de demostró que los respondían de modo
consulta del dentro de SIStemas de atención los a las nuevas evidencias
coordinados por rnédicos Eunilia. las prescritas pa-
 Bases

ra condiciones particulares pros-

tática benigna, etc).
Por otro lado, en una encuesta realizada a médicos de fa-
internistas en dos estados de los Esta- 1\ilédico de familia 80%
dos Unidos que paciente con in- Internista 62%
farto de miocardio en los últimos se demostró que Pediatra 72%
los médicos de familia y los internistas conocían menos que Tocogínecólogo 65%
los cardiólogos la efectividad de se había Cardiólogo 58%
mostrado el~ distintos trabajos, la superviven- Gastroenterólogo 42%
cia en el intarto, tales como los o los rrOJn- Dermatólogo 17%
bolíticos, o la disminuían, como la lidocaína o el diltiazem. Reproducido parcialmente de Aiken y col. N E:1gl J fvled 1979: 300 1363-1370.
Un estudio confirmó este hallazgo en relación con la super-
vivencia luego del infarto. Los con infarto inter-
nados un cardiólogo tuvieron l menos de mortali-
dad al de que utilizaron más subespecialistas atendían a los
estudio demuestra seguidos solo uno de ellos
versus los médicos de La
en con vez el esrudio más que se han
como en el no parece mostrar diferencia~ en los
Como antes, los cuidados sí en la utilización recursos entre generalistas y
parecen constimir un modelo exitoso. listas frcme una misma enfermedad. De todos modos,
ten evidencias provenienres de servidos de pueden adelantarse cosas. No es recomendable
tados Cnidos que reflejan que los que el médico de primaria maneje en forma ex-
vieron a un MAP y luego a un clusiva sin consultar con el especialista a pacientes con in-
'-'"'u'''-''·'o preventivos relacionados con su y tarro de miocardio con SIDA o con f-'d'v'v~'-,""0
generales más 8_propiados y de mejor complejas cuyo tratamiento correcto requiere una puesta
si hubieran consultado con solo uno de ellos al día permanente, tenga una formación
los pacientes que habían tenido un infarto complementaria en es claro que, al menos
de miocardio y fueron seguidos por un en la Argentina, los en forma habi-
con consulta al cardiólogo recibieron tratamien- tual problemas
basados en G evidencia el de entrenamiento
el MAP de esto
tal vez de menor calidad
generalistas.

PIRIMAiUA ORIENTADA cios de salud, para disenar destinados a resolver

A lA COMUNIDAD necesidades sanitarias de una 1-'V'-'"'~"J" definida.
Muchos estudios demuestran los "'Á'"""vo
La Atención Primaria Orienrad<J a la Comunidad fracción de los
es un sistemático el
las intervenciones en APS de
clínicos la atención médica con los de
a nivel locaL características
verse en el cuadro primaria vista des-
de una clínica presenta limitaciones evidentes. cada
En primer al exclusivameme el especuo de los
pacientes gue consultan al sistema, no considera la real dis-
tribución de los de salud de la comunidad. En
segundo lugar, tiene dificultades para comprender el verda-
dero impacto de los factores ambientales y psicosociales so- Abordaje secuenciai en la
bre la etiología y la de las enfermedades, ya orientada a la comunidad
en genenl, los el medio en el
pacientes viven, se desarrollan. Por lo tanto, la in- Definición de la comunidad en función de características comunes
formación sobre la la distribución de los pro- culturales o de otra índole
QfQIIPm,ot"'" de las necesidades de salud de esa comu-
blemas de salud de una ni debe basar-
se sólo en la en ni dad
Identificación y priorización de los problemas de salud encontrados
tales o consultorios. Desarrollo de programas e intervenciones para dar cuenta de esas
La base del concepto orienrada a la en el contexto de la APS
comunidad radica el de las habilidades de los resultados
clínica3 . ./ de los i11stmrnenws
sociales y la investigación en serví- Modificado de Nutting, '1987.
12

queja al
'"'"u<.1c1.u por Greco y col. años des-
población de los Estados Unidos, con-
que la utilización servicios es
mente similar a pesar de los cambios en el sistema de aten-
ción médica ocurridos en ese país a lo últimas
décadas. Ambos estudios confirman que mayoría de los
problemas de salud se de modo mayoritario, en
el nivel de aurocuidados y nunca a conocimiento del
médico. De todos modos: por los cuales es muy
que casi toda la gente consulte al médico: pérdida
marcada de fiebre prolongada, dolores de pecho. Por
otro otros problemas por los cuales segura-
acude al médico: dolores musculares leves lue-
de fútbol o una roncha consecutiva la
Entre esros dos exnemos se encuen-
tra la mayoría de que a la gcme, EL DEL
ro que no necesariamente constituyen motivos de
al médico. No existe un modelo "estándar" de médico de ya
Muchas veces nos preguntamos por qué recibimos la que los contenidos de su varían de un ámbito a
consulta de un joven sano que sólo tiene un resfrío común otro. Si bien entre los de
a la vez la de una madre que trae a su niño gravemente el
por una diarrea aguda comenzó varios
una viene a la consulta preocupa-
da por un de punzante ínfí·amamario,
ella misma cree que no es coronario,
la con un infarto de 1111\Y\..dH<lv
dolores de desde bastante
Estas entre las ""''·cr"'"'<
sulra a los de
conducta ame la enfúmedad. la definición de
chanic "son las maneras por las cuales diferentes sín- V administrativa
tomas pueden ser percibidos, evaluados y actuados de ma- de sistemas ~le servicios
diferente por distintos de el pa- Por en las comunidades la relación mé-
ciente consulte o al médico de varios factores.
De con el modelo conductual de Andersen
existen tres de f8ctores que hacen
me contacto con los servicios de
nemes, factores f8_cilitadores y factores
dad de cuidados médicos. L¿s factores vH;u'~~-''"ucucc~
nen ver características ~u•ciu·u-..u
el sexo, la educación, el
uvua-..v.los factores ""~Áu.ca•u.vu.0

1.000 Adultos en riesgo

Refieren algún
750
problema de salud

Consultan al rnédico

Se

derivados a
otro médico
Prevalencia enter-
cursos
uti!ización re-
l' Es deiivado a un
itHclario
 }' de la rnedicina

Problemas psicosocrales, individuales y familiares

Hiperlipoproteinemias
Trastornos de la
Tnstornos de la
Várices en mie;nlJros inferiores 6,0%
Dolor abdominal sin especificar 1,2%
Diagnóstico
Colon irritable lO%

1. 31 ,O
2. las respiratorias inferiores 5,6
3. arterial
4. en tejidos blandos
5. Torceduras y esguinces
6. Infección de las vías respiratorias inferiores
l. Cuidados posnatales
8.
9. Diabetes
1O. Depresióníansierlad 9)8
11. Dermatitis/eccema 1.6
12. Obesidad
13. Osteoartrilis
14 Seguimiento u 1"
,D
15. Diarrea 1 0,9
16. Infección u 1
17. Otitis media 1,4
18. F\initis crónica ,3 1.0
19. Fracturas/! uxaciones 1,2 0,5
20. Infección no micótica de la pie! 1,2
21. 1,2
22. l,í 0,9
23. Vaginitis/vulvitis/cervicitis u
24. Sinusitis 1,1
25. Dolor lumbar 1,O
26. LO
27. Cefaleas 0,7
28. Desórdenes menstruales 0,7
29. i\sma o '7
,1
30. Anemia ferropénica 0,7

1 Datos obtenidos del NAMCS

consultas) oara !os médicos
í978.
lta'iano de Bue·
pacientes entre
1993 y
 La

en los últimos ar1os estas fuerzas se

han revenido en los Estados Unidos y desde el de 1997
se ha observado una gradual reducción del de gra-
Pocos aspectos de la educación médica son más difíciles duados que especialidades en particular
auvvcllJc~elltal que la entre lo que es y medicina (Whitcornb, debido en
ser la del estudiante de medicina los estudiantes no bien remunerada
una perspectiva evitando los objetivos a que las demandas de la
los contenidos de esa educación con sus
final (el médico recién "'''R"~"'·'v! no representa desafío
de las necesidades de las menos las especialidades
lud se encargan de en ese país,
cualquier disciplina, rol le cabe a la universidad los sistemas
es el de formar sus recursos con mayor excelencia posible, basados en los "guardabarreras o
acorde con las necesidades de la comunidad en la que es- fuerte rechazo del público, ahora, por
inserta. Esas necesidades surgen del reclamo de la sociedad, intentan promover cuidados
ex¡:Jresaclo a través de los distintos subsecrores de la salud. yor de los especialistas. En los
a que se han enfrentado a una crisis estructural merícanos, la inserción de la medicina
de financiamiento de la atención el cambio ha sido ,.ApH.oau" en la creación de
liderado por los sectores de salud y no por las universidades. cina y la formación de con un criterio ge-
Esta situación nos lleva nos encontremos con que las neralista es u~a de las deudas aún no saldadas por nuest~as
escuelas de medicina tienen una enseñanza hegemonizada escuelas médicas el medicina familiar
fragmentada por los básicos (con un en
creciente de deterioro) el modelo clínico de los espe-
cialistas. Los graduados, por profesores con
cialidades "exitosas", eligen especialidades "exitosas'' en POS GRADO
académico y lo económico. El modelo ya no es el médico
que recorre con su maletín los domicilios de sus pacientes a Si bien las fuerzas que la reforma de los servi-
toda hora sino los médicos de corto de los cios de salud claman por mayor número de médicos de fa-
rófanos o las salas de series televisivas. milia y genet·alistas, ese deseo contrasta con una realidad
mentablemente, estos nuevos tienen serias difi- opuesta: una proporción cada menor de médicos eligen
cultades en el nuevo contexto disciplinas afines a la atención Muchos de los mo-
rante. deben su rol tivos dependen de los aspectos mencionamos en rela-
de especialistas dedicarse a la atención sin haber- ción con el pregrado, pero existen otras barreras
se fórmado de manera adecuada para o reconvertirse que que enfrentar para resolver este problema.
en generalistas,, con lo cual se desperdician los recursos in-
venidos en su formación. médicos
La facultad no debe tampoco intentar formar solo
ralistas, sino brindar un abordaje neutral que le
alumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios cu- Barreras de la
rriculares fundamentales se encuentra correr el sirio de for-
mación clínica de los estudiantes de medicina del ""''"'"'" Existe consenso acerca de que las experiencias clínicas
terciario al centro ambulatorio y comunitario. longitudinales con médicos generalistas desempeñan un rol
.en como los Estados Unidos v la significativo en la elección de la medicina familiar como
mezcla médica fuertemente dominada por los '-0f''-~''""' pecialidacL Si las escuelas médicas carecen de modelos gene-
(relación de 1 en el primero ralistas entre sus de rol o role
el deben aun con según la de
al mandaro alumnos
un 500/rJ lado, la formación básica de primeros años la carrera
un cierto ethos institucional en cuanto
en detalle v
'·"'""''"~,,.· la
basada en pacientes internados en
los resultados que se obtienen son los
cos y naturales.

que cada estudiante tenga una residencias médicas

con un médico generalista
la continuidad la coordinación de L;tS residencias clásicas, tanto de medicina interna como de
como de enseñanza centros asistenciales más las necesidades de los donde
no localizados dentro de académicos. el modelo de internista o de que la so-
los estudiantes a un mínimo de 150 horas en ciedad necesita. menudo muchas residencias de medicina
pHAL<HluJ,,, de los cuales el 50% debería ser de- no tienen actividad ambul<~toria
actividad supervisada con total de la restoenCiaJ
Brindar un currículo generalista
orras clínicas.
Incluir para orientar y emrenar a entrenarse como
los alumnos. cupante como el
 Bases y de la de la

ponente ambulatorio es mayor sus residencias de la medicina

• 1
también forman pediaCI·as con temenao en tradicional
cuenta los cuidados durante la del mé-
dico y destrezas para la r"m'VPr1<'1 de no puede cubrir el campo completo del conocimiento
los en el niño sano, los cuales ~v.uo'·"L''
un 90% del espectro de atención. área médica, el especialista siempre sabe más que el
Aun cuando es obvia la necesidad de formar más
sorprendentemente residencias especialización en el conocimiento ayuda a eliminar la incerti-
medicina familiar en Latinoamérica. con ca- dumbre"
"La especialización permite profundizar el conocimiento"
si 100 es uno de los con mavor cantidad
"El avance científico y tecnológico multiplica la carga de información
de la aungue su calidad es muy variabld los conte- que el méclico debe manejar"
terugeneo.s. A pesar del aumento su núme- "Los errores en medicina son causados por falta de información"
la cantidad de egresados es insufi-
ciente para satisfacer denuncia actual, hecho Modi;icaco de McWhinney l. 1989,
porque muchos programas no acreditan la calidad necesaria
formar un recurso competitivo. En los Uní-
de años de impulso de de residen-
cia en medicina familiar fuiKionan alrededor
programas con más de 1 .500 vacantes.

La capacitación en inmediata dep<énde en

gran medida del sesgo escuela médica donde el
Los médicos están imbuidos de la culmra médica en la alumno realizó su tormación. En la Argentina, no es sor-
que se esa cultura ha sido creada por los prendente que los prefieran las especialidades
cialistas. La de jerarquías implícitas en la escala tradicionales para su entrenamiento. Más aun, los
"prestigio" habitualmente pone a los generalistas en el ülti- médicos recién desconocen casi absolutamen-
mo lugar de la lista. Los especialistas a los te las condiciones de en el mercado de la salud v
médicos de en especial a aquellos que el modo en que ello afectarlos en relación con 1~
centros vive población de escasos recur- especialidad que
sos, o en medies rurales o periurbanos. También tienen una un divorcio casi total
peJl-cepCJ!ón distOrsionada de la v del zaciones de salud en o en menor
de un de lo qu~ no entienden presan los deseos la la función del Estado
UVHLCíHV sobre un como regulador y la de la universidad como formadora
(este conocimiento del recurso humano. El resultado es que no exisre en
fiere de su de lo que "dominio"). nuestro país un número de médicos generalistas forma-
Muchos de los argumentos que los especialistas "'u'r"nPn dos en residencias médicas de medicina familiar que pue-
pueden resumirse en las falsas creencias de la cultura médi- da satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sis-
ca imperante que se observan en el cuadro 1-8 temas de salud.
neyl, 1989. Como consecuencia de el muchZ~s organiza-
Dentro de lo la "medicina académica" y la ciones privadas y de social intentan resolver esta
misión del como científico, la medicina familiar no situación por medio de "reconversión" de médicos clíni-
se compadece con los ideales del descubrimiento, innova·· cos entrenados en el enfoque clásico la medicina interna
ción y avance los especialistas a clínicos generales entrenados en medicina ambulatoria y
en general mucho un de los salud. Los ins-
cial, esrán menos "-"""""'·u, trumentos que se LlllPJ''-""'
foco médico y ex¡Jet't!TleJ1tta.n o cursos de uno a dos años, ,,,,a"'"·"'
menos u"'"'''''"' académicos de medicina
también los brindan instituciones no tienen exponen-
hacerlo seriamente.
de entrenados en otras dis"·
En las comunidades donde predominan los mé- ejercer la medicina tamiliar es una necesidad
dicos de familia, la geme les da valor a los cuidados inte- motivada por la necesidad urgente de disponer
grales y continuos, así como a coordinación de la atención, que sean funcionales en cuanto a los cambios
y valora menos los cuidados En las grandes ciu- la reforma de los servicios salud en nues-
dades, en especial las que poseen complejos y facul- aclarar que esa reconversión una erapa de
tad de Medicina, la gente está acostumbrada a ser atendida solucionar las dit!cultades
por especialistas y muchas también está convencida de
esa atención es la lo no valora tanto ni la
coordinación ni la

cu!d1gtlrar Lma idemidad tales.

atributos están implícitos en la misma definición de
!6 la

pu-t«uudu médica. Hemos descritO los ha comenzado a

de la medicina E1miliar. Aho-
Ja me-
de las consecuencias de esta división fue
la del médico la "'"J•vv•uoauu,-

ViTAl
medicina familiar
El currículo los destrezas y
actitudes que relacionan con los las familias en
los distintos momentos del ciclo Los contenidos míni-
mos deberían ser los que se det?Jlan a continuación.
Prenatal - familiar la
nutrición, hábitos y
el parro y factores
la <.-VJllUictL•
 de la

Las características de la interacción

milía es uno de los com¡Joncnt::s

extraños. realización de taponamientos nasales

lavado de oídos laringoscopia indirecta
Evaluación la presión ocular, de cuerpos extraños, co~
!oración con fluoresceína
• Estabilización de pacientes traumatizados. ejecución de reducciones
simples y confección de valvas y férulas de yeso en fracturas no
desplazadas
0 Realización de tacto rectal, anoscopia e incisión de hemorroides

trombosadas
"Ejecución de la reanimación cardíopulmonar. manejo de la vía aérea
(intubación, punción cricotiroiclea) y r8alízación de carclíoversión
eléctrica
Aplicación de anestesia local y

médica
pucna,d~ entrada al
neces1GaG que el f-"HAU.lL~
el escenario
!ación que se entabla entre
citarse tres estilos básicos

Intervención
 uno de los "fundadores'' de esta disciplina que apli- ta de incentivo de los proveedores. Estas ditlcultades
ca directamente los de la epidemiología clínica a can por qué, aun cuando existen guías nri'VP·nt•v"
la la como el proceso de convertir mente aceptadas como la norteamericana (U.S. Preventive
los clínicos sobre la base de las lask Force 2001) o la canadiense (Canadian Task Force
se busca la se el de eviden- 2002), la brecha entre la recomendación y el cumplimiento
provee y se la utiliza como para una toma de del servicio es todavía muy amplia,
adecuada. Si el último objetivo de una guía de práctica clínica es su
El médico de atención debe convertirse en un ex- efecto sobre la moditlcación de la atención de los '"''Ll'-'"'-'
perto en la evaluación de evidencia para la toma de decisio- el conocimiento de las barreras para su implementación
nes clínicas sobr,: la detección y el permite desarrollar intervenciones sobre los proveedores de
des. Ésta tal vez sea una de las salud y el público en general para mejorar los resultados.
gicas y cognitivas en las rvfencionaremos varias estrategias que han sido proyectadas
lista. El tipo de '--'JJ'u~uutLll para mejorar la provisión de estos servicios por parte de los
un problema debe ser diferente médicos:
el problema se discute en la misma
es claramente dominado por el c:>~A'-ldtl>L•'• Educación: sí bien la educación es efectiva, se ha visto
obvio, conoce el problema con que su efecto es limitado en el tiempo si no se ._v,uuR-
Por ejemplo, si se discute la ull..u~.. ••,~..~va menta con otras inte1venciones que la refuercen.
tría para el rastreo la v"'""'f'"" vou, Retroalimentación o el control de la acepta-
debe evaluar la evidencia a la individual y grupal de los re-
la prevalencia del pn)bl<ema, es efectivo y su efecto persiste en la medida en
aceptabilidad y la existencia mantiene la intervencíón.
miemo efectivo y su cosw-efectividad HL<ll~P'•"' financieros: los incentivos financieros son
ración con otras alternativas. En la métodos muy efectivos si se utilizan con buen criterio
lista no es necesario que el médico y solo en el caso de que se estimular algunas
fundidad las características del proceso de los de familia del Sis-
ósea o el mecanismo íntimo de acción de las tema Nacional de Gran Bretaña aun
cuando no son remunerados prestación, cobran es--
por la de ciertas prácticas

La prevención de las de las lesiones

cualquier otro problema de salud uno de los
prioritarios de la del médico de familia.
la importancia que tiene para evitar la
fermedades antes de su inicio, o para cuando
aún es posible tratarlas tempranamente con menores com-
plicaciones y costos, la ha sido poco en-
señada, poco respetada y muy mal los in-
centivos para ponerla en práctica fueron
hasta ahora escasos.
Los setvicios preventivos para la detección temprana de
la enfermedad han mostrado reducciones sustanciales de la competitivas
morbimortalidad en niños y adultos, por lo que la provisión cualquier otro
de estos cuidados a poblaciones definidas (por edad, sexo y tc:~;•-cuu«u de su práctica.
riesgo) es un esrándar ya aceptado en la atención primaria. los distintos de in-
Si bien las inmunizaciones y las pruebas de rastreo siguen tervenciones existentes:
siendo intervenciones preventivas esenciales, el rol más pro,- Prevención se interviene sobre individuos
misorio de la prevención en la práctica médica es la modi- ames de la enfermedad (inmunizaciones,
ficación de los hábitos y los estilos de vida, ya que las cau- consejo cambio de hábitos y estilos de
sas más importantes de mortalidad son atribuibles, en gran Prevención secundaria: se interviene cuando el
medida, a conductas personales como el tabaquismo, el patológico ha pero antes de la
consumo excesivo de alcohoL la falta de uso de cinturón de síntomas. Las condiciones mínimas son que
seguridad y las prácticas sexuales inseguras, Excepto en el da detectarse en etapa
caso de las inmunizaciones a los niños, cuyo cumplimiento en esta fase historia
es mayor, en gran medida debido a que, a través de distin- (diagnóstico temprano de la
tas políticas de salud pública, es el Estado y no los médicos del cáncer
quien hace obligatorias algunas de ellas, la mayoría de las
recomendaciones preventivas, sobre todo en los adultos, Prevención
tá lejos de los estándares propuestos por los dísrintos miemo de la
v'l""'"o,,uc" internacionales. Tanto la adhesión de los médi-
cos como la de los pacientes presentan varias barreras a la
efectiva de las recomendaciones preventi-
vas. se deben, entre otras razones, a las trab~1s en los
sistemas administrativos de las de salud, a la
falta de de algunas de los
de los al o fz,l- 20: "Prevención
 Bases y la 19

cuando hablamos de prevención

que, como el médico es quien ofrece
LUlU<lUl.IO nrf',CP!litnrn< a Ull individUO iJHC>Ulll<ct-

d0lilllV1Jié<UUuu, la evidencia que la re-

ser inequívoca y los benefl-
a los riesgos. Primum non

28 Ltños conwittt a su mé-

debido a una
le Joliátd a la
los cambios que están ocurriendo
en el sistema a los médicos a adquirir un
elevado nivel de eficiencia en la atención de sus pacientes.
La crisis de los costos hace que tamo a los prestadores co-
mo los que financian los servicios de salud en sus diferen-
tes subsecrores deban la efectividad y la eficiencia
con la que se brindan esos servicios. En este ~arco, la for-
mación de médicos evaluar la efectividad
de las intervenciones en en el curso de
los próx1mos años. Todas las entrañan un deli- Si acepta d contrato que le ofrece el oculta el
cado balance entre los los costos y las conse- hecho a su mujer, habrá creado una relación asimétrica
de las veces el médico no las conoce con la pareja, basada en un vínculo disfuncional y muy
El médico de en la medida en riese:oso alrededor del ocultamiento.
que se en el "ombudsman" de sus en Sí n'¡'¡ lo acepta y se lo comunica a la
el gerente de los recursos, debe tener nociones de los be- nión del paciente índice,
nd!cios, cosws consecuencias de sus acciones, así como responsable por la ruptura
de: las acciones ouos de salud coordinados 0 Por otro lado, el un ua.ta:uuu•
por éL mendado por el médico se relaciona con el'"'"''""'"""
to parte del de las razones
le Aun cuando el médico acepte
la mentira, no ser lo bastante enfático en la
cacíón o contradecirse en forma inadvertida ame las
Si bien en la actualidad el debate centra en el "en- de la paciente, por lo que el pue-
carnizamiento o las verse comprometido.
directivas avanzadas terminales, la
donación ele la reducción embriones o la clona- El médico debe evitar las alianzas disfuncionales
ción de seres también existen conflictos éticos en la su que no puede ocultar el hecho a su
práctica de todos los días que, si bien no son tan conocidos no solo es responsable por la salud de la esposa sino
por la opinión no por ello son menos to también podría suceder que ella (la
ética en la médica concierne lUJ.ILl·dll.lccltLduucucc ocultara a cosas de su mujer, y una relación entre el
principios morales a las la familia basada en la mentira no tiene un buen fln;¡l.
sabilidades de los con los y Por últímo, puede ofrecerle dos altern;¡tivas: o actuar co-
contenidos de un currículo de ética para el médico de familia mo facilitadora de la comunicación del hecho a la o
debieran incluir al menos los aspectos: de ser la médica ele L1milia de ambos.
ésta única manera de encarar estos dilemas 1
El médico y el paciente: iniciación y terminación de la mente no, sin duda pone de manifiesto
relación, el paciente y la hismria clínica, consentimiento problemas que enfrenta el médico de
informado, comunicación de malas decisiones cotidiana.
,,obre reproducción, riesgos médicos para el médico y el
paciente.
El médico frente a situaciones difíciles: cuidado de la fa-
milia del médico, contacto sexual entre el médico el
paciente, arreglos financieros comprometidos,
de intereses, publicidad, honorarios compartidos
ana), decisiones al final de la vida, eutanasia activa
S!Va.
El médico en la relación con sus la enseñanza a
los pares, el entrenamiento de los pares, la ~v.ao,.u,.ct,
revisión de los pares.
El médico la sociedad:
con la asignación de relación
dico con otros profesionales de la comités de éti-
ca, medicina y ley, clínica.
Otros aborto, familiar,
y confidencialidad los
 21

