UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : E. L. G. G.
Edad : 7 años 4 meses
Fecha de Nacimiento : 17 de octubre del 2014
Lugar de Nacimiento : Ica – Ica – Ica
Sexo : Femenino
Domicilio Actual : Casuarinas 4ta Etapa J-45
Estado civil : Soltera
Grado de instrucción : Básica – Nivel primario
Religión : Católica
Ocupación : Estudiante
Informante : Garcia Galindo, Karol - Madre
Evaluadora : Huayanca Seminario, Sofia.
II. PROBLEMA ACTUAL
2.1. Motivo de consulta:
El caso clínico se realiza con fines académicos para el curso “Prácticas pre
profesionales III”
La madre solicita atención personalizada del Departamento de Orientación
Psicológica de la Institución Educativa “Juan XXIII”, manifiesta que la
menor presenta inquietud constante a tal punto de no poder controlarla y está
causando síntomas de estrés en ella. Exige extrema atención sin cansarse de
las actividades que realiza por vacaciones útiles. Según la madre expresa que
no se cansa nunca.
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2.2. Antecedentes:
Según lo referido por la madre, la menor de E.L.G.G. cuenta con 7 años e
edad, actualmente vive con sus padres biológicos y hermana menor de 6 años.
La informante comenta haber tenido problemas con su esposo durante el
embarazo, viviendo la mitad de este en la casa de su madre y lo restante con
él, refiere que desde que su hija nació fue una niña con mucha energía,
caminando desde muy temprana edad, tenia una particularidad para llorar que
era insoportable para ella, teniendo asi como consecuencias enfermedades
que evidenciaban malestares psicológicos y físicos en ella.
Comenta también que pareciera que su hija tuviera mucha más energía que
cualquier niño, ya que no sucede lo mismo con su segunda hija refiriendo que
tuvo miedo que en su segundo embarazo su menor iba a salir igual que la
menor con iniciales E.L.G.G. También recalca que no sigue instrucciones, no
sabe esperar su turno, es demasiado insistente para que siempre estén jugando
con ella, expresa que la menor puede estar horas hablando sin cansarse.
Afirma haber visitado a anteriores psicólogos y neuro pediatras que solo le
daban respuestas inconclusas expresándose: “A su hija solo le falta cariño”,
“Los niños son así, preocúpese cuando su hija esté callada y no quiera jugar
con nadie”, sin ella entender porqué, si siempre tanto ella como su esposo
(papá de las niñas) se han dedicado a ellas brindándoles mucho cariño y
atención.
III. OBSERVACIÓN PSICOLÓGICA:
3.1. Observación física:
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La clienta presenta una vestimenta acorde a su edad y estación en la cual nos
encontramos, su aspecto es cuidado sin evidencia de agresión o alguna
característica que pueda llamar la atención.
3.2. Observación conductual:
La evaluada se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, se muestra
muy colaborativa, informando sobre su sentir y reconoce todos los signos y
síntomas que menciona su apoderada.
Durante las sesiones E.L.G.G. se mostró siempre muy participativa, se
evidenció inquietud, miraba hacia todos lados, siempre se levanta de su silla
y necesariamente tenia que coger alguna cosa de su mesita donde se ubicaba
su laptop.
IV. HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA:
4.1. Historia familiar:
- PAPÁ
Padre con iniciales C.G.P. con 31 años de edad, con grado de instrucción
superior, en la carrera de administración, trabaja actualmente de manera
independiente, casado con la informante desde el 2018 pero convivido desde
el 2014, su relación actualmente con la infórmate es muy buena, establece
vínculos muy cercanos con sus hijas, hay comunicación y preocupación por
la crianza de sus hijas.
Su relación con la menor de iniciales E.L.G.G. es muy buena pero la
informante refiere a veces perder la paciencia, gritando y castigando a la
menor (no de manera física) ya que la condición de su hija se ha vuelto muy
estresante para todos en su hogar.
