GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Actualización
2017

diagnóstico y tratamiento de
RINITIS ALÉRGICA

Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-041-08
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Medidas de control ambiental

Un meta análisis de 11 estudios de cohorte que

incluyó 22,000 niños no encontró asociación en
cuanto a si tener un perro en los primeros años de
vida contribuye al desarrollo de rinitis alérgica o asma
alérgica.

Una revisión de la literatura para investigar si el

contacto con mascotas (perros y gatos) se asocia
con el desarrollo de atopia no encontró evidencia
concluyente.

Una revisión sistemática Cochrane de 9 ensayos

clínicos aleatorizados con 501 pacientes que
investigó la efectividad de las medidas para reducir la
exposición a los ácaros de polvo (que incluye el uso
de cubiertas impermeables, filtración de aire,
acaricidas, o una combinación de tratamientos)
encontró que los acaricidas fueron los más eficaces
tanto en monoterapia como en el tratamiento
combinado con otras medidas de control ambiental
para reducir la exposición a los ácaros y para mejorar
los síntomas de Rinitis Alérgica.

Un meta análisis de 24 ensayos clínicos que incluyó

3461 pacientes de 7 ensayos de prevención primaria
y 1671 pacientes de 17 ensayos de prevención
terciaria no encontró evidencia que soporte el uso de
colchones impermeables para la prevencion primaria
de enfermedades alérgicas o para la prevención
terciaria de los síntomas de enfermedades alérgicas.
Sólo se observó la disminución en los niveles de
ácaros de polvo caseros en los colchones. (-0.79, IC
95%, -0.98 a -0.60).

13
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Un estudio de cohorte prospectivo de 8 años que

incluyó 1282 pacientes para evaluar el efecto de una
intervención utilizando cubrecolchones
impermeables a los ácaros para disminuír los niveles
de los alérgenos de ácaros de polvo y el desarrollo de
asma y alergia a los ácaros en los primeros 8 años de
vida encontró que se reducen los niveles de
exposición al antígeno Der f1, se reduce
temporalmente el riesgo de sintomatología asmática
y no se reduce el riesgo de padecer rinitis alérgica,
eccema y sensibilización alérgica.

Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 7

niños entre 8 y 15 años de edad con rinitis alérgica
sensibilizados a los ácaros de polvo que utilizó una
máquina para controlar la temperatura y la humedad
para disminuír los niveles de alérgenos de los ácaros
de polvo y el score TNSS (total nasal symptom
score) (ver cuadro 2) encontró que al finalizar el
estudio (4 meses) los niveles del alergeno Der f1
tuvieron una reducción significativa. (p<0.05)

También hubo una reducción significativa a los 2 y 4

meses en el score TNSS (p<0.05) y el 70% de los
pacientes pudieron suspender los corticosteroides
intranasales al finalizar el estudio.

En en ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que

incluyó 32 pacientes para evaluar la efectividad de
los HEPA(high-efficacy particulate air filters-filtros
de partículas de aire de alta eficacia) se encontró que
a las 4 semanas de usar los HEPA hubo una reducción
significativa en los scores de síntomas en el grupo de
filtración con HEPA, indicando algún beneficio.

En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado

con placebo de 35 pacientes para determinar la
efectividad de una terapia combinada con
cubrealmohadas con barrera contra los ácaros de
polvo y filtros HEPA se encontró una reducción de
99% de ácaros en el grupo que utilizó los
cubrealmohadas y los filtros comparado con una
reducción del 7% en el grupo placebo. Se redujeron
los síntomas nocturnos tanto nasales como oculares
en el grupo activo. Sin embargo, no se observaron
cambios en los síntomas durante el día.

14
 Los médicos pueden recomendar evitar los alérgenos
conocidos o pueden sugerir controles ambientales
(Ej. Remover mascotas, el uso de sistemas de
filtración de aire, cubrecamas, y acaricidas) en
pacientes con Rinitis Alérgica que han identificado los
alérgenos que se correlacionan con los síntomas
clínicos.

2.2. Diagnóstico

Los hallazgos clásicos en la exploración física son:

 Rinorrea hialina
 Inflamación rosa pálido o azulada de la
mucosa nasal de los cornetes
Y se pueden acompañar de:
 Lagrimeo
 Inflamación conjuntival
 “Ojeras alérgicas” caracterizadas por
oscurecimiento de párpados inferiores
 “Aclaramiento de la garganta” que puede
reflejar descarga posterior

Los síntomas atípicos como epistaxis, rinorrea

unilateral, taponamiento nasal unilateral, cefalea
severa o anosmia, sugieren diagnósticos
alternativos.

Los síntomas crónicos pueden llevar a:

 Frotarse frecuentemente la nariz (saludo
alérgico)
 “Línea alérgica” sobre el puente nasal

15
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

La exploración física debe eliminar otras causas no

alérgicas de obstrucción nasal y rinorrea como:
 Cuerpos extraños
 Pólipos nasales (que se pueden asociar con
rinitis alérgica pero pueden tener origen
infeccioso o inflamatorio)
 Tumores
 Infección

Se debe hacer diagnóstico de Rinitis Alérgica cuando

los pacientes cuenten con historia clínica y
exploración física consistentes con una causa
alérgica y uno o más de los siguientes signos y
síntomas:
 Congestión nasal
 Rinorrea
 Prurito nasal
 Estornudos
 Palidez de mucosa nasal
 Lagrimeo y eritema conjuntival

El médico de primer contacto debe identificar los

signos y síntomas característicos de rinitis alérgica
para hacer un diagnóstico adecuado e iniciar de
forma oportuna la primera línea de tratamiento.

¿Qué estudios han demostrado mayor utilidad para establecer el

Existen escenarios clínicos en que se deben realizar

estudios confirmatorios de rinitis alérgica.
Cuando no hay respuesta al tratamiento
empírico.
Cuando el diagnóstico de rinitis alérgica es
incierto.
Cuando la identificación del alérgeno
específico podría afectar decisiones en el
tratamiento.
 Para titulación del tratamiento.

El diagnóstico definitivo se establece cuando se

confirma la presencia de IgE específica contra
alérgenos (por medio de pruebas cutaneas de
punción o estudios en sangre).

16
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

La sensibilidad de las pruebas cutáneas de

hipersensibilidad inmediata o también llamadas
pruebas cutáneas de punción (skin prick test) va del
85 a 87% y la especificidad del 79 al 86%.

Las pruebas cutáneas pueden realizarse por medio de

la técnica de punción (skin prick test [SPT]) o por vía
intradérmica/ intracutánea.

Las pruebas intradérmicas son particularmente útiles

cuando las SPT son negativas, en pacientes con
sospecha clínica alta para sensibilización alérgica a un
alérgeno particular (venenos, vacunas, penicilina, y
algunos alérgenos inhalados) o si se requiere una
sensibilidad mayor.

Las SPT están contraindicadas en los enfermos con

asma grave o no controlada; las contraindicaciones
relativas son el eccema severo, dermografismo,
embarazo, y enfermedades basales doscontroladas.

Eventos adversos graves, como anafilaxia y muerte,

son muy raros. Debe tenerse en cuenta que la
utilización de ciertos fármacos en la semana previa
(antihistamínicos, esteroides, omalizumab y algunos
antidepresivos) pueden suprimir la respuesta a las
pruebas cutáneas.

La prueba en sangre de IgE específica es

especialmente útil en pacientes con dermografismo
o eccema grave ya que la interpretación de las
pruebas cutáneas puede volverse en extremo difícil.

Las pruebas cutáneas y las pruebas en sangre tienen

las mismas propiedades diagnósticas, pero las
primeras se consideran más sensibles y son menos
costosas.

