Unidad 12: Rehabilitación

Se entiende como trastorno cognitivo a la desorganización total o parcial de la cognición que impide el
desempeño armonioso de alguna de las funciones cognitivas.

Acerca del termino

Wilson define a la rehabilitación neuropsicológica como un proceso mediante el cual las personas que
sufrieron un daño cerebral reciben ayuda terapéutica a fin de lograr un bienestar físico, emocional psicológico
y vocacional. Procedimiento terapéutico que mejora o incrementa la capacidad para procesar y usar
información, permitiendo un mejor funcionamiento del paciente en su vida diaria.
Es toda estrategia o técnica de intervención que pretenda ayudar a los pacientes y a sus familiares a manejar,
sobrellevar o reducir el déficit cognitivo resultantes del daño cerebral.
En 1992 el Grupo de Intereses Especial Interdisciplinario de Lesiones Cerebrales definió a la rehabilitación
cognitiva como: Servicio sistemático, funcionalmente orientado a las actividades cognitivas terapéuticas,
basado en una evaluación y comprensión de los déficits de la conducta cerebral del individuo dirigidos a lograr
cambios funcionales, reforzar, fortalecer o restablecer los patrones de comportamiento previamente
aprendidos, o a establecer nuevos patrones de actividad cognitiva o mecanismos compensatorios para los
sistemas neurológicos deteriorados
La Sociedad de Rehabilitación Cognitiva la define como: un proceso de reaprendizaje de habilidades cognitivas
perdidas o alteradas luego de un daño cerebral.
Describe 4 componentes de este proceso:
1. Identificar debilidades y fortalezas cognitivas, cuyo objetivo es desarrollar la conciencia del problema
2. Desarrollar habilidades a través de la readaptación directa o la práctica de habilidades cognitivas
subyacentes cuyo objetivo tiende a resolver el problema.
3. Desarrollar el uso de estrategias ambientales, internas y externas, con el fin de compensar dificultades
4. Desarrollar actividades funcionales que impliquen la aplicación de los otros tres componentes en la
vida cotidiana cuyo objetivo es la transferencia a la vida real

La definimos entonces como el esfuerzo mediante la aplicación de procedimientos y técnicas, así como la de
utilización de apoyos necesario, a fin de optimizar la máxima adaptación del funcionamiento cognitivo en pacientes
con alteraciones funcionales consecutivas de daño cerebral. Las intervenciones incluyen la gama de recursos
farmacológicos, psicológicos y psicofísicos

¿Por qué intervención cognitiva?

Son abordajes terapéuticos que cuentan con un modelo de base explicito que describe la organización del
sistema cognitivo, visto como una arquitectura compleja compuesta por unidades funcionales parciamente
autónomas.
El modelo cognitivo permite hacer predicciones generalizables de un tratamiento determinado considerando
la estructura funcional y la localización del déficit.

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A su vez, este modelo verifica el hallazgo de disociaciones simples, donde un paciente puede tener un bajo
desempeño en una tarea y un desempeño normal en otra. Este modelo se llama doble disociación y
comprueba que las tareas propuestas dependen de procesos cognitivos diferenciados
La rehabilitación cognitiva tiene sus beneficios:

 El cerebro efectiviza procesos dinámicos de reorganización en presencia de una lesión,

 El cerebro adulto puede ser modificado por el efecto de aprendizajes intensivos y sistemáticos

En términos de “localización” de la incapacidad funcional en el marco de referencia del funcionamiento

normal permitirá sentar las bases de una intervención en términos de readaptación. Se necesita de un modelo
funcional que proporcione una base acerca del funcionamiento normal de un sistema dado y la inclusión de
contexto y del medio en que el sujeto desarrolla sus actividades cotidianas. Este abordaje va desde la clínica y
el contexto a la teoría, donde la observación e intervención en el ámbito real y cotidiano aporta nuevos
elementos para la validación y desarrollo de los modelos teóricos.
Esta ampliación del campo de la neuropsicología clínica sitúa al sujeto en su interacción directa con el medio,
brindando una nueva visión en el campo de la rehabilitación, que requiere de la inclusión de conceptos
generales referidos al área de la salud. La OMS definirá a estos conceptos como:

Deficiencia Minusvalía o Handicap Discapacidad

Toda perdida o anormalidad de La situación desventajosa para un Toda restricción y ausencia,
una estructura o función individuo determinado, debida a la deficiencia, de realizar
psicológica, fisiológica y consecuencia de una def o disc, una actividad en la forma o dentro
anatómica que limita o impide el desempeño del margen que se considera
de su rol. normal.

En el CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento), la discapacidad engloba las deficiencias, las
limitaciones en la actividad y las limitaciones en la participación. La noción de Funcionamiento esta referida a
un término global que hace referencia a todas las funciones corporales, actividades y participación.
Poniendo énfasis en los factores facilitadores y aquellos negativos (barreras) que pueden agravar la
deficiencia. La nueva estructura del CIF seria:
 Funcionamiento y discapacidad:
o Funciones y estructuras corporales
o Actividades y participación del sujeto en el entorno real
 Factores contextuales:
o Ambientales
o Personales

El cuadro conceptual del proceso de producción de minusvalías compone cinco componentes de base: los
factores de riesgo que afectan los sistemas orgánicos produciendo deficiencias que impactan en las
capacidades y considera los factores medioambientales y los hábitos de vida en una relacion interactiva. El
proceso de minusvalías es permanente y continuo. Este concepto considera los hábitos de vida de una
persona en función de sus propias características y de su contexto medioambiental.

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El Comité Especial de las Naciones Unidas introdujo un enfoque basado en las etapas de la vida cuyas unidades
de análisis son la persona, la familia, la sociedad y el entorno más amplio, teniendo así en cuenta que el ciclo
vital de una persona varia con el de otra.
Perry y Coll definirán la discapacidad como una incapacidad para ejecutar movimientos, procesar información
determinada o desempeñar una función cognitiva.
También introducirán la noción de:

 Concepción intrínseca: referida al daño propiamente dicho

 Concepcion circunstancial: que es la respuesta del medio al déficit. La falta de recursos del medio para
suplir la discapacidad es la generadora de minusvalía.
¿Como medimos los efectos de las intervenciones?
El éxito de la intervención se mide en términos de:
1. Cambios en la calidad de vida
2. Dimensión social y familiar
3. Progresos cognitivos en instrumentales
4. Dimensión pragmática y ecológica
Los beneficios terapéuticos deberán ser verificados en términos de medidas cognitivas y ecológicas, que darán
cuenta, a un amplio espectro de cambios producidos post intervención.

La rehabilitación neuropsicológica del siglo XX

Periodo constitutivo
Uno de los principales exponentes de la rehabilitación neuropsicológica de principios del siglo xx es Shepherd
Ivory Franz; sus trabajos sientan las bases de la rehabilitación neuropsicología

 Trabaja desde la perspectiva de la repetición y la práctica, y reconoce la importancia de alterar las

condiciones del estímulo y encontrar materiales que mantengan el interés del paciente.
 Cree firmemente que la recuperación es un proceso lento y arduo, y que los intentos de estimular la
recuperación de las funciones cerebrales superiores no deben abandonarse prematuramente.
 No utiliza el término rehabilitación, sino que emplea la palabra reeducación.
Tras la Primera Guerra Mundial, los avances en el campo de la neurocirugía, comportan un marcado descenso
de la mortalidad, situación que genera un escenario inédito hasta entonces: combatientes que en conflictos
anteriores morían, ahora sobreviven y presentan, en muchos casos, secuelas neurológicas o neuropsicológicas
que requieren intervenciones especializadas en aras de lograr su reinserción social y laboral. El objetivo es que
estas personas puedan retomar su vida allá donde la dejaron antes de alistarse.
A principios de la segunda década del siglo xx, las sociedades occidentales visualizan a las personas con
discapacidad como una carga y una amenaza para la salud del país.
 Por norma general se consideraban objetos de caridad, ya que se cree que no es posible esperar
mejora alguna en su estado.
 Mientras que un reducido grupo de profesionales sanitarios considera que los excombatientes pueden
ser útiles para la sociedad: han servido a su nación y no deben quedar marginados a causa de su
discapacidad. Piensan que, con el tratamiento adecuado, y pese a la existencia de déficits residuales,
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 los veteranos pueden alcanzar unas cotas aceptables de autonomía. Este cambio conceptual
comporta el interés por crear hospitales y centros especializados.
En 1917, Poppelreuter publica el que está considerado el primer tratado sobre rehabilitación
neuropsicológica.
 Describe los déficits visuoespaciales y visuoperceptivos asociados a lesiones occipitales, su
recuperación espontánea y el efecto de la rehabilitación sobre ellos.
 Dirá que la recuperación espontánea completa es un hecho excepcional y que es necesario introducir
medidas rehabilitadoras para reducir las limitaciones derivadas de estos déficits y aumentar la utilidad
social del individuo.

Kurt Goldstein será considerado el principal precursor de la rehabilitación neuropsicológica. Este asumirá la
dirección del Instituto de Investigación sobre los Efectos de las Lesiones Cerebrales y destacara
planteamientos que chocan frontalmente con el nihilismo terapéutico y proporcionan un marco para integrar
la visión antimecánica del cerebro humano de Goldstein.
 La lucha del paciente por conseguir su equilibrio existencial prueba que el cerebro humano tiene un
impulso básico por actualizarse de acuerdo con su esencia interna.
 Para los discapacitados más graves, los esfuerzos de actualización son necesariamente de naturaleza
defensiva, con especial énfasis en evitar situaciones que provocan ansiedad: un organismo defectuoso
logra un comportamiento ordenado sólo por la reducción de su entorno en proporción a los defectos.
Que un paciente no tenga cura, no significa que no se le pueda ayudar a recuperar la salud.
 Es uno de los primeros en reconocer la importancia de trabajar simultáneamente los déficits cognitivos
y emocionales.
 Enfatizaba que las necesidades personales y sociales de los pacientes, así como en la importancia de su
estado fenomenológico y el manejo activo de sus emociones, se deben atender.
 Destaca la importancia de distinguir los síntomas directos e indirectos de la lesión cerebral traumática
tanto para su análisis/ evaluación como para su rehabilitación.
o Efectos directos: emanan del tejido cerebral dañado.
o Efectos indirectos: reflejan la lucha del individuo para adaptarse a los efectos de la lesión
cerebral
Las contribuciones de Goldstein se resumen en los siguientes supuestos básicos:
 Seguimiento sistemático, y a largo plazo, de los pacientes.
 Reconocimiento de la individualidad de los pacientes y la variabilidad de su rendimiento a lo largo del
tiempo.
 Necesidad de una evaluación psicométrica y reconocimiento de sus limitaciones.
 Importancia de trabajar con el problema de la fatiga, en todas sus manifestaciones, durante el proceso
de rehabilitación.
 Observación cuidadosa de los errores del paciente cuando emite una respuesta y sus preferencias por
usar una forma de compensación o sustitución sobre otra.
 Necesidad de conectar las actividades terapéuticas con las actividades del mundo real.

Finalizada la Primera Guerra Mundial, los gobiernos reducen las partidas presupuestarias destinadas a la
rehabilitación neuropsicológica de veteranos, en contra de la opinión de muchos profesionales asistenciales.
En Estados Unidos, el neurocirujano Harvey Cushing apunta que multitud de veteranos con lesiones
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cerebrales son evaluados para determinar su discapacidad, reciben una prestación económica impropia según
su grado de discapacidad y son dados de alta sin recibir rehabilitación alguna.

Periodo de expansión
La Segunda Guerra Mundial evidencia nuevamente la necesidad de disponer de centros especializados para el
tratamiento de soldados con lesiones cerebrales.
En Estados Unidos, los profesionales más influyentes son Louis Granich y Joseph M. Wepman; ambos trabajan
con soldados con alteraciones de lenguaje.
John A. Aita, establece un programa de tratamiento diurno para veteranos de guerra. Al igual que sucede en la
Primera Guerra Mundial, al concluir la contienda, estos programas son cancelados.

 El equipo que les atiende está formado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos,
especialistas vocacionales y trabajadores sociales. Los familiares también participan en el programa y
se llevan a cabo ensayos terapéuticos en el hogar.

