6
Salud ambiental en la infancia
Al considerar determinados problemas de la infan-
cia,' ustedes traen a colación, cada uno de una mane-
ra especial, una experiencia en el manejo de niños
basada en su crecimiento y desarrollo, y en las distor-
siones de este desarrollo debidas a factores físicos.
Quisiera hablar acerca de las dificultades que no
dependen de la enfermedad física. Para simplificar el
tema, debo presuponer la salud física del bebé. Pienso
que no les molestará que haga hincapié en los
aspectos no físicos del cuidado del bebé, ya que en su
práctica ustedes se encuentran a diario con este tipo
de problemas y, necesariamente, su interés se extien-
de más allá de los límites de la enfermedad física.
Como ustedes probablemente saben, comencé sien-
do pediatra, y gradualmente empecé a dedicarme al
psicoanálisis y a la psiquiatría infantil, y el hecho de
haber sido originariamente un médico orientado a lo
físico tuvo gran influencia en mi trabajo. Cuento con
una amplia experiencia, simplemente por el hecho de
' Winnicott se dirigía en este caso a la Sección Pediátrica de
la Sociedad Real de Medicina. Veáse pág. 14.0 (Comps.)
83
que me he dedicado a la práctica activa durante cua. :rnan y en quien confían cuando el niño tiene, por
renta y cinco años, y en ese plazo uno acumula una 11~ :rnplo una neumonía, sea incapaz de ver todo lo
gran cantidad de datos. Aquí no puedo hacer mucho eje ends hacen para adaptarse a las necesidades de
más que s~ñalar la importancia de la teoría altamen. quehijo cuando éste no está enfermo. Por ejemplo, la
te compleJa del desarrollo emocional del individuo su yoría de las dificultades en la alimentación de los
humano como persona. Lo que debo hacer, sin embar. ·ños no tienen nada que ver con 1as in
JJ1El ' fecc10nes
i. o con
go, por mi propio bien, es transmitir algo de la inten. :s deficiencias bioquímicas de la leche. Tienen_ que
sidad de los sentimientos que he acumulado durante ver en cambio, con el inmenso problema que repre-
estos cuarenta y cinco años. se~ta para toda madre el adaptarse a las necesidades
~ Resulta extraño, pero el aprendizaje de médicos y de un nuevo bebé. Ella debe hacer esto sola, ya q':1e no
enfermeras en el aspecto físico indudablemente dismi. existen dos bebés iguales, y tampoco dos madres ig~a
nuye en algo su interés en los bebés como seres huma. les, y una misma madre nunca se comporta de la mis-
nos. Cuando empecé, era consciente de mi propia ma manera con cada hijo. La madre no puede apren-
impotencia para ampliar mi capacidad natural de der lo que debe hacer ni de los libros .ni de las
empatía con los niños hasta incluir en ella a los enfermeras o médicos. Puede haber aprendido mucho
bebés. Comprendía que se trataba de un defecto, y fue de su propia experiencia infantil y también de la
un gran alivio para mí el volverme gradualmente observación de otros padres con sus hijos o de haber
capaz de sentirme parte de la relación madre-hijo 0 participado en el cuidado de sus her~an~s, y fund~
padre-hijo. Creo que muchos de los que realizan un roentalmente ha aprendido cosas de vital importancia
aprendizaje del aspecto fisico presentan el mismo tipo jugando "a la mamá" cuando era niña.
de bloqueo que yo tenía entonces, y deben llevar a Es verdad que algunas madres son capaces de
cabo un gran trabajo sobre sí mismos para llegar a ser obtener cierto limitado tipo de ayuda de los libros,
capaces de ponerse en el lugar del bebé. pero debemos tener en cuenta que si una madre con-
Es importante para el pediatra saber cómo son las sulta un libro o recurre a alguien en busca de consejo
cosas en el comienzo de la vida de un nuevo individuo, e intenta aprender qué es lo que tiene que hacer, esto
ya que cuando hable con los padres debe ser capaz de nos hace dudar de que sea apta para la tarea. Ella
reconocer la importancia de la función de éstos. El debe saber qué hacer a partir de un nivel más profun-
médico interviene cuando aparece la enfermedad, do, y no necesariamente de aquella parte de la .mente
pero los padres son importantes en todo momento y que tiene palabras para todo. Las cosas más impor-
no sólo cuando el niño está enfermo. Constituye una tantes que hace una madre con el bebé no pueden
terrible complicación para una madre, y para los hacerse mediante las palabras. Esto es obvio, pero
padres en general, el hecho de que el médico a quien también es algo muy fácil de olvidar. En mi larga
84 85
experiencia, he tenido ocasión de conocer a mucho . decuado significa la repetida interrupción de estos
médicos, enfermeras y maestros que pensaban qu.ª 10
ª esos debido a las reacciones del bebé ante los fra-
proc
ellos podían decirles a las madres lo que debían hace e 8808 en la adaptación. .
