SÍNDROME PIRAMIDAL

Vía Piramidal:
• La primera neurona (MNS) desde la corteza “Circunvolución Pre-frontal” converge hacia el brazo posterior de la cápsula interna.
• Después las fibras alcanzan el mesencéfalo, continuando por la protuberancia hasta llegar al bulbo, donde las fibras piramidales quedan ahora
conglomeradas en un voluminoso haz que forma la pirámide anterior.
• La mayor parte de las fibras de la pirámide se entrecruzan con las del lado opuesto (decusación piramidal), descendiendo así a la mitad opuesta
de la médula en el cordón lateral, por los fascículos corticoespinales laterales, constituyendo el haz piramidal cruzado.
• Algunas fibras terminan en neuronas sensitivas de relevo situadas en el asta posterior y muy pocas lo hacen directamente en las motoneuronas
anteriores que dan origen a la contracción muscular.
• Las fibras piramidales terminan en las grandes células motoras del asta anterior, cuyos cilindroejes están destinados a los músculos del tronco
y de los miembros, pasando por las raíces anteriores y formando parte de los nervios raquídeos periféricos.
• Algunas fibras no cruzan hacia el lado opuesto en el bulbo raquídeo, sino que descienden por el mismo lado de la médula constituyendo los
fascículos corticoespinales ventrales. Muchas de estas fibras, si no la mayoría, al final acaban cruzando al lado contrario de la médula a la altura
del cuello o de la región torácica superior. Estas fibras pueden estar dedicadas al control de los movimientos posturales bilaterales por parte de la
corteza motora suplementaria.

TRACTO CORTICOESPINAL
• La mayoría se origina en las áreas motoras y premotoras; y terminan en las interneuronas, entre el cuerno ventral y dorsal (alfa motoneuronas).

Funciones:
• Es esencial para la habilidad y precisión de movimientos; la ejecución de movimientos finos de los dedos. (Sin embargo, no puede iniciar estos
movimientos por sí mismos, lo hacen las fibras corticofugales). Además, regula los relevos sensitivos y la selección de la modalidad sensorial que
alcanza el córtex cerebral.

• El tracto corticoespinal fundamentalmente estimula las neuronas flexoras e inhibe las extensoras. A nivel de la sustancia gris medular existen las
neuronas inhibitorias de Renshaw que inhiben a las neuronas extensoras.
• Clasificación: Las fibras del Tracto Corticoespinal se disponen más o menos dispersas, se van concentrando y se van ubicando dentro de las
pirámides bulbares para llegar a nivel del límite inferior del bulbo donde un 70-90% de las fibras cruzan la línea media constituyendo el Tracto
Corticoespinal Lateral que se ubica en el cordón lateral de la médula, en el lado opuesto. El resto de las fibras va a descender directamente en
dirección a la médula constituyendo el Tracto Corticoespinal Anterior, el cual también decusa, pero a nivel de la comisura blanca medular.

• Tracto Corticoespinal Lateral

• Es producto de la Decusación Piramidal, por lo tanto, representa el 70 a 90% de las fibras.
• Sus fibras terminan en las neuronas motoras, en la parte lateral del cuerno ventral.
• Se ubica a lo largo de todo el cordón lateral de la médula.
• Presenta las fibras para el miembro superior mediales a las fibras para el miembro inferior.
• Inerva la musculatura distal de las extremidades.

• Tracto Corticoespinal Ventral

• Corresponde al 8% de las fibras que no decusa a nivel bulbar.
• El 98% de este tracto, decusa en forma segmentaria en los niveles medulares a través de la comisura blanca. El 2% se mantieneipsolateralmente
(Tracto Barnes).
• Sus fibras terminan en las neuronas motoras de la parte medial del cuerno ventral, que inerva la musculatura del cuello, tronco y porción proximal
de las extremidades.

TRACTO CORTICONUCLEAR
• Se origina en las áreas de la cara, en la corteza cerebral.
• En la cápsula interna, se ubica a nivel de la rodilla.
• No alcanza la médula, se proyecta sobre los Núcleos de los Nervios Craneales.
• Algunas de sus fibras se proyectan directamente sobre los siguiente núcleos:
• Motor del V par, del VII par y Núcleo del XII par (Inervación bilateral)
• La mayoría de sus fibras termina en núcleos reticulares (Tracto Corticorreticulonuclear), antes de alcanzar los núcleos de los nervios craneales.
• Es importante tener en cuenta que la mayoría de los núcleos de los Nervios
• Craneales reciben fibras Corticonucleares Bilaterales.
• Trayecto: Cápsula Interna (rodilla) —> Pedúnculo Cerebral —> Porción Basilar del Puente (aquí se entrecruzan sus fibras con las del tracto
corticoespinal)
Esta vía está conformada por:
MOTONEURONA MOTONEURONA INFERIOR o 2da Neurona (vía terminal común)
SUPERIOR o 1ra Neurona: • Conducir el impulso ordenado por la MNS hasta los músculos para que se produzca el movimiento.
• Iniciar y regular el • Mantenimiento del trofismo muscular → Tono.
movimiento voluntario. • Excitación de los reflejos.
• Inhibir la motilidad • Su alteración causa: SINDROME DE LA MOTONEURONA INFERIOR.
involuntaria (reflejos
profundos y el tono).
• Su alteración causa:
SINDROME PIRAMIDAL
 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS:

Motilidad cinética:
• Movimientos reflejos: Medula espinal.
• Movimientos automáticos y asociados: Vía extrapiramidal.
• Movimientos voluntarios: Vía piramidal.