En 1940, el Gobierno finlandés solicita que se organice un centro para proporcionar ayuda a los militares con
lesiones cerebrales: nace el Rehabilitation Institute for Brain Injured Veterans, su director será Makii.
 Considera que el objetivo de la rehabilitación es tratar a la persona de manera holística.
 Enfatiza la importancia de diseñar programas individualizados, significativos y motivadores.

En el Reino Unido se crean dos unidades especializadas para la rehabilitación de militares con lesiones
cerebrales: el Military Head Injury Hospital y la Brain Injuries Unit. En el equipo asistencial de la Brain Injuries
Unit encontramos a Oliver Louis Zangwill
 Agrupara las técnicas empleadas para reeducar a los pacientes en dos categorías:
o El entrenamiento directo (o restitución): persigue reducir el déficit, mejorando la función a
través del entrenamiento directo de los déficits cognitivos subyacentes: recuperar la función o
favorecer la recuperación de medios.
o El entrenamiento indirecto (que engloba técnicas de compensación y sustitución): busca
minimizar las limitaciones funcionales, enseñando o entrenando a la persona a utilizar
procedimientos alternativos con el fin de evitar las dificultades que experimenta como
consecuencia de los déficits cognitivos.
 Lo relevante es lograr unos objetivos determinados, con independencia de los medios empleados a tal
efecto. La elección de un tipo u otro de intervención se debe hacer en función de las particularidades
propias de cada caso y los principios generales propuestos por Goldstein.

El neurólogo William Ritchie Russell considera que la prioridad es realizar un seguimiento de las secuelas
físicas, emocionales y sociales, y crea una oficina para veteranos de guerra. Sus objetivos son investigar los
efectos de las lesiones en diferentes áreas del cerebro y proporcionar asesoría, ayuda y rehabilitación.
Grascenkov, director de la clínica neurológica del Instituto de Medicina Experimental de la Unión Soviética,
organiza el sistema de atención médica a los soldados con lesiones cerebrales. Alexander Romanovich Luria es
asesor científico de uno de estos hospitales. Plantea cuatro principios generales:
 Considerar la singularidad y variedad de los sistemas funcionales y proporcionar un enfoque de
tratamiento único para cada individuo.

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  Utilizar conexiones intactas para reemplazar otras dañadas
 Permitir la externalización de actos previamente internalizados a través del habla u otras ayudas
externas, hasta que la persona pueda reincorporar el comportamiento de forma automática.
 Utilizar la retroalimentación constantemente para proporcionar al paciente información de sus
fortalezas y debilidades y para identificar el proceso mediante el cual completa la tarea, de modo que
pueda hacer comparaciones entre el acto realizado y el plan original, a fin de corregir errores.
Estos principios se fundamentan en la conceptualización que tiene sobre la restauración funcional, que
ocurre de tres maneras:
 Desinhibición
 Transferencia de función al hemisferio opuesto
 Reorganización de los sistemas funcionales.
La motivación para la rehabilitación y para producirse la recuperación debe tenerse en cuenta el nivel de
conciencia del paciente y su capacidad para trabajar conscientemente en tareas específicas previamente
ejecutadas de forma automática. Lo aconsejable es transferir el rendimiento de la función alterada a un nivel más
alto y consciente mediante la aplicación de medios auxiliares externos, especialmente lingüísticos, para
compensar las partes dañadas del sistema funcional.

El período posterior a la Segunda Guerra Mundial es testigo de la creación de diversos programas de

rehabilitación para veteranos. En Estados Unidos se consolida la red de hospitales de la Administración de
Veteranos, donde la logopedia, la terapia ocupacional, la fisioterapia, la psicología y la rehabilitación
vocacional experimentan un rápido crecimiento para satisfacer las necesidades de los excombatientes con
discapacidades. Solo serán organizaciones privadas las que acaben proporcionando esta asistencia médica
especializada.
Howard Archibald Rusk, fundador de la medicina rehabilitadora, crea en 1951 el Institute of Rehabilitation
Medicine en el Bellevue Medical Center (Nueva York).
 Considera que todo paciente debe ser atendido en su globalidad. Se entiende el tratamiento de la
enfermedad o discapacidad, así como de las necesidades psicológicas y sociales del paciente

Periodo de consolidación
Las décadas de los sesenta y setenta son testigos de un cambio en las políticas sanitarias de múltiples países
occidentales respecto a los déficits secundarios a lesiones cerebrales. La introducción de mejoras en la
atención neuroquirúrgica de la población civil implica un aumento significativo de su supervivencia, en muchos
casos acompañada por graves déficits que limitan la capacidad del individuo para desenvolverse en su vida
cotidiana.
El equipo liderado por el psicólogo norteamericano Leonard Diller, en el Institute of Rehabilitation Medicine,
crea un programa de rehabilitación para pacientes civiles con negligencia visual izquierda asociada a un ictus
hemisférico derecho. En ese momento, pese a los antecedentes documentados en dos guerras mundiales,
gran parte de la comunidad médica cree que el cerebro no puede regenerarse, y que las personas con lesiones
cerebrales no pueden volver a aprender las habilidades cognitivas perdidas.

 Articulan un programa de intervención donde la observación clínica impulsa los protocolos de

intervención e investigación
 Su enfoque para tratar los déficits está respaldado por una lógica científica:
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 o Desarrollar una tarea estándar sensible al problema
o Dilucidar el comportamiento mediante el examen del estilo de respuesta
o Determinar las condiciones/variables de la tarea que acentúan o disminuyen el problema
o Desarrollar una metodología para aumentar la conciencia y permitir al individuo superar el
problema mientras realiza una actividad específica.

En 1967-1972, el Ministerio de Defensa israelí deriva a varios soldados con lesiones cerebrales al Institute of
Rehabilitation Medicine. El éxito alcanzado propicia un acuerdo de cooperación entre esta institución y el
Gobierno israelí, que brinda al psicólogo Yehuda Ben-Yishay, miembro del equipo de Diller, la oportunidad de
poner en práctica sus ideas sobre cómo debe ser la rehabilitación neuropsicológica.

En octubre de 1973 estalla, en Oriente Medio, la Guerra de Yom Kipur. En el bando israelí, la guerra ocasiona
miles de heridos, entre los que se contabilizan alrededor de 250 traumatismos craneoencefálicos.
Arieh Fink, jefe del Departamento de Rehabilitación del Ministerio de Defensa de Israel solicita ayuda a Rusk.
En 1974, Diller y BenYishay viajan a Israel. A su regreso a Nueva York presentan una propuesta para realizar
un proyecto de investigación clínica en suelo israelí.
 La manera de proceder tiene que partir de un enfoque multidimensional y holístico de la rehabilitación
neuropsicológica, en el marco de un medio terapéutico.

En 1975, Ben-Yishay viaja a Tel Aviv para implementar el proyecto, donde participaran 15 excombatientes y
sus familias. Los elegidos presentan un tiempo de evolución igual o superior a dos años y viven en casa con sus
familiares. El programa de rehabilitación intensiva holística se desarrolla de domingo a viernes, siete horas
diarias, durante un año. La proporción de profesionales/pacientes es prácticamente de uno a uno.
Los supuestos básicos de Ben-Yishay sobre la rehabilitación neuropsicológica son:
 Las intervenciones en personas con lesiones cerebrales no pueden ser compartimentadas
artificialmente, ni llevarse a cabo de forma aislada, como terapias puramente físicas o cognitivas.
 Las lesiones cerebrales difusas causan déficits multidimensionales, por esto, las intervenciones deben
realizarse de manera ordenada y jerárquica; desde funciones básicas de nivel inferior hasta funciones
complejas de nivel superior.
 Muchas de las manifestaciones patológicas del comportamiento de las personas con lesiones
cerebrales son en realidad reacciones catastróficas o defensas orgánicas protectoras, lo que hace que
eviten las experiencias exploratorias y creativas y que prefieran la seguridad de las propiedades
familiares y predecibles de las conductas repetitivas y/o ritualizadas. Por lo tanto, las intervenciones
tienen mayor probabilidad de éxito si se realizan dentro de entorno terapéutico ordenado y
estructurado.
 Las técnicas psicoterapéuticas deben modificarse para adaptarse a las necesidades de las personas con
daño cerebral.
El trabajo de Ben-Yishay en Israel deviene referente de múltiples programas de rehabilitación neuropsicológica
aplicada a civiles.

En febrero de 1980, George P. Prigatano crea un programa de rehabilitación neuropsicológica para pacientes
con traumatismos craneoencefálicos. Luego se traslada a la ciudad de Phoenix, donde organiza el
departamento de neuropsicología del Barrow Neurological Institute.

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  Constata la necesidad de dar respuesta a los trastornos emocionales y motivacionales que
experimentan las personas con lesiones cerebrales, situación que afronta incorporando la psicoterapia
como parte esencial de cualquier programa de intervención.
 Su principal contribución a la rehabilitación neuropsicológica es el análisis y el tratamiento de los
trastornos de la autoconciencia.
 Muchos de los pacientes muestran una aparente falta de comprensión de sus déficits y minimizan el
impacto que tienen en su funcionamiento cotidiano. Frente a esto, propone un plan de intervención
jerárquico para ayudarles a ser más conscientes de sus capacidades y déficits, y cómo éstos influyen en
su funcionamiento cotidiano.

La década de los ochenta es clave en la consolidación de la rehabilitación neuropsicológica en diversos países

occidentales. En 1985, nace el Centro para Lesiones Cerebrales de la Universidad de Copenhague, primer
centro europeo monográfico de rehabilitación neuropsicológica postaguda para pacientes con traumatismos
craneoencefálicos. Su artífice es la psicóloga Anne-Lise Christensen.
 En sus inicios, el centro tiene que demostrar a la sociedad danesa, y a muchos profesionales
escépticos, que las personas con lesiones cerebrales adquiridas pueden mejorar su potencial personal
y profesional a través de una rehabilitación intensiva e interdisciplinaria.

La rehabilitación neuropsicológica no es ajena a la revolución tecnológica digital que tiene lugar en los años
ochenta del pasado siglo, y prolifera en el tratamiento de pacientes con daño cerebral el uso de videojuegos y
ordenadores personales.
 En Estados Unidos, Gianutsos, Sbordone, Bracy, entre otros, son pioneros en el uso de estas nuevas
tecnologías. El software que utilizan en el reentrenamiento cognitivo asistido por ordenador procede
de tres fuentes: videojuegos comerciales, software educativo y programas de rehabilitación cognitiva.
 En 1972, Atari, una pequeña empresa de electrónica, comercializa el primer videojuego comercial:
Pong. Seis años después, Lynch comienza a utilizar éste y otros videojuegos de Atari (Breakout y Brain
Games)
o Inicialmente pone los juegos a disposición de los pacientes con un propósito puramente lúdico,
desdeñando su potencial como herramienta terapéutica, pero observa que aquellos que
practican con estos videojuegos muestran mejoras cognitivas, concretamente en atención y
velocidad de procesamiento cognitivo, y decide incorporarlos como método de
reentrenamiento cognitivo.
A pesar de su éxito inicial, los videojuegos no colman las expectativas depositadas en ellos: mejoran los
resultados en la exploración neuropsicológica, pero no tienen impacto en la capacidad funcional de los
pacientes. Progresivamente disminuye el interés por ellos, paralelamente a la proliferación del uso de
software educativo y software creado específicamente para la rehabilitación cognitiva.
 Entre los precursores del software cognitivo hallamos Rehacom, herramienta tecnológica para el
tratamiento de déficits cognitivos de 1992.