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descentralización en la década de
990 en numerosos por estu-
vo ligada a políticas para reducir el
rol de rectoría del sector contrariamente al paradig-
ma de la década de 1 en el cual h descentralización fue
concebida como una manera de fortalecer los niveles locales
los de la de la salud
la

rol
22 La práctica de la

Medicina familiar y reforma servidos

de salud en Latinoamérica este
ULJLLlllL<ULCd,UV en las
sistemas de la social (con la creciente "'u'"IJ'~'vH
atención son co- cielo de atención por médicos de familia en u.•ouu.•.,.,,
bertura fuertemente a la con y el sector (donde la de los segu-
un importante protagonismo de los médicos de familia y es- ros prepagos cuentan ya con médicos de cabecera/de fami-
caso desarrollo del sector los sistemas de servicios lia como de entrada al sistema de atención médica).
de salud de Latinoamérica muesrran diversidad de es- Brasil: desarrollo del Programa de Salud de la Familia
quemas organizativos, cuyas dificultan las res- (PSF), que tiene siete años de funcionamiento cu-
puestas adecuadas a las demandas de sus ciudadanos. Cua- bre actualmente a una población estimada en más de 60 mi-
tro factores pueden asociarse con esta capacidad de res- llones de brasileños con equipos básicos constituidos por
puesta: médicos de familia enfermeras.
·'"''rmr>ntflr''"''' ·implica la coexistencia de subsistemas con Chile~ sobre una tradición en atención
'"''""'"u.nc"' compartimentalízados (público, seguridad blica brindada a equipos de salud, se
privado) que cubren distintos segmentos de la pobla- do recientemente los médicos de familia en los
ción. Habitualmente, el sector de la social cubre de Salud con un apoyo del
a los empleados de la economía formal y sus familias,
el sector cubre a las familias de mayores y el Colombia: de las reformas de la década de 1990
excepto en pocos sólo para v la extensión indigente de la cobertura social
atención a los segmentos y a la pobla- por medio de un subsidiado por el las em-
presas prestadoras serVICIOS están empezando a in-
rr,un:nel~ta:cuin: implica la existencia de muchas entida- corporar al médico de familia como base de su sistema de
des dentro de un mismo subsistema. Esta multiplicación de cuidados.
actores eleva los costos administrativos y Costa Rica: este país, que ha alcanzado la cobertura uni-
duciendo el porcentaje de financiamiento versal de la población a partir del seguro social y la imple-
mente a los servicios de salud. La suma v mentación de los Básicos de Atención Primaria
conduce a la duplicación de coberturas d~ (EBAIS), se encuentra acmalmente en un proceso de desa-
con efectos adversos sobre la eficiencia y la rrollo y capacitación de sus recursos humanos en este nivel
de los servicios: implica el de de atención.
o totalmente en el punto de lv!éxico: luego de las en la seguridad social
los medicamentos; esto hace tuvieron en la década de 1970 por las cuales se
personas a los servicios de salud esté ""'·'u'""' citaron cientos de médicos de familia para organizar el
de y no por sus necesidades Es mer nivel de la las de reforma en estos
que el gasto privado para fines de la dé- timos años tienden a al sistema de cuidados de la
de 1990 como porcentaje del gasto total en re- seguridad social a la que está fuera de la cobertu-
casi el 60% del gasto sanitario total en Latinoa- ra formal y tiene el acceso. Este nuevo se-
mérica. guro (Seguro Popular de orientará también la aten-
Rectm·ia débil Estado: implica una ción de esta población al médico de familia.
ciente del Estado en la regulación del República Dominicana: este ha emprendido reciente-
ración y entrega de los servicios de salud por parte los mente un proceso profundo aseguramiento social de su
distintos actores, lo que permite que los sectores involucra- población, en el cual el médico de familia tiene un rol pro-
dos interaccionen sin reglas de juego claras. tagónico en la organización del sistema de atención.
Muchos de los procesos de reforma de salud en la
estas debilidades, que se
¡.;u•u"'"'v•u excluida de los
tales como la
<JV<ll.J'>,..av

de los seguros sociales nueva generacwn de reformas del sector, centradas

cobertura formal a partir de subsidios del tanto en la salud de la población como el bienestar de las
, "';"''c''"o subsidiados); ral es el personas, ha el énfasis en la reorientación de los sis-
que están teniendo lu- temas y de salud, haciendo en el mejora-
gar en México y la Dominicana; desarrollo gra- miento de la calidad, en el sentido de ·
dual de sistemas o mejor articulados (Argentina, mayor continuidad de los
Brasil y Chile), definiciones más explícitas sobre los servi- de res1;uesta a las demandas de los que
cios cubiertos por el Estado (Argentina, Chile y los recursos humanos deben ser parte esencial de eHa nueva
cobertura del Estado a grupos específicos con mayor vulne- es fundamental exigir una mejor definición de las
rabilidad social, etc. comrJet,en(;¡as deseables para el así co-
Dentro de estas el rol de las estrategias de y educativos para el desarrollo adecuado del
sobre todo el del médico Dunilia como articulador de la relacionados con los modelos asistenciales
son cada vez más Así como Por- estos sistemas de atención. La medicina ld.LUllJlat,
tugal, Costa Rica y Cuba cuentan con sistemas de salud con IJ"'~'a.lluctu orientada hacia la atención v con-
eje en la muchos otros latinoamericanos están de la salud y prevención de enfer~neda-
fortaleciendo medicina como base de su sistema como la prestación de servicios en el nivel de
sanitario, entre ellos la Chile, Colombia, atc:Hc..tu,,, se ve cada vez más como un ideal !le-
Dominicana. En este sentido, vale la estas funciones. No obstante, a
de desarrollo v de la reforma del sector salud y la
en la región: ' creciente de la medicina familiar y la atención
 Jberoamérica

especialidad en seleccionados de la
País MG MF Ped MI Gín!Obs

t\rgentina 30 10 20 25 15
Bolivia 52 6 16 5 20
Cl1ile 95 0,5 2 1,5 1
Colombia 57 0,5 12 19 10
Costa Rica 95 2 2 o o
Cuba o 88 3

MG: médico MF: médico de lam'lm, "ed: pediatra general, MI: ,médico internista. Gtn/Obs: médico
Modificado documento HSR OPS/OVS y Departamento de Meaic'na Familiar y Comunitaria del

la educación médica y en la su contexto. Este modelo curricular de las escuelas de

nos, existiendo una dicina debería incrementar el número de graduados
a la etapa desarrollo de esta "'''"""'"''- la medicina familiar como especialidad,
y como modelo de atención tendría que continuar y desarrollarse en el nn,mr~nln
comunidad. Si bien los médicos de los programas residencia y d
la permanente.

familiar en el

se establecen
medicina en muchos de
!os de los médicos de familia y
la ante el gobierno el
y cada vez se consideran más las competencias
veedores, así como la calidad de los servicios
Para alcanzar metas, existen factores
(tanto en las "''"'""'"'"'
a"'""""'"'-H'"h el fome.nto de las educativas y la
'~"·""-'V" de la comunidad dentro de los sistemas forma-
promoviendo el uso herramientas fa-
cilitar estos las nuevas
UH,dClVll, la la U.lLHlL'-ll\,l.Hd

rrollo mntinuo de la
Dentro de las políticas que los
deben para orientar sus de rd(¡rma ha-
cia la encuentran las relacionadas con el desarrollo
de recursos humanos fí.mcionales respecto de
en los médicos de familia. En
"~'"""v, los procesos de reforma orientados a la salud fa-
tales como los se están
con sistemas de salud u.L''""""o,
México la
rizando

sistemas de
para acceder al en los
intenta nivelar mediante un examen unificado el nivel
conocimientos, habilidades entre los que han
realizado residencias de la y han
actividad en servicios con cursos
acceder a este examen de certificación
los en cam-
forrnación de pos-
24 La de la

Cuadro 2-2. Situación de la medicina familiar en la educación de grado en países seleccionados de la región

Modificado del documento HSR 29. OPS/OMS y Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria del Baylor College, Estados Unidos. Marzo de 2002

grado, carecen de sistemas formales de acreditación y acceso al habitantes, tuviera su médico de familia, como en
título de especialista en medicina familiar. tena, habría que contar con aproximadamente
Ningún país iberoamericano cuenta a la fecha con siste- médicos.
mas formales de recertificación de la especialidad, si bien es • Si todo siguiera como considerando 3.000 especia-
un asunto que hoy en día se está debatiendo en varios de listas en medicina familiar en ejercicio y 400 egresan
ellos. En cuanto a los programas de residencia, su distribu- anualmente de las residencias, serían más de
ción en países seleccionados puede observarse en el cuadro 50 años para satisfacer esta demanda.
2-3. • Aun creando más programas de residencia más
Algunos países como la Argentina y México, tienen una ciones por haciendo decenas
larga trayectoria en los llamados programas de reconversión de años para
profesional, en los que se recapacita a profesionales que, o Por supuesto, este dlculo no considera que
bien no tienen un entrenamiento formal en residencias dicos se retiran, se mueren, dejan la práctica o
(médicos generales) o bien han sido entrenados en progra- bien ¡dejan la
mas de otras especialidades generales (medicina interna, pe-
diatría, obstetricia y ginecología, etc.). El objetivo de estos
programas es dar cuenta, en plazos más breves, de las de-
mandas de médicos de atención primaria (MAP) por parte
de los servicios de salud, considerando que la fornución a
través de las residencias médicas, si bien son la regb de oro El desarrollo de la medicina familiar en la región adqui-
de la formación profesional en el posgrado, puede insumir rió especial impulso luego de la Declaración de Alma-Ata
tiempos demasiado prolongados para llegar a la masa críti- hacia fines de la década de 1970 1978). Sin embar-
ca necesaria. Veamos el caso argentino con del siguiente go, su organización formal tuvo con la creación del
ejemplo: Centro Internacional para la Familiar en
1981, bajo el liderazgo de Julio Ceitlin, de la Argentina, y
Se considera que un rnédico de fanülia otros prestigiosos líderes E1 ClMF tuvo un
cargo de una población promedio de 1 pel protagónico en muchas de las reformas de
• Si cada argentino, de una población orientados a la medicina hmiliar y la de médi-

Distribución de programas de residencia de medicina familiar en seleccionados de la región

