2024
Reflejo estapedial
Lic. Paz Cantarelli - Lic. Guadalupe Recio
AUDIOLOGÍA II
Antes de comenzar recordemos un poco anatomía del OÍDO
¿Qué es el oído medio?
El oído medio es la parte del oído entre el tímpano y la ventana oval. El oído
medio trasmite los sonidos del oído externo al oído interno y está compuesto por
tres diminutos huesos: martillo, yunque y estribo, por la ventana oval, la ventana
redonda y la trompa de Eustaquio.
Los huesos del oído medio
El tímpano es muy fino, mide aproximadamente de 8 a 10 mm de diámetro y se
estira por medio de pequeños músculos.
Las vibraciones se trasmiten al interior del oído a través de los tres huesos situados
en el oído medio: martillo, yunque y estribo. Estos tres huesos forman una especie
de puente, y el estribo, el último hueso donde llega el sonido, está conectado con la
ventana oval.
La ventana oval
¿Qué es la ventana oval? La ventana oval es una membrana que recubre la entrada
a la cóclea en el oído interno. Cuando el tímpano vibra, las ondas sonoras pasan
por el martillo y el yunque hacia el estribo y posteriormente hac ia la ventana oval.
Cuando las ondas sonoras se transmiten desde el tímpano a la ventana oval, el oído
medio funciona como un transformador acústico, amplificando las ondas sonoras
antes de que lleguen al oído interno. La presión de las ondas sonoras es un as 20
veces mayor en la ventana oval que en el tímpano. La presión se aumenta debido a
la diferencia de tamaño entre la superficie relativamente grande del tímpano y la
superficie menor de la ventana oval. El mismo principio se aplica cuando una
persona que lleva un zapato con tacón de aguja nos pisa. La pequeña superficie del
tacón causa mucho más dolor que un zapato plano con una superficie mayor.
La ventana redonda
La ventana redonda situada en el oído medio vibra en sentido contrario a las
vibraciones que entran a la cóclea a través de la ventana oval, lo que produce que
el fluido de la cóclea se mueva.
La trompa de Eustaquio
La trompa de Eustaquio se encuentra también en el oído medio, y conecta el oído
con la última parte del paladar. La función de la trompa de Eustaquio es igualar la
presión de la atmósfera a ambos lados del tímpano, y asegurar que esta presión no
aumenta dentro del oído. El tubo se abre cuando tragamos, igualando la presión del
aire en el interior y exterior del oído.
En la mayoría de los casos la presión se iguala automáticamente, pero a veces no
ocurre así, y puede ser necesario realizar la operación de tragado de forma
enérgica. La acción de tragado forzará a abrirse al tubo que conecta el paladar con
el oído, igualando así la presión.
La acumulación de presión en el oído puede darse en situaciones en las que la
presión en el interior del tímpano es diferente de la presión en su exterior. Si la
presión no se iguala, se acumulará en el tímpano impidiendo que éste vibre
adecuadamente. La vibración limitada hará que se reduzca ligeramente la
capacidad de audición. Una gran diferencia de presión provocará malestar e incluso
un ligero dolor. La acumulación de presión en el oído a menudo se da en
situaciones en las que la presión es cambi ante, por ejemplo, cuando volamos o
conducimos en zonas montañosas.
Una de las misiones principales del oído medio es proteger al oído interno de sonidos
extremadamente intensos. Para esta tarea se vale del estribo, ubicado en la cadena de
huesecillos, que ante amenazas sonoras para el oído, se contraerá para ejercer resistencia.
Esta acción, conocida como reflejo estapedial, se produce de manera involuntaria. Además,
su condición de bilateralidad hace que cuando un sonido muy intenso afecta a uno de los
oídos, la contracción involuntaria del músculo del estribo en los dos oídos.
Para medir los reflejos del músculo del estribo, primero hay que hacer una timpanometría, lo
que nos indicará el estado del oído medio y a la presión en que se sitúa la máxima
compliancia (se encuentran equilibradas las presiones del CAE y de la caja facilitando una
transmisión mejor del sonido). En dicha presión se comienza a estimular con tonos de
diferentes frecuencias y con intensidades crecientes para hallar el umbral del reflejo para cada
una de las frecuencias. Un cambio significativo (deflexión negativa) en la compliancia del
oído medio inmediatamente después de la estimulación, se considera un reflejo acústico.
Como norma general, el RE está ausente en pacientes que presentan patología del oído
medio; esto se debe principalmente a que la pérdida auditiva de conducción en el oído
estimulado disminuye claramente la eficacia del estímulo.
El umbral habitual del RE se halla entre 70-75 dB por encima del umbral sonoro
Condiciones para que se desencade el reflejo estapedial
SI SOLAMENTE UN OÍDO ES ESTIMULADO POR EL SONIDO, EL MÚSCULO
ESTAPEDIAL DE ESTE OÍDO (REFLEJO IPSILATERAL) SE ACTIVA POR VÍA
SINÁPTICA EN LOS NÚCLEOS COCLEAR, VENTRAL Y UNA PARTE MEDIO DEL
NUCLEO MOTOR FACIAL, O SEA QUE EL OÍDO CONTRALATERAL ESTÁ APOYADO
SOBRE LA CUARTA NEURONA EN LA REGIÓN DE LA OLIVA SUPERIOR
Ahora bien, qué es el reflejo estapedial?
El reflejo estapedial es la contracción refleja del músculo estapedial producido por la
estimulación sonora. El rango normal para que se produzca el reflejo se encuentra entre 70/90
db sobre el umbral tonal. El reflejo es registrado en el oído de prueba, notándose un cambio
en la complacencia.
En el caso de la hipoacusia conductiva unilateral, cuando el umbral aéreo es mayor de 35 db
no se espera obtener el reflejo cuando se está testeando el oído opuesto debido a la fijación
del estribo, discontinuidad de cadena u otitis media serosa, etc.
Si el tip se introduce en el oído sano o normal y se introduce sonido en el oído patológico,
tampoco se obtendrá el reflejo porque el umbral elevado del oído testeado lo impide y en
consecuencia lo inhabilita para alcanzar el umbral necesario para generar el reflejo estapedial.
En el caso de la hipoacusia neurosensorial unilateral, se puede observar que se puede obtener
el reflejo en el oído patológico cuando se está testeando el oído normal. Esto se debe a que el
mecanismo del OM en el oído afectado es normal. El reflejo estapedial en un oído normal al
testear en el oído patológico va a depender de la causa de la hipoacusia.
Si la patología es coclear, como en el caso del Meniere, la estimulación del oído patológico
puede resultar en un una respuesta refleja en el oído opuesto a no más de 40 db sobre umbral,
debido al fenómeno de reclutamiento. Si la patología es retrococlear, como en el caso de un
tumor en el nervio del acústico, el reflejo estará ausente en el oído normal cuando se está
investigando el oído patológico, por la ausencia del fenómeno del reclutamiento y la
imposibilidad de alcanzar el umbral del reflejo estapedial.
En el caso de patología retrococlear, con menor participación, el reflejo puede llegar a
aparecer, pero se podrá observar un decaimiento o fatiga del reflejo.
Por regla general el estudio del RE se realiza a continuación de la timpanometría.
El paciente tiene colocado a un lado el auricular adaptado a uno de sus oídos, y del
otro extremo de la vincha la sonda del impedanciómetro que se inserta en el conducto
auditivo externo con la ayuda de la oliva plástica adaptadora.
Antes de iniciarse la prueba, el paciente debe ser advertido de los pormenores de la
misma y su actitud frente a ellos; se le debe indicar que no se mueva y que evite tragar
saliva, ya que estos tienen influencia en la apertura tubárica y pueden alterar los
resultados.
Se le indicará que, secuencialmente, oirá varios sonidos fuertes por cada uno de sus
oídos: primero por el oído en el que tiene instalada la sonda y posteriormente en el
oído cubierto por el auricular.
Para la obtención del RE ipsilateral, la estimulación sonora y la captación de la respuesta se
realizan por el mismo oído, a través de la sonda del impedanciómetro.
En el reflejo contralateral, el estímulo sonoro es emitido por el auricular, colocado en el
oído contrario, y el registro del RE se realiza a través de la sonda insertada en el oído en
prueba.
Una vez que se ha terminado de registrar el RE ipsi y contralateral de uno de los oídos
deben intercambiarse la sonda y el auricular de lado, para proceder a estudiar el RE ipsi y
contralateral del otro oído.
El umbral del RE se sitúa, en condiciones normales, unos 70/90 dB por encima del umbral
auditivo del sujeto, para sonidos de frecuencias comprendidas entre 500 a 4000 Hz.
Frente a estímulos sonoros contralaterales el umbral del reflejo es ligeramente superior.
El umbral es discretamente superior en los niños, y algo inferior en ancianos.
Está conformado por una vía aferente (nervio coclear), una vía eferente ipsi y
contralateral (nervio facial) y una estación intermedia constituida por los núcleos
centrales del nervio coclear y del nervio facial.
El reflejo estapedial está sometido a un fenómeno de adaptación o fatiga.
Esto es que frente a estímulos sonoros mantenidos la contracción estapedial sufre un declive
que depende en parte de la frecuencia del sonido estimulante.
La fatiga del reflejo es mayor frente a estímulos sonoros agudos 4000 Hz que frente a
graves 500 Hz.
Adaptación.
La adaptación es la respuesta de un receptor a un estímulo sostenido. Dicha respuesta declina
en función del tiempo, hasta alcanzar un nivel estable en el que la energía utilizada por el
receptor se equilibra con la energía metabólica de que dispone el mismo para mantener dicha
respuesta. Este mecanismo fisiológico, protector del aparato auditivo, se manifiesta
subjetivamente por una reducción de la sensibilidad del oído humano. Visto de otro modo, si
el nivel de descargas de los elementos sensorioneurales del oído ha sido saturado por la
presencia de un estímulo, entonces, el mismo no podrá ser incrementado ante la llegada de un
nuevo estímulo, fenómeno conocido como efecto de ’’línea ocupada’’.
La estimulación por ruidos intermitentes no da lugar a la adaptación ya que la fibra nerviosa
tiene la posibilidad de recuperarse.
Fatiga acústica.
La fatiga acústica es la consecuencia de cambios fisiológicos en la cóclea, que se traducen
como un incremento transitorio del umbral auditivo (persistente por más de 2 minutos y que
se recupera en un tiempo no mayor a las 16 horas). Se plantea que la base de este fenómeno
no es un daño tisular, sino más bien alteraciones bioquímicas. Más aun en el espacio
extracelular se ha podido constatar una disminución de la tensión de oxígeno en la perilinfa y
un acumulo de metabolitos en la endolinfa. Podemos distinguir la adaptación de la fatiga, en
función de la capacidad de recuperación. En la fatiga, la recuperación después de cesar el
estimulo, es marcadamente lenta, mientras que por el contrario, en la adaptación es
extremadamente rápida.
De esta forma podemos definir la adaptación como un fenómeno fisiológico, funcional, que
permite al órgano, en condiciones desfavorables, recuperarse ante el estimulo; mientras que la
fatiga implica un desgaste de energía neuronal, que conduce a imposibilidad de ser
nuevamente estimulado, hasta que no se haya recuperado del desgaste o déficit metabólico
energético de la neurona.
Estudio del reflejo estapedial
1. Test automático.
Realizado con el Impedanciómetro automático. Primero se obtiene la impedanciometría y
posteriormente, de forma automática, proceden a emitir un barrido de tres o cuatro estímulos
sonoros en las frecuencias de 256, 1000 y 4000 Hz, y algunos también en 2000 Hz, a una
intensidad de 100 dB, para detectar la presencia o ausencia del RE.
2. Estudio pormenorizado, manual, del RE.
Previamente se realiza un audiograma tonal para conocer los umbrales aéreos en las distintas
frecuencias.
El estudio se inicia por la frecuencia 1000 Hz. El equipo emite un tono de esta
frecuencia, en forma de impulso sonoro de 1 o 2 segundos de duración, a una
intensidad 60 dB superior al umbral aéreo audiométrico.
La misma operación se repite a intensidades crecientes, 70 dB, 80 dB... hasta que el
impedanciómetro nos refleje una desviación de la admitancia, lo cual se produce
fracciones de segundo después de iniciarse el sonido.
Si se observa claramente el RE, se disminuye la intensidad en 10 dB y se repite la
prueba.
Si sigue existiendo un RE fácilmente reconocible reducimos la intensidad del tono
estimulante en intervalos de 5 o 10 dB hasta alcanzar el umbral del RE.
Este queda definido por la mínima intensidad capaz de producir por lo menos dos
veces una modificación de la admitancia o impedancia del sistema.
Terminado el estudio para los 1000 Hz se actúa de la misma manera para determinar
los umbrales der RE en las frecuencias más agudas y posteriormente más graves.
Los resultados del umbral estapediano son anotados en el gráfico de la audiometría
indicando con las iniciales IL para el reflejo ipsilateral y CL para el contralateral.
Estos puntos encontrados pueden unirse, obteniéndose entonces la curva del reflejo
estapedial.
¿qué nos permite el registro del reflejo estapedial?
1. Aproximarnos al umbral de audición: el umbral del reflejo se define como la intensidad
sonora más baja capaz de provocar un cambio en la impedancia, estando situado alrededor de
70-90 dB por encima del umbral auditivo.
2. Estudio de las estructuras del arco reflejo: nos permite obtener información sobre todas las
vías del reflejo incluyendo el oído externo, oído medio, oído interno, rama coclear del VIII
par, el tronco cerebral y la vía eferente.
En este sentido, el estudio del reflejo estapedial nos orienta sobre la topografía lesional en
casos de parálisis del nervio facial.
3. Estudio del tipo de sordera: el reflejo estapedial desaparece en patologías de oído medio al
no poder emitir sonidos con intensidades mayores de 100 dB.
Solo en algunos casos de otosclerosis, donde puede estar presente una inflexión negativa al
inicio y otra al final de la estimulación sonora (efecto on-off).
En las hipoacusias cocleares el fenómeno de reclutamiento provoca que el reflejo estapedial
se produzca a menores intensidades, encontrándolo 60 dB por encima del umbral (prueba de
Metz positiva).
- En hipoacusias retrococleares se estudia la evolución del reflejo durante los 10
segundos posteriores al estímulo, encontrando una degradación del mismo, al
realzarlo entre 500-1000Hz, del 50% de su amplitud durante los primeros 5 segundos
(test de Anderson o Réflex Decay positivo).
- Es un signo muy específico de hipoacusias retrococleares al ser fiel reflejo de la
fatigabilidad.
- Antes de la realización del reflejo debe realizarse una timpanometría con el fin de
obtener el punto de máxima distensibilidad y efectuar el reflejo con la sonda calibrada
a esa presión.
¿Para qué sirve conocer el reflejo del estribo?
1. Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del oído medio, salvo que existe una
fractura de las ramas del estribo.
2. Si la timpanometría y los reflejos son normales descartamos hipoacusia de trasmisión.
3. Si el reflejo está anormalmente bajo o es normal en presencia de hipoacusia neurosensorial
podemos decir que existe reclutamiento.
4. En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el reflejo se agota antes de los 20
segundos.
5. En los estadíos iniciales de las otosclerosis se produce el efecto on-off, descrito por
Clausse y que es patognomónico de la enfermedad. Cuando se desencadena el reflejo, en
lugar de aparecer una disminución de la compliancia, como ocurre normalmente, se
desencadenan dos picos momentáneos de mayor compliancia que coinciden con el inicio del
reflejo y cuando éste desaparece.
6. En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo ipsilateral conlleva audición
normal o hipoacusia coclear, nunca cofosis o hipoacusia de trasmisión.
7. En el caso de parálisis faciales, si existe reflejo contralateral la lesión del facial se
encuentra más periférica que la salida de la rama nerviosa que inerva el músculo del estribo.
Si no existe reflejo sabemos que el nervio se encuentra afectado antes de la salida de dicho
nervio. De otra parte, una falta de reflejos en el inicio que aparecen después, es signo de buen
pronóstico.
8. Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contralateralmente es indicativo de lesión a
nivel del tronco del encéfalo que interrumpe la vía del reflejo en el lado contralateral.
Frecuencias de
Estimulación
Nivel de Estimulación
Registro contralateral (sonido en un oído, probeta en el otro)
Registro ipsilateral (probeta y sonido en un mismo oído)
O.D. AUDICIÓN NORMAL; O.I. PÉRDIDA CONDUCTIVA LEVE.
LOS REFLEJOS ESTÁN AUSENTES CUANDO LA PROBETA SE ENCUENTRA EN O.I
O.D. CON AUDICIÓN NORMAL; O.I. PÉRDIDA CONDUCTIVA MODERADA.
REFLEJOS AUSENTES CUANDO LA PROBETA SE ENCUENTRA EN O.I
REFLEJOS ELEVADOS EN O.I. CON LA PROBETA EN EL O.D.
O.D. AUDICIÓN NORMAL; O.I. PÉRDIDA CONDUCTIVA SEVERA.
REFLEJOS AUSENTES CON ESTIMULACIÓN CONTRALATERAL Y PRESENTES
CUANDO EL SONIDO Y LA PROBETA SE ENCUENTRA EN O.D.
TEST DE METZ
El test de METZ Evalúa el fenómeno del Reclutamiento.
El Reclutamiento del volumen se define como un crecimiento anormalmente rápido del
volumen con un incremento en la intensidad del estímulo. En otras palabras, el reclutamiento
es una relación anormal entre la sensación sonora y la intensidad real del estímulo, en la cual
el sujeto escucha más fuerte de lo que debería, con relación a su umbral de audición.
Existe un consenso general de los diferentes investigadores en afirmar que la localización
anatómica del reclutamiento, reside en la coclea, más específicamente en las células ciliadas.
Un gran número de autores han especulado sobre los posibles mecanismos fisiopatológicos
que expliquen el fenómeno de reclutamiento. Actualmente la teoría más importante acerca
del reclutamiento es expuesta por Pickles (1982).
La teoría enfatiza en como la cantidad total de actividad neural en una población de fibras
nerviosas auditivas, se incrementa con el nivel del estimulo. Esto es, la frecuencia a la cual
nuevas neuronas son reclutadas dentro de la población de neuronas que responden, al
incrementar la intensidad.
Esta prueba evalúa el fenómeno de reclutamiento al comparar los umbrales del reflejo
acústico en dB y los umbrales de sensibilidad auditiva obtenidos en la audiometría tonal. Para
interpretar los resultados de la prueba de Metz, se usa el nivel de 60 dBs como nivel límite
para clasificarla como positiva o negativa.
Un resultado positivo de la prueba de Metz indica que el reflejo acústico es observado cuando
se ha estimulado el oído a 60 dBs o menos sobre el umbral de tonos puros. Esto es un fuerte
indicador de que en la cóclea está la lesión auditiva. La ausencia de los reflejos acústicos o la
presencia de ellos con umbrales elevados, a la luz de una audición normal o hipoacusia
neurosensorial leve, según Jerger y Jerger (1974) deben considerarse un hallazgo con el cual
el clínico debe sospechar.
TONE DECAY
La Prueba de Decaimiento del reflejo evalúa el fenómeno de Adaptación auditiva. La
relajación del músculo estapedial durante la presentación de una señal activadora del reflejo
es llamada adaptación del reflejo acústico o decaimiento del reflejo.
Esta prueba fue descrita por Anderson, Barr y Wedenberg en 1970. El procedimiento de la
prueba consiste en presentar el estimulo de prueba a 10 dBs sobre el umbral del reflejo
acústico, durante 10 seg. en las frecuencias de 500 y 1000 Hz, ya sea con estimulo ipsilateral
o contralateral. El decaimiento del reflejo acústico ocurre cuando la
amplitud del mismo declina por más de 50% de su magnitud inicial en un tiempo menor a los
10 seg. bajo continua estimulación de tonos puros.
La prueba se puede realizar con un audiómetro sencillo. Previamente habremos obtenido el
audiograma tonal liminar corriente. El test consiste en enviar un sonido a una frecuencia
determinada (de 500 a 4000 Hz) a una intensidad igual a la intensidad umbral durante 1
minuto. Se le pide al paciente que mantenga la mano levantada mientras siga oyendo el
sonido y que debe bajarla si en algún momento deja de oírlo, para volver a levantarla cuando
la vuelva a oír.
En condiciones normales, el paciente deberá oír el sonido durante el minuto completo que
dura el estímulo. En el caso de que el paciente presente fatiga auditiva dejará de oír el sonido
pasados unos segundos y bajará su mano. El audiologo debe anotar el tiempo transcurrido
desde el inicio del estímulo hasta la aparición de la fatiga e incrementará el sonido
estimulante en 5 dB, o múltiplos de esta cantidad, hasta que el paciente vuelva a oír el sonido
y levante la mano para advertirnos.
Repetiremos este proceder hasta que haya transcurrido el minuto, incrementando el sonido de
5 en 5 dB, tantas veces como sea necesario.
Al final del minuto el explorador habrá anotado en la gráfica los incrementos de intensidad
que han sido necesarios para compensar la fatiga auditiva del paciente, en los tiempos en que
ese incremento se ha hecho necesario.
RESULTADOS TONE DECAY
NORMAL: VARIACION ENTRE 0-5 db
INICIO DE FATIGA: VARIACIÓN ENTRE 10-20 db
FATIGA: + DE 20db
Bibliografía
Diamante, Vicente G. y colaboradores: “Otorrinolaringología y Afecciones Conexas”.
3ª. Ed.. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 2004 (1986). Kohen, Elizabeth M.:
“Impedancia Acústica”. 1ª. Ed.. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1985
Lehnhardt; Ernst: “Práctica de la Audiometría”. 6ª. Ed.. Buenos aires: Editorial
Médica Panamericana, 1972 (1952) Manrique Rodríguez, M.; Marco Algarra, J. y
colaboradores. “Audiología”. Ponencia oficial de la Sociedad Española de
Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Edición a cargo de CYAN, Proyectos
Editoriales, S.A. Año 2014 Olaizola, Fernando y colaboradores: “Ponencia Oficial
Impedanciometría. XXII Reunión anual de la Sociedad Española de ORL y Patología
Cervicofacial”. Madrid: Acta ORL Española, Vol. 30, 1979 Portmann, Michel y
Portmann, Claudine: “Audiometría Clínica”. 3ª. Ed.. Barcelona: Editorial Toray-
Masson, 1979 (1967) Salesa, Enrique; Perelló, Enrique; Bonavida, Alfredo: “Tratado de
Audiología”. 1ª. Ed.. Barcelona: Editorial Elsevier-Masson, 2005