- MAMÁ
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Madre con iniciales K.G.F. con 33 años de edad, con grado de instrucción
superior en la carrera de contabilidad, actualmente es ama de casa ya que
refiere que sus hijas necesitan mucha atención, casada desde el 2018 pero
conviviente desde el 2014.
Su relación con la menor de iniciales E.L.G.G. es muy buena, pero de
autoridad también por todos los sucesos mencionados ocurridos a causa de la
inquietud de la menor, pero fuera de eso es una madre preocupada por la salud
mental de su familia, buscando estrategias correctas que beneficien y
disminuyan los problemas que se generan en esta.
- HERMANOS
Hermana con iniciales J.G.G. con 6 años de edad, con grado de instrucción
básico primario, actualmente su relación con su hermana es de muchas peleas,
ya que hay ocasiones donde ya no quiere seguir jugando, pero E.L.G.G. le
insiste tanto para seguir jugando que genera problemas, la madre refiere que
J.G.G. le pregunta mucho sobre las actitudes de su hermana.
4.2. Historial personal
- EMBARAZO
Madre refiere haberse enterado de su embarazo causo mucha felicidad para
todos, viviendo con su mama durante los primeros meses de embarazo, luego
cuando tenia 6 meses decide convivir con su ahora esposo, comenzando con
problemas, comenta que a partir de ahí el resto del embarazo se la paso
llorando, teniendo muchas coleras y desacuerdos con su pareja.
- INFANCIA
E.L.G.G. según su apoderada creció siendo una niña muy activa, inquieta y
siempre con ganas de jugar, desde sus 8 meses ya tenía los reflejos de
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caminar, logrando ya correr al año de edad, causando problemas en la
posición de sus pies, usando zapatos ortopédicos desde los 2 años hasta los 3
años.
La madre afirma que la menor nunca ha tenido problemas para socializar o
hacer amigos fácilmente, hasta la actualidad es una niña así y muy cariñosa
cuando tiene mucha interacción con alguien.
- EDUCACIÓN
Nivel Inicial:
Comenzó sus estudios a los 3 años de edad en el colegio “146”, donde la
profesora le dio quejas que E.L.G.G. tenía problemas de conducta, la primera
semana rompió el ropero, un espejo de la institución de casualidad por andar
corriendo cuando no debía.
Su madre comenta que cuando E.L.G.G. tenía 4 años estuvo en el colegio
“San Ignacio” donde sufría de agresión por parte de sus compañeros y que su
maestra decía que era porque ella insistía a sus compañeros para seguir
jugando pese a estar cansados.
A raíz de eso la madre decide cambiarla nuevamente a la institución N° 146,
donde se adapto de una mejor manera gracias a su maestra, pues con mucha
más paciencia sobrellevo la situación de la evaluada.
Nivel Primaria:
La madre de E.L.G.G refiere que su nivel primario ha comenzado muy bien,
con esta modalidad virtual solo es la preocupación que interrumpe mucho la
clase cuando la profesora esta hablando, no sabe esperar su turno a pesar de
siempre antes de comenzar las sesiones se lo recuerda.
- HÁBITOS E INTERESES
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La evaluada menciona que le gusta mucho leer cuentos, dibujar, pintar y ser
muy creativa. Actualmente su madre la ha matriculado en diferentes
actividades, como el básquet, natación y ballet.
- CAMBIOS DE RESIDENCIA
No ha tenido cambios de residencia desde que nació.
- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
A la edad de 5 años la madre acudió a un centro médico con un psicólogo que
le dijo que no tenía ningún mal, solo le faltaba cariño, igualmente le dio la
orden para que un neuro pediatra la revisara sacándole un encefalograma, que
dio como resultado no tener presencia de TDAH, sino una leve ansiedad.
V. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:
- Conciencia de enfermedad:
La entrevistada no tiene conciencia de su condición.
