MAMUAL DE TUM

MAMUAL DEL PARTICIPANTE

ÁREA - 5

INTRODUCCIÓN

El trauma en la actualidad es un problema de salud pública, que afecta a los individuos en su etapa de
crecimiento y desarrollo y económicamente activa. La adecuada atención médica prehospitalaria de estos
pacientes, no sólo permite la sobrevida, si no también un menor porcentaje de secuelas e incapacidad. No
hay que olvidar que la mayor cantidad de urgencias que se atienden en Cruz Roja Mexicana corresponden
a violencia y accidentes.

El área de urgencias traumatológicas, del manual de TUM nivel básico, contempla el manejo y
estabilización de las lesiones de índole traumática que se pueden presentar. La inclusión del tema
cinemática del trauma, proporciona al paramédico las bases para establecer la presunción diagnóstica a
través del estudio del mecanismo de producción de las lesiones.

OBJETIVOS PARTICULARES
Al finalizar esta área el alumno será capaz de:
1. Reconocer el mecanismo de producción de las lesiones traumáticas.
2. Reconocer las lesiones que comprometen la vida del paciente.
3. Evaluar lesiones traumáticas específicas.
4. Utilizar adecuadamente los implementos y dispositivos para estabilizar lesiones traumáticas
específicas.

3.1.1 CINEMÁTICA DEL TRAUMA

En todo accidente el primer paso es evaluar la escena y los eventos que allí ocurrieron. El proceso de
analizar un accidente para determinar que daños pudieron haberse producido como resultado de las
fuerzas y movimiento involucrados, se conoce como cinemática. Para entender estos fundamentos se
deben conocer algunas leyes de física.

La primera ley de Newton, que establece que un cuerpo en reposo permanece en reposo y un cuerpo en
movimiento permanece en movimiento, hasta que sea modificado este estado por una fuerza externa y la
ley de conservación de la energía que establece que ésta no se crea ni se destruye si no que únicamente se
transforma.
M x V2
K E = ————-
2

Con lo anterior se establece que la velocidad aumenta la producción de energía cinética mas que la
propia masa del cuerpo. Si se recuerda la primera ley de Newton, se puede deducir que en el momento
que un vehículo detiene súbitamente su marcha; el conductor, y sus pasajeros continuarán moviéndose
hacia adelante. La desaceleración real depende entonces del propio grado de desaceleración y de una
variedad de otros factores.

Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes es la distancia en la cual se detienen los
vehículos. Antes de la colisión el conductor y su vehículo se mueven a la misma velocidad, en el
momento de estrellarse, el carro y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza se
trasmite íntegramente al cuerpo del conductor. Si la distancia de detención es mayor, la fuerza de
desaceleración es menor y por lo tanto, el daño producido es menor.
3.1.1 FENÓMENO DE CAVITACIÓN

Cuando las partículas del tejido son impactadas por un objeto que se mueve con cierta velocidad, serán
desplazadas fuera del sitio de impacto y lejos de la trayectoria del objeto dentro del cuerpo, o sobre la
superficie de este.

Cuando se presenta un trauma cerrado, las lesiones se generan por que los tejidos son sujetos a
compresión o desaceleración, cuando en el trauma de tipo penetrante las lesiones son provocadas por
machacamiento y separación de los tejidos. Siguiendo la trayectoria del objeto penetrante, es decir que en
ambos tipos de trauma se presenta una cavidad que hace que los tejidos sean desplazados fuera de su
posición normal.

El número de partículas que son impactadas por un cuerpo en movimiento, es un factor muy importante
en la producción de una cavidad. Ante esta situación debemos de considerar dos factores:

1. El número de partículas tisulares que se encuentren en línea directa de la ruta del objeto en
movimiento, es decir; la densidad del agrupamiento del tejido.
2. El perímetro del área anterior del cuerpo en movimiento.