Un estudio transversal que incluyó 8329 adultos

para evaluar el valor diagnóstico de 3 marcadores de
atopia (pruebas cutáneas, IgE en suero y el
Phadiatop) mostró que la prueba en sangre de IgE
presenta una sensibilidad de 43.9% y una
especificidad de 81.4% al compararla con las pruebas
cutáneas de hipersensibilidad inmediata (skin prick
test) que presentó una sensibilidad de 68.4% y una
especificidad de 85.9%

17
Se debe realizar e interpretar la prueba especifica de
IgE (cutánea o serica) en pacientes con diagnóstico
clínico de rinitis alergica que no respondan al
tratamiento empírico.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso

de otras prubeas diagnósticas como: rinometría
acústica, las pruebas olfatorias, la determinación de
los niveles de óxido nítrico nasal, las pruebas de
alergia alimentaria y las pruebas de provocación
nasal con alérgenos y estudios de imagen.

No se encontraron artículos acerca de la utilidad

diagnóstica de los estudios de imagenología para el
diagnóstico de Rinitis Alérgica.

La tomografía computarizada y la resonancia

magnética nuclear estan indicadas para detectar
otras enfermedades como poliposis nasal,
rinosinusitis o tumores.

No se recomienda el uso rutinario de estudios de

imagen u otros estudios como rinometría acústica,
las pruebas olfatorias, la determinación de los niveles
de óxido nítrico nasal, las pruebas de alergia
alimentaria y las pruebas de provocación nasal con
alérgenos para el diagnóstico de rinitis alérgica.

La historia clínica, la exploración física y, de ser

necesario, las pruebas de alergia son las claves para
el diagnóstico de Rinitis Alérgica.

18
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

2.3. Tratamiento

Esteroides Nasales
Un estudio de grupos paralelos, prospectivo,
aleatorizado, cegado, de 108 pacientes para
comparar la eficacia y tolerancia de fluticasona
intranasal y montelukast oral para el tratamiento de
rinitis alérgica y asma muestra que fluticasona
intransal fue superior para el control de asma, rinitis
alérgica y de la función pulmonar comparado con el
Montelukast oral.

Una revisión sistemática con meta análisis con 5348

pacientes que comparó la eficacia del furoato de
fluticasona para reducir los síntomas oculares y
nasales en pacientes con rinitis alérgica muestra que
el furoato de fluticasona redujo los puntajes en los
scores rTOSS e iTOSS (reflective and instantaneous
total ocular symptom score) (ver cuadro 3) en
0.54, (IC 95%, -0.70 a -0.37), y en -0.59, (IC 95%, -
0.76 a -0.43) y en los scores rTNSS e iTNSS
(reflective and instantaneous total nasal sympom
scores) en -1.14 (IC 95%, -1.57 a -0.72), y en -1.32
(IC 95%, -1.64 a -1.01).

Una revisión de la literatura que comparó la eficacia,

seguridad, preferencias de los pacientes y costo
efectividad de 4 sprays nasales de budesonida,
fluticasona, mometasona y triamcinolona encontró
que los cuatro presentan perfiles de seguridad y
eficacia similares.

El uso continuo ha mostrado ser más efectivo que el

uso intermitente.

También han mostrado efectos benéficos para

reducir los síntomas alérgicos oculares como el
prurito, el enrojecimiento, el lagrimeo y la hinchazón.

19
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Una revisión basada en evidencia de 54 ensayos

clínicos aleatorizados controlados con placebo que
incluyó 14,000 adultos y 1,580 niños para evaluar el
efecto de los esteroides nasales en la disminución de
sintomatología nasal encontró que los esteroides
nasales reducen de forma importante la
sintomatología; los cambios en la media de
porcentajes en el score de síntomas nasales en rinitis
alérgica estacional fueron: antihistamínicos nasales -
22,2%, antihistamínicos orales -23.5%, esteroides
intranasales -40.7%, placebo -15%; para rinitis
alérgica perenne antihistamínicos orales -51.4%,
esteroides intranasales -37.3%, placebo -24.8%

Los efectos adversos más comunes de los esteroides

nasales son resultado de irritación local e incluyen:
resequedad, quemazón, picazón, secreciones
sanguinolentas, y epistaxis. La incidencia de epistaxis
con diferentes preparaciones va del 4 al 8% en
tratamientos de corto plazo de 2 a 12 semanas.

En un análisis de 3 ensayos clínicos aleatorizados,

doble ciego, multicéntricos, controlados con placebo
en niños de 6 a 11 años para evaluar la seguridad y
tolerancia del uso del furoato de fluticasona se
encontró que los eventos adversos más comunes
fueron: cefalea 8%, nasofaringitis 5%, epistaxis 4%,
y pirexia 3%.

Una revisión de la literatura reporta que se puede

minimizar la epistaxis con la administración y el
posicionamiento adecuados, apuntando el
medicamento lejos del septum hacia la pared lateral.
Se han reportado perforaciones septales en muy
raras ocasiones.

En un ensayo clínico de 72 pacientes con rinitis

alérgica que comparó el uso de esteroides nasales
(furoato de mometasona) contra esteroides orales
(tabletas de betametasona) no se encontraron
diferencias significativas en los efectos terapéuticos
entre ambos.

Una desviación septal puede obstruír la distribución

de los sprays nasales medicados y reducir su
efectividad.

20
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Se debe recomendar el uso de esteroides nasales en

pacientes con diagnóstico clínico de Rinitis Alérgica
cuyos síntomas afecten su calidad de vida.

Antihistamínicos orales
Un meta análisis de 10 estudios prospectivos
observacionales que incluyó 140,853 pacientes
tratados con desloratadina, ebastina, fexofenadina y
levocetirizina muestra que la monoterapia con
levocetirizina fue significativamente más efectiva
para reducir el resultado en el score TSS (Total
Symptom Score) p<0.001 y en el TNSS (Total Nasal
Symptom Score) p<0.05 que los otros
antihistamínicos.

En este mismo meta análisis, se reporta que la

levocetirizina muestra un efecto positivo mayor en
relación a la severidad de los síntomas clínicos de
rinitis alérgica de acuerdo al TNSS (Total Nasal
Symptom Score) en casos con sintomatología
severa. (Tamaño del efecto = -0.09)

Una revisión sistemática con meta análisis que

incluyó 5 ensayos clínicos aleatorizados con 990
pacientes para comparar los esteroides nasales
contra los antihistamínicos orales como tratamiento
de rinitis alérgica muestra que los esteroides nasales
fueron superiores para reducir la sintomatología
característica. Obstrucción nasal: (SMD -0.56 [ IC
95%, -0.82 a -0.29]), rinorrea: (SMD -0.47 [ IC 95%,
-1.00 a 0.05]), prurito nasal: (SMD -0.42 [ IC 95%, -
0.65 a -0.18]), estornudos: (SMD -0.52 [ IC 95%, -
0.73 a -0.32]) y calidad de vida: -0.90 [ IC 95%, -1.18
a -0.62]). Además, los esteroides nasales fueron
superiores para mejorar el score del TNSS (SMD -
0.70 [ IC 95%, -0.93 a -0.47])

En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que

incluyó 54 pacientes, para comparar la eficacia de
monoterapia con apo cetirizina comparada con una
terapia combinada de cetirizina, loratadina y
clorfeniramina no se encontraron diferencias
significativas respecto a eficacia, eventos adversos y
satisfacción del paciente entre ambos esquemas de
tratamiento.

