GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Actualización
<Año>
2016

Diagnóstico y Tratamiento del

D ERRAME P LEURAL
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

4.1. Diagnóstico
4.1.1. Diagnóstico clínico

Los sígnos y síntomas del DP dependen de la

enfermedad subyacente y de la cantidad de líquido
contenido en el espacio pleural.
Los datos clínicos más comunes son: tos seca, dolor
de tipo pleurítico y disnea. La fiebre es un dato clínico
que orienta hacia patología infecciosa.

Al examen físico los pacientes presentan datos

sugestivos del derrame como: disminución de los
movimientos respiratorios del lado afectado,
disminución de vibraciones vocales, matidez a la
percusión, así como disminución o ausencia de los
ruidos respiratorios. (Cuadro 1).

En pacientes con sospecha de derrame pleural debe

realizarse una exploración física completa a nivel de
tórax en la que se integre el síndrome de derrame
pleural y buscar otros datos clínicos que orienten a
causas secundarias o sistémicas del mismo.

En población pediátrica, tos persistente, fiebre > 38º

C, disnea y dolor torácico son datos clínicos que
sugieren neumonía y DP secundario.

Ante la sospecha de DP en población pediátrica, se

debe solicitar radiografía postero-anterior (PA) o bien
ultrasonido para confirmar el diagnóstico.

De acuerdo a la etiología del DP se pueden encontrar

otros datos clínicos como fiebre, pérdida de peso o
hemoptisis, que puedan orientar a un diagnóstico
específico.

Algunos pacientes pueden presentar otros datos

clínicos que orientan a una causa específica, por lo
que se recomienda realizar historia clínica completa
en la que se interroguen enfermedades sistémicas.
(Cuadro 2)

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

4.1.2. Diagnóstico por laboratorio

La proteina C reactiva (PCR) es un marcador sensible

para evaluar la progresión de una neumonía. La falla
en la caída de los niveles en un 50% esta asociada
con resultados adversos e incremento de la incidencia
de empiema.

Los estudios de laboratorio recomendados para la

evaluación inicial y segumiento en el DP de tipo
infeccioso son biometría hemática (BH) y PCR.

La elevación de los leucocitos y de los niveles de PCR

en pacientes con neumonía después de 3 días puede
indicar progresión a infección pleural.

En población pediátrica, el valor de leucocitos,

particularmente el nivel de neutrófilos, estan
elevados al inicio y regresan a lo normal conforme se
resuelve el proceso infeccioso. La PCR actua de la
misma forma que los leucocitos.

En población pediátrica la BH y PCR deben solicitarse

de manera inicial y como seguimiento en aquellos
casos en los que presenten fiebre persistente y no
respondan al tratamiento.

4.1.3. Diagnóstico por imágen

Los estudios de imágen útiles en la evaluación de los

pacientes con DP consisten en: radiografía de torax
(PA, lateral), ultrasonido torácico y tomografia
computada de tórax.

La imágen de la radiografía de torax en el DP es

usualmente característica, 200 ml de líquido pleural
(LP) producen borramiento de los ángulos
cardiofrénico y costodiafragmático. 50 a 75 ml de LP
producen borramiento del ángulo
costodiafragmático posterior en la radiografía lateral,
observándose el denominado “sígno del menisco”.

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Los derrames loculados ocurren con más frecuencia

en asociación con condiciones que causan intensa
inflamación pleural como el empiema, el hemotórax o
la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de
líquido dentro de la cisura puede simular un
pseudotumor, situación observada en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

La radiografía de tórax lateral puede ayudar a

confirmar LP no observado en la radiografía postero
anterior.

Los derrames pleurales pequeños pueden detectarse

en una radiografía en posición decúbito lateral sobre
el lado afectado. (Figuras 1 y 2)

Los derrames pleurales masivos llegan a ocupar todo

el hemitórax afectado y desplazan el mediastino
hacia el lado opuesto, pero si el mediastino esta
centrado hay que sospechar de obstrucción bronquial
proximal, fijación del mediastino por tumor y/o
adenopatías o infiltración pleural extensa (por
mesotelioma o pulmón atrapado) y habrá que
sospechar de malignidad.

En pacientes con sospecha clínica de DP se

recomienda realizar inicialmente radiografía de torax
(PA y lateral). En casos de DP mínimo, solicitar una
radiografía en posición de decúbito lateral del lado
afectado.

El ultrasonido es un método útil en el estudio del DP.

Sus indicaciones son:
1. Ayuda a identificar DP pequeños.
2. Identificación de la localización apropiada
para efectuar toracocentesis, biopsia pleural
o colocación de sonda y ayuda a evitar el
riesgo de complicaciones secundarias a
estos procedimientos.
3. Identificación de loculaciones pleurales.
4. Diferenciación entre derrame y
engrosamiento pleural.

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

La sensibilidad de la radiografía de tórax para

detectar DP es 24-100% con especificidad 85-100%
y la sensibilidad para deteccción del DP por
utrasonido es 93% con especificidad 96%.

Los hallazgos en ultrasonido que sugieren malignidad

en el adulto son: engrosamiento de la pleura parietal
> 10 mm, engrosamiento de la pleura visceral,
engrosamiento de pleura diafragmática > 7 mm y
nodulaciones diafragmáticas.

La sensibilidad del ultrasonido para diferenciar DP

maligno del benigno en el adulto es 79% con
especificidad 100%, y es comparable con la de TC
89%.

El ultrasonido detecta líquido pleural septado con

mayor sensibilidad que la tomografía computada
(TC).
Realizar ultrasonido en pacientes con DP en quienes
se requiera identificar loculaciones, engrosamiento
pleural o en derrames pleurales pequeños; así como
para guiar una toracocentesis.

El empleo de la TC con contraste es útil para

diferenciar una consolidación pulmonar, que capta el
contraste, de un DP que es hipodenso. Permite
identificar las colecciones interlobulares, las
localizadas en la pleura mediastínica y las de pequeño
tamaño paravertebrales.

La TC es particularmente útil para el diagnóstico de

empiema cuando la pleura realza intensamente
alrededor del líquido, lo cual usualmente forma una
opacidad lenticular. También distingue empiemas de
abscesos pulmonares.

Los hallazgos en TC que sugieren malignidad en

adultos son engrosamiento pleural nodular,
engrosamiento pleural mediastinal, parietal > 10 mm
y pleural circunferencial.

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

La TC debe ser realizada para la evaluación del DP de

tipo exudativo sin diagnóstico y puede ser útil para
distinguir engrosamientos pleurales benignos de los
malignos.

La TC debe ser reservada para casos mas

complicados, por ejemplo, aquellos para caracterizar
la extensión de enfermedad parenquimatosa y/o la
presencia y localización de un absceso pulmonar que
pueda impactar la decisión de tratamiento quirúrgico
y en los que la calidad de ultrasonido es inadecuada.
En población pediátrica realizar la TC en aquellos
casos en los que falló el tratamiento inicial.

En población pediátrica, el primer estudio de imagen

que se debe solicitar para evaluar el DP es la
radiografía de tórax (PA y lateral) y posteriormente,
si se sospecha de DP complicado o empiema, se debe
solicitar ultrasonido, ya que puede ayudar a
identificar loculaciones y componentes sólidos de
procesos inflamatorios que pueden ayudar a dirigir el
manejo.

La imagen de resonancia magnética (IRM) es útil para

diferenciar DP maligno del benigno, sin embargo,
debido al acceso limitado de ésta, no forma parte de
los estudios de rutina para la evaluación de un DP.

