TEMA 3: Eficacia y utilidad clínica de la intervención
en psicología clínica y de la salud
* Efectividad: validez externa
* Eficiencia: cosas sean eficientes en términos económicos, de tiempo… Hace referencia más a
los recursos.
¿COMO DETERMINAMOS LA “BONDAD” DE UN TRATAMIENTO?: LOS CONTROLES DE
CALIDAD
Para determinar la bondad de un tratamiento es importante distinguir entre:
- Intervenciones eficaces: eficacia viene determinada por la calidad (observación clínica) y la
cantidad de estudios empíricos realizados.
- Intervenciones clínicamente útiles:
a) Viabilidad de la intervención: aceptación, seguimiento, elección, difusión entre
profesionales…
b) Capacidad de generalización: de los resultados de las investigaciones realizadas en
condiciones artificiales.
c) Eficiencia: relación costes/beneficios
Las investigaciones controladas en contextos artificiales que evalúan la eficacia presentan
problemas en la validez externa, ya que omiten muchos de los elementos típicos de la práctica
clínica real. Ejemplos:
- Los participantes son “reclutados” en lugar de venir por propia iniciativa.
- Los pacientes son seleccionados para conseguir muestras con trastornos “puros” o con la
menor comorbilidad. Los estudios más recientes empiezan a incluir muestras con mayor
comorbilidad
—> Exceso de pacientes puros (sanos) hace 15 años, ya que había mucha obsesión por la
validez interna.
- Clientes son asignados a los grupos al azar y no pueden decidir la intervención que seguirán ni
el terapeuta con el que trabajarán.
—> Actualmente se sabe que cuando al paciente le das a elegir, el rendimiento aumenta.
- Terapeutas muy motivados y suelen tener poca experiencia profesional. Se les entrena en el
tipo de programa que deben aplicar, suelen recibir supervisión, tienen pocos pacientes que
atender y con el mismo trastorno.
- Tratamiento de duración prefijada, que suelen ser breves
- Intervenciones se aplican de forma estándar, son muy estructuradas, no se adaptan a las
características de los pacientes
- Los estudios se centran en un sólo problema y en la reducción de síntomas específicos más
que en la mejora del funcionamiento general.
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Las investigaciones que estudian el tratamiento tal como es aplicado en la práctica habitual
suelen fallar en validez interna:
- Muestras poco homogéneas o sesgadas
- Falta de grupos control o asignación no aleatoria
- Diagnósticos a veces poco rigurosos
- Medidas retrospectivas
Pero, nada impide:
—> Estudiar amplias muestras
—> Diversos momentos de evaluación
—> Diversas medidas
—> Utilizar métodos estadísticos, que permiten analizar en qué medida los efectos observados
son debidos al tratamiento o a otras variables.
Conclusión: es necesario realizar investigaciones en los dos ámbitos: eficacia y utilidad clínica.
Criterios para identificar tratamientos con apoyo empírico
1. Tratamientos eficaces y específicos
- Al menos dos grupos independientes de investigación (Ej: uno en BCN y otro en Madrid), han
encontrado superiores estadísticamente al placebo o a un tratamiento alternativo.
—> tratamiento es mejor que un tratamiento placebo o alternativo.
- En el caso que los datos se basen en diseños experimentales de caso único, la muestra debe
ser de tres o más replicaciones en cada estudio.
2. Tratamientos eficaces
- Al menos dos grupos independientes de investigación, utilizado buenos diseños
experimentales, han encontrado:
· Superiores al no tratamiento
· Equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz o eficaz y específico—> lo
comparas con otro tratamiento y si no hay diferencias, es eficaz.
3. Tratamientos posiblemente eficaces
- Un buen estudio experimental en ausencia de datos conflictivos, es decir, los resultados no han
sido replicados aún por otro grupo.
4. Tratamientos prometedores
- Disponen sólo de datos no experimentales.
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Críticas a los criterios:
- El criterio de que dos estudios controlados sean suficientes para identificar un tratamiento
como eficaz parece muy laxo.
- Se tienen en cuenta únicamente las diferencias estadísticamente significativas (no se debe al
azar) entre grupos, pero debería considerarse la significación clínica de los resultados.
—> La significación clínica es complicada porque no siempre evolucionan igual las
personas. A veces pequeños cambios pueden ser muy importantes.
- Se consideran únicamente los resultados obtenidos en el postratamiento. Sería necesario
verificar que las mejoras se mantienen a medio y largo plazo.
