Acta Pediatr Mex 2006;27(Supl.
1):S22-S27
*INP
Sinusitis
Consenso
a sinusitis es el proceso inflamatorio o in- ción la mucosa como mínimo cuatro semanas después
L feccioso de la mucosa de uno o más senos
paranasales; en su forma aguda suele ser
precedida por una infección respiratoria de
origen viral con invasión subsecuente de los senos
por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
de haber finalizado un tratamiento médico apropia-
do, siempre que durante ese intervalo el paciente no
haya sufrido una infección viral intercurrente de vías
respiratorias altas.
o Moraxella catarrhalis. FISIOPATOLOGÍA
La inflamación de los senos paranasales se produ-
ce sobre todo en su mucosa, que es una prolongación La infección bacteriana de un seno paranasal probable-
de la mucosa nasal con la cual constituye una mente siempre es secundaria a un proceso que altera
unidad indivisible . Por lo tanto, cualquier proceso el mecanismo de transporte mucociliar y disminuye
inflamatorio de las fosas nasales, incluida la rinitis la ventilación. 4•5
aguda simple, implica cierto grado de participación El factor que con mayor frecuencia contribuye a al-
sinusal. 1 terar este mecanismo es la infección viral de la mucosa
rinosinusal. El proceso inflamatorio desencadenado
FACTORES PREDISPONENTES por los diversos virus respiratorios a menudo causa
congestión del complejo osteomeatal, obstrucción de
Los factores predisponentes son la rinitis alérgica vasomo- los ostia de drenaje y en mayor o menor grado, citólisis
tora o medicamentosa y ciertas variaciones anatómicas. 2•3 o disfunción de las células ciliadas, hipersecreción de
moco y aumento de la viscosidad de las secreciones. 6
CLASIFICACIÓN La obstrucción de los ostia dificulta o anula, si es com-
pleta, el drenaje sinusal, ocasiona una presión negativa
Rinosinusitis aguda y disminuye la presión parcial de oxígeno, fenómenos
Infección sinusal con síntomas que persisten menos que a su vez producen vasodilatación secundaria y
de ocho semanas (habitualmente 10 a 15 días). trasudación de fluido desde el espacio vascular. Otros
procesos predisponen a la infección bacteriana de los
Rinosinusitis aguda recurrente senos paranasales, como las anomalías anatómicas, los
Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se tumores que obstruyan los ostia o alteran el drenaje
resuelven con tratamiento médico y cursan con inter- mucociliar.
valos libres de enfermedad, clínica y radiológicamente Las bacterias pueden alcanzar el interior de los
demostrables. Aún existe debate en relación al uso senos paranasales impulsados por gradientes de pre-
amplio de este término. sión? La alteración del drenaje mucocilar permite a las
bacterias recién llegadas persistir por tiempo suficiente
Rinosinusitis crónica para multiplicarse y alcanzar con rapidez densidades
Infección sinusal cuyos síntomas persisten más de iguales o superiores a 105 unidades formadoras de
ocho semanas. El diagnóstico de rinosinusitis crónica colonias 1 mL. 8 La infección bacteriana promueve el
debe comprobarse con una técnica de imagen sensible flujo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la
(TAC), la persistencia de opacidad del seno o inflama- citólisis o disfunción del epitelio ciliar y la inflamación
de la mucosa, lo que agrava la obstrucción de los ostia
La versión completa de este articulo también está disponible en y la alteración del transporte mucociliar. Este círculo
interne!: [Link] vicioso se conoce como "ciclo de la sinusitis".
S22 Acta Pediátrica de México Volumen 27, Suplemento l, 2006
Sinusitis
ETIOLOGÍA o cuadro clínico de infección respiratoria alta severa,
como fiebre mayor de 39 o C; inflamación o dolor facial
Los virus respiratorios y un reducido número de o cefalea. En niños pequeños, el diagnóstico puede
bacterias causan la mayoría de las sinusitis agudas basarse ante un cuadro de rinofaringitis con tos de
adquiridas en la comunidad, tanto en niños como en más de siete días de evolución sin mejoría. 10· 12
adultos. Los más habituales son los rinovirus, segui- La rinorrea mucopurulenta debe considerarse dato
dos en orden de frecuencia por los virus influenza, importante para el diagnóstico sólo cuando persiste
parainfluenza y adenovirus. En alrededor de 60% de más de siete días. 13
las sinusitis se recuperan bacterias, particularmente La evidencia de inflamación local en la piel próxima
S. pneumoniae y H. influenzae, que solas o asociadas a un seno, aunque infrecuente, indica infección bacte-
son responsables de más de 50% de los casos (Cuadro riana. De especial relevancia es la celulitis palpebral,
1). Los aislamientos de H. influenzae suelen ser no debida a la extensión de la infección bacteriana, que
capsulados. El M. catarrhalis es raro en adultos, pero puede ser muy grave.