4.1.4. Toracocentesis diagnóstica

En un estudio del 2002 se realizaron hemocultivos de

LP en pacientes con empiema, con aislamientos
positivos en 20%. En el 2010 otro estudio reportó
positividad en 12%.

En niños con tos productiva debe enviarse muestra

para cultivo para identificar el organismo en vías
respiratorias bajas. Si el niño se encuentra con
intubación orotraqueal o con traqueostomia el
aspirado traqueal puede ser realizado para cultivo.

Tanto en población adulta y pediátrica con DP

bilateral y en un contexto clínico que sugiera
fuertemente un trasudado, no está indicada la
realización de la toracocentesis. Sin embargo puede
realizarse si existe duda diagnóstica.

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

La toma de muestras de LP también se indica cuando

el DP es >10 mm de profundidad en radiografía
lateral en asociación con enfermedad pulmonar,
trauma torácico reciente, cirugía reciente y pacientes
con sepsis. (Figuras 1 y 2)

En DP < 10mm no se realiza toracocentesis a menos

que durante el seguimiento clínico incremente el
tamaño del derrame o se agreguen datos de sepsis
en el paciente.

Realizar toracocentesis en pacientes adultos o

pediátricos con DP unilateral, con sospecha de
exudado, con un DP >10mm de profundidad o con
datos de sepsis de origen pulmonar. Se deben realizar
estudios bioquímicos. (Cuadro 3 y 4)

Ante la sospecha de un DP infeccioso debe tomarse

hemocultivo y cultivos de LP.

Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G y enviar una

parte en una jeringa heparinizada a gasometria, 5 ml
a bacteriología, 2-5 ml a citoquimico y tinción de
Gram, 20-40 ml a citológico de ser necesario. No se
recomienda tomar volúmenes mayores.

Si se sospecha de infección el LP puede ser enviado

en frascos de hemocultivo lo cual incrementa la
precisión diagnóstica, particularmente en caso de
anaerobios.

Los criterios de Light clasifican correctamente el 98%

de los derrames pleurales. Pero puede clasificar
erróneamente el 30% de etiología cardíaca y el 20%
de origen hepático. (Cuadro 3)

Se recomienda utilizar los Criterios de Light para

diferenciar entre exudado o trasudado. (Cuadro 4)

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

La citología es positiva en aproximadamente el 60%

de los derrames malignos. La inmunocitoquímica
debe realizarse para diferenciar células malignas y
puede guiar en la terapia oncológica.

Se recomienda realizar citología en caso de sospechar

malignidad y repetirla solo cuando el resultado inicial
es negativo y añadir toma de muestras mediante
biopsia.

El uso de citología y biopsia aumenta el rendimiento

diagnóstico para DP maligno. El rendimiento
incrementa al 85% si se realiza punción-biopsia
guiada por TC.

Se recomienda la toma de biopsia guiada por TC

cuando se sospecha de DP maligno y se observa en
LP pH y glucosa bajos. (Cuadro 5)

Los niveles de adenosin desaminasa (ADA) >35 UI

en LP están elevados en TB pleural, con sensibilidad
88-100% y especificiad 81-97%.

Cuando está disponible se recomienda tomar ADA

para el diagnóstico de TB pleural.

Faltan estudios concluyentes para el uso de la

determinación de mediadores inflamatorios,
citoquinas, marcadores tumorales y mesotelina en el
LP.

20
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

4.2. Tratamiento
4.2.1. Tratamiento médico

La selección del antibiótico se realiza teniendo en

cuenta el origen comunitario del derrame pleural, las
características del paciente, las peculiaridades
microbiológicas geográficas y locales y la actividad
del antibiótico en el LP.

En ausencia de cultivo positivo el uso de antibioticos

empíricos a elegir va encaminado a cubrir el
organismo patógeno mas probable.

El tratamiento antibiótico debe comenzar de forma

empírica y precoz, incluyendo cobertura para
anaerobios y ajustarlo al resultado de los cultivos.

En pacientes adultos con alergia a la penicilina puede

utilizarse clindamicina sola o en combinación con una
quinolona o cefalosporina de tercera generación.

En pacientes con alergia a la penicilina utilizar

clindamicina sola o en combinación con una quinolona
y/o cefalosporina de tercera generación.

Actualmente, en una proporción significativa de las

infeciones pleuropulmonares se demuestra
resistencia a penicilina en gérmenes aerobios y
anaerobios.
Las amino-penicilinas, penicilinas combinadas con
inhibidores de beta lactamasas y cefalosporinas
muestran buena penetración al espacio pleural.

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 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Se recomienda iniciar manejo antibiótico con

penicilinas combinadas con inhibidores de beta-
lactamasas o cefalosporinas de tercera generación.

Si el origen es un S.aureus meticilino-resistente o S.

pneumoniae resistente a cefalosporinas, los
antibioticos indicados incluyen vancomicina o
linezolid.

Los aminoglucósidos tienen una escasa penetración

pleural y no está indicada la utilización de estos
antibióticos intrapleurales.

Iniciar manejo con vancomicina o linezolid si se

sospecha o se confirma S.aureus meticilino-
resistente o S.pneumoniae resistente a
cefalosporinas.
Los aminoglucósidos deben ser evitados ya que no
presentan cobertura para S.pneumoniae ni adecuada
penetración pleural.

En población pediátrica tratada por derrame

paraneumónico o empiema la recomendación para el
tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad es continuar con el esquema antibiótico
por aproximadamente 10 días después de la
resolución de la fiebre.

En población pediátrica se debe continuar el

tratamiento 10 días después de la resolución de la
fiebre y de 2 a 4 semanas en forma ambulatoria.

Los antibióticos macrólidos no se indican a menos

que haya evidencia objetiva a favor o en un alto
índice clínico de sospecha de patógenos “atípicos”.

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas

clínicos y prevenir la progresión de empiema,
esterilizar la cavidad pleural, reducir la fiebre, acortar
la estancia hospitalaria y volver a expandir el pulmón
con el regreso a la función normal.

22
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

El drenaje torácico está indicado en todos los casos

de empiema o DP paraneumónico complicado (pH
menor de 7.20, derrame loculado o microorganismos
en el LP).

En caso de no disponer de la determinación de pH

la glucosa menor de 60 mg/dl y la deshidrogenasa
láctica (DHL) mayor de 1.000 U/l son útiles para
identificar la necesidad de un drenaje pleural.

En los casos de empiema o DP paraneumónico en

donde su pH sea menor a 7.2, glucosa menor de 60
mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I. realizar drenaje
torácico.

El DP paraneumónico que no cumpla los criterios de

pH menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL
mayor de 1.000 U/I podría ser tratado solo con
antibióticos y si la evolución clínica es buena.

La mala evolución clínica durante el tratamiento con

antibióticos debe conducir a repetir toma de
muestras de laboratorio, líquido pleural e incluso
colocar sonda pleural.

La presencia de organismos identificados por tinción

de Gram indica la invasión bacteriana e implica la
progresión desde un derrame simple a un
paraneumónico complicado y por lo tanto la
necesidad de drenaje con tubo torácico.

Al identificar la presencia de organismos por tinción

de Gram y/o cultivo de una muestra de LP no
purulento indica que se ha establecido la infección
pleural y debe conducir a drenaje torácico.

Los parámetros radiográficos, clínicos, derrames

masivos y/o loculaciones pueden guiar para la
decisión de colocación de drenaje torácico.