21
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo, multicéntrico, de 835
pacientes, cuyo objetivo fue evaluar la disminución
de la sintomatología de rinitis con el uso de
antihistamínicos orales de segunda generación se
encontró que la loratadina fue más efectiva que
placebo para todos los desenlaces (p<0.001) y fue
más efectiva que la fexofenadina para reducir la
sintomatología a los 2 y 3 días de inicio del
tratamiento. Día 2: (-3.51 contra -2.84,
respectivamente; p<0.002) y Día 3: (-3.80 contra -
3.19, respectivamente; p=0.007)

En un ensayo prospectivo que incluyó 61 pacientes

con rinitis para evaluar el resultado y los cambios en
la calidad de vida al ser tratados con desloratadina se
encontró una reducción significativa en la media del
score RSS (rhinitis symptom score) p<0.001.
Los síntomas que mejoraron fueron los estornudos
(p<0.001), la rinorrea (p<0.001), y el prurito en el
paladar. (p=0.007)

En un ensayo clínico multicéntrico que incluyó 6829

pacientes para evaluar la efectividad de la
desloratadina en pacientes con rinitis alérgica
estacional demostró que, a los 7 días de tratamiento,
la desloratadina redujo significativamente la
congestión nasal, los estornudos, el prurito en el
paladar, la tos, la rinorrea y los síntomas oftálmicos.
(p<0.001) La media de tiempo para alcanzar mejoría
en la sintomatología fue de 12 horas después de la
primera toma SD 24.8.

En este mismo estudio el 89% de los pacientes

reportaron una mejoría en la sintomatología después
de 7 días de tratamiento. Aquellos que recibieron
terapia combinada con esteroide intranasal
presentaron una mayor mejoría en cuanto a la
congestión nasal. (p<0.001 comparado con
monoterapia p<0.006)

Se deben recomendar antihistamínicos orales de

segunda generación en pacientes con Rinitis Alérgica
en que predominen síntomas como estornudos y
prurito.

22
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Antihistamínicos nasales
En una revisión para comparar el efecto de los
antihistamínicos nasales con los medicamentos
tradicionalmente disponibles, se encontró que, de
acuerdo a numerosos ensayos clínicos aleatorizados,
muestran una eficacia mayor que los
antihistamínicos orales y además tienen un inicio de
acción más rápido que los esteroides nasales.

Un artículo de opinión de expertos basada en

revisiones sistemáticas con meta-análisis y ensayos
clínicos aleatorizados reporta que la olopatadina es
significativamente más efectiva que placebo para
aliviar los síntomas de rinitis alérgica y conjuntivitis;
se puede añadir al uso de esteroides nasales y
antihistamínicos orales.

En un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado,

controlado con placebo, multicéntrico, de 320
pacientes para evaluar el inicio y la duración de la
olopatadina en spray nasal en 3 concentraciones
diferentes se encontró que en todas las
concentraciones la olopatadina redujo
significativamente el score nasal total a los 30
minutos al compararla con placebo.

Este mismo estudio mostró que la olopatadina a una

concentración de 0.6% fue significativamente más
efectiva que el placebo. (p<0.05)

Un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego,

aleatorizado, controlado con placebo de 304
pacientes para evaluar la eficacia de la azelastina
intranasal comparada con fluticasona intranasal y
placebo muestra que en los pacientes tratados con
azelastina se redujeron significativamente los
síntomas alérgicos tanto nasales como oculares
comparados con los grupos que usaron fluticasona.
La fluticasona fue significativamente más efectiva
para la congestión nasal (p=0.0101) y la fluticasona
y la azelastina fueron similares para aliviar síntomas
como estornudos y prurito nasal.

23
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Un estudio de casos y controles prospectivo,

aleatorizado, de 75 pacientes para determinar la
eficacia de la azelastina en spray nasal al compararla
con betametsaona en spray nasal muestra que la
azelastina redujo en un 95% el score TSC (Total
Rhinitis Symptom Complex) para estornudos, en un
94.4% el score para rinorrea y no se presentaron
efectos adversos significativos.

Una revisión sistemática con meta análisis de 11

ensayos clínicos aleatorizados para evaluar la
eficacia del spray nasal de azelastina muestra que
fue más eficaz que el placebo tomando en cuenta el
TSS (total symptom score) (tamaño del efecto 0.36,
IC 95%, 0.26-0.46) y en otros 5 estudios donde se
comparó azelastina con placebo, la azelastina resultó
más eficaz. (NNT 5.0, IC 95%, 3.3–10.0)

Un ensayo clínico doble ciego, de cuatro brazos,

aleatorizado, que incluyó 70 pacientes, para evaluar
la eficacia e inicio de acción del spray nasal de
azelastina comparado con loratadina oral de 10 mg
y cetirizina oral de 10 mg para aliviar los síntomas de
rinitis alérgica estacional se demostró una mejoría
estadísticamente significativa con el uso de
azelastina desde los 15 minutos de la toma hasta 6
horas después de la primera dosis y en la evaluación
global de eficacia la azelastina obtuvo un score de
bien o muy bien por el 46% de los participantes, 51%
para cetirizina y 30% para loratadina. Además, la
azelastina presentó un inicio de acción para reducir el
score TNSS de 15 minutos comparado con 60
minutos para cetirizina y 75 minutos para loratadina.

Numerosos ensayos clínicos aleatorizados no son

concluyentes en cuanto a si los antihistamínicos
nasales son menos eficaces que los esteroides
nasales; en muchos casos se encontró una eficacia
similar.

Los eventos adversos más comunes son relacionados

al uso de antihistamínicos nasales son: sensación de
boca agria, epistaxis, cefalea, somnolencia y
sensación de quemazón en la nariz.

Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos

intranasales en pacientes con rinitis alérgica
estacional, perenne o episódica.

24
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Antagonistas del receptor de leucotrienos

Una revisión sistemática con meta análisis de 20
ensayos clínicos aleatorizados para hacer una
evaluación cuantitativa y cualitativa del Montelukast
comparado con antihistamínicos H1 mostró que los
antihistamínicos fueron más efectivos para reducir
los síntomas durante el día DNSS (daytime nasal
symptom score) MD=0.09, IC 95%: 0.05 a 0.12,
P<0.0001, y para reducir los síntomas oftálmicos
DES (daytime eyes symptom score) MD=0.06, IC
95%: 0.02, 0.10, P=0.002, y además eran superiores
para mejorar la calidad de vida de los pacientes:
RQLQ (rhinoconjunctivitis quality of life
questionnaire MD=0.09, IC 95%: 0.02, 0.15,
P=0.009.

En esta misma revisión se encontró que el

Montelukast sólo fue superior que los
antihistamínicos para mejorar la sintomatología
nocturna. NSS (nighttime symptom score) MD =-
0.04, IC 95%: -0.08, -0.01, P=0.008

En una revisión sistemática que incluyó 8 ensayos

clínicos aleatorizados se encontró que Montelukast
como monoterapia presenta una eficacia similar a la
loratadina, pero tiene una eficacia menor si se
compara con esteroides intranasales, en este caso
con el propionato de fluticasona.

En un meta análisis que incluyó 13 ensayos clínicos

aleatorizados con 6867 pacientes para investigar la
efectividad de 4 fármacos (loratadina, cetirizina,
Montelukast y desloratadina) para el tratamiento de
rinitis alérgica se encontró que la cetirizina fue el
fármaco más eficaz para reducir la sintomatología de
rinitis. (Cetirizina: -0.62, IC 95% -0.90 a
-0.34, P<0.001; Loratadina: -0.32, IC 95%
-0.55 a -0.097, P=0.005; Montelukast: -0.28,
IC 95% -0.54 to -0.023, P=0.033; Desloratadina:
-0.39, IC 95% -0.60 a -0.18, P<0.001)

En diversos ensayos clínicos de pacientes tratados

con Montelukast únicamente se reportó un paciente
de 9929 casos con ideación suicida. En raras
ocasiones se han reportado eventos adversos
relacionados con cambios neuropsiquiátricos, como
agresión, depresión, ideación suicida y cambios
conductuales.

