Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM

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Diagnóstico clínico y tratamiento 2023

20­35: Artritis bacteriana aguda no gonocócica (séptica)

Rebecca L. Manno; Jinoos Yazdany; Teresa K. Tarrant; Mildred Kwan

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Los factores de riesgo comunes incluyen daño articular previo y consumo de drogas inyectadas.

Infección por microorganismos causales que se encuentran por lo general en otras partes del cuerpo.

Derrames articulares grandes, por lo común con recuento de leucocitos > 50 000/µL (50 × 109/L).

GENERALIDADES
La enfermedad de Lyme se revisa en el capítulo 34.

La artritis bacteriana aguda no gonocócica se debe con frecuencia a diseminación hematógena a la articulación; es poco común la inoculación directa
por traumatismo penetrante. El factor de riesgo fundamental es la bacteriemia persistente (p. ej., uso de drogas inyectadas, endocarditis, infección en
otros sitios), articulaciones dañadas (como artritis reumatoide) o protésicas, inmunodepresión (p. ej., edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal
avanzada, alcoholismo, cirrosis y tratamiento inmunodepresor) y pérdida de la integridad cutánea (p. ej., soriasis o úlcera cutánea). Staphylococcus
aureus es el patógeno más común de la artritis bacteriana no gonocócica y representa casi 50% de todos los casos. S. aureus resistente a meticilina
(MRSA, methicillin­resistant S. aureus) y estreptococos del grupo B son causa importante y frecuente de artritis séptica. La artritis bacteriana por
bacterias gramnegativas representa casi 10% de los casos y es común en consumidores de drogas inyectadas y personas con inmunodepresión.
Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa son los patógenos más comunes. Los cambios patológicos incluyen diversos grados de inflamación aguda
con sinovitis, derrame, formación de abscesos en los tejidos sinoviales o subcondrales y, si el tratamiento no es adecuado, destrucción de la
articulación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A. Síntomas y signos

Por lo general, el inicio es agudo, con dolor, inflamación y calor en la articulación afectada que se agrava en horas. La rodilla está comprometida con
mayor frecuencia; otros sitios comunes son cadera, muñeca, hombro y tobillo. En consumidores de fármacos inyectados se pueden lesionar sitios
infrecuentes, como la articulación esternoclavicular o la sacroiliaca. Son comunes el escalofrío y la fiebre, pero 20% de los pacientes no los presenta.
Por lo general, la infección de cadera no produce edema aparente, pero causa dolor inguinal que se agrava de forma marcada al caminar. En 15% de
los casos, la artritis séptica afecta más de una articulación; los factores de riesgo para el trastorno articular múltiple incluyen artritis reumatoide,
endocarditis relacionada e infección con estreptococos del grupo B.

B. Datos de laboratorio

Es fundamental el análisis de líquido sinovial para el diagnóstico. El recuento leucocítico de líquido sinovial es siempre de tipo inflamatorio (> 2 000
células/µL [2 × 109/L]), casi siempre > 50 000 células/µL (50 × 109/L) y a menudo > 100 000/µL (100 × 109/L), con > 90% de células polimorfonucleares
(cuadro 20–2). El recuento de células en el líquido sinovial en la artritis séptica puede ser más bajo en pacientes inmunocomprometidos, en particular
en aquellos que se encuentran bajo tratamientos biológicos, como los inhibidores del TNF. La tinción de Gram de líquido sinovial es positiva en 75%
de las infecciones estafilocócicas y en 50% de las infecciones por gramnegativos. Los cultivos de líquido sinovial son positivos en 70% a 90% de los
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(cuadro 20–2). El recuento de células en el líquido sinovial en la artritis séptica puede ser más bajo en pacientes inmunocomprometidos, en particular
en aquellos que se encuentran bajo tratamientos biológicos, como los inhibidores del TNF. La tinción de Gram de líquido sinovial es positiva en 75%
de las infecciones estafilocócicas y en 50% de las infecciones por gramnegativos. Los cultivos de líquido sinovial son positivos en 70% a 90% de los
casos; la administración de antibióticos antes de la artrocentesis reduce la probabilidad de un resultado positivo en el cultivo. Los hemocultivos son
positivos en casi la mitad de los pacientes. Han surgido tecnologías nuevas para acelerar el diagnóstico de artritis séptica. En un estudio, un dispositivo
de espectroscopia de onda evanescente en fibra óptica de espectro infrarrojo medio mostró características de desempeño prometedoras;
sensibilidad de 0.92, especificidad de 0.81, valor predictivo positivo de 0.46 y valor predictivo negativo de 0.98.

C. Estudios de imagen

Los estudios de imagen tienen escasa utilidad para el diagnóstico. Excepto por la presencia de derrame articular, las radiografías suelen ser normales
en etapas tempranas de la enfermedad; en realidad, la evidencia de desmineralización puede aparecer días después del inicio. La MRI y CT son más
sensibles para detectar líquido en las articulaciones que no son accesibles a la exploración física (p. ej., articulación de la cadera). Es posible observar
erosiones óseas y disminución del espacio articular, seguidas por osteomielitis y periostitis, en dos semanas.

