TÉCNICAS DE GESTIÓN DE CALIDAD

Y ACREDITACIÓN EN SALUD, 120 HRS

MÓDULO 4
Diseño y Evaluación de
Planes y Proyectos de
Mejora en Salud.
 DISEÑO Y EVALUACIÓN DE PLANES Y PROYECTOS DE MEJORA EN SALUD

íNDICE DE CONTENIDOS

ACTIVIDADES DEL PLAN DE MEJORA.................................................................................4

TRABAJO EN EQUIPO Y DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES......................................................5
Corrección de factores estructurales...................................................................................5
INTERVENCIONES GENERALES RECOMENDADAS PARA LA MEJORA DE CALIDAD..............5
CONCEPTO Y RELEVANCIA DE LA EVALUACIÓN EN LA GESTIÓN DE PROCESOS
CLÍNICOS ............................................................................................................................7
IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS PRIORITARIOS Y CRÍTICOS............8
Matriz de Priorización focal.................................................................................................9
LA CONSTRUCCIÓN DE INSTRUMENTOS: PAUTAS DE COTEJO, AUTO EVALUACIÓN Y
PARES...............................................................................................................................15
AUTO EVALUACIÓN...........................................................................................................16
LA EVALUACIÓN EXTERNA EN EL SISTEMA DE SALUD: SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS....19
LA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA Y LAS ETAPAS DE ELABORACIÓN DEL PLAN DE
CALIDAD............................................................................................................................21
DISEÑO Y SOPORTE EN EL DESARROLLO DE PLANES DE CALIDAD...................................22
ELABORACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD..............................................................................23
EVALUACIÓN DEL PLAN Y SU IMPACTO.............................................................................24
EVIDENCIAS, GUÍAS CLÍNICAS, PROTOCOLOS - ÉTICA Y CALIDAD....................................25
COMITÉ DE ÉTICA..............................................................................................................26
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................29

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La excelencia de una organización viene marcada por su capacidad de crecer en la

mejora continua de cada uno de los procesos que rigen su actividad diaria. La mejora
se produce cuando dicha organización aprende de sí misma, y de otras, es decir,
cuando planifica su futuro teniendo en cuenta el entorno cambiante y el conjunto de
fortalezas y debilidades que la determinan.

La planificación de su estrategia es el principal modo de conseguir un salto cualitativo

en el servicio que presta a la sociedad. Para ello es necesario realizar un diagnóstico
de la situación en la que se encuentra. Una vez realizado es relativamente sencillo
determinar la estrategia que debe seguirse para que el destinatario de los servicios
perciba, la mejora implantada, por lo tanto, apoyarse en las fortalezas para superar
las debilidades es, sin duda la mejor opción de cambio.

IDENTIFICAR EL ÁREA DE MEJORA

Una vez realizado el diagnóstico, la unidad evaluada conoce las principales
fortalezas y debilidades en relación al entorno que la envuelve. La clave reside
en la identificación de las áreas de mejora teniendo en cuenta que, para ello se
deben superar las debilidades apoyándose en las principales fortalezas.

DETECTAR LAS PRINCIPALES CAUSAS DEL PROBLEMA

La solución de un problema, y por lo tanto la superación de un área de mejora,
comienza cuando se conoce la causa que lo originó. Existen múltiples
herramientas metodológicas para su identificación. Entre otras cabe destacar el
diagrama de espina de pescado (causa-efecto), revisado anteriormente en este
curso. (Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación).

ESTRUCTURA DEL PLAN DE MEJORA

Existen diversas propuestas para estructurar la planificación de actividades en
éste y otros ámbitos. Las instituciones gubernamentales, hacen uso de ellas
como una forma de estandarizar la presentación de proyectos y para poder
priorizarlos, utilizando modelos conceptuales como la planificación estratégica
y las matrices de marco lógico.

El tema es amplio, los diseños variados, y abundan las definiciones en torno a sus
componentes, incluyendo las referidas a objetivos, metas, propósitos, acciones,
actividades, fines, resultados esperados, y otras, muchas de las cuales se superponen
o carecen de precisión.

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LOS PLANES DE MEJORA CONTINUA DEBEN ESTRUCTURARSE EN BASE A LOS

SIGUIENTES ELEMENTOS ESENCIALES:
Objetivos/resultados esperados
Actividades
Cronograma de ejecución
Presupuesto

OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS
Fíjese objetivos realistas, que sean medibles, de un modo consistente con la forma en
que se evaluó el problema originalmente. Por ejemplo:
Mejorar el grado de cumplimiento del proceso en un 20%.
Disminuir la tasa de eventos adversos en al menos un 5%.

ACTIVIDADES DEL PLAN DE MEJORA

Corresponde al conjunto de medidas correctivas e intervenciones a aplicar. Su
selección se basa factores tales como:
Área del establecimiento y ámbito afectados dentro del sistema de gestión de
calidad.
La naturaleza específica del problema detectado (proceso, resultado, y cuál).
La gravedad del problema.
Las barreras y factores incidentes detectados.
Perfíll del usuario.
El marco presupuestario disponible.

Respecto a la complejidad, intensidad, duración y periodicidad de las intervenciones,

la evidencia muestra que existen dos patrones que vale la pena considerar:
El efecto de las medidas de mejoría suele declinar a medida que transcurre el
tiempo después de retirada la intervención, por lo que es recomendable
considerar el reforzamiento de las actividades durante el año o su repetición
periódica.

Más, es más. Se pueden esperar mayores efectos de intervenciones

multifactoriales (respecto de intervenciones individuales) y de aquellas de
mayor intensidad.

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TRABAJO EN EQUIPO Y DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES

Se debe promover la creación de alianzas entre los interesados de la unidad o

servicio a la que compromete el plan de mejora y los gestores de calidad y directivos
institucionales. La calidad es trabajo de equipo. Más aún, debe involucrar a todo el
personal de la institución.

Corrección de Factores Estructurales

Incorpore en su plan de mejora las correcciones factibles de aplicar de acuerdo a
los recursos y prioridades locales:
Provisión de insumos y medicamentos.
Adquisición o reposición de equipamiento.
Mejoras de infraestructura física.
Contratación de personal adicional o redistribución del existente.
Desarrollo de formularios y sistemas de registro.
Convenios o contratos necesarios con entidades externas.
Desarrollo de protocolos, manuales de procedimientos o normas locales

INTERVENCIONES GENERALES RECOMENDADAS PARA LA MEJORA DE CALIDAD

Existen intervenciones que vale la pena reforzar o aplicar regularmente:

RETROALIMENTACIÓN:
Implica dar a conocer a los profesionales y personal involucrado los resultados de las
evaluaciones, la magnitud de los problemas detectados si los hubiere, y los resultados
del análisis de sus potenciales causas. La retroalimentación puede realizarse
colectivamente (por ejemplo, a la unidad de apoyo en su conjunto), en forma
individual (a cada profesional) o ambas, ya sea a través de memorandos internos, en
sesiones grupales, y/o mediante publicación de datos relevantes en diarios murales.