25
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

En un análisis que incluyó 46 ensayos clínicos

aletorizados, doble ciego controlados con placebo
para comparar la frecuencia de eventos adversos en
pacientes tratados con Montelukast se encontró que
la frecuencia de eventos adversos serios
relacionados con cambios conductuales fue de
0.03% tanto en los pacientes que recibieron
Montelukast como en los que recibieron placebo.

No se deben recomendar antagonistas del receptor

de leucotrieno como primera línea en el tratamiento
de pacientes con Rinitis Alérgica.

Se sugiere considerar el uso de antagonistas del

receptor de leucotrieno en el tratamiento de
pacientes con Rinitis Alérgica y Asma que no
responden a los fármacos de primera línea.

Terapia combinada

En un ensayo clínico aleatorizado, controlado con

placebo, multicéntrico, doble ciego, de 702 pacientes
en el que se comparó la eficacia del furoato de
mometasona con loratadina contra monoterapia con
mometasona no se encontraron diferencias
significativas entre ambos esquemas de tratamiento.
Los 3 fármacos fueron más efectivos que placebo
para mejorar los resultados de los scores TNSS y TSS.
(P<0.02)

Una revisión sistemática Cochrane con únicamente

un ensayo clínico aleatorizado con 24 pacientes
donde se comparó la administración de esteroides
nasales con antihistamínicos orales contra
únicamente esteroides nasales no encontró
evidencia suficiente que respondiera la pregunta de
investigación.

Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de

grupos paralelos, que incluyó 48 pacientes, para
comparar la eficacia y seguridad de un tratamiento
con loratadina-pseudoefedrina (10mg/240mg) una
vez al día comparado con un esquema de loratadina-
pseudoefedrina (5mg/120mg) dos veces al día no
mostró diferencia estadísticamente significativa
entre dar un esquema u otro (p>0.05)

26
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo, de cuatro brazos, que
incluyó 49 pacientes, cuyo objetivo fue evaluar el
efecto de la combinación de cetirizina con
pseudoefedrina comparado con cetirizina ó
pseudoefedrina de forma individual muestra que la
obstrucción nasal se redujo significativamente
del tratamiento
cetirizina/pseudoefedrina comparado con el
tratamiento con cetirizina o pseudoefedrina solos.
(p<0.0001)

En este mismo estudio se observa que el tratamiento

combinado (cetirizina/pseudoefedrina) redujo
significativamente el TNSS y el VAS (visual analogue
score) comparado con los tratamientos individuales
o placebo.

El añadir descongestionantes orales a un

antihistamínico de segunda generación incrementa
efectos adversos com insomnio, cefalea, boca seca,
y nerviosismo.

En un análisis de dos ensayos clínicos aleatorizados,

doble ciego, que comparó la eficacia de un esquema
de tratamiento de montelukast/loratadina contra
placebo, beclometasona nasal, montelukast, y
loratadina de forma individual se encontró que la
combinación montelukast/loratadina tuvo en efecto
significativamete mayor en la escala CSS (composite
symptoms score) comparado con el montelukast
solo, pero no se encontraron diferencias al comparar
la combinación con loratadina.

En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo, de dos brazos, que incluyó
40 pacientes para evaluar la concentración de
eosinófilos nasales y de la molécula de adhesión
intracelular 1 (ICAM 1) en pacientes con rinitis
alérgica se encontró que, en la combinación
montelukast/cetirizina, el montelukast redujo
significativamente la concentración de eosinófilos
comparado con la levocetirizina, sin embargo, en el
brazo de desloratadina/montelukast no hubo
cambios significativos en cuanto a los eosinófilos y la

27
Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego
controlado con placebo que incluyó 115 niños de 6 a
15 años de edad donde se comparó la efectividad del
esquema montelukast/loratadina contra loratadina
de forma individual no encontró diferencias
significativas en la escala PDTS entre ambos
esquemas de tratamiento.

Tres ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego,

controlados con placebo que compararon el uso de
esteroide intranasal con
intranasal/antagonista del receptor de leukotrieno
no mostraron beneficios significativos en los
desenlaces principales al añadir al antagonista del
receptor de leukotrieno al tratamiento.

En un estudio multicéntrico, doble ciego,

aleatorizado, que incluyó 610 pacientes para
comparar la combinación azelastina/fluticasona con
azelastina y fluticasona de forma individual encontró
la combinación mencionada
estadísticamente superior. (p<0.003)

En este mismo estudio la combinación

azelastina/fluticasona mejoró la escala TNSS en
28.4%, 20.4% con fluticasona, 16.4% con azelastina
y 11.2% con placebo.

Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo de 229 pacientes que evaluó
la eficacia y seguridad de una combinación de
fluticasona y azelastina comparada con placebo,
fluticasona y azelastina de forma individual encontró
que la combinación redujo significativamente el
score rTNSS en -5.54 de acuerdo al resultado basal;
la fluticasona redujo en -4.55, p=0.038, la azelastina
en -4.54, p0.032, y placebo en -3.03, p<0.001.

Un ensayo clínico aleatorizado, que incluyó 705

pacientes, para evaluar la eficacia del esquema
mometasona/oximetazolina a distintas dosis
encontró que la combinación redujo la escala TNSS
significativamente comparada con oximetazolina o
placebo. (p<0.002)

28
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,

comparado con placebo, con 60 pacientes, para
determinar si la combinación
fluticasona/oximetazolina es más eficaz que éstos
agentes de forma individual encontró que la
combinación redujo más el score TNSS (media de
143; rango, 30-316) comparado con placebo (262;
116-358) y oximetazolina (219; 78-385; ANOVA,
P=0.04).

Los médicos pueden recomendar terapia

farmacológica combinada en pacientes con rinitis
alérgica que presentaron falla a la monoterapia.

Inmunoterapia

Una revisión sistemática de 61 ensayos clínicos

aleatorizados que incluyó 3577 pacientes para
evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoterapia
subcutánea muestra que la inmunoterapia
subcutánea redujo los síntomas de asma, el uso de
medicamentos para el asma, los síntomas de rinitis y Erekosima N, 2014
rinoconjuntivitis y los síntomas de conjuntivitis
comparada con placebo o los cuidados de rutina.

Una revisión sistemática de 51 ensayos clínicos con

2871 participantes para evaluar la eficacia y
seguridad de la inmunoterapia subcutánea y muestra
una reducción en el score de síntomas en el grupo que
recibió inmunoterapia (SMD -0.73 (95% IC -0.97 a - Calderon MA, 2007
0.50, P < 0.00001)

Esta misma revisión mostró una reducción en el uso

de medicamento en el grupo que recibió
inmunoterapia. (SMD de -0.57 (95% IC -0.82 a -
0.33, p<0.00001) Calderón MA, 2007

29
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

En un estudio comparativo de 5 meta análisis que

comparó inmunoterapia subcutánea y
farmacoterapia se encontró que la media ponderada
del impacto clínico relativo de la inmunoterapia en la
escala TNSSs (-34.7% ± 6.8%) fue mayor que la de
mometasona(-31.7% ± 16.7%, P < .00001) y la de
montelukast. (-6.3% ± 3.0%, P < .00001)

Este mismo estudio mostró también que la media

ponderada del impacto clínico relativo de la
inmunoterapia subcutánea en la escala TSSs (-32.9%
± 12.7%) fue mayor que la de desloratadina. (-12.0%
± 5.1%, P < .00001).

Este estudio muestra evidencia indirecta pero

consistente de que la inmunoterapia es tan potente
como la farmacoterapia para controlar los síntomas
de la rinitis alérgica estacional.

Una revisión sistemática de 63 ensayos clínicos con

5131 pacientes encontró que en 8 de 13 ensayos se
reportó un 40% de mejoría con el uso de
inmunoterpia sublingual, en 9 de 36 ensayos el uso
de inmunoterapia sublingual disminuyó en 40% los
síntomas de rinitis o rinoconjuntivitis, y en 16 de 41
ensayos el uso de inmunoterapia sublingual
disminuyó en un 40% el uso de medicamentos para
el asma. Las reacciones locales fueron frecuentes
pero no se reportó anafilaxia.

