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Historia Clínica: Iván Cruz Peredo

El paciente Iván Cruz Peredo de 35 años presenta falta de aire y dolor de pecho desde hace 3 semanas, acompañado de hinchazón en pies y abdomen, y nauseas con vómitos. El examen físico muestra taquicardia, baja saturación de oxígeno y edema en las piernas. La impresión diagnóstica es derrame pericárdico e insuficiencia hepática aguda.

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Historia Clínica: Iván Cruz Peredo

El paciente Iván Cruz Peredo de 35 años presenta falta de aire y dolor de pecho desde hace 3 semanas, acompañado de hinchazón en pies y abdomen, y nauseas con vómitos. El examen físico muestra taquicardia, baja saturación de oxígeno y edema en las piernas. La impresión diagnóstica es derrame pericárdico e insuficiencia hepática aguda.

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HISTORIA CLINICA:

NOMBRE: Iván Cruz Peredo

EDAD: 35 años

PROCEDENCIA: Chapare

RESIDENCIA: Sacaba – Cochabamba

OCUPACION: Veterinario hace 3 años

FUENTE DE CONFIANZA: misma paciente que merece confianza

MOTIVO DE CONSULTA: falta de aire y dolor de pecho

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente referido del Hospital México con cuadro clínico de 3 semanas
de evolución caracterizado por presentar dolor de pecho de inicio súbito, opresivo, no irradiado que se
exacerba con la inspiración profunda. Acompañado de falta de aire al realizar actividades como ir al
baño, subir 3 gradas, bañarse y vestirse, la falta de aire se exacerba hace 2 semanas cuando el paciente
permanece echado en su cama, lo que lo obliga a permanecer sentado y aumenta 3 almohadas para
dormir, refiere hinchazón de los 2 pies por debajo de la rodilla predominantemente por las tardes.

El cuadro se acompaña de tos con expectoración espumosa y blanquecina, sin fiebre ni síntomas
asociados.

Refiere también hinchazón del abdomen, acompañado de nauseas que llegan al vomito verdoso 3
veces al día, saciedad y perdida de apetito.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

CLINICOS: gastritis hace 4 años

QUIRURGICOS: colecistectomía laparoscópica hace 8 años

ALERGIAS: no refiere

VACUNA PARA COVID: 2 dosis

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

ALCOHOL: no refiere

TABACO: no refiere

DROGAS: no refiere

ANTECEDENTES RESPIRATORIOS Y CARDIACOS: no refiere

REVISION POR SISTEMAS:

SNC: referido en la enfermedad actual

SCV: sin particular


SR: referido en enfermedad actual

SGI: falta de apetito en las últimas 2 semanas

SGU: sin particular

SL: sin particular

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente consciente orientado en las 3 esferas (tiempo, lugar y persona)

Signos vitales:

Pulso: 130 lpm PA: 110/80 FC: 15 rpm SatO2: 86% T°: 36,7

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CABEZA: sin particular

OJOS: pupilas fotoreactivas, isocóricas 2/2

NARIZ: sin particular

BOCA: mucosas normohidratadas, dientes en buen estado de conservación.

CUELLO: sin particular

TORAX:

 CARDIACO: ritmo regular, tonos normofonéticos, sin soplos ni ruidos sobreagregados


 PULMONAR: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, expansibilidad
y elasticidad conservados.

ABDOMEN: abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se


palpan masas ni visceromegalias, ruidos hidroaéreos positivos.

GENITOURINARIO: no se examina

MUSCULOESQUELETICO: edema en miembros inferiores

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 Derrame pericárdico
 Insuficiencia hepática aguda

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