CLASE 3 y 4

Todos los problemas que encontremos en una sesión deben ser abordados en esa sesión, tanto
principales como secundarios. Este debe ser de resolución kinesiológica.

Ej:

Problema principal  debilidad del supraespinoso

Problemas secundario dolor en el deltoides derecho; contractura de trapecio superior derecha,

disminución del rango articular de hombro.

Debemos trabajar en cada uno de ellos.

El problema principal muchas veces puede estar enfocado a la movilidad, a la causa, o a una
debilidad muscular y se formula en base a las evaluaciones:

Entrevista clínica

Examen físico general

Evaluaciones segmentarias o especiales

TIPS:

NUNCA el problema principal será  dolor, contractura, inflamación, edema, ni el nombre de la

patología.

Por ej: Si tenemos como problema principal una debilidad del serrato anterior derecha, debo hacer
un ejercicio en protracción de 90°.

No puedo saber el problema principal de un esguince o cualquier otra lesión, si no tengo los
hallazgos clínicos, por lo que debo si o si evaluar.

Siempre habrá indicadores que me van a fundamentar el problema principal.

Problemas secundarios  son consecuencias del principal

Se jerarquizan desde mayor limitación funcional a menor limitación funcional.

Diagnostico kinésico  se habla de los hallazgos más importantes, de las limitaciones a las
actividades de la vida diaria y las restricciones a nivel social.

Constantemente se debe reevaluar.

Por esto yo sabre cuando someterlo a mayor carga y esto obedece a variables clínicas (como está el
rango, fuerza, dolor, etc.), variables fisiológicas (conocer el comportamiento del tejido en el
tiempo) y variables biomecánicas (conocer la cirugía, por ejemplo, que le hicieron, conocer la
anatomía, etc.)

Pronóstico  puede ser favorable o no favorable y puede ser a corto o largo plazo.

Dependerá de muchos factores, la patología, la adherencia del paciente al TTO, el cuidado de este,
patología concomitantes etc.
Educar al paciente en cuanto a la patología a grandes rasgos.

Educar en cuanto al tratamiento que seguiremos y para que se le hará.

Orientar al paciente de que es lo que se logrará con las sesiones y que no.

Educar postural set y ejecución de ejercicios al paciente o cuidador.

¿Cuándo evaluamos fuerza muscular?

Existen ciertos criterios:

Si tengo un paciente con rango limitado no corresponde evaluar fuera

Si tengo un dolor 9/10 no es correspondiente evaluar fuerza

Si está recién operado no corresponde evaluar fuerza/ después de unos 2 meses sí.

En caso de alguna patología neurológica completa como miastenia gravis tampoco sería atingente
evaluar fuerza.

CLASE 5 y 6

HOMBRO

Tipo de articulación esferoidea, tiene capsula articular, cartílago articular, labrum el que aumenta
la profundidad de la articulación, tiene ligamentos intra y extracapsulares como los ligamentos
glenohumerales.

Está compuesto de 4 articulaciones, glenohumeral, acromioclavicular, escapulohumeral,

esternoclavicular. Por lo tanto, todas las articulaciones que están participando influirán en el
movimiento, hay más incidencia sobre la escapulohumeral y glenohumeral. Cada una de estas 4
articulaciones están compuesta por estabilizadores pasivos principalmente ligamentosos por
ejemplo la acromioclavicular tiene trapezoide – conoide, en el caso de la glenohumeral los
ligamentos glenohumerales – coracohumeral, en el esternoclavicular están los esternoclavicular
anterior y posterior, y en la escapulohumeral que esta dado por la musculatura del serrato anterior
y subescapular.

Debemos saber los estabilizadores pasivos, activos y control neural dado por el modelo que
entrega Panjabi. IMPORTANTE CONOCER EL CONTROL MOTOR.

El hombro es una articulación móvil poco estable, su superficie de contacto es muy baja entre la
cabeza del humero y la cavidad glenoidea. Está compuesta por tres ejes y planos, y va a facilitar
todos los movimientos.