No tema hacer uso “abusivo” de la retroalimentación, ésta cumple dos roles

importantes:
Constituye una intervención en sí misma que ayuda a modificar conductas.
Contribuye a crear cultura en torno a la calidad dentro de la organización.

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DISEMINACIÓN:
Implica difundir las estrategias educativas activas (en las que se asegure la
participación del personal en la discusión e incluya componentes prácticos para la
creación de destrezas) para difundir las buenas prácticas contenidas en protocolos y
manuales de procedimientos locales, mediante reuniones educativas, talleres
grupales, y/o visitas educativas en terreno.
Estas últimas suponen que una persona entrenada contacta a los profesionales en su
lugar de trabajo para darles información, con el objetivo de modificar su práctica. La
información entregada puede incluir datos -retroalimentación- sobre el desempeño.

RECORDATORIOS:
Las personas “olvidan” con frecuencia. Los sistemas de recordatorio, suponen
entregar en el propio lugar de trabajo y durante las labores de rutina información
verbal, impresa o a través de un computador, que las impulsen a recordar y realizar
acciones determinadas. Incluye los sistemas computarizados de apoyo a la toma de
decisiones y de cálculo de dosis de fármacos, el uso de señalética en fichas o en la
cama del paciente y otras.

USO DE LÍDERES DE OPINIÓN LOCALES:

El ser humano suele imitar a quien admira o respeta. Los líderes de opinión local son
profesionales seleccionados en función de que sus colegas les han asignado la
condición de “educacionalmente influyentes”. Suelen no ser superiores jerárquicos
dentro de la estructura del servicio o unidad, sino simplemente “colegas” que gozan
de reconocimiento. Ya sea que se los identifique mediante algún método formal (por
ejemplo, mediante una encuesta) o no, en las organizaciones suele identificarse con
relativa facilidad a quienes poseen este atributo.

Los líderes de opinión pueden jugar un rol importante como aliados estratégicos para
los procesos de mejoría, incorporándolos en la toma de decisiones durante la
formulación de los planes y reclutándolos voluntariamente claro está para actividades
tales como entregar contenidos educativos a sus colegas a través de discusiones en
pequeños grupos, consultas informales, y revisión conjunta de los protocolos, o
simplemente para incentivarlos a que apliquen la conducta que se desea implantar
sirviendo de ejemplo a los demás.

INCENTIVOS:
La utilización de incentivos económicos individuales no tiene aplicabilidad en el sector
público de salud, pero se pueden explorar otras formas de premio a la gestión, así
como sanciones de tipo administrativo ante incumplimientos reiterados de normas y
procedimientos.

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REVISIÓN Y MEJORA DE DOCUMENTOS DE BUENAS PRÁCTICAS EXISTENTES Y

SISTEMAS DE REGISTRO:
Considere especialmente el desarrollo de instrumentos en formato abreviado, que
resuman los hitos principales del proceso que se desea mejorar, y la reformulación de
directrices y sistemas de registro que enfrenten barreras importantes para su
aplicación. (Superintendencia de salud, 2009).

CONCEPTO Y RELEVANCIA DE LA EVALUACIÓN EN LA GESTIÓN DE PROCESOS

CLÍNICOS

En términos generales, la evaluación se entiende como el proceso mediante el cual

se intenta obtener un juicio de valor o una apreciación de la bondad de un objeto, de
una actividad, de un proceso o de sus resultados.

Este proceso pone de relieve las cualidades, ventajas y debilidades de aquello que se
evalúa. La evaluación permite obtener información fiable para la toma de decisiones
en las tareas relacionadas con el desarrollo, mantenimiento y gestión de servicios de
información. La evaluación es una herramienta de toma de decisiones.

La evaluación es el proceso de identificar y reunir datos acerca de servicios o

actividades específicas, estableciendo criterios para valorar su éxito y determinando
el grado hasta donde el servicio o actividad cumple sus fines y objetivos establecidos.

El proceso de evaluación requiere como punto de partida plantearse cuáles son los
fines reales que se persiguen. Para evaluar es necesario disponer de un referente con
el que comparar. La evaluación se suele basar en la toma de datos sobre los resultados
obtenidos, que permitan llegar a conclusiones que redunden en la mejora de la
organización (Biblioteconomía, 2004).

LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN
La evaluación es un punto clave en el desarrollo de cualquier proceso, y tiene
repercusión directa en el trabajo y la evolución de la organización. Así, la metodología
de trabajo que se propone para todos los procesos que se den en la asociación tiene
siempre cuatro pasos: Planificación, Actuación, Recogida de datos y, finalmente, la
Evaluación que es, a su vez, el punto de partida para la siguiente planificación.

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Hay dos razones fundamentales por las que es necesario evaluar: supone hacer un
análisis de nuestra intervención y, por lo tanto, es un momento de reflexión que
culmina el proceso de aprendizaje que es el desarrollo de nuestra actividad: evaluar
nos lleva, en consecuencia, a mejorar y a progresar; y además, es un ejercicio de
responsabilidad social y política, especialmente si las actividades llevadas a cabo se
financian con fondos públicos.

El fin último de la evaluación es la mejora del trabajo de la organización y de sus

propuestas. Ha de ser útil y práctica, y ha de recoger toda la información pertinente.
Si hablamos de un proceso o un programa de actividades, en la evaluación hemos de
tener en cuenta que habrá que evaluar los siguientes puntos:
Grado eficacia y eficiencia.
Idoneidad, es decir, si nuestro proyecto se adecua a la realidad y a los objetivos.
Cómo es el proceso de toma de decisiones.
Análisis prospectivo de cómo deberían de ser las futuras actuaciones.

La evaluación, además, significa recoger y analizar sistemáticamente una

información, que nos permita determinar el valor y/o mérito de lo que se hace. Pero
no podemos olvidar que ante todo debe ser útil y práctica y ha de ser una práctica
asumida en la entidad y con una periodicidad establecida.

Cómo mínimo se debe realizar una evaluación general al cierre de cada año que nos
sirva de orientación y mejora para la planificación del siguiente. Lo aconsejable, de
todos modos, es una evaluación general por trimestre. Además, todos los proyectos y
programas deben ser evaluados independientemente de las evaluaciones generales
(Bolunta, 2002).

IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS PRIORITARIOS Y CRÍTICOS

La relación con la gestión de riesgos: ¿Cómo hacer la definición de prioridades?

APLICAR LOS FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO:

Aspectos o variables que, estando bajo el control de la empresa, y siendo
medibles en el tiempo, requieren ser controlados para el logro de los resultados
de la empresa.

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EJEMPLOS:
El balance social en términos de rentabilidad social.
La reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad de los usuarios.
La calidad de los servicios (accesibilidad, oportunidad, integridad, continuidad,
seguridad.)
El costo de los servicios y la rentabilidad económica.
La gestión eficiente de los recursos humanos.
Satisfacción de usuarios.