- Actitudes frente la enfermedad:
La evaluada manifiesta no tiene paciencia y siente que fastidia a los demás
porque solo quiere jugar mucho.
- Afectividad:
La evaluada muestra mucho afecto a su familia, les gusta compartir momentos
con ellos, comenta tener primos que juegan mucho con ella, pero no tanto
como quisiera.
Su estado de ánimo revela tristeza porque refiere nadie le hace caso como
debería. Presenta concordancia de lo que dice con sus expresiones faciales y
tono de voz.
- Voluntad:
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La evaluada evidencia estar dispuesta a mejorar, reconoce querer ser más
paciente.
- Necesidades básicas
Apetito normal y duerme a sus horas
- Funciones mentales superiores:
Capacidad para razonar y calcular de acuerdo a su edad sin ninguna alteración
evidente.
VI. PROCESOS COGNITIVOS
- Orientación, espacio, tiempo y persona.
La evaluada no presenta ninguna alteración en esta área, se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona.
- Atención y concentración:
La evaluada se muestra un poco distraída y se desvía del tema terminando la
oración con otro tema fuera de lugar. Se puede lograr concentrar, pero solo
por momentos, sin embargo, sabe muy bien lo que dice pues es coherente.
- Percepción:
La evaluada no presenta ninguna alteración en el área de percepción, no
presenta alucinaciones ni ilusiones.
- Memoria:
La evaluada no sigue instrucciones complejas, sin embargo responde a
preguntas acerca de sus recuerdos.
- Pensamiento:
No se evidenció ningún desorden o anormalidad en esta área.
- Lenguaje:
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La evaluada presenta un lenguaje fluido en las sesiones de consejería,
hablando con confianza desde el primer día.
- Inteligencia:
No evidencia ninguna anormalidad en esta área.
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INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos : E. L. G. G.
Edad : 7 años 4 meses
Fecha de Nacimiento : 17 de octubre del 2014
Lugar de Nacimiento : Ica – Ica – Ica
Sexo : Femenino
Domicilio Actual : Casuarinas 4ta Etapa J-45
Grado de instrucción : Básica – Nivel primario
Religión : Católica
Ocupación : Estudiante
Informante : Madre
Evaluadora : Huayanca Seminario, Sofia.
II. MOTIVO DE CONSULTA
La madre solicita atención personalizada del Departamento de Orientación
Psicológica de la Institución Educativa “Juan XXIII”, manifiesta que la menor
presenta inquietud constante a tal punto de no poder controlarla y está causando
síntomas de estrés en ella. Exige extrema atención sin cansarse de las actividades que
realiza por vacaciones útiles. Según la madre expresa que no se cansa nunca.
III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS
- Observación psicológica
- Entrevista
- Pruebas psicológicas
Test del dibujo de la figura humana
EDAH – Evaluación del trastorno para el déficit de atención e hiperactividad
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- Anamnesis
IV. ANÁLISIS DE RESULTADOS
Habiendo aplicado las técnicas e instrumentos, algunos signos y síntomas que
evidenció E.L.G.G. y que su madre comentó, ayudaron a asegurar el diagnostico
presuntivo:
- El no seguir instrucciones complejas.
- No prestar atención cuando algo importante se le está diciendo.
- Los problemas al concentrarse cuando está desarrollando una tarea.
- El no respetar su turno en cada situación que aborde esperar.
- El interrumpir con frecuencia cuando alguien le está hablando.
- Pierde muchas cosas personales que son de importancia.
- Su inquietud de moverse siempre, jugando demasiado e insistir para seguir jugando
a pesar de todos estar cansados.
Resultados de las pruebas psicológicas
Según los resultados del EDAH en el área de Hiperactividad se obtuvo un puntaje de
11 y centil 95 significando un riesgo elevado de hiperactividad. En el área de Déficit
de atención se obtuvo el puntaje de 13 y centil 99 que significa un riesgo elevado. En
el área de trastorno de conducta 16 y centil 95 que significa un riesgo elevado. Por
último, se evaluó H + DA siendo como resultado 24 y centil 99 que significa riesgo
elevado.