puede causar aproximadamente 20% de los casos Los síntomas producidos por la rinosinusitis aguda
infantiles. El Staphylococcus aureus raramente está im- se muestran en el Cuadro 2. El diagnóstico diferencial
plicado, pero puesto que aproximadamente 30% de la entre las formas virales y bacterianas es difícil, puesto
población es portadora nasal de este microorganismo, que la mayoría de las veces, la sobreinfección bacte-
con frecuencia contamina las muestras obtenidas por riana complica una infección viral previa.
procedimientos no invasivos. La participación de las
bacterias anaerobias y microaerofílicas se observa Cuadro 2. Sintomas asociados con la rinosinusitis aguda
sobre todo en la sinusitis maxilar odontogénica. Los Rinorrea purulenta
microorganismos implicados son de origen bucal, Congestión nasal
como Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacte- Dolor facial, especialmente unilateral o localizado en una
zona concreta relacionada con un seno
ríum spp. y Peptostreptococcus spp. Descarga posterior
Hiposmia/anosmia
Cuadro 1. Agentes bacterianos causantes de la sinusitis aguda Fiebre
de adquisición comunitaria" Tos
Fatiga
% aislamientos Molestias dentales
Bacterias Adultos Niños
Auxiliares diagnósticos
S. pneumoniae 20-43 35-42
H. influenzae 22-35 21-28 - Transiluminación. Es imprecisa y añade muy poco
Streptococcus spp.* 3-9 3-71 al diagnóstico clínico.
Anaerobios 0-9 3-7
M. catarrhalis 2-10 21-28
- Radiografía de senos paranasales. La posición de
S. aureus 0-8 Waters, permite apreciar opacificación o niveles hi-
Otras+ 4 droaéreos, aunque estos signos sólo se ven en una
Incluyendo *S. pyogenes, tS. pyogenes, +Enterobacterias, P. aeru-
tercera parte de los enfermos. Los estudios radiológi-
ginosa, etc. cos de los senos paranasales no se recomiendan para el
diagnóstico, ya que hay un número elevado de datos
DIAGNÓSTICO anormales en los cuadros virales. 10
-Radiografía lateral de cuello. Es útil para buscar
Diagnóstico clínico hipertrofia de tejido adenoideo.
El diagnóstico es evidentemente clínico y se basa en - Ultrasonido. Permite evaluar con rapidez y relati-
una historia clínica completa y una exploración física va seguridad la ocupación del seno maxilar, pero la
minuciosa. Requiere recabar los siguientes datos en inspección del seno frontal resulta más difícil. Existe
los adultos y niños mayores: síntomas y signos persis- además una amplia variabilidad de los informes ob-
tentes de rinofaringitis con tos (más de siete a 10 días) tenidos por quienes efectúan los estudios.
Acta Pediátrica de México Volumen 27 , Suplemento 1, 2006 S23
Consenso de Infecciones de Vías Respiratorias Superiores 11. Indicaciones de Macrólidos en Pediatría
- Tomografía de senos paranasales. Es la exploración Descongestionantes
radiográfica más confiable, especialmente la de cortes - Disminuyen el edema nasal y del complejo os-
coronales; no sólo ofrece una correcta visualización del teomeatal; mejoran la ventilación de las cavidades
interior de los senos y estructuras óseas, sino que es la paranasales y facilitan el drenaje sinusal.
técnica que mejor delimita la anatomía del complejo - Los de administración tópica como la oximetazo-
ostomeatal. 4• 14 lina, son de acción rápida y prolongada; sin embargo,
- Endoscopia nasal. El otorrinolaringólogo debe des- pueden producir congestión de rebote cuando se
cartar la presencia de pólipos, desviación del septum, emplean más de cinco a siete días.
anomalías de los cornetes, crecimiento adenoideo - Los de administración sistémica como la pseudoefre-
y debe efectuar la toma directa de secreciones para dina y fenilpropanolamina, no producen congestión de
[Link]-1s rebote, aunque pueden ocasionar nerviosismo, insonmio,
taquicardia e hipertensión arterial.