Motilidad estática:
• Tono muscular: Vía extrapiramidal, piramidal y cerebelo.

• Inspección General:
• Facie: Simetría, trofismo, partes blandas y óseas, lesión de PC.
• Actitud general y segmentaria.
• Marcha.

• Motilidad (En forma céfalo-caudal)

• Activa (en busca de limitaciones por dolor).
• Pasiva (amplitud del movimiento).
• de Contrarresistencia (fuerza muscular).

• Test de fuerza muscular:

Grado 0: Ausencia de movimiento.
Grado 1: Esbozo de contracción sin movimiento.
Grado 2: desplazamiento horizontal sin vencer la fuerza de gravedad.
Grado 3: Vence la gravedad pero no la resistencia.
Grado 4: Vence una resistencia leve.
Grado 5: vence una resistencia mayor

• Cuando dudamos de la fuerza muscular del paciente cuando queremos descartar paresia en paciente.
• Prueba de Mingazzini: Paciente en decúbito dorsal con piernas y muslos en ángulo recto. También se le puede pedir al paciente que
ponga en extensión los miembros superiores. Se dice que la prueba es positiva cuando cae un miembro lentamente antes que el otro.
• Prueba de Barré: paciente en decúbito ventral con las piernas en ángulo recto con los muslos.
• Reporte: Motilidad activa y pasiva, presente, simétrica y sin alteraciones. Test de fuerza de muscular 5/5.

• Tono Muscular: Es el estado basal del músculo en un equilibrio entre la contracción del musculo y su estado de reposo.
Inspección:
• Actitud – relieves de masas musculares
• Simetría
Palpación:
• Consistencia
• Duro (Hipertonía)
• Elástico (adecuado)
• Blando (Hipotonía)
• Examen de la motilidad pasiva (amplitud).
• Pruebas de Pasividad: Para evaluar hipotonía.
• André Thomas
• Manos arriba en la cintura, produciendo oscilaciones de derecha e izquierda.
• Sacudir la mano manteniendo sujeto el antebrazo por encima de la muñeca.
• Se toman los brazos, se los separa del cuerpo en abducción y luego se les proyecta violentamente hacia adentro y atrás (también puede ser
hacia adelante).
NOTA: Hipotonía en lesiones cerebelosa.
• Stewar Holmes: “Hacer constrarresistencia a la flexión del brazo y luego soltar, si hay hipotensión paciente se golpeará.
• Hipertonía se puede dar por:
• Lesión extrapiramidal (rigidez).
• Signo de la navaja: Hacer contrarresistencia de brazo en flexión, el brazo se contraerá al principio y luego se suelta como una navaja.
• Lesión piramidal (contractura).
• Signo de la rueda dentada: similar al anterior, pero el brazo flexionada descenderá escalonadamente.

• Trofismo Muscular:
Inspección:
• Piel y lesiones (ulcera).
• Relación de relieves óseos y masas musculares.
• Simetría (si hay asimetría medir miembros).

Palpación:
• Volumen.
• Consistencia.
• Sensibilidad.
 • Desplazamiento.
NOTA: La afectación de motoneurona periférica provoca atrofia muscular por la lesión en sí, por el contrario la lesión de la motoneurona central
provoca atrofia muscular a largo plazo por desuso del músculo.

• Reflejos Musculares: Es el movimiento involuntario, brusco e inmediato despertado por la acción de un estímulo periférico. (Unidad dinámica
del sistema nervioso) Necesario: neurona aferente – interneurona – neurona eferente.

• Reflejos Profundos u osteotendinosos: (hacerlo simétricamente) (cerrar los ojos)

Reflejos de la cabeza:
• Reflejos superciliar y nasopalpebral: el primero en tercio interno de la arcada superciliar (contracción orbicular del parpado del mismo lado) y el
segundo en la raíz de la nariz con unión del frontal (región de la glabela) (contracción orbicular de ambos parpados). Vía trigémino(rama
supraorbitaria) – facial y el centro es en la protuberancia.
• Reflejo maseteriano: paciente entreabre la boca, se percute sobre el índice de la mano izquierda colocado transversalmente en el mentón debajo
del labio inferior (cierra la boca) Vía trigémino (rama supraorbitaria)- trigeminal (rama motora) y el centro es en la protuberancia.

Reflejos de los miembros superiores:

• Reflejo bicipital: descansar el antebrazo del paciente sobre el del médico, procurando que quede en ligera flexión sobre el brazo, se percute el
tendón del bíceps en el repliegue del codo (flexión del antebrazo sobre el brazo) Centro: C5 – C6
• Reflejo tricipital: coloca el antebrazo del paciente en ángulo recto con el brazo y lo hace descansar por el codo sobre su mano; se percute el tendón
del tríceps (extensión del antebrazo sobre el brazo)Centro: C7 – C8
• Reflejo estilorradial: coloca el antebrazo del paciente en ligera flexión sobre el brazo, descansando por el borde cubital sobre la palma de la mano
del médico, quien percute la apófisis estiloides del radio. (flexión del antebrazo, flexión de los dedos sobre la palma y ligera supinación) Centro:
C5-C6
• Reflejo cubito pronador: con el antebrazo del paciente descansando sobre la mano del observador se percute la apófisis estiloides del cubito
(movimiento de pronación) Centro: C7-C8

