Problema de salud.
Ramiro de 48 años, con antecedentes de IMC: 38 y varices en
miembros inferiores. Es llevado a emergencia por disnea súbito e
intenso, tos con expectoración estrías de sangre, dolor torácico
derecho, ansiedad, cianosis distal; la madre refiere historia 2
meses previos diagnostico de TVP pierna derecha.
EF: Disnea intenso, tiraje subcostal, murmullo vesicular
disminuido en base derecho.
Parámetros: FR: 33´, FC: 126’, TA: 80/60 mmHg, Sat.O2: 65% y
ECG: 14 puntos.
Se realiza Radiografía simple de tórax.
Gasometría arterial.
pH = 7.50
PaCO2: 28 mmHg
PaO2: 62 mmHg.
EB: 3 mmol/l
HCO3: 22 mmol/l
Dimero D:
10 000 ng/dl
1.- Cuales son sus diagnósticos diferenciales?
2.- Que criterio utilizaría para el diagnostico de gravedad?
3.- Que estudios usted indicaría para el diagnostico?
4.- Explique la conducta que usted le aplicaría al paciente .
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Oclusión de arterias pulmonares por un trombo hemático, causado por
múltiples factores y enfermedades, que según la magnitud de la obstrucción
sanguínea, provoca insuficiencia ventricular derecha aguda y
hemodinámicas, potencialmente reversible o provocar la muerte súbita.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
Trombosis venosa profunda, venas varicosas, antecedentes de ETV.
Edad avanzada (superior a los 40 años).
APP: Obesidad. Tabaquismo. Dislipidemias. HTA.
Enfermedad neoplásica “adenocarcinoma” y Quimioterapia del cáncer.
Sepsis por gérmenes Gram -
Politraumatizados: Traumatismos importantes de Miembros inferior.
Cirugías (ortopédica, neurológica, abdominal).
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
Embarazo y puerperio inmediato con pre eclampsia, eclampsia o cesárea.
Patologia cardíacas: IC congénita, FA, IMA del VD y endocarditis bacteriana.
Catéteres venosos permanentes.
Inmovilizaciones más o menos prolongadas (mayor 4 días).
Terapia estrogénica con mayor riesgo si se asocia a tabaquismo.
Hipercoagulabilidad: déficit de inhibidores de la coagulación (proteína C y S,
antitrombina III y plasminógeno); policitemia; SAF y homocistinuria.
Síndromes embólicos: graso, gaseoso, líquido amniótico, séptico y tumoral
FISIOPATOLOGIA.
Alteraciones del flujo sanguíneo.
Estasis venosa.
TRIADA DE
VIRCHOW
DIAGNOSTICO CLINICO.
Disnea súbita. Taquicardia.
Tos con hemoptisis. Shock e hipotensión arterial.
Dolor torácico y pleural. Segundo ruido acentuado en foco pulmonar.
Cianosis. Ingurgitación venosa yugular.
Confusión y síncope. Soplo sistólico borde esternal izquierdo bajo.
Muerte súbita.
Otros: palidez, sudoración, ansiedad.
Disnea súbita + síncope + cianosis (embolismo masivo).
Dolor pleural + tos + hemoptisis (embolismo pequeño)
COMPLEMENTARIOS..
Hemograma completo: Leucocitosis ligera.
Dímero D: Elevado. VN: hasta 500 ng/ml. Sugiere existencia de trombo en el sistema
venoso. Falsos positivos: procesos inflamatorios o infecciosos, cáncer, IMA, IC, edad
avanzada, cirrosis hepática, obesidad, inmovilización prolongada, hematomas
traumáticos, embarazo, posoperatorio, CID. Sensibilidad alta. Especificidad baja. Es
más útil para excluir que para confirmar el diagnóstico.
Gasometría arterial. Hipoxemia, alcalosis respiratoria, luego ACR.
Coagulograma completo: Trastornos de coagulación seguimiento de TP.
V.S.G: Normal o acelerado si infarto pulmonar asociado.
ECG: Taquicardia sinusal, eje a la derecha, BCRD agudo, IMA del VD.
Patrón clásico S1Q3T3 (S ancha y profunda en D1, Q patológica y T invertida en D3).