Fundamentos, bases y principios de la rehabilitación cognitiva

El fin último de la rehabilitación cognitiva es que la persona con déficits cognitivos pueda retomar de manera
segura, productiva e independiente sus actividades de la vida cotidiana. Últimamente hay un creciente interés
por la rehabilitación debido a una serie de factores

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  Incremento de la tasa de supervivencia de pacientes con cualquier tipo de lesiones, incluso cerebrales.
o Los avances en neurociencias cognitivas nos permitieron obtener un mejor entendimiento
sobre los procesos cognitivos, sus bases neurales, la naturaleza del déficit y la capacidad de la
red cerebral para recuperarse y recuperar funciones disminuidas o perdidas.
 La sociedad envejece y necesita mantener su cerebro agudo, estimularlo, cuidarlo y mantenerlo activo.
La rehabilitación cognitiva se basa en la combinación de estrategias y de sistemas compensatorios con
métodos de intervención conductuales y otros recursos destinados a reducir los problemas emocionales y
favorecer la integración social y laboral, desde la base de principios cerebrales fundamentales
OBJETIVOS MAS RELEVANTES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
1. El logro de mejoría funcionales mediante técnicas especificas
2. La provisión de entornos óptimos y el entrenamiento en estrategias compensatorias
3. Las adaptaciones ambientales
4. La educación de familiares.
Estos logros deben apuntar a conseguir la máxima autonomía posible alejando a la rehabilitación cognitiva a
focalizarse solo en el déficit cognitivo especifico.
COMPONENTES DEL PROCESO DE REHABILITACION COGNITIVA
1. La educación sobre las debilidades y fortalezas cognitivas, con foco en la toma de conciencia de las
dificultades
2. Entrenamiento de las habilidades en sí mismas a través del reentrenamiento o practica de las
habilidades cognitivas afectadas poniendo el foco en la restauración de la función
3. Entrenamiento en estrategias internas y externas junto con la utilización del ambiente para compensar
la problemática
4. Entrenamiento en las actividades funcionales: aplicación de los otros tres componentes en la vida real,
intentando generalizar los aprendizajes y poniendo el foco en las mejorías evidenciables de la vida
diaria.
Para que esto suceda la rehabilitación cognitiva se basa en dos principios fundamentales:

 El cerebro tiene la plasticidad necesaria para recuperarse del daño cerebral que se refleja en el déficit
cognitivo
 Los individuos tienen la capacidad de hacer los ajustes necesarios que derivan del cambio de
circunstancias

La neuroplasticidad como base neurobiológica de la rehabilitación cognitiva

Los mecanismos de neuro plasticidad a través de los cuales se produce la recuperación neurológica son
complejos e incluyen aspectos del funcionamiento interno de las neuronas, su estructura, sus estructuras
asociadas y la manera en que estas se asocian y organizan en redes neurales.
Los mecanismos de recuperación espontanea ocurren sin intervención externa, e incluyen cambios proteicos,
reestructuración neuronal o normalización de presiones intra y extraneuronal, cuyo efecto especifico es muy
difícil de separar de los efectos de uno u otro tipo de proceso de rehabilitación; donde alguno de estos
procesos se puede ver influido por el efecto de la intervención farmacológica y la rehabilitación.

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Una de las suposiciones más sólidas de la organización cerebral es la constancia en la organización y función
cerebral entre e intra especies, aunque también existe una fuerte variabilidad, observada en la capacidad del
cerebro de alterar su estructura y función en reacción a la diversidad ambiental, reflejando la llamada
plasticidad cerebral
SUPOSICIONES BASE DE LA PLASTICIDAD CEREBRAL
1. Toma ventaja de una huella básica, pero flexible, para la organización cerebral formada durante el
desarrollo
2. Las funciones cerebrales están localizadas y a la vez distribuidas
3. Los cambios en el cerebro se ven en múltiples niveles de análisis (cambios en redes neurales,
modificación del potasio, etc.)
4. Para que los cambios que reflejan la plasticidad cerebral tengan funcionalmente un sentido, deben
perdurar por lo menos un par de días
5. La correlación entre cerebro-conducta no es tan sencilla, ni lineal y a veces puede ser ambigua.
Mas allá de las suposiciones identificamos algunas reglas o principios básicos de la plasticidad cerebral que
definen los cambios experiencia-dependientes de la conducta y el cerebro.
PRINCIPIOS DE LA PLASTICIDAD CEREBRAL
Cuando el cerebro cambia, esto se refleja directamente La conducta producida por el cerebro no es siempre
en un cambio conductual constante. Aprendemos, recordamos, creamos y
cambiamos durante nuestro desarrollo y detrás de estos
cambios, también cambian las redes neurales.
La plasticidad se encuentra en todo el sistema nervioso Aun en la vida animal más simple, se puede ver
aprendizaje y del aprendizaje más simple también
devienen cambios neuronales.
El cerebro se altera por una gran variedad de Cada experiencia puede alterar el cerebro y producir
experiencias cambios a nivel cerebral.
Los cambios en la plasticidad cerebral son edad- Todos presentamos cambios neuronales, pero con
específicos características diferenciales. Los individuos aparecen
siempre, independientemente de cuando haya ocurrido
la experiencia
Los eventos tempranos, incluso los eventos prenatales, Las experiencias pre y postnatales tempranas alteran la
pueden influir el cerebro durante toda la vida organización cerebral (estimulación táctil, consumo de
drogas, estrés durante el embarazo. Alteran
crónicamente las funciones cognitivas y motoras.
Los cambios plásticos son área-dependientes Dependen de la experiencia
Los cambios plásticos son tiempo-dependientes No son constantes y cambian con el paso del tiempo.
La lesión cerebral produce cambios que varían según su Diferentes tipos de lesiones presentan un impacto
etiología diferencial sobre la recuperación funcional. La capacidad
de recuperación inducida por un tratamiento específico
no es equivalente frente a lesiones cerebrales con
diferentes causas. El cerebro cambia según la etiología
especifica, e impacta directamente sobre los diferentes
métodos de rehabilitación para diferentes tipos de
pacientes
Los cambios dependientes de la experiencia humana A medida que vivimos experimentamos experiencias que
interactúan entre si alteran la organización cerebral. Sabemos que estas
interactúan de una manera única e irrepetible. Una de las

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 experiencias más comunes de todos los días es el estrés.
La experiencia afecta de manera diferencial el cerebro Una misma experiencia puede generar efectos contrarios
normal y el cerebro con patología en un cerebro normal y uno lesionado. La comprensión
de este fenómeno es importante por las implicancias en
el desarrollo de tratamientos de rehabilitación.
El entendimiento de la plasticidad en el cerebro normal Existe un gran potencial en el tratamiento de las lesiones
nos dará la clave para entender la recuperación del cerebrales, basado sobre todo en los factores que se
cerebro anormal conoce que benefician la plasticidad cerebral en cerebros
normales. Es muy probable que la combinación de
tratamientos sea lo que aumente la eficacia de la
experiencia.
La fuerza relativa (y la duración) de la plasticidad se Pese a que la mayoría de las experiencias tienen que ser
relaciona con la relevancia del evento y su intensidad y repetidas para ser aprendidas, algunas son diferentes y
frecuencia con una única exposición se puede generar un cambio en
la conducta. El tratamiento debe ser suficientemente
relevante para inducir plasticidad. Las emociones, la
motivación y la atención son esenciales para darle
relevancia a una tarea.
La plasticidad cerebral no es siempre beneficiosa Existen cambios plásticos que interfieren en el cerebro
normal (conductas maladaptativas de los adictos,
mecanismos subyacentes a patologías)

Principios de la rehabilitación cognitiva

 Deriva del diagnóstico médico y neuropsicológico, pero se basa en una formulación intrínseca entre las
necesidades del paciente y sus debilidades y fortalezas desde las perspectivas cognitivas, físicas,
emocionales y sociales. Es individualizada y toma en cuenta factores específicos: nivel de conciencia,
habilidad para iniciar y regular conductas, naturaleza y severidad de los síntomas cognitivos, necesidad
de la familia y objetivos de la rehabilitación en relación con los cuidados personales y su inserción en la
comunidad
 Requiere una alianza indiscutible entre el equipo terapéutico, el paciente y los miembros de la familia u
otros cuidadores.
 Enfatiza la colaboración y la participación activa de todos los que integran el equipo, incluyendo al
paciente, el equipo tratante y la familia. Es algo que se realiza en colaboración "con", tanto como lo
permita el nivel de conciencia del paciente.
 Está orientada a objetivos y construida sobre las fortalezas, pero se focaliza en el problema. El terapista
debe buscar trabajar con el paciente y su familia en la formulación de determinados objetivos que sean
relevantes para la vida de la persona. No es suficiente ni apropiada la sola mejoría de los resultados de
las pruebas neuropsicológicas, aunque pueden servir como un indicador de cambio o respuesta a
determinada intervención.
 La rehabilitación cognitiva tiene el foco primario puesto en la psicoeducación con un énfasis en el
empoderamiento, el autocontrol y la autosuficiencia. Entender y conocer los efectos que tiene sobre la
conducta y la cognición una determinada lesión cerebral ayuda a generar cambios más efectivos y
duraderos.
 Las sesiones de rehabilitación cognitiva son estructuradas y los planes de tratamiento y actividades son
desarrollados en referencia tanto a los resultados de las evaluaciones como a su desempeño actual.

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  Los objetivos deben incluir la mejora de las habilidades cognitivas y conductuales compensando ambos
tipos de limitaciones y asistiendo al paciente para entender y manejar las reacciones emocionales al
cambio de su funcionamiento.
 Acompaña a los pacientes a adquirir un entendimiento pleno de sus fortalezas y dificultades y a
acomodarse a los cambios relacionados con la lesión cerebral y su impacto sobre su funcionamiento en
cada etapa de la vida.
 Es ecléctica, ya que utiliza una variedad de técnicas y estrategias para mejorar las capacidades, enseñar
nuevas habilidades compensatorias, facilitar la regulación de la conducta y modificar los pensamientos
negativos disruptivos, los sentimientos y las emociones. Dado que cada persona es única y también lo
son los perfiles post lesión cerebral, se requieren intervenciones pensadas para cada individuo.
 Busca entender el estilo de vida de cada paciente incluyendo sus capacidades, sus objetivos, sus
valores, sus relaciones, sus roles, su personalidad y sus patrones de conducta.
 Está abierta a los avances en teorías y tecnologías y debe incorporarlas a sus prácticas.
 Los profesionales reconocen y responden a la necesidad de evaluar la eficacia de sus intervenciones.
Aparte de las evaluaciones tradicionales, es importante la medición de los cambios funcionales, que
pueden ser identificados a través de herramientas de evaluación que identifican la frecuencia de éxitos
y fracasos en la vida diaria en determinadas tareas, la calidad de la conducta, y la necesidad de
asistencia, supervisión y soporte para realizar una determinada tarea.
 La rehabilitación cognitiva basada en el trabajo en equipo ofrece la ventaja de ver el problema u
oportunidad desde distintas perspectivas profesionales.
 Las intervenciones deben incorporar los componentes afectivos y emocionales relacionados con las
pérdidas cognitivas.
 Deben ser autoevaluativas. Es importante que el paciente pueda evaluar por sí mismo la utilidad de la
intervención propuesta en relación con sus propios objetivos. Los datos de la evaluación inicial, el
monitoreo del progreso en términos de cambio en la conducta y las medidas de desempeño y logros
de objetivos deben ser parte esencial de cualquier plan de rehabilitación.
ELEMENTOS CRITICOS PARA LOGRAR UNA CORRECTA PLANIFICACION, IMPLEMENTACION Y
EVALUACION
 Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.
 Identificar fortalezas, debilidades y estilo de vida previo a la lesión cerebral.
 Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas.
 Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro.
 Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos.
 Evaluar el estilo de afrontamiento y las experiencias anteriores a desafíos cognitivos.
 Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de las formas que tiene cada individuo para aprender
más fácilmente.
 Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y
comportamentales, la naturaleza y los tipos y cantidad de apoyo que pueden brindar a su familiar y sus
propias expectativas hacia el tratamiento.
 Establecer metas y compromisos aceptados y propuestos por todo el equipo tratante.
 Establecer un proceso para recabar y asimilar la información previamente presentada aumenta la
posibilidad de que la intervención sea efectiva.

