RECOMENDACIONES

PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general
y del aparato digestivo de la AEC

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
DE CIRUJANOS
Recomendaciones para la prevención de la ETV
en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

© De los autores y Sanofi.

Edita: Esmon Publicidad, S.A.
Balmes 209, 3o 2a – 08006 Barcelona
esmon@[Link]
[Link]

ISBN: 978-84-19264-33-6

Las opiniones o juicios de valor expresados por los autores no son responsabilidad del editor.

RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS. Esta publicación no puede ser reproducida parcial
o totalmente, ni almacenada en sistemas de archivo o transmisión en cualquier formato,
electrónico, mecánico, fotocopia o cualquier otro, sin previo y expreso permiso por escrito
de los autores y Sanofi.
RECOMENDACIONES
PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general
y del aparato digestivo de la AEC

Coordinado por:
Juan I. Arcelus Martínez
 AUTORES

Autores

Coordinador
Juan I. Arcelus Martínez
Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Virgen de las Nieves,
Granada. Profesor Titular del Departamento de Cirugía, Universidad de Granada.

Autores
Juan I. Arcelus Martínez
Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Virgen de las Nieves,
Granada. Profesor Titular del Departamento de Cirugía, Universidad de Granada.

Joseph A. Caprini
NorthShore University Health System. Universidad de Chicago, Chicago,
Estados Unidos.

Raquel Ferrandis
Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital
Universitario y Politécnico La Fe, Valencia. Profesora Asociada Asistencial de
Anestesiología, Universitat de València.

Francisco S. Lozano Sánchez

Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Salamanca. Catedrático
de la Universidad de Salamanca.

Raquel Sánchez Santos

Instituto de Investigación Galicia Sur. Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.

Mario Serradilla Martín

Instituto de Investigación Sanitaria Aragón. Departamento de Cirugía, Ginecología
y Obstetricia, Universidad de Zaragoza. Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática,
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza.

Jesús Damián Turiño Luque

Unidad de Cirugía de Pared Abdominal, Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

Juan Vicente Llau

Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor,
Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia. Profesor Asociado Asistencial de
Anestesiología, Universitat de València.

3
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Índice

Prólogo
Elena Martín Pérez..............................................................................................................................7

1. Introducción. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa

postoperatoria
Juan I. Arcelus Martínez.................................................................................................................. 9

2. Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del

riesgo trombótico y hemorrágico en el paciente quirúrgico general
Juan I. Arcelus Martínez y Joseph A. Caprini..................................................................13
• Incidencia e impacto de la ETV postoperatoria en cirugía general.....................14
• Etiopatogenia y factores de riesgo de ETV en cirugía general............................. 15
• Estratificación del riesgo de ETV postoperatoria........................................................ 17
• Modelos de estratificación de riesgo de ETV postoperatoria en cirugía
general...........................................................................................................................................18
• Estimación del riesgo de ETV tras el alta hospitalaria en cirugía general.......24
• Estratificación del riesgo tras cirugía mayor ambulatoria......................................26
• Sistemas de alerta electrónica basados en modelos de estratificación
de riesgo de ETV......................................................................................................................26
• Estratificación del riesgo hemorrágico en el paciente quirúrgico general......28

3. Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Juan I. Arcelus Martínez..........................................................................................................36
• Incidencia e impacto de la ETV postoperatoria en cirugía digestiva................. 37
• Momento de presentación de la ETV tras cirugía abdominal y pélvica............38
• Estratificación del riesgo de ETV postoperatoria.......................................................39
• Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal.................................... 40
• Aspectos prácticos para mejorar la seguridad y eficacia de
la tromboprofilaxis en cirugía digestiva.........................................................................46
• Recomendaciones de las principales guías de práctica clínica............................48
• Utilización real de la tromboprofilaxis y medidas para su mejora......................49

4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía

hepatobiliopancreática
Mario Serradilla Martín.............................................................................................................58
• Incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa tras cirugía
hepatobiliopancreática. Estratificación de riesgo específica................................59
•B  alance de las complicaciones trombóticas y hemorrágicas en
esta población............................................................................................................................63
•R  esultados de los principales estudios sobre profilaxis farmacología
y mecánica..................................................................................................................................63
•A  spectos prácticos: inicio, dosis y duración.................................................................65
•A  spectos prácticos..................................................................................................................68
•P  rincipales recomendaciones..............................................................................................68

4
 ÍNDICE

5. Cirugía del paciente obeso

Raquel Sánchez Santos........................................................................................................... 76
•R
 elación entre la obesidad y la trombosis en pacientes quirúrgicos................ 77
•P  érdida de peso preoperatoria.......................................................................................... 78
• Incidencia de la ETV en cirugía bariátrica y en pacientes quirúrgicos
obesos.......................................................................................................................................... 78
•M  odelos de estratificación y factores de riesgo........................................................ 79
•R  esultados de los principales ensayos y revisiones/metaanálisis con
profilaxis mecánica y farmacológica...............................................................................80
•U  tilización de filtros de cava para prevenir el TEP en pacientes
bariátricos de alto riesgo...................................................................................................... 81
•E  fectos de la cirugía bariátrica sobre el riesgo ETV................................................. 81
•R  ecomendaciones actuales para la prevención en cirugía bariátrica y
en el paciente obeso operado por otros procedimientos..................................... 82

6. Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

Jesús Damián Turiño Luque................................................................................................... 87
• Importancia de la ETV. Incidencia en cirugía mayor ambulatoria.......................88
•C  irugía de la hernia..................................................................................................................89
•P  revención de ETV en cirugía de la pared abdominal.............................................95
•C  onclusiones..............................................................................................................................97

7. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica,

de la mama y vascular
Francisco S. Lozano Sánchez.............................................................................................. 102
• Introducción.............................................................................................................................. 103
•C  irugía torácica....................................................................................................................... 103
•C  irugía de la mama................................................................................................................106
•C  irugía vascular........................................................................................................................ 110
•P  untos clave/conclusiones.................................................................................................. 114
•A  nexo 1. Recomendaciones procedentes de las principales guías.................... 116

8. Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico

(cirugía programada o urgente)
Juan Vicente Llau y Raquel Ferrandis............................................................................. 124
• Introducción...............................................................................................................................125
•C  onceptos farmacológicos básicos.................................................................................125
•V  aloración de riesgos trombótico y hemorrágico.....................................................127
•M  anejo perioperatorio de los fármacos antitrombóticos en cirugía
programada...............................................................................................................................127
•M  anejo del paciente sangrante en tratamiento con antitrombóticos
o en cirugía urgente................................................................................................................131
•P  untos clave.............................................................................................................................. 133

5
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

9. Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales

para la prevención de la ETV postoperatoria
Juan I. Arcelus Martínez......................................................................................................... 137
•C
 irugía general y digestiva por procesos no oncológicos.....................................137
•C
 irugía oncológica abdominal y pélvica...................................................................... 138
•C
 irugía bariátrica y del paciente obeso........................................................................140
•C
 irugía torácica....................................................................................................................... 142
•C
 irugía de la mama................................................................................................................ 143
•C
 irugía vascular....................................................................................................................... 143
•C
 irugía de pared abdominal.............................................................................................. 145

6
 PRÓLOGO

Prólogo

A pesar de los avances en la cirugía rios a los que nos enfrentamos en nues-
mínimamente invasiva, la instauración de tro día a día, y disminuir la variabilidad en
programas de rehabilitación multimodal el diagnóstico y tratamiento de esta en-
y de profilaxis mecánica y farmacológi- fermedad, favorece sin duda la mejora
ca, la enfermedad tromboembólica ve- en la calidad y efectividad de la atención
nosa (ETV) es una de las principales médica que proporcionamos a nuestros
causas de morbilidad y mortalidad en el pacientes. Analizar la evidencia científica
paciente quirúrgico, y su prevención es para buscar las recomendaciones y me-
una prioridad en la práctica de los ciruja- didas preventivas y terapéuticas, e iden-
nos. Su incidencia continúa siendo alta, tificar las potenciales áreas de mejora
debido probablemente a que cada vez que las reduzcan, pueden mejorar los
nos encontramos con pacientes más resultados quirúrgicos disminuyendo su
complejos, de mayor edad y con comor- incidencia y las complicaciones asocia-
bilidades asociadas, como la obesidad y das, la morbilidad y el elevado coste para
el cáncer, en los cuales se llevan a cabo el sistema sanitario.
procedimientos quirúrgicos complejos. El Grupo de Trombosis de la Asocia-
La incidencia de ETV también va a de- ción Española de Cirujanos (AEC) publi-
pender del tipo de cirugía, de su segui- có un documento de recomendaciones
miento y de la definición clínica o radio- para la prevención de la ETV en cirugía
lógica de trombosis. general y del aparato digestivo, con una
Además de estos factores, en ocasio- primera edición en 2009 que fue actuali-
nes no hay un consenso claro sobre la zada en la segunda edición en 2013. Es-
dosis y la duración de la profilaxis farma- tos documentos han ayudado a los ciru-
cológica, por lo que los cirujanos debe- janos en la toma de decisiones clínicas
mos tener un conocimiento de todos basadas en recomendaciones sustenta-
aquellos conceptos necesarios que esta- das en la mejor evidencia disponible.
blezcan un equilibrio entre el riesgo de Esta iniciativa debe ser apoyada por
una hemorragia postoperatoria frente a las sociedades científicas y, desde la
la aparición de una trombosis. AEC, creemos que la prevención de la
Conocer los factores de riesgo para ETV y la instauración de medidas ade-
desarrollar ETV, en los diferentes escena- cuadas que mejoren de forma significati-

7
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

va esta complicación debe ser una prio- jo perioperatorio de los fármacos anti-
ridad de la asociación. trombóticos que empleamos y que nos
El documento de recomendaciones pueden ayudar en nuestra práctica clíni-
que se presenta aquí actualiza los docu- ca diaria. Por último, se presenta una
mentos previos, pero con un formato di- puesta al día de las recomendaciones de
ferente, más práctico e innovador, basa- las principales guías internacionales para
do en recomendaciones específicas para la prevención de la ETV postoperatoria
diferentes tipos de cirugía y estructura- en los diferentes escenarios y en la que
do en nueve capítulos. Su coordinador, el participan las sociedades científicas más
Dr. Juan I. Arcelus, al que agradecemos relevantes.
enormemente su labor, ha sabido selec- Nuestro papel como sociedad cientí-
cionar a un grupo de autores conocedo- fica debe ser ayudar a difundir el resulta-
res del tema de distintas ramas de la ci- do de este importante trabajo realizado
rugía y de anestesia, que han sido por el Grupo de Trombosis de la AEC
capaces de plasmar de forma práctica y entre la comunidad quirúrgica, para que
bien estructurada las recomendaciones se implanten de forma efectiva las reco-
basadas en la mejor evidencia científica. mendaciones perioperatorias para la
Tras una introducción llevada a cabo prevención de la ETV. La difusión y pues-
por el coordinador, se profundiza en la ta en marcha de estas medidas y reco-
incidencia y el impacto de la ETV en el mendaciones, por parte de profesionales
postoperatorio, estableciendo una es- y organizaciones científicas, hacen que
tratificación del riesgo trombótico y puedan emprenderse acciones que re-
hemorrágico en el paciente quirúrgico duzcan esta importante complicación,
general. A continuación, se presentan que mejorará los procesos quirúrgicos y
los aspectos específicos de la ETV en repercutirá, sin duda, de forma favorable
diferentes tipos de cirugía, como la ciru- en nuestros pacientes.
gía gastrointestinal y colorrectal, la ciru- Por último, quiero agradecer, en nom-
gía hepatobiliopancreática, la cirugía en bre de la AEC, a la compañía Sanofi por
el paciente obeso, en cirugía mayor su compromiso en continuar dando apo-
ambulatoria y pared abdominal, y en yo a este proyecto y ayudando a poder
cirugía torácica, de la mama y vascular. llevar a cabo la tercera edición de este
Hay que destacar el capítulo dedica- documento.
do al manejo perioperatorio del paciente
que recibe tratamiento antitrombótico Elena Martín Pérez
tanto en cirugía programada como ur- Presidenta de la Asociación
gente, donde se establecen, una vez más Española de Cirujanos
y de forma práctica, una serie de reco-
mendaciones actualizadas para el mane- Madrid, mayo de 2023

8
 CAPÍTULO 1.
Introducción. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria

Capítulo 1
Introducción. Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa postoperatoria
Juan I. Arcelus Martínez

La enfermedad tromboembólica venosa nes y secuelas a largo plazo: recidivas

(ETV), tanto en su forma de presenta- tromboembólicas, síndrome postrombó-
ción como trombosis venosa profunda tico o el desarrollo de una hipertensión
(TVP) y especialmente cuando se produ- pulmonar crónica, por lo que se puede
ce una embolia pulmonar (EP), consti- considerar en muchos casos una enfer-
tuye una complicación postoperatoria medad crónica3.
potencialmente grave que afecta a un En los años 80 y 90, se llevaron a
porcentaje importante de pacientes cuan- cabo estudios de despistaje o screening
do no se adoptan medidas adecuadas mediante métodos diagnósticos basados
para su prevención. Así, de acuerdo con en la inyección de fibrinógeno marcado
algunos estudios autópsicos, entre el 5 y el con isótopos. Estos estudios constataron
10% de los pacientes que fallecen en el que, aproximadamente, un 20-30% de los
hospital, se identifica una EP que podría pacientes sometidos a cirugía general y
haber ocasionado o contribuido a su digestiva, y que no recibían profilaxis,
muerte, pudiendo ser este porcentaje presentaban una TVP, habitualmente lo-
incluso mayor en cirugía1. calizada en las venas de las pantorrillas.
Un estudio epidemiológico llevado a Aunque más del 70% de estos trombos
acabo analizando una base de datos con se lisaban espontáneamente, otros po-
2,5 millones de pacientes operados por dían extenderse a sectores venosos
cáncer en Estados Unidos pone de mani- proximales y provocar una EP. En la ac-
fiesto que la probabilidad de fallecer en el tualidad, se presta más atención a la ETV
periodo postoperatorio precoz aumenta sintomática, que es la que, eventualmen-
cinco veces si se presenta una ETV posto- te, requerirá tratamiento anticoagulante,
peratoria, respecto a los casos que no no exento de riesgos en el paciente qui-
sufrieron esa complicación2. Además de rúrgico.
la morbimortalidad en la fase aguda de la En la mayoría de los estudios publica-
ETV, no hay que olvidar sus complicacio- dos en los últimos años, alrededor del 2%

9
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

de los pacientes presentan ETV sintomá- tes orales de acción directa en el ámbito
tica tras intervenciones de alto riesgo, de la cirugía general. Además, numero-
como la cirugía oncológica, bariátrica o sos estudios se han centrado en la profi-
por enfermedad inflamatoria intestinal. laxis en ciertas poblaciones, como los
Esta incidencia depende de las caracte- pacientes quirúrgicos obesos y los so-
rísticas del paciente, la intervención metidos a cirugía hepatobiliar, mayor
practicada, la utilización y la calidad de ambulatoria, de pared abdominal com-
la profilaxis y, algo muy importante, del pleja, de mama, de tórax y vascular. Por
periodo de seguimiento de los pacien- otra parte, en el ámbito de la estratifica-
tes, ya que el riesgo trombótico se ex- ción de riesgo trombótico y hemorrági-
tiende hasta tres meses4,5. co, se han publicado muchos estudios
Puesto que la ETV es tan prevalente, validando y adaptando el modelo de
difícil de diagnosticar y con una impor- Caprini o proponiendo otros modelos
tante morbimortalidad a corto y largo para poblaciones concretas8.
plazo, la mejor estrategia para enfrentar- En 2007, se constituyó un grupo de
se a ella es llevar a cabo una adecuada trabajo sobre tromboembolismo veno-
prevención. En este sentido, en los últi- so en el seno de la Asociación Española
mos 30 años, se han realizado un gran de Cirujanos (AEC), integrado por ciru-
número de ensayos clínicos prospecti- janos generales y vasculares. Entre otras
vos, sobre todo en pacientes quirúrgicos, actividades del grupo, es de destacar la
que han demostrado que existen diver- publicación de dos documentos de re-
sos métodos tromboprofilácticos efica- comendaciones, en 2009 y 2013, que
ces y seguros6. tuvieron una favorable acogida por la
También se han publicado numero- comunidad quirúrgica9,10.
sas guías de práctica clínica y recomen- En el año 2020, llevamos a cabo una
daciones de consenso que recogen la encuesta nacional dirigida a los miembros
evidencia científica disponible. Sin em- de la AEC, para evaluar las preferencias y
bargo, la situación actual de la trom- prácticas habituales respecto a la preven-
boprofilaxis en los pacientes hospitali- ción de la ETV, cuyos resultados ponen de
zados es preocupante, tanto desde el manifiesto que, si bien el grado de conoci-
punto de vista del porcentaje de pa- miento sobre la ETV postoperatoria y su
cientes de alto riesgo que reciben profi- prevención es adecuado, persiste una ex-
laxis como por la calidad de esta. En cesiva variabilidad en las dosis recomen-
efecto, un estudio epidemiológico inter- dadas, así como en aspectos prácticos,
nacional, en el que participó España, ha como el inicio y la duración de la profilaxis
revisado las historias de más de 65.000 farmacológica, especialmente en el ámbi-
pacientes ingresados en 358 hospitales, to de la cirugía no oncológica11.
llegando a la preocupante conclusión Nos hemos vuelto a unir un grupo de
de que tan solo el 60% de los pacientes cirujanas/os y anestesistas para publi-
quirúrgicos de alto riesgo de ETV reci- car la tercera entrega de las recomen-
bían una profilaxis adecuada7. daciones para la prevención de la ETV
En los últimos diez años, han surgido en cirugía general y digestiva. En esta
nuevas evidencias, como la necesidad de ocasión, hemos procurado hacer la dis-
una profilaxis extendida de la ETV (no tribución de los capítulos más práctica,
solamente en cirugía abdominal oncoló- enfocada a grupos quirúrgicos con ca-
gica) y la utilización de los anticoagulan- racterísticas similares, para que puedan

10
 CAPÍTULO 1.
Introducción. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria

encontrar respuestas a sus interrogan- Los autores de este documento de

tes de forma más directa respecto al recomendaciones queremos expresar
tipo de pacientes que tratan, en unos nuestro agradecimiento al comité cientí-
capítulos escritos por profesionales fico de la junta directiva de la AEC por el
que, además de contar con amplia ex- apoyo recibido en todo momento para
periencia clínica y quirúrgica, tienen in- llevar a cabo y actualizar este documen-
terés por la ETV. Por último, seguimos to, así como a la compañía Sanofi, por su
contando con la inestimable ayuda del inestimable colaboración para poder edi-
Dr. Juan Vicente Llau, anestesiólogo, tarlo. Esperamos que nuestros compañe-
que vuelve a encargarse de actualizar ros cirujanos sigan encontrando en este
un asunto de gran relevancia clínica, documento respuestas a los interrogan-
como es el manejo de pacientes en tra- tes que en materia de prevención de la
tamiento antitrombótico que requieren ETV postoperatoria se les platean en su
cirugía programada o urgente. práctica clínica diaria.

11
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía

1. Stein PD, Henry JW. Prevalence of Clinical Practice Guidelines. Chest.

acute pulmonary embolism among 2012;141(2 Supl):e227S-77S.
patients in a general hospital and at 7. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF,
autopsy. Chest. 1995;108(4):978-81. Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes
2. Trinh VQ, Karakiewicz PI, Sammon B, et al. Venous thromboembolism
J, Sun M, Sukumar S, Gervais MK, et risk and prophylaxis in the acute hos-
al. Venous thromboembolism after pital care setting (ENDORSE study):
major cancer surgery: Temporal a multinational cross-sectional study.
trends and patterns of care. JAMA Lancet. 2008;371(9610):387-94.
Surg. 2014;149(1):43-9. 8. Wilson S, Chen X, Cronin M, Dengler
3. Khan F, Tritschler TM, Kahn SR, Rod- N, Enker P, Krauss ES, et al. Throm-
ger MA. Venous thromboembolism. bosis prophylaxis in surgical pa-
Lancet. 2021;398(10294):64-77. tients using the Caprini Risk Score.
4. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrin- Curr Probl Surg. 2022;59(11):101221.
gton A, Canonico M, Reeves G, et al. 9. Prevención de la Enfermedad Trom-
Duration and magnitude of the boembólica Venosa en Cirugía Gene-
postoperative risk of venous throm- ral y del Aparato Digestivo. Reco-
boembolism in middle aged wo- mendaciones del Grupo de Trombosis
men: prospective cohort study. de la Asociación Española de Ciruja-
BMJ. 2009;339:b4583. nos. Sant Cugat del Vallés: Pulso Edi-
5. Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P, ciones; 2009.
Park J, Hochman D, Wirtzfeld D, et 10. Prevención de la Enfermedad Trom-
al. Diagnosis of VTE post discharge boembólica Venosa en Cirugía Gene-
for major abdominal and pelvic on- ral y del Aparato Digestivo. Reco-
cologic surgery: implications for a mendaciones del Grupo de Trombosis
change in practice. Can J Surg. de la Asociación Española de Ciruja-
2015;58(5):305-11. nos. Barcelona: Esmon Publicidad;
6. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Ka- 2013.
ranicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. 11. Arcelus JI, Leiva B, Ruiz L, Expósito
Prevention of VTE in nonorthopedic M, Muñoz N, Villar J, et al. Profilaxis
surgical patients: Antithrombotic del tromboembolismo venoso en ci-
Therapy and Prevention of Throm- rugía general en España. Análisis de
bosis, 9th ed: American College of una encuesta nacional. Cir Esp.
Chest Physicians Evidence-Based 2020;98(9):516-24.

12
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

Capítulo 2
Epidemiología e impacto de la ETV
postoperatoria. Estratificación del riesgo
trombótico y hemorrágico en el paciente
quirúrgico general
Juan I. Arcelus Martínez, Joseph A. Caprini

Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria constitu-
ye una grave complicación que puede afectar al 15-30% de los pacientes
quirúrgicos generales cuando no se adoptan medidas para su preven-
ción. La probabilidad de presentación de ETV depende de la presencia
de factores de riesgo relacionados con el paciente, así como del tipo de
intervención quirúrgica practicada y las circunstancias durante el ingre-
so. La correcta valoración preoperatoria del riesgo tromboembólico,
utilizando modelos diseñados a tal efecto, permite agrupar a los pacien-
tes en diferentes categorías de riesgo e instaurar la profilaxis más ade-
cuada en cada caso.
Existen algunos modelos propuestos para poder estimar el riesgo de
ETV tras cirugía mayor ambulatoria, así como para predecir la aparición
de ETV postoperatoria tras el alta hospitalaria. También se han propues-
to y evaluado sistemas de alerta electrónica vinculados a modelos de
estratificación del riesgo trombótico.
El riesgo de trombosis hay que balancearlo con el potencial riesgo
hemorrágico, que también depende de las características del paciente
y de la intervención quirúrgica a realizar. En los pacientes en los que el
riesgo hemorrágico contraindique la utilización de profilaxis con fár-
macos anticoagulantes, habría que recurrir a la utilización de medios
mecánicos.

13
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Incidencia e impacto de la ETV considerar en muchos casos una enfer-

medad crónica3.
postoperatoria en cirugía general La ETV postoperatoria permanece
La ETV, tanto en su forma de presenta- asintomática en muchos pacientes, y
ción como trombosis venosa profunda cuando provoca síntomas de TVP o EP,
(TVP) y especialmente cuando se produ- estos se pueden atribuir a otros diagnós-
ce una embolia pulmonar (EP), constituye ticos alternativos. Por tanto, es impor-
una complicación postoperatoria poten- tante analizar su incidencia desde varias
cialmente grave que afecta a un porcenta- perspectivas, que incluyen la detección
je importante de pacientes cuando no se sistemática mediante pruebas diagnósti-
adoptan medidas adecuadas para su pre-
cas objetivas realizadas a todos los ca-
vención. Así, esta enfermedad se consi-
sos, los registros clínicos y bases de da-
dera la principal causa de muerte evita-
tos administrativas, que se centran sobre
ble entre los pacientes ingresados en un
todo en los casos sintomáticos, y los es-
hospital1. En este sentido, es de destacar
tudios basados en las cada vez menos
que alrededor del 10% de los pacientes
frecuentes autopsias clínicas.
que sufren ETV fallecen en el primer mes
tras su presentación, siendo la mortali-
Estudios prospectivos con screening
dad mayor en los pacientes con EP que
sistemático
en aquellos con TVP2. En muchos casos,
la EP causa una muerte súbita, sin que En los años 70 y 80, numerosos estudios
haya tiempo de realizar pruebas diag- prospectivos que incluyeron un gran nú-
nósticas, por lo que solo son correcta- mero de pacientes, utilizando métodos
mente identificadas si se lleva a cabo un diagnósticos de screening (cribado) para
estudio autópsico. detectar la ETV postoperatoria de forma
En la actualidad, la mayoría de los sistemática, pusieron de manifiesto que
estudios epidemiológicos demuestran alrededor del 25% de los pacientes sin pro-
que la incidencia de ETV sintomática filaxis antitrombótica sometidos a cirugía
postoperatoria se sitúa alrededor del general y digestiva presentaban una TVP.
2% tras intervenciones consideradas de La mayoría de estos trombos se origina-
alto riesgo, como la cirugía ortopédica ban habitualmente en las válvulas venosas
mayor, la cirugía oncológica y la cirugía de las venas profundas de la pantorrilla,
bariátrica. Sin embargo, esta incidencia quedando muchos limitados a ese nivel y
depende del periodo de seguimiento no ocasionando apenas síntomas. No obs-
de los pacientes, ya que, como se co- tante, entre el 10 y el 20% de estos trom-
mentará más adelante, la mayoría de bos distales, cuando no se tratan, se ex-
las ETV postoperatorias se detectan tienden a sectores proximales del territorio
pasadas entre dos y cuatro semanas venoso femoropoplíteo, aumentando el
tras la intervención en los pacientes de riesgo de provocar una EP, que provocaba
alto riesgo. Además de la morbimorta- la muerte en cerca del 1% de los pacientes.
lidad en la fase aguda de la ETV, no hay
que olvidar sus complicaciones y se- Registros
cuelas a largo plazo: recidivas trom- Dado que los ensayos clínicos proporcio-
boembólicas, síndrome postrombótico nan información sobre pacientes selec-
o el desarrollo de una hipertensión pul- cionados, excluyendo los casos más
monar crónica, por lo que se puede complejos, en la actualidad, se han reva-

14
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

lorizado los registros prospectivos que Otro aspecto destacable es el de la

incluyen a todos los pacientes observa- rapidez con la que se presenta el EP, de-
dos en la práctica clínica real. Los datos butando muchas veces como una muer-
del Registro Informatizado sobre la En- te súbita. En este sentido, el estudio lle-
fermedad Tromboembólica (RIETE), que vado a cabo por Stein et al. en Detroit
se inició en 2011 y recoge en la actualidad puso de evidencia que en el 65% de los
más de 100.000 casos consecutivos de pacientes que fallecieron por una EP la
ETV sintomática diagnosticados en los muerte se produjo durante la primera
más de 200 hospitales participantes de hora tras sufrir los pacientes los prime-
varios países, revelan que el 11% de todos ros síntomas7. En este estudio, tan solo
los casos habían sido intervenidos quirúr- se sospechó la existencia de una ETV en
gicamente en las ocho semanas previas al el 30% de los fallecidos por EP, lo que
diagnóstico. Aproximadamente, la mitad resalta la necesidad de prevenir esta
de los casos presentaron clínica de EP, y complicación tan prevalente y difícil de
la otra mitad, síntomas de TVP. En los diagnosticar y tratar a tiempo.
primeros tres meses tras el diagnóstico
de la ETV, la incidencia de EP mortal tras Etiopatogenia y factores de riesgo de
el ingreso fue de 0,3% en cirugía ortopé- ETV en cirugía general
dica mayor, 0,5% tras cirugía oncológica
La etiopatogenia de la ETV en general, y
y 0,4% tras otras intervenciones4.
de la postoperatoria en particular, es
compleja y multifactorial. A mediados
Estudios autópsicos del siglo XIX, Rudolph Virchow postuló
De acuerdo con los resultados de un es- la clásica, y en parte todavía vigente,
tudio autópsico llevado a cabo en Escan- tríada etiopatogénica de la trombosis:
dinavia en pacientes que fallecieron en activación de la coagulación, estasis y
los 30 días siguientes a una intervención lesión en la pared vascular, frecuente-
quirúrgica, el 32% de los cadáveres pre- mente presentes en los pacientes qui-
sentaban una EP, y se consideró que esta rúrgicos (Figura 1).
complicación había sido la causante de Varios estudios experimentales han
la muerte en el 9,28% de los pacientes5. confirmado que aparecen trombos cuan-
Otro estudio realizado en Sheffield, do se obstruye el flujo en una vena y se
en el Reino Unido, demostró que la EP activa localmente la coagulación, o cuan-
fue responsable del 10% de los falleci- do se genera estasis al flujo y se lesiona
mientos ocurridos en el hospital6. Es de la pared venosa. A nivel clínico, suele ser
destacar que el 25% de los pacientes también necesario que coexistan al me-
habían sido intervenidos quirúrgicamen- nos dos factores de esta tríada para que
te una media de 13 días antes de sufrir la se produzca una ETV. En general, en la
EP mortal. Por otra parte, solo presenta- mayoría de los pacientes quirúrgicos, la
ban síntomas de ETV el 19% de los casos ETV se produce en relación con una situa-
antes del fallecimiento, lo que pone de ción de inmovilización y activación de la
manifiesto que la mayoría de las TVP que coagulación, por la propia intervención, a
desencadenan un EP masivo no presen- lo que se puede sumar el cáncer y la sep-
tan síntomas antes de provocar esta gra- sis. Por su parte, en los pacientes some-
ve complicación, y cuando lo hacen, es- tidos a cirugía pélvica y ortopédica ma-
tos no son correctamente interpretados. yor, además suele producirse una lesión

15
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Figura 1. Etiopatogenia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria. Tríada

de Virchow.

• Cirugía pélvica
• Hipercoagulabilidad • Traumatismos
postoperatoria

ad
• Artroplastia

ilid
• Cáncer

Le s
lab
• Catéteres venosos centrales

ión
• Infecciones

agu

end
• Trombofilia e co

o te
od

lial
ent
Aum

Estasis venosa

• Cirugía ortopédica mayor

• Inmovilidad
• Compresión vascular tumoral

directa en las venas próximas a la zona nes normales al estar el flujo muy enlen-
operatoria. tecido. Además, las peculiares caracte-
rísticas físicas de la sangre hacen que,
Hipercoagulabilidad cuando se reduce el flujo venoso, au-
La hipercoagulabilidad es habitual en mente su viscosidad, empeorando aún
más la estasis. Por otra parte, en situa-
los pacientes quirúrgicos, como parte
ciones de estasis, se produciría hipoxia
de la respuesta del organismo a la agre-
local y disfunción endotelial a nivel de
sión. Además, las infecciones, el cáncer
las válvulas venosas8.
o la presencia de trombofilias incremen-
tan dicha hipercoagulabilidad. Es inte-
Lesión de la pared venosa
resante destacar que esta se puede
prolongar varios días o semanas. En situaciones de sepsis y en pacientes
oncológicos en tratamiento quimioterápi-
co, se produce una inflamación en la pa-
Estasis venosa
red venosa, mediada por la activación de
La disminución del flujo o estasis en el las células endoteliales y leucocitos. Los
sistema venoso profundo predispone a hallazgos de investigaciones recientes
la aparición de la trombosis venosa, al sugieren que, cuando se producen pe-
permitir el acúmulo local de factores de queñas lesiones a nivel endotelial venoso,
la coagulación activados, que no son los neutrófilos y las plaquetas se adhieren
adecuadamente diluidos por la sangre al trombo y se activan liberando media-
circulante ni pueden ser neutralizados dores procoagulantes y proinflamato-
por los inhibidores fisiológicos de la rios9,10. Entre estos, destacan la trombina
coagulación, que no llegan en condicio- y algunas citocinas, como el factor de

16
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

necrosis tumoral y las interleucinas 6 y 8. y el 62% cuando la intervención quirúrgi-

A medida que el trombo crece, los neu- ca se prolongó 1-2, 2-3 o más de 3 horas,
trófilos al principio y, posteriormente, los respectivamente12.
monocitos provocan una reacción infla- Como luego se comentará, estudios
matoria en la pared venosa. llevados a cabo en la última década han
Los mecanismos etiopatogénicos des- puesto de manifiesto que las complica-
critos se correlacionan con los factores de ciones perioperatorias también represen-
riesgo de tipo clínico, y es importante te- tan factores desencadenantes y aumen-
nerlos en cuenta para su adecuada identi- tan el riesgo trombótico, particularmente
ficación. En definitiva, el riesgo de sufrir las infecciones del tracto urinario, las
una ETV postoperatoria depende tanto neumonías, la utilización de transfusiones
de las características del paciente y de la y la insuficiencia renal aguda.
intervención quirúrgica practicada como En resumen, la ETV es una enferme-
de otros factores relacionados con su in- dad multifactorial y muchos pacientes
greso hospitalario: inmovilización y apari- presentan varios factores de riesgo si-
ción de complicaciones postoperatorias, multáneamente, sin que se comprenda
entre otros. Así, en general, los factores adecuadamente en la actualidad cómo
clínicos de riesgo de trombosis se dividen interactúan entre ellos13. En este sentido,
en dos grandes grupos: predisponentes y harían falta estudios que incluyan un gran
desencadenantes. número de pacientes en los que, median-
te análisis estadísticos multivariantes, se
Factores de riesgo predisponentes pudiese identificar los factores predicti-
Entre los factores predisponentes, in- vos independientes y su posible sinergia.
trínsecos o asociados al paciente y que
son los que suele presentar a su ingreso Estratificación del riesgo de ETV
en el hospital, destacan la edad avanza- postoperatoria
da, la presencia de cáncer, la obesidad, Es necesaria una correcta valoración de
la trombofilia congénita o adquirida y la la presencia de los factores comentados
historia previa de ETV. La historia fami- para poder estimar el riesgo potencial de
liar de ETV es también importante, ya cada paciente de sufrir ETV y así adop-
que podría implicar una trombofilia he- tar las medidas profilácticas más ade-
reditaria desconocida, duplicando el cuadas en función de dicho riesgo. Du-
riesgo de ETV11. rante los últimos años, se han propuesto
cuatro categorías de riesgo tromboem-
Factores de riesgo desencadenantes bólico (bajo, moderado, alto y muy alto)
Entre los factores desencadenantes o para los pacientes quirúrgicos. Sin em-
extrínsecos, relacionados con su estan- bargo, en su 9ª edición, las guías del
cia en el hospital, destacan: la inmoviliza- American College of Chest Physicians
ción, la intervención quirúrgica y su du- (ACCP) establecen cuatro nuevas cate-
ración, los traumatismos y la canalización gorías de riesgo para los pacientes so-
de las vías centrales. metidos a cirugía no ortopédica: muy
Por lo que se refiere a la duración, bajo, bajo, moderado y alto11.
Borow et al. demostraron en 1981 que la Actualmente existen dos enfoques
incidencia de TVP postoperatoria detec- prácticos para la estimación del riesgo
tada mediante screening fue del 20, el 47 potencial de sufrir ETV de un paciente

17
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

quirúrgico. El primero, más sencillo de sometidos a cirugía oncológica como de

aplicar, consiste en asignar el riesgo alto riesgo. La principal ventaja de este
agrupando a los pacientes en función de enfoque es que simplifica mucho el pro-
la intervención quirúrgica a realizar. El ceso, al no tener que valorar la presencia
segundo enfoque, potencialmente más de un número considerable de factores
complejo, consiste en una evaluación in- de riesgo, como en los modelos que se
dividualizada de los factores de riesgo comentarán en el próximo apartado. Sin
predisponentes y desencadenantes que embargo, esta simplificación puede sub-
presenta cada paciente y, en función del estimar el riesgo real de un paciente con
número y su relevancia, se obtiene una varios factores intrínsecos de riesgo que
puntuación o score que sitúa al paciente se someta a una intervención de “riesgo
en el nivel de riesgo correspondiente. bajo o moderado”. Así, por ejemplo, si un
Para simplificar el proceso de predic- paciente de 60 años, obeso, con varices
ción del riesgo trombótico, se propusie- de miembros inferiores e historia de ETV
ron modelos relativamente sencillos, previa, se somete a una colecistectomía
como el contenido en las guías del 2004 laparoscópica, de acuerdo con las guías
del ACCP, en el que la estimación de ries- del ACCP del 2008, sería de riesgo mo-
go para pacientes quirúrgicos se basaba derado, cuando en realidad se trata de
fundamentalmente en la edad del pacien- un caso de muy elevado riesgo.
te, el tipo de cirugía y la presencia de La tendencia actual es a individuali-
factores de riesgo adicionales, si bien este zar el riesgo, ponderando la presencia en
último aspecto era algo impreciso14. Ba- cada paciente de factores predisponen-
sándose en la aplicación de este modelo, tes y desencadenantes, utilizando para
un estudio epidemiológico (ENDORSE) en ello alguno de los modelos de estratifica-
el que se han revisado más de 68.000 ción del riesgo que se detallan a conti-
historias clínicas de pacientes hospitaliza- nuación.
dos en más de 30 países, ha puesto de
manifiesto que el 64% de todos los pa- Modelos de estratificación de riesgo de
cientes quirúrgicos encamados eran con-
siderados de alto riesgo, aunque solo re-
ETV postoperatoria en cirugía general
cibieron profilaxis adecuada el 59%16. La 9ª edición de las guías del ACCP revi-
Posteriormente, las guías del ACCP sa dos modelos de estratificación basa-
del 2008, en un intento, a nuestro juicio dos en el cálculo de una puntuación en
excesivo, de simplificar la estratificación función de la presencia de factores de
de riesgo de ETV postoperatoria, limita- riesgo:15 el modelo de Rogers y el modelo
ron la decisión al tipo de intervención de Caprini, entre otros.
practicada, de tal forma que se conside-
raban pacientes de alto riesgo a aquellos Modelo de Rogers
sometidos a cirugía ortopédica mayor El modelo propuesto por Rogers se ob-
de artroplastia de cadera o rodilla o a tuvo a partir de los datos de más 180.000
cirugía de fractura de cadera1. pacientes sometidos a cirugía general,
En este modelo, se consideraba que vascular y torácica, incluidos en un regis-
los pacientes sometidos a cirugía gene- tro. Analizando las variables independien-
ral pertenecerían mayoritariamente a la tes predictoras de ETV sintomática, se
categoría de riesgo moderado. Es llama- obtiene un sistema de puntuación que
tivo que no se incluyera a los pacientes asigna a los pacientes a una categoría de

18
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

muy bajo, bajo o moderado riesgo de asciende al 2%. Por su parte, este riesgo
ETV17. Este modelo tiene la ventaja de ha- se eleva hasta el 2,7% en los pacientes
ber sido validado internamente, pero no sometidos a cirugía plástica y reconstruc-
se ha sometido a validación externa y es tiva, con una puntuación de 7-815.
complejo de utilizar, ya que precisa de En 2013, se lleva a cabo una modifica-
algunos resultados de pruebas de labo- ción del modelo de Caprini, que es valida-
ratorio. Además, no incluye una catego- da en pacientes a los que se les practica
ría de alto riesgo, lo que podría llevar a una artroplastia de cadera23. Aunque no ha
muchos clínicos a subestimar el riesgo sido validada esta versión en otros tipos
de los pacientes. de cirugía, que incorpora factores de ries-
go no contemplados en versiones previas
Modelo de Caprini (diferentes versiones) (índice de masa corporal [IMC] >40 kg/m2,
duración de la cirugía >2 horas, quimiote-
El otro modelo es el propuesto por Caprini
rapia, tabaquismo, diabetes insulinode-
en 1991 y que ha experimentado diver-
pendiente y uso de transfusiones) (Tabla
sas modificaciones desde entonces18-21.
3), pero que han demostrado aumentar el
El diseño de este modelo se basó en un
riesgo de ETV en diversas poblaciones
análisis detallado de la literatura con
quirúrgicas. En un artículo publicado en
respecto a la influencia de los diferentes
2019, Cronin et al. explican el modelo de
factores de riesgo en la incidencia de
2013 en detalle y cómo completarlo24, así
ETV postoperatoria. De esta forma, el
como una versión del modelo de Caprini
modelo de Caprini contempla la mayo-
adaptada, para que pueda ser completa-
ría de los factores de riesgo conocidos y
da por los propios pacientes y que ha
es relativamente sencillo de utilizar, ha-
sido previamente validada25.
biendo sido adoptado en numerosos La principal ventaja de este modelo,
hospitales de varios países22. en sus diferentes variantes, es que ha sido
Aunque este modelo estratificaba ori- validado externamente en varios estu-
ginalmente a los pacientes en categorías dios, siendo pionero en este sentido el de
de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo, Bahl et al., de la Universidad de Michi-
en función de la puntuación total, la 9ª edi- gan, que revisan de forma retrospectiva
ción del ACCP ha adaptado la versión del más de 8.000 pacientes quirúrgicos
modelo de 200520 a las siguientes catego- generales a los que se les había aplica-
rías de riesgo de ETV, en función de la do este modelo, y evalúan la incidencia
puntuación total: muy bajo (0-1 puntos), de ETV sintomática en función de la
bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y categoría de riesgo26. Los resultados del
alto riesgo (5 o más puntos) (Tabla 1)15. estudio demuestran una buena discrimi-
La Tabla 2 muestra la incidencia esti- nación entre las categorías de riesgo y
mada de ETV sintomática en función de la incidencia de ETV. Es de destacar que
la categoría de riesgo de la adaptación ninguno de los 79 pacientes considera-
que hace el ACCP del modelo de Caprini. dos de bajo riesgo (puntuación de 0-1)
Como se aprecia en dicha tabla, el riesgo sufrieron ETV, mientras que alrededor
de ETV sintomática en los pacientes so- del 2% de los pacientes con una puntua-
metidos a cirugía general (incluyendo ci- ción mayor de 4 sufrieron esta compli-
rugía digestiva, urología, vascular, de la cación, que llegó a afectar al 6,5% de
mama y tiroides) de alto riesgo, de acuer- aquellos casos con una puntuación igual
do con el modelo de Caprini (>4 puntos), o superior a 9.

19
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 1. Adaptación de la 9ª Guía del ACCP del modelo de estratificación de Caprini de 2005 y
asignación de riesgo global de ETV postoperatoria 15

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41-60 años 61-74 años ≥75 años Ictus (<1 mes)
Cirugía menor Cirugía artroscópica Historia de ETV Artroplastia
programada de
cadera o rodilla
IMC >25 kg/m2 Cirugía abierta Historia familiar de Fractura de pierna,
mayor (>45 minutos) ETV cadera o pelvis
Tumefacción MMII Cirugía Factor V Leiden Daño espinal agudo
laparoscópica (<1 mes)
(>45 minutos)
Varices Cáncer Gen de la
protrombina 20210A
Embarazo o Encamamiento Anticoagulante
puerperio (>72 horas) lúpico
Historia de abortos Férula de escayola Anticuerpos
espontáneos anticardiolipina
inexplicados o
recurrentes
Anticonceptivos o Acceso venoso Aumento de niveles
terapia hormonal central de homocisteína
sustitutiva
Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia
inducida por
heparina
Enfermedad Otras trombofilias
pulmonar grave, hereditarias o
incluida neumonía adquiridas
(<1 mes)
Función pulmonar
disminuida
Infarto agudo de
miocardio
Insuficiencia cardiaca
congestiva (<1 mes)
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Paciente inmovilizado
por enfermedad
médica
ACCP: American College of Chest Physicians; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de
masa corporal; MMII: miembros inferiores.
Estratificación de riesgo según la puntuación total: Riesgo muy bajo: 0 puntos; Riesgo bajo: 1-2 puntos;
Riesgo intermedio: 3-4 puntos; Riesgo alto: ≥5 puntos.

20
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

Tabla 2. Estimación del riesgo de ETV sintomática en la práctica clínica actual de acuerdo al modelo
de Caprini en cirugía general (abdominopélvica, bariátrica, vascular), plástica y reconstructora,
según las guías del ACCP15
Pacientes
Cirugía general Cirugía plástica y reconstructora
Categoría Puntuación Riesgo de Puntuación Riesgo de % ETV sin
de riesgo Caprini ETV de Caprini ETV profilaxis
sintomática sintomática
Muy bajo 0 0% 0-2 – <0,5%
Bajo 1-2 0,7% 3-4 0,6% 1,5%
Moderado 3-4 1,0% 5-6 1,3% 3%
Alto >4 1,9% 7-8 2,7% 6%
ACCP: American College of Chest Physicians; ETV: enfermedad tromboembólica venosa.

Tabla 3. Versión adaptada de la versión de 2013 del modelo de estratificación de Caprini, basado
en la presencia y ponderación de factores de riesgo modificados y adicionales a los incluidos en
las versiones anteriores 24
1 punto* 5 puntos
Factor presente Factor presente
2 puntos 3 puntos
en la actualidad en la actualidad
o el mes previo o el mes previo
Edad 41-60 años 61-74 años ≥75 años Ictus (<1 mes)
Cirugía menor Cirugía artroscópica Historia personal Artroplastia
programada de ETV programada de
(>45 minutos) cadera o rodilla
IMC >25 kg/m2 Cirugía mayor Historia familiar Fractura de pierna,
programada de más de ETV cadera o pelvis
de 45 minutos
(incluye laparoscopia
y artroscopia)
Tumefacción MMII Cirugía mayor Factor V Leiden Daño espinal agudo
programada de más con parálisis de MMII
de 45 minutos
(incluye laparoscopia
y artroscopia)
Varices visibles Cáncer activo en el Historia personal o Politraumatismo
pasado (excluye familiar de resultados (fracturas múltiples)
neoplasias cutáneas positivos de análisis
diferentes al de sangre que indi-
melanoma) quen un aumento de
riesgo de trombosis
Embarazo o parto Encamamiento
reciente (<1mes) (≥72 horas)
Historia de abortos Férula de escayola o
espontáneos similar no removible en
inexplicados o miembro inferior que
recurrentes (>3) ha limitado su movili-
dad durante un mes

(continúa) →
21
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

→ 1 punto* 5 puntos
Factor presente Factor presente
2 puntos 3 puntos
en la actualidad en la actualidad
o el mes previo o el mes previo
Anticonceptivos o Acceso venoso central
terapia hormonal (yugular o subclavia) o
sustitutiva catéter PICC
Infección grave (por
ejemplo, neumonía)
Enfermedad
pulmonar grave
(enfisema o EPOC)
Infarto agudo de
miocardio
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Enfermedad
inflamatoria intestinal
(Crohn o colitis
ulcerosa)
Paciente inmovilizado
en cama o con
movilidad muy
reducida (>72 horas)
*Factores no incluidos en los estudios de validación, pero que podrían obtener un punto adicional: IMC >40 kg/m2,
tabaquismo activo, diabetes insulinodependiente, quimioterapia, transfusiones de sangre y duración de la
cirugía >2 horas.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de
masa corporal; MMII: miembros inferiores; PICC: catéter central insertado periféricamente.
Puntuación total: diferentes estudios han demostrado que una puntuación de 0 a 2 se asocia a un bajo riesgo
de ETV.

El modelo de Caprini también ha sido sometidos a cirugía abdominal y neuro­

validado en cirugía plástica y reconstruc- cirugía33. Es de destacar que la incidencia
tora con buenos resultados27,28. Incluso global de TVP ascendió al 28%; de acuer-
se han comparado las versiones del mo- do con el modelo de Caprini, esta fue
delo de Caprini de 2005 con la de 2010 del 2% en pacientes con 5-8 puntos, del
en este tipo de cirugía, consiguiendo una 26% en aquellos con 9-11 puntos, y del
mejor correlación entre la puntuación y 65% si la puntuación era superior a 11.
la incidencia de ETV en la versión de Las diferencias entre estas tasas tan ele-
200529. También se hizo en otorrinolarin- vadas de ETV y las obtenidas en los
gología30, cirugía ginecológica oncológi- otros estudios mencionados radican en
ca31 y cirugía de tiroides y paratiroides32. que, en el estudio de Lobastov, se llevó a
Lobastov et al., en Moscú, han corre- cabo, como se ha comentado, una de-
lacionado la puntuación con la inciden- tección prospectiva de la ETV mediante
cia de ETV detectada de forma prospec- un cribado sistemático, mientras que en
tiva mediante eco-Doppler seriado de los otros estudios, solo se incluyeron los
las venas profundas de los miembros in- casos sintomáticos que suelen represen-
feriores en un grupo de 140 pacientes tar el 10-20% del total.

22
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

Además de existir una correlación lizando la profilaxis en función del riesgo

entre la puntuación obtenida con el mo- estimado, ha demostrado también una
delo de Caprini y la incidencia de ETV, en reducción considerable de la incidencia
la Universidad de Boston, han publicado de ETV sintomática, como han puesto de
varios estudios demostrando que la utili- manifiesto recientes estudios llevados a
zación de un protocolo en el que el tipo cabo en cirugía bariátrica35 y en pacien-
de profilaxis y su duración se decide en tes médicos y quirúrgicos ingresados en
función del modelo de Caprini reduce la varios hospitales de Arabia Saudí36.
incidencia de TVP postoperatoria sinto- En un metaanálisis de la literatura que
mática en un 84%, pasando del 1,9 al evalúa el modelo de Caprini del 2005,
0,3%, y de EP en un 55%, al disminuir del Pannucci et al. han demostrado que, en
1,1 al 0,5%34. De acuerdo con su amplia pacientes sin profilaxis, el modelo de Ca-
experiencia, este grupo de investigadores prini discrimina muy bien la incidencia de
propone una modificación de la asigna- ETV37. Así, la incidencia de ETV sintomáti-
ción de riesgo en función de la puntua- ca ascendió desde el 0,7%, entre los pa-
ción obtenida, y unas recomendaciones cientes con una puntuación de 3-4, hasta
que, aunque empíricas en su formulación, el 1,8% en aquellos con 5-6, y el 4 y el
han conseguido reducir el riesgo de ETV 10,7% en los que tenían puntuaciones de
sintomática en su centro (Tabla 4). 7-8 o mayores de 8, respectivamente.
De forma similar, la aplicación del mo- Además, este importante estudio ha de-
delo de Caprini de forma sistemática, uti- mostrado que el beneficio de la profilaxis

Tabla 4. Adaptación del modelo de Caprini llevada a cabo por el grupo del Boston Medical Center ,
con una nueva clasificación de los niveles de riesgo trombótico y recomendaciones para las modali-
dades de profilaxis y su duración34
Puntuación Categoría Profilaxis Duración de la profilaxis
de Caprini de riesgo recomendada* farmacológica**
0 Muy baja Deambulación precoz y Durante la
frecuente hospitalización
A valorar: CNI o HNF o HBPM
1-2 Baja CNI Durante la
HNF hospitalización
HBPM
3-4 Moderada CNI y HNF Durante la
CNI y HBPM hospitalización
5-8 Alta CNI y HNF 7-10 días
CNI y HBPM
>8 Muy alta CNI y HNF 30 días
CNI y HBPM
*En Europa, no se recomendaría profilaxis farmacológica en la categoría de muy bajo y bajo riesgo. En la catego-
ría de riesgo moderado, de no haber contraindicaciones, las HBPM serían suficientes. En la categoría de alto
riesgo, se recomendarían las HBPM y, opcionalmente, asociar la CNI. En la categoría de muy alto riesgo, se reco-
mendaría la combinación de las HBPM y la CNI. **Respecto a la duración, en Europa, se recomendaría un mínimo
de 7-10 días de profilaxis farmacológica, cuando se considerase indicada, sobre todo en las categorías de riesgo
moderado y alto. En la categoría de muy alto riesgo, especialmente en cirugía oncológica, serían recomendables
cuatro semanas.
CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.