D. Infección articulación protésica

Las manifestaciones clínicas y por laboratorio de infección de la articulación protésica se ven influidas por el tiempo de evolución, si son tempranas (<
3 meses después de la operación), con tiempo moderado (tres a 12 meses después de la operación) o tardías (> 12 meses después de la operación).
Las infecciones tempranas se manifiestan con eritema agudo e hinchazón y suelen ser causadas por S. aureus y por microorganismos gramnegativos.
Las infecciones con tiempo moderado se presentan a menudo con manifestaciones sutiles: el dolor es común pero solo 50% de los pacientes tendrá
fiebre. Las infecciones tardías son ocasionadas por microorganismos menos virulentos como Staphylococcus coagulasa negativo, Propionibacterium
acnes y enterococos. Las infecciones tardías se manifiestan con dolor, hinchazón y fiebre y a menudo son causadas por diseminación hematógena de
S. aureus, bacilos gramnegativos y estreptococos hemolíticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La gota y seudogota pueden provocar artritis monoarticular inflamatoria aguda intensa y fiebre alta; la ausencia de cristales en el análisis de líquido
sinovial descarta estos diagnósticos. Un cuadro inicial bien reconocido de artritis reumatoide, aunque infrecuente, es la monoartritis inflamatoria
aguda (“seudoséptica”). La manifestación articular más común de la enfermedad de Lyme crónica es la monoartritis inflamatoria de la rodilla,
trastorno en el que se obtienen resultados negativos en la tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial. La fiebre reumática aguda por lo común
incluye oligoartritis migratoria inflamatoria. La artritis piógena puede agregarse a otros tipos de enfermedad articular, en especial la artritis
reumatoide. Debe descartarse artritis séptica por examen de líquido articular en cualquier paciente con artritis reumatoide que presente inflamación
notable de la articulación en comparación con otras articulaciones, en especial si el paciente recibe tratamiento con DMARD biológicos.

PREVENCIÓN
La American Academy of Orthopedic Surgeons sugiere la profilaxis antibiótica para cualquier paciente con prótesis articular sometido a operaciones
que pueden causar bacteriemia. Sin embargo, el tema aún es controversial.

TRATAMIENTO
El tratamiento eficaz de la artritis séptica requiere antibioticoterapia adecuada, con drenaje de la articulación infectada. Siempre es necesaria la
hospitalización. Si no es posible identificar el agente causal por medios clínicos o en la tinción de Gram del líquido sinovial, el tratamiento debe
iniciarse con antibióticos de amplio espectro contra estafilococos, estreptococos y microorganismos gramnegativos. La recomendación para el
tratamiento inicial incluye vancomicina (1 g por vía IV cada 12 h, con ajustes basados en la edad, peso y función renal), a la que se agrega una
cefalosporina de tercera generación: ceftriaxona, 1 a 2 g por vía IV cada 24 h (o cada 12 h si se sospechan meningitis o endocarditis concomitante), o
cefotaxima, 1 a 2 g por vía IV cada 8 h. La antibioticoterapia debe ajustarse cuando se obtienen los resultados del cultivo; la duración habitual del
tratamiento es de cuatro a seis semanas.

Se solicita la consulta ortopédica a la brevedad. Por lo general se logra el drenaje efectivo mediante lavado artroscópico temprano y desbridamiento.
Debe practicarse el drenaje quirúrgico abierto cuando falle el tratamiento conservador, en caso de osteomielitis concomitante que exija
desbridamiento o cuando la articulación afectada (p. ej., cadera, hombro, articulación sacroiliaca) no pueda drenarse de forma más conservadora. Al
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tratamiento es de cuatro a seis semanas.
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Se solicita la consulta ortopédica a la brevedad. Por lo general se logra el drenaje efectivo mediante lavado artroscópico temprano y desbridamiento.
Debe practicarse el drenaje quirúrgico abierto cuando falle el tratamiento conservador, en caso de osteomielitis concomitante que exija
desbridamiento o cuando la articulación afectada (p. ej., cadera, hombro, articulación sacroiliaca) no pueda drenarse de forma más conservadora. Al
principio del tratamiento se recurre a la inmovilización con férula y elevación de la extremidad. Las opciones para el tratamiento de las infecciones de
articulaciones protésicas dependen, en parte, del momento en que se diagnostique la infección e incluye supresión crónica, desbridamiento sin retiro
de la prótesis o intercambio de la prótesis en una o dos etapas.

PRONÓSTICO
La evolución de la artritis séptica depende sobre todo de la salud previa del paciente, el patógeno causal (p. ej., la artritis bacteriana por S. aureus se
vincula con mal resultado funcional en casi 40% de los casos) y la oportunidad del tratamiento. La tasa de mortalidad es de 30% en individuos con
infección poliarticular. También son posibles anquilosis y destrucción articular cuando el tratamiento se retrasa o es inadecuado.

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