Principales afecciones corporales

Valoración Clínica y exploración corporal. Principales afecciones corporales.

Dermatofuncional, Pefe, Obesidad, Clasificación, Cirugía bariátrica. Adiposidad, flacidez,
estrías. Evaluación flebo linfática. Edema Linfático y Venoso.
Cáncer de mama. Prevención de lesiones de la piel en el cáncer de mama.

OBESIDAD
→ La epidemia del siglo XXI
● Epidémica/no transmisible: se expande por todo el mundo, sobre todo en países
desarrollados.
● Endocrino-metabólica: se encuentra afectado todo el metabolismo y algunas glándulas
endocrinas del cuerpo
● Crónica: a largo plazo.
● Inflamatoria; inflamación crónica, lo que está inflamado es el tejido adiposo, desde
leve a moderada.
● Poligénica: genes y herencia multifactorial
● Heterogénea: distribución de grasa / diversas formas de obesidad con clínica
pronóstico diferente (distribución de grasa diferente en el varón y en la mujer).
● Estigmatizada y culpógena (disminución de la autoestima y exclusión social).

Hay dos causas fundamentales:

→ El sedentarismo obligado.
→ Aumento de disponibilidad creciente de alimentos.

Evaluación:
Índice de masa corporal (permite determinar distintos grados de obesidad para establecer el
riesgo de mortalidad en un individuo), el ideal es de → 20-25
IMC= Peso (kilogramos) /talla al cuadrado (metros)
- 25-30 : Sobrepeso
- 30-35 : Obesidad leve
- 35-40 : Obesidad moderada
- + 40 : Obesidad mórbida

Aumento de la grasa corporal

La obesidad se define como un Índice de Masa Corporal (IMC) >=30,
pero no todo depósito de grasa corporal conlleva al mismo riesgo para la

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persona. Para evaluar correctamente el riesgo, sumar la medición de circunferencia de
cintura (CC). Diferenciar así, obesidad de tipo ginoide y androide o mixta. Los depósitos de
grasa abdominal (visceral) traen aparejado más riesgo metabólico asociado a la misma.

*Es riesgoso cuando está en la circunferencia de la cintura y tiene más de 100 cm. En el
hombre la grasa tiende a ir al abdomen y en la mujer tiende a estar más en la cadera.

ÍNDICE CINTURA TALLA: CIRCUNFERENCIA / TALLA

→ Obesidad en varones: índice mayor a 0,51. Manzana: androide: mayor riesgo de diabetes y
enfermedades coronarias.
→ Obesidad en mujeres: índice mayor a 0,50. Pera: ginoide: mayor trastornos circulatorios y
trastornos osteoarticulares.

Hay 2 tipos de obesidad:

→ Obesidad cultural: hombres y mujeres enmarcados en códigos de belleza vigentes en la
sociedad, Sobrepeso ginoide estético (criterio estético de neurotización) ~es una apreciación
de la persona influida por la cultura en la que está inmersa~.
Acá el abordaje kinésico lo hacemos en consultorios, spas, o centros de belleza.

Tratamiento:
- Ejercicios físicos generales y localizados
- Fisioterapia: aparatología ultracavitación, criolipólisis, termoterapia, radiofrecuencia y
electroporación, corrientes rusas
- Kinesiterapia : masajes antiflaccidez y reductores

→ Obesidad médica: influye en el metabolismo de la persona y pone en riesgo a la misma.

● Obesidad Ginoide: prevención de alteraciones articulares y tratamiento de obesidad

localizada. Vamos a abordar lo flebo linfático también. La mujer tiene este tipo de
obesidad por la presencia de una hormona llamada estrógeno que hace que todos los
líquidos se depositen fundamentalmente de la cintura para abajo para favorecer la
maternidad, dar a luz.
● Obesidad Androide: tratamiento para mejorar los factores de riesgo metabólicos y
vasculares. Este tipo de obesidad sa mayor riesgo de lo que es la grasa hepática,
riesgos vasculares y de HTA.
● Obesidad Mórbida: riesgo de vida cirugía bariátrica.

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Tratamiento:
- Realizar ejercicios aeróbicos moderados, con control específico para cada paciente.
- Reducir y modelar contornos corporales.
- Mejorar la calidad de tejidos (Y la piel de los obesos es muy propensa a romperse).

ACTIVIDAD FÍSICA
● Genera motivación (adherencia al tratamiento)
● Disminuye masa grasa
● Aumenta masa magra
● Disminuye factores de riesgo (HTA ;Sedentarismo)
● Aumenta gasto calórico
● Activa sistema circulatorio
● Disminuye hambre(stress)
● Mínimo 20 minutos max 1h
● Frecuencia 3 veces por semana
● Caminatas, cinta, natación, deporte, moderado, etc.

PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA

- Evaluación inicial : test de esfuerzo (para no poner al paciente en una situación de
riesgo cardiovascular) y de flexibilidad.
- Prevención de lesiones osteomioarticulares, para evitar lesiones.
- Dificultad en disipar calor
→ Fases:
- Calentamiento; caminar lento, ejercicios, estiramientos y flexiones
- Principal: nadar, caminar, pedalear, etc.
- Enfriamiento: vuelta a la calma lentamente.

¿Qué evaluar?
→ Estratificar el riesgo cardiovascular.
→Evaluación músculo-esquelética.
La actividad física debe estar supervisada por un profesional. Preferentemente evitar el
impacto sobre las articulaciones. Lo ideal es: Bicicleta, pileta, elíptico, cinta

EJERCICIO AERÓBICO MODERADO

Se entiende por ejercicio aeróbico moderado: tres sesiones de 30 minutos cada una por
semana a una tasa de 65% a 75% de la frecuencia cardiaca máxima (por ejemplo, si su TA

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máxima es por ej 140, yo siempre que le haga hacer ejercicios voy a tratar de no superar ese
número).
El ejercicio aeróbico moderado genera reducción de peso con gradiente dosis respuesta entre
la cantidad de ejercicio y la cantidad de pérdida de peso y de masa grasa (más ejercicio
realiza la persona, más va a bajar d e peso, la relación es proporcional).

EJERCICIOS PROGRAMADOS

Evaluar: Piel del obeso

Engrosamiento de piel , lo que dificulta el aseo de los espacios interdigitales, favoreciendo la
presentación de infecciones de repetición por la humedad, maceración, y las fisuras;
causando necrosis de grandes áreas y se puede hasta perder la extremidad.

Cirugía Bariátrica
→ Aumento de cirugías bariátricas
El aumento de la Cirugía Bariátrica ha desencadenado un número de pacientes que
consiguieron sus objetivos principales, la pérdida de peso mantenida en el tiempo, corrección
de sus comorbilidades, consecuente mejoría de la calidad de vida.
Se Describen las técnicas:
- Banda Gástrica
- By Pass Gástrico (riesgo)
- Switch duodenal
- Gastrectomía en manga
- Balón intragástrico

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 Clasificación del panículo adiposo

1:Panículo cubre el vello pubico pero no los genitales.

2: Panículo cubre los genitales.
3:Panículo cubre parte superior del muslo.
4:Panículo alcanza la mitad inferior del muslo.
5:Panículo llega a las rodillas y sobrepasa.

Luego de la cirugía bariátrica, cuando el paciente baja de peso y quedan los “colgajos de la
piel” se realiza una intervención llamada “dermolipectomía” para poder eliminar los
excedentes de la piel.
La abdominoplastía es la cirugía de abdomen.

Técnica de Babcock

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Técnica de Regnault

Abdominoplastía y mamoplastia: A veces cuando baja tanto de peso el paciente es necesario

realizar ambas cirugías, de mamas y de abdomen.

Cirugía Braquial → Braquioplastia: Para retirar los colgajos en los brazos.

Siempre el cirujano marca con el paciente parado, ya que si el paciente se sienta/se acuesta,
cambia.

PEFE
Paniculopatía Edematosa Fibrosa Esclerótica o mal llamada ~celulitis~ afecta 100% al sexo
femenino.

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Es una microangiopatía del tejido conectivo subcutáneo, cuya evolución comienza con
una fase edematosa, le sigue una fibro esclerótica y finaliza con una esclerótica que
invade el tejido graso. (No es del tejido graso como se creía en un momento, su
nombre es ese por cómo evoluciona que termina en esclerótica).

TRIADA ECOLÓGICA
● Huésped: genético-era-genoma (instrucción biológica).
● Agente: edema- trastornos circulatorios.
● Ambiente: hábitos higienodieteticos-stress.
Recién en 1988 se definió como una enfermedad con su respectiva triada ecológica.

→ Hay un nuevo enfoque, el cual busca:

- Mejorar los hábitos alimenticios.
- Mejorar la dieta.
- Incrementar la actividad física.
- Relajación.
- Realizar tto físico en nuestro gabinetes.
El arquetipo femenino ha ido cambiando a lo largo de la historia, donde antes se aceptaba
ciertas características en el cuerpo femenino las cuales hoy en día no.

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 GRADOS DE EVOLUCIÓN

ESTADÍO NORMAL

ESTADÍO I Y II

Vemos cómo se van incrementando los capilares y se van

extravasado los líquidos

ESTADÍO III

Ya hay micronodulos

ESTADÍO IV

Los nódulos se unen entre sí formando macronódulos.