Se debe calificar cada una de las oportunidades de mejora con los siguientes criterios
que se califican de 1 a 5. La priorización se obtiene multiplicando el riesgo por el costo
por el volumen quedando priorizadas las oportunidades de mejoramiento con
calificaciones más altas.

Matriz de Priorización Focal

EJEMPLO DE PRIORIZACIÓN FOCAL

La matriz de priorización en un ejercicio que se va a utilizar para identificar los
procesos que a corto plazo tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional.

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ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA DURANTE EL EJERCICIO:

Seleccionar en cada equipo un moderador, que tendrá la responsabilidad de
realizar la pregunta de evaluación para cada proceso frente al factor crítico de
éxito.
La pregunta debe estar relacionada con entender que tanto impacto tiene el
proceso en el logro del factor crítico de éxito.
Hacer énfasis a los participantes, luego de cada respuesta, en que cuál es el
factor crítico de éxito que van a priorizar.
Utilizar una escala de calificación por ejemplo una escala de 1 a 5. También se
recomienda que la calificación sea de menor a mayor donde 1 significa ningún
impacto y 5 alto impacto.

PASOS PARA INICIAR EL EJERCICIO:

Cada miembro del equipo realiza su calificación a la pregunta realizada por el
moderador.
Se consolida la calificación y se consigna en la matriz de priorización de cada
proceso seleccionado.
Se consolidan los resultados totales, multiplicando los valores resultantes de
cada fila por el valor de cada una de ellas logrando realizar una ponderación.
Finalmente se ordenan los procesos de mayor a menor seleccionando los
procesos de mayor valor. La cantidad de procesos seleccionados dependerá de la
capacidad que tenga la institución en cuanto a recursos.

PRODUCTOS SANITARIOS
Son las actividades o procesos que realizan los profesionales o las instituciones
sanitarias. Son productos que pretenden satisfacer las necesidades de cuidado y
atención de un tipo especial de clientes, los pacientes. Son actividades por las que
dichos pacientes están dispuestos a pagar un precio, unos honorarios, una póliza o
unos impuestos. Son procedimientos complejos, en ocasiones sofisticados, que
requieren un conocimiento especializado y que pretende resolver problemas
concretos: alterar el curso natural de las enfermedades, prevenir, curar, rehabilitar.

Fijémonos en que no decimos que el producto sea la Salud. El producto sanitario podrá
contribuir a mejorar la salud y en general se espera que lo haga, pero podría no
hacerlo. Por ejemplo, una intervención quirúrgica que esté indicada por el cuadro
clínico pero que nos muestre un abdomen invadido de metástasis y no se traduzca en
curación o mejoría puede ser un buen servicio médico, es posible que este realizado
con calidad, soportara unos costes y, sin embargo, no mejorara la salud
(Lamata,1998).

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Para establecer un estándar de comparación que sea de gran utilidad para todos
quienes ejercen profesiones del campo de la salud, se debe recordar la definición del
vocablo: "Estándar es un enunciado establecido por comités de expertos que definen
las estructuras, procesos y resultados que deben estar firmemente establecidos en una
organización para que esta preste atención de calidad. Al «Estándar» se debe asociar
el concepto de «Indicador» este es «una variable objetiva, bien definida y utilizada
para controlar la calidad de un aspecto de la atención en salud. Son las medidas de
satisfacción de las necesidades y expectativas razonables de los pacientes. Uno de los
sistemas básicos de trabajo en evaluación y mejora de la calidad asistencial lo
constituyen los sistemas de monitorización.

Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que indican la presencia de un

fenómeno o suceso y su intensidad, los cuales deben ser medibles, objetivos,
aceptables, relevantes y basados en la evidencia. Es por ello que la evaluación de la
calidad requiere de indicadores específicos por áreas técnicas o administrativas con
énfasis en el desarrollo de las unidades de salud y la atención a los problemas
prioritarios (López Sánchez, Irene 2012).

Un indicador es una medición que describe una situación determinada, evalúa su

comportamiento en el tiempo, su desempeño y constituye una fuente de información
para la toma de decisiones. Desde el punto de vista de la calidad y seguridad
asistencial, habitualmente se ha adoptado lo propuesto originalmente por Avedis
Donabedin en 1966, en cuanto a que existen tres tipos de indicadores, según el
atributo del proceso asistencial con el que se encuentre directamente relacionado:

1. Indicadores de Estructura
2. Indicadores de Proceso
3. Indicadores de Resultado

INDICADORES DE ESTRUCTURA
Los indicadores de estructura describen el tipo y la cantidad de los recursos
utilizados por los proveedores de servicios de salud para entregar sus servicios y
prestaciones. Estos indicadores dan cuenta de la presencia de determinado
número de profesionales, pacientes, camas, insumos, equipamiento e
infraestructura. Para su interpretación es fundamental considerar el estándar o
medida referencial recomendada con el cual se comparará su resultado.

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Ejemplos de indicadores de estructura

Proporción de médicos especialistas

Acceso 24 horas a determinadas tecnologías (ejemplo Resonador Nuclear
Magnético) Acceso a Unidades Especializadas (ejemplo: Neuro radiología
Intervencional)
Número de médicos por paciente

INDICADORES DE PROCESO
Los indicadores de proceso se refieren a lo que el prestador realiza por el
paciente y a cuantas de estas actividades adhieren al o establecido en la
institución como “buena práctica”. Los procesos son considerados como una
serie de actividades interrelacionadas entre sí que tienen un determinado
objetivo, por lo que estos indicadores miden las actividades y tareas en diversas
fases del proceso asistencial.

En general para un primer proceso de acreditación en salud, los prestadores definen

en su mayoría indicadores de proceso, ya que su interés es evaluar el grado de
adopción de los procedimientos requeridos por los diversos Estándares. En la medida
que los prestadores implementan un sistema consolidado de medición y evaluaciones
mantenidas en el tiempo, les será de utilidad la adopción de otros tipos de
indicadores.

En cualquier caso, cada institución tiene la libertad de definir qué indicadores utilizará
para cumplir con la evaluación periódica que exigen los Estándares.

EJEMPLOS DE INDICADORES DE PROCESO

Proporción de pacientes a quienes se les realizó evaluación y manejo del dolor

según procedimiento.

Proporción de Fichas Clínicas entregadas desde Archivo según procedimiento.

Proporción de pacientes a los que se categorizó según riesgo clínico para

atención en Urgencias de acuerdo a norma local.

Proporción de procedimientos de administración de medicamentos por vía

endovenosa en los cuales se aplicó la lista de comprobación de los cinco
correctos.

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INDICADORES DE RESULTADO
Los indicadores de resultado evalúan los cambios, favorables o no, en el estado
de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden
ser atribuidos a la atención de salud. En consecuencia, miden la efectividad de
la atención y se repercusión en el bienestar de las personas. Desde el punto de
la seguridad de la atención los indicadores de resultado pueden apuntar a
evaluar la aparición de eventos que generan daño o secuelas en el paciente y
que pueden ser prevenibles.