Siempre se deben considerar las variables o factores que pueden influir positiva o negativamente,
la que más se repite es la hiperlaxitud ya que el hombro ya es una articulación poco estable y muy
móvil hay más posibilidades de generar alguna luxación por eso los pacientes hiperlaxos son
factores de riesgo, o sea si se le suma el factor ambiental y el tipo de actividad que realice se tiene
más probabilidad de tener problemas al hombro, las más frecuente son las inestabilidades
anteriores, donde el 90% son anteriores porque hay más soporte ligamentoso que muscular a
diferencia del posterior, es muy raro tener una inestabilidad posterior a no ser que sea por un
evento traumático. Otro de los fatores de riesgo que podemos encontrar es la diabetes, dado por
sus factores sanguíneos a nivel de la hemoglobina, glicemia, insulina, glucagón, etc. se genera una
deficiencia a nivel musculo esquelético , o sea son pacientes con tener mayor riesgo de tener
capsulitis adhesiva (hombro congelado). El tipo de trabajo es otro factor de riego por ejemplo si
levanta cosas pesadas.

Las patologías más frecuentes son:

-pellizca miento o pinzamientos subacromial donde puede haber varios factores como la bursitis
subacromial o subdeltoideas, las tendinopatías de manguito rotador principalmente del
supraespinoso, tendinopatías de la porción larga del bíceps la que puede llevar a un pinzamiento
donde los pacientes dicen que cuando lleguen a los 90° siente dolor, pueden pasar los 90° y no
sienten dolor, pueden bajar los 90° tampoco sienten dolor, solo se siente en los 90°.

-Las cirugías más frecuentes son las del manguito rotador cuando hay rotura del manguito ya sea el
supraespinoso, infraespinoso y lo que se hace es una cirugía llamada “anclas de la sutura con
tenodesis del bíceps” las que son anclas que van al hueso y se suturan en una fila o dos y se corta
el bíceps y se ancla en otro lado ya que después de las cirugías comunes los pacientes seguían con
dolor de bíceps y eso pasaba porque la porción larga del bíceps pasaba a ser el principal
estabilizador anterior cuando falla el manguito rotador.

-Lesiones frecuentes que se encuentran son las lesiones del labrum, está el SLAP que es una lesión
super común y es una lesión del labrum anteroposterior superior – lesión de bankart que afecta el
aspecto antero inferior del labrum – lesión de Hill Sachs que es una fx por compresión del aspecto
postero lateral de la cabeza humeral, donde se produce una especie de hueco en la cabeza
humeral y para esto se hace una cirugía que se llama remplissage en la cual incorporan al musculo
infraespinoso para rellenar ese espacio. En todos estos casos en los pacientes se produce una
inestabilidad de hombro, ya que el labrum cumple la función de dar la profundidad tanto
anteroposterior como superior e inferior de la articulación de hombro, aumentándola en un 50%
dándole estabilidad, si falla el labrum aumenta la inestabilidad de la articulación de hombro.

Otra lesión que es muy frecuente es la capsulitis adhesiva la que se caracteriza por la rigidez de
movimiento, el paciente pierde el movimiento generalmente de la abd, flex anterior y rotación
interna, y al levantar el brazo este queda bajo la horizontal, al trabajar en rangos bajos no sienten
dolor el problema es cuando se lleva por sobre los 90° donde sienten dolor, esta lesión se trata de
forma especial y se llama patología autodeterminada, ya que según los artículos después de 12
meses se pasa sola.

Consideraciones biomecánicas que pueden ser de ayuda para el manejo de una patología de
manguito rotador, ¿se puede definir el problema principal de una bursitis subacromial? No se
puedes porque es una patología, a cada paciente se debe evaluar, se le debe hacer una entrevista
completa, realizar un buen examen físico general, hacer evaluaciones segmentarias atingentes al
caso, y en base a eso se tendrá la claridad de cómo tratar al paciente. Biomecánicamente el
hombro trabaja en un plano escapular, lo que significa que los ejercicios que se realicen en el
paciente deben ser en ese plano, tanto las técnicas como los ejercicios ya que en este plano el
torque es más efectivo, las fibras capsulares están relajas, y porque el torque abductor es más
eficiente, o sea el torque en plano escapular es más efectivo, este plano es 30° a 45° anterior al
plano frontal. La segunda consideración biomecánica es la activación selectiva, donde se debe ver
el tipo de ejercicio que se realizara al paciente, ejemplo el paciente tiene contractura del trapecio
superior, este es una consecuencia y también un problema, y se debe buscar un ejercicio que no
sobrecargue a trapecio superior, la activación selectiva es importante al momento de selección del
ejercicio, cuando se debe elegir el ejercicio para el problema principal se debe ver los indicadores.