En el test del dibujo de la figura humana, ella dibujó un Niño, el cual tiene por nombre
Sebastian, al de preguntada por quien era me dijo que es su primo con quien juega
mucho y le tiene mucho cariño, por lo tanto vemos con quien siente mayor empatía.
Por otro lado, se le mencionó que no sea pintado; sin embargo lo hizo, ello denota
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que no controla sus impulso. En cuanto a los trazos, tiene trazos rectos y curvos y
una boca como una v curva.
V. PRESUNCION DIAGNÓSTICA
- Criterios diagnósticos del trastorno según el CIE -10 del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad de presentación combinada
A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere
con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):
- Inatención
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por
descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante
otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el
trabajo no se lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la
atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por
ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares,
los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se
distrae rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por
ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner
los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el
trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
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f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas
escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos,
preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por
ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves,
papeles de trabajo, gafas, móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para
adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las
tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las
llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
- Hiperactividad e impulsividad
a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en
el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca
sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de
trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta
apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar
inquieto.).
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”
(por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante
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un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden
pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido
una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de
conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera
una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete
en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas
de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos,
puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).
B- Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes
de los 12 años.
C- Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o
más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o
familiares; en otras actividades).
D- Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento
social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E- Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia
o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por
ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo,
trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
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VI. PRONÓSTICO
El pronostico para la paciente E.L.G.G es favorable, pues la madre ha mostrado
totalmente colaboración y compromiso, siguiendo cada indicación al pie de la letra.
Teniendo como apoyo también a la paciente, pues en las demás sesiones mostró darse
cuenta de su mejora y se comprometió a seguir mejorando.
VII. RECOMENDACIONES
- Se le recomendó a la madre una revisión de manera general por un neuro pediatra
para un diagnóstico más acertado.
- Seguir practicando las recomendaciones dadas para seguir progresando.
- Asistencia psicológica, en este caso se le hará la derivación correspondiente.
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PLAN DE INTERVENCION PSICOTERAPÉUTICA
I. OBJETIVOS
Objetivo general:
Brindar orientación psicológica a la paciente para poder buscar una mejora o
reducción de signos y síntomas que presenta por el trastorno detectado.
Objetivos específicos:
- Brindarle una mejor calidad de vida a la familia.
- Concientizar a la familia sobre el apoyo que da un psicólogo y su importancia de
este para el trastorno detectado.
- Identificar signos y síntomas de manera precisa del diagnóstico presuntivo
- Brindar estrategias a los padres para reducir conductas no apropiadas.
II. METAS ESPERADAS
- Reducir signos y síntomas de hiperactividad, enseñando estrategias de relajación.
- Trabajar con los padres sobre la metodología de crianza y mejorar gradualmente
el comportamiento.
- El compromiso de los padres a seguir con un profesional de la salud mental.
III. CRONOGRAMA DE SESIONES:
SESIÓN 1: (18 de diciembre)
◼ Se desarrollo: Una recolección de información por parte de la madre, con una
entrevista semiestructurada, abordando los antecedentes de E.L.G.G.
◼ Se observó: Mucha colaboración por parte de la madre y compromiso de ver
resultados de mejora con su hija.
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SESIÓN 2 (30 de diciembre)
◼ Se desarrollo: Una recolección de información por parte de la madre acerca
del crecimiento de E.L.G.G. y problemas externos en el desarrollo de su
infancia. También se tuv una conversación con E para establecer confianza.
◼ Se observó: Signos y síntomas del diagnóstico presuntivo hasta ese entonces.
SESION 3: (10 de enero)
◼ Se desarrollo: Se conoció su rutina familiar, la metodología de crianza por
parte de los padres. se entrevistó a la niña sobre sus emociones y carácter en su
perspectiva.