País Número de programas Número de posiciones Duración de los Numero estimado
de residencia anuales en 1er año programas (en años) de graduados
~~~~~~~~~~· -- --~~---·~~~-~~·~,~~~=~

Argentina 98 400 3/4 3.000

Bolivia 3 15 3 270
Brasil 45 200 2 1.000
Chile 7 50 3 100
Colombia 5 35 3 150
Cuba 52 3.000 3 30.000
Rep. Dominicana 3 13 3 144
España 98 1750 0
,) 16.000
México 32 914 '"
,) 22.000
Venezuela ii 76 3 1.334

Modificado del Documento Técnicos de la 1Reunión Iberoamericana ele Expertos en Certificación PíOfesional y l'.credité!ción de Programas de Medicina Familiar CIMF y
OPS/OMS. Isla Margarita, Venezuela, noviembre de 2003.
cos de familia que se dieron en servicios de salud y las universidades de los
en muchos de nuestros gión. La labor de estos de
cionarse a la publicación de cuatro
V cuatro áreas temáticas:
diferentes' lía en los servicios de
familiar en formación de grado y fórmación
1982 hasta 1996 sintetizados en la Declaración de
des de medicina OPS/OMS decidieron dar continuidad los
de medicina familiar a los con la mejora de la calidad de los lllC.uH.vo
do y lO milia y profundiz;ulos, convocando a la Primera Reunión
de y, como Iberoamericana de Expertos en Certificación Acredita~
muchas de !as reformas ción en Medicina Familiar, que se realizó
ba son dos de los resonantes éxitos ta, Venezuela, con la participación de
parte a la contribución del procedentes de 20 países y que culminó con la "Declara-
micnza en 1 cuando el ción de Margarita'' y la publicación documentos técni-
O~~G dedicada desarroílo y cos y recomendaciones en rres temáticas consideradas de
lidad en la región y enorme interés estratégico para el desarrollo de la medici-
nales de medicina familiar de na familiar, como la elaboración de marcos de referencia
cambiando su nombre por el de "A"u~uu los procesos de certificación profesional y acreditación
roamericana de 1\tfedicina Familiar pero manteniendo su si- actividades de educación medica continua, v
original. Esta etapa se caracterizó la consolidación de residencias de medicina familiar para va',,.~uLa.
política de la especialidad y la creación en octubre de 2004, el Cll\1F se
dades nacionales, así como por la Mundial de Cclegios y Academias
ción de servicios de medicina familiar v Académicas de ::vfédicos Generales
medicina familiar en las universidades. ' ')!,'illlLd!LlVH of Kational

""""'11c'o de los eventos oolíticos más of General

anos en el ámbito de la medicina familiar en la
fueron la conferencia que se llevó cabo en Buenos
en 1 inspirada en h conferencia de
de 1 donde se analizó el del médico
la adecuación del ejercicio la finma-
médica con las necesidades de
de 2002, en Medicina de familia: la clave de un nuevo m o-
y CIMF: 1997.
Técnicos de la I Reunión lbcroameri-

novienÜJre

elaboraron

afecta la salud del pa¡:rerlte,

como paraél.
como un instrumento bre su es de enorme
cuidado com- tome ven la evaluación de
la natura- En' la práctica de la
frentarse a situaciones
ción de la enfermedad,
blemas que presentan los
siedad, desocupación o
 La la medicina

da, en los que médico de familia consciente de que se l. Sistemas de atención que los espacios
introduce en una dimensión distinta en cuanto a la con- que requiere la elaboración de
del cuidado médico que debe brindarse. en es- de consulta, número de pacientes a cargo, áreas
te punto donde el médico se ¿qué es lo que nos de mental para discusión supervisión de
piden los Alguien admi- 2. Recursos para la formación continua de los médicos
nistre todos los recursos e¡ ue la y la rec- familia.
es una de las nF>t"Cn,Pr- Relación correcta con estructuras de mavor
liLIVCUtlólJ en esto? Una de enes- (servicios de judicial: etc.)
para los sistemas médicos es que con su tencia de casos
y su aHn de conocer más sobre el
biológico" no evaluaron el de este saber de
en la calidad de vida o en las variables salud, lo que ge-
nera una asistencia fragmentada. La idea de considerar a la familia un que, como
En este contexto, ¿cómo se puede una enor- mantiene un a lo largo de su historia
me cantidad de consultas y de problemas que se realizan te a los médicos una evaluación distintiva del contexro en
en el ámbito de la atención y ex- que se encuentran nuestros Las familias, como
ceder los conocimientos de este "cuerpo otros sistemas mantienen una homeostasis
puede alterarse por motivos, como
de uno de sus miembros, el crecimiento o la entrada en una
etapa nueva de su evolución. Esre que se intenta
La familiar un área de conocimiento mantener se modelará por decerminados eventos a los que
que permite acceder al de las personas más allá de definiremos como crisis. Se denomina así a un estado de co-
la mera mediación enue y población. Muchas sas en el que es inminente un cambio del
veces, cuando los pacientes sufren una enfermedad, se di- cual nada será igual.
vorcian y están ansiosos, pierd¡:n efectividad en sus trabajos Las crisis pu~den dar la oportunidad de experimentar y
o tienen adolescentes con los cuales no pueden dejar hacer cosas nuevas, pero al ser la consecuen-
de maltratarse no encuentran otra forma de discutir cia más frecuente es que provoquen pánico. Muchas
ciertos cambios, al médico que esta enfermedad o las familias deben acomodarse frente un cambio o una cri-
esta situación los no saben cómo adelante, sis determinada. Sin la tendencia homeosrática de
sin encontrar la lo que les toca Sí esta lec- mantener el equilibrio o su de organización rr
tura no fuera desde nuestra práctica y sólo se conta-- en comra de esta y la en que in-
ra con la o poca), !cÓmo el médi- tenta solucionar la
co dar una respuesta a este pedido) Existen diferentes crisis una familia
medida que los profesionales distintas lecturas cada una con sus Se las puede para ca-
de los pedidos de los pacientes, comenzará a un tegorizarlas en:
abanico de nuevas los
Es así la por el enor- l. Vitales: son universales v consideradas crisis normativas
me de producir un médico moderno con un saber ~ del ciclo familiar habituaL
más vasto que la mediación entre los recursos tecnológicos
y la población. este cambio que el pa-
ciente se menos huérfano tienen
que ver con el cuerpo
las dificultades
recomen-
tarea de

alrededor de
ser una enferme-
accidente cerebrmJasculttr

Los problemas
constituyen un
presentación como en su Todas las familias atraviesan distintos cambios a lo largo
rrollo de estructuras que puedan respuesta a esta de- de su vida. Cada vez que el sistema comienza una nueva fa-
manda. Son una problemática con prevalencia elevada se de su ciclo se le una amenaza para su
un gran número de tanto en ción. en su homeostasis amenaza
como en equivalentes dificul- librio denomina cido a las
Por lo tanto, los médicos atención por las que deben atravesar a lo de su desarrollo. Estas
primaria y desarrollar habilidades que exce- etapas no sino que están definidas
den la formación abordar algunos de los cierta ser consciente de el
motivos de """~'"~'"· familia adelantarse a los hechos realizar acciones
de los ·"'-V•'''-''-·''"'--o en los cen- o proporciOnar una para cambios que se
tros medicina familiar es de del20%, mientras afi·onrar -
las consultas por esta problemática acercan al 30o/o. El concepto ciclo es una herramienta
importante puntualizar que para su correcto se debe utilizarse sobre la base de las culruras
debe contar con: sociales del Es decir que en una
 ciclo familiar~

Etapa Tarea y cambios familiares necesarios Problemas que pueden presentarse

Formar Compromiso con un sistema nuevo Disfunciones sexuales

Acordar roles y metas Infertilidad
Negociar la intimidad Síntomas inespecíficos (p. ej., cefalea, lumbalgia, cansan-
Reordenar las relaciones (p. ej., familia extensa y amigos) cio)
Establecer relaciones rnutuarnente satisfactorias

Ser padres Integrar a un nuevo miembro Llanto del niño

Ajustar la pareja al trío Problemas de alimentación
~Jegociar roles parentales (esposa versus rnadre, marido Tensión marital
versus padre) Infidelidad
Restringir la vida social Síntomas varios, sobre todo en la madre
Reordenar las relaciones con la generación de los abuelos

Crecimiento de los hijos Crianza Niños fuera de control

un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior (p. Enuresis y encopresis
escuela, amigos) Celos
la separación Síntomas varios (p. ej., dolor abdominal,
Promover la diferenciación del subsistema ·'hermanos"

Hijos adolescentes Alterar la flexibilidad de los límites Salidas nocturnas y huidas del hogar
Lograr un equilibrio entre el control y la independencia Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso ("ratearse")
Permitir al adolescente entrar y salir de la familia Violencia familiar, trastornos alimentarios, problemas se-
xuales
Síntomas en los padres (cefaleas)

Hijos que se emancipan Irse y dejar ir Desacuerdo marital

Reestructurar la relación entre los paclres y los hijos Crisis de la mitad de la vida
Padres: a construir una "nueva·· relación y llenar el Divorcio
''nido
Hijos: irse del hogar e independizarse

Familia en la vida tardía el cambio generacional de roles Duelos patológicos

con la enfermedad o muerte de los padres o Depresión
abuelos Demencia
a ser abuelo Falta de cumplimiento de a las prescripciones médicas
a ser jubilado o pensionado (p. ej., pasar de ser
sustento de los hijos a ser sostenido por ellos)
Reponerse de la muerte del cónyuge

"Modificado de i'.sen E. y col. El ciclo vital de la familia. En: Intervención familiar. Guía práctica para los profesionales de la salcld. 1ª ed. Paidós; 1997. pp. 53-67.

es fundamemal para el
HGVUHHU""·2 tienen el
otras destrezas clínicas

orientar al médico en la
Su finalidad es abrir
tocos a uavés de íos cuales comenzar a sistematizar la infor-
mación de una familia.

Problema
Una de las primeras medidas la evaluación de una fa-
milia es ddinir el los pn)blem:as. fundamental alentar la
Ll',<AWCd..U,UV a cada
 ofrecen al médico datos de la familia y,
permiten que sus miembros interactúen, gene-
ren y propongan soluciones desde su perspectiva.

Las funciones son móviles y pueden verse forzadas modi-

ficarse en distintas situaciones. lJna el diagnósti-
co de una enfermedad o la pérdida del son algunos
ejemplos. como: ¿cómo la de fun-
. ¿quién tensiones en las funcio-
es la estructura en la familia?, se
de acuerdo sus miembros para hacer cosas
"""Ln.ucL. y ¿cómo o bloquea la
permiten al médico las funciones esclarecer
la estructura de en la Eunilia y proponer nuevas normas. la evitación de
o el deseo de cambiar
También la o la producción de estrés
provenir de distintos focos (miembros
Intenta evaluar tipo de vínculo une a la familia y cómo familiar o la
manejan estas emociones. Algunas de las que sir-
analizarlo son: es el tono en la fa-
controla
paz de sentimientos',
miembros de la familia tanto errloc:JOJrles
tivas? es el lenguaje verbal evento normativo o
agente desestabilizador y generar
Comunicación que se deben en cuenta en la
permitirán en alguna medida
Se trata de evaluar y cuestionar "el silencio familiar", pa- rán la v sus distintos
ra facilitar se afronten problemas no resueltos y se evi- para determinar un sistema
ten las encubiertas o la Preguntas reaccionará ante una situación determinada. Esros concep-
habla con habla por tos de lo expuesto aquí y son tundamentales en
conector en la ;es directa la comunica- la familíar: la cohesión familiar y la
bloquea a y ¿¿uándo se vuelve confusa
la comunicación?, aportan datos esenciales. l. Cohesión familiar: se la deHne como el de
emocional que los miembros tienen entre
en sí.
es la de un sistema de cambiar
Predecir determinados cambios los su estructura, en cuanto las reglas de relación y a los ro-
síntomas dentro de la etapa evolutiva en respuesta al símacional o evolutivo.

y De esta manera se como rí-

gidas con mucha LV"'-'"""
El médico debe animar a la familia a hablar de sus mie- das) cuales les va a costar
dos con a su enfermedad y a una forma lín{ites no tienen una frontera
propia de con el sistema Preguntas co- Hexibles enmarañadas o Hexibles
con respecto a la en-
se s1ente por ella'
pasada con los profesionales de la
cilitan el diagnóstico.

ctenre.

Es la identificación de los grupos de

de contención. Se la debe otorgar los como m- DiVORCIO
formación Las que exploran estas redes
son: ¿qué papel los y la familia La salud y desarrollo de todos los miembros de una fa-
extensa u ouas estructuras de apoyo social? o recursos ven influidos por los divor-
de la comunidad disponibles grupos de perte- veces, nuevo v sufí·en el
nencia, de estas situaciones caracterízadas.por una transición
llevar años. divorcio el nuevo matrimonio
estrés y el funcionamiento de la en todos sus
Más allá de las consideraciones de valor de
Por otro lado, hay determinadas fuerzas que moldean a familiar y de cada frente a una fa--
los sistemas que es conveniente consignar en la evaluación milia en de el
las Úunilias. médico
 !u atenciórt

en los niños*

Edad Reacción y problemas esperados Factores

l_actantes (0-3) Percibe la pé¡·dida Disminución ele la

retraso en el desarrollo, irritabí- todia y cuidado de
problemas en la lacta~cia, en el
sueño y llanto excesivo. Apatía, aisla-
miento Encontrar un cuidador sustituto
si el cónyuge está muy depri
mido

Preescolar Tiene miedo al abandono a perder la cus- Ambos padres deben decirle al
todia Jos padres niño sobre el divorcio y qué
Confusión tá ocurriendo
apego y conductas temerosas, Evitar no resi- Establecer una rutina :liaría
retraso en el desarrollo, pesa- dente o Enfatizar e! niño s:;
confusión, baja autoesti- sidente por el divorcio
conducta perfecta Inhabilidad de los padres para impo- el invoiucrmnierno de am-
ner clisciplina bos padres en la vida del nW1o

Escuela temprana (6-8) Se el divorcio y tiene sen- Detención en el aprendizaíe Visitas ilecuentes y regulares del
sación de y traición Pérdida de interés en sus pares y en que no tiene !a cus-
Confusión sus actividades
Tristeza, llanto, Añoranza del Otras pérdidas (mascotas, Proteger de las rwstilid2d~s de
progenitor Carnbios de escuela o de los padres
Angustia, actuaciones. Pedidos de reconci- Involucrar ambos paclrec' en el
liación cuidado del niño
1ncremento de las problemas de conducta Asistencia 'egular la ascuela

Escuela tardía (9-11) Puelle reconocer el divorcio corno un pro- Continua r10stilidad entre los padres involucrarniento de
blema de los padres, pero necesita razo- Rechazo completo a uno de los pa-
nes o culpas dres
resentimiento, soledad Presión de alguno de los padres
lealtades los paares el niño tome partido por
Hostilidad hacia uno o ambos las pa1tes
Preocupación por la custodia y der1en1:lenci Deterioro del rendimiento escolar
Problemas escolares
Incremento de los problemas de conducta

.ll.oolescente (12-1 8) por la de la vida far~1i· Persistencia de los problemas acadil· con el
y por el propio micos
Se siente responsable por los miembros de e inientos de suicidio Limitar el involucrarnie,rto en
la l'amilia o promiscuidad
J\ngustia hostilidad Abuso de sustancias
Conducta
Sobreinvolucramiento o cornpetencía con el
cónyuge del mismo sexo
Preocupación sobre el propio rol corno pa-
reja sexual o marital
30 La de la

otra parte su posición. El rnédico de familia debe estar prepa-

rado para dar un consejo temprano o contactar a la familia
con quien pudiera hacerlo (p. ej., equipo de salud mental). La medicina familiar tiene por delante el enorme desafío
Una intervención adecuada puede disminuir el nivel de ten- de producir un médico moderno con un saber más vasto.
sión y permitir a la familia una reorganización mejor. Este cambio hará que el paciente esté menos huérfano de
cuidados y pueda superar las dificultades que le depare la vi-
Reacción de los adultos frente al divorcio da. La inclusión del sistema familiar como recurso terapéu-
tico es distintiva de este tipo de médicos en cuanto a su con-
El afw posterior al divorcio es muy estresante tan- cepción del paciente.
to para los hombres corno para las mujeres. Aparecen en El médico de familia debe estar preparado para proveer
ambos sentimientos de baja autoestima, pérdida del con- una detección y una intervención tempranas de las situacio-
soledad y desolación. La consulta por depresión, los nes que ponen en riesgo a los sistemas familiares. Una in-
equivalentes somáticos o la fatiga son síntomas comunes, tervención adecuada puede disminuir el nivel de tensión y
qLie evidencian la falta de adaptación a los cambios produ- permitir a la familia una mejor reorganización.
cidos.
El divorcio es el predictor sociodemográfico más impor-
tante de enfermedad relacionada con el estrés. Los indivi- BIBUOGRt\FÍA RECOMENDADA
duos separados tienen un 30% más de enfermedades agu-
das y de visitas al médico que los casados. Entre los hom- Asen E, ce al. Family solutions in family practice. Lancaster: Quay publis-
bres se incrementan la tasa de suicidio y las admi- hing Limiced.
siones a servicios de salud mental. Diversos trabajos mues- Asen E y Tomsom. Intervención familiar. Guía práctica para los profesio-
nales de la salud. 1a ed. Paidós; 1997.
tran que recién después de dos aíms encuentran una nueva
Berkowitz C. Divorce. En: Berkowitz C, editor Pediatrics. A primary carc
estabilidad. approach. W B. Saunders; 1996. p. 434-437.
Campbell T Bray J. The family's influence on health. lmpact of divorce
Hedos del divorcio en los nii'ios and reamarriage on the bmily. En: Rakel R, editor. Textbook of family
pracrice. 5th ed. Saunders; 1995. p. 35-45.
El proceso de divorcio afecta a los nifws. Este efecto de- Doherty W ct al. Family thcrapy and family medicine: toward the primary
penderá de muchos factores, como el sexo y la edad del chi- care of families. New York 1983. The Guilford Press; 1983.
co, la relación de los integrantes después del divorcio facto- lv!cDaniel SH, et al. Editorial: training f(H· collaborative familiy healthca-
res (cómo y dónde El 3-2 re. Fam. & Health 1996; 14:147-165.
McDaniel et al. l'amily oriented primary care: a manual for medica!
orientar a los médicos de familia en el seguimien-
providcrs. Ncw York: Springer-Verlag; 1990.
nifios que atraviesan un proceso de divorcio. * Me Daniel, SH, et al. Medica! family therapy: a biopsychosocial approach
to families with health problems. Basic Books; New York: 1992.
"' Algunos aspectos del proceso de divorcio se describen con más detalle en d capí- McWhinney l. A textbook of family medicine. New York: Oxford Univer-
tulo 30: Divorcio. sity Press: 1989.

u nP d

Resulta interesante hacer una breve reseña histórica de la Durante el Renacimiento, las prácticas desarrolladas
evolución de la medicina desde los orígenes, hasta la medi- médicos de la talla de von Hohenhaim,
cina social o comunitaria, para introducirnos progresiva- y Sydenham, junto con las reflexiones de filósofos como Ba-
mente en el desarrollo de la edLICación y la promoción de la con, Descartes y Loclce, permitieron encontrar explicacio-
salud. nes no sobrenaturales a las manifestaciones patológicas.
Si evaluamos las teorías y que dominaron la me- Durante este período, que se extendió desde principios
dicina científica desde el Renacimiento hasta nuestros días, del siglo XVI hasta fines del XVII, se consolidó el pensamien-
PV'-"-"""' apreciar dos entidades bien diferenciadas: la medi- to médico-científico, que se desarrolló alrededor de la enfer-
cina clínica y la medicina social. Ambas con distintos para- medad y desde un plmto de vista clínico. Este paradigma
digmas, a la primera la domina el individual restrictivo y a implicó que la práctica médica qnedara enfocada en el hom-
ia el social Su representó una bre descontextualizado de sus Con--
evolución afios (desde fines de sidera al hombre aislado de su contexto y trata de la
1400 hasta enfermedad desde un marco teórico biológico o
 Educación para la salud basada en la

la que comienza a desarrollar un rol cada vez más

e importante desde su origen hasta nuestros días.
Primera Conferencia Internacional sobre Promoción
de la Salud definió a la
de la salud como el proceso
los medios nnr\t!lruJ\

social
Bernardino Ramazzini en Italia en 1600 v
Frank en Alemania y Austr.1lia en 1700, in~roducen una
diferente de la medicina, ubicando hombre
dentro un contexto social. Fue este último demos-
tró la "responsabilidad que le compete al Es-
tado en cuidado la salud de la población".
Estos cambios de perspectiva, junto a conceptos como
los de quien afirmaba que para y
solucionar la enfermedad de una se debía observar
su de trabajo, hicieron que mirada de la medicina
no se centrara en un sino en un entorno ambien-
tal lo que implicó un salto cualitativo
en los Estados Unidos poco a poco,
comenzaron a indagar y a de v conductas
salud-enfermedad relacionado con el contexto hech~ con,
uu,-u,uwuu.J. A mediados del Si bien la es una
como Neumann, Virchow v en do sustancial en cuanto
krah y Chadwick en Inglat~rra, Villermé en Fran- como consecuencia
cia, incorporaron y profundizaron los conceptos de en relación con la de un
ciencia médica es esencialmente una ciencia social que concepto de salud como enfermedad hacia otro más
la medicina social es el nuevo modo de entender la salud. que considera la salud dinámica de
Estas líneas de pensamiento se consolidaron principios bienestar sociaL
de 1900 con especialistas como Rettenko- gativo de la a una
Rohlfs, Mosse v movimiento según el cual las deben estar
así un nuevo modelo de sal~d al que se a fomentar estilos de vida sanos, en contraste con el enfo-
expansivo", debido a que busca que preventivo que había hasta entonces. Para-
emergentes del proceso saJUUL-e'mc:rm lelamente, se ha terminológico de la
puesto de que al ser humano no se lo tradicional denominación sanitaria a la actual
situación so•CIO•-e<:OrlOln educación para la salud
lugar de Así pues, la tiene como mejorar la salud de
Informe de L"''v"'"L las personas y se la considerar desde dos perspectivas:
vo avance, con la preventiva y de la salud.
salud y sus cuatro
logía humana, el medio, los
de los cuidados médicos.
uno de estos grupos, por
rores del medio v los estilos
mavor influenci~ sobre
los ''nuevos" relacionados con la salud de las
sociedades industriales -enfermedades crónicas, discapaci-
dad, enfermedades cáncer, roxicoma-
nías y problemas no infecciosos~ muestran claramente que
se trata de procesos en los que imervienen tacto-
res de origen biológico, pero también sociales, económicos
y culturales. junto con el de la epidemiología
(surgida también a mediados del tuvo como resul-
rado el cambio del orden de "privilegiando la
protección de y la prevención prima-
ria de la por sobre la atención de la enfermedad
ya desencadenada",
de la

y
1. Definir políticas saludables
2. Crear entornos favorables a la salud
Reforzar la acción comunitaria
4. Desarrollar habilidades
 donde realizarse

Comunidad
Medios de comunicación
Multos
Escuelas
Fuera del sistema- desescolarizados
1 Morbilidad Lugares de trabajo salud laboral
desconocída Consulta médica-- consejería
Pacientes crónicos
Personas con problemas de
Hospitales
Í Grupo
vulnerable

Lo que el sistema ve
Lo que el sistema no ve

. El la enfermedacl.

Esta revolución
la evolución en los
sustenta el concepw de

5. Promover
los q Lte iD tervicnen
Orientar la utilización de los
a favor la salud.
 la

una creación colee--

en su ela--
,,_.-~,·~c-•"·"'0 prác-
los
etc El elemento
técnica sea la cual se rep re-
tor mas de pensar.
se debe partir desde "la
vive y siente, es decir,
'--'''"'-''u"''o que enfrentan en sus vidas.
de teorización o

una enseñanza o moraleja.

coherente y ordenada.
que se sinteticen los ele-

la vez.

CHo~HideiUC~''0 SQ-
de

y audiovisuales
Una técnica tener
míentos. Puede ser aplicada con
distintas situaciones o para diversos
en: a) técnicas dinámicas o
tuación y técnicas auditivas y
eXÍSte l2!la UclOHiL-•><-lVU
combinar.
un tetna, con una
un ;~nálisi5 y un
uc:.<-<L-<v••·
Para que reJ.lmeme sirvan como una
s(~ carJ.cterizan por crear una situación ficticia de reflexión y no sólo como una distracción
dos los se necesario que los coordir{adores qtte estas técnicas
conozcan su contenido de antemano. Para esta etapa es rnuy
útil l.ener algunas preguntas rela-