FASE 1→ EDEMATOSA

Subclínica.

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 ● Estásis circulatorio veno-linfático con dilatación de los pequeños vasos de la capa
profunda de la dermis. Hay ruptura del equilibrio hemodinámico. Presencia de edema
intersticial periadipositario.

FASE 2→ EDEMATOSA/FIBROSA
● Persiste el estasis, se agudiza la ruptura del equilibrio hemodinámico con salida de
suero desde los capilares al tejido subcutáneo (mucopolisacáridos y electrolitos).El
edema desplaza las fibras conjuntivas, algunos elementos nerviosos. Disminuye la
elasticidad de la piel y desequilibra los intercambios celulo-vasculares. Hay hiperplasia
e hipertrofia de fibras reticulares periadipositarias y pericapilares.

FASE 3 FIBRO-ESCLERÓTICA
● Las trabéculas interlobulares encierran a la hipodermis en múltiples alvéolos,
aprisionando a los adipocitos produciendo el aspecto de piel de naranja. Se forma
cápsulas que envuelven a los grupos de adipocitos y comienzan a constituirse los
micronódulos.

FASE 4 ESCLERÓTICA
● Las cápsulas que envuelven a los grupos de adipocitos se esclerosan. La fusión de
micronódulos conforma al macro nódulo que es palpable.

Clasificación
[Link] COMPACTA: mujeres jóvenes, “en forma de guitarra”, dolor a la presión. Está
adherida a los planos profundos. Se localiza en la cara externa de los muslos. No se modifica
con la posición de pie o acostada. Presentan dolor a la presión.
[Link] EDEMATOSA: edad mediana, con patología venolinfática asociada, dolor, se
modifica con la postura, por ejemplo acostada no se puede ver, pero sentada si. Patologías
veno-linfaticas de miembros inferiores (varices, fragilidad capilar, sensación de pesadez).
Presentan dolor al tacto o espontáneo.
[Link] MIXTA: es la más frecuente, es un componente de las dos anteriores. Presenta
características de la forma compacta y de la edematosa en diferentes proporciones.
BLANDA O FALSA CELULITIS (FLÁCIDA): Frecuente después de los 40 años, se moviliza
con los cambios de posición rara vez dolorosa, afecta cara anterior del muslo y brazos
asociada musculatura atrófica.

ADIPOSIDAD LOCALIZADA
● Acumulación excesiva del tejido adiposo.

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 ● A.L.
● Hiperplasia o hipertrofia adipocitaria.
● Generalmente igual localización que la PEFE.
● No hay alteración de la estructura tisular.
● Localización más frecuente: zonas trocantéreas, glúteos, cara antero-posterior y crural
de los muslo, cara interna de las rodillas

ESTRÍAS
Las estrías son atrofias cutáneas en forma de líneas sinuosas de color blanquecino o
amoratadas que localizadas en el tejido conjuntivo se observa por transparencia a través de
la epidermis. Son cicatrices atróficas, comienzan siendo moradas, rojas y luego se tornan
blanquecinas cuando pierden el contacto con el capilar. Mientras antes las tratemos mejor va
a ser.

FLACIDEZ CUTÁNEA
La principal causa de la flacidez es la pérdida de colágeno y elastina, estas sustancias son
las que proporcionan el sostén, la elasticidad y firmeza, a toda la piel del cuerpo. Tiene
tratamiento mediante terapias manuales o aparatología.

EDEMA
~Exploración Física~
Localización y distribución: primero que tenemos que tener en cuenta
- Localizado
- Generalizado→ Nos habla de un problema sistémico, una enfermedad vascular
periférica.
- Intensidad
- Consistencia
- Coloración
- Temperatura y sensibilidad

Edema generalizado
● Enfermedad cardiaca o pulmonar: insuficiencia cardíaca congestiva; pericarditis
constrictiva; hidropericardio; cor pulmonare.
● Enfermedad renal: síndrome nefrótico; GN; nefropatía HTA/ diabética.
● Enfermedad hepática: hipertensión portal; cirrosis.
● Hipoalbuminemia: kwashiorkor; enteropatía pierde proteínas; síndrome de
malabsorción.

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 ● Enfermedad endocrina: hipotiroidismo; hiperaldosteronismo secundario.
Cuando el edema es generalizado necesita un tto médico primero para generar una
corrección de lo que lo genera.

Edema localizado
● Daño inflamatorio de la pared capilar: reacción anafiláctica (picadura); inflamación
química, térmica; angioedema.
● Aumento de la presión hidrostática venosa: insuficiencia venosa crónica, TVP,
obstrucción linfática.
● Aumento de las proteínas en líquido intersticial: linfangitis; lesiones traumáticas o
quirúrgicas con afectación venosa y/o linfática.

CONSISTENCIA
-Duro: Linfedema; obstrucción linfática; mixedema. Hablamos de un problema asociado a la
linfa, por ejemplo después de un cáncer, mastectomía, problema asociado a la linfa.
→ proteína + linfa
-Blando: Renal; Cardíaco
*Recordar que las proteínas de alto peso molecular atraen el agua*

INTENSIDAD:
La intensidad del edema se mide con el signo de fóvea o godet. La prueba
consiste en generar presión en la zona edematizada con el dedo y cuando se
retira el dedo, la marca de este persiste en la piel del paciente. La cantidad de
segundos que persista la marca en la piel del paciente es proporcional a la
gravedad.
Signo de la fóvea o Godet (+/++++)
→ +: ligera, sin distorsión visible, desaparece con rapidez.
→ ++: más profunda, pero continua sin distorsión visible, desaparece a los 10-15 segundos.
→ +++: llamativamente más profunda, distorsión y tumefacción de la zona, desaparece en 1
min.
→ ++++: profunda, zona distorsionada gravemente, desaparece en 5 min.

TEMPERATURA Y SENSIBILIDAD:
-Inflamatorio: Rubor, calor y tumefacción. Doloroso a la palpación
-No inflamatorio: No incremento de la T° local. No dolor a la palpación
*Si es caliente, la afección es sanguínea*

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COLORACIÓN:
Rojo: edema inflamatorio.
Pálido: edema por hipoproteinemia, nos faltan proteínas.
Cianosis: destrucción venosa.
Hiperpigmentación: piel indurada, engrosada, evoluciona a edema crónico.
*Problemas en el retorno venoso, la piel empieza a sufrir*

TIPOS DE EDEMA:

VENOSO LINFÁTICO

● Consistencia blanda. ● Consistencia dura.

● Caliente. ● Frío.
● Doloroso. ● Indoloro.
● Cede con Trendelemburg. ● No cede con trendelemburg.
● Godet negativo. ● Godet positivo.
● Hipoproteico. ● Hiperproteico.

→ Tener en cuenta los cuidados paliativos de la piel en pacientes oncológicos.

Cuidados de apoyo (paliativos)

Los cuidados paliativos son cuidados del equipo de salud especializados que se centran en
brindar alivio del dolor y de otros síntomas de una enfermedad grave. Apoyando a la familia
que complemente la atención continua. Los cuidados paliativos se pueden usar mientras se
siguen otros tratamientos agresivos, como cirugía, quimioterapia, o radioterapia.
Un equipo de salud especialmente capacitados brindan los cuidados paliativos. Los equipos
de cuidados paliativos tienen como meta mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes
como de sus familias. Esta forma de atención se ofrece junto con los tratamientos curativos o
de otro tipo que puedas estar recibiendo.

MANEJO DE LAS AFECCIONES CUTÁNEAS

La prevención es la mejor manera de manejar los problemas cutáneos. Avisar si

presenta alguna llaga, herida, sarpullido u otro problema cutáneo, debemos estar
atentos porque esto puede empeorar en cualquier momento.

La picazón, el dolor o las molestias son el primer signo del comienzo de una afección
cutánea.

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Sarpullidos

Los sarpullidos pueden ser un efecto secundario de la quimioterapia, de la terapia

dirigida, de la inmunoterapia, de la radioterapia. Tiene la apariencia de acné o de
sarampión. Hay varias maneras de controlar un sarpullido según el nivel de gravedad
que tenga:

- En el caso de un sarpullido leve a moderado, podrá utilizar corticosteroides

administrados en forma de crema.
- Para un sarpullido más grave, el médico puede recetar corticosteroides orales y usar
en crema.
- Si estas medidas no funcionan, derivarlo a un dermatólogo para que reciba otros
tratamientos.

*RECORDAR NUNCA USAR UN JABÓN BLANCO, SIEMPRE JABONES NEUTROS*

Para tratar la piel con picazón:

- Evite los productos perfumados para la piel.

- Use cremas con mentol o alcanfor, disponibles.
- También puede usar corticoides tópicos recetados.
- Existen medicamentos orales denominados antihistamínicos, cuando la picazón
persiste.
-
Para tratar la piel seca:

- Use una crema humectante al menos dos veces al día y en los 15 minutos posteriores
a haberse duchado.
- Evite productos que irritan la piel. Esto incluye jabones, detergentes y cremas con
perfume.
- Evite los productos que raspan o pulen la piel, como esponjas, exfoliantes de baño o
esponjas vegetales.
- Dúchese y báñese con agua tibia. El agua caliente puede dañar la piel aún más.
- Cuando la piel esté muy seca y agrietada en un seco extremo, use humectantes que
contengan ácido salicílico, urea, amoníaco o ácido láctico. Estos suavizarán la piel y
permitirán que se retenga el agua.

