Concepto
La úlcera péptica es un defecto de la
mucosa gastrointestinal que se
extiende a través de la muscularis
mucosae y que permanece como
consecuencia de la actividad de la
secreción ácida del jugo gástrico.
Epidemiología
La prevalencia de por vida de la úlcera péptica se estima
entre el 5% y el 10% de la población general
La incidencia oscila entre el 0,1% y el 0,3% anual, pero
llega hasta el 1% entre las personas H. pylori positivas
La úlcera gástrica, su incidencia es la mitad de la de la
úlcera duodenal, pico de incidencia entre los 55 y los 65
años, similar en ambos sexos.
La úlcera duodenal, su pico de incidencia ocurre a los 45
años
En el pasado la úlcera duodenal era 2-3 veces más
frecuente en varones que en mujeres, datos
epidemiológicos más recientes indican que en la
actualidad su incidencia es similar en ambos sexos.
Etiología
Ruptura del equilibrio que existe
entre los elementos defensivos y
agresivos de la mucosa
gastroduodenal.
Factores defensivos: barrera de
moco-bicarbonato, flujo sanguíneo
de la mucosa, prostaglandinas (PG) y
renovación celular.
Factores agresivos: ácido clorhídrico,
pepsina y reflujo biliar, infección
por Helicobacter pylori (HP) y el
consumo de antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs).
Etiología
Etiología
Helicobacter pilory
Bacilo gramnegativo curvo que produce una
ureasa característica de gran actividad
El 90% de las úlceras duodenales y el 70% de las
úlceras gástricas están asociadas con la
infección por H. pylori.
reside en la capa de moco gástrico
Se transmite por vías fecal-oral
En México, estudio publicado por Zúñiga-Noriega
y colaboradores reporta la frecuencia de H.
pylori de 51.3% en dispepsia funcional, 58.3% en
úlcera péptica y 39.6% en cáncer gástrico.
Múltiples estudios en los que se demuestra que
la erradicación de H. pylori previene las
recurrencias de las úlceras
Etiología
Se adquiere desde la infancia.
Transmisión
Países vías desarrollo: fecal-oral (agua
contaminada)
Países desarrollados: oral-oral
(regurgitación)
Principal factor de riesgo: bajo nivel
económico –sanitario (pobreza,
hacinamiento,…)
Otros factores:
Grupo sanguíneo O
HLA DQA1*0301
Etiología
La ureasa es una metaloenzima que hidroliza la
urea presente en el estómago en amonio y
dióxido de carbono
El amonio producido aumenta el pH, lo que
ocasiona de manera transitoria aclorhidria, con
un pH gástrico neutro
Producción de proteasas y lipasas,
Producción de citotoxinas.
La mayoría de cepas de [Link] expresan la
exotoxina vacuolizante VacA.
La proteína CagA es el primer antígeno de H.
pylori que fue asociado a enfermedades
gástricas. Las cepas de [Link] que portan esta
estructura en su genoma son consideradas más
virulentas
Etiología
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Efectos tópicos y sistémicos.
COX-1 se expresa en forma
Los AINE, ácidos débiles, se constitutiva y juega un papel
encuentran en forma no ionizada, en la
cual pueden penetrar las células importante en el
gástricas y causar daño superficial mantenimiento de la
Este daño superficial se puede función gástrica normal (así
disminuir con el uso de presentaciones como de otros órganos),
con capa entérica o AINE parenteral
La ulceración es consecuencia de una
reducción en la síntesis mucosa de COX-2 es una forma
prostaglandinas que acompaña a la inducible y regulada por
inhibición de la ciclooxigenasa (COX)
inducida por AINE. áreas de inflamación
Etiología
Inhiben ambas isoformas de la COX en forma inespecífica
La disminución en el riesgo de desarrollar úlceras demostrado en estudios que utilizaron AINE
inhibidores específicos de la COX-2
La inhibición en la síntesis de las prostaglandinas resulta en disminución de la secreción epitelial de
moco y bicarbonato, reducción del flujo sanguíneo hacia la mucosa, proliferación de la mucosa más
baja y disminución de la resistencia al daño péptico por parte de la mucosa.
En forma total o en promedio, la prevalencia de úlcera gástrica en pacientes tratados con AINE por
periodos prolongados es de 13%, mientras que para úlcera duodenal es de 11%.
El riesgo relativo calculado comparado con la población general sana de presentar úlcera gástrica con
ingesta crónica de AINE es de 46 veces, mientras que para úlcera duodenal es de ocho veces.
Etiología
Otros fármacos ulcerógenos
El uso de quimioterapia para el tratamiento del
cáncer (infusión en la arteria hepática de 5-
fluorouracilo)
Otros fármacos, como preparaciones sólidas de
cloruro de potasio, el uso de drogas como el “crack”
y la cocaína o el uso de bifosfonatos ha ido seguido
de la presencia de úlcera péptica.
Etiología
• Afecta adversamente el grado de curación las
úlceras pépticas disminuyendo las concentraciones
Tabaquismo de prostaglandinas en la mucosa gástrica y
duodenal e inhibe la secreción de bicarbonato
estimulada por ácido de la mucosa duodenal.
• El vino y la cerveza son potentes secretagogos de
Alcohol ácido gástrico, más sin embargo la participación de
este factor en la patogénesis de la úlcera
permanece en duda.
Etiología
ULCERAS POR ESTRES
Característicamente son múltiples
Se localizan en el cuerpo y antro
gástrico
En pacientes sometidos a estrés
extremo o padecimientos graves ( < 72
hrs )
La corrección de la hipotensión, estado
de choque y/o acidosis, es de
primordial importancia
Clínica
El dolor abdominal es el síntoma
cardinal
Ulcera duodenal: el dolor se presenta 2 o
3 h después de haber ingerido alimentos
y disminuye con la ingesta de alimentos
o antiácidos.
2/3 de los pacientes describen un dolor
que los despierta a mitad de la noche
Hiperfagia y ganancia de peso debido
sobre todo a que el comer disminuye el
dolor.
Clínica
Ulcera gástrica
Tiende a ocurrir más pronto después de
la ingesta de alimentos comparado con
el de la úlcera duodenal y no se
modifica con la ingesta de alimentos o
antiácidos
Una tercera parte de los pacientes
despierta por el dolor durante el
transcurso de la noche.
La presencia de anorexia y pérdida de
peso puede ocurrir en más de la mitad
de los pacientes y son consecuencia de
un retardo en el vaciamiento gástrico
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa
péptica incluye dos aspectos esenciales:
La identificación de la lesión
ulcerosa
El diagnóstico etiológico de la
misma.
Diagnóstico
endoscópico
La esofagogastroduodenoscopia hace posible la
visualización de la luz de las estructuras
digestivas, la realización de biopsias o la
aplicación de medidas terapéuticas.
En estudios comparativos, la sensibilidad y
especificidad de la endoscopia han sido
superiores a las de la radiología en el diagnóstico
de la úlcera péptica
Diagnostico
endoscópico
La úlcera gástrica benigna suele tener una forma redondeada u oval, en
ocasiones lineal, en relación con su proceso de cicatrización.
Los márgenes son lisos y regulares, algo engrosados, y a menudo demuestran
diversos grados de hiperemia y edema.
Diagnostico
endoscópico
El fondo es liso, regular y recubierto
de fibrina. Los pliegues son
regulares, radiados desde el borde
del cráter, y se borran con la
insuflación.
La malignidad de la úlcera
duodenal es excepcional, por lo que
no está indicada la obtención de
biopsias.
Diagnostico radiológico
El diagnóstico radiológico de la úlcera péptica
requiere la