Reflejo del tronco:

• Reflejo medio pubiano: paciente en decúbito dorsal con sus muslos algo separados y las piernas en discreta flexión, se percute sobre la sínfisis del
pubis (contracción de los músculos abdominales y de los aductores de ambos miembros, motivando esta ultima a la aproximación de los muslos)
Centro: T10 – T11 – T12 – L1 – L2

Reflejo de los miembros inferiores:

• Reflejo patelar o rotuliano (cuádriceps): si el paciente está en decúbito dorsal, se le flexiona ligeramente la pierna sobre el muslo, sopesándola
con una mano que apoya sobre la otra rotula, se percute el tendón rotuliano (extensión de la pierna) También con el paciente sentado sobre el borde
de la cama con sus piernas colgando o con una pierna cruzada sobre la otra. Centro: L2 – L4
• Reflejo aquiliano (tríceps sural): si el paciente está en decúbito dorsal se le coloca el pie del miembro inferior por explorar sobre el opuesto,
descansando sobre su maléolo, se le extiende con una mano ligeramente el pie y se percute el tendón de Aquiles. También puede explorarse con el
paciente sentado sobre el borde de la cama o sobre una silla con los miembros colgando; se levanta ligeramente el pie con una mano y se percute el
tendón de Aquiles.(Movimiento de flexión del pie) Centro: S1 – S2.

• Reflejos superficiales o cutáneo mucosos: Se utiliza como excitador algodón, lápiz o punta de alfiler.
Reflejos de la cabeza:
• Reflejo Corneal y conjuntival: se estimula con algodón la conjuntiva bulbar y luego la cornea (en ambos casos se observa la contracción del
orbicular de los parpados) Vía trigémino – facial. Centro: Protuberancia.
• Reflejo palatofaringeo: con la punta del baja lenguas se excita sucesivamente el velo del paladar y la pared posterior de la faringe (contracción
faríngea y muchas veces náuseas) Vía glosofaríngeo – vagal. Centro: Bulbo Raquídeo.

Reflejo del miembro superior:

• Reflejo palmomentoniano: Con la punta de un alfiler se estimula la piel de la eminencia tenar en la palma de la mano (contracción de los
músculos cuadrado y borla de la barba)

Reflejo del tronco:

• Reflejo cutaneoabdominales: se estimula la piel del abdomen con un brusco pasaje de la punta del alfiler, en forma horizontal y de afuera hacia
adentro hasta la línea media, en las regiones supra umbilical, umbilical e infra umbilical, de ambos lados. (contracción de los músculos
abdominales y desviación del ombligo hacia el lado estimulado) Centro: Superior T 7 – Medio T9 – Inferior T11.

Reflejo del miembro inferior:

• Reflejo cremastérico: Se estimula la región supero medial del muslo con un alfiler (elevación del testículo por contracción del cremaster) Centro:
L1-L2
• Reflejo Plantar: con la punta del alfiler se procede a excitar la región lateral de la planta del pie, desde el talón a los dedos (Flexión plantar de
todos los dedos) Centro: S1 – S2.

SÍNDROME PIRAMIDAL: Cualquier lesión que afecte la neurona motora superior en cualquier porción de su recorrido. Normalmente, las astas
anteriores de la médula tienen la misión de mantener una hipertonía, una hiperreflexia y un trofismo muscular, por lo que la función muscular es
adecuada. Esta función se regula con cierta autonomía, ya que es Regulada por la vía piramidal. Precisamente al lesionarse el circuito piramidal y
faltar este control sobre la autonomía medular, no hay freno y hay aumento de las funciones: hipertonía e hiperreflexía

Conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen cuando se lesiona la vía motora principal, es decir, las primeras neuronas motoras o vía
piramidal. Por lo que, un síndrome piramidal aparece cuando se intercepta la producción de impulsos (órdenes motoras) en los cuerpos neuronales de
 Betz o se interrumpe su transmisión a través de sus axones, cuyo principal atributo es la afectación de la fuerza expresada en una debilidad muscular
(paresia) o parálisis (plejía).
• Alteración de los reflejos:
• Abolición de reflejos superficiales.
• Hiperreflexia de reflejos profundos.
• Aparición de reflejos patológicos.
ALTERACIONES:
• Alteraciones en el tono muscular: Hipertonía / Espasticidad.
• Alteraciones en el trofismo muscular: Atrofia.
•
• Déficit de movilidad: Plejía o paresia.

Lesión de la neurona motora superior (parálisis Lesión de la neurona inferior (parálisis espino
corticoespinal/central/espastica) muscular/periférica/flacida)
Plejía o paresia que abarca muchos músculos y nunca es monomuscular. Puede afectar a músculos aislados.
Puede existir hipertonía o contractura en los músculos paralizados. Existe atonía o flaccidez en los músculos paralizados.
Puede existir, al realizarse ciertos movimientos voluntarios, movimientos No hay movimientos asociados.
asociados en el sitio paralizado (sincinesias).
No hay atrofia muscular, salvo la dependiente de la inactividad muscular. Hay atrofia de los músculos paralizados.
Los reflejos profundos de los miembros afectados están exagerados o al menos Los reflejos profundos de los músculos paralizados están abolidos
conservados. Los reflejos cutáneos abdominales están muy disminuidos o o por lo menos disminuidos. Los reflejos cutáneos abdominales
abolidos. son normales.
Hay signo de Babinski No hay signo de Babinski
Ausencia de fasciculaciones Presencia de fasciculaciones

NOTA: A la parálisis o paresia debida a un síndrome piramidal se le denomina cortioespinal o supranuclear debido a que la lesión está ubicada en
algún punto de la vía motora por encima de los núcleos de origen de la segunda neurona.