Ejemplificando: Un instrumento punzo - cortante como una navaja clavada en la superficie de la piel
impacta una cantidad menor de partículas que un martillo que golpea la misma parte del cuerpo.

Densidad es la cantidad de partículas que se agrupan en un área de tejido determinada.

3.1.2 TIPOS DE TRAUMA

En forma genérica hay dos tipos de trauma: Cerrado y penetrante

En el traumatismo cerrado se presenta una cavitación temporal. Se denomina trauma penetrante cuando
penetra a una cavidad permanente en: cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis.

Trauma cerrado
En este tipo, confluyen dos tipos de fuerzas traumáticas que se presentan en todos los impactos:
- Los cambios de velocidad
ACELERACIÓN - DESACELERACIÓN (Desgarro-cizallamiento)
- Compresión

Ambas producen lesiones en cualquier patrón ya sea por accidentes automovilísticos, motociclistas,
atropellamientos a peatones, accidentes en los deportes o caídas.

3.1.3 LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD

Este tipo de lesiones se presentan por aceleración desaceleración y el daño que producen es por desgarro-
cizallamiento.

Presentándose más frecuentemente en cabeza, tórax y abdomen, al presentarse desaceleración el encéfalo

golpea en su parte anterior contra la bóveda craneana y la base y el tallo del mismo, pueden resultar
también lesionadas, mientras que en el tórax el corazón sufrirá también desgarro de la arteria aorta y en
abdomen se lesionarán los riñones, los intestinos delgado y grueso, el bazo y el hígado; al continuar estos
movimientos y su punto de fijación mediante ligamentos o grandes vasos permanecen estáticos y cizallan
estos órganos provocando pérdidas importantes de sangre que conllevan al deterioro de la víctima.
3.1.4. LESIONES POR COMPRESIÓN
En este patrón de lesión intervienen las fuerzas de compresión y machacamiento, que pueden afectar la
estructura externa del cuerpo, así como los órganos internos. Este tipo de fuerzas generalmente producen
lesiones a nivel óseo, pero analicemos los efectos de éstas: a nivel de cabeza las fracturas de cráneo
pueden provocar contusiones cerebrales, sangrados importantes y penetrar el encéfalo con fragmentos o
sesos que resultan de las fracturas.

A nivel de tórax la producción de lesiones secundarias a las fracturas y variantes de presión pueden
provocar hemoneumotórax simple o hipertensivo, contusión cardiaca y disrritmias, no ignorando el
tórax inestable.

Mientras tanto la porción abdominal pélvica que alberga órganos importantes lesionará estos a
consecuencia de fracturas y variantes de presión, no olvidando los grandes vasos que también pueden
sufrir daños y el compromiso cardiorespiratorio que pueden generar al herniarse el diafragma y/o al
provocar la ruptura de la válvula aórtica.

3.1.5 COLISIÓN DE VEHÍCULOS

Ahora analizaremos diferentes colisiones automovilísticas en las cuales intervienen las fuerzas que hemos
estudiado, con el objeto de reconocer tipos específicos de impacto y las probables lesiones predecibles que
estos pueden causar.

Aquí consideramos todos los vehículos de desaceleración rápida, como los vehículos para nieve y los
botes acuáticos, y todo tipo de autos. En todo accidente en que se involucran vehículos de motor cerrados,
se presentarán tres colisiones:

1. El automóvil contra el objeto.

2. El conducto y acompañantes lo harán contra el interior del automóvil que ya ha detenido su
marcha (excepto en volcaduras) .
3. Los órganos internos se impactarán contra la protección de la cavidad que los contiene y se
provocarán contusiones y desgarros.

Recuerde que si el auto viajaba a 80 Km. x hora, y se impacto contra una barda de concreto, el conductor
suelto dentro del vehículo continuará viajando a 80 Km. X hora hasta detenerse contra el volante del auto
y sus órganos continuarán su movimiento a esta velocidad, hasta desgarrarse, y solamente existe un ligero
gradiente de pérdida de velocidad y energía al presentarse los impactos en esta distribución trimodal.