Úlceras por presión o escaras

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Las úlceras por presión o escaras son provocadas por la presión constante en un lugar del
cuerpo. Suelen formarse en los talones, el coxis y otras partes del cuerpo con una capa
delgada de grasa. Para prevenir y tratar las escaras, intente usar una almohadilla de aire o
agua sobre el colchón. También puede usar una cama de baja pérdida de aire o una cama de
aire que distribuyen el peso corporal de una manera más uniforme sobre la superficie. Es
importante que reciba tratamiento para las escaras a fin de disminuir el dolor y evitar que
empeoren. → SON UNA SEÑAL DE ABANDONO AL PACIENTE

Radioterapia
Problemas cutáneos relacionados con la radioterapia. Además de las células
cancerosas, también se ven afectadas las células sanas de la piel. Esto puede
provocar que la piel se levante, pique o duela.

El daño en la piel causado por la radioterapia a menudo comienza después de 1 o 2

semanas de tratamiento y mejora unas semanas después de que finaliza el
tratamiento.

La radioterapia utiliza energía de gran potencia, como rayos X y protones, para destruir las
células cancerosas.

Tal vez también recomienden radioterapia a la pared torácica después de una

mastectomía para cánceres grandes de mama o cánceres que se han extendido a los
ganglios linfáticos.
La radiación para el cáncer de mama puede durar de tres días a seis semanas,
dependiendo del tratamiento. Dependerá del tipo de cáncer, y la ubicación del tumor.

Los efectos secundarios de la radioterapia incluyen fatiga y una erupción roja, parecida a una
quemadura solar, en el lugar adonde se dirige la radiación. El tejido de la mama quizás
también parece estar hinchado o más firme.
Sensibilidad a la luz.

Algunos tipos de quimioterapia, radioterapia pueden hacer que la piel sea más sensible a la
luz. Esto se denomina fotosensibilidad. Para proteger la piel sensible de la quemadura del sol
cuando esté al aire libre:

● Cúbrase con ropa o un sombrero, especialmente de 10 a. m. a 4 p. m donde los rayos

del sol caen más vertical.
● Use un protector solar que tenga un factor de protección solar (FPS) de al menos 15 y
cuya etiqueta indique que es de amplio espectro. Un protector solar de amplio
espectro bloquea los rayos UVA y UVB. Asegúrese de aplicar suficiente para cubrir

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 todo el cuerpo . Vuelva a aplicarlo cada 2 horas o cada hora si nada o suda ya que se
va a eliminar con el agua.

Cambios en las uñas

Los tratamientos del cáncer pueden hacer que las uñas se levanten, se rompan, o presenten
manchas o estrías claras u oscuras. La cutícula que rodea las uñas también podría inflamarse
y tornarse roja y dolorosa. Si sus uñas cambian a causa de la quimioterapia, se puede
recomendar que se enfríe las manos y los pies con hielo o que use guantes o pantuflas fríos
mientras recibe el tratamiento. El frío ayuda a estrechar los vasos sanguíneos en las manos y
los pies.
TIPOS DE CIRUGÍAS MAMARIAS
•Mastoplastia Reconstructiva, que es la que se realiza en el cáncer y la que nos va a tocar
rehabilitar como kinesiólogos.
•Mastoploastia de Ptosis mamaria
•Mastoplastia reductiva
•Mastoplastia de aumento

En la actualidad se aconseja que la persona deje pasar al menos 6 meses sin mama para
poder hacer un duelo de esa parte del cuerpo que se ha perdido y luego si lo desea se
coloque una prótesis o no, pero no es lo ideal que saga de la cirugía donde le retiran la mama
con una prótesis ya que la idea es que la paciente pueda asimilar lo que perdió antes de
reemplazar.

Lo que sí debemos chequear en estas cicatrices es:

→ Que la piel esté hidratada, que use cremas.

→ Que las cicatrices no hagan retracciones.

→ Revisar axilas.

→ Chequear la movilidad del hombro.

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No olvidarnos que somos un solo tejido conectivo, una gran fascia conectados por cadenas
entonces hay que cuidar la postura también del paciente y realizar todas las terapias
manuales para que la cicatriz no moleste y deje una buena movilidad.

*Lo más importante de todo es tomar conciencia, realizar chequeos, controles todos los años,
la prevención es nuestra mejor herramienta*

Valoración exploración de la Piel y Evaluación Facial

PIEL: Es una cubierta protectora, constituyendo una barrera impermeable. Es el principal
órgano de comunicación (percepción y expresión) con el exterior y contribuye con la
homeostasis, con el intercambio gaseoso y termorregulación.
→ Es el órgano más grande del cuerpo, el cual ocupa el 5% del peso corporal.
● Cubierta protectora del cuerpo.
● Órgano de percepción (de estímulos, sensaciones) y expresión (cuando estamos
nerviosos por ejemplo, podemos expresarlo a través de la piel por ejemplo con
aumento de sudoración, enrojecimiento, por lo que es un órgano que tiene influencia
en lo social).
● Contribuye con la homeostasis (tener en cuenta que ante una lesión hay sustancias
que se pueden perder generando una alteración de la homeostasis).
● Importante función en el intercambio gaseoso.
● Termoregulación, contribuye con la mantención de la temperatura en 36° mediante
diferentes mecanismos, procesos de termorregulación. Por ejemplo ante el calor
genera vasodilatación y activación de las glándulas sudoríparas, en cambio ante el frío
se genera una vasoconstricción lo que da como consecuencia disminución de la
sudoración.

La piel del cuerpo no es la misma en todos lados. En ciertas regiones la piel posee una capa
de queratina (compuesta por queratinocitos, proteína “dura”) más grande que en otras, ya
que allí se necesita mayor protección.

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Es fina, tiene menor epidermis, esto se debe a que va La piel de la palma de la mano o planta de los pies
a aumentar o disminuir, sobretodo en la mujer en los tiene mucha más queratina ya que debe poder soportar
embarazos, debe ser una piel sobretodo flexible. nuestro peso o permitir tomar objetos.

Son 3 capas de la piel, en un momento se pensó que eran solo 2 ya que la

epidermis es avascular, se nutre mediante la dermis, pero hoy en día se
determinó que es una capa más.
~La epidermis es la más externa de todas, tiene contacto con el exterior.
~La dermis o corion, tiene fibras de colágeno, elastina, reticulares, el folículo
pilosebáceo, la sustancia fundamental amorfa, que es la que le da flexibilidad
y elasticidad a la piel.
~La hipodermis o tejido celular subcutáneo es la más profunda, donde se
encuentran los adipocitos, principal célula de conservación de calorías.

EPIDERMIS:
● Lámina de espesor variable (0,4 a 1,5mm), variable por que por ejemplo en manos y
pies es maayor.
● Constituída por epitelio plano estratificado queratinizante y avascular→ No tiene
irrigación propia, es decir, nos lastimamos la epidermis y no sangra. La irrigación viene
por osmosis por parte de la dermis.
● Se distinguen 5 estratos.

CAPAS DE LA EPIDERMIS:
De abajo hacia arriba:

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→ Basal (germinativa, se duplica en mitosis) los Queratinocitos están fuertemente
empaquetados en columnas celulares. Son células hijas producidas por la mitosis de células
madre. Proceso llamado proliferación epidérmica. .
→ Espinosa, se le denomina así por la forma de sus células (diferenciación, ya que aquí se
diferencian las células).
→ Granulosa, formada por gránulos de queratohialina (transición). Capa de diferenciación
preterminal, es decir, antes de que termine hacia el exterior.
→ Lúcido solo en áreas engrosadas. Sus células contienen eleidina, sustancia transparente
o “lucida” formada por queratohialina, a partir de la cual se produce la queratina.
→ Capa córnea: envoltura protectora que debe asegurar rigidez, flexibilidad e
impermeabilidad. Capa de diferenciación terminal. Células grandes apiladas. Sin organelas,
anucleadas. Se “cornifica” más en uñas, pelo y ojos. .

DESMOSOMAS
→ La unión de las células se llama “desmosomas”,
está dada por una proteína de anclaje entre una y
otra célula. A su vez con la membrana basal se
denomina hemidesmosoma, que le da cierta
flexibilidad. Por eso en ciertas patologías como la
piel de cristal o la epidermolisis bullosa, faltan esas
proteínas como la laminina y el colágeno 3, que son
de anclaje por lo que la piel se vuelve sumamente frágil y debemos tratarla nosotros con
balneoterapia.

DERMIS
Interfase entre epidermis y TCS. Su espesor es de 1 a 4 mm, sostiene la piel y le da forma y
en ella se encuentran los anexos cutáneos. Se constituye por tejido conectivo que sirve de
base a la epidermis, células fibroblásticas (producidas por la síntesis de colágeno y elastina) y
anexos.