renciar en: contenido mostrado con la Por
el cine debate es una técnica
L De animación: su central adolescentes remas como la
crear un ambiente fraterno y u"~'-J""'' etc
deben ser activas, involucr~r al
clnir elementos visuales
dos tipos de técnicas visuales: 1)
ideas oor lecturas de textos,
]~cturas
 ma. Se trata, pues, del de un trabajo colectivo var a cabo un proceso educativo "a' wc'f''"-"' y, sobre todo,
en el momento mismo su aplicación. También pue- profundo sistemático.
uHJutJuu de una elaboración y en este ca-
por personas externas con el objetivo
elementos nuevos a la reflexión del grupo. Es-
te de técnicas a concretar ideas y reflexiones comunitaria
del grupo. En las escritas se recomienda: que
la letra sea lo suficientemente grande para que ser Se considera comunidad a un grupo de personas ríe-
leída por todos, b) la redacción sea concreta y e) que en común, que comparten un cul-
haya que los conceptos principales determinado, y que tienen una serie de
que se desean transmitir. ""'"''",'"' en común. Pero en la vida real, las perso-
2. Las expresan contenidos simbólica- nas que viven en un mismo no son iguales, no siem-
un proceso de decodificación y de in- comparten los mismos intereses y pueden no llevarse
de esos símbolos. que se las utiliza La de las comunidades no son au•ll!'U"'''"'·'"'
es recomendable comenzar por describir los elementos Muchas veces, una comunidad es un
que están presentes en el gráfico para que los de la sociedad más o del pals en que vive.
tes que no elaboraron el trabajo hagan una En roda existen factores de armonía e intereses
ción y sus ideas al respecto. Esto pero también hay ambos con efectos
mdos, en la medida en que un es-· salud y el bienestar de la gente. Para realizar un traba-
interpretación por de unos y de comuni- jo comunitario eficaz, se necesita tener en cuenta todos estos
cación por parte de los otros. ejemplo, el trabajo con "-'IJt:l~Lu,, entendiendo así "la estructura de una comunidad".
personas analfabetas: talleres de alfabetización. mecanismos de participación comunitaria son los
medios que canalizan la influencia de la sociedad en los ser-
vicios de salud. participación comunitaria posibilita la
intervención y la colaboración de la comunidad en el traba-
"""~·~~•va de una técnica efectiva en su jo de los centros de salud.
~-''-"'L'"I~"I~''"'"' es imprescindible el coordinador . efecto tienen las los factores sociocul-
contestado claramente siguientes pre- económicos y los recursos la salud y el bienes-
guntas: población?, podemos trabajar con estos da-·
tos, usando cambiando o
otros, la salud y el bienestar de una comuni-
2. dad? de considerar estas en atención
.3. primaria la salud se lo llama
nóstico de la comunidad. En el de los casos, esto
Una vez t<eovu•uLtlua~ necesario que el nifica no sólo diagnóstico de la comunidad, sino un
coordinador el procedimiento seguirá en la nóstico hecho por la comunidad.
cación de la técnica además conocer el tema que Cuando pensamos en este tipo de intervención comuni-
va a trabajar. taria como medio de educación para la salud, importan-
te no solo pensar en su resultado de la sino también
concentrarnos en la importancia debemos dat al proce-
so de de la que de este proc~-
l\l una técnica (cualquiera que es fundamen- so obtendremos una serie de que son tan enn-
la siguiente es la motiva- como los resultados mismos.
ci6n centrarnos tiene el Entre éstos hay un beneficio
tivo de que panicípantes se L"'''"u''"" en el tema que más fácil la aplicación de nuestro 1nc:ro•:1o;
va a tratar. que hace atm1entar de
Gna vez aplicada la técnica comenzaremos con las SI- se comprometan y sientan como suyo el comuni-
guientes preguntas: tario; y otro ecocéntrico, que hace que el conocimiento del
la calidad y eficacia de tmestra intervención,
escuchamos? a transmitir a las
vimos? (Técnicas
sentimos? ¿Qué intervención comunitaria que se considere
leímos y/o qué tal y cuyo fin sea obtener cambios beneficiosos,
cesariameme una evaluación previa de las
medio ambiente el cual está inmersa. es visuali-
El objetivo de preguntas es perm1t1r un zar la necesidad llevar luego a cabo programas de inter-
namiemo colectivo reconstruvendo o vencJon capaces demostrar que las personas pueden me-
pales efectos del tema 'para sus habilidades hacer frente a diferentes situacio-
etapa que podríamos resumir en las o•¡;Luc.•w-o nes o condiciones van desarrollando.
Una buena forma de encarar esta intervención
pensamos? su efectividad es ver como socios
relación tiene lo que pensamos con la realidad? uc:du•w,.o o educadores, y a la comunidad
conclusión sacar? de intervención. De manera, ambas
resumimos lo discutido? f'""'-'''"-11 lo mejor de cada para obtener benefi-
y reales para y
las técnicas deben por agotar las de prosperar en este
permitiendo lle- Lamentablemente, veces nos presentamos a la co-
 Educación la salud

munidad como elitistas o como únicos conocedores del sa- LHt Los
ber obtener sólo lo interesa de la Bradshaw y col.
U~'>'-'LUUUHUV la orros roles alrer-
tanto para la comunidad como pa- l~ecesioad normativa: es la establecida por los expertos normas y
ra el haciendo que todo el esfuerzo sea un criterios
mero compromiso para que las cosas Necesidad sentida: surge cuando los integrantes de una comunidad
La metodología a utilizar del ámbito manifiestan qué quieren
en el con lo cual queremos decir que Necesidad expresada: equivale a la demanda de servicios de salud por
parte de la comunidad
o receta de cómo llevarla a ca- Necesidad comparativa: consiste en evaluar los resultados de los ser-
cada uno los campos laborales, vicios de salud que se ofrecen a una para definir
así como las y comunidades. Como guía necesita en una zona comparable
tener en cuenta las siete cualidades que Jim Nelly
en ] 977 a los comunitarios y que tanta
tienen en nuestros días cuadro 4-3).

medad y sus así

de llega~· a comprender los modos
etlcacia los daños de
actividad de y prevención que se vaya a tante recordar que ua•v,"'v'
en la comunidad una planificación soluciones, surgen en el seno
punto fundamental es el diagnóstico de nece- existen recetas u"''~"·"'·
o de situación. Las preguntas que siempre se deben te- Por lo tanto, es cali-
la hora de una intervención comunitaria son dad de vida de la
la llCLCoH.ld~J

un
salud no al lo tanto, la
la distribución de los problemas de salud de una co-
munidad no ni debe basarse sólo en la experiencia de
médicos en o consultorios.
En el de la salud, una necesidad puede definirse co-
mo la que tiene un individuo o una población de
beneficiarse con una intervención o tratJmiento que se en-
cuentre con tlnes preventivos, curativos o de re-
habilitación. Existen muchas definiciones de necesidad; la
más se uriliza a la hora de planificar en salud es la de
y col., quienes distinguieron cuatro tipos que se
resumen en el cuadro 4-4.
No siempre existe coincidencia en cuanto a las necesida-
des definidas por el equipo de salud y las necesidades defi-
nidas por la gente, siruación crítica y que hay que tener en
cuenta a la hora de realizar una intervención en una comu-
nidad 4-2). Esta realidad hace necesario con
la diferentes puntos de reflexionar sobre las
ttutu<)lH=> y características de sus procesos de salud-enf~:r-

por jim en 1977

1. Desarrollar una competencia claramente identificable

2. Desarrollar una identidad personal sea parte de la comunidad.
3. Ser tolerante a la diversidad de los y los medios comuni-
tarios
4. a arreglárselas con recursos comunitarios variados y cam-

5. Comprometerse con la asunción de riesgos en el trabajo comunitario

6. Equilibrar la. con el entusiasmo
7 Dejar de lado figuración" y no buscar la notoriedad y el aplauso
con el trabajo comunitario
 la

Problemas

SALUD COMUNIDAD

Inexistencia
de demanda

visualizados

Los problomas B, C y D son irJentificados tanto por el equipo de salud como por la comunidad. El problema A es identificado sólo
por el equipo de salud y el E, sólo por comunidad. Por lo tanto, los problemas A y E tienen existencia real, pero si ambos·· equi-
po de salud v comunidad no llegan a un acuerdo o redefinición de ellos, posiblemente no tengan resolución, especialmente el pro-
blema A, que al no ser percibido como tal, no genera demanda por parte de la comunidad.

Visualización de pmblemas o 11ecesidades.

munidad y los experros

que se que
Podríamos definir
mo una combinación de H;<ccv·~''"'"
utilizar para intervenir
cilitadores y reforzadores.
ficar en tres

!víétodos de comunicación: aseso-

rías individuales, medios masivos de comunicación (grá-
ficos y audiovisuales).
Métodos de desarrollo de habilidades, jue-
descentralizado o centrado en la gos, debates en grupos, creación de modifica-
planificación y las decisiones básicas tengan lu- ción de conductas.
de la comunidad y 2) servir no como cuerpo di- Métodos
sino como centro de asesoría, ción y
y de provisión de materiales.

hs
factores predisponentes son y menos cosro-
diferencia de aquellas que lo harán sobre los otros
factores. Es importante tener esto en desde el
para evitar en el futuro el desaliento durante su

más
 Educación para la salud basada en la comunidad

intervención

de la
intervención

El fruto de las actividades para Medios materiales y no

alcanzar el materiales necesarios para
realizar las actividades

Tareas realizadas mediante la

.Actividades Medios
intervención

Lógica de una intervención comunitaria.

es decir, que identifique factores administrati- ción de promotores de la salud, los capacitadores o instruc-
vos y organizacionales que pueden afectar (sea facilitando o tores y los alumnos pueden preguntarse: a) ¿cuán efectiva es
impidiendo) la implementación exitosa del programa. tal o cuál clase? y b) ¿en qué medida nos prepara esta acti-
La meta principal de este diagnóstico es reducir al mínimo vidad para resolver un determinado problema en la comu-
los factores que podrían evitar que un programa bien conce- nidad?
bido logre un impacto completo positivo. Para ello es im- Evaluación se hace en ciertos momentos du··
portante considerar las realidades la organización, de la co- rantc un proyecto o actividad. Por ejemplo, los instructores,
munidad y de la práctica profesional, para reducir así los im-
pactos negativos y potenciar los beneficios del programa.
Los pasos de este incluyen la evaluación de
los recursos disponibles y su asignación correcta mediante
un y un cronograma, así como la determina· situación
ción las relaciones jerárquicas entre el personal y el recur-
so hum.ano disponible.

1v!ucha gente piensa en la evaluación como un proceso

complicado que se hace durante un tiempo limitado. Sin
debería ser todo lo contrario: sencilla y continua.
la evaluación ocurre cuando las personas
participan en una actividad o proyecto discuten sobre
marchan las cosas. Sin embargo, una evaluación pe-
riódica y más estructurada debe tener su lugar. Podemos
considerar cuatro tipos de evaluación, todos los cuales son
parte de un proceso continuo. Evaluación

accividad. Por ejemplo, a lo largo de un curso F)rogramación en educación para la salud.

 \
\

Ciclo de evaluación
continua

4!-5. Evaluación de un programa comunitario. (Adaptada de Werner y CoL 1991)

los alumnos y los miembros de la comunidad que prueba al ver el éxito que tienen los promotores en
pan en un reunirse de vez en a la a satisfacer sus necesidades en la No
ra examinar progreso del y de ciertas es evaluar el efecto o sobre la comunidad ya
En un programa de un año de duración esta evaluación po- que, en los resultados son a largo
dría ser mensuaL Este de evaluación se puede basar en:
tiene lugar al final de la comunidad, las visitas de ''"l",w••u'
finalizar un curso '-'H.<1~V1L•)) e) los de
para evaluar el curso en su totali- promotores acerca de sus logros y
fortaiezas. La idea es ver cómo se
evaluación
basa en los resultados o en
que se ha terminado con La evaluación de un actividad o proyecto ~an-
la eficacia de un tes, durante v su desarrollo~ para gue se
la salud se com- ~VW~HL>-L un' ciclo. evaluación necesaria si

Evaluación Evaluación Evaluación

de proceso impacto de resultado

4-15. Niveles de evaluación.

 Educación para la salud basada en la comunidad 3<!)1

Adecuada
planificación

Problemas reales
abordados por el
programa

de un
programa

Suficiente

Otros

4-1. Éxito de un programa de salud comunitaria.

ha de seguir adelante, porque permite aprender de los éxi- nes suelen realizarlas las agencias que proveen los fondos
tos y de los errores. La figura 4-5, adaptada de Werner y o los administradores que nada tienen que ver con la pla-
ejemplifica este proceso. nificación y ejecución del programa o estrategia educati-
Haciendo referencia a la evaluación de un programa de va. El plan para tal evaluación viene de afuera, y está di-
educación para la salud, otros autores hablan de tres niveles rigida por un experto. Con demasiada frecuencia, tanto
o etapas en los que se puede evaluar: evaluación de proceso, el proceso como los resultados responden más a las ne-
evaluación de impacto y evaluación de resultado (fig. 4-6). cesidades de los que piden la evaluación (evaluadores)
La evaluación de proceso consiste en evaluar la estrategia a las necesidades de los que en realidad están partí-
educativa. En esta etapa se evalúan los materiales y méto- en el n ;·cnu><rC)
dos, las habilidades de los profesionales en la comunicación 2. están dirigidas por los partici-
y también los aspectos administrativos del desarrollo del pantes del programa. Es interesante e importante, en
programa. La evaluación de impacto se refiere a los cam- aquellos programas con base comunitaria, que todas las
bios que el programa o estrategia educativa produce en el personas involucradas en el proyecto participen de la
área del conocimiento, actitudes y conductas en la pobla- evaluación, y que ésta sea un esfuerzo cooperativo de au-
ción. Un contundente es la alfabetización. La eva- tocrítica y de reflexión que no sólo tome en cuenta los
luación de se ocupa de la morbilidad y la morta- resultados de la educación y la acción comunitaria, sino
lidad. Es importante resaltar que en intervenciones de edu- que sea una parte de todo el proceso.
cación y promoción para la salud, no es posible obtener en
el corto plazo la medición de los resultados. En las evaluaciones suele ser útil solicitar ayuda a perso-
Por último, toda evaluación debe dar respuestas a las pre- nas que estén fuera del programa con la condición de que
guntas planteadas de cada aspecto del programa o estrategia comprendan la situación local y de que ayuden sólo en lo
educativa, debe medir si se han alcanzado las metas pro- que se les pida sin hacerse cargo de todo el proceso.
puestas y debe ayudar a determinar si éstas eran apropiadas.

la ¿para y por
Para responder esta pregunta, a grandes rasgos hacemos
referencia a dos tipos de evaluaciones: externas e internas. Para que la planificación de una estrategia de EPS res-
ponda a las necesidades reales de la comunidad es indispen-
l. Evaluacione§ externas: están diriP"ichs
0
nor sable Jnalizar (preferememente, junro con las diversas par-
nas a la organización. En general, este tipo tes implicadas) los problemas que se plantean, los objetivos
formulados y la posible elección de una estrategia: 1) admi- sanitaria desde un modelo y adaptado ti las nece-
tiendo ante la comunidad que existe una brecha social y edu- sidades, la
cativa, 2) haciendo lo necesario para comprender usos, costum- aprendizaje y éste no
bres, creencias y necesidades de la comunidad, 3) tratando de en el saber hacer"
no ser el 4) partiendo de los conocimien- "Es importante los profosionales de la salud que realizan
tos y habilidades que ya la gente y ayudándola a apren- recuerden que la medición de la
der más y S) trattmdo el equipo de salud de hacerse innecesa- de !ti promoción y educación para la salud se parece
rio tan pronto como le sea posible. que los cultivos crezcan después
Un punto interesante en la planificación desde la comu- tierra en otoño e invierno. Siempre debe
nidad es lograr tempranamente la formación de redes socia- tiempo antes de que los efoctos de un entrarnado de r<trtJ¡ép(7Jf1<
recursos comunitarios valiosos deben cultivarse y y procesos de educación coherentes y relacionados comiencen a
fortalecerse en forma continua. Para mostrar resultados que medir'~
importante que el investigador aúne
se y formar pane de estas así a sus
y hacer que se consideren miembros activos del BIBUOGRJ.I.FÍA. RECOMENDADA
proceso de investigación, educación o gestión. De esta con-
fianza mutua surgirán nuevos conceptos y metodologías Bordoni N, Doño R, Misrachi C. de Educación Continua
científicas que estarán basadas en las preocupaciones diarias Odontológica no Convencional Módulo 1: Diagnóstico
y concretas de la comunidad, lo que permitirá obtener un y educación para la salud. 2" ed. Ed. Paltex; 1993.
mayor en los resultados. Fortuny M_ Educación para la salud. En: Diversos autores: Iniciativas so-
Es importante tener presente ciales de educación informal. Madrid: Rialp; 1990. pp. 200-249.
con los grupos que estén en o que lleven po- Fortuny M. El contenido transversal de la educación para la salud: diseño
co tiempo de funcionamiento, que hacerlo en un grupo o de la actividad pedagógica. Revista de Ciencias de la Educación, Madrid;
1994.
ámbito comunitario que se desenvuelve en forma más ruti-
Greene WH, Simon-Motton. Educación para la salud. México: Ed. ln-
naria desde hace mucho tiempo. teramericana-McGraw-Hill; 1988.
Hawwe P, Degclin D, Hall J. Evaluating health prornorion. A health wor-
ker's guide. 2nd ed. Sydney-Philadclphia-London: Ed. Maclcmnnan-
+Petty. bttp:/ /www.almirallprodesfanna.com/guies/edu.html: Elabora-
ción de folletos educativos dirigidos a pacientes.
Para que un prograrna de EPS sea efectivo es Polaino-Lorente A. Educación para la salud. Barcelona; 1987.
que métodos de activos, Saforcada E. Psicología co1nunitaria. El enfoque ecológico-conrexlualista
las influencias sociales y a los medios de LUH"d""··"'u'J" de James Kcllcy. 1" ed. Buenos Aires: Ed. Proa XX! Editores.
Salleras Ll. Educación sanitaria. Principios, método~ y aplicaciones. Ma-
q Lle refuerce los valores individuales
drid: Ed. Díaz de Santos;
el desarrollo de Húuu•ua.u San Martín H 1985y Pastor V: Salud comunitaria. Teoría y práctica. Ma-
mentalmente sociales. drid 1988, Ed. [líaz de Santos.
Una estrategia especialmente útil es el trabajo en grupo Serrano M!. La educación para la salud del siglo XXl. Madrid: Díaz de
de iguales. Sus principales son una mayor adecua- Santos; 1998 (Enlace a la Web de la Asociación Alczeia, donde se expo-
ción de los contenidos y estrategias, así como una mayor ne detalladamente el contenido del libro y se da referencia de otras pu-
motivación. blicaciones de esta asociación presidida por la Dra. MI Serrano.)
La persona tiene que llegar a hacer suya la actividad de Técnicas participativas para la educación popular. Alfórja, publicaciones
aprendizaje, y el educador debe desempeñar un papel o rol de educación popular. 5·' cd. Buenos Aires: CEDEPO. Editorial Hurm-
nitas.
de facilitador del aprendizaje. En este hay que pro--
The evidence of health promotion effectivcncss. Shaping public health in
curar siempre usar métodos participativos que potencien la a New Europe. A report fór tbc European Commission by tlre lnterna-
adquisición de habilidades la competencia en la co- tional Union for Healtb Ptomotion and Edrtcation; 1999.
municación la resolución de que incidan en la Ter rabian JL. Apuntes, esquemas y ejemplos de participación comunitaria.
en la au toes tima, en la tom.a de decisiones Madrid: Ed. Draz de Santos; 1992.
y que faciliten práctica de las habilidades En Werner D, Bower B. Apkndiendo a promover la salud. 4" reimp. Funda-
este sentido, vale destacar el de la ción Hesperian y Centro de Estudios Educativos, AC; l 99!.
Mundial de la Salud "{... ]

igual ac-

Cualquier sistema de salud Los sistemac: de están resultando afectados

vos: el es la mes cambios en la lTJ.anera de financiar y prestar
el mejor y más avanzado conocimiento gunos de estos cambios están . por la transición
 de salud

y d aumento de las enfermedades crónicas en los

el en los más
los avances en la d desarrollo econó-- Varias iniciativas Mundial de la Salud
Y hábiros relacionados con b salud, la cien- han enb.tizado la de cienos valores que debie-
rec:nc•lo¡;r<<, 1~ entre otros. Si los el adecuado f!.mcionamicnto de los sistemas
fi.reron los res- la la la relevancia y la
exr>cctatnra de el si-
la innovación tecno-
efeccivos de de
res¡porrsa!)Jes actuales del

en el contexto del rn«r;.prr>r•rnnn

tervenciones. Se realiza una

alcanzan los resultados
cursos.
 La

serie de principios sobre los cuales construir los fundan1enros familiar, integrada horizontalmente dentro
de los servicios que formaban parte de la APS. Se conoció co- salud con otros profesionales como enrern1<:ro>s,
mo la Resolución de y propuso que el sistema de >V\AdJ:c:>, odontólogos, psicólogos,
servicios de salud debía estar:

Basado en la dignidad humana, equidad, la solidari- de la atención

dad v la ética prcüei>lOJlaL
' a proteger y promover la salud. Los servicios de atención médica se habitual-
Centrado en las personas, permitiendo a los ciudadanos mente en tres niveles diferentes. En el de aten-
influir sobre los servicios de salud v hacerse ción se interrelacionan los servicios atención primaria
por su propia salud. ' otros servicios sociales que se brindan a nivel local, en
Focalizado en la calidad, incluyendo los niveles de cos- comunidad; el segundo comprende la atención de
to-efectividad de las intervenciones. problemas que requieren cuidados más especializados e in-
Sustentado financieramente para permitir la cobertura cluye los servicios brindados por los especialistas médicos y
universal y equitativa. quirúrgicos, así como los servicios hospitalarios de
Orientado a la mediana complejidad. El tercer incluye los
diagnósticos médicos y quirúrgicos de alta
Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, los complejidad. su vez, los servicios de salud estruc-
médicos se han volcado a la especialización creciente ~entre turarse dentro de modelos de '"~;mu"""'""'·''uu
otros motivos~, en el de es imposible conocer
todo acerca de todos y uno los problemas de salud. Modelo
Esta tendencia a la super-especialización ha fragmentado la
atención a través de la formación de médicos y profesiona- Los se caracterizan
les con interés y competencia solo en grupos erarios, naoon los servicios dentro o
ro, órganos o sistemas, o enfermedades. Por otra parte, la políticamente, por contar con y servicios as1g11:aa:os
especialización no solo ha producido una descontexrualiza- cada nivel de atención y un flujo ordenado y regulado
ción de los problemas, sino que también traído apareja- '"''"'~Heu"·' entre los diferentes niveles. Este modelo, encar-
da una desintegración o de la estera psicosocial de en el sistema de salud del Reino Unido
las personas y, en muchos casos, una despersonalización Health Service: existe en mayor o menor medida en
profunda ele la atención que ha deteriorado la relación mé- España, y la mayoría de los europeos, Cana-
dico-paciente. Ello conspira no sólo contra la satisfacción dá y Australia, de los y en Lad-
del usuario, sino también contra la eficiencia de las presta- HG'dlJ:lcJ ,._,,, en Cuba, Costa y algunos sectores o distri-
ClOnes. tos de la Argentina (p. ej., provincia del Neuquén),
Un sistema de salud orientado a la especialización tam- Chile México. En el modelo británico, el primer nivel de
bién amenaza la equidad. Ninguna sociedad tiene recursos primaria) está a cargo exclusivamente de
ilimitados para proveer servicios de salud; ni los hay familia (general practitíoners, comunmente llama-
en los más desarrollados, incluyendo los que destinan dos y del equipo de salud, cuya se en
gran cantidad de ellos a la atención médica. Los cuidados es- grupos pequeños/medianos, exclusivarnente en el ámbito
pecializados son más caros que los primarios, por lo cual re- ambulatorio. El segundo nivel de atención secun-
