UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
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SEMESTRE V CICLO
Curso: CUIDADO ENFERMERO III
Docente Responsable: MG. MARIA ELENA CHANG
ICA - PERU
2023
CASO CLINICO
ENF V.01 27/3/2023
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La Sra. Esther M., de 38 años, vive en una casa alquilada que comparte con
sus tres hijos de 12, 10 y 9 años. Esther es viuda, su esposo falleció hace dos
años en un accidente de tránsito. Es único sostén de la familia. Trabaja como
vendedora en una panadería (desde las 7:00 hasta las 13:00 y cuenta con una
pensión del esposo.
Presentó HTA durante sus embarazos, mal controlada; no fue buena adherente
a la medicación hipotensora ni a la dieta prescrita. No concurrió regularmente a
controles médicos, manifiesta: “por falta de tiempo”. Con el tiempo, presentó
HTA no controlada y otros factores de riesgo cardiovascular.
Fumadora crónica. En noviembre del 2017, es derivada al consultorio de inicio
planeado del servicio de nefrología, pues se le indica ingresar a una TSR
(Terapia Sustitutiva Renal).
El nefrólogo le informa sobre las diferentes opciones de tratamiento. Esther
elige realizar HD.
Tratamiento de HD dentro de los dos meses subsiguientes. Esther es derivada
inmediatamente al Consultorio de Inicio Planeado de Enfermería, el profesional
a cargo realiza la consulta inicial y evalúa de acuerdo con los patrones
funcionales de salud.
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CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN
Elección del Caso
Datos de filiación.
Nombre: Esther
Sexo: Femenino
Edad cronológica: 38 años
VALORACION SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO N° 9 Afrontamiento / tolerancia estrés ………………………………
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE
DATOS SUBJETIVOS:
No concurrió regularmente a Dominio: 9
controles médicos, manifiesta: “por falta
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
de tiempo
DATOS OBJETIVOS
Presentó HTA durante sus embarazos,
mal controlada; no fue buena adherente
a la medicación hipotensora ni a la dieta
prescrita.
Presentó HTA no controlada y otros
factores de riesgo cardiovascular.
Fumadora crónica
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CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ALTERADO ETIQUETA FACTOR DIAGNOSTICA
NANDA) RELACIONADO
00146
Angustia,
Dominio 9 Código: 00146 Falta de temor, Ansiedad
aceptación de incertidumbre, R/C
Clase 2: Ansiedad la enfermedad. preocupación. Falta de
Respuestas de aceptación de la
afrontamiento enfermedad M/P
Angustia, temor,
Pagina:426 incertidumbre,
preocupación.
CAPITULO III: PLANIFICACIÓN
1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE:2 DOMINIO: 3 SALUD PSICOSOCIAL
9 Afrontamiento/ Respuesta de CLASE: AUTOCONTROL (O)
tolerancia al estrés afrontamiento
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
(NANDA) DIANA
(NOC)
00146 140217 – Controla la 1. Nunca demostrado 1-2
respuesta de ansiedad.
Ansiedad 1402 2. Raramente demostrado 2-3
R/C 140204 –Busca
Falta de aceptación de la Autocontrol de la 3. A veces demostrado 2-3
información para
enfermedad M/P Angustia, ansiedad
reducir la ansiedad 4. Frecuentemente demostrado
temor, incertidumbre,
preocupación 14201-Monitoriza la 5. Siempre demostrado
intensidad de la ira
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CAPITULO IV: EJECUCION
INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO
DOMINIO: 2 Fomento de la comodidad psicológica
CODIGO: 5820
CLASE: T
Disminución de la ansiedad
ACTIVIDADES
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico
Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados
- Escuchar con atención. con una fuente no identificada de peligro previsto
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
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CAPITULO V: EVALUACIÓN
- Evaluación del logro de objetivos y atención.
- Evaluación del proceso.
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)
SOAPIE
S
No concurrió regularmente a
controles médicos, manifiesta: “por falta de tiempo
Presentó HTA durante sus embarazos, mal controlada; no fue buena
adherente a la medicación hipotensora ni a la dieta prescrita.
Presentó HTA no controlada y otros factores de riesgo cardiovascular.
Fumadora crónica
Ansiedad
R/C
Falta de aceptación de la enfermedad M/P Angustia, temor,
incertidumbre, preocupación
I
-
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico
- Escuchar con atención.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
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E El paciente presenta mejoría hacia su ansiedad que presenta gracias al personal de
salud y así poder recuperar y mejorar su estado de salud.
FIRMA:
N° COLEGIO
CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Bibliografía
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