Otro punto que es importante en el hombro es la importancia del MR este principalmente evita
que la cabeza humeral migre hacia arriba, si esto ocurre disminuirá el espacio subacromial y se
tienen más probabilidades de tener bursitis, pinzamiento, etc. El MR mantiene la cabeza humeral
en su posición.

Por otro lado, hay que tener mucho cuidado con el musculo deltoides, este migra la cabeza
humeral hacia arriba, si se tiene un paciente con una tendinopatía reciente del supraespinoso no
es atingente trabajar al deltoides ya que no se puede trabajar con peso, se debe trabajar a baja
carga. En la etapa uno se prioriza en la etapa uno es la activación del MR a baja carga.

Si se tiene a pacientes con disminución de rango de movimiento se debe identificar porque esta
disminuido el rom, esto puede ser por debilidad muscular, por proceso quirúrgico, por capsulitis,
por un problema artrokinematico, por problema miofascial o por múltiples factores. Se debe
identificas por qué se encuentra disminuido el rom.

Estabilización escapular, la retracción escapular es importante porque aumenta el espacio

subacromial, cuando se trabaja los ejercicios de hombro siempre se debe trabajar la retracción
escapular porque se quiere aumentar el espacio subacromial, sino se tiene esta retracción se
generara los hombros redondeados donde se llevan los hombros a rotación interna, se anteriorizan
y esto produce un acortamiento del pectoral y la porción larga del bíceps y esto hace que se tenga
mayor probabilidad de tener problemas de hombro como tendinopatías bicipital.

Las pruebas diagnósticas se hacen cuando hay sospecha de lesión, solo cuando no se tengan
exámenes que no demuestren lo que se tiene, se debe priorizar por las pruebas funcionales
siempre evaluar discinesia escapular

Como consecuencia de patologías de hombro lo que más se repite son acortamiento de pectoral,
contractura de trapecio superior, alteración del elevador de la escapula, disminución de la
movilidad de la escapula, alteración del deslizamiento de la cabeza humeral, y debilidad a nivel
escapular y de manguito rotador.

¿Qué pasa con los pacientes operados? Siempre la etapa uno después de la cirugía es una etapa de
protección, normalmente los pacientes las primeras semanas ocupan cabestrillo con inmovilizador
de hombro, la primera evaluación debe considerar a máxima protección, no se debe evaluar fuerza
muscular solo el grado de movilidad en rangos protegidos, todos los ejercicios deben ser en
camilla, las primeras 6 semanas no se deben pasar los 90° grados, se debe trabajar de forma pasiva
pñy auto asistida , los movimientos que no se pueden realizar son abd, rotación externa, elevación
sobre los 90°. Primera 6 semanas se llama máxima protección, se debe trabajar desde la línea
media a 0°, todo lo que sea trabajo escapular se debe trabajar.

A las 8 semanas ya se puede trabajar con bandas elásticas, a partir de los 3 meses se puede realizar
elongaciones capsulares.

Otra patología muy frecuente es la capsulitis adhesiva, frecuente a diabéticos 5:1 y en mujeres. Se
debe elongar la capsula y es altamente doloroso para los pacientes.

*LEER INTERVALOS ROTATORIOS VER ETAPA DE TEJIDOS*

Movimientos

1- Liberación escapular – con y sin FNP

2- Liberación fascia pectoral – elongación pectoral

3- Teliscoping lateral

4- Activación romboides (acostado) - bípedo con banda elástica

5- Activación serrato anterior

 6- Activación subescapular – MR

anterior

7- Elongación capsular – con y sin FNP – anteroinferior

y posteroinferior

Sin estab.