SUSTANCIA FUNDAMENTAL AMORFA:

● Material que llena espacios y actúa como humectante entre fibras y células de la
dermis durante los movimientos. Esta compuesta por agua, electrolitos,
mucopolisacáridos (ácido hialurónico y dermatán sulfato).
*Gel donde “flotan” las fibras y células de la dermis, para que se favorezca el movimiento.
*Es la que se daña en la PEFE.

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FIBRAS COLÁGENAS
● Gruesas,largas, no ramificadas. Estriaciones para hacer su función de resorte.
Constituída por una proteína fibrosa (colágeno). *Nos interesan mucho ya que
nosotros realizamos tratamientos contra el envejecimiento estimulando las fibras
colágenas mediante el calor, ya que tiene proteínas de “shock térmico”, es decir que
ante el calor el colágeno se contrae y mejora su aspecto.

COLÁGENO
→ Como todas las células del cuerpo, es circadiana, es decir, tiene un ciclo, nace crece, se
reproduce y muere. Nosotros por ejemplo aceleramos estos ciclos para por ejemplo trabajar
la flacides, o para rejuvenecer.
● Procolágeno (colágeno inicial, intracelular : en fibroblasto).
● Al salir fuera de la célula se transforma en Tropocolágeno.
● Estas se alinean y forman las fibras, las cuales viven aproximadamente 21 días en la
dermis haciendo esta función de sostén.
● Son degradadas luego por la enzima colagenasa.
● Luego vuelven a nacer y comienza el ciclo todo otra vez.

FIBRAS ELÁSTICAS
→ Se disponen entre las fibras colágenas, le confiere elasticidad a la piel, estan constituídas
por elastina (85%) y glucoproteínas (fibrilinas 1 y 2) y viven aproximadamente 21 días y luego
son degradadas por elastasa. *El problema es que cuando hay una cicatriz las fibras elásticas
no se regeneran tanto como las colágenas, dando como consecuencia una cicatriz fibrosa.

ANEXOS CUTÁNEOS
● Folículos pilosos, invaginación de la epidermis dentro de la dermis para buscar
circulación, crece pelo allí.
● Glándulas sebáceas: Se encuentran en toda la superficie del cuerpo (excepto palmas
y plantas). La producción de sebo tiene como principal objetivo la lubricación de la
superficie corporal, es muy importante ya que esta untuosidad evita el envejecimiento
y que se nos cuartee la piel. Están dentro de los folículos pilosos, los cuales se llaman
poros también, por eso cuando estos poros se tapan nos dan acné.
● Glándulas sudoríparas: Distribuídas en todo el cuerpo, su conducto excretor puede o
no desembocar en un folículo piloso. Son odoríferas (tienen un olor especial según la
región en la que estén), abundantes en axilas, región perianal. Su función es la de
refrescar la superficie corporal, se relaciona con la termorregulación de la piel. Hay

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 diferentes tipos según tengan una función de regulación de temperatura o tengan una
más fisiológica de reproducción.

Folículo Pilosebáceo
→ Constituído por el pelo, músculo erector de pelo y una glándula sebácea. *Viene de la
epidermis, el tejido que rodea al folículo es el mismo que el tejido epitelial, se invagina y mete
en la dermis para buscar los capilares, y ahí busca la nutrición o el oxígeno, en el canal hay
melanina, y el pelo. Hay un pequeño músculo, este es el erector del vello, y también está la
glándula sebácea, que vierte sebo dentro del folículo con el objeto de lubricar la piel, es
necesaria la untuosidad ya que sino la piel se secaría y se “cuartearia” (como pasa con el
cuero cuando lo pones al sol). En la imagen también se aprecia una glándula sudorípara, la
cual brinda hidratación, puede estar dentro o fuera de la piel.

→ Fase anágena: viene de sumar.

→ Fase catágena:viene de restaurar.
→Fase telógena: de descanso.
*Importante saber que en la depilación definitiva
el único vello que se depila es aquel que está en
fase ANÁGENA.

HIPODERMIS
En contacto estrecho con dermis. Constituído por adipocitos célula grasa organizados en
lobulillos separados por tabiques conectivos verticales por donde transcurren vasos y nervios.
De estos tabiques se desprenden otros (que rodean a los microlóbulos) que contienen vasos
terminales. *Recordar que la distribución de grasa en el hombre y mujer son diferentes. Tiene
la función de termoregulación, mantiene la temperatura corporal en 36-37°, representa la
mayor reserva energética debido a que allí se encuentran los adipocitos, protege estructuras
profundas de posibles traumatismos. Carácter secundario, de cada sexo, en la mujer la forma
ginoide o de pera y en el hombre la forma androide o de manzana.

VASCULARIZACIÓN:
La epidermis carece de vasos y se nutre por un mecanismo de ósmosis a través de la dermis.
Entre las células espinosas existen innumerables espacios por los que circulan fluidos. La
dermis posee un plexo vascular superficial (subcapilar) constituido por capilares y vénulas,
situado por debajo de las papilas y un plexo profundo (reticular) que consta de arteriolas y

21
venas situadas en la unión de la dermis y la hipodermis (DOS PLEXOS PARALELOS, entre
ambos hay comunicantes verticales, también hay ramificaciones capilares en las papilas). Las
vías linfáticas comienzan en conductos de fondo ciego, los capilares linfáticos llevan la linfa a
una serie de vasos de mayor calibre. Numerosas válvulas a lo largo de estos capilares
impiden el reflujo de la linfa hacia la periferia.

INERVACIÓN:
Doble inervación: nervios cerebroespinales sensitivos y filetes simpáticos. - Gran simpático:
nervios vasomotores, motilidad de músculos lisos, inervación secretora de glándulas anexas y
filetes de vasos sanguíneos y linfáticos. - Cerebroespinal: sensibilidad, movilidad (en las 3
capas), sensación de presión (hipodermis, dermis profunda), frio y calor (dermis profunda),
táctil y dolorosa (dermis papilar), corpúsculos táctiles (dolor epidermis).

EVALUACIÓN FACIAL
-Historia clínica: Antecedentes médicos y quirúrgicos, interrogatorio de hábitos (recordemos
que la alimentación, consumo de drogas, sustancias influyen en la piel) y síntomas.
-Evaluación del tipo de piel : BIOTIPO Y FOTOTIPO
-Fotografías de las zonas a tratar, tomando en cuenta que los tratamientos “faciales” incluyen
la cara, el cuello y el escote
-Diagnóstico y programación del tratamiento de forma individualizada.

Piel y anexos de la piel

→ La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinar se deben evaluar
los siguientes aspectos: color, humedad y untuosidad, tensión y elasticidad, temperatura,
lesiones (primarias y secundarias), y anexos de la piel (pelos y uñas).

COLOR DE LA PIEL
• MELANINA, pigmento que nos da el fototipo de la piel, el cuál viene de la genética (fototipo,
genética, antecedentes de exposición solar ,zona).
• No melanina Albinismo y vitíligo.
• Vascularidad, el transcurso de la sangre por los vasos le otorga color a la piel (anemia por
ejemplo la persona está pálida, rosácea,cianosis azulada la piel, palidez en enfermedades
respiratorias por ejemplo,rubicundez es ese colorado del hipertenso etc).
• Bilirrubina (ictericia, coloración amarilla, generalmente se da por fallo hepático).
• Carotenos (color naranja).

22
FOTOTIPOS: Es la capacidad de adaptación al sol que tienen las personas. Están
determinados por la melanina que presenta la epidermis.
Escala de Fitzpatrick:
→ Este dermatólogo Danes crea la clasificación de fototipo según el color de la piel y cómo
reacciona esta ante la exposición a rayos ultravioleta.
*Tenemos que tener cuidado en los tratamientos que realizamos a la piel ya que se puede
hiperpigmentar por estimular demasiado la melanina

.HIPERPIGMENTACIÓN
• Hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces o traumatismos repetidos en codos,
talones, rodilla, o en personas obesas la catopsis… no le entendí.
• Exposición solar, se oxida la melanina y aumenta el pigmento.
• Hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).
• Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
• Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
sistémico.
• Cirrosis hepática.
• Insuficiencia renal crónica.
• Cloasma gravídico, manchas simétricas en la cara que se da por aumento de la
progesterona, la cual para proteger la piel genera un incremento de la melanina en el
embarazo, en este período también se puede generar una hiperpigmentación, la línea del
alba, entre los dos rectos del abdomen

23
 A B C D E → Lunares

*Tener en cuenta estos parámetros ya que nos puede dar información sobre si el lunar es
maligno, en ese caso se deriva a un dermatólogo para que le realicen la anatomía patológica
del mismo.

HIPOPIGMENTACIÓN
• Cicatrices.
• Vitiligo .
• Leucoderma, es cuando se agota la reserva de melanina y se observan pequeñas manchas
blancas en la piel.

HUMEDAD Y UNTUOSIDAD
• Humedad: depende de la secreción de glándulas sudoríparas→ Nos da una piel hidratada o
deshidratada.
• Untuosidad: en función a la secreción de glándulas sebáceas→ Nos da una piel más grasa
o seca.

