CASO CLINICO 9: ELECTROCARDIOGRAMA

ECG 1

 Ritmo: arrítmico. Se observan algunos complejos a 100 y 200 lpm, por lo que podemos decir que está
a 150lpm (taquicárdico). No es que haya un ritmo de base que se pierde en algun momento, sino que
está completamente arrítmico.
 Ondas p: no hay ondas p. Entre esta ausencia de ondas p y la taquicardia completamente irregular ya
tenemos que sospechar una FA.
 Eje: normal, en torno a 30 grados (III, que es la derivación que está a 120º, es isoeléctrica por lo que
tiene que estar a 90 grados de III; es decir, a 30 grados).
 PR: no podemos saberlo, no hay ondas p. De todas maneras, aunque no podamos ver el espacio PR
sabemos casi seguro que este paciente no tiene una enfermedad del nodo auriculoventricular, porque
va taquicárdico (cuando hay una alteración de la conducción auriculoventricular el paciente viene con
bradicardia normalmente).
 QRS: de anchura normal. No hay datos de bloqueo de rama (para pensar en bloqueo de rama los QRS
serían anchos, y aquí son de anchura normal). Sin embargo, si miráis las precordiales veis que son QRS
muy amplios, con voltajes muy elevados (ondas S muy profundas en V1-V3 y ondas R muy altas en V4-
V6) lo cual es muy sugestivo de hipertrofia ventricular izquierda. Para confirmar esto hay que aplicar los
criterios de Sokolow-Lyon de hipertrofia ventricular: la suma de la S en precordiales derechas (V1 o V2)
+ R en precordiales izquierdas (V5 o V6) tiene que ser mayor de 35 mm. En nuestro caso la S en V2 es
de 22mm y la R en V5 es de 15mm, por lo que la suma sale 37 (cumple criterios).
 Repolarización (segmento ST y onda T): hay alteraciones de la repolarización. Las ondas T se encuentran
aplanadas en varias derivaciones (en I, en aVL) incluso un poco negativas en V5 y V6. Esto puede ser un
proceso isquémico o puede ser por la hipertrofia ventricular, no podemos saberlo con seguridad.

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Conclusión del electro: TAQUICARDIA ARRÍTMICA (IRREGULAR) A UNOS 150 LPM DEBIDA A FA CON
HIPERTROFIA VENTRICULAR Y ALTERACIÓN DE LA REPOLARIZACIÓN.
ECG 2

 Ritmo: rítmico, a unos 150 lpm. Por lo tanto, al pensar en taquicardia rítmica tenemos que tener en
cuenta que estas pueden ser: taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular y otras taquicardias como
el flutter.
 Ondas p: presentan una morfología en dientes de sierra. Si sumamos los dientes de sierra a la
taquicardia regular a 150 latidos por minuto (frecuencia más frecuente del flutter; las aurículas
conducen a 300 latidos por minuto y cada 2 conducciones una pasa al ventrículo, por lo que sería un
flutter 2:1) casi que podemos asegurar que este paciente tiene un flutter auricular. De hecho, podemos
llegar a ver más o menos las ondas auriculares a 300 latidos por minuto (1 cuadrado grande de
distancia), sobre todo en V1 o en V2. Podemos diferenciarlas de ondas T porque las ondas auriculares
son más picudas y porque están a la misma distancia unas de otras.
 Espacio PR: no valorable
 Eje: no hay ninguna derivación isodifásica. Hay que mirar entonces I y aVF, y ver si son positivas o
negativas. Y aquí tenéis que tener en la cabeza el dibujo del círculo con las derivaciones. Si I es positiva
significa que el eje está en el lado izquierdo del círculo, y si es negativa significa que está en el lado
derecho. Si aVF es positiva significa que está en el lado de abajo del círculo, y si es negativa en el lado
de arriba. Teniendo en cuenta estas dos derivaciones podemos entonces determinar en qué cuadrante
está el eje (os pongo el dibujo):
o Eje normal: cuadrante inferior izquierdo
o Eje izquierdo: cuadrante superior izquierdo
o Eje derecho: cuadrante inferior derecho
o Eje extremo: cuadrante superior derecho
En el caso de nuestro electro I es positiva y aVF negativa,
lo que significa que tiene un EJE IZQUIERDO (entre 0 y
-90º).