Estime el daño del vehículo para saber la intensidad de las lesiones que pueden presentar las víctimas en
base al patrón de lesión.
Impacto frontal
Es el resultado de una detención brusca cuando el movimiento se efectúa hacia adelante. Cuando el
vehículo se detiene bruscamente, el cuerpo no sujeto del pasajero continúa su movimiento y puede seguir
las siguientes direcciones: Hacia abajo y por debajo de.. o hacia arriba y por encima de.

El patrón de hacia abajo y por debajo de, envía al pasajero por debajo del asiento situándolo bajo el
tablero o el volante.

Este fenómeno provocará en forma inicial lesión de la rótula, ya que esta es el punto de primer contacto.
El Fémur suele fracturarse en su tercio medio como resultado de la transmisión de la energía a través del
mismo y finalmente se provocará una luxación acetabular del fémur
El patrón de hacia arriba y por encima de, arroja al pasajero hacia arriba y sobre el volante.

3-n
Impacto lateral
Tiene lugar cuando el vehículo es golpeado en su colado, provocando un desplazamiento lateral
del vehículo y sus ocupantes. Produce tres diferentes patrones de lesión.

Impacto posterior
Se ocasiona cuando un objeto se desplaza con mayor lentitud y es golpeado por detrás,
ocasionando que la energía del impacto se transforme en aceleración súbita e imprevista. Cuando
la puerta o el poste se impacto contra el ocupante y produce lesiones
por compresión lateral. El desplazamiento lateral de la cabeza.

Impacto rotacional
Ocurre cuando es golpeado un extremo del automóvil ocasionando la rotación de todo el vehículo
sobre un eje. En estos impactos se encontrará una combinación de los patrones de las lesiones que
se han estudiado en los impactos frontales y laterales

Volcadura
En una volcadura el vehículo es golpeado en diversos ángulos, a consecuencia también el pasajero sufrirá
traumatismos múltiples. A causa de esto, es casi imposible predecir el patrón de lesiones y generalmente
se tendrán que estudiar en relación a las áreas del vehículo involucrado.

Cinturón de seguridad

En los tipos de impacto que hemos descrito anteriormente damos por hecho que los ocupantes no usaban
ningún sistema de sujeción, como sucede en más del 95% de las víctimas a causa de accidentes
automovilísticos de tipo choque atendidos por Cruz Roja Mexicana.

Cuando el ocupante es expulsado fuera del vehículo tiene seis veces más probabilidades de morir que las
víctimas que no fueron expulsadas, dado que posterior al primer impacto y al salir la víctima disparada
puede detenerse con un poste de concreto, una caseta telefónica, otra persona, etc. y posteriormente el
piso.

El uso de los cinturones de seguridad indudablemente salva vidas, ya que bien colocados sobre las crestas
iliacas y sobre el hombro y tórax, se absorbe un gran porcentaje de energía y disminuye la severidad de las
lesiones o las evita; mientras si este se encuentra mal posicionado, de igual forma reducirá la probabilidad
de producir lesiones graves, pero puede ocasionar otras lesiones que aunque son menos graves, pueden
evitarse.

No se deben de usar los cinturones incompletos, es decir sólo el componente transverso o el diagonal, ya
que por separado proveen de otro patrón de lesión. Si se usa sólo el transverso pueden ocurrir fracturas
anteriores por compresión de T12, y L2.

Lesiones severas de cara, cabeza y cuello a l impactarse contra el tablero o el volante.

Al usar la banda diagonal se producen lesiones importantes de cuello e inclusive decapitaciones.

Los autos modernos proveen a los ocupantes de sistemas que se denominan activo-pasivo, algunos al
cerrar la puerta colocan automáticamente la banda diagonal, o el auto tiene bloqueado el sistema de
encendido hasta que se coloque la banda diagonal, otros tienen un sistema de sujeción que consiste en
anexar a los cinturones unas bolsas de aire que amortiguan únicamente el desplazamiento hacia delante del
ocupante, y absorben lentamente gran parte de la energía. No son efectivas en impactos múltiples y
laterales.
Siempre deben ser usados, junto con cinturones de seguridad para brindar
una máxima seguridad.