23
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Deben considerarse los siguientes criterios para

determinar si es necesario drenar el DP:
1.-Presencia de síntomas clínicos
2.-Tamaño del derrame
3.-Presencia de loculaciones por estudios de imagen
(radiografia tórax y ultrasonido).

En pacientes con una colección pleural tabicada se

deberá colocar drenaje torácico temprano.

Derrames masivos no infecciosos podrían ser

drenados por toracocentesis y/o sonda pleural si se
requiere mejorar los síntomas. (Cuadro 6)

El diámetro de la sonda pleural tradicionalmente

utilizado era de 28Fr, recientemente la utilización de
sondas de 10-14 Fr resulta en una colocación mas
sencilla para el médico, menos traumática y más
cómoda para el paciente.

No hay consenso sobre el tamaño óptimo de la sonda

para el drenaje pleural.
El uso de la sonda pleural de diámetro 10-14Fr será
adecuado para la mayoría de los casos de DP
infeccioso.

El retiro de la sonda pleural será cuando se

documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/día en
población infantil o menos de 200 ml/dia en adultos.

Se recomienda retiro de sonda pleural cuando se

documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/dia en
población infantil o menos de 200 ml/dia en
población adulta.

El retiro del drenaje torácico es apropiado después de

la evidencia de mejoría clínica, disminución de los
marcadores de inflamación y expansión pulmonar
documentada por radiografia de tórax.

24
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

No hay pruebas de ensayo adecuados o consenso

sobre las directrices que especifiquen la succión
requerida.

Tras colocación de drenaje torácico la succión

requerida debe mantenerse a un nivel de menos 10-
20 cmH2O.

4.2.2. Toracocentesis terapéutica

El manejo del DP leve en niños puede ser conservador

y consiste en antibiótico, en ocasiones puede
realizarse un único drenaje por toracocentesis. El DP
severo o con afección respiratoria moderada a severa
no debe ser manejado de forma conservadora.
(Cuadro 7)

Se recomienda en DP leve tratamiento conservador

con antibiótico y puede considerarse una única
toracocentesis evacuadora. (Cuadro 7)

En niños se recomienda hacer un solo procedimiento,

por lo que si va a requerir de estudio de LP debe
realizarse al colocar una sonda de pleurostomía o al
realizar la toracocentesis evacuadora.

La toracocentesis evacuadora debe realizarse con

carácter urgente en pacientes con disnea moderada o
severa, DP masivo y desplazamiento contralateral del
mediastino.

La evacuación debe efectuarse lentamente para

evitar edema pulmonar de reexpansión,
monitorizando la presión pleural durante la
evacuación del líquido y en adultos con DP maligno
hasta 1.5 L en una ocasión.

25
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

La toracocentesis evacuadora no se recomienda

como única medida terapéutica en DP maligno ya que
solo generará mejoría transitoria, salvo en pacientes
con expectativa de vida menor de un mes.

4.2.3. Manejo con fibrinolíticos

10 a 20% de pacientes con DP paraneumónico

progresan a empiema. El exudado es más viscoso por
alto contenido de fibrina formando septos y
loculaciones. En estos casos la instalación de sonda
pleural y el manejo convencional no resuelven el
problema.

La instilación de agentes fibrinolíticos a través de la

sonda pleural para licuar las loculaciones y los septos
en etapas tempranas han demostrado eficacia para
resolver el empiema en múltiples estudios.
Los utilizados son estreptoquinasa, uroquinasa o
alteplasa (aTP). (Cuadros 8 y 9)

Un meta-análisis de estudios controlados

aleatorizados, que incluyeron 977 pacientes,
demostró que el uso de fibrinolíticos intrapleurales en
DP multiloculado disminuye la necesidad de cirugía y
los días de estancia intrahospitalaria. No se modifica
la tasa de mortalidad, ni se ha encontrado alto índice
de efectos colaterales, por lo que su uso es seguro. El
que demostró mejores resultados fue la uroquinasa,
no disponible en todos los países.

Se deben utilizar agentes fibrinolíticos como primera

opción en aquellos pacientes diagnosticados con
empiema o derrame pleural loculado. Las evidencias
muestran que son eficaces y seguros en población
adulta y pediátrica.

26
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Se realizó una cohorte retrospectiva de 75 pacientes

divididos en 2 grupos comparando ingreso a terapia
intensiva y días de estancia en la misma, entre
pacientes manejados con estreptoquinasa
intrapleural o toracoscopía encontrando una
diferencia significativa (p= .0006 y p=.0148) a favor
del uso de fibrinolítico.

En otro estudio realizado en 102 pacientes,

manejados inicialmente con alteplasa, sólo el 16%
requirió toracoscopía por falla en el tratamiento.

Utilizar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del

empiema en fase II, en población adulta y pediátrica
donde no hay respuesta al manejo conservador.
Cuando hay falla en el tratamiento se recomienda
realizar manejo toracoscópico si se cuenta con el
recurso.

4.2.4. Tratamiento quirúrgico

4.2.4.1. Toracoscopía

La cirugía torácica video-asistida (VATS) se ha

convertido en el estándar de oro del manejo
quirúrgico del DP complicado, en fase II o III.

A los pacientes con DP complicado que se les practicó

una VATS temprana tuvieron una disminución en los
días de estancia hospitalaria, en el porcentaje de
reintervenciónes quirúrgicas, en los dias de uso de
antibióticos y analgésicos, y se redujo la mortalidad
perihospitalaria 16%.

Efectuar el manejo quirúrgico por VATS cuando se

determine que el DP se encuentre en fase
fibrinopurulenta u organizada.

Se debe optar por manejo quirúrgico por VATS o

toracotomía del empiema cuando el manejo con
fibronolísis haya fracasado.

27
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

El VATS es el procedimiento quirúrgico de elección

para el DP que persista por más de dos semanas con
una efectividad superior al 95%.

Realizar la VATS en pacientes con DP persistente por

más de dos semanas.

Se debe realizar la VATS en aquellos pacientes que

persistan con sepsis asociada a colección pleural
persistente.

4.2.4.2. Toracotomía

La toracotomía abierta con decorticación pleural esta

indicada en pacientes donde no hay una adecuada
expansión del parénquima pulmonar, a pesar del
drenaje completo de la cavidad o cuando existe fuga
aérea persistente, generalmente debido a
paquipleuritis o neumonía necrotizante.

Llevar a cabo la decorticación abierta cuando no se

ha logrado una expansión pulmonar completa y
exista fuga aérea o salida de pus de manera
persistente a través del drenaje.

La toracotomía abierta con decorticación pleural

tiene como proposito el remover el tejido fibroso,
realizar un adecuado drenaje y limpieza de la cavidad
pleural y asegurar la adecuada expansión del
parénquima pulmonar.

Se debe llevar a cabo la decorticación abierta, cuando

exista falla en las anteriores maniobras terapéuticas,
con la finalidad de reincorporar al paciente a sus
actividades.

28
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

En adultos, la cirugía de ventana pleurocutánea 3

(procedimiento de Eloesser), es un tratamiento
quirúrgico alternativo para el paciente que por sus
condiciones generales no toleraría la decorticación
abierta.

Considerar la posibilidad de la ventana pleurocutánea

en aquellos pacientes que debido su condición clínica
tengan alto riesgo de llevar a cabo una decorticación
abierta.

El retraso en la referencia de un paciente con

empiema organizado a un tercer nivel de atención,
puede conducir a cambios irreversibles en el pulmón
que se traducen en una recuperación prolongada y
aumento del riesgo de complicaciones severas.