23
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

farmacológica se observó sobre todo en un porcentaje importante de trombosis y

los pacientes con puntuaciones >6. Es in- embolias postoperatorias se detectan
teresante destacar que, según lo expues- tras el alta, lo que es hasta cierto punto
to en una excelente revisión por Bartlett lógico, dado que la estancia hospitalaria
et al.38, en la Clínica Mayo, utilizan la ver- de los pacientes quirúrgicos es cada vez
sión de 2005 del modelo de Caprini. menor. Así, de acuerdo con los datos del
Recientes estudios sugieren que la registro RIETE, antes comentado, el tiem-
combinación del modelo de Caprini con po medio transcurrido entre la interven-
diferentes biomarcadores, como la trom- ción y el momento de presentación de la
bomodulina o el dímero-D, mejoran su ca- ETV ascendió a 21 y 24 días tras cirugía
pacidad predictiva de ETV39,40. Por su par- ortopédica mayor y oncológica, respec-
te, en Rusia, se ha propuesto la adición del tivamente. De hecho, más de la mitad de
denominado “test trombodinámico”, que los casos se diagnosticaron tras haber
además informa sobre el efecto de las he- suspendido la profilaxis4.
parinas sobre la hipercoagulabilidad41. Estos datos, así como otros estudios
más recientes, ponen de manifiesto que
Otros modelos de predicción de riesgo el riesgo trombótico postoperatorio se
trombótico en pacientes quirúrgicos generales prolonga durante varias semanas tras el
Recientemente, Yao et al. han propuesto alta hospitalaria, especialmente en ope-
un modelo simplificado para la predicción rados por cáncer44,45.
del riesgo de ETV en cirugía por cáncer Como se detalla en este capítulo, la
colorrectal, que incluye cuatro factores: mayoría de las guías actuales de pre-
edad ³69 años, estadio tumoral III o IV, vención de ETV postoperatoria reco-
dímero-D preoperatorio >0,49 mg/L y miendan prolongar la profilaxis farmacoló-
necesidad de transfusión sanguínea42. gica durante al menos cuatro semanas tras
Aunque este estudio ha obtenido buena la intervención en caso de cirugía oncoló-
correlación con la incidencia de ETV en gica, particularmente abdominopélvica46-50.
la cohorte de validación, es necesaria Esta recomendación se basa en los resulta-
una validación externa del modelo. Un dos de varios ensayos clínicos aleatoriza-
estudio más reciente, de casos y contro- dos y doble ciego y metaanálisis en los que
les, ha propuesto un modelo basado en se demuestra que dicha prolongación de la
cinco factores (edad ³60 años, cáncer, administración de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) reduce significativa-
IMC ³30 kg/m2, raza negra y estado fun-
mente la incidencia de TVP (proximal y
cional ASA) con una sensibilidad supe-
distal) al mes de la cirugía, en comparación
rior al 94% y una especificidad del 38%43.
con su administración durante 7-10 días51-58.
Sería importante poder estimar el ries-
Estimación del riesgo de ETV tras el alta go de presentación de ETV tras el alta
hospitalaria en cirugía general hospitalaria de forma más individualizada
La mayoría de los métodos de estratifi- en todos los pacientes (incluyendo a los
cación de riesgo hasta ahora comenta- operados por patología no neoplásica),
dos se diseñaron para intentar estimar el teniendo en cuenta para ello no solo los
riesgo de ETV postoperatoria, funda- factores de riesgo que presenta el pa-
mentalmente durante el ingreso hospita- ciente a su ingreso y el tipo de cirugía a
lario. Sin embargo, en las tres últimas realizar, sino también la posible influen-
décadas, se ha puesto de manifiesto que cia de otros factores relacionados con su

24
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

evolución postoperatoria. Para tratar de datos. Es de destacar que, aparte de las

responder a esta cuestión, Iannuzzi et al. variables como la edad >57 años, la dura-
han llevado a cabo recientemente un es- ción de la cirugía >100 minutos, la obesi-
tudio en una serie de más de 560.000 dad o el estado funcional de los pacientes,
pacientes quirúrgicos incluidos en la base este estudio puso de manifiesto que la
del National Surgical Quality Improvement aparición de complicaciones postoperato-
Program (NSQIP) del American College of rias o la duración del ingreso hospitalario
Surgeons (ACS) con objeto de identificar representan unos factores determinantes
variables que se relacionan con la apari- para la aparición de ETV tras el alta.
ción de ETV tras el alta hospitalaria y du- En cirugía bariátrica, Aminian et al.
rante el primer mes postoperatorio59. desarrollan un modelo basado en los da-
Una vez identificadas las variables tos de más de 95.000 pacientes incluidos
predictoras independientes mediante un en el NSQIP, para predecir el riesgo de
análisis de regresión logística, crearon un ETV tras el alta, que contiene diez varia-
modelo de estratificación (Tabla 5) que bles: insuficiencia cardiaca congestiva,
validaron internamente en otros 280.000 paraplejia, reintervención, disnea en repo-
pacientes procedentes de dicha base so, cirugía diferente de banda gástrica,

Tabla 5. Modelo de Iannuzzi para la predicción de ETV tras el alta hospitalaria59

Variable Puntos
Uso de esteroides 4
Edad >57 años 2
Duración de la intervención >100 minutos 2
Dependencia funcional del paciente 2
Obesidad (IMC >30 kg/m ) 2
2
Tabaquismo -1
0-1 Días de ingreso sin complicaciones* 0
Días de ingreso con complicaciones 5
1-3 Días de ingreso sin complicaciones 2
Días de ingreso con complicaciones 10
4-6 Días de ingreso sin complicaciones 6
Días de ingreso con complicaciones 12
7-8 Días de ingreso sin complicaciones 8
Días de ingreso con complicaciones 11
9-14 Días de ingreso sin complicaciones 8
Días de ingreso con complicaciones 10
*Complicaciones: infección intraabdominal, problemas cardiacos, dependencia de ventilación asistida, neumonía,
reoperación, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, coma, shock, hemorragia y sepsis.
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal.
Estratificación de riesgo de acuerdo con la puntuación: Bajo riesgo: -1 a 8; Riesgo moderado: de 9 a 13; Alto
riesgo: >13.

25
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

edad ³60 años, IMC ³50 kg/m2, hospitali- ha actualizado las recomendaciones de
zación ³3 días y duración de la cirugía ³3 consenso para la prevención de la ETV
horas60. en este tipo de cirugía65. En el capítulo 6,
Un estudio basado en los datos de se comenta este modelo, así como el pro-
RIETE muestra que el 54% de los pacien- puesto por la European Society of Anes-
tes con ETV sintomática tras cirugía onco- thesiology (ESA)66.
lógica abdominal y pélvica debutaron tras Analizando los datos de la base antes
el alta hospitalaria, y el 52% lo hicieron comentada del NSQIP, Pannucci et al.
como EP aislada o asociada a TVP61. Ade- identifican una serie de factores que se
más, observaron que la ETV se presenta correlacionan con la presentación de ETV
de forma más tardía tras cirugía por cán- tras el alta en el primer mes del postope-
cer de localización colorrectal y genitouri- ratorio en pacientes sometidos a cirugía
naria, con un intervalo medio de 28 y 24 ambulatoria con estancia en el hospital
días, respectivamente, mientras que tras inferior a 24 horas67. La incidencia global
cáncer hepatobiliopancreático, el intervalo de ETV fue de 0,15%, y los factores pre-
medio se reduce a 21 días. Otros factores dictores independientes fueron: la ciru-
que se asociaron de forma independiente gía artroscópica, la cirugía de las varices,
con la presentación de la ETV tras el alta el embarazo, la edad de más de 59 años,
hospitalaria, aparte del cáncer colorrectal la obesidad mórbida (IMC ³40 kg/m2), la
y genitourinario, fueron el uso de la qui- presencia de cáncer y la duración de la
mioterapia y radioterapia, así como los ni- intervención superior a las 2 horas. Me-
veles más elevados de hemoglobina. Tam- diante un análisis de regresión logística,
bién en cirugía no oncológica, los datos de diseñaron una escala de estratificación
RIETE demuestran una presentación tar- con cuatro categorías de riesgo.
día, con una mediana de días transcurridos Una posible limitación de este estu-
entre la cirugía y la detección de la ETV dio es que la influencia de la cirugía de
superior a dos semanas62. las varices resultó determinante, con
odds ratios (razón de posibilidades) de
Estratificación del riesgo tras cirugía hasta 15,61. Sirva como ejemplo que, de
los pacientes considerados de muy alto
mayor ambulatoria riesgo, con una puntuación de más de 10,
El porcentaje de pacientes intervenidos el 97% se habían sometido a este tipo de
en unidades de cirugía mayor ambulato- cirugía. Aunque realizaron una valida-
ria sin ingreso o de alta precoz ha aumen- ción interna del modelo en un subgrupo
tado considerablemente en los últimos de pacientes procedentes de la mencio-
años hasta cerca del 60%. La complejidad nada base, sería necesaria una validación
de estas intervenciones y la edad de los externa y tratar de obtener un modelo
pacientes operados en estas unidades que no incluyese la cirugía venosa.
también se han incrementado, lo que po-
dría conllevar un mayor riesgo de pre-
sentación de ETV; sin embargo, existen
Sistemas de alerta electrónica basados
muy pocos estudios prospectivos en
en modelos de estratificación de
cuanto a la incidencia de la ETV y su pre- riesgo de ETV
vención en cirugía ambulatoria63,64. Uno de los primeros estudios que evaluó
En España, la Asociación Española de la utilidad de las alertas electrónicas para
Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) mejorar la utilización de la profilaxis en

26
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

pacientes hospitalizados fue llevado a que están ingresados algunos días antes
cabo por Kucher et al.68. Para ello, se eva- de la intervención, así como la profilaxis
luó mediante asignación aleatoria la apli- durante el ingreso en pacientes que fi-
cación de un sistema informático que nalmente no son intervenidos, pero que
requería que los clínicos, antes de reali- debido a la presencia de varios factores
zar la prescripción electrónica, llevasen a de riesgo presentan un elevado riesgo
cabo una sencilla estimación de riesgo de trombótico70. Por ejemplo, un paciente
ETV basada en la presencia de ocho fac- obeso, de más de 60 años, ingresado
tores de riesgo. En otro grupo, no se usa- cinco días por una diverticulitis aguda
ron dichas alertas, dejando la utilización complicada, que no se moviliza apenas,
de profilaxis al criterio del médico res- presenta un elevado riesgo potencial de
ponsable. En el primer grupo, cuando el ETV aunque no se intervenga.
programa estimaba que el paciente era También el modelo de estratificación
de alto riesgo, el clínico recibía un aviso de Caprini ha sido vinculado a sistemas
en pantalla recomendando la utilización de alerta electrónica, con muy buenos
de profilaxis. En los pacientes del grupo resultados. Así, por ejemplo, el estudio
que recibía la alerta, se redujo la inciden- antes comentado, llevado a cabo en la
Universidad de Boston, requiere que se
cia de ETV en los tres primeros meses, a
realice en el ordenador la estimación del
contar desde el ingreso, de 8,2 a 4,9%.
riesgo con dicho modelo, como paso a la
En España, Lecumberri et al. han ana-
prescripción electrónica, recibiendo el
lizado el impacto de un sistema similar
clínico un informe en pantalla sobre el
de alertas electrónicas basado en otro
riesgo potencial de ETV y la profilaxis re-
modelo de estratificación de riesgo
comendada, sin que sea obligatorio se-
trombótico69. Utilizando dicho sistema,
guir dicha recomendación34.
los médicos de la Clínica Universitaria de
Tras la implantación de este sistema
Navarra recibieron una alerta electrónica
de alertas electrónicas, y de acuerdo con
cuando el programa identificaba un pa-
la base de datos del centro hospitalario,
ciente de alto riesgo trombótico sin pro- se ha reducido la incidencia de TVP y EP
filaxis, quedando a su criterio la prescrip- postoperatorias en un 85 y 55%, respec-
ción de profilaxis antitrombótica. Por lo tivamente. Esta reducción no se había
que se refiere a los pacientes quirúrgicos, conseguido hasta ahora con ningún otro
más del 88% recibieron profilaxis ade- modelo de estratificación de riesgo.
cuada. Por su parte, la incidencia de ETV En otro estudio llevado a cabo en una
sintomática durante el ingreso hospitala- unidad de cuidados intensivos quirúrgi-
rio se redujo del 2,2 por mil, antes de in- cos que también utiliza un sistema simi-
troducir las alertas, al 1,3 y 1,8 por mil en lar basado en el modelo de Caprini, los
el primer y segundo año, respectivamen- autores demuestran que el sistema elec-
te, tras dicha intervención. Es de desta- trónico es más preciso que la estratifica-
car que dicha reducción fue mayor en el ción manual utilizando la versión impresa
grupo de pacientes médicos, en los que del modelo, tendiendo este último a in-
la calidad de la profilaxis antes del estu- fravalorar el riesgo real71. De hecho, una
dio era peor. infravaloración de más de 2 puntos en la
Otra potencial ventaja de estos siste- puntuación final con el sistema manual
mas de alertas vinculados a la prescrip- resultó en una mayor incidencia de ETV
ción electrónica es que podría mejorar la durante el ingreso hospitalario (el 7,67%
profilaxis preoperatoria en pacientes frente al 4,59%, p = 0,002).

27
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Estratificación del riesgo hemorrágico farmacológica, sino más bien para ex-
tremar las precauciones con una técnica
en el paciente quirúrgico general quirúrgica cuidadosa y una hemostasia
Al estimar el riesgo trombótico de un minuciosa.
paciente con objeto de instaurar la mejor Es difícil estimar el riesgo hemorrági-
profilaxis posible, habitualmente median- co real a partir de los grupos placebo o
te la administración de anticoagulantes, control de ensayos clínicos, puesto que
debemos siempre estimar simultánea- muchos pacientes de alto riesgo hemo-
mente el potencial riesgo hemorrágico rrágico son excluidos. Asumiendo estas
del paciente o la intervención a practi- limitaciones, un metaanálisis de la litera-
car. En este sentido, es hasta cierto pun- tura revisa más de 30.000 pacientes in-
to sorprendente que el riesgo hemorrá- cluidos en ensayos clínicos, demostrando
gico y su predicción no hayan sido tan que la incidencia de complicaciones he-
estudiados como el riesgo trombótico morrágicas que requirieron reinterven-
en pacientes quirúrgicos, a diferencia ción fue del 1 y el 1,8% en los pacientes
de los pacientes médicos, en los que se que habían recibido HBPM o heparina no
han propuesto algunos modelos, pero fraccionada, respectivamente, y del 0,7%
que no son totalmente extrapolables al en los que recibieron un placebo75. Estos
entorno quirúrgico72. datos ponen de manifiesto que existe un
Igualmente, hay modelos de riesgo riesgo hemorrágico inherente a la cirugía,
hemorrágico del paciente que recibe tra- y que los pacientes sufren complicacio-
tamiento antitrombótico a dosis tera- nes hemorrágicas, incluso cuando no re-
péuticas, como el caso de la fibrilación ciben profilaxis con anticoagulantes.
auricular, la historia reciente de ETV o la Los datos del estudio ENDORSE pu-
presencia de válvulas cardiacas mecáni- sieron de manifiesto que alrededor del
cas73,74, que tampoco son de aplicación 10% de los pacientes quirúrgicos consi-
automática en el paciente quirúrgico derados de alto riesgo trombótico pre-
para decidir el riesgo/beneficio de la sentaban alguna contraindicación para
profilaxis primaria de la ETV. Por tanto, la la utilización de fármacos anticoagulan-
estratificación del riego hemorrágico pe- tes16. En estos casos, habría que recurrir
rioperatorio depende en su mayor parte a los métodos mecánicos, como las me-
de la opinión de expertos38. dias elásticas o sistemas de compresión
Algunos estudios han identificado va- neumática intermitente, que no interfie-
rios factores de riesgo hemorrágico, rela- ren con la hemostasia.
cionados con las características generales A diferencia de la cirugía abdominal,
de los pacientes y con diferentes inter- donde en los ensayos prospectivos no se
venciones quirúrgicas, que se detallan en han encontrado mayores porcentajes de
la Tabla 6, tomada de la 9ª edición de las complicaciones hemorrágicas en pa-
guías del ACCP y de una reciente revi- cientes que reciben profilaxis con HBPM
sión15,38. Hay que hacer una interpretación extendida un mes respecto a 7-10 días,
cuidadosa de esta tabla, sobre todo en lo un análisis retrospectivo de 247 pacien-
que se refiere a los factores relacionados tes sometidos a cirugía oncológica de
con la intervención practicada, ya que cabeza y cuello pone de manifiesto que
los que aparecen detallados no consti- la profilaxis de al menos siete días de
tuyen, en general, una contraindicación duración se asocia a un mayor riesgo he-
absoluta para llevar a cabo profilaxis morrágico76.

28
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

Tabla 6. Factores de riesgo hemorrágico en función de las características del paciente y de la

intervención15,38
Factores de riesgo general
•S  angrado activo
•A  ntecedentes de sangrado grave:
- Gastrointestinal: 7 días
- Intracraneal: 12 meses
•T  rastornos de la coagulación conocidos, no tratados
• Insuficiencia hepática o renal graves
•T  rombocitopenia (<50.000)
• Ictus agudo
•H  ipertensión arterial no controlada (>180/120 mmHg)
•P  unción lumbar, anestesia espinal o epidural en las primeras 12 horas tras la administración
de HBPM, o si se administra la HBPM en las primeras 6 horas tras la técnica neuroaxial
•U  so concomitante de anticoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos
Factores dependientes del procedimiento/intervención
Cirugía abdominal
•V arón, hemoglobina <13 g/dL, cáncer y cirugía complicada definida por dos o más
procedimientos, disección difícil o más de una anastomosis
Pancreatoduodenectomía
•S
 epsis, fuga pancreática o sangrado centinela
Resección hepática
•N
 úmero de segmentos, resección extrahepática concomitante, hepatocarcinoma,
anemia y plaquetopenia
Cirugía cardiaca
•U  so de ácido acetilsalicílico
•U  so de clopidogrel en los tres días previos a la cirugía
• IMC >25 kg/m2, cirugía urgente, colocación de cinco o más bypass
•E  dad avanzada, insuficiencia renal, cirugía distinta a la revascularización, mayor
duración de circulación extracorpórea
Cirugía torácica
•N eumonectomía o resección extendida
Procedimientos en los que las complicaciones hemorrágicas pueden tener
consecuencias graves
•C
 irugía ocular: dos semanas
•C
 raneotomía
•C
 irugía espinal
•T
 rauma espinal
•P
 rocedimientos reconstructivos con colgajo libre
HBPM: heparina de bajo peso molecular; IMC: índice de masa corporal.

Otro factor que se ha relacionado el postoperatorio77. Esta pauta no es

recientemente con un aumento de ries- habitual en nuestro medio, donde la
go hemorrágico en cirugía abdominal profilaxis con HBPM se suele adminis-
ha sido la administración de profilaxis trar varias horas antes de la interven-
farmacológica antes del cierre de la in- ción o pasadas al menos 6 horas de su
cisión en comparación con su inicio en finalización.

29
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía
1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, and resolution. Arterioscler Thromb
Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et Vasc Biol. 2008;28(3):387-91.
al. Prevention of venous thromboem- 10. Furie B, Furie BC. Mechanisms of
bolism: American College of Chest thrombus formation. N Engl J Med.
Physicians Evidence-Based Clinical 2008;359(9):938-49.
Practice Guidelines (8th Edition).
11. Zöller B, Ohlsson H, Sundquist J,
Chest. 2008;133(6 Supl):381S-453S.
Sundquist K. Family history of ve-
2. Beckman MG, Hooper C, Critchley nous thromboembolism (VTE) and
SE, Ortel TL. Venous thromboembo- risk of recurrent hospitalization for
lism: a public health concern. Am VTE: a nationwide family study in
J Prev Med. 2010;38(4 Supl):S495-501. Sweden. J Thromb Haemost. 2014;12
3. Khan F, Tritschler TM, Kahn SR, Rod- (3):306-12.
ger MA. Venous thromboembolism. 12. Borow M, Goldson H. Postoperative
Lancet. 2021;398(10294):64-77. venous thrombosis. Evaluation of five
4. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, methods of treatment. Am J Surg.
Guisado JG, Soto MJ, Núñez MJ, et 1981;141(2):245-51.
al. Clinical presentation and ti��- 13. Laporte S, Mismetti P. Epidemiology
me-course of postoperative venous
of thrombotic risk factors: the diffi-
thromboembolism: Results from the
culty in using clinical trials to devel-
RIETE Registry. Thromb Hamost.
op a risk assessment model. Crit
2008;99(3):546-51.
Care Med. 2010;38(2 Supl):S10-7.
5. Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist
14. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergq-
D. Incidence of venous thromboem-
vist D, Lassen MR, Colwell CW, et al.
bolism verified by necropsy over 30
Prevention of venous thromboembo-
years. BMJ. 1991;302(6778):709-11.
lism: the Seventh ACCP Conference
6. Sandler DA, Martin JF. Autopsy prov- on Antithrombotic and Thrombolytic
en pulmonary embolism in hospital Therapy. Chest. 2004;126 (3 Supl):
patients: are we detecting enough 338S-400S.
deep vein thrombosis? J Roy Soc
15. Gould MK, Garcia D, Wren SM, Kara-
Med. 1989;82(4):203-5.
nicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al.
7. Stein PD, Henry JW. Prevalence of Prevention of VTE in nonorthopedic
acute pulmonary embolism among surgical patients: Antithrombotic
patients in a general hospital and at Therapy and Prevention of Throm-
autopsy. Chest. 1995;108(4):978-81. bosis, 9th ed: American College of
8. Malone PC, Agtter PS. The aetiology Chest Physicians Evidence-Based
of deep venous trombosis. QJM. Clinical Practice Guidelines. Chest.
2006;99(9):581-93. 2012;141(2 Supl):e227S.
9. Wakefield TW, Myers DD, Henke PK. 16. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF,
Mechanisms of venous trombosis Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslan-

30
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

des B, et al. Venous thromboembolism 24. Cronin M, Dengler N, Krauss ES, Se-
risk and prophylaxis in the acute hospi- gal A, Wei N, Daly M, et al. Comple-
tal care setting (ENDORSE study): a tion of the updated Caprini risk as-
multinational cross-sectional study. sessment model (2013 version). Clin
Lancet. 2008;371(9610):387-94. Appl Thromb Hemost. 2019;25:10760
17. Rogers S, Kilaru RK, Hosokawa P, 29619838052.
Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. 25. Fuentes HE, Paz LH, Al-Ogaili A, An-
Multivariable predictors of postoper- drade XA, Oramas DM, Salazar-Adum
ative venous thromboembolic events JP, et al. Validation of a Patient-Com��
-
after general and vascular surgery: pleted Caprini Risk Score for Venous
results from the Patient Safety in Sur- Thromboembolism Risk Assessment.
gery Study. J Am Coll Surg. 2007;204 TH Open. 2017;1(2):e106-12.
(6):1211-21. 26. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield
18. Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, Tam- TW, Campbell DA, Caprini JA. A vali-
hane AC, Fabrega F. Clinical assess- dation study of a retrospective venous
ment of venous thromboembolic risk thromboembolism risk scoring meth-
in surgical patients. Semin Thromb od. Ann Surg. 2010;251(2):344-50.
Hemost. 1991;17 Supl 3:304-12. 27. Seruya M, Venturi ML, Iorio ML, Da-
19. Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. vison SP. Efficacy and safety of ve�-
Effective risk stratification of surgi- nous thromboembolism prophylax-
cal and nonsurgical patients for ve- is in highest risk plastic surgery
nous thromboembolic disease. Se- patients. Plast Reconstr Surg. 2008;
min Hematol. 2001;38(2 Supl 5):12-9. 122(6):1701-8.
20. Caprini JA. Thrombosis risk assess- 28. Hatef DA, Kenkel JM, Nguyen MQ,
ment as a guide to quality patient Farkas JP, Abtahi F, Rohrich RJ, et
care. Dis Mon. 2005;51(2-3):70-8. al. Thromboembolic risk assessment
21. Caprini JA. Risk assessment as a and the efficacy of Enoxaparin pro-
guide for the prevention of the phylaxis in excisional body contour-
many faces of venous thromboem- ing surgery. Plast Reconstr Surg.
bolism. Am J Surg. 2010;199(Supl 2008;122(1):269-79.
1):S3-10. 29. Pannucci CJ, Barta RJ, Portschy PR,
22. Wilson S, Chen X, Cronin M, Dengler Dreszer G, Hoxworth RE, Kalliainen
N, Enker P, Krauss ES, et al. Throm- LK, et al. Assessment of post-oper-
bosis prophylaxis in surgical pa- ative venous thromboembolism risk
tients using the Caprini score. Curr in plastic surgery patients using the
Probl Surg. 2022;59(11):1-22. 2005 and 2010 Caprini risk score.
23. Krauss ES, Segal A, Cronin M, Den- Plast Reconstr Surg. 2012;130(2):
gler N, Lesser ML, Ahn S, et al. Im- 343-53.
plementation and validation of the 30. Shuman AG, Hu HM, Pannucci CJ,
2013 Caprini score for risk stratifica- Jackson CR, Bradford CR, Bahl V.
tion of arthroplasty patients in the Stratifying the risk of venous throm-
prevention of venous thrombosis. boembolism in otolaryngology. Oto-
Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25: laryngol Head Neck Surg. 2012;146
1076029619838066. (5):719-24.

31
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

31. Stroud W, Whitworth JM, Miklic, score to identify the benefits and
Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et harms of chemoprophylaxis in sur-
al. Validation of a venous throm- gical patients: a meta-analysis. Ann
boembolism risk assessment model Surg. 2017;265(6):1094-103.
in gynecologic oncology. Gynecolo- 38. Bartlett MA, Mauck K, Stephenson
gic Oncol. 2014;134(1):160-3. CR, Ganesh R, Daniels PR. Periope-
32. Macht R, Gardner I, Talutis S, Ro- rative venous thromboembolism
senkranz P, Doherty G, McAneny D. prophylaxis. Mayo Clin Proc. 2020;
Evaluation of a standardized risk-ba- 95(12):2775-98.
sed venous thromboembolism pro- 39. Fu Y, Liu Y, Chen S, Yaxiong J, Jian-
phylaxis protocol in the setting of hg H. The combination of Caprini
thyroid and parathyroid surgery. risk assessment scale and thrombo-
J Am Coll Surg. 2017;224(6):1029-31. tic biomarkers to evaluate the risk
33. Losbatov KV, Barinov VE, Schastlivt- of venous thrombosis in critically
sev IV, Laberko LA. Caprini score as ill patients. Medicine. 2018;97(47):
individual risk assessment model of e13232.
postoperative venous thromboem- 40. Wang H, Lv B, Li W, Wang S, Ding W.
bolism in patients with high surgical Diagnostic performance of the Ca-
risk. Khirurgiia. 2014;12:16-23. prini risk assessment model combi-
34. Cassidy MR, Rosenkranz P, McAnemy ned with D-Dimer for preoperative
D. Reducing postoperative venous deep vein thrombosis in patients
thromboembolism complications with thoracolumbar fractures by hi-
with a standardized risk-stratified gh-energy injuries. World Neuro-
prophylaxis protocol and mobiliza- surg. 2022;157:e410-6.
tion program. J Am Coll Surg. 2014; 41. Sinauridze EI, Vuimo T, Tarandovsky
218(6):1095-104. ID, Ovsepyan R, Surov SS, Korotina
35. Nimeri AA, Bautista J, Ibrahim M, NG, et al. Thrombodynamics, a new
Philip R, Al Shaban T, Maasher A, et global coagulation test: measure-
al. Mandatory Risk Assessment Re- ment of heparin efficiency. Talanta.
duces Venous Thromboembolism in 2018;180:282-91.
Bariatric Surgery Patients. Obes 42. Yao J, Lang Y, Su H, Dai S, Ying K.
Surg. 2018;28(2):541-7. Construction of risk assessment
36. Al-Hameed FM, Al-Dorzi HM, Qadhi model for venous thromboembo-
AI, Shaker A, Al-Gahtani FH, Al-Jas- lism after colorectal cancer surgery:
sir FF, et al. Thromboprophylaxis a Chinese single-center study. Clin
and mortality among patients who Appl Thromb Hemost. 2022;28:
developed venous thromboembo- 10760296211073748.
lism in seven major hospitals in Sau- 43. Mlaver E, Lynde GC, Gallion C, Swee-
di Arabia. Ann Thorac Med. 2017; ney JF, Sharma J. Development of a
12(4):282-9. novel preoperative venous throm-
37. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald boembolism risk assessment model.
JK, Henke PK, Brooke BS. Individua- Am Surg. 2020;86(9):1098-105.
lized venous thromboembolism risk 44. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrin-
stratification using the 2005 Caprini gton A, Canonico M, Reeves G, et al.

32
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

Duration and magnitude of the llorsky EO, et al. Efficacy of extended

postoperative risk of venous throm- thromboprophylaxis in major abdo-
boembolism in middle aged wo- minal surgery: what does the eviden-
men. BMJ. 2009;339:b4583. ce show? A meta-analysis. Thromb
45. Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P, Haemost. 2008;99(6):1104-11.
Park J, Hochman D, Wirtzfeld D, et 52. Kakkar VV, Balibrea JL, Martínez-Gon-
al. Diagnosis of VTE postdischarge zález, Prandoni P; CANBESURE
for major abdominal and pelvic on- Study Group. Extended prophylaxis
cologic surgery: implications for a with bemiparin for the prevention of
change in practice. Can J Surg. 2015; venous thromboembolism after ab-
58(5):305-11. dominal or pelvic surgery for cancer.
46. Farge D, Frere C, Connors J, Ay C, J Thromb Haemost. 2010;8:1223-9.
Khorana AA, Muñoz A, et al. 2019 in- 53. Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc
ternational clinical practice guide­ R, Lee AY, Wu C. Role of extended
lines for the treatment and pro- thromboprophylaxis and pelvic sur-
phylaxis of venous thromboembolism gery in cancer patients: a systema-
in patients with cancer. Lancet On- tic review and meta-analysis. Ann
col. 2019;20(10):e566-81. Surg Oncol. 2016;23(5):1422-30.
47. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bo- 54. Felder S, Rasmussen MS, King R,
hlhe K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Ve- Sklow B, Kwaan M, Madoff R, et al.
nous thromboembolism prophylaxis Prolonged prophylaxis with low mo-
and treatment in patients with cancer: lecular weight heparin for abdominal
ASCO clinical practice guideline upda- or pelvic surgery. Cochrane Databa-
te. J Clin Oncol. 2020;38(5):496-520. se Syst Rev. 2019;8(8):CD004318.
48. Muñoz AJ, Gallardo E, García I, Ma- 55. Carrier M, Altman AD, Blais N, Dia-
cías R, Martínez-Marín V, Pachón V, mantouros A, McLeod D, Moodley U,
et al. SEOM clinical guideline on ve- et al. Extended thromboprophylaxis
nous thromboembolism (VTE) and with low-molecular weight heparin
cancer (2019). Clin Transl Oncol. (LMWH) following abdominopelvic
2020;22(2):171-86. cancer surgery. Am J Surg. 2019;218
49. Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio (3):537-50.
M, Hicks LS, Khorana AA, et al. Ame- 56. Chakraborty P, Jacob A. Extended
rican Society of Hematology 2021 chemoprophylaxis use in colorectal
guidelines for management of ve- cancer surgery: a literature review.
nous thromboembolism: prevention ANZ J Surg. 2022;92(7-8):1644-50.
and treatment in patients with can- 57. Knoll W, Fergusson N, Ivankovic V,
cer. Blood Adv. 2021;5(4):927-74. Wang TF, Caiano L, Auer R, et al. Ex-
50. Streiff MB, Abutalib SA, Farge D, Mur- tended thromboprophylaxis following
phy M, Connors JM, Piazza G. Update major abdominal/pelvic cancer-relat-
on guidelines for the management of ed surgery: A systematic review and
cancer-associated thrombosis. Onco- meta-analysis of the literature. Thromb
logist. 2021;26(1):e24-40. Res. 2021;204:114-22.
51. Bottaro FJ, Elizondo MC, Doti C, 58. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F,
Bruetman JE, Pérez-Moreno PD, Bu- Boncompagni M, Camporese G, Bal-

33
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

zarotti R, et al. A randomized study cológica y ambulatoria. En: Preven-

on 1-week versus 4-week prophylaxis ción de la Enfermedad Tromboem-
or venous thromboembolism after la- bólica Venosa en Cirugía General y
paroscopic surgery for colorrectal del Aparato Digestivo. Recomenda-
cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9. ciones del Grupo de Trombosis de la
59. Iannuzzi JC, Young KC, Kim MJ, Gi- Asociación Española de Cirujanos.
llespie DL, Monson JR, Fleming FJ. Barcelona: Esmon Publicidad; 2013.
Prediction of postdischarge venous 65. Llau JV, Arcelus JI, Castellet-Feliu E,
thromboembolism using a risk as- Fernandez A, Fernández E, Jiménez
sessment model. J Vasc Surg. A, et al. Recomendaciones de trom-
2013;58(4):1014-20. boprofilaxis en Cirugía Mayor Am-
60. Aminian A, Andalib A, Khorgami Z, bulatoria. Documento multidiscipli-
Cetin D, Burguera B, Bartholomew nar de consenso de la Asociación
J, et al. Who should get extended Española de Cirugía Mayor ambula-
thromboprophylaxis after bariatric toria (ASECMA). Cir May Amb.
surgery? Ann Surg. 2017;265(1):143- 2016;21:25-36.
50. 66. Venclauskas L, Llau JV, Jenny JY,
61. Bustos Merlo AB, Arcelus Martínez Kjaersgaard-Andersen P, Jans O ; ESA
JI, Turiño Luque JD, Valero B, Villa- VTE Guidelines Task Force. European
lobos A, Aibar MÁ, Monreal Bosch guidelines on perioperative venous
M, et al. Forma de presentación, his- thromboembolism prophylaxis: Day
toria natural y evolución de la enfer- surgery and fast-track surgery. Eur J
medad tromboembólica venosa Anaesthesiol. 2018;35(2):134-8.
postoperatoria en pacientes opera- 67. Pannucci CJ, Shanks A, Moote MJ,
dos por cáncer abdominal y pélvico. Bahl V, Cederna PS, Naughton NN, et
Análisis del registro RIETE. Cir Esp. al. Identifyng patients at high risk for
2017;95(6):328-34. venous thromboembolism requiring
62. Expósito-Ruiz M, Arcelus JI, Caprini treatment after outpatient surgery.
JA, López-Espada C, Bura-Riviere A, Ann Surg. 2012;255(6):1093-9.
Amado C, et al. Timing and impact of 68. Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper
venous thromboembolism after non- JM, Paterno MD, Soukonnikov B, et
cancer surgery. J Vasc Surg Venous al. Electronic alerts to prevent ve-
Lymphat Disord. 2021;9(4):859-67. nous thromboembolism among
63. Lozano FS, Sánchez-Fernández J, hospitalized patients. N Engl J Med.
Santos JA, García-Alovio J, Mateos 2005;352(10):969-77.
R, González-Porras JR, et al. Venous 69. Lecumberri R, Marqués, M, Díaz-Na-
thromboembolism risk stratification varlaz MT, Panizo E, Toledo J, Gar-
and thromboprophylaxis with low cía-Mouriz A, et al. Manitainded effec-
molecular weight heparin in patients tiveness of an electronic alert system
undergoing major ambulatory sur- to prevent venous thromboembolism
gery an observational prospective among hospitalized patients. Thromb
study. Amb Surg. 2010;16:5-12. Haemost. 2008;100(4):699-704.
64. Arcelus JI, Espín E. Prevención de la 70. Kumar HR, Vavra AK, Kibbe M. The
ETV en cirugía general mayor no on- utility of venous thromboembolism

34
 CAPÍTULO 2.
Epidemiología e impacto de la ETV postoperatoria. Estratificación del riesgo trombótico
y hemorrágico en el paciente quirúrgico general

risk assessment models in general of antithrombotic therapy. An Ame-

and vascular surgery. J Vasc Surg. rican College of Chest Physicians
2014;2(3):335-41. Clinical Practice Guideline. Chest.
71. Pannucci CJ, Obi A, Álvarez R, Ab- 2022;162(5):e207-43.
dullah N, Nackashi A, Hu HM, et al. 75. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY.
Inadequate venous thromboembo- The rate of bleeding complications
lism risk stratification predcits venous after pharmacologic deep venous
thromboembolic events in surgical thrombosis prophylaxis: a systema-
intensive care unit patients. J Am Coll tic review of 33 randomized contro-
Surg. 2014;218(5):898-904. lled trials. Arch Surg. 2006;141(8):
72. Decousus H, Tapson V, Bergmann, 790-9.
Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, 76. Tipirneni KE, Bauter L, Arnold MA,
et al. Factors associated with blee- Audlin JA, Ryan J, Marzouk M. Asso-
ding risk in medical patients. Fin- ciation of prolonged-duration chemo-
dings from the IMPROVE Investiga- prophylaxis with venous thromboem-
tors. Chest. 2011;139(1):69-79. bolism in high-risk patients with head
73. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de and neck cancer. JAMA Otolaryngol
Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel Neck Surg. 2021;147(4):320-8.
user-friendly score (HAS-BLED) to 77. Liu DS, Newbold R, Stevens S, Wong
assess 1-year risk of major bleeding E, Fong J, Mori K, et al. Early versus
in patients with atrial fibrillation: the postoperative chemical thrombopro-
Euro Heart Survey. Chest. 2010;138 phylaxis is associated with increased
(5):1093-100. bleeding risk following abdominal
74. Douketis JD, Spyropoulos AC, Mu- visceral resections: a multicenter co-
rad MA, Arcelus JI, Dager WE, Dunn hort study. J Gastrointest Surg. 2022;
AS, et al. Perioperative management 26(7):1495-502.

35
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Capítulo 3
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal
y colorrectal
Juan I. Arcelus Martínez

Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa una complica-
ción frecuente y potencialmente grave en los pacientes sometidos a ci-
rugía digestiva. Puede presentarse como trombosis venosa profunda
(TVP), habitualmente en los miembros inferiores, y como una embolia
pulmonar (EP). La incidencia de esta complicación se duplica en pacien-
tes quirúrgicos oncológicos respecto a los intervenidos por procesos
benignos. Se han identificado factores predisponentes y desencadenan-
tes que incrementan el riesgo trombótico del paciente. También se han
propuesto modelos de estratificación del riesgo de ETV postoperatoria,
entre los que destaca el modelo de Caprini, ampliamente utilizado en
muchos países.
Existe un importante número de ensayos clínicos que han demostra-
do la eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis, especialmente con
métodos farmacológicos. Sin embargo, hay una serie de aspectos con-
trovertidos, como el momento de inicio de la administración de la profi-
laxis farmacológica, preoperatoriamente o después de la intervención,
así como su duración. En este sentido, la mayoría de los pacientes que
desarrollan una ETV tras cirugía mayor (especialmente aunque no exclu-
sivamente oncológica) lo hacen pasadas varias semanas tras la interven-
ción.
En este capítulo, se repasa la epidemiología e historia natural de la
ETV postoperatoria, así como la estratificación de riesgo trombótico y
hemorrágico, métodos profilácticos y aspectos prácticos para optimizar
su eficacia y seguridad, terminando con un resumen de las principales
guías de práctica clínica respecto a la prevención de la ETV en estos
pacientes y cómo mejorar su implementación en la práctica clínica real.

36
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Incidencia e impacto de la ETV profilaxis habituales en sus hospitales, se

detectó ETV sintomática en el 2,1% en el
postoperatoria en cirugía digestiva primer mes del postoperatorio, siendo el
De acuerdo con los datos de estudios TEP la principal causa de muerte en ese
llevados a cabo entre los años 70 y 90, la periodo2. Los tumores de localización
incidencia de TVP detectada mediante abdominal que se asociaron con un ma-
técnicas de screening (cribado) de for- yor riesgo trombótico en este estudio
ma sistemática, se situaba en torno al fueron los de páncreas, estómago, colon
15-25% en pacientes quirúrgicos genera- y riñón.
les sin profilaxis antitrombótica. La ma- Un estudio epidemiológico ha evalua-
yor parte de estos trombos se localiza- do el impacto de la ETV sobre la supervi-
ban en las venas de los músculos de la vencia en el postoperatorio precoz en
pantorrilla, sin ocasionar apenas clínica; cerca de 2,5 millones de pacientes esta-
sin embargo, en el 3-8% de los pacientes, dounidenses recogidos en la base de
los trombos crecían, extendiéndose a datos Nationwide Inpatient Sample (NIS),
sectores venosos proximales a la rodilla que recoge las complicaciones ocurridas
y pudiendo desprenderse parcial o total- durante el ingreso hospitalario3. Los re-
mente de la pared venosa y ocasionar un sultados muestran que la probabilidad
tromboembolismo pulmonar (TEP), que de fallecer tras una intervención por los
ocasionaba la muerte hasta en el 0,9% ocho tumores malignos más frecuentes
de los casos. localizados en el abdomen y la pelvis
En la actualidad, se presta más aten- aumenta más de cinco veces (entre 2 y
ción a los casos de ETV sintomáticos, 12) en pacientes que sufren ETV sinto-
cuya incidencia en la práctica quirúrgica mática, en comparación con los que no
habitual se sitúa entre el 0,5 y el 2% en el lo hacen. En definitiva, la evidencia dis-
primer mes del postoperatorio, variando ponible demuestra que, en la actualidad,
en función de las características del pa- la aparición de una complicación poten-
ciente y la intervención practicada, así cialmente evitable como la ETV provoca
como de la presencia de comorbilidades la muerte de muchos pacientes, que po-
y otros factores de riesgo, que se deta- drían haber superado con éxito la inter-
llan en el capítulo 2 de este documento. vención de su cáncer.
En este sentido, el cáncer es uno de los Aunque poco realizadas en la actuali-
factores que más incrementa el riesgo dad, las autopsias han aportado informa-
trombótico postoperatorio. Así, un estu- ción relevante sobre el impacto de la
dio que analizó varios ensayos clínicos ETV en pacientes hospitalizados. Así, un
en cirugía general reveló que, en los gru- estudio llevado a cabo en Sheffield puso
pos control sin profilaxis, el riesgo de de manifiesto que esta complicación po-
TVP detectado por screening era el do- dría ser responsable directa o haber con-
ble en pacientes sometidos a cirugía on- tribuido al 5-10% de los fallecimientos4.
cológica (37%) que en los intervenidos Aparte de la morbimortalidad precoz,
por patología no neoplásica (20%)1. la ETV puede ocasionar secuelas a largo
En un estudio prospectivo más re- plazo, de difícil tratamiento, como el sín-
ciente, llevado a cabo en Italia por Agne- drome postrombótico y la hipertensión
lli et al., que incluyó cerca de 2.400 pa- pulmonar crónica. A pesar de instaurar
cientes operados por cáncer abdominal un tratamiento adecuado para la ETV,
y pélvico y que recibieron las pautas de pueden aparecer recidivas a medio y

37
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

corto plazo, así como complicaciones que el riesgo de ETV se extiende varias
hemorrágicas relacionadas con el trata- semanas tras la cirugía mayor con ingre-
miento anticoagulante a dosis plenas. En so hospitalario. Por ejemplo, el denomi-
este sentido, un reciente estudio analiza nado Million Women Study analizó la
los datos de más de 500.000 pacientes evolución seguida por cerca de 240.000
quirúrgicos oncológicos incluidos en el mujeres británicas operadas, de edad
registro Nationwide Readmission Data- media, demostrando que el riesgo de
base, mostrando que precisaron reingre- ETV sintomática se extendía durante al
so por ETV el 2,3% de estos pacientes en menos tres meses tras la cirugía9.
los primeros 180 días tras el alta hospita- De forma similar. Los datos del men-
laria, con una mortalidad del 7%5. cionado registro RIETE muestran que el
En cuanto a los estudios epidemioló- intervalo medio entre la cirugía y la de-
gicos y bases de datos, el Registro Infor- tección de la ETV es de 24 y 21 días tras
matizado sobre la Enfermedad Trom- cirugía oncológica y ortopédica mayor,
boembólica (RIETE), ha incluido de respectivamente, presentándose en más
forma prospectiva más de 100.000 pa- de la mitad de los casos tras haber inte-
cientes con ETV sintomática confirmada rrumpido la profilaxis farmacológica6.
atendidos en 225 hospitales de más de En otro estudio más reciente del mis-
20 países. El análisis de este registro re- mo grupo, que incluyó 711 pacientes con
vela que alrededor del 11% de todos los ETV tras cirugía oncológica abdominal y
pacientes con ETV habían sido interveni- pélvica, el intervalo medio entre la ciru-
dos en las ocho semanas previas al diag- gía y la ETV ascendió a 26,4 días7. Es de
nóstico de esta enfermedad, siendo la destacar que el 84 y el 38% de los episo-
cirugía ortopédica mayor, abdominal y dios de ETV se presentaron pasados 7 y
oncológica las más frecuentes6. Es de 30 días después de la intervención, res-
destacar que, en general, algo más de la pectivamente. También existían diferen-
mitad de estos casos con ETV postope- cias en cuanto a la historia natural de
ratoria presentaban TEP, aislada o en esta complicación según la localización
combinación con TVP de los miembros del cáncer, siendo más precoz en los de
inferiores, tanto tras cirugía oncológica localización hepatobiliopancreática que
abdominal7 como tras cirugía por proce- en los de localización colorrectal.
sos benignos8. En el mencionado estudio de Agnelli
Parece, pues, evidente que la mejor et al.2, el 40% de los casos de ETV tras
estrategia para reducir la incidencia e im- cirugía oncológica se detectaron des-
pacto de la ETV postoperatoria en cirugía pués de la tercera semana postoperato-
digestiva consiste en llevar a cabo una ria. También, en pacientes operados por
adecuada prevención, especialmente cáncer colorrectal en Japón con profi-
ante la evidencia acumulada acerca de la laxis antitrombótica combinada, la inci-
eficacia y seguridad la tromboprofilaxis, dencia de ETV fue de 0,9% en los prime-
fundamentalmente farmacológica. ros 30 días, ascendiendo al 3,2% entre
30 días y 3 años10.
En un estudio canadiense, se siguió
Momento de presentación de la ETV tras durante tres meses a 6.600 pacientes
cirugía abdominal y pélvica operados por cáncer de localización ab-
Diversos estudios llevados a cabo en las dominal y pélvica, el 47% de los casos de
tres últimas décadas han evidenciado ETV fueron diagnosticados tras el alta

38
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

hospitalaria11. En los pacientes menores urgente respecto a cirugía programada.

de 45 años, con cáncer en estadio avan- En las primeras cuatro semanas de
zado, de localización extracolónica y que postoperatorio, el riesgo fue significati-
sufrieron complicaciones postoperato- vamente mayor tras cirugía urgente por
rias, el riesgo de aparición tardía de la procesos benignos, especialmente en
ETV fue significativamente mayor. En enfermedad inflamatoria intestinal, que
otro estudio que analiza la duración del tras cirugía programada por cáncer de
riesgo de ETV tras cirugía por cáncer de colon.
páncreas resecable, Eurola et al., en Hel- Es interesante destacar que se ha do-
sinki, han mostrado que la neoadyuvan- cumentado un cuadro de hipercoagula-
cia preoperatoria aumenta el riesgo de bilidad durante cuatro semanas tras co-
ETV no solo durante el postoperatorio lecistectomías por patología no
inmediato, sino hasta dos años después12. neoplásica y cirugía de pared, lo que
Otras localizaciones del cáncer que se podría, en parte, explicar la aparición de
asocian con un riesgo de ETV que se ex- trombosis tras el alta, sobre todo si la
tiende tras el alta hospitalaria incluyen el movilidad está limitada18. Otra patología
cáncer de pulmón13, ginecológico14 y he- en la que el estado de inflamación a nivel
pático15. sistémico aumenta el riesgo de ETV tar-
En un reciente estudio que analiza día, como se ha comentado antes, es la
datos de RIETE referidos a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. De
ETV tras cirugía no ortopédica por pro- hecho, hay estudios de cohortes en los
cesos benignos8, la mediana de días que el riesgo de ETV postoperatoria tras
transcurridos entre la intervención qui- colectomía por colitis ulcerosa es muy
rúrgica y la aparición de la ETV sintomá- elevado, incluso superior al de la resec-
tica ascendió a 16 días (rango intercuartí- ción de cáncer de colon y recto19.
lico 8-30), detectándose el 77% pasados En resumen, estos estudios ponen de
siete días de la intervención, y el 27% manifiesto que el riesgo de ETV tras ciru-
pasados 30 días, lo que pone de mani- gía abdominal se extiende tras el alta y
fiesto que el riesgo de presentación tar- que, para estimar el riesgo impacto real
día y, en muchos casos, tras el alta hospi- de esta complicación, hay que extender
talaria, se extiende varias semanas. Por el seguimiento durante al menos 12 sema-
su parte, un análisis llevado a cabo en un nas. Así, por ejemplo, en los estudios con
hospital de Baltimore demuestra que el seguimiento de hasta 30 días, el 18-28%
40% de los casos de ETV sintomática de las ETV se presentaron tras el alta2,20,
ocurridos tras cirugía general se presen- frente al 40-55% en estudios con segui-
taron tras el alta hospitalaria durante el miento de hasta tres meses7,11,14,21.
primer mes del postoperatorio16.
En el Reino Unido, Lewis-Lloyd et al.
analizaron recientemente los datos de
Estratificación del riesgo de ETV
más de 100.000 pacientes sometidos a postoperatoria
colectomía, entre 2010 y 2019, con un Para poder llevar a cabo una selección
seguimiento de 12 semanas17. De forma de los pacientes en los que es necesario
global, 663 pacientes (0,63%) presenta- adoptar profilaxis farmacológica frente a
ron ETV tras el alta hospitalaria durante la ETV, es importante estimar su riesgo
ese periodo, siendo el riesgo más eleva- trombótico. Para ello, hay dos opciones:
do (entre dos y tres veces) tras cirugía la primera consiste en agrupar a los pa-

39
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

cientes en función de la intervención a años, se han llevado a cabo numerosos

practicar, lo cual subestimaría el riesgo estudios que han demostrado que los
en caso de presencia de factores de ries- métodos farmacológicos y, en menor
go y cirugía considerada de bajo riesgo medida, los mecánicos, reducen signifi-
(por ejemplo, un paciente obeso, con in- cativamente el riesgo trombótico con un
suficiencia venosa crónica, y anteceden- buen perfil de seguridad. A continuación,
tes de ETV que se va a someter a una se exponen las medidas generales a
hernioplastia inguinal). La segunda op- adoptar y los resultados de los principa-
ción, que se ha impuesto en la actuali- les estudios llevados a cabo para la
dad, evalúa y pondera la presencia de tromboprofilaxis en cirugía general y di-
factores de riesgo, obteniendo una pun- gestiva.
tuación final o score de forma individua-
lizada, que asigna al paciente a una Medidas generales
determinada categoría de riesgo trom-
Además de los métodos farmacológicos
bótico.
y mecánicos, se deben adoptar, cuando
Aunque este asunto se trata de forma
sea posible, algunas medidas que pue-
detallada en el capítulo 2 de este docu-
den mejorar su eficacia y que ayudan a la
mento, cabe recordar aquí que el méto-
recuperación postoperatoria de los pa-
do de estimación de riesgo más utilizado
cientes: hidratación y analgesia adecua-
en la actualidad en cirugía general y di-
da, así como la movilización precoz y
gestiva es el propuesto por Caprini et al.
suficiente. Se debe evitar que el paciente
en 199122, que ha experimentado varias
permanezca sentado en un sillón junto a
modificaciones, siendo de destacar la
la cama durante periodos prolongados,
adaptación llevada a cabo en 2012 por el
ya que en la posición sedente se dificulta
American College of Chest Physicians
(ACCP), que se muestra en la Tabla 123. el retorno venoso y se provoca estasis en
Este modelo establece cuatro cate- las venas profundas de la pantorrilla,
gorías de riesgo: muy bajo, bajo, mode- donde se inician la mayoría de los trom-
rado y alto. Aunque los pacientes con bos tras cirugía general y digestiva.
una puntuación de 5 o más se conside- Una revisión sistemática de la litera-
ran de alto riesgo, en algunos centros, se tura encuentra mucha heterogeneidad
eleva el punto de corte a 7, de acuerdo en los estudios publicados sobre la efica-
con los resultados de un metaanálisis de cia tromboprofiláctica de la deambula-
la literatura24. Es interesante destacar ción y, aunque la considera beneficiosa,
que, según lo expuesto en una excelente reconoce que no han encontrado evi-
revisión por Bartlett et al.25, en la Clínica dencia en cuanto a que sea eficaz para
Mayo, utilizan la versión de 2005 del mo- prevenir la ETV, y advierte que no se
delo de Caprini26. debe suspender la profilaxis farmacoló-
gica en pacientes por una supuesta
“adecuada movilización durante el ingre-
Tromboprofilaxis en cirugía so hospitalario”27.
gastrointestinal y colorrectal Cuando el paciente permanezca en-
Como hemos señalado anteriormente, la camado, puede resultar beneficioso ele-
mejor estrategia para reducir el impacto var las piernas unos 20-25o para facilitar
de la ETV es su adecuada prevención. el retorno venoso, así como enseñarle a
Afortunadamente, en los últimos 35 realizar ejercicios de flexoextensión acti-

40
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Tabla 1. Modelo de estratificación de Caprini basado en la presencia y ponderación de factores de

riesgo y asignación de riesgo trombótico según la adaptación de la 9ª edición de la guía del ACCP23
1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos
Edad: 41-60 años. Edad: 61-74 años. Edad: ≥75 años. Ictus (<1 mes).
Cirugía menor. Cirugía Historia de ETV. Artroplastia
artroscópica. programada de
cadera o rodilla.
IMC >25 kg/m2. Cirugía abierta Historia familiar de Fractura de
mayor (>45 ETV. pierna, cadera o
minutos). pelvis.
Tumefacción de MMII. Cirugía Factor V de Leiden. Daño espinal
laparoscópica agudo (<1 mes).
(>45 minutos).
Varices. Cáncer. Gen de la
protrombina
20210A.
Embarazo o puerperio. Encamamiento Anticoagulante
(>72 horas). lúpico.
Historia de abortos Férula de Anticuerpos
espontáneos escayola. anticardiolipina.
inexplicados o
recurrentes.
Anticonceptivos o Acceso venoso Aumento de niveles
terapia hormonal central. de homocisteína.
sustitutiva.
Sepsis (<1 mes). Trombocitopenia
inducida por
heparina.
Enfermedad pulmonar Otras trombofilias
grave, incluida neumonía hereditarias o
(<1 mes). adquiridas.
Función pulmonar
disminuida.
Infarto agudo de
miocardio.
Insuficiencia cardiaca
congestiva (<1 mes).
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Paciente inmovilizado
por enfermedad médica.
ACCP: American College of Chest Physicians; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa
corporal; MMII: miembros inferiores.

Estatificación de riesgo según la puntuación total: Riesgo muy bajo: 0 puntos; Riesgo bajo: 1-2 puntos; Riesgo
intermedio: 3-4 puntos; Riesgo alto: ≥5 puntos.

41
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

va de la articulación del tobillo, unas 15 tieron en hematomas superficiales en la

veces cada media hora, con lo que se herida operatoria o en la zona de inyec-
consigue estimular el flujo venoso y re- ción de la heparina, sin repercusión clíni-
ducir la atrofia de la musculatura de las ca destacable.
pantorrillas. La incorporación de las me- A pesar de su eficacia y seguridad, la
didas tromboprofilácticas a los protoco- HNF tiene bastantes inconvenientes: es-
los de recuperación intensificada en ciru- casa biodisponibilidad, necesidad de 2-3
gía abdominal parece obtener buenos inyecciones diarias, variabilidad en su
resultados en cuanto a la incidencia de efecto entre diferentes pacientes y ries-
ETV postoperatoria28, ya que acortan la go de provocar una trombocitopenia
estancia hospitalaria y reducen el riesgo autoinmune, que puede asociarse con
de otras complicaciones. microtrombosis e isquemias distales.
Ante estas desventajas, la HNF apenas
Métodos farmacológicos se utiliza en la actualidad en los países
El objetivo fundamental de los métodos occidentales para la prevención primaria
farmacológicos, basados en la adminis- de la ETV postoperatoria, sobre todo
tración perioperatoria de anticoagulan- desde que se dispone de otras alternati-
tes a bajas dosis, es neutralizar la hiper- vas.
coagulabilidad, factor etiopatogénico
clave para el inicio de una trombosis ve- Heparinas de bajo peso molecular
nosa, habitual en los pacientes quirúrgi- A finales de los años 80 del siglo pasado,
cos. Ampliamente investigados se han se introducen unas fracciones de la mo-
convertido en la opción más utilizada en lécula nativa de HNF, conocidas como
nuestro medio, dada su eficacia y seguri- heparinas de bajo peso molecular
dad, cuando se utilizan de forma ade- (HBPM), que permiten su administración
cuada. por inyección subcutánea una vez al día,
con buena biodisponibilidad, menor va-
Heparina no fraccionada riabilidad interindividual en su efecto y
En 1977, se publicó el primer ensayo clíni- menor riesgo de trombocitopenia que
co que demostró que la heparina no con la HNF.
fraccionada (HNF) reducía significativa- Varios metaanálisis han demostrado
mente la incidencia de TEP mortal29. Con que las HBPM son tan eficaces o más
posterioridad, un metaanálisis publicado que la HNF, e igualmente seguras en ci-
en el New England Journal of Medicine rugía general y digestiva31 y en cirugía
confirmaba la eficacia de la HNF para la ortopédica y traumatológica32. En la ma-
reducción de la TVP postoperatoria, de- yoría de estos estudios, se administraron
tectada mediante screening con la prue- las HBPM durante siete días o hasta el
ba de captación de fibrinógeno marcado alta hospitalaria.
con yodo 125, del 22% en los controles al En relación con la seguridad de las
9% en los que recibieron la heparina30. HBPM y HNF, en 2006, se publica un me-
Además, la incidencia de TEP sintomáti- taanálisis de ensayos clínicos que inclu-
co se redujo de 2 al 1,3%, mientras que la yeron más de 30.000 pacientes quirúrgi-
de TEP mortal lo hizo de 0,8 a 0,3%. Aun- cos generales33. Entre los resultados de
que aumentó la incidencia de complica- este estudio, es de destacar que, aparte
ciones hemorrágicas, la mayoría consis- del aceptable perfil de seguridad de es-

42
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

tos fármacos, las complicaciones hemo- en cirugía bariátrica, donde demostró

rrágicas que requirieron reintervenir a buenos resultados36.
los pacientes fueron menos frecuentes
(1%) con las HBPM a dosis de alto riesgo Anticoagulantes orales de acción directa
(>3.400 UI cada 24 horas) que con la A finales del siglo XX, se introducen di-
HNF (1,8%) a dosis de 5.000 UI cada 8 versos anticoagulantes de acción directa
horas, mientras que fueron reinterveni- (ACOD), que inhiben de forma directa y
dos el 0,7% de los casos que no habían selectiva el factor Xa (rivaroxabán, apixa-
recibido anticoagulante alguno, lo que bán, edoxabán) o el factor IIa (dabiga-
demuestra que la cirugía comporta un trán). Tras ser evaluados en varios estu-
riesgo hemorrágico, incluso sin profilaxis dios, obtienen aprobación para cirugía
farmacológica. ortopédica mayor electiva, debido a su
En pacientes intervenidos por cáncer, buen perfil de seguridad y eficacia. Más
de localización fundamentalmente ab- recientemente se han llevado a cabo al-
dominal, una revisión sistemática de la gunos estudios en cirugía general, gine-
literatura evaluó la seguridad y eficacia cológica y urológica.
de la HNF y de las HBPM34. En la inciden- El primer estudio llevado a cabo en
cia de TVP detectada mediante despis- cirugía oncológica ginecológica compa-
taje sistemático con métodos diagnósti- ró el apixabán (2,5 mg cada 12 horas)
cos objetivos, se constató una reducción con la enoxaparina (40 mg cada 24 ho-
del 35% sin profilaxis al 12,7% con las he- ras), administrados durante un mes, con
parinas, sin que aumentasen las compli- seguimiento clínico a los 14, 28 y 90
caciones hemorrágicas. Un hallazgo im- días37. Además, su utilizó compresión
portante de este estudio es que las neumática intermitente (CNI) de los
HBPM a dosis de alto riesgo antes men- miembros inferiores en quirófano y du-
cionadas redujeron la incidencia de TVP rante la hospitalización.
del 14,5 al 8% respecto a las dosis de Tras incluir a 400 pacientes, la inci-
riesgo moderado. dencia de TVP fue del 1% en el grupo con
apixabán y del 1,5% en el grupo con
Fondaparinux enoxaparina, sin que estas diferencias
Este pentasacárido, inhibidor sintético fueran significativas, como tampoco lo
parenteral selectivo del factor Xa, ha fueron las complicaciones hemorrágicas,
sido evaluado en menos estudios que las que ocurrieron en el 0,5% en ambos gru-
HBPM. En el estudio PEGASUS, llevado a pos. Aunque el título del estudio hace
cabo en cirugía general abdominal, se referencia a la cirugía ginecológica por
comparó con una HBPM, comenzando la neoplasia maligna, es llamativo que el
profilaxis postoperatoriamente, con una 19,3% se intervinieron por patología be-
reducción significativa de la TVP detec- nigna. De las operadas realmente por
tada mediante flebografía sistemática en cáncer, el 41,3% estaban en estadio I-II, lo
los operados por cáncer35. El elevado que plantea ciertas dudas acerca de la
precio, su dependencia casi completa de representatividad de la muestra respec-
la eliminación renal y, sobre todo, el ma- to a la población oncológica real. Como
yor riesgo potencial de asociarse a com- era hasta cierto punto esperable, las pa-
plicaciones hemorrágicas, ha reducido cientes mostraron una mayor satisfac-
mucho su utilización en España, excepto ción con el apixabán oral que con la

43
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

enoxaparina inyectable; sin embargo, es favorables al apixabán respecto a una

de destacar que el grado de cumpli- HBPM en cuanto a seguridad y adheren-
miento con el protocolo del estudio fue cia con el protocolo en cirugía urológica
similar en ambos grupos, alrededor del oncológica39, así como en neurocirugía,
84%. donde el rivaroxabán redujo la incidencia
En otro estudio más reciente llevado de ETV confirmada por ultrasonografía o
a cabo en Italia y Suiza, Becattini et al. tomografía axial computarizada (TAC)
comparan la administración de rivaroxa- respecto a un placebo, administrados
bán (10 mg al día) con un placebo, du- hasta el alta hospitalaria en operados
rante tres semanas, en pacientes interve- por glioma cerebral40.
nidos por vía laparoscópica por cáncer De nuevo, sorprende que se adminis-
colorrectal, que habían recibido HBPM tre un placebo a pacientes de tan alto
durante los primeros siete días del posto- riesgo trombótico en el siglo XXI; de he-
peratorio38. cho, presentaron ETV el 21,3% de estos
La incidencia de ETV sintomática o pacientes que no recibieron profilaxis
detectada por screening con ecografía a (tres casos con TVP proximal y otro caso
las cuatro semanas de la intervención con TEP).
ascendió a un 1% en el grupo con profi-
laxis extendida con rivaroxabán tras la Ácido acetilsalicílico (Aspirina®)
HBPM inicial (tres casos, uno sintomáti-
Aunque en los últimos años, el uso del
co), frente al 3,9% en el grupo que no
ácido acetilsalicílico se está extendiendo
recibió profilaxis extendida tras la HBPM
entre los cirujanos ortopédicos, es muy
(11 casos, cuatro sintomáticos) (p = 0,03).
poco utilizado en cirugía general y di-
No hubo ningún TEP en los grupos anali-
gestiva, donde apenas hay evidencia al
zados. Respecto a las hemorragias gra-
respecto. En este sentido, la última ver-
ves, ascendieron al 0,7% en el grupo
sión de las guías de la American Society
con rivaroxabán y ninguna en el grupo
of Hematology (ASH) lo considera como
placebo.
una opción en la cirugía de artroplastia
En definitiva, este estudio lo que de-
de cadera y rodilla, pero no lo recomien-
muestra es que cuatro semanas de profi-
da para la cirugía general y digestiva41.
laxis (una con HBPM y tres con rivaroxa-
En cambio, las guías del ACCP la inclu-
bán) es más eficaz que la utilización de
yen como una opción en estos pacientes,
HBPM limitada a la primera semana. Hu-
aunque se priorizan las HBPM23.
biera sido deseable que se hubiera com-
parado el ACOD con una HBPM adminis-
trados durante el mismo periodo de Métodos mecánicos
tiempo. Por otra parte, podría haber al- Además de la movilización precoz, antes
gunas reservas de tipo ético limitando la comentada, existen diversos métodos
profilaxis a siete días en pacientes ope- para reducir la estasis venosa intraopera-
rados por cáncer de colon, en los que la toria y postoperatoria, de forma pasiva
mayoría de las guías actuales recomien- (medias elásticas) o activa (compresión
dan cuatro semanas de profilaxis farma- neumática intermitente), cuya principal
cológica. ventaja es que no interfieren con la he-
Fuera del ámbito de la cirugía diges- mostasia, lo que permite su combinación
tiva, se han llevado a cabo algunos estu- con los métodos anticoagulantes, para
dios con ACOD que muestran resultados potenciar su efecto antitrombótico.

44
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Medias elásticas En general, la mayoría de los estudios

Las medias elásticas de compresión gra- llevados a cabo en cirugía general y di-
dual se aplican en los miembros inferio- gestiva demuestran que la CNI es eficaz
res, hasta la rodilla o la raíz del muslo. (aunque menos que las heparinas) para
Suelen ejercer una presión de unos prevenir la TVP postoperatoria44. Así, en
18-23 mmHg en el tobillo, que decrece cirugía ginecológica oncológica, un estu-
hasta 8-10 mmHg a nivel de la rodilla, lo dio japonés comparó la CNI con la
que acelera el flujo venoso de retorno enoxaparina y tuvo que ser interrumpido
con el paciente en decúbito y reduce la al observar el comité de monitorización
dilatación de las venas profundas en po- del mismo cinco casos de ETV en el gru-
sición sedente. po que recibió la CNI frente a un caso
Aunque menos eficaces que los mé- con la HBPM45.
todos farmacológicos en pacientes de De hecho, como luego se comentará,
alto riesgo trombótico, las medias elásti- la mayoría de las guías de práctica clíni-
cas de compresión gradual (menos cos- ca no recomiendan los métodos mecáni-
tosas y más sencillas de utilizar que los cos como única modalidad en pacientes
sistemas de compresión activa neumáti- oncológicos quirúrgicos de alto riesgo
ca) pueden ser una alternativa para la trombótico sin contraindicaciones para
prevención de la ETV en caso de que no la profilaxis farmacológica. Además de
se puedan utilizar los anticoagulantes42. la arteriopatía periférica o la presencia
Aunque son muy seguras, están contrain- de edemas importantes en los miem-
dicadas en pacientes con arteriopatía bros inferiores de origen cardiogénico,
periférica, para evitar provocar una isque- no se debe aplicar la CNI a pacientes
mia distal. Tampoco se recomiendan en con una TVP reciente, por el riesgo de
caso de insuficiencia cardíaca congestiva desprender un fragmento del trombo y
con edema de miembros inferiores, y se ocasionar un TEP46, ni en pacientes con
deben utilizar con precaución en pacien- infecciones cutáneas o quemaduras en
tes de edad avanzada, por el riesgo de los miembros inferiores.
que provoquen erosiones en la piel43. En general, cuando se prescriben mé-
todos mecánicos, es muy importante
Compresión neumática intermitente asegurarse de que se utilizan adecuada-
Estos sistemas consisten en un compre- mente por el personal auxiliar y de enfer-
sor que insufla aire de forma intermiten- mería, ya que es relativamente habitual
te a unas polainas o manguitos de plásti- que no se vuelvan a colocar las medias o
co que se colocan sobre el pie y la los manguitos después de asear a los
pantorrilla, solo la pantorrilla, o la panto- pacientes. De hecho, un estudio docu-
rrilla y el muslo. Los modelos más habi- mentó una utilización inadecuada en el
tuales introducen el aire de forma se- 29% de los pacientes47.
cuencial, empezando por los maguitos En España, va aumentando la utiliza-
distales y siguiendo por los proximales, ción de la CNI, sobre todo en quirófano,
para conseguir “exprimir” la sangre de y en menor medida en reanimación o
las venas profundas hacia el corazón. sala de hospitalización en casos de ele-
Además, estimulan la actividad vado riesgo trombótico (cirugía oncoló-
fibrinolítica a nivel del endotelio venoso gica y bariátrica) y hemorrágico (neuro-
de la zona comprimida. cirugía y politrauma).

45
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Combinación de métodos farmacológicos y dencia de ETV sintomática a los 90 días

mecánicos de la intervención fue similar: 1,7 y 1,4%,
La ventaja potencial de combinar anti- respectivamente, sin que estas diferen-
coagulantes a dosis profilácticas con cias fueran significativas. Ante estos re-
métodos mecánicos es poder neutralizar sultados, los autores no recomiendan
los dos factores etiopatogénicos más añadir medias a las heparinas, al menos
importantes en cirugía general y digesti- en este tipo de pacientes sometidos a
va: la hipercoagulabilidad y la estasis cirugía programada.
venosa, sin aumentar el riesgo de com-
plicaciones. En los últimos años, se han Aspectos prácticos para mejorar la
llevado a cabo varios estudios en este seguridad y eficacia de la
tipo de cirugía con resultados variables,
dependiendo del método mecánico aso-
tromboprofilaxis en cirugía digestiva
ciado al anticoagulante. Dosis de los métodos farmacológicos
Por lo que se refiere a la CNI, el estu- Como se ha comentado, la intensidad de
dio APOLLO comparó su utilización ais- la tromboprofilaxis farmacológica (inclu-
lada o en combinación con fondaparinux yendo las dosis de los anticoagulantes)
en cirugía abdominal de riesgo modera- debería ser proporcional al riesgo trom-
do48. La utilización de ambos métodos bótico estimado, sin olvidar el riesgo
resultó significativamente más eficaz hemorrágico. Se consideran HBPM a do-
que la CNI empleada de forma aislada en sis de riesgo moderado las de hasta
la reducción de TVP detectada mediante 3.400 UI diarias, y de alto riesgo, las que
flebografía sistemática. Respecto a las superan esta cantidad. La Tabla 2 mues-
complicaciones hemorrágicas, fueron tra las dosis de alto riesgo y el momento
lógicamente más frecuentes en el grupo de inicio de las HBPM habitualmente uti-
combinado (1,6%) que en el grupo con lizadas en España en pacientes de alto
CNI (0,2%). riesgo trombótico. Respecto a la HNF, las
En otro estudio más reciente llevado dosis de alto riesgo consisten en 5.000
a cabo en Japón, que incluyó 400 pa- UI cada 8 horas, mientras que las de ries-
cientes intervenidos por cáncer de estó- go moderado se reducen a 5.000 cada
mago y de colon por vía laparoscópica, 12 horas. En general, se pueden conside-
se comparó la CNI con la combinación rar pacientes de alto riesgo a los que
de CNI más enoxaparina49. La incidencia tienen una puntuación del modelo de
de ETV detectada por TAC con contraste estratificación de Caprini mayor de 5 a 7,
de miembros inferiores y tórax fue de así como los sometidos a cirugía oncoló-
4,8% con la CNI y 3,3%, respectivamente, gica.
sin que estas diferencias fueran estadísti- Conviene recordar que estas dosis
camente significativas. tienen que ser ajustadas a la baja en caso
Respecto a las medias elásticas, con- de insuficiencia renal; por el contrario,
sideradas menos eficaces que la CNI50, como se contempla en el capítulo 5 de
un ensayo clínico ha comparado en estas recomendaciones, se tendrían que
2.000 pacientes quirúrgicos (22% con aumentar en pacientes con obesidad
cáncer) la HBPM, utilizada de forma ais- mórbida sometidos a cirugía mayor ab-
lada, o en combinación con medias elás- dominal, aunque no se trate de cirugía
ticas de compresión gradual51. La inci- bariátrica52.

46
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Tabla 2. Dosis y momento de inicio de los fármacos utilizados para la profilaxis farmacológica a
dosis de alto riesgo en pacientes quirúrgicos de alto riesgo y operados por cáncer (adaptado de la
guía de la ASCO y de la AEC)69,73
Fármaco Dosis Inicio en relación con cirugía
HNF 5.000 UI/8 horas 2-4 horas antes
Enoxaparina 40 mg (4000 UI)/24 horas 12 horas antes
Dalteparina 5.000 UI/24 horas 2-4 horas antes
Nadroparina 3.800 UI/24 horas 12 horas antes
Tinzaparina 4.500 UI/24 horas 12 horas antes
Bemiparina 3.500 UI/24 horas 2 horas antes o 6 horas después
Fondaparinux 2,5 mg/24 horas 6-8 horas después
AEC: Asociación Española de Cirujanos; ASCO: American Society of Clinical Oncology; HNF: heparina no fraccio-
nada.

Inicio de la profilaxis farmacológica inyección de la HBPM a dosis profilácti-

cas y la punción de la espalda, y al me-
En la mayoría de los ensayos clínicos, la
primera inyección de HBPM y HNF se nos 4 horas entre esta y la siguiente do-
administró preoperatoriamente. Mien- sis de HBPM53. En otro capítulo de estas
tras que la HNF se puede administrar 2 recomendaciones, se revisa el manejo
horas antes de la intervención, dado que perioperatorio de los pacientes que reci-
su vida media es corta (90 minutos), las ben tratamiento antitrombótico.
HBPM (cuando se inician preoperatoria- Aunque persiste la controversia en
mente a dosis de alto riesgo) deberían cuanto a las ventajas e inconvenientes
inyectarse 10-12 horas antes del momen- del inicio preoperatorio o postoperatorio
to previsto de la intervención (Tabla 2). de las HBPM, lo cierto es que hay una
Aunque la mayoría de los estudios tendencia, muy influida por la práctica
con HBPM se han llevado a cabo con el clínica estadounidense, a favor del inicio
inicio preoperatorio, la bemiparina ha postoperatorio, alegando que no es po-
resultado eficaz y segura cuando se ad- sible empezar antes de la cirugía si el
ministra la primera dosis pasadas 6 horas paciente ingresa el mismo día para ope-
de terminar la intervención, al igual que rarse. En nuestra experiencia de muchos
con el fondaparinux. También en los es- años iniciando la profilaxis la noche pre-
tudios con los ACOD, el inicio es posto- via a la cirugía, no hemos tenido ninguna
peratorio, aunque varía en función del dificultad en ese sentido, al suministrar la
fármaco: 1-4 horas para el dabigatrán, jeringa precargada en la consulta e ins-
6-8 horas para el rivaroxabán y 12 horas truir al paciente en su correcta adminis-
para el apixabán. tración.
En caso de que se utilice anestesia Otro argumento utilizado por los de-
neuroaxial (subaracnoidea o epidural), fensores del inicio postoperatorio es que
se recomienda en la actualidad que podría asociarse a un menor riesgo he-
transcurran 10-12 horas entre la última la morrágico. Pues bien, un análisis de

47
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

5.000 pacientes intervenidos en un pres- rina (20 mg cada 12 horas), iniciada a las
tigioso hospital oncológico de Nueva 36 horas de la cirugía y mantenida du-
York revela que el inicio preoperatorio de rante tres días, encontró una incidencia
la HBPM y HNF redujo el riesgo de TVP de TVP del 4,4% mediante ultrasonogra-
sintomática, del 1,3 al 0,2%, comparado fía sistemática a los 8-12 días de la inter-
con el inicio postoperatorio, con un me- vención57.
nor riesgo de complicaciones hemorrá- En nuestra opinión, esta evidencia es
gicas54. Otro estudio ha encontrado re- muy limitada para poder justificar una
sultados similares a favor del inicio duración tan corta de la profilaxis en ci-
preoperatorio de la HBPM en cirugía he- rugía por cáncer de estómago, aparte de
pática, siendo de destacar que el núme- que la incidencia de ETV no fue desde-
ro de casos de TEP se redujo de 24 a 3 ñable, y el seguimiento, muy escaso. Lo
casos55. cierto es que desde el año 2002, varios
ensayos clínicos y metaanálisis han pues-
to de manifiesto que la administración
Duración de la profilaxis farmacológica
de HBPM durante 28 días es significati-
Ante la evidencia disponible de ensayos vamente más eficaz que a siete días en
clínicos y metaanálisis, en pacientes so- cuanto a la reducción de la ETV, incluso
metidos a cirugía general no oncológi- sintomática tras cirugía oncológica ab-
ca, considerados de moderado o alto dominal y pélvica (incluso laparoscópi-
riesgo trombótico, y que no presentan ca)58, sin que aumentaran las complica-
contraindicaciones para su uso31, se re- ciones hemorrágicas59-66.
comienda profilaxis farmacológica, ac- Un metaanálisis reciente, del grupo
tualmente con HBPM, durante un mínimo canadiense de Ottawa, demuestra una
de 7-10 días. No obstante, ya se ha co- reducción, en el primer mes tras la ciru-
mentado que el riesgo podría extender- gía por cáncer abdominal y pélvico, de la
se varias semanas, incluso tras cirugía no incidencia de ETV sintomática del 2,1%
oncológica8. con la profilaxis limitada a 7-10 días al 1%
Las últimas guías de la ASH sugieren con la prolongación durante cuatro se-
extenderla al menos tres semanas en pa- manas, sin un aumento significativo del
cientes sometidos a cirugía mayor, sin riesgo hemorrágico67.
especificar más detalles sobre la pobla-
ción a la que se refieren41. Otras pobla-
ciones para las que se recomienda ex- Recomendaciones de las principales
tender la profilaxis durante dos y cuatro guías de práctica clínica
semanas son la cirugía bariátrica52 y la La Tabla 3 recoge las principales reco-
cirugía por enfermedad inflamatoria in- mendaciones de las guías de práctica
testinal, fundamentalmente por colitis clínica en cuanto a la tromboprofilaxis en
ulcerosa56, respectivamente. cirugía no oncológica23,41. Los datos pro-
En pacientes sometidos a cirugía on- cedentes de los ensayos y estudios de
cológica abdominal, la duración mínima cohortes y registros en ciertas poblacio-
de la profilaxis farmacológica debería nes quirúrgicas han llevado a algunas
ser de al menos 7-10 días. Un estudio ja- guías de práctica clínica a recomendar la
ponés llevado a cabo con tan solo 68 profilaxis farmacológica con HBPM du-
pacientes intervenidos por cáncer de rante dos semanas tras cirugía bariátri-
estómago, que recibieron CNI y enoxapa- ca52 y a plantearse la extensión en torno

48
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Tabla 3. Principales recomendaciones para la tromboprofilaxis en pacientes sometidos a cirugía

gastrointestinal y colorrectal por procesos no oncológicos23,41
• Los pacientes quirúrgicos considerados de muy bajo riesgo de ETV por la
adaptación del modelo de Caprini por el ACCP (puntuación de 0) no precisan
profilaxis específica, aparte de la deambulación precoz.
• Para los pacientes de alto riesgo de enfermedad tromboembólica (puntuación de
Caprini >4), se recomiendan métodos farmacológicos a dosis de alto riesgo (HBPM
>3.400 UI diarias). En casos de muy alto riesgo trombótico, se sugiere combinar
los métodos farmacológicos y mecánicos.
• En pacientes de riesgo trombótico moderado o alto con contraindicaciones para la
utilización de métodos farmacológicos, se recomiendan métodos mecánicos, a
poder ser con compresión neumática intermitente, utilizados de forma adecuada.
• En pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica o a otras intervenciones
mayores, se recomienda que se incrementen las dosis de HBPM, adaptándolas al
peso o al índice de masa corporal.
• El inicio para la mayoría de los métodos farmacológicos será preoperatorio,
respetando los intervalos contemplados en la ficha técnica de cada producto, salvo
en el caso de fondaparinux y bemiparina, que se pueden comenzar pasadas 6-8
horas del final de la intervención.
• En general, se recomienda mantener la profilaxis farmacológica entre 7-10 días
como mínimo, aunque en casos con antecedentes de ETV, obesidad, aparición de
complicaciones postoperatorias o previsión de inmovilización, se puede considerar
prolongar la profilaxis. En pacientes sometidos a cirugía bariátrica o por
enfermedad inflamatoria intestinal, se puede valorar prolongar la profilaxis entre
dos y cuatro semanas.
ACCP: American College of Chest Physicians; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de
bajo peso molecular.

a cuatro semanas tras cirugía por enfer- Utilización real de la tromboprofilaxis y

medad inflamatoria intestinal en pacien-
tes de alto riesgo, como los intervenidos
medidas para su mejora
por colitis ulcerosa56. Uno de los estudios más importantes
Las Tablas 4 y 5 resumen las reco- llevados a cabo hasta la fecha sobre la
mendaciones más destacables de las utilización de la tromboprofilaxis en la
guías más recientes de práctica clínica práctica clínica real fue el estudio EN-
en lo que se refiere a la tromboprofilaxis DORSE, en el que se revisaron más de
inicial y extendida en pacientes someti- 60.000 historias de pacientes ingresa-
dos a cirugía oncológica, especialmente dos en 350 hospitales de 30 países74.
abdominopélvica68-71. Basándose en el modelo de estratifica-
En España, las guías de la Sociedad ción de riesgo del ACCP del año 2004,
Española de Oncología Médica (SEOM)72 este estudió reveló que el 64% de los pa-
y de la Asociación Española de Cirujanos cientes quirúrgicos presentaban alto ries-
(AEC) de 201373 recomiendan valorar la go potencial de ETV postoperatoria, reci-
prolongación de la profilaxis farmacoló- biendo el 59% una profilaxis adecuada.
gica en pacientes oncológicos de alto Asimismo, se encontraron diferencias
riesgo trombótico. relevantes entre el tipo de cirugía practi-

49
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 4. Recomendaciones de las guías de práctica clínica internacionales más recientes para la
profilaxis inicial en los pacientes operados por cáncer gastrointestinal o colorrectal
Guía Recomendaciones
ITAC, 201968 • Utilización de HBPM una vez al día a dosis de alto riesgo o HNF
tres veces al día.
• Comienzo de la profilaxis farmacológica 2-12 horas antes de la
cirugía.
• No se recomienda la profilaxis mecánica como medida aislada,
salvo contraindicación para el uso de los anticoagulantes.
• Duración mínima de la profilaxis: 7-10 días.
• No se recomiendan los filtros de cava de forma rutinaria.
ASCO, 202069 • A todos los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer, se
les debe ofrecer profilaxis anticoagulante, salvo que haya alguna
contraindicación.
• La profilaxis farmacológica debería comenzar
preoperatoriamente.
• La duración mínima de la profilaxis farmacológica es de 7-10
días.
• No se recomiendan los métodos mecánicos de forma aislada.
• La combinación de métodos farmacológicos y mecánicos puede
ser más eficaz en pacientes de muy alto riesgo trombótico.
NCCN, 202071 • Se recomienda la profilaxis con HBPM, HNF o fondaparinux, de
forma aislada o en combinación con métodos mecánicos.
• Se debe considerar el inicio preoperatorio de la profilaxis
farmacológica.
• En pacientes con contraindicaciones para la profilaxis con
anticoagulantes, se recomiendan los métodos mecánicos.
ASH, 202170 • Se sugiere profilaxis farmacológica de forma preferente a la
profilaxis mecánica en pacientes oncológicos quirúrgicos.
• En pacientes quirúrgicos oncológicos con alto riesgo
hemorrágico, se sugiere utilizar métodos mecánicos de forma
preferente a los farmacológicos.
• En pacientes con alto riesgo trombótico y sin alto riesgo
hemorrágico, se sugiere la combinación de métodos
farmacológicos y mecánicos.
• Se sugiere utilizar HBPM o fondaparinux de forma preferente a la
HNF.
• No se lleva a cabo ninguna recomendación sobre el uso de los
antagonistas de la vitamina K o los ACOD ante la falta de
estudios en cirugía oncológica.
• Se sugiere el inicio postoperatorio de forma preferente al
preoperatorio.
ACOD: anticoagulante oral de acción directa; ASCO: American Society of Clinical Oncologists; ASH: American
Society of Hematology; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ITAC: International Initiative on Cancer and
Thrombosis; HNF: heparina no fraccionada; NCCN: National Comprehensive Cancer Network.

cada y los países participantes: aunque los 20 hospitales españoles participan-

los resultados mostraron que España tes puso de manifiesto una importante
estaba entre los países a la cabeza, en variabilidad en dicha calidad entre los
cuanto a la calidad de la profilaxis pres- diferentes centros y una muy escasa uti-
crita, solo superada por Alemania y Sui- lización de métodos mecánicos, cuando
za, el análisis de los 3.065 pacientes de en torno al 10% de los pacientes presen-

50
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

Tabla 5. Recomendaciones de las guías de práctica clínica más recientes para la profilaxis extendida
en los pacientes operados por cáncer gastrointestinal y colorrectal
Guía Recomendaciones
ITAC, 201968 • La profilaxis prolongada durante cuatro semanas con HBPM está
indicada en pacientes abordados mediante laparotomía o
laparoscopia considerados de alto riesgo trombótico y bajo
riesgo hemorrágico.
ASCO, 202069 • Se recomienda la profilaxis prolongada hasta cuatro semanas en
pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominal o pélvica
por abordaje abierto o laparoscópico y que tengan alto riesgo
trombótico: inmovilización, obesidad, historia de ETV o factores
de riesgo adicionales.
• En casos de riesgo estándar, la decisión sobre la duración de la
profilaxis se individualizará en cada caso.
NCCN, 202071 • Se recomienda la profilaxis tras el alta hasta cuatro semanas en
pacientes de alto riesgo operados por cáncer abdominal y
pélvico.
ASH, 202170 • En pacientes oncológicos sometidos a cirugía mayor abdominal
y pélvica, se sugiere continuar la tromboprofilaxis farmacológica
tras el alta hospitalaria de forma preferente a suspenderla en el
momento del alta.
ASCO: American Society of Clinical Oncologists; ASH: American Society of Hematology; ETV: enfermedad trom-
boembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ITAC: International Initiative on Cancer and Throm-
bosis; HNF: heparina no fraccionada; NCCN: National Comprehensive Cancer Network.

taban contraindicaciones para la profi- vado riesgo trombótico, se han propues-

laxis farmacológica y, por tanto, eran to diferentes iniciativas, entre las que
candidatos para esta modalidad de pro- destaca por su eficacia, de acuerdo con
filaxis75. los estudios publicados, la utilización de
También en España, y en cuanto a las sistemas de alerta electrónica, que estra-
preferencias respecto a la tromboprofi- tifican dicho riesgo y envían un mensaje
laxis en cirugía general, una encuesta di- al médico que prescribe el tratamiento,
rigida a los cirujanos miembros de la para que lo tenga en consideración77. La
AEC revela que hay bastante variabilidad aplicación de estos sistemas informáti-
en lo que se refiere a las dosis de las cos se ha traducido, además de en una
HBPM, sus pautas de inicio y duración, profilaxis adecuada respecto a las reco-
especialmente en cirugía no oncológica76. mendaciones, en una reducción de las
Con objeto de mejorar la calidad de la complicaciones tromboembólicas en
tromboprofilaxis en los pacientes de ele- pacientes quirúrgicos78.

51
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía
1. Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. toria en pacientes operados por
Cancer and venous thromboembo- cáncer abdominal y pélvico. Análisis
lism: an overview. Haematologica. del registro RIETE. Cir Esp. 2017;
1999;84(5):437-45. 95(6):328-34.
2. Agnelli G, Bolis G, Capusotti L, Scar- 8. Expósito-Ruiz M, Arcelus JI, Caprini
pa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. JA, López-Espada C, Bura-Riviere A,
Clinical-based outcome study on ve- Amado C, et al. Timing and impact of
nous thromboembolism after cancer venous thromboembolism after non-
surgery: the @RISTOS project. Ann cancer surgery. J Vasc Surg Venous
Surg. 2006;243(1):89-95. Lymphat Disord. 2021;9(4):859-67.e2.
3. Trinh VQ, Karakiewicz PI, Sammon J, 9. Sweetland S, Green J, Liu B, Berring-
Sun M, Sukumar S, Gervais MK, et al. ton A, Canonico M, Reeves G, et al.
Venous thromboembolism after ma- Duration and magnitude of the post-
jor cancer surgery. Temporal trends operative risk of venous thromboem-
and patterns of care. JAMA Surg. bolism in middle aged women. BMJ.
2014;149(1):43-9. 2009;339:4583-90.
4. Sandler DA, Martin JF. Autopsy prov- 10. Yamashita S, Nishi M, Ikemoto T, Yo-
en pulmonary embolism in hospital shikawa J, Tokunaga T, Takasu C, et al.
patients: are we detecting enough Clinical analysis of postoperative ve-
deep vein thrombosis? J R Soc Med. nous thromboembolism in Japanese
1989;82(4):203-5. patients after colorectal cancer sur-
5. Jarvis CA, Bonney PA, Ding L, Tang gery. Surg Today. 2021;51(6):1022-7.
AM, Giannotta L, Kim AW, et al. Read- 11. Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P,
mission with venous thromboembo- Park J, Hochman D, Wirtzfeld D, et al.
lism after surgical treatment by pri- Diagnosis of VTE postdischarge for ma-
mary cancer site. Surg Oncol. 2020; jor abdominal and pelvic oncologic sur-
35:268-75. gery: implications for a change in prac-
6. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, tice. Can J Surg. 2015;58(5): 305-11.
Guisado JG, Soto MJ, Núñez MJ, et al. 12. Eurola A, Mustonen H, Mattila N, Las-
Clinical presentation and time-course sila R, Haglund C, Sepännen H. Pre-
of postoperative venous thrombo- operative oncologic therapy and the
embolism: results from the RIETE prolonged risk of venous thrombo-
Registry. Thromb Haemost. 2008;9 embolism in resectable pancreatic
9(3):546-51. cancer. Cancer Medicine. 2022;11(7):
7. Bustos AB, Arcelus JI, Turiño JD, 1605-16.
Valero B, Villalobos A, Aibar MA, et al. 13. Christensen TD, Vad H, Pedersen S,
Forma de presentación, historia natu- Hvas A-M, Wotton R, Naidu B, et al.
ral y evolución de la enfermedad Venous thromboembolism in pa-
tromboembólica venosa postopera- tients undergoing operations for lung

52
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

cancer: a systematic review. Ann 21. Kukreja JEB, Levey HR, Scosirev E,
Thorac Surg. 2014;97(2):394-400. Kiernan M, Berrondo C, McNamee C,
14. Peedicayil A, Weaver A, Li X, Carey E, et al. Effectiveness and safety of of
Cliby W, Mariani A. Incidence and tim- extended-duration prophylaxis in
ing of venous thromboembolism after major urologic oncology surgery.
surgery for gynecological cáncer. Urol Oncol. 2015;33(9):387.e7-16.
Gynecol Oncol. 2011;121(1):64-9. 22. Caprini JA, Arcelus JI, Hasty J, Tam-
15. Tzeng CWD, Curley SA, Vauthey JN, hane A, Fabrega F. Clinical assessment
Aloia TA. Distinct predictors of pre- of venous thromboembolism risk in
versus post-discharge venous throm- surgical patients. Semin Thromb He-
boembolism after hepatectomy: most. 1991;17(Supl 3):304-12.
analysis of 7621 NSQIP patients. HPB. 23. Gould MK, García D, Wren SM, Karan-
2013;15(10):773-80. icolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al.
16. Salous AK, Reyad A, Sweeney K, Ma- Prevention of VTE in nonorthopedic
vanur A. A significant proportion of surgical patients: Antithrombotic
venous thromboembolism events in Therapy and Prevention of Thrombo-
general surgical patients occurs after sis, 9th ed: American College of Chest
discharge: analysis of the ACS-NSQIP Physicians Evidence-Based Clinical
Essentials database. Perioper Med. Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2
2019;8:18. Supl):e227s-77s.
17. Lewis-Lloyd CA, Humes DJ, West J, 24. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald
Peacock O, Crooks CJ. The duration JK, Henke PK, Brooke BS. Individual-
and magnitude of postdischarge ve- ized venous thromboembolism risk
nous thromboembolism following stratification using the 2005 Caprini
colectomy. Ann Surg. 2022;276(3): score to identify benefits and harms
e177-84. of chemoprophylaxis in surgical pa-
tients: a meta-analysis. Ann Surg.
18. Ulrych J, Fryba V, Komarc M, Malikova
2017;265(6):1094-103.
I, Burget F, Brezkova R, et al. 28 day
post-operative persisted hypercoag- 25. Bartlett MA, Mauck K, Stephenson
ulability after surgery for benign dis- CR, Ganesh R, Daniels PR. Periopera-
eases: a prospective cohort study. tive venous thromboembolism pro-
BMC Surg. 2016;16:16. phylaxis. Mayo Clin Proc. 2020;95
(12):2775-98.
19. Ali F, Al-Kindi SG, Blank JJ, Peterson
CY, Ludwig KA, Ridolfi TJ. Elevated 26. Caprini JA. Thrombosis risk assess-
venous thromboembolism risk fol- ment as a guide to quality patient
lowing colectomy for IBD is equal to care. Dis Mon. 2005;5(2-3):70-8.
those for colorectal cancer for ninety 27. Lau BD, Murphy P, Nastasi AJ, Seal S,
days after surgery. Dis Colon Rectum. Kraus PS, Hobson DB, et al. Effective-
2018;61(3):375-81. ness of ambulation to prevent venous
20. Ianuzzi JC, Young KC, Kim MJ, Gillespie thromboembolism in patients admit-
DL, Monson JR, Fleming FJ. Prediction ted to hospital: a systematic review.
of postdischarge venous thromboem- CMAJ Open. 2020;8(4):e832-43.
bolism using a risk assessment model. 28. Parrish RH, Bodenstab HM, Carneal D,
J Vasc Surg. 2013;58 (4):1014-20.e1. Cassity RM, Dager WE, Hyland SJ, et

53
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

al. Positive patient postoperative out- tors. Randomized clinical trial of

comes with pharmacotherapy: a nar- postoperative fondaparinux versus
rative review including periopera- perioperative dalteparina for preven-
tive-specialty pharmacists interviews. tion of venous thromboembolism in
J Clin Med. 2022;11(19):5628. high-risk abdominal surgery. Br J
29. Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, Surg. 2005;92(10):1212-20.
Sutherland I, Thirwell J. Prevention of 36. Steele KE, Canner J, Prokopowicz G,
fatal postoperative pulmonary embo- Verde F, Beselman A, Wyse R, et al.
lism by low doses of heparin. Reap- The EFFORT trial: preoperative
praisal of results of international multi- enoxaparin versusu postoperative
centre trial. Lancet. 1977;1(8011): 567-9. fondaparinux for thromboprophylax-
30. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto is in bariatric surgical patients: a ran-
R. Reduction of fatal pulmonary em- domized double-blind pilot trial. Surg
bolism and venous thrombosis by pe- Obes Relat Dis. 2015;11(3):672-83.
rioperative administration of subcu- 37. Guntupalli SR, Brennecke A, Beh-
taneous heparin. Overview of results bakht K, Tayebnejad A, Breed CA, Ba-
of randomized trials in general, ortho- bayan LM, et al. Safety and efficacy
pedic, and urologic surgery. N Engl J of apixaban vs enoxaparin for pre-
Med. 1988;318(18):1162-73. venting postoperative venous throm-
31. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, boembolism in women undergoing
Buchmüller A, Descousus H. Me- surgery for gynecologic malignant
ta-analysis of low molecular weight neoplasm. A randomized controlled
heparin in the prevention of venous trial. JAMA Netw Open. 2020:3(6):
thromboembolism in general surgery. e207410.
Br J Surg. 2001;88(7):913-30. 38. Becattini C, Pace U, Pirozzi F, Donini
32. Westrich GH, Haas S, Mosca P, Peter- A, Avruscio G, Rondelli F, et al. Rivar-
son M. Meta-analysis of thromboem- oxaban vs placebo for extended an-
bolic prophylaxis after total knee ar- tithrombotic prophylaxis after lapa-
throplasty. J Bone Joint Surg Br. roscopic surgery for colorectal
2000;82(6):795-800. cancer. Blood. 2022;140(8):900-8.
33. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The 39. Westerman ME, Bree KK, Msaouel P,
rate of bleeding complications after Kukreja JB, Mantaring C, Rukundo I,
pharmacologic prophylaxis deep ve- et al. Apixaban vs enoxaparin for
nous thrombosis prophylaxis: a sys- post-surgical extended-duration ve-
tematic review of 33 randomized nous thromboembolic event prophy-
controlled trials. Arch Surg. 2006;14 laxis: a prospective quality improve-
1(8):790-9. ment study. J Urol. 2022;208(4):
34. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. A sys- 886-95.
tematic review of deep venous throm- 40. Wang ZY, Wan YD, Liu XZ, Wang H,
bosis prophylaxis in cancer patients: Jiang GY, Yang B. A Single-Center,
implications for improving quality. Ann Randomized, Double-Blind Study of
Surg Oncol. 2007;14(2): 929-36. 94 Patients Undergoing Surgery for
35. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gal- Cerebral Glioma to Compare Postop-
lus AS, Gent M; PEGASUS Investiga- erative Thromboprophylaxis with and

54
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

without Rivaroxaban. Med Sci Monit. 47. Brady D, Raingruber B, Peterson J,

2022;28:e934341. Varnau W, Denman J, Resuello R, et
41. Anderson DR, Morgano GP, Bennet C, al. The use of knee-length versus
Dentali F, Francis CW, García D, et al. thigh-length compression stockings
American Society of Hematology and sequential compression devices.
2019 guidelines for management of Crit Care Nurs Q. 2007;30(3):255-62.
venous thromboembolism: preven- 48. Turpie AG, Bauer KA, Caprini JA,
tion of venous thromboembolism in Comp PC, Gent M, Muntz JE, et al.
surgical hospitalized patients. Blood Fondaparinux combined with inter-
Adv. 2019;3(23):3898-994. mittent pneumatic compression vs.
42. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Gradu- intermittent pneumatic compression
ated compression stockings in the alone for prevention of venous
prevention of postoperative venous thromboembolism after abdominal
thromboembolism. A meta-analysis. surgery: a randomized, double-blind
Arch Intern Med. 1994;154(1):67-72. comparison. J Thromb Haemost.
2007;5(9):1854-61.
43. CLOTS Trials Collaboration; Dennis M,
Sandercock DM, Reid J, Graham C, 49. Kamachi H, Homma S, Kawamura H,
Murray G, et al. Effectiveness of the Yoshida T, Ohno Y, Ichikawa N, et al.
thigh-length graduated compression Intermittent pneumatic compression
stockings to reduce the risk of deep versus additional prophylaxis with
vein thrombosis after stroke (CLOTS enoxaparin for prevention of venous
Trial 1): a multicenter randomized thromboembolism after laparoscopic
controlled trial. Lancet. 2009;373 surgery for gastric and colorectal ma-
(9679):1958-65. lignancies: multicentre randomized
44. Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, control trial. BJS Open. 2020;4(5):
Goldhaber SZ. Intermittent pneumat- 804-10.
ic compression and deep vein throm- 50. Tamowicz B, Milkstacki A, Urbanek T,
bosis prevention. A meta-analysis in Zawilska K. Mechanical methods of
postoperative patients. Thromb Hae- venous thromboembolism preven-
most. 2005;94(6):1181-5. tion: from guidelines to clinical prac-
45. Nagata C, Tanabe H, Takakura S, tice. Pol Arch Intern Med. 2019;129
Narui C, Saito M, Yanaihara N, et al. (5):335-41.
Randomized controlled trial of 51. Shalhoub J, Lawton R, Hudson J, Baker
enoxaparin versus intermittent pneu- C, Bradbury A, Dhillon K, et al. Gradu-
matic compression for venous throm- ated compression stockings as adju-
boembolism prevention in Japanese vant to pharmaco-prophylaxis in
surgical patients with gynecologic elective surgical patients (GASP
malignancy. J Obstet Gynaecol Res. study): a randomized controlled trial.
2015;41(9):1440-8. BMJ. 2020;369:m1309.
46. Siddiqui AU, Buchman TG, Hotchkiss 52. Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus
RS. Pulmonary embolism as a conse- JI; ESA VTE Guidelines Task Force.
quence of applying sequential com- European guidelines on perioperative
pression device on legs in a patient venous thromboembolism prophy-
asymptomatic of deep vein thrombo- laxis: surgery in the obese patient. Eur
sis. Anesthesiology. 2000;92(3):880-2. J Anaesthesiol. 2018;35(2):147-53.

55
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

53. Gogarten W, Vandermeulen E, Van A, et al. Duration of prophylaxis

Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama against venous thromboembolism
CM, et al. Regional anaesthesia and with enoxaparin after surgery for can-
antithrombotic agents: recommen- cer. N Engl J Med. 2002;346 (13):975-
dations of the European Society of 80.
Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 60. Rasmussen MS, Jørgensen LN,
2010;27(12):999-1015. Wille-Jørgensen P. Prolonged throm-
54. Selby LV, Sovel M, Sjoberg DD, boprophylaxis with low molecular
McSweeney M, Douglas D, Jones DR, weight heparin for abdominal or pel-
et al. Preoperative chemoprophylaxis vic surgery. Cochrane Database Syst
is safe in major oncology operations Rev. 2009;(1):CD004318.
and effective in preventing venous 61. Bottaro FJ, Elizondo MC, Doti C, Bru-
thromboembolism. J Am Coll Surg. etman JE, Pérez PD, Bullorsky JE, et
2016;222(2):129-37. al. Efficacy of extended throm-
bo-prophylaxis in major abdominal
55. Ainoa E, Uutela A, Nordin A, Mäkisalo
surgery: what does the evidence
H, Sallinen V. Pre- vs. Postoperative
show? A meta-analysis. Thromb Ha-
initiation of thromboprophylaxis in
most. 2008;99(6):1104-11.
liver surgery. HBP. 2021;23(7):1016-24.
62. Kakkar VV, Balibrea JL, Martínez-
56. Fleming F, Gaertner W, Ternent CA,
González J, Prandoni P; CANBESURE
Finlayson E, Herzig D, Paquette IM, et
Study Group. Extended prophylaxis
al. The American Society of Colon
with bemiparina for the prevention of
and Rectal Surgeons clinical practice
venous thromboembolism after ab-
guidelines for the prevention of ve-
dominal or pelvic surgery for cancer:
nous thromboembolic disease in the CANBESURE randomized study.
colorectal surgery. Dis Colon Rectum. J Thomb Haemost. 2010;8(6):1223-9.
2018;61(1):14-20.
63. Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R,
57. Kuroda S, Kikuchio S, Kakiuchi Y, Lee AYY, Wu C. Role of extended
Watanabe M, Kuwada K, Tsumura T, thromboprophylaxis after abdominal
et al. Efficacy and safety of short- and pelvic surgery in cancer patients: a
term (3 days) enoxaparin in prevent- systematic review and meta-analysis.
ing venous thromboembolism after Ann Surg Oncol. 2016;23(5):1422-30.
gastric cancer surgery: a single-
64. Felder S, Rasmussen MS, King R,
center, prospective cohort study. Int J Sklow B, Kwaan M, Madoff R, et al.
Surg. 2021;89:105946. Prolonged prophylaxis with low mo-
58. Vedovatti MC, Becattini C, Rondelli F, lecular weight heparin for abdominal
Boncompagni M, Camporese G, or pelvic surgery. Cochrane Database
Balzarotti R, et al. A randomized Syst Rev. 2019;8(8):CD004318.
study on 1-week versus 4-week 65. Carrier M, Altman AD, Blais N, Dia-
prophylaxis for venous thromboem- mantouros A, McLeod D, Moodley U,
bolism after laparoscopic surgery for et al. Extended thromboprophylaxis
colorectal cancer. Ann Surg. 2014; with low-molecular weight heparin
259(4):655-9. (LMWH) following abdominopelvic
59. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, El- cancer surgery. Am J Surg. 2019;218
dor A, Nilsson PE, LE Moigne-Amrani (3):537-50.

56
 CAPÍTULO 3.
Tromboprofilaxis en cirugía gastrointestinal y colorrectal

66. Chakraborty P, Jacob A. Extended En: Arcelus JI, Ramos JL, coords. Pre-
chemoprophylaxis use in colorectal vención de la Enfermedad Tromboem-
cancer surgery: a literature review. bólica Venosa en Cirugía General y del
ANZ J Surg. 2022;92(7-8):1644-50. Aparato Digestivo. Recomendaciones
67. Knoll W, Fergusson N, Ivankovic V, del Grupo de Trombosis de la AEC.
Wang TF, Caiano L, Auer R, et al. Ex- Barcelona: Esmon Publicidad; 2013.
tended thromboprophylaxis follow- 74. Kakkar AK, Cohen AT, Tapson VF,
ing major abdominal/pelvic can-
Bergmann JF, Goldhaber SZ, Deslan-
cer-related surgery: A systematic
des B, et al. Venous thromboembo-
review and meta-analysis of the liter-
lism risk and prophylaxis in the acute
ature. Thromb Res. 2021;204:114-22.
care hospital setting (ENDORSE Sur-
68. Farge D, Frere C, Connors J, Ay C,
vey): findings in surgical patients. Ann
Khorana AA, Muñoz A, et al. 2019 in-
Surg. 2010;251(2):330-8.
ternational clinical practice guide-
lines for the treatment and prophy- 75. Nieto JA; ENDORSE. Riesgo de en-
laxis of venous thromboembolism in fermedad tromboembólica venosa y
patients with cancer. Lancet Oncol. profilaxis antitrombótica en los pa-
2019;20(10):e566-81. cientes ingresados en hospitales es-
69. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, pañoles (estudio ENDORSE). Med
Bohlhe K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Ve- Clin. 2009;133(1):1-7.
nous thromboembolism prophylaxis 76. Arcelus JI, Leiva B, Ruiz L, Expósito
and treatment in patients with cancer: M, Muñoz N, Villar J, et al. Profilaxis
ASCO clinical practice guideline update. del tromboembolismo venoso post-
J Clin Oncol. 2020;38(5): 496-520. operatorio en cirugía general en Es-
70. Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio paña. Análisis de una encuesta na-
M, Hicks LS, Khorana AA, et al. Amer- cional. Cir Esp. 2020;98(9):516-24.
ican Society of Hematology 2021
77. Kahn SR, Diendére G, Morrison DR,
guidelines for management of ve-
Piché A, Filion KB, Klil-Drori AJ, et al.
nous thromboembolism: prevention
Effectiveness of intervenction for the
and treatment in patients with can-
cer. Blood Adv. 2021;5(4):927-74. implementation of thromboprophy-
laxis in hospitalized patients at risk of
71. Streiff MB, Abutalib SA, Farge D, Mur-
venous thromboembolism: an up-
phy M, Connors JM, Piazza G. Update
on guidelines for the management of dated abridged Cochrane systema-
cancer-associated thrombosis. On- tic review and meta-analysis of ran-
cologist. 2021;26(1):e24-40. domised controlled trials. BMJ Open.
2019:9(5):e24444.
72. Muñoz AJ, Gallardo E, García I, Macías
R, Martínez-Marín V, Pachón V, et al. 78. Borab ZM, Lanni MA, Tecce MG, Pan-
SEOM clinical guideline on venous nucci CJ, Fischer JP. Use of compute-
thromboembolism (VTE) and cancer rized clinical decision support systems
(2019). Clin Transl Oncol. 2020;22 to prevent venous thromboembolism
(2):171-86. in surgical patients. A systematic re-
73. Espín E, Alós R. Prevención de la ETV view and meta-analysis. JAMA Surg.
en pacientes quirúrgicos oncológicos. 2017;52(7): 638-45.

57
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Capítulo 4
Prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa en cirugía hepatobiliopancreática
Mario Serradilla Martín

Resumen
Los pacientes sometidos a intervenciones del área hepatobiliopancreáti-
ca (HBP) presentan alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) postoperatoria, siendo la mayor parte de estos pacientes interve-
nidos por patología tumoral. Clásicamente siempre ha habido cierto re-
celo por parte de los cirujanos HBP al uso de farmacoprofilaxis con anti-
coagulantes por miedo al sangrado postoperatorio. No obstante, tal y
como se verá en este capítulo, el riesgo de ETV supera con creces el
riesgo de sangrado postoperatorio.
Se detallan a continuación las tasas de incidencias de ETV en ciru-
gía HBP, los distintos modelos de estratificación de riesgo de trombosis
y de riesgo de sangrado postoperatorio, detallando los principales es-
tudios publicados sobre profilaxis farmacológica y mecánica, así como
un resumen de las recomendaciones aceptadas por la mayor parte de
guías clínicas de las distintas sociedades científicas al respecto.

58
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

Incidencia de la enfermedad ciéndose un 28,6% de estos eventos tras

el alta del paciente7. En el mismo estudio,
tromboembólica venosa tras cirugía se evidenció que el pico de máxima inci-
hepatobiliopancreática. Estratificación dencia de ETV se situaba en torno al
de riesgo específica noveno día postoperatorio.
La ETV representa un problema frecuen- Por otro lado, un estudio americano
te y potencialmente grave en cirugía, reciente8 comparó una serie de 6.935
considerándose una de las principales hepatectomías mediante abordaje abier-
causas de mortalidad evitable. La inci- to con 2.237 con abordaje laparoscópico,
dencia anual de ETV tras cirugía en Esta- con una tasa de ETV del 2,4% en el pri-
dos Unidos se estima entre 70.000 y mer grupo frente al 1,1% del segundo
600.0001 casos, lo que supone un coste (p = 0,003). Del mismo modo, la hepa-
adicional de aproximadamente 12.000 tectomía abierta se asoció con una ma-
dólares por paciente2. Un estudio llevado yor tasa de ETV en pacientes sometidos
a cabo también en Estados Unidos de- a hepatectomía menor (1,9% frente a
mostró que la probabilidad de fallecer 1,0%, p = 0,028) y hepatectomía mayor
durante la hospitalización tras cirugía (resección de ≥3 segmentos) (5,0% fren-
oncológica aumenta cinco veces si se te a 1,9%, p = 0,045). Asimismo, un me-
desarrolla una ETV postoperatoria3. taanálisis presentado recientemente en
Históricamente, los cirujanos HBP de Congreso Anual de 2022 de la Asocia-
han sido cautelosos respecto al uso de ción de Cirugía Gastrointestinal de Gran
quimioprofilaxis contra la ETV, debido al Bretaña e Irlanda, que incluyó cuatro es-
riesgo de sangrado postoperatorio y a tudios y 11.356 pacientes, comparó 5.622
los teóricos trastornos de la coagulación pacientes que se sometieron hepatecto-
tras una hepatectomía. En una revisión mía abierta con 5.734 pacientes que se
de la base de datos National Surgical sometieron a cirugía laparoscópica9. Este
Quality Improvement Program (NSQIP), estudio mostró que la tasa de ETV fue
de casi 6.600 pacientes que se sometie- mayor entre los pacientes que se some-
ron a cirugía por neoplasias HBP, se ob- tieron a cirugía abierta en comparación
servó una tasa de ETV del 3,6% tras la con la laparoscopia (2,8% frente a 1,4%,
cirugía, de las cuales el 32,5% ocurrieron p <0,0001). De manera similar, el análisis
después del alta4. Esta fue la segunda de subgrupos mostró una mayor tasa de
tasa más alta de ETV en pacientes con ETV (1,4% frente a 0%, p = 0,02) y TEP
tumores sólidos5. (1,3% frente a 0,7%, p = 0,002) en
Otro análisis de la misma base de da- pacientes que se sometieron a hepatec-
tos que incluía más de 5.600 hepatecto- tomía abierta. En un estudio de la Uni-
mías observó una tasa de trombosis ve- versidad John Hopkins10 sobre una co-
nosa profunda (TVP) del 1,93%, de horte de 599 pacientes sometidos a
tromboembolismo pulmonar (TEP) del cirugía hepática, la mayoría por tumores
1,31% y de ETV del 2,88%6. malignos (90,8%), se observó una tasa
El mismo grupo de trabajo del MD de ETV del 4,7%. El 3,3% tenía TVP, un
Anderson Cancer Center de Houston 1,8% presentó un TEP y el 0,5% desarro-
describió una tasa del 1,9% de TVP, el llaron tanto TVP como TEP. En el análisis
1,2% de TEP y el 2,8% de ETV en una se- multivariante, aquellos pacientes con
rie de la NSQIP de más de 7.600 pacien- historia previa de ETV, un tiempo quirúr-
tes sometidos a hepatectomía, produ- gico prolongado y la prolongación de la

59
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

estancia hospitalaria fueron factores de realizado una descripción minuciosa de

riesgo independientes de ETV. estos modelos en el capítulo 2 de este
Respecto a la cirugía pancreática, se- documento, cabe mencionar que los
gún la guía de la American Hepato-Pan- MER más comúnmente utilizados en ci-
creato-Biliary Association (AHPBA) para rugía HBP son los siguientes:
el manejo de la profilaxis de ETV en ciru- • Escala de Caprini: La versión de
gía pancreática, la incidencia de ETV tras 200514 es el MER más utilizado para
pancreatectomía abierta se sitúa en el la predicción postoperatoria de
3,1%11,12. No existen estudios de incidencia ETV. Ha sido validada en múltiples
de ETV en cirugía pancreática mediante especialidades quirúrgicas, aunque
abordaje mínimamente invasivo. no tiene una validación específica
para cirugía HBP.
Evaluación del riesgo trombótico y • Escala de Rogers: La versión de
hemorrágico 200715 deriva de una gran base de
La ETV postoperatoria se puede reducir datos administrativa, que incluyó a
mediante el uso de deambulación tem- más de 180.000 pacientes someti-
prana, métodos mecánicos y farmaco- dos a procedimientos de cirugía
profilaxis con anticoagulantes, que pue- general, vascular y torácica. Incluye
de aumentar el riesgo de complicaciones, menos variables que la escala de
fundamentalmente hemorrágicas. La Caprini y aborda el tipo de inter-
evaluación y el balance entre el riesgo de vención quirúrgica. Sin embargo,
trombosis y de sangrado son fundamen- no ha sido externamente validada
tales para el desarrollo de una adecuada como la escala de Caprini.
estrategia de profilaxis. • Otros MER: Se han desarrollado
varios utilizando grandes bases de
Evaluación del riesgo de trombosis datos16-18. Estos MER están diseña-
No existe un sistema de evaluación del dos para pacientes sometidos a
riesgo de trombosis específico para ciru- cualquier intervención o para gru-
gía HBP. Se han identificado varios facto- pos específicos de intervenciones.
res de riesgo de ETV específicos del pa- Un factor limitante común de estos
ciente y específicos de cada cirugía13. modelos es la falta de validación
Sin embargo, determinar el nivel de externa. Aunque son completos,
riesgo de que cada factor contribuya a la pueden no tener en cuenta factores
ETV puede ser difícil. Se han desarrolla- de riesgo adicionales, como la
do varios modelos de evaluación de ries- complejidad de la intervención o
go (MER) para estimar el riesgo de ETV las complicaciones postoperato-
postoperatoria en cirugía general y di- rias, subestimando el riesgo poten-
gestiva. La ventaja de los MER es que no cial del paciente. Por tanto, se reco-
solo pueden identificar a los pacientes mienda precaución a la hora de
con un elevado riesgo potencial de sufrir confiar en estos modelos para de-
ETV, que probablemente se beneficiarán terminar la estrategia de profilaxis
de medidas profilácticas, sino que tam- óptima fuera de las poblaciones
bién permiten identificar a los pacientes quirúrgicas para las que han sido
con muy bajo riesgo de trombosis, en los estudiados. El rendimiento de los
que se podría evitar una farmacoprofi- distintos MER existentes no se ha
laxis innecesaria. A pesar de que se ha comparado directamente. Así, la

60
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

escala de Caprini de 2005, con una una alteración del parénquima hepático
adaptación en las categorías de y, por consiguiente, de la síntesis de los
riesgo de ETV, y la de Rogers de factores de la coagulación. Por otro lado,
2007 fueron incorporadas por las la mayor parte de los tumores hepáticos
guías del American College of intervenidos son metástasis hepáticas
Chest Physicians (ACCP) de 201219. de tumores primarios de otra localiza-
Dada su relativa facilidad de uso y ción que han recibido quimioterapia y/o
la extensa validación externa, la es- anticuerpos monoclonales que originan
cala de Caprini es, hoy por hoy, la lesiones hepáticas quimioinducidas, ta-
más utilizada y recomendable en les como el síndrome de obstrucción si-
cirugía HBP. nusoidal o la esteatohepatitis. Del mismo
modo, es posible encontrarse pacientes
Evaluación del riesgo de sangrado con ictericia secundaria a tumores que
obstruyen la vía biliar (neoplasias de ca-
El sangrado postoperatorio es una com-
beza de páncreas, colangiocarcinomas
plicación importante de la farmacoprofi-
hiliares, etc.). Todos estos escenarios clí-
laxis, y aumenta el riesgo de reinterven-
nicos generan una alteración de la coa-
ción, de complicaciones relacionadas
gulación, con el consiguiente aumento
con la transfusión, de infección del sitio
del riesgo de sangrado. Y todo ello sin
quirúrgico y de muerte. Pocos estudios
olvidar que, en muchas de estas cirugías,
han evaluado el riesgo de sangrado
la resección vascular y la posterior re-
postoperatorio con o sin farmacoprofi-
construcción es habitual.
laxis. Habitualmente, estos trabajos es-
tán limitados por un tamaño muestral
Riesgos de sangrado específicos del paciente
pequeño, ausencia de una definición de
sangrado estandarizada y utilización de Las guías del ACCP de 201219 proporcio-
diferentes técnicas que los hace difícil nan los factores de riesgo de sangrado
de comparar. Además, es habitual que específicos del paciente quirúrgico ge-
en los estudios de profilaxis de ETV se neral19 y sometido a cirugía ortopédica20.
excluyan pacientes con alto riesgo he- El peso específico de cada factor de ries-
morrágico. Así, no existen MER de he- go se desconoce y su presencia no debe
morragia validados para los pacientes representar necesariamente una contra-
quirúrgicos, a diferencia de los pacien- indicación absoluta para la farmacopro-
tes médicos, como se expone en el capí- filaxis. En lo concerniente a la cirugía
tulo 2 de estas recomendaciones. Sí que HBP, en la Tabla 1, se resumen los facto-
existen listados de potenciales contrain- res de riesgo hemorrágico generales re-
dicaciones relacionadas con las caracte- lacionados con el paciente y específicos
rísticas del paciente y la intervención de sangrado de cada procedimiento.
practicada, que se detallan más adelante.
La cirugía HBP tiene, además, algu- Riesgo de sangrado específico de la intervención
nas peculiaridades que hacen que el ries- Los factores de riesgo específicos de la
go de sangrado se vea incrementado en intervención se clasifican típicamente en
determinadas situaciones. En muchos bajo y alto riesgo. Algunas intervencio-
casos, puede existir una enfermedad he- nes tienen un bajo riesgo de sangrado en
pática subyacente (esteatosis hepática general, pero una pequeña cantidad de
no alcohólica, esteatohepatitis no alco- sangre en el campo quirúrgico podría
hólica, fibrosis o cirrosis), que condiciona tener terribles consecuencias, por lo que

61
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 1. Factores de riesgo de sangrado postoperatorio relacionados con la cirugía HBP según las
guías del ACCP de 201219
Factores de riesgo generales Factores de riesgo específicos de cada
procedimiento
Sangrado activo Cirugía abdominal:
• Sexo masculino
• Hemoglobina preoperatoria <13 g/dL
• Cirugía compleja (≥2 procedimientos,
>1 anastomosis)
Sangrado mayor previo gastrointestinal Duodenopancreatectomía cefálica:
(7 días) • Sepsis
• Fístula pancreática postoperatoria
• Sangrado centinela
Sangrado previo en un procedimiento Resección hepática:
similar • Número de segmentos resecados
• Resección de órgano extrahepático
concomitante
• Tumor primario hepático
• Anemia/trombocitopenia
preoperatoria
Trastorno hemorrágico no tratado
Insuficiencia renal o hepática grave
Trombocitopenia (<50.000/<100.000
y en descenso)
Accidente cerebrovascular agudo
Hipertensión no controlada
(>180/120 mm Hg)
Punción lumbar, anestesia epidural o
espinal en las 4 horas previas a la cirugía
o en las próximas 12 horas
Uso de anticoagulantes, antiplaquetarios,
AINE o fármacos trombolíticos
Procedimientos en los que las
complicaciones pueden tener
consecuencias de especial gravedad
ACCP: American College of Chest Physicians; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBP: hepatobiliopancreática.

se considera de alto riesgo. Ejemplos de En el consenso de expertos de la

este tipo pueden ser la cirugía intracra- American College of Cardiology (ACC)
neal, espinal, intraocular, reconstructiva de 2017 para el manejo de la anticoagu-
y la cirugía cardiaca. Los pacientes que lación en pacientes con fibrilación auri-
han recibido anestesia neuroaxial tienen cular no valvular22, se resume la clasifica-
un mayor riesgo de hematoma epidural ción del riesgo hemorrágico de varias
o espinal y se debe retrasar el inicio de intervenciones basado en la opinión de
farmacoprofilaxis, dependiendo del anti- expertos de múltiples sociedades médi-
coagulante utilizado21. cas y quirúrgicas profesionales. Este do-

62
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

cumento sirve como un excelente recur- A pesar de las diferencias en las carac-
so para estimar el riesgo de sangrado, y terísticas basales de los pacientes, el tipo
clasifica las intervenciones en cuatro ti- de hepatectomía, las distintas pautas de
pos de riesgo (ningún riesgo, riesgo bajo, heparina utilizadas como PF y la heteroge-
riesgo intermedio/alto y riesgo incierto). neidad del análisis, este estudio respalda el
Como la complejidad de cualquier uso de PF en pacientes sometidos a hepa-
intervención puede variar, siempre tectomía (grado de recomendación fuer-
debe tenerse en cuanta la percepción te), ya que la combinación de PF + PM se
del cirujano. asocia con una incidencia significativa-
No obstante, no hay MER validados mente menor de ETV (nivel de evidencia
para estimar el riesgo de sangrado moderado), sin aumento del riesgo de he-
postoperatorio en cirugía HBP. Mode- morragia (nivel de evidencia bajo).
los para evaluar el sangrado en otras El miedo a una hemorragia precoz
circunstancias (como la puntuación postpancreatectomía puede impedir
HAS-BLED para pacientes con fibrila- que los cirujanos prescriban quimioprofi-
ción auricular)23 no han sido estudiados laxis contra la ETV en el postoperatorio
para este propósito y, por lo tanto, no inmediato. De nuevo, un estudio ameri-
deben utilizarse en este contexto. cano de la base de datos NSQIP, sobre
una serie de 13.771 pacientes sometidos
a pancreatectomía12, analizó los factores
Balance de las complicaciones asociados con las tasas de ETV (antes y
trombóticas y hemorrágicas en esta después del alta) a los 30 días, la hemo-
población rragia precoz (transfusiones >4 unidades
Los pacientes sometidos a HBP tienen en 72 horas) y la reintervención por san-
un riesgo moderado-alto de ETV. En un grado. Se analizaron 9.140 duodenopan-
metaanálisis reciente24 de pacientes so- createctomías cefálicas y 4.631 pancrea-
metidos a hepatectomía, se compara la tectomías distales, con unas tasas de
eficacia de combinar profilaxis farmaco- ETV del 3,1%, de hemorragia precoz del
lógica (PF) con heparina de bajo peso 1,1% y de reintervención por sangrado del
molecular (HBPM) y profilaxis mecánica 0,7%. El 31,9% de las ETV se produjeron
(PM) frente a PM solo en la reducción de tras el alta. Los factores de riesgo inde-
eventos de ETV frente al riesgo de com- pendientes para ETV tardía incluyeron la
plicaciones hemorrágicas. Se incluyeron obesidad, la edad ≥75 años, la realiza-
un total ocho estudios (4.238 pacientes) ción de una duodenopancreatectomía
(Tabla 2), y se encontró que el uso de cefálica y la presencia de colecciones
PF + PM se asoció con tasas de ETV sig- intraabdominales.
nificativamente más bajas en compara-
ción con solo PM (2,5% frente a 5,3%, Resultados de los principales estudios
p = 0,03). Del mismo modo, la PF + PM
no se asoció con un mayor riesgo de
sobre profilaxis farmacológica y
complicaciones hemorrágicas (3,04%
mecánica
frente a 1,9%), y no tuvo un impacto sig-
nificativo en la duración de la estancia Principales estudios en cirugía abdominal
postoperatoria (12,1 frente a 10,8 días) ni Se han realizado múltiples estudios com-
en la mortalidad (2,9% frente a 3,7%). parando la eficacia de la heparina no

63
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 2. Características demográficas y resultados de los estudios comparando PF + PM frente a PM solo

Año Autor, país N Sexo: PF + PM/ Hepatectomía ETV Hemorragia Mortali-
hombres PM (mayor/menor) (n, %) (n, %) dad
(n, %) (n, %) (n, %)

201025 Vivarelli et al., 229 119 (76,0)/ 157 (68,5)/ 10/219 1 (0,63)/ 5 (3,2)/ -
Italia 52 (72,0) 72 (31,5) 1 (1,38) 1 (1,4)

201126 Reddy et al., EE. 419 115 (41,8)/ 275 (65,6)/ 419/0 6 (2,2)/ - 13 (4,7)/
UU. 75 (52,1) 144 (34,4) 9 (6,3) 11 (7,6)

201427 Nathan et al., 2147 1085 (51,0) 1295 (60,3)/ 704/1443 28 (2,1)/ 22 (1,7)/ -
EE. UU. 852 (39,7) 27 (3,3) 14 (1,6)

201428 Yamashita et 275 32 (60,0)/ 53 (18,9)/ 53/224 1 (1,9)/ 1 (1,9)/ 0 (0,0)/

al., Japón 169 (75,0) 228 (81,1) 24 (10,5) 1 (0,4) 0 (0,0)

201410 Ejaz et al., 597 227 (50,0)/ 454 (76,0)/ 195/402 23 (5,1)/ - 10 (2,2)/
EE. UU. 75 (51,7) 145 (24,0) 5 (3,3) 3 (2,1)

201429 Hayashi et al., 138 - 72 (52,2)/ 138 - 18 (25,0)/ -

Japón 66 (47,8) 6 (9,1)

201830 Wang et al., 233 91 (77,8)/ 117 (50,2)/ 233 1 (0,8)/ - -

China 85 (73,3) 116 (49,8) 16 (13,8)

202131 Ming-lei et al., 192 65 (67,7)/ 96 (50,0)/ 192 2 (2,1)/ 5 (5,2)/ -

China 66 (68,8) 96 (50,0) 5 (5,2) 4 (4,2)
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; EE. UU.: Estados Unidos; N: tamaño muestral; PF: profilaxis
farmacológica; PM: profilaxis mecánica.

fraccionada (HNF) y la HBPM entre sí y traron un menor índice de ETV (4,8%

frente a placebo; sin embargo, pocos de frente a 12%, p = 0,02) en los pacientes
estos ensayos se han realizado en pa- tratados durante cuatro semanas, lo
cientes quirúrgicos con cáncer. que supone un 60% menos de ETV en
El estudio ENOXACAN32 fue el primer los pacientes tratados con enoxaparina
estudio aleatorizado comparando la de forma prolongada. Del mismo modo,
HBPM y la HNF en pacientes con trata- no se observaron diferencias en la inci-
miento quirúrgico por neoplasia abdo- dencia de hemorragia o mortalidad
minal o pélvica. En este estudio, no se perioperatoria.
observaron diferencias en la prevención En el estudio de Rasmussen34, se alea-
de ETV, en la hemorragia o la mortalidad torizaron 117 pacientes sometidos a ciru-
entre ambas terapias (enoxaparina gía abdominopélvica (oncológica y no
4.000 UI diarias frente a HNF 5.000 UI oncológica) tratados con dalteparina
cada 8 horas). (5.000 UI/día/7 días), y se valoraron los
Posteriormente se realizó el estudio resultados de continuar con el tratamien-
ENOXACAN II33 en pacientes someti- to durante 28 días o detenerlo. La inciden-
dos a cirugía por cáncer abdominal o cia de ETV fue de 15,9% en los de una se-
pélvico, para analizar los resultados al mana de tratamiento y de 0 en los que se
comparar el uso de enoxaparina duran- prolongó el tratamiento cuatro semanas.
te ocho días frente a su uso durante Ambos grupos recibieron medias de com-
cuatro semanas. Los resultados mos- presión además de la anticoagulación.

64
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

En el estudio PEGASUS35, se evaluó el Para que sean más eficaces, deben ser
uso de fondaparinux en pacientes some- aplicadas en el momento de la interven-
tidos a cirugía abdominal, incluyendo ción y mantenerlas mientras el paciente
aquellos con cáncer. Los pacientes fue- no deambule.
ron randomizados para ser tratados con Tal y como se muestra en la Tabla 2, la
fondaparinux (2,5 mg) o dalteparina combinación de farmacoprofilaxis en
(5.000 UI). No se observaron diferencias forma de HBPM combinada con medidas
en el índice de ETV entre ambos trata- mecánicas aumenta la eficacia antitrom-
mientos al analizar todos los pacientes bótica en pacientes de muy alto riesgo
randomizados (4,6% frente a 6,1%). Sin trombótico, sin aumentar las complica-
embargo, en el subgrupo de pacientes ciones de forma apreciable. En el capítu-
operados por cáncer, sí que existieron lo 2, se analizan de forma más detallada
diferencias a favor de fondaparinux los resultados de los métodos mecáni-
(4,7% frente a 7,7%, p = 0,02). cos, utilizados de forma aislada o en
En el estudio CANBESURE36, se com- combinación con los anticoagulantes.
paró la profilaxis durante cuatro semanas
con bemiparina frente a una semana en Heparina no fraccionada y fondaparinux
pacientes sometidos a cirugía oncológica
abdominal o pélvica, no encontrando una La HNF debe administrarse en tres dosis
disminución significativa de la incidencia diarias en casos de alto riesgo trombóti-
global de la ETV tras el tratamiento de co y tiene un mayor riesgo de tromboci-
cuatro semanas (10%) frente a una sema- topenia que la HBPM. Y aunque fon-
na (13,3%). Tampoco hubo diferencias daparinux parece ser comparable a la
significativas en las tasas de sangrado. HBPM en cuanto a seguridad y eficacia,
no hay suficiente evidencia al respecto
Otras medidas profilácticas en pacientes oncológicos. De hecho, la
Métodos mecánicos 9ª edición de las guías del ACCP19 solo lo
recomiendan en cirugía general (oncoló-
Otras medidas estudiadas son las mecá-
gica y no oncológica) si las heparinas
nicas. En un metaanálisis37, se ha podido
están contraindicadas.
observar que las medias de compresión
Más adelante en este mismo capítulo,
son efectivas en la reducción del riesgo
se sintetizan las principales recomenda-
de ETV en un 66% en los pacientes clasi-
ciones de las guías más importantes
ficados como de riesgo moderado. Los
existentes actualmente basadas en estos
sistemas de compresión neumática in-
y otros estudios19,38-43.
termitente (CNI) también han demostra-
do su efectividad, superior a la compre-
sión pasiva con medias elásticas. Sin Aspectos prácticos: inicio, dosis y
embargo, algunos autores consideran duración
que son incómodas para los pacientes y
que podrían limitar en cierta medida su
Qué dosis de fármacos anticoagulantes hay
deambulación, aunque sin duda son las que emplear
medidas de tratamiento mecánico que Las dosis recomendadas actualmente se
más se ajustan al perfil de compresión resumen en la Tabla 3. En pacientes con
ideal. Sin embargo, no son suficientes insuficiencia renal, convendría ajustar las
como medida única de profilaxis en pa- dosis al nivel de aclaramiento de creati-
cientes con riesgo importante de ETV. nina. Así, dependiendo de las circunstan-

65
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 3. Agentes utilizados en la profilaxis tromboembólica venosa de pacientes oncológicos

Agente Dosis Horas de administración
preoperatoria
HNF 5.000 UI/8 h 2
Enoxaparina 4.000 UI-40 mg/día 12
Dalteparina 5.000 UI/día* 2- 4 (2.500 UI)*
Nadroparina ≥3.800 UI/día** 12
Tinzaparina 4.500 UI/día*** 12
Bemiparina 3.500 UI/día 2 (o 6 postoperatorias)
Fondaparinux 2,5 mg/día (6 postoperatorias)
*La primera dosis es 2.500 UI 2-4 h antes de la cirugía; 12 h después, administrar nuevamente 2.500 UI; y los días
siguientes, 5.000 UI/24 h o 2.500 UI/12 h. **En pacientes de alto riesgo, la dosis puede aumentar de acuerdo al peso
del paciente (2.850 UI si el peso es <70 kg, y 3.800 UI si el peso es ≥70 kg) y a partir del 4º día postoperatorio
(3.800 UI si es <70 kg, y 5.700 UI si es ≥70 kg). ***Administrar 4.500 UI/día si el peso es de 60-90 kg. Si el peso es
>90 kg, si es <60 kg o si la profilaxis comienza 2 h antes, se administrará 50 UI/kg/24 h.
HNF: heparina no fraccionada; UI: unidades internacionales.

cias, se recomienda evitar el uso de anti- cientes sometidos a cirugía hepática en

coagulantes que se acumulen en los que se inició la profilaxis con enoxapa-
insuficientes renales, utilizar una dosis rina 12 horas antes de la intervención
menor o monitorizar los niveles del fár- frente a 259 pacientes que la iniciaron 6
maco o sus efectos anticoagulantes44,45. horas tras la cirugía. La incidencia de
ETV fue significativamente menor en el
Cuándo hay que comenzar la profilaxis grupo preoperatorio en comparación
En el paciente de alto riesgo trombótico con el grupo postoperatorio (1,2% frente
que va a ser intervenido, salvo que exista a 9,7%, p <0,0001), principalmente debi-
alguna contraindicación, debe realizarse do a una menor incidencia de TEP en el
profilaxis con HNF o HBPM, además de grupo preoperatorio (1,2% frente a 9,3%,
poder asociar los métodos mecánicos p <0,0001). Las tasas de hemorragia
(preferentemente CNI). En nuestro me- postoperatoria dentro de los 30 días
dio, lo habitual es utilizar las HBPM. Dado posteriores a la cirugía fueron similares
que la cirugía oncológica es normalmen- (15,0% frente a 13,9%, p = 0,719).
te compleja y los pacientes son de alto Se han realizado estudios comparan-
riesgo para el desarrollo de ETV, hoy en do la administración de la HBPM en este
día existe consenso sobre el empleo de tipo de enfermos 2 o 12 horas antes de
dosis diarias de HBPM superiores a la cirugía, y los resultados demuestran
3.400 UI por vía subcutánea, que se ad- que la inyección unas 2 horas antes pro-
ministrarán 12 horas antes de la interven- duce más hemorragias y no aporta nin-
ción, para continuar con la misma dosis guna ventaja en la reducción del riesgo
cada 24 horas en los pacientes con bajo de ETV. La 9ª edición de las guías del
riesgo de sangrado19,32,33,44. ACCP19 sugieren iniciar la profilaxis con
En este sentido, un estudio finlandés HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI)
reciente46 comparó un grupo de 253 pa- 12 horas antes de la intervención y no

66
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

contemplan el inicio postoperatorio en Cuánto tiempo hay que mantener la profilaxis

cirugía general. El paciente intervenido en cirugía HBP es
En lo relativo a estudios clínicos con de alto riesgo para ETV, en cuyo caso, las
HBPM para comparar su administración,
diversas guías19,38-43 recomiendan prolon-
bemiparina se utilizó en un ensayo clíni-
gar la profilaxis durante cuatro semanas,
co diseñado para comparar su adminis-
en base a la literatura disponible. Dichos
tración, comenzando 6 horas después
estudios demuestran que, en la cirugía
de la intervención y administrada duran-
oncológica abdominopélvica, la prolon-
te 8 días o un mes en pacientes operados
gación de la profilaxis con HBPM durante
por cáncer, sin embargo, no se ha com-
cuatro semanas frente a 7-10 días reduce
parado prospectivamente su inicio
significativamente la incidencia de ETV
preoperatorio y postoperatorio en estos
sin aumentar las complicaciones hemo-
pacientes36.
rrágicas.
En el caso de la tinzaparina, la dosis
En un estudio llevado a cabo en Esta-
recomendada en la ficha técnica es de
dos Unidos48 en 124 pacientes a los que
3.500 UI en pacientes con peso entre 60
se les practicó una hepatectomía, se les
y 90 kg, iniciando su administración 12
incluyó en un programa de profilaxis ex-
horas antes de la cirugía. En caso de pe-
tendida con enoxaparina 14 días, en el
sos <60 kg o >90 kg, se recomiendan
caso de cirugía laparoscópica, y 28 días
dosis de 50 UI/kg/día, comenzando 2
en cirugía abierta, iniciando la profilaxis
horas antes, lo que impediría la realiza-
ción de técnicas anestésicas neuroaxia- el día 0 (40%) o 1 (60%) tras la cirugía.
les. Dos pacientes presentaron un sangrado
Respecto a fondaparinux, existe un menor y ningún paciente presentó TVP o
ensayo clínico controlado sobre 2.048 TEP. Otro estudio americano, sobre una
pacientes sometidos a cirugía abdomi- cohorte de 48.860 pacientes49 someti-
nopélvica (68% con neoplasias), en el dos a cirugía HBP (hepatectomía o pan-
que se demuestra que a dosis de 2,5 mg createctomía), demostró que aquellos
administrado 6 horas tras la cirugía es al pacientes que presentaron ETV posto-
menos tan eficaz como la dalteparina en peratoria eran mayoritariamente de raza
la prevención de la ETV35. blanca, tenían un mayor índice de masa
Con relación al momento más idóneo corporal, se les había realizado cirugía
para la administración de la segunda do- pancreática y tenían mayor tiempo ope-
sis de HBPM después de la intervención, ratorio y tasa de transfusión intraoperato-
no hay estudios que aclaren este aspec- ria, considerando que a estos pacientes
to. Sin embargo, lo más razonable es que habría que extenderles la quimioprofilaxis
se administre entre 6 y 12 horas después 28 días.
de concluir la intervención, basándose Sin embargo, la realidad es que una
en la farmacocinética de estos prepara- gran mayoría de estos pacientes sigue
dos. sin la aplicación correcta del tratamiento
En el caso de que hubiera que asociar tanto intrahospitalario como al alta. En
métodos mecánicos, o bien emplearlos una encuesta a 18 centros de cirugía HBP
como único método de profilaxis por de Estados Unidos y Canadá4, solo el 45
existir contraindicación para la anticoa- y el 39% de los encuestados realiza pro-
gulación, es recomendable aplicarlos al filaxis durante 28 días tras una duodeno-
iniciarse la cirugía47. pancreatectomía cefálica y una pancrea-

67
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

tectomía distal, respectivamente. Del incluso medias elásticas de compresión

mismo modo, solo el 39 y el 26% de los decreciente hasta la rodilla, específicas
cirujanos prolongan la profilaxis cuatro para la prevención de ETV.
semanas tras una hepatectomía mayor y Por último, es interesante recordar la
una menor, respectivamente. necesidad de una buena hidratación en
quirófano con el aporte de fluidos ade-
cuado por parte del anestesista, y que
Aspectos prácticos debe continuar en el postoperatorio in-
El objetivo que se busca con la profilaxis mediato en la planta de hospitalización.
sería reducir al mínimo la incidencia de De este modo, se evitaría la hemocon-
ETV en los pacientes sometidos a ciru- centración que, como ya se sabe, es uno
gía. Para ello, el primer nivel de actuación de los factores de la tríada de Virchow
sería la concienciación de los propios que influye en la aparición de la ETV.
profesionales de la importancia que tie-
ne una correcta profilaxis con medidas
farmacológicas asociadas a otros gestos Principales recomendaciones
no menos importantes. El resumen de las diferentes recomenda-
Resulta sorprendente que, en en- ciones contempladas en las principales
cuestas descritas en este capítulo, me- guías de práctica clínica de profilaxis
nos de la mitad de los cirujanos HBP para pacientes sometidos a cirugía ge-
realizan profilaxis. Pero todavía es más neral y digestiva, que incluyen la cirugía
sorprendente que la mitad de esos casos HBP, se muestra en la Tabla 4. Dado que
se haga de manera incorrecta. Por estas la cirugía HBP presenta un elevado ries-
razones, se debe insistir en la formación go de ETV, hay que asegurarse de que se
y divulgación de información a los profe- respetan los tiempos de seguridad y se
sionales de la medicina. utilizan las dosis adecuadas de los fár-
El segundo nivel de actuación es en el macos anticoagulantes. Respecto a la
personal de enfermería, insistiendo en la duración, debería ser de 7-10 días como
importancia de la profilaxis con las mínimo, pudiendo prolongar la profilaxis
HBPM, en su correcta administración en durante cuatro semanas en casos de alto
el tiempo, forma y lugar, y en la mayor riesgo, como los casos oncológicos. Es
importancia, si cabe, de la movilización también deseable suministrar la oportu-
activa o pasiva, la deambulación precoz, na información por escrito en el informe
y verificar que los métodos mecánicos se de alta hospitalaria o en un documento
utilizan adecuadamente. adjunto, así como algún tipo de segui-
Por último, y no menos importante, miento para cerciorarse de que la profi-
es la información que se debe ofrecer al laxis se está realizando correctamente.
paciente y a los familiares sobre la im- La 9ª edición de las guías del ACCP
portancia de la profilaxis y la moviliza- incluye la cirugía oncológica (en la que
ción, para conseguir su implicación y se encuentran la mayor parte de proce-
colaboración activa. dimientos HBP) dentro de la cirugía ge-
Otro aspecto relevante en el paciente neral, y las recomendaciones que se
HBP es su posición durante la interven- pueden aplicar se basan en la estratifica-
ción. Siempre hay que evitar posturas ción del riesgo según el modelo de Ca-
forzadas y favorecer el drenaje venoso prini, con la particularidad de la reco-
de los miembros inferiores empleando mendación de la extensión de profilaxis

68
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

Tabla 4. Agentes utilizados en la profilaxis tromboembólica venosa de pacientes oncológicos

Guía Profilaxis Profilaxis mecánica Duración
farmacológica
ASCO, HBPM o HNF en Los métodos mecánicos se De 7 a 10 días. Extender
201438 cirugía mayor por pueden añadir a la profilaxis hasta 4 semanas en
cáncer salvo farmacológica, pacientes sometidos a
contraindicación especialmente en pacientes cirugía mayor
por hemorragia de alto riesgo. No deben ser oncológica
activa o alto riesgo utilizados como abdominopélvica con
de sangrado monoterapia a menos que factores de alto riesgo
los métodos farmacológicos
estén contraindicados
ITAC, HBPM o HNF en Los métodos mecánicos Mínimo de 7 a 10 días.
202239 cirugía mayor por (preferentemente CNI) Extender hasta 4
cáncer, salvo pueden ser añadidos a la semanas en pacientes
contraindicación profilaxis farmacológica, sometidos a cirugía
por hemorragia especialmente en pacientes mayor oncológica
activa o alto riesgo de alto riesgo, pero no abdominopélvica con
de sangrado deben ser utilizados como factores de alto riesgo
monoterapia a menos que
los métodos farmacológicos
estén contraindicados
ISTH, HBPM una vez al No se recomiendan los De 7 a 10 días. La
201340 día (dosis mayor métodos mecánicos como profilaxis prolongada (4
de profilaxis) o una monoterapia, salvo cuando semanas) puede estar
dosis baja de HNF los métodos farmacológicos indicada después de
tres veces al día en estén contraindicados una laparotomía
pacientes importante en pacientes
sometidos a oncológicos con un
cirugía elevado riesgo de ETV y
laparoscópica o bajo riesgo
laparotomía de hemorragia
NCCN, HBPM, NHF o Los métodos mecánicos Continuar hasta 4
202141 fondaparinux en pueden ser añadidos a la semanas
ausencia de profilaxis farmacológica, (especialmente en
contraindicaciones especialmente en pacientes pacientes sometidos a
de alto riesgo, pero no cirugía
deben ser utilizados como abdominopélvica con
monoterapia a menos que factores de alto riesgo)
los métodos farmacológicos
estén contraindicados
ESMO, HBPM o HNF para Los métodos mecánicos Para los pacientes
201142 pacientes pueden ser añadidos a la sometidos a una
sometidos a profilaxis farmacológica, laparotomía,
cirugía mayor pero no deben ser laparoscopia,
utilizados como toracotomía o
monoterapia a menos que toracoscopia >30 min,
los métodos farmacológicos considerar HBPM
estén contraindicados durante al menos 10
días. Extender la
profilaxis hasta 4
semanas en pacientes
oncológicos sometidos
a cirugía mayor
abdominopélvica
(continúa) →

69
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

→ Guía Profilaxis Profilaxis mecánica Duración

farmacológica
SEOM, HBPM, HNF 3 Los métodos mecánicos De 7 a 10 días. Extender
201443 veces al día o pueden ser añadidos a la hasta 4 semanas en
fondaparinux en profilaxis farmacológica en pacientes sometidos a
pacientes pacientes de alto riesgo, cirugía
sometidos a pero no utilizados en abdominopélvica con
cirugía mayor y monoterapia, a menos que factores de alto riesgo
laparotomía, la profilaxis farmacológica
laparoscopia o esté contraindicada
toracotomía >30
min
ACCP, HBPM o HNF a Los métodos mecánicos Al menos 7 días, y
201219 dosis bajas para (preferiblemente CNI) extender hasta 4
pacientes con pueden ser añadidos a la semanas en pacientes
riesgo moderado o profilaxis farmacológica si sometidos a cirugía
alto de ETV hay riesgo alto de ETV, o oncológica abdominal
utilizarlos en monoterapia si o pélvica
hay riesgo bajo, riesgo
moderado con alto riesgo
hemorrágico, pero una vez
que este riesgo disminuya,
añadir profilaxis
farmacológica. También se
pueden utilizar si las HBPM
o HNF están
contraindicadas

ACCP: American College of Chest Physicians; ASCO: American Society of Medical Oncology; CNI: compresión neu-
mática intermitente; ESMO: European Society of Medical Oncology; ETV: enfermedad tromboembólica venosa;
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; ITAC: International Initiative on Thrombosis
and Cancer; ISTH: International Society of Thrombosis and Haemostasis; NCCN: National Comprehensive Cancer
Network; SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica.

hasta cuatro semanas en pacientes so- tive on Thrombosis and Cancer (ITAC)
metidos a cirugía oncológica abdomi- de 202239, la International Society of
nopélvica19. Thrombosis and Haemostasis (ISTH) de
También otras guías dan recomenda- 201340, la National Comprehensive Can-
ciones específicas para el paciente on- cer Network (NCCN) de 202141, la Euro-
cológico sometido a cirugía (no especí- pean Society of Medical Oncology
ficas de pacientes sometidos a cirugía (ESMO) de 201142, la Sociedad Española
HBP) (Tabla 4), tales como las de la de Oncología Médica (SEOM) de 201443
American Society of Medical Oncology y la ACCP de 201219.
(ASCO) de 201438, la International Initia-

70
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

Bibliografía

1. Gordon RJ, Lombard FW. Perioper- ment Program patients. HPB. 2012;
ative Venous Thromboembolism: A 14(8):506-13.
Review. Anesth Analg. 2017;125(2): 7. Tzeng CW, Curley SA, Vauthey JN,
403-12. Aloia TA. Distinct predictors of pre-
2. Cohoon KP, Leibson CL, Ransom JE, versus post-discharge venous
Ashrani AA, Park MS, Petterson TM, thromboembolism after hepatecto-
et al. Direct medical costs attributa- my: analysis of 7621 NSQIP patients.
ble to venous thromboembolism HPB. 2013;15(10):773-80.
among persons hospitalized for ma- 8. Hue JJ, Katayama E, Markt SC, Ro-
jor operation: a population-based thermel LD, Hardacre JM, Ammori
longitudinal study. Surgery. 2015;157 JB, et al. Association Between Op-
(3):423-31. erative Approach and Venous
Thromboembolism Rate Following
3. Trinh VQ, Karakiewicz PI, Sammon
Hepatectomy: a Propensity-Mat-
J, Sun M, Sukumar S, Gervais MK, et
ched Analysis. J Gastrointest Surg.
al. Venous thromboembolism after
2021; 25(11):2778-87.
major cancer surgery: temporal
trends and patterns of care. JAMA 9. Association of Upper Gastrointesti-
Surg. 2014;149(1):43-9. nal Surgery of Great Britain and Ire-
land. Annual Scientific Meeting. Ab-
4. Ruff SM, Ayabe RI, Wach MM, Diggs
erdeen, 21-23 Sep 2022. AUGIS.
LP, Martin SP, Davis JL, et al. Prac- [Consultado 4 Dic 2022].
tice patterns of VTE chemoprophy-
10. Ejaz A, Spolverato G, Kim Y, Lucas
laxis after discharge following he-
DL, Lau B, Weiss M, et al. Defining in-
patic and pancreatic resections for
cidence and risk factors of venous
cancer: A survey of hepatopancrea-
thromboembolism after hepatecto-
tobiliary surgeons. J Thromb Throm-
my. J Gastrointest Surg. 2014;18(6):
bolysis. 2019;48(1):119-24.
1116-24.
5. Merkow RP, Bilimoria KY, McCarter 11. Clancy TE, Baker EH, Maegawa FA,
MD, Cohen ME, Barnett CC, Raval Raoof M, Winslow E, House MG, et al.
MV, et al. Post-discharge venous AHPBA guidelines for managing
thromboembolism after cancer sur- VTE prophylaxis and anticoagula-
gery: extending the case for ex- tion for pancreatic surgery. HPB.
tended prophylaxis. Ann Surg. 2011; 2022;24(5):575-85.
254(1):131-7.
12. Tzeng CW, Katz MH, Lee JE, Flem-
6. Tzeng CW, Katz MH, Fleming JB, ing JB, Pisters PW, Vauthey JN, et al.
Pisters PW, Lee JE, Abdalla EK, et al. Predicting the risks of venous
Risk of venous thromboembolism thromboembolism versus post-pan-
outweighs post-hepatectomy blee- createctomy haemorrhage: analysis
ding complications: analysis of 5651 of 13,771 NSQIP patients. HPB. 2014;
National Surgical Quality Improve- 16(4):373-83.

71
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

13. Douketis JD, Spyropoulos AC, Mu- tithrombotic Therapy and Preven-
rad MH, Arcelus JI, Dager WE, Dunn tion of Thrombosis, 9th ed:
AS, et al. Perioperative Manage- American College of Chest Physi-
ment of Antithrombotic Therapy: cians Evidence-Based Clinical Prac-
An American College of Chest Phy- tice Guidelines. Chest. 2012;141(2
sicians Clinical Practice Guideline. Supl):e227S -77S.
Chest. 2022; 162(5):e207-43. 20. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson
14. Caprini JA. Thrombosis risk assess- NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S,
ment as a guide to quality patient et al. Prevention of VTE in orthope-
care. Dis Mon. 2005;51(2-3):70-8. dic surgery patients: Antithrombot-
15. Rogers SO, Kilaru RK, Hosokawa P, ic Therapy and Prevention of
Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Thrombosis, 9th ed: American Col-
Multivariable predictors of postop- lege of Chest Physicians Evi-
erative venous thromboembolic dence-Based Clinical Practice
events after general and vascular Guidelines. Chest. 2012;141(2
surgery: results from the patient Supl):e278S -325S.
safety in surgery study. J Am Coll 21. Horlocker TT, Vandermeuelen E,
Surg. 2007;204(6):1211-21. Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR,
16. Jacobs B, Pannucci C. Scoring Sys- Benzon HT. Regional Anesthesia in
tems for Estimating Risk of Venous the Patient Receiving Antithrom-
Thromboembolism in Surgical Pa- botic or Thrombolytic Therapy:
tients. Semin Thromb Hemost. 2017; American Society of Regional Anes-
43(5):449-59. thesia and Pain Medicine Evi-
17. Aminian A, Andalib A, Khorgami Z, dence-Based Guidelines (Fourth
Cetin D, Burguera B, Bartholomew Edition). Reg Anesth Pain Med.
J, et al. Who Should Get Extended 2018;43(3):263-309.
Thromboprophylaxis After Bariatric 22. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker
Surgery? A Risk Assessment Tool to WJ, Januzzi JL Jr, Ortel TL, Saxon-
Guide Indications for Post-dis- house SJ, et al. 2017 ACC Expert
charge Pharmacoprophy- laxis. Ann Consensus Decision Pathway for
Surg. 2017;265(1):143-50. Periprocedural Management of An-
18. Shah DR, Wang H, Bold RJ, Yang X, ticoagulation in Patients With Non-
Martinez SR, Yang AD, et al. Nomo- valvular Atrial Fibrillation: A Report
grams to predict risk of in-hospital of the American College of Cardiol-
and post-discharge venous throm- ogy Clinical Expert Consensus Doc-
boembolism after abdominal and ument Task Force. J Am Coll Cardi-
thoracic surgery: an American Col- ol. 2017;69(7):871-98.
lege of Surgeons National Surgical 23. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De
Quality Improvement Program anal- Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel
ysis. J Surg Res. 2013;183(1):462-71. user-friendly score (HAS-BLED) to
19. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, assess 1-year risk of major bleeding
Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, in patients with atrial fibrillation: the
et al. Prevention of VTE in non- Euro Heart Survey. Chest.
orthopedic surgical patients: An- 2010;138(5):1093-100.

72
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

24. Karunakaran M, Kaur R, Ismail S, 30. Wang YH, Qiu H, He XL, Sun XW.
Cherukuru S, Jonnada PK, Senadhi- Prevention of venous thromboem-
pan B, et al. Post-hepatectomy venous bolism after resection of primary
thromboembolism: a systematic re- liver cancer with low molecular
view with meta-analysis exploring weight heparin and its association
the role of pharmacological throm- with P-selectin, lysosomal granule
boprophylaxis. Langenbecks Arch glycoprotein, platelet activating
Surg. 2022;407(8):3221-33. factor and plasma D-dimer. Eur Rev
25. Vivarelli M, Zanello M, Zanfi C, Cuc- Med Pharmacol Sci. 2018
chetti A, Ravaioli M, Del Gaudio M, Jul;22(14):4657-4662.
et al. Prophylaxis for venous throm- 31. Ming-lei MA, Yan-bei YI, Hong-wei
boembolism after resection of ZH. Efficacy of postoperative anti-
hepatocellular carcinoma on cirrho- coagulation therapy for venous
sis: is it necessary? World J Gastro- thrombosis after hepatic resection.
enterol. 2010;16(17):2146-50. Lingnan Modern Clinics in Surgery.
26. Reddy SK, Turley RS, Barbas AS, 2021;21(1):29.
Steel JL, Tsung A, Marsh JW, et al. 32. Efficacy and safety of enoxaparin
Post-operative pharmacologic versus unfractionated heparin for
thromboprophylaxis after major prevention of deep vein thrombosis
hepatectomy: does peripheral ve- in elective cancer surgery: a dou-
nous thromboembolism prevention ble-blind randomized multicentre
outweigh bleeding risks? J Gastro- trial with venographic assessment.
intest Surg. 2011;15(9):1602-10. ENOXACAN Study Group. Br J Surg.
27. Nathan H, Weiss MJ, Soff GA, Stem- 1997;84(8):1099-103.
pel M, Dematteo RP, Allen PJ, et al. 33. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, El-
Pharmacologic prophylaxis, post- dor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amra-
operative INR, and risk of venous ni A, et al. Duration of prophylaxis
thromboembolism after hepatecto- against venous thromboembolism
my. J Gastrointest Surg. 2014; with enoxaparin after surgery for
18(2):295-302; discussion 302-3. cancer. N Engl J Med. 2002;346(13):
28. Yamashita Y, Bekki Y, Imai D, Ikegami 975-80.
T, Yoshizumi T, Ikeda T, et al. Effica- 34. Rasmussen MS, Jorgensen LN,
cy of postoperative anticoagulation Wille-Jørgensen P, Nielsen JD, Horn
therapy with enoxaparin for portal A, Mohn AC, et al. Prolonged proph-
vein thrombosis after hepatic resec- ylaxis with dalteparin to prevent
tion in patients with liver cancer. late thromboembolic complications
Thromb Res. 2014;134(4):826-31. in patients undergoing major ab-
29. Hayashi H, Morikawa T, Yoshida H, dominal surgery: a multicenter ran-
Motoi F, Okada T, Nakagawa K, et al. domized open-label study. J
Safety of postoperative thrombo- Thromb Haemost. 2006;4(11):2384-
prophylaxis after major hepatobil- 90.
iary-pancreatic surgery in Japanese 35. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT,
patients. Surg Today. 2014; Gallus AS, Gent M; PEGASUS inves-
44(9):1660-8. tigators. Randomized clinical trial of

73
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

postoperative fondaparinux versus Cancer-Associated Venous Throm-

perioperative dalteparin for preven- boembolic Disease, Version 2.2021,
tion of venous thromboembolism in NCCN Clinical Practice Guidelines in
high-risk abdominal surgery. Br J Oncology. J Natl Compr Canc Netw.
Surg. 2005;92(10):1212-20. 2021;19(10):1181-201.
36. Kakkar VV, Balibrea JL, Martín- 42. Mandalà M, Falanga A, Roila F;
ez-González J, Prandoni P; CAN- ESMO Guidelines Working Group.
BESURE Study Group. Extended Management of venous thrombo-
prophylaxis with bemiparin for the embolism (VTE) in cancer patients:
prevention of venous thromboem- ESMO Clinical Practice Guidelines.
bolism after abdominal or pelvic Ann Oncol. 2011;22 Supl 6:vi85-92.
surgery for cancer: the CANBESURE 43. Muñoz Martín AJ, Font Puig C,
randomized study. J Thromb Hae- Navarro Martín LM, Borrega García
most. 2010;8(6):1223-9. P, Martín Jiménez M; Spanish Socie-
37. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Grad- ty for Medical Oncology. Clinical
uated compression stockings in the guide SEOM on venous thrombo-
embolism in cancer patients. Clin
prevention of postoperative venous
Transl Oncol. 2014;16(12):1079-90.
thromboembolism. A meta-analysis.
Arch Intern Med. 1994; 154(1):67-72. 44. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF,
Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et
38. Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA,
al. Prevention of venous thrombo-
Kuderer NM, Lee AY, Arcelus JI, et
embolism: American College of
al. Venous thromboembolism pro-
Chest Physicians Evidence-Based
phylaxis and treatment in patients
Clinical Practice Guidelines (8th Edi-
with cancer: american society of
tion). Chest. 2008;133(6 Supl):
clinical oncology clinical practice
381S-453S.
guideline update 2014. J Clin Oncol.
45. Espín Basany E, Alós Company R.
2015;33(6):654-6.
Prevención de la ETV en pacientes
39. Farge D, Frere C, Connors JM, quirúrgicos oncológicos. En: Arcelus
Khorana AA, Kakkar A, Ay C, et al. Martínez JI, Ramos Rodríguez JL,
2022 international clinical practice eds. Prevención de la Enfermedad
guidelines for the treatment and Tromboembólica Venosa en Cirugía
prophylaxis of venous thromboem- General y del Aparato Digestivo.
bolism in patients with cancer, in- Barcelona: Esmon Publicidad; 2013.
cluding patients with COVID-19. p. 143-66.
Lancet Oncol. 2022;23(7):e334-47.
46. Ainoa E, Uutela A, Nordin A, Mäkis-
40. Farge D, Debourdeau P, Beckers M, alo H, Sallinen V. Pre- vs. postopera-
Baglin C, Bauersachs RM, et al. In- tive initiation of thromboprophylax-
ternational clinical practice guide- is in liver surgery. HPB. 2021;23(7):
lines for the treatment and prophy- 1016-24.
laxis of venous thromboembolism 47. Khorana AA, Mackman N, Falanga
in patients with cancer. J Thromb A, Pabinger I, Noble S, Ageno W, et
Haemost. 2013;11(1):56-70. al. Cancer-associated venous throm-
41. Streiff MB, Holmstrom B, Angelini D, boembolism. Nat Rev Dis Primers.
Ashrani A, Elshoury A, Fanikos J, et al. 2022;8(1):11.

74
 CAPÍTULO 4.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía hepatobiliopancreática

48. Kim BJ, Day RW, Davis CH, Narula Identification of patients at high risk
N, Kroll MH, Tzeng CWD, et al. Ex- for post-discharge venous throm-
tended pharmacologic thrombo- boembolism after hepato-pancrea-
prophylaxis in oncologic liver sur- to-biliary surgery: which patients
gery is safe and effective. J Thromb benefit from extended thrombo-
Haemost. 2017;15(11):2158-64. prophylaxis? HPB. 2018;20(7):621-
49. 49. Beal EW, Tumin D, Chakedis J, 30.
Porter E, Moris D, Zhang XF, et al.

75
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Capítulo 5
Cirugía del paciente obeso
Raquel Sánchez Santos

Resumen
Existen varios factores que incrementan el riesgo de enfermedad trom-
boembólica venosa (ETV) en las personas que sufren obesidad y son
sometidas a una intervención quirúrgica. Por una parte, existe un estado
de hipercoagulabilidad asociado a la propia obesidad, especialmente en
pacientes con obesidad central y fibrinógeno elevado. Por otra parte, el
propio proceso quirúrgico puede aumentar los factores procoagulantes
si su duración es prolongada y asocia una reducción de movilidad en el
postoperatorio.
Debido a esto, la movilización temprana y la profilaxis de ETV con
medios mecánicos y farmacológicos asociados están recomendadas
en todos los pacientes obesos sometidos a una intervención quirúrgica,
en especial la cirugía bariátrica (CB).
Si además de estos factores, se añaden otros individuales, como la
edad avanzada, el antecedente de ETV previa, un índice de masa cor-
poral (IMC) >50 kg/m2, terapia hormonal, insuficiencia cardiaca o dis-
nea de reposo, entre otros, se debe considerar la extensión de la profi-
laxis de ETV durante 28 días. El ajuste de la dosis de heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) por peso o por niveles terapéuticos de anti-Xa
no está recomendado de forma sistemática, pero puede ser útil en los
pacientes de alto riesgo de ETV. Existen modelos de estratificación de
riesgo o scores validados que ayudan a identificar a estos pacientes.

76
 CAPÍTULO 5.
Cirugía del paciente obeso

Relación entre la obesidad y la con niveles de fibrinógeno elevados y

obesidad central3.
trombosis en pacientes quirúrgicos El factor tisular (TF, tissue factor) es
La World Health Organization (WHO) una glicoproteína transmembrana de
publicó recientemente el WHO European 47kDa que inicia la cascada de coagula-
Regional Obesity Report 2022, donde ción, sirviendo como receptor de super-
advertía de los serios peligros de salud ficie para el factor de coagulación FVIIa.
asociados al incremento de la incidencia El TF pertenece a la familia de recepto-
de obesidad. Casi dos tercios de los res citocínicos. La vía de coagulación
adultos tienen sobrepeso y un tercio tie- extrínseca se desencadena por la forma-
ne obesidad en Europa. La obesidad ción en la superficie celular de micropar-
causa más de 1,3 millones de muertes tículas de complejos TF-FVIIa, lo que
cada año en el mundo y es el factor de lleva a la generación de trombina y de-
riesgo modificable de cáncer más impor- pósitos de fibrina, además de la activa-
tante junto con el tabaco. ción plaquetaria gracias a la mediación
En este escenario, 2/3 de los pacien- del factor Xa. Los mediadores de infla-
tes que pasarán por los quirófanos para mación, que están aumentados en las
ser intervenidos de otras patologías, su- personas con obesidad, son capaces de
frirán sobrepeso asociado y, al menos, un activar los TF de la superficie celular e
33% sufrirán obesidad. La obesidad se incrementar sus niveles en sangre.
asocia frecuentemente con enfermeda- Existe evidencia de que la vía del TF
des cardiovasculares, síndrome de apnea está sobrerregulada en la obesidad y el
de sueño, diabetes tipo 2 y otras comor- síndrome metabólico. Los pacientes
bilidades que pueden complicar el obesos tienen mayor concentración
postoperatorio de estos pacientes. plasmática de FVII, mayores niveles de
Por otra parte, la obesidad es un factor trombina y de complejos trombina-anti-
de riesgo bien conocido que puede au- trombina y niveles aumentados de mo-
mentar la incidencia de trombosis hasta nocitos expresando TF, con actividad
seis veces respecto a los pacientes normo- procoagulante. Además de esto, se sabe
peso, especialmente en los pacientes ma- que los pacientes obesos tienen incre-
yores de 50 años con obesidad tipo II o III mentados los niveles de marcadores de
y otros factores de riesgo asociados1. activación plaquetaria, incluyendo el vo-
La incidencia de tromboembolismo lumen medio de plaquetas, los niveles de
venoso se correlaciona con el grosor de micropartículas plaquetarias circulantes,
la capa grasa y la obesidad abdominal. de metabolitos de tromboxano B2, se-
Otros factores de riesgo adicionales de lectina P y moléculas proinflamatorias
tromboembolismo en pacientes obesos que inducen la expresión de TF en mo-
son la inflamación, la fibrinolisis reduci- nocitos y células endoteliales.
da, el aumento de la generación de Algunos de los reguladores del peso y
trombina y de la actividad plaquetaria2. el metabolismo influyen en la funcionali-
El estado de hipercoagulabilidad de dad plaquetaria; por ejemplo, la leptina
los pacientes obesos que van a ser so- incrementa la trombosis dependiente de
metidos a CB ha sido ampliamente estu- las plaquetas, y la adiponectina la dismi-
diado y es motivo de preocupación por nuye. Se cree que incluso la obesidad
el incremento del riesgo de ETV periope- podría provocar cierta resistencia al trata-
ratorio, especialmente en los pacientes miento con antiagregantes plaquetarios2.

77
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Pérdida de peso preoperatoria dencia similar de ETV con o sin trom-

boprofilaxis, encontrando menor inci-
La pérdida de peso en los obesos mórbi-
dencia en el grupo con tromboprofilaxis
dos reduce significativamente los niveles
extendida8.
de trombina y de TF y FVII circulantes,
En dicho registro, la edad avanzada,
además de reducir los niveles de media-
el índice de masa corporal (IMC), el sexo
dores protrombóticos, como el inhibidor
masculino y la historia previa de ETV,
del activador del plasminógeno tipo 1
fueron los factores de riesgo más asocia-
(PAI-1) y mejorar la inflamación crónica y
dos con dicha enfermedad. El desarrollo
la disfunción plaquetaria2. Debido a esto,
de complicaciones postoperatorias,
la pérdida de peso preoperatoria será la
como la fístula, el absceso abdominal o
primera medida a aplicar para reducir el la infección, se han asociado también
riesgo trombótico en los pacientes con con una incidencia mayor de ETV, espe-
obesidad que van a ser sometidos a una cialmente si el paciente necesitó ingreso
intervención quirúrgica. en la unidad de cuidados intensivos.
Identificar a los pacientes con mayor
Incidencia de la ETV en cirugía bariátrica riesgo de presentar las complicaciones
postoperatorias puede resultar también
y en pacientes quirúrgicos obesos de utilidad para personalizar los cuida-
La incidencia de ETV tras CB o en pa- dos en los pacientes de alto riesgo. Con
cientes quirúrgicos obesos es difícil de este fin, se han desarrollado scores como
determinar, ya que en la mayoría de las el OS-SEV90 para predecir las complica-
ocasiones sucede tras el alta hospitala- ciones a los 90 días de la gastrectomía
ria, o incluso 1-6 meses tras la interven- vertical (GV), entre otros9.
ción. La trombosis portomesentérica es
En algunos estudios, en los que se una complicación que se ha descrito con
describe el uso de medios mecánicos y una incidencia en torno al 0,18 y el 0,46%.
farmacológicos de tromboprofilaxis, la Aunque no es muy frecuente, es impor-
incidencia en la primera semana no lle- tante estar familiarizado con ella y hacer
ga al 0,3%; pero la incidencia acumula- un diagnóstico y tratamiento precoz.
da a los 180 días puede ser del 2,1%, Suele aparecer en el primer mes tras la
considerando a los pacientes con sínto- intervención, y el síntoma más frecuente
mas de trombosis4. Esta incidencia pue- es el dolor abdominal de nueva apari-
de ser aún mayor si se hacen pruebas ción10. Es más frecuente en pacientes con
dirigidas al diagnóstico de la trombosis tratamiento de anticonceptivos orales,
venosa profunda (TVP) silente, en cuyo fumadores, con historia previa de trom-
caso la incidencia puede llegar al 6%5. bosis o con cirugías previas; y curiosa-
El uso de medias de compresión neu- mente parece más frecuente tras la técni-
mática intermitente, la movilización tem- ca de GV que tras otras técnicas de CB.
prana y las HBPM son de uso habitual en La tromboprofilaxis extendida a 28 días
la CB6,7, por lo que es difícil encontrar tiene efecto protector y reduce la inci-
series publicadas con incidencia de ETV dencia. La mortalidad estimada de esta
sin esas medidas de prevención. complicación se sitúa entre el 1,3 y el 3,6%.
Sin embargo, en los datos publicados El tromboembolismo pulmonar (TEP),
relativos al Registro Nacional Alemán de con una incidencia en torno al 0,6%, es la
Cirugía Bariátrica, describen una inci- segunda causa más importante de mor-

78
 CAPÍTULO 5.
Cirugía del paciente obeso

talidad postoperatoria, con una tasa de go extremo14. Sin embargo, otros estu-
mortalidad del 20-30% en los pacientes dios publicados que analizan el riesgo de
que sufren esta complicación. Paradóji- ETV en pacientes con IMC superiores a
camente, los pacientes con obesidad 60, o incluso 70 kg/m2, no han encontra-
grave que sufren un TEP en el postope- do esa relación entre un mayor IMC y un
ratorio tienen menor tasa de mortalidad riesgo incrementado de ETV15.
que los pacientes que sufren esta misma La inmovilidad se ha mostrado como
complicación y son normopeso. Se des- uno de los factores de riesgo asociados a
conoce las causas de esta paradoja. complicaciones graves tras la CB. Por
Un estudio publicado por Wesley et este motivo, se insiste en todas las guías
al.11, realizado sobre casi un millón de pa- en la movilización temprana en el mis-
cientes bariátricos, encontró 22 factores mo día de la intervención a los pacientes
de riesgo de TEP, entre los que destaca sometidos a CB6. Cada vez hay más pu-
la historia previa de TEP, historia previa blicaciones en las que se comprueba que
de TVP y la dependencia de oxígeno, la movilización temprana aporta efectos
además de la edad, el IMC y la duración beneficiosos, asociando una reducción
de la cirugía. En este estudio, el TEP in- del dolor postoperatorio y una mejora
crementó el riesgo de mortalidad, en los del bienestar, que incluso pueden permi-
primeros 30 días tras CB, más de 50 ve- tir realizar este tipo de cirugía de forma
ces. Curiosamente, el método empleado ambulatoria.
para la tromboprofilaxis no ha mostrado Los pacientes que sufren obesidad
ser un factor que influya en la incidencia pueden asociar también otros factores
de TEP en los pacientes bariátricos, al de riesgo de ETV conocidos, tales como
menos en las publicaciones basadas en el sexo masculino, la edad mayor de 60
la base de datos del Metabolic and Baria- años, los eventos trombóticos previos,
tric Surgery Accreditation and Quality la terapia hormonal, la hipertensión pul-
Improvement Program (MBSAQIP) del monar, la estasis venosa, los estados
North American Accredited Bariatric protrombóticos, la insuficiencia cardia-
Surgery Institutions12, ni en la base de ca o la disnea de reposo. En relación a la
datos del Sistema Nacional de Informa- intervención quirúrgica, se consideran
ción Inter-Regímenes de la Seguridad factores de riesgo la duración mayor de
Social (SNIIRAM) del French National 3 horas, la cirugía laparotómica, la rein-
Health Insurance13. tervención en el postoperatorio inme-
diato y la estancia hospitalaria superior
a tres días. Cuando aparece uno de es-
Modelos de estratificación y factores de tos factores, y más aún cuando se aso-
riesgo cian varios de ellos, se debe considerar la
La obesidad en sí misma (IMC >30 kg/m2) tromboprofilaxis extendida a 28 días15.
ya constituye un factor de riesgo de Existen diferentes modelos de estra-
trombosis, que multiplica por sí sola el tificación de riesgo trombótico que se
riesgo de ETV, tal y como se ha comen- pueden aplicar a la CB; el modelo de
tado previamente. En algunos estudios, Caprini es el más ampliamente utilizado
se ha constatado una relación entre el en cirugía y se puede utilizar también en
aumento de IMC y un mayor riesgo, esti- CB16, pero existen tres scores específicos
mando que los pacientes con IMC para CB que se han desarrollado gracias
>50 kg/m2 se podían considerar de ries- a la información obtenida de grandes

79
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

bases de datos, como el National Surgi- parecen ser menores que en las series en
cal Quality Improvement Program (NS- las que no se ajusta la dosis (0,5% frente
QIP) del American College of Surgeons al 2%), y la hemorragia no es más fre-
(ACS) propuestos por Gupta et al.17 y cuente en las series con la heparina ajus-
Aminian et al.14. tada a peso19,20.
En estos scores, se incluyen las varia- En la revisión publicada por Abild-
bles descritas previamente como facto- gaard et al.21, en la que se incluyen 72
res de riesgo, además de otras como la estudios, se resumen las siguientes reco-
raza o el tipo de cirugía, y ayudan a deci- mendaciones:
dir en qué pacientes se debe realizar la • En pacientes que van a ser someti-
profilaxis extendida a 28 días. El BariClot, dos a CB con IMC <40 kg/m2, es
publicado por Dang et al. en 201918, ha suficiente con enoxaparina
sido uno de los últimos modelos predic- 40 mg/24 h; en los pacientes con
tivos desarrollados para identificar los IMC >40 kg/m2, se recomienda
pacientes bariátricos con mayor riesgo enoxaparina 40 mg/12 h; en el caso
de ETV y en los que se deben individua- de usar dalteparina la dosis sería
lizar las medidas profilácticas. 5000 IU/12 h y para la tinzaparina
la dosis sería 75 IU/kg/24 h. En los
pacientes de bajo riesgo, la hepari-
Resultados de los principales ensayos y na se administraría solo durante
revisiones/metaanálisis con profilaxis 7-10 días; pero en los que tuviesen
mecánica y farmacológica factores de riesgo, se extendería a
15 -28 días tras el alta.
La combinación de la profilaxis mecáni-
• En los pacientes obesos no bariátri-
ca con la farmacológica parece ser la
cos sometidos a cirugía, la dosis de
más adecuada para los pacientes con
enoxaparina profiláctica sería de
obesidad que se van a someter a CB o
0,5 mg/kg una vez al día (o cada
cirugía mayor abdominal6,7. La incidencia 12 h si el IMC >40 kg/m2) y de tinza-
de TVP silente fue significativamente parina 75 IU/kg/24 h.
mayor en los pacientes en los que se uti- • Hay poca evidencia para apoyar el
lizó solo profilaxis mecánica en compa- uso de NOAC anticoagulantes ora-
ración con los que se utilizó la profilaxis les no antagonistas de la vitamina K
mecánica asociada con enoxaparina 40 como tromboprofilaxis en la CB. La
mg/24 h durante dos semanas, en el en- evidencia es limitada para el uso de
sayo clínico aleatorio publicado por Ah- dabigatrán, apixabán o rivaroxabán
mad et al.5. en las dosis recomendadas para
La dosis de tromboprofilaxis basada pacientes con IMC <40 Kg/m2, y no
en el peso parece superior a la dosis es- hay evidencia para su uso en pa-
tándar en estudios en los que se busca cientes con IMC >40 kg/m2.
mejorar los niveles de anti-Xa, pero no • En cuanto al fondaparinux, con la
está clara la relación entre la reducción poca evidencia disponible, parece
del riesgo real de trombosis y los niveles que la dosis debería incrementarse
terapéuticos de anti-Xa19. en pacientes que pesen más de
Las incidencias de trombosis publica- 100 kg con 5 mg al día como profi-
das en las series en las que ajustan la laxis, pero es necesaria mayor evi-
dosis de heparina al peso del paciente dencia para asegurarlo.

80
 CAPÍTULO 5.
Cirugía del paciente obeso

Utilización de filtros de cava para procoagulante de los pacientes obesos;

habiéndose observado un incremento
prevenir el TEP en pacientes bariátricos de fibrinógeno, de factor de Von Wille-
de alto riesgo brand, de factor VIII y de trombina en los
La utilización de filtros de vena cava en pacientes sometidos a GV, al menos en los
pacientes bariátricos de alto riesgo, co- primeros diez días del postoperatorio24.
locados previamente a la CB con la fina- Esto podría explicar la mayor incidencia
lidad de prevenir el TEP, ha tenido resul- de casos de trombosis portomesentérica
tados contradictorios. publicados tras la GV en comparación con
El análisis de los resultados de la Base otras intervenciones de CB.
de Datos de Pacientes Nacional (Natio- Por otra parte, se ha comprobado
nal Inpatient Sample) de Estados Unidos que la pérdida de peso conseguida por
en 2019 fue determinante. Se incluyeron la CB reduce el riesgo de trombosis a
en el estudio un total de 258.480 pacien- largo plazo. Al comparar pacientes obe-
tes sometidos a CB, entre los que había sos no operados con los pacientes que
1.047 pacientes con filtro de cava preope- recibieron CB en un plazo de diez años,
ratorio. Este último grupo tenía una ma- la CB reducía a la mitad el riesgo de TVP
yor mortalidad hospitalaria (1,4% frente a
durante el seguimiento25.
0,4%; odds ratio [OR] o razón de posibi-
En los resultados publicados por
lidades de 3,75 [1,25-11,30]), mayor por-
Sundbom et al.26, en 2020, del Registro
centaje de TVP (1,8% frente a 0,3%; OR
de Cirugía Bariátrica Escandinavo, con
de 6,33 [1,87-21,4]), mayor estancia hos-
un seguimiento de diez años, se com-
pitalaria (tres días frente a dos) y un ma-
prueba cómo la CB mejora la calidad de
yor gasto hospitalario (63.000 dólares
vida y aumenta la esperanza de vida. La
estadounidenses [$] frente a 37.000 $)22.
mortalidad a un año de la cirugía, en este
Tras esta publicación, se recomienda
no indicar de forma sistemática el filtro registro, fue del 0,19%, y los factores de
de cava en los pacientes obesos mórbi- riesgo de mortalidad de los pacientes
dos con factores de riesgo de hipercoa- operados a los 90 días y a un año del
gulabilidad. Se deben tener en cuenta las seguimiento fueron: la depresión, la fuga
complicaciones asociadas a los filtros: anastomótica, la circunferencia abdomi-
TVP, perforación del filtro, migración del nal y los fenómenos tromboembólicos, e
filtro, oclusión de la vena cava inferior y incrementaban siete veces el riesgo de
penetración del filtro, entre otros. Se mortalidad en el grupo de pacientes ba-
puede considerar colocarlos en casos riátricos, tanto a los 90 días como al año
muy seleccionados cuando está contra- de la intervención.
indicada la anticoagulación por elevado Estos resultados alertan de que algu-
riesgo de hemorragia o si hay hemorra- nos pacientes con antecedentes de CB
gia activa; o en casos en los que el pa- siguen teniendo riesgo elevado de ETV a
ciente requiera una reintervención por medio plazo, especialmente si no pierden
complicaciones que obliguen a retirar el suficiente peso o asocian otros factores
tratamiento anticoagulante23. de ETV conocidos, como la edad, la ETV
previa, la insuficiencia cardiaca, el estasis
venoso… Por este motivo, se recomienda
Efectos de la cirugía bariátrica sobre el realizar una adecuada tromboprofilaxis
riesgo ETV cuando estos pacientes sean sometidos a
Existe cierta preocupación en relación otras intervenciones quirúrgicas o estén
con el impacto de la GV sobre el estado en situación de inmovilidad.

81
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Recomendaciones actuales para la de la Obesidad (SECO) y la Asociación

Española de Cirujanos (AEC) incluye re-
prevención en cirugía bariátrica y en el comendaciones para las situaciones más
paciente obeso operado por otros comunes, que se muestran en la Tabla 127.
procedimientos Para las situaciones especiales, se reco-
En España, la guía publicada en 2021 so- mienda consultar la guía completa en el
bre profilaxis tromboembólica en CB, sitio web de la SECO (disponible en:
realizada por un grupo de trabajo con- [Link]) y en el de la AEC (dispo� -
junto de la Sociedad Española de Cirugía nible en: [Link]).

Tabla 1. Recomendaciones recientes de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y de la Asociación

Española de Cirujanos para la cirugía bariátrica27
Nivel de Recomendaciones
evidencia
2B Se recomienda la deambulación precoz en todos los pacientes.
2B Se recomienda el uso genérico de sistemas de compresión neumática
intermitente en todos los pacientes de CB, en combinación con la
profilaxis farmacológica.
2C El uso de los sistemas de compresión se iniciaría antes de la cirugía y se
debe mantener hasta la deambulación completa del paciente.
2C Se recomienda mantener la compresión neumática intermitente en caso
de hemorragia aguda o de situaciones clínicas que aumenten el riesgo
hemorrágico y contraindiquen el uso de profilaxis farmacológica.
2B Todos los pacientes sometidos a CB son candidatos para recibir profilaxis
antitrombótica, debiendo seguir en cada hospital protocolos al respecto.
2B Todos los pacientes considerados de alto riesgo trombótico deben recibir
profilaxis farmacológica, siendo la mejor opción las HBPM.
2C Como alternativas, se pueden usar las HNF en caso de insuficiencia renal,
o el fondaparinux si existe historia de alergia o trombocitopenia inducidas
por heparina.
2D En general, no es necesario monitorizar los niveles de actividad anti-Xa
cuando se utilicen HBPM. Se podría considerar esta monitorización en
pacientes con un peso superior a 190 kg o IMC >50 kg/m2.
2C La profilaxis farmacológica con HBPM a dosis de alto riesgo se inicia
pasadas al menos 6-8 horas de la intervención.
2C La duración mínima debe ser de 7-10 días. Se considerará la
tromboprofilaxis extendida en casos de alto riesgo calculados por escalas
validadas para población de CB.
3D No se recomienda la utilización de marcadores de hipercoagulabilidad
para establecer la profilaxis tromboembólica en los pacientes sometidos a
CB.
3B En los pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales, se
recomienda terapia puente con HBPM antes de la cirugía, siendo la última
dosis de HBPM aproximadamente 24 h antes de la cirugía.
CB: cirugía bariátrica; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; IMC: índice de masa
corporal.

82
 CAPÍTULO 5.
Cirugía del paciente obeso

A nivel europeo, auspiciadas por la tanto de CB, como de otros procedi-

European Society of Anesthesiology mientos28. Las principales recomenda-
(ESA), se publicaron en 2018 unas guías ciones de estas guías se sintetizan en la
para los pacientes obesos intervenidos, Tabla 2.

Tabla 2. Recomendaciones de la European Society of Anesthesiology para la prevención de la ETV en el

paciente quirúrgico obeso28
Nivel de Recomendaciones
evidencia
Cirugía bariátrica
2C Se sugiere utilizar profilaxis farmacológica con anticoagulantes o
compresión neumática intermitente en pacientes de bajo riesgo
trombótico.
1C Se recomienda la utilización combinada de anticoagulantes y compresión
neumática intermitente en pacientes de elevado riesgo trombótico (edad
>55 años, IMC >55 kg/m2, historia de ETV, patología venosa, apnea del
sueño, hipercoagulabilidad o hipertensión pulmonar.
1C Se recomienda el uso de HBPM sobre el de la HNF.
2B Se sugiere una dosis de HBPM entre 3.000 y 4.000 UI cada 12 h,
dependiendo del IMC, como pauta aceptable para pacientes con menor
riesgo de ETV.
2B Se sugieren dosis más elevadas de HBPM (4.000-6.000 UI cada 12 h)
como una pauta aceptable para pacientes con mayor riesgo trombótico.
1C Se recomienda extender la profilaxis durante 10-15 días tras el alta
hospitalaria en pacientes con elevado riesgo de ETV.
Cirugía no bariátrica
2C Se sugiere que, en caso de considerarse necesaria la profilaxis por alto
riesgo de ETV, se incremente la dosis de HBPM a 3.000-4.000 UI cada
12 h en pacientes con IMC >40 kg/m2.
No Para información adicional y recomendaciones generales, se refiere al
aplicable lector a la sección dedicada a la prevención de la ETV en cirugía no
bariátrica.
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada;
IMC: índice de masa corporal.

83
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía

1. Hotoleanu C. Association between for the Perioperative Nutrition, Me-

obesity and venous thromboembo- tabolic, and Nonsurgical Support of
lism. Med Pharm Rep. 2020;93(2): Patients Undergoing Bariatric Pro-
162-8. cedures - 2019 Update: Cosponso-
2. Samad F, Ruf W. Inflammation, obe- red by American Association of Cli-
sity, and thrombosis. Blood. 2013; nical Endocrinologists/American
122(20):3415-22. College of Endocrinology, The Obe-
sity Society, American Society for
3. Taura P, Rivas E, Martínez-Palli G,
Blasi A, Holguera JC, Balust J, et al. Metabolic and Bariatric Surgery,
Clinical markers of the hypercoagu- Obesity Medicine Association, and
lable state by rotational thrombe- American Society of Anesthesiolo-
lastometry in obese patients submi- gists. Obesity. 2020;28(4):1-58.
tted to bariatric surgery. Surg 8. Stroh C, Michel N, Luderer D, Wolff
Endosc. 2014;28(2):543-51. S, Lange V, Köckerling F, et al. Risk
4. Froehling DA, Daniels PR, Mauck KF, of thrombosis and thromboembolic
Collazo-Clavell ML, Ashrani AA, Sarr prophylaxis in obesity surgery: data
MG, et al. Incidence of venous analysis from the German Bariatric
thromboembolism after bariatric Surgery Registry. Obes Surg. 2016;
surgery: a population-based cohort 26(11):2562-71.
study. Obes Surg. 2013;23(11):1874-9. 9. Meunier H, Menahem B, Le Roux Y,
5. Ahmad KS, Zayed ME, Faheem MH, Bion AL, Marion Y, Vallois A, et al.
Essa MS. Incidence of Silent Deep Development of the “OS-SEV90
Venous Thrombosis after Laparos- Score” to Predict Severe Postopera-
copic Bariatric Surgery in Patients tive Complications at 90 Days Fo-
Who Received Combined Mechani- llowing Bariatric Surgery. Obes
cal and Chemical Thrombopro- Surg. 2021;31(7):3053-64.
phylaxis Compared to Patients Who 10. Goitein D, Matter I, Raziel A, Keidar
Received Mechanical Thrombopro- A, Hazzan D, Rimon U, et al. Porto-
phylaxis Only. Surg Innov. 2021; mesenteric thrombosis following la-
28(1):144-50. paroscopic bariatric surgery: inci-
6. Kearns EC, Fearon NM, O'Reilly P, dence, patterns of clinical
Lawton C, McMackin T, Walsh AM, presentation, and etiology in a ba-
et al. Enhanced Recovery After Ba- riatric patient population. JAMA
riatric Surgery: Feasibility and Out- Surg. 2013;148(4):340-6.
comes in a National Bariatric Cen- 11. Wesley Vosburg R, Druar NM, Kim
tre. Obes Surg. 2021;31(5):2097-104. JJ. Factors Associated with Increa-
7. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer sed Risk for Pulmonary Embolism
S, Timothy Garvey W, Joffe AM, Kim After Metabolic and Bariatric Sur-
J, et al. Clinical Practice Guidelines gery: Analysis of Nearly One Million

84
 CAPÍTULO 5.
Cirugía del paciente obeso

Patients. Obes Surg. 2022;32(7): 17. Gupta PK, Franck C, Miller WJ, Gup-
2433-7. ta H, Forse RA. Development and
12. Jogiat U, Mocanu V, Verhoeff K, Validation of a Bariatric Surgery
Dang J, Birch DW, Switzer NJ, et al. Morbidity Risk Calculator Using the
Method of venous thromboembo- Prospective, Multicenter NSQIP Da-
lism prophylaxis is not a predictor taset. J Am Coll Surg. 2011;212(3):
of pulmonary embolus following 301-9.
elective bariatric surgery: a retros- 18. Dang JT, Switzer N, Delisle M, Laffin
pective cohort study of 135,409 pa- M, Gill R, Birch DW, et al. Predicting
tients. Surg Obes Relat Dis. 2022; venous thromboembolism following
18(12):1378-84. laparoscopic bariatric surgery: de-
13. Thereaux J, Lesuffleur T, Czerni- velopment of the BariClot tool using
chow S, Basdevant A, Msika S, Noc- the MBSAQIP database. Surg En-
ca D, et al. To What Extent Does dosc. 2019;33(3):821-31.
Posthospital Discharge Chemopro- 19. Wagner J, Wruck H, Lautenbach A,
phylaxis Prevent Venous Throm- Von Kroge P, Wolter S, Mann O, et
boembolism After Bariatric Surgery?: al. Comparison of Anti-factor Xa Le-
Results From a Nationwide Cohort of vels in Female and Male Patients
More Than 110,000 Patients. Ann with Obesity After Enoxaparin
Surg. 2018;267(4):727-33. Application for Thrombopro-
14. Aminian A, Andalib A, Khorgami Z, phylaxis. Obes Surg. 2022;32(3):
Cetin D, Burguera B, Bartholomew 861-7.
J, et al. Who Should Get Extended 20. Altawil E, Alkofide H, Almohaini H,
Thromboprophylaxis After Bariatric Alobeed A, Alhossan A. The use of
Surgery?: A Risk Assessment Tool enoxaparin as venous thromboem-
to Guide Indications for Post-dis- bolism prophylaxis in bariatric sur-
charge Pharmacoprophylaxis. Ann gery: A retrospective cohort study.
Surg. 2017;265(1):143-50. Saudi Pharm J. 2022;30(10):1473-8.
15. Romero-Velez G, Pechman DM, Mu- 21. Abildgaard A, Madsen SA, Hvas AM.
ñoz Flores F, Moran-Atkin E, Choi J, Dosage of Anticoagulants in Obesi-
Camacho DR. Bariatric surgery in ty: Recommendations Based on a
the super-super morbidly obese: Systematic Review. Semin Thromb
outcome analysis of patients with Hemost. 2020;46(8):932-69.
BMI >70 using the ACS-NSQIP da- 22. Reddy S, Zack CJ, Lakhter V, Ag-
tabase. Surg Obes Relat Dis. 2020; garwal V, Pitt HA, Edwards MA, et
16(7):894-9. al. Prophylactic Inferior Vena Cava
16. Hasley RB, Aly S, Carter CO, Carmi- Filters Prior to Bariatric Surgery: In-
ne B, Hess DT, McAneny D, et al. sights From the National Inpatient
Application of the Caprini Risk As- Sample. JACC Cardiovasc Interv.
sessment Model to Select Patients 2019;12(12):1153-60.
for Extended Thromboembolism 23. Comes RF, Mismetti P, Afshari A;
Prophylaxis After Sleeve Gastrec- ESA VTE Guidelines Task Force. Eu-
tomy. J Gastrointest Surg. 2022; ropean guidelines on perioperative
26(2):298-304. venous thromboembolism pro-

85
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

phylaxis: Inferior vena cava filters. 27. García-Ruiz A, Domenech P, Ruiz de

Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):108-11. Adana JC. Profilaxis tromboembóli-
24. Rottenstreich A, Elazary R, Yuval ca en cirugía bariátrica. Versión
JB, Spectre G, Kleinstern G, Kalish Y. 2021. Recomendaciones del grupo
Assessment of the procoagulant de trabajo auspiciado por la Socie-
potential after laparoscopic sleeve dad Española de Cirugía de la Obe-
gastrectomy: a potential role for ex- sidad y Enfermedades Metabólicas
tended thromboprophylaxis. Surg y la Sección de Obesidad de la Aso-
Obes Relat Dis. 2018;14(1):1-7. ciación Española de Cirujanos. [In-
ternet]. Imtresdia comunicación;
25. Moussa O, Ardissino M, Tang A, Laz-
2021. Disponible en: [Link]
zari L, Millar O, Ziprin P, et al. Long-
[Link]/files/portalmenus/27/do-
term Impact of Bariatric Surgery on
cumentos/profilaxis_tromboembo-
Venous Thromboembolic Risk: A
[Link]
Matched Cohort Study. Ann Surg.
2021;274(6):1017-24. 28. Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus
JI; ESA VTE Guidelines Task Force.
26. Sundbom M, Näslund E, Vidarsson
European guidelines on perioperati-
B, Thorell A, Ottoson J. Low overall
ve venous thromboembolism pro-
mortality during 10 years of baria-
phylaxis: Surgery in the obese pa-
tric surgery: nationwide study on
tient. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):
63,469 procedures from the Scan-
147-53.
dinavian Obesity Registry. Surg
Obes Relat Dis. 2020;16(1):65-70.

86
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

Capítulo 6
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared
abdominal
Jesús Damián Turiño Luque

Resumen
Desde sus comienzos a principios del siglo XX, la cirugía mayor ambula-
toria (CMA) ha experimentado un gran desarrollo, aumentando los pro-
cedimientos realizados gracias al interés de los profesionales implicados
y la evolución tecnológica1,2.
Aunque conceptualmente la CMA asocia un ahorro de recursos (au-
sencia de pernocta en el centro sanitario)3, genera un compromiso de
los profesionales que garantice su resultado, ofreciendo una experien-
cia satisfactoria al paciente, y cuenta con multitud de criterios de cali-
dad medidos con diversos indicadores, entre los que se encuentra la
morbimortalidad4.
Si bien, en sus orígenes la patología tratada en cirugía general bajo
régimen ambulatorio fue la hernia inguinal, progresivamente fue ha-
ciéndose extensible a otros procedimientos: proctología, patología de
la vesícula biliar, patología mamaria, enfermedad tiroidea…
Este capítulo se centrará en la patología de la pared abdominal,
haciendo extensivas las recomendaciones a otros procedimientos de
patología de la pared, aunque generalmente no se lleven a cabo en ré-
gimen ambulatorio.

87
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Importancia de la ETV. Incidencia en de vida del paciente, así como la produc-

tividad en aquellos que están en edad
cirugía mayor ambulatoria laboral5,6,9. Tanto es así, que se considera
La enfermedad tromboembólica venosa la segunda causa de incapacidad ajusta-
(ETV) es la principal causa de muerte da por años de vida en los países con
prevenible tras un procedimiento quirúr- mayor nivel económico, especialmente
gico, y la administración de profilaxis asociado a muertes precoces10.
postoperatoria salva vidas sin incremen- Estudios randomizados han demos-
tar los decesos por sangrado5. trado la eficacia de la prevención con
Se estima en alrededor de 1 millón los métodos farmacológicos durante 7-10
episodios de ETV anuales en Europa (de 95 días, pero en pacientes de alto riesgo
a 148 casos por 100.000 habitantes/año), (cáncer o episodios previos de ETV), la
que podrían ser responsables de medio prolongación de la profilaxis a 30 días ha
millón de fallecimientos. En Estados Uni- demostrado ser más efectiva. La admi-
dos, se diagnostican unos 600.000 epi- nistración de la profilaxis hasta el alta
sodios/año, causando más de 100.000 hospitalaria no ha demostrado prevenir
muertes (algunos estudios elevan esta la mayor parte de estos episodios5.
cifra por encima de los 300.000), supe- Llevar a cabo una eficaz prevención
rior a las muertes producidas por acci- de la ETV es una labor compleja y multi-
dentes de tráfico, cáncer de mama y sida factorial, estableciéndose cuatro etapas:
juntos en dicho país. Es responsable del reconocimiento de los factores de riesgo
5-10% de los fallecimientos de pacientes del paciente; prescripción de la profilaxis
hospitalizados. Se considera que tiene adecuada al riesgo del paciente y poten-
una mortalidad asociada al evento cer- ciales contraindicaciones; aceptación del
cana al 37%5-8. De estos episodios, alre- paciente a recibirla; y administración co-
dedor del 50% ocurren en los primeros rrecta. Pese a ello, se ha demostrado que
90 días tras la hospitalización o la inter- hasta un 12% de las dosis prescritas no
vención quirúrgica, y la mayoría de ellos son administradas, y que el 40% de los
son prevenibles si se realiza una profi- pacientes en los que se ha prescrito pier-
laxis adecuada8. den al menos una dosis; hecho relaciona-
La presentación de una ETV supone do con la aparición de episodios de ETV8.
un sobrecoste durante el ingreso cerca- Para establecer el potencial riesgo de
no a los 12.000 dólares por paciente, sufrir un evento de ETV se han creado
pero la importancia de su aparición no múltiples escalas, siendo el modelo de
queda limitado al episodio, sino que pos- Caprini el más utilizado. Este modelo in-
teriormente conlleva un riesgo de recu- cluye unos 40 factores asociados a ETV,
rrencia del 25% durante los diez años si- estableciendo cuatro niveles de riesgo
guientes. Además, puede generar un (bajo, medio, alto o muy alto) y unas re-
síndrome postrombótico (dolor, pesadez comendaciones de profilaxis en base a
de piernas, edema…), que afecta del 20 los mismos5.
al 50% de los pacientes que sufren una Los principales factores de riesgo
trombosis venosa profunda (TVP), o la asociados a ETV son: edad, sexo, índice
presencia de hipertensión pulmonar, que de masa corporal (IMC), cáncer activo o
afecta alrededor del 4% de los pacientes en tratamiento, embarazo o puerperio,
que padecen una embolia pulmonar. tabaquismo, insuficiencia cardiaca e in-
Ambos procesos disminuyen la calidad suficiencia venosa crónica, enfermedad

88
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

pulmonar obstructiva crónica, inmovili- mientos de CMA y que, por tanto, son
zación preoperatoria, procedimientos incapaces de hacer una propuesta basa-
laparoscópicos abdominales, cirugía so- da en la evidencia. Consideran las guías
bre el eje safeno-femoral, tiempo quirúr- que la mayoría de los procedimientos
gico, síndrome antifosfolípido, terapia son de bajo riesgo (riesgo de ETV sinto-
estrogénica11,12... Si bien son de los más mática del 0,5-1,5%, según la clasifica-
importantes, los antecedentes persona- ción modificada de Caprini), aunque
les y familiares de ETV, con frecuencia, puede haber procedimientos con alto
pasan desapercibidos2,5. riesgo (riesgo de ETV del 3-6%)2,13-15.
Estos factores han sido estratificados Pese a todo lo expuesto previamente,
específicamente para pacientes someti- la incidencia de este evento en pacientes
sometidos a intervenciones en régimen
dos a CMA con ligeras diferencias entre
de CMA no es bien conocida. Algunos
sociedades, cuya agrupación, según el
estudios cifran su incidencia entre el 0,15
riesgo, se muestra en la Tabla 1.
y el 1,4%, influenciado por los factores de
Otros factores trombóticos relacio-
riesgo de la intervención y los propios
nados con el procedimiento son la des-
del paciente2, pues la ambulatorización
trucción tisular y el grado de inmovili-
solo elimina el riesgo asociado a la inmo-
dad12. Así, la Asociación Española de
vilización del sujeto5.
Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA)
propuso en 2016 una estratificación se-
gún el riesgo de ETV para las diferentes Cirugía de la hernia
patologías (Tabla 2). Sin embargo, la So- Se puede agrupar la patología herniaria
ciedad Europea de Anestesia (ESA), en de la pared abdominal en dos regiones:
sus guías de 2018, reconoce que no exis- • Inguinal: de manejo mayoritaria-
ten estudios específicos para procedi- mente ambulatorio.

Tabla 1. Factores de riesgo del paciente de ETV según diferentes sociedades científicas
Sociedades científicas
ASECMA2 ESA13
Duración de cirugía >90 min
IMC ≥30 kg/m2 IMC ≥40 kg/m2
Menores

Edad ≥60 años

Inmovilización preoperatoria ≥4 días
Criterios

Insuficiencia venosa crónica

Cáncer activo o en tratamiento
Mayores

Antecedentes personales de ETV o trombofilia

Historia familiar de ETV
Embarazo o puerperio
Duración de cirugía ≥120 min
ASECMA: Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria; ESA: Sociedad Europea de Anestesia;
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal.

89
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 2. Estratificación del riesgo según el procedimiento y el riesgo trombótico2,15

Riesgo de ETV de la cirugía
Bajo Moderado/alto
Cirugía laparoscópica <90 min Cirugía laparoscópica >90 min
Hernia en pared abdominal unilateral Hernia en pared abdominal bilateral
Grandes eventraciones
ETV: enfermedad tromboembólica venosa.

• Medial: divisible a su vez en: (TEP) o transabdominal (TAPP), junto

- Primaria (umbilical, epigástrica, con la técnica de Lichtenstein19. Las téc-
lumbar…): puede ser intervenida nicas laparoscópicas están indicadas
en régimen ambulatorio. fundamentalmente en caso de hernias
- Incisional o ventral. bilaterales o unilateral recurrente tratada
La asignación de cada una de estas previamente por un abordaje anterior20,
hernias al régimen de CMA vendrá con- aunque la elección de una u otra técnica
dicionada por factores del paciente dependerá de las características del pa-
(edad, ASA ≤III, distancia a domicilio, ciente, así como del tipo de hernia.
aceptación del régimen…) y característi- A continuación, se analiza el riesgo
cas de la hernia (primaria o recurrente; que presenta esta patología de sufrir una
unilateral o bilateral; tamaño…). evento de ETV según tres perspectivas:
régimen de intervención, técnicas de
Hernia inguinal abordaje anterior y técnicas de abordaje
Actualmente se realizan alrededor de 20 laparoscópico.
millones de hernioplastias anuales en el
mundo14, y constituye el segundo proce- Régimen de intervención
dimiento realizado tras la catarata y el El estudio de cohortes de Humes et al.
primero de los que competen a cirugía sobre 28.782 hernioplastias inguinales,
general, seguida de la hernia epigástrica (54% intervenidos en régimen de CMA)
y umbilical en régimen ambulatorio16. encuentran una tasa global de ETV de
La hernioplastia se caracteriza por: la 7,61‰ a 90 días comparado con el 2,74‰
necesidad de pocos cuidados postope- de la población control21. Los pacientes
ratorios, un mínimo riesgo de complica- mayores de 60 años duplican el riesgo
ciones locales precoces, reducido tiem- de ETV comparado con la población ge-
po quirúrgico, generalmente no precisa neral y aquellos con índice de masa cor-
drenaje, y la analgesia oral es suficiente poral (IMC) >30 kg/m2 casi lo cuadripli-
para el control del dolor postoperatorio, can (x3,7). Lo más significativo del
convirtiéndola en el proceso ideal para trabajo es que, en pacientes sometidos a
CMA17,18. hernioplastia en régimen de CMA, la tasa
Las técnicas quirúrgicas más emplea- absoluta de ETV fue mayor en el primer
das actualmente para el manejo de la mes, situándose el pico máximo en la
hernia inguinal son las laparoscópicas, segunda semana tras el alta (10,16‰)
con abordaje totalmente extraperitoneal frente a los pacientes intervenidos en

90
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

régimen de ingreso, con una tasa absolu- dímero-D y fragmentos de la protrombi-

ta de 29,58‰ durante el ingreso, situán- na 1 y 2) hasta pasado un mes de la ciru-
dose en el 19,65‰ y en el 31,62‰ en la gía, que pueden ser explicados por el
primera y segunda semana respectiva- mayor trauma de los tejidos blandos, así
mente tras el alta. Mientras el riesgo de como la reacción a la presencia de un
ETV intervenido en régimen de CMA es cuerpo extraño23.
dos veces superior frente a la población
general (2,3 veces si se asocian comorbi- Técnicas de abordaje laparoscópico
lidades, IMC y edad), este aumenta en En general, se considera que la laparos-
5,3 veces si lo hacen en régimen de in- copia genera menor agresión tisular y
greso. La incidencia global de ETV en el permite una recuperación más rápida de
estudio a 90 días fue del 0,18%. los pacientes24. Sin embargo, el trabajo
de Saleh et al. sobre 37.645 pacientes
Técnicas de abordaje anterior intervenidos de hernia inguinal por vía
El trabajo de Lozano et al. sobre pacien- anterior o laparoscópica no encontraron
tes intervenidos por vía anterior (Ru- diferencias en la incidencia de ETV, en su
tkow-Robbins o mediante Prolene Hernia forma de trombosis venosa (p = 0,75), ni
System) en régimen de CMA demostró en la embolia pulmonar (p = 1)25.
una reducción del flujo de la vena femo- El estudio de Morrison et al. sobre un
ral común ipsilateral a la zona herniaria pequeño grupo de pacientes sometidos
reparada respecto al contralateral de a hernioplastia laparoscópica por vía
forma significativa (p <0,001), que se preperitoneal (TEP) frente a la vía in-
recuperaba a los 15 días de la interven- traabdominal (TAPP) demostró que la
ción, independientemente del grupo de segunda producía una afectación signifi-
riesgo del paciente. Igualmente demos- cativa del flujo venoso femoral (p = 0,02)
traron un aumento significativo del diá- respecto al valor basal del paciente (no
metro y del área de la vena femoral co- así del diámetro del vaso), que no se
mún ipsilateral (p <0,01)22. Concluyen apreciaban en el abordaje preperitoneal,
que, en el postoperatorio inmediato tras si bien el efecto revertía rápidamente al
hernioplastia inguinal, los pacientes ex- retirar el neumoperitoneo. Concluyen
perimentan un descenso transitorio en el que, aunque el riesgo de complicaciones
flujo venoso femoral, constituyendo un tromboembólicas durante la reparación
factor de riesgo adicional para ETV y, laparoscópica no es conocido, es razo-
por tanto, estos procedimientos no están nable estimar un riesgo similar a la cole-
exentos de fenómenos trombóticos, y cistectomía laparoscópica, siendo el
deberían ser considerados en la estratifi- abordaje TEP ventajoso sobre el TAPP26.
cación del riesgo para tomar las medidas Sin embargo, estudios posteriores en
oportunas. pacientes sometidos a TEP han demos-
Aunque el estudio previo no valora la trado elevaciones fuera del rango de la
técnica de Lichtenstein, el trabajo de Ul- normalidad del dímero-D, productos de
rych et al. en pacientes intervenidos de degradación del fibrinógeno y de la pro-
hernias de pared abdominal (inguinal, trombina respecto al basal. Las elevacio-
incisional, umbilical o epigástrica) de- nes del dímero-D fueron más pronuncia-
muestra una elevación persistente de das en los mayores de 60 años y cuando
forma significativa (p <0,001) de marca- las intervenciones se prolongaban más
dores de la coagulación (fibrinógeno, de 60 minutos. La colocación de una

91
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

malla en el espacio preperitoneal podría (hernia inguinal y eventración) se situó

comprimir la vena femoral, influyendo en en el 0,24%28. En este caso, el efecto del
el flujo venoso, incrementando el riesgo neumoperitoneo tiene las mismas con-
de estasis venoso27. notaciones que lo expuesto anterior-
El uso de presiones de 12-14 mmHg mente para el TAPP.
produce un efecto compresivo sobre la
vena cava inferior y las venas iliacas, dis- Hernia ventral o incisional
minuyendo el retorno venoso de los La reparación de la hernia ventral secun-
miembros inferiores. De hecho, los auto- daria a cirugía abdominal previa es un
res miden los cambios del flujo obser- problema frecuente. Su reparación clási-
vando un descenso significativo en la camente se ha realizado por un abordaje
velocidad de este, tanto en la vena iliaca abierto, pero cada vez está adquiriendo
como en la femoral, pero no una reduc- mayor auge el abordaje laparoscópico.
ción del diámetro de estos vasos27. Sin embargo, este acceso se ha asociado
con complicaciones a nivel pulmonar,
Hernia de línea media primaria abdominal, cardiaco y riesgo aumentado
Las hernias primarias de la línea media de ETV29.
(umbilical, epigástrica) comparten los Existen multitud de técnicas en la re-
mismos aspectos que permiten indicar la paración de este tipo de hernias, habien-
ambulatorización en la hernia inguinal17,18. do cobrado especial importancia en los
En general, se pueden considerar ambu- últimos años las técnicas de separación
latorizables hernias menores a 5 cm jun- de componentes, ya sea por vía laparo-
to a la valoración de los factores de ries- tómica (Rives, Rives-Stoppa, MILOS,
go del paciente. Transversus abdominis release…) como
No existen en la actualidad estudios por abordaje laparoscópico o robótico
que analicen el riesgo de ETV en hernias (IPOM, LIRA, eTEP...), pues consiguen
primarias de línea media reparadas por una recuperación funcional y una menor
abordaje tradicional. De acuerdo con el tasa de recidivas.
estudio de Lozano et al., que comparaba En estos casos, la incidencia de la
el estudio del flujo venoso femoral tras ETV se sitúa en el 3,5% al mes de la ciru-
hernioplastia inguinal frente a la hernia gía, vinculado a los factores de riesgo del
epigástrica o umbilical, no viéndose paciente como de la propia interven-
afectados en este tipo de intervención ción14, aunque se han reportado inciden-
con diferencias estadísticamente signifi- cias de hasta el 10% en estudios compa-
cativas (p <0,05)22. Por ello, se puede rativos de eventraciones normales
considerar que son procedimientos con (volumen <30%) frente a gigantes (volu-
baja respuesta inflamatoria (poca altera- men >30%), sin diferencias entre los gru-
ción tisular y respuesta al material proté- pos, aunque el tamaño muestral era muy
sico) y no supondría un factor de riesgo reducido30.
a considerar en la indicación de profilaxis Ante el auge de las técnicas de sepa-
antitrombótica. ración de componentes, el estudio com-
Sobre los procedimientos laparoscó- parativo del manejo de la hernia de línea
picos de la pared abdominal, existen media primaria o incisional de Kim et al.,
pocos trabajos específicos sobre el ries- sobre el efecto de este tipo de técnicas y
go de ETV. Según Alizadeh et al., la inci- su influencia sobre la ETV, demostró que
dencia de ETV tras este tipo de cirugía la restauración de la anatomía de la pa-

92
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

red abdominal y su fisiología no varía en nica con intención de preparar a pacien-

términos de compromiso vascular inde- tes con hernias con pérdida de derecho
pendientemente del tipo de reparación, a domicilio. La finalidad es conseguir la
por lo que la separación de componen- restitución del contenido a la cavidad sin
tes puede ser realizada con seguridad generar complicaciones derivadas de la
pese a ser un procedimiento más agresi- hipertensión abdominal32.
vo y con mayor duración operatoria31. El NPP actúa como un expansor tisu-
Parmar et al. realizan un estudio ob- lar neumático, consiguiendo un suave
servacional prospectivo sobre la repara- estiramiento de la pared abdominal que
ción de una hernia ventral por vía ante- permitirá el cierre del defecto con el me-
rior frente a la laparoscópica, en el que nor aumento de tensión intraabdominal,
los valores del dímero-D entre ambos favorecido por la elongación de la mus-
grupos no mostraron diferencias estadís- culatura abdominal y, en consecuencia,
ticamente significativas a los cinco días el aumento de su capacidad. Además
(p = 0,694) ni al mes de la cirugía consigue beneficios respiratorios al esta-
(p = 0,497), aunque el tamaño muestral bilizar la capacidad pulmonar, aumentar
era reducido29. el tono del diafragma y mejorar la efi-
Los abordajes laparoscópicos, a dife- ciencia de la musculatura respiratoria.
rencia del abordaje anterior de la hernia Por otro lado, se ha descrito que la irrita-
inguinal, producen menor daño tisular. Al ción peritoneal y la vasodilatación local
igual que el abordaje laparoscópico de la aumentan el número de macrófagos en
hernia inguinal, existen técnicas preperi- los primeros días de insuflación, mejo-
toneales e intraabdominales, pero la- rando la capacidad de curación32,33.
mentablemente no hemos detectado Pese a sus evidentes ventajas, no es
trabajos específicos sobre el riesgo de un procedimiento exento de complica-
uno u otro abordaje sobre las complica- ciones. En la revisión sistemática de Mar-
ciones tromboembólicas. Podríamos tínez-Hoed et al. sobre 1.216 pacientes, la
asumir las aseveraciones sobre el TEP y morbilidad afectó al 12,4% de los pacien-
el TAPP, incluso los estudios sobre cole- tes (n = 151), si bien la mayoría fueron
cistectomía, para considerar el riesgo de complicaciones menores principalmen-
los mismos sobre la ETV. te: dolor abdominal y disnea, enfisema
La patología más compleja corres- subcutáneo, dolor en el hombro32. Solo
ponde a hernias con “pérdida de dere- hubo dos casos de TVP y uno de TEP
cho a domicilio”, cuya incidencia es del postquirúrgico. La mortalidad fue del
21%, que conlleva importantes restriccio- 0,4% (n = 5), aunque los autores consi-
nes para el paciente (respiratorias, intes- deran que dos de los fallecimientos fue-
tinales…)32. En su manejo, de forma ron consecuencia de la cirugía más que
preoperatoria, se emplean técnicas de del NPP.
mejora de la capacidad abdominal, cuyo En el estudio retrospectivo de Manci-
riesgo de ETV se analiza de forma indivi- ni et al., con 161 pacientes, el 18% (n = 29)
dualizada. presentaron algún tipo de complicación
mayoritariamente leves34. Si bien el
Neumoperitoneo progresivo 83,7% (n = 24) eran similares a las descri-
El neumoperitoneo preoperartorio pro- tas por Martínez-Hoed, cuatro pacientes
gresivo (NPP) surge a final de los años (14,9%) presentaron: absceso pericaté-
40, cuando Goñi Moreno describe la téc- ter, hemoperitoneo, descompensación

93
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

por hernia diafragmática y neumotórax. tura abdominal, minimizando las moles-

La mortalidad de la serie fue del 0,62% tias del paciente, especialmente si lleva
(n = 1) por fallo multiorgánico secundario asociado NPP33. Además, su efecto per-
a un síndrome compartimental intraab- dura tras la cirugía alrededor de seis me-
dominal. Pese a estas complicaciones, ses tras su aplicación, favoreciendo la
no constataron ningún episodio de ETV. adaptación de la fisiología intraabdomi-
Si bien no hemos detectado estudios nal en el periodo postoperatorio33.
acerca del efecto del NPP sobre el retor- El mecanismo de acción de la neuro-
no venoso, es posible homologar los re- toxina es el bloqueo de la liberación de
sultados obtenidos con estudios en la acetilcolina en las terminaciones nervio-
colecistectomía laparoscópica. Así, Don- sas, eliminado toda actividad eléctrica
mez et al. evidencian elevaciones en los contráctil, favoreciendo la denervación
valores de protrombina, dímero-D y fi- temporal de la musculatura sobre la que
brinógeno respecto a los valores basales se aplica33. En el caso de la cirugía que se
de forma significativa (p <0,001), inde- trata, su aplicación se lleva a cabo sobre
pendientemente de las presiones aplica- la musculatura oblicua de la pared abdo-
das (10 o 14 mmHg), que persisten eleva- minal, siendo sus consecuencias directas
dos pasadas 24 horas de la cirugía, la elongación de sus fibras, aumentando
aunque solo el dímero-D presentó dife- la capacidad abdominal y disminuyendo
rencias significativas entre ambos gru- la presión intraabdominal tras la recons-
pos de presión a las 24 horas de la inter- trucción de la hernia. Asocia también
vención35. una mejoría de la funcionalidad respira-
El trabajo de Ulrych et al. demuestra toria y disminuye las necesidades de
una elevación persistente significativa NPP.
(p <0,001) de marcadores de la coagula- Por tanto, la toxina botulínica no ge-
ción (fibrinógeno, dímero-D, plaquetas y nera compromiso del retorno vascular a
fragmentos de la protrombina 1 y 2) has- nivel central, y su aplicación de forma
ta pasada una semana de la cirugía, junto aislada no precisaría de profilaxis trom-
a alteraciones de factores de inflamación boembólica per se, pero sí estará condi-
(transferrina, proteína C-reactiva, inter- cionada por su asociación con el NPP, si
leucina-6)23. A diferencia de los resulta- bien no hemos detectado estudios com-
dos de la hernioplastia, en la colecistec- parativos en la bibliografía actual que
tomía persistían elevados, al cabo de un indiquen diferencias en la necesidad de
mes, el fibrinógeno, las plaquetas, los esta profilaxis en base a la técnica em-
fragmentos de la protrombina (como pleada de forma aislada o combinada.
marcadores de la coagulación) y la A modo de resumen, en la Tabla 3, se
transferrina (p <0,05). presenta el riesgo de las diferentes vías
de abordaje y técnicas asociadas (en el
Toxina botulínica manejo de patología de pared abdomi-
La infiltración con toxina botulínica es nal compleja) frente al riesgo de las dife-
una herramienta útil en la preparación rentes patologías del paciente. Si bien es
preoperatoria de las hernias de gran ta- cierto que la gradación del riesgo es
maño o en aquellas con pérdida de dere- compleja por la multitud de posibles
cho a domicilio, y es un complemento al combinaciones (por ejemplo, un pacien-
NPP36. Su aplicación favorece una sepa- te sano sometido a hernioplastia inguinal
ración química, reversible, de la muscula- bilateral por abordaje preperitoneal la-

94
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

Tabla 3. Relación entre el riesgo por patología según la forma de abordaje o por la técnica asociada
Riesgo de la patología
Bajo Moderado-alto
Vía de abordaje

Laparos- Anterior

Hernia inguinal unilateral Hernia inguinal bilateral

Hernia en línea media primaria Hernia línea media primaria
o incisional o incisional
W1 de la EHS38 ≥W2 de la EHS
cópico

Duración <90 min Duración >90 min

Espacio preperitoneal Espacio intraabdominal

Técnicas
Toxina botulínica Neumoperitoneo progresivo
asociadas
EHS: European Hernia Society; W: width.

paroscópico con una duración de 60 • Pacientes con alto riesgo de san-

minutos en régimen de CMA). Por ello, grado: la necesidad de emplear
es necesario disponer de estudios que medias de compresión elástica.
permitan establecer con claridad los Existen diferentes principios activos
riesgos de estas nuevas técnicas frente a disponibles cuya dosificación se presen-
las patologías clásicamente considera- tan en la Tabla 424.
das de riesgo. La indicación se presenta de forma
resumida en la Tabla 513,15,37-40.
El comienzo de la profilaxis se consi-
Prevención de ETV en cirugía de la pared dera para aquellos pacientes sometidos
abdominal a procedimientos con bajo riesgo de
La profilaxis antitrombótica se basa en sangrado entre las 2 y 12 horas preopera-
cuatro pilares fundamentales: torias, excepto para fondaparinux, que
1. Tipo de profilaxis. se iniciará a las 6-8 horas del término de
2. Indicación. la intervención39. La primera dosis posto-
3. Comienzo. peratoria, en caso de la bemiparina, se
4. Duración. puede administrar a las 6 horas de la ci-
En la actualidad, existe un consenso rugía, mientras que el resto de heparinas
entre las diferentes sociedades científi- de bajo peso molecular parece razona-
cas (ASECMA, ESA)2,13 que consideran ble hacerlo a las 12 horas de la misma; en
que el tipo de profilaxis, ajustado según caso de haber sido intervenido por la
los factores de riesgo intrínsecos del pa- tarde, se podría administrar a primera
ciente, así como los derivados de la in- hora de la mañana siguiente. Tras la pri-
tervención, se basará en: mera dosis, la administración será dia-
• Medidas generales (deambulación ria24. Si bien una de las preocupaciones
precoz e hidratación adecuada). tras cualquier cirugía es el riesgo de san-
• Necesidad de asociar o no hepari- grado, el estudio SMART reveló que el
nas de bajo peso molecular. empleo de enoxaparina es seguro y tole-

95
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 4. Medidas farmacológicas para tromboprofilaxis habitualmente utilizadas en nuestro medio en ci-
rugía de pared24
Principios activos Dosis
HBPM
Riesgo Enoxaparina (Clexane®) 20 mg (2.000 UI)
moderado
Tinzaparina (Innohep®) 3.500 UI
Bemiparina (Hibor®) 2.500 UI
Riesgo alto Enoxaparina (Clexane®) 40 mg (4.000 UI)
Tinzaparina (Innohep®) 4.500 UI
Bemiparina (Hibor®) 3.500 UI
Fondaparinux 2,5 mg
HBPM: heparinas de bajo peso molecular.

Tabla 5. Recomendaciones de profilaxis según el riesgo trombótico

Riesgo del paciente
Bajo Moderado-alto
Riesgo del Bajo Medidas generales Medidas generales [1B] +
procedimiento [1B] HBPM [2B] o MCE [2C]
Moderado-alto Medidas generales Medidas generales [1B] +
[1B] + HBPM [2B] o HBPM [1B] o MCE [2C]
MCE [2C]
[GRADE]40.
HBPM: heparina de bajo peso molecular; MCE: medias de compresión elástica.
Modificada de: Romacho-López et al.15 y Aguayo et al.40

rable tras procedimientos en régimen de llegando a 3-4 semanas en pacientes de

CMA41. Demostró un riesgo de sangrado alto riesgo39, aunque ASECMA recomien-
del 3,47%, siendo mayoritariamente san- da en pacientes de CMA y cirugía lapa-
grados sin repercusión, tan solo el 0,07% roscópica tan solo una semana24. Sin em-
de los casos fueron sangrados importan- bargo, los hallazgos de Humes et al.
tes (inestabilidad hemodinámica, hemo-
demuestran que el pico de riesgo de sufrir
rragia intracraneal o intraocular, necesi-
un episodio de ETV se sitúa a las dos se-
dad de reintervención, descenso de
manas y, por tanto, este podría ser una
hemoglobina >2 g/dL, necesidad de
transfusión…). duración apropiada de profilaxis para
La duración óptima sobre la prolonga- pacientes intervenidos en régimen de
ción de la profilaxis tras la intervención y CMA. No obstante, los autores reconocen
el alta hospitalaria no es conocida. Clási- la necesidad de realizar ensayos clínicos
camente se recomienda hasta diez días, para aseverar esta recomendación21.

96
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

Conclusiones cuanto a su duración (10 frente a 30

días).
Se podrían considerar que la mayoría
La cirugía de la hernia incisional, ya
de los pacientes sometidos a un aborda-
sea por un abordaje anterior o por vía
je anterior de la hernia inguinal (unilate-
laparoscópica, sí se beneficia de la profi-
ral) o de una hernia primaria de la línea laxis antitrombótica, si bien en casos se-
media, en régimen de CMA, sin factores leccionados de pacientes sin factores de
de riesgo trombótico, no precisan profi- riesgo y eventraciones pequeñas, podría
laxis antitrombótica. Sin embargo, esta no ser necesaria.
afirmación no se puede generalizar, con La aplicación de neumoperitoneo
el conocimiento actual, cuando el abor- preoperatorio como ayuda para el ma-
daje llevado a cabo es laparoscópico, nejo quirúrgico de grandes eventracio-
siendo necesarios más estudios para de- nes o con pérdida de derecho a domicilio
cantarse en uno u otro sentido. En pa- debe asociar desde su inicio profilaxis
cientes con factores de riesgo moderado antitrombótica. Aunque si bien es poco
o alto, existe un claro beneficio en la ad- frecuente la presentación de ETV duran-
ministración de profilaxis antitrombóti- te su administración, los estudios son
ca, si bien pueden plantearse dudas en aún reducidos.

97
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía
1. Porrero JL. Motivos de la lenta y lism Quality Measures Fail to Accu-
desigual implantación de la cirugía rately Measure Quality. Circulation.
mayor ambulatoria en nuestro país. 2018;137(12):1278-84.
Cir Esp. 2000;68:1-2. 9. Cronin M, Dengler N, Krauss ES, Se-
2. Llau Pitarch JV, Arcelus Martínez JI, gal A, Wei N, Daly M, et al. Comple-
Castellet Feliu E, Fernández Borrell tion of the Updated Caprini Risk As-
A, Fernández Montolí E, Jiménez sessment Model (2013 Version). Clin
Bernadó A, et al. Recomendaciones Appl Thromb Hemost. 2019;25:
de tromboprofilaxis en Cirugía Ma- 1076029619838052.
yor Ambulatoria. Cir May Amb. 2016; 10. Roig JV. Perioperative multimodal
21(1):25-36. rehabilitation in colorectal surgery:
3. Ministerio de Sanidad y Consumo. its use is more than justified. Cir
Real Decreto 1277/2003, de 10 de Esp. 2010;88(2):67-8.
octubre, por el que se establecen 11. Pannucci CJ, Shanks A, Moote MJ,
las bases generales sobre autoriza- Bahl V, Cederna PS, Naughton NN,
ción de centros, servicios y estable- et al. Identifying patients at high
cimientos sanitarios. [Internet]. risk for venous thromboembolism
BOE. 2003;254:37893-902. Dispo- requiring treatment after outpatient
nible en: [Link] - surgery. Ann Surg. 2012;255(6):1093-
rio_boe/[Link]?id=BOE-A-2003- 9.
19572
12. Bougard H, Coolen D, De Beer R,
4. Capitán Vallvey JM. Indicadores de Folscher D, Kloppers J, Koto M, et
calidad actuales en Cirugía Mayor al. HIG (SA) Guidelines for the Ma-
Ambulatoria. Rev Med Jaén. 2015:14-
nagement of Ventral Hernias. SAJS.
9.
2016;54(3):1-29.
5. Golemi I, Salazar Adum JP, Tafur A,
13. Venclauskas L, Llau JV, Jenny JY,
Caprini J. Venous thromboembo-
Kjaersgaard-Andersen P, Jans O,
lism prophylaxis using the Caprini
Force EVGT. European guidelines
score. Dis Mon. 2019;65(8):249-98.
on perioperative venous throm-
6. Bartlett MA, Mauck KF, Stephenson boembolism prophylaxis: Day sur-
CR, Ganesh R, Daniels PR. Periope- gery and fast-track surgery. Eur
rative Venous Thromboembolism J Anaesthesiol. 2018;35(2):134-8.
Prophylaxis. Mayo Clin Proc. 2020;
14. Cao JX, Zhang C, Li HY, Zhang GY,
95(12):2775-98.
Che Y, Gu ZC, et al. Rationale and
7. Rosendaal FR. Causes of venous design of a prospective, multicen-
thrombosis. Thromb J. 2016;14(Supl ter, randomized controlled trial of
1):24. postoperative venous thromboem-
8. Lau BD, Streiff MB, Pronovost PJ, bolism prophylaxis in Chinese adult
Haut ER. Venous Thromboembo- patients with inguinal hernia (CHAT-3

98
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

trial). Ann Palliat Med. 2021;10(10): risk of venous thromboembolism

11141-7. after planned inguinal hernia repair
15. Romacho-López L, Blanco-Elena J, in men: a population-based cohort
Cabañó-Muñoz D. Indicaciones de study. Hernia. 2018;22(3):447-53.
profilaxis antitrombótica en C.M.A. 22. Lozano FS, Sánchez-Fernández J,
En: Turiño-Luque J, Moreno-Góngo- González-Porras JR, García-Alovio
ra I, Martínez-Férriz A, Sedeño-Mar- J, Santos JA, Mateos R, et al. Slow
tín G, eds. Manual de Cirugía Mayor femoral venous flow and venous
Ambulatoria. Zaragoza: Amazing thromboembolism following ingui-
Books; 2021. nal hernioplasty in patients without
16. Papaceit J, Olona M, Ramon C, Gar- or with low molecular weight hepa-
cía-Aguado R, Rodríguez R, Rull M. rin prophylaxis. Hernia. 2015;19(6):
National survey of preoperative ma- 901-8.
nagement and patient selection in 23. Ulrych J, Kvasnicka T, Fryba V, Ko-
ambulatory surgery centers. Gac marc M, Malikova I, Burget F, et al.
Sanit. 2003;17(5):384-92. 28 day post-operative persisted
17. Porrero Guerrero B, Porrero Carro J, hypercoagulability after surgery for
Cano Valderrama O, Sanjuanbendi- benign diseases: a prospective co-
to Dehesa A. Cirugía Mayor Ambu- hort study. BMC Surg. 2016;16:16.
latoria en Cirugía General y Digesti- 24. Arcelus Martínez JI, Espín Basany E.
va: hernias inguinocrurales, Prevención de la ETV en cirugía ge-
umbilicales y epigástricas. En: Po- neral mayor no oncológica y mayor
rrero Carro J, Porrero Guerrero B, ambulatoria En: Arcelus Martínez JI,
eds. CMA Cirugía Mayor Ambulato- Ramos Rodríguez JL, coords. Preven-
ria Eficiencia en la Asistencia Sanita- ción de la enfermedad tromboembó-
ria. Madrid: Win2win worldwide; lica venosa en cirugía general y apa-
2015. p. 307-37. rato digestivo. Recomendaciones del
18. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Niel- Grupo de Trombosis de la Asociación
sen M, Bouillot JL, Campanelli G, Española de Cirujanos (TAEC). Barce-
Conze J, et al. European Hernia So- lona: Esmon Publicidad; 2013. p.
ciety guidelines on the treatment of 105-23.
inguinal hernia in adult patients. 25. Saleh F, Okrainec A, D'Souza N,
Hernia. 2009;13(4):343-403. Kwong J, Jackson TD. Safety of la-
19. Lomnicki J, Leszko A, Kuli D, Szura paroscopic and open approaches
M. Current treatment of the inguinal for repair of the unilateral primary
hernia - the role of the totally extra- inguinal hernia: an analysis of short-
peritoneal (TEP) hernia repair. Folia term outcomes. Am J Surg. 2014;
Med Cracov. 2018;58(3): 103-14. 208(2):195-201.
20. HerniaSurge Group. International 26. Morrison CA, Schreiber MA, Olsen
guidelines for groin hernia manage- SB, Hetz SP, Acosta MM. Femoral
ment. Hernia. 2018;22(1):1-165. venous flow dynamics during intra-
21. Humes DJ, Abdul-Sultan A, Walker peritoneal and preperitoneal lapa-
AJ, Ludvigsson JF, West J. Duration roscopic insufflation. Surg Endosc.
and magnitude of postoperative 1998;12(10):1213-6.

99
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

27. Yang C, Zhu L. Coagulation and 34. Mancini A, Mougin N, Venchiarutti V,

deep vein flow changes following Shen Z, Risse O, Abba J, et al. Goni
laparoscopic total extraperitoneal Moreno progressive preoperative
inguinal hernia repair: a single-cen- pneumoperitoneum for giant her-
ter, prospective cohort study. Surg nias: a monocentric retrospective
Endosc. 2019;33(12):4057-65. study of 162 patients. Hernia. 2020;
28. Alizadeh RF, Sujatha-Bhaskar S, Li 24(3):545-50.
S, Stamos MJ, Nguyen NT. Venous 35. Donmez T, Uzman S, Yildirim D, Hut
thromboembolism in common lapa- A, Avaroglu HI, Erdem DA, et al. Is
roscopic abdominal surgical opera- there any effect of pneumoperito-
tions. Am J Surg. 2017;214(6):1127- neum pressure on coagulation and
32. fibrinolysis during laparoscopic
29. Parmar P, Lal R, Borgharia S, Chaud- cholecystectomy? Peer J. 2016;4:
hary P, Sharma D, Garga UC. A study e2375.
of venous thromboembolic compli- 36. Elstner KE, Moollan Y, Chen E, Ja-
cations following laparoscopic mesh combs ASW, Rodríguez-Acevedo O,
hernioplasty for midline ventral her- Ibrahim N, et al. Preoperative Pro-
nias. Int Surg J. 2022;9(3): 649-54. gressive Pneumoperitoneum Revisi-
30. Azar FK, Crawford TC, Poruk KE, Fa- ted. Front Surg. 2021;8:754543.
rrow N, Cornell P, Nadra O, et al. Ven- 37. Douketis JD, Mithoowani S. Preven-
tral hernia repair in patients with ab- tion of venous thromboembolic di-
dominal loss of domain: an sease in adult nonorthopedic surgical
observational study of one institu- patients. En: [Link]. UpToDa�-
tion's experience. Hernia. 2017;21(2): te; 2022. [Actualizado 17 Feb 2023].
245-52. [Consultado 4 Dic 2022]. Disponible
31. Kim K, Mella JR, Ibrahim AM, Koolen en: [Link] -
PG, Lin SJ. Is There an Association tents/prevention-of-venous-throm-
between Component Separation boembolic-disease-in-adult-nonor-
and Venous Thromboembolism? thopedic-surgical-patients
Analysis of the NSQIP. Plast Recons- 38. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet
tr Surg Glob Open. 2015; 3(6): e429. F, Campanelli G, Champault GG,
32. Martínez‑Hoed J, Bonafe‑Diana S, Chelala E, et al. Classification of pri-
Bueno‑Lledó J. A systematic review mary and incisional abdominal wall
of the use of progressive preopera- hernias. Hernia. 2009;13(4):407-14.
tive pneumoperitoneum since its in- 39. Afshari A, Ageno W, Ahmed A, Du-
ception. Hernia. 2021;25(6):1443-58. ranteau J, Faraoni D, Kozek-Lange-
33. Bueno-Lledo J, Torregrosa Gallud A, necker S, et al. European Guidelines
Jimenez Rosellon R, Carbonell Ta- on perioperative venous throm-
tay F, Garcia Pastor P, Bonafe Diana boembolism prophylaxis: Executive
S, et al. Preoperative preparation of summary. Eur J Anaesthesiol. 2018;
«loss of domain» hernia. Progressi- 35(2):77-83.
ve pneumoperitoneum and botu- 40. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor
linum toxin type A. Cir Esp. 2017;95 B, Soria-Aledo V. GRADE system:
(5):245-53. classification of quality of evidence

100
 CAPÍTULO 6.
Profilaxis en cirugía mayor ambulatoria y pared abdominal

and strength of recommendation. bolism using enoxaparin in day sur-

Cir Esp. 2014;92(2):82-8. gery: results of the SMART nonin-
41. Haas S, Hohmann V, Bramlage P. terventional study. Clin Appl Thromb
Prevention of venous thromboem- Hemost. 2012;18(3):265-71.

101
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Capítulo 7
Prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa en cirugía torácica, de la mama y
vascular
Francisco S. Lozano Sánchez

Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una causa importante
y prevenible de mortalidad y morbilidad en cirugía. Se revisa la bibliogra-
fía de la última década (2013-2022), desde el último informe del Grupo
de Trombosis de la Asociación Española de Cirujanos (TAEC), sobre la
ETV en cirugía torácica, de la mama y vascular.
Se analiza la incidencia, la estratificación del riesgo trombótico y
hemorrágico, así como los principales ensayos clínicos y revisiones sis-
temáticas (con/sin metaanálisis), con la finalidad de presentar las indi-
caciones y la metodología de profilaxis mecánica y farmacológica en
las referidas cirugías.
Finalmente se presentan las recomendaciones de las últimas guías
de: el American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, la Socie-
dad Europea de Anestesia (ESA) de 2017, la American Society of Breast
Surgeons (ASBrS) de 2018 y el National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) de 2019.
La incidencia de ETV en cirugía torácica, de la mama y vascular,
globalmente, es aparentemente baja. Sin embargo, existen situaciones
relativas al paciente o del procedimiento que hacen que ciertos pacien-
tes sean de alto riesgo de ETV. El modelo de Caprini, validado para al-
gunas de estas cirugías, permite estratificar el riesgo de ETV y facilita
la toma de decisiones. Aunque se ha mejorado en la última década,
existen pocos informes de calidad (ensayos controlados y aleatoriza-
dos) sobre profilaxis y su metodología. Por ello, las recomendaciones
de las guías se sustentan en estudios procedentes de cirugía general o
en el consenso de expertos.

102
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

Introducción nes benignas y el 15% en malignas, alcan-

zando el 40% en casos de alto riesgo
Se ha cumplido una década de las últi-
(puntuación de Caprini >9)5.
mas guías del ACCP1 y del grupo de
Dos recientes series (1.008 y 12.626
TAEC2 sobre prevención de la ETV en
casos) de pacientes sometidos a resec-
cirugía. En este tiempo, la documenta-
ción pulmonar por cáncer sitúan la inci-
ción sobre prevención de la ETV en ciru-
dencia de ETV entre 1,3 y 9,9%6-7. Con-
gía torácica, de la mama y vascular tam-
juntamente, después de resección por
bién ha aumentado.
cáncer de pulmón, los pacientes que su-
El objetivo del presente capítulo es
fren una ETV presentan mayor riesgo de
presentar un resumen estructurado de
mortalidad (x8) y menor supervivencia a
los nuevos conocimientos sobre su inci-
cinco años7,8.
dencia, factores de riesgo, ensayos clíni-
Una segunda situación de alta inci-
cos, revisiones sistemáticas-metaanálisis
dencia de ETV son los trasplantes de
y recomendaciones.
pulmón. En 1.141 casos, todos con qui-
mioprofilaxis, la incidencia de trombosis
Cirugía torácica venosa profunda (TVP) fue del 8,8%, que
Incidencia de la enfermedad tromboembólica aumentó al 17,3% (en 729 casos con cri-
venosa bado rutinario)9. En otra serie de 235
casos, el 24,7% desarrollaron ETV el pri-
La incidencia de la ETV en pacientes so-
mer año postrasplante10.
metidos a cirugía torácica no está clara,
Finalmente, la incidencia de ETV en
varía con la enfermedad (maligna/no
pacientes sometidos a esofagectomía
maligna), el tipo de cirugía (toracoto-
fue del 2% en una población de 3.208
mía/mínimamente invasiva), comorbili-
pacientes11.
dades, estrategia de búsqueda de la ETV
y enfoque profiláctico.
La incidencia global es baja, aumen- Estratificación del riesgo trombótico y
tando con dos o más de los siguientes hemorrágico
factores: edad avanzada, obesidad, cán- Los factores de riesgo de ETV después
cer y ETV previa3. Una revisión sistemáti- de cirugía torácica incluyen pacientes
ca (19 estudios) informó de una media con clase ASA (American Society of
del 2%, con variación entre estudios (0,2 Anesthesiologists) elevada, cáncer y so-
a 19%)4. metidos a resecciones pulmonares ex-
Una cohorte prospectiva de 262 re- tendidas, neumonectomías, y esofagec-
secciones pulmonares de diversa exten- tomías3,4,11.
sión (115 por enfermedad benigna y 147 Entre 12.626 intervenidos por cáncer
maligna), donde ningún paciente recibió de pulmón, las resecciones abiertas y
profilaxis perioperatoria, y en todos ellos extensas, (neumonectomía) presentan
se realizó un eco-Doppler y una tomo- mayor riesgo de ETV. El estadio III y IV
grafía axial computarizada (TAC) toráci- tienen un riesgo 3,19 y 4,97 veces supe-
ca (embolia pulmonar [EP] sintomática, rior respecto al estadio I7.
puntuación de Caprini >9 o TVP posope- El análisis multivariado del estudio
ratoria), aporta una fiable incidencia de Rising-VTE (1.008 casos de cáncer de
ETV del 11,5% (mediana, cinco días pulmón) incluyó como factores de ries-
postoperatoriamente); el 7% en situacio- go al sexo femenino, adenocarcinoma,

103
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

estado funcional, factor N tipo 3, porcen- eventos hemorrágicos. La quimioprofi-

taje de linfocitos <18%, recuento de pla- laxis y el momento de su inicio (siempre
quetas <280.000, fragmento de pro- 24 horas posterior al procedimiento) no
trombina 1 + 2 ≥325 pmol/L, y presión se asoció con una mayor incidencia de
arterial diastólica ≥70 mmHg. El modelo hemorragias17.
tenía una puntuación máxima de 8 pun-
tos, y si el resultado es ≥5 puntos, indica Resultados de los principales ensayos y
un alto riesgo de ETV6. revisiones sistemáticas/metaanálisis
El modelo de estratificación de Capri- Pocos estudios han comparado diferen-
ni12,13 identifica pacientes de bajo, mode- tes estrategias profilácticas en pacientes
rado y alto riesgo de ETV en cirugía torá- sometidos a cirugía torácica. En seis es-
cica5,14-16. Una cohorte prospectiva de 262 tudios publicados antes del 2000, ningu-
pacientes sometidos a resecciones pul-
no mostró diferencia estadísticamente
monares de diversa extensión (115 por
significativa entre las estrategias farma-
enfermedad benigna y 147 maligna) cla-
cológicas analizadas para reducir la inci-
sificó 63 casos como de bajo riesgo (0-4
dencia de ETV o aumentar el riesgo de
puntos), 179 de riesgo moderado (5-8
sangrado8.
puntos) y 20 de alto riesgo (>9 puntos).
Una reciente revisión sistemática so-
La incidencia de ETV postoperatoria en
bre profilaxis de la ETV perioperatoria en
cada grupo fue del 0, el 12,3 y el 40,0%,
pacientes sometidos a cirugía torácica,
respectivamente, estando situados el
especialmente pulmonar y esofágica, in-
98% de los pacientes con cáncer en ries-
cluyó 22 ensayos (9.072 pacientes). Solo
go moderado/alto5. En una cohorte de
tres estudios informaron sobre los even-
253 pacientes sometidos a cirugía de
tos hemorrágicos como medida de re-
cáncer de pulmón, una puntuación >9 se
sultado, y la incidencia varió del 0,8 al
asoció con un valor predictivo negativo
1,6%. Sucedieron un total de 3,8% ETV
del 98,5%14. En otra cohorte de 97 pa-
(rango: 0,77-27%). La revisión concluye
cientes sometidos a esofagectomía, una
que la evidencia sobre tromboprofilaxis
puntuación >15 alcanzó un valor predic-
en estas cirugías es limitada y controver-
tivo negativo del 100%15.
tida18.
Respecto a la estratificación del ries-
go hemorrágico en cirugía torácica, no
existen criterios para clasificar un pa-
Aspectos prácticos: inicio, dosis y duración de
ciente como bajo o alto riesgo de san-
la profilaxis farmacológica
grado. Es útil la lista de factores de ries- Como pocos estudios han evaluado la
go de hemorragia mayor que proporciona estrategia óptima de profilaxis de ETV
la guía del ACCP1, que se muestra en el después de cirugía torácica, la mayoría
capítulo 2 de este documento. La tasa de de estos aspectos se basan en el consen-
sangrado mayor después de la cirugía so de los expertos. Los recientes traba-
torácica se sitúa entre el 1 y el 5%1. jos, también escasos, no aclaran las du-
Sobre 358 lobectomías pulmonares, das metodológicas:
la incidencia acumulada de ETV fue del • Sobre la dosis: la administración de
3,07%, y el sangrado postoperatorio pre- nadroparina 4.100 UI/día (en 117 pa-
coz, del 10,05%. Mientras la enfermedad cientes sometidos a esofagecto-
pulmonar subyacente se asoció con la mía) se asoció con mayor inciden-
ETV, la cirugía abierta lo hizo con los cia de ETV (9,1%) respecto de dos

104
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

dosis al día (0%)19. En 131 pacientes 7%. Los eventos adversos fueron
sometidos a cirugía torácica que tres menores y ninguno mayor21.
recibieron enoxaparina, fueron divi- Contrariamente, otro estudio, sobre
didos en dos grupos similares: uno 750 pacientes también sometidos a
con dosis fija, 40 mg/día; y otro, se- cirugía de resección por cáncer de
gún el peso, con 30, 40 o 50 mg/día. pulmón, mostró que dalteparina
Las tasas de ETV sintomático y extendida durante 28 días, además
sangrado relevante fueron bajas de ser segura (0,4% de hemorra-
(de 0 y 3,1%, respectivamente) y sin gias), se asoció con una menor inci-
diferencias estadísticamente signi- dencia de EP (0,4% frente al 4% sin
ficativas entre los grupos20.
profilaxis extendida)22.
• Sobre la duración: 133 pacientes so-
Proponemos el esquema de Barlett
metidos a resección pulmonar por
et al.23 basado en conocidas guías1,24
cáncer fueron aleatorizados para re-
(Tabla 1).
cibir dalteparina o placebo una vez
al día, durante 30 días. Finalizado
el tratamiento a todos los pacien-
Papel de los métodos mecánicos
tes, se les realizó un eco-Doppler Utilizar métodos mecánicos es mejor
venoso y un TAC de tórax. Se de- que no utilizar profilaxis alguna, aunque
tectaron seis ETV asintomáticas la calidad de evidencia sea baja. En los
dentro de los 30 días (tres por gru- pacientes de alto riesgo, si existen facto-
po), para una incidencia global del res de riesgo hemorrágico, se debe optar

Tabla 1. Cirugía torácica. Recomendaciones de profilaxis por ETV

Riesgo Tipo de intervención Tipo de profilaxis
Bajo Toracoscopia diagnóstica Mecánica
Biopsia asistida por vídeo
Moderado Mayoría de operaciones no Mecánica o HNF*/HBPM
malignas
Alto Riesgo hemorrágico medio: Mecánica y HNF*/HBPM
• Operaciones por cáncer
• Resección pulmonar
extendida
• Neumonectomía
• Esofagectomía

Riesgo hemorrágico alto Mecánica

Consideraciones:
• Continuar la profilaxis hasta que el paciente deambule o abandone el hospital.
• Emplear el modelo de Caprini (versión 2010)13 que predice el riesgo de ETV
después de operaciones de cáncer de pulmón y esófago.
*HNF a baja dosis.
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no
fraccionada.
Modificada de Bartlett et al.23, basada en las guías de la American College of Chest Physicians (ACCP)
de 20121 y la European Society of Anaesthesiology (ESA) de 201724.

105
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

inicialmente por los métodos mecánicos, Un registro regional (52.547 mujeres

y una vez que se considere que la he- mastectomizadas con/sin reconstruc-
mostasia es adecuada, añadir los méto- ción, como tratamiento del cáncer de
dos farmacológicos1. mama) diagnosticó 395 pacientes (0,8%)
Un estudio clásico reportó, en cirugía con ETV. El 67,1% de casos se presenta-
torácica, la eficacia de la compresión ron en los 90 días posteriores al alta hos-
neumática intermitente (CNI) sobre la pitalaria31.
EP; en 344 pacientes, se detectó un 2% En un estudio unicéntrico (5.039 mu-
de EP (grupo sin ningún tratamiento jeres sometidas a cirugía mamaria), en-
profiláctico) frente al 0% en 362 pacien- contraron 76 ETV durante un seguimien-
tes del grupo con CNI25. Más reciente- to de 10 años (1,5%). La frecuencia fue
mente, 200 pacientes sometidos a ciru- significativamente más alta en pacientes
gía por cáncer de pulmón (con una con cáncer invasivo respecto del carci-
puntuación de Caprini >6) fueron dividi- noma in situ o situaciones benignas32. La
dos en dos cohortes (con/sin compre- existencia de ETV afecta significativa-
sión secuencial). Conjuntamente, todos mente la supervivencia de las pacientes
los pacientes recibieron heparina de bajo con cáncer de mama invasivo.
peso molecular (HBPM). A los 30 días, En este contexto, es preciso resaltar
solo un paciente presentó EP en el grupo que: el cáncer de mama es el tumor ma-
de compresión, por ello los autores no ligno más frecuente en la mujer; y la pre-
creen necesario el empleo rutinario de valencia de ETV es significativamente
compresión secuencial en la situación mayor en el cáncer de mama respecto
descrita26. de la patología mamaria benigna. Por
ello, y a pesar de la baja incidencia de
Recomendaciones ETV, el gran número de cánceres de
Se pueden consultar las recomendacio- mama diagnosticados (incluso precoz-
nes de la guía del ACCP de 20121, de la mente) justifica los numerosos casos de
ESA de 201724 y del NICE de 201927 en el ETV asociados con este cáncer, que son
Anexo I. alrededor del 14% de todos los ETV aso-
ciados con el cáncer32.

Cirugía de la mama Estratificación del riesgo trombótico y

Incidencia de la enfermedad tromboembólica hemorrágico
venosa Sobre unas 100.000 mastectomías, la
La incidencia global de ETV después de NSQIP identificó los siguientes predicto-
la cirugía de mama es baja. Tres análisis, res de riesgo de ETV: obesidad (índice
en distintos momentos, del registro del de masa corporal [IMC] >30 kg/m2),
National Surgical Quality Improvement tiempo quirúrgico >3 horas, reconstruc-
Program (NSQIP) lo demuestran28-30. So- ción inmediata y estancia hospitalaria >3
bre más de 100.000 mastectomías, la días. El factor de mayor impacto lo supu-
incidencia global de ETV nunca superó so la mastectomía con reconstrucción
el 0,3%. No obstante, fue mayor en los mamaria autóloga inmediata28-30.
grupos de reconstrucción (0,41%) y mas- Momeni y Fox31, en 52.547 pacientes
tectomía con reconstrucción (0,52%) mastectomizadas por cáncer, identifica-
respecto de la lumpectomía (0,13%) y la ron que la enfermedad respiratoria, hipo-
mastectomía (0,29%). tiroidismo, estancia hospitalaria >5 días,

106
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

ETV previa o mastectomía con recons- sobre 4.782 reconstrucciones mamarias

trucción autóloga, desarrollan más ETV microquirúrgicas, donde la duración me-
posterior al alta. dia de la operación fue de 8 horas y 31
Londero et al.32, en 5.039 mujeres so- minutos. Una duración de la operación
metidas a cirugía mamaria benigna y >11 horas se asocia estadísticamente con
maligna, concluyen que los cánceres in- ETV (x4).
vasivos no lobulillares o ductales se aso- Sobre la reducción mamaria, inter-
cian a una mayor tasa de ETV. Además, vención plástica sobre las mamas más
la hipertensión arterial, el IMC alto, el tipo frecuente, también existen datos. Sobre
de cáncer, y la evidencia de metástasis, 5.371 pacientes (con el 0,22% de ETV),
son factores de riesgo de ETV. las pacientes mayores y aquellas que re-
También en cirugía mamaria, el referi- quieren transfusiones de sangre o preci-
do modelo de Caprini permite estratifi- san regresar al quirófano tienen mayor
car el riesgo de ETV en bajo-moderado riesgo de desarrollar una ETV posopera-
(49%), alto (44%) y muy alto (7%)33. En toria38.
750 pacientes, sin profilaxis farmacológi- En resumen, el riesgo de ETV depen-
ca, el resultado fue del 0% en los grupos de de la operación realizada y las carac-
de bajo y moderado riesgo, 5 (1,3%) en terísticas del paciente. El riesgo es eleva-
alto riesgo y 1 (1,6%) en el grupo de muy do en pacientes sometidas a mastectomía
alto riesgo. Esta práctica les permitió ex- y reconstrucción inmediata. Otros facto-
cluir o indicar quimioprofilaxis con éxito res de riesgo identificados para ETV en
según los grupos. pacientes que se someten a cirugía ma-
Aunque no es cirugía de la mama maria incluyen una edad >65 años, obe-
propiamente dicha (¿es cirugía plásti- sidad, anestesia general >3 horas, mayor
ca?), cabe resaltar que la reconstrucción duración de la estancia hospitalaria, ciru-
mamaria (autóloga y con técnicas micro- gía reciente dentro de los 30 días ante-
quirúrgicas) es un factor de riesgo de riores a la operación mamaria y diagnós-
ETV. tico de cáncer.
Un pequeño estudio prospectivo34, Existe poca información sobre el ba-
sin quimioprofilaxis, sobre 35 recons- lance entre el riesgo trombótico y hemo-
trucciones con prótesis autóloga, pre- rrágico en cirugía de la mama.
sentó una incidencia postoperatoria a Lovely et al.39 refieren un 0,5% de ETV
siete días del 31,4% de TVP y 2,9% de EP. sobre 988 casos (0% en la enfermedad
Para Modarresi et al.35, el porcentaje de benigna). La profilaxis farmacológica fue
ETV a 90 días del postoperatorio fue del indicada en el 19,5% de los pacientes con
3,1%; la mayoría de sus 192 pacientes cáncer. La tasa de hematoma que preci-
(92,2%) fueron de alto riesgo (puntua- só reoperación fue del 2,0% cuando reci-
ción de Caprini >5) y todos los eventos bieron profilaxis farmacológica y otro
ETV ocurrieron en este grupo, a pesar de 2,0% cuando no la recibieron.
emplear HBPM. Para Sultan et al.36, la re- En un estudio de Keith et al.40, 300
construcción de la mama (133 pacientes) pacientes con reconstrucción mamaria
resultó en un 6,8% de ETV y un falleci- son repartidos en dos grupos: uno con
miento (0,8%); también todas sus pa- enoxaparina 30 mg (1 hora antes de la
cientes recibieron profilaxis farmacológi- incisión) y hasta el alta hospitalaria
ca hasta el alta hospitalaria. Finalmente, (40 mg/24 h o 30 mg/12 h) asociada a
Quiu et al.37 presentan el 1,13% de ETV, CNI y deambulación precoz; y otro sin

107
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

quimioprofilaxis (únicamente CNI y sometieron a mastectomía bilateral el

deambulación precoz). El grupo de 44,8%, y fueron reconstruidas el 67% de
HBPM se asoció con un aumento, no sig- las pacientes. Las puntuaciones de Ca-
nificativo, de complicaciones hemorrági- prini oscilaron entre 2 y 11 (82,6% de las
cas postoperatorias (hematomas, 4,5% pacientes con puntuación de 5 a 7). El
frente a un 2,5%; transfusiones de sangre, cumplimiento general del protocolo pro-
2,2% frente a un 0,8%; y cualquier tipo de filáctico fue del 60,5%, siendo 0,2% la
hemorragia, 6,1% frente a un 3,3%). tasa de ETV; la reintervención por hema-
Finalmente, para la ASBrS41, la mayo- toma, del 2,7%, y la transfusión de san-
ría de los estudios no indican mayor ries- gre, del 0,4%.
go de hematomas, reoperación o trans- La Clínica Mayo, en Rochester, Minne-
fusión con quimioprofilaxis respecto a sota44 también modificó su práctica clí-
aquellos sin quimioprofilaxis. El riesgo nica sobre quimioprofilaxis de la ETV en
de reoperaciones no planificadas por he- casos de mastectomía por cáncer invasi-
matoma o cualquier complicación he- vo con/sin reconstrucción. La quimiopro-
morrágica después de la cirugía mama- filaxis pasó del 19,5 al 95,6%, y la inciden-
ria inicial oscila entre el 2 y el 6%, y cia de ETV del 0,8 al 0%, sin cambios
depende del tipo de procedimiento. significativos en la tasa de hematomas
que obligan a la reintervención (del 2 al
Resultados de los principales ensayos y 2,9%). El 93,1% tenían una puntuación de
revisiones sistemáticas/metaanálisis Caprini ≥5.
El score o puntuación de Caprini dis-
Ya en 2007, Patiar et al.42 realizaron una
criminó perfectamente qué pacientes
exhaustiva revisión sobre la prevención
precisan quimioprofilaxis en un grupo de
de la ETV en pacientes operados por 126 pacientes, donde no detectaron
cáncer de mama, y su conclusión fue la eventos ETV. Conjuntamente, la adminis-
ausencia de ensayos aleatorios que com- tración de quimioprofilaxis prolongada
paren diferentes métodos de ETV, lo que no se asoció a mayor sangrado33.
dificulta un consenso basado en la evi- En 2020, Klifto et al.45 publicaron la
dencia entre los cirujanos de la mama. única revisión sistemática y metaanálisis
Una revisión sistemática, realizada que conocemos, cuya finalidad era valo-
entre 1994 y 2015, por la ASBrS41 conclu- rar el efecto de la quimioprofilaxis en la
ye que algunos estudios, pero no todos, prevención de la ETV en cirugía de la
identifican disminuciones de ETV en pa- mama. Incluyeron un ensayo aleatoriza-
cientes sometidos a cirugía de la mama do y diez cohortes retrospectivas (5.617
que reciben quimioprofilaxis en compa- mujeres). Se administró quimioprofilaxis
ración con los que no. Concluyen que si- preoperatoria, intraoperatoria o posto-
guen faltando ensayos controlados alea- peratoria (en 1.287, 356 y 1.527 pacientes,
torios con un ajuste adecuado para el respectivamente). Solo profilaxis mecá-
riesgo del paciente y el tipo de opera- nica preoperatoriamente, intraoperato-
ción. riamente o postoperatoriamente (3.197,
En Boston43, adoptaron un protocolo 256 y 1.596 pacientes). Las intervencio-
de profilaxis ETV para pacientes someti- nes farmacológicas fueron con heparina
das a mastectomía ± reconstrucción, no fraccionada (HNF) (6/11 estudios),
basado en el modelo de Caprini. De 522 HBPM (7/11 estudios), ácido acetilsalicíli-
pacientes, tenían malignidad el 93,1%, se co (2/11 estudios) y warfarina (1/11 estu-

108
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

dios). La HBPM más frecuentemente mente durante la hospitalización (Capri-

empleada fue enoxaparina (4/7). No ni = 6; 26,5% >6). Solo hubo una TVP y
hubo informes sobre anticoagulantes ninguna EP. Este trabajo sugiere que la
orales directos. La duración de la qui- aplicación de profilaxis prolongada no
mioprofilaxis varió desde el momento de está justificada, y que se debería reeva-
la cirugía hasta un mes después de la luar el modelo de Caprini de 200512 en
misma. Las conclusiones más significati- esta población de pacientes48.
vas fueron que los pacientes con profi-
laxis farmacológica (administrada du- Aspectos prácticos: inicio, dosis y duración de
rante el periodo preoperatorio, la profilaxis farmacológica
intraoperatorio y/o postoperatorio) no La profilaxis de la ETV rutinaria en multi-
muestran una disminución significativa tud de operaciones es controvertida en
en la frecuencia de TVP y/o EP, o un in- la cirugía de la mama, debido a la baja
cremento de hematomas en compara- percepción del riesgo de ETV y a la limi-
ción con la profilaxis no farmacológica. tada evidencia para apoyar la profilaxis
Los pacientes que reciben profilaxis far- de ETV de rutina o extendida en este
macológica intraoperatoria tienen más tipo de cirugía. Aunque la profilaxis far-
reoperaciones y sangrados respecto de macológica sistemática no esté indicada
la profilaxis farmacológica postoperato- en esta cirugía, existen casos de riesgo
ria. de ETV (Tabla 2).
Un capítulo especial son los pacien-
tes sometidos a reconstrucción mamaria Papel de los métodos mecánicos
después de una mastectomía por cáncer Un estudio retrospectivo ya clásico, so-
(de alto riesgo de ETV). En 2010, una bre 4.416 operaciones por cáncer de
encuesta a los miembros de la Sociedad mama, identificó a los 60 días una inci-
Estadounidense de Cirugía Plástica mos- dencia de ETV del 0,16%. Lo interesante
tró tal variabilidad, y la conclusión fue de este estudio fue la ausencia de profi-
que “se necesitan más investigaciones laxis farmacológica y la utilización exclu-
para crear pautas de profilaxis de ETV siva de métodos mecánicos. Todos los
específicas”46. pacientes recibieron enseñanza preope-
En un análisis retrospectivo con 103 ratoria sobre la importancia de la deam-
pacientes sometidas a reconstrucción bulación postoperatoria inmediata y el
mamaria, fueron divididas en dos grupos uso de medias de compresión (MC) y de
(profilaxis estándar y extendida). Ambos los dispositivos de CNI49.
recibieron HNF a baja dosis o enoxapari- La referida revisión de Patiar et al.42
na antes de la operación y, después, defiende que la CNI y la MC son efectivas
enoxaparina 40 mg/día durante la hospi- para reducir la ETV, sin complicaciones
talización. El segundo grupo recibió hemorrágicas asociadas con los anticoa-
enoxaparina 40 mg/día durante 14 días gulantes; sus efectos son aditivos. Los
adicionales. La incidencia de ETV fue del autores sugieren la siguiente estrategia:
2,8 y el 1,5% (grupos con dosis estándar todas las pacientes sometidas a cirugía
y extendida). No hubo diferencias sobre por cáncer de mama deben recibir tanto
hematomas que precisaran reoperación CNI como MC, reservando la heparina
(0 y 1 caso)47. Otro estudio sobre 245 para casos de muy alto riesgo.
reconstrucciones mamarias postmastec- Zammar et al.50 revisaron 1.000 ciru-
tomía, recibieron quimioprofilaxis única- gías conservadoras de la mama (por

109
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 2. Cirugía torácica. Recomendaciones de profilaxis por ETV

Puntuación* Riesgo* Profilaxis recomendada Duración
0 Muy bajo Deambulación Hospitalización

1-2 Bajo CNI o (HNF** o HBPM) Hospitalización

3-4 Moderado CNI + (HNF** o HBPM) Hospitalización

5-8 Alto CNI + (HNF** o HBPM) 7-10 días

>8 Muy alto CNI + (HNF** o HBPM) 30 días

*Modelo de Caprini ; **HNF a baja dosis.
12-13

CNI: compresión neumática intermitente; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM, heparina
de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
Modificado de Kim et al.33.

malignidad en fases precoces). Emplea- del NSQIP, informó una media del 0,7%
ron únicamente como profilaxis los mé- de ETV (0,2% de EP)51. Los pacientes con
todos mecánicos (no quimioprofilaxis), reparación de un aneurisma de la aorta
siendo la tasa de ETV, a 30 días, del 0%. toracoabdominal presentaron la tasa
Finalmente, en la revisión sistemática más alta (4,2%), seguida de la reparación
y metaanálisis anteriormente referida, las endovascular torácica (2,2%), cirugía
intervenciones de profilaxis mecánica se abierta de la aorta abdominal (1,7%) y
informaron en 9/11 de los estudios inclui- reparación endovascular de un aneuris-
dos. Todos los pacientes que recibieron ma de la aorta abdominal (AAA) (0,7%).
profilaxis farmacológica también reci- La incidencia en pacientes sometidos a
bieron profilaxis mecánica. Esta incluyó bypass periférico fue del 1%, y para la
deambulación precoz en 8/11 estudios, endarterectomía carotídea, el 0,2%. El
medias de compresión elástica en 7/11 41% de los eventos se diagnosticaron
estudios, y dispositivos de CNI en 6/11 después del alta. En los pacientes con
estudios45. TVP o EP, la mortalidad global aumentó
del 1,5 al 6,2% y del 1,5 al 5,7% respectiva-
Recomendaciones mente. Datos más recientes, proceden-
Se pueden consultar las recomendacio- tes de un solo centro (1.449 operaciones
nes de la guía ASBrS de 201841 en el Ane- vasculares mayores), muestran una inci-
xo I. dencia del 3,4% (65% TVP; 25% EP; y
10% de ambos); el 37% habían ocurrido
después del alta52.
Cirugía vascular Pero la incidencia es mayor en “ETV
Incidencia de la enfermedad tromboembólica silenciosas”, como mostró un estudio
venosa sobre 192 pacientes sometidos a repara-
La incidencia de ETV después de cirugía ción electiva de AAA, que evaluó la inci-
vascular varía entre el 0,2 y el 4,2%, y su dencia de la TVP mediante eco-Doppler
presencia aumenta la mortalidad (x4)23. sistemático (preoperatorio y postopera-
Una cohorte de 45.548 pacientes so- torio). A pesar de la profilaxis mecánica
metidos a cirugía vascular, procedente y química, la incidencia de TVP fue del

110
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

10,2% en pacientes sometidos a cirugía La estratificación del riesgo trombó-

abierta, y el 5,3% entre pacientes con tico se estima conociendo los factores
tratamiento endovascular53. específicos del paciente y del procedi-
Respecto a la cirugía venosa, la inci- miento, pero también utilizando mode-
dencia de ETV tras cirugía de las varices los de evaluación de riesgos. La puntua-
varía del 0,4 a 5,3%. Mientras en cirugía ción de Caprini ha sido validada para
abierta la complicación más frecuente es diferentes especialidades quirúrgicas,
la TVP (entre el 0-6,25%, según las se- incluida la cirugía vascular57.
ries), en cirugía endovenosa son las Para Mattays et al.52, sobre 1.449 ope-
trombosis inducidas por calor endove- raciones vasculares mayores, una pun-
noso (entre el 0-7,3%). La EP oscila entre tuación de Caprini >7 es un factor inde-
0 y 1,48%54. Los traumatismos venosos pendiente de riesgo de ETV. Otros
suponen una cirugía venosa de elevada factores significativos fueron: el inicio de
ETV (13,2%)55. la anticoagulación o antiagregación >4
días de la cirugía, la insuficiencia renal
Estratificación del riesgo trombótico y crónica en estadio 5, una estancia hospi-
hemorrágico talaria >5 días y la presencia de enferme-
Los pacientes quirúrgicos vasculares dad coronaria.
suelen presentar varios factores de ries- Scarborough et al.58, sobre 6.035 pa-
go trombótico por su edad, comorbilida- cientes sometidos a cirugía aórtica
des, estasis venosa e hipercoagulabili- abierta, identificaron los siguientes pre-
dad. Se han identificado las siguientes dictores independientes de la ETV
cirugías de riesgo: resección y remplaza- postoperatoria: disnea preoperatoria,
miento de la aorta, bypass aorto-ilio-fe- uso crónico de esteroides, aneurisma
moral, bypass arterial periférico (incluido roto, operación >5 horas, IMC >30, neu-
aneurisma poplíteo), amputación por monía posoperatoria, ventilación mecá-
encima de la rodilla, y stripping de nica >48 horas y reoperación. Con tres o
safenas1. más de estos factores, se tiene 3-4 más
En los AAA, sobre 1.021 casos, se des- probabilidades de sufrir una ETV posto-
criben como factores de riesgo de ETV peratoria.
postoperatorios: la enfermedad corona- Una última estratificación la presen-
ria (2,5%), la reparación abierta (2,4%) y tan Davenport y Xenos59, con 12.469 pa-
un entorno de urgencia o emergencia cientes sometidos a reparación electiva
(2,6%), mientras que la tasa de ETV des- de AAA. El factor de mayor riesgo de
pués de la reparación endovascular es ETV fue la operación >4 horas (4 pun-
más baja (1,0%)56. tos), seguido de la administración >4
En un análisis multivariable sobre unidades de sangre y/o una albúmina
45.548 pacientes, se asociaron significa- sérica preoperatoria <3 g/dL (3 puntos);
tivamente al desarrollo de ETV: el tipo de un ASA IV o V, disnea preoperatoria, re-
procedimiento quirúrgico, un estado paración abierta frente a endovascular,
funcional dependiente, la presencia de y/o la presencia de infección de la herida
cáncer diseminado, una infección poso- (2 puntos). La incidencia de ETV fue del
peratoria de espacio, un accidente cere- 0,4% en pacientes con <4 puntos; el 1,2%
brovascular postoperatorio, un aumento con 4-7 puntos; el 2,6% con una puntua-
de la ventilación mecánica y el regreso al ción de 8 a 10; y el 4,6% con al menos 11
quirófano51. puntos.

111
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

La cirugía de varices es un procedi- daciones procedentes de estudios de

miento electivo, de corta duración, con más calidad, realizadas en pacientes
anestesia locorregional, de corta estancia quirúrgicos generales.
hospitalaria, y sin necesidad de reposo. Una revisión sistemática y metaanáli-
Aunque la presencia de varices supone 1 sis61 que analiza la tromboprofilaxis en
punto (Caprini)12, esta cirugía habitual- diferentes tipos de cirugía vascular, in-
mente es de bajo riesgo de ETV. No obs- cluida amputación, trauma vascular o ci-
tante, una edad >60 años, ETV previa y rugía venosa, incluyó 42 publicaciones
otros factores de riesgo (por ejemplo, que cumplieron los criterios de inclusión
trombofilia), motivan en algunos pacien- (20.753 pacientes). Los resultados de-
tes una puntuación más elevada, cam- mostraron un riesgo ligeramente menor
biando el riesgo a moderado o alto. Un de desarrollar ETV entre los pacientes
estudio prospectivo, que reduce el nú- que recibieron profilaxis. Después de la
mero de preguntas sin cambiar la estruc- reconstrucción aórtica abierta, el riesgo
tura original del score de Caprini, propo- de ETV es del 13-18% y no se reduce por
ne una versión adaptada a pacientes profilaxis. Para los pacientes con repara-
sometidos a varices60; está pendiente de ción endovascular de aneurisma, el ries-
validación. go de ETV sin profilaxis es del 6%. Para
los pacientes sometidos a bypass perifé-
Pocos estudios examinan el riesgo de
rico y sin anticoagulación terapéutica o
hemorragia en cirugía arterial. Las tasas
profiláctica, el riesgo es <2%. Para pa-
de sangrado mayor postoperatorio va-
cientes sometidos a amputaciones, la
rían según el tipo de operación entre el
profilaxis reduce el riesgo de ETV. En ci-
0,3 y el 1,8%23. En cirugía venosa, las
rugía venosa, donde hay gran cantidad
complicaciones hemorrágicas fueron
de literatura que explora la profilaxis, la
más frecuentes en los pacientes someti-
evidencia es contradictoria. En general,
dos a quimioprofilaxis (según series en-
hay escasez de literatura que aborde la
tre 0-10,2% frente a 0-0,18% sin quimior-
efectividad de la profilaxis de ETV espe-
profilaxis), y después de cirugía
cíficamente en cirugía vascular. El me-
endovenosa (0-10,2% frente a 0-0,75%
taanálisis no mostró beneficio estadísti-
tras cirugía abierta)54. Como no existen
camente significativo de la profilaxis de
modelos validados que estratifiquen el ETV entre los pacientes de cirugía vas-
riesgo hemorrágico en cirugía vascular, cular; sin embargo, sí sugiere una baja
se puede usar una lista de factores de incidencia de ETV entre los pacientes
riesgo de hemorragia mayor de la guía que reciben profilaxis. Por ello, se deben
ACCP, realizada en base a otras cirugías1. identificar los pacientes con alto riesgo
de ETV, y valorar la relación riesgo-bene-
Resultados de los principales ensayos y ficio que puede favorecer la profilaxis en
revisiones sistemáticas/metaanálisis un grupo seleccionado de pacientes.
La guía del ACCP1 recoge ocho ensayos Otra revisión sistemática y metaa-
clínicos aleatorizados para cirugía vascu- nánlisis62 que evaluó la tromboprofilaxis
lar, evaluando la HNF y la HBPM (son de en cirugía vascular, incluyó ocho ensayos
escaso tamaño y con limitaciones meto- controlados aleatorios (3.130 pacientes).
dológicas). Ante la limitada evidencia En comparación con el placebo, el uso
disponible, estas guías prefieren extra- de anticoagulantes se asoció con una
polar a la cirugía vascular las recomen- disminución de TVP y EP, pero sin signi-

112
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

ficación estadística. No hubo diferencia arterial. Por ello, las recomendaciones se

para los resultados de hemorragia entre extrapolan de los estudios realizados en
los anticoagulantes y el placebo. No cirugía general.
hubo diferencias significativas cuando se Un cuestionario a los cirujanos vas-
comparó directamente la HBPM con la culares de Gran Bretaña puso de mani-
HNF. En un análisis de sensibilidad, el uso fiesto la existencia de una gran variabi-
de anticoagulantes se asoció con una lidad de estrategias profilácticas
disminución significativa de la TVP o la (mecánicas y/o químicas) en cirugía
EP en pacientes sometidos a cirugía ve- abierta y endovascular de los AAA elec-
nosa, pero no se asoció con una disminu- tivos64. Similar variabilidad la pone tam-
ción significativa de la TVP o la EP en bién de manifiesto una encuesta a ciru-
pacientes sometidos a cirugías arteriales, janos brasileños, esta vez sobre cirugía
aunque este análisis estuvo limitado por convencional o endovenosa de las vari-
el pequeño número de estudios en cada ces65.
grupo. Parece útil la propuesta de Bartlett
Respecto a la cirugía de las varices, et al.23 de considerar la profilaxis far-
existen dos recientes revisiones sistemá-
macológica en pacientes con alto ries-
ticas54,63. La primera incluyó 10 estudios
go de ETV, según el modelo de Caprini
con 6.928 pacientes (70,4% tratados
adaptado por la guía del ACCP1. No se
mediante cirugía abierta y 29,6% por
recomienda profilaxis en pacientes con
técnicas endovenosas). Se realizó qui-
riesgo muy bajo (puntuación de Capri-
mioprofilaxis en el 76,3% de los pacien-
ni = 0). En pacientes de riesgo bajo
tes (62,5% abierta y 37,5% endovenosa).
(Caprini = 1-2) y moderado (Caprini
Existió gran heterogeneidad sobre los
= 3-4), se recomienda profilaxis mecá-
regímenes de quimioprofilaxis periope-
nica. La profilaxis farmacológica sola o
ratorios y posoperatorios utilizados, por
eso concluyen que se requieren más es- combinada con profilaxis mecánica se
tudios para estratificar los factores de reserva para los pacientes con alto/
riesgo y las indicaciones de quimioprofi- muy alto riesgo (Caprini ≥5). Los pa-
laxis en esta cirugía54. cientes en alto riesgo de sangrado de-
La segunda revisión sistemática y ben recibir profilaxis mecánica hasta la
metaanálisis63 incluyó ocho estudios reducción del riesgo de sangrado, y
(6.479 pacientes), y concluye que la puede reconsiderarse la profilaxis far-
tromboprofilaxis en pacientes sometidos macológica (Tabla 3).
a cirugía de várices reduce el riesgo de Con respecto a la cirugía de varices,
ETV sin un aumento significativo del Marques et al.66 sigue un planteamiento
riesgo de sangrado. Sin embargo, los es- similar al anteriormente referido (Tabla 4).
tudios incluidos tuvieron poco poder es-
tadístico, necesitando ensayos controla- Papel de los métodos mecánicos
dos aleatorios de un tamaño más elevado La profilaxis mecánica suele estar con-
para sacar conclusiones. traindicada después de numerosas ope-
raciones arteriales sobre las extremida-
Aspectos prácticos: inicio, dosis y duración de des inferiores. Como refiere la Tabla 2, la
la profilaxis farmacológica deambulación precoz y las MC son prác-
Existen pocos estudios que evalúen la tica habitual después de la cirugía de las
estrategia óptima de profilaxis en cirugía varices.

113
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 3. Cirugía vascular. Recomendaciones de profilaxis por ETV

Riesgo* Tipo de profilaxis
• Bajo-moderado riesgo (Caprini <5) Profilaxis mecánica

• Alto riesgo (Caprini ≥5) Profilaxis mecánica y HBPM/HNF**

Consideraciones:

• Continuar la profilaxis hasta que el paciente deambule o alta hospitalaria.

• Si la profilaxis mecánica está contraindicada (por ejemplo, bypass en extremidades
inferiores), considerar la profilaxis farmacológica.
*Modelo de Caprini12-13; **HNF a baja dosis.
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no
fraccionada.
Modificada de Bartlett et al.23, basada en las guías de la American College of Chest Physicians (ACCP)
de 20121 y la European Society of Anaesthesiology (ESA) de 201724.

Tabla 4. Cirugía de las varices. Recomendaciones de profilaxis por ETV

Puntuación* Riesgo* Profilaxis recomendada Duración
1-2 Bajo DP + MC -

3-4 Moderado DP + MC + HBPM** 7-10 días

≥5 Alto DP + MC + HBPM*** 7-10 días

*Modelo de Caprini . **Enoxaparina 20 mg/día. ***Enoxaparina 40 mg/día.
12-13

DP: deambulación precoz; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM, heparina de bajo peso
molecular; MC: medias de compresión.
Modificado de Marques et al.66.

Recomendaciones riesgo de ETV (por ejemplo, inter-

venciones de larga duración).
Se pueden consultar las recomendacio-
• Estratificar los riesgos (trombosis y
nes de las guías del ACCP de 20121, la
hemorragia) permite tomar las me-
ESA de 201724 y la NICE de 201927 en el jores decisiones profilácticas.
Anexo I. • El método de Caprini, validado en
muchos de estos procedimientos,
permite clasificar a los pacientes en
Puntos clave/conclusiones
bajo, moderado, alto/muy alto ries-
• La baja incidencia global de ETV en go de ETV.
estos tipos de cirugía (torácica, de • Los métodos mecánicos de profi-
mama y vascular, incluida la cirugía laxis son de utilidad, y recomenda-
venosa) no exime de la existencia bles en situaciones de alto riesgo, si
de pacientes (por ejemplo, con están contraindicados los métodos
cáncer) y procedimientos de alto farmacológicos.

114
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

• Los métodos farmacológicos, fun- tipos de cirugía, surgen demasia-

damentalmente las HBPM, están das ETV después del alta hospitala-
indicadas en pacientes de alto ries- ria; en estos casos, si se emplea
go trombótico, siempre que el ries- profilaxis, debería mantenerse has-
go hemorrágico quirúrgico no lo ta que el riesgo trombótico desa-
contraindique. Finalmente, en estos parezca.

115
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Anexo 1
Recomendaciones procedentes de las principales guías

A. CIRUGÍA TORÁCICA ETV un mínimo de siete días cuan-

do el riesgo de ETV supere su ries-
go de sangrado. Utilizar HBPM; si
American College of Chest Physicians (ACCP), 20121 está contraindicada, emplear fon-
1. En moderado riesgo de ETV, sin daparinux.
alto riesgo de sangrado mayor, em-
plear HNF, HBPM, o CNI.
2. En alto riesgo de ETV, sin alto ries- B. CIRUGÍA DE LA MAMA
go de sangrado mayor, usar HNF o
HBPM. La CNI debe asociarse a la American Society of Breast Surgeons (ASBrS), 201841
HNF/HBPM.
1. No hay evidencia para determinar
3. En alto riesgo de sangrado mayor,
si las pautas de profilaxis de ETV
utilizar CNI, hasta ceder el riesgo de
utilizadas en cirugía general por
sangrado y poder iniciar la HNF o
cáncer pueden aplicarse de manera
HBPM.
uniforme a la cirugía de la mama.
2. La profilaxis de ETV ha de indivi-
European Society of Anaesthesiology (ESA), 201724 dualizarse teniendo en cuenta: el
1. En ausencia de cáncer, el riesgo de tipo de procedimiento, la duración
ETV es bajo. El cáncer primario o de la cirugía, el tipo de anestesia, la
metastásico es de alto riesgo de ETV previa o hipercoagulabilidad y
ETV y tiene un índice igualmente el riesgo de sangrado.
alto del riesgo de sangrado. 3. Las pacientes ambulatorias con
2. La cirugía mínimamente invasiva anestesia local/regional no requie-
debe recibir la misma estratifica- ren profilaxis específica de ETV.
ción del riesgo que el punto 1. 4. La mayoría de operaciones con
3. En pacientes de bajo riesgo, usar anestesia general y sin reconstruc-
CNI. En alto riesgo, usar profilaxis ción tendrán un bajo riesgo de ETV
farmacológica junto con CNI. empleando deambulación precoz y
CNI.
National Institute for Health and Care Excellence 5. Considerar quimioprofilaxis en los
(NICE), 201927 siguientes entornos: anestesia ge-
1. Considerar la profilaxis de ETV en neral >3 horas; alto riesgo alto de
situaciones de alto riesgo de dicha ETV (puntuación de Caprini >5), y
enfermedad. sin alto riesgo de complicaciones
2. Iniciar la profilaxis mecánica en el hemorrágicas; mastectomía con
ingreso para la cirugía. Continuar reconstrucción inmediata. Para ele-
hasta que la movilidad sea normal. gir el fármaco, el momento y la do-
3. Usar profilaxis farmacológica de sis, ver la guía del ACCP1.

116
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

C. CIRUGÍA VASCULAR rismas cuyo riesgo de ETV supere

el riesgo de hemorragia.
2. Emplear profilaxis mecánica al in-
American College of Chest Physicians, 20121 greso para personas que se someten
Diez recomendaciones conjuntas a cirugía vascular abierta o procedi-
para cirugía general y otros cinco tipos mientos endovasculares mayores,
de cirugía. incluida la reparación endovascular
de aneurismas, si la profilaxis farma-
European Society of Anaesthesiology, 201724 cológica está contraindicada. Con-
1. La cirugía vascular periférica es tinuar hasta la deambulación nor-
considerada de bajo riesgo de ETV mal previa.
y bajo riesgo de sangrado. 3. Usar HBPM un mínimo de siete días
2. En la reparación de AAA, particu- en amputaciones de miembros in-
larmente en cirugía abierta, el ries- feriores cuyo riesgo de ETV supera
go de ETV es mayor con un alto el riesgo de hemorragia.
riesgo de sangrado. Estos pacien- 4. Emplear profilaxis mecánica con
tes son de riesgo moderado. Pa- CNI en la pierna contralateral, en el
cientes con factores de riesgo adi- momento del ingreso, para perso-
cionales deben considerarse como
nas que se someten a una amputa-
de riesgo alto. En este contexto, se
ción de miembros inferiores y la
recomienda profilaxis farmacológi-
profilaxis farmacológica está con-
ca tan pronto como se logre una
traindicada.
hemostasia satisfactoria.
3. El ácido acetilsalicílico en dosis ba- 5. Continuar la profilaxis mecánica
jas puede disminuir la incidencia de hasta que la persona tenga una mo-
ETV, pero no en pacientes de alto vilidad similar a la previa.
riesgo. 6. La profilaxis de ETV no es necesa-
4. La HNF se asocia con mayor riesgo ria en cirugía de varices, donde la
de trombocitopenia inducida por anestesia es <90 minutos y el pa-
heparina. La HNF debe usarse lo ciente tiene bajo riesgo de ETV.
más brevemente posible y reem- 7. Emplear HBPM en cirugía de vari-
plazarse por HBPM cuando el ries- ces, empezando 6-12 horas después
go de sangrado disminuya. de la cirugía y continuando siete
5. En pacientes con insuficiencia renal días, si el tiempo de anestesia es
grave y alto riesgo de complicacio- >90 minutos o el riesgo de ETV su-
nes hemorrágicas, se sugiere una pera el riesgo de hemorragia.
vigilancia estrecha de la HNF y 8. Considerar la profilaxis mecánica
adaptación de la dosis de HBPM. con medias en el momento del in-
greso para personas sometidas a
National Institute for Health and Care Excellence, cirugía de varices que tienen riesgo
201927 de ETV y la profilaxis farmacológi-
1. Usar HBPM un mínimo de siete días ca está contraindicada.
en cirugía abierta o procedimientos 9. En caso de usar medias, continuar
endovasculares mayores, incluida la hasta que la persona tenga una mo-
reparación endovascular de aneu- vilidad normal.

AAA: aneurisma de la aorta abdominal; CNI: compresión neumática intermitente; ETV: enfermedad
tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.

117
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Ka- tre, prospective cohort study invol-
ranicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et ving patients undergoing lung re-
al. Prevention of VTE in nonor- sections without perioperative
thopedic surgical patients: Anti- venous thromboembolism pro-
thrombotic Therapy and Prevention phylaxis. Eur J Cardiothorac Surg.
of Thrombosis, 9th ed: American 2019;55(3):455-60.
College of Chest Physicians Eviden-
6. Tsubata Y, Hotta T, Hamai K, Furuya
ce-Based Clinical Practice Guideli-
N, Yokoyama T, Saito R, et al. A new
nes. Chest. 2012;141(2 Supl):e227S
risk-assessment tool for venous
-77S.
thromboembolism in advanced lung
2. Arcelus Martínez JI, Alós Company cancer: a prospective, observational
R. Prevención de la ETV en pacien- study. J Hematol Oncol. 2022;15(1):
tes sometidos a cirugía bariátrica, 40.
torácica, vascular y plástica. En: Ar-
7. Akhtar-Danesh GG, Akhtar-Danesh
celus Martínez JI, Ramos Rodríguez
N, Shargall Y. Venous Thromboem-
JL, coords. Prevención de la Enfer-
bolism in Surgical Lung Cancer Pa-
medad Tromboembólica Venosa
tients: A Provincial Population-Ba-
Postoperatoria. Recomendaciones
del Grupo de Trombosis de la de la sed Study. Ann Thorac Surg. 2022;
Asociación Española de Cirujanos. 114(3):890-7.
Barcelona: Esmon Publicidad; 2013. 8. Di Nisio M, Peinemann F, Porreca E,
p. 125-41. Rutjes AW. Primary prophylaxis for
3. Gómez-Hernández MT, Rodríguez- venous thromboembolism in pa-
Pérez M, Novoa-Valentín N, Jiménez tients undergoing cardiac or thora-
López M, Aranda-Alcaide JL, Vare- cic surgery. Cochrane Database Syst
la-Simó G. Prevalence of venous Rev. 2015;(6):CD009658.
thromboembolism in elective thora- 9. Jorge A, Sánchez PG, Hayanga
cic surgery. Arch Bronconeumol. JWA, Pilewski JM, Morrell M, Tuft M,
2013;49(7):297-302. et al. Routine deep vein thrombosis
4. Christensen TD, Vad H, Pedersen S, screening after lung transplanta-
Hvas AM, Wotton R, Naidu B, et al. tion: Incidence and risk factors. J
Venous thromboembolism in pa- Thorac Cardiovasc Surg. 2020;159
tients undergoing operations for (3):1142-50.
lung cancer: a systematic review. 10. Zheng M, Yousef I, Mamary AJ, Zhao
Ann Thorac Surg. 2014;97(2):394- H, McEldrew J, Adika A, et al. Ve-
400. nous thromboembolism in lung
5. Song C, Shargall Y, Li H, Tian B, transplant recipients real world ex-
Chen S, Miao J, et al. Prevalence of perience from a high volume center.
venous thromboembolism after J Heart Lung Transplant. 2021;40
lung surgery in China: a single-cen- (10):1145-52.

118
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

11. Martin JT, Mahan AL, Ferraris VA, 18. Wang Q, Ding J, Yang R. The venous
Saha SP, Mullett TW, Zwischenber- thromboembolism prophylaxis in
ger JB, et al. Identifying esophagec- patients receiving thoracic surgery:
tomy patients at risk for predischar- A systematic review. Asia Pac J Clin
ge versus postdischarge venous Oncol. 2021;17(5):e142-52.
thromboembolism. Ann Thorac 19. Song JQ, Xuan LZ, Wu W, Huang JF,
Surg. 2015;100(3):932-8. Zhong M. Low molecular weight he-
12. Caprini JA. Thrombosis risk assess- parin once versus twice for throm-
ment as a guide to quality patient boprophylaxis following esopha-
care. Dis Mon. 2005;51(2-3):70-8. gectomy: a randomised, double- blind
and placebo-controlled trial. J Tho-
13. Caprini JA. Risk assessment as a
rac Dis. 2015;7(7):1158-64.
guide for the prevention of the
many faces of venous thromboem- 20. Pannucci CJ, Fleming KI, Bertolacci-
bolism. Am J Surg. 2010;199(1 Su- ni C, Moulton L, Stringham J, Barne-
pl):S3-10. tt S, et al. Fixed or Weight-Tiered
Enoxaparin After Thoracic Surgery
14. Hachey KJ, Hewes PD, Porter LP,
for Venous Thromboembolism Pre-
Ridyard DG, Rosenkranz P, McA- vention. Ann Thorac Surg. 2020;109
neny D, et al. Caprini venous throm- (6):1713-21.
boembolism risk assessment per-
21. Shargall Y, Schneider L, Linkins LA,
mits selection for postdischarge
Crowther M, Farrokhyar F, Waddell
prophylactic anticoagulation in pa-
TK, et al. Double Blind Pilot Rando-
tients with resectable lung cancer. J
mized Trial Comparing Extended
Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151(1):
Anticoagulation to Placebo Fo-
37-44.
llowing Major Lung Resection for
15. Hewes PD, Hachey KJ, Zhang XW, Cancer. Semin Thorac Cardiovasc
Tripodis Y, Rosenkranz P, Ebright MI, Surg. 2021;33(4):1123-34.
et al. Evaluation of the Caprini mo- 22. Kho J, Mitchell J, Curry N, Di Chiara
del for venous thromboembolism in F, Stavroulias D, Belcher E. Should
esophagectomy patients. Ann Tho- all patients receive extended throm-
rac Surg. 2015;100(6):2072-8. boprophylaxis after resection of pri-
16. Sterbling HM, Rosen AK, Hachey KJ, mary lung cancer? J Thorac Cardio-
Vellanki NS, Hewes PD, Rao SR, et vasc Surg. 2022:164(6):1603-11.e1.
al. Caprini risk model decreases ve- 23. Bartlett MA, Mauck KF, Stephenson
nous thromboembolism rates in CR, Ganesh R, Daniels PR. Periope-
thoracic surgery cancer patients. rative Venous Thromboembolism
Ann Thorac Surg. 2018;105(3):879- Prophylaxis. Mayo Clin Proc. 2020;
85. 95(12):2775-98.
17. Smith D, Raices M, Diego C, Julián D, 24. Ahmed AB, Koster A, Lance M, Fa-
Montagne J, Dietrich A. Incidence of raoni D; ESA VTE Guidelines Task
venous thromboembolism and ble- Force. European guidelines on pe-
eding after pulmonary lobectomy: rioperative venous thromboembo-
evaluating the timing for throm- lism prophylaxis: Cardiovascular
boprophylaxis. J Thromb Throm- and thoracic surgery. Eur J Anaes-
bolysis. 2021;51(4):997-1004. thesiol. 2017;35(2):84-9.

119
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

25. Nagahiro I, Andou A, Aoe M, Sano Y, 32. Londero AP, Bertozzi S, Cedolini C,
Date H, Shimizu N. Intermittent Neri S, Bulfoni M, Orsaria M, et al. In-
pneumatic compression is effective cidence and risk factors for venous
in preventing symptomatic pulmo- thromboembolism in female pa-
nary embolism after thoracic sur- tients undergoing breast surgery.
gery. Surg Today. 2004;34(1):6-10. Cancers. 2022;14(4):988.
26. Abdul SA, Anstee C, Villeneuve PJ, 33. Kim NE, Conway-Pearson L, Kava-
Gilbert S, Seely AJE, Sundaresan S, nah M, Mendez J, Sachs TF, Drake
et al. Are sequential compression FT, et al. Standardized risk assess-
devices routinely necessary fo- ment and risk-stratified venous
llowing enhanced recovery after thromboembolism prophylaxis for
thoracic surgery? Interact Cardio- patients undergoing breast opera-
vasc Thorac Surg. 2022;35(2): tion. J Am Coll Surg. 2020;230(6):
ivac165. 947-55.
27. Venous thromboembolism in over 34. Konoeda H, Yamaki T, Hamahata A,
16s: reducing the risk of hospital-ac- Ochi M, Osada A, Hasegawa Y, et al.
quired deep vein thrombosis or pul- Incidence of deep vein thrombosis
monary embolism. London: Natio- in patients undergoing breast re-
nal Institute for Health and Care construction with autologous tissue
Excellence (NICE 2020); 2019 Aug transfer. Phlebology. 2017;32(4):282-
13. 8.
28. Tran BH, Nguyen TJ, Hwang BH, Vi- 35. Modarressi A, Schettini AV, Rüegg
dar EN, Davis GB, Chan LS, et al. EM, Pittet-Cuénod B. Venous throm-
Risk factors associated with venous boembolism events after breast re-
thromboembolism in 49,028 mas- constructions with DIEP free flaps in
tectomy patients. Breast. 2013;22 192 consecutive case. Ann Chir Plast
(4):444-8. Esthet. 2018;63(1):11-9.
29. Nwaogu I, Yan Y, Margenthaler JA, 36. Sultan SM, Jackson DS, Erhard HA,
Myckatyn TM. Venous thromboem- Greenspun DT, Benacquista T, Gar-
bolism after breast reconstruction fein ES, et al. Risk factors for posto-
in patients undergoing breast sur- perative venous thromboembolic
gery: An American College of Sur- complications after microsurgical
geons NSQIP Analysis. J Am Coll breast reconstruction. J Reconstr
Surg. 2015;220(5):886-93. Microsurg. 2018;34(4):227-34.
30. Castaldi M, George G, Stoller C, Par- 37. Qiu CS, Jordan SW, Dorfman RG, Vu
sikia A, McNelis J. Independent pre- MM, Alghoul MS, Kim JYS. Surgical
dictors of venous thromboembo- duration impacts venous throm-
lism in patients undergoing boembolism risk in microsurgical
reconstructive breast cancer sur- breast reconstruction. J Reconstr
gery. Plast Surg. 2021;29(3):160-8. Microsurg. 2018;34(1):47-58.
31. Momeni A, Fox JP. Venous throm- 38. Rubio GA, Zoghbi Y, Karcutskie CA,
boembolism after surgical treat- Thaller SR. Incidence and risk fac-
ment of breast cancer. Ann Plast tors for venous thromboembolism
Surg. 2018;80(2):188-92. in bilateral breast reduction surgery:

120
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

An analysis of the National Surgical 45. Klifto KM, Gurno CF, Major M, Seal
Quality Improvement Program. J SM, Sacks JM, Rosson GD, et al.
Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017; Pre-,intra, and/or postoperative ar-
70(11):1514-9. terial and venous thromboembo-
39. Lovely JK, Nehring SA, Boughey JC, lism prophylaxis for breast surgery:
Degnim AC, Donthi R, Harmsen WS, systematic review and meta-analy-
et al. Balancing venous thromboem- sis. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
bolism and hematoma after breast 2020;73(1):1-18.
surgery. Ann Surg Oncol. 2012; 46. Pannucci CJ, Oppenheimer AJ, Wil-
19(10):3230-5. kins EG. Practice patterns in venous
40. Keith JN, Chong TW, Davar D, Moo- thromboembolism prophylaxis: a
re AG, Morris A, Gimbel ML. The ti- survey of 606 reconstructive breast
ming of preoperative prophylactic surgeons. Ann Plast Surg. 2010;64
low-molecular-weight heparin ad- (6):732-7.
ministration in breast reconstruc- 47. Pittelkow EM, DeBrock WC, Mailey
tion. Plast Reconstr Surg. 2013;132 B, Ballinger TJ, Socas J, Lester ME,
(2):279-84. et al. Evaluation of an extended-du-
41. American Society of Breast Sur- ration chemoprophylaxis regimen
geons Official Statement. Consen- for venous thromboembolism after
sus Guideline on Venous Throm- microsurgical breast reconstruc-
boembolism (VTE) Prophylaxis for tion. Plast Reconstr Surg Glob Open.
Patients Undergoing Breast Opera- 2021;9(8):e3741.
tions. The American Society of 48. Huang H, Bernstein JL, Otterburn
Breast Surgeons; 2018. DM. Prolonged venous thromboem-
42. Patiar S, Kirwan CC, McDowell G, bolism prophylaxis may not be ne-
Bundred NJ, McCollum CN, Byrne cessary for DIEP flap breast recons-
GJ. Prevention of venous throm- truction: a tertiary center's 10-year
boembolism in surgical patients experience. J Reconstr Microsurg.
with breast cancer. Br J Surg. 2007; 2022;38(8):647-53.
94(4):412-20. 49. Andtbacka RH, Babiera G, Single-
43. Laws A, Anderson K, Hu J, McLean tary SE, Hunt KK, Meric-Bernstam F,
K, Novak L, Dominici LS, et al. Im- Feig BW, et al. Incidence and pre-
plementation of a venous throm- vention of venous thromboembo-
boembolism prophylaxis protocol lism in patients undergoing breast
using the Caprini risk assessment cancer surgery and treated accor-
model in patients undergoing mas- ding to clinical pathways. Ann Surg.
tectomy. Ann Surg Oncol. 2018; 2006;243(1):96-101.
25(12):3548-55. 50. Zammar SG, Pockaj BA, Stucky CC,
44. Vu TND, Melik RE, Nehring S, Berg- Wasif N, Gray RJ. Is forgoing chemi-
quist W, Hoskin T, Day C, et al. Ve- cal venous thromboembolism pro-
nous thromboembolism chemopro- phylaxis for women undergoing
phylaxis in mastectomy patients: A breast-conserving surgery for
5-year follow-up study. J Surg On- breast cancer safe? Am J Surg.
col. 2019;121(2):193-9. 2016;212(6):1162-6.

121
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

51. Ramanan B, Gupta PK, Sundaram A, method. Ann Surg. 2010;251(2):344-

Lynch TG, MacTaggart JN, Baxter 50.
BT, et al. In-hospital and postdis- 58. Scarborough JE, Cox MW, Mureebe
charge venous thromboembolism L, Pappas TN, Shortell CK. A novel
after vascular surgery. J Vasc Surg. scoring system for predicting
2013;57(6):1589-96. postoperative venous thromboem-
52. Matthay ZA, Flanagan CP, Sanders bolic complications in patients after
K, Smith EJ, Lancaster EM, Gasper open aortic surgery. J Am Coll Surg.
WJ, et al. Risk factors for venous 2012;214(4):620-6.
thromboembolism after vascular 59. Davenport DL, Xenos ES. Deep ve-
surgery and implications for che- nous thrombosis after repair of non-
moprophylaxis strategies. J Vasc ruptured abdominal aneurysm. J
Surg Venous Lymphat Disord. 2022; Vasc Surg. 2013;57(3):678-83.e1.
10(3):585-93.e2. 60. Grill MH, Caffaro RA, Grill TA, Júnior
53. De Maistre E, Terriat B, Lesne-Pa- VC, Kikuchi R, Ribeiro CM, et al. A
dieu AS, Abello N, Bouchot O, Stein- Prospective Study Evaluating Pat-
metz EF. High incidence of venous terns of Responses to the Caprini
thrombosis after surgery for abdo- Score to Prevent Venous Throm-
minal aortic aneurysm. J Vasc Surg. boembolism After Interventional
2009;49(3):596-601. Treatment for Varicose Veins. Clin
Appl Thromb Hemost. 2022;28:
54. Moreira H, Sousa J, Mansilha A. Che-
10760296221112081.
mothromboprophylaxis in varicose
vein surgery: a systematic review. 61. Toth S, Flohr TR, Schubart J, Kne-
Int Angiol. 2022;41(4):346-55. hans A, Castello MC, Aziz F. A me-
ta-analysis and systematic review of
55. Ratnasekera A, Pulido O, Durgin S,
venous thromboembolism pro-
Nichols S, Lozano A, Sienko D, et al.
phylaxis in patients undergoing vas-
Venous thromboembolism after pe-
cular surgery procedures. J Vasc
netrating femoral and popliteal ar- Surg Venous Lymphat Disord. 2020;
tery injuries: an opportunity for in- 8(5):869-81.e2.
creased prevention. Trauma Surg
62. Haykal T, Zayed Y, Kerbage J, Deli-
Acute Care Open. 2020;5(1):
wala S, Long CA, Ortel TL. Me-
e000468.
ta-analysis and systematic review of
56. Khan NK, Oksala NK, Suominen V, randomized controlled trials asses-
Vakhitov D, Laurikka JO, Khan JA. sing the role of thromboprophylaxis
Risk of symptomatic venous throm- after vascular surgery. J Vasc Surg
boembolism after abdominal aortic Venous Lymphat Disord. 2022;10(3):
aneurysm repair in long-term fo- 767-77.e3.
llow-up of 1021 consecutive pa- 63. Alameer A, Aherne T, Naughton P,
tients. J Vasc Surg Venous Lymphat Aly S, McHugh S, Moneley D, et al.
Disord. 2021;9(1):54-61. Peri-procedural thromboprophyla-
57. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield xis in the prevention of DVT in vari-
TW, Campbell DA, Caprini JA. A va- cose vein interventions: A systema-
lidation study of a retrospective ve- tic review and meta-analysis.
nous thromboembolism risk scoring Surgeon. 2022;20(6):e392-404.

122
 CAPÍTULO 7.
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía torácica, de la mama y vascular

64. Moussa O, Jonker L, Joseph T. Mar- beiro ACO, et al. Thrombopro-

ked variation in venous throm- phylaxis in lower limb varicose vein
boprophylaxis management for ab- surgery in Brazil. J Vasc Bras. 2022;
dominal aortic aneurysm repair; re- 21:e20210172.
sults of survey amongst vascular 66. Marques MA, Fiorelli SKA, Barros
surgeons in the United Kingdom. BCS, Ribeiro AJA, Ristow AV, Fiorelli
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 42 RKA. Protocol for prophylaxis of ve-
(5):591-5. nous thromboembolism in varicose
65. Ribeiro AJA, Mendes-Pinto D, Erzin- vein surgery of the lower limbs. Rev
ger FL, Fiorelli RKA, Fiorelli SKA, Ri- Col Bras Cir. 2022;49:e20223326.

123
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Capítulo 8
Manejo perioperatorio del paciente que recibe
tratamiento antitrombótico (cirugía programada
o urgente)
Juan Vicente Llau, Raquel Ferrandis

Resumen
Los pacientes tomadores de fármacos antitrombóticos son un reto en el
perioperatorio, porque se debe valorar el balance entre el riesgo trombó-
tico implícito a la posible suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico
inherente a su acción terapéutica.
En general, el riesgo de las intervenciones quirúrgicas en los pacientes
tomadores de ácido acetilsalicílico es asumible, y no se debe suspender,
excepto para procedimientos de alto riesgo hemorrágico. Sin embargo, la
ventana para clopidogrel y prasugrel es de cinco y siete días, respectivamente.
Los anticoagulantes orales con acción antivitamina K (AVK) se
monitorizan fácilmente con el cociente internacional normalizado (INR,
International Normalised Ratio), y su suspensión antes de la cirugía
depende del fármaco, situándose en una media de tres días para
acenocumarol y cinco días para warfarina. La reversión urgente o el manejo
del sangrado asociado se realiza de forma preferente con concentrado de
complejo protrombínico (CCP) más vitamina K, teniendo en cuenta que
ésta puede ser suficiente en el caso de cirugía demorable 24-36 horas.
El manejo de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) es
más complejo, pero el tiempo de suspensión antes de la cirugía está
basado en el tipo de fármaco, la función renal (sobre todo con dabiga-
trán) y el riesgo hemorrágico de la cirugía. Para la reversión de la anti-
coagulación por dabigatrán, se puede usar el idarucizumab, que es un
reversor específico, mientras que para los denominados “xabanes”
(apixabán, edoxabán y rivaroxabán), la mejor opción en el momento ac-
tual es la administración de CCP.

124
 CAPÍTULO 8.
Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico (cirugía programada o urgente)

Introducción pero con mínimos efectos sobre la

COX1 vascular, e inhibe la adenosina
La administración de fármacos que alte-
monofosfato. El efecto de una dosis
ran la hemostasia, ya sean antiagregan-
de trifusal de 300 mg equivaldría al
tes plaquetarios (AAP) o anticoagulan-
de una dosis de 100 mg de ácido
tes es cada día más frecuente en el
acetilsalicílico.
periodo perioperatorio. Esta situación
• El clopidogrel y el prasugrel produ-
supone un reto importante, porque se
cen un bloqueo irreversible del re-
debe valorar de forma cuidadosa el ba-
ceptor P2Y12 de la superficie pla-
lance entre el riesgo trombótico implíci-
quetaria, impidiendo de forma
to a la suspensión del fármaco y el riesgo
selectiva la activación y agregación
hemorrágico inherente a su acción tera-
plaquetaria inducidas por la adeno-
péutica. Igualmente, el manejo de los
sina-difosfato. El prasugrel es más
antiagregantes y los anticoagulantes
potente que el clopidogrel, debido
para la realización de una anestesia regio-
sobre todo a un metabolismo hepá-
nal sigue siendo motivo de controversia.
tico más eficiente.
• El ticagrelor tiene una acción rever-
Conceptos farmacológicos básicos sible sobre los receptores P2Y12,
Antiagregantes plaquetarios pero la duración de su efecto pue-
de llegar a ser de hasta cinco días
Los AAP1-3 tienen en común su capaci-
dependiente de su semivida (7 h) y
dad de inhibir el proceso de agregación
de la de su metabolito activo (8,5 h).
plaquetaria, si bien realizan este efecto
por diversos mecanismos, y poseen ca-
pacidades diferentes para que la inhibi-
Heparina no fraccionada y heparinas de bajo
ción sea reversible o bien irreversible.
peso molecular
Los antiagregantes de uso más fre- La heparina no fraccionada (HNF)2,4,5 y
cuente, ácido acetilsalicílico, clopidogrel las heparinas de bajo peso molecular
y prasugrel, son los que, por tener un (HBPM) suelen ser de origen porcino.
efecto irreversible, plantean un mayor Las HBPM son colecciones de moléculas
dilema en la evaluación preoperatoria: de heparina que tienen unos pesos mo-
• El ácido acetilsalicílico produce la leculares medios considerablemente in-
acetilación irreversible de la enzima feriores a los de la HNF, a partir de la cual
ciclo-oxigenasa (COX) de las pla- son obtenidas mediante despolimeriza-
quetas (isoforma COX1) reduciendo ción química o enzimática. Existen diver-
la formación de tromboxano A2, sos preparados comerciales de HBPM,
que es un potente agonista plaque- que difieren en el peso molecular medio,
tario e induce la secreción de los en sus propiedades farmacocinéticas y en
gránulos de la plaqueta y su agre- sus perfiles anticoagulantes, por lo que,
gación. Dosis bajas de ácido acetil- aunque se trata de fármacos similares,
salicílico (100 mg/día) son suficien- pertenecientes al mismo grupo farmaco-
tes para inhibir la síntesis de lógico, evidentemente, hay un consenso
tromboxano A2 casi en su totalidad. general en considerar que no se trata de
• El trifusal, por su parte, actúa al productos clínicamente intercambiables.
igual que el ácido acetilsalicílico, El mecanismo de acción anticoagu-
inhibiendo la COX1 plaquetaria, lante de la HNF y de las HBPM se ejerce

125
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

fundamentalmente a través de su unión y alimentos, a errores o incumplimiento

a la antitrombina, pero las HBPM presen- del tratamiento (que es muy frecuente
tan una capacidad mayor de inactivación en los pacientes con ingesta crónica).
del factor Xa que de la trombina (factor Ello hace que sea necesaria su monitori-
IIa). zación regular y el ajuste de dosis fre-
cuente. La monitorización es sencilla, rá-
Anticoagulantes orales tipo antivitamina K pida y está muy estandarizada con el
Los fármacos antagonistas de la vitami- INR. Habitualmente, debe situarse en
na K (AVK)6,7 de uso habitual en nuestro torno a 2,0 y 3,0 en la mayoría de las in-
medio son los dicumarínicos: acenocu- dicaciones (tromboembolismo venoso,
marol (Sintrom®) y warfarina (Aldocu- fibrilación auricular), aunque en algunas
mar®). Ejercen su acción mediante el an- situaciones de muy alto riesgo trombóti-
tagonismo de la vitamina K, inhibiendo la co, debe ser algo superior (prótesis vas-
síntesis hepática de la forma activa (car- cular cardiaca mecánica en posición mi-
boxilada) de los factores de la coagula- tral), situándose entonces el INR objetivo
ción II (protrombina), VII, IX y X, y tam- entre 2,5 y 3,5.
bién de las proteínas C y S, implicadas en
la hemostasia fuera de la cascada de la Anticoagulantes orales de acción directa
coagulación. Los ACOD6,8-10 que se han introducido
Tras su administración oral, se absor- recientemente en clínica actúan como
ben bien, pero por su mecanismo de ac- fármacos anti-Xa (apixabán, rivaroxabán
ción tienen un comienzo de acción lento, y edoxabán, denominados genéricamen-
ya que se requiere la eliminación de los te xabanes) o anti II-a (dabigatrán) (Ta-
factores de coagulación ya sintetizados bla 1).
en su forma activa. Se fijan intensamente Es importante destacar que las prue-
a las proteínas plasmáticas y se eliminan bas de coagulación disponibles habitual-
por metabolización hepática. Sus efec- mente (INR, tiempo de tromboplastina
tos anticoagulantes tienen una gran va- parcial activado) no se correlacionan con
riabilidad interindividual y están expues- un nivel de riesgo hemorrágico, ni es po-
tos a muchas interacciones con fármacos sible establecer recomendaciones para

Tabla 1. Aspectos esenciales de la farmacocinética de los anticoagulantes orales de acción directa

Apixabán Edoxabán Rivaroxabán Dabigatrán
(Eliquis®) (Lixiana®) (Xarelto®) (Pradaxa®)

Mecanismo de acción Anti-Xa Anti-Xa Anti-Xa Anti-IIa

Pico de acción (tiempo máximo) 3-4 h 1-2 h 2-4 h ½-2 h

Biodisponibilidad 60% 62% 80% 6%

Unión a proteínas 87% 50% 93% 35%

Excreción renal de fármaco activo 25% 35% 33% 80%

Vida media plasmática 8-15 h 10-14 h 7-11 h 14-17 h

126
 CAPÍTULO 8.
Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico (cirugía programada o urgente)

la administración de productos hemos- mendaciones, extraídas y compiladas a

táticos en función de los mismos. partir de algunos de los artículos de refe-
rencia bibliográfica1,3,11,12,14-18:
• Recomendación 1. Mantener el tra-
Valoración de riesgos trombótico y tamiento AAP siempre que el ries-
hemorrágico go hemorrágico de la cirugía lo
El manejo perioperatorio de los pacien- permita. En caso de precisar sus-
tes en tratamiento anticoagulante o an- pensión por alto riesgo hemorrági-
tiagregante se basa en una correcta va- co (por ejemplo, neurocirugía), el
loración de los riesgos trombótico y tiempo de interrupción será el míni-
hemorrágico. Actualmente existe una mo necesario (ácido acetilsalicílico
aplicación desarrollada a partir del docu- alrededor de tres días, clopidogrel
mento de consenso español publicado y ticagrelor cinco días, y prasugrel
en 201811 e implementada recientemente, siete días). Se sugiere reducir la
cuyo uso se aconseja como guía de mane- dosis de ácido acetilsalicílico a
jo de los fármacos objeto de este capítulo 100 mg/día.
(disponible en: [Link]). • Recomendación 2. En pacientes a
El riesgo trombótico (Tabla 2)11,12 cla- los que se ha implantado un stent
sifica a los pacientes orientativamente coronario, se recomienda el retraso
en bajo, moderado y alto riesgo. Esto de cualquier intervención quirúrgi-
supone, por ejemplo y para el caso de los ca programada hasta pasados al
menos seis meses después de la
pacientes anticoagulados, un riesgo
colocación de un stent metálico o
anual inferior al 5%, entre el 5 y el 10% o
12 meses si se trata de un stent far-
superior al 10%, respectivamente, de su-
macoactivo.
frir un evento tromboembólico7,12.
En el caso de cirugía no demorable,
Respecto al riesgo hemorrágico,
el mantenimiento de la antiagrega-
cabe diferenciar el riesgo de sangrado
ción plaquetaria (terapia dual) es
inherente a la propia cirugía (Tabla 2) del
aconsejable para minimizar el ries-
eventual incremento del sangrado espe-
go trombótico del stent. Si esto no
rado a causa del efecto de un fármaco
fuera posible por el tipo de cirugía
anticoagulante, que se valoran con de-
a que va a ser sometido el paciente
terminadas escalas, como la HAS-BLED13.
(riesgo hemorrágico moderado-
elevado), se retirará cinco días tica-
Manejo perioperatorio de los fármacos grelor o clopidogrel, o siete días si
se trata de prasugrel, y se manten-
antitrombóticos en cirugía programada
drá el ácido acetilsalicílico si es po-
Antiagregantes plaquetarios sible.
El manejo perioperatorio de los AAP ha • Recomendación 3. La reinstaura-
supuesto, desde hace bastantes años, ción del tratamiento antiagregante
una cuestión de controversia importan- debe hacerse de forma precoz. Así,
te, entre otras razones, por la gran varie- se recomienda que sea en las pri-
dad de fármacos existentes, con diferen- meras 24 horas (ácido acetilsalicíli-
tes mecanismos de acción, farmaco- co) o 48 horas (el resto de antiagre-
cinética, vida media, etc. En general, se gantes) tras la cirugía, siempre que
pueden establecer las siguientes reco- el riesgo de sangrado lo permita.

127
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Tabla 2. Modelo de estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico en pacientes sometidos a procedi-
mientos quirúrgicos
Bajo Moderado Alto
Riesgo Más de 6 meses tras Entre 3 y 6 meses tras Menos de 3 meses tras
trombótico IAM, cirugía IAM, cirugía coronaria, IAM, cirugía coronaria,
(tratamiento coronaria, coronariografía coronariografía
con coronariografía percutánea, stent percutánea, stent
antiagregantes)* percutánea, stent metálico o ACV (6-12 metálico o ACV (menos
metálico o ACV (más meses en caso de de 6 meses si hay
de 12 meses en caso complicaciones o DM complicaciones).
de complicaciones). o baja FE). Más de Menos de 12 meses tras
12 meses tras stent stent farmacoactivo.
farmacoactivo.
Riesgo Portadores de válvula cardiaca mecánica
trombótico
(tratamiento con Posición aórtica Posición aórtica Posición mitral.
anticoagulantes sin FR. + 1 FR: FA, ictus/AIT Posición tricuspídea.
orales)* previo Posición aórtica
>6 meses, DM, ICC, (monodisco).
edad >75 años. Ictus/AIT <6 meses.
Fibrilación auricular

Puntuación de Puntuación de Puntuación de

CHA2DS2-VASc 1-4 sin CHA2DS2-VASc 5-6. CHA2DS2-VASc 7-9.
otro factor de riesgo Ictus/AIT >3 meses. Ictus/AIT <3 meses.
ni ACV previo. Valvulopatía
reumática mitral.
Tromboembolismo venoso

Episodio único de ETV hace 3-12 meses. ETV reciente

ETV >12 meses sin ETV recurrente. (<3 meses).
otro factor de riesgo. ETV + enfermedad Trombofilia grave
neoplásica activa. tipo: déficit de
Trombofilia no grave. proteína C, S o
antitrombina,
síndrome
antifosfolípido o
alteraciones
múltiples.
Riesgo Procedimientos Procedimientos Procedimientos
hemorrágico* quirúrgicos que no quirúrgicos con riesgo quirúrgicos con
suelen precisar elevado de riesgo de sangrado
transfusión y en que transfusión: cirugía en un espacio cerrado
el sangrado no pone cardiaca, cirugía y/o que puede poner
en riesgo la vida ni mayor ortopédica/ en riesgo el resultado
el resultado de la visceral/urológica/ de la cirugía:
cirugía: cirugía ORL/reconstructora. neurocirugía, cirugía
menor, biopsia, espinal, cirugía del
extracción dentaria, polo posterior del ojo.
cirugía del segmento
anterior del ojo, etc.
*Se puede consultar la estratificación detallada en Vivas et al.11.
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CHA2DS2-VASc: congestive heart
failure/left venricular dysfunction, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes mellitus, stroke (doubled),
vascular disease, age 65-74, sex cathegory (female); DM: diabetes mellitus; ETV: enfermedad
tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; FR: factor de riesgo; IAM:
infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; ORL: otorrinolaringología.
Modificada y adaptada de Vivas et al.11 y Douketis et al.12.

128
 CAPÍTULO 8.
Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico (cirugía programada o urgente)

Antagonistas de la vitamina K en el apartado correspondiente de

la Tabla 2.
Se pueden plantear las siguientes reco-
mendaciones, extraídas y adaptadas a
partir de las propuestas de las referen-
Anticoagulantes orales de acción directa
cias bibliográficas11,12,14,15,17-20: Existen pequeñas discrepancias en rela-
• Recomendación 4. En los pacien- ción con la suspensión de los ACOD en el
tes que van a ser intervenidos de periodo perioperatorio, fundamental-
una cirugía de bajo riesgo hemo- mente en relación con la estratificación
rrágico (dental o dermatológica del riesgo hemorrágico. Una aproxima-
menor, cirugía de cataratas, proce- ción práctica a las recomendaciones se
dimiento endoscópico sin polipec- recoge en la Figura 1, basada en la pro-
tomía), se recomienda no suspender puesta del documento español de con-
los AVK. El INR debe encontrarse en senso11, y adaptada según las recomen-
la banda inferior del rango terapéu- daciones más recientes15,17,18. Siguiendo
tico, en general, alrededor de 2,0. las mismas directrices, las recomenda-
• Recomendación 5. Si se considera ciones específicas serían:
necesario interrumpir el tratamien- • Recomendación 7. Se recomienda
to con AVK, se recomienda dejar de valorar la función renal (aclara-
tomar el AVK tres días en el caso de miento de creatinina) de los pa-
acenocumarol o cinco días si se tra- cientes en tratamiento crónico con
ta de warfarina. alguno de los ACOD que vayan a
• Recomendación 6. No se reco- ser sometidos a una intervención
mienda realizar terapia puente con quirúrgica.
HBPM de forma sistemática en los • Recomendación 8. En los pacien-
pacientes a los que se debe retirar tes con función renal normal, que
los AVK en el periodo perioperato- van a ser intervenidos de una ciru-
rio, y solo debe considerarse en los gía de bajo riesgo hemorrágico, se
casos de alto riesgo trombótico. En sugiere mantener el tratamiento
general, el riesgo tromboembólico anticoagulante con ACOD (la últi-
asociado con la interrupción del ma dosis, 24 horas antes de la ciru-
tratamiento anticoagulante oral sin gía), y reiniciarlo la mañana del día
terapia puente con heparina es siguiente a la cirugía.
bajo11, y su empleo se asocia con • Recomendación 9. En los pacien-
mayor riesgo de hemorragia, sin be- tes con función renal normal, que
neficios en la incidencia de eventos van a ser intervenidos de una ciru-
tromboembólicos (estudio BRID- gía de moderado-alto riesgo hemo-
GE)21. Se han publicado diversos rrágico, se sugiere suspender el
protocolos para la optimización del tratamiento anticoagulante con el
manejo de la anticoagulación en ACOD durante dos días (la última
estos pacientes, a partir de la estra- toma de dosis, tres días antes de la
tificación más adecuada de los ries- cirugía), y reiniciarlo a las 48-72 ho-
gos trombótico y hemorrágico22,23. ras de la cirugía, si es posible. El
Algunos de los ejemplos de pa- reinicio de la anticoagulación debe
cientes en los que sí podría indi- realizarse “lo antes posible”, pero
carse la terapia puente se recogen en el caso de cirugías abdominales

129
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Figura 1. Propuesta de manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales de acción directa en pacien-
tes con función renal normal
CIRUGÍA

-3 -2 -1 +1 +2

Dabigatrán Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis

RH bajo Apixabán MyT MyT solo M Tomar el MyT MyT
(cirugía dental, ACOD en
dertamológica menor, la mañana
cataratas, endoscopia del día
sin polipectomía) Rivaroxabán Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
única única única siguiente única única
Edoxabán (M) (M) (M) (M) (M)

No terapia puente
Dabigatrán Dosis No tomar Reiniciar
Apixabán MyT No tomar
RH moderado/alto el ACOD el ACOD
el ACOD
(resto de 48-72
procedimientos Valorar HBPM horas
No terapia
quirúrgicos)* a dosis tras
Rivaroxabán Dosis puente
única profilácticas cirugía
Edoxabán (M)

*Se puede consultar en la Tabla 2.

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; M: mañana; RH:
riesgo hemorrágico; T: tarde.
Basada en Vivas et al.11, adaptada según Kietaibl et al.15, Douketis et al.17 y Halvorsen et al.18.

en las que la absorción del ACOD ha demostrado un incremento de

no está garantizada en el periodo sangrado sin aumento de benefi-
postoperatorio inmediato, se su- cio antitrombótico en los pacien-
giere administrar una “terapia tes a los que se realiza esta prácti-
puente postoperatoria” con HBPM ca24.
a dosis profiláctica durante las pri- • Recomendación 11. Se sugiere in-
meras 48-72 horas; en el caso de
crementar el tiempo de suspensión
no poder reiniciar el tratamiento
de los ACOD en los pacientes con
con el ACOD en ese momento, se
disminución del aclaramiento de
debe valorar el incremento de do-
creatinina. En los pacientes en los
sis de HBPM.
• Recomendación 10. Se desaconse- que existe una alteración de la fun-
ja firmemente la realización de te- ción renal (aclaramiento de creati-
rapia puente con HBPM en el pe- nina <50 mL/min), se aconseja un
riodo preoperatorio de cualquier aumento del “tiempo libre de fár-
paciente que esté en tratamiento maco” antes de la cirugía, en fun-
con un ACOD. Esta recomendación ción de la gravedad de dicha altera-
debe implementarse, dado que se ción renal (Figura 2).
130
 CAPÍTULO 8.
Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico (cirugía programada o urgente)

Figura 2. Propuesta de manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes
con función renal alterada

CIRUGÍA

-5 -4 -3 -2 -1 0

X X
RH bajo
Dabigatrán ClCr ClCr
(cirugía dental, <50 50-79
dertamológica
menor, cataratas, Apixabán

No terapia puente
X
endoscopia Rivaroxabán ClCr
sin polipectomía) Edoxabán 15-30

X X
Dabigatrán ClCr ClCr
<50 50-79
RH moderado/alto
(resto de
procedimientos Apixabán X
quirúrgicos)* Rivaroxabán ClCr
15-30
Edoxabán

*Se puede consultar en la Tabla 2.

ClCr: aclaramiento de creatinina; RH: riesgo hemorrágico; X: última toma.
Basada en Vivas et al.11, adaptada según Kietaibl et al.15, Douketis et al.17 y Halvorsen et al.18.

Anestesia regional en pacientes en Manejo del paciente sangrante en

tratamiento antitrombótico tratamiento con antitrombóticos o en
La Sociedad Europea de Anestesiología cirugía urgente
y Cuidados Intensivos (ESAIC) ha publi-
Además del manejo de los antiagregan-
cado recientemente la guía de práctica
clínica para la realización de anestesia tes y anticoagulantes en los pacientes de
regional en pacientes en tratamiento an- cirugía programada, cabe revisar las re-
titrombótico25. Las recomendaciones comendaciones esenciales en relación
que se encuentran en dicho documento con el paciente sangrante o que va a ser
probablemente exceden el objeto de sometido a un procedimiento quirúrgico
este capítulo, pero permiten al lector in- urgente-emergente de moderado-alto
teresado una aproximación a los tiempos riesgo hemorrágico.
de seguridad necesarios en este campo • Recomendación 1: antiagregantes15.
específico. Se sugiere valorar la administración

131
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

de plaquetas en los pacientes san- Tabla 3. Dosificación orientativa de CCP en pacien-

grantes bajo el efecto de ácido ace- tes anticoagulados con un fármaco AVK que van a
tilsalicílico o inhibidores de P2Y12. ser sometidos a cirugía urgente (demora inferior a
La dosis recomendada es de 0,7 x 1011 6 horas)
plaquetas por 10 kg de peso (equi-
valente aproximadamente a un INR Dosis de CCP
pool de plaquetas), aunque en los
casos de clopidogrel o prasugrel se
Desconocido 1.000-1.500 UI
puede considerar una dosis más
elevada. La transfusión de plaque- 1,5-2,0 500-1.000 UI
tas puede ser ineficaz en los pa- 2,1-4,0 1.000-1.500 UI
cientes que han recibido ticagrelor
4,1-6,0 1.500-2.000 UI
menos de 12 h antes.
• Recomendación 2: AVK15,26-28. En >6 2.000-2.500 UI
los pacientes en los que exista una *El INR objetivo al principio de la cirugía se
hemorragia relacionada con la anti- puede establecer en 1,5, excepto en los casos
de cirugías de alto riesgo de sangrado (neuro-
coagulación por AVK, se recomien- cirugía), en que el INR objetivo será ≤1,2.
da la administración de CCP de **Dosis de CCP en UI totales estimadas para
individuos de 60-80 kg de peso corporal.
cuatro factores más vitamina K Siempre se debe acompañar de administración
(5-10 mg i.v.). Solo en los casos en de vitamina K intravenosa (5-10 mg).
AVK: antivitamina K; CCP: concentrado de com-
los que no se disponga de CCP, se plejo protrombínico; INR: cociente internacional
administrará plasma, a dosis de normalizado.
15-20 mL/kg, más vitamina K
(5-10 mg i.v.).
En los pacientes que van a ser in-
tervenidos de un procedimiento inicio de la cirugía (Tabla 3). Es im-
urgente-emergente con elevado portante remarcar la necesidad de
riesgo hemorrágico, se recomienda administración concomitante de
realizar la medición del INR inme- vitamina K en todos los casos, sien-
diatamente antes de la cirugía, y do posible el uso único de la propia
administrar CCP en función del re- vitamina K en el caso de cirugía
sultado para revertir el efecto. En el demorable 24-48 h, evitando la ad-
ámbito perioperatorio, la indicación ministración de un potente hemos-
de administración de CCP se cir- tático como los CCP. Existe una
cunscribe a los casos de cirugía no aplicación para la guía de reversión
demorable. La dosis es variable, de los AVK, de uso libre (ALMAS®).
aunque se han propuesto diversos • Recomendación 3: anticoagulan-
regímenes de administración con tes orales directos9,15,29-30. Se sugie-
dosis fijas o en función de diversas re administrar idarucizumab en los
variables solas o combinadas (peso, pacientes que se encuentran bajo
INR de base, INR objetivo, dosis se- los efectos de dabigatrán, en caso
gún el criterio personal)28. En gene- de sangrado, o si van a ser someti-
ral, la dosis de CCP necesaria de- dos a un procedimiento quirúrgico
pende sobre todo del INR de de moderado-alto riesgo hemorrági-
partida, contando también con el co. La dosis establecida es de 5 mg
INR objetivo que se plantee para el (dos bolos seguidos de 2,5 mg)31.

132
 CAPÍTULO 8.
Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico (cirugía programada o urgente)

Se sugiere el uso de CCP de cuatro • En los pacientes programados para

factores (dosis mínima de 25 UI/kg) cirugía que se encuentran en trata-
en los pacientes en tratamiento con miento con anticoagulantes orales
un ACOD tipo xabán (apixabán, tipo AVK, se suspenderán habitual-
edoxabán o rivaroxabán) en el caso mente tres o cinco días antes de la
de sangrado o en aquellos que van cirugía (acenocumarol o warfarina,
a ser sometidos a un procedimiento respectivamente), excepto en pa-
quirúrgico de moderado-alto ries- cientes de muy bajo riesgo hemorrá-
go hemorrágico. El uso de andexa- gico.
net alfa, en el momento actual y • La reversión de la anticoagulación
con las evidencias existentes, no con AVK, o el tratamiento de los pa-
mejora los resultados que se obtie-
cientes que presentan sangrado
nen con los CCP, e incluso se ha re-
relacionado con ellos, se hace pre-
portado un número mayor de even-
ferentemente con CCP más vitami-
tos trombóticos, por lo que la
na K.
recomendación de uso de CCP es
• La terapia puente con HBPM tras la
superior a la de andexanet alfa15.
suspensión de los anticoagulantes
Se recomienda no usar plasma para
orales no es una práctica aceptada
revertir el efecto anticoagulante de
cualquiera de los ACOD. actualmente excepto en pacientes
de muy alto riesgo trombótico en
tratamiento con AVK.
Puntos clave • Los tiempos de suspensión de los
• En la mayoría de los procedimientos ACOD antes de una cirugía progra-
quirúrgicos, no se debe suspender mada dependen del tipo de fárma-
el ácido acetilsalicílico, empleando co, de la función renal y del riesgo
la mínima dosis eficaz (100 mg). hemorrágico de la cirugía.

133
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía

1. Sierra P, Gómez-Luque A, Llau JV, cians Evidence-Based Clinical Prac-

Ferrandis R, Cassinello C, Hidalgo F. tice Guidelines. Chest. 2012;141(2
Recomendaciones de manejo pe- Supl):e24S-43S.
rioperatorio de antiagregantes pla- 5. Weitz JI. Low-molecular-weight
quetarios en cirugía no cardiaca. heparins. N Engl J Med. 1997;337(10):
Grupo de trabajo de la Sección de 688-98.
Hemostasia, Medicina Transfusional
6. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A,
y Fluidoterapia de la Sociedad Es-
Crowther M, Hylek EM, Palareti G.
pañola de Anestesiología, Reanima-
Oral anticoagulant therapy: An-
ción y Terapéutica del Dolor (SE-
tithrombotic Therapy and Preven-
DAR). Actualización de la guía de
tion of Thrombosis, 9th ed: Ameri-
práctica clínica 2018. Rev Esp Anes-
can College of Chest Physicians
tesiol Reanim. 2019;66(1):18-36.
Evidence-Based Clinical Practice
2. Sociedad Española de Anestesiolo- Guidelines. Chest. 2012;141(2 Supl):
gía-Reanimación y Terapéutica del e44S-88S.
Dolor, Sección de Hemostasia, Me-
7. Lemay A, Kaye AD, Urman RD. Nov-
dicina Transfusional y Fluidoterapia
el anticoagulant agents in the peri-
Perioperatoria. Guía clínica de fár-
operative setting. Anesthesiology
macos inhibidores de la hemostasia
Clin. 2017;35(2):305-13.
y anestesia regional neuroaxial. So-
ciedad Española de Anestesiología- 8. Ferrandis R, Castillo J, De Andrés J,
Reanimación y Terapéutica del Dolor, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo
Sección de Hemostasia, Medicina F, et al. The perioperative manage-
Transfusional y Fluidoterapia Peri- ment of new oral anticoagulants: a
operatoria. Rev Esp Anestesiol Re- question without answers. Thromb
anim. 2005;52(7):413-20. Haemost. 2013;110(3):515-22.

3. Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, 9. Langer A, Connors JM. Assessing

Baglin TP, Weitz JI. Antiplatelet drugs: and reversing the effect of Direct
Antithrombotic Therapy and Preven- Oral Anticoagulants on coagulation.
tion of Thrombosis, 9th ed: American Anaesthesiology. 2020;113(1):223-32.
College of Chest Physicians Evi- 10. Faraoni D, Levy JH, Albaladejo P,
dence-Based Clinical Practice Guide- Samama CM; Groupe d’Intérêt en
lines. Chest. 2012;141(2 Supl):e89S- Hémostase Périopératoire. Updates
119S. in the perioperative and emergency
4. García DA, Baglin TP, Weitz JI, Sa- management of non-vitamin K an-
mama MM. Parenteral anticoagu- tagonist oral anticoagulants. Crit
lants: Antithrombotic Therapy and Care. 2015;19(1):203.
Prevention of Thrombosis, 9th ed: 11. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín
American College of Chest Physi- F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al.

134
 CAPÍTULO 8.
Manejo perioperatorio del paciente que recibe tratamiento antitrombótico (cirugía programada o urgente)

Manejo perioperatorio y peri-pro- AS, et al. Perioperative management

cedimiento del tratamiento anti- of Antithrombotic Therapy. An Ameri-
trombótico: documento de consen- can College of Chest Physicians Prac-
so de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, tice Guideline. Chest. 2022;162(5):
AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, e207-43.
SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, 18. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S,
SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, Hall TS, Habdelhamid M, Barbato E,
SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT et al. 2022 ESC Guidelines on cardi-
y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7): ovascular assessment and manage-
553-64. ment of patients undergoing non-
12. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spen- cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;
cer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman 43(39):3826-924.
MH, et al. Perioperative manage- 19. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker
ment of antithrombotic therapy. WJ, Januzzi JL, Ortel TL, Saxon-
Chest. 2012;141(2 Supl):e326S-50S. house SJ, et al. 2017 ACC Expert
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenac- Consensus Decision Pathway for
ker S, Goss F, Hammeerstingl C. The Periprocedural Management of An-
HAS-BLED score predicts bleedings ticoagulation in Patients With Non-
during bridging of chronic oral anti- valvular Atrial Fibrillation: A Report
coagulation: results from the natio- of the American College of Cardiol-
nal multicenter BNK Online bRiD- ogy Clinical Expert Consensus Doc-
ging REgistRy (BORDER). Thromb ument Task Force. J Am Coll Cardi-
Haemost. 2012;108(1):65-73. ol. 2017;69(7):871-98.

14. Keeling D, Tait RC, Watson H; British 20. Raval AN, Cigarroa JE, Chung MK,
Diaz-Sandoval LJ, Diercks D, Piccini
Committee of Standards for Haema-
JP, et al. Management of Patients on
tology. Peri-operative management
Non-Vitamin K Antagonist Oral An-
of anticoagulation and antiplatelet
ticoagulants in the Acute Care and
therapy. Br J Haematol. 2016;175(4):
Periprocedural Setting: A Scientific
602-13.
Statement From the American
15. Kietaibl SA, Ahmed AB, Afshari A, Heart Association. Circulation. 2017;
Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas 135(10):e604-33.
G, et al. Management of severe peri-
21. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz
operative bleeding: guidelines from
S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS,
the European Society of Anaesthe-
et al. Perioperative bridging antico-
siology and Intensive care. Second
agulation in patients with atrial fi-
update 2022. Eur J Anaesthesiol
brillation. N Engl J Med. 2015;373(9):
2023;40:226-304. 823-33.
16. Filipescu DC, Stefan MG, Valeanu L, 22. Tan CW, Wall M, Rosengart TD,
Popescu WM. Perioperative man- Ghanta RK. How to bridge? Man-
agement of antiplatelet agents in agement of anticoagulation in pa-
non-cardiac surgery. Curr Opin An- tients with mechanical heart valves
esthesiol. 2020;33(3):454-62. undergoing non-cardiac surgical
17. Douketis JD, Spyropoulos AC, Mu- procedures. J Thorac Cardiovasc
rad MH, Arcelus JI, Dager WE, Dunn Surg. 2019;158(1):200-3.

135
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

23. Van der Pol S, Jacobs MS, Meijer K, 27. Colomina MJ, Díez Lobo A, Garutti I,
Piersma-Wichers MG, Tieleman RG, Gómez Luque A, Llau JV, Pita E. Pe-
Postma MJ, et al. Perioperative rioperative use of prothrombin com-
bridging of vitamin k antagonist plex concentrates. Minerva Anestesi-
treatment in patients with atrial fi- ol. 2012;78:358-68.
brillation: only a very small group of 28. Khorsand N, Kooistra HAM, van
patients benefits. Europace. 2019; Hest RM, Veeger NJGM, Meijer K. A
21(5):716-23. systematic review of prothrombin
24. Ferrandis R, Llau JV, Sanz JF, Cass- complex concentrate dosing strate-
inello CM, González-Larrocha O, gies to reverse vitamin K antagonist
Matoses SM, et al. Periprocedural therapy. Thromb Res. 2015;135(1):9-
Direct Oral Anticoagulant Manage- 19.
ment: The RA-ACOD Prospective, 29. Ferrandis R, Colomina MJ, Durán L,
Multicenter Real-World Registry. TH Gómez-Luque A, Hidalgo F, Llau JV.
Open. 2020;4(2):e127-37. Algoritmo para la reversión de los pa-
25. Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, cientes anticoagulados con dabiga-
Llau J, Lobo C, McFarlane AJR, et al. trán en cirugía urgente. Rev Esp An-
Regional anaesthesia in patients on estesiol Reanim. 2019;66(3):149-56.
antithrombotic drugs. Joint ESAIC/ 30. Gulseth M. Overview of direct oral
ESRA guidelines. Eur J Anesthesiol. anticoagulant therapy reversal. Am
2022;39(2):100-32. J Health-Syst Pharm. 2016;73(Supl
26. Llau Pitarch JV, Ferrandis Comes R, 2):S5-13.
Garzando Civera M. Administración 31. Pollack CV, Reilly PA, Van Ryn J,
de derivados sanguíneos: Complejo Eikelboom JW, Glund S, Bernstein
Protrombínico. En: Llau JV, ed. Me- RA, et al. Idarucizumab for dabiga-
dicina Transfusional Perioperatoria. tran reversal - Full cohort analysis.
2ª ed. Madrid: Elsevier; 2019. p. 113-21. N Engl J Med. 2017;377(5):431-41.

136
 CAPÍTULO 9.
Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales
para la prevención de la ETV postoperatoria

Capítulo 9
Resumen de las recomendaciones de las
principales guías internacionales para la
prevención de la ETV postoperatoria
Juan I. Arcelus Martínez

Cirugía general y digestiva por procesos no oncológicos

Recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) de 20121 y de

la American Society of Hematology (ASH) de 20192

Los pacientes quirúrgicos considerados de muy bajo riesgo de enfermedad

tromboembólica venosa (ETV) por la adaptación del modelo de Caprini por
el ACCP (puntuación de 0) no precisan profilaxis específica, aparte de la
deambulación precoz.
Para los pacientes de alto riesgo de enfermedad tromboembólica (puntuación
de Caprini >4), se recomiendan métodos farmacológicos a dosis de alto
riesgo (heparinas de bajo peso molecular [HBPM] >3.400 UI diarias). En
casos de muy alto riesgo trombótico, se sugiere combinar los métodos
farmacológicos y mecánicos.
En pacientes de riesgo trombótico moderado o alto con contraindicaciones
para la utilización de métodos farmacológicos, se recomiendan métodos
mecánicos, a poder ser con compresión neumática intermitente, utilizados
de forma adecuada.
En pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica o a otras intervenciones
mayores, se recomienda que se incrementen las dosis de HBPM, adaptándolas
al peso o al índice de masa corporal (IMC).
El inicio para la mayoría de los métodos farmacológicos será preoperatorio,
respetando los intervalos contemplados en la ficha técnica de cada produc-
to, salvo en el caso de fondaparinux y bemiparina, que se pueden comenzar
pasadas 6-8 horas del final de la intervención.
En general, se recomienda mantener la profilaxis farmacológica entre 7-10
días como mínimo, aunque en casos con antecedentes de ETV, obesidad,

137
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

aparición de complicaciones postoperatorias o previsión de inmovilización,

se puede considerar prolongar la profilaxis. En pacientes sometidos a
cirugía bariátrica o por enfermedad inflamatoria intestinal, se puede
valorar prolongar la profilaxis entre dos y cuatro semanas.

Cirugía oncológica abdominal y pélvica

Recomendaciones de las guías de la International Initiative on Cancer and Thrombosis

(ITAC) de 20193

Utilización de HBPM una vez al día a dosis de alto riesgo o heparina no

fraccionada (HNF) tres veces al día.
Comienzo de la profilaxis farmacológica 2-12 horas antes de la cirugía.
No se recomienda la profilaxis mecánica como medida aislada, salvo
contraindicación para el uso de los anticoagulantes.
Duración mínima de la profilaxis: 7-10 días.
La profilaxis prolongada durante cuatro semanas con HBPM está indicada en
pacientes abordados mediante laparotomía o laparoscopia considerados de
alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico.
No se recomiendan los filtros de cava de forma rutinaria.

Recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 20204

A todos los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer, se les debe
ofrecer profilaxis anticoagulante, salvo que haya alguna contraindicación.
La profilaxis farmacológica debería comenzar preoperatoriamente.
La duración mínima de la profilaxis farmacológica es de 7-10 días.
No se recomiendan los métodos mecánicos de forma aislada.
La combinación de métodos farmacológicos y mecánicos puede ser más
eficaz en pacientes de muy alto riesgo trombótico.
Se recomienda la profilaxis prolongada hasta cuatro semanas en
pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominal o pélvica por
abordaje abierto o laparoscópico y que tengan alto riesgo trombótico:

138
 CAPÍTULO 9.
Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales
para la prevención de la ETV postoperatoria

inmovilización, obesidad, historia de ETV o factores de riesgo

adicionales.
En casos de riesgo estándar, la decisión sobre la duración de la profilaxis se
individualizará en cada caso.

Recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 20215

Se recomienda la profilaxis con HBPM, HNF o fondaparinux, de forma

aislada o en combinación con métodos mecánicos.
Se debe considerar el inicio preoperatorio de la profilaxis farmacológica.
En pacientes con contraindicaciones para la profilaxis con
anticoagulantes, se recomiendan los métodos mecánicos.
Se recomienda la profilaxis tras el alta hasta cuatro semanas en
pacientes de alto riesgo operados por cáncer abdominal y pélvico.

Recomendaciones de la ASH de 20216

Se sugiere profilaxis farmacológica de forma preferente a la profilaxis

mecánica en pacientes oncológicos quirúrgicos.
En pacientes quirúrgicos oncológicos con alto riesgo hemorrágico, se
sugiere utilizar métodos mecánicos de forma preferente a los
farmacológicos.
En pacientes con alto riesgo trombótico y sin alto riesgo hemorrágico, se
sugiere la combinación de métodos farmacológicos y mecánicos.
Se sugiere utilizar HBPM o fondaparinux de forma preferente a la HNF.
No se lleva a cabo ninguna recomendación sobre el uso de los
antagonistas de la vitamina K o los anticoagulantes orales de acción
directa ante la falta de estudios en cirugía oncológica.
Se sugiere el inicio postoperatorio de forma preferente al preoperatorio.
En pacientes oncológicos sometidos a cirugía mayor abdominal y
pélvica, se sugiere continuar la tromboprofilaxis farmacológica tras el
alta hospitalaria de forma preferente a suspenderla en el momento del
alta.

139
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Recomendaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de 20207

En ausencia de contraindicaciones, se recomienda la profilaxis

farmacológica, preferiblemente con HBPM.
La profilaxis debería comenzar antes de la intervención o lo antes posible
en el postoperatorio.
Los métodos mecánicos se pueden combinar con los farmacológicos, pero
no utilizarse de forma aislada, salvo que haya contraindicación para los
anticoagulantes.
La profilaxis durará al menos 7-10 días, extendiéndose cuatro semanas en
pacientes operados por cáncer abdominal o pélvico considerados de alto
riesgo.
Estas recomendaciones se aplicarán también a los operados por abordaje
laparoscópico, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y el
procedimiento practicado.

Cirugía bariátrica y del paciente obeso

Recomendaciones para la tromboprofilaxis en cirugía bariátrica (CB) de la Sociedad

Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) y la Asociación Española de Cirujanos (AEC)
de 20218

Se recomienda la deambulación precoz en todos los pacientes.

Se recomienda el uso genérico de sistemas de compresión neumática
intermitente en todos los pacientes de CB, en combinación con la
profilaxis farmacológica.
El uso de los sistemas de compresión se iniciaría antes de la cirugía, y se
debe mantener hasta la deambulación completa del paciente.
Se recomienda mantener la compresión neumática intermitente en caso
de hemorragia aguda o de situaciones clínicas que aumenten el riesgo
hemorrágico y contraindiquen el uso de profilaxis farmacológica.
Todos los pacientes sometidos a CB son candidatos para recibir
profilaxis antitrombótica, debiendo seguir en cada hospital protocolos al
respecto.
Como alternativas, se puede usar la HNF en caso de insuficiencia renal,
o el fondaparinux si existe historia de alergia o trombocitopenia
inducidas por heparina.

140
 CAPÍTULO 9.
Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales
para la prevención de la ETV postoperatoria

En general, no es necesario monitorizar los niveles de actividad anti-Xa

cuando se utilicen HBPM. Se podría considerar esta monitorización en
pacientes con un peso superior a 190 kg o con un IMC >50 kg/m2.
La profilaxis farmacológica con HBPM a dosis de alto riesgo se inicia
pasadas al menos 6-8 horas de la intervención.
No se recomienda la utilización de marcadores de hipercoagulabilidad para
establecer la profilaxis tromboembólica en los pacientes sometidos a CB.
La duración mínima debe ser de 7-10 días. Se considerará la
tromboprofilaxis extendida en casos de alto riesgo calculados por escalas
validadas para población de CB.

Recomendaciones de la European Society of Anesthesiology (ESA) de 2018 para la

prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos obesos sometidos a CB y no bariátrica9

Se sugiere utilizar solamente anticoagulantes o compresión neumática

intermitente (CNI) en pacientes de bajo riesgo trombótico.
Se recomienda la combinación de anticoagulantes y CNI en pacientes de
alto riesgo (edad >55 años, IMC >55 kg/m2, historia de ETV previa,
enfermedad venosa en miembros inferiores, apnea del sueño,
hipercoagulabilidad, hipertensión pulmonar) sometidos a CB.
Se recomiendan las HBPM sobre la HNF.
Se sugieren dosis de HBPM entre 3.000 y 4.000 UI cada 12 horas,
dependiendo del IMC, en pacientes sin factores adicionales de riesgo.
Se sugieren dosis más elevadas de HBPM (4.000-6.000 UI cada 12 horas)
como aceptables para pacientes de alto riesgo.
Se recomienda mantener la profilaxis farmacológica durante 10-15 días tras
el alta hospitalaria.
Se sugiere que, si existe indicación para la tromboprofilaxis, se utilicen
dosis más elevadas de HBPM (3.000-4.000 UI cada 12 horas) en pacientes
con IMC >40 kg/m2 sometidos a cirugía no bariátrica.

141
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Cirugía torácica

Recomendaciones del ACCP de 20121

En moderado riesgo de ETV sin alto riesgo de sangrado mayor, emplear

HNF, HBPM o CNI.
En alto riesgo de ETV sin alto riesgo de sangrado mayor, emplear HNF o
HBPM. La CNI debe asociarse a la HNF/HBPM.
En alto riesgo de sangrado mayor, emplear CNI hasta ceder el riesgo de
sangrado y poder iniciar la HNF o HBPM.

Recomendaciones de la ESA de 201710

En alto riesgo de sangrado mayor, emplear CNI hasta ceder el riesgo

de sangrado y poder iniciar la HNF o HBPM.
La cirugía mínimamente invasiva debe recibir la misma estratificación
del riesgo que el punto anterior.
En pacientes de bajo riesgo, usar CNI. En caso de alto riesgo, usar
profilaxis farmacológica junto con CNI.

Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 202011

Considerar la profilaxis de ETV en situaciones de alto riesgo de ETV.

Iniciar la profilaxis mecánica en el momento del ingreso para la cirugía.
Continuar hasta que la movilidad sea normal.
Usar profilaxis farmacológica de ETV, un mínimo de siete días, cuando el
riesgo de ETV supera su riesgo de sangrado. Utilizar HBPM; si está
contraindicada, utilizar fondaparinux.

142
 CAPÍTULO 9.
Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales
para la prevención de la ETV postoperatoria

Cirugía de la mama

Recomendaciones de la American Society of Breast Surgeons (ASBrS) de 201812

No hay evidencia para determinar si las pautas de profilaxis de ETV

utilizadas en cirugía general por cáncer pueden aplicarse de manera
uniforme a la cirugía de la mama.
La profilaxis de ETV debe individualizarse teniendo en cuenta: el tipo de
procedimiento, la duración de la cirugía, el tipo de anestesia, la ETV previa o
la hipercoagulabilidad y el riesgo de sangrado.
Las pacientes ambulatorias con anestesia local/regional no requieren
profilaxis específica de ETV.
La mayoría de las operaciones con anestesia general y sin reconstrucción
tendrán un bajo riesgo de ETV, empleando la deambulación precoz y la CNI.
Considerar la quimioprofilaxis en los siguientes entornos: anestesia general
con una duración de más de 3 horas; alto riesgo de ETV (puntuación de
Caprini >5), y sin alto riesgo de complicaciones hemorrágicas; mastectomía
con reconstrucción inmediata. Para elegir el fármaco, momento y dosis, ver
la guía del ACCP1.

Cirugía vascular

Recomendaciones de la ESA de 201710

La cirugía vascular periférica es considerada de bajo riesgo de ETV y

bajo riesgo de sangrado.
En la reparación de AAA, particularmente en cirugía abierta, el riesgo
de ETV es mayor con un alto riesgo de sangrado. Estos pacientes son
de riesgo moderado. Pacientes con factores de riesgo adicionales
deben considerarse como de riesgo alto. En este contexto, se
recomienda profilaxis farmacológica tan pronto como se logra una
hemostasia satisfactoria.
El ácido acetilsalicílico en dosis bajas puede disminuir la incidencia de
ETV, pero no en pacientes de alto riesgo.

143
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

La HNF se asocia con mayor riesgo de trombocitopenia inducida por

heparina. La HNF debe usarse lo más brevemente posible y reemplazarse
por HBPM cuando el riesgo de sangrado disminuya.
En pacientes con insuficiencia renal grave y alto riesgo de complicaciones
hemorrágicas, se sugiere una vigilancia estrecha de la HNF y la adaptación
de la dosis de HBPM.

Recomendaciones del NICE de 202011

Usar HBPM, un mínimo de siete días, en cirugía abierta o procedimientos

endovasculares mayores, incluida la reparación endovascular de aneurismas
cuyo riesgo de ETV supera el riesgo de hemorragia.
Emplear profilaxis mecánica en el momento del ingreso en personas que se
someten a cirugía vascular abierta o procedimientos endovasculares
mayores, incluida la reparación endovascular de aneurismas, si la profilaxis
farmacológica está contraindicada. Continuar hasta la deambulación
normal previa.
Usar HBPM, un mínimo de 7 días, en amputaciones de miembros inferiores
cuyo riesgo de ETV supera el riesgo de hemorragia.
Emplear profilaxis mecánica con CNI en la pierna contralateral, en el
momento del ingreso, para personas que se someten a amputación de
miembros inferiores y la profilaxis farmacológica está contraindicada.
Continuar la profilaxis mecánica hasta que la persona tenga una movilidad
similar a la previa.
La profilaxis de ETV no es necesaria en la cirugía de varices, donde la
anestesia es inferior a 90 minutos y el paciente tiene bajo riesgo de ETV.
Emplear HBPM, empezando 6-12 horas después de la cirugía y continuando
siete días, en cirugía de varices si el tiempo de anestesia es superior a 90
minutos o el riesgo de ETV supera el de hemorragia.
Es preciso considerar la profilaxis mecánica con medias, en el momento del
ingreso, para personas sometidas a cirugía de varices que tienen riesgo de
ETV y la profilaxis farmacológica está contraindicada.
Si se usan medias, continuar hasta que la persona tenga una movilidad
normal.

144
 CAPÍTULO 9.
Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales
para la prevención de la ETV postoperatoria

Cirugía de pared abdominal

Recomendaciones de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) de

201613 y de la ESA de 201814

Se utilizarán medidas generales, como la deambulación precoz y la

hidratación adecuada.
En pacientes con riesgo trombótico y elevado riesgo hemorrágico, se
utilizarán medios mecánicos, como las medias elásticas.
En pacientes de riesgo trombótico moderado, se recomiendan las HBPM a
dosis entre 2.500 y 4.000 UI diarias.
En pacientes de alto riesgo trombótico, se recomiendan dosis entre 3.500
y 4.500 UI diarias.
En pacientes con elevado riesgo trombótico sometidos a procedimientos
de riesgo moderado/alto, se combinarán los métodos farmacológicos y
mecánicos.
En pacientes de bajo riesgo hemorrágico, se puede empezar la
tromboprofilaxis farmacológica entre 2 y 12 horas antes de la intervención
a las dosis adecuadas.
La primera dosis de bemiparina se puede administrar pasadas 6 horas de
acabar la intervención. Las otras HBPM se pueden iniciar pasadas 12 horas
de la intervención.
En general, en pacientes en régimen de cirugía mayor ambulatoria, la
duración de la profilaxis farmacológica será de hasta diez días, o incluso
mayor en pacientes de muy alto riesgo trombótico.

145
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo de la AEC

Bibliografía

1. Gould MK, García D, Wren SM, Kara- rican Society of Hematology 2021
nicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. guidelines for management of ve-
Prevention of VTE in nonorthopedic nous thromboembolism: prevention
surgical patients: Antithrombotic and treatment in patients with can-
Therapy and Prevention of Throm- cer. Blood Adv. 2021;5(4):927-74.
bosis, 9th ed: American College of 7. Muñoz AJ, Gallardo E, García I, Ma-
Chest Physicians Evidence-Based cías R, Martínez-Marín V, Pachón V,
Clinical Practice Guidelines. Chest. et al. SEOM clinical guideline on ve-
2012;141(2 Supl):e227s-77s. nous thromboembolism (VTE) and
2. Anderson DR, Morgano GP, Bennet cancer (2019). Clin Transl Oncol.
C, Dentali F, Francis CW, García D, et 2020;22(2):171-86.
al. American Society of Hematology 8. García-Ruiz A, Domenech P, Ruiz de
2019 guidelines for management of Adana JC. Profilaxis tromboembóli-
venous thromboembolism: preven- ca en cirugía bariátrica. Versión
tion of venous thromboembolism in 2021. Recomendaciones del grupo
surgical hospitalized patients. Blood de trabajo auspiciado por la Socie-
Adv. 2019;3(23):3898-994. dad Española de Cirugía de la Obe-
3. Farge D, Frere C, Connors J, Ay C, sidad y Enfermedades Metabólicas
Khorana AA, Muñoz A, et al. 2019 y la Sección de Obesidad de la Aso-
international clinical practice guide- ciación Española de Cirujanos. [In-
lines for the treatment and pro- ternet]. AEC; 2021. Disponible en:
phylaxis of venous thromboembo- [Link]
lism in patients with cancer. Lancet menus/27/documentos/profilaxis_
Oncol. 2019;20(10):e566-81. [Link]
4. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, 9. Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus
Bohlhe K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. JI. ESA VTE Guidelines Task Force.
Venous thromboembolism pro- European guidelines on perioperati-
phylaxis and treatment in patients ve venous thromboembolism pro-
with cancer: ASCO clinical practice phylaxis: surgery in the obese pa-
guideline update. J Clin Oncol. tient. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):
2020;38(5):496-520. 147-53.
5. Streiff MB, Abutalib SA, Farge D, 10. Ahmed AB, Koster A, Lance M, Fa-
Murphy M, Connors JM, Piazza G. Up- raoni D; ESA VTE Guidelines Task
date on guidelines for the manage- Force. European guidelines on pe-
ment of cancer-associated thrombo- rioperative venous thromboembo-
sis. Oncologist. 2021;26(1): e24-40. lism prophylaxis: Cardiovascular
6. Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio and thoracic surgery. Eur J Anaes-
M, Hicks LS, Khorana AA, et al. Ame- thesiol. 2017;34:1-6.

146
 CAPÍTULO 9.
Resumen de las recomendaciones de las principales guías internacionales
para la prevención de la ETV postoperatoria

11. Venous thromboembolism in over Bernadó A, et al. Recomendaciones

16s: reducing the risk of hospital-ac- de tromboprofilaxis en Cirugía Ma-
quired deep vein thrombosis or pul- yor Ambulatoria. Documento multi-
monary embolism. Londres: Natio- disciplinar de consenso de la Aso-
nal Institute for Health and Care ciación Española de Cirugía Mayor
Excellence (NICE). 13 Ago 2019. Ambulatoria (ASECMA). Cir May
12. American Society of Breast Sur- Amb. 2016;21(1):25-36.
geons Official Statement. Consen- 14. Venclauskas L, Llau JV, Jenny JY,
sus Guideline on Venous Throm- Kjaersgaard-Andersen P, Jans Ø.
boembolism (VTE) Prophylaxis for ESA VTE Guidelines Task Force. Eu-
Patients Undergoing Breast Opera- ropean guidelines on perioperative
tions. ASBrS; 2018. venous thromboembolism pro-
13. Llau Pitarch JV, Arcelus Martínez JI, phylaxis: Day surgery and fast-track
Castellet Feliu E, Fernández Borrell surgery. Eur J Anaesthesiol. 2018;
A, Fernández Montolí E, Jiménez 35(2):134-8.

147
 Con la colaboración de
MAT-ES-2301490 V1 – Junio 2023