SOLICITUD DE REGISTRO

SUPERVISORA/OR ELECTORAL LOCAL O CAPACITORA/OR-ASISTENTE ELECTORAL LOCAL (HONORARIOS)

PROCESO ELECTORAL 2023-2024

Este apartado es para uso exclusivo del personal del IEEM

Fecha de recepción 07/03/2024 Núm. de convocatoria 01 Folio de la persona aspirante 1501_03458
Entidad MÉXICO Municipio COYOTEPEC Localidad SANTIAGO

Clave de elector o Número de 0 6 5 4

Solicitud de Registro Individual: P R P N L S 9 4 0 6 0 5 1 5 H 1 0 0 Sección electoral

RFC1 P E P L 9 4 0 6 0 5 9 1 A Curp P E P L 9 4 0 6 0 5 H M C R N S 0 3
1 No contar con estos documentos no será causa de exclusión en este momento. En caso de ser contratado/a será obligatorio.

PEREZ PINEDA LUIS

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)
Género Otro Prefiero no decir
05 06 1994 29 (marca con una
Femenino Masculino (especifique)
________

Día Mes Año ¿Se identifica como

Edad persona LGBTTTIQ+? Sí No Prefiero no decir
Fecha de nacimiento (marca con una X)

Domicilio

PROL LERDO DE TEJADA, SN, SN BARRIO SANTIAGO

Calle, número exterior, número interior Colonia
54667 COYOTEPEC SANTIAGO
Código Postal Municipio Localidad
5564632703 5621792458
Teléfono celular Teléfono fijo Teléfono adicional

Medio por el que se enteró de la convocatoria

Marque con una “X” su último grado de estudios
(Marque con una “X”)

Primaria 1° 2° 3° 4° 5° 6° A. Cartel B. Volante C. Televisión

Secundaria 1° 2° 3° D. Prensa E. Perifoneo F. Bolsa trabajo

Bachillerato o carrera técnica G. Pláticas I. Contacto

1° 2° 3° H. Radio
informativas personal
J. Página del INE
Licenciatura 1° 2° 3° 4° 5° Concluida Titulado K. Red Social L. Otro

Carrera (especifique) INGENIERÍA INDUSTRIAL Especifique:

Especialidad ¿Cuál es el motivo por el que quiere participar como SE o CAE Local?

Maestría ME INTERESA CONTRIBUIR A LA TRANSFERENCIA ELECTORAL

Doctorado

¿Realiza estudios actualmente?

NO
Especifique:

Experiencia
(Señale los tres últimos empleos o prestaciones de servicios. El no contar con experiencia no será causa de exclusión)

Periodo en que laboró

Nombre de la empresa o Institución Puesto Teléfono
Inicio Fin

Sin datos registrados.

 SOLICITUD DE REGISTRO
SUPERVISORA/OR ELECTORAL LOCAL O CAPACITORA/OR-ASISTENTE ELECTORAL LOCAL (HONORARIOS)
PROCESO ELECTORAL 2023-2024

OTROS DATOS (Marque con una “X” según corresponda)

1. ¿Ha participado en algún proceso electoral? Si No 12. ¿Habla alguna lengua indígena? Si No

1.1. ¿Cuál? ________________________________________________ 12.1 ¿Cuál? ________________________________________________

1.2 ¿De qué forma? SE CAE Otro Especifique: ______________ 13. ¿Se reconoce como persona afromexiquense? Si No

2. ¿Tiene disponibilidad de tiempo para prestar sus servicios en horario fuera

Si No 14. ¿Sabe conducir automóvil? * Si No
de lo habitual?

3. ¿Está dispuesta/o a prestar sus servicios en fines de semana y días

Si No 14.1. ¿Cuenta con licencia de manejo? * Si No
festivos?

4. ¿Está dispuesta/o a realizar actividades de campo? (visitar a la ciudadanía

Si No 14.2. ¿Cuenta con vehículo propio? * Si No
casa por casa, trasladarse grandes distancias, entre
HONDA,CA
5. ¿Milita en algún partido político u organización política o ha participado
Si No 14.3. Anote marca y modelo*. RGO 125
activamente en alguna campaña electoral en el último

6. ¿Ha participado como representante de partido político con registro vigente,

14.4. ¿Está usted dispuesta/ o utilizar su vehículo para sus actividades si el
candidatura independiente registrada en el Proceso Electoral 2023-2024 o
Si No IEEM le brinda un apoyo económico para combustible? * Si No
coalición en alguna elección realizada en los últimos tres años?