BIOTIPOS
● Piel normal: Es el tipo de piel ideal. Se encuentra bien hidratada, y tiene los poros un
poco cerrados. Es bastante tersa y no tiene brillos de ningún tipo. Tiene aspecto
turgente.
● Piel seca: Es una piel fina, y tiene los poros cerrados y pocos comedones. Presenta
aspecto opaco y descamado, con finas arrugas. Es áspera y reseca al tacto. Tiene
poca tolerancia a la intemperie y un envejecimiento precoz.
● Piel grasa: Posee poros muy dilatados, y visibles. Aspecto brillante, aumento del
espesor de la piel. Tendencia a formar comedones. Tolerancia a los factores climáticos
como sol, viento, agua y calefacción. Envejece menos.

24
 ● Piel mixta o combinada: grasa en la frente, nariz y pómulos,con brillo, poros abiertos,
aspereza y mayor grosor y en el resto, flacidez y descamaciones; o viceversa. Tiene
tendencia a la deshidratación y un envejecimiento precoz en labios y párpados.

TENSIÓN Y ELASTICIDAD
• Tensión: Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (más grande es la
persona, menos pliegues se pueden hacer). Se relaciona con la hidratación y la edad.
• Elasticidad: Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de
la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.

→ Se pueden ver cambios en la piel relacionados a factores de

envejecimiento, se va enlenteciendo el colágeno, la elastina,
queratinocitos, melanina se va agotando por eso se mancha la
piel, se cae por la gravedad y la menor tensión de fibras de
colágeno y elastina y la atrofia del tejido graso.

TEMPERATURA DE LA PIEL 31,5°C

→ Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado:
• Fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37° C (mucosas), se aceleran las
reacciones de las mucosas/enzimas, por eso hay riesgo de daño del SN.
• Hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad
(habitualmente bajo 36 C o 35 C).
• Local aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación, tétrada de
Celso.
• Local disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por
ejemplo, mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).
*GRAN ERROR DECIR QUE LA TEMPERATURA EN LA PIEL ES DE 36°, esa es la
temperatura de las mucosas.
*La piel es mucho más baja que en el resto del cuerpo ya que esta refrigerada por las
glándulas sudoríparas.

ALTERACIONES ELEMENTALES DE LA PIEL:

● Mácula (color de la piel).
● Eritema (rojizas desaparecen con compresión).
● Púrpuras manchas rojizas más oscura, que no desaparecen por compresión.

25
 ● Pápulas (elevación cutánea-ronchas).
● Vesículas (ampollas).
● Nódulos (hipodermis).
● Vitiligo (manchas blancas, en zonas expuestas).
● Pústulas (ampollas con pus, son los glóbulos blancos que están actuando porque ya
hay infección).
● Melasma (exceso de melanina en la cara, suele darse en mujeres, en el embarazo se
da el melasma gravídico por aumento de progesterona en el embarazo).

*Las ronchas son típicas en enfermedades de la primera infancia.

*Liquenificación tiene forma de planta la piel(?

26
PRINCIPALES ALTERACIONES CUTÁNEAS TRATADAS EN ESTÉTICA (afecciones
faciales).

ENVEJECIMIENTO:
→ Principal consulta.
- Cronológico, es natural, irreversible.
- Fotoenvejecimiento, el envejecimiento acelerado por exposición de a los rayos
solares.

Envejecimiento cronológico y Envejecimiento cronológico y

fotoenvejecimiento, melanina no tiene fotoenvejecimiento.
homogeneidad, la piel se pone hasta
elefantiásica, con aspecto cuarteado, caída,
aspecto de tortuga.

Cambios del envejecimiento:

- Arrugas, flaccidez, la caída del tejido por pérdida del colágeno, discromías, falta de
color o diferencia de color.
- Queratosis actínicas, son pequeñas lesiones donde no participa la melanina porque se
agota entonces se acumulan los queratinocitos para proteger la piel.

Alteraciones epidérmicas:
- Enlentecimiento en la renovación de queratinocitos que es la célula por excelencia en
la generación de la epidermis.
- Alteración de la película hidrolipídica.
- Aumento de vulnerabilidad ante los factores ambientales.

Alteraciones dérmicas:
- Disminución de la actividad de fibroblastos.
- Disminución de fibras colágenas y elásticas en cantidad y calidad, por eso la piel
empieza a caer.

27
Alteraciones Hipodérmicas:
- Endurecimiento del tejido conjuntivo donde descansan los lobulillos.
- Atrofia de células grasas, es decir pierden la redondez, por eso va cambiando también
la forma del cuerpo.

Lesiones pigmentarias (de la melanina):

*Se dan más en fototipos altos, 3, 4 y 5.
- Nevos (lunares).
- Léntigos simples.
- Léntigos solares.
- Efélides (pecas).
- Melasma que es la distribución de melanina de manera asimétrica en la cara.

LESIONES PIGMENTARIAS

Nevos - Cantidad variable (5 y 20).

- Elevados o planos.
- Aparecen en cualquier parte del cuerpo.
- Aparecen durante los primeros años de vida.
- Patrón de crecimiento especial.
→ Ciertos tipos pueden malignizarse (transformarse en un cáncer de piel,
melanoma), el riesgo aumenta en pacientes con antecedentes de quemadura
solar y exposición solar prolongada además de piel blanca.

*Evolución, si se pica, si se rasca..

28
Léntigos → Simples:
- Afectan a la piel y mucosas.
- Aparecen en la infancia.
- No aumentan su pigmentación con la exposición solar.
*No son de mucha importancia.
→ Solares:
- Lesiones benignas.
- Planas, color marrón homogéneo, bordes irregulares.
- Aparecen en zonas expuestas al sol.
- Desaparecen en invierno y aumentan en verano.
*Como son benignos no tienen ninguna importancia médica.

→ Simples.

→Solares

Efélides(pecas) - Lesiones benignas, múltiples.

- Aparecen en zonas expuestas al sol.
- Se oscurecen en verano.
- Comunes en pieles blancas, fototipos bien claros.
*Se puede sacar con luz pulsada.

Melasma - Coloración oscura de la piel de la cara simétrica.

- Más frecuente en mujeres jóvenes de piel oscura.
- Se asocia a variaciones hormonales, como el aumento de progesterona
en el embarazo.
- El tratamiento local suele ser exitoso (luz pulsada, láser, peeling que barre
esas manchas, y usar siempre protector solar).
- Es fundamental la protección solar.

29
MANCHAS ROJAS: (Tienen que ver con la hemoglobina u oxihemoglobina, se da más en
fototipos bajos, 1 y 2)

→Telangiectasias: Son arañas vasculares. Es la dilatación permanente de pequeños vasos

sanguíneos dérmicos. Es más frecuente en pieles blancas. Se ven en piernas generalmente,
pero cuando aparecen en cara nos habla de que algunas enfermedades pueden estar
progresando.

→Cuperosis: Dilatación de capilares dérmicos, es hereditaria. Etapa previa a la rosácea.

Hereditaria. Opción terapéutica→ Luz pulsada intensa. Podemos tratarla pero puede volver ya
que la orden de dilatar los vasos está en sus genes, pero si persiste esta dilatación quiere
decir que los tejidos blandos y la piel no está bien irrigada por lo que la piel puede responder
con hipertrofia o hiperplasia de alguno de sus segmentos, o con lesiones pustulosas, por lo
que es importante tratarlas a tiempo para evitar que sigan evolucionando.

→Rosácea:Enfermedad crónica de causa desconocida. Aunque se sabe que tiene una fuerte
conexión con lo emocional, con el sistema nervioso autónomo (al igual que el vitiligo), por lo
que es importante preguntarle a la persona desde cuando lo tiene, si le paso algo en su vida.
Afecta la cara. Placa de eritema permanente asociado a telangiectasias. Se la asocia a varios
factores predisponentes (piel blanca, herencia). Existen factores desencadenantes (por
ejemplo, tomar alcohol, calefacción, tipo de maquillaje que se usa). *El tratamiento previene el
progreso de la enfermedad pero no hace que desaparezca cuando ya está instaurada.
Factores que la empeoran: cafeína, chocolate, tomate, vinagre, alcohol, estrés, cosméticos
con fragancias, ambientes calientes, exposición al sol, corticoides locales

*Según el último consenso de la asociación argentina de quemaduras, se prohibió la

colocación de ciertas cosas en la cara como alcohol, jabón blanco, si se puede usar un jabón
ligeramente ácido o en caso de lesiones en la piel, shampoo de bebe, tampoco se usa gran
cantidad de iodo povidona(?, o gran cantidad de sustancias que puedan “matar” el
crecimiento celular..

30
 ACNÉ
Enfermedad inflamatoria de la piel, afecta cara y tronco, es multicausal: bacteriana, hormonal,
estrechez del folículo piloso, etc. *A veces la glándula sebácea segrega sebo y este se queda
ahí en el folículo, este se pone negro y genera un comedon.

TIPOS DE ACNÉ

Comedoniano
→ Cuando hay comedones.

Pápulo-pustuloso leve
→ Se ven pústulas, está lleno de pus, no se debe tocar y
“reventarlo” como si nada, tampoco se puede lavar con
cualquier cosa, lo ideal sería solución fisiológica y
shampoo de bebe.

Pápulo-pustuloso moderado
→ Suelen dejar secuelas, las cuales se suelen tratar con
radiofrecuencia fraccionada, peeling, luz pulsada.