sultan menos accesibles para los individuos que no pueden daria) está a cargo de especialistas cuya demanda es mayor
los recursos gastados en atención alta- (medicina interna/pediatría y subespecialidades, cirugía ge-
mente técnica orientada a las enfermedades compiten con ortopedia, tocoginecología, psiquiatría,
los destinados a proveer servicios básicos y esenciales, en es- practican en dínicas ambulatorias
pecial para los grupos más vulnerables con desventajas socio- resuelven las interconsultas de los
económicas, culturales, demográficas o epidemiológicas. La- los pacientes internados. El tercer nivel
mentablemente, esta misma tendencia se ve también en los terciaria) se encuentra cargo de
en vías de desarrollo en v en Latinoamérica en ríos (cardiocirujanos, clínicas o
De hecho, estos qu~ enfrentan las conse- quienes practican en hospitales terciarios de
cuencias de una creciente institucional v un Una de las características más destacadas del
sector privado cada vez menos regulado, se vuelven tan{bién y de los modelos regionalizados en
cada vez más incapaces de rediseñar los sistemas de salud ha- la tanto horizontal
cia los objetivos de la Como resultado, muchas inicia- equipo de
tivas y programas orientados a la APS en diferentes la- lista), y
tinoamericanos fiteron experiencias que terminaron en frus- (médico familia o especialista) y el nivel de atención. En
traciones o fracasos. Las causas de estas tallas pueden atri- la figura 5-l puede observarse un diagrama de cómo se orga-
buirse al financiamiento inadecuado, a recursos humanos nizan los servicios británicos.
mal entrenados, al escaso de dedicación o a un equi-
pamiento insuficiente los problemas que se debía en-
fi·entar. En calidad de los cuidados era menu-
do tan insuficiente que este tipo de atención podía conside- Este modelo, por el contrario, se por la ausen-
rarse más "primitiva" primaria o "primordial'', particu- cia de áreas determinadas geográfica o
larmente cuando la estaba limitada solo la atención ele menos definido de los prestadores para cada nivel aten-
los y a los cuidados más básicos y simples. ción y la ausencia de ordenamiento regulación de los
el en las naciones desarrolladas, con dentes entre los diferentes niveles. modelo de
ción de los Estados Unidos y algunos de los sistemas plurales
ha sido mejor articulada dentro "'""'"""' es el sistema de salud de los
q lle ha más asociada con la serva también en la de los
 Servicios de salud

Modelo Regionalizado de Reino Unido

Población

Atención
terciaria

Atención
Distrito
secundaria

Atención
Localidad
primaria

Nivel de atención Unidad de gestión

. Características de la organización del sistema de salud del Reino Unido

y en en desarrollo en La
temas salud presentan una llll%lli1J11.u-
dad de sistemas venicales (público, seguridad social servicios
do), cada uno con sus propios modelos de de servicios
la atención médica. En la Argentina, por cKHliJJu ucJ>ctJLHJ~d para los
de alcanza proporciones En
efecto, el sector público, claramente "hospitalocéntrico", se En resumen. la '-"i',ill'"··"-'-"'vu
encuentra en 24 distritos provinciales, los uno de los principales factores
descentralizados en municipios, río. Como se observa en el cuadro las cmco
infraestructura sanitaria. El sector de variables impulsan de un aumento ineficiente del gasto que,
está dividido en más de 270 obras socia- cuando el financiamiento es suele redundar en
les por rama de actividad laboral, y el sector mayor inequidad. Sólo la última la presencia de
de un centenar de privados, la comerciales. cobertura universal, implica un aumento del gasto en forma
IlLiccl!ld.,. se observan de integración verti- redistriburiva y solidaria.
ausencia de concordancia entre el nivel de atención y

señalar que, si bien la

salud pueden resolverse en el la
de los gastos se hace en el nivel secundario
Aun en el Reino Unido, donde mas del 60% de Las características del u"'"''"·l<'"'•unu
los médicos son médicos de familia, que brindan 60% de vicios de salud, así como los modelos
los cuidados ambulatorios, solo consumen 10% del incentivos financieros a los médicos y a los uv>P'"""''-'•
puesto del mientras que más de dos tercios los
se realizan fuera del primer nivel de atención. Sin du-
en términos de costo-efectividad, los servicios de aten-
son los que producen mayor valor en cuanto !H. del gasto sanitario vín-
de vida en función de los recursos consumí- culada a la sistema de salud
se los compara con los servicios secundarios o tercia- 1984)
tal como se ve en la figura 5-2.
Cuando se analiza la atención con la atención • Alta concentración de módicos y de especialistas
en relación con ciertos indicadores de equidad • Auto derivación de los pacientes al
G Ausencia de regulación
de los servicios, se observa la de
cialidad
usan los servicios Alta dependencia de los para la práctica de la atención
son los y no los primaria
la distribución Seguro universal con cobet1ura extensiva e integral
del gasto
 Atención con la cultura de los médicos en cuanto a algunas condiciones
t Punto óptirno terciaria '"''u'.~"'~ laboral desarrollo de una

Atención
secundaria latrogenia

Costos($)

5-2. Efectividad de los servicios de salud "más no es siern-

pre mejor". QALY: años de vida por calidad.

es un contrato mediante el cual se

por su durante un
por mes. Se trata
todos los servicios
la

o remuneraciones no monetarias
asistencia a congresos,
del salario tienen que ver con el ingreso esta-
de beneficios mayor afinidad

Gastos
caso administrativos

Salario +
Pago por
prestación

Capitación ++

lnceniivo para reducir,~ Incentivo neutro,,. Incentivo para

 5'ervicios de salud

Un fenómeno bastante extendido en la y en

Latinoamérica es la combinación PPP con paga-
dor''. Se habla de tercer cuando el que paga los gas-
tos de atención es el caja o seguro pri-
y no el paciente. caso, puede generarse una
demanda sin conciencia de los costos por parte de los usua-
rios y, por lo tanto, escaso incentivo evitar imervencio-
nes costosas y demasiado intensivas. otro lado, existe un
claro incentivo dt: los para ofrecer más serv1c10s,
extensos, imensos v sofisticados. Este
el médico induzca 'la demanda de ser-
los inducida por la
decirse que las decisiones sobre
los pacientes \ d(:sorecJ-
y los hospitales más
mientras la cuenta se en-
vía a un tercero los términos del contra-
que tiene que pagar.

por que
de servicios. bien las
a un proveedor una suma efectos de la capitación en la calidad de la médica
determinados servicios a se centran en su influencia sobre las decisiones individuales
definido. El pago se hace habitual- de los médicos, el principal efecto tiene que ver con el redi-
asumiendo una utílí- seño de la manera de brindar los servicios.
por lo que existe una ex- Como va se mencionó, uno de los obstáculos
pagador e financiador al la . de los servicios, que en gran me-
riesgo nos referimos a la de la atención, se con el sis-
dinero u ocupar de no incentiva la ime-
utilización es menor se brindan los ser-

un pago mayor por más ""¡·v¡,,·¡r><

es entonces un contraw de riesgo para el
brinda los servicio~
manera la oferta con el objeto ción, de un programa educación
Por lo tanto,, en los sistemas los ños asmáticos redujo las consultas
asumen el gerendamiento de los recursos a tra- ciones de esa población. Si a cada
vés de sistemas ase'guren una utilización más racional y numera por los servicios que
los servicios (sistemas o tiene razones para llevar a la programa de pre-
vención de accidentes, ni el otro para implementar
la educación a los asmáticos. aun, la implementación
programas preventivos en contexto puede ser auto-·
desrructtva desde el punto de financiero.
por la atención continuada de

todos estos actores intenten

la más saludable, a la vez,
ha sido históricamente la política Las diferencias
hoy) de las organizaciones privadas en la La prestación y el pago por
moción de planes para gente joven, programas que cuadro 5-3.
una vida sana, actividad física, etc., se hace para incentivar Este cambio de modelo pago genera una resuuctura-
valoran ese tipo de cosas, no son otros ción del sistema de ,,cc.HLlv>LJ, con mayor énfasis en la coor-
que los más saludables. La "!erra chica" contratos, las dinación e los niveles de servicios. Entre
y exclusiones v el aumento desme- en la cantidad de médi-
cuota con h edad forman' parte
es desincemivar a las
de consumo de
 y el los especialistas por parte de los usuarios y no como el coordi-
nador de la atención para mejorar la accesibilidad y calidad de
los cuidados.
Pago Pago por capitación
visiones y
Riesgo de Por servicio Por paciente
Tendencia a Prestador entonces, el mismo rol tiene tan dis-
Énfasis en el Subutilización sociedad en en Europa en comparación
Necesidad de Tratamiento Prevención con los Unidos? de estas consideraciones ver-
Costos Más especialistas Más generalistas
Determinan precio Determinados por el precio tidas en relación con los no han surgido nunca en
Estrategia de europeos, donde de primer contacto tiene
negocios de Expansión de volumen Contención de costos una tradición. En predominancia de sistemas
proveedor públicos con cobertura universal caracterizados por niveles de-
Servicios Fragmentad os Integrados finidos de atención con incumbencias y competencias claras,
de salud con escaso protagonismo del sector privado ubica
a los en la base de un modelo de organización
es servir al público con eficiencia y
dad. En este contexto, la no identifica all'v1AP como sir-
viendo a otros intereses del bien común. Pensemos si
los Estados HMO en el porcentaje de MAP no en el caso del Reino Unido, donde el médico de familia
del total de médicos alcanza el general practitionei) es una institución apreciada, jerar-
quizada y defendida por todos -familias, comunidades y po-
líticos-, aun cuando cada británico debe estar obligatoría-
El FAMiUA Y INCENTIVOS mente registrado con un GP y que, excepto en las emergen-
FINANCIEROS cias, es virtualmente imposible acceder a un especialista sin
que medie una derivación del primero. En todo caso, el mé-
En consonancia con una organizacwn eficiente de los dico de los sistemas europeos, Canadá o
servicios de salud por niveles de cuidado (primario, secun- allá de la mayor o menor limitación en su au-
dario y terciario), parece natural que haya una puerta de en- tonomía clínica producto de regulaciones
trada común cuando se atención médica, y que esa pleado o un contratado autónomo del
puerta sea controlada por un MAE Además de las razones na! liberal, como en el caso y en la mayoría de
técnicas ya enunciadas en el capítulo sobre Bases y Funda- tos países las instituciones del Estado tienen una larga trayec-
mentos de la Práctica de la Medicina existen razo- toria credibilidad en la defensa y garantía de los derechos so-
nes ya que ningún sistema tiene recursos ilimitados ciales las personas. Por lo tanto, si bien generar mo-
para proveer servicios de salud. Dado que los lestias enojos en de la clase media acomodada europea
son más caros que los generalistas, son también menos ac- o (que a los Estados Unidos del otro lado de
cesibles para la gente con menos recursos. la la crítica no apunta de manera a
se encuentran en la puerta de entrada sistema. La gente sa-
El médico de be que aun cuando cierta libenad individual se pierda, se pro-
tege un derecho mayor que tiene que ver con un sentido muy
Este modelo de atención, ha constituido la base racio- acendrado de solidaridad, equidad justicia distributiva que
nal de la de los sistemas de salud euro- posee la mayoría de los países occidentales,
y que se ha consolidado con los diferentes procesos de re- con excepción de los Estados Unidos.
que esos han experimentado en las últimas déca- Para el caso norteamericano, la cuestión es diferente por-
das, ha recibido crecientes connotaciones a medi- que el sistema de valores de la sociedad estadounidense es
da se entronizaba en las organizaciones salud de los Es- distinto. diferencia de los países europeos y con
Unidos, con el advenimiento del care, modali- un similar de desarrollo -~más precisamente caso
dad de atención cuyo objetivo controlar sus costos por me·- del Unido, cuyo idioma, cultura v tradiciones son
dio de la regulación de la oferta de servicios. Así, la parecidas-, en los Estados Unidos el sist~ma de valores se
de los seguros privados en los Estados Unidos introdujeron a orienta a la libertad de elección por encima de todo. La tra-
partir de la década de 1970 al médico enfatizando dición puritana, transmitida desde los primeros colonizado-
en este rol dos de los atributos que caracterizan profesional res que emigraron de Inglaterra debido a las persecuciones
de atención primaria: primer contacto y coordinación la re- religiosas en los XVI y XVfl, sobre la elección personal
ferencia a los En la definición estadounidense ga- del destino que a cada uno le toca, hace que el manteni-
el proceso de autorización de las derivaciones por miento de la salud se vea sobre rodo como una responsabi-
un para cumplir esta función. La mayoría de lidad del individuo y por lo tanto, la cobertura de los
los seguros pagan al M,t\P capitación y ponen a éste en servicios médicos se por los principios del mercado, co-
debido el costo incu- mo otro bien transable. En definitiva, se trata de
rren sus utilizan servicios '"'''"'""'-"Ld'·'v' la salud más como que como derecho. Esro ha
!arios. uno de los pilares del ma<navea dado lugar una exagerada participación del sector
ha considerado esencial como corporativo, la m:Jyoría actualmente con afán de lucro, que
costos, en parte mmivado en la evidencia de que el hoy domina el mercado de la salud en ese país.
acceso irrestricto a los induce la demanda de ser-
vicios costosos, intensivos a veces innecesarios. Sin embargo,
este marco ellvL'\P ha sido identificado por el pú-
blico norteamericano sólo como un instrumento que utilizan
los seguros comerciales de para el a
 Servicios salud 47

americemos, en relación con tiene que ver cuanto al médico tratante, con lo cual también se confun-
con la existencia de incentivos conflictos de de con función, que en muchos casos la crí-
intereses que despiertan parte la gente so- tica se ha hecho sobre la base la supuesta falta de compe-
bre aquellos que supuestamente ~ solo por el tencia y calificación de los .\1AP.
mejoramiento de su salud y la detensa sus co-
mo Podemos definir como conflicto de intereses
a la de condiciones en las cuales el profesio-
nal con respecto al interés primario (el bienestar del Más allá del debate sobre la función que debieran cum-
se ve muy influido por otro interés secundario plir, entre los atributos fundamentales definen a las es-
cio financiero, prestigio A pesar de que el in- pecialidades con ámbito e dentro la aten-
terés secundario no es necesariamente ilegítimo, las ción médica se encuentra la coordinación del pro-
del de los conflictos deben impedir su ceso de referencia hacia los otros niveles atención. Des-
el primario en la roma de decisiones de esra perspectiva intenta rescatar el rol que el MAP de-
médicas. La de un conflicto de la be tener como coordinador de los para lo cual
bilidad de que el juicio rueda ser influido por el sobradas evidencias a favor de su efectividad y
interés secundario y seriedad de daüo o mal que más que una discusión estéril si son mejores los
ocasionar tal int1uéncia. cuando mayor sea la generalistas o los para el de circunstan-
magnitud del incentivo que reciben MAP para no deri- cias clínicas con evidencias a favor en con-
var al o al y cuanto sea tra para unos y para otros, el debate el re-
el financiero que mayor tam- ma en los últimos años.
bién influencia interés secundario y mayor, por ende, ¿Hay entonces manera de resolver el problema in-
el grado de conflicto. Es inevitable, entonces, no tentando lo mejor de un modelo de atención
aspectos profundos: cuando la restricción al acceso a coordinado, más racional sin estar en el me-
los está a ciertos incentivos flnancieros dio intereses cruzados las "'ió""'"''""·'··'u·"'-"'
hay un potencial "foco de ruido" entre la preo- contener los costos y, al menos para las que
de éste por sus y la que expe- de lucro, también generar renta para sus
rimenta por el bienestar de sus V"'-"-1"'"' que desean recibir la mejor atención
En función de esta oscura nadie se entrometa entre sus deseos v
que debiera velar para el con~umo de los recur-
se haga con eficiencia y a los
pos más ~ de hs "',.""''".~"''

no con sus
ozJ¡~f'!?.nic•f'rr
esrá siendo vez más cuestionado, en la me-
se los identifica de manera creciente como ser-
vidores los intereses de las Si bien los pa-
cientes valoran de modo muy positivo el contacto
accesible, así como el rol de coordinador que ejerce el
rechazan claramente las políticas de las
atención gerenciada que entinizan el rol de portero para es-
te profesional. los MAP están muy satisfechos con
estas políticas. un estudio realizado en California, la pre-
sencia un incentivo en f()rma de "bonus" o aso-
ciado con una menor tasa de derivación al fue
uno de los EKrores más fuertemente asociados con la per-
cepción por los MAP de que compro-
metían su de atención. Este dilema, causa de
fundo malestar e incomodidad en los pacientes y los
se ~:ncuenrra en el centro del debate sobre el futuro del mo- como ocurre en
delo de los Estados Unidos para los Italiano de
aflos. Buenos Aires, o bien que los cobren menos la
Además. otro de los más senos conlleva consulta no es iniciada por un médico de
este modelo es el retroceso potencial mo es el caso dd pago de los ~'~'LLW''""'~o
la consideración hacía los confundir una Canadá. Para desalentar sobrederivación al ,,, 1Ju.tctno•cd.
disciplina o (medicina familiar o general, de
diatría, clínica con una función . '
smuoso ca1nmo
Est3 confusión también se ha en es remunerado por ca-
muchas obras sociales y seguros priva- a esa d ..
modelo de médico de cabecera. Si bien
de las organizaciones que lo han incor-
sistema de autorizaciones para a los
es mucho menos
al

li1CCU1'l~a0 han <eApl\CMUU

violación de la
 a un sistema de salud con
Con la ob-
servación de esas el lector analizar
cuán orientado a la atención primaria se encuentra el siste-
ma de salud de su

en su
dos. Hacia mediados la se
varios esrudios estudiaron la relación entre la
ción a la de sistemas de salud
dos sanitarios 13

Los médicos de
para el desarrollo de
arención ya que su entrenamiento
forma exclusiva en esta
de los

universal a través de un segu-

son los más conducentes al acceso
el caso de Gran
si bien
 salud

v no es sistemas de salud
" con una relación de
tas de uno, se han desarrollado
en simonía con las fuerzas del
el de alcanzar para el Alto compromiso de la sociedad (p. sistemas nacionales de sa-
u¡JU.l"-'L'L" de uno a uno. En la Argenti- lud. cobertura universal, pago a los médicos de atención
de sus deJ!nen como
y más efíciente uso del personal no médico (p. ej., enfermeros
han
sustituir al médico en tareas Cle prevención en !a conunidaa,
manejo de
Fuerte ··on.,,o,,,,n
Y fJULD!'Ullc1."'"0

ser' considerados por

naturales para este

rías
Acceso restringido al para alentar el primer contacto con
el y facilitar coordinación
a cargo con servicios definí ::íos para los generalistas
de servicios en centros de salud no en con"
individuales ni en de alta
Lineamientos claros cada área, delimitar la incumbencia y la
responsabilidad en la de los servicios

Mod:fícado de B. S:arfíeld.

% MI\P Acceso al especialista Seguro de salud

que hace AP

España 37% IVIF/PG derivación del iViAP Umversal

Canadá MF del MIIP o libre decisión del usuario pero el especialista cobra Universa:
menos la consulta
Holanda MF Sólo por derivación del MAP Universal
Alenanía 1\~F/ESP Sólo por derivació~ del fv1J.\P Universal
Reino Unido MF Sólo derivación del Mil.P Universal
USA MF/!G/DG/ESP Por del Mi\P o 'ibre del usuario 84~1(;
Argentina ESP/PG/IG/MF Por libre decisión del usuario o por derivación del MI\P

fv1F. mérJíc:J de famlia, Esp especialista, PG: pediatra ge:1srat

 La

se ha venido reduciendo Acceso avanzado

aducen el trabajo es
de vista poco Se uara de un nuevo modelo de otorgamiento de consul-
atractivo. la situación para ellos es un tas en el cual se programa al paciente para que vea a su mé-
debido a la alta valoración so- dico en el mismo día. En su forma más simple, si un MAP
sobre ellos puede ver a 25 pacientes en un día pero sus tar-
sistema de atención médica. aun, el dan tres semanas en conseguir un turno, ¿no podría ese
un sistema de incentivos financie- MAP seguir viendo a los 25 pacientes, pero ese mismo día?
ros ligados a indicadores de que En promedio, el número de consultas no disminuiría
ha suscitado no poco debate desconfianza en los últimos sin duda el acceso mejoraría notablemente, de la
dos años. En los para que el intervalo manera que la satisf.xdón del paciente. Lo que se ha visw
mínimo entre sea de diez minutos en las experiencias con este modelo de programación de
(actualmente ronda los modo que reducir consultas en los Estados Unidos e lnglarerra es que, al em-
un poco la cantidad inmensa deben ver a e! día de trabajo, el NLAP tiene disponibles alrededor
lo largo del día y la la satistac·- la mitad de sus turnos. Cuando los pacientes llaman
ción profesional. En trabajar ra pedir un turno, se les ofrece la consulta ese mismo
en varios lugares, yendo
sulrorios de obras o a centros crónicos
la jornada para redondear un
tratos basura" de un al otro. En
trabaja en los equipos salud tamiliar
zarse por la atención de una población que a menudo
a las 4.000 personas solo con una enfennera
clínico adicional. En el resto de los
la situación es similar. Para peor,
ciente de que los MAP no están
que los administradores y el
!ación con el acceso de los
blemas agudos y el
crónicas.
Es necesario, entonces, estar abiertos a nuevas modalida-
des que permitan, por un lado, dar respuestas adecuadas a
nuestros pacientes en y y por el otro,
rar nuestra satisfacción con nuestra carrera
yecto profesional y evitar así un
v la indolencia.
' Algunas de las innovaciones propuestas, ya hemos
tocado en otros capítulos, podemos como

del en
Cuando los l'vL'\P trabajan solos, es más difícil solucionar
problemas como la falta de acceso adecuado de los pacien-
tes o la falta de actualización en el manejo de un problema
crónico. El trabajo en equipo con otros MAP y otros profe-
sionales permite socializar los problemas y oúecer solucio-
nes que no impliquen su exposición personal permanente.
El equipo puede manejar una mayor población a cargo, y si
bien un MAP sigue siendo el responsable primario de la
atención de su paciente, ciertos cuidados de éste pueden de-
legarse en los otros profesionales (seguimiento de pacientes
crónicos por enfermería, educación de pacientes, sesiones
de grupos de pacientes con condiciones particulares, etc.),
los casos ''difíciles" pueden consultarse con otro colega o
bien la consulta puede hacerse en pequeños grupos. De es-
te modo, el MAP puede ver menos pacientes en un día y
dedicarles un poco más de tiempo. En los Centros de Me-
dicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires, gru-
de cinco a seis médicos de familia v enfermeras traba-
llamados Unidades Do~emes Asistenciales
equipos se reúnen semanalmente para discu-
tir problemas clínicos o no clínicos con pacientes has-
ta la solucíón de problemas admimstrativos, el seguimiento
de de práctica clínica la revisión de indicadores de
del grupo. Además, los integrantes de cada
"·''H'fJ•,,L,,ll en vacaciones o licencias y los pacien-
demás miembros del
 Servicios de salud

of financia! incentives in rnan3ged care sysren1s.

trabajo inefectiva resultar frustrante. Sin embargo,
516-152L
para recuperar el entusiasmo el encanto d~ :mestra prácti-
ca, es necesario que nos propongamos camb1ar algo empe-
e
zando por innovar en nuestro modo habímal
de ver a los

carc esscncíal?. Thc Lancer 1994;

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 centrada en el

"No lamentar, no
Baruch Spinoza (1632-1677)

la relación médico-paciente ha
franca en muchos aspec-
la en trevis-

a sus con
esta actitud se había revertido