8- Deslizamiento inferior – con y sin

estabilización escapular

Clase 5 y 6
CODO
Articulación muy estable incluso forma un triángulo isósceles
Participa la articulación humero radial y humero ulnar (forma una bisagra) en los
movimientos de codo de flexión y extensión.
Tenemos el cóndilo humeral (semiesfera ) y por otro lado la tróclea humeral ( en la porción
inferior del húmero, esto forma la paleta humeral.
Y el eje articular va por la porción distal del húmero (en la paleta humeral ) es un eje
horizontal, aquí está localizado la rotación instantánea.
Entre todas estas estructuras forman la articulación de codo.
Por otro lado, tenemos en el antebrazo la articulación radio ulnar proximal y distal que
facilitan la pronación y supinación (fundamental para codo, hombro, muñeca y mano.
En pronosupinación el radio gira en su propio eje (longitudinal) y para esto es facilitado por
ciertos ligamentos y existe una leve migración superior del radio (fundamental tener esto
en cuenta cuando existen fracturas ya que lo que se espera es una disminución de los
movimientos de pronosupinación.
Complejos ligamentosos estabilizadores: Complejo estabilizador medial; lateral (son ricos
en mecanorreceptores y son más fuertes por medial que por lateral) es por este motivo
que la mayor frecuencia de luxaciones o lesiones son posterolateral.
Músculos que participan- El principal flexor del codo es el braquial anterior (flexor puro)
Y el principal extensor de codo es tríceps ( siendo su porción media la que alcanza mayor
extensión ) y también en los últimos rangos participa el ancóneo.
En cuanto a la pronosupinación el principal pronador es  pronador redondo y cuadrado y
el principal supinador es bíceps.
Lo que se espera a la extensión de codo es 0° o 180° o en el caso de hiperlaxos puede ser
hasta -5°
En la flexión 140° -145° aprox.; en el movimiento activo de flexión el tope será el vientre
muscular generalmente; y en el pasivo el tope óseo, capsula articular y a nivel muscular.
En el caso de la pronosupinación habrá un tope ligamentoso, óseo.
¿Dónde es más eficiente la musculatura de codo?
Los flexores de codo son más eficiente entre los 90° y los 120°
Los extensores son más eficientes entre 5° a 10 grados de flexión
Las técnicas que yo haga deben estar entre los 20° a 30° de flexión de codo (posición
cómoda) ( no hacer la técnica extendida)

Patología más comunes a nivel de codo:

 Epicondilalgia Muy común en pacientes que tecleen mucho, mouse,
No es de origen musculoesquelético si no que generalmente se da por
movimientos repetitivos, mala ergonomía, mal gesto técnico.

NO se llama epicondilitis / no hay inflamación

Al igual que cuando hablamos de tendinopatías (no es tendinitis el término
correcto)

LEER modelo de Cook (modelo actual del tendón) continuum . (en Google)
El tendón pasa por 3 etapas : reactivo, desestructurada, degenerado.
Lesión de tendón  el abordaje será dependiendo de la etapa en la que se encuentre
En una ecografía se verá una zona del tendón más roja, esto significa que se está
neovascularización, produce vasos sanguíneos ya que el tendón se nutre por difusión
simple, no tiene vascularización ( el que está vascularizado es el epitenon) y como tiene
pobre vascularización cuando está lesionado tiende a bajar el oxígeno (hipoxia, isquemia)
el SNC envía una respuesta a través de la migración celular y nuevos vasos sanguíneos para
evitar muerte celular. Es la inervación la que produce dolor.
Terapia kinesiológica  ondas de choque (90/10 ml/cm2 /
Epicondilalgia  por cargas repetitivas; mal gesto motor
El dolor es irradiado y el paciente va perdiendo fuerza y ajusta la postura
inconscientemente (compensando) se produce un desbalance PROFUNDO/ SUPERFICIAL,
esto significa que se debilita el musculo profundo y se hiperactiva el superficial.
Chequear siempre  si existe algún signo que no debiese haber
Ej., Hormigueo / compresión nerviosa
NO ocupar antiinflamatorio ya que no hay inflamación.
Antiálgicos si
Siempre educar al paciente respecto a la lesión y a gesto motor
En caso de los padelistas o tenistas (laterales)
Mediales (golf) en estos casos del deporte hay que educar al paciente respecto al gesto
motor.
Contracción excéntrica es la que más favorece a los tendones ya que favorece la
proliferación de fibroblastos por ende aumenta la formación de colágeno.
También se puede utilizar el ultrasonido 15 minutos (efecto mecánico)
Siempre será importante la elongación ya que favorece el elemento elástico por ende
tendré una mejor contracción (ya que si tengo acortamiento habrá más dolor)
Electrólisis percutánea también es una opción , en ella se utiliza corriente galvánica
mediante agujas de pulsión.