Solicitar apoyo inmediato a unidad de referencia de

tercer nivel en aquellos pacientes que no han
evolucionado satisfactoriamente a los
procedimientos realizados de acuerdo a las
posibilidades de su hospital.

En los pacientes con DP manejados con un sistema

digital de drenaje, se ha demostrado un menor
tiempo de permanencia del tubo, una disminucion de
los días de estancia hospitalaria y una mejor
tolerancia medida por índices de comfort, comparado
con los sistemas de drenaje tradicional.

Se deben usar sistemas digitales de drenaje o

succión, en aquellos lugares donde se cuente con
ellos. (Figura 3)

29
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Figura 1. Radiografía de tórax PA, derrame pleural izquierdo con signo del menisco (flecha
blanca).

Figura 2. Radiografía de tórax en decúbito lateral izquierda, donde se demuestra la medición del
desplazamiento del derrame pleural (flechas negras).

Zarogoulidis K, Zarogoulidis Z, Darwiche K, Tsakiridis K, Machairiotis N, et al. Malignant pleural effusion ang algorithm management.
2013; 5 (S4): S413-419.

37
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Cuadro 3. Criterios de Light.

TRASUDADO EXUDADO

Relación LDH pleural/suero < 0.6 > 0.6

Relación proteínas < 0.5 > 0.5

pleural/suero

LDH en líquido pleural > 2/3 partes del límite superior > 2/3 partes del límite superior
normal de DHL plasmática normal de DHL plasmática

Colesterol < 43 > 43

Gradiente sérico pleural de > 1.2 < 1.2

albumina
Villena Garrido V, et al.Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249.

Cuadro 4. Características del líquido pleural.

Trasudado Exudado

Frecuentes Frecuentes
-Falla de ventrículo derecho. -Tuberculosis.
-Cirrosis hepática. -Malignidades.
-Hipoalbuminemia. -Derrame paraneumónico.
-Diálisis Peritoneal
Menos frecuentes
Menos frecuentes -Infarto pulmonar.
-Hipotiroidismo -Artritis reumatoide.
-Síndrome nefrótico -Enfermedades
-Estenosis mitral. autoinmunes.
-Tromboembolia pulmonar. -Pancreatitis.
-Derrame benigno post
Causas Raras asbesto.
-Pericarditis constrictiva.
-Urinotórax Causas Raras
-Obstrucción de vena cava -Drogas
superior. -Síndrome de uñas
-Hiperestimulación ovárica. amarillas.
-Síndrome de Meigs. -Infecciones fúngicas.
Hooper C, Y C Gary Lee, Nick Maskell. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease
guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii4eii17.

38
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Cuadro 5. Orientación diagnóstica del estudio del líquido pleural.

ESTUDIOS BIOQUIMICOS SIGNIFICADO

LINFOCITOSIS > 50% Se encuentra en tuberculosis, falla cardiaca, DP

maligno

NEUTROFILOS Se encuentra en derrame paraneumónico,

embolismo pulmonar, TB aguda y DP benigna por
asbesto.

EOSINOFILIA >10% Se encuentra en derrame paraneumónico, DP

inducido por fármacos, asbestosis, derrame
pleural, Síndrome Churg-Strauss, linfoma, infarto
pulmonar, enfermedad parasitaria.

PH < 7.3 Se encuentra en DP malignos, infecciones

pleurales complicadas, enfermedades de tejido
conectivo (artritis reumatoide) DP por TB y
ruptura esofágica. Como dato aislado no
diferencia entre estas causas.

pH > 7.6 Proteus sp provoca alcalinización

Hematocrito > 50% Hemotórax

Glucosa < 3.4 mml/l Se encuentra en derrame paraneumónico,

empiema, artritis reumatoide, tuberculosis, DP
maligno, ruptura esofágica.

Triglicéridos > 110 Confirma quilotórax

Triglicérido 50-110 + Quilomicrones Indica quilotórax

Amilasa LP/sérico > 1 Se encuentra en enfermedad pancreática, ruptura

esofágica, embarazo ectópico roto, DP maligno.

NT-proBMP > 1500 pg/ml Confirma origen cardiaco

ADA > 35 UI (adenosin desaminasa) Confirma TB pulmonar

Villena Garrido V, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249.

39
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Cuadro 6. Indicaciones para la colocación de sonda pleural.

*Neumotórax
*Derrame pleural paraneumónico complicado y empiema
*Derrame pleural maligno recidivante
*Hemoneumotórax traumático
*Postquirúrgico
Villena Garrido V, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249.
Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline.
Thorax. 2010; 65(Suppl 2): ii41-ii53.

Cuadro 7. Medición del tamaño del derrame pleural.

LEVE < 1/2 opacidad del < 1cm en Rx PA con < 1/4 opacidad del
hemitórax paciente en decúbito hemitórax
lateral (lado afectado)

MODERADO ≥ 1/2 opacidad del 1-2 cm > 1/4 - < 1/2 opacidad
hemitórax del hemitórax

SEVERO ≥2/3 partes opacidad del > 2 cm > 1/2 opacidad del
hemitórax hemitórax
Proesmans M et al. Clinical outcome of parapneumonic empyema in children treated according to a standardized medical treatment.
Eur J Pediatr 2014;173:1339–1345.
Islam S et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical
Trials Committee. Journal of Pediatric Surgery 2012; 47:2101–2110.

Cuadro 8. Dosis de fibrinolíticos para el manejo del derrame pleural paraneumónico.

FIBRINOLÍTICO DOSIS MEDIO DE DURACIÓN
INSTILACIÓN
Estreptoquinasa 250 000 UI 50-100 ml de sol. C/24 hrs 3 dosis gasto de
En niños 10 000 a 20 Salina sonda <100 cc/24 hrs-adultos,
000 UI por kg < 2cc/kg/24 hrs-niños
Alteplasa (tPA) 10-40 MG 20-200 ml. de Sol. c/24 hrs 3-6 dosis
4 MG EN NIÑOS Salina gasto de sonda < 100 cc/24
hrs o 2 cc/kg/24 hrs
Uroquinasa 100 000 a 125 000 UI 20-100 ml de sol. C/12-24 hrs 3-6 dosis
40 000 UI en niños >10 Salina gasto de sonda < 100 cc/24
kg. hrs-adultos, < 2cc/kg/24 hrs-
10 000 UI < 10 kg niños
Una vez introducido el fibrinolítico lentamente por el tubo de drenaje se pinza entre 2-4 h. Posteriormente se deja drenar
libremente o con una aspiración.
Strachan RE, Gulliver A, Martin A, McDonald T, Nixon G, Roseby R, et al. Paediatric Empyema Thoracis: Recommendations for
Management. Med J Aust. 2011;195(2):95.

40
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

Cuadro 9. Uso de fibrinolóticos.

CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS
Sangrado activo Sangrado y anemia subsecuente
Cirugía reciente Dolor torácico
EVC hemorrágico reciente Fiebre
Fístula broncopleural Náusea y vómito
Hipertensión arterial descontrolada
Coagulopatía: INR > 4, TTP > 100”
Plaquetas < 60 000
Embarazo
Adaptado de Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease
guideline. Thorax. 2010; 65(Suppl 2): ii41-ii53.

Figura 3. Sistema electrónico para drenaje pleural Thopaz-Medela.

