HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-00880
FECHA HORA 17:49:14
21 9 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-71727486 NRO. HISTORIA CLÍNICA 71727486
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
71727486 DAYCE ELIZABETH VALENTIN ASNATE
FECHA NACIMIENTO 02/11/1994 EDAD 28 año(s) 1 mes(es) 3 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 913539093
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
CARR. CENTRAL S/N BARR. MONTERREY ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE DE 27 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CEFALEA DESDE HACE APROXIMADAMENTE 11 AÑOS (2011) EN TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
PARA MIGRAÑA, REFIERE NO HABER SENTIDO MEJORÍA, TAMBIEN TOMA 08 MEDICAMENTOS PARA TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, 2 VECES AL DÌA.
TIENE TOMOGRAFIA DE CABEZA QUE SE HIZO EN FEBRERO DEL 2022 CON RESULTADO NORMAL. ANTECEDENTE: NIEGA ALERGIAS A MEDICINAS, NI CIRUGÍAS
PREVIAS. TOC EN TRATAMIENTO EN HOSPITAL NOGUCHI-LIMA (VIA VIRTUAL), ANTECEDENTE FAMILIAR: HERMANA SUFRE DE EPILEPSIA
ANAMNESIS
(T°) 36.00 (PA) 90/70 (FR) 20 (FC) 82
PESO: 62KG, TALLA 155CM FUR: FUR 18/02/2022 MAC NINGUNO. NO TIENE PAREJA. G0P0EG: LOTEP, ACTIVA AFEBRIL, AREG, REH, RENCABEZA:
NORMOCEFALO, SIN ALTERACIONES EXTERNAS EVIDENTESOJOS: SIN LESIONES EXTERNAS. AV OD: 20/50 -2 Y CON AGUJERO ESTENOPICO, 20/50, AV OI: 20/50,
EXÁMEN FÍSICO NO MEJORA CON AGUJERO ESTENOPEICOOIDOS: SIN ALTERACIONES. CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES.TYP: MV Y VV PASA BIEN ACP, NO
RUIDOS AGEGADOS.CV: RCR. NO SOPLOS.ABD: RHA(+), B/D, NO VMG, NO MASAS PALPABLES.GU: PPL (-) PRU(-)SN: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. NO
CONVULSIONES
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 R51X - CEFALEA TIPO: REPETIDO
DIAGNÓSTICO DX 2 G439 - MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA TIPO: REPETIDO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES
EVALUACION Y TRATAMIENTO 913539093 CELULAR DE PACIENTE. LLACTASH A1-005A SECTORISTA SRA
DETALLE DEL MOTIVO
CRISTINA B
ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 16/11/2022
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 08:30
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ VILLANUEVA MEDINA, FRANZ JOSET
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
HEIDI ISABEL ROBLES - YOLANDA REYNA LUGO VALDIVIANO ESBILDA PONTE PEÑA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL ENFERMERA (O) ENFERMERA (O)
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