3.1.6 ACCIDENTES MOTO CICLÍSTICOS

En los accidentes de motocicleta se modifica un poco el patrón de lesión, con referencia al de autos y
camiones, aunque las leyes de la física son las mismas, reconocemos tres tipos de impacto:
Frontal, Angular y Eyección.

A Impacto frontal.

En este impacto un objeto detiene súbitamente el movimiento hacia adelante, ocasionando que el vehículo
se incline hacia adelante y el conductor salga disparado hacia los manubrios y por sobre ellos, con la
misma velocidad de desplazamiento que llevaba.

B Impacto angular.
En este impacto el vehículo es golpeado lateralmente causando aplastamiento en las piernas del conductor
y probablemente arrastre de hombre y máquina.

Este mecanismo ocasiona que el conductor salga disparado de la motocicleta, como si fuera un proyectil.
Esto provoca que el patrón de lesiones esté determinado por el objeto con el cual se impacte
secundariamente, por la parte del cuerpo que haga contacto con dicho objeto y por la velocidad de
desplazamiento con que es eyectado.

Existe una maniobra que los motociclistas utilizaban con el objeto de evitar el impacto, el derrapar la
motocicleta sobre un costado, separar al conductor de la máquina y evita el impacto a la vez que detiene
más rápidamente la velocidad que la motocicleta y las lesiones que se presentan a consecuencia de esta
maniobra son abrasiones dérmicas, fracturas menores.

El casco de protección, debido a su fabricación anatómica. Y su capacidad para absorber gran arte del
impacto, representa una protección de un 300% contra los que no usan el casco.

3.1.7 ATROPELLAMIENTO

Este tipo de accidentes tiene un alto grado de incidencia y es una de los que causan lesiones con grandes
porcentajes de morbilidad y mortalidad, en estos accidentes involucramos dos patrones genéricos de
lesión y se atribuyen a las características del paciente, refiriéndonos a grupos de edades, adultos o niños.
En el paciente adulto observamos el siguiente patrón de lesión.
Primer impacto: Este es a nivel de las piernas con la defensa del auto, provocando por sí sólo fractura de
tibia y peroné o fémur.

Segundo impacto: Sin tener apoyo la víctima en sus miembros pélvicos, esta caerá al frente sobre el cofre
del vehículo, golpeando en forma primaria su pelvis y muslos; posteriormente abdomen y tórax y al final
su cabeza golpeará el mismo cofre o el parabrisas.
Tercer impacto: Se presenta cuando la víctima cae al piso, esto puede ser por dos causas: de primer
impacto o como rebote, esta situación causará daño severo, sobre un costado de la víctima, traduciéndose
en lesiones de cadera, hombro y cabeza.

En todo paciente víctima de atropellamiento, se debe enfatizar en la probabilidad de que la víctima

puede ser golpeada por otro vehículo o detenerse con algún objeto antes de caer al piso, incrementando la
severidad de sus lesiones.

En el paciente de edad pediátrica, el mecanismo de producción de las lesiones tiene un ligero cambio,
dado el tamaño del menor, que ocasiona que el primer impacto sea más alto en el cuerpo del niño, en
relación con el adulto.

Primer impacto: La defensa del vehículo golpea al niño al nivel de los muslos y/o pelvis.

Segundo impacto: Se presenta en fracciones de segundo, casi instantáneo al primero. El vehículo se sigue
moviendo hacia adelante, lo que ocasiona que el tórax sea golpeado severamente y provocar
hiperflexión de cuello al moverse la cabeza hacia adelante y el tórax hacia atrás de la misma forma la cara
será golpeada por el cofre del auto.