CLÍNICA DE LAS LESIONES DE LA VÍA PIRAMIDAL:

• A nivel de la CORTEZA CEREBRAL: Monoplejía contralateral.
• A nivel de la CÁPSULA INTERNA: Hemiplejía contralateral directa.
• A nivel de la TRONCO CEREBRAL:
• Hemiplejía alterna.
• Mesencéfalo: Hemiplejía contralateral acompañada de parálisis Ipsilateral del III PC (Síndrome de Weber).
• Protuberancia: Hemiplejía contralateral acompañada de parálisis de VI y VII PC (Síndrome de Millard-Gubler).
• Bulbo: Hemiíplejia contralateral y parálisis del XII PC.
• A nivel de la MÉDULA ESPINAL: Cuadraplejía

SIGNOS TÍPICOS DE SÍNDROME PIRAMIDAL:

• Sincinesia: Coordinación, imitación, global.
• Clonus: Pie, rótula y mano.
• Reflejos patológicos: Babinski.
• Hipertonía muscular e hiperreflexia.

Parálisis o Paresias: Según el sitio de la lesión pueden ocasionar hemiplejía, hemiparesia, paraplejía, paraparesia, cuadriplejía, Cuadriparesia,
Monoplejía o monoparesia:

• PARÁLISIS O PARESIA: Implica existencia de una interrupción orgánica o funcional en un punto cualquiera de las vías motoras desde la
corteza cerebral hasta la fibra muscular misma. Perdida de la motilidad voluntaria parcial.
• HEMIPLEJÍAS: Síndrome caracterizado por pérdida de motilidad voluntaria total en la mitad del cuerpo. Puede ser orgánica o funcional.

NOTA: En su forma completa el trastorno motor comprende los territorios del facial tiende a ser faciobraquiocrural. Puede instalarse de forma
brusca, con ictus apoplético (pérdida de conciencia brusca por lesión cerebral) o gradual, precedido por pródromos como mareo, vértigo, cefalea,
parestesia, trastornos del sueño o cambios de conducta.

• Hemiplejía del Paciente en Coma: Se reconocen:

• Facie asimétrica con mayor amplitud del lado afectado, con elevación de la mejilla en cada inspiración ( signo del fumador de
pipa)
• Desviación de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesión.
En la Cabeza • Maniobra de Foix: Al apretar el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula se comprime el nervio facial. (+) si
solo se contrae la mitad sana de la cara.
• Síndrome de Claude Bernard-Horner central: Miosis, enoftalmia y ptosispalpebral en lado afectado.
• Signo de Milian: Ausencia del reflejo corneopalpebral del lado paralizado por compromiso del nervio facial.
• Al elevar los brazos sobre el plano de la cama y dejarlos caer, el lado paralizado lo hace abruptamente.
En los • Pueden faltar los reflejos osteotendinosos.
miembros
• Se puede encontrar un Signo de Babinski bilateral.
 En el tronco • Los reflejos cutaneoabdominales y Cremasteriano abolidos del lado de la parálisis.

• Fases de una hemiplejía:

• Hemiplejía Flácida: Este estado de hemiplejia fláccida es transitorio, lento e insidiosamente pasa el enfermo al estado de hemiplejia espástica.
(tiempo que tarda la motoneurona inferior en asumir su automatismo luego de liberarse de la inhibición). Posterior al cuadro de obnubilación leve
.Se reconocen los siguientes signos:
• Hemiplejía faciobraquiocrural completa con hipotonía muscular o flacidez.
• Hemicara paralizada con una parálisis facial inferior con comisura labial desviada al lado sano y surco nasogeniano borrado, el territorio facial
superior afectado en un grado menor (eso se explica porque el facial superior tiene una representación cortical bilateral, o sea los dos hemisferios
cerebrales influyen sobre el facial superior de un lado, de modo que aunque se interrumpa la conexión de una de los hemisferios, subsiste siempre
la conexión con el otro.
• Hay oclusión voluntaria del ojo del lado paralizado junto al del lado sano pero con menor amplitud y fuerza.
• Signo de Revilliod: El paciente no puede abrir u ocluir el ojo del lado afectado de manera aislada.
• Parálisis discreta de la lengua.
• Pruebas de Minganzzini y Barré positivas.
• Reflejos cutaneoabdominales y osteotendinosos abolidos del lado afectado.
• Signo de Babinski (+) del lado afectado.

• Hemiplejía Espástica: Evolución lenta y gradual de la hemiplejía flácida.