◼ Se observo: Que la madre no tenia una rutina especifica en el hogar, no tenían
pasatiempos en los cuales E.L.G.G. pueda jugar y despejarse. Aquí se le
brindaron consejos acerca de una metodología de enseñanza y se le explico
sobre la economía de fichas con una rutina estructurada.
SESION 4: (18 de enero)
◼ Se desarrollo: la aplicación de los instrumentos, el EDAH a la madre y el Test
del dibujo de la figura humana a E.L.G.G. la madre informo acerca de que
habían contraído COVID-19.
◼ Se observó: a medida de las respuestas en el test que se le aplico a la madre
varios signos y síntomas claves en el trastorno.
SESION 5: (22 de enero)
◼ Se desarrolló: aquí se le informó a la madre sobre los resultados de los
instrumentos aplicados. Donde también se reforzo la técnica de economía de
fichas y encontrar actividades que ayuden a E.L.G.G. despejarse y también
reducir la hiperactividad.
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◼ Se observó: que la madre estaba aplicando la técnica informando que al
principio fue muy difícil pero iba a continuar porque notaba avances en E,
aparte que la inscribió en varias actividades diarias haciendo que se reduzca la
inquietud de su hija. Se interrumpieron las sesiones a causa del COVID – 19,
pues se sentían muy mal. Posterior a eso se llamaba a la madre para preguntar
sobre el avance.
SESIÓN 6: (19 de febrero)
◼ Se desarrolló: monitoreo en cómo había evolucionado E.L.G.G. la madre
comento la mejora de E a lo largo de las sesiones y que estaba orgullosa que E
se había comprometido mucho en ese cambio.
◼ Se desarrollo: el darle de alta a E con la recomendación a su madre de seguir
con asistencia psicológica por un profesional, felicitando a E por su avance.
IV. TECNICAS PSICOLOGICAS APLICADAS:
A. OBSERVACION PSICOLÓGICA:
La observación es base en una sesión psicológica, pues aquí podemos identificar
aspectos físicos que ayudará a detectar el trastorno y aplicar técnicas adecuadas
posteriormente.
B. ENTREVISTA:
Con esta recabamos toda la información necesaria acerca del paciente, conociendo
mucho mejor los antecedentes de su vida.
C. PSICOEDUCACIÓN:
Se estableció psicoeducación acerca de la crianza de E a su madre, para una mejora
de su comportamiento y reducción de síntomas. Se le enseño acerca de los
castigos, la diferencia entre uno positivo y uno negativo, teniendo resultados
favorables en la crianza.
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D. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN:
Se le aplico a la niña, explicándole que lo puede usar cuando sienta no poder tener
control de sus impulsos, o se sienta tensionada por alguna situación en específico.
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ANEXOS:
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
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CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : R.A.S.R.
Edad : 7 años y 1 mes
Fecha de Nacimiento : 12 de enero del 2015
Lugar de Nacimiento : Ica – Ica – Ica
Sexo : Femenino
Domicilio Actual : Calle Ayacucho #344 2do piso
Estado civil : Soltera
Grado de instrucción : Básica – Nivel primario
Religión : Católica
Ocupación : Estudiante
Informante : Rueda Valenzuela Giovanna - Madre
Evaluadora : Huayanca Seminario, Sofia.
II. PROBLEMA ACTUAL
2.1. Motivo de consulta:
El caso clínico se realiza con fines académicos para el curso “Prácticas pre
profesionales III”
La madre solicita atención personalizada del Departamento de Orientación
Psicológica de la Institución Educativa “Juan XXIII”, manifiesta que su
menor hija tiene comportamientos muy rebeldes hacia ella y a hacia su papá,
quisiera una orientación de como mejorar su crianza para que ella pueda
mejorar su comportamiento tan desafiante hacia ellos.
2.2. Antecedentes:
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Según lo referido por la madre, la menor R cuenta con 7 años e edad,
actualmente vive con sus padres biológicos y hermano mayor de 17 años de
edad.
III. OBSERVACIÓN PSICOLÓGICA:
3.1. Observación física:
La clienta presenta una vestimenta acorde a su edad y estación en la cual nos
encontramos, su aspecto es normal, sin daños aparentes.
3.2. Observación conductual:
La evaluada se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, se muestra
muy colaborativa, comentando sobre su vida y relación con sus padres.
Durante las sesiones R se mostró muy carismática, al comienzo no queriendo
hablar sobre la situación en su hogar porque no estaba en un ambiente
adecuado, su familia se cruzaba todo el tiempo y no se sentía cómoda
IV. HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA:
4.1. Historia familiar:
- PAPÁ
Padre con iniciales H.D.S.P. con 51 años de edad, con grado de instrucción
superior en la carrera de contador, trabaja actualmente de agente de seguridad
en una empresa, está casado con la informante desde el 2003, su relación
actualmente es muy caótica, tienen problemas constantes por diferentes tipos
de pensamiento. Su relación con su hija es buena, pero no actúa cuando la
informante y E le comunican que su hermano mayor la agrede sin razón,
siendo su excusa que son niños y solo su hijo es tosco.
- MAMÁ
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Madre con iniciales G.R.V. con 43 años de edad, con grado de instrucción
superior en la carrera de Docente, actualmente es ama de casa ya que refiere
que la última vez que trabajo, su trabajo demandaba muy tiempo y habían
pasado algunos mal entendidos en su casa, así que prefirió abandonar el
trabajo para dedicarse a su hogar.
Su relación con la menor de iniciales R.A.S.R. es muy problemática, pues
refiere que nunca hace caso cuando la manda a hacer algo, le responde muy
feo y hace lo que ella quiere en vez de portarse bien como ella quisiera.
Paciente refiere que su mamá la grita mucho y grita muchas lisuras cuando la
está corrigiendo.
- HERMANOS
Hermana con iniciales H.S.R. con 17 años de edad actualmente vive con ella,
la paciente refiere que su hermano es muy agresivo con ella, la tortura, la
golpea sin ninguna razón, afirma ser su “archienemiga”, también que se siente
muy mal con esa situación, comunicando que la trata como una basura,
inclusive la evaluada comenta que su hermano le dijo que él no quería que
ella naciera.
4.2. Historial personal
- INFANCIA
R creció en medio de la violencia que le propagó su padre a su madre, caminó
al año y se desarrolló de manera normal hasta entonces cuando desató su
rebeldía.
- EDUCACIÓN
Nivel Inicial:
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FACULTAD DE PSICOLOGÍA
La madre refiere que la niña estudió desde los 3 años en el colegio “Santa
Rosa de las Américas” hasta los 4 años de edad, sin ningún tipo de problemas
con sus compañeros ni profesores, siempre fue una niña muy juguetona e
inteligente con cada tarea que se le dejaba.
A los 5 años fue cambiada al colegio “Naranjita”, donde igualmente sin
ningún inconveniente termino su nivel inicial.
Nivel Primaria:
La madre de E.L.G.G refiere que su nivel primario ha comenzado muy bien,
con esta modalidad virtual no ha conocido a ninguno de sus compañeros en
clase y eso le preocupa a su madre, ya que piensa que el no salir a distraerse
genera esa rebeldía en ella.
- HÁBITOS E INTERESES
La evaluada menciona que le gusta mucho dibujar, pinta, disfrutar momentos
con su mascota, que es un conejo que le regaló su papá, pero refiere que su
mamá no deja que lo toque ya mucho ya que dice que el animal tiene
enfermedades y eso le molesta mucho porque no le ve nada malo jugar con
su mascota.
- CAMBIOS DE RESIDENCIA
No ha tenido cambios de residencia desde que nació.
- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
No refiere haber tenido enfermedades o accidentes.
V. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:
- Afectividad:
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La evaluada muestra mucho afecto a su familia, menos a su hermano, comenta
que le gusta salir a pasear con su padres a pesar que su papá a veces o tenga
tiempo por su trabajo, lo cual ella entiende perfectamente.
- Voluntad:
La evaluada evidencia estar dispuesta a adquirir todos las sugerencias que se
le brinda.
- Necesidades básicas
Apetito normal y duerme a sus horas
- Funciones mentales superiores:
Capacidad para razonar y calcular de acuerdo a su edad sin ninguna alteración
evidente.
VI. PROCESOS COGNITIVOS
- Orientación, espacio, tiempo y persona.
La evaluada no presenta ninguna alteración en esta área, se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona.
- Atención y concentración:
La evaluada se muestra un poco distraída a veces informa no sentirse cómoda
contando sobre los problemas en su hogar porque la hace sentir triste.
- Percepción:
La evaluada no presenta ninguna alteración en el área de percepción, no
presenta alucinaciones ni ilusiones.
- Memoria:
La evaluada sigue instrucciones y se acuerda muy bien de todo lo que se habla
en las sesiones.
- Pensamiento:
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
No se evidenció ningún desorden o anormalidad en esta área.
- Lenguaje:
La evaluada presenta un lenguaje fluido en las sesiones de consejería, todo
acorde a su edad
- Inteligencia:
No evidencia ninguna anormalidad en esta área.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos : R.A.S.R.
Edad : 7 años y 1 mes
Fecha de Nacimiento : 12 de enero del 2015
Lugar de Nacimiento : Ica – Ica – Ica
Sexo : Femenino
Domicilio Actual : Calle Ayacucho #344 2do piso
Grado de instrucción : Básica – Nivel primario
Ocupación : Estudiante
Informante : Rueda Valenzuela Giovanna - Madre
Evaluadora : Huayanca Seminario, Sofia.
II. MOTIVO DE CONSULTA
La madre solicita atención personalizada del Departamento de Orientación
Psicológica de la Institución Educativa “Juan XXIII”, manifiesta que la menor
presenta mucha rebeldía, hace caso omiso cuando se le corrige y le grita cuando algo
no le parece.
III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS
- Observación psicológica
- Entrevista psicológica
- Test de la familia
- Anamnesis
IV. ANÁLISIS DE RESULTADOS
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Habiendo aplicado las técnicas e instrumentos, algunos signos y síntomas que
evidenció E.L.G.G. y que su madre comentó, la niña sufre de violencia física por
parte de su hermano y psicológica por parte de su madre.
Resultados de las pruebas psicológicas
Según los resultados de la prueba dibuja primero a su madre, a que representa la
autoridad en su hogar, con trazo fuerte que indica violencia, con sectores blancos que
indican distanciamiento familiar, mucho mas por parte de la madre.
V. PRESUNCION DIAGNÓSTICA
Violencia familiar
- Los constantes golpes que le propaga su hermano.
- Los insultos que recibe
- El maltrato psicológico y cruel por parte de su hermano haciendola sentir muy
mal
VI. PRONÓSTICO
El pronóstico para la paciente R es favorable, pues el problema aquí no es ella, sino
la familia.
VII. RECOMENDACIONES
- Se le recomendó a la madre psicoeducación para su hijo mayor.
- Atención psicológica por parte de un profesional para su hijo mayor.
- Seguir practicando las recomendaciones dadas para seguir progresando.
- Monitoreo psicológico para fomentar la paz en la familia.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
PLAN DE INTERVENCION PSICOTERAPÉUTICA
I. OBJETIVOS
Objetivo general:
Brindar orientación psicológica a la paciente para poder buscar una mejora o
reducción de signos y síntomas que presenta por el trastorno detectado.
Objetivos específicos:
- Brindarle una mejor calidad de vida a la familia.
- Concientizar a la familia sobre el apoyo que da un psicólogo y su importancia de
este para el trastorno detectado.
- Identificar signos y síntomas de manera precisa del diagnóstico presuntivo.
- Brindar estrategias a los padres para reducir conductas no apropiadas de sus dos
hijos.
II. METAS ESPERADAS
- Reducir conductas rebeldes por parte de la evaluada.
- Trabajar con los padres sobre la metodología de crianza.
- El compromiso de los padres a seguir con un profesional de la salud mental.
III. CRONOGRAMA DE SESIONES:
SESIÓN 1: (16 de enero)
◼ Se desarrollo: la recolección de toda la información necesaria para poder
detectar las causas del comportamiento rebelde de la niña.
◼ Se observó: gran aporte por parte de sus padres, queriendo que su hija mejore,
aunque no mencionaron la relación caótica de R con su hermano mayor.
SESIÓN 2 (18 de enero)
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◼ Se desarrollo: recolección de información y establecimiento de confianza solo
con la niña, obteniendo información extra acerca de los problemas en su hogar.
Se le aplico el test de la familia.
◼ Se observó: a la niña muy participativa, se le hizo un pequeño taller de
presentación, con juegos para entrar en confianza. Se detectó los conflictos con
su hermano mayor y problemas con el carácter de su madre. Reconociendo
también no hacer caso a su mamá porque su hermano tampoco lo hace.
SESION 3: (19 de enero)
◼ Se desarrollo: conversación con los padres acerca de los resultados,
brindándoles estrategias sobre los estilos de crianza, y recomendación de una
sesión con su hijo mayor para poder tener una visión mas amplia del problema.
Tuvimos una sesión de relajación corporal con estrategias para reducir
actitudes agresivas.
◼ Se observo: el reconocimiento de los padres acerca de los comportamientos
que habían tenido.
SESION 4: (19 de febrero)
◼ Se desarrollo: taller sobre la importancia de la familia a la paciente R y hacer
el monitoreo respectivo acerca e las estrategias recomendadas. Donde la
paciente refirió sentirse mucho mejor, pues ya le estaba haciendo caso a su
mama y ella ya no la insultaba y gritaba, pero su hermano seguía igual de
agresivo con ella.
◼ Se observó: apatía por parte de su hermano a una sesión de consejería.
SESION 5: (21 de febrero)
◼ Se desarrolló: monitoreo a los padres, informando que las estrategias habían
servido, pero no podían con el comportamiento de su hijo pues se había portado
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agresivo hasta con ellos ya, se les recomendó atención psicológica de manera
externa para su hijo mayor. Por parte de la paciente R ella había mejorado su
comportamiento, reconociendo que los hechos anteriores solo generaban más
problemas entre toda la familia.
◼ Se observó: compromiso por parte de los padres para la atención psicológica
para su hijo.
IV. TECNICAS PSICOLOGICAS APLICADAS:
A. OBSERVACION PSICOLÓGICA:
La observación es base en una sesión psicológica, pues aquí podemos identificar
aspectos físicos que ayudará a detectar la condición de vida y aplicar técnicas
adecuadas posteriormente.
B. ENTREVISTA:
Con esta recabamos toda la información necesaria acerca del paciente, conociendo
mucho mejor los antecedentes de su vida.
C. PSICOEDUCACIÓN:
Se estableció psicoeducación acerca de la crianza de R a su madre, para una
mejora de su comportamiento. Se le enseño acerca de los tipos de crianza, dejando
en claro que se enseña con el ejemplo, no agrediendo ni gritando para hacer sentir
mal.
D. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN:
Se le aplico a la madre estrategias de respiración profunda, controlando impulsos,
aconsejando reunirnos con su hijo mayor, no obteniendo aprobación por parte de
este, ya que nunca se presentó en alguna sesión de consejería para el.
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ANEXOS:
