ase Say Analisis critico de los sistemas CR IAC ie TTC O0e-'CTaE| sistema total de salud 43 CAPITULO 2 Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada Estos sectores son s6lo algunos de los actores que con- figuran el escenario en el que se concreta la dindmica social en relacién con la salud de un pueblo o una comunidad, Baste con pensar en la naturaleza social del proceso de sa- lud-enfermedad, para darse cuenta de que esta concep- tualizacién es reduccionista y en nada refleja la amplitud y la complejidad que posee el campo de la salud. Para comprender y actuar acertadamente en esta te- mitica se deben tomar en cuenta también los otros acto- res del escenario de la salud, junto a las interrelaciones que lo dinamizan otorgindole el cardcter de totalidad. La construccién cultural de un saber y una praxis en salud diferenciados, que como tal da origen a roles espe- cfficos -en general con una alta dosis de prestigio y po- der-, es un universal de la cultura. Pero este saber se derrama en la sociedad recombinéndose con los relictos de las medicinas de los pueblos ms antiguos que habita- ron la regién y con los saberes en salud transportados por los grupos humanos inmigrantes de otras culturas, dando origen a un saber en salud generalizado instalado en la totalidad de la sociedad. Este saber generalizado o saber popular en salud gene- ra prdcticas legas en este campo, las cuales tienen una inci- dencia decisiva en la dindmica del proceso de salud- enfermedad y en las condiciones de salud de la sociedad. Por estas y otras razones que se verdn a lo largo de es- te trabajo es necesario que toda reflexién que se vincule ‘ con este proceso y con la biisqueda de soluci6n a los pro- blemas que plantea, deba involucrar al STS. Luego, a fin de lograr una comprensién més acabada de su dindmica y poder establecer estrategias de accién 44 Escaneado con CamScannerPaicologia sanitaria més eficaces, es ineludible llevar a cabo una tarea de and- lisis que permita detectar, del modo més completo posi- ble, el conjunto de componentes y subcomponentes del STS, a la vez que ponga en evidencia las caracteristicas de las interacciones de los elementos y subelementos que lo configuran. Los componentes y subcomponentes del STS El andlisis pormenorizado de este sistema es una tarea atin no encarada, no sélo en nuestro pais sino tampoco | en otros paises, nia través de las organizaciones interna- cionales que, directa o indirectamente, se ocupan de la | salud (OMS, UNICEF, FAO, etc.). Cabe sefialar una re- lativa excepcién en el caso de la Organizaci6n Panameri- cana de la Salud.’ No sélo no se ha encarado su anilisis sino que hay | una fuerte obstaculizacién en cuanto a involucrar a la po- blacién lega en las consideraciones relacionadas con la dindmica del accionar del sector profesional y técnico (sistema oficial de salud) del STS. 1. En el articulo “Anslisis de la prestacién de servicios de salud 1989-1990)" (en La evisis de Ja salud puiblica: reflexiones para el debate, OPS Publicacién Cientifica n° 540, Washington, 1992, pigs. 35-53), “...cuya sintesis fue elaborada con Ia colaboracién de los doctores Julio Bello y Jorge Feller, de Argentina”, se desarrolla una conceptua- lizacién referida al modelo de prestaciones de servicios de salud (MPSS), el modelo social de pricticas de salud (MSPS), el modelo d pricticas de salud publica (MPSP), las pricticas formales y las pricti- cas no formales. Este escrito de Bello y Feller fue uno de los factores de inspiracién y motivacién para el desarrollo del presente trabajo. coe Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada No es este trabajo una instancia adecuada para llevar acabo un detallado examen del STS, pero por lo menos es posible entrar en el anilisis de sus ocho componentes principales (véase el esquema 1) y los subcomponentes basicos que, a su vez, los integran: (aE componente legislative (Poder Legislativo): esta inte- grado por los cuerpos legislativos de las tres jurisdiccio- nes (nacional, provincial, municipal) de los cuales emanan las leyes, reglamentaciones y ordenanzas que re- gulan los aspectos legales (derechos y obligaciones) inhe- sentes a Ja salud (los ejercicios profesionales del érea, las actividades de produccién y comercializacién de los me- dicamentos, el funcionamiento de las instituciones de salud, ciertos comportamientos ambientales de los ciudadanos / y su acceso al sistema de atenci6n de la salud, Jos com ey pgrtamientos interactivos de los ciudadanos que resultan \_ dafigsos para la salud, etc.). Por ejemplo, los eddigos pe- nales que regulan las sanciones de los comportamientos que resultan en dafio para Ja salud (lesiones graves, dis- capacidades fisicas 0 mentales, muerte, etc.) inciden o pueden incidir en los indices de criminalidad y en la pre- valencia de accidentes de trénsito. Otro ejemplo es el de las ordenanzas municipales relacionadas con la habilita- cién de las casas-habitacién para que sean ocupadas por sus moradores, lo cual incide en la prevalencia y grave- dad de los accidentes en el hogar, como es el caso argen- tino de no obligatoriedad de instalacién de interruptores diferenciales de electricidad; o la falta de una ley que prohiba en la Argentina el uso de nailon para la el . ~cidn de textiles destinados a Ja confeccién de ropa, con lo_ cual seagravan los dafios por quemaduras. e 46 mac nl onmar a, Woy eg £3) Escaneado con CamScannerPsicologia sanitaria El componente gubernamental (Poder Hjecutivo): est intégrado por dos grandes subcomponentes presentes én las tres jurisdicciones ‘administrativas publ ficas —nacional, provineial, municipal-: —Ministerios, secretarias o subsecretarias que involucran di- rectamente el-ivea de la salud, en los cuales se encuen- trai instancias de decision en cuanto al trazado —por\accién o por omisién de las politicas del dea, la istos correspondientes, la dé la ejecucion de estos presu- puestos, la planificacién de las acciones fundamenta- ‘ les y la elaboracién de las normativas generales. ~ Ministerios, secretarias 0 subseoretarias que no involucran ef dea de Ja salud, en los cuales se encuentran lag instan-. - - cias de decisi6n en cuanto al trazado -por acci6no por omisién— de politicas que inciden directamente ' en la salud de la poblacién como son las relacionadas | See weiner larvctents cllenceary a seguridad social. — (c.\Bl componente judicial (Poder Judicial): est constituido poPtodo el sistema judicial (uzgados, camaras, tribuna- 4 les superiores, cortes supremas, etc.) en las jurisdicciones nacional, provincial y municipal (tribunales de faltas) que _ \ tienen competencia para juzgar las contravenciones a la Tegislacion vinculada a las cuestiones atinentes a la salud ensusefectosincidenenella, (CEL componente formal: lo constituye el conjunto de instituciones, profesionales y técnicos legalmente avalados ¢ hospitales, sanatorios, consultorios, laboratorios, farma- ciks, médicos, psicdlogos, odontélogos, farmacéuticos, biequimicos, enfermeras, técnicos radidlogos, etcétera-. \e)ELamponente cuir esta integrado por el per- somaf administrativo, de maestranza, de hoteleria, de 47 Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada Como anteriormente se ha mencionado el sistema oficial de salud (SOS) -el cual esté integrado por los componentes legislativo, gubernamental, judicial, for- mal, cuasiformal, los respectivos subcomponentes y la dindmica que los interrelaciona-, es conveniente aclarar que el componente informal, sus subcomponentes y la dindmica que en él se genera alrededor de la problemé- tica de salud configuran el sistema popular de salud (SPS) Las interacciones entre el SOS y el SPS generan un gran espacio intersubjetivo global que involucra a toda la sociedad y tiene un fuerte contenido y energia politico- ideoldgicos que, hasta ahora, los profesionales de la po- litica no han tomado en cuenta ni se han percatado de 48 Escaneado con CamScannerPaicologia sanitaria Esquema 1: Estructura del sistema total de salud (STS) COMPONENTE LEGISLATIVO COMPONENTE JUDICIAL, )MPONENTE GUBERNAMENTAL, CUASI FORMAL 49 Escaneado con CamScannerHodelo I y \ CAPITULO 3 Anilisis de las concepciones y practicas en salud A cualquier observador se le hace evidente que en el | }0 de la salud -cuando est orientado por un mode- _ » mercado se ponen en juego intereses y objetivos” uuestos: el bien comtin frente a los intereses dey | ‘or, la finalidad del bienestar humano frente a la biis-_ ci econémica 0 lucro, etcétera. _ Estos intereses y finalidades enfrentados activan con- cepciones y pricticas diferentes, las cuales a su vez los “convalidan, por lo que es necesario acceder a un aborda- je del tema que permita ver la naturaleza y las caracteris- ticas intrinsecas de las mismas. Esto permitird detectar las posibles compatibilidades e incompatibilidades entre ellas, como asf también la concomitancia o disidencia de su convergencia en un mismo plano de puesta en ejercicio. Esta problemética puede ser analizada desde una 63 Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada perspectiva epistemoldgica compleja, pero de este modo no se cumplirfa con la finalidad practica con la cual ha si- do incluida en este libro. Por el contrario, la tarea de anilisis se llevara a cabo de modo sencillo, transforman- do el proceso reflexivo de elucidar paradigmas' en una he. rramienta de trabajo: la técnica de construccién de paradigmas. Su uso presupone que se est ante cosas com- plejas, las que, para una mejor comprensién de su singula. ridad, exigen una presentacién simplificada. Una de las maneras de llevar a cabo esta construccién es tomar un conjunto de dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la cual se quiere construir el para- digma. El concepto de dimensién hace referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa, enten- diendo por caracterizar el “determinar los atributos pe- 1. Thomas S. Kuhn (1971), en La estructura de las revolucionescien- 1ificas, publicado por University of Chicago Press en 1962, definid este concepto del siguiente modo: “...realizaciones cientificas unive al mente reconocidas que, durante cierto tiempo, Proporcionan mode- los de problemas y soluciones a una comunidad cientifica”. En palabras de Fritjof Capra, en su libro La trama de la vida, publicado por Anchor Books en 1996, paradigma cientifico es aacaeey cién de logros —conceptos, ce téenicas, etc— compartidos por una comunidad cientifica y usados por ésta para definir problemas y soluciones legitimos”. Capra generaliza la definicién de paradigma cientifico a la de paradigma social, postulando que es “...una constela- cién de conceptos, valores, percepciones y pricticas compartidos por ‘una comunidad, que conforman una particular visién de la realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se ongani- 2a”; esta definicién es itil para observar lo que esta presente en las co- munidades profesionales del campo de la salud y las comunidades de poblacién general en Jo que hace a salud. Debe tenerse en cuenta que los profesionales de la salud no son cientificos sino, en parte, aplica- dores de la ciencia y formadores de opinion y paradigmas en ls so- ciedad. 64 — ———ad Escaneado con CamScannerPaicologia sanitaria culiares de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las demas”? eae es la capacidad determinante que poseen — as dimensiones y subdimensiones que integran el para- a, al igual que los atributos que las configuran, ma- ser4 su poder de discriminacién, o sea, la capacidad de posible del paradigma se hace particu- larmente importante cuando la técnica es usada para de- tectar si dos cosas, vinculadas de algin modo entre sf, son de naturaleza diferente 0, por el contrario, son una tinica cosa que tiene variantes en el modo de presentarse u operar. En este tiltimo caso, las dos manifestaciones pueden ser complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la accion esté dirigida al mismo objeto en el mismo escenario pero a partir de visualizaciones y/o conceptua- lizaciones diferentes, generalmente no son complemen- tarias, y si los atributos o caracterfsticas son antitéticos —de esto surge la importancia de buscar caracteristicas con la mayor capacidad de determinaci6n posible-, las cosas o fenémenos serin antagénicos: la presencia de una excluye a la otra o bien la degrada. ‘La utilidad de aplicar la técnica de construccién de paradigmas a este campo no se limita sélo a la posible di- Pane ry ‘ ie ferenciacién de lineas de concepciones y practicas de sa~ Iud sino que, a partir de las dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir una grilla de and- lisis, evaluacién y/o visualizacién de: — la naturaleza real de planes, programas o proyectos 2. Real Academia Espaftola, Diccionario de Ja lengua espanola, Real Academia Espafiola, Madrid, 1994. 65 Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada antes de iniciar su desarrollo, en ejecucin o ya finaliza- eS Ja concordancia 0 discordancia entre la naturaleza de los objetivos propuestos en ellos y las estrategias y he- rramientas utilizadas 0 @ utilizar para alcanzarlos; — Jos insumos, las tacticas, las estrategias y los objeti- vos que se manejen en rOcesos de planificacién, para decidir su inclusi6n 0 no en planes, programas 0 proyec- tos que se estén elaborando; — Jos resultados parciales 0 finales de planes, progra- mas 0 proyectos en ejecucién o ya finalizados; —las politicas y los contenidos de los curricula de for- maci6n de RRHH para la salud; — los efectos de cancelacién que se pudieran producir cuando se mezclan, en un mismo campo programético 0 en una misma estrategia de accién, conceptualizaciones yo practicas provenientes de paradigmas contrapuestos; — las consecuencias, en relacién con la eficacia y efi- ciencia, de acciones provenientes de uno de los paradigmas através de las cuales se persiguen objetivos provenientes del otro. ‘Accontinuacién se analiza a grandes rasgos el devenir historico de las concepciones y prdcticas cientificas en salud, para pasar luego a la aplicaci6n de la técnica des- crita a las concepciones y pricticas detectadas, a fin de constatar si surge slo un paradigma o mis de uno. Evolucién hist6rica de las concepciones y pricticas cientificas en salud | fore de entrar a describir este acontecer, es conve- niente hacer una breve consideracién inicial con respec- 66 Escaneado con CamScannerPsicologia sanitaria La conveniencia surge, por un lado, de la relatividad de los saberes en salud y la importancia que hoy se les es- t4 dando a las medicinas tradicionales, tanto por parte de universidades de gran prestigio como de la Organizacién Mundial de la Salud, que ha hecho hincapié, por ejem- plo, sobre el valor de la homeopatfa y de la medicina ayurvédica (Fendall, 1982). Por otro, del hecho de que “algunas de estas medicinas se centran én la salud positi- va y no tanto en la enfermedad, como ocurre en la medi- cina cientifica, coincidiendo asi con las orientaciones actuales de la nueva salud ptiblica (Ashton y Seymour, 1990), que surgieron en Canada a comienzos de la déca- da del ’70 y proyectaron su influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la salud. Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud Al observar lo producido por la humanidad en el cam- po del conocimiento y las prdcticas en salud, se advierte que todos los pueblos han dado origen, dentro de su cul-_ tura, a un drea especifica referida a esta cuestién. A su vez, este emergente cultural ha generado siempre un pa-- 3. Se encuentran numerosos articulos en el apartado de Medicina Tradicional de muchos de los niimeros de la revista Foro Mundial de Ja Salud, editada por la Organizacién Mundial de la Salud; de “esta revista sirven de ejemplo el n° 2 del vol. 15 de 1994 y los n° 1 y 2 del vol. 16 de 1995. 67 Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada tro de los desarrollos conocidos se destaca el de Antigiiedad, como asi también el de los hebreos que han generado medicinas al- al igual que los pueblos de la inca, mapuche, toba, gua- Dent Jos persas de la chinos, arabes y tamente desarrolladas, América precolombina (maya, rani, etc.). . La medicina cientifica —que se desarrollé en Europa— es sélo uno de los cuerpos existentes de conocimiento y practicas en salud; sin duda, el de mas reciente desarro- Hoyel que orienta todas Jas ciencias de la salud que ha-_ bilitan a los profesionales u iversitarios y sus practicas en los paises de América Latina. Grandes paises, desde el punto de vista demografico y cultural, como Ia India y China -aproximadamente un tercio de la poblacién humana del planeta- desarrollan sus actividades de atencién de la salud predominante- mente en funci6n de la medicina ayurvédica y china res- pectivamente (Newell, 1975). También se podria citar dentro mismo del mundo occidental, en especial Europa, a homeopatia, como un caso de medicina que respon- de los propios de lo que se reco- nedicina cientifica: ‘Ms ain, en el caso de la India coexisten legalmente cinco medicinas, cuatro de ellas con sus respectivas facul- tades de medicina: alopatica occidental, ayurveda, unani y siddha. También tiene presencia Ja medicina occidental homeopitica, pero sin facultad de medicina. Algunas de estas facultades tienen posgrados en los cuales los médi- cos se diploman de forma cruzada, lo que los hace facul- tativos de mayor polivalencia y eficacia dentro de esa cultura. 68 Escaneado con CamScannerPsicologia sanitaria ctitudes y comportamientos autocriiticos que se van en los profesionales universitarios del campo fa salud, de modo de lograr una mayor aptitud para un ructifero ejercicio del juicio critico ¢ incrementar la ibilidad de abrirse a los enfoques comunitarios parti- stivos -Atencién Primaria de la Salud (APS) (OMS/_ HICEF, 1978), Sistemas Locales de Salud (SILOS) (Paganini y Capote Mir, 1990), Intervencién de la Co- munidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley, 1990), ete. tan reclamados como tinica via de solucién a or s crecientes de salud en todo el mundo. “Por razones técnicas, un enfoque comunitario partici-_ pativo requiere que el equipo profesional de salud tenga aun ista cultural y no etnocéntrica ni au- Sintesis de la evoluciin bistérica de las concepciones y précticas cientificas en salud ‘ ela medicina gre — 4 x jos se nutrieron de antiguos -conocimientos preexistentes, les como Jas medicinas persa y china, se fue estructuran-— do un cuerpo cognitivo teérico y prictico qui -atravesd to- da la Edad Media (del aiio 476 d.C. al 1453), el cual enraizé a su vez elementos que provenian de las medicinas islimica y talmidica que se difundieron en el continente europeo a través de la dominaci6n 4rabe de los territorios proximos al Mediterréneo y de la diéspora hebrea. 69 TTT Escaneado con CamScannerEnrique Saforcada ue . El emperado: Constant. no promulga en el afio 313 el Edicto de Milén, que im. plicé la legalizaci6n de esta religién en el Imperio Romano, Ilegando hacia el final del siglo IV a convertiy- se en la religion oficial del estado por decisién del empe- rador Teodosio. El dominio de la fe por sobre la raz6n en el campo de la realidad concreta que involucraba la enfermedad se impuso por un proceso cultural que implicé la construc- cién de una extraordinaria fuerza social por parte del cristianismo, la que al ser cuestionada, aun internamente por lo que el poder central establecido en Roma conside- raba movimientos heréticos, reaccioné dando origen en el afio 1231 al Tribunal de la Inquisici6n. tener encapsulados durante poco més alla del fin del Medioe- tos elaborados sobre la base de una Pero lo que se desarrolla aaah a que configuraron a esta religién en sus inicios haciendo de la rehabilitacién -curar, devolver la vida, perdonar, resocializar- el eje central de las obliga- ciones del cristiano y transformando el sufrimiento de los enfermos y desvalidos en la més importante fuente de virtud, Esto significé un cambio profundo en la humanidad rae jomento, de modo generalizado, con- 2 al enfermo culpable de sus sufrimientos, los g 70 Escaneado con CamScannerPsicologia sanitaria La gracia del suftimiento puede compartirla el que no esté enfer- mo por simpatia con los que lo estan. “Yo estaba enfermo y Me Visitasteis. Lo que hagéis por uno de éstos Mis hermanos lo haréis, para Mi. Era deber del cristianismo atender a los pobres y a los P fermos de la comunidad. El hombre se convertia por medio del pautismo en miembro de la familia cristiana, con todos los debe- res privilegios que tiene un nifio en su hogar. La familia inclu- y6 a toda la sociedad cuando el eristianismo se convirtié en religin oficial del estado, y, desde entonces, la sociedad tomé so- bre sf la tarea de cuidar a los enfermos (Sigerist, 1987). Hasta el advenimiento de esta religion, el médico ayudaba a restablecer la salud en aquellos casos en que tal cosa era posible: El médico griego hubiera considerado una falta de ética atender un caso perdido. En esta forma, el enfermo en la sociedad griega tropezaba también con el odio de los demas, no por un supuesto pecado sino por su inferioridad (Sigerist, 1987). a Escaneado con CamScanner