12
Estrategias de intervención
Para seleccionar la adecuada es importante tener en consideración una serie de cuestiones:

 El nivel de conciencia de las dificultades cognitivas y conductuales que tiene el propio paciente.
o Si el nivel de conciencia es bajo y tiene una baja capacidad de autorregulación, será mejor
comenzar por seleccionar el uso de estrategias externas, una serie de estrategias conductuales
y modificaciones ambientales que le brindarán al individuo los soportes necesarios para guiar
su conducta. Gran parte de las intervenciones de esta naturaleza se considera compensatoria
ya que tiende a compensar en forma externa las necesidades del individuo.
o Para individuos con niveles más altos de conciencia, con mayor capacidad para iniciar
conductas y autorregularse, existe otra serie de técnicas que suelen ser más efectivas, que van
desde el entrenamiento en aumentar la eficacia del uso de estrategias, el entrenamiento en la
autoconciencia y la incorporación de estrategias que ayuden a sobrellevar las reacciones
emocionales propias de tener dificultades cognitivas.
 La naturaleza y la severidad de los déficits cognitivos

Una vez que se obtiene la información específica relacionada con ese paciente en particular, considerando su
nivel de conciencia, la naturaleza y la severidad de sus déficits, recién entonces podemos diseñar un plan. Las
aproximaciones más comúnmente utilizadas en rehabilitación son las siguientes:
MODIFICACIONES AMBIENTALES
Cambios que se realizan en el ambiente físico para minimizar el impacto de los déficits cognitivos funcionales y
conductuales. En la fase aguda el objetivo de ellas es que el paciente se encuentre más seguro (cerrar con
llave puertas con accesos peligrosos, controlar la temperatura del agua). En estadios más avanzados, los
pacientes pueden necesitar una nueva organización del espacio físico, usar etiquetas en los estantes o listas
para las rutinas.
El objetivo es propiciar la aparición de conductas adaptativas y que el paciente note una mejoría funcional
inmediata, para que impacte positivamente sobre la motivación para realizar siguientes intervenciones; estas,
aunque son rápidas y sencillas tienen un componente educativo importante para el paciente, el cuidador y la
familia, donde se les enseña a utilizar las modificaciones adecuadamente y el porqué de su utilización.
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Su uso ha sido muy efectivo para el manejo de los déficits cognitivos, especialmente en el campo de los
déficits de memoria. Los ejemplos más utilizados en este campo han sido el uso de listas, alarmas, calendarios,
relojes, libros de la memoria, agendas, teléfonos celulares y computadoras. Dependiendo de la funcionalidad
de cada paciente y de los requerimientos de la vida cotidiana de cada uno, se selecciona la herramienta más
adecuada. Estas ayudas suelen ser necesarias y muchas veces imprescindibles en la vida de estos pacientes.
Las personas con déficits cognitivos también se benefician de las nuevas tecnologías que facilitan la vida
cotidiana de las personas sanas.
No solo las estrategias externas sino también las internas han demostrado ayudar a pacientes con déficits
cognitivos. Estas estrategias van desde ayudas verbales o visuales, organización de la información y

13
entrenamiento de las habilidades ejecutivas. Una de las mayores limitaciones en este tipo de entrenamiento
es la generalización de las técnicas en la vida cotidiana del paciente.
ESTRATEGIAS RESTAURATIVAS
Estas técnicas se centran en la recuperación de la función través del entrenamiento directo sobre el proceso
disfuncional. Son intervenciones especialmente diseñadas para la mejoría de cada proceso cognitivo mediante
el ejercicio y la práctica repetida de las tareas cognitivas entendiendo que el entrenamiento de una función
maximizará los beneficios de la rehabilitación cognitiva a través de la facilitación del crecimiento axonal o la
estimulación de vías alternativas. La habilidad cognitiva que probablemente haya recibido más estudio en este
sentido ha sido la atención, siendo esta función la base sobre la que se asientan otras habilidades cognitivas
tales como la memoria, el aprendizaje y la resolución de problemas.
Se cree que para lograr mayor eficacia en el entrenamiento específicamente de la atención en particular, los
neuropsicólogos deben:
1. Combinar el entrenamiento específico con la retroalimentación recibida del paciente
2. Utilizar tareas jerárquicamente secuenciadas que apunten a entrenar la atención compleja y la
memoria de trabajo en contraposición con tareas simples de vigilancia o de tiempos de reacción
3. Seleccionar ejercicios en base a las fallas específicas del paciente más que la administración de una
batería estándar de ejercicios
4. La importancia de ser claro y explícito al establecer metas y en la medición de los resultados de la
rehabilitación, siempre preguntándoles a los pacientes cuáles son las expectativas de cambio en
función del entrenamiento
ESTRATEGIA HOLISTICA
Está focalizada en la condición general del individuo, considera las consecuencias de la lesión cerebral en
relación con los aspectos cognitivos, emocionales, sociales y funcionales del individuo. Se focaliza
primariamente sobre la toma de conciencia del individuo sobre las consecuencias del daño cerebral,
entendiendo que cuanto mayor sea el entendimiento y la toma de conciencia de esas consecuencias, más
rápido podrá darse el proceso de rehabilitación.
Las estrategias más frecuentemente utilizadas dentro de este modelo son: las habilidades autorregulatorias
para enfrentar las demandas cognitivas y sociales, el aumento de los sentimientos de bienestar que se
relacionan con la autoestima y el entrenamiento en habilidades comunicacionales esenciales para las
interacciones sociales sanas. Esta aproximación requiere que:

 Los terapistas cognitivos trabajen en forma mancomunada con otras terapias (física, psicológica,
ocupacional)
 Las intervenciones se presenten comenzando por niveles más bajos hasta llegar a trabajar con las
funciones cognitivas más complejas
 Los programas sean ordenados y estructurados en contraposición a la desorganización propia del
cerebro lesionado
 El tratamiento sea individualizado, hecho a la medida del paciente.

Los programas holísticos incluyen terapias individuales y grupales, en general duran años y son exigentes en
relación con los recursos que se requieren y el compromiso del paciente. Los individuos participan de

14
intervenciones compensatorias y restaurativas dependiendo del momento y aprenden a conocer en
profundidad sus fortalezas y debilidades a nivel cognitivo y conductual, para que al terminar su proceso de
rehabilitación se encuentren mejor equipados para reestructurar sus vidas de la mejor manera posible.
Recientemente, se ha incorporado una aproximación llamada multidimensional, que toma algo de cada una
de las anteriores e intenta organizar sus características en programas formales integrales.
Asimismo, la intervención farmacológica es muy valiosa al integrarse con las estrategias nombradas. Algunos
estudios han demostrado que algunas drogas pueden estabilizar y a veces mejorar la función cognitiva en
individuos con fallas moderadas de memoria pos traumatismo de cráneo, pero los beneficios parecieran ser
modestos. Son necesarios más estudios para comprender en mayor profundidad los efectos de estas drogas
sobre los individuos con daño cerebral.
Considerando todas las aproximaciones anteriores, desde hace un tiempo nuestro equipo de rehabilitación se
ha centrado en rehabilitación denominada rehabilitación cognitiva basada en proyectos, que incorpora
estrategias restaurativas y/o compensatorias, en una estrategia holística focalizada en la condición general del
individuo e incorporando como eje del tratamiento los intereses y las aptitudes del paciente. Denominamos
proyecto a un conjunto de actividades orientadas a la concreción de un determinado objetivo, que se
encuentran interrelacionadas y se desarrollan de manera coordinada. De esta forma, la rehabilitación
cognitiva basada en proyectos se constituye en un formato de trabajo en el que, partiendo de un interés
especifico del paciente, se establece un objetivo general que involucra la creación de un producto final. Cada
miembro del equipo interdisciplinario formula sus objetivos específicos en pos de potenciar la concreción del
objetivo general. Es un requisito indispensable que se haga de manera interrelacionada y coordinada entre el
paciente, los miembros del equipo interdisciplinario y en colaboración con la familia.

Variables que influyen en el proceso de rehabilitación

Las personas con lesión cerebral, además de problemas motores y lingüísticos, suelen presentar un conjunto
de trastornos cognitivos, que rara vez se presentan de forma aislada, ya que en general traen aparejados otras
dificultades de tipo emocional, social y conductual.
La rehabilitación cognitiva puede ayudar al paciente a compensar, evitar o reducir sus problemas diarios
consecuentes de fallas cognitivas y ayudarlo a vivir de forma más independiente y autónoma y más
eficientemente en su ambiente cotidiano. Refiriéndose particularmente a pacientes con traumatismo de
cráneo (TEC), la rehabilitación debe ser temprana, multidisciplinaria, intensiva, centrada en el paciente y
multidimensional, considerando los aspectos motores, cognitivos, comunicativos, las alteraciones en la
deglución y conductuales como elementos centrales, teniendo como objetivo final el reintegro a la comunidad
y eventualmente al mundo laboral competitivo.
Si bien resulta complejo determinar cuáles son los principales predictores de la recuperación funcional de un
individuo, existen ciertas variables que se han documentado repetidamente por su capacidad predictiva. Entre
ellas se encuentran:

Intervención temprana de la rehabilitación

La rehabilitación después de una lesión cerebral grave debe iniciarse en la fase aguda de la atención
hospitalaria para optimizar los resultados de los pacientes y potenciar su recuperación. La rehabilitación
temprana obtiene buenos resultados en pacientes con TEC grave, contribuyendo a una estadía total de

15
rehabilitación más corta y a una capacidad funcional mayor, asociada a mayor tasa de empleo, entre otros.
Así, los pacientes con TEC grave que reciben un tratamiento interdisciplinario temprano obtendrían mejores
resultados funcionales luego de 12 meses post lesión.

La intervención temprana en la lesión cerebral puede predecir el posterior éxito de la rehabilitación cognitiva.
Un diagnóstico rápido y correcto de la lesión cerebral es esencial para inicial intervenciones tempranas, sobre
todo en la fase aguda, lo que impactará notablemente en la recuperación futura del paciente.
Parte fundamental del proceso de rehabilitación es realizar una evaluación acabada del paciente. Esta debe
contemplar aspectos funcionales, motores y cognitivos, que nos permitan:

 Determinar una evaluación integral

 Conocer la evolución del paciente
 Planificar las intervenciones de rehabilitación de acuerdo con la etapa en que se encuentre
Mediante la evaluación cognitiva, recomendada en la etapa inicial, los neuropsicólogos realizan una valoración
detallada para identificar cuáles son los dominios cognitivos mayormente afectados con el objetivo de brindar
información normativa y objetiva que será esencial para monitorear los cambios a lo largo del tiempo.
La rehabilitación cognitiva opera desde el principio en ambientes que favorecen y estimulan el aprendizaje
promoviendo logros a través de la plasticidad neuronal. El trabajo específico sobre el funcionamiento
cognitivo del paciente en estadios tempranos es fundamental para lograr una recuperación integral y debe
darse en los primeros 5 meses post lesión cerebral para lograr los mejores resultados.

Edad del sujeto al momento de la lesión

En un estudio los adultos mayores mostraron consistentemente un rendimiento funcional mucho peor que los
adultos más jóvenes después de un TEC en los siguientes dominios evaluados con FSE: movilidad, capacidad
para viajar, mantenimiento del hogar y estado funcional general.
Estudios recientes han demostrado que los niños son más vulnerables a desarrollar una discapacidad cognitiva
post lesión cerebral con el crecimiento. Así, al contrario de lo que se creía acerca de la "plasticidad" del
cerebro joven, una lesión temprana puede causar un impacto profundo en el desarrollo del cerebro. La edad
del sujeto juega un rol importante en la predicción de los resultados del entrenamiento cognitivo
considerando que el cerebro del niño o del adolescente está en desarrollo al momento de la lesión. Por lo
tanto, la lesión irrumpe tanto en las habilidades adquiridas como aquellas en desarrollo.
Cuanto menor edad tengan los niños al momento de la lesión, mayores serán las restricciones en la
participación social. Esto se produciría por la razón de que un niño a mayor edad ha podido tener más
oportunidades de aprender conductas sociales apropiadas que un niño menor o un infante. A pesar de que
algunas habilidades sociales puedan perderse o verse afectadas, el niño mayor puede retener cierto
conocimiento de habilidades relacionadas con la conducta social, mientras que el infante tendrá que
aprenderlas.
La edad de los pacientes, además del sexo, han de mostrado diferencias en la mortalidad temprana y en la
recuperación funcional. Investigaciones previas resaltaban que las tasas de fatalidad eran más elevadas en
pacientes de más de 60 años cuando se los comparaba con pacientes más jóvenes, observaban diferencias en
cuanto al sexo de los individuos de edades entre 20 y 39 años.
16
Las mujeres presentaban mayor riesgo de desarrollar comorbilidades somáticas y psiquiátricas y mayor declive
funcional post-injuria. Edades mayores han sido asociadas con menor velocidad de procesamiento cognitivo y
con un peor desempeño en la memoria de trabajo y en las habilidades del lenguaje.
Junto con ciertas características clínicas y variables demográficas la edad al momento de la lesión puede
predecir la participación en la comunidad. Por un lado, a mayor edad, una peor participación, y por el otro a
mayor independencia funcional motora mejores valores de la participación comunitaria.