y que pasaban gran parte de su tiempo dando instru r, e En este contexto, la facilitación significa que ex1s-
ciones a los padres. Más adelante los observé cuan;· una adaptación a una necesidad básica, y esto
se convirtieron .e n padres y conversamos largamen~ te sulta ser algo que no pue d e ser real"izad o mas
' que
acerca de sus dificultades, y descubrí que muchos d re r un ser humano. Una incubadora resulta adecua-
ellos tuvieron que olvidarse de todo lo que creía e ~: para un niño prematuro, pero el bebé n~cido a té~
• saber y que, de hecho, habían estado enseñando : !Ilino tiene un grado de madurez que necesita del cm-
e otros .. Con [Link]~a descubrieron que al principio dado humano, aun cuando para la madre sea
este t~po de conocimientos interfería en tal forma que ·mportante poder utilizar una cuna. La madre puede
1
eran mcapaces de ser espontáneos con sus propios
primogénitos. Gradualmente se las arreglaron para
desprenderse de esta inútil capa de conocimientos
:adaptarse a las necesidades del bebé en esta tempra-
etapa debido a que no tiene, por el momento, otros
intereses. . .
entretejida con palabras, y para establecer un com. La mayoría de los bebés tienen la suerte de recibir
promiso con sus bebés. un sostén adecuado durante la mayor parte del. tiem-
po. De ello deriva su confianza en un mundo a~~stoso,
pero lo más importante es que por haber rec1b1do un
SOSTEN Y MANEJO sostén adecuado, son capaces de lograr un crecimi~nto
emocional muy rápido. Las bases de la personalidad
El cuidado de los niños puede describirse en térmi- se asientan en forma apropiada si el niño recibe .~
[Link] .de sostén, especialmente si uno permite que el sostén adecuado. Los bebés no recuerdan haber recibi-
s1gmficado de este término se amplíe a medida que el do un sostén adecuado: lo que recuerdan es la expe-
bebé crece y su mundo se torna más complejo. Por riencia traumática de no haberlo recibido.
último, el término puede incluir correctamente la fun- Las madres saben de estas cosas, y las dan por
ción de la unidad familiar y, de un modo más sentadas. Se sienten físicamente heridas cuando
complejo, puede ser empleado para describir la aten- alguien quizás el médico que evalúa el reflejo de
ción de casos, tal como se practica en las profesiones Moro, ~o protege a sus bebés de la agresión, delante
asistenciales. de ellas mismas.
Al principio, sin embargo, lo que puede ser bueno o Agresión es la palabra que expresa el e~ecto de un
malo es el sostén fisico. Un sostén y un manejo ade- sostén inadecuado del bebé, y puede decirse que la
cuados facilitan los procesos madurativos, y un sostén mayoría de los bebés transcurren sus primeras
86 87
semanas o meses sin recibir agresiones. Mucho llle , caer jamás en la trampa de creer que, porque los
temo que e~ verdad ~ue, con frecuencia, las agresio. ri~jos existen, todo se reduce a ellos.
ne~ que reciben provienen de médicos y enfermeras a re El bebé es un ser humano, inmaduro y altamente
qmenes en ese momento no les preocupa, como a 1 diente ' y es un individuo que tiene. y acumula
madre, la adaptación a las necesidades básicas d ª depenriencia. Esto tiene una inmensa importancia
.
bebé. e1 expe · ·
ráctica para todos aquellos que participan en ...e
1
No lo duden: estas agresiones tienen importanci p nejo de las etapas más tempranas. Una proporc10n
~ontrib~!en, según lo comprobamos en nuestro trab:: ~~mente alta de madres podría establecer la lactan-
~ J? c?n mnos _mayare~ y con adultos, a provocar un sen. r. natural si los médicos y las enfermeras, de los que
• tim1ento de msegundad, y también sucede que el pro. ~:nto dependen, aceptaran el hecho de que sólo la
ceso de desarrollo se demora debido a las reaccione adre puede realizar correctamente esa tarea. Se la
a_nte. la agresión, las cuales fragmentan el hilo de con~ :uede estorbar, y se la puede ayudar apoyándola en
tinmdad que es el niño. todos los demás aspectos. No se le puede enseñar a
hacerlo. . ..