Otra lesión de codo es la luxación posterolateral

Fracturas
Generalmente jóvenes por deportes extremos o adultos mayores por caídas.
Fracturas o luxaciones puede ser quirúrgica o no; esto dependerá del desplazamiento del
hueso, puede alinearse e inmovilizarse inmediatamente y luego seguir con kinesiólogo.
Si la luxación está muy desplazada se debe operar con clavos o placas dependiendo de la
desviación.
Etapa de protección máxima en codo al igual que todas las operaciones ( no realizar
pronación ya que estoy movilizando el foco de la fractura ) por lo que debemos esperar
que se forme el callo. No realizar fuerza .
También puede ocurrir un atrapamiento del nervio ulnar. (en este caso se puede utilizar
neuro dinámica )
Estudiar  fractura de galeaci/ monteya.

Casos clínicos laboratorio:

Si parto evaluando rango debe ser primero activo de todos los movimientos de la
articulación, luego pasivo a través de una evaluación goniométrica y el end feel
Luego voy a analizar los hallazgos, si tengo una resonancia no es necesario hacer pruebas
especiales. Evaluar propiocepción, discinesia, funcionalidad.
Para evaluar rotación interna es mucho mejor y más funcional realizarlo con el brazo hacia
atrás ( como desabrochando el sostén )
En el siguiente caso :
Usuaria, 50 años, vive en Talca. Diabética, hipertensa (controlada con medicamentos),
profesora de historia en escuela básica.
Presenta un diagnóstico médico de capsulitis adhesiva (evaluado con resonancia
magnética) hombro derecho. Ella relata que no tiene claro como comenzó el cuadro
clínico.
Comenzó con dolor y pérdida de movimiento hace 1 mes. Presenta dificultades para
dormir producto del dolor.
El dolor está localizado en la zona del deltoides, tiene una escala ENA 8/10. Al reposo 0/10
y al dormir 7/10.
Aumenta el dolor al elevar el brazo y disminuye con el reposo.
El médico la dejó con etercoxib de 120mg 1/día x 5 días, pregabalina 75mg y relajante
muscular en la noche.
Si tengo limitado el rango JAMÁS aplicar una resistencia.
Atingente realizar una buena palpación miotendinosa en:
Trapecio superior ( ver si existe contractura )
Supraespinoso
Porción larga del bíceps
Proceso coracoides
Pectoral
Evaluar postura, discinesia; evaluar la caracterización del dolor (que tipo, cuánto, con que
movimientos duele más, etc.
Posibles hallazgos:
-Elevación de hombro por contractura muscular , al palpar la zona el paciente presenta una
contractura del trapecio superior.
-Disminución del rango asociado a una tensión capsula  problema principal
Problemas secundarios  contractura de trapecio superior, dolor, propiocepción, en caso
de existir discinesia existirá una debilidad del serrato anterior.

TRATAMIENTO:
Ubicar al paciente en decúbito supino en plano escapular para estabilizar la articulación.
Aplicar compresa 10 minutos para eliminar la contractura muscular, aliviar el dolor.
TENS para disminuir el dolor.
Elongación de la capsula articular posterosuperior

Caso 2:
Usuario, 20 años, vive en Talca. Sin antecedentes mórbidos. Estudia ingeniería civil
industrial. Juega tenis competitivo en la universidad.
Presenta un diagnóstico médico de reparación artroscópica de supraespinoso con
tenodesis del bíceps de hombro derecho hace 3 semanas. Comenzó a presentar dolor hace
2 meses, y se acentuaba al sacar en el tenis.
Estuvo con cabestrillo las primeras dos semanas
El dolor está localizado en la región anterior del hombro, tiene una escala EVA 4/10. Al
reposo 0/10 y al dormir 7/10.
El médico la dejó con aterocoxib de 120mg 1/ día durante 5 días, pregabalina 75mg y
relajante muscular en la noche.
*Abducción prohibida en las primeras semanas en un operado *
Posibles hallazgos:
Contractura muscular de trapecio
Dolor
Disminución del rango
Discinesia tipo 1

Problema principal  Debilidad del serrato anterior

Problemas secundarios  Disminución del rango asociado a proceso quirúrgico

TRATAMIENTO:
Ubicar al paciente en decúbito supino/ o en decúbito lateral / siempre en plano escapular.
Aplicar compresa caliente para reducir la contractura muscular de trapecio y disminuir el
dolor. Masaje descontracturante para lo mismo.
Ejercicios auto asistidos y movilización pasiva.
Se puede realizar activación de serrato anterior.