• Hemiplejía del lado paralizado con hipertonía muscular que llega a contractura.
• Contractura muscular facial del lado de la parálisis, con acentuación de los pliegues y lateralización de la comisura bucal hacia el lado de la
hipertonía.
• Flexión del miembro superior por la contractura, con leve flexión del brazo, flexión del antebrazo sobre el brazo con ligera pronación y dedos
flexionados sobre la palma, aprisionando el pulgar entre los restastes.
• Miembros inferiores en extensión por contractura de los extensores sobre los flexores, con el miembro recto en cierto grado de aducción y con
rotación interna del pie, actitud que posibilita el apoyo y la marcha.
• Marcha de Todd: En guadaña, marcha de segador o helicópoda.(la pierna paralizada realiza un movimiento de circunducción alrededor de la sana.
• Hiperreflexia osteotendinosa del lado afectado, reflejos policineticos.
• Arreflexia cutaneomucosa del lado afectado.
• Signo de Babinski (+) del lado afectado con posible positividad de maniobras sucedáneas (Oppenheim, Gordon y Schaffer).
• Clonus de pie y rótula.
• Puede haber sincinesias, movimientos involuntarios del lado de la parálisis asociados con la realización de movimientos voluntarios del lado sano;
las sincinesias expresan automatismos de centros subcorticales y medulares por perdida de la función inhibidora de la vía piramidal sobre estos.
• Las atrofias musculares son tardías, ocurren acabo de meses y no de manera precoz.

Causas de Hemiplejías:
• Hemiplejías orgánicas:
• Traumatismos (compresión o hemorragia).
• Lesiones vasculares: Hemorragia, infarto por trombosis o embolia, espasmo.
• Compresiones: Tumores benignos o malignos, hematomas, granulomas, quistes, exudados meníngeos.

• Hemiplejías funcionales: No existe lesión descubrible a nivel de la vía motriz.

Descripción: Falta la parálisis de la cara, la marcha ocurre arrastrando el pie paralizado sobre el suelo, ausencia de signos de piramidalismo.

Cuando sea reconocido la existencia del síndrome piramidal, se hace preciso efectuar a continuación el diagnostico topográfico de la lesión,
para lo cual se reconocen en principio 2 tipos de hemiplejias:

HEMIPLEJÍAS DIRECTAS

Son aquellas en las que todas las aéreas paralizadas se encuentran en la misma mitad del cuerpo; lo habitual es que en este caso la lesión se halle a
nivel de uno de los hemisferios cerebrales, afectando la vía piramidal antes de su decusación y por lo tanto comprometiendo los territorios facial,
braquial y crural del lado opuesto.
SUBCORTICAL
CORTICAL Lesión en centro oval
Lesión que afecta la corteza cerebral antes de que la vía CAPSULAR TALÁMICA
motora alcence la capsula
interna
Irrigación: Similar a la anterior. • Síntomas generales previos. • Hemiparesia transitoria con
2/3 inf > Art. Silviana • Hemiplejía capsular derecha signos extrapiramidales como
1/3 sup > Cerebral anterior *Diferencias: indica lesión en cápsula corea o atetosis.
• Daño focal: Monoplejía braquial o crural interna del hemisferio • Síndrome de Dejerine Roussy
si es en un solo hemisferio. • Menos frecuente que izquierdo (dominante). • Trastorno en movimientos
• Tono y reflejos (características previas) origine monoplejías. • Parálisis facial central. oculares (Síndrome de Parinaud)
• Accesos convulsivos (Epilepsia • Ausencia de accesos • A este nivel las fibras pasan • Trastornos pupilares
jacksoniana) convulsivos. muy agrupadas, entonces una (anisocoria).
• Déficit intelectual pequeña lesión afectará a toda • Signos sensitivos: Dolores
• Afasia y apraxia (lesión en hemisferio la vía. El tronco es difícil que intensos de tipo central (algias
dominante) se paralice, pues está talamicas), que pueden abarcar
representado en ambos la cara y los miembros y suelen
 • Aesterognosia y agrafestesia hemisferios, lo corriente es la aumentar con las emociones y
• Reflejos patológicos (prensión): ólo se parálisis de extremidades están acompañadas por
afectarán las extremidades contralaterales porque sólo están relacionadas hemianestesia superficial táctil y
a esta área (debido a que un hemisferio se con un sólo hemisferio profunda, y hemianopsia
encarga de la musculatura del lado (hemiplejía contralateral). homónima si la lesión se
contrario). extiende dorsalmente hacia el
• El tronco y la cabeza quedarán indemnes, pulvinar.
pues reciben fibras de ambos hemisferios. • Hay temblor o hemiataxia
En resumen, se producirá hemiplejía
contralateral de las extremidades.

HEMIPLEJÍA MEDULAR
• Solo ocurre con una lesión que ocurra por encima del engrosamiento cervical de la médula.
• Es una hemiplejía que respeta la cara.
• Trastorno de sensibilidad en el lado opuesto constituyendo el síndrome de Brown-Sequard (sección transversa de una mitad de la médula).

*Lado de la lesión: Hemiplejía, miembro inferior principalmente afectado, signos de piramidalismo, conservación de sensibilidad superficial pero
trastornos en la profunda (abatiestesia y apalestesia).
*Lado opuesto a la lesión: Motilidad, reflejos y sensibilidad profunda conservada, en cambio la sensibilidad superficial (termoalgésica) está
alterada en grado variable.