Hay cosas muy sutiles que la madre sabe mtmti-
RELACIONES OBJETALES vamente, sin ninguna apreciación intelectual d~ lo
que está ocurriendo, cosas que sólo puede lograr si se
Cua~do ustedes, como pediatras, se ocupan de Ja la deja hacer y se le otorga una total responsabilidad
lactancia natural o artificial, piensan en términos de en esta área limitada. Sabe, por ejemplo, que el fun-
la fisiología de estos dos tipos de alimentación, y en damento de alimentar es no alimentar. . .
~al caso sus conocimientos de bioquímica son muy Es una agresión, o, más bien, es una especie de vio-
importantes. Lo que quisiera destacar es que, cuando lación que una enfermera exasperada empuje el pezón
la madre y el bebé se amoldan recíprocamente en la de la madre o la tetina de la mamadera dentro de la
situación alimentaria, ello constituye el comienzo de boca del bebé, desencadenando un reflejo. Ninguna
una rel~ción humana. Se establece así el modelo para madre haría por propia iniciativa algo semejante.
la capacidad del niño de relacionarse con objetos y con Muchos bebés necesitan algún tiempo para empe-
el mundo. zar a buscar, y cuando encuentran un objeto no siem-
Mi larga experiencia me ha hecho ver que el mode- pre desean alimentarse con él de inmediato. Desean
~o de ~a relaci~n objeta} se establece en la primera jugar con las manos y con la boca, y qu~zás [Link]
mfancia Y que mcluso lo que ocurre inicialmente tiene aferrarlo con sus encías. Hay una ampha vanedad de
importancia. Es demasiado sencillo pensar en térmi- comportamientos posibles, según los bebés Y las
nos de reflejos. Los médicos y las enfermeras no debe- madres.
88 89
~o sólo es el co~ienzo .de la alimentación; es el Repetidamente comprobamos que, si un médico o una
comienzo de la relación obJetal. Toda la relación de nferroera o algún otro supuesto colaborador no hubie-
este nuevo individuo con el mundo real debe basarse ee interferido con los procesos naturales extremada-
en el modo en que las cosas comienzan y en el modelo ~ente sutiles relativos a la relación madre-hijo, los
que se desarrolla gradualmente de acuerdo con la trastornos del desarrollo quizá no habrían ocurrido.
experiencia de esta interrelación humana entre el Naturalmente, a medida que el bebé crece, la vida
bebé y su madre. se toma más y más compleja. Los fracasos de la adap-
Aquí aparece nuevamente un tema muy amplio tación de la madre constituyen en sí mismos una
~ que concierne aun a los filósofos, ya que debe aceptar~ adaptación a la creciente necesidad del niño de reac-
• se la paradoja de que aquello que el bebé crea ya está cionar ante la frustración, de enojarse y de jugar con
presente, y es, en realidad, una parte de la madre que el rechazo en tal forma que la aceptación se torne
es descubierta. cada vez más significativa y excitante. Las madres y
El punto es que no habría sido descubierta si la ¡08 padres, en general, crecen también junto a cada
madre no se hubiera encontrado en ese estado espe- hijo de una manera muy sutil.
cial en el que las madres pueden presentarse de tal Con bastante rapidez, el bebé se convierte en una
manera que pueden ser descubiertas en el momento y persona fácilmente reconocible como humana, pero,
en el lugar más o menos exactos. Esto se denomina en realidad, ha sido un ser humano desde el momento
adaptación a la necesidad, y es lo que permite que el del nacimiento. Cuanto antes reconozcamos esto,
bebé descubra el mundo creativamen te. mejor será. Permítanme referirme ahora a una tt~rce
¿Qué pueden hacer los médicos y las enfermeras si ra área dentro del manejo.
no tienen nada que enseñar a las madres respecto de
estas cuestiones de manejo? Lo que pueden hacer es
no interferir. En realidad, es sencillo. Deben saber MANEJO DE LAS EXCRECIONES
cuál es su especialidad y de qué manera necesitan las
madres de los cuidados médicos y de enfermería. Al principio, el bebé está muy preocupado por la
Sabiendo esto, podrán darle fácilmente a la madre incorporación. Esto incluye el descubrimiento de los
aquello que sólo ella puede hacer. objetos y su reconocimiento por medio de la vista y del
Cuando tratamos a niños mayores y a adultos, com- olfato, y la construcción de los comienzos de la cons·
probamos que gran parte de los trastornos relativos a tancia objetal; con esta expresión quiero significar
la distorsión de la personalidad podrían haber sido que un objeto adquiere importancia en sí mismo, no
evitados; frecuentemente han sido causados por médi- solamente como uno de su clase o como algo que pue-
cos o enfermeras o por conceptos médicos erróneos. de brindar satisfacción.