Una revisión sistemática que incluyó 60 estudios

para evaluar la eficacia y seguridad de la
inmunoterapia sublingual muestra reducciones
significativas en los síntomas (SMD -0.49; 95%IC (-
0.64 a -0.34, P < 0.00001) y en el uso de
medicamentos (SMD -0.32; 95%IC (-0.43 a -0.21, P
< 0.00001) comparada con placebo. Ningún ensayo
reportó reacciones sistémicas severas, anafilaxis o el
uso de adrenalina.

Un ensayo prospectivo, controlado, de 4 grupos

paralelos, parcialmente aleatorizado de pacientes
con rinitis alérgica para evaluar los efectos de la
inmunoterapia sublingual a largo plazo (3, 4 o 5
años) muestra que la inmunoterapia sublingual a 4
años induce una mejoría clínica que perdura en el
tiempo (similar a la producida a los 5 años de uso y
mayor que la producida con 3 año de uso).

30
Los efectos adversos locales de la inmunoterapia
subcutánea incluyen enrojecimiento e induración en
el sitio de la inyección; en la inmunoterapia
sublingual, las reacciones locales incluyen prurito oral
y sensación de malestar. Los porcentajes de
reacciones adversas locales para la inmunoterapia
subcutánea van del 0.6% al 58% y para la
inmunoterapia sublingual van del 0.2 al 97%.

Ambas formas de inmunoterapia pueden provocar

reacciones sistémicas como: urticaria, malestar
gastrointestinal, sibilancias y anafilaxis. Para la
inmunoterapia subcutánea se ha reportado una
muerte por cada 2.5 millones de inyecciones (3.4
muertes por año) y para la inmunoterapia sublingual
no se han reportado muertes.

Un estudio prospectivo observacional de 635,000

pacientes que recibieron más de un millón de
inyecciones de inmunoterapia autoadministradas por
los pacientes en su casa o por personal médico no
reportó hospitalizaciones ni muerte, concluyendo
que la inmunoterapia en casa es segura en pacientes
seleccionados con las precauciones adecuadas.

Un estudio comparativo de 36 ensayos clínicos

aleatorizados con 3014 pacientes basado en meta-
análisis para evaluar cual de los dos tipos de
inmunoterapia es más efectivo para el tratamiento
de rinitis alérgica muestra que el tamaño del efecto
global de la inmunoterapia subcutánea para el score
de síntomas (SMD, 20.92; 95%IC, 21.26 a 20.58)
fue mayor que el de la inmunoterapia sublingual,
administradas tanto por gotas (SMD, 20.25; 95% IC,
20.45 a 20.05) como por tabletas (SMD, 20.40; 95%
IC, 20.54 a 20.27).

Los médicos deben referir a los pacientes con un

alergólogo para iniciar inmunoterapia (sublingual o
subcutánea) a aquellos pacientes que no respondan
adecuadamente al tratamiento farmacológico con o
sin control ambiental.

No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes con

asma severa, inestable o no controlada.

31
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Reducción de cornetes inferiores

La obstrucción del flujo de aire nasal puede ser

estructural, fisiológica, o una combinación de ambas.

Aunque el septum es la llave para tratar la

obstrucción nasal, se debe poner atención en las
válvulas nasales interna y externas y en los cornetes.

El cornete inferior es el punto de depósito inicial de

los alérgenos y sufre de cambios dinámicos durante
la cascada inflamatoria, lo que resulta en obstrucción
nasal.

El objetivo del tratamiento quirúrgico en la Rinitis

Alérgica es apuntar al cornete inferior para aumentar
el flujo de aire nasal.

De las técnicas convencionales para reducir cornete

inferior, la resección submucosa combinada con
desplazamiento lateral es la más efectiva para
disminuír la obstrucción nasal causada por la
hipertrofia del cornete inferior.

Un estudio prospectivo aleatorizado de 60 pacientes

para evaluar los efectos a largo plazo de la ablación
tisular comparada con la resección submucosa
mostró que ambas técnicas redujeron la obstrucción
nasal subjetiva a los 3 y 6 meses, sin embargo, la
resección submucosa presentó una mayor latencia
nasal a los 12 meses después del tratamiento
comparada con el grupo que recibió ablación tisular.

Un estudio prospectivo de 57 pacientes para evaluar

la eficacia de la turbinoplastía inferior en pacientes
con rinitis alérgica mostró, a los 90 días de la cirugía,
que en el 94.7% de los pacientes mejoró su
capacidad para respirar, en el 89.5% disminuyeron
los ronquidos, en todos los pacientes mejoró su
capacidad olfatoria y en el 95.5% disminuyó la
presión facial.
En el 89.7% de los pacientes disminuyó el prurito
nasal y la rinorrea.

32
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Se deben referir a cirugía para una reducción de

cornetes inferiores a los pacientes con rinitis alérgica
con síntomas nasales persistentes (obstructivos) e
hipertrofia de cornetes que hayan presentado falla al
tratamiento farmacológico.

Acupuntura

Una revisión sistemática para evaluar la eficacia de

tratamientos alternativos no encontró evidencia
clara para el uso de acupuntura en el tratamiento de
pacientes con rinitis alérgica.

Una revisión sistemática de 12 ensayos clínicos

aleatorizados para evaluar la efectividad de la
acupuntura en el tratamiento de rinitis alérgica
muestra resultados mixtos; la acupuntura no
muestra efectividad para rinitis estacional y en rinitis
perenne muestra evidencia que sugiere efectividad.
(n = 152; SMD, 0.45; 95% IC, 0.13-0.78; P = 0.006;
heterogeneidad: chi2 = 0.45, P = 0.50, I2 = 0%)

Un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, de

grupos paralelos, que incluyó 238 participantes, para
evaluar la eficacia y seguridad de la acupuntura en
pacientes con rinitis, encontró que hubo una
reducción significativa en el TNSS en el grupo que
recibió acupuntura comparado con el grupo que
recibió acupuntura simulada (diferencia: -1.03, 95%
IC: -1.96, -0.09, P = 0.03) y con los que no recibieron
tratamiento. (diferencia: -2.49, 95% IC: -3.68, -1.29,
P < 0.0001)

No se recomienda el uso de acupuntura como

tratamiento inicial; sólo se debe recomendar en
aquellos pacientes interesados en tratamiento no
farmacológico.

Terapia con hierbas

Hay muy poca evidencia y de baja calidad

(metodología cuestionable) para generar 1++

E recomendaciones respecto al uso de plantas como la

Santa María (petasita) ó Biminne (combinación de 11
hierbas).
NICE
Passalacqua G, 2006

33
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

2.4. Criterios de Referencia

Referencia con alergología/inmunología

Se debe referir a alergología a los pacientes con rinitis

alérgica moderada a severa ya que la inmunoterapia
puede alterar la progresión de la enfermedad
alérgica.

Se sugiere referencia a alergología a los pacientes

con síntomas severos o por tiempo prolongado o a
los que tengan síntomas residuales significativos a
pesar del tratamiento farmacológico y de las
medidas de control ambiental.

Se debe enviar a alergología a los pacientes cuyo

manejo pueda mejorar con la identificación de los
alérgenos disparadores.

Se recomienda referir a alergología a los pacientes

con complicaciones significativas, como otitis media
o sinusitis recurrente.

Se debe referir a alergología a pacientes con efectos

adversos intolerables derivados del uso de
medicamentos o que interfieran con el trabajo o las
actividades escolares.

Se recomienda enviar a alergología a los pacientes

que hayan requerido esteroides sistémicos para
controlar la sintomatología.