“TODA HEMIPLEJIA CUYA CAUSA SE ENCUENTRE POR ENCIMA DEL ENTRECRUZAMIENTO BULBAR DEL HAZ
PIRAMIDAL SIGNIFICA LESIÓN EN EL LADO OPUESTO AL HEMIPLÉJICO. POR DEBAJO DEL ENTRECRUZAMIENTO LA
LESIÓN ASIENTA DEL MISMO LADO Hemiplejía medular
HEMIPLEJÍAS ALTERNAS

• Ocurre cuando las lesiones de la vía piramidal están situadas debajo de la cápsula interna (tronco encefálico).
• Parálisis de un hemicuerpo con parálisis de par craneano opuesto. Los signos SENSITIVOS son del lado opuesto a la lesión.
• Existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos, la lesión que se encuentra a cierta altura del tallo cerebral genera el compromiso homolateral de las
fibras, ya decusadas, de uno o más nervios craneales después de su núcleo de origen, y además, de la vía piramidal antes de su decusacion bulbar, por
lo tanto en estos casos solo existe parálisis periférica de uno o más nervios craneales del lado de la lesión, con hemiplejia del lado opuesto
• Dado con su proximidad puede aparecer junto con los signos motores otros pertenecientes a la lesión de las vías cerebelosas, extrapiramidal y
sensitivas.
• Se dividen según la altura de la lesión: Pedunculares, protuberanciales y bulbares.

HEMIPLEJÍAS ALTERNAS:
Tipo de hemiplejia (altura y
Ubicación de la lesión Signos del lado de la lesión Signos del lado opuesto a la lesión
síndrome)
Pedunculares
• Weber, peduncular Piel del pedúnculo cerebral y fibras
Parálisis Hemiplejia Total/ faciobraquiocrural
anterior o del pie del III
radiculares del III par
peduncular par
• Benedikt, peduncular Parálisis Hemiplejia faciobraquiocrural
posterior o del casquete Pie y casquete peduncular del III Hemianestesia
peduncular. par Hemiataxia Hemitemblor
Parálisis Igual al anterior con hemiplejia leve o nula
• Monakow Casquete peduncular del III
par
Parálisis Hemiplejía faciobraquiocrural con desviación fija de la
La anterior y el fascículo
• Foville superior longitudinal medio
del III mirada hacia el lado de la lesión
par
Protuberanciales
Parte anterior o pie de la Parálisis periférica del VII par, sin Hemiplejia braquiocrural
• Millard y Gubler o protuberancia y fibras radiculares de o con parálisis del VI par.
protuberancial inferior los pares VI y VII
La anterior con compromiso de Lo anterior Hemiplejia braquiocrural con
• Foville inferior fibras oculógiras desviación fija de la mirada hacia el
lado de la parálisis
Bulbares
Parte anterior del bulbo Parálisis del XII par (hemiparálisis Hemiplejía braquicrural
• Bulbar anterior predecusación piramidal y fibras con hemiatrofia lingual)
radiculares del XII par
Parte anterior del bulbo y región Hemisíndrome cerebeloso y Hemiplejía braquiocrural
retroolivar (cinta de Reil o lemnisco síndrome de Claude Bernard- Hemianestesia.
• Babinski-Nageotte medio, haz espinotalámico lateral, Horner (miosis, enoftalmos y
pedúnculo cerebeloso inferior y ptosis palpebral).
fibras simpáticas).
 Parálisis del IX par
Parte anterior del bulbo y núcleo
• Avellis ambiguo.
(hemiveloplejía) y del X par Hemiplejia braquiocrural.
(parálisis de la cuerda vocal).
Avellis más parálisis del XI par
La anterior y núcleo inferior del XI
• Schmidt par
(trapecio y Hemiplejía braquicrural.
esternocleidomastoideo).
Schmidt más parálisis del XII par;
hemianestesia facial si hay daño
• Jackson La anterior y núcleo del XII par de la raíz descendente del V par. Hemiplejía braquiocrural
(hemiparálisis y hemiatrofia
lingual).
*El nervio trigémino, se decusa por encima del bulbo Hemianestesia directa. Las manifestaciones cerebelosas suelen ser del mismo lado de la lesión
y por ello el enfermo estará atáxico de ese lado.
PARAPLEJÍA O PARAPARESIA
Compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo, generalmente en miembros inferiores.

• Lesión medular bilateral que produce espasticidad.

• Hipertonía precedida por fase flácida.
• Actitud de extensión de miembros inferiores
• Hiperreflexia osteotendinosa y arreflexia cutaneoabdominal, con signo de Babinski (+).
• Alteraciones en esfínteres.
• Parálisis de dos mitades simétricas del cuerpo. Se requiere una lesión bilateral de la vía motora ([Link] o Periférica)
*Lesión en Neurona Central -> Paraplejía espástica + Signos de piramidalismo.
*Lesión en Neurona Periférica -> Paraplejía fláccida.

PARAPLEJÍA FLÁCCIDA
Resultan de una lesión bilateral de la neurona motriz periférica a nivel de la médula, raíces anteriores o nervios periféricos.

Paraplejía fláccida MEDULAR Paraplejía fláccida NEURÍTICA

Lesión: Asta anterior de la médula. Lesión: Raíces anteriores medulares o sobre nervios periféricos.
- Instalación brusca. - Inicia en forma lenta.
- Parálisis de miembros inferiores con flaccidez o hipotonía acentuada. - Miembros inferiores NO están todos atacados por parálisis.
- Parálisis de los esfínteres. - No hay trastornos esfinterianos.
- Arreflexia profunda. - Atrofia rápida de las masas musculares paralizadas.
- Signo de Babinski y sucedáneos presentes. - Reflejos profundos abolidos y reflejo cutáneo plantar normal.
- Hipo o anestesia.