Zisis C, Tsir gogianni K, Lazaridis G, Lampaki S, Baka S, Mpoukovinas I,

Karavasilis V, Kioumis I, Pitsiou G, et al. Chest drainaje systems in use.
Ann Transl Med 2015; 3(3):43.

41
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

5.4. Diagramas de Flujo

Algoritmo. Diagnóstico y manejo del derrame pleural (DP)

Paciente con sospecha de

Derrame Pleural

Anamnesis Exploración física

Sospecha de Derrame
Iniciar antibiótico empírico
Paraneumónico

Tomar: Laboratorio
Rx Ap y lateral de
tórax

Tomar USG y/o Derrame pleural no

Derrame pleural loculado
TC loculado

Toracocentesis guiada por USG

Pus Líquido seroso

pH,
Tinción de gram
Tomar: Tinción de Glucosa
Gram Bioquímica
Cultivo Leucocitos

Ph <7.2 pH=>7.2
Glucosa < 60 mg/ Glucosa > 60 mg/
dL dL
DHL > 1000 UI DHL < 1000 UI
Drenaje + fibrinolítico

Toracoscopia Drenaje + Fibrinolítico Toracocentesis

evacuadora

Toracotomía

42
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

5.5. Listado de Recursos

5.5.1. Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural del
Cuadro Básico del Instituto Mexicano del Seguro Social:
Clave Principio Dosis Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
010.000.4258.00 Clorhidrato de Oral. Adultos: 250 a SUSPENSIÓN ORAL Cefalea, convulsiones, Los antiácidos Hipersensibilidad a
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. Cada 5 mililitros temblores, náusea, reducen su quinolonas, lactancia
Niños: 20 mg/kg de contienen: Clorhidrato diarrea, exantema, absorción oral. El materna y niños.
peso corporal cada 12 de ciprofloxacino candidiasis bucal. probenecid Precauciones:
horas. Dosis máxima equivalente a 250 mg aumenta los Insuficiencia renal.
1,500 mg. de ciprofloxacino. niveles
Envase con microesferas plasmáticos de
con 5 g y envase con ciprofloxacino. Con
diluyente con 93 ml. teofilina se
aumentan las
reacciones
adversas en
sistema nervioso

010.000.4259.00 Clorhidrato de Intravenosa. Cada 100 ml contiene: Cefalea, convulsiones, Los antiácidos Hipersensibilidad a
Ciprofloxacino Adultos: 250 a 750 mg Lactato o clorhidrato de temblores, náusea, reducen su quinolonas, lactancia
cada 12 horas según el ciprofloxacino diarrea, exantema, absorción oral. El materna y niños.
caso. Niños: No se equivalente a 200 mg candidiasis bucal. probenecid Precauciones:
recomienda su uso. de ciprofloxacino. aumenta los Insuficiencia renal
Envase con 100 ml. niveles
plasmáticos de
ciprofloxacino. Con
teofilina se
aumentan las
reacciones
adversas en
sistema nervioso

010.000.4255.00 Clorhidrato de Oral. Adultos: 250 a Cada cápsula o tableta Cefalea, convulsiones, Los antiácidos quinolonas, lactancia
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. contiene: Clorhidrato de temblores, náusea, reducen su materna y niños.
Niños: 20 mg/kg de ciprofloxacino diarrea, exantema, absorción oral. El Precauciones:
peso corporal cada 12 monohidratado candidiasis bucal. probenecid Insuficiencia renal
horas. Dosis máxima equivalente a 250 mg aumenta los
1,500 mg. de ciprofloxacino. niveles
Envase con 8 cápsulas o plasmáticos de
tabletas. ciprofloxacino. Con
teofilina se
aumentan las

43
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

reacciones
adversas en
sistema nervioso

010.000.2133.00 Clorhidrato de Oral. Adultos: 300 mg Cada cápsula contiene: Náusea, vómito, Su efecto se Hipersensibilidad al
Clindamicina cada 6 horas. Clorhidrato de diarrea, colitis antagoniza con el fármaco
clindamicina equivalente pseudomembranosa, uso de
a 300 mg de hipersensibilidad. cloranfenicol y
clindamicina. eritromicina.
Envase con 16 cápsulas. Aumenta el efecto
de los relajantes
musculares. Con
caolín se disminuye
su absorción. Con
difenoxilato o
loperamida se
favorece la
presencia de
diarrea.

010.000.1973.00 Fosfato de Adultos: 300 a 900 mg SOLUCIÓN INYECTABLE Náusea, vómito, Su efecto se Hipersensibilidad al
Clindamicina cada 8 ó 12 horas. Cada ampolleta diarrea, colitis antagoniza con el fármaco
Dosis máxima: 2.7 contiene: Fosfato de pseudomembranosa, uso de
g/día. Niños: Neonatos: clindamicina equivalente hipersensibilidad. cloranfenicol y
15 a 20 mg/kg de peso a 300 mg de eritromicina.
corporal/día cada 6 clindamicina. Aumenta el efecto
horas. De un mes a un Envase ampolleta con 2 de los relajantes
año: 20 a 40 mg/kg de ml. musculares. Con
peso corporal/día cada caolín disminuye
6 horas. su absorción.

010.000.4290.00 Linezolid Oral. Adultos: 600 mg TABLETA Trombocitopenia, Con tramadol y Hipersensibilidad al
cada 12 horas, durante Cada tableta contiene: colitis paracetamol fármaco.
10 a 28 días. Niños (5 Linezolid 600 mg pseudomembranosa, incrementa el
años o mayores): 10 Envase con 10 tabletas. leucopenia, riesgo del
mg/kg cada 12 horas, pancitopenia, anemia, síndrome
dosis màxima 600 mg neuropatía, diarrea, carcinoide.
cada 12 horas, durante cefalea, náusea,
10 a 28 días. candidiasis vaginal,
rash.

010.000.4291.00 Linezolid Infusión intravenosa. SOLUCION INYECTABLE Trombocitopenia, Con tramadol y Hipersensibilidad al
Adultos: 600 mg en Cada 100 ml colitis paracetamol fármaco.
30-120 minutos cada contienen: Linezolid 200 pseudomembranosa, incrementa el
12 horas, durante 10 a mg leucopenia, riesgo del
28 días. Niños (5 años Envase con bolsa con pancitopenia, anemia, síndrome
o mayores): 10 mg/kg 300 ml. neuropatía, diarrea, carcinoide.
cada 12 horas, dosis cefalea, náusea,
màxima 600 mg cada candidiasis vaginal,

44
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

12 horas, durante 10 a rash.

28 días.

010.000.4251.00 Clorhidrato de Intravenosa. Adultos: SOLUCIÓN INYECTABLE Ototoxicidad, náusea, Con Hipersensibilidad al
Vancomicina 15 mg/kg de peso Cada frasco ámpula con fiebre, aminoglucósidos, fármaco.
corporal/día; dividir la polvo contiene: hipersensibilidad, amfotericina B y
dosis cada 12 horas. Clorhidrato de superinfecciones. cisplatino aumenta
Niños: 10 – 15 mg/kg vancomicina equivalente el riesgo de
de peso corporal/día; a 500 mg de nefrotoxicidad.
dividir la dosis cada 12 vancomicina.
horas. Envase con un frasco
ámpula.