EJEMPLOS DE INDICADORES DE RESULTADO

Tasa de mortalidad de pacientes ingresados por Infarto Agudo al Miocardio.
Tasa de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica. Satisfacción del
paciente en relación a la atención.
Incidencia de caídas en pacientes ingresados.

CARACTERÍSTICAS DE UN BUEN INDICADOR

La utilización de indicadores permite a los profesionales y organizaciones monitorizar
adecuadamente lo que ocurre con los pacientes y la atención que se les brinda, como
consecuencia de cómo se encuentra funcionando la institución.

Es importante recordar que los indicadores no siempre constituyen una medición

directa de la calidad de la atención, ya que la calidad sabemos es multidimensional y
como tal requiere diversas dimensiones en su evaluación.

La construcción de un buen indicador es un primer paso importante para una adecuada

evaluación periódica, sin embargo, tanto o más importante que su definición será la
metodología utilizada por el prestador para la recolección de datos que alimente dicho
indicador, lo que le otorgará consistencia a la medición y permitirá interpretar
adecuadamente los resultados obtenidos.

UN BUEN INDICADOR CUENTA CON LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

Está basado en definiciones consensuadas que se encuentran adecuadamente
explicitadas.

ES CONFIABLE: sus resultados serán consistentes en el tiempo.

Permite discriminar adecuadamente lo que evalúa.

ES VÁLIDO: mide lo que se pretende medir.

Permite realizar comparaciones sútiles.
Se encuentra basado en evidencia científica.

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Probablemente, en un prestador que ha comenzado recientemente a trabajar en

calidad y seguridad asistencial y se encuentra definiendo sus indicadores no será
posible cumplir con cada una de las características mencionadas, el mensaje a
rescatar en este caso, es que al menos sus indicadores en una primera instancia
encuentren basándose definiciones claras y explícitas, se validó y confiable. Con el
pasar del tiempo y el desarrollo de la cultura de calidad institucional los indicadores
podrán re definirse y mejorarse en base a la experiencia.

Cuando nos referimos a que el indicador se encuentre basado en definiciones

consensuadas y explícitas, desde el punto de vista de los indicadores de proceso,
aquello constituye un punto fundamental. Cuando un indicador se encuentra
adecuadamente definido se facilita su implementación, su medición y la constatación
por parte de la Entidad Acreditadora durante un proceso de acreditación.

Esta definición incidirá además en la construcción de las pautas de cotejo, que, de ser
necesarias, deban implementarse. Si un indicador evalúa el cumplimiento de un
determinado procedimiento, los atributos que se evaluarán de dicho procedimiento
deben quedar claramente establecidos en la pauta de evaluación respectiva, así como
lo que se considerará como un procedimiento cumplido y si su evaluación se realizará
a través de observación directa o utilizando registros asociados a dicho procedimiento.

CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS PARA LA MEDICIÓN DE UN INDICADOR

Cuando un prestador institucional comienza a implementar un sistema de medición de
sus procedimientos, es importante que no solo se considere las recomendaciones en
cuanto a una adecuada formulación de indicadores, sino también la factibilidad
técnica, y de recurso humano que permitan la medición sostenida en el tiempo.

El equilibrio entre confiabilidad y utilidad del indicador versus las limitaciones que los
equipos de calidad puedan encontrar para implementar una evaluación periódica
sistemática, es un factor importante en la preparación de un proceso de acreditación.

Consideremos que para que un indicador sea de utilidad para el prestador, es decir
eventualmente sea considerado como una fuente de información para toma de
decisiones o mejora continua, dicho indicador debe evaluarse a través de una
metodología que permita asegurar que el indicador realmente mide lo que dice medir,
y por ende sus resultados son interpretables como una muestra representativa de lo
que sucede en el prestador.

Existen diversas metodologías para asegurar la representatividad de la muestra

obtenida para la medición de un indicador, metodologías que son descritas en
Orientaciones Técnicas previas de esta Intendencia, pero de ellas es interesante
rescatar dos conceptos que determinan de manera importante la representatividad:

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Un adecuado cálculo del tamaño de la muestra.

La aleatorización de la aplicación de la evaluación.

Estos dos factores permiten que el indicador refleje en la medida de lo posible, lo que
sucede en la mayoría de las situaciones, la mayor parte del tiempo. Sin embargo, esto
no constituye una máxima que pueda ser replicada en todos los casos y en todos los
prestadores, ya que también dependerá en gran medida de la frecuencia con la que se
presenta en evento que deseamos evaluar.

Por ejemplo, si en un prestador institucional se indica a un paciente de manera

excepcional una transfusión de hemocomponentes, lo correcto sería en ese caso no
considerar un tamaño muestral ni aleatorización en la aplicación de la evaluación, sino
considerar el total de eventos o universo, e incluir la totalidad de los casos en el
indicador.

Por ello en las fichas de indicadores que se presentan, encontrará en algunos

indicadores cuya medición hace referencia a “evaluados”, es decir a una muestra y en
otros casos a la totalidad de los eventos que se presentaron.

En cualquier caso, aquello es de definición por parte de cada prestador, según las
prestaciones otorgadas y la frecuencia de ellas. En esta nota se han utilizado criterios
para aproximarse a un contexto asistencial que pueda ser generalizable, pero el
concepto a considerar es que según las características del prestador serán de mayor
utilidad evaluar al universo o efectivamente calcular una muestra, lo cual
naturalmente debe ser analizado por cada equipo de calidad (Superintendencia de
salud, 2016).

LA CONSTRUCCIÓN DE INSTRUMENTOS: PAUTAS DE COTEJO,

AUTOEVALUACIÓN Y PARES

Las técnicas de evaluación corresponden a los procedimientos mediante los cuales

se llevará a cabo la evaluación. Son un conjunto de acciones o procedimientos que
conducen a la obtención de información relevante sobre el aprendizaje. Para definir la
técnica que se utilizará se debe plantear la pregunta ¿Cómo se va a evaluar?
Los Instrumentos de evaluación son el medio a través de los cuales se obtendrá la
información relevante sobre el desarrollo de los procesos y constituyen el soporte
físico que se emplea para recoger dicha información.

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LA LISTA DE COTEJO
Es un instrumento estructurado que registra la ausencia o presencia de un
determinado rasgo, conducta o secuencia de acciones. La lista de cotejo se
caracteriza por ser dicotómica, es decir, que acepta solo dos alternativas: si, no; lo
logra, o no lo logra, presente o ausente; entre otros (SENCE, 2016).

Sugerencias para la elaboración de pautas de cotejo y escalas:

Determinar con precisión y claridad los objetivos.
Definir las dimensiones e indicadores que sean representativas de dichos
objetivos y que sean factibles de ser observadas (Objetivo – Dimensión
–Indicador).
Redactar indicadores en forma breve y precisa.
Determinar el tipo de instrumento de registro.
Ordenar en forma estructurada y secuenciada tanto los indicadores, como las
categorías de medición (Himmel; Olivares; Zabalza,1999).

