UNIVERSIDAD NACIONAL INTERCULTURAL DE LA SELVA CENTRAL JUAN SANTOS

ATAHUALPA
LICENCIADA
Con Resolución del Consejo Directivo N° 033-2018-SUNEDU/CD
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
ÁREA DE SERVICIO SOCIAL

FICHA SOCIOECONÓMICA
[Link] GENERALES:
1.1 Nombres y apellidos: ……………….………..……………………..………………… DNI: …………………Edad: ………..
1.2 E.A. Profesional: ………………………Semestre: ………………… Código de Matricula: …………………………………
1.2 Estado Civil …………….. Sexo: F ( ) M ( ) N° Hijos: …… Seguro de Salud: Si ( ) N ( ) Especifique: …………..
1.3 Lugar de Nacimiento: ………………………. Distrito: ………………………….….. Provincia: …….………………..……..
1.4 Fecha de Nacimiento: ……………..…Telf./ Cel. .……………….. Correo electrónico: ……………………………….……
1.5 Domicilio actual del alumno (Jr., Calle, Av.): ……………………………………………………………………………………
Distrito: …………………….………… Provincia: ………………………… Dpto.: …………………………………………...
Referencia: ……………………………………………………………………………………………………………………….
1.6 Utiliza transporte: Si ( ) No ( ) Marque cuantos: (1) (2) o más de 2 ( ).
1.7 En caso de emergencia comunicar a: ………………………………………. Parentesco: ………….... Telf. ……….......
[Link]ÍSTICAS DE LA FAMILIA: (Considerar a los padres, aunque no vivan juntos)
LEYENDA:
Seguro de Salud: SIS, ESSALUD, FF. AA, PNP, PRIVADO, SIN SEGURO
Estado Civil: Casado (C) Conviviente (CV) Soltero (S) Viudo (V) Divorciado (D) Separado (S)
Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (S) Superior Técnico (ST) Superior Universitario (SU)
Condición Laboral: Dependiente Estable (DE) Independiente formal (IF) Eventual (E) Jubilado o pensionista (J) Desempleado (D)

2.1 DATOS FAMILIARES:

Nombres y Apellidos Seguro Edad Parentesco Estado Ocupación Grado de Cond. Centro de Domicilio
Salud Civil Instrucción Laboral trabajo Actual

2.2 QUE TIPO DE FAMILIA TIENES:

a) Nuclear ( ) b) Monoparental ( ) c) Extensa ( ) d) Reconstituida ( ) e) Otros ( )
2.3 COMO ES LA DINAMICA FAMILIAR EN TU HOGAR:
a) Autoritaria ( ) b) Democrática ( ) c) Permisiva ( )
2.4 ¿CON QUIEN VIVES ACTUALMENTE?
a) Solo Padre ( ) b) Solo Madre ( ) c) Ambos ( ) d) Otros Parientes ( ) e) Solo ( ) f) Amigos ( ) g) Otros ( )
2.5 ¿COMO ES LA COMUNICACIÓN EN TU HOGAR?
a) Fluida ( ) b) Poco fluida ( ) c) Nada Fluida ( ) d) Desconoce ( )
3. ECONOMÍA FAMILIAR:
3.1 DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE:
a) Solo padre ( ) b) Solo madre ( ) c) Ambos ( ) d) Hermanos ( ) e) Tutor ( ) f) De sí mismo ( ) g) Otros ( )
3.2 TRABAJAS? Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………………………………………………………………………….
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3.3 INGRESO FAMILIAR ACTUAL – MENSUAL 3.4 EGRESO MENSUAL DEL ESTUDIANTE:
Menor a S/. 930.00 (1RMV) Alimentación S/.
De S/. 930.00 a S/. 1,395.00 (1 ½ RMV)
Salud S/.
De S/. 1,395.00 a S/. 1860.00 (2 RMV)
Educación S/.
De S/. 1,860.00 a S/. 2,790.00 (3 RMV) Pasajes S/.
De S/. 2,790.00 a S/. 3,720.00 (4 RMV) Otros (Pensiones, deudas) S/.
De S/. 3,720.00 (4 RMV) a más