010.000.1735.00 Estreptoquinasa Instilación intrapleural: SOLUCIÓN Hemorragia, arritmias Los Hipersensibilidad al

Adultos: 250,000 UI INYECTABLE. por reperfusión antiinflamatorios fármaco, hemorragia
diluida en 50-100 ml Cada frasco ámpula con vascular coronaria, no esteroideos interna, cirugía o
solución fisiológica liofilizado contiene: hipotensión arteria y pueden aumentar neoplasia intracraneana.
cada 24 hrs 3 dosis. Estreptoquinasa natural reacciones el efecto
Niños: 10,000 a o Estreptoquinasa anafilácticas. antiplaquetario de
20,000 UI/kg diluida en recombinante 750 000 la estreptoquinasa.
50-100 ml SF cada 24 UI
hrs 3 dosis. Envase con un frasco
ámpula.

010.000.1736.00 Estreptoquinasa Instilación intrapleural: SOLUCIÓN INYECTABLE Hemorragia, arritmias Los Hipersensibilidad al
Adultos: 250,000 UI Cada frasco ámpula con por reperfusión antiinflamatorios fármaco, hemorragia
diluida en 50-100 ml liofilizado contiene: vascular coronaria, no esteroideos interna, cirugía o
solución fisiológica Estreptoquinasa hipotensión arteria y pueden aumentar neoplasia intracraneana.
cada 24 hrs 3 dosis. 1,500,000 UI reacciones el efecto
Niños: 10,000 a Envase con un frasco anafilácticas. antiplaquetario de
20,000 UI/kg diluida en ámpula. la estreptoquinasa.
50-100 ml SF cada 24
hrs 3 dosis.
010.000.5107.00 Alteplasa Adultos: 10-40 mg SOLUCION INYECTABLE Hemorragias La administración Hipersensibilidad al
(activador tisular diluidos en 20-200 ml Cada frasco ámpula con superficial ó interna, previa o fármaco, tratamiento con
del plasminógeno Solución fisiológica liofilizado contiene: arritmias cardiacas, simultanea de anticoagulantes, diátesis
humano) cada 24 hrs 3 a 6 dosis Alteplasa (activador embolización de anticoagulantes e hemorrágica, hemorragia
Niños: 4 mg diluídos en tisular del plasminógeno cristales de colesterol, inhibidores de la activa ó reciente,
20-200 ml Solución humano) 50 mg embolización agregacion antecedentes de EVC
fisiológica cada 24 hrs Envase con 2 frascos trombótica, náusea, plaquetaria, hemorrágica reciente,
3 a 6 dosis ámpula con liofilizado, 2 vómito, reacciones aumentan el riesgo hipertensión arterial
frascos ámpula con anafilactoides, de hemorragia severa ó no controlada,
disolvente y equipo hipotensión arterial, endocarditis ó pericarditis
esterilizado para su hipertermia y bacteriana, pancreatitis
reconstitución. broncoespasmo. aguda ó ulcera péptica en
los últimos tres meses,
várices esofágicas y
aneurismas arteriales.

45
 Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

010.000.1935.00 Cefotaxima Intramuscular o SOLUCIÓN INYECTABLE Anorexia, náusea, Con furosemida y Hipersensibilidad al
intravenosa. Cada frasco ámpula con vómito, diarrea, colitis aminoglucósidos, fármaco.
Adultos: 1 a 2 g cada 6 polvo contiene: pseudomembranosa, aumenta el riesgo
a 8 horas. Dosis Cefotaxima sódica dolor en el sitio de la de lesión renal. Se
máxima: 12 g/día. equivalente a 1 g de inyección, erupción incrementa su
Niños: 50 mg/kg de cefotaxima. cutánea, disfunción concentración
peso corporal/día. Envase con un frasco renal. plasmática con
Administrar cada 8 ó ámpula y 4 ml de probenecid.
12 horas. diluyente.

010.000.4254.00 Ceftazidima Adultos: 1 g cada 8 a SOLUCIÓN INYECTABLE Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al
12 horas, hasta 6 Cada frasco ámpula con broncoespasmo, rash, aminoglucósidos, fármaco. Precauciones:
g/día. Niños: 1 mes a polvo contiene: urticaria, náusea, aumenta el riesgo Insuficiencia renal.
12 años 30 a 50 Ceftazidima vómito, diarrea, colitis de lesión renal. Se
mg/kg de peso pentahidratada pseudomembranosa, incrementa su
corporal cada 8 horas. equivalente a 1 g de neutropenia, en concentración
Neonatos: 30 mg/kg ceftazidima. ocasiones plasmática con
de peso corporal cada Envase con un frasco agranulocitosis, flebitis. probenecid.
12 horas. ámpula y 3 ml de
diluyente.

010.000.1937.00 Ceftriaxona Intramuscular o SOLUCIÓN INYECTABLE Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al

intravenosa. Adultos: 1 Cada frasco ámpula con broncoespasmo, rash, aminoglucósidos, fármaco. Precauciones:
a 2 g cada 12 horas, sin polvo contiene: urticaria, náusea, aumenta el riesgo Insuficiencia renal.
exceder de 4 g/día. Ceftriaxona sódica vómito, diarrea, colitis de lesión renal. Se
Niños: 50 a 75 mg/kg equivalente a 1 g de pseudomembranosa, incrementa su
de peso corporal/día, ceftriaxona. neutropenia, en concentración
cada 12 horas. Envase con un frasco ocasiones plasmática con
ámpula y 10 ml de agranulocitosis, flebitis. probenecid.
diluyente.

46
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Actualización
2016

Diagnóstico y Tratamiento del

D ERRAME P LEURAL
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

1. Diagramas de Flujo

Algoritmo 1. Diagnóstico y manejo del derrame pleural (DP)

Paciente con sospecha de

Derrame Pleural

Anamnesis Exploración física

Sospecha de Derrame
Iniciar antibiótico empírico
Paraneumónico

Tomar: Laboratorio
Rx Ap y lateral de
tórax

Tomar USG y/o Derrame pleural no

Derrame pleural loculado
TC loculado

Toracocentesis guiada por USG

Pus Líquido seroso

pH,
Tinción de gram
Tomar: Tinción de Glucosa
Gram Bioquímica
Cultivo Leucocitos

Ph <7.2 pH=>7.2
Glucosa < 60 mg/ Glucosa > 60 mg/
dL dL
DHL > 1000 UI DHL < 1000 UI
Drenaje + fibrinolítico

Toracoscopia Drenaje + Fibrinolítico Toracocentesis

evacuadora

Toracotomía
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

2. Intervención

DIAGNÓSTICO

En pacientes con sospecha de derrame pleural, debe realizarse una exploración física
completa en la que a nivel de tórax se integre el síndrome de derrame pleural, y buscar
otros datos clínicos que orienten a causas secundarias o sistémicas del mismo.

Ante la sospecha de derrame pleural en población pediátrica, se debe solicitar estudio de

imagen radiografía (PA) o bien ultrasonido, para confirmar el diagnóstico.

Algunos pacientes pueden presentar otros datos clínicos que orientan a una causa
específica, por lo que se recomienda realizar historia clínica completa en la que se
interroguen enfermedades sistémicas. (Cuadro 2).

Los estudios de laboratorio recomendados para la evaluación inicial y segumiento en el DP

de tipo infeccioso son biometría hemática (BH) y proteína C reactiva (PCR).

La elevación de los leucocitos y la elevación de los niveles de PCR en pacientes con

neumonía después de 3 días, puede indicar progresión a infección pleural.

En población pediátrica la BH y PCR deben solicitarse de manera inicial y como seguimiento

en aquellos casos en los que presenten fiebre persistente y no respondan al tratamiento.