AUTOEVALUACIÓN
El primer paso para que la organización pueda desarrollar un programa de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud consiste en establecer qué
es lo que puede mejorarse, para ello debe realizar una autoevaluación interna, es
decir, un diagnóstico básico general de la institución, que pretende identificar los
problemas o fallas de calidad que afectan a la organización o aquellos aspectos que en
función del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan
vigorosamente al usuario.

Los participantes en el proceso de autoevaluación interna para la elaboración del

diagnóstico básico que identificará los problemas o fallas de calidad en la organización
deben ser la gerencia, el equipo directivo, la auditoría, el control interno y el equipo
de mejoramiento de la calidad si está constituido; en caso de no estarlo, se convocaría
a miembros de la organización, responsables de implementar el nivel de autocontrol,
que puedan ser potenciales integrantes de un equipo de mejoramiento de la calidad o
de un comité de mejoramiento de la calidad.

Para implementar la cultura de autocontrol es importante que el equipo responsable

de este ejercite permanentemente el proceso de autoevaluación interna en sus áreas
de trabajo.

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Asimismo afianzar el camino para que la adopción de acciones preventivas

encaminadas a prevenir la ocurrencia de los problemas de calidad identificados,
igualmente acciones de seguimiento para evidenciar brechas de desempeño y para
constatar la aplicación de guías, normas y procedimientos de acuerdo con referentes
legales y de calidad adoptados por la organización, y además las acciones coyunturales
retrospectivas, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no
esperados y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata
de los problemas detectados y a la prevención.

METODOLOGÍA: PLANEACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE TRABAJO

I. Organización de los equipos: Se sugiere nombrar un líder de cada equipo, un
secretario (a) que tendrá a cargo la documentación del proceso de
autoevaluación y un responsable de la consolidación de la información: los
análisis a los que se llegó consensuadamente por parte de los participantes.

II. Organización de los recursos logísticos: sitios de reuniones, cronograma de

reuniones, refrigerios, material, equipos, manejo de la documentación.

REUNIONES DE TRABAJO PARA AUTODIAGNÓSTICO

Lectura rápida y general de los estándares o de los referentes por utilizar para
la realización del autodiagnóstico de cada uno de los equipos.
Lectura del proceso por analizar o estándar por evaluar: El grupo en pleno
estudiará y homologará el enfoque del criterio asignado como responsabilidad
del grupo para trabajar el proceso de autoevaluación.
Identificación de las oportunidades de mejoramiento (debilidades), respecto al
lineamiento del criterio o de los estándares de este: Son los vacíos encontrados
en los mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios relacionados
con el enfoque, la implementación o los resultados esperados por la
organización.
Definición del coordinador con los miembros de cada uno de los equipos sobre la
forma como presentará el informe (a nombre del grupo).

PRESENTACIÓN FINAL DE CADA EQUIPO

Plenaria: El líder del proceso de autoevaluación, el líder del proceso de
auditoría y si existe el asesor externo, presidirán la jornada de la plenaria e
invitarán a la mesa principal a la Gerencia de la institución o las personas que
tengan a bien. Deben organizar el orden de las presentaciones, el tiempo
asignado a cada uno de los equipos para las presentaciones, controlar el tiempo
empleado, recoger los documentos de trabajo de cada subgrupo y las
exposiciones.

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Presentaciones por parte de los coordinadores de cada subgrupo.

Cierre de la Plenaria por parte de la Gerencia de la Institución (Vergel
Garnica,2007).

CONSOLIDACIÓN INFORME FINAL

Redacción del Informe consolidado del autodiagnóstico institucional, se sugiere
conformar una Comisión Redactora para este Informe final, que debería ser
integrada por los líderes o coordinadores de los equipos de trabajo.
Dependiendo de la disponibilidad de tiempo con que secuente, este Informe se
consolida a continuación de la finalización de la Plenaria o igualmente se puede
elaborar en una jornada adicional y complementaria del Taller (es lo más
recomendado), en donde los seis coordinadores, los líderes del proceso de
autoevaluación y auditoría producirán el informe final.
Presentación del Informe Consolidado del Diagnóstico por parte de la Comisión
Redactora, a la Gerencia y equipo ejecutivo de la organización, que será el
insumo para la ejecución de la siguiente etapa de la Ruta Crítica, en donde se
hará la priorización de los problemas por interven

EVALUACIÓN POR PARES

La revisión por pares es el proceso de validar la información que contienen los
protocolos instaurado en una institución de salud. Según Martínez (2012), la revisión
de manuscritos científicos por pares evaluadores, pretende evaluar la originalidad,
calidad y pertenencia de datos asociados a un protocolo. Durante la revisión, los
procedimientos son revisados por otros expertos. De esta manera, los expertos ofrecen
recomendaciones a autores del protocolo en revisión.

Existen estrategias para el proceso de revisión por pares. Una de ellas es la revisión de
artículos por pares expertos en el mismo campo de estudio, seleccionados por el
encargado de Calidad de la institución. Otra estrategia es que los investigadores
refieran pares expertos en el tema para la revisión de sus trabajos.

TIPOS DE REVISIÓN POR PARES

Revisión ciega (Blindreview) los revisores conocen los nombres de los autores del
protocolo, pero los autores desconocen los nombres de los revisores.
Revisión doble ciego (Double-blindreview)- los revisores y los autores protocolo
no conocen sus nombres respectivamente.

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Revisión abierta (Open peer review)- los revisores y los autores del protocolo
conocen sus identidades y pueden ir trabajando las recomendaciones e ideas en
conjunto (De Guevara Cervera, 2008). Este último es el más recomendado en
términos de los procesos de mejora continua, ya que fortalecen el trabajo en
equipo y estimula el intercambio de conocimiento entre los distintos.

LA EVALUACIÓN EXTERNA EN EL SISTEMA DE SALUD: SEMEJANZAS Y

DIFERENCIAS

Dificultades y Logros del PECAH, la Excelencia Hospitalaria y la Evaluación de

Hospitales.

En Chile, durante los últimos 15 años, el Ministerio de Salud ha desarrollado tres

sistemas de evaluación externa de hospitales que consideran distintos ámbitos de la
atención hospitalaria:
La acreditación de hospitales en el programa de prevención y control de
infecciones intrahospitalarias (iih).
La evaluación de estándares de atención
La calificación de unidades para la atención de patologías complejas.

El análisis de estos sistemas permite demostrar que en general promueven el

cumplimiento de las prácticas de atención y que por lo tanto son útiles en el proceso
de mejora continua de la calidad.

Por lo anterior, y como parte de la política actual de mejoría continua de la calidad,

el Ministerio de Salud, desarrolló un Programa de Evaluación Externa de la Calidad de
la Atención Hospitalaria (PECAH) que contempla los aspectos más relevantes en este
nivel de atención.

El modelo fue elaborado con participación amplia de todos los grupos involucrados
tanto del sector público como del sector privado y aprobado por las autoridades
correspondientes a nivel central y local. En la elaboración de este programa se
analizaron los antecedentes sobre procesos de evaluación tanto a nivel nacional como
internacional, considerando sus ventajas y desventajas.