Cuadriplejía o Cuadriparesia:
• Afectación motora de los cuatro miembros, por lesión de la vía piramidal a nivel cervical.

Monoplejía o Monoparesia: trastorno de motilidad de un solo miembro.

• Pueden ser por lesión cerebral o medular.

SÍNDROME PIRAMIDAL DEFICITARIO O DE BARRÉ

El síndrome piramidal descrito constituye el síndrome piramidal clásico (o irritativo), bien individualizado por los clínicos del siglo pasado.

El diagnostico se basa en los siguientes signos:

• Signo del orbicular: Se hace que el paciente cierre los ojos. El orbicular de los parpados se contrae rápida y completamente, pero el sujeto no puede
mantener la oclusión; el ojo del lado paretico se entre abre pese a la voluntad del paciente.
• Prueba de los brazos extendidos (maniobra de mingazzini, en los brazos): El enfermo, con los ojos cerrados, extiende ambos brazos
horizontalmente hacia delante, con la manos levantadas. El miembro del lado afecto desciende paulatinamente sin desviarse de la línea media,
mientras el antebrazo se flexiona sobre el brazo y la mano sobre el antebrazo. El lado sano conserva la posición inicial.
• Prueba de las manos. Se pide al paciente que separe sus dedos el máximo (haciéndole acercar, además, las manos para facilitar la comparación, pero
sin ponerlas en contacto); los dedos se separan menos en el lado paralizado y ofrecen menos resistencia al oponerse a este movimiento ocurre lo
propio si, estando separados como un abanico, queremos impedir que los junte.
• Signo del dedo meñique (Rowwer): Consiste en la abducción del dedo meñique cuando el paciente extiende sus manos y dedos adelante, con las
palmas hacia abajo. Los dedos tienden normalmente a estar en aducción cuando están en esta posición, pero en la hemiparesia leve el quinto-dedo del
lado afecto se pone en ligera abducción, con un espacio abierto entre él y el anular. El signo sólo se considera que está presente cuando el quinto dedo
del lado afecto está en abducción mientras el del lado normal está en aducción. Es signo de hemiparesia leve; no se ve en los pacientes con
hemiplejía.
• Maniobra de Strauss: El enfermo extiende la mano por la muñeca, contra la resistencia que le ofrece el médico con su propia mano. La
comparación de uno y otro lado muestra una debilidad de los extensores en el lado parésico. Estos músculos son más recientes filogénicamente que
los flexores y por ello se alteran antes.
• Maniobra de Barré: Con el individuo en decúbito prono, se colocan los miembros inferiores flexionados sobre las rodillas, con los pies separados, y
procurando que ambos lados de la pelvis descansen por igual sobre el plano de la cama y que los codos no puedan imprimir, por asimetría en su
actitud, una torsión al tronco, causa de error. En el lado deficitario, la pierna va cayendo poco a poco, a sacudidas, a pesar de los esfuerzos del
paciente para sostenerla, manifestados por la contractura intensa de los flexores de la pierna. Esta paradójica caída de la pierna, a pesar de los
esfuerzos infructuosos de los flexores, es precisamente lo que tiene mayor valor para el diagnóstico. En la lesión grave piramidal, o de la neurona
motriz inferior, la pierna cae como un peso muerto (a plomo).
• Prueba de la hiperflexión de la pierna: Con el sujeto en decúbito prono, se le hace flexionar al máximo la pierna sobre el muslo; la pierna
deficitaria lo hace incompletamente. Si nos oponemos a este movimiento, veremos asimismo que, en el lado enfermo, la oposición es mucho menor.
• Maniobra de Mingazzini: Colocado el individuo en decúbito supino, el muslo se flexiona en ángulo recto respecto del tronco (adopta, por tanto, la
posición vertical), mientras que la pierna se sostiene horizontal. Al poco rato de mantener esta postura, la pierna y el muslo del lado afecto
descienden paulatinamente.
• Prueba del descenso de la rodilla (Wartenberg): Es quizá, la más sensible para comprobar afecciones del tracto piramidal. Se sitúa al paciente en
decúbito supino, con las piernas algo separadas y las rodillas dobladas. Los talones han de descansar sobre una superficie resbaladiza. En caso de
hemiplejía leve, la rodilla desciende, después de un cierto espacio, hasta extenderse la pierna por completo. La prueba se repite varias veces con
diverso grado de genuflexión. Percutiendo la mesa de reconocimiento, puede acelerarse el descenso de la rodilla.
• Pruebas de las piernas péndulas (Wartenberg): Sentado el paciente en el borde de la mesa de reconocimiento, con las piernas colgantes, éstas son
levantadas hasta la horizontal por el médico, quien las deja luego caer y observa su pendulación sagital. Las enfermedades extrapiramidales,
especialmente las del grupo parkinsoniano, reducen el tiempo de oscilación de modo manifiesto, mientras que las afecciones de la neurona periférica
lo aumentan. En caso de enfermedades piramidales, la pierna se desvía lateralmente del plano sagital y describe movimientos circulares,
semicirculares y elípticos, con frecuencia, sólo al final de las oscilaciones.
• Signo de la flexión de la rodilla (Bonaretti): En el enfermo en decúbito dorsal y con las piernas simétricamente extendidas y separadas, la lenta
rotación interna del pie (pasiva y contemporánea) determina frecuentemente, cuando existe una lesión piramidal, una mayor o menor elevación de la
rodilla por flexión del muslo sobre la pelvis del lado afecto (o del lado más afecto en caso de lesión bilateral). En los sujetos sanos, el fenómeno es
poco manifiesto y simétrico.