En pacientes con sospecha clínica de derrame pleural se recomienda realizar en primer lugar
radiografía de torax (PA y Lateral). En casos de derrame pleural mínimo, solicitar una
radiografía en posición de decúbito lateral del lado afectado.

El ultrasonido detecta líquido pleural septado con mayor sensibilidad que la TC. Realizar
ultrasonido en pacientes con DP en quienes se requiera identificar loculaciones,
engrosamiento pleural o en derrames pleurales pequeños; así como para guíar una
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

toracocentesis.

La TC debe ser realizada para la evaluación del derrame pleural de tipo exudativo sin
diagnóstico y puede ser útil para distnguir engrosamientos pleurales benignos de los
malignos.

La TC debe ser reservada para casos mas complicados por ejemplo, aquellos para
caracterizar la extensión de enfermedad parenquimatosa y/o la presencia y localización de
un absceso pulmonar que pueda impactar la decisión de tratamiento quirúrgico y en los que
la calidad de ultrasonido es inadecuada.
En población pediátrica realizar la TC en aquellos casos en los que falló el tratamiento incial.

En población pediátrica, el primer estudio de imagen que se debe solicitar para evaluar el DP
es la radiografía de tórax (PA y lateral) y posteriormente, si se sospecha de derrame pleural
complicado o empiema, se debe solicitar ultrasonido, ya que puede ayudar a identificar
loculaciones y componentes sólidos de procesos inflamatorios que pueden ayudar a dirigir el
manejo.

Realizar toracocentesis en pacientes adultos o pediátricos con DP unilateral, con sospecha

de exudado, con un DP >10mm de profundidad o con datos de sepsis de origen pulmonar.
Se debe realizar estudios bioquímicos. (Cuadro 3 y 4)

Ante la sospecha de un DP infeccioso debe tomarse hemocultivo y cultivos de LP.

Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G y enviar una parte en una jeringa heparinizada a
gasometria, 5 ml a bacteriología, 2-5 ml a citoquimico y tinción de Gram, 20-40 ml a
citológico de ser necesario. No se recomienda tomar volúmenes mayores.
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Si se sospecha de infección el LP puede ser enviado en frascos de hemocultivo lo cual

incrementa la precisión diagnóstica, particularmente en caso de anaerobios.

Se recomienda utilizar los Criterios de Light para diferenciar entre exudado o trasudado.
(Cuadro 4)

Se recomienda realizar citología en caso de sospechar malignidad y repetirla solo cuando el

resultado inicial es negativo y añadir toma de muestras mediante biopsia.

Se recomienda la toma de biopsia guiada por TC cuando se sospecha de DP maligno y se

observa en LP pH y glucosa bajos. (Cuadro 5)

Cuando está disponible se recomienda tomar ADA para el diagnóstico de TB pleural.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico debe comenzar de forma empírica y precoz, incluyendo cobertura

para anaerobios y ajustarlo al resultado de los cultivos.

En pacientes con alergia a la penicilina utilizar clindamicina sola o en combinación con una
quinolona y/o cefalosporina de tercera generación.
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Se recomienda iniciar manejo antibiótico con penicilinas combinadas con inhibidores de beta-
lactamasas o cefalosporinas de tercera generación.

Iniciar manejo con vancomicina o linezolid si se sospecha o se confirma S.aureus meticilino-

resistente o S.pneumoniae resistente a cefalosporinas.
Los aminoglucósidos deben ser evitados ya que no presentan cobertura para S.pneumoniae ni
adecuada penetración pleural.

En población pediátrica se debe continuar el tratamiento10 días después de la resolución de

la fiebre y de 2 a 4 semanas en forma ambulatoria.

Los antibióticos macrólidos no se indican a menos que haya evidencia objetiva a favor o en un
alto índice clínico de sospecha de patógenos “atípicos”.

En los casos de de empiema o DP paraneumónico en donde su pH sea menor a 7.2, glucosa

menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I. realizar drenaje torácico.

El DP paraneumónico que no cumpla los criterios de pH menor a 7.2, glucosa menor de 60

mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I podría ser tratado solo con antibióticos y si la evolución
clínica es buena.

La mala evolución clínica durante el tratamiento con antibióticos, debe conducir a repetir
toma de muestras de laboratorio, líquido pleural e incluso colocar sonda pleural.

Al identificar la presencia de organismos por tinción de Gram y/o cultivo de una muestra de
líquido pleural no purulento, indica que se ha establecido la infección pleural y debe conducir a
drenaje torácico.

Deben considerarse los siguientes criterios para determinar si es necesario drenar el derrame
pleural:
1.-Presencia de síntomas clínicos
2.-Tamaño del derrame
3.-Presencia de loculaciones por estudios de imagen (radiografia tórax y ultrasonido).
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

En pacientes con una colección pleural tabicada se deberá colocar drenaje torácico temprano.

Derrames masivos no infecciosos podrían ser drenados por toracocentesis y/o sonda pleural
si se requiere mejorar los síntomas. (Cuadro 6)

No hay consenso sobre el tamaño óptimo para el drenaje pleural.

El uso de cateter pleural de 10-14F será adecuado para la mayoría de los casos de derrame
pleural infeccioso.

Se recomienda retiro de sonda pleural cuando se documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/dia
en población infantil o menos de 200 ml/dia en población adulta.

El retiro del drenaje torácico es apropiado después de la evidencia de mejoría

clínica,disminución de los marcadores de inflamación y expansión pulmonar documentada por
radiografia de tórax.

Tras colocación de drenaje torácico la succión requerida debe mantenerse a un nivel de

menos 10-20 cmH2O.

Se recomienda en DP leve tratamiento conservador con antibiótico y puede considerarse una

única toracocentesis evacuadora. (Cuadro 7)

En niños se recomienda hacer un solo procedimiento, por lo que si va a requerir de estudio de

LP debe realizarse al colocar una sonda de pleurostomía o al realizar la toracocentesis
evacuadora.

La toracocentesis evacuadora debe realizarse con carácter urgente en pacientes con disnea
moderada o severa, DP masivo y desplazamiento contralateral del mediastino.
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

La evacuación debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reexpansión,

monitorizando la presión pleural durante la evacuación del líquido y en adultos con DP
maligno hasta 1.5 L en una ocasión.

La toracocentesis evacuadora no se recomienda como única medida terapéutica en DP

maligno, ya que solo generará mejoría transitoria, salvo en pacientes con expectativa de vida
menor de un mes.

Se deben utilizar agentes fibrinolíticos como primera opción en aquellos pacientes

diagnosticados con empiema o derrame pleural loculado . Las evidencias muestran que son
eficaces y seguros en población adulta y pediátrica.

Se debe usar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del empiema en fase II, en población
adulta y pediátrica donde no hay respuesta al manejo conservador. Cuando hay falla en el
tratamiento se recomienda realizar manejo toracoscópico si se cuenta con el recurso.

Efectuar el manejo quirúrgico por VATS cuando se determine que el DP se encuentre en fase
fibrinopurulenta u organizada.

Se debe optar por manejo quirúrgico por VATS o toracotomía del empiema cuando el manejo
con fibronolísis haya fracasado.

Se debe realizar la VATS en pacientes con DP persistente por más de dos semanas.
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Se debe realizar la VATS en aquellos pacientes que persistan con sepsis asociada a colección
pleural persistente.

Llevar a cabo la decorticación abierta cuando no se ha logrado una expansión pulmonar

completa y exista fuga aérea o salida de pus de manera persistente a través del drenaje.