PECAH constituye un proceso externo y periódico de evaluación de la calidad en

hospitales que compara los procesos que en ellos se desarrollan con un patrón
preestablecido (estándar).

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Los estándares son declaraciones explícitas formales que establecen el nivel de

calidad óptimo acorde con el medio en que se desarrolla la actividad y el conocimiento
científico en la materia. El propósito de este programa, es evaluar en forma objetiva
y con criterios uniformes, la calidad de la atención hospitalaria en el país
focalizándose en la seguridad del paciente y prestadores (MINSAL).

El Modelo de Excelencia es un marco de referencia no prescriptivo y un instrumento

práctico de trabajo que ayuda a las organizaciones a medir en qué punto se
encuentran dentro del camino hacia la excelencia en la gestión y analizar las
diferencias o lagunas que pueden existir dentro de la organización para alcanzarlas.

El Modelo de Excelencia se basa en la autoevaluación, entendida como un examen

global y sistemático de las actividades y resultados de una organización que se
compara con un modelo de excelencia empresarial diseñado y revisado
periódicamente mediante consenso por la EFQM aplicando el proceso de mejora
continua.

La autoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos

fuertes y sus áreas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias más
significativas, de tal modo que estén capacitados para poner en marcha planes de
acción con los que fortalecerse5. En una segunda etapa también posibilita la
realización de evaluaciones externas por organismos acreditados para la presentación
de la organización a un reconocimiento.

Dichas evaluaciones son realizadas por evaluadores expertos que valoran cada uno de
los criterios del modelo basándose en un sistema protocolizado de puntuaciones
ponderadas. Resumiendo, el fundamento del modelo EFQM3, los resultados excelentes
con respecto al rendimiento de la organización, a los clientes, las personas y la
sociedad, se logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia,
el desarrollo de las personas de la organización, la optimización de todos los recursos,
y la gestión sistemática y mejora de sus procesos.

El modelo se articula en torno a nueve criterios. Cinco de ellos son agentes

facilitadores, lo que la organización hace, y cuatro hacen referencia a los resultados,
lo que la organización logra. Estos criterios, y los 32 subcriterios en los que se
subdivide, configuran un conjunto íntimamente relacionado entre sí mediante
relaciones causa-efecto, la principal de las cuales es que los resultados obtenidos
deben ser consecuencia de los criterios facilitadores.

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Estas relaciones múltiples entre agentes y resultados, así como su análisis posterior,
contribuyen a que el modelo sea dinámico y que la innovación y el aprendizaje sean
un eje central del mismo como estímulo al mantenimiento de aquellos agentes
facilitadores que dan lugar a una mejora de los resultados, o a la modificación de los
mismos cuando no se constata esa relación (Moracho, Colina, 2001).

LA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA Y LAS ETAPAS DE ELABORACIÓN DEL

PLAN DE CALIDAD
El Estándar General para los Prestadores Institucionales de Atención Cerrada,
desagrega sus exigencias y requisitos en ámbitos, componentes, características y
verificadores. La forma en que han sido trabajados tales contenidos permite facilitar
la comprensión de los objetivos que en cada caso persigue la evaluación.

Los ámbitos a ser evaluados en el proceso de acreditación son los siguientes:

Respeto a la Dignidad del Paciente.
Gestión de la Calidad.
Gestión Clínica.
Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención
Competencias del Recurso Humano.
Registros.
Seguridad del Equipamiento.
Seguridad de las Instalaciones.
Servicios de Apoyo.
SOBRE EL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
La Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud instruirá respecto del
o los formatos y contenidos mínimos que deberán cumplir los Informes de
Autoevaluación a ser ejecutados por los prestadores institucionales que soliciten
someterse al procedimiento de acreditación en virtud del presente Manual.

CONCEPTO DE ÁMBITO, COMPONENTES, CARACTERÍSTICAS Y VERIFICADORES

El ámbito contiene en su definición los alcances de política pública sanitaria para el
otorgamiento de una atención de salud que cumpla condiciones mínimas de seguridad.
A modo de ejemplo en el Ámbito 1 –Respeto a la dignidad del trato al paciente, el
objetivo es que “la institución provee una atención que respeta la dignidad del
paciente y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga”. Los
componentes constituyen el primer nivel de desagregación del ámbito y proveen
definiciones de aspectos más operacionales que contribuyen a cumplir con la intención
del ámbito.
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En el ejemplo del Ámbito 1, los componentes son 5:

El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
Los pacientes son informados sobre las características de los procedimientos a
los que serán sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos y se les solicita su
consentimiento previo a su ejecución.
Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos
desarrolladas en la institución, se aplican procedimientos para resguardar su
derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
La institución cautela que las actividades docentes de pregrado no afecten la
seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes.
El prestador institucional somete formalmente a evaluación ética las situaciones
o eventos de esa índole que afectan la atención de los pacientes
(Superintendencia de Salud).

DISEÑO Y SOPORTE EN EL DESARROLLO DE PLANES DE CALIDAD

El hecho de recibir soporte en la realización de diagnóstico, diseño, consenso,
implantación, seguimiento y evaluación de planes de calidad personalizados,
contribuye a mejorar el impacto en poder dar respuesta a las necesidades estratégicas
de la organización vinculadas a las diferentes necesidades de calidad, como, por
ejemplo, la mejora de la eficiencia, la efectividad, la seguridad y la atención centrada
en la persona, entre otros.

ELABORAR UN PLAN DE CALIDAD IMPLICA, COMO MÍNIMO, LAS SIGUIENTES FASES:

DIAGNÓSTICO PARA LA ELABORACIÓN DE UN PLAN DE CALIDAD

De forma conjunta con la organización, se concretará el alcance del plan de
calidad y la metodología que se propone para efectuar el diagnóstico; se
efectuará una identificación de personas, servicios, contenidos y resultados
claves esperados.
Antes de concretar la metodología para efectuar el diagnóstico, se realiza una
valoración inicial de grado de desarrollo, despliegue, barreras y facilitadores
que afectan el plan de calidad. Esta acción puede comportar la realización de
visitas, entrevistas en profundidad, revisión bibliográfica y/o análisis
documental.
Realizar trabajo de campo para la recogida de datos. Tabular y agregar la
información. Identificación de temas emergentes en materia de calidad.
Establecimiento de primeras líneas estratégicas del futuro plan. Elaboración de
informe con el diagnóstico. Presentación de resultados.

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ELABORACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD

Formación del grupo de trabajo que formará parte del diseño del plan de calidad
y de la aprobación del mismo. Adopción de mecánica de trabajo y dinámicas
para la identificación y prioriorización de acciones a incluir en el plan.
Definición del plan de calidad: Establecimiento de la política de calidad,
Definición del modelo del plan de calidad, Establecimiento de las líneas
estratégicas del plan, Definición de la estructura organizativa y de
funcionamiento del plan, Establecimiento de los mecanismos de gestión del
programa de calidad, Definición de la evaluación del plan de calidad.
Aprobación y difusión del plan de calidad elaborado.