Diagnóstico microbiológico
No está indicada la práctica sistemática de estudios Mucolíticos
microbiológicos. Sin embargo, en algunas situaciones -No existen pruebas de la eficacia clínica de estos
clínicas el diagnóstico etiológico es imprescindible fármacos con supuesta actividad mucolítica o flui-
para indicar un tratamiento correcto (Cuadro 3). La dificante para recomendar su uso. Se recomienda
obtención de muestras destinadas a establecer el mantener una buena hidratación.
diagnóstico etiológico de la sinusitis puede llevarse a
cabo mediante diversos procedimientos: Corticoesteroides
- Aspiración de secreciones nasales. Es un método - Reducen el edema del complejo osteomeatal; sin
poco fiable por la inevitable contaminación con la flora embargo, los corticoesteroides sistémicos no se reco-
habitual del vesHbulo nasal. miendan de forma sistemática. 21
- Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio. - La terapia combinada de corticoesteroides tópicos como
Se considera como la técnica de elección, pues en la fluticasona con descongestionantes y antibióticos, ha de-
90% de los casos se correlacionan los datos obtenidos mostrado más rapidez en la resolución de los síntomas. 22
mediante aspiración directa del seno con la clínica. Es - Se recomiendan en las formas subaguda o crónica y
un procedimiento inocuo y de fácil realización por un ocasionalmente en la profilaxis de procesos recurrentes. 23
otorrinolaringólogo. 19
-Punción-aspiración sinusal. Técnica altamente Antihistamínicos
confiable, pero invasora, por lo que no está exenta de -No existen datos que confirmen su eficacia para
complicaciones. Se reserva para los casos graves. 20 recomendarlos. 24
Cuadro 3. Situaciones en que es recomendable obtener una Medidas generales
muestra para estudio microbiológico
- La aplicación de calor local mediante la inhalación
Sinusitis grave de vapor de agua puede mejorar la función ciliar, la
Sinusitis nosocomial permeabilidad nasal y el dolor facial.
Pacientes inmunocomprometidos
Complicación local-regional
- El lavado nasal con solución salina fisiológica ayuda
Mala respuesta al tratamiento antimicrobiano a eliminar las costras y secreciones purulentas y propor-
Ensayos clínicos ciona alivio sintomático de la congestión nasal. 25
Estudios epidemiológicos
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Objetivo Tratamiento antimicrobiano de la rinosinusitis en
-Revertir las anomalías fisiopatológicas restable- adultos
ciendo el drenaje sinusal Antecedentes
S24 Acta Pediátrica de México Volumen 27, Suplemento 1, 2006
Sinusitis
- Para recomendar el tratamiento antimicrobiano en -Deben considerarse los patógenos anaerobios
este consenso, se estudiaron los ensayos aleatorios que como microorganismos blanco en la sinusitis maxilar
comparan el uso de antibiótico con un control o con aguda odontogénica y la sinusitis crónica.
antibióticos de diferentes grupos, en la sinusitis aguda - La amoxicilina continúa siendo el antibiótico de
confirmada radiográficamente o mediante aspiración primera elección, a una dosis de 45 mg/kg al día en pa-
de los senos y en pacientes que alcanzaban la curación cientes sin factores de riesgo y de 80 a 90 mg/kg al día,
clínica o la mejoría. en pacientes con factores de riesgo, durante 14 días.
- Comparado con el control, la penicilina incremen- -En estudios comparativos de tratamiento de
tó las curaciones clínicas [riesgo relativo (RR) 1,72; IC sinusitis aguda con betaláctamicos y claritromicina
del 95%: 1.00 a 2.96]. el análisis global mostró mayor eficacia de la claritro-
- El tratamiento con amoxicilina no mejoró signifi- micina, con una respuesta terapéutica del 96.5% con
cativamente las tasas de curación (RR 2,06; IC del95%: claritromicina frente al 92.3% con betaláctamicos. 27
0.65 a 6.53), pero hubo variabilidad significativa entre
los estudios. Tratamiento antimicrobiano de la rinosinusitis en niños
- Los resultados radiográficos mejoraron con el Antecedentes
tratamiento antibiótico. - El exudado nasal (rinosinusitis) es muy común en
- La comparación entre los antibióticos de distintos niños. Es el resultado de la inflamación de la mucosa
grupos no mostró diferencia significativa: los antibió- de la vía respiratoria superior y generalmente se debe
ticos más recientes, distintos a las penicilinas versus a infección o alergia.
penicilinas o amoxicilina-clavulanato. -Alrededor de 40% de los niños que recibe anti-
- Los abandonos del tratamiento debidos a los microbianos no obtiene éxito clínico cuando se les
efectos adversos de los medicamentos fueron signifi- examina de dos a seis semanas comparados con el
cativamente inferiores con los antibióticos del grupo grupo control.
de la cefalosporina comparados con la amoxicilina- - Los efectos secundarios ocurren más frecuente-
cla vulana to. mente en niños tratados con antibióticos, pero esta
- Las recaídas dentro de un mes del tratamiento diferencia no es estadísticamente significativa.
tuvieron éxito en 7.7%.