Características de la lesión cerebral

SEVERIDAD
Las lesiones cerebrales severas pueden producir déficits del funcionamiento cognitivo, físico y/o psicosocial y
puede ser la causa de una discapacidad que dure toda la vida; es importante predecir los resultados cognitivos
y sensorio-motores de los déficits, discapacidad y el destino de su alta ya que esto mejora la toma de
decisiones acerca de los recursos, provee una base realista para el establecimiento de objetivos y la
consecuente evaluación de la efectividad del programa, como también permite a la familia ajustar sus
expectativas y planes a futuro
Que aumente o no la calidad de vida de estos pacientes depende de una examinación critica de los factores
que influyen en sus resultados a largo plazo.

 Para esto se propuso evaluar la contribución de factores premórbidos y los índices específicos del
funcionamiento a largo plazo, en pacientes que habían sufrido traumatismos craneoencefálicos.
 Se concluyo en que la severidad del TEC predice los resultados del funcionamiento cognitivo, social, y
de las actividades de la vida diaria de los pacientes.
Al considerar la gravedad de la lesión como un factore predictor de la calidad de vida de los pacientes luego
del TEC, es importante reconocer la amplitud del impacto que puede tener en múltiples dominios y que
afectan directa o indirectamente la calidad de vida.
Variables adicionales relacionadas con la gravedad
1. Mayor tiempo de recuperación y necesidad de recuperación
2. Mayor disrupción en la familia, la vida social y la académica
3. Mayor discapacidad en múltiples dominios
4. Posible interrupción de redes de amistad debido a los déficits cognitivos y las fallas en las habilidades
sociales.
NATURALEZA
Los pacientes que sobreviven un TEC obtienen una mejor recuperación funcional y cognitiva que aquellos cuya
lesión no es traumática y los pacientes con lesiones por anoxia cerebral tienen un resultado similar de
recuperación que los TEC.
Algunas variables clínicas y factores demográficos (edad, etiología, puntajes en la escala de discapacidad)
pueden ser considerados los factores principales para predecir el alta. Los individuos que presentan mayores
déficits cognitivos y motores luego de una TEC tienen mayor probabilidad de experimentar un deterioro
significativo en los niveles de satisfacción de vida y necesitaran más intervenciones y mayor apoyo de la
comunidad para mejorar su estado. Una mayor discapacidad luego de la lesión se asocia con resultados menos
óptimos a lo largo del tiempo.

17
La rehabilitación en memoria es una herramienta de intervención efectiva, especialmente para pacientes con
ACV y sobre todo cuando el foco del tratamiento es mejorar la memoria de trabajo. Las personas que sufren
un TEC en general son más jóvenes que los pacientes con ACV y tienen mejor pronostico
El TEC causa daños en las regiones frontales y temporales del cerebro. Las funciones del lóbulo frontal son
divisibles en cuatro categorías:
1. Funciones ejecutivas
2. Velocidad del procesamiento
3. Cambios en la personalidad
4. Problemas de empatía y cognición social

Reserva cognitiva y funcionamiento previo

El funcionamiento intelectual premórbido predice el estatus cognitivo, ocupacional, social, emocional y el
funcionamiento diario del paciente, así como las actividades recreacionales previas. El nivel educativo
alcanzado es un predictor de una recuperación sin discapacidad luego de un TEC moderado o severo.
El TEC afecta primariamente a personas jóvenes laboralmente activas, lo que causa un amplio espectro de
déficits motores, sensoriales y cognitivos.
Una combinación de variables relacionadas con factores previos y posteriores a la lesión cerebral predicen y
están relacionados con dificultades en el desempleo laboral. Bajo nivel de educación, mayor edad, tener un
tipo de empleo manual o haber estado desempleado previo a la lesión predicen el desempleo y las bajas tasas
de retorno al trabajo posterior a la lesión ya que son los que se espera que impacten de manera positiva en el
funcionamiento del paciente luego de un TEC. Conocer las dificultades especificas en actividades laborales de
estos pacientes es de vital importancia para llevar a cabo programas de rehabilitación a medida de las
necesidades de cada sujeto

Comorbilidades psiquiátricas
La presencia de depresión y ansiedad esta frecuentemente relacionada con peores resultados en términos de
estado vocacional, de relación e independencia como también con peores resultados en los niveles de
ocupación, relaciones interpersonales y la habilidad de la vida cotidiana. Es de vital importancia trabajar sobre
ellas en pacientes con TEC.
En un estudio se concluyó que los sujetos que no habían retornado al trabajo reportaban mayor fatiga,
estaban más deprimidos y experimentaban mayor malestar en el ánimo y tanto ellos como sus parientes
referían mayores dificultades físicas, somáticas, cognitivas y fallas en la comunicación. Estos indicadores son
consecuencias de la lesión cerebral y tienen un impacto adverso en la habilidad del sujeto de retomar y
mantener un empleo luego de la lesión
La apatía es un problema común luego de un TEC e impacta fuertemente en funciones cognitivas, resultados
psicosociales y en el compromiso con la rehabilitación. Puede ser signo o síntoma, primaria o secundaria y
tiene serias consecuencias para la rehabilitación. Puede llevar a la perdida de oportunidades laborales con
implicaciones financieras, generar riesgo de deterioro cognitivo, estrés en los cuidadores, baja calidad de vida
familiar y una pobre reintegración social. A menudo se presenta acompañada de depresión, fatiga y distimia,
lo que lleva a la dificultad de establecer si es un desorden primario reflejo del daño neurológico o si es parte
de un espectro más amplio de síntomas de un desorden psicológico subyacente.

18
Tratamiento recibido y perfil cognitivo del paciente
Los efectos de rehabilitación que se focalicen en la remediación cognitiva, psicoterapia y rehabilitación
vocacional, junto con el tratamiento de lesiones motoras son más intensivos en las primeras etapas de
recuperación con el objetivo de disminuir secuelas. Sin embargo, la evidencia de la persistente disfunción
cognitiva, emocional y psicosocial varios años posteriores al trauma y la regresión de las capacidades
cognitivas luego de las mejoras iniciales en un número considerable de personas con TEC, resaltan la
importancia de los efectos crónicos del trauma en la función cerebral.
La rehabilitación será más efectiva cuando se la considere como un objetivo a largo plazo más que como un
evento a corto plazo.
La integridad de la memoria y las funciones ejecutivas son también de suma importancia para el éxito en el
regreso a la actividad laboral y para el mantenimiento del empleo.

 Una buena memoria también será la base para el aprendizaje y el seguimiento de las instrucciones
laborales y de las normas de seguridad, mientras que un funcionamiento intacto en las funciones
ejecutivas permitirá un efectivo automonitoreo de regulación de la conducta, ayudará a compensar
déficits cognitivos no resueltos y permitirá adaptarse a los desafíos que se presenten en un ambiente
de trabajo novedoso por medio de la estructuración de las actividades.

Otros factores que impactan en la rehabilitación cognitiva

AMBIENTE EN QUE EL PACIENTE VIVE
Está íntimamente relacionado con la participación social y el funcionamiento cognitivo después de una lesión
cerebral. Si el paciente se encuentra inmerso en un ambiente que lo cuida y apoya y es aceptado por los
miembros de su comunidad, es más probable que reciba el apoyo necesario para participar en actividades
sociales acordes a su edad, como también de obtener la asistencia necesaria para la rehabilitación oportuna.
LA CONCIENCIA DEL DEFICIT
Las personas que sobreviven un TEC suelen presentar déficits en la conciencia de sí mismos y de su bienestar
subjetivo, por lo que pueden no ser conscientes de las dificultades adquiridas. Las fallas en la conciencia de
enfermedad reducen la motivación para participar en actividades de rehabilitación. Mejorar la conciencia de
enfermedad tempranamente es fundamental para lograr mejorar otros dominios cognitivos. Una práctica
común, y una estrategia efectiva, en el proceso de rehabilitación es la de establecer objetivos de tratamiento
junto con el paciente para lograr un enfoque basado en sus propios intereses. Las estrategias basadas en la
evidencia que pueden utilizarse para mejorar la conciencia de los déficits son la psicoeducación, el feedback
por medio de videos o de claves verbales, intervenciones Individuales, grupales, entre otras.
EDUCACION PARENTAL
Constituye un importante predictor de la recuperación de las funciones ejecutivas

La planificación y el diseño de un tratamiento de rehabilitación cognitiva

En un programa de rehabilitación cognitiva, la planificación y el diseño del tratamiento es esencial. Este
funciona como una guía para el profesional que lo lleva a cabo, disponiéndolo a evaluar periódicamente los
resultados terapéuticos. El plan de tratamiento debe entenderse como una guía flexible y dinámica ya que, a
medida que el tratamiento avanza, pueden surgir nuevos problemas o dificultades. El plan debe ser
actualizado y reflejar cualquier cambio de objetivos, intenciones, y necesidades. En el diseño de un buen plan

19
de tratamiento debe incluirse al paciente, a su familia y al resto del equipo profesional. Las fortalezas y
debilidades del paciente, sus estresores, sus circunstancias familiares y su entorno deben ser considerados
cuando se desarrolla el plan y las estrategias de tratamiento.

Actores en el diseño y la planificación de un tratamiento de rehabilitación

Todos los profesionales que intervienen en la rehabilitación deben ser incluidos en la formulación del plan de
tratamiento. Cada uno de ellos debe enfocar su tarea desde una perspectiva amplia y a largo plazo,
compartiendo información, experiencia y objetivos, tanto entre ellos como con el paciente y su familia.
Los terapeutas en rehabilitación necesitan formar una alianza entre el equipo terapéutico, el paciente y los
miembros de la familia u otros cuidadores. Involucrar a la familia en el proceso de rehabilitación es
imprescindible, porque solo ella puede ofrecer información relevante sobre cómo es la persona afectada, qué
dificultades tiene y qué progresos experimenta; puede ayudar a plantear los objetivos más relevantes y ayudar
en la generalización de las habilidades ensayadas con los terapeutas en el entorno real del paciente.

Etapas en el diseño y la planificación de un tratamiento de rehabilitación

EVALUACIÓN INICIAL
La base de cualquier tratamiento efectivo es la compilación de datos de las evaluaciones realizadas al
paciente. La información puede ser recopilada de las diferentes evaluaciones y realizadas por diversos
profesionales.

 La integración de la información por parte del equipo interdisciplinario es crítica para poder entender
al paciente y sus dificultades de forma integral.
 Durante el proceso de conducir la entrevista, el neuropsicólogo reúne información relevante del
paciente y evalúa informalmente habilidades cognitivas y de comunicación.
 La información de familiares, amigos y otros profesionales del equipo multidisciplinario también
pueden ser beneficioso para planificar el tratamiento.
 Las fuentes adicionales de información pueden ser registros médicos, inventarios o checklists de
síntomas, resultados de pruebas estandarizadas y escalas de rendimiento funcional
Los resultados de la evaluación cognitiva y la evaluación funcional son el punto de partida para el tratamiento
y la rehabilitación neuropsicológica. Nos permiten delinear el perfil cognitivo del paciente, sus debilidades y
fortalezas y ver de qué manera sus déficits impactan en la realización de las actividades de la vida diaria.
La evaluación inicial nos permite establecer una línea base con la cual comparar la evolución y el éxito del
programa de intervención. Partiendo de ella se diseñará un programa de rehabilitación enfocado en
proporcionar el mayor grado de autonomía posible al paciente y permitirá elaborar programas de tratamiento
ajustados a sus necesidades y capacidades.
SELECCIÓN DEL PROBLEMA
El equipo terapéutico debe seleccionar, junto con el paciente y su familia, los problemas más sobresalientes
sobre los cuales enfocar el tratamiento. Un tratamiento efectivo sólo puede lidiar con una cantidad limitada
de problemas a la vez, ya que si no corre el riesgo de perder su dirección.
La selección de los problemas se realiza teniendo en cuenta el impacto de las dificultades cognitivas del
paciente sobre su funcionamiento cotidiano, considerando sus intereses personales y gustos particulares.