T invertida en V1 a V4, Infradesnivel del ST en D2, D3 y aVF o arritmias supraventricular
COMPLEMENTARIOS..
Rx tórax simple: Normal o anomalías radiográficas inespecíficas (80%):
Hiperdensidad en cuña sobre el diafragma.
Arteria pulmonar derecha dilatada.
Elevación del hemidiafragma.
Atelectasias.
- Ecocardiografía: Dilatación e hipoquinesia VD. Aplanamiento septal y
movimientos paradójicos del tabique IV. Visualización directa del émbolo
pulmonar. Hipertensión pulmonar. HVD.
Ecografía Doppler compresivo de MIs: Permeabilidad venoso en MIs.
TAC de torax contrastado o angioTAC: Determina la oclusión vascular.
GOLD STÁNDAR.
RMN de torax: Permite explorar sistema vascular pulmonar y de MIs.
Flebografía de MIs: Realizar en 24-48 h en pacientes con TEP para localización,
extensión y evolución del trombo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Neumonía o bronquitis. Infarto agudo de miocardio.
Neumotórax espontáneo. Edema agudo del pulmón.
EPOC descompensada. Taponamiento cardíaco.
Asma bronquial. Aneurisma disecante de la aorta.
Hipertensión pulmonar primaria Pericarditis aguda.
Cáncer de pulmón. Fracturas costales.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO.
Físico:
Deambulación precoz.
Elevación de los MIs y ejercicio en encamados.
Estimulación vibratoria y/o eléctrica.
Compresión neumática intermitente.
Medicamentoso:
Antiagregantes plaquetarios: ASA y Clopidogrel.
Anticoagulantes:
Heparinas en dosis bajas (profiláctica):
Heparina sódica (bbo. 25000 UI/5 ml) 1 ml - 5000 U - 50 mg c/ 12 h SC o EV.
Enoxaparina (Lovenox): 40-60 mg/día SC.
Nadroparina (Fraxiparina) (amp. 0.3 ml = 2850 U y 0.6 ml = 5700 U): 0.3 ml/día SC.
Dalteparina (Fragmin): 5000 U/día SC.
Tinzaparina (Innohep): 2500 U/día SC.
Fondaparinux (Arixtra): 2.5 mg/día SC.
TRATAMIENTO ESPECIFICO.
Medidas generales:
Reposo absoluto durante 7-10 d. Piernas elevadas 30-45°.
Oxigenoterapia: Catéter nasal o mascarilla o alto flujo.
VAM invasivo- IET.
Monitoreo multiparametrico continuo: Ritmo, FC, TA, SatO2, FR, Temp y EtCO2
Canalizar vena periférica o vía central.
Hidratación: SSF 0.9% entre 2000-3000 ml/24 h.
Sondaje vesical y nasogástrico (si toma de conciencia o VAM).
Diuresis horaria y balance hidromineral.
Si hipotensión arterial o shock: Norepinefrina.
Antibióticos: Si infarto pulmonar séptico.
TRATAMIENTO ESPECIFICO.
Inestable circulatorio. Estable circulatorio.
Fibrinólisis sistémica. Antiagregantes plaquetarios:
Estreptoquinasa (bbo.1 500 000 U): 250 000 U EV bolo, Aspirina. 125 mg/d oral.
seguida de 100 000 U/h, de 12-24 h. Clopidogrel 75 mg/d oral.
Activador tisular del plasminógeno (TPA): Ticlopidina 500 mg/d oral.
100 mg infusión directa EV a pasar en 2 horas. Dipiridamol 300 mg/d oral.
Anticoagulantes parenterales:
Heparina sódica 60-80 U/Kg en bolo EV inicial,
seguida de 14-18 U/Kg/hora en bomba de infusión.
Enoxaparina (Lovenox): 1 mg/Kg/12 h SC.
Nadroparim (Fraxiparina) 0.1 ml/10 Kg/12 h SC.
Dalteparina (Fragmin): 100 U/Kg/12 h.
Fibrinólisis local con catéter. Anticoagulantes orales:
Embolectomía con cateter Warfarina sódica (tab. 2 y 10 mg): 5-10 mg/d por 3-
4 d.
Apixabán, dabigatrán y rivaroxabán.
Manual de medicina intensiva. 5ta edición. J.C. Montejo
Cap 4.5, Pág.174.