4. SITUACIÓN DE VIVIENDA:
Actualmente donde vive es: a) Propia ( ) b) Alquilada ( ) c) de un familiar ( ) d) Cuida ( ) e) Otros ( ) ……………………………………
Tiene otro inmueble en otra provincia: a) Si ( ) b) No ( )
Marcar con una “X”
4.1 TENENCIA: 4.2 MATERIAL 4.3 N° DE HABITACIONES 4.4 N° DE PERSONAS POR
HABITACIÓN
Propia Noble y acabado Uno 1 Persona/H

De familiares Noble y en construcción Dos 2 Persona/H

Alquilada o Hipotecada Mixta (noble + rustico) Tres 3 Persona/H

Guardianía Rustico Cuatro 4 Persona/H

Alojado por un tercero Precario Cinco a mas De 5 a más P/H

4.5 SERVICIO CON QUE CUENTA LA VIVIENDA: a) Luz Eléctrica ( ) b) Agua ( ) c) Desagüe ( ) d) Teléfono ( )
e) Cable ( ) f) Internet ( )

5. ALIMENTACIÓN:

5.1 ¿DONDE CONSUMES TUS ALIMENTOS? (marca con aspa donde corresponda)
HOGAR : Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( )
PENSION : Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( )
Otros (especifique)……………………………………………………………………………………………………………………………
6. SITUACIÓN DE SALUD FAMILIAR:
6.1 DEL ESTUDIANTE:
6.1.1 Presenta alguna discapacidad? Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………….
6.1.2 Adolece de alguna enfermedad? Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………….
6.1.3 Tiene alguna Intervención quirúrgica? Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………….
6.1.4 Toma medicamentos frecuentemente? Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………….
6.2 DE LA FAMILIA

PROBLEMA DE SALUD PARENTESCO TIPO DE TRATAMIENTO TIPO DE DISCAPACIDAD

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7. SITUACIÓN ACADÉMICA:
7.1 ¿En qué colegio concluyo la secundaria? …………………………………………………………………………………………………..
Distrito: ……………………………. Provincia: …………………………………………Departamento: …………………………………
7.2 En qué año y bajo que modalidad ingreso a la UNISCJSA: Año: …………………… Admisión ( ) Exonerado ( ) CEPRE ( )
7.3 Promedio Pond. Sem. Anterior……………………………………………………………………………………………………………….
7.4 Cond. académica: Excepcional ( ) Invicto ( ) Regular ( ) Repitente ( )
7.5 ¿Interrumpió sus estudios Universitarios en algún momento? Si ( ) No ( ) Tiempo: …………… Motivo: ………………………..
8. SITUACIÓN PSICOSOCIAL:
8.1 ¿Tiene dificultades en sus estudios? Si ( ) No ( ) Especifique: Aprendizaje ( ) Emocionales ( ) Sociales ( ) Otros ( )
8.2 ¿Qué problemas sociales has identificado en tu universidad? Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Desnutrición ( ) Embarazos
no deseados ( ) Delincuencia ( ) Violencia de pareja ( ) Mal trato a la persona ( ) Otro: ………………………………………….
8.3 ¿Contribuyes en la solución de Problemas en tu universidad? Si ( ) No ( )
8.4 ¿Cuál es tu sugerencia? ……………………………………………………………………………………………………………………...
9. DIAGNÓSTICO SOCIAL (no rellenar en estos espacios):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………......
..................................................................................................................................................................................................................
10. SUGERENCIA (no rellenar en estos espacios):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…...…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................................................................................................

Lugar y fecha: …………………………….……………………………….

Firma de la Persona Entrevistada Trabajadora Social