7. ¿Es familiar consanguíneo o por afinidad, hasta el 4° grado, de alguna 15. ¿Cuánto tiempo le lleva trasladarse
persona que ostente el cargo de Vocal de la Junta Local o Distrital Ejecutiva o de su domicilio a la Junta del IEEM más Horas: 0.0 Minutos: 30.0
del Consejo Local o Distrital del INE o de órganos colegiados o de vigilancia y cercana? *
directivos del IEEM (Consejeras/os y representantes de partido político o, en Si No
su caso, candidatas/os independientes que ya estén registradas/os para el
Proceso Electoral 2023-2024)? 16. ¿Cuenta con acceso a Internet en su casa? * Si No

8. ¿Es o ha sido persona servidora pública vinculada con programas sociales

en el gobierno municipal, estatal o federal, persona operadora de programas 17. ¿Tiene alguna discapacidad? * Si No
sociales y actividades institucionales, cualquiera que sea su denominación,
persona servidora de la nación o ha ostentado alguno de estos cargos en el Si No
último año previo a este registro para el Proceso Electoral 2023-2024? **
17.1 En caso de haber señalado “Sí” en la pregunta 15, marque con una “X” *

A) Física o B) Intelectual C) Mental o

9. ¿Cuenta con experiencia en manejo o trato con grupos? Si No D) Sensorial E) Otra
motora psicosocial

A) Discapacidad física o motriz: imposibilita la movilidad y coordinación de partes del

cuerpo.
B) Mental o psicosocial: trastorno del comportamiento y limitaciones de socialización.
C) Intelectual: limitación moderada o grave de la función cerebral.
10. ¿Ha impartido capacitación presencial o virtual? Si No D) Sensorial: afecta a los órganos de la visión, audición, tacto, olfato y gusto. El uso de
aparatos que ayuden a corregir o compensar la debilidad visual no es considerado como
discapacidad sensorial.

11. ¿Se reconoce como parte de algún pueblo o comunidad indígena? Si No 17.2 _______________________________________________________

11.1 ¿Cuál? _______________________________________________ 18. ¿Sabe utilizar el teléfono celular? * Si No

*LAS PREGUNTAS DE LA 11 A LA 18 SOLAMENTE SON INFORMATIVAS Y NO SON MOTIVO DE EXCLUSIÓN. ** En cumplimiento al acuerdo INE/CG535/2023 por el que se emiten los
Lineamientos en acatamiento a la sentencia dictada por la sala superior del TEPJF en el expediente SUP-RAP-04/2023 y acumulados, que establecen medidas preventivas para evitar la
injerencia y/o participación de personas servidoras públicas que manejan programas sociales en el Proceso Electoral Federal y los Procesos Electorales Locales 2023-2024, en la Jornada
Electoral.

AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO DECLARO

El IEEM, con domicilio en: Paseo Tollocan No. 944, Col. Santa Ana Tlapaltitlán, C.P. 50160, Toluca, Estado de México recibe
sus datos personales y es responsable del tratamiento que les dé. Los datos personales reunidos serán utilizados para Que de comprobarse que alguno de los datos asentados en esta
corroborar que la ciudadanía interesada en participar en el proceso de reclutamiento, selección y contratación de personal Solicitud resultara falso, el IEEM puede dejar sin efecto la
eventual que colaborará con el IEEM como Supervisora/or Electoral Local o Capacitadora/or-Asistente Electoral Local, presente solicitud o, en su caso, el compromiso que estableciera
cumpla con los requisitos legales y administrativos establecidos en la Convocatoria. Simultáneamente, los datos personales para contar con mis servicios, sin que el IEEM incurra en
serán utilizados para que la autoridad electoral cuente con información respecto de los grupos en situación de vulnerabilidad responsabilidad alguna sobre el particular.
en los que se sitúan las personas con autoadscripción indígena; pertenecientes a la población afromexicana; que viven con
algún tipo de discapacidad; que se consideran parte de las personas LGBTTTIQ+ o si se trata de una persona mexicana De la misma manera manifiesto mantener en estricta reserva y
migrante, con el fin de realizar análisis de datos y estadísticas como insumos para el ejercicio de sus atribuciones, para no revelar ningún tipo de información sobre el contenido del
determinar lo conducente en futuros procesos electorales. Lo anterior, de conformidad con el marco normativo electoral y con Examen de conocimientos, habilidades y actitudes, así como de
base en lo establecido en los artículos 6º Base A, fracciones II y III y 16, segundo párrafo de la Constitución Política de los la Entrevista para el proceso de selección de Supervisoras/es
Estados Unidos Mexicanos, así como los artículos 3º, fracción II y IX, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25,26, 27 y 28 de la Ley Electorales Locales y Capacitadoras/es-Asistentes Electorales
General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados. Si desea conocer nuestro aviso de Locales correspondiente al Proceso Electoral 2023-2024, en
privacidad integral caso

He leído el aviso de privacidad y acepto los términos y condiciones.

Acepto ser contactado/a vía correo electrónico para algún seguimiento o notificación de información sobre el proceso de reclutamiento y selección, en el que
Acepto la declaratoria bajo protesta de decir verdad.
Otorgo mi consentimiento al IEEM para el tratamiento de mis datos personales sensibles.

LUIS PEREZ PINEDA