ACOMPAÑAMIENTO EN EL DESARROLLO DEL PLAN Y DE ESTRATEGIAS CONCRETAS

Definir los objetivos que se pretenden con el acompañamiento. A título de ejemplo se
pueden citar los siguientes:

MANTENER EL PLAN DE CALIDAD ADECUADO A LAS NECESIDADES Y OBJETIVOS

ESTABLECIDOS POR LA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA.
Consolidar la evaluación de la calidad y su mejora continua como herramienta
básica en la gestión y mejora de los dispositivos.
Proporcionar el apoyo metodológico necesario a las direcciones y los grupos de
calidad de los centros.
Apoyar y reconducir, si es necesario, las actuales actividades de evaluación y
mejora de la calidad que se estén desarrollando.
Potenciar la participación dinámica de todo el personal en la integración el
modelo de calidad en el ámbito de la atención de agudos y de residencias
geriátricas.

EN FUNCIÓN DE LOS OBJETIVOS FINALMENTE DECIDIDOS SE PLANTEAN ACCIONES. EN EL

LISTADO SIGUIENTE, SE PUEDE CONSULTAR ALGUNAS DE LAS POSIBLES ACCIONES QUE
PUEDEN SER DESARROLLADAS EN ESTA FASE.
Asignar, revisar y evaluar objetivos específicos y las actividades necesarias para
conseguirlos objetivos y resultados esperados del plan. Interpretar y ayudar a
implementar los estándares de calidad.
Monitorizar los principales indicadores, facilitar estrategias de benchmarking y
dar información periódica a la Dirección.
Colaborar en la elaboración de políticas, procedimientos y protocolos.
Facilitar la revisión de historias clínicas o expedientes asistenciales para valorar
el cumplimiento de objetivos.

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Seleccionar temas específicos para evaluar en consonancia con los ejes

estratégicos de los centros. Por ejemplo: procedimientos clínicos, fármacos,
casos de riesgo alto, casos de gran volumen u otros factores.
Compilar datos estadísticos e informes resumiendo los principales resultados de
calidad.
Facilitar a los responsables y referentes o grupos de calidad elementos
metodológicos para la gestión de la calidad y la seguridad.
Facilitar a las unidades operacionales la metodología para la mejora continua de
la calidad y supervisar a otros profesionales que tengan responsabilidades de la
calidad en los centros.
Asesorar a la dirección y responsables de calidad en el liderazgo del plan de
calidad.

EVALUACIÓN DEL PLAN Y SU IMPACTO

Diseñar estudio de evaluación, contemplando la utilización de metodologías
cualitativas y cuantitativas en función objetivos y estrategias del plan de calidad.
Identificar población de estudio y tamaño muestral.

Diseñar instrumentos de evaluación y recoger información

Entrevista/s en profundidad.
Realización de grupos focales u otras metodologías de tipo cualitativo
seleccionadas para efectuar la evaluación.
Recogida de información procedente de análisis documental o revisión de
historias clínicas o expedientes asistenciales.
Diseño y pase de encuestas de evaluación sí.
Tabulación, análisis crítica de la información, elaboración de recomendaciones y
presentación del informe de evaluación del plan de calidad.

FORMULACIÓN DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS FUTURO PLAN DE CALIDAD

Partiendo de la evaluación del plan de calidad anterior y del diagnóstico y detección
de nuevas necesidades se procede a la formulación de nuevas líneas estratégicas
teniendo en cuenta el:
Dar respuesta a las necesidades y expectativas de grupos de interés.
Garantizar la calidad de las políticas y líneas de trabajo priorizadas.
Garantizar la gestión de calidad de los servicios sanitarios y sociales de forma
eficiente y sostenible.

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Gestionar el conocimiento y el desarrollo de los profesionales.

Impulsar la innovación y modernización del sistema.

EVIDENCIAS, GUÍAS CLÍNICAS PROTOCOLOS - ÉTICA Y CALIDAD

IMPORTANCIA DE LA NORMALIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
La normalización de las prácticas clínicas ayuda a resolver los problemas de
variabilidad mediante la elaboración de documentos basados en la evidencia
científica disponible.
En la cultura sanitaria se ha ido reconociendo progresivamente la importancia de
la normalización de las prácticas clínicas, como instrumentos de información
dinámica que establecen pautas para optimizar la atención de cada paciente. A
pesar de eso, no hay un criterio común para denominarlas y se encuentran bajo
diferentes nombres, como pautas, vías, guías de prácticas clínicas, protocolos.
En nuestro medio es importante establecer la diferencia conceptual entre Guía
de práctica clínica (GPC), protocolo y algoritmo, para lo cual se presentan las
siguientes definiciones.
Tipos de Herramientas para la Normalización:

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS (GPC):

Es un documento que contiene declaraciones desarrolladas sistemáticamente
para ayudar al personal de salud y al paciente en las decisiones sobre el cuidado
de salud apropiado de un cuadro clínico específico.

PROTOCOLO DE LA ATENCIÓN MÉDICA:

Es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos
técnico-médicos necesarios para la atención de una situación específica de
salud. Los protocolos pueden formar parte de las GPC y se usan especialmente
en aspectos críticos que exigen apego total a lo señalado, como ocurre en
urgencias (reanimación) o bien cuando hay regulación legal, como en medicina
forense.

ALGORITMO:
Es una representación gráfica, en forma de un diagrama de flujo, de un conjunto
finito de pasos, reglas o procedimientos lógicos, sucesivos y bien definidos, que
se deben seguir para resolver un problema diagnóstico o terapéutico específico.
También se denomina algoritmo a la secuencia de pasos ordenados que conducen
a resolver un problema.

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COMITÉ DE ÉTICA
Los Comités Ético Científicos, en adelante los Comités, son entidades colegiadas,
constituidas en conformidad a las normas establecidas, y que tienen por objeto
esencial evaluar y emitir los respectivos informes acerca de las investigaciones
científicas biomédicas que sean sometidas a su Atribuciones de los Comités

Serán atribuciones de los Comités Ético Científicos:

Evaluar las investigaciones científicas biomédicas que sean sometidas a su
consideración.
Informar favorablemente, solicitar modificaciones o rechazar la realización de
los proyectos de investigación que se sometan a su revisión en conformidad con
su estatuto interno y las normas vigentes aplicables.
Efectuar seguimiento al adecuado cumplimiento de los estándares éticos
exigidos en el desarrollo del proyecto de investigación.
Solicitar al investigador principal cualquier información que considere
necesaria, antes de la aprobación de un protocolo o durante el desarrollo de la
investigación, para la toma de decisiones respecto a la seguridad y protección
de las personas participantes de un proyecto de investigación.
Recibir consultas o quejas de los participantes de un proyecto de investigación.