Nódulo quístico
→ Acá se necesita tratamiento sistémico, a veces puede
ser hasta qx.
*Llega a este punto cuando se lo deja estar mucho.

31
→ Queratosis seborreicas: Queratina que se ha deformado, ya deja de cumplir la función de
protección y se agrupa. Es una lesión benigna, puede presentarse en una zona unica o zonas
mú[Link] en cara o tronco. Aparecen después de los 40/50/60 años de edad. A
veces son pruriginosas, pican. De importancia estética.

Cicatrices de picahielo, generalmente como consecuencia de acné:

Lesiones de la piel, úlceras por presión, escaras

32
PRINCIPALES LESIONES DE LA PIEL
• Piel sana
• Heridas
• Quemaduras
• Lesiones elementales
• Úlceras
• Cicatrices

PIEL SANA
• El manto epicutáneo está respetado (si se rompe esta enfermo), tiene un pH de 5,5,
determinado fototipo de acuerdo a la cantidad de melanina que tenga y su reacción a la luz
solar y biotipo de acuerdo sus glándulas exócrinas, sebáceas y sudoríparas.
• Tejido sin lesiones, temperatura de 31,5°, por que tiene ~su aire acondicionado~ propio que
son las glándulas sudoríparas.
• Sensibilidad y coloración normal.

HERIDAS
→ Son lesiones abiertas de la piel, no hay epitelización aún. Puede deberse a
distintas causas u orígenes como, cirugías, quemaduras, etc. No está
respetado el manto epicutáneo, y al estar abierto, hay riesgo de infección por
la exposición. Para su abordaje son necesarios protocolos de bioseguridad y
ambientes asépticos.

LESIONES ELEMENTALES → debemos saberlas.

33
*Si no se tratan estas lesiones en la piel pueden progresar a lesiones secundarias o
empeorar.

ÚLCERAS
→ Lesión de origen isquémico (le falta su cuota de oxigenación sanguínea), localizada en la
piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión, fricción o
pinzamiento vascular. Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada,
representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su
manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.
*ULCERA ES CULPA DE TODO UN SISTEMA DE SALUD QUE DEBE ESTAR PENDIENTE
PARA PREVENIRLA.

ESTADÍOS DE LAS ÚLCERAS

→ Estadio I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel oscura observar edema,
induración, decoloración, calor local.
→ Estadio II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la epidermis, dermis o ambas.
→ Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.
→ Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o
lesión en músculo, hueso o estructura de sostén. En este estadio, como en el III, pueden
presentarse lesiones con caverna, tuberizaciones o trayectos sinuosos o fístulos que se
comunican por abajo entre sí.

34
Escala Time

*La úlcera debe ser muy bien evaluada, no solo como esta la calidad del tejido si es escara, si
es dura, blanda, la calidad del tejido, si tiene exudado si no tiene exudado, como están los
bordes de la perilesión, ya que ahí están los queratinocitos y si no están en buena calidad
nunca nos va a cerrar la lesión. Siempre también se tiene en cuenta el estado general del
paciente, las comorbilidades, la edad, su estado general.

EVALUACIÓN DE LA LESIÓN
Localización y número de lesiones:
- Los trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones
más frecuentes.
*Las lesiones varían dependiendo si es niño, adulto, anciano.

1) PREVENCIÓN DE ÚLCERAS :Terapia postural, cuidados de la piel,

aplicación de productos

PREVENCIÓN DE LAS UPP

→Las UPP en personas con lesión medular son la primera causa de reingreso hospitalario y
una de las complicaciones más importantes. El uso de las nuevas tecnologías constituye una
importante baza en la prevención de UPP.
• Dieta equilibrada (proteínas).
• Adquisición de hábitos saludables ( ejercicios, no fumar, no hábitos tóxicos).
• Correcta hidratación. (Aplicación de crema con vitamina A.)
• Observación minuciosa de la piel tras la posición de sentado.

35
• No masajear las prominencias óseas.
• No aplicar en la piel sustancias con alcohol (como las colonias, productos fuertes).
• Colchón : utilizar una superficie especial que permita el manejo de la presión, a lo que se
puede sumar el uso de ácidos grasos hiperoxigenados y apósitos protectores en la piel sana
sometida a presión.

CICATRIZ
→ Proceso de reparación tisular complejo porque actúan todos los tejidos del cuerpo e
imperfecto porque nunca vuelve a ser como la piel normal, por lesión mecánica, térmica o
química. Se desarrolla en plano dérmico y epidérmico * Los ultimos estudios hablan de que la
grasa en el TCS también puede necrosarse y afectarse*. Dura desde 3 días hasta 18 meses
aproximadamente.

FASES DE CICATRIZACIÓN
1-Fase Inflamatoria→ Puramente sanguínea, cuando los trombocitos cierran hasta formar la
costra protectora para que no se pierda más sangre.
2-Fase Proliferativa, ocurre en la dermis con neo capilarización, formación de nuevas fibras.
3-Fase de maduración o remodelación donde vuelve todo a la normalidad y queda
absolutamente plana la cicatriz.

Evaluación de la cicatriz: ESCALA DE VANCOUVER

*Altura también puede medirse en ancho.

36
 TIPOS DE CICATRICES

Hipertrófica

Queloidea
→ Invade el tejido sano.

Atrófica
→ Es hundida.

37
 KINESIOLOGÍA COMUNITARIA
● Establecer la importancia de la salud comunitaria, en las incumbencias del
Licenciado en Kinesiología y Fisioterapia.
● Describir conceptos básicos para la práctica de Kinesiología y Fisioterapia orientada
a la comunidad.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La educación para la Salud es el mejor medio para promover y proteger la salud del
individuo y de la comunidad.
Es un proceso asistencial-educativo dinámico que, por medio del aprendizaje, logra los
cambios que se requiere para cumplir los dos objetivos precitados: promoción y protección
de la salud.
Con estos conceptos, vaya pensando a qué nos referimos y que es la kinesiología y
fisioterapia comunitaria?

EDUCACIÓN
Educar no solo es brindar información, sino también formar a personas capaces de
reflexionar y elegir la conducta a seguir. Una persona puede tener una adecuada
información, pero eso no garantiza que elija la conducta más conveniente.

COMUNIDAD
“Un grupo de individuos que viven en una zona geográfica determinada, comparten la
misma cultura, valores y normas y están organizados en una estructura social, conforme al
tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del tiempo ” OMS (1996)

Características
- Ser miembro con símbolos, valores y normas compartidos.
- Influencia mutua.
- Necesidades compartidas y compromisos para atenderla.
- Emociones compartidas.

KINESIOLOGÍA COMUNITARIA
Es el enfoque kinesiológico que se centra en la comunicación y educación en salud por
medio de la participación comunitaria, que considera las necesidades de la población y

1
permite conocer y respetar sus valores, tradiciones, estereotipos y fomentar la
responsabilidad individual y comunitaria.
Se origina por un enfoque amplio de salud, que incluye diversos factores que inciden en los
problemas de salud, así como también la acción interdisciplinaria que se requiere para
solucionarlos.

REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD

¿PODEMOS GARANTIZAR UN TRATAMIENTO INTEGRAL DESDE UN PARADIGMA

MERAMENTE BIOLOGISTA?

CASO 1
Paciente masculino de 3 años de edad asiste a emergencia. Su motivo de consulta actual:
quemadura de 2do grado en la región posterior de tronco y glúteos bien delimitadas.
Antecedentes patológicos de bronquiolitis a los 6 meses de edad que requirió internación en
UTI con la consecuente IOT y secuelas de laringomalacia. Además, presentó en 2
ocasiones crisis de broncoespasmo por lo que requirió internación ambulatoria con
tratamiento sintomático con aerosolterapia (salbutamol y budesonide), betametasona,
oxigenoterapia de bajo flujo (máscara simple) e hidratación endovenosa. Solicitando
interconsulta con neumonología (aun el niño no asistió a evaluación de especialista).

2
para pensar → ¿QUE TENER EN CUENTA EN EL ACCIONAR TERAPÉUTICO?

ETAPAS DE SALUD A LA ENFERMEDAD

Durante el principio prepatogénico las personas están “sanas”, pero si bien están
interactuando los 3 elementos de la triada ecológica, pero sin el desarrollo de enfermedad
(existe un equilibrio). La pérdida del equilibrio se da por una multicausalidad.

El período patogénico corresponde al inicio de la enfermedad, incluso, antes de que la

misma presente sintomatología. El último periodo presenta 3 etapas:
1. Etapa de incubación: proceso activo de adaptación del organismo que se desarrolla
en el interior de las células, sin exteriorizarse. Invasión del agente causal a un
huésped . Al examen clínico no presenta sintomatología, por lo que es negativo.
Incluso, el análisis de laboratorio también los es!! Ej. Periodo ventana HIV.
2. Etapa preclínica/subclínica: proceso activo de adaptación del organismo que se
descubre solo por medio de estudios (prevención secundaria). Sintomatología o
cuadro clínico muy leve.
3. Etapa clínica: existe un deterioro clínico, manifestándose signos y síntomas propios
de una determinada enfermedad. La misma puede provocar o derivar en secuelas ,
complicaciones , discapacidad, cronicidad , recuperación o muerte.