- Las variables dependientes consideradas en los estudios analizados han sido las centradas en
el problema. Sería importante incluir también medidas de funcionamiento social y laboral,
ajuste general y calidad de vida
- Debería elaborarse un “catálogo” con información amplia sobre las “presentaciones” de los
tratamientos disponibles: número y tipo de investigaciones, número de pacientes en que se
basan los estudios…
- No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados; es necesario
considerar otras variables como el tratamiento más recomendable según las características del
cliente o los determinantes del problema.
- No se han establecido las reglas específicas necesarias para que un estudio sea considerado
bueno metodológicamente.
* Una manera de conjugar estandarización e individualización es elaborar manuales de
tratamiento que incluyan diversos módulos.
¿LA PSICOTERAPIA ES EFICAZ?
¿Intervención es más eficaz que el no tratamiento?
* Los metaanálisis consideran que sí.
La media de los tamaños del efecto ha oscilado entre 0,67 y 0,85, es decir, la persona tratada
promedio se halla mejor que el 75-80% de las personas no tratadas, aunque otros hablan de
porcentajes del 66-73%.
—> Calculo tamaño efecto: d de Coen = media del grupo tratado menos media del grupo
no tratado, dividido por la desviación típica de este último grupo o por la desviación típica
conjunta.
Metaanálisis= estudio de estudios
- Para valorar si la terapia psicológica es más eficaz que el no tratamiento se deberá:
—> Buscar los estudios que comparan algún tipo de terapia psicológica con un grupo
control sin tratamiento
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—> Seleccionar los estudios que utilizan medidas válidas para evaluar las diferencias
entre los grupos y que, además, cumplen determinados criterios metodológicos
—> Calcular para cada medida de cada estudio el tamaño del efecto.
· Si el objetivo es valorar la eficacia global de la psicoterapia frente a un grupo
control sin tratamiento, se calcularía la medida del tamaño del efecto medio de
todos los estudios del metaanálisis.
Resultados de los metaanálisis generales:
- Los efectos son moderados.
- La eficacia de la terapia psicológica se basa generalmente en los pacientes que completan el
tratamiento
- Se excluye de los estudios a los pacientes con trastornos comórbidos graves
- No se controla si los pacientes reciben otros tipos de intervención
- Los efectos de la terapia tienden a ser duraderos, pero hay muy pocos seguimientos. Además
la mayoría de estudios estás basados en intervenciones conductuales.
—> Contra más largo sea el seguimiento más gente abandona
- Contamos con muy pocas variables que nos permitan predecir el éxito, el fracaso o abandono
del tratamiento.
—> Estudios aleatorizados (priorizan validez externa) puedes controlar la variable
terapeuta.
¿La psicoterapia es más eficaz que el placebo?
a) El constructo placebo tiene en el ámbito psicológico una considerable variedad de
significados teóricos
b) Hay muy pocos estudios que hayan comparado la terapia psicológica con el placebo
farmacológico.
c) Las terapias de otras orientaciones raramente utilizan diseños de investigación que
incorporen grupos placebo y, por tanto, no se sabe si son o no superiores a este.
—> Corriente cognitivo-conductual: es la disciplina que más recursos ha tenido.
¿Puede la terapia psicológica tener efectos perjudiciales?
* Perjudiciales: sentirte peor después del tratamiento.
Hasta el 10% de los casos tratados pueden empeorar tras la intervención en comparación con el
5% de los casos no tratados.
—> 5% de los casos no tratados no empeoran porque se quedan igual.
Hay tres criterios para definir un tratamiento psicológico potencialmente perjudicial:
a) Presencia de efectos perjudiciales
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b) Efectos perjudiciales son duraderos y no reflejan simplemente una exacerbación de los
síntomas durante el tratamiento
c) Efectos perjudiciales han sido replicados por equipos independientes.
¿Todas las terapias funcionan igual?
Estudios basados en metaanálisis:
- Algunos metaanálisis sugieren que las distintas terapias psicológicas más importantes son
equivalentes, es decir, igual de eficaces.
- Otros metaanálisis indican que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz en trastornos
como fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, trastorno de pánico…
Estudios controlados:
* Superioridad de terapias cognitivo-conductuales (pocos estudios del resto de orientaciones).
Algunos autores han afirmado que las diferencias a favor de las terapias cognitivo-conductuales
se deben a lo siguiente:
a) Fidelidad del investigador: los investigadores tienden a introducir sesgos importantes a la
hora de diseñar y aplicar los tratamientos. La mayoría de investigadores están vinculados al
modelo cognitivo-conductual.
b) Comportamientos específicos y utilizan medidas concretas, lo que genera tamaños del efecto
grandes.
c) Efecto “revisor”: seleccionar estudios que
favorecen la hipótesis que se defiende e ignorar,
minimizar o desacreditar los efectos contrarios a
las preferencias teóricas.