20
  Su motivación para participar y cooperar en el tratamiento depende hasta cierto punto del grado en
que el tratamiento aborda las necesidades que son más importantes para el propio paciente.
 Cuando se seleccionan los problemas a trabajar, es de suma importancia incorporar a los familiares,
como también identificar el nivel de conciencia de enfermedad que presentan los pacientes.
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
Se debe establecer junto con el paciente, los familiares y equipo de rehabilitación objetivos a corto, mediano y
largo plazo, que sean alcanzables, realistas, desafiantes y significativos en la vida cotidiana del paciente. El
establecimiento de metas u objetivos:

 proporciona dirección para la rehabilitación  divide el tratamiento en pasos alcanzables

 identifica las prioridades para las  promueve el funcionamiento y la
intervenciones cooperación del equipo
 evalúa el progreso  da mejores resultados
Generalmente los objetivos surgen de las descripciones de las dificultades concretas que presenta el paciente
en las actividades de la vida diaria, deben ser mensurables y claros para que el paciente reconozca cuando se
ha cumplido con un objetivo planteado y tienen que ser limitados en el tiempo.
EL TERAPEUTA DEBE:
Priorizar los objetivos. Muchas veces los pacientes identifican varios objetivos durante el establecimiento
colaborativo de metas, lo útil es ayudarlo a sopesarlos por nivel de importancia para así seleccionar los más
relevantes al momento de iniciar el trabajo.
Establecer objetivos significativos. Los objetivos significativos son más propensos a generar el compromiso del
paciente con la terapia que, esto aumenta la probabilidad de alcanzar una meta, aumentando de esta forma
su motivación y su nivel de participación en la rehabilitación. Es importante que se establezcan objetivos
relacionados con las actividades e intereses propios del paciente. Cada objetivo tiene que ser pensado como
una serie de pasos que tienen como fin lograr el objetivo final del tratamiento. Tiene que ser algo que el
paciente desee y debe ser razonable y alcanzable. Cuando los objetivos son relevantes y desafiantes, pero aun
así alcanzables, es más probable que los pacientes generen los cambios necesarios en su comportamiento
para lograr sus propios objetivos
Establecer objetivos funcionales. Por funcionales nos referimos a las actividades vinculadas con las
necesidades de autocuidado, la independencia y la integración social y laboral. Al establecer objetivos
funcionales, es importante enfocarse en la actividad deseada (preparar la cena, no olvidar las llaves) en lugar
de los déficits cognitivos que pueden estar interfiriendo con el logro de la actividad. El objetivo es pensar más
allá de los factores subyacentes y centrarse en su impacto en situaciones de la vida cotidiana.
Los principales objetivos del proceso de rehabilitación cognitiva deberán centrarse en:

 El refuerzo de la autonomía del paciente.

 La educación de familiares y la maximización de la capacidad de la familia para hacer frente al déficit
 La aceptación realista del impacto del déficit en el funcionamiento familiar.
 El entrenamiento en estrategias compensatorias y las adaptaciones ambientales, de ser necesario.
 La máxima recuperación posible.
 La creación de hábitos y rutinas
21
  El análisis de las implicaciones de las alteraciones neuropsicológicas sobre el funcionamiento cotidiano.
El fin último de la rehabilitación cognitiva es mejorar la calidad de vida del paciente o su habilidad para
funcionar tanto en el hogar como en su comunidad, por eso, uno debe centrarse en la discapacidad antes que
en el déficit y el trabajo deberá focalizarse en actividades de la vida diaria y en las implicancias de las
alteraciones neuropsicológicas sobre el funcionamiento cotidiano. antes que en áreas aisladas de déficit.
Debe desarrollarse un enfoque de trabajo contextualizado, que no se centre solo en la reparación del daño
cognitivo, sino principalmente en la optimización funcional de los pacientes en sus actividades cotidianas y en
el aumento de la participación social.
SELECCIÓN DE INTERVENCIONES
Los terapeutas deberán llevar a cabo diferentes tipos de intervenciones, dependiendo de las necesidades
particulares de cada paciente: perfil cognitivo, conciencia de enfermedad, etc. El terapeuta deberá adaptar las
estrategias de rehabilitación teniendo en cuenta el nivel de conciencia de déficit del paciente y en función de
la gravedad de las dificultades cognitivas.
En este contexto, es de vital importancia la comprensión de los procesos subyacentes al daño, antes o durante
el proceso de rehabilitación.
Existen tantas intervenciones como alteraciones se presentan, por que deben ser diseñadas a medida de los
problemas y necesidades de cada paciente, con un plan de tratamiento individualizado, con la indispensable
inclusión de la familia como parte central del proceso de evaluación, rehabilitación y recuperación.
Incluso la afectación de un mismo proceso cognitivo en dos personas distintas deberá abordarse de manera
diferente, ya que los procesos cognitivos son multidimensionales, con la complejidad añadida de las
diferencias interindividuales. Se deben trabajar los aspectos cognitivos y conductuales dado que en la
interrelación de estos aspectos se define el real impacto de una dificultad.
Las intervenciones más comunes son:
Intervenciones para mejorar la conciencia de déficit: Muchas veces los pacientes con una lesión cerebral
presentan falta de conciencia de sus limitaciones. Es importante detectar esa dificultad y tratarla, dado que es
improbable lograr la colaboración de paciente en la mejora de una falla que él no reconoce tener. Por esto, a
veces motivo las intervenciones no se orientan únicamente a la recuperación o minimización del déficit
cognitivo, sino que buscan lograr que el paciente sea capaz de percibir sus propias dificultades, el modo en
que se enfrenta a ellas y cómo sus dificultades y comportamientos afectan sus relaciones con los demás y con
el ambiente.

 La falta de conciencia de déficit o anosognosia puede trabajarse proporcionándole al paciente la

oportunidad de realizar su propia autoevaluación, mediante grabaciones de videos o autorregistros de
los problemas ocasionados por el déficit cognitivo en la vida cotidiana.
 Los ejercicios de predicciones son también de gran utilidad ya que comparan la predicción de la
persona acerca de cómo cree que rendirá en una tarea y su posterior actuación real. Es importante
permitirle al paciente cometer errores para que perciba sus dificultades y pueda llegar a identificarlas
en el momento en que están sucediendo.
 Algunos autores proponen el entrenamiento metacognitivo como otro elemento importante en el
proceso de rehabilitación: explicarle al paciente en qué consiste el proceso que se desea trabajar para
22
 lograr su asimilación, ya que el paciente debe conocer la utilidad de lo que se le enseña en el
entrenamiento. Este y el aumento de la conciencia de enfermedad, podrían ser el primer y
fundamental paso de todo programa de rehabilitación cognitiva
Modificación del ambiente: Todos los cambios que se realizan en el ambiente físico con el fin de reducir los
déficits funcionales y conductuales del paciente.
Técnicas de restauración y entrenamiento: Tienen como objetivo mejorar la función a través del
entrenamiento directo del proceso disfuncional. Son intervenciones diseñadas para la recuperación o mejoría
de los procesos cognitivos mediante la repetición de ejercicios y tareas, bajo el supuesto de que la red neural
implicada en su ejecución está siendo entrenada.
Estrategias compensatorias: Suponen la reorganización de procesos, fomentando que las capacidades
preservadas se en carguen de minimizar la repercusión de los déficits. Varias investigaciones han confirmado
que el uso de ayudas externas compensatorias es efectivo en el manejo de los déficits cognitivos. La
compensación cognitiva es muy utilizada para remediar las dificultades de memoria
Intervenciones grupales: Se plantea la necesidad de que las sesiones individuales se combinen con grupales.
De esta forma se logrará un ambiente en el que se prueban las técnicas y estrategias vistas de forma individual
generalizándolas a situaciones más ecológicas. Las intervenciones grupales reportan las siguientes ventajas:

 Son idóneas cuando el objetivo del tratamiento se centra en conductas sociales, puesto que la propia
situación de grupo es una situación real, se favorece el aprendizaje y se facilita, por otro lado, la
reproducción de situaciones sociales ficticias (role playing).
 Son una poderosa fuente de refuerzo
 La presencia de otros miembros con dificultades similares tranquiliza y desinhibe al sujeto, además de
ayudarlo a mejorar su conciencia de enfermedad.
 Proporcionan una amplia variedad de modelos de conducta y de afrontamiento, factores que mejoran
el aprendizaje y la generalización.
 Suponen un importante ahorro de tiempo y dinero al posibilitar la atención simultánea de varios
pacientes con uno dos terapeutas.
¿Restauración o compensación?
Las intervenciones descriptas, se pueden reducir a dos: restauración y/o compensación de la función,
incluyendo en ellas la modificaciones ambientales.
Así, la pregunta que nos planteamos al inicio de un tratamiento es: ¿debemos ayudar al paciente a recuperar
la capacidad pérdida, tal y como lo hacía antes, o debemos ayudarlo a compensar el déficit en esa capacidad
mediante el uso de otros procesos? El tratamiento que realizaremos será claramente distinto utilizando
técnicas de compensación cuando una función alterada no puede ser restaurada
Es entonces cuando potenciamos las habilidades preservadas o mecanismos alternativos.

 Por ejemplo, las técnicas de restauración son más efectivas en la rehabilitación de la atención cuando
se las aplica junto con el entrenamiento de la conciencia de déficits distinguen en el proceso de
rehabilitación neuropsicológica, además de la restauración de la función dañada y la compensación de
la función perdida, la optimización de las funciones residuales. Esta parte de la teoría de que los
procesos cognitivos no suelen tener déficit tras la lesión, pero si quedan reducidos en su eficiencia, por

23
 lo que se propone utilizar las funciones conservadas para mejorar de algún modo el rendimiento de las
funciones que resultan alteradas.
Más allá de lo ante dicho, es importante destacar que estos dos enfoques no son necesariamente excluyentes,
sino que pueden combinarse.
ESTRATEGIAS PARA PROMOVER EL MANTENIMIENTO Y GENERALIZACION
Una de las principales y continuas preocupaciones en un proceso de rehabilitación cognitiva es si las
habilidades trabajadas en el tratamiento se mantendrán y se generalizarán fuera del consultorio, para
conducir a una mejora sostenida en los aspectos específicos de la función cotidiana.
Existen varios tipos de generalización:

 A otros sujetos
 A otros comportamientos: la capacidad de aplicar una estrategia aprendida para remediar un
problema, para resolver otro.
o Se le enseña al paciente a establecer categorías con una lista de palabras (técnica de
agrupación) para mejorar su recuerdo, se espera que luego haga lo mismo y utilice esta técnica
para recordar la lista de compras cuando va al supermercado.
 A otros ambientes: la capacidad para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto a otro
distinto.
o Si se le enseña a un paciente a usar una agenda durante su rehabilitación para recordar sus
terapias y nombres de los terapeutas, se espera que luego siga usando esta ayuda en su casa,
en el colegio o en su entorno laboral.
Es poco habitual que la generalización de una habilidad se presente de forma espontánea, por lo que es
necesario planificar desde las fases iniciales del tratamiento actividades que la favorezcan.
Los programas de rehabilitación deben incluir en el diseño de tratamiento tareas encaminadas a favorecer la
generalización, emplear en el tratamiento materiales y situaciones similares a utilizadas en el contexto real y
hacer uso de un número importante de ejemplos durante el entrenamiento de la habilidad y utilizar medidas
de seguimiento que valoren los tres niveles de generalización: evaluación neuropsicológica, funcional y escalas
visuanalógicas.
Tres niveles de generalización de la intervención neuropsicológica:
1. Se mantienen los resultados del entrenamiento de una sesión a otra empleando los mismos materiales
y situaciones, observación y registro de la conducta.
2. Los progresos conseguidos se deben reflejar en tareas similares que requieren de las mismas
habilidades.
3. Transferencia de las habilidades adquiridas en las sesiones de entrenamiento al funcionamiento en las
AVD (Actividades de la vida diaria)

Es imprescindible valorar el apoyo de otros profesionales o familiares y cuidadores que puedan implementar
en el entorno natural las habilidades aprendidas. Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en
el ambiente natural si no es suficientemente reforzada. El éxito real de la rehabilitación se consigue solo
cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida diaria.