Se debe llevar a cabo la decorticación abierta, cuando exista falla en las anteriores maniobras
terapéuticas, con la finalidad de reincorporar al paciente a sus actividades y sin secuelas.

Considerar la posibilidad de la ventana pleurocutánea en aquellos pacientes que, debido su

condición clínica tenga alto riesgo de llevar a cabo una decorticación abierta.

Se debe solicitar apoyo inmediato a unidad de referencia de tercer nivel, en aquellos paciente
que no han evolucionado satisfactoriamente a los procedimientos realizados de acuerdo a las
posibilidades de su hospital.

Se deben usar sistemas digitales de drenaje o succión, en aquellos lugares donde se cuente
con ellos. Figura 3.

*Grado de Recomendación
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Figura 1. Radiografía de tórax PA, derrame pleural izquierdo con signo del menisco (flecha
blanca).

Figura 2. Radiografía de tórax en decúbito lateral izquierda, donde se demuestra la medición del
desplazamiento del derrame pleural (flechas negras).

Zarogoulidis K, Zarogoulidis Z, Darwiche K, Tsakiridis K, Machairiotis N, et al. Malignant pleural effusion ang algorithm management.
2013; 5 (S4): S413-419.
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Cuadro 3. Criterios de Light.

TRASUDADO EXUDADO

Relación LDH pleural/suero < 0.6 > 0.6

Relación proteínas < 0.5 > 0.5

pleural/suero

LDH en líquido pleural > 2/3 partes del límite superior > 2/3 partes del límite superior
normal de DHL plasmática normal de DHL plasmática

Colesterol < 43 > 43

Gradiente sérico pleural de > 1.2 < 1.2

albumina
Villena Garrido V, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249

Cuadro 4. Características del líquido pleural.

Trasudado Exudado

Frecuentes Frecuentes
-Falla de ventrículo derecho. -Tuberculosis.
-Cirrosis hepática. -Malignidades.
-Hipoalbuminemia. -Derrame paraneumónico.
-Diálisis Peritoneal
Menos frecuentes
Menos frecuentes -Infarto pulmonar.
-Hipotiroidismo -Artritis reumatoide.
-Síndrome nefrótico -Enfermedades
-Estenosis mitral. autoinmunes.
-Tromboembolia pulmonar. -Pancreatitis.
-Derrame benigno post
Causas Raras asbesto.
-Pericarditis constrictiva.
-Urinotórax Causas Raras
-Obstrucción de vena cava -Drogas
superior. -Síndrome de uñas
-Hiperestimulación ovárica. amarillas.
-Síndrome de Meigs. -Infecciones fúngicas.
Hooper C, Y C Gary Lee, Nick Maskell. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease
guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii4eii17 (Guía)
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Cuadro 5. Orientación diagnósticca del estudio del líquido pleural.

ESTUDIOS BIOQUIMICOS SIGNIFICADO

LINFOCITOSIS > 50% Se encuentra en tuberculosis, falla cardiaca, DP

maligno

NEUTROFILOS Se encuentra en derrame paraneumónico,

embolismo pulmonar, TB aguda y DP benigna por
asbesto.

EOSINOFILIA >10% Se encuentra en derrame paraneumónico, DP

inducido por fármacos, asbestosis, derrame
pleural, Síndrome Churg-Strauss, linfoma, infarto
pulmonar, enfermedad parasitaria.

PH < 7.3 Se encuentra en DP malignos, infecciones

pleurales complicadas, enfermedades de tejido
conectivo (artritis reumatoide) DP por TB y
ruptura esofágica. Como dato aislado no
diferencia entre estas causas.

pH > 7.6 Proteus sp provoca alcalinización

Hematocrito > 50% Hemotórax

Glucosa < 3.4 mml/l Se encuentra en derrame paraneumónico,

empiema, artritis reumatoide, tuberculosis, DP
maligno, ruptura esofágica.

Triglicéridos > 110 Confirma quilotórax

Triglicérido 50-110 + Quilomicrones Indica quilotórax

Amilasa LP/sérico > 1 Se encuentra en enfermedad pancreática, ruptura

esofágica, embarazo ectópico roto, DP maligno.

NT-proBMP > 1500 pg/ml Confirma origen cardiaco

ADA > 35 UI (adenosin desaminasa) Confirma TB pulmonar

Villena Garrido V, et al.Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Cuadro 6. Indicaciones para la colocación de sonda pleural.

*Neumotórax
*Derrame pleural paraneumónico complicado y empiema
*Derrame pleural maligno recidivante
*Hemoneumotórax traumático
*Postquirúrgico
Villena Garrido V, et al.Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol.
2014;50(6):235–249
Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline.
Thorax. 2010; 65(Suppl 2): ii41-ii53.

Cuadro 7. Medición del tamaño del derrame pleural.

LEVE < 1/2 opacidad del < 1cm en Rx PA con < 1/4 opacidad del
hemitórax paciente en decúbito hemitórax
lateral (lado afectado)

MODERADO >= 1/2 opacidad del 1-2 cm > 1/4 - < 1/2 opacidad
hemitórax del hemitórax

SEVERO >= 2/3 partes opacidad > 2 cm > 1/2 opacidad del
del hemitórax hemitórax
Proesmans M et al. Clinical outcome of parapneumonic empyema in children treated according to a standardized medical treatment .
Eur J Pediatr (2014) 173:1339–1345
Islam S et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical
Trials Committee. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 2101–2110

Cuadro 8. Dosis de fibrinolíticos para el manejo del derrame pleural paraneumónico.

FIBRINOLÍTICO DOSIS MEDIO DE DURACIÓN
INSTILACIÓN
Estreptoquinasa 250 000 UI 50-100 ml de sol. C/24 hrs 3 dosis gasto de
En niños 10 000 a 20 Salina sonda <100 cc/24 hrs-adultos,
000 UI por kg < 2cc/kg/24 hrs-niños
Alteplasa (tPA) 10-40 MG 20-200 ml. de Sol. c/24 hrs 3-6 dosis
4 MG EN NIÑOS Salina gasto de sonda < 100 cc/24
hrs o 2 cc/kg/24 hrs
Uroquinasa 100 000 a 125 000 UI 20-100 ml de sol. C/12-24 hrs 3-6 dosis
40 000 UI en niños >10 Salina gasto de sonda < 100 cc/24
kg. hrs-adultos, < 2cc/kg/24 hrs-
10 000 UI < 10 kg niños
Una vez introducido el fibrinolítico lentamente por el tubo de drenaje se pinza entre 2-4 h. Posteriormente se deja drenar
libremente o con una aspiración.
Strachan RE, Gulliver A, Martin A, McDonald T, Nixon G, Roseby R, et al. Paediatric Empyema Thoracis: Recommendations for
Management. Med J Aust. 2011Jul 18; 195 (2): 95.
 Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Cuadro 9. Uso de fibrinolóticos.

CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS
Sangrado activo Sangrado y anemia subsecuente
Cirugía reciente Dolor torácico
EVC hemorrágico reciente Fiebre
Fístula broncopleural Náusea y vómito
Hipertensión arterial descontrolada
Coagulopatía: INR > 4, TTP > 100”
Plaquetas < 60 000
Embarazo
Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline.
Thorax. 2010; 65(Suppl 2): ii41-ii53.

Figura 3. Sistema electrónico para drenaje pleural Thopaz-Medela.

Zisis C, Tsir gogianni K, Lazaridis G, Lampaki S, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V, Kioumis I, Pitsiou G, et al. Chest drainaje systems in
use. Ann Transl Med 2015; 3(3):43.