el 97% de los médicos encuestados
etc., nóstico a sus pacientes. Cabe aclarar que
reconocimiento de los derechos necen a la literatura y a
limitan a recibir y obede- nes anglosajonas. Sería bueno conocer han evolucio-
a pre- nado los profesionales de la salud que pertenecen a CL!lturas
a demandar. El latinas y trabajan en países latinos.
Ca;,ell y es Respecto de la magnitud del lo
símbclízan:
"Basra de pensar en términos
mos el derecho de los pacientes a tomar sus
zo una nes médicas v a hacerlo
Yo hago preguntas médicos debe;1 de lado la imagen que tienen de sí mis-
tuación semejante en nuestros días? mdanomas mos en cuanto a tomar decisiones solos y lu-
no haber cambiado mucho en los últimos cincuenta años gar, el menos atractivo v más costoso
pero la profesión médica sí." ~esu!tados co~ el paciente
En los últimos años se ha desencadenado una Podemos existe en Ía reíación utt:uiLv-u:ducu
sión sobre el rol de los médicos en la de a te una relación actividad en la cual cada
menudo caracterizada como un conflicto entre autonomía define el modelo. Hasta hace muy
y salud, entre los valores de los y los valores los era~ en forn1a casi
médicos. Hipócrates decía: el rol activo,
" ... ocultar lo más que se informando tomando
cieme .. no revelar nada mientras que el n"'"·m·<-'
ra ... " tOL

norteamericano

afirmaba que el
en la relación
uylctL.duv por un nuevo modelo
también un modelo de
 LA Itnervención

En 1992, Ezekid y Linda Emanuel destacaron cuatro

modelos de relación infor··
rnanvo, y deliberativo.

v consultar a otros cuando

suficient~. La autonomía del
la dererminación médica de

debe revelar información '-'Vtuld.utc

tencia en d área y consultar otros cuando su vU.L<VLu.un..
to habilidades no sean suficientes. El
en el control de decisiones ""·~'v'u

El
 en 57

da su aquiescen-

EL
En este y conocidos por él
La obligación y pruebas para imple-
mentar
Desde el de vista su autonomía, el paciente tiene total control
sobre su salud y elige las intervenciones que considera más apropia-
das
por varias razones: El médico act(m como un técnico experto y competente

EL MOllEUJ
En este modelo, los valores del paciente son embrionarios, no desarro-
llados. elucidación
La del médico es precisamente la información, elucidación e
interpretación de los valores relevantes del paciente, así como la im-
de las intervenciones seleccionadas por éste
La autonomía del paciente es el auto-entendimiento de l1ecllos relevan-
tes relacionados con el cuidado médico
El médico actúa como un consejem o asesor

si se considera deseable
cambios útiles tanto
como en la de ···"''~'""~'~

conocimientos y
los de una medicina mucho
bablememe m;\s diciente cuyo centro sea d P"-'~l~:.tw:

\'i/ith Patients, voL I:

Communication. Cunbridge, Ma": The MIT
Lainc C, Davidoff E Patic~lt-ccntercd nwdkine:
1996;275; !52-156.
Emanuel L. Pour rnodds of thc
JAMA 1992;267;2221-2226.
El CU'lciro 6-1 AddJ;-¡g insult to injury: usurping
la feJaciór; tHC;Ué\~U- J 983~308:R9K-901
 La

sacios en distintas "~'t".st1c'<·rnJ~s sociales,

pueden ocasionar
pretendemos dar, la que la Este problema posee
de los médicos y la que realmente se grantes recientes
existen brechas tan grandes y a menudo que ya están pn)tUtnClan
muchas veces nuestra a tienen sus
teléfono des:coJnpl con la misma todavía es-
de y rotulación de cir- tán de integrarse. Aun con diez o aüos de residen-
cunstancias los con los ~'"'"''"uu,o cia en el nuevo lugar, es muy común los mayores igno-
liclades médicas que son objeto la atención y de los trata- ren totalmente el idioma y no es casual
mientos. fenómeno ha sido llamado construcción cultu- u oficios donde la
cle la realidad clíním. y no tienen grandes requerimientos
crucial reconocer que la interacción y restaurantes, por ejemplo).
es un cuerpo de transacciones entre modelos Las creencias culturales influven
transacciones a menudo conllevan serias explicativo, modelo que, a su vez,
en SLt cognitivo, valores terapéuticos, r-vnp,... ,.,"' la percepción de la realidad clínica
vas y evoca. La
por parte del
de un cuidado efectivo.
y h1 caso clínico del

en una
nuestros concep-
~"""n"u es medícocéntrica res-
médicos de gran parte
A su vez, éstos se mueven en un
que un consultorio, en el
rol los sectores
familiares, los grupos de au-
toavuda, los curadores las medicinas alternati- comportamiento que eshl ve,rcevc;<on
vas: los curanderos los curadores religiosos). ele la visión de la
Un paciente ser portador de diabetes o hiperten- es esencial en el logro de un cuidado
sión y sentirse Por el contrario, alguien "sano" a los en este caso.
ojos de un médico estar profundamente insatisfecho
y limitado. El enfermo de diabetes (una enfer-
medad), el tiene un malestar no recono~ido.
Mientras enfermedades a anomalías en la es-
tructura y función de los los pacientes
o do-
individual
o

Cuando solo se trata la los cuidados serán

manejan sin menos satisfactorios para el paciente y menos efectivos
dominios desde el punto de vista clínico que si se tratan tanto la
niftcados muv distintos. enfermedad como el "''"~''"HU,,
enfermo par¡ unos, un Los
fera profesional o un cliente para otros en estera popular. tratamientos v las
Esta situación compleja llamada realidad clí11ica recibe la suficientes v ·ciertos son a
influencia de Eactores sociales culturales. Di- menudo el ;esultado VISIO!l
ferentes orientaciones hacia la ele la realidad clínica.
hacia la realidad clínica afectan el cuidado Los de medicinas
Es muy importante el """'a•-•v suelen tratar de manera más el
las creen~ias ¿ulturales, los rraran sistemáticamente las 'w'''''"'
del también los
la modelos LAI.Jll'·"'·' v•Jo
 59

6-2. Caso clínico 1

Paciente chino de 47 años que consulta por cansancio, debilidad general, cefalea, dolor de espalda y sensación de tener los pies pesados. No refie-
re trastornos emocionales, no tiene antecedentes de importancia en su historia clínica y los exámenes de laboratorio son normales. El diagnóstico
de su médico de familia fue depresión, pero el paciente lo rechazó, como también la propuesta de recibir psicoterapia. Finalmente y con la condición
de que lo iban a medicar, aceptó la psicoterapia, durante la cual jamás aceptó la idea de padecer un problema mental. Describía su problema como
"viento" y "falta de sangre".

El paciente había nacido en una familia de granjeros y maestros en una villa en la provincia de Kwangtung. Él y su familia se mudaron a Cantón cuan-
do era niño. Su padre murió durante la guerra con Japón, y el paciente recuerda haber experimentado recurrentes episodios de pesar y tristeza por
la pérdida de su padre. Cuando tenía 1Oaños se mudó con su familia a Hong Kong y luego a los Estados Unidos, donde se dedicó a la instalación y
reparación de equipos de aire acondicionado. Se casó con una mujer argentina de origen judío y posteriormente se trasladó a la Argentina donde re-
side en la actualidad. Hace años debió cerrar su negocio de reparación de equipos de aire acondicionado por problemas financieros. El paciente re-
fiere durante las entrevistas psiquiátricas que adquirió la enfermedad del viento en un viaje que hizo hace tres años a Hong Kong a raíz de haber
mantenido relaciones sexuales con prostitutas. Debido a esto sufrió de "falta de sangre" y sus síntomas empeoraron al tener problemas financieros.
Comenzó a autotratarse con hierbas tradicionales chinas que incluían tónicos para incrementar la sangre y comidas picantes para corregir su disba-
lance humoral. Esto le fue recomendado por algunos parientes que tiene en los Estados Unidos, quienes le aconsejaron que viajara a Hong Kong y
consultara a practicantes chinos tradicionales. Mientras el paciente fue tratado por los psicoterapeutas continuó utilizando prescripciones chinas y
consultando a los practicantes chinos reconocidos como expertos en su comunidad. Reiteradas veces sus amigos le dijeron que su problema no po-
día ser atendido por la medicina tradicional de Occidente y le aconsejaron viajar a Hong Kong.

Luego de un curso breve de antidepresivos, sus síntomas remitieron por completo. El paciente se mostró agradecido con su médico de cabecera y
con el psicoterapeuta, pero les confió que 1) no sentía que tuviera una enfermedad mental, 2) la psicoterapia no había sido de ayuda, 3) los antide-
presivos podían haber ayudado en su enfermedad del viento y 4) como había tomado varias hierbas tradicionales chinas, no sabía cuál de ellas o la
combinación de todas, con la medicación occidental, lo había curado.

bas de probado valor terapéutico, por ejemplo) o indi- lud que solo se corregirán prestando atención a los pade-
recta (por el tratamiento del padecimiento). Solo los cimientos y a las versiones populares de la transacción
modernos profesionales de la salud son potencialmente clínica.
capaces de tratar ambos, enfermedad y padecimiento.
Entrenar a los nuevos profesionales para tratar sistemáti-
camente tanto enfermedades como padecimientos y des- ESTRATEGIAS PARA APliCAR
cubrir visiones discrepantes de la realidad clínica resulta- CONCEPTOS DE lAS C!ENC!AS SOCIAlES
rá en una mejoría medible en la adherencia, la satisfac-
ción y los resultados. Un tema central en la entrevista clínica es la transacción
• Debido a que la ciencia biomédica tiende a que los entre los modelos explicativos que el paciente y el médico
profesionales no se hagan ni hagan preguntas sobre pa- tienen con respecto al problema que motiva la consulta. Los
decimientos o diferentes tipos de realidad clínica, la modelos explicativos populares utilizan uno o más de los
formación en ciencias sociales se torna necesaria para siguientes aspectos: 1) etiología, 2) comienzo de los sínto-
que profesionales puedan tratar de manera competen- mas, 3) fisiopatología, 4) curso de la enfermedad (incluyen-
te estos aspectos esenciales (aunque no biomédicos) de do tipo agudo, crónico, grave o leve, etc.) y 5) tratamiento.
la práctica clínica. La ciencia biomédica debería ser
considerada como una ciencia tanto biomédica como del
social.
Los planificadores de salud, tanto en los países desarro- Aunque el modelo explicativo del paciente suele ser po-
llados como en los no desarrollados, tienden a construir co articulado, menos abstracto, inconsistente o contradicto-
sistemas de salud basados solo en la versión biomédica y rio o bien se basa en una evaluación errónea de la eviden-
clínica de la realidad clínica que tienen en mente. Esto cia, es comparable con el modelo clínico en su intento de
conduce a deficiencias predecibles en los cuidados de sa- explicar los fenómenos clínicos. Las explicaciones familia-

2
María L. S. es una ama de casa de 65 años que consulta frecuentemente por síntomas vagos que incluyen cefalea, contracturas y dolores muscula-
res en distintas partes del cuerpo. Su médico interpretó el caso como una depresión enmascarada y le recomendó antidepresivos tricíclicos que ella
no tomó en una oportunidad, y abandonó luego de unos días en otra. El médico le recomendó que consultara a un psiquiatra, pero ella rechazó enér-
gicamente el consejo alegando que no se consideraba loca. Cuando se consultó a un asistente social, el informe verbal del profesional fue el
siguiente:

"f. ..1su creencia es que es víctima de un daño producido por su concuñada. Cree que ésta, de quien se encuentra distanciada hace 1Oaños a ins-
tancias de conflictos motivados por la sucesión de sus maridos (que son hermanos}, es asistida por una bruja y atribuye gran parte de sus males a
esta relación".

Su médico no estaba al tanto de esta creencia de la paciente. Luego de incorporarla en la consulta y sin desestimar la causalidad, la paciente acce-
dió a tomar los antidepresivos y IJabló abiertamente de su problema. Por su parte, el médico aceptó que la paciente consultara a una sanadora, con
lo cual contribuyó a su mejoría y a la disminución de la can liJad de consultas.
60 La en la del médico de

res, en cambio, pueden reflejar aspectos y creencias cultura- Cuadro [Hi que contribuyen a develar los ob-
les, educacionales, ocupacionales, religiosas o empíricas con jetivos terapéuticos del paciente y el significado sociocul-
respecto a los cuidados de la salud. tural de su enfermedad
Cuando el médico descubre el modelo explicativo del pa-
ciente, se acerca aun más a la visión que éste tiene de su pa- 1. ¿Qué es io más importante que espera recibir de este tratamiento?
decimiento, al signifrcado que le asigna, a sus expectativas 2. ¿Cuáles son los principales problemas que su enfermedad le causó?
de lo que le ocurrirá o de lo que el médico hará y a los ob- 3. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?
jetivos terapéuticos. La comparación de su modelo con el Santágata M. Terrasa S. Asistencia médica basada en la diversidad cul-
del paciente, a la vez, le da al médico una visión de posibles tural. Evidencia en atención primaria, vol. 5 Nº 3 (mayo-junio de 2002).
discrepancias que pueden causar problemas. Una vez explí-
citos, los modelos explicativos podrán ser negociados por el
médico y el paciente.
Según Kleinman y col. todo esto puede llevarse a la prác- la tríada de empatía, curiosidad y respeto. Aspectos cenua-
tica rápidamente entrenando a los médicos pará interpretar les de la cultura, como la dinámica familiar y el rol del gé-
o devdar el modelo del paciente con unas pocas preguntas, nero, el significado de la enfermedad o modelo explicativo
formular y comunicar el modelo médico en un lenguaje del paciente, la influencia del contexto social en la salud,
que le permita al paciente entender y manejar los cinco as- etc., proporcionan a los participantes importantes herra-
pectos clínicos antes mencionados, comparar abiertamente mientas que facilitan el proceso de negociación transcultu-
los modelos con el propósito de identificar contradicciones ral. En definitiva, este currículo transcultural basado en el
o diferencias conceptuales y ayudar al paciente a entrar en paciente capacita a los estudiantes, residentes y médicos pa-
una negociación hacia un modelo compartido, en especial ra sortear barreras culturales y practicar una medicina más
con respecto a expectativas y objetivos terapéuticos. apropiada que permita escuchar, preguntar lo apropiado y
Las preguntas del cuadro 6-4 ayudan a develar el mode- de la manera adecuada, y "encontrarse" con los pacientes.
lo explicativo del paciente, mientras que las del cuadro 6-5,
contribuyen a descubrir los t?bjetivos terapéuticos del pa- entre los
ciente y el significado sociocultural de su enfermedad.
El médico y el paciente deberian comparar su modelo
Modelos de tempranamente para detectar diferencias, discrepar y nego-
de la salud ciar los objetivos y los pasos a seguir. De este modo, el mé-
dico también podrá educar al paciente si siente que el mo--
La elucidación del modelo del paciente contribuirá a que delo de ésre interferirá con su cuidado apropiado.
el médico pueda tratar temas relativos a creencias o conflic- El médico media entre diferentes orientaciones y valores
tivos. Parte de la práctica clínica sistemática debería inten- cognitivos. Negocia activamente con el paciente como aliado
tar articular en el modelo rnédico, en términos simples y di- terapéutico. Por lo tanto, dado que la negociación entre mo-
rectos, los cinco aspectos clínicos principales. Habría que delos explicativos depende de las discrepancias identificadas
enseñar a los estudiantes a comunicar los modelos médicos del modo en que éstas afectan la atención, no existe una lí-
al paciente. nea simple que satisfaga esta instancia. Por ejemplo, median-
Debido a que las diferencias socioculturales entre los mé- te la aceptación e incorporación de ciertas creencias del pa-
dicos y los pacientes constituyen barreras en la relación mé- ciente, el médico puede lograr un objetivo terapéutico.
dico-paciente y, en consecuencia, atentan contra la calidad La negociación puede requerir la participación de la fa-
de la atención, enseñar a los médicos los conceptos y habi- milia cuando su modelo discrepa con el del paciente. El
lidades necesarias para superar esas barreras debería impli- modelo familiar debería ser relevado en forma sistemáiica.
car mejores resultados. Véase el capítulo: "Relación médico-pacientc-hlmilia".
Carrillo publicó recientemente la ideología y estructura
de un currículo transcuhural desarrollado e implementado
en el New York Presbyterian Hospital de Nueva York. Este COI\JCUJSIOI~IES
currículo incorpora técnicas de entrevista rnédíca y herra-
mientas etnográficas de antropología médica, y comprende La relación médico-paciente ha evolucionado en dos as-
un grupo de conceptos y habilidades enseñadas en cinco pectos fundamentales: de una práctica históricamente cen-·
módulos integrados en cuatro sesiones de dos horas. En es- tracia en el médico a una práctica que incorpora en forma
tas sesiones, los grupos trabajan sobre conceptos básicos y creciente las perspectivas del paciente en una modalidad
actitudes esenciales para una relación transcultural exitosa: que llamarse "centrada en el paciente".
Por otra parte, hoy, en sociedades muy a menudo multi-
culturales que son producto de los grandes y continuos mo-
vimientos migratorios, para garantizar cierta calidad de
IHL Preguntas que ayudan a develar el modelo atención para todas las personas es necesario que los médi-
explicativo del paciente cos entiendan de qué manera el trasfondo cultural afecta sus
creencias y comportamientos.
1. ¿Qué piensa que ocasionó su problema? La concepción del paciente como individuo autónomo
2. ¿Por qué cree que empezó en este momento? con ejercicio pleno de sus derechos y con creencias persona-
3. ¿En qué piensa que lo afecta? les arraigadas más o menos profundamente, y la incorpora-
4. ¿Cuán grave cree que es su afección? ¿Cuán largo cree que será su ción del concepto del padecimiento, son aspectos que obli-
curso? gatoriamente deberían modelar la relación médico-paciente
5. ¿Qué tratamiento piensa que recibit·á? y contribuir en gran medida al de los tera-
Modificado de Santágata M. Terrasa S. Asistencia médica basada en la péuticos.
diversidad cultural. Evidencia en atención primaria, vol. 5, Nº 3 (mayo-ju- Si bien este n11evo C(Jil énfdsis en los de~
nio de 2002). rechos y necesidades del paciente se est<1 estableciendo en
 il'ledicina centrada en el

en los no desarrollados Y aun en los Ln médico que conoce ''todo" sobre las
el viejo modelo paternalista y po'eo comuni- es sinónimo de médico excelente si no
cativo profundamente arraigado y es el modelo que se a través de una relación buena Y
enseña en las facultades de Medicina.
En ciudades como las grandes urbes de Latinoamérica o
con fuertes corrientes migratorias, el hecho de no BIBliOGRAFÍA RECOMENDADA
relación médico-paciente como un todo en el que se
las creencias, los derechos, la cultura, la situación Asen KE, Tomso11 E Intervención familiar. Guía
~u<Auc:uJwJutn...,, la visión y expectativas de la enfermedad nales de la salud. 1a e d. Barcelona: Paidos
Carrillo J, Grcen A, Bctancourr J. Cross-cultural
que tíenen el médico y el paciente, y el padecimiento del
based approach. Ann lutem Mee!
forma en que percibe su enfermedad), con el
Kleinman A, L, Good B. Culture,
el llevará inexorablemente a un Med 1978:88:25
frustrante para los participantes de esta relación. Laine Davidoff E Patienr.·ccntered medicine:
.'v1ás aún, la aplicación sistemática de un modelo rígido que JAMA 1996;175: 152-1 5G.
no tenga en cuenra al paciente como centro de la relación Roa R, Ruiz lvlorosini ML, Sicdc JAMedicina familiar: hacia un nuevo
ser discriminatoria riesgosa. Cna relación en la que modelo de atcnciün la salud. cd. Buenos Abdia; 1997.
cuidados son y el paciente está insatistecho diversidad cul tu roL
una relación pelígrosa e infructuosa. de 2002).
Las facultades de Medicina en el pregrado y de-
berán dedicar parte de la actividad curricular a mé-
dicos con una del ejercicio apropiado de la re-
lación debería tratarse como una ma-
teria en continua revisión y enriquecimiento.

Clásicamente el analfabetismo se deflne como la bien rasa de matriculación ha aumentado con

ciclad de leer o escribir un texto simple y se denomina anal- las últimas décadas y el acceso a la educación
fabeto a quien se halla en tal condición. Este grupo el índice de abandono esco-
cional suele <estar integrado por las personas que no re- de curso es alto. Estadísticas
cibido ninguna instrucción nunca han asistido a la es- tanto por como por la infónnan
cuela ni a ningún otro instancia educativa. hasta uno de cada cuatro niños que emp1ezan la cutlL·ctuuu
En la actualidad, y con el fin de realizar un análisis más básica abandona los estudios ames
cercano a la realidad, ha incluido en la Esta realidad se debe a la si tnac:ón
ción como en el desarrollo de cuemra la región, lo que conduce.
didos en el llamado an;ur;m(;'US.mo en la calidad de h educación. De los
sc.Jo b lectura, la escritura 24 años, 71 o/o se halla en situación de
plcs, como mensajes, de vista educativo. El cuadro (í .. (í describe
la dificultad de entender las tendencias del analfabetismo en América lacína.
cwnes Otro dato importante es la discriminación
con fines cuanto al acceso a la educación, lo que determina un núme-
o de ro mayor de mujeres analfabetas de hombres.
Ivlás comenzaron a utilizar conceptos bargo, esta tendencia está de modo
de difícil traducción t8les como términos de tal por el incremento de la inserción femenina.
de dominio El censo de 2001 informó un 3% de :malhberismo
a los indi- Argentina. Esta cifra, que puede parecer
absolu- ra nada menos un millón de
te. A ella se la de
manifestaron no
importante mencionar la
analfabetismo entre bs distintas
a modifi- en Capital federal, Tierra del
das c:n- el
 Ciudad de Buenos Aires ~
~7
Tierra del
~·

~-·· ~.
1,5
Santa Cruz
-~··~:
1,6
Buenos Aires
- · :..::J 2,2
Córdoba
Santa Fe
··~~~-
··-l ¡.s
2.5
La
2.6
Total País
2.8
La
.. , 3
Cata marca
San
· · - -
3
-·~··~
3
San Juan
3.2
Chubut
.~ e:~ :: 3,2
Entre Ríos
f--· ~--

3.3
Mendoza
~--~-----

3.6
Neuquén
~-~~-,
3.8
Tucumán
3.9
Río Negro
-- .. ..... , 4,9
Salta
......_
5
Jujuy
- ···- ~,4
-·~··~

Formosa
S»nt'"'nl"l del Estero
...
9.4
....• - - - -. .. -······: 6,6
Misiones
Corrientes 6,9
~
. ..
~ ~ ~~. ·-, 8.7
Chaco

IH. Analfabetismo en la Argentina (1980-2001 ).

lA SALUD

Numerosos señalan la relación en muchos

educación y el control de

obesidad y
u¡¿,,iut,c.u•JH,
con infección por el virus de la inmu-
uucac.td humana así como su asociación con Las personas, por lo no se reconocen
malos indicadores sanitarios, como las tasas de embarazo no faberas o no lo por el estigma social
deseado y la mortalidad infamil. nifica. El educativo es un factor que
Estos rnuestran que los cesibilidad adherencia al sistema de
seen escaso conocimiento de la el equipo no debe asumir de modo
adherencia a los tratamientos los pacientes están alfabetizados.

EFECTIVIDAD CONSUlTA
 Medicina cen!rada en el 63

6-6. Analfabetismo en América latina y el Caribe (1970-2000)

Puesto 1970 1980 1990 2000

1o Barbados (2, 1%) Barbados (1 ,2%) Barbados (0,6%) Barbados (0,3%)

20 Uruguay (6,1 %) Uruguay (5,0%) Guayana (2,8%) Guayana (1 ,4%)
30 Argentina (7,0%) Trinidad y Tobago (5,3%) Trinidad y Tobago (3,2%) Trinidad y Tobago (1 ,6%)
40 Trinidad y Tobago (9,0%) Guayana (5,4%) Uruguay (3,5%) Uruguay (2,4%)
so Guayana (9,3%) Argentina (5,6%) Argentina (4,3%) Argentina (3, 1%)
so Cuba (10,7%) Cuba (7,5%) Cuba (4,9%) Cuba (3,2%)
70 Costa Rica (11 ,8%) Costa Rica (8,3%) Chile (6,0%) Chile (4,1%)
so Chile (12,4%) Chile (8,6%) Costa Rica (6,1%) Costa Rica (4,3%)
9o Paraguay (20,2%) Paraguay (14,1%) Paraguay (9,7%) Paraguay (6,5%)
10° Panamá (20,7%) Panamá (15,1%) Belice (1 0,9%) Belice (6,6%)
11 o Colombia (22,2%) Colombia (16,0%) Panamá (11,0%) Venezuela (7,2%)
12° Venezuela (23,7%) Venezuela (16,1%) Venezuela (1 1,1 %) Panamá (7,9%)
130 Belice (25,0%) Belice (17,5%) Colombia (11 ,6%) Colombia (8,1%)
14° Ecuador (25,7%) Ecuador (18,1 %) Ecuador (1 2,4%) Ecuador (8,2%)
15° México (26,5%) México (1 8,7%) México (12,7%) México (8,6%)
16° Perú (28,5%) Perú (20,6%) Perú (14,5%) Perú (9,8%)
