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Receta Dental Personalizada

Este documento contiene un formato para registro médico con espacios para incluir los datos personales del paciente como nombre, peso, talla, edad y presión arterial. También incluye un espacio para la receta médica y la firma del dentista. El formato se repite dos veces para registrar la información de más de un paciente.

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Nombre consultorio TU

Dr(a) <Nombre> LOGO


<Carrera o especialidad>
<Cedula> <Teléfono>
<Dirección>

NOMBRE:_______________________________________________________________________ FECHA:_____________________
PESO:________________________ TALLA: __________________ EDAD:__________________ T.A.______________________

RX

_____________________________________
Firma del dentista

Nombre Consultorio TU
LOGO
Dr(a) <Nombre>
<Carrera o especialidad>
<Cedula> <Teléfono>
<Dirección>

NOMBRE:_______________________________________________________________________ FECHA:_____________________
PESO:________________________ TALLA: __________________ EDAD:__________________ T.A.______________________

RX.

_____________________________________
Firma del dentista

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