ACCIONES DE SALUD

Para conservar la salud e impedir el desarrollo y la propagación de las enfermedades es

necesario cumplir distintas acciones sanitarias, que podemos reunir en tres grupos:
● ACCIONES DE PROMOCIÓN (vida sana, ejercicio)

3
 ● ACCIONES DE PREVENCIÓN (vacunación)
● ACCIONES DE RECUPERACIÓN

PROMOCIÓN DE SALUD
Fundamentalmente se basan en una función educadora (educación sanitaria) que crea
una ciencia sanitaria. Tienen como finalidad aumentar los conocimientos sobre las
enfermedades para poder prevenirlas. En ella deben intervenir activamente todos los
componentes de la comunidad. Para su logro se utilizan los diversos medios de
comunicación masiva (noticieros, redes sociales, radio, entrevistas a personas idóneas del
tema, artículos científicos, folletos, carteles, etc).

Volvemos…. Educar, es solo brindar información? ¿Cómo realizamos una correcta

educación? Podemos educar a todos de la misma forma?

FUNCIONES DE LA OMS
Organización de campañas contra distintas enfermedades, promover la inmunización,
proveer y administrar vacunas, evitar la contaminación ambiental, estudiar las condiciones
ambientales de cada país miembro, su nivel alimentario y aconsejar regímenes
convenientes, brindar ayuda a los gobiernos para preservar la salud y auxiliarlos en
emergencias, estimular intensivamente las investigaciones relacionadas con la sanidad,
favorecer el intercambio entre los investigadores, erradicar enfermedades virósicas,
bacterianas, parasitarias y mentales, prevenir accidentes, evitar abuso de drogas causantes
de dependencias (drogadicción), difundir conceptos higiénicos, promover la educación
sanitaria, patrocinar campañas mundiales, otorgar becas y formar personal especializado.

ROL FUNDAMENTAL DEL CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE (SANEAMIENTO

AMBIENTAL) PARA EL CUIDADO DE LA HIGIENE
● SALUD MUNDIAL
● AGUA
● AIRE
● RESIDUOS DOMICILIARIOS E INDUSTRIALES
● VIVIENDAS INSALUBRES
● ALIMENTACIÓN
● USO DE ENERGÍA NUCLEAR

Al producirse la enfermedad, las variables de desenlaces pueden ser:

- Recuperación sin secuelas

4
 - Recuperación con secuelas transitorias
- Recuperación con secuelas permanentes
- Muerte

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los
individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su
plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del
sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la
comunidad.

DETERMINANTES DE SALUD (DSS) pregunta de examen

Conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el
estado de salud de los individuos o poblaciones (OMS).
Biologia/genética: persona que nace sano- es sano

Determinantes Sociales de la salud

● Ingreso
● Educación

5
 ● Género
● Etnicidad
● Sexualidad

Ley de identidad de género

Para tratar a una persona trans en forma digna y respetando su identidad no debería ser
necesario que lo diga una ley, en la Argentina, a partir del año 2012, la Ley de Identidad de
Género N.º 26.743 reconoce el derecho humano a la identidad de género, obligando a que
esta sea respetada e identificada en el documento nacional de identidad. Este
reconocimiento incluye considerar los artículos y los pronombres LA, UNA, ELLA, ELLAS
para las personas trans femeninas y EL, UN, EL, ELLOS para las personas trans
masculinas.

Expresiones ,roles y estereotipos del género.

→ Género : Masculino y femenino.

Cambios de paradigmas en la atención de pacientes con cambios de sexo.

NO PATOLOGIZACIÓN RESPETO A DECISIONES PERSONALES AUTOPERCEPCIÓN

DE GÉNERO DERECHO A SU CONSTRUCCIÓN CORPORAL

Nuevos Glosarios
- Identidad de género
- Cirugía de modificación genital
- Genitalidad de nacimiento
- Género: Proceso de Vivencia singular y fluido
- Feminidad Trans
- Masculinidad Trans
- Las personas cuyos genitales o las demás características que determinan elsexo
varían respecto de lo que se considera característico de varones o mujeres, son las

6
 personas intersexuales o intersex y la condición de estas personas lleva el nombre
de intersexualidad.
- Promedio de vida :35 años
- Homofobias: 91% maltrato en atenciones

Identidad de género
● CISGÉNEROS Y TRANSGÉNEROS
● Además de expresarse y asumir roles, las personas sienten,se perciben y se
identifican con un determinado género.
● Esta profunda identificación que cada persona tiene con un género u otro es lo que
se llama identidad de género y puede corresponderse o no con el sexo biológico de
las personas.
● Cisgenero : la identidad de género de una persona secorresponde con su sexo
biológico(cisgénero o cisgenérica).
● Trans o Transgénero : la identidad de género de una persona no se corresponde con
su sexo biológico se dice que ellas son personas transgénero, transgenéricas o
simplemente, trans.

Determinantes sociales de la salud

● Condiciones de vida
● Condiciones de trabajo
● Disponibilidad de alimentos
● Conductas de la población
● Barrera para adoptar estilos de vida saludables
● Sistema de Salud.

Estilo de Vida
“Patrones de comportamiento determinados por la interacción entre: características
personales, interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y
ambientales”.

Conductas que afectan la salud

● Hábitos dietéticos.
● Ejercicio físico/sedentarismo.
● Abuso de sustancias:
● Alcohol, tabaco o drogas.
● Conductas violentas.

7
 ● Conductas sexuales irresponsables.
● Actividades de riesgo.
● Abuso de medicina

Factores de la Biología humana

● Fortaleza general.
● Resistencia a la enfermedad.
● Susceptibilidad a la enfermedad.
● Enfermedades genéticas.

Factores de Estilo de Vida

● «Los genes cargan el arma. El estilo de vida tira del gatillo»

SERVICIOS DE SALUD
● Calidad.
● Disponibilidad.
● Accesibilidad.
● Costos.

Los determinantes sociales de salud:

● Repercuten directamente en la salud.
● Permiten predecir la mayor proporción de la varianza del estado de salud (inequidad
sanitaria).
● Estructuran los comportamientos relacionados con la salud.
● Interactúan mutuamente en la generación de salud.

Recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

- Mejorar las condiciones de vida cotidianas.
- Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos.
- Medición y análisis del problema.

¡¿Cómo?! → ACCIONES
- Equidad desde el principio
- Entornos salubres para una población sana
- Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno
- Protección social a lo largo de la vida
- Atención de salud universal

8
ACTORES
- Organismos multilate
Competencias del equipo de APS
- Saber (conocimiento)
- Saber hacer (procedimiento)
- Querer hacer (actitud)
- Poder hacer (factibilidad)

Funciones del equipo

- Asistencia
- Promoción de la Salud
- Prevención de la enfermedad
- Rehabilitación
- Docencia e Investigación.

NIVELES DE ATENCIÓN
● Primer nivel de atención
Comprende los servicios básicos de salud Promoción de la salud, Prevención de la
enfermedad, curación y rehabilitación de menor complejidad. Equipos Básicos de Atención
Integral en Salud , consulta externa, medicina general de las clínicas, centros y puestos de
salud, consultorios comunales, domicilios, escuelas y centros de trabajo.
● Segundo nivel de atención
Especialidades básicas del [Link] de atención: Medicina Interna Pediatría Gineco
obstetricia Psiquiatría Cirugía General Subespecialidades básicas del [Link] de atención
Neonatología Otorrinolaringología Ortopedia Cardiología Dermatología Oftalmología Otras
(según el perfil epidemiológico de la población) Los establecimientos típicos de este nivel de
atención son los hospitales regionales y los hospitales nacionales generales y
especializados.
● Tercer nivel de atención
Subespecialidades del [Link] de atención: Alergología Urología Vascular Periférico
Hematología Nefrología Infectología Neurología Fisiatria.

MODELOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD

- Sistema Público
- Sistema de Obras Sociales

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 - Sistema Privado
No solo se observan falta de integración y existen serios niveles de fragmentación
En el Público falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones, doble vínculo laboral
que establecen los recursos humanos (principalmente los profesionales y los técnicos)
Los subsectores de las O.S. y Privados están compuestos por un gran número de
organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, cobertura que
brindan, recursos financieros por afiliados y modalidad de operación.

Conceptos de salud OMS;1946:

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no consiste solamente
en la ausencia de enfermedad. La posesión del mejor estado de salud que se es capaz de
conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, cualquiera
sea su raza, religión, ideología política y condición económica social. La salud de todos los
pueblos es una condición fundamental de la paz mundial y de la seguridad, depende de la
cooperación más estrecha posible entre los estados y los individuos.

OMS; 1985:
“Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma
positiva a los retos del ambiente.

Salud 2015:
La salud es un recurso más de la vida cotidiana y no un objetivo en la vida; la salud no es
un concepto negativo (ausencia de la enfermedad), por el contrario es positivo, ya que
engloba tanto recursos personales y sociales como capacidades físicas.
La Carta de Ottawa destaca una serie de prerrequisitos para la salud que incluye la paz,
adecuados recursos económicos y alimenticios, vivienda, un ecosistema estable y un uso
sostenible de los recursos. Esto pone de manifiesto la estrecha relación que existe entre las
condiciones sociales y económicas, el entorno físico, los estilos de vida individuales y la
salud. Estos vínculos constituye la clave para una comprensión holística de
la salud.