COPIADO DE OTRO RESUMEN

Sistema Motor:

• Movilidad:
• Activa.
• Pasiva.
• Contrarresistencia:
• Maniobra de Mingazzini.
• Maniobra de Barré.
• Signo de la navaja. Sugiere lesión de la vía piramidal
• Signo de la rueda dentada. Sugiere lesión de la vía extrapiramidal (Núcleos Basales).
• Test de fuerza muscular:
• Grado 0: Sin movimiento.
• Grado 1: Contracción Muscular sin desplazamiento.
• Grado 2: Desplazamiento sin vencer la gravedad
• Grado 3: Vence la gravedad pero no la resistencia.
• Grado 4: Vence la gravedad y levemente la resistencia.
• Grado 5: Vence la Gravedad y la resistencia.
• Tono muscular:
• Inspección:
• Relieves musculares.
• Actitudes segmentarias.
• Simetría.
• Palpación:
• Consistencia.
• Pruebas de motilidad pasiva.
• Pruebas de pasividad:
• Paciente de pie, se sujeta por la cintura y se transmiten movimientos alternativos de
rotación, se observan las oscilaciones muchos mayores del miembro superior enfermo
comparado con el sano.
• Sosteniéndole al paciente el brazo por encima del codo, se sacude su antebrazo y se
observan la amplitud de los movimientos.
• Se toman los brazos del paciente y se abducen, luego se proyectan violentamente
adentro y hacia atrás, se observan oscilaciones pendulares antes de adquirir la posición
normal de reposo.
 • Prueba de las pesas.
• Paciente sentado con las piernas colgantes del diván, se extienden pasivamente por el
medico hasta extenderlas, para soltarlas de pronto.
• Paciente en decúbito dorsal se le toman las piernas por los pies, se elevan y se sacuden
violentamente.
• Trofismo muscular:
• Inspección:
• Estado de la piel y faneras.
• Desarrollo muscular.
• Relieves óseos.
• Simetría.
• Palpación:
• Grosor y consistencia de la piel.
• Espesor de las masas musculares.
• Medición de la circunferencia de los miembros.
• Reflejos:
• Superficiales:
• Corneal y conjuntival:
• Vía: trigémino-facial.
• Centro de integración: protuberancia.
• Respuesta: contracción del orbicular de los parpados.
• Palatofaringeo:
• Vía: glosofaringeo-vago.
• Centro de integración: bulbo.
• Respuesta: nauseas.
• Cutaneoabdominales:
• Superiores: Centro de integración T7.
• Medios: Centro de integración T9.
• Inferiores: Centro de integración T11.
• Cremasterico: Centro de integración L1.
• Bulbocavernoso: Centro de integración S3 y S4
• Cutaneoplantar: Centro de integración S1 y S2.
• Profundos:
• Nasopalpebral y Supraciliar:
• Vía: trigeminofacial.
• Centro de integración: protuberancia.
• Maseterino:
• Vía: trigémino-trigeminal.
• Centro de integración: protuberancia.
• Respuesta: cierre de la boca.
• Bicipital:
• Centro de integración: C5 y C6.
• Respuesta: flexión del brazo.
• Tricipital:
• Centro de integración: C7 y C8.
• Respuesta: extensión del brazo.
• Estiloradial:
• Centro de integración: C6.
• Respuesta:
• Cubitopronador:
• Centro de integración: C7.
• Respuesta: pronación del antebrazo.
• Mediopubiano:
 • Centro de integración: T10, T11, T12, L1 y L2.
• Respuesta: Abducción de las piernas.
• Rotuliano:
• Centro de integración: L3 y L4.
• Respuesta: extensión de la pierna.
• Aquileo:
• Centro de integración: S1 y S2.
• Respuesta: flexión plantar.

Características de las lesiones a nivel de la 1er y 2da motoneurona:

Por lesión de la neurona matriz central Por lesión de la neurona matriz periférica
(parálisis corticoespinal) (parálisis espinomuscular)
La parálisis abarca muchos músculos; es Puede afectar músculos aislados.
polimuscular y nunca monomuscular.

Puede exhibir hipertonía o contractura en los Existe atonia o flaccidez en los músculos
músculos paralizados. paralizados
Pueden existir al realizarse movimientos No hay movimientos asociados
voluntarios, movimientos asociados en el
sitio paralizado.
No hay atrofia muscular, salvo la dependiente Hay atrofia de los músculos paralizados
de la inactividad muscular.
Hay evidencia de lesión piramidal en ciertas Hay reacciones eléctricas de desnervación
reacciones eléctricas, no hay desnervación.

Los reflejos profundos de los miembros Los reflejos cutáneos abdominales son
afectados están exagerados o al menos normales y los profundos de los miembros
conservados, los cutáneos abdominales están afectados están abolidos o disminuidos.
disminuidos.
Signo de Babinski +

Elementos a evaluar Superior Inferior

Tono muscular Hipertonía Atonia

Trofismo No hay atrofia Atrofia

Reflejos Hiperreflexia Arreflexia

Motilidad Parálisis polimuscular Parálisis de músculos aislados