90 91
Mediante el proceso del crecimiento emocional y la La madre sabe de un modo altamente sensitivo lo
maduración que corresponde al desarrollo del tejido e su bebé siente acerca de estas cosas porque, tem·
cerebral, el bebé se torna capaz de tener una visión q~rariamente, está familiarizada con ellas. Ayuda al
m?s ampl~a del .canal alimentario y del proceso de la hebé a librarse de los gritos; las patadas y los ¡;>r?duc·
alimentación. Digamos que, en las primeras semanas tos de la excreción, y está preparada para recibir los
y meses, el bebé ha conocido mucho acerca de la incor. galos de amor en los momentos en que el bebé se los
poración y al mismo tiempo ha estado excretando ~~ece. Se adecua al potencial del bebé según ~ómo sea
heces y orina. La incorporación se ha complicado con este potencial en cada momento, y en el preciso esta·
'" actividades excretorias de todo tipo que no han tenido dio del desarrollo que el bebé esté atravesando.. .,
e significado alguno para el bebé como persona. El entrenamiento hace que toda esta comumcacion
A la edad de seis o siete meses el bebé demuestra sutil entre el bebé y su madre se torne ~ucho más
ser capaz de relacionar la excreción con la ingesta. Al difícil, y distorsiona el modelo que se está instauran·
[Link] c~da vez más conciencia, desarrolla interés por do para el intercambio apropiado y el esfuerzo cons·
su mtenor, o sea por el área comprendida entre la tructivo. .
boca y el ano. Lo mismo ocurre con la mente, de La interferencia activa y específica por medio de
manera tal que, tanto en la mente como en el cuerpo1 manipulaciones uretrales y anales, supositorios y ene·
el bebé se ha convertido en continente. mas, es peor que la interferencia ca~sada por el
A partir de este momento, existen dos tipos de entrenamiento estricto. Las intervenciones de este
excreción: Uno de ellos es sentido como perjudicial, y tipo casi nunca son necesarias, y recomendamos enér·
lo denormnamos malo, y el bebé necesita que la madre gicamente que se permita a aq~el~os a quienes les
se ocupe de éste. El otro es sentido como bueno, y pue- importan los bebés pongan en practica su respeto por
de constituir un regalo que se ofrece en un momento las funciones naturales de éstos.
de amor. Junto con estos sentimientos sobre la fun· Ciertamente, existen madres y figuras maternas
ción, se produce el desarrollo correspondiente de la que no pueden permitir que las funcio~es [Link] se
mente y de la psique. autogobiernen, pero se trata de excepciones; de ningu-
El motivo por el cual los médicos y las enfermeras na manera debemos basar nuestra opinión en aquello
no deberían interferir cuando los padres permiten que que observamos que es antinatural, nocivo y no
los bebés encuentren su propia manera de ser lo que maternal.
se denomina "limpios", es que a cada bebé le lleva su No puedo demostrar todo esto sino a aquellos que
tiempo distinguir con certeza entre lo bueno y lo malo, estén dispuestos a concederme una gran cantidad de
así como adquirir confianza en cuanto a la forma apro· tiempo. Pero, si ustedes pueden creerme, los invito a
piada de deshacerse de aquello que se debe desechar. aceptar que, mucho más importante que el trata·
92 93
miento de los trastornos psiquiátricos (lo que ha e
tituido mi trabajo) es su profilaxis; esta última p onde. 1
· ti't w'da 1nme
serdms · d'idat ame~te, no enseñándoles auelaae La contribución del psicoanálisis a
ma res e6mo ser ma res, smo haciendo que los lllédi
~ºª.y las enfedrml. erads comprendan que no deben inter·
Ja obstetricia
1 erir con 1os e ica os mecanismos que inte'"'..: ·
1 t bl . . d .. uenen en
e es a ec1m1ento e relaciones interpersonales e0
la del bebé con su madre. nio
(1967]
Debe recordarse que la habilidad de la partera,
basada en el conocimiento científico de los fenómenos
ñsicos, es lo que hace que los pacientes depositen en
ella su confianza, por otra parte tan necesaria. Sin
esta habilidad básica en el terreno físico sería inútil
que estudiara psicología, ya que la comprensión psico-
lógica no puede reemplazar al conocimiento de qué es
lo que debe hacerse cuando se presenta una complica-
ción como la placenta previa. Pero si cuenta con los
conocimientos y la habilidad necesarias, no hay duda
de que la partera puede cumplir con mucho mayor efi-
cacia su tarea si además adquiere una comprensión
de su paciente como ser humano.
EL PAPEL DEL PSICOANALISIS
¿De qué manera entra en relación el psicoanálisis
con el tema de la obstetricia? En primer lugar, a tra-
vés del minucioso estudio de los detalles de prolonga-
dos y arduos tratamientos individuales. El psicoanáli-
sis está comenzando a dilucidar trastornos de todo
94
95
