FOLIO : 551577190 Nro.
PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 29/11/2019 Valido Hasta : 29/01/2020
Nombre Afiliado : CARLOS GABRIEL ROMERO CARDENAS Nombre Benef. : CARLOS ROMERO CARDENAS
R.U.T. Afiliado : 13338717-K 14182902 Código Carga : 0
Plan Afiliado : 15-ET450-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
501135(0) PET-CT 1 1.440.330 541.222 0 541.222 99540210-6 298103 -
1 1.440.330 541.222 0 541.222
TOTALES Isapre : 541.222
Total Bonificaciones : 541.222 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 541.222
Prestador : 99540210-6 UC CHRISTUS SALUD SPA
Tratante Impresión por Tope : NO
:- _
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
Fecha Impresión : 29-11-2019
Hora Impresión : 15:21:11
Usuario : CCAMPOS
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja ORIGINAL AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
FOLIO : 486298523 Nro. PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 27/04/2018 Valido Hasta : 27/06/2018
Nombre Afiliado : CARLOS GABRIEL ROMERO CARDENAS Nombre Benef. : MARITZA MARTINEZ FUENTEALBA
R.U.T. Afiliado : 13338717-K 14182902 Código Carga : 1
Plan Afiliado : 15-ET450-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
1601124(0) Tratamiento por láser, IPL o similar por área hasta 16 cm2 10 1.500.000 511.990 0 511.990 76098454-K 1291241 -
2(0) PABELLON 2 10 150.000 120.000 0 120.000 76098454-K 1291241 -
20 1.650.000 631.990 0 631.990
TOTALES Isapre : 631.990
Total Bonificaciones : 631.990 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 631.990
Prestador : 76098454-K INTEGRAMEDICA S.A.
Tratante : - Impresión por Tope : NO
-
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
27-10-2018
*0486298523*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 22:57:19
Usuario : MCASTRO
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja DUPLICADO AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