¿Qué sabemos de la eficacia de las técnicas específicas?
- Cognitivo-conductuales—> no está claro si añadir técnicas cognitivas a la conductual mejora
los resultados:
· Existen pocos datos de la eficacia a largo plazo
· Tratamientos individualizados vs. tratamiento estándar
- Psicodinámicas: interpretaciones de la transferencia no producen una mayor respuesta afectiva
ni necesariamente incrementan la profundidad de la experiencia cuando se comparan con las
interpretaciones no transferenciales o con otras intervenciones.
- Fenomenológicas: pocos estudios que apoyen que la empatía es curativa.
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La eficacia con relación a los fármacos
- Las intervenciones cognitivo-conductuales tienen efectos más perdurables
- En otros trastornos como esquizofrenia. Déficit de atención y posiblemente adicciones los
tratamientos más eficaces son los que combinan terapias psicológicas y farmacológicas.
- La eficacia de combinar terapias psicológicas y fármacos en trastornos de ansiedad, afectivos
o alimentarios ha sido muy poco investigada. Aunque no pueden extraerse conclusiones
firmes, parece que el tratamiento combinado puede ser más eficaz en el postratamiento, pero
no a medio y largo plazo.
¿LA PSICOTERAPIA ES CLÍNICAMENTE ÚTIL?
Viabilidad de la psicoterapia
Si la intervención psicológica quiere convertirse en un producto competitivo, tendremos que
adaptar nuestras ofertas a las necesidades de los usuarios.
—> No más del 25% de las personas con trastornos psicológicos reciben terapia
psicológica.
—> Los clientes suelen esperar recibir tratamientos breves y centrados en problemas
concretos, mientras que los terapeutas prefieren intervenciones más largas y orientadas a
conseguir cambios en la personalidad. Un 13-44% de los que abandonan informan
haberlo hecho debido a una reducción de sus problemas.
—> Es necesario diseñar intervenciones breves y poco complejas.
—> En general, los pacientes prefieren la psicoterapia antes que la medicación.
Resultados generalizables a la práctica clínica
a) Más del 80% pensaron que el tratamiento recibido les había ayudado.
b) La terapia farmacológica fue de efectos más rápidos que la psicológica. Sin embargo, la
psicológica dio lugar a mejores resultados cuando el tratamiento duró al menos 13 sesiones.
c) Con terapia farmacológica no fue fácil encontrar el fármaco adecuado para cada paciente.
d) Los fármacos antidepresivos provocaron efectos secundarios en un mayor porcentaje de
personas que las informadas en investigaciones controladas.
e) El tratamiento aplicado por médicos de asistencia primaria fue tan eficaz como el llevado a
cabo por especialistas en salud mental en personas con problemas leves, pero los
especialistas obtuvieron mejores resultados con casos graves.
f) Informaron mejores resultados los pacientes que adoptaron una actitud activa.
En la práctica clínica se obtienen resultados similares a los obtenidos en la investigación
controlada. Sin embargo, para poder extraer conclusiones sólidas se requieren más estudios y
con mayor validez interna.
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En la práctica clínica el porcentaje de abandonos es bastante más alto, la duración de los
tratamientos es mayor y, a menudo, los clientes reciben tratamiento adicional durante el
tratamiento o el seguimiento.
Finalmente, en muchos de los estudios sobre generalizabilidad se han utilizado manuales de
tratamiento, los terapeutas han sido bien formados y/o supervisados en el tratamiento a aplicar y
saben que los resultados van a ser evaluados, lo cual puede aumentar su motivación para
trabajar con mayor dedicación.
Eficiencia
Hace referencia a los costes y beneficios para el paciente y para la sociedad generados por la
aplicación de la intervención.
—> Los costes deben ser contrapuestos a los beneficios.
- La terapia cognitivo-conductual para la agorafobia, la fobia social, trastorno de ansiedad
generalizada y la depresión mayor tiene una mayor relación coste/beneficio y un menor coste
económico
- La farmacoterapia es más barata que al terapia psicológica durante el periodo de tratamiento
inicial; sin embargo, puede llegar a resultar más cara porque sus efectos suelen desaparecer
cuando el paciente deja de tomar la mediación.
- A igualdad de eficacia, son más eficientes las intervenciones menos caras, más breves, más
autoaplicadas y las realizadas en grupo.
- La terapia psicológica reduce el número de visitas al médico y el gasto sanitario.
- Existen más datos científicos de que la terapia psicológica es rentable, reduce la discapacidad,
la morbilidad y la mortalidad, mejora el funcionamiento en el trabajo y disminuye los días de
hospitalización psiquiátrica.