Tercer impacto: Este movimiento es muy complejo y por lo tanto resulta no muy claro, ocasionando que
el niño caiga al suelo y posteriormente sea arrastrado por el vehículo. Posteriormente puede sufrir
aplastamiento en cualquier parte del cuerpo por alguna llanta. O bien, puede ser disparado hacia arriba y
golpear el toldo del auto o directamente al piso y ser atropellado por otro vehículo.

Estos patrones nos conducen a mantener presente un alto índice de sospecha de lesiones y recordar
siempre el mecanismo de producción de la lesión. También nos demuestran que ante la amenaza del
vehículo que se acerca y es inminente el impacto, el adulto procurará una posición lateral para evitar
recibir de frente al auto, mientras que el niño si dará frente al vehículo, sin adoptar ninguna postura para
protegerse.

Todo niño que sufra atropellamiento se debe considerar de primera prioridad por que puede presentar
múltiples lesiones no aparentes, pero si comprometedoras, debe ser evaluado y transportado
inmediatamente al centro hospitalario adecuado.

3.1.8 CAÍDOS
Las víctimas de una caída pueden sufrir una diversidad de lesiones que dependen de la altura de la caída,
de la superficie sobre la cual caen y de la parte del cuerpo que hace el contacto inicial. Se considera que
uno caída desde una altura mayor a tres veces la estatura de la víctima, es severa.

3.1.9 LESIONES EN LOS DEPORTES

En este tipo de accidentes se involucran a víctimas de todas las edades, así como aficionados o
profesionales de actividades deportivas, lo cual conduce al TUM a investigar exactamente el mecanismo
de lesión, como se suscitó el accidente. Tomando en cuenta que los actividades deportivas que producen
lesiones más severas son en las que se involucra velocidad y las de contacto.

Así podemos mencionar, en un juego de fútbol: al impactarse dos jugadores y uno de ellos golpea con la
cabeza el tórax del otro jugador y este presenta datos de neumotórax, debemos valorar al jugador agresor,
ya que puede tener trauma craneoencefálico y lesión inestable de la columna cervical.
En ocasiones los deportistas víctimas de grandes y espectaculares impactos pueden no sufrir el menor
daño, la aplicación de los principios de la cinemática será de gran ayuda para el TUM.

3.1.10 LESIONES POR EXPLOSIÓN

Estas lesiones cada vez aumentan su frecuencia, debido a la gran cantidad de materiales peligrosos que
circulan por el país sin los lineamientos adecuados de protección, las industrias químicas, las
almacenadoras de material explosivo, por mencionar algunos ejemplos, e indudablemente, las provocadas
en guerras o por atentados terroristas.

En las explosiones se presentan tres tipos de lesiones:

Lesiones primarias: Provocadas por la onda de presión de la explosión

(estallamiento de vísceras, síndrome de descompresión, etc).

Lesiones secundarias: Ocasionadas por partículas que se desprenden a consecuencia de la

explosión y que impactan al individuo (heridas penetrantes).

Lesiones terciarias: Se presentan cuando la victima se convierte en un proyectil y es arrojada

contra los objetos (similares a las presentadas en el mecanismo de
eyección).

3.1.11 Trauma penetrante

En las heridas penetrantes se debe considerar que la energía liberada por el elemento que penetra el
organismo determina el patrón del lesionado. Así mismo, se debe considerar cuál fue el arma
involucrada, quién manejaba dicha arma, a qué distancia se presentó la agresión, la trayectoria de la
agresión y en el aso de armas de fuego, qué tipo de proyectil fue el utilizado.

Es importante tener presente que de acuerdo al área frontal del proyectil, será el segundo intercambio de
energía, el número de partículas impactadas y la cavidad que se crea. Para lo cual intervienen tres
factores que modifican el tamaño del área frontal.