24
MEDICION DE LA EFICACIA DE LOS PROGRAMAS
Documentar los resultados de un programa de rehabilitación es de suma importancia para poder determinar si
las intervenciones provocaron ganancias funcionales, si han logrado los objetivos pautados y para determinar
si los cambios se mantienen a lo largo del tiempo y en que medida, obteniendo la información necesaria para
modificar los programas en pos de una mayor efectividad; desde el punto de vista científico sirve para
identificar de forma mas precisa que tipos de estrategias son mas eficaces en la rehabilitación psicológica
En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica, demostrar la eficacia de las intervenciones es una tarea
compleja, ya que los programas han de concentrarse tanto en la discapacidad ocasionada por eI daño o
disfunción como en la propia restitución de los déficits.
Existe una fuerte controversia sobre cuál es el tipo de medida más adecuado para valorar el resultado de un
programa de rehabilitación, ya que no existe un indicador único y objetivo de éxito. Por esto, muchas veces
resulta necesario incluir diversas medidas, tales como observaciones objetivas, así como la percepción
subjetiva del paciente y su familia sobre los cambios.
En lo que si existe acuerdo es en señalar que la diferencia pre/post en las pruebas de evaluación
neuropsicológica no constituye un criterio suficiente que garantice la efectividad de nuestra intervención. Es
evidente que la mejoría de las puntuaciones en las pruebas neuropsicológicas no constituye en ningún caso un
objetivo por sí mismo. Por otro lado, en muchos casos suele ocurrir que los progresos del paciente son
fácilmente detectables en la situación clínica en su vida diaria, aunque las diferencias en los resultados de las
pruebas neuropsicológicas no alcancen el nivel de significación estadística. En estas ocasiones cobran
importancia las pruebas de evaluación funcional y otras escalas de tipo visuanalógicas que ofrecen una
respuesta más satisfactoria para valorar el grado de cumplimiento de los objetivos.
Como bien menciona Wilson, los resultados deben evaluarse en congruencia con el nivel de intervención.

 Si se interviene al nivel de la discapacidad, la evaluación de los resultados debe realizarse al nivel de la

discapacidad y no otro.
 En nuestro caso, el criterio de eficacia más relevante es la funcionalidad, incluyendo frecuencia de
éxitos y fracasos en una tarea, calidad de la conducta y necesidad de ayuda o supervisión en la
consecución de ella. La evaluación de resultados permite observar progresos y determinar si es
necesario cambiar la intervención.
Existe gran cantidad de estrategias para medir los cambios funcionales que se producen tras la aplicación de
un programa. Las herramientas de evaluación utilizadas buscan medir la frecuencia de éxitos y fracasos
cotidianos en tareas especifica. Las evaluaciones de los resultados funcionales se basan en el rendimiento del
individuo antes y después de la rehabilitación.

 Estas escalas valoran la percepción que el paciente o sus familiares tienen sobre las mejoras
producidas en sus vidas con la rehabilitación recibida, mediante la valoración de actividades de
autocuidado, alimentación, control de esfínteres, movilidad, relaciones sociales, capacidad de empleo,
reintegración comunitaria, manejo del dinero, etc.
En los últimos 10 años, de acuerdo con los conceptos de discapacidad y minusvalía recogidos por la OMS se
han desarrollado diferentes medidas y protocolos de evaluación, tales como la medida de evaluación
funcional, FAM, por sus siglas en inglés, la escala de necesidad de supervisión, el cuestionario de integración

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comunitaria, el informe sobre evaluación de la discapacidad, entre otras. Otra técnica para medir los
resultados individuales en la rehabilitación de lesiones cerebrales es el uso de la escala de consecución de
objetivos (GAS), un método útil para medir el progreso hacia los tipos de objetivos altamente individualizados
que caracterizan la rehabilitación.

Rehabilitación de la Atención
Los trastornos de la atención son una la manifestaciones más frecuentes de daño cerebral y pueden ocurrir
tras una variedad de afecciones corticales y subcorticales, así como por factores neurológicos inespecíficos y
factores metabólicos. El 80% de los pacientes con alteraciones cerebrales presentan un déficit atencional
Los déficits en la atención pueden dar lugar a un problema específico sí mismo, pero también pueden traer
aparejadas alteraciones secundarias en las restantes funciones cognitivas, y hasta pueden afectar la eficacia de
los programas de rehabilitación física. El grado del déficit atencional es una variable predictora de
probabilidad de retomar la actividad laboral y otras actividades funcionalmente significativas.

Abordajes en rehabilitación de la atención de pacientes con daño cerebral

Uno de los primeros programas que abordó de manera específica la remediación de la función atencional fue
el creado por Ben-Yshay, quien diseña toda una serie de ejercicios específicos destinados a reentrenar las
habilidades atencionales. Mackay Sohlberg y Catherine Mateer son también dos autoras incluibles en la
historia de la rehabilitación de la atención, al igual que Ian Robertson en el Reino Unido.
En la práctica clínica, al encarar la rehabilitación de los trastornos atencionales se suelen implementar tres
abordajes básicos:
1. Entrenamiento de la función atencional mediante ejercicios.
2. Adiestramiento en utilización de estrategias compensadoras.
3. Utilización de ayudas externas y manipulación del ambiente.
Estos tres diferentes abordajes no son mutuamente excluyentes, sino que son complementarios.

Entrenamiento de procesos atencionales

El fundamento de este abordaje está basado en la noción de que la práctica en ejercicios cuidadosamente
seleccionados promueve la recuperación de circuitos neurales dañados y restaura la función en los procesos
atencionales mismas. Varios programas han sido desarrollados en este sentido; como el programa de Sohlberg
y Mateer, uno de los más utilizados internacionalmente y sumamente flexible para ser adaptado y utilizado en
diversos contextos.

 Las habilidades atencionales pueden ser mejoradas si se proveen oportunidades de estimular un

aspecto particular de la atención y la activación y estimulación repetida de los sistemas atencionales
facilita cambios en la capacidad cognitiva,
 Si bien las actividades de tratamiento suelen no ser funcionales o ecológicas, ya que poseen poca
semejanza con actividades cotidianas, el recurso a las mismas es justificado por que las tareas discretas
permiten la estimulación de componentes aislados de la atención, a diferencia de las actividades de la
vida diaria que son de mayor complejidad y difícilmente involucren un único componente atencional.
 Concepción jerárquica de la función atencional, donde cada componente de la atención es
progresivamente necesario e imprescindible para la realización de tareas cada vez más complejas en
cuanto a demanda de recursos atencionales. Es por ello que el tratamiento se estructura también de

26
 manera jerárquica y el paciente debe dominar el aspecto jerárquicamente inferior para comenzar el
entrenamiento en uno de mayor complejidad.

Actividades para la Atención Sostenida

El entrenamiento en atención sostenida se vale de tareas que requieren responder de manera consistente y
sostenida la información presentada. Conviene siempre que se utilicen tanto estímulos visuales como
auditivos; estos últimos suelen ser levemente más exigentes que los visuales.

 Un ejemplo de tarea de atención sostenida simple, sería una en la que el paciente deba responder cada
vez que oiga un estímulo-blanco entre otros varios estímulos. La variable temporal es fundamental y la
duración de la tarea deberá ir ajustándose según los logros del paciente.
 Otra variable que puede manipularse también es la frecuencia de aparición del estímulo-blanco en
relación a les estímulos no-blancos. Si queremos trabajar la vigilancia del paciente será ideal que el
estímulo blanco aparezca de forma infrecuente.
 También el intervalo entre un estímulo y otro, es una variable interesante de manipular.
Si el objetivo es trabajar la capacidad de vigilancia del sujeto, se deberá apuntar a que el intervalo inter-
estimulo sea cada vez más prolongado. Las tareas pueden ir completándose a medida que el sujeto va
resolviendo con éxito las distintas actividades.
 Una tarea de mayor demanda será que el paciente indique cada vez que oiga un número que sea dos
unidades superior al inmediato anterior. Nuevamente aquí deberán manipularse las variables de
duración total, intervalo inter-estimulo y frecuencia de estímulo-blanco.

Actividades para la Atención Selectiva

Se debe recurrir a tareas que contengan información distractora o irrelevante, siendo el objetivo lograr que el
paciente inhiba responder a las mismas.

 Puede proponerse una actividad de detección de estímulo blanco donde el audio de dígitos tenga de
fondo un sonido distractor
Es preferible que el material distractor sea elegido de acuerdo a los intereses del paciente.

Actividades para la Atención Dividida

El uso de tareas en las que debe atenderse a múltiples tipos de información simultáneamente o que implican
la realización simultanea de dos o más tareas.

Actividades para el Control y Cambio Atencional

Actividades que requieran redirección flexible y reubicación de la atención, frente a cambios repetidos en las
demandas de la tarea.

 Test tipo “Stroop”: se debe pasar de una modalidad de respuesta a otra, con estímulos que ejercen un
fuerte efecto de interferencia.

El uso de programas computarizados en la rehabilitación de la atención.

 Robertson y O`Connell resaltan la plasticidad y capacidad de mejora de la atención selectiva a través de
la práctica, demostrada indirectamente en los hallazgos en jugadores de videojuegos de acción
 Green y Bavelier demostraron que los jugadores habituales de videojuegos mejoraban
significativamente sus habilidades de atención selectiva en tareas no entrenadas.

27
  Sturm y col. desarrollaron programas de entrenamiento computarizado que apuntaba a la estimulación
especifica de atención selectiva y/o dividida.
o Paradigma de entrenamiento adaptativo: los programas se autorregulan en función del
rendimiento del sujeto, siendo cada vez mas exigentes cuando el sujeto progresa o bajando el
nivel de exigencia cuando es demasiado.

Entrenamiento en estrategias
Este abordaje prioriza la generación de autoinstrucciones y de rutinas que ayudan al sujeto a focalizar la
atención en la tarea. Las estrategias trabajan sobre el sistema supervisor atencional y están enfocadas a tareas
que previamente eran de carácter automático pero que ahora requieren de un proceso controlado.
Reglas generales en las cuales suele ser entrenado el paciente

 Evitar actuar bajo presión del tiempo  Autor repetirse rutinas aprendidas paso a
 Analizar prioridades de acción paso
 Crear situaciones estructuradas  Aprender a manejar el tiempo
 Formularse preguntas de chequeo  Utilizar un cuaderno de ideas, anotar o
grabar pensamientos distractores
Para que estas estrategias tengan éxito deben centrarse en las características del paciente, ser diseñadas con
la participación de el y debe perseverarse en el intento de llevarlas a cabo.

Manipulación del ambiente/ recurso a apoyos externos

Se intenta manipular algunas variables que pueden influir sobre la atención. Las diferentes pautas o
recomendaciones apuntasen a intervenir sobre el ambiente físico y modificar modalidades de interacción del
sujeto con su entorno y a propiciar en establecimiento de hábitos y actitudes favorecedoras de un mejor
funcionamiento de la atención

 Recomendaciones para pacientes con dificultades en el alerta y la atención sostenida

o Promover una adecuada cantidad y calidad de sueño
o Realizar recreos y pausas frecuentes en las actividades
o Dormir siesta
o Trabajar en posición erguida
o Programar actividades en los momentos del día de mayor alerta, en especial las menos
interesantes
o Cambiar de tarea de manera frecuente
o Favorecer ambientes bien iluminados, coloridos, con ventanas, etc.

 Recomendaciones para pacientes con déficits en atención selectiva

o Reestructurar el ambiente para reducir los distractores
o Focalizar y refocalizar la atención cuando sea necesario
o Evitar interrupciones
o Advertir o señalar cuando hay algo a lo que se debe prestar atención

 Recomendaciones para pacientes con déficits en atención dividida y control atencional

o Evitar situaciones que requieran dividir la atención entre varios estímulos o actividades
28
 o Permitir tiempo suficiente para la respuesta
o Establecer rutinas
o Anticipar y planificar actividades, para evitar presión de la variable temporal
o Evitar lugares con mucha gente

Rehabilitación de la memoria
Las fallas en la memoria representan un grave problema para los sujetos que la padecen, dificultando la
interacción familiar, las actividades de la vida diaria, social y laboral. Cursan con estados adversos y
conflictivos en el paciente y su entorno, que empeoran aún más el cuadro.
Existen varias propuestas teórico clínicas para el tratamiento de los déficits mnésicos, pero, sin embargo, no
son muy alentadoras a una recuperación completa.
Barbara Wilson: No se puede curar una memoria deficiente, pero puedes hacer un uso mas eficiente de las
capacidades que quedan. El objetivo se centra en utilizar al máximo las capacidades indemnes del sujeto,
ligadas a los procesos conscientes de recuperación de información y a propiciar cambios en su entorno para
mejorar el funcionamiento cotidiano. Un elemento fundamental a tener en cuenta será la actividad previa del
sujeto y el grado de requerimiento del sistema para una reintegración a su medio actual.