Salud 2015
El concepto de salud tal como lo hemos definido se plasma en dos aspectos importantes :
- Lucha en contra de la inequidad
- Promoción, prevención y educación en salud.

Equidad:

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Cuando hablamos de equidad nos referimos a que toda la población debe tener derecho a
la salud y cuando decimos salud no sólo tienen que ver con que tengan acceso a un
sistema de atención sino también a tener un trabajo, vivienda digna, salario justo,
educación, recreación, vacaciones, condiciones ambientales, etc.

Decálogo de Favaloro
1. La historia clínica está por encima de cualquier avance tecnológico.
2. Todos los pacientes son iguales.
3. El trabajo es en equipo.
4. Máximo respeto al médico de cabecera.
5. Cobrar honorarios modestos.
6. Hacer docencia e investigación.
7. Prevenir, estimular la vida sana.
8. No perder el humanismo.
9. Abogar por la paz.
10. El optimismo tiene efectos biológicos

Para combatir la desigualdad es necesaria:

● Conocer las condiciones de vida y trabajo de la población.
● Conocer los determinantes de la sociedad y con los determinantes específicos
propios de los individuos que componen esos grupos.
● Los DSS influencian aún los estilos de vida y modos de vivir la vida, ya que orientan
las ubicaciones sociales, los riesgos y vulnerabilidades individuales y colectivas.
● Debemos crear conciencia a la sociedad del grave problema que las desigualdades
en salud representan, no solo para los desfavorecidos sino también para la sociedad
en su conjunto.
● Recordar que en salud, cuando las condiciones de desigualdad son persistentes y
relevantes son reveladoras de injusticia.
● La percepción de pertenecer a grupos sociales o étnicos excluidos, generan
sufrimiento y sentimientos de inferioridad y discriminación, lo que determina los
patrones de salud de los indivuos.

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¿Tiene sentido tratar enfermedades y
enviarlas al entorno que generaron la
enfermedad? Tratemos a las personas!!!!!!

REHABILITACIÓN DE PACIENTES QUEMADOS

Pautas de evaluación en pacientes quemados:

● Interrogatorio: Paciente, padres, enfermeras, médicos, familiares, elemento

quemante, ámbito, enfermedades preexistentes, sospecha de maltrato (quemadura
o traumas en genitales, quemadura por cigarrillo, etc), alergias, inmunidad
antitetánica

● Observación
- Profundidad: 1, 2 o 3 grado
- Extensión: En %

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- Localización
- Gravedad: índice de Garcés

40 - EDAD DEL PACIENTE + % “A” x1 + % “AB” x2 + %”B” x3

Evaluación del índice (modificada):

21 a 60 puntos: Grupo 1 - leve
61 a 90 puntos: Grupo 2 - moderado
91 a 120 puntos: Grupo 3 - grave
Más de 120 puntos: Grupo 4 - crítico

- Compromiso de Vías respiratorias (altas y bajas) Vibrisas nasales, esputo,

eritema y edema zona orofacial. Cuando se queman las vías respiratorias
hay que actuar rápido porque si se edematiza es difícil revertirlo.
- Traumatismos asociados (fracturas, hematomas)
- Estado agudo (reciente o crónico evolución determinada)
- Cicatriz (color)

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● Palpación
- Hipertrofia - atrofia - queloide?
- Fibrosis
- Retracciones
- Edema
- Fiebre
- Sensibilidad: Hiper/hipo/anestesia - dolor - parestesia
- Aceptación o reconocimiento de la zona: hacer que el paciente se toque y
sienta los corpúsculos

● Auscultación (vías respiratorias)

- Vía aérea libre
- Eritema y Edema de la zona orofacial
- Frecuencia respiratoria
- Expansión torácica
- Movilidad maxilar inferior
- Ver esputo carbonáceo-Ronquera y Tos
- Auscultar campos pulmonares :verificar ruidos: rales roncus y sibilancias
- Agitación y ansiedad pueden ser respuesta a hipovolemia

● Lesiones respiratorias en quemaduras:

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 - Envenenamiento con monóxido de carbono (Cromagnon-50 a 70%
mortalidad )
- Lesión inhalatoria por encima de glotis (por lesiones térmicas, no es tan
grave)
- Lesión inhalatoria por debajo de glotis(generalmente es por químicos,
disminución de actividad ciliar, hipersecreción eritema, ulceración de la
mucosa, espasmos de bronquios y bronquiolos)
● Movilización: Evaluar estado osteomioarticular y dermatofuncional(puede haber fx y
otros traumas asociados). Importante ver si hay retracciones (generalmente los
músculos flexores predominan sobre los extensores)

● Estudios complementarios
- RX (tórax, miembros columna etc.)
- Biopsia de piel
- ECG :Quemaduras eléctricas disritmias
- Laboratorio. Hemoglobina menor a 8 NO SE OPERA AL PACIENTE
- Orina completa: El quemado orina menos porque pierde mucho líquido
entonces el riñón empieza a fallar, pierde la hemodinamia.
- Hematocrito
- Electrolitos
- Uremia
- Gases en sangre

● Estado emocional del paciente

- Emoción: Predisposición para la acción
- 4 estados emocionales básicos
- Resentimiento
- Resignación
- Aceptación
- Ambición

¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?

● Es una herida por lesión mecánica térmica o química
● Proceso de reparación tisular complejo e imperfecto.
● Desarrollado en planos dérmico y epidérmico. Desde 3 dias hasta 18 meses

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TIPOS DE CICATRICES
● Normal

● Patológica
- Inestética - Hiperestésica
- Dolorosa - Hipoestésica
- Hipercrómica - Retráctil
- Hipocrómica - Brida
- Hipertrófica - Dehiscente
- Hipotrófica - Adherentes
- Queloidea

Atrófica

Hipertrófica - retractil

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De trama sinuosa

Queloidea

EVALUACIÓN DE CICATRICES:
● Sensibilidad o dolor: Dolor, hiper/hipo, parestesia.
- La sensibilidad siempre es más superficial al dolor. El dolor está en
terminaciones más profundas.
● Relieve
● Color: vascularidad (sangre) y pigmentación (melanina)
● Funcionalidad: Retráctil, bridas, dehiscente
● Escala de Vancouver

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 FACTORES QUE INCIDEN EN LA CICATRIZACIÓN
● Zonas de tensión
● Zonas articulares
● Zonas de apoyo
● Infecciones
● Trastornos alimenticios
● Trastornos metabólicos
● Factores raciales
● Medicamentos
● Edad

FASES DE LA CICATRIZACIÓN: Saber :)

Inflamatoria - Inmediata
- Interrupción vascular y extravasación de líquidos
- Edema
- Adhesión Plaquetaria (leucocitos polinucleares-infección-
macrófagos y linfocitos T-fibroblastos)

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 - Costra protectora

Proliferativa - Granuloma inflamatorio y detersión de tejidos necróticos

- Separación entre tejido sano y necrótico
- Relleno con tejido de transición joven y laxo (de granulación
-fibroblastos-macrófagos)
- Importante red vascular capilar neoformada
- Células inflamatorias (favorecen el edema)
- Retracción de bordes (cierre de herida)
- Miofibroblastos generan tracción centrípeta Cuando se rellena la
pérdida de sustancia
- Reparación epidérmica

Maduración a - Disminuyen celulas inflamatorias de la dermis

remodelación - Red vascular se normaliza
Meses hasta convertirse - Desaparecen las miofibrillas
en fibrosa (grandes - La producción de colágeno se estabiliza y disminuye
cicatrices) - Miofibroblastos se fagocitan por apoptosis
- Glándulas sudoríparas , sebáceas y folículos pilosos no se
regeneran
- Cicatriz menor a la herida original (por retracción)
- Madurez cicatrizal a partir del 6to mes.

CAUSAS U ORIGEN
● Cirugía
● Accidentes
● Quemaduras
● Acné
● Vacunas
● Mordedura

Cicatrices post qx:

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ESCAROTOMÍA: Incisión
quirúrgica a través de la
escara para liberar la
constricción, lo que
restablece la circulación distal y permite una ventilación adecuada. Por lo general,
la escarotomía se realiza dentro de las primeras 2 a 6 horas de una lesión por
quemadura. Importante tomar el pulso radial o distal para ver el tema de la
circulación y ver si hay que hacer escarotomía.

QUEMADURAS:

RESULTADOS DE TRATAMIENTO

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IMPORTANTE:
● Ejercicio físico para rehabilitar
● Reinserción social

EVOLUCIÓN:

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EVALUAR POSTURA Y COMPENSACIONES

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EVALUACIÓN

- EVALUAR SI HAY PROBLEMA FUNCIONAL - ESTIGMA SOCIAL

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FACES PAIN SCALE - REVISED (FPS-R): La escala muestra una serie de caras que van
desde una cara feliz en 0 , o "sin dolor", hasta una cara de llanto en 10, que representa
"duele como el peor dolor imaginable". Según las caras y las descripciones escritas, el
paciente elige la cara que mejor describe su nivel de dolor.

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