Conclusiones
Conclusiones - Para los niños con exudado nasal persistente o
-Para la sinusitis maxilar aguda confirmada ra- niños mayores con sinusitis radiológicamente confirma-
diográficamente o mediante aspiración, las pruebas da, la evidencia disponible sugiere que los antibióticos
actuales son limitadas, pero apoyan el uso de penici- administrados durante diez días reducen la probabili-
lina o amoxicilina durante siete a 14 días. dad de persistencia a corto y mediano plazo.
- Los médicos deben sopesar los beneficios mo- - Los beneficios parecen ser modestos y deben
derados del tratamiento antibiótico con los efectos tratarse alrededor de ocho niños para lograr una cura
adversos potenciales. 26 adicional.
- N o se ha documentado ningún beneficio a largo
Recomendaciones plazo. 28
- El tratamiento antimicrobiano está indicado ante Las dosis recomendadas de antibióticos para la
la sospecha elevada de etiología bacteriana, riesgo población pediátrica se resumen en el cuadro 4.
de propagación a estructuras adyacentes, existencia
de inmunocompromiso, síntomas prolongados y de Recomendaciones del tratamiento antimicrobiano
intensidad moderada a grave. para rinosinusitis aguda
-El blanco fundamental del tratamiento son S. El Cuadro 5 muestra las recomendaciones de anti-
pneumoniae y H. influenzae, especies que presentan ac- bióticos para pacientes en quienes existe una elevada
tualmente una elevada resistencia a los antibióticos. sospecha de rinosinusitis bacteriana.
Acta Pediátrica de México Volumen 27, Suplemento 1, 2006 S25
Consenso de Infecciones de Vías Respiratorias Superiores 11. Indicaciones de Maqólidos en Pediatría
Cuadro 4. Dosis de antimicrobianos para la sinusitis aguda en niños
Antibiótico Dosis
Amoxicilina con clavulanato 40-90/10 mg/kg al día , en dos dosis durante 14 días.
Ampicilina sulbactam 50-100 mg/kg al día, en dos dosis durante 14 días .
Cefaclor 40 mg/kg al día , en dos a tres dosis durante 14 días.
Cefuroxima 30-40 mg/kg al día, en dos dosis durante 14 días.
Claritromicina 15 mg/kg al día, en dos dosis durante 14 días.
Clindamicina 30-40 mg/kg al día, en tres dosis durante 14 días.
Tratamiento quirúrgico COMPLICACIONES DE LA RINOSINUSITIS
Está indicado cuando falla el tratamiento antimicro-
biano, cuando existen complicaciones orbitarias y El Cuadro 6 resume las complicaciones de las rino-
afección de los senos esfenoidales y frontales . sinusitis.
CRITERIOS PARA REFERIR A UN PACIENTE A UN RECOMENDACIONES FINALES
CENTRO HOSPITALARIO
- Los estudios de imagen no se recomiendan para
Edema p alpebral/ absceso palpebral el diagnóstico de enfermedad no complicada.
Inflamación de la mejilla - N o se recomiendan los estudios microbiológicos
Dolor no controlable con analgésicos y dosifica- de manera sistemática.
ciones habituales - Para síntomas leves a moderados, la rinosin-
Fiebre elevada, especialmente en adolescentes usitis bacteriana a guda no requiere antibióticos.
Disminución del estado de conciencia El manejo inicial incluye tratamiento sintomático
Signos meníngeos y reevaluación. Están indicados analgésicos, an-
Parálisis oculomotora tipiréticos, descongestionantes y la educación del
Cuadro grave en paciente inmunocomprometido paciente.
Cuadro 5. Guías de tratamiento para la rinosinusitis bacteriana aguda en pacientes pediátricos
Presentación clínica• Agente apropiado Agentes apropiados con
resistencia a ~-lactámicos
Enfermedad leve sin antibióticos Amoxicilina (45-90 mg/kg/d) TMP/SMXb.c
Amoxicilina/clavulanato Claritromicinac
Cefuroxima Azitromícinac
Cefopodoxima Eritromicinac
Enfermedad leve, Amoxicilina (80-90 mg/kg/d ) TMP/SMXb ,c
antibióticos/enfermedad Amoxicilina/clavulanato Claritromicinac
moderada sin antibióticos Cefuroxima Azitromicinac
Cefopodoxima Eritromicinac
Clindamicinac.d
Enfermedad moderada, antibióticos Amoxicilina/clavulanato
Terapia combinada
• Sin antibióticos/antibióticos se refiere a la terapia en las 4-6 semanas precedentes
b Asociado con aumento en el riesgo de necrólisis ilpidérmica tóxica
e Es posible la falla en erradicación bacteriológica de 20-25%
d Apropiado si el patógeno es S. pneumoniae
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Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(1 Pt 2):1-4.
S26 Acta Pediátrica de México Volumen 27, Suplemento 1, 2006
.-.1 •• ,_,., . _.......
Sinusitis
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