Perfil
En ocasiones los proyectiles sufren cambios en su configuración al impactarse contra el cuerpo, si este es
deformado aumentará el área frontal y por lo tanto impactará un número mayor de partículas
intercambiará más energía y caerá una cavidad mayor y producirá más daño.

Rodamiento
Generalmente las balas tienen su centro de gravedad en la base y no en la punta, cuando la bala hace
contacto con alguna superficie disminuye su velocidad de forma inmediata y el centro de gravedad busca
ser el área frontal. Esto quiere decir que el momento de penetrar al cuerpo, la bala seguirá rodando dentro
del mismo e impactará más tejido, dando como resultado mayor intercambio de energía y daño tisular.

Fragmentación
Los rifles de múltiple disparo producen este fenómeno al tener un área frontal mayor, de la misma manera
las balas expansivas, que tienen modificaciones en sus puntas incrementan el daño, ya que se fragmentan
con el impacto.

Daño y niveles de energía

Una lesión penetrante se clasifica de acuerdo al agente agresor, calificándolo en tres niveles de energía:
Baja Energía: Puede predecirse el patrón de lesiones trazando el trayecto del agente agresor en el cuerpo
de la víctima, debido a que son agentes de baja velocidad, con frecuencia presentan menores lesiones
secundarias. El paramédico deberá evaluar los orificios de entrada y de salida, la presencia d heridas
múltiples y algunas otras menores asociadas. Deberá estar conciente que el daño final está en relación
con el trayecto del arma o proyectil. Considerando en este nivel instrumento punzo-cortantes
principalmente.

Medica Energía: Ésta generalmente asociado a los proyectiles de arma de fuego, éstas producen lesión
por el proceso de cavitación, que es producto de la onda de presión alrededor del trayecto del proyectil.
Los proyectiles ocasionan penetración, estiramiento y compresión en los tejidos, suficiente para crear una
cavidad temporal.

Alta Energía: Estos proyectiles no sólo causan un trayecto permanente, sino que ocasionan una cavidad
temporal mucho mayor en la cual el tejido se expande y tiende a retraerse para volver a su posición
original. Esto ocasiona un cono de compresión periférico, que daña estructuras internas en una zona
mucho más amplia de lo que aparenta la evaluación inicial.

Recuerde que la distancia de la cual es accionada el arma aportará datos de importancia para evaluar el
daño a la víctima, ya que la velocidad de la bala diminuye con la resistencia del aire. Es decir entre más
cerca sea el disparo, los efectos de lesión serán más severos.

3.1.12 HERIDAS CAUSADAS POR EL PROYECTIL

El TUM debe buscar en la exploración de un paciente con herida por proyectil de arma de fuego, si se
encuentra la herida de entrada y de salida, esto nos dará datos muy importantes para el tratamiento inicial
del paciente y para el médico del hospital receptor. Si un paciente presenta dos heridas por bala en el
tórax, debe saber si son causadas por la misma bala o por dos diferentes.

Por ejemplo: Tenemos un paciente que recibió un impacto de bala en el cuadrante superior derecho del
abdomen y encontramos la herida de salida a la altura del tercer espacio intercostal y la línea media axilar
del hemitórax izquierdo.

Analicemos este caso.- ¿De qué tamaño es la herida de entrada?.

¿Cuál es el tamaño y característica de las heridas?.
¿Existe herida causada por la salida del proyectil?.
Estos cuestionamientos los debe tener presentes y resolverlos en segundos.

Generalmente la herida de entrada es pequeña, redonda u oval y la herida de salida es estrellada

(floreamiento).

Al penetrar el cuerpo, el proyectil continua con movimientos en forma de giros, la herida mantiene una
coloración negruzca y en la salida no se observan tales características

Distancia de disparo y efectos que producen sobre la herida externa de entrada del proyectil.

Distancia efectos
0-1 cm
crepitación periférica a la herida
5-7 cm
Quemaduras de la piel
7-15 cm
el humo se adhiere a la piel
-25 cm
Tatuajes de la piel con ligeras áreas quemadas