17° Brasil (31 ,6%) Jamaica (23,7%) Jamaica (1 7,8%) Brasil (12,7%)
18° Jamaica (31,9%) Brasil (24,0%) Brasil (18,4%) Jamaica (12,7%)
19o Re p. Dominicana (32,8%) Rep. Dominicana (26,0%) Rep. Dominicana (20,6%) Bolivia (14,0%)
20° El Salvador (42,1 %) Bolivia (31,3%) Bolivia (21 ,9%) Re p. Dominicana (1 6,0%)
21° Bolivia (42,5%) El Salvador (34,2%) El Salvador (27,6%) El Salvador (20,8%)
22° Nicaragua (45,5%) Honduras (40,1 %) Honduras (31 ,9%) Honduras (24,4%)
23° Honduras (49,4%) Nicaragua (41 ,2%) Nicaragua (37,3%) Guatemala (30,8%)
24° Guatemala (54,9%) Guatemala (47,0%) Guatemala (39,0%) Nicaragua (33,2%)
25° Haití (78,0%) Haití (69,5%) Haití (60,3%) Haití (49,2%)

Nota: Entre paréntesis se muestra la tasa de analfabetismo de cada país.

Fuente: Pent sobre la base de World Bank.

Sería útil que nos detuviéramos a pensar en la educación corporan y construyen un nuevo conocimiento, pero nun-
de nuestros pacientes como una actividad de altísima rele- ca lo hacen negando el previo.
vancia, por lo que consideramos que en las facultades de Los marcos teóricos empleados en Latinoamérica para
Medicina deberían incorporarse al currículo actividades proyectar e implementar estas estrategias de alfabetización
educativas para los profesionales sobre técnicas de comuni- suelen estar basados en el pensamiento de Paulo Freire, en
cación y de educación, manejo de las emociones, herra- el cual la práctica educativa implica un concepto de hom-
mientas para optimizar las entrevistas y, por consiguiente, la bre y de mundo. En este sentido, la educación no puede
efectividad de la relación médico-paciente-familia, etc. comprenderse al margen de las condiciones ideológicas,
Dentro del espacio de la consulta médica, el desafío más económicas, políticas e históricas que la conforman y a cu-
importante es lograr un clima en el cual el paciente se en- yo desarrollo, en cierta medida, contribuye. Tomando co-
cuentre cómodo, donde no se sienta juzgado y pueda desli-- mo base la experiencia del individuo, se desarrolla un mo-
garse del sentimiento de vergüenza. Algunas intervenciones delo donde el aprendizaje es un proceso de construcción,
en la consulta se resumen en el cuadro 6-7. reconstrucción y comprobación de lo aprendido.
Se ha demostrado el rol que desempeñan el consejo mé-
dico y la intervención del equipo de salud para lograr cam-
Et MAYOR bios actitudinales. Una estrategia es que los médicos
de atención primaria nos informemos y capacitemos para
Conociendo esta situación, el desafío será encontrar en la poder identificar a las personas con estos problemas, ayu-
comunidad a aquellos pacientes con limitaciones educati- darles a tomar conciencia de ellos, brindarles información
vas; solo cuando podamos comprender la falta de libertad acerca de los centros de alfabetización de la comunidad y
individual y los sentimientos de estas personas estaremos en
condiciones de ayudarlos, desde nuestro lugar de agentes de
la salud, a generar un cambio. Véase el capítulo 4: Educa-
ción para la salud basada en la comunidad.
Con frecuencia, existen centros de alfabetización para
adultos en las diferentes comunidades, donde se intenta no
escolarizar a los sujetos, sino alfabetizados. La persona anal- Utilizar lenguaje simple y evitar el técnico
fabeta qu~ decide aprender a leer y escribir deja de ser un Dar las explicaciones en forma pausada
SUJeto pas1vo para transformarse en un ser activo que toma Estar atento al lenguaje no verbal
la decisión de participar de un proceso grupal de aprendiza- Demostrar en forma práctica las habilidades de autocuidado
Pedirle al paciente que repita la explicación
Je para la formación de sujetos de comprensión. Estos talle-
Utilizar material no escrito (videos-fotografías-dibujos-audio)
res tornan todo el conocimiento que la persona posee (co- Convocar a participar a otros miembros de la familia sin excluir al pa-
nocimiento no formal), reconocen el espacio donde se en- ciente
cuentra, su historia, su contexto social, y, a partir de allí, in-
 la del médico de

to" en un adulto alfabetizarse". Si bien proba-

blemente la tarea no sea tampoco lo es para el alco-
hólico o el y sin no dudaremos en
hacerle ver que tiene un que existen herra-
ENFERMEDAD IGNORANCIA
mientas para enfrentarlo y que vamos a acompafiarlo en
la empresa.
Desde el inicio de la salud pública \íVinslow re-
presenta la asociación "enfermedad-pobreza-ignorancia"
mediante la de un triángulo (fig. que muestra
claramente la relación que existe entre el nivel
educativo del la realidad social en la que vive y su es-
POBREZA tado de salud.
Teniendo en cuenta esta relación tan compleja e injusta,
se sabe que para alguna de es¡as condiciones
1nterrelación entre la la pobreza y la enfer- lo hacer es atacar en conjunto las tres
o "los tres lados del triángulo".

entre necesidades de salud, ser-

2001.
de la libertad. Siglo XXI; 1973.
!-lealth Disparitíes Throngh Cultural

determinant of the nation's healrh. NEJM

Para terminar, queremos aclarar que muchas personas Pora Todo,, lSNESCO. 2000.
a challenge tor American aml rheír
consideran que si son analfabetas y ya son adultas, ya no
lJniversity Schooi of !VJemcmc.
tienen de revertir este estado. Es intere- the social dct;rminants of healrh.
sante destacar que la alfabetización de un adulto es un
proceso relativamente rápido y eficiente (unos pocos me- Torres Granclez;¡_s y 111iscrias de la educación latinoaln-::"ricana del
si trata de personas motivadas. Por eso remarcamos En: Paulo Freír~ y la de la educación latinoamericana en
el concepto de ayudar a transformar al adulto "analfabe- XXI.

mos la de mantenernos "~•-uou,¿a~vo.

tarea se ha vuelto más complicada los
científicos y los aporres que la literamra médica nos
La medicina basada en la evidencia día a día.
una estrategia de aprendizaje y formación continua
renta llenar la brecha que existe entre la y la del conm:imi;:nto
práctica cLínica cotidiana. 1i·ata de brindar los elementos ne-
cesarios para poder hacer una crítica de la in-
formación publicada e integrarla la
rienda propia, garantizando así una atención médica
buena calidad.

DIFICULTADES PARA

greso
 basada en la evidencia 65

y el importante desarrollo La formulación

evtuc·Hituiuf",'L'-',determinó el punto de par-
su aplicación directa a la A los médicos nos resulta familiar el concepto de eli:lpe-
!Jd'cl'-u''-, en particular. Se co- zar nuestro razonamiento clínico con
asocíados con el desarrollo de que éstas naturalmente a
a medir la de los even- gran
tos. a pwgramar tratamientos a evaluar sus resultados.
médico de nuestro tiempo es absoluta-
'"'!IJ'''"''"'"' mantenerse al día con la información que
en según lo calculado por
sería necesario leer «H'-'-"-u'n de 20 artículos dia-
rios, los 365 días del año.

la información
radica en nuestra habilidad para ser
de publicaciones se ha multiplicado en tal en la pregunta, definiendo clara-
existen miles de ellas, si sumamos todo el el problema, la intervención y el
las médicas. Por otra parte, la va. a evaluar (véase más adelante).
sobre los investigadores de
mis, y así garantizar su ta información
mediante la obtención de los
que los distintos proyectos de investiga-
lleva a menudo a la publicación de un sinnúmero de
eMuu'u' de calidad objetable, además existe un constante
bombardeo de información Por eso es necesario es-
tablecer nociones básicas de revisión
la literatura para lo que vamos a leer en el po-
co tenemos.
Cuanto más escasos son los recursos de un país, mayor es la
necesidad de sobre la base de prioridades inde-
fectiblemente basarse en evidencias sólidas.
tante que durante nuestra formación profesional recibamos
entrenamiento formal sobre metodología de la
sobre de revisión crítica de la literatura.
también es verdad que en la
de las circunstancias tampoco se dispone del tiempo nece-
sario para buscar información (o la infraestructura necesa·
ría para obtenerla) que dé respuesta a la infinidad de pre-
que surgen en la práctica clínica diaria sobre los pro-
particulares que enfrentamos cuando estamos con
Esto es muy importante ya que muchas veces
basando nuestras conductas y decisiones médicas
en con, ,cimiemos incorporados durante nuestra ft)rtnación
que no están actualizados o en la sobreinrerpretación de
sobre pacientes individuales que cate-
necesaria objetividad y

critica de la
Cuando hablamos de la evidencía Cuanto más clara y específica sea la pregunta, menor se-
referimos a la que proviene de estudios relevantes rá cantidad de estudios que deberemos evaluar
clínica que, una vez se ,.v,"J''"'' cuál o cuáles son los para
para responder las preguntas la mo resultado inicial de la
ción los resúmenes de los
La estrategia utilizada ve lectura general de éstos nos indicará cuáles
aprendizaje se basa en la solución dios más adecuados para analizar detalle.
basado .en el problema) fue Gran cantidad de
en la facultad de de la universidad de obtener respuestas, sea o
en Canadá. Especialmente para nuestro por su escasa relevancia. etapa de la revisión evaluadón
acostumbrado a la ensefianza este crítica de los estuchas es crucial decidir si hl informa-
todología puede resultar menos ción que brindan es confiable, clínicamente útil
dudas ofrece una oportunidad mo para aplicarla en nuestra
como sujeto activo en el proceso de "-'-'''"'''''.r." No es necesario ser en
 La la del médico

estrategia consiste en poder un<1 serie de preguntas termedad o si una

estructuradas sobre los distintos tipos de sean de fica su historia natural).
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, calidad de atención tener limitaciones éticas o
médica, análisis económico, revisiones sistemáticas, de puede verse restringida por el
clínica, etc, toman en consideración da.
metodológicos para la validez interna del sus
resultados la posibilidad de generalización de las conclusio- No todas las decisiones clínicas """'.Ti'=" estar
nes Por lo general las ltlasa(Jas en
claras, pero se necesita una base mínima conocimiento pa-
ra poder aplicarlas correctamente a los distintos tipos de tra- La clínica nos enfrenta con innumerables situa-
bajos. Estas guías han sido en la literatura y son ciones en las que se toman decisiones, y la evidencia
objeto de cominua revisión y refinamiento. la nible sustentarlas controvertida o simplemente no
experiencia se V<l adquiriendo a medida que uno realiza este existe. es cierto que muchas lo que es blan-
proceso una y otra vez. Una vez aprendidos losJJasos, lama- co o negro en el se roma gris al con la
yoría de los se podrán evaluar con rapi ez. y estas de "áreas
evidencia proveniente
ría de nuestras decisiones cotidianas.
Los estudios de observacionales o los
Una vez identificada la intormación como válida, rele- CA no están proyectados para responder sobre el
vante y aplicable, se la podrá utilizar directamente en la to- tratamiento de individuales. una estima-
ma de decisiones sobre un paciente. ser to- ción de la promedio de una intervención al compa-
mada en cuenta para desarrollar guías de rarla con otra o del rango probable de la magnitud de aso-
riquecer la discusión grupal sobre pacientes individuales, ciación de un factor con un evento determinado. Muchos
para fundamentar nuestras opiniones a la hora de decidir consideran este "resultado en el paciente promedio" es
"v'""""' de salud en una organización y para implementar difícil de a su práctica sus pacientes no son
programas de control de calidad. similares a los informados o la no es
cible. en este punro donde la ~o1rcrPm
bal la adquiere la mayor importancia, ya la evi-
lA NA BASADA dencia externa obtenida puede informar pero nunca reem-
plazar el juicio clínico individual, y ese criterio el de-
be prevalecer en última instancia decidir cómo
en esa información en la roma de con el "'"\"''-''""
Utilizar la evidencia disponible de manera
Se han hecho muchas críticas a la medicina basada en la permite actualizar nuestro conocimiento y
evidencia destacando no es nada nuevo y que práctica cuando es aplicable. También hace posible conocer
podría ser por perso- la indicación (o no indicación) de distintos tratamientos o
nas arrogantes para servir control costos y cercenar la intervenciones ame determinadas condiciones.
libertad de práctica". Las distintas limitaciones derivadas de Los potenciales abusos que se pueden cometer en nom-
la y del diseño de los estudios de investigación bre de la MBE nos llevan a alertar sobre la
podrían afectar la clínica cotidiana basada en la ex- puedan hacer sobre esta los
periencia, en el individual en los mecanismos ti- salud, así como las autoridades
sic patológicos. dan los distintos sistemas, tanto
Los profesionales no deben
principios de la MBE como única información e
inspiración en detrimento de otros elementos fundamenta-
les armónicamente conforman la
Estas deben a la ex-
El diseño metodológico de los estudios muchas veces im- al conocimienco de cada realidad sanitaria y a la
pone estrictas reglas que terminan por en aras un de las autoridades
estudio impecable, su aplicabilidad clínica. En la literatura renciadoras o financiadoras de distintos sistemas de sa-
existen innumerables ejemplos de este conflicw enrre la va- lud, debe evitarse el establecimiento de rígidas de
lidez interna y la externa en los cuales las poblaciones estu- control y reconocimiento económico en la
diadas no incluyen ciertos subgrupos como ancianos, mu- ción de reglas o inflexibles
jeres grupos étnicos raciales los que, de tocbs maneras, cación que la literatura médica,
se intenta extrapolar los brindar.
El grado de evidencia que aporta cada de diseño
guarda estrecha relación con la pregunta que intenta contes-
tar con los métodos utilizados en el desarrollo del estudio
El ensayo clínico controlado y aleatorizado
es el paradigma dentro de los distintos absolutamente cierto
es único que la distribución de no de manera au·~"~"'L''"'
Etctores de confusión entre los distintos con los individuales, que muchas de las condi-
conocidos como los desconocidos, a ciones presentes en los estudios investigación no
aleatoria de la intervención. Esto cierto v c>l~'cLldll en lct cotidiana; sin embargo, esto no de-
útil cuando establecer una relació;l causal inequí- be impedir que, aun reconociendo sus limitaciones, utilice-
entre la el hecho ej., si determi- esca una herramienta de en-
nado tratamiento modit1ca morbimortalidad de una en- sefíanza y
 Medicina basada en La evidencia 67

le sumamos que no nos resulta demasiado atractivo hacer-

nos cargo de problemas de salud que no manejamos con
Como estrategia de aprendizaje y educación médica conti- soltura, la repetición de este proceso consolida nuestra falta
nua, la medicina basada en la evidencia (MBE) intenta obte- de habilidad para el manejo de este tipo de situaciones clí-
ner en el menor tiempo y con el menor esfuerzo posible res- nicas, y terminamos prefiriendo derivarlas antes que apren-
puestas confiables a preguntas específicas. Una de cada dos der a manejarlas.
preguntas que surgen durante la práctica clínica podría res- Además, muchas veces existe incertidumbre sobre dónde
ponderse potencialmente a través la MBE. Sin embargo, du- buscar información, es difícil interaccionar con los recursos
rante nuestra práctica intentamos solucionar nuestras dudas bibliográficos y algunas preguntas que surgen en el consul-
principalmente formulándoselas a otros colegas a través de torio no han sido formuladas en los estudios disponibles.
una pregunta de pasillo o en forma de una interconsulta for- Sin embargo, suele haber dificultades para convertir una
mal, o bien buscando la respuesta en algún libro de texto. pregunta clínica referida a un individuo (p. ej.,
qué prueba diagnóstica debo solicitarle a este paciente o qué
medicamento tengo que indicarle) en una pregunta referi-
da a una población de pacientes parecidos al mío. Si este pro-
ceso no se cumple satisfactoriamente el hallazgo de una res-
puesta con las herramientas disponibles se torna difícil, ya
Existe consenso en cuanto a que, para que valga la pena que la información existente suele ser poblacional y no in-
invertir tiempo en la estrategia de MBE para responder una dividual.
pregunta clínica, ésta tiene que cumplir los tres requisitos si- El profesional debe desconfiar de la información que ha
guientes: 1) clara formulación de la pregunta; 2) alta proba- hallado, por ejemplo, por carecer de los recursos para eva-
bilidad de encontrar evidencia de buena calidad para res- luarla en forma crítica; puede que esa información no sea la
ponderla; 3) potencial impacto en los cuidados del paciente. más adecuada (p. ej., no esté dirigida a médicos) o que exis-
tan dificultades para sintetizarla y poder extraer una res-
puesta concluyente.
Obstáculos descritos para la
de la medicina basada en la evidencia
Muchas veces el profesional no se da cuenta de lo que no
sabe, o se da cuenta y lo niega por incomodidad, falta de Volvemos a insistir en que la medicina basada en la eviden-
tiempo o vergüenza. Por ejemplo, en un estudio realizado cia nunca puede reemplazar a la experiencia y a la destreza clí-
por El y y col., se encontró que los médicos de familia infor- nica, pero sí debe complementar estas habilidades. Dicho de
man 3,2 preguntas por cada diez consultas. De ésras, las dos otro modo, si no se sabe interrogar y revisar al paciente, si no
terceras partes ni siquiera se formulan; mientras que de las se tiene la experiencia para poder clasificarlo en las categorías
que sí se formulan, solo el 80% se responde. clínicas que permiten pronosticar cómo evolucionará sin reali-
En cuanto a la falta de tiempo (un obstáculo que consi- zarle intervención alguna o administrándole algún tratamien-
deramos de los más importantes a causa del vértigo con el to, o bien qué probabilidad existe de que quede mejor catego-
que nos vemos obligados a atender a nuestros pacientes), en rizado después de hacerle tal o cual prueba diagnóstica, no ha-
ocasiones, y cuando existe buena disponibilidad, puede re- brá pregunta clínica lo suficientemente bien construida ni bús-
sultar más rápido y práctico realizar una interconsulta con queda bibliográfica que pueda dar una respuesta útil. Por otro
otro colega más experimentado en el tema que llevar a cabo lado, si carecemos de la capacidad para evaluar de manera ob-
los distintos pasos conducentes a hallar la respuesta respal- jetiva la evidencia disponible para avalar una decisión o una re-
dada por la mejor evidencia disponible; estas alternativas en comendación, corremos el riesgo de caer en prácticas predomi-
realidad no son excluyenres sino complementarias. Si a esto nantemente sesgadas por experiencias personales.

obtener en el menor tiempo y con el menor esfuerzo posible

las respuestas más confiables a preguntas específicas.
La medicina basada en la evidencia es una estrategia El cuidado de la salud requiere un continuo aprendizaje.
cuyo objetivo es optimizar los procesos para que sea posible Se trara de un proceso en el que se generan preguntas y res-
puestas. Al atender permanentemente debemos rus de la inmunodeficíencia porque tenemos
a preguntas como éstas: es el una duda del
es la causa de lo que le sucede?,· ¿Cuál es su grieta del conocimiento.
es cierto tratamiento? libros no

gracias a nuestra experiencia

cui.Kauullmédica recibida, los libros, las publica-
a colegas.
nos acostumbramos a no obtener noscopías 'flP1'1M71r'"'
u<tuucu,'u''"'"'" comenzamos a olvidarnos de ha- tica y sin medicación.
debido a la universal esca- El médico, quien hace no ve con
médicos queremos y necesitamos que el colitis ulcerosa, decide leer el correspondiente del
respuesta no demande más que unos pocos libro de medicina familiar ya que considera que su informa-
acudimos a otros colegas, ción y comprensión global del tema son insuficientes y lo
"'-"'.J.Ul<..ta, a las fuentes de in- que más le interesa es obtener con buen grado
formación lo tanto, luego de formularnos de decantación (no la última sería entonces
las preguntas, sería ideal tener un acceso rápido a una pregunta general Si el médico estuviera avezado en
fuentes confiables de información. cuanto a las características de la enfermedad pero tuviera
dudas respecto de la fi-ecuencia con que debe realizarse la
colonoscopia, estaría ante una grieta del y es
PROPUESTA posible que el mejor lugar donde buscar la respuesta a
pregunta no sea un libro de rexm.
Primem: reconocer que Ejemplo: un residente año lo
ciente de 20 años que está atendiendo en
Por lo usted diagnostica varicela. El re;·ztt,omcf' no recuerd1J el
adopta la de incubación, las canzcterísticas distintivas de la crup-
educación continua, y las complicaciones de la Estamos frente
con las se enfi-enta son la un "déficit global" del
el acceso a los Usted que ha visto muchos casos de varicela en su tJida rné-
y la necesidad de se pregunta si darle aciclovir acelerará la rPrutJPm't'u)rJ
mt<"mas que cierto análisis cuantitativo. tiene una grieta.
Sin embargo, la dificultad de los y otros Es muy probable que el residente
sionales de la salud los en el blema consultando un libro de texto
conocimiento un Saber J'v[ás aun, no sólo lo podrá resolver sino que ésa es fuen-
que no se sabe y reconocerlo no es una tarea sencilla. te recomendada para lo que busca, ya que el período de in-
Si bien dedicaremos este a la confección adecua- cubación y las características de la erupción son atributos
da de la pregunta ante un déficit de conoci- decantados que, en general, no se desactualizan.
miento ("déficit o lo que habitualmente se Su pregunta, en cambio, seguramente requerid
reconoce como primer paso en la de la estrategia de búsqueda más sofistic8da. A este tipo de pre-
consideramos que el primer y real paso es reconocer que guntas se las denomina específicas.
go no se sabe. Para obtener información global y decantada sobre un te-
ma la mejor y más accesible fuente de información suele ser
determinar el un libro de texto actualizado.
de conocimiento
paso:
Asumamos que estamos listos y preparados
cer aquello que desconocemos. A nuestras de clínica es el vehículo que permite ,..,.,mPrr~
información importantes y amplias las llamaremos déficit co'·'"'·"f.;'d adecuada de búsqueda de la respuesta. la
globales y a las más puntuales, grietas. Dr<XLS!on con que la fórmulemos dependerán la facilidad
Cuando hablamos de un "déficit global", lo que quere- con que hallemos lo que necesitamos. Dicho
mos decir es que sabemos muy poco sobre ese en para encontrar el mejor camino es im-
ouas palabras, se trata de una pregunta de saber primero hacia dónde queremos ir.
general. Supongamos que nos viene a ver un con se formula la pregunta? Cuando reconocemos que
una enfermedad rara (de esas que sólo recordamos porque no sabemos y desconocimiento es puntual y espe-
alguna vez las hemos marcado en de un exa- cífico conocimiento), se recomienda transformar
men de respuestas múltiples), o que no es tan rara pero ha- '-·"·'·u""" clínico en pregunta bien construida. El
ce mucho que no se nos presenta algún con este de este paso (que no suele ser senci-
En este caso nuestro déficit en el conocimiento hallar la con la mayor precisión efi-
y, probablemente, nos veremos ..,u,,,u,,c,. Con de la práctica de la
de qué se rrata en algún libro de texto paso tiende a sin embargo, reco-
la pregunta. sobre todo a quienes se
supongamos ahora que nos consulta un
por una o condición que conocemos bien pronóstico.
frecuencia p\:ro) sea etc. Cualquiera
ma que se actualiza rápidamente la pregunta debe respetar una anatomía
 Medicina basada en la evidencia 69

que, como veremos, no es caprichosa, y también ser lo más Es crucial que el resultado de interés esté claramente de-
precisa posible. Esta anatomía o arquitectura debe contem- finido, y constituye un error muy frecuente preguntarse si
plar los componentes que se enumeran a continuación. tal o cual fármaco es mejor que otro. Sin embargo, esta for-
mulación de qué resultado es mejor puede llevar a errores
~1 paciente, la población o el problema al que nos refe- graves de interpretación. Es importante definir qué nos in-
nmos. teresa.
La intervención o el factor de exposición que nos inte-
