CAPÍTULO 13

FIEBRE
Cristina Sanz Plaza | María Mir Montero

Fiebre de origen desconocido: FIEBRE

Tª > 38,3 ºC > 3 semanas sin Elevación de la temperatura corporal
diagnóstico > 3 días de estudios “normal” ≥ 37,9ºC
Hiperpirexia en relación con
hemorragias cerebrales es una
fiebre de > 41 ºC o aumento
> 1 ºC/h durante >2h. Se considera qSOFA
una T potencialmente letal a partir Alteración del nivel de conciencia,
de 43ºC. (escala de Glasgow ≤ 13)
Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

qSOFA < 2 qSOFA ≥ 2

ESTABLE INESTABLE

MEDIDAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO •M

 onitorizar T.A., F.C., Tª, sat. O2, F.R.
DE LA FIEBRE *1 •G
 lucemia capilar, oxígeno, vía periférica.
• Reposición hidroelectrolítica en pacientes que •L
 actato en minutos (repetir en una hora)
impresionan de gravedad o deshidratación. (Tabla 5).
Considerar las pérdidas insensibles por piel y •B
 iomarcadores: PCR y PCT (Tabla 5).
pulmón (aporte de 300-500 ml/m2/día por cada •M
 uestras microbiológicas (Tabla 4).
grado de aumento de la temperatura). •A
 ntibiótico según sospecha sin ¡¡DEMORA!!
• Valorar soporte con drogas vasoactivas (evitar tras hemocultivos.(*3).
noradrenalina, por su vasoconstricción que •S
 SF 500 cc en media hora, en pacientes con
impide el enfriamiento). hipotensión 1.000 cc en 30-60 minutos.
• Medidas físicas: compresas empapadas en agua •T
 ratamiento de la fiebre y analgesia (figura 1)
fría, baño tibio (o frío en hipertermia), disminución •E
 CG, Rx de tórax.
de la T ambiental, mantas hipotérmicas. En •Y
 otras pruebas en función de sospecha
función de la gravedad, sueros fríos i.v., por (figura 2)
sonda nasogástrica y/o vesical, peritoneal. En
circunstancias extremas, hemodiálisis enfriando
la sangre. ¿CÓDIGO SEPSIS?
• Antipiréticos paracetamol (0,5-1g/6-8h vía (Ver capítulo correspondiente)
oral v.o. o i.v.) ácido acetilsalicílico (500 mg/6-
8h v.o.), AINEs (ibuprofeno 400-600 mg/8h
v.o.; indometacina 25-50 mg/8h v.o., otros),
metamizol magnésico (0,5-2 g/6-8h v.o. o i.v.) o
glucocorticoides (dexametasona 4-8 mg/24h v.o. o
i.v.), solos o simultáneos.

(continúa en página siguiente)

 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
131

Datos de alarma de anamnesis y exploración:

• Fiebre > 39 ºC o que no responde a antipiréticos
• Rápido e intenso deterioro del estado general
• Hipotensión (TAS ≤ 90 mm Hg o descenso de TAS> 40
mmHg) o hipoperfusión periférica¡
DETERMINAR ORIGEN DE LA FIEBRE • Taquicardia >100-120 I.p.m. o taquipnea > 25-30 r.p.m.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Crisis convulsivas
• Enfermedades crónicas o debilitantes.
Inmunosuprimidos. Ancianos. Embarazadas
ANTECEDENTES PERSONALES Y AMBIENTE • Alta hospitalaria reciente (infección nosocomial)
• Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a
EPIDEMIOLÓGICO. Sin olvidar:
tratamiento antibiótico empírico
• Enfermedades crónicas • Sospecha de “infección grave” como meningitis,
• Inmunosupresión (VIH, oncológicos, transplantes, artritis, empiema, irritación peritoneal
quimioterapia y otros inmunosupresores..)
• ADVP
• Ingresos hospitalarios y cirugías recientes: Datos de alarma analíticos:
posibilidad de infección nosocomial • Acidosis metabólica o respiratoria
• Prótesis, sondajes, catéteres,… • Insuficiencia respiratoria
• Traumatismos previos (hematomas colecciones…) • Hiperlactacidemia > 3 mmol/L ó 24 mg/dL.
• Lugar de residencia (residencia de ancianos, • Hiponatremia Na+ < 130 mEq/l
colegio, cuartel, prisión, hacinamiento) y contacto • Rabdomiolisis CPK > 1.000 U/l
con enfermos potencialmente infectocontagiosos • Oliguria (< 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas) o
• Riesgo alimentario y contacto con animales o elevación de 2 veces la Cr basal
picaduras • Alteración de la función hepática, ictericia (Bilirrubina
plasmática > 4 mg/dl o 2 veces la basal )
• Inmigrantes y/o viajes al extranjero recientes
• Hiperglucemia (Glu > 110 mg/dL) en ausencia de
• Contacto con pacientes infectocontagiosos diabetes
• Tratamientos previos *2 • Elevación de PCR ≥20 mg/L y PCT > 2 ng/mL
• Leucocitosis >12.000-15.000 ó leucopenia < 4.000/mm3
ANAMNESIS por aparatos y síntomas acompañantes con > 10-20% cayados
EXPLORACIÓN FÍSICA EXHAUSTIVA PARA FILIAR FOCO *3 • Neutropenia ( < 1.000/mm3)
• Anemia (Hb < 10 g/dL, Htco < 30%)
Considerar siempre el • Coagulopatía (INR > 1,5 ), trombopenia (< 100.000/
origen infeccioso de la mm3), tiempos de coagulación alargados, elevación
fiebre hasta demostrar lo de los dímeros y productos de degeneración de la
contrario fibrina, descenso del fibrinógeno

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS iniciales

• Analítica de sangre con Hemograma, Bioquímica (Glucosa, iones, urea, creatinina),
coagulación, gasometría venosa (o arterial si satO2 < 94 % y/o trabajo respiratorio)
• Biomarcadores (*4)
• Sistemático de orina
• Radiografía de tórax
• Hemocultivos *5
• Cultivos microbiológicos (urocultivos, otros líquidos biológicos)

Fig 2. OTRAS PPCC según sospecha clínica

• Antigenuria de S. pneumoniae y L. pneumophilla
• Coprocultivo, detección de antígeno y toxina de C. difficile, antígeno y RNA de rotavirus
• Detección de antígeno de gripe en lavado nasal, VEB
• Pruebas para diagnóstico de TBC y VIH
• EKG, ECOcardio, CPK y Tn (rabdomiolisis o miopericarditis). Si bradicardia relativa
valorar fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionela, fiebre por fármacos o facticia.
• Gota gruesa y antígeno de Plasmodium spp. o P. falciparum si fiebre tras viaje a zona
endémica de malaria
• TAC cerebral, torácico o abdominopélvico

(continúa en página siguiente)

 CAPÍTULO 13
132 FIEBRE

FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN NO

INFECCIOSO INFECCIOSO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO*6 : • Reacción transfusional Hipertermia: Tª >39ºC
Elección del antibiótico según (ver capítulo correspondiente) T por fallo del centro
contexto clínico y principal • Fiebre por fármacos *7. termorregulador.
• Colecistitis sin cálculos Se diferencia de
sospecha diagnóstica: Ver
la fiebre por una
capítulos bloque infecciosas (ver capítulo correspondiente)
mala respuesta a
• I squemia mesentérica. antipiréticos, ausencia
(ver capítulo correspondiente) de ritmo circadiano,
Otras medidas terapéuticas • Pancreatitis aguda bloqueo en la
específicas: retirada sondas, (ver capítulo correspondiente) sudoración y puede ser
catéteres, valoración de • TVP (ver capítulo correspondiente) rápidamente mortal.
puertas de entrada. • TEP (ver capítulo correspondiente)
• Crisis adrenal (ver capítulo
correspondiente)
• Tormenta tiroidea o tirotoxicosis.
(ver capítulo correspondiente)
• Hipertermia maligna
• Golpe de calor
• Síndrome neuroléptico maligno
• Síndrome serotoninérgico