CONSULTA A EXPERTOS
El Comité podrá consultar la opinión de expertos y solicitar informes técnicos
y/o científicos respecto de aquellas materias sobre las cuales versa el proyecto
de investigación sometido a su consideración.

PLAZO PARA LA ENTREGA DE INFORME

Recibida la solicitud de evaluación, el Comité informará el plazo en que
entregará su Informe, el cual no podrá ser superior a cuarenta y cinco días. Por
razones fundadas, el mencionado plazo podrá ser prorrogado, por una sola vez,
en 20 días.
LA CONSTITUCIÓN DE LOS COMITÉS ÉTICO CIENTIFICOS
En los establecimientos o instituciones públicas se realizará mediante la
dictación del respectivo acto administrativo por el Jefe Superior de la
institución. En dicho acto administrativo habrá de hacerse mención de sus
integrantes y de si se abocará al estudio de los proyectos de investigación a que
alude el artículo 27° de este Reglamento.

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Los antecedentes de constitución del Comité junto con el respectivo acto

administrativo que formaliza su creación, deberán ser remitidos al Ministerio de
Salud para proceder con su certificación. Tratándose de Comités de
instituciones privadas, su Director o Jefe Superior deberán comunicar su
creación formalmente al Ministerio en los mismos términos señalados en los
incisos precedentes, omitiéndose a su respecto el acto administrativo.

Superior deberán tener vigente un Convenio Docente Asistencial que mencione

explícitamente la integración de sus representantes en el Comité.
Un funcionario proveniente de los establecimientos de salud privada existentes
en el territorio geográfico de operación de la institución que alberga al Comité.
Dos funcionarios provenientes del Servicio de Salud del territorio geográfico de
operación de la institución que alberga al Comité. Estos representantes no
podrán ocupar cargos ejecutivos o de Dirección en el Servicio de Salud de que se
trate.
Un experto en ética de la investigación biomédica, con formación
académica en Filosofía o Ciencias Sociales.

REQUISITOS DE SUS INTEGRANTES

Los miembros del Comité deberán contar con formación académica en el ámbito de la
ética de la investigación y/o bioética, formación que no podrá ser inferior a 20 horas
lectivas. En el caso de los representantes de los Servicios de Salud y Facultades de
Ciencias de la Salud o Medicina, al menos uno de ellos, deberá contar con
formación académica en bioética de la investigación científica equivalente a ciento
veinte horas docentes o más. Uno de los miembros del Comité deberá tener el título
profesional de abogado.

En la integración del Comité se velará por asegurar la presencia de profesionales no

médicos entre sus integrantes. No podrán ser miembros de un Comité, las personas
que tengan vínculos contractuales con la industria fabricante de productos
farmacéuticos y/o dispositivos de uso médico.

FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITÉS

Para el funcionamiento del Comité y sus deliberaciones se deberá contar con a lo
menos dos tercios de sus miembros. No obstante, lo anterior, las decisiones que adopte
el Comité en uso de sus atribuciones deberán procurar ser alcanzadas por consenso de
todos sus integrantes

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De cada sesión del Comité deberá levantarse un acta, la cual deberá contener:
Lugar, día, hora de inicio y de término de la sesión.
Nombres de los miembros del Comité presentes en la sesión.
Relación fiel de todo lo tratado en la sesión.
Los acuerdos del Comité sobre cada una de las materias tratadas, el resultado de
las votaciones y los fundamentos de los votos de mayoría y minoría, en su caso.

Cada Comité deberá normar los procedimientos internos que regulen estos y otros
aspectos relativos a su funcionamiento. Dichas normas deberán regular, a lo menos, los
mecanismos de citación a reuniones ordinarias y extraordinarias, los procedimientos
de orden de la discusión, estructura de las actas, resúmenes de acuerdos y descripción
de los procedimientos que utilizará el Comité para controlar y resolver los conflictos
de interés que puedan generarse (Reglamento de los comités ético científicos, Chile).

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BIBLIOGRAFÍA

Abad García, María Francisca (2005). Evaluación de la calidad de los sistemas de infor-
mación. Madrid. España. Síntesis.

Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. Plan de mejoras. Recupe-

rado de:
h t t p : / / w w w. u a n t o f . c l / p u b l i c / d o c s / u n i v e r s i d a d / d i r e c c i o n _ d o c e n -
te/15_elaboracion_plan_de_mejoras.pdf

Araujo Alonso, Miguel. (2009) Metodología: Elaboración de planes de mejora continua

para la gestión de la calidad. Santiago. Chile. Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (ETESA) del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

Artaza, O. Modelo De Gestión De Establecimientos Hospitalarios. Santiago. Chile. Sub-

secretaría De Redes Asistenciales.

Bolunta. Manual de Gestión Asociativa. Recuperado de: http://www.bolunta.org/ma-

nual-gestion/proyectos3a.asp

De Guevara Cervera, M., Hincapié, J., Jackman, J., Herrera, O., & Uribe, C. (2008).
Revisión por pares: ¿Qué es y para qué sirve? Salud Uni norte.

Fundación Avedis Donabedian. Diseño y soporte en el desarrollo de planes de calidad.

Recuperado de: http://www.fadq.org/?page_id=625

Himmel; Olivares; Zabalza(1999) “Hacia una Evaluación Educativa” Recuperado

de: https://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&c-
d=12&ved=0ahUKEwiUs5zX477WAhUHTZAKHQguB3MQFghXMAs&url=http%3A%2F%2Fw
ww.udesarrollo.cl%2Fudd%2FCDD%2Fcharlas%2Ffiles%2FPII_Procedimiento_de_Evaluac
ion.doc&usg=AFQjCNFsKHt9Bkht-u0uX7WLG9qd8N4tRA

Jiménez, L. Valdés, J. Álvarez, M. Indicadores de Calidad. Santiago. Chile. Superinten-

dencia de Salud.

Lamata, F. Conde, J. Martinez, B. Horno, M. (1994) Marketing Sanitario. Madrid.

España. Ediciones Díaz de SantoS.A.

Página 29 | 30
 DISEÑO Y EVALUACIÓN DE PLANES Y PROYECTOS DE MEJORA EN SALUD

López Sánchez, I. Torres Esperón, M. Casanova González, M. Martinez BarretoI, E.

(2012) Diseño de criterios, indicadores y estándares para evaluar calidad de la aten-
ción de enfermería en servicios pediátricos. Habana. Cuba. Revista Cubana Enfermería
vol.28no.

Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Aten-

ción Cerrada. Superintendencia de Salud.

MINSAL. Reglamento De Los Comités Ético Cientificos. Santiago.Chile.

Moracho, O. Colina, A. Amondarain, M. Aguirre, L. Ruiz-Álvarez, E. Salgado, V. (2001)

Experiencia práctica del proceso de evaluación externa con el Modelo de Excelencia
de la EFQM en el Hospital de Zumárraga. España. Revista de Calidad Asistencial Volu-
men16.

SENCE. Instrumentos de Evaluación. Recuperado de: http://www.sence.cl/601/arti-

cles- 4777_recurso_10.pdf

Página 30 | 30