resa. Ejemplo: si nos interesa saber si los inhibidores de la enzima
La comparación con otra intervención o exposición (si convertidora de angiotensina bajan la presión en mayor medi-
corresponde). da que las tiazidas, en esta situación el resultado es: ¿bajan más
El resulta do de interés. la presión? En cambio, si queremos evaluar si a igual descenso
de presión las tiazidas son más económicas, el resultado aquí es
Paciente o ¿cuantos pesos es necesario gastar por cada mm Hg de descenso
de la tensión arterial? Pero podría ser que sólo deseemos saber
El paciente o la población deben definirse con claridad y si disminuyen en forma equivalente el riesgo de accidente cere-
precisión. Sin embargo, no es conveniente estrechar en ex- brovascular (AC\1) mayor, y, en este caso el resultado es: pre-
ceso la definición porque corremos el riesgo de fracasar en vención de ACV mayor. Más aun, quizás a alguien le interese
la búsqueda. Dicho de otro modo, nunca encontraremos conocer si algún fiírmaco es más seguro que otro, y frente a este
un estudio de investigación con pacientes idénticos al que interrogante el resultado serían los eftctos adversos graves.
nos consulta.
Si bien todos estos resultados podrían englobarse en lo-
lc)emplo: usted atiende a un paciente diabético, hipertenso, grar un mejor conocimiento, las implicancias para el trata-
dislipidémico, con el antecedente de un infarto agudo de mio- miento de los pacientes son muy diferentes.
cardio (IAM) anterior extenso ocurrido hace dos años. Presen- Veamos, con ejemplos, otro error frecuente en relación
ta microalburninuria positiva en el análisis de orina y tiene con la definición del resultado de interés al formular la pre-
microaneurismas en el fondo de ojo. Usted quiere saber si el gunta.
control estricto de la tensión arterial retrasará el progreso hacia
la insuficiencia renal. Ejemplo: usted atiende a un paciente con lumbalgia aguda
que no presenta signos de alarma (p. ej., pérdida de peso, fie-
En rigor de verdad, la definición de la primera parte de bre, antecedentes de cáncer conocido, inicio luego de los 50
la pregunta sería: paciente diabético tipo 2 infartado, con años) que hagan sospechar una enftrmedad grave o sistémica
hipercoleste;rolemia, hipertensión, microalbuminuria y re- (p. ej., osteomielitis, metástasis óseas, etc.) y se pregunta acerca
tinopatía. Esta sería la definición precisa, pero estrecha de la eficacia de los relajantes musculares.
tanto el espectro de pacientes diabéticos que probable- Puede sentirse tentado de preguntar si en pacientes con lum-
mente no encontremos ningún ensayo que haya incluido balgia aguda (población), los relajantes musculares (interven-
casos con estas características. Por lo tanto, puede ser su-- ción) sirven (resultado).
ficiente definir al paciente como diabético tipo 2 con Sin embargo, volvemos al mismo punto, ya que preguntarse
complicaciones. si una intervención sirve no es una buena manera de comen-
zar, porque este interrogante puede estar reftrido al alivio del
dolor, a la disminución del ausentismo laboral, al aumento de
la satisfcución de los pacientes, etc.
La intervención o el factor de exposición también deben
definirse con claridad, ya que queremos saber si el trata- Cuando queremos saber si una intervención es útil en al-
miento farmacológico produce tal o cual efecto, o nos inte-- gún sentido debemos formular cómo desearíamos que esa
resa una familia de fármacos o uno en particular; o tal vez utilidad se reflejara en la vida real. Podría ser que los rela-
lo que queremos saber es si dosis altas o bajas de un mismo jantes musculares hicieran que el paciente pasara de referir
agente producen efectos similares; o bien la intervención de un dolor de seis puntos sobre diez de intensidad a referir un
interés es el ejercicio físico o una dieta. Del mismo modo, dolor de cinco sobre diez. En ese caso, ¿significa que sirven?
debemos definir si nos interesa comparar una intervención Por lo tanto, es fundamental precisar qué nos importa co-
cun otra. mo médicos cuando queremos saber si algo sirve. Una pre-
gunta bien formulada en relación con el caso de la lUinbal-
lc)emplo: nos interesa saber si los antagonistas de receptores gia es la que sigue.
de angiotensina reducen la mortalidad en la insuficiencia car-
díaca al menos con tanta eficacia como los inhibidores de la en- EJemplo: ¿en pacientes con lumbalgia aguda (población), los
zima convertidora de angiotensina (comparación entre dos fa- relajantes musculares (intervención) disminuyen la intensidad
milias de fiírmacos) o queremos saber si el bupropion aumenta y lo duración del dolor de manera clínicamente relevante (resul-
la tasa de cese tabáquico en mayor proporción que el placebo tado)?
(comparación contra placebo).
Veremos varios escenarios clínicos y algunas de las pre-·
Tal vez lo que nos interesa no es comparar, sino saber si guntas que pueden formularse:
una exposición se asocia con algún resultado (etiología).
Ejemplo: usted atiende a un hombre de 50 ttños que hace tres
Ejemplo: queremos saber si los adultos (población) que usan meses ha sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) inferior
teléfimo celular (exposición) tienen más riesgo de desarrollar sin complicttciones. Al revisar !a.s indicaciones, observa que el ptt-
tumores cerebrales (resultado). Sin embargo, aunque no es tan ciente recibe betabloquettntes, aspirina, atorvastatina y enalapril.
también hay una comparación subyacente (los que No era hiperten.so, y tiene una tensión arterial de 110/70. Usted
usan teléfono celular versus los que no lo usan). se pregunta ttcerca de la pertinencia de l.tt indicación del enttla-
 del médico

Con estos ejemplos acerca de preguntas que surgen en re-

lación con una prueba diagnóstica se hace evidente que la
anatomía debe ser respetada. Veamos ejemplos de pregun-
tas bien confeccionadas:
Usted acaba de formularse una pregunta de terapéutica.

reltlta síntoma.s de
vrcmóstu·o de los
los in-
es un {tutor de
c.,uuu,:w; de inÚrés)? la densitometría (exposi-
sensibilidad
Usted se ha formulado una sobre pronóstico. ¿en las
Veamos un ejemplo sobre un de diagnóstico: . densitometría

usted se pregunta cuán buena es la densitometría

el diagnóstico de E> habitual es- En al reHexionar sobre
formulüda ,tsí: ya conocemos las respuestas a todas
en realidad nos interesa saber es si esta es susten-
El debe haberse dado cuenta de que ésta no es una rabie desde el punro de vista económico.
buena manera de plantearla, debido a detrás ele esta in-
en realidad, diferentes
rudes cuya respuesta deberá buscarse de distinta manera, ya
el estudio ideal para cada una de esas
también es diferente.

respuestas deben estar al pro-

los Vale la aclarar que
difícil reconocer uno no tiene la res-
peor obstáculo para el
haciéndonos pre-
guntas.

CONCEPTO cantidad de accidentes cerebrovasculares

tensos moderados graves, tratados y no
El riesgo es la probabilidad de que se pnJu\JLC-d durante 60 meses.
to en una población definida a lo largo de un
minado (p. anual de accidente
los pacientes leves no tratados).
En la literatura utiliza el concepto de El riesgo absoluto es la incidencia nuevos de-
dar información tanto cualitativa como rectados) del evento interés en cada grupo.

Número individuos que tienen un

evento nuevo en un lapso determinado

Número total de individuos que podrían

tenerlo en ese mismo lapso

uso común
En nuestro ejemplo:

Urilizarcmos par'! !.800/15.000 = 0,12

obtenido de la 3.000/15.000 = 0,20
 Medicina basada en la evidencia 71

Esto significa que el 20% (0,20) de los pacientes hiper- 7-1. Riesgo de ACV en hipertensos moderados y
tensos moderados a graves estudiados que no recibieron tra- graves con tratamiento hipertensivo y sin él luego de un
tamiento antihipertensivo desarrollaron ACV en los 60 me- seguimiento de 60 meses
ses siguientes, mientras que el 12% (0,12) de los que sí lo
recibieron tuvo un ACV ACV NoACV Total

relativo Tratamiento 1.800 13.200 15.000

Placebo 3.000 12.000 15.000
El riesgo relativo (RR) responde a la siguiente pregunta.
¿Cuántas veces más probable (o menos probable en estudios
de tratamientos efectivos) es la producción del evento en los o beneficio atribuible o reducción del
expuestos al factor en un estudio comparado con el grupo "Q'""''u' o diferencia de
contraE

Riesgo absoluto del evento en los expuestos La reducción del riesgo absoluto (RRA) es una forma po-
RR ~ -------------- co frecuente de expresar resultados en la literatura, pero tie-
Riesgo absoluto en los no expuestos ne gran aplicación para la práctica clínica. Nos responde la
(grupo control) pregunta: ¿Cuál es, en términos absolutos, la reducción del
riesgo de sufrir el evento que se le atribuye al tratamiento?
Si el riesgo de sufrir el evento es igual en ambos grupos, (o el aumento del riesgo, en caso de que se trate de un fac-
el riesgo relativo es igual a 1 (no hay diferencia), si es ma- tor nocivo).
yor en el grupo expuesto es mayor que 1 y si es menor, es
menor que l. Se obtiene simplemente calculando la diferencia de los
riesgos absolutos en una y otra población.
En nuestro ejemplo :
RRA ~ RA en no expuestos - RA en expuestos
RR ~ RAen tratados/RAen no tratados~ O,
En nuestro ejemplo:
En este caso, al ser el RR menor que 1 significa que el
efecto del tratamiento es protector. Es decir que por cada RRA ~ Riesgo en no tratados - Riesgo en tratados
ACV registrado en el grupo control se registraron 0,6 en el RRA ~ 0,20-0,12 ~ 0,08 ~ 8%
grupo tratado (o, hablando en porcentajes, por cada 100
ACV en el grupo control se registraron 60 en el tratado). La reducción del riesgo en este estudio significa que de
cada 20 ACV que ocurren en esta población de hipertensos
moderados a graves, 8 pueden prevenirse con el tratamien-
Veamos ahora cuánto protege el tratamiento. to antihipertensivo o, lo que es lo mismo, el beneficio atri-
buible al tratamiento es del 8%.
Reducción del relativo
Número de necesario para tratar
La reducción del riesgo relativo (RRR) es una de las for-
mas más comunes de informar los resultados de los estudios El número de pacientes necesario para tratar (NNT) es el
terapéuticos en la literatura. Informa el porcentaje de re- número de pacientes que necesitamos tratar para evitar un
ducción relativa del evento en el grupo tratado con respec- evento. También con el NNT podemos calcular el número de
to al b.tsal. pacientes que es necesario tratar para producir algún efecto
RRR ~ (1 - RR) x 100 adverso. De alguna manera, el NNT es una medida que resu--
(Se mide en porcentaje de reducción) me el impacto producido por una intervención cuando uno
o se pregunta: ¿a cuántos pacientes hay que someter al trata-
miento para obtener un beneficio, o para que uno de ellos se
(riesgo en no expuestos o grupo control - riesgo beneficie? Cuando una intervención es costosa, invasiva o es-
en expuestos) tá acompañada por muchos efectos colaterales que compro-
RR~ - - - - - - - - - - - - - - - - - x 100 meten la calidad de vida, habrá que evaluarla con sumo cui-
riesgo en no expuestos o grupo control dado para justificar su implementación. Al igual que el
atribuible, el NNT incorpora el concepto de cuán frecuente
En nuestro ejemplo : es el evento en la población que no recibe la intervención.

NNT ~ la inversa del RRA ~ 1/RRA.

La RRR ~ (1 - 0,6) x 100 ~ 40%.
En nuestro ejemplo:
o
NNT ~ 1/0,08 ~ 12,5
RRR ~ [(0,20- 0,12)] x 100 ~ 40%
0,20 Es decir que se necesita tratar a 12,5 pacientes hipertensos
moderados a graves para prevenir un ACV o, lo que es lo mis-
De esta manera, la conclusión del estudio será: "En los mo, de cada 100 pacientes tratados se van a prevenir 8 ACV
pacientes con hipertensión moderada a grave que recibieron A menudo aceptamos la idea de que un evento se produ-
tratamiento durante cinco años se redujo en un 40°/cJ ia in- ce tantas más veces en un grupo que en otro sin ponernos a
cidencia (o el riesgo) de ACV". pensar en cuán frecuente es. Cuando se trata de un evento
 en la del médico de familia

riesgo, las medidas de asociación ha- medidas relativas sean iguales, el RRA y el NNT nos dan
(RR y no nos proporciona- idea del distinto impacto del tratamiento. De todas mane-
idea de la del problema. El ríes- ser la hipertensión leve un tan frecuente en
de un evento asociado con un determina- adulta (aproximadamente a 30% de lapo-
puede ser de dos o tres, pero si éste es el número de eventos se evitan por el trata-
poco eso puede un aumento desde dos •tu·~t,,vo y SU indi-
eventos cada 10.000 personas hasta cuatro a seis eventos ca- cación.
da 10.000, lo que en términos absolutos poco importan- conceptos son muy ya constante-
te desde el punto de vista clínico. rnente nos trata de "convencer" acerca utilidad de
El RR v la RRR brindan información sobre el incremen- nuevos descubrimientos.
to del rie¿go (en el caso de un factor de riesgo) o el benefi-
cio (en el caso de un tratamiento) sólo en términos compa- a la mi-
rativos entre uno y otro grupo en estudio. Para tener una
idea más completa del de estos riesgos es
que incorporemos sobre la población En este caso nos están diciendo que la reducción del ries-
no expuesta y su riesgo basal de sufrir el evento en estudio, relativo fue del 50%, pero lo más nos debe
como también los efectos adversos. Esto lo lo- es la prevalencia del evento reducción del
calculando el absoluto en unos y otros, absoluto (RRA) el beneficio atribuible al trata-
su diferencia (RRA) y la de esa o núme- miento y el clínico de utilizar ese nuevo farmaco X.
ro necesano para tratar lo que nos dará una idea de
la magnitud de la intervención necesaria para evitar un
evento. Estos conceptos, que en no se informan
pecíficamente en los trabajos (aunque sí los datos para cal- El intervalo de confianza es una medida de la dis-
cularlos), proveen información clave para evaluar el persión o la variabilidad de las que se hacen en
to en la población y no sólo la comparación entre dos estra- los estudios epidemiológicos. T(da medida estadística tiene
o dos grupos con diferente exposición a un factor de- una medida de dispersión ya que las estimaciones
terminado. de la realidad no son nunca exactamente iguales (los tiros al
Veamos cómo se trasladan estos conceptos a las blanco de un mismo Las medidas de riesgo como
Clas clínicas del estudio comparándolo con el el la el etc., interpretarse como
P>Fm•~'A anterior. metros para la muestra en estudio.
las muestras, para ser de la
El cuadro 7-2 muestra el no deben presentar
leves con tratamiento n"''''tf"n<ítv" y sin él cas no deben ser diferentes
guimiento de 60 meses. prov1enen aun utilizando una
fecta técnica una muestra de la realidad
RAen expuestos 5.000 0,009 nunca idéntica a otra, v esta variabilidad se debe al
RAen no expuestos 225/15.000 = 0,015 tomáramos 100 muest~as distintas de la misma ¡.;vu1dc'-"I<Ja,
RR ~ 0,009/0,015 obtendríamos en la estimaciones de
RRR = (1- 0,6) X 100 40% metro p) muy similares pero no exactamente
fulV\ = 0,015 0,009 0,006 = 0,6% la población P).
Ki'JT = 1/0,006 Estos 100 valores p nos definirán un
go dentro del cual se encuentra el verdadero
Tanto el como la RRR en pacientes aenomina IC.
tratados son idénticos a los estimados para Si
hipertensos más significa que el u'-.-.u'-1.1'-1v
tratamiento es más
Si observamos el beneficio atribuible al rrat;nniento en ción (P) 95
esta población, vemos que de 15 ACV que se ca- babilidad de que se encuentre por
da 1.000 leves no tratados durante cinco años, fuera de este rango, y esto lo consideraremos error
6 ACV evitarse con el tratamiento. El es sus- Como vimos antes al el error por
tanciahnente que en los hipertensos graves, y es ne- bilidad de esa estimación se deba al azar es o ma-
cesario tratar a pacientes durante cinco años para evi- yor que el (p que el 0,05), la consideraremos NO
tar un solo Esto simplemente se porque el S!GNlf!CATIVA
evento en estudio es mucho más frecuente en los hi- La de un lC, es decir, la mavor o menor
pertensos graves leves; por lo tanto, aunque las swn de un valor estimado, está directamente
cionada con el número de participantes (n) en el estudio y
el número
Cuanto de un más la
estimación

ACV NoACV Total

Tratamiento 135 14.865 15.000

Placebo 225 14.775 15.000
 Medicina basada evidencia 73

. Población general (universo) y muestras extraíclas de la población

estrM'en,?ses como 1,3 95%: 1, del estudio. v

auJ.auLcJll obtener una medida de
que la verdadera estíntt1.ción de r·iesgo cuanti!lque ¡; de la asociación entre la
entre 1,15 en cada 100 y el evento.
!ares. un IC que el es el95% de las OR también se utiliza medida para resumir una
ma.vor que 1, por lo curd .;zunque éste sea de 1,15 o de estudios que utilizan modelos
hay la
cuando de el IC in el uve al 1, esto
re decir que la asociación NO es significativa, ya que
ye el valor de RR 1, es riesgos iguales en ambos gru- VARIABlES fACTORES
CON FUNDIDORES
si el RR de CM en las
encontrar una asociación entre el factor
de variable de y el evento en estudio
sin que en realidad exista relación entre ambas varia-
bles. Esto se debe la de una rercera variable lla·
mada tanto con el
menos a un en estudio en forma
rimación de
Conocer el imervalo confianza nos
idea mucho más clara una medida de si analizarnos en
brinda la idea cuantitativa de la variabilidad enrre uso de
ción en la realidad. de miocardio

Odds ratio
El odds ratio
efecto que se
enconl rarse en la literarura en como raz.ón
ro cruzado. matemática con el
se utiliza para la chance relativa
ratio) que tiene Lm del grupo expuesto
con un paciente del grupo
de exposición entre casos y controles.
de los 15.000 1.800
no lo tienen. En el
12.000.

de

Pacientes Pacientes Total de

con IA/ll! sm lA/V/ pacientes

Pacientes que usan anteojos, 34 166 200

Pacientes que no usan anteojos 16 184 ?.00
Total de pacientes 50 350 400
 La en la del médico

Cuadro entre el de infarto agudo de miocardio y el uso de anteojos, estratificado en función de

la edad de los pacientes

Mayores de 65 años Menores de 65 años

Pacientes Pacientes Total de pacientes Pacientes Pacientes Tbtal de pacientes

con /Aflll sin IAM con IAM sin IAM
···~~~··-~-···---···---···

Pacientes que
usan anteojos 32 128 160 2 38 40
Pacientes que no
usan 8 32 40 8 152 160
Total de 40 160 200 10 190 200

usan. El riesgo relativo es igual a l de 160 dividido 8 de ficativa, esta probabilidad deberá ser menor que el 5% o, lo
que es lo mismo, la famosa 0,05.
El nivel de a o la se refiere a la probabilidad de
absoluto en los que usan 32/160 0,2 que la asociación entre dos variables o la diferencia entre las
absoluto en los que no usan anteojos 8/40 0,2 muestras encontrada en el estudio se deba al azar. Se
relativo = 1 · por convención que si la probabilidad es mayor o a
0,05 las asociaciones o diferencias halladas en un es-
En las personas menores de afws, el riesgo de IAM es tudio no podrán ,,er aceptadas como estadísticamente
entre los que usan y los no usan an~eojos; por lo decir, no se consideran verdaderas,
tamo, el relativo es a 1 de 40 dividido 8 de
Error
absoluto en los que usan anteojos 2/40 0,05 El error sistemático es la desviación sistemática por lo
absoluto en los no usan 8/160 0,05 tanto de los resultados o estimaciones
relativo lor correcto o debido fallas del
ción de la muestra o los métodos
ejemplo anterior, la asociación entre formación) o a fallas del análisis
de riesgo) y riesgo IAM sibles confundidores). Los
uL·'"''"''·u.. al tomar en cuenta la edad de las personas. una vez cometidos se los
esuatiHcamos por el factor "edad", en mayores o mientras que los de son
menores de 65 años, la asociación entre el uso de anteojos con el uso apropiado de la estadística,
y el desaparece. Los sesgos de información se refieren a las fuentes y for ..
En este ejemplo la edad actúa como tactor confundidor mas de recolección de los datos que llevar a error.
de la asociación entre el uso de anteojos y el IAM. Por ejemplo, la revisión dt: historias que pueden es-
Lo que ocurre que el factor edad está independiememen- tar incompletas, encuestas con
te relacionado tanto con el uso de (los de 65 se remontan al pasado con la -.vuo>,:,uuAH'-
anos los usan como con la de (su recordar, recurso a familiares o a personas muy
aumenta con la y eso la asociación entre el lugar de los participan tes, etc.
uso de y el de L\.M la hace aparecer como Los sesgos de selección se refieren a la
en no existe. empleada la selección de los del estudio.
es un claro ejemplo de la influencia que pueden re..
ner los factores confundidores cuando uno no los toma en
cuenta en el análisis de los datos o, lo que es peor, cuando
no se los conoce. Por esta razón, cuanto menor sea la pre-
sencia o la influencia de confundidores en un estudio, más nrrnw~nPn es no nm1Pn""'
creíbles válidas serán sus conclusiones. munidad muy observante
la asocí,zción sistemáticamente
tor de de
TIPOS ERRORES

aleatorio Como ejemplo gráfico, diremos

dor de arco flecha que da en el blanco, las
Se denomina error aleatorio a la variabilidad de las medi- variaciones entre tiro tiro se considerarían error
ciones o estimaciones debida completamente al azar. No por azar del mismo tirador. Si tiro fuera diferente y la
tiene direccionalidad, es decir no modifica los resulta- de esta se deba al azar fuera
dos de manera sistemática un lado u otro. Podemos consideral'Íamos estadísticamente signifi-
manejar el error azar (llamado también error Io por como de otro tirador.
mediante el uso la estadística definiendo cuál será el lí .. tirador tuviera constantemente viento desde un
mite de éste que roleraremcs. En forma arbitraria se el de
finido que, para que se la considere estadísticamente signi-
 Medicina basada en la evidencia 75

lores diferentes de los "reales" a causa de la presencia de ese validez interna, está bien hecho y, por lo tanto, carece de
factor modificador. sesgos que, de estar presentes, puedan invalidar completa-
mente el estudio.

VAUiJEZ Validez extema

Validez interna La validez externa se refiere a si las conclusiones del estu-

dio (asumiendo que tiene validez interna) son generaliza-
La validez interna se refiere a la estructura interna del es- bles a otras poblaciones. Si el trabajo tiene validez externa
tudio. Los resultados y su interpretación son coherentes con significa que, además de estar bien hecho, las conclusiones
los métodos utilizados, y éstos fueron los adecuados pata se pueden extrapolar a otras poblaciones, como por ejem-
responder la/s pregunta/s formulada/s. Si el trabajo tiene plo, nuestra práctica clínica cotidiana.

ESTUDIOS DESCRIPT~VOS con el propósito de lograr una comparación no sesgada de

los grupos evaluados.
Los estudios descriptivos sólo describen características o fre- En este sentido, el investigador realiza un experimento
cuencias. No intentan buscar asociaciones causales entre varia- clínico, ya que controla las variables que va a analizar. El
bles. Estudios de este tipo son el informe de casos, los diagnós- grupo que recibe la intervención (fármaco X, programa
ticos más comunes, la descripción de frecuencias, etc. (p. ej., educativo, maniobra de prevención, etc.) se llama grupo ex-
de 1.236 pacientes que consultaron en este período, un 23% perimental, y el grupo de referencia contra d cual se com-
lo hizo por ansiedad, un 37% por hipertensión, etc.). paran los resultados es el grupo control. Es siempre prospec-
Si bien este tipo de estudio no trata de explicar las causas tivo, es decir que toda la información se recolecta hacia ade-
del fenómeno que se va a estudiar, tiene una importancia lante en el tiempo, evitando los problemas suscitados por la
fundamental para conocer nuestra realidad, que muchas ve- búsqueda de datos o eventos que ocmrieron en el pasado.
ces difiere de la descrita en otros medios. Es el primer paso Para evitar sesgos en la evaluación, lo ideal es que sea "doble
necesario para planificar cualquier estudio o intervención ciego" es decir que ni el participante ni quien lo evalúa sabe
posterior, porque nos brinda la información básica del en- a qué gmpo pertenece. El estudio experimental que más se
torno en el que desar