34
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

3. Anexos
3.1. Algoritmos
Algoritmo 1. Evaluación y Tratamiento de Rinitis Alérgica.

Evaluación y Tratamiento de Rinitis

Alérgica

El paciente se presenta con los siguientes síntomas:

Congestión nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos

El médico realiza Historia Clínica y Exploración Física

y evalúa enfermedades crónicas y comorbilidades

El médico hace diagnóstico clínico de Rinitis Alérgica

Vigilancia y
0 ,____ seguimiento por
>-----N el Médico
Familiar

SI

Tratamiento farmacológico y Medidas de Control

Ambiental

Continúa
>----:SI---- vigilancia y
seguimiento con
Médico Familiar

NO

Re erir a torrinolaringolog1apara evaluar si

requiere realización de Pruebas de Alergia y/o
Turbinectomía

Evaluar
alteraciones
>-----NO,---- anatómicas por si
requiere cirugía y
continuar manejo
y seguimiento
SI

Referir a
Inmunología

Continúa manejo y
seguimiento por
>----N01--- ..~0torrinolaringología
y/o Medicina
Familiar
SI
•
Iniciar Inmunoterapia

35
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Algoritmo 2. Diagnóstico

Síntomas de Rinitis

Prurito
Estornudos
Rinorrea hialina
Obstrucción nasal
Otros: Hiposmia, descarga
posterior, carraspera,lagrimeo

Dar tratamiento de ¿Es de etiología

SI
acuerdo a etiología infecciosa?

NO

Datos
sospechosos de
Rinitis Alérgica

Antecedentes heredofamiliares: atopia

Antecedentes patológicos personales:
dermatitis atópica, alergia alimenticia, asma
Tiempo de presentación
Exploración física: ojeras alérgicas, saludo
alérgico, pliegue nasal, hipertrofia y/o
palidez de cornetes

Considerar
¿Cumple con el
NO diagnósticos
cuadro clínico?
diferenciales

SI

Diagnostico
presuntivo de
Rinitis Alérgica

Categorizar al
paciente

Cronicidad Severidad
Temporalidad
• Episódica
• Estacional • Leve
• Intermitente
• Perenne • Moderada/
• Persistente Severa

Iniciar tratamiento
empirico

Continuar manejo
y vigilancia
SI
¿Responde al
tratamiento?

36
1
NO
Derivar para
realización de IgE
especifica:
Cutánea o sérica 1 ►e==)
Diagnostico
Definitivo
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Algoritmo 3. Tratamiento

Tratamiento de acuerdo a
Categorización del paciente

Evitar la exposición al alergeno

Síntomas
episódicos

M
o
N Antihistamínico oral
o o nasal. Antihistaminico oral
T • Antihistamínico oral
Descongestivo nasal Antihistamínico nasal Esteroide Nasal
E • Antihistaminico nasal
R (en caso necesario) de
A 3 a 5 dias.
p
1
A

Reducir gradualmente
dosis SI
Continuar por 1 mes

NO
e
o
M
B Esteroide nasal+ Antihistaminico intranasal
1 Antihistaminico oral + Descongestivo oral
Esteroide Nasal + Descongestivo nasal (3-5
N Antihistaminico nasal + Esteroide nasal
A días)
D
A

Considerar:
NO Inmunoterapia específica
• Manejo quirúrgico

37
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

3.2. Cuadros o figuras

Cuadro 1. Historia y Exploración física de Rinitis Alérgica

Síntomas presentes Hallazgos en la Historia Clínica Hallazgos en la exploración
física
Congestión nasal Naturaleza de los síntomas estacional Rinorrea clara
vs perenne
Estornudos Síntomas al exponerse a diversos Inflamación y coloración azulada o
agentes (animales, particularmente palidez de mucosa nasal
plantas)
Rinorrea Medicamentos utilizados Hallazgos oculares (lagrimeo,
inflamación conjuntival, inyección
de la esclerótica)
Prurito en nariz, ojos, paladar Historia familiar de atopia o de Aclaramiento de garganta
enfermedades alérgicas frecuente
Descarga retronasal Síntomas al exponerse a irritantes Ojeras alérgicas
(hace origen alérgico menos probable) Pliegues infraorbitarios de Denny
Morgan
Aclaramiento de la garganta Síntomas de infección respiratoria Arrugas o líneas nasales
Tos superior (hace origen alérgico menos Ausencia de cuerpo extraño,
Malestar general probable) tumor, purulencia que sugiera
Fatiga infección
Fuente: Seidman M, Gurgel R, Lin S, Schwartz S, Baroody F, Bonner J. Clinical Practice Guideline: Allergic
Rhinitis. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 2015, Vol. 152(1S) S1–S43

Cuadro 2. Total Nasal Symptom Score

Por favor responda las siguientes preguntas:
1.- Califique por favor cómo ha sido la congestión nasal en el pasado:
12 horas Ultimas 2 semanas
Nada 0 o 0 o
Leve (síntomas presentes pero se toleran fácilmente) 1 o 1 o
Moderada (síntomas molestos pero tolerables) 2 o 2 o
Severa (síntomas difíciles de tolerar, interfieren con sus 3 o 3 o
actividades)

2.- Califique por favor cómo ha sido el escurrimiento nasal en el pasado:

12 horas Ultimas 2 semanas
Nada 0 o 0 o
Leve (síntomas presentes pero se toleran fácilmente) 1 o 1 o
Moderada (síntomas molestos pero tolerables) 2 o 2 o
Severa (síntomas difíciles de tolerar, interfieren con sus 3 o 3 o
actividades)

38
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

3.- Califique por favor cómo ha sido el prurito nasal en el pasado:

12 horas Ultimas 2 semanas
Nada 0 o 0 o
Leve (síntomas presentes pero se toleran fácilmente) 1 o 1 o
Moderada (síntomas molestos pero tolerables) 2 o 2 o
Severa (síntomas difíciles de tolerar, interfieren con sus 3 o 3 o
actividades)

4.- Califique por favor cómo han sido los estornudos en el pasado:
12 horas Ultimas 2 semanas
Nada 0 o 0 o
Leve (síntomas presentes pero se toleran fácilmente) 1 o 1 o
Moderada (síntomas molestos pero tolerables) 2 o 2 o
Severa (síntomas difíciles de tolerar, interfieren con sus 3 o 3 o
actividades)

5.- Califique por favor sus dificultades para dormir con los síntomas nasales:
12 horas Ultimas 2 semanas
Nada 0 o0 o
Leve (síntomas presentes pero se toleran fácilmente) 1 o1 o
Moderada (síntomas molestos pero tolerables) 2 o2 o
Severa (síntomas difíciles de tolerar, interfieren con sus 3 o3 o
actividades)
Calificación Total: 0 0
Adaptado de: http://www.nwentallergy.com/docs/Total_Nasal_Symptom_Score.pdf

Cuadro 3. Total Ocular Symptom Score

Casi nunca Casi siempre
1 Quemazón/picazón 1 2 3 4 5 6
2 Lagrimeo 1 2 3 4 5 6
3 Sequedad 1 2 3 4 5 6
4 Prurito 1 2 3 4 5 6
5 Pesadez/Cansancio 1 2 3 4 5 6
6 Visión borrosa 1 2 3 4 5 6
7 Sensación de presencia en los ojos 1 2 3 4 5 6
8 Dificultad para ver de día, requiere lentes para sol 1 2 3 4 5 6
9 Dificultad para ver en lugares oscuros 1 2 3 4 5 6
10 Halos de luz 1 2 3 4 5 6
Adaptado de: Lee BL, Gutierrez P, Gordon M, Wilson MR, Cioffi GA, Ritch R, Sherwood M, Mangione CM The
Glaucoma Symptom Scale. A brief index of glaucoma-specific symptoms. Arch Ophthalmol. 1998
Jul;116(7):861-6

39
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Cuadro 4. Score for Allergic Rhinitis (SFAR)

Parámetro (síntomas y meses) Hallazgo Puntaje
Congestión nasal en el último año Ausente 0
Presente 1
Rinorrea en el último año Ausente 0
Presente 1
Estornudos en el último año Ausente 0
Presente 1
Síntomas perennes Ausente 0
Presente 1
Síntomas durante la temporada de polen Ausente 0
Presente 1
Combinación de uno o más síntomas nasales más prurito ocular Ausente 0
Presente 2

Parámetros persistentes Hallazgo Puntaje

Antígenos disparadores Polen, ácaros de polvo caseros, polvo 2
Animales (perros y gatos) 1
Otros 0
Percepción de status alérgico Presente 2
Ausente 0
Pruebas de alergia positivas previas Presente 2
Ausente 0
Diagnóstico médico de alergia previo Presente 1
Ausente 0
Historia familiar de alergia Presente 2
Ausente 0
SFAR=suma (puntaje de todos los parámetros)
Interpretación: Puntaje mínimo:0 Puntaje máximo:16
Entre más alto puntaje, más probabilidades de rinitis alérgica
Un puntaje > 7 se utiliza para diagnóstico de rinitis alérgica, basado en la curva ROC y en el índice Youden.
Adoptado de: Annesi-Maesano I, Didier A, et al. The score of allergic rhinitis (SFAR): a simple and valid
assessment method in population studies. Allergy. 2002; 57: 107-114. (Appendix, page 114).

40
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

3.3. Listado de Recursos

3.3.1. Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Rinitis Alérgica del Cuadro Básico y Catálogo de
Insumos del Sector Salud:

Cuadro Básico de Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada adversos
010.000.4337.00 BUDESONIDA Nasal. SUSPENSIÓN Indefinido Irritación faríngea Ninguna de Hipersensibilidad al
Adultos: 256 μg PARA leve y tos, importancia clínica. fármaco.
(4 dosis) INHALACIÓN infección por
administrada Cada ml Cándida,
cada 12 ó 24 contiene posibilidad de
horas. Budesonida broncoespasmo
1.280 mg paradójico.
Envase con
frasco
pulverizador
con 6 ml (120
dosis de 64 μg
cada una)
010.000.0402.00 CLORFENAMINA Oral. TABLETA Indefinido Somnolencia, La administración Hipersensibilidad al
Adultos y niños Cada tableta inquietud, concomitante con fármaco, glaucoma de
mayores de 12 contiene: ansiedad, temor, antihistamínicos, ángulo cerrado, úlcera
años: 4 mg cada Maleato de temblores, crisis bebidas alcohólicas, péptica,
6 a 8 horas. clorfenamina convulsivas, antidepresivos obstrucción píloro-
Dosis 4.0 mg debilidad, tricíclicos, duodenal,
máxima: 24 Envase con 20 calambres barbitúricos u otros hipertensión arterial
mg/día. tabletas. musculares, de presores del sistémica, hipertrofia
Oral. vértigo, mareo, sistema nervioso prostática,
Niños: 6 a 12 anorexia, náusea, central, aumentan obstrucción del
años: 2 mg cada JARABE vómito, diplopía, su cuello de la vejiga,
010.000.0408.00
6 Cada mililitro diaforesis, efecto sedante. asma bronquial
horas. Dosis contiene: calosfríos, crónica.
máxima: 12 Maleato de palpitaciones,
mg/día. clorfenamina taquicardia;
2 a 6 años: 1 mg 0.5 mg resequedad de
cada 6 horas. Envase con 60 boca, nariz y
Dosis ml. garganta.

41
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

máxima: 6
mg/día.
010.000.3143.00 EPINASTINA Oral. TABLETA Indefinido Fatiga, cefalea, Los inhibidores de la Hipersensibilidad al
Adultos y niños Cada tableta sequedad de monoaminoxidasa fármaco. Obstrucción
ayores de 12 contiene: boca, mareos intensifican los píloroduodenal,
años: Una Clorhidrato de ligeros, efectos Glaucoma de ángulo
tableta cada 24 epinastina nerviosismo. antihistamínicos. estrecho, Hipertrofia
horas. 20 mg Potencia efectos de prostática, Asma.
Envase con 10 bebidas alcohólicas
tabletas. y depresores del
sistema nervioso
central. Inhibe el
efecto de
anticoagulantes
orales.
010.000.3102.00 FENILEFRINA Nasal. SOLUCIÓN Indefinido Sensación de Con inhibidores de Hipersensibilidad al
Adultos y niños NASAL ardor o la fármaco, enfermedad
mayores de 6 Cada ml resequedad de la monoaminooxidasa, coronaria grave,
años: Una a dos contiene: mucosa nasal, reserpina, hipertensión,
gotas en cada Clorhidrato de sobre todo si se guanetidina, hipertiroidismo y
fosa Fenilefrina 2.5 abusa de su metildopa y glaucoma.
nasal 3 ó 4 veces mg administración. antidepresivos Precauciones:
al día. Envase con tricíclicos, Administrada por
Nota: Debe ser gotero aumentan sus periodos prolongados
aplicada con el integral con 15 efectos adversos. produce irritación y
paciente en ml. congestión nasal
posición de paradójica.
decúbito
dorsal con la
cara volteada al
lado de
la fosa nasal
donde se aplica
el
medicamento.
010.000.3146.00 FEXOFENADINA Oral. COMPRIMIDO Indefinido Cefalea, mareo, Con antiácidos Hipersensibilidad al
Adultos y Cada náusea, disminuye su fármaco.
mayores de 12 comprimido somnolencia. eficacia.
años: contiene:
Rinitis alérgica: Clorhidrato de
120 mg al día. fexofenadina
Urticaria 180 mg
idiopática Envase con 10
crónica: 180 comprimidos.
42
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

mg al día.
Niños de 6 a 11
años:
60 mg al día
dividida en dos
tomas.
010.000.5646.00 FLUTICASONA Nasal. SUSPENSION Indefinido Epistaxis. No se han Hipersensibilidad al
Adultos y ORAL EN observado fármaco.
mayores de 12 AEROSOL interacciones
años de edad: NASAL medicamentosas ni
Dosis inicial 2 Cada disparo de otro género.
disparos en cada proporciona:
fosa nasal, Furoato de
una vez al día fluticasona
(dosis total 27.5 μg.
diaria 110 μg) Envase con
Una vez que se 120 disparos.
logre un control
adecuado de
los síntomas,
reducir la
dosificación a un
disparo en cada
fosa nasal, una
vez al día
(dosis total
diaria de 55 μg),
como terapia
de
mantenimiento.
010.000.2145.00 LORATADINA Oral. JARABE Indefinido Cefalea, Con ketoconazol, Hipersensibilidad al
Adultos y niños Cada 100 ml nerviosismo, eritromicina o fármaco.
mayores de 6 contienen: resequedad de la cimetidina
años: Loratadina mucosa, náusea, incrementa sus
10 mg cada 24 100 mg vómito, retención concentraciones
horas. Envase con 60 urinaria. plasmáticas.
Niños de 2 a 6 ml y
años: 5 mg cada dosificador.
24
horas.