*1 La fiebre no facilita por sí misma la recuperación de la infección, de hecho la PG E2 es un potente inmunosupresor. Por
tanto, tratar la fiebre y sus síntomas no es peligroso ni retrasa la resolución de las infecciones.
*2 Revisar el tratamiento farmacológico en los 30 días previos ya que puede atenuar la respuesta pirogénica pero también
puede ser causa de la fiebre (antibióticos, neurolépticos, productos de herbolario).
*3 No olvidar revisar la presencia de úlceras de decúbito en pacientes ancianos o encamados. Si intenso dolor en MMII
sin hallazgos en la EF sospechar NECROSIS PROFUNDA DE TEJIDOS BLANDOS (Extrema Urgencia, ver capítulo corres-
pondiente).
*4
BIOMARCADOR LACTATO PROCALCITONINA (PCT) PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
Indicaciones • Sepsis • Sepsis En caso de no disponer de PCT
• Shock séptico • Shock séptico
• Sospecha de bacteriemia • Sospecha de bacteriemia
• Inmunodeprimidos, ancianos o con
Índice de Charlson > 2
Seriación 8-12-24 horas 8-12-24 horas (aumento o
disminución de > 0,45 ng/ml)
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
133

*5 Cuándo solicitar hemocultivos (SIEMPRE ANTES DE COMENZAR TRATAMIENTO ATB):

▶▶ Portadores de prótesis o catéteres vasculares
▶▶ Datos clínico-analíticos de gravedad
▶▶ Tª > 39,4ºC
▶▶ Sospecha de infecciones graves (endocarditis, meningitis, osteomielitis..)
▶▶ Ingreso para estudio sin foco claro
▶▶ Sospecha de brucelosis o fiebre tifoidea
▶▶ PCT > 1 ng/ml
▶▶ Si cumple al menos 2 de los siguientes factores de riesgo para bacteriemia:
• Tª 38,3-39,3 ºC
• Edad > 65 años
• Tiritona
• Vómitos
• Hipotensión (TAS < 90mmHg)
• Neutrofilia > 80 %
• Leucocitosis > 18.000/mm3
• > 5 % cayados
• < 150.000 plaquetas/mm3
• Creatinina > 2mg/dl
*6 Su inicio debe realizarse tras una apropiada recogida de muestras, NO SE DEBE RETRASAR LA PRIMERA DOSIS en
sospecha de enfermedad infecciosa grave ya que mejora los resultados y disminuye la estancia hospitalaria.
*7 Puede ocurrir incluso semanas tras el inicio de un fármaco y puede tardar en desaparecer varios días tras la retirada
del mismo. Suele provocar fiebre de > 39 ºC sin otros signos. Es un diagnóstico de exclusión.
*8 y *9 HIPERTERMIA MALIGNA
La HM es una respuesta hipermetabólica que ocurre en un paciente genéticamente susceptible que se expone a un estí-
mulo como los anestésicos inhalatorios halogenados y el relajante muscular succinilcolina, por lo que es más frecuente
que ocurra durante las cirugías con anestesia general. Asocia mioglobinuria, insuficiencia renal, alteraciones hemodiná-
micas, taquicardia e hipertensión arterial, arritmias y muerte.
El síndrome neuroléptico maligno es una emergencia neurológica derivada del tratamiento con neurolépticos (0,5-1%).
Se caracteriza por fiebre, rigidez extrapiramidal, deterioro cognitivo y disfunción autonómica. Los fármacos que se aso-
cian con mayor frecuencia son el haloperidol o la flufenazina, aunque puede ser desencadenado por todos los antipsi-
cóticos (clozapina, risperidona, prometazina, etc) y también se ha asociado a la metroclopramida o el litio.
En ambas patologías, que son cuadros de hipertermia y no de fiebre, además de utilizar medidas generales de enfriamien-
to, expansión de volumen y suspender el agente causal, se utilizará dantroleno sódico iv (relajante muscular) a dosis de 2
mg/kg, que se puede repetir cada 5 min hasta remitir síntomas o se llegue a la dosis máxima de 10 mg/Kg peso cada 6 horas
durante 24-48 horas hasta que pueda iniciarse su administración oral (4-8 mg/Kg cada 6 horas durante 3 días).
 CAPÍTULO 14
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Óscar Martínez Sáez | Rodrigo Pacheco Puig

DOLOR ABDOMINAL AGUDO “SIGNOS DE ALARMA” o “CRITERIOS DE GRAVEDAD”

- Taquicardia.
- Hipotensión arterial, signos de hipoperfusión piel y mucosas
- FR > 30 o FR < 10
VALORACIÓN INICIAL:
- Bajo nivel conciencia
- Signos vitales: TA, FC, FR, Tª, SatO2
- Dolor postraumático/hematomas/heridas
- Breve anamnesis - Distensión abdominal
- Ruidos de lucha o ausentes
- Presencia masa pulsátil/ausencia o asimetría pulsos periféricos
¿SIGNOS DE ALARMA? - Cambios en características dolor/brucos/>6horas.

SÍ NO

Hemodinámicamente
A. Permeabilidad vía aérea à dispositivo apertura DOLOR ABDOMINAL
inestable
B. Respiración (dificultad respiratoria, AGUDO
auscultación, satO2) Hemodinámicamente
EVALUACIÓN C. Circulación (perfusión cutánea, pulsos) à 2 vías estable
PRIMARIA periféricas, sueroterapia (Ver algoritmo)
D. Nivel de conciencia
Y MEDIDAS DE
E. Exploración cutánea, valorar dolor à analgesia
SOPORTE

VALORACIÓN ANAMNESIS detallada (Tablas 1 y 2)

SECUNDARIA Factores de riesgo (mayor 65 años, inmunosupresión, cirugía
reciente, comorbilidades) (Tabla 1)

ABDOMINAL: inspección, auscultación y palpación

EXPLORACIÓN FÍSÍCA focalizada en:
(objetivar datos de tabla de abdomen agudo)

• Analítica de sangre con hemograma, bioquímica, gasometría venosa y coagulación.

VALORACIÓN • Analítica de orina: Añadir test de embarazo en el caso de mujeres en edad fértil.
TERCIARIA: Pruebas • Electrocardiograma: Si asocian dolor precordial, epigástrico o el paciente tenga
complementarias. factores de riesgo cardiovascular, sospecha de alteraciones iónicas por emesis
• Radiografía de abdomen: Si sospecha de obstrucción intestinal.
• Radiografía de tórax: Si sospecha de perforación intestinal o esofágica,
pancreatitis o mediastinitis.
• Ecografía abdominal: sospecha de patología biliopancreática, o de apendicitis
• TC abdominal, según sospecha clínica o carácterísticas de presentación o del paciente
• Niveles plasmáticos de fármacos (teofilina, digoxina, etc.): Si se encuentran en el
tratamiento del paciente o existe sospecha de intoxicación.

OBJETIVOS DE a) Estabilización hemodinámica

TRATAMIENTO: b) Tratamiento de la causa subyacente.
c) Alivio sintomático.

DESTINO DEL INTERCONSULTA: Cirugía según el caso

PACIENTE OBSERVACIÓN: hasta estabilización clínica
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
135

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:
Hemodinámicamente estable
A-L-I-C-I-A 1
ANTECEDENTES PERSONALES (AP): A: Aparición
• Sexo, edad L: Localización
ANAMNESIS
• Factores de riesgo cardiovascular I: Intensidad
• AP médicos y quirúrgicos C: Características
I: Irradiación
A: Asociado con

Signos vitales
EXPLORACIÓN • Aspecto de piel y mucosas
FÍSICA • Actitud del paciente: inmóvil, inquieto,
posición antiálgica, etc.

EXPLORACIÓN FÍSÍCA: General, abdominal y anorrectal (tabla 2)

Debe valorarse los siguientes signos:

• signo de MURPHY: dolor en hipocondrio derecho con la inspiración
profunda (ej. patología biliar)
• signo de BLUMBERG: dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la
pared abdominal al retirar la mano de forma brusca (ej. Apendicitis aguda)
• signo de ROVSING: dolor referido a fosa iliaca derecha al presionar sobre
la fosa iliaca izquierda
• signo de PSOAS: colocando la mano en fosa iliaca se flexiona el músculo,
siendo positivo si produce dolor. (ej. Apéndice retrocecal y absceso psoas)
• signo de OBTURADOR: flexionando el muslo del paciente se realiza
una rotación externa e interna produciendo dolor si hay afectación
retroperitoneal.

ANALÍTICA DE SANGRE:
PRUEBAS • hemograma, bioquímica, gasometría venosa y coagulación.
COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA DE ORINA:
• Añadir test de embarazo en el caso de mujeres en edad fértil.
• Electrocardiograma.
PRUEBAS DE IMAGEN:
• Radiografía de abdomen: Simple y bipedestestación o decúbito lateral con
rayo horizontal (sospecha de obstrucción intestinal).
• Radiografía de tórax
• Ecografía abdominal
• TAC abdominal
OTRAS PRUEBAS:
• Hemocultivos/urocultivo
• Endoscopias/colonoscopia
• Paracentesis

a) Médico de soporte
TRATAMIENTO
b) Tratamiento específico de la causa subyacente.

DESTINO DEL OBSERVACIÓN/TRATAMIENTO DOMICILIARIO: Estudio ambulatorio

PACIENTE
OBSERVACIÓN/TRATAMIENTO HOSPITALARIO: Estudio hospitalario
 CAPÍTULO 14
136 DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR: A-L-I-C-I-A
A – Aparición/Tiempo instauración:
Según la forma de presentación y el tiempo de evolución puede ser:
▶▶ Súbito/brusco à indica patología de gravedad (ej. Isquemia, perforación, rotura víscera hueca, rotura o disección
aórtica…) aparece en segundos o minutos con máxima intensidad.
▶▶ Rápido à se va instaurando en minutos progresivamente (ej. Obstrucción intestinal, pancreatitis, colecistitis, cólico
renoureteral…)
▶▶ Progresivo à la aparición va siendo progresivamente en horas. (ej. Apendicitis, colecistitis o colangitis, obstrucción
intestinal baja…)
L - Localización *
Según el cuadrante de la división anatómica abdominal que se realiza y donde aparezca el dolor puede orientar a una
patología con etiología concreta. (Ver tabla 2).
I - Intensidad (subjetivo)
Es poco orientativo debido a la subjetividad de la percepción del dolor por el paciente.
C - Características (cólico vs continuo)
El dolor puede ser tipo cólico (indicaría obstrucción de víscera hueca) o continuo (orientaría a procesos inflamatorios o
de isquemia).
También las características del dolor pueden clasificarse como:
▶▶ Visceral o esplácnico (producido por distensión de fibras nerviosas que rodean órganos, y es de carácter sordo y mal
localizado).
▶▶ Somático o parietal (se produce por irritación química o inflamatoria del peritoneo parietal, suele ser agudo de ca-
rácter intenso y bien localizado)
▶▶ Referido (como consecuencia de convergencia de fibras viscerales y espinales).
I - Irradiación
En ocasiones el dolor aparece reflejado en otras localizaciones distintas a su origen (por ejemplo: páncreas con irradiación
en cinturón, el cólico renal a genitales, el cólico biliar a espalda y escápala derecha).
A - Asociado (síntomas/mejoría/empeora)
El dolor puede presentar circunstancias que lo agraven o mejoren. Así mismo pueden asociar síntomas que ayudan a orien-
tar el cuadro (vómitos, habito intestinal, fiebre, clínica urinaria, clínica respiratoria o cardiológica…). Se utilizaría para des-
cribir todo aquello relacionado con el dolor y no mencionado en las categorías anteriores.
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
137

Tabla 1. Entidades clínicas de riesgo vital

PATOLOGÍA ABDOMINAL
• Aneurisma de aorta abdominal: >60 años, factorese de riesgo cardiovascular; Dolor epigástrico
irradiado a espalda, con dolor lumbar o en flancos. En ocasiones masa pulsátil acompañante y posible
asimetría de pulsos periféricos. Puede haber soplo abdominal.
• Isquemia mesentérica: Suele presentarse en pacientes de edad avanzada, con antecedentes de
arterioesclerosis y bajo gasto cardiaco. Se caracteriza por un dolor periumbilical desproporcionado.
• Perforación gastrointestinal: Aparece como un dolor brusco e intenso con signos de irritación
peritoneal. En ocasiones es necesario realizar una radiografía de tórax y abdomen para descartar
neumoperitoneo.
• Obstrucción intestinal: Se presenta como dolor periumbilical tipo cólico, ocasionalmente con vómitos
y ausencia de tránsito intestinal. Se observa distensión abdominal con timpanismo, y ruidos metálicos
o silencio auscultatorio. Puede haber sufrimiento intestinal por lo que podría aparecer un cuadro de
peritonitis y sepsis.
PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
• Embarazo ectópico: dolor abdominal muy intenso con amenorrea, puede haber sangrado vaginal.
Puede confundirse con apendicitis aguda. Suele presentar liquido libre en la ecografía abdominal
PATOLOGÍA CARDIOPULMONAR
• Infarto agudo de miocardio: dolor epigástrico en paciente con factores de riesgo cardiovascular hay
que realizar el diagnostico diferencial con esta entidad clínica.
• Tromboembolismo pulmonar: se puede presentar como disnea súbita, en ocasiones puede
acompañarse de dolor abdominal, más cuando afecta a áreas extensas en bases pulmonares (infartos
pulmonares)
• Aneurisma disecante de aorta torácica
 CAPÍTULO 14
138 DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Tabla 2. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR y principales causas

HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO

- Cólico biliar - Ulcus péptico IZQUIERDO
Signo - Colecistitis aguda - Gastritis - Absceso esplénico
MURPHY - Colangitis aguda - Perforación gástrica - Infarto esplénico
- Hepatitis aguda - Reflujo gastroesofágico - Ulcus péptico
- Ulcus duodenal perforado - Pancreatitis aguda - Gastritis
- Absceso subdiafragmático - Neumonía - Pancreatitis aguda
- Apendicitis retrocecal - IAM (infarto agudo de - Cólico renoureteral
- Cólico renoureteral miocardio) - Pielonefritis aguda
- Pielonefritis aguda - Rotura de aneurisma - IAM (infarto agudo de
- Neumonía aorta miocardio)
- TEP (tromboembolismo
pulmonar)

PERIUMBILICAL
- Apendicitis aguda precoz
- Gastroenteritis
- Obstrucción intestinal
Signo - Rotura aneurisma aorta Signo
GRAY-TURNER - Isquemia mesentérica CULLEN

FOSA ILIACA DERECHA HIPOGASTRIO FOSA ILÍACA IZQUIERDA

- Apendicitis aguda -A  neurisma aórtico - Diverticulitis
- Enfermedad inflamatoria complicado -S índrome intestino irritable
intestinal - Diverticulitis - Enfermedad inflamatoria
- Adenitis mesentérica - I squemia intestinal intestinal
- Hernia inguinal -O  bstrucción intestinal - Colitis isquémica
- Perforación de ciego -H  ernia estrangulada - Hernia inguinal
- Cólico renoureteral -R  etención de orina - Cólico renoureteral
- Absceso de psoas
- Absceso de psoas -S  alpingitis aguda
- Salpingitis
- Salpingitis -E  nfermedad inflamatoria
- Embarazo ectópico
- Embarazo ectópico intestinal
- Rotura folículo ováricos
- Rotura de folículo ovárico - Quite ovárico
Signo - Quiste ovárico complicado complicado Signo
BLUMBERG - Torsión testicular Signo PSOAS - Torsión testicular ROVISING

DIFUSO: gastroenteritis aguda, isquemia mesentérica, alteraciones metabólicas, malaria,

fiebre mediterránea familiar, obstrucción intestinal, peritonitis, síndrome de intestino
irritable
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
139

CAPÍTULO 15
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Marina Sobreviela Albacete | Rodrigo Pacheco Puig

“SIGNOS DE ALARMA” o
“CRITERIOS DE GRAVEDAD”
- Taquicardia.
VÓMITOS - Hipotensión arterial, signos de
hipoperfusión piel y mucosas
VALORACIÓN INICIAL: - FR>30 o FR<10
Signos vitales: TA, FC, FR, Tª, SatO2 - Bajo nivel conciencia
Estado de deshidratación: (signo del - Dolor postraumático/
pliegue, sequedad de piel y mucosas, hematomas/ heridas
tono de los globos oculares…) - Distensión abdominal
- Ruidos de lucha o ausentes
¿SIGNOS DE ALARMA?

SÍ NO

Hemodinámicamente Hemodinámicamente estable.

inestable Seguir el brazo de inestable a partir de
valoración secundaria
A. p
 ermeabilidad vía aérea à dispositivo apertura
B. R
 espiración (dificultad respiratoria, auscultación, satO2)
EVALUACIÓN PRIMARIA Y C. C
 irculación (perfusión cutánea, pulsos) à 2 vías periféricas, sueroterapia
MEDIDAS DE SOPORTE D. N
 ivel de conciencia
E. E
 xploración cutánea, valorar dolor à analgesia

ANAMNESIS detallada (Tabla 1 y 2) Características del vómito

Factores de riesgo (mayor 65años, inmunosupresión,
VALORACIÓN cirugía reciente, comorbilidades)
SÍNTOMAS acompañantes
SECUNDARIA
EXPLORACIÓN FÍSICA focalizada en: ABDOMINAL: inspección, auscultación
y palpación (objetivar datos de
abdomen agudo)
NEUROLÓGICA: signos meníngeos,
rigidez de nuca, focalidad neurológica.

•A  nalítica de sangre con hemograma, gasometría venosa y bioquímica.

• Analítica de orina: Añadir test de embarazo en el caso de mujeres en edad fértil.
VALORACIÓN TERCIARIA: • Electrocardiograma: Si asocian dolor precordial, epigástrico o el paciente tenga
Pruebas complementarias. factores de riesgo cardiovascular, sospecha de alteraciones iónicas por emesis.
• Radiografía de abdomen: Si sospecha de obstrucción intestinal.
• Radiografía de tórax: Si sospecha de perforación intestinal o esofágica,
pancreatitis o mediastinitis.
OBJETIVOS DE • Ecografía abdominal: Si sospecha de patología biliopancreática, o de apendicitis.
TRATAMIENTO: • Gastroscopia: Si sospecha de patología de tubo digestivo superior.
• TC cerebral: Si exploración neurológica anómala.
• Niveles plasmáticos de fármacos (teofilina, digoxina...): Si se encuentran en el
tratamiento del paciente o existe sospecha de intoxicación.
 CAPÍTULO 15
140 NÁUSEAS Y VÓMITOS

• Sangre fresca o vómito en posos de café:

hemorragia digestiva alta.
• Bilioso: obstrucción de intestino delgado o
inexistencia de contenido gástrico (excluye
CONTENIDO del vómito
posibilidad de estenosis pilórica).
• Restos alimenticios no digeridos: obstrucción
mecánica en el esófago.
• Fecaloideo: obstrucción intestinal grave o fístula.

• Corto: gastroenteritis aguda, causa farmacológica

o embarazo.
TIEMPO de evolución +/-
• Corto + dolor: apendicitis, colecistitis, pancreatitis,
DOLOR
oclusión o isquemia intestinal
• > 1 mes: causa psicógena o gastroparesia.

Características • Matutinos: embarazo, alcoholismo, uremia,

del vómito hipertensión intracraneal.
Relación con la INGESTA • Durante la ingesta o inmediatamente después:
origen psicógeno o ulcus yuxtapilórico.
• > 12 horas postingesta: obstrucción pilórica o
dismotilidad.

• Dolor precordial: posible cardiopatía

isquémica.
• Diarrea: gastroenteritis.
SÍNTOMAS acompañantes • Fiebre: proceso infeccioso, ya sea abdominal
o de otra localización (típicamente otitis,
meningitis y pielonefritis).
• Cefalea: descartar etiología del sistema
nervioso central (meningitis, hipertensión
intracraneal, migraña, tumor o absceso cerebral,
hemorragia subaracnoidea, etc.).
• Mareo exacerbado con el cambio de posición:
síndrome vertiginoso.
• Ictericia: cálculo impactado en el conducto
cístico o colédoco, adenocarcinoma de
cabeza de páncreas, hepatitis, fallo hepático
fulminante, esteatosis gravídica.
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
141

a) Reposición hidroelectrolítica y corrección del estado de malnutrición, si

OBJETIVOS DE existiese.
TRATAMIENTO: b) T ratamiento de la causa subyacente.
c) A
 livio sintomático, para lo cual disponemos de los fármacos

FÁRMACO POSOLOGÍA INDICACIONES

Antidopaminérgicos Gastroparesia
10mg vo/im/iv/6-8h
Metoclopramida Dispepsia funcional
10mg vo/8h
Domperidona Gastroenteritis
Quimioterapia
Antagonistas 5HT3
4mg vo/im/iv/12h Gastroenteritis
Ondansetrón
Postoperatorio
Antihistamínicos Trastornos laberínticos
2mg vo/8h o 5mg im/iv
Difenhidramina Vómitos en gestante
Vómitos de origen
Fenotiacinas
12,5-25mg vp/im/iv/6h farmacológico y
Prometacina
6,5mg vo/rectal/8-12h postoperatorios
Tietilperacina
Trastornos laberínticos
Corticoides
4mg iv/8h
Dexametasona Hipertensión intracraneal
0,5-1mg/kg vo/iv
Metilprednisolona
Antipsicóticos Individualizar
Haloperidol 0,625-2,5mg iv/im/6h
Droperidol 0,5-1mg/24h
Trifluoperidol 100-250 mg/24h dividido en
Vómitos postanestesia
Sulpirida varias dosis
Trastornos psiquiátricos
Tiaprida Individualizar
Olanzapina 10 mg vo/24h

DESTINO DEL PACIENTE DOMICILIO: el paciente no presenta signos de deshidratación y tolera vía oral,
podrá irse de alta con tratamiento sintomático ambulatorio.

INGRESO: cuando presente alguna de las siguientes complicaciones:

• Deshidratación grave, malnutrición
• alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica.
• Síndrome de Böerhaave: rotura esofágica.
• Síndrome de Mallory-Weiss: laceración de la mucosa esófago-cardial que se
manifiesta como hemorragia digestiva alta.
• Broncoaspiración.
 CAPÍTULO 15
142 NÁUSEAS Y VÓMITOS

Tabla 1. Etiología de náuseas y vómitos

DIGESTIVA • Infeccioso-inflamatorio: gastroenteritis, gastroduodenitis, hepatitis aguda,

úlcera péptica, cólico biliar, colangitis colecistitis, pancreatitis, diverticulitis,
apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, inflamación peritoneal de
origen metabólico (fiebre mediterránea familiar, intoxicación por plomo...)
• Obstrucción mecánica: estenosis pilórica, adherencias intraperitoneales,
hernias, neoplasias, vólvulo, invaginación.
• Obstrucción funcional: gastroparesia, pseudoobstrucción intestinal,
dispepsia funcional, dismotilidad secundaria a trastornos sistémicos
(amiloidosis, esclerodermia).
• Isquemia intestinal: isquemia mesentérica aguda o crónica, colitis
isquémica.
• Perforación a peritoneo libre.
CARDIOVASCULAR Síndrome coronario agudo, HTA, insuficiencia cardíaca, ablación con
radiofrecuencia.
ENDOCRINOMETABÓLICA Embarazo, hipo/hiperparatiroidismo, hipo/hipertiroidismo, cetoacidosis
diabética, uremia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal,
porfiria aguda intermitente.
FARMACOLÓGICA * Ver tabla 2.
INFECCIOSA Otitis media, sinusitis, septicemia, enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis.
NEFROUROLÓGICA Cólico renoureteral, pielonefritis, hidronefrosis.
NEUROLÓGICA Meningitis, encefalitis, tumores, abscesos, infarto, hemorragia cerebral,
migraña, hidrocefalia, alteraciones vestibulares (laberintitis, enfermedad de
Menière, cinetosis, tumores), enfermedades desmielinizantes.
PSIQUIÁTRICA Síndrome ansiosodepresivo, trastornos de la alimentación, vómitos
psicógenos.
OTRAS Radioterapia, reacción vasovagal, vómitos postoperatorios, dolor intenso,
abuso de alcohol, síndrome paraneoplásico, síndrome de vómitos cíclicos.
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
143

Tabla 2. Fármacos que más frecuentemente producen náuseas y vómitos

Quimioterápicos Cisplatino, dacarbacina, mostaza nitrogenada, metotrexate, tamoxifeno...

Analgésicos Ácido acetilsalicílico, AINEs, opiáceos, antigotosos.
Cardiovasculares Digoxina, antiarrítmicos (quinidina, amiodarona), antihipertensivos (β-bloqueantes,
diuréticos, calcio antagonistas).
Antibióticos/antivirales Eritromicina, tetraciclina, sulfonamidas, isoniacida, aciclovir.
Antidiabéticos orales Metformina, GLP-1.
SNC Antiparkinsonianos (bromocriptina, levodopa), anticonvulsivantes (fenitoína,
carbamacepina)
Antiasmáticos Teofilina.
Inmunosupresores Azatioprina.
Otros Anestésicos, sulfasalacina, nicotina, hipervitaminosis.
 CAPÍTULO 16
DIARREA AGUDA
M.ª Guadalupe Rincón Carmona | Rodrigo Pacheco Puig

DIARREA1

VALORACIÓN INICIAL

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA CRITERIOS DE GRAVEDAD RESERVA FUNCIONAL

(1 o más) (1 o más) (si baja)
• TAM < 65 mmHg • Fallo órgano diana • Comorbilidades
• FC > 100 o > 60 lpm • Fiebre ≥ 38,5 ºC • Estilo de vida
• Taquipnea (> 20 rpm) • Tiempo de evolución (> 4h) • Factores sociales
• Oliguria (< 500 mL/24 o < 0,5 mL/ • Dolor abdominal grave • Factores socioeconómicos
kg/h en un adulto) • Síncope • Antecedentes familiares
• Escala de coma de Glasgow ≤ 13

GRAVE MODERADA LEVE

Inestabilidad hemodinámica o Estabilidad hemodinámica o Estabilidad hemodinámica
≥ 2 criterios de gravedad ≥ 1 criterios de gravedad o Sin criterios de gravedad
Baja reserva funcional Sin baja reserva funcional

DIARREA GRAVE FACTORES DE RIESGO DE ALTA DOMICILIARIA con

DETERIORO CLÍNICO tratamiento ambulatorio:
•S  angre, moco o pus en heces • Hidratación con suero oral o
• > 6 deposiciones al día limonada alcalina
•T  ratamiento antibiótico previo • Dieta blanda astringente
•H  ospitalización previa • Analgesia primer escalón
•M  ayores de 70 años • Valorar uso de probióticos
• Institucionalizado (diarrea asociada a la toma de
• Inmunocomprometidos antibióticos)
•B  rote comunitario
•D  iarrea de > 48h Hemodinámicamente estable
SÍ NO Seguir el brazo de inestable a
partir de valoración secundaria

A. permeabilidad vía aérea à dispositivo apertura

B. Respiración (dificultad respiratoria, auscultación, satO2)
EVALUACIÓN PRIMARIA Y C. Circulación (perfusión cutánea, pulsos) à 2 vías periféricas, sueroterapia
MEDIDAS DE SOPORTE D. Nivel de conciencia
E. Exploración cutánea, valorar dolor à analgesia

ANAMNESIS detallada Características de la diarrea2

Factores de riesgo (mayor 65años, inmunosupresión,
VALORACIÓN
cirugía reciente, comorbilidades) SÍNTOMAS acompañantes
SECUNDARIA
EXPLORACIÓN FISÍCA focalizada en: ABDOMINAL: inspección, auscultación
y palpación (objetivar datos de
abdomen agudo)
NEUROLÓGICA: signos meníngeos,
(continúa en página siguiente) rigidez de nuca, focalidad neurológica.
 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
145

ALGORITMO
• Analítica de sangre con hemograma, gasometría venosa y bioquímica, urea y
lactato
• Analítica de orina: Añadir test de embarazo en el caso de mujeres en edad fértil.
• Electrocardiograma: Si asocian dolor precordial, epigástrico o el paciente tenga
factores de riesgo cardiovascular.
PRUEBAS DIRIGIDAS
VALORACIÓN • Coprocultivos: se reserva para sospecha de diarreas inflamatorias. Parásitos y
huevos en heces. En casos de diarrea persistente, principalmente en viajeros,
TERCIARIA:
inmigrantes, inmunodeprimidos, niños de guardería o adultos en contacto con
Pruebas estos.
complementarias • Hemocultivos: si fiebre. En caso de Salmonela ayuda a distinguir entre
gastroenteritis aislada y fiebre entérica.
• Técnicas microbiológicas especiales. Determinados enteropatógenos no se
identifican en técnicas microbiológicas habituales, como pueden ser: E. coli
O157:H7 y otros E. coli productores de toxina Shiga, Vibrio spp no coléricos,
toxina de Clostridium difficile (si han recibido tratamiento antibiótico en los dos
meses previos.

DEPENDERÁ DE: TRATAMIENTO EMPÍRICO

a) Características de la • Rehidratación: Sueroterapia con suero
TRATAMIENTO EN salino fisiológico y suero glucosado. Valorar
diarrea
PRESENCIA DE necesidad de añadir potasio según los
b) M icroorganismo causante resultados analíticos.
SIGNOS DE ALARMA
c) P
 resencia o no • Antitérmicos si fiebre.
de características • Antieméticos si náuseas.
inflamatorias • Debe desalentarse el uso de antibióticos en
casos de diarrea adquirida en la comunidad
de forma empírica, puesto que los estudios
epidemiológicos sugieren que la mayoría de
estos casos están causados por agentes víricos
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
• Especial atención a las diarreas en
paciente ostomizados y su mayor riesgo de
• Si se sospecha diarrea deshidratación de rápida evolución, así como
enterohemorrágica por E. la necesidad de rehidratación con criterios
coli (dado que no siempre diferentes a los habituales. En caso de no
es posible su diagnóstico experiencia en este tipo de pacientes, se
definitivo, puesto que se recomienda consultar a especialista.
requieren técnicas muy • Antisecretores: Son fármacos especialmente
específicas), se recomienda usados en las diarreas secretoras graves (sd
de Dumping postgastrectomía, proctocolitis
no usar antibióticos, dada
actínica, sd de intestino corto, etc.), no
la baja efectividad de estos deberían ser usados en otros casos.
y el riesgo de desarrollar • Octeótrido (análogo de la somatostatina)
síndrome hemolítico usado en diarreas asociadas a tumores
urémico. neuroendocrinos o postquimioterapia.
• En la mayor parte de • Clonidina usada en la diarrea grave asociada a
diarreas agudas no será la retirada de opiáceos o de origen diabético.
necesario el uso de • Subsalicilato de bismuto para la diarrea del
antibióticos. viajero

DESTINO DEL PACIENTE DOMICILIO: el paciente no presenta signos de deshidratación y tolera vía oral,
podrá irse de alta con tratamiento sintomático ambulatorio.

INGRESO: cuando presente alguna de las siguientes complicaciones:

• Deshidratación grave, malnutrición
• Alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica.
• Fracaso renal con mala respuesta al tratamiento
• Síndrome hemolítico urémico
• Intolerancia ingesta oral.
 CAPÍTULO 16
146 DIARREA AGUDA

1
Diarrea: Presencia de tres o más deposiciones anormalmente líquidas en 24 horas, con o sin sangre o moco.
En relación a la duración de los síntomas: Aguda: 14 o menos días de duración; Persistente: más de 14, pero
menos de 30 días de duración; Crónica: más de 30 días de duración.
El período de incubación puede ser usado para diferenciar entre una infección viral (> 14 horas) y una intoxicación
alimentaria (2-7 horas).
La mayoría de diarreas agudas son autolimitadas, los pacientes no demandan evaluación clínica, y en adultos
que no han viajado, no se suele identificar su causa.

2
Características de la diarrea
▶▶ INFECCIOSAS
• INFLAMATORIA (invasiva o citotoxinas)
—— Respuesta inflamatoria (leucocitosis > 15.000, fiebre, disentería)
—— > 6 deposiciones/día
—— > 72 h de evolución
• NO INFLAMATORIA (enterotoxinas)
—— Heces acuosas abundantes
—— No disentería
—— Fiebre infrecuente
▶▶ NO INFECCIOSAS
• Fármacos: AINE, analgésicos, antiácidos que contienen magnesio, antihipertensivos, digoxina, diuréti-
cos, laxantes, colchicina, tiroxina, sales de potasio, agentes quimioterápicos, quinidina, colinérgicos, teo-
filinas, antidepresivos, sales de hierro, propranolol, colestiramina.
• Tóxicos: alcohol, insecticidas organofosforados, amanita y otras setas, arsénico, toxinas preformadas de
ciertos pescados, mariscos o algas dinoflageladas.
• Metales pesados: Cu, Zn, Fe, Cd, As, Mg, Sb, Pb y aditivos alimentarios.
• Endocrinometabólicas: Diabetes, uremia, acidosis metabólica, hipertiroidismo, esclerodermia, etc.
• Alergias alimentarias
• Postquirúrgicas
• Expresión aguda de diarrea crónica: Brote en una enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, sd
de malabsorción, celiaquía, sd de asa ciega, etc.
• Miscelánea (colitis isquémica, diverticulitis, impactación fecal u obstrucción, efermedad injerto contra
huésped, enteritis rádica, etc.)
 CAPÍTULO 17
DISNEA
Lidia Ortega Herruzo | Raquel Pinuaga Orrasco | María Mir Montero

Disnea

Constantes: TA, FC, FR, SpO2, Tª

ECG
RX Tórax

CRITERIOS DE GRAVEDAD 1
- Claudicación esfuerzo respiratorio
- Uso de musculatura accesoria. Tiraje intercostal
- Alteración del nivel de consciencia (GW < 9 o agitación)
- Cianosis o signos de mala perfusión tisular
- Taquipnea (FR > 26 rpm)
- Taquicardia (FC < 120 lpm)
- Desaturación progresiva (SpO2 < 90 % = PO2 60 mmHg) 2
-T AS > 100 mmHg o TAS < 60 mmHg

SÍ NO

- Anamnesis (antecedentes
ACTUACIÓN INMEDIATA (ABCDE)
personales)
- Monitorización
- Exploración física
- Anamnesis y exploración física rápida
(5 min)
- Gasometría arterial 3
- Oxigenoterapia 4
- Indicaciones de ventilación mecánica 5 Disnea de curso Disnea de curso
- Inicio de tratamiento gulado según progresivo brusco
sospecha diagnóstica
Siguiente página

¿Sigue cumpliendo criterios de NO

gravedad? 1

SÍ
UCI
 CAPÍTULO 17
148 DISNEA

Disnea de curso progresivo

Disnea de esfuerzo - Fiebre (>38º) - Tos paroxística, opresión - Labilidad emocional,

Ortopnea - tos torácica, autoescucha de parestesias en mmss,
Disnea paroxística nocturna - mucosidad purulenta sibilantes, dificultad al mmii y periorales, dolor
Edemas en MMII - dolor pleurítico hablar torácico
- EF: Taquipnea, tiraje, - EF: nerviosismo,
EF: - EF: crepitantes, sibilancias inspiratorias taquipnea, tetania
Aumento de presión venosa disminución de mv, y espiratorias, silencio carpopedal, AP normal
yugular aumento de vibraciones auscultatorio
Crepitantes basales vocales en consolidación,
Disminución murmullo roncus
vesicular - ECG
Edemas en miembros - Rx tórax - Rx tórax
inferiores - Analítica
- Gasometría arterial/ HIPERVENTILACIÓN
venosa PSICÓGENA
INSUFICIENCIA
CARDIACA Ver capítulo
CRISIS ASMÁTICA de ansiedad

- Criterios de Framingham 6 Ver capítulo de

- ECG asma
- Rx tórax (cardiomegalia,
derrame pleural,
redistribución vascular)
- BNP o NT-proBNP
- Biomarcadores
- Identificar Valorar antecedentes
desencadenante de hábito tabáquico
NEUMONÍA y enfermedad
Ver capítulo pulmonar obstructiva
Insuficiencia cardiaca crónica

Reagudización
- ECG
- Rx tórax
EPOC
- Analítica
- Antigenuria IMPORTANTE:
neumococo y - Último ingreso
Legionella - Número de
- Gasometría arterial/ reagudizaciones en el
venosa último año
- Cultivo Esputo - Uso de corticoterapia
- Hemocultivos reciente
- Oxigenoterapia
domiciliaria
- Comorbilidad
- Situación basal

Ver capítulo de neumonía, gripe, EPOC

 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
149

Disnea de curso brusco

- Disnea y Dolor pleurítico - Disnea brusca y

Disnea de reposo Ortopnea - Brusco + Dolor pleurítico
Brusco SIALORREA
Disnea paroxística +/- Hemoptisis
- EF: Taquipnea, - EF: Estridor, tiraje
nocturna - Disnea sin claro
disminución mv supraclavicular,
Edemas en MMII desencadenante
disminución de mv
EF:
Aumento de presión
venosa yugular Antecedentes: Antecedentes: Antecedentes:
Crepitantes basales - Inmovilización - Joven - Alt. Motilidad esofágica
Disminución murmullo - Cirugía reciente - Delgado - Disfagia
vesicular - Tto. Anticonceptivo, - Fumador - Anillo de schatzki
Edemas en miembros - Fx ósea - Traumatismo reciente - Otros
inferiores - Fumador/a - Intervención qx
Sudoración fría - Oncológico/a
- Embarazo - ECG: normal, taquicardia
- ECG: normal, taquicardia - Rx Tórax: normal.
Valorar factores de riesgo - Rx Tórax: línea pleural Cuerpo extraño,
cardiovascular fina paralela a la pared neumomediastino
- ECG: taquicardia, S1Q3T3,
torácica
BCRD
- Rx Tórax: normal, joroba
EDEMA AGUDO de hump
DE PULMÓN OBSTRUCCIÓN AGUDA
NEUMOTÓRAX VIA AÉREA SUPERIOR

Criterios de Wells Ver capítulo

Neumotórax
- Actuación inmediata: • Epiglotitis
valorar gravedad, • Abceso retrofaríngeo o
cardiopatía estructural, periamigdalino
desencadenante TROMBOEMBOLISMO • Anafilaxia
- ECG, Rx tórax, proBNP, PUMONAR • Laringotraqueitis (crup)
CPK y tropninas, analítica • Crup espasmódico
• Cuerpo extraño
Ver capítulo TEP
• Distonia laríngea
Ver capítulo
• Traumatismo
Insuficiencia cardíaca
Ver capítulo ORL
y anafilaxia
 CAPÍTULO 17
150 DISNEA

OTRAS CAUSAS DE DISNEA

(Ver capítulos correspondientes)

CARDIOLÓGICA RESPIRATORIA OTRAS

- IAM - HTP o Cor Pulmonale - Obesidad

- Cardiopatía estructural - Enfermedad pulmonar intersticial - Embarazo
o valvulopatía - Neoplasia, metástasis, linfangitis - Anemia intensa
- Peridcarditis carcinomatosa - RGE
- Arritmias - Pleuritis o Derrame plural - Alteraciones metabólicas
- Taponamiento cardiaco - Paralisis de cuerdas vocales - Cirrosis hepática y Ascitis
- Deformidad caja torácica
- Alteraciones neuromusculares:
miastenia gravis o ELA
- Disfunción tiroidea
- Enfermedad renal crónica
- Anormalidades vasculares pulmonares.
- Farmacologica
-Intoxicación drogas

*1 Disnea
La disnea es la sensación subjetiva de dificultad para respirar. La disnea recibe otros nombres según el momento de aparición:
Ortopnea (en decúbito), Disnea paroxística nocturna (mientras duerme), Platipnea (en bipedestación), Trepopnea (decúbito
lateral). Según la gravedad; lo cual requiere más complejidad, pues las escalas no tienen en cuenta la condición física del
paciente, siendo las más usadas la Escala MRC (Medical Research Council) y para la disnea en Insuficiencia cardiaca la escala
NYHA. Según aparición (Súbita, Progresiva, Con esfuerzo, crónica.). Un diagnóstico y buen manejo de la disnea es importante,
pues es un predictor independiente de mortalidad en el EPOC, IC y ancianos.

ESCALA MRC

Grado 0 Ausencia de disnea, excepto para ejercicio intenso.

Grado 1 Disnea al andar deprisa o subir una pequeña cuesta.

Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o tener
Grado 2
que parar a descansar al andar en llano al propio paso

Grado 3 Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

Grado 4 Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.

ESCALA NYHA

TIPO I Disnea de grandes esfuerzos

TIPO II Disnea de moderados esfuerzos

TIPO III Disnea de mínimos esfuerzos

TIPO IV Disnea en reposo

 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
151

*2 DESATURACIÓN PROGRESIVA
La pulsioximetría nos ayuda para valorar la gravedad inicial del paciente, puesto que una SpO2 90% equivale a PO2 60 mmHg,
considerándose Insuficiencia Respiratoria. No obstante, se puede ver falsamente alterada en pacientes con pulso venoso
débil, dishemoglobinemias… Por lo que, ante esta situación es recomendable pedir Gasometría arterial
*3. La Gasometría Arterial es una manera más exacta para el diagnóstico, tratamiento y posterior pronóstico de la Insuficien-
cia respiratoria en un paciente con disnea (Ph, PaO2, PCO2, bicarbonato).
*4. Descrito capítulo de insuficiencia respiratoria.
*5. La Ventilacion mecánica no invasiva tiene como objetivo mejorar la oxigenación, el equilibrio ácido-base y reducir la hiper-
capnia ventilando el alveolo y consecuentemente disminuir el trabajo respiratorio. (ver capítulo de ventilación mecánica).
6. Criterios de Framingham. El diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca está basado en síntomas y signos clínicos sugerentes de
congestión que se pueden resumir con los criterios de Framingham que tienen una alta sensibilidad diagnóstica (96.4%) y
valor predictivo positivo (97%), aunque menor especificidad (38.7%) para el diagnóstico de IC sistólica. Se debe de cumplir 2
criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores. Descritos en capítulo de insuficiencia cardiaca.
 CAPÍTULO 18
TOS AGUDA
Luis Garicano | Maite García Sanz | Carlos Bibiano Guillén

TOS AGUDA
Historia Clínica TOS subaguda (3-8 semanas)
Duración de la tos aguda. Las
principales causas son procesos TOS (1) Algoritmo 2
infecciosos o irritantes. ¿Tiempo de evolución? TOS crónica(> 8 semanas)
Existencia de datos de infección o Algoritmo 3
esputos
Asociación con la ingesta (deglución, TOS aguda
fístulas esofago-bronquiales, goteo (< 3 semanas) Signos de Alarma:
nasal posterior, IC izquierda) Hemoptisis
Asociada con el ejercicio (asma, Fumador > 45 años con tos de nueva
bronquitis crónica) Historia clínica y Antecedentes aparición, cambios en el patrón previo
Presentación estacional, ambiental, Personales o afonía concomitante
tabaco, animales, sustancias químicas, Exploración Física. Constantes. Adultos de 55-80 años con historia
IECAs de tabaquismo de 30 paquetes/año
Exploración Física. Ctes y fumador activo o exfumador en los
Siempre atención a los sistemas últimos 15 años
respiratorios o cardiocirculatorio. ¿Tiene signos de Ronquera
Valorar cianosis, acropaquias, signos Alarma? Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida
IC, sibilancias, estridor roncus y o de peso, edemas periféricos…)
crepitantes. Neumonía recurrente
Presencia de moco o eritema Atragantamientos
bucofaríngeo o imagen empedrada: SÍ NO Vómitos
Goteo posnasal Auscultación pulmonar patológica
RX tórax patológica

Patología con riesgo vital Patología Sin riesgo Vital

Evaluación y tratamiento prioritario

Infección Agudización de Ambiental/
enfermedad crónica Ocupacional

Neumonía Severa: Capítulos 94 y 95 Resfriado común Goteo nasal posterior Inhalación de

Agudización grave de asma o Sinusitis bacteriana aguda Asma partículas
EPOC. Capítulos 47 y 48 Bronquitis Aguda EPOC Gases
TEP. Capítulo 39 B. pertussis Bronquiectasias Contaminación
Insuficiencia Cardíaca: Capítulo 36 Otras
Otras enfermedades severas
Considerar TBC en áreas endémicas con riesgo elevado

Tratamiento:
• Tratamiento etiológico según diagnótico.
• Si tos productiva no restringirla salvo que sea incapaz de toser. Se puede facilitar la expectoración mediante mucolíticos,
humidificación ambiental, nebulización de salino hipertónico. Fisioterapia respiratoria.
• Si tos irritativa y provoca molestias en la vida del paciente o riesgo de complicaciones: Valorar: Codeína 15-30mg/4-6 h
oral; antihistamínicos como la difenhidramina 25mg/4-6 h; Dextrometorfano: 15mg/4-6 h oral.
• Seguimiento en 4- 6 semanas en consultas de Atención Primaria o consulta especializada según sospecha diagnóstica.

Adapatado de Irwin RS et al. Chest 2018;153:196-200.

 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
153

TOS SUBAGUDA
TOS Subaguda (3-8 semanas)
Historia Clínica Signos de Alarma:
Duración de la tos aguda. Las Hemoptisis
principales causas son procesos Fumador > 45 años con tos
infecciosos o irritantes. de nueva aparición, cambios
Existencia de datos de infección o
en el patrón previo o afonía
esputos
Asociación con la ingesta (deglución, concomitante
fístulas esofago-bronquiales, goteo Adultos de 55-80 años con
nasal posterior, IC izquierda) historia de tabaquismo de 30
Asociada con el ejercicio (asma, Historia clínica y Antecedentes paquetes/año y fumador activo o
bronquitis crónica) Personales exfumador en los últimos 15 años
Presentación estacional, ambiental, Ronquera
Valorar Signos de Alarma/
tabaco, animales, sustancias Síntomas sistémicos (fiebre,
químicas, IECAs Riesgo Vital
Exploración Física. Constantes pérdida de peso, edemas
Exploración Física. Ctes
periféricos…)
Siempre atención a los sistemas
respiratorios o cardiocirculatorio. Neumonía recurrente
Valorar cianosis, acropaquias, signos Atragantamientos
IC, sibilancias, estridor roncus y o Vómitos
crepitantes. Auscultación pulmonar
Presencia de moco o eritema patológica
bucofaríngeo o imagen empedrada: No Posinfecciosa RX tórax patológica
Goteo posnasal

Ver Algoritmo 3: Tos crónica

Posinfecciosa o Riesgo vital Nuevo comienzo o exacerbación de enfermedad

previa

Goteo posterior nasal. Se produce por paso de

B. Pertussis secreciones del área rinosinusal a la vía superior, es una
Neumonía Severa: Causada por B.
Capítulo 94 y 95 de las causas más frecuentes de tos subaguda y crónica.
pertussis. Fase catarral Incluye rinitis alérgica, vasomotora, sinusitis, nasofaringitis
Agudización grave de que dura unas dos
asma o EPOC. Capítulo aguda. Cursa con sensación de goteo en la garganta, tos,
semanas con tos leve obstrucción nasal, etc.
47 y 48 que continua con tos
TEP. Capítulo 39 Asma. La tos se acompaña de sibilancias episódicas y
paroxística importante disnea y suele ser estacional, seguir a una infección o
Insuficiencia Cardíaca: presente durante día y
Capítulo 36 empeorar a la exposición al aire frío seco, polvo, humo, etc.
noche. Sin tratamiento Reflujo gastroesofágico. Es una causa frecuente de
Cuerpo extraño: Aparición la tos dura de 4-8
súbita, ahogo tos persistente y a menudo se acompaña de ardor de
semanas estómago o sabor amargo en la boca pero hasta un 30-
Otras enfermedades
severas 40% de los casos no lo tiene.
EPOC. Cap 48. Bronquitis
• EPOC o agudización de bronquitis crónica. Capítulo 48
• Bronquitis eosinofílica no asmática.
Posinfecciosa Causa de tos no productiva persistente. Pueden
Evaluación y tratamiento ser atópicas, con eosinófilos de esputo elevados e
prioritario TBC: Considerar TBC inflamación activa de las vías respiratorias en ausencia de
en áreas endémicas hiperreactividad de las vías respiratorias.
con riesgo elevado Bronquiectasias. Tos es el principal síntoma que,
aunque puede ser seca, la mayoría presenta esputo
mucopurulento. Se suele objetivar la presencia de roncus,
sibilancias o crepitantes
Otros: Aspiración, masas.

Adapatado de Irwin RS et al. Chest 2018;153:196-200.

 CAPÍTULO 18
154 TOS AGUDA

TOS CRÓNICA
TOS Crónica: > 8 semanas (2)
Historia Clínica Signos de Alarma:
Duración de la tos aguda. Las Hemoptisis
principales causas son procesos
Fumador > 45 años con tos
infecciosos o irritantes.
Existencia de datos de infección o de nueva aparición, cambios
esputos en el patrón previo o afonía
Asociación con la ingesta (deglución, concomitante
fístulas esofago-bronquiales, goteo Adultos de 55-80 años con
nasal posterior, IC izquierda) historia de tabaquismo de 30
Asociada con el ejercicio (asma, Historia clínica y Antecedentes paquetes/año y fumador activo o
bronquitis crónica) exfumador en los últimos 15 años
Personales
Presentación estacional, ambiental, Ronquera
tabaco, animales, sustancias Valorar Signos de Alarma/
Riesgo Vital Síntomas sistémicos (fiebre,
químicas, IECAs
Exploración Física. Ctes Exploración Física. Constantes. pérdida de peso, edemas
Siempre atención a los sistemas periféricos…)
respiratorios o cardiocirculatorio. Neumonía recurrente
Valorar cianosis, acropaquias, signos Atragantamientos
IC, sibilancias, estridor roncus y o Vómitos
crepitantes. Auscultación pulmonar
Presencia de moco o eritema patológica
bucofaríngeo o imagen empedrada: RX tórax patológica
Goteo posnasal

Signos de Alarma
Causas y pruebas diagnósticas más Tabaquismo
frecuentes de tos crónica IECAs
•G  oteo posnasal secundario a Tos no productiva que se produce en
enfermedades rinosinusales. cerca del 15% de los pacientes con
Evaluación y tratamiento • Rx senos paranasales,
tratamiento con IECAs. Puede empezar
prioritario rinofaringoscopia, valoración
en Alergología o tratamiento dentro de la 1ª semana aunque puede
empírico (descongestionantes, tardar hasta seis meses en aparecer.
antihistamínicos). Suele acompañarse de cosquilleo o
• Asma. Espirometría con test picazón de garganta. Tras la suspensión
broncodilatador, prueba de se resuelve en 4 días aunque puede
provocación bronquial, valoración en persistir 4 semanas.
Alergología o tratamiento empírico Sitagliptina
• Bronquitis crónica no eosinofílica.
Eosinofilia en esputo, fracción exalada
de óxido nítrico, valoración en
(3) Respuesta Alergología o tratamiento empírico
inadecuada a Suspender al menos 4
• Reflujo Gastroesofágico. tests
tratamiento óptimo semanas
fisiológicos para pacientes refractarios
tras seguimiento 4-6 a tratamiento (inhibidores de bomba
semanas de protones, dieta, cambio en estilos
de vida) No respuesta tras
4-6 semanas

Considerar otras pruebas: pHmetría esofágica; endoscopia digestiva alta; esofagograma con
bario; broncoscopia; TAC de alta resolución; pruebas de imagen senos paranasales; valoración
ambiental y ocupacional; valorar otras causas más infrecuentes de tos.

Adapatado de Irwin RS et al. Chest 2018;153:196-200.

 ABORDAJE POR SÍNTOMAS/SÍNDROMES
MANUAL DE URGENCIAS
155

HIPO
Actitud ante un paciente con Hipo

Brote Agudo: < 48 horas

Hipo persistente: > 2 días
Hipo intratable: Más de un
mes

Historia clínica y Antecedentes ETIOLOGÍA

personales BROTE AGUDO
Exploración física. RGE. comidas copiosas, bebidas
Pruebas complementarias carbónicas.
Alcohol, tabaco, fármacos
Strés
HIPO PERSISTENTE O INTRATABLE
Tratamiento SNC
Ictus isquémico o hemorrágico,
meningitis, encefalitis, tumor cerebral,
Historia Clínica miletis óptica, parkinson, epilepsia,
Frecuencia, duración desencadenantes
esclerosis múltiple.
Hábitos tóxicos y fármacos habituales:
(alcohol, benzodiacepinas, SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
dexametasona, barbitúricos RGE, hernia de hiato, cáncer de
Exploración Física esófago, distensión gástrica, úlcera
Incluir otoscopia, exploración nasal, péptica, pancreatitis, absceso
orofaríngea y de cuello. Además abdominal, obstrucción intestinal,
exploración cardiopulmonar, pericarditis, aneurisma, neumonía,
abdominal y neurológica. asma, carcinoma bronquial, herpes
En hipo persistente o intratable zoster, rinitis, otitis, faringitis,
valorar la realización de pruebas
OTRAS CAUSAS
complementarias con analítica
completa y Rx de tórax y abdomen. Ansiedad, estrés, excitación, cirugías,
Si sospecha diagnóstica de tumor corticoides, opiodes, barbitúricos,
cerebral o esclerosis múltiple puede macrólidos, hiponatremia,
ser necesaria la realización de un TC hipopotasemia, hipocalcemia,
cerebral hipocapnia, etc.

Tratamiento:
Medidas no farmacológicas
Maniobras de Vasalva, apnea forzada en una bolsa, para aumentar la concentración arterial de CO2, maniobras
de estimulación vagal (beber agua, tragar azúcar, vinagre intranasal, inhalación de amoniaco, beber agua
helada, estimulación con SNG, inducir el vómito, provocar miedo.

Medidas farmacológicas sobre todo en persistente o intratable

• Primera línea: Baclofeno 5-20mg/8 h o Gabapeptina 300-600mg/8 h o Pregabalina 75-150mg/12 h
• Segunda línea: Metoclopramida 10mg/8 h o Domeperidona: 10mg/8 h
• Tercera línea: Clorpromacina: 25-50mg/6h
 CAPÍTULO 18
156 TOS AGUDA

(1) La tos es uno de los síntomas respiratorios que con mayor frecuencia se presentan en los servicios de urgencia. En gene-
ral se trata de un síntoma autolimitado, menor de 3 semanas, aunque la tos posinfecciosa puede durar hasta 8 semanas
por lo que cuando la tos se mantiene más de 8 semanas se considera crónica. Las causas principales de tos aguda son
las infecciones respiratorias aunque la neumonía, el TEP o la Insuficiencia Cardíaca pueden iniciarse de esta manera. La
prioridad cuando nos aproximamos a un paciente con tos como síntoma principal es valorar si el paciente tiene criterios
de alarma, clasificarla en función del tiempo de evolución e identificar la etiología o el factor desencadenante.
(2)Las causas más comunes de la tos crónica son el goteo posnasal, el asma y el reflujo gastroesofágico. Mientras que la
etiología posinfecciosa es una de las causas más comunes de tos subaguda. La tos CRÓNICA también puede ser una
complicación de la terapia con IECAs.
3. Tratamiento de la tos crónica:
▶▶ Tratamiento etiológico según diagnóstico.
▶▶ Tratamiento sintomático: si etiología desconocida o tos interfiere en vida normal:
• Cloruro mórfico de liberación prolongada: 5 mg/12 horas (aumentar a 10 mg/12 horas si no hay respuesta eficaz).
• Gabapentina: 300 mg/8 horas.
• Pregabalina: 150 mg/12 horas.
• Amitriptilina: 10 mg/noche.