Objetivos y perspectivas generales

Tendrá como objetivo optimizar el desempeño mnésico del paciente en la vida cotidiana. La rehabilitación
eficiente debe proyectar sus efectos al medio ecológico del paciente y no remitirse a una mejoría observada
solo en el ámbito experimental, centrarse en mejorar el desempeño diario.
El trabajo se centrará en reconstruir un conjunto y técnicas y estrategias de memorización que el paciente
pueda utilizar de la manera mas espontanea y flexible. Los cambios ambientales, el desarrollo de formas
alternativas de acceso a la información, el uso de capacidades residuales y el soporte familiar adecuado son la
base de estrategias de intervención para restaurar y mejorar los trastornos mnésicos.
Fundar la reeducación sobre una minuciosa evaluación previa que permita identificar los niveles de
funcionamiento mnésico alterados e indemnes y comprender su impacto en el funcionamiento cotidiano son
las premisas para elaborar un programa adecuado.
Estrategias para mejorar las tres fases del recuerdo
1. Codificación: son beneficiosas estrategias que organicen la información que se quiere recordar,
simplificando la consigna, utilizando palabras cortas y de fácil comprensión para asegurarse que la
persona comprenda la información
2. Almacenamiento: se presenta la información a recordar y luego de un tiempo corto se pide
nuevamente la información y se van alargando los intervalos hasta consolidar el aprendizaje (técnica
de recuperación espacial)
3. Recuperación: es una de las fases mas dificultosas, acceder a los nombres propios es más difícil que
acceder a los nombres comunes, ya que estos son arbitrarios y designan categorías únicas que
requieren a recuperación de una etiqueta. Técnicas para acceder a nombres son: índices fonológicos y
la elaboración de archivos específicos con imágenes.

29
El uso de herramientas informáticas se trata de archivar el material organizado, operando como una fuerte
activación sensoperceptiva muy eficaz como recurso complementario, el paciente puede recuperar la
información a través de una clave de guardado y modificarla en cada nueva entrada, aumentando así el
numero de estímulos y reforzando las asociaciones semánticas; a su vez, la actividad permite el control de
respuestas, gran motivación y demanda recursos atencionales, que aumentan con la practica mejorando el
funcionamiento del sistema cognitivo general.
Para la memoria autobiográfica se utiliza una técnica de fácil implementación, se trata de construir en forma
conjunta la biografía del paciente en un archivo de texto con imágenes de lugares biográficos y de pertenencia
en distintos momentos de la vida.

Estrategias de abordaje
La aplicación de una u otra estrategia dependerá de muchos factores y variables de impacto, como el tipo de
gravedad del trastornos

 Técnicas de restauración
Su objetivo es restaurar o mejorar el daño cognitivo funcional y los mecanismos neurales a través de ejercicios
de estimulación con repetición de estímulos alejados a las situaciones ecológicas del paciente. La memoria es
concebida como un musculo. Esta técnica es de gran utilidad en el tratamiento de déficits de la memoria de
trabajo, pero es ineficaz a la hora de generalizar el aprendizaje.

 Técnicas de optimización de funciones residuales o de facilitación

Tienen como objetivo optimizar el uso de los procesos dañados; los mecanismos normales del procesamiento
mnésico continúan existiendo, pero con eficacia reducida, una intervención adecuada puede lograr un nivel
mas alto de rendimiento. Su objetivo es el entrenamiento de la memoria en base a métodos mnemotécnicos u
otras técnicas. Se utiliza en trastornos leves a moderados o personas sanas que requieren optimizar el
rendimiento mnésico y es beneficioso para el uso de estrategias especificas en la vida cotidiana.
Pueden ser aplicadas para optimizar condiciones de codificación y recuperación de una información dada. Es
necesario considerar dos variables:
o Tipo de situación
o Carácter significativo del material a tratar

Tratar de recuperar una información ya disponible en la memoria requerirá de estrategias diversas a las de
adquirir información nueva
Estrategias para aprender información nueva:
o Técnicas de utilización de imágenes mentales: tabla de recuerdo, método de localización (creación de
imágenes mentales y su localización especifica en un lugar conocido), método cara-nombre (se asocia
una característica de la cara de una persona a una palabra fonológica próxima a su nombre “el pino se
parece a la nariz de Don Pineda”)
o Estrategias verbales: pueden usarse índices fonológicos o semánticos (la mayor cantidad de
información a aprender beneficiara los índices de recuperación).

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  Compensación de las funciones perdidas
Utilizada en casos moderados a severos, se centra en los soportes externos y adaptación de contexto para
otorgar mayor independencia al paciente en la vida cotidiana.

 Sustitución por funciones indemnes

Usar los proceso intactos como sustitutos, basado en la plasticidad cerebral. El objetivo es lograr resultados en
el aprendizaje de dominios específicos de relevancia cotidiana, sin generalizaciones a otros contextos.
Tres orientaciones de mayor desarrollo clínico tendientes al aprovechamiento de los sistemas mnésicos
preservados:
1. Facilitar la codificación y recuperación de la información, enseñando al paciente a usar sus capacidades
residuales
2. Enseñanza del aprendizaje especifico de un dominio a través del uso de los sistemas mnésicos intactos
3. Cambios en el medio ambiente

Aprendizajes específicos de un dominio. Uso de sistemas intactos

Son estrategias usadas en casos de mayor gravedad, donde se tornan ineficaces los procedimientos de
facilitación o el uso de métodos mnemotécnicos. La afectación mayor se registra en la recuperación
consciente de los episodios.
Estos pacientes podrán adquirí nuevos conocimientos, dependiendo del grado de significación material a
memorizar, si es ya conocido o si es compatible con conocimientos previos.

 Técnicas de aprendizaje sin error: reducen las posibilidades de cometer errores en el aprendizaje
exponiéndolo repetidas veces a la respuesta correcta. No se solicita la respuesta espontanea o la
recuperación explicita de la palabra, utilizando estímulos como la palabra y lectura. Son difícilmente
aplicables en pacientes con trastornos significativos en la memoria episódica, funciones ejecutivas o
fallas atencionales. Los pacientes podrán aprender o reaprender conocimientos específicos
identificados previamente por sus gustos personales.
La indemnidad de la memoria implícita permite el uso de técnicas de aprendizaje de nuevos conocimientos

 Técnica del esfumado: Modalidad particular de presentar los índices de recuperación de una palabra
(t----, luego te---, y así hasta que el paciente produce la palabra), luego se le dan todos los índices que
requirió para la recuperación menos uno, hasta que pueda recuperarla sin ningún índice
 Técnicas de recuperación espacial: luego del recuerdo inmediato de una palabra se utilizan intervalos
de tiempo cada vez mayores para su recuperación.
 Técnicas de aprendizaje sin error y otras específicas para adquirir conocimientos complejos

Ayudas externas y cambios medioambientales

Recursos simples que debidamente sistematizados serán de gran ayuda para mejorar el desempeño funcional
de la vida cotidiana

 Estáticas: agendas o listas

 Dinámicas: agendas electrónicas, recursos interactivos, alarmas, organizadores de voz.
Ayudas de memoria externa
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Es muy eficaz el uso de un anotador de memoria o un memory book, cuyo formato y estructura es una
extensión detallada de una agenda personal. Su uso requerirá un aprendizaje metódico y progresivo a fin de
que el paciente pueda utilizarlo regularmente. Las intervenciones terapéuticas de orientación y sostenimiento
psicológico al paciente y su familia están altamente indicadas en el contexto de un trabajo interdisciplinario de
abordaje que ayudara al paciente a reconocer su déficit y generar, conjuntamente con su medio familiar y
social, estrategias de ayuda
Ayudas de memoria interna
Procesos mnemotécnicos verbales o de imágenes mentales que se utilizaran para aprendizajes específicos

Rehabilitación del lenguaje

4 modalidades de intervención que dependerán de la gravedad del cuadro
1. Facilitación: Estrategias para facilitar el acceso a la información, utilizando claves con dibujos e
imágenes de gran aplicación en la recuperación de anomia y de estructuras sintácticas
2. Reaprendizaje: Muy utilizado frente a la perdida de una función, como en el caso de dislexia, donde se
vuelven a enseñar las reglas de conversión fonema grafema y se procede al reaprendizaje de las letras
y sus combinatorias
3. Reorganización o sustitución: Utiliza los procesos indemnes
a. Un ejemplo es el uso de melodías y letras de canciones, procesos propios del hemisferio
derecho y en general intactos en pacientes con lesiones izquierdas como pasaje a la palabra
hablada.
b. Otro es en pacientes que conservan una de las rutas de lectura y no la otra, como en caso de los
afásicos tipo Broca con conservación de la vía léxica y déficit de acceso por vía fonológica
4. Adaptación o compensación: utilizada frente a una incapacidad máxima para la recuperación de las
funciones dañadas, donde se sustituyen las funciones perdidas por otras que permitan la
comunicación.
El abordaje cognitivo es de gran utilidad para guiar las intervenciones de déficits específicos como el caso de la
anomia. Al detectar el o los subsistemas dañados causales de las dificultades de superficie, las propuestas de
rehabilitación se centran en diferentes técnicas de rehabilitación. Ana Basso puntualiza el enfoque de trabajo
según se trate de:
- un déficit en el Sistema de Análisis Auditivo: se debería discriminar el perfil del trastorno, si se trata
de una falla en la identificación de fonemas, donde se recomiendan ejercicios específicos de
discriminación fonémica o fallas en la discriminación de letras (entrada visual) o trastornos de
comprensión de la palabra por fallas en el léxico de entrada (tareas de aparcamiento palabra-imagen y
de decisión léxica entre otras)
- en el acceso al léxico de output: se registrarán fallas en de nominación oral, lenguaje espontáneo u
otras tareas de producción oral, el éxito de la intervención deberá probar un mejoramiento en estas
tareas.
Se utilizan distintas técnicas de facilitación fonémica, la escritura con índices ortográficos para
denominar, poniendo énfasis en un trabajo sistematizado, diario e intensivo para consolidar los
reaprendizajes.

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 La terapia semántica es beneficiosa para tratar los trastornos anómicos en general y se focaliza en
fortalecer las relaciones entre el significado de los palabras y una de sus representaciones formales, ya
sea ortográfica o fonológica; mientras que las basadas en el tratamiento fonológico priorizan solo esos
aspectos específicos
- en el Sistema Semántico: se verá alterada la comprensión auditiva y la producción oral y escrita. Los
objetivos generales de la reeducación se focalizarán en reestablecer las propiedades semánticas de las
palabras partiendo de los conceptos generales a los más específicos. Las tareas incluyen asociaciones
de palabras e imágenes, categorización de palabras, aparcamiento de definiciones con imágenes,
juicios semánticos a partir de palabras y denominación oral y escrita entre otras. Los estímulos no
requieren ser necesariamente verbales, pueden ser gestuales, con imágenes u otras formas y el
paciente puede responder en varias modalidades.

El déficit en la producción de oraciones se presenta en la clínica bajo la forma de agramatismo o

paragramatismo.
- Esquema con cuatro niveles de representación:
o el nivel del Mensaje, una representación conceptual de lo que se quiere decir
o en nivel Funcional que incluye representaciones léxicas del mensaje
o un nivel Posicional que incluye las formas fonológicas y léxicas
o un nivel Fonético relacionado con los mecanismos motores del habla. Se centra en el
mejoramiento de la comprensión de oraciones, y los ejercicios son presentados en forma oral,
con un feed back sistemático sea cual fuere el tipo de respuesta.
Otras propuestas provenientes de la semántica generativa sostienen que el déficit agramático no se ubica en
el componente sintáctico sino en la asignación de roles temáticos y que respondería a un déficit central,
afectando a ambos procesos de comprensión y producción. La ejercitación se focaliza en la comprensión de las
constituyentes oracionales en forma escrita y oral.
Jones describe una estrategia de intervención basada en el procedimiento conocido como "Quién hace Qué a
Quién, Dónde y Por qué”. La identificación del Verbo es primordial y el programa se desarrolla en una
complejidad creciente para la comprensión de diferentes componentes oracionales que se presentan en
forma escrita

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