Oral. TABLETA O
010.000.2144.00
Adultos y niños GRAGEA
mayores de 6

43
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

años: 10 mg Cada tableta o

cada 24 horas. gragea
Niños contienen:
de 2 a 6 años: Loratadina 10
5 mg cada 24 mg
horas. Envase con 20
tabletas o
grageas.
010.000.3150.00 LEVOCETIRIZINA Oral. TABLETA Indefinido Cefalea, Ninguna de Hipersensibilidad al
Adultos y niños Cada tableta somnolencia, importancia clínica. fármaco.
mayores de 6 contiene: sequedad de
años: 5 mg cada Diclorhidrato boca, fatiga,
24 horas. de astenia, dolor
Levocetirizina abdominal.
5 mg
Envase con 20
tabletas.
010.000.4141.00 MOMETASONA Nasal. SUSPENSIÓN Indefinido Faringitis, ardor e Aumentan sus Hipersensibilidad al
Clave Adultos y niños: PARA irritación nasal. efectos con fármaco, tuberculosis
Una a dos INHALACIÓN corticoesteroides activa o latente de las
nebulizaciones Cada 100 ml sistémicos vías
cada 24 horas contiene: respiratorias;
No exceder de Furoato de infecciones micóticas,
200 μg/ día. mometasona bacterianas o virales,
monohidratada herpes simple ocular.
equivalente a
0.050g de
furoato de
mometasona
anhidra.
Envase
nebulizador
con 18ml y
válvula
dosificadora
(140
nebulizaciones
de 50 μg cada
una)
010.000.2198.00 OXIMETAZOLINA Nasal SOLUCIÓN Indefinido Ardor y escozor Con inhibidores de Hipersensibilidad al
Adultos y niños NASAL nasal, la MAO y fármaco y a
mayores de 12 Cada 100 ml estornudos, antidepresivos medicamentos
contienen: resequedad nasal, tricíclicos, adrenérgicos, rinitis
atrófica,

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 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

años: Dos o tres Clorhidrato de bradicardia, aumentan sus lactancia, hipertensión

gotas en cada oximetazolina cefalea, insomnio, efectos adversos. arterial sistémica
fosa 50 mg mareos, manía, hipertiroidismo y
nasal cada 12 Envase con alucinaciones, diabetes mellitus.
horas, con el gotero integral sedación.
paciente con
en decúbito. 20 ml.

010.000.2199.00 Nasal SOLUCIÓN

Niños de 1 a 5 NASAL
años: Dos a tres Cada 100 ml
gotas en cada contienen
fosa nasal cada Clorhidrato de
12 oximetazolina
horas, con el 25 mg
paciente en Envase con
decúbito. gotero integral
con
20 ml.

45
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

Grados de recomendación para estudios de terapia (NICE)

Grados de Interpretación
recomendación
A Al menos un meta-análisis, o un EC con asignación aleatoria categorizados como 1++,
que sea directamente aplicable a la población diana; o una RS o un EC con asignación
aleatoria o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea
directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados.
Evidencia a partir de la apreciación de NICE
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean
directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++
D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+, o consenso
formal
D (BPP): Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la
experiencia del grupo que elabora la guía. IP: Recomendación a partir del manual para procedimientos de
intervención de NICE.
Fuente: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline
Development Methods-Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The
guidelines manual 2009.

51
 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones

clave
Diagnóstico(s)
Rinitis Alérgica
Clínico(s):
J30 Rinitis alérgica y vasomotora, J30.0 Rinitis vasomotora, J30.1 Rinitis alérgica debida al polen, J30.2 Otras rinitis
CIE-9-MC / CIE-10
alérgicas estacionales, J30.3 Otras rinitis alérgicas, J30.4 Rinitis alérgica sin especificar,

Código del CMGPC: IMSS-041-08

TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Alérgica
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
Personal de salud en formación,
Adultos mayores de 19 años Medicina General, Medicina (Cumplida: SI=1, NO=0,
Primero o segundo nivel
de edad Familiar, Otorrinolaringología, No Aplica=NA)
Alergología
DIAGNÓSTICO
Se debe hacer diagnóstico de Rinitis Alérgica cuando los pacientes cuenten con historia clínica y
exploración física consistentes con una causa alérgica y uno o más de los siguientes signos y
síntomas:
• Congestión nasal
• Rinorrea
• Prurito nasal
• Estornudos
• Palidez de mucosa nasal
Lagrimeo y eritema conjuntival
Se debe realizar e interpretar la prueba especifica de IgE (cutánea o serica) en pacientes con
diagnóstico clínico de rinitis alergica que no respondan al tratamiento empírico.
TRATAMIENTO
Se debe recomendar el uso de esteroides nasales en pacientes con diagnóstico clínico de Rinitis
Alérgica cuyos síntomas afecten su calidad de vida.
Se deben recomendar antihistamínicos orales de segunda generación en pacientes con Rinitis
Alérgica en que predominen síntomas como estornudos y prurito.
Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales en pacientes con rinitis alérgica estacional,
perenne o episódica.
No se deben recomendar antagonistas del receptor de leucotrieno como primera línea en el
tratamiento de pacientes con Rinitis Alérgica.
Los médicos pueden recomendar terapia farmacológica combinada en pacientes con rinitis alérgica
que presentaron falla a la monoterapia.
Los médicos deben referir a los pacientes con un alergólogo para iniciar inmunoterapia (sublingual o
subcutánea) a aquellos pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento farmacológico
con o sin control ambiental.
No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes con asma severa, inestable o no controlada.
Se deben referir a cirugía para una reducción de cornetes inferiores a los pacientes con rinitis alérgica
con síntomas nasales persistentes (obstructivos) e hipertrofia de cornetes que hayan presentado
falla al tratamiento farmacológico.
RESULTADOS

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

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 Diagnóstico y tratamiento de rinitis alérgica

4. Glosario

IgE (inmunoglobulina E): tipo de anticuerpo implicado en la alergia (reacciones de

hipersensibilidad Tipo I) y en la respuesta inmune efectiva contra diversos agentes patógenos,
especialmente parásitos. Por eso, sus niveles suelen estar bastante elevados tanto en pacientes
alérgicos como en personas que sufren alguna parasitosis. La IgE se une a receptores encontrados
en mastocitos, eosinófilos, y basófilos, induciendo la liberación de citocinas y moléculas
proinflamatorias cuando la inmunoglobulina reconoce su antígeno específico.

Prueba intradérmica: implica inyectar un pequeña cantidad de alérgeno en la piel, el médico

entonces observa para ver una reacción en el lugar. Este examen es más probable que sea usado
para saber si se es alérgico a veneno de abeja o penicilina. O puede ser usado si el pinchazo en la piel
fue negativo y el médico todavía cree que el paciente es alérgico al alérgeno.

Prueba RAST: La prueba de radioalergoabsorbencia, o RAST, es una prueba de laboratorio que se

realiza en la sangre. Esta prueba verifica la cantidad de anticuerpos lgE específicos en la sangre, los
cuales están presentes si hay una reacción alérgica "verdadera".

Prick test (intraepidérmica): Se basa en la reproducción de la reacción de hipersensibilidad tipo I

IgE-mediada, al introducir en la epidermis con una lanceta adecuada, un extracto del alérgeno
sospechoso que desencadenara la liberación de histamina de los mastocitos de la piel provocando
una pápula y eritema en la zona de punción.

TNSS: (Total nasal symptom score) Es una escala de 12 puntos derivada de sumar y promediar
las escalas matutinas y nocturnas relativas a cuatro síntomas (rinorrea, obstrucción nasal,
estornudos, y prurito nasal). A cada síntoma se le da un puntaje 0 (ninguno), 1 (leve), 2 (moderado),
3 (severo), resultando en un puntaje máximo de 12.

Turbinectomía: Consiste en la reducción del tejido de los cornetes inferiores nasales. Se indica en
la rinitis hipertrófica o vasomotora resistente al tratamiento médico y donde predomina la
obstrucción nasal por la hipertrofia turbinal. Se realiza con anestesia general por vía endoscópica
(CENS). La exéresis es de forma submucosa con porciones pequeñas de tejido. La extirpación de la
hipertrofia de las colas de los cornetes debe ser completa. También se pueden emplear
termocauterio, radiofrecuencia y láser. Las complicaciones más graves incluyen epistaxis que
precisa hemostasia y la rinitis atrófica.

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