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 II también es negativa, por lo que estará a más de 90º de II; es decir, entre -30º y -90º.
Ahora ya si queremos afinar todavía más y saber si está entre -30 y -60 o entre -60 y -90; miramos aVR.
En este caso es positiva, por lo que estará a menos de 90º de distancia de aVR. Es decir, EL EJE ESTÁ
ENTRE -60 Y -90º.
Las posibles causas de un eje tan a la izquierda son:

 Un bloqueo completo de rama izquierda: pero tendría los complejos QRS más anchos, no es el
caso.
 Una hipertrofia del VI: pero tendría lo que vimos en el anterior electro, complejos QRS muy
grandes; tampoco es el caso.
 Un hemibloqueo de la subdivisión anterosuperior de la rama izquierda (hemibloqueo anterior):
esto parece que es lo nuestro.
 QRS: morfología y amplitud normales
 Repolarización: no se ven alteraciones de la repolarización, podemos ver bien las ondas T en V5-V6.
CONCLUSIÓN DEL ELECTRO: PACIENTE CON FLUTTER AURICULAR 2:1 Y HEMIBLOQUEO ANTERIOR.

ECG 3 + cabeza de Estefanía en la esquina.

 Ritmo: rítmico, entre 75-100 lpm.

 Onda p: en ritmo sinusal (todas las p van seguidas de QRS). Ondas p de morfología normal (no tiene
más de 2 cuadrados pequeños de ancho ni más de 2,5 cuadrados pequeños de alto (si fuera más de esto
hablaríamos de crecimiento auricular).
 Espacio PR: casi alargado, en el limite de la normalidad (0,20 segundos).
 Eje: se le olvida hablar del eje, pero sería un eje izquierdo también (positivo en I, negativo en aVF). Al
ser II positiva y aVR isodifásica yo diría que el eje estaría sobre los -60 grados.
 QRS: de anchura y amplitud aumentados. Para medir la amplitud hay que mirar bien una derivación en
la que se vea bien el principio y el final (II o V4 en este caso). Mide 4 cuadrados pequeños, que vienen
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 a ser 160 ms. Lo normal es hasta 100 ms, por lo que es un QRS ENSANCHADO, lo que sugiere un
BLOQUEO DE RAMA.
Ahora lo siguiente es saber si es un bloqueo de rama izquierda o derecha. Tiene una onda R MELLADA
en V5 V6 y una onda S profunda también a veces mellada (como en este caso) en V1. Es por tanto UN
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.
 Repolarización: Segmento ST MUY DESCENDIDO en derivaciones izquierdas (aVL, V5, V6). Esto puede
ser por el bloqueo de rama izquierda que ya tiene o porque tenga isquemia en ese lado, no podemos
saberlo. Si lo viéramos en derivaciones derechas tendríamos que asustarnos más.
CONCLUSIÓN DEL ELECTRO: BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.

ECG 4

 Ritmo: esta rítmico, a unos 200 lpm. Por lo tanto, taquicardia rítmica.
 Ondas p: No vemos ondas p.
 PR: no valorable
 Eje: izquierdo (I positivo, aVF negativo)
 QRS: QRS ancho. Lo primero en lo que habría que pensar sería en una taquicardia ventricular porque es
lo más grave. Sin embargo, no sería la única posibilidad (podría ser también una taquicardia
supraventricular en un paciente con un bloqueo de rama izquierda). Sin embargo, en este caso no vemos
datos electrocardiográficos típicos de un bloqueo de rama izquierda, por lo que nos inclinaríamos más
hacia la taquicardia ventricular.

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ECG 5 (como ya sabemos mucho de electros, este lo pone más borroso para que nos cueste más)

 Ritmo: aparentemente rítmico, a unos 200 lpm también. Otra taquicardia rítmica.
 Ondas p: no hay ondas p. Aquí es complicado diferenciar entre ondas p y ondas T, por lo que nos
fijaríamos en V2 en donde vemos ondas después de los QRS que son demasiado altas para ser ondas p.
Por lo tanto, en este caso son ondas T. luego lo trasladaríamos al resto de derivaciones y veríamos que
están a la misma distancia del QRS que las que ya sabemos que son ondas T en V2.
 PR: no valorable
 Eje: normal (positivo en I y aVF). Sobre los 60º.
 QRS: estrecho, por lo que podemos asegurar que se origina SUPRAVENTRICULAR, en el nodo AV o en
las aurículas.
 Repolarización: no dice nada.
CONCLUSION DEL ELECTRO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA, POSIBLEMENTE POR
REENTRADA. Lo diferenciaríamos del flutter por la frecuencia (en el flutter serian divisiones de 300: 150,
100…) y aquí va a 200. Tampoco tenemos dientes de sierra en este electro como para pensar en un flutter.

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ECG 6

 Ritmo: arrítmico. Frecuencia de entre 75 y 60 lpm. Más que estar completamente arrítmico como en el
primero (en el que no había ningún ritmo de base) aquí más bien lo que pasa es que hay un ritmo de
base que se pierde a veces.
 Ondas p: hay ondas p, de anchura y altura normales.
 PR: aquí está el problema. Se va alargando poco a poco hasta que de repente se pierde un complejo
QRS (no conduce). Esto es típico de un bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I o de Wenkebach.
 Eje: Normal (positivo en i y en aVF).
 QRS: de morfología normal.
 Repolarización: elevación del segmento ST en derivaciones II, III y aVF.
La elevación del segmento ST puede plantearnos dudas sobre qué puede ser. Entre los diagnósticos diferenciales
posibles estarían el infarto de miocardio, la pericarditis y la angina de Prinzemetal.
Para diferenciar entre una elevación del ST debida a un infarto o una pericarditis, podemos fijarnos en la
morfología del ST elevado. En teoría, una elevación del ST cóncava (como lo que vemos en nuestro paciente) es
más sugestivo de pericarditis, mientras que una elevación del ST más convexa apunta a un infarto.
Sin embargo, este dato no es demasiado específico; y es por ello que es más importante fijarse en cuántas
derivaciones están afectadas. En la pericarditis, LA ELEVACIÓN ES DIFUSA, EN TODAS LAS DERIVACIONES;
mientras que en el infarto, LA ELEVACION SOLO ESTARÁ EN LAS DERIVACIONES DE LA CARA AFECTADA.
En conclusión, en este paciente, aunque sea un ST cóncavo, el hecho de que solamente esté elevado en II, III y
avF nos hace pensar que se trata de un IAM DE CARA INFERIOR, posiblemente relacionado con el bloqueo AV.
CONCLUSIÓN DEL ELECTRO: BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I + IAM DE CARA INFERIOR.

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ECG 7

Primeras derivaciones

 Ritmo: aparentemente rítmico, a 75-60 lpm

 Ondas P: hay ondas p, sin signos de crecimiento auricular
 PR: PR corto (<0,12 segundos), casi metido en el QRS.
 Eje: normal.
 QRS: normal
 Repolarización: sin alteraciones de la repolarización.
Sin embargo, al mirar las últimas derivaciones

 Va a más lpm
 No se ven ondas p
 El QRS se ensancha
Esto nos hace pensar en que el paciente ha entrado en taquicardia mientras le hacían el electro, posiblemente
de origen ventricular porque el QRS es ancho. Sin embargo, aunque pensemos en una taquicardia, no podemos
descartar en principio que no sean extrasístoles o reentradas, tampoco podríamos saberlo porque tenemos muy
pocos latidos y no hay tira de ritmo.
Tampoco es que podamos diagnosticarlo de un Wolff Parkinson White porque para poder hacerlo tenemos que
ver onda delta en VARIAS derivaciones y en TODOS los latidos, y aquí solo se medio intuye en V6.
CONCLUSION DEL ELECTRO: SÍNDROME DE PREEXCITACION. Hay algunos que tienen onda delta y otros que
no. Este caso se estudió más y se vio que tenía un Lown-Ganong-Levine (otro síndrome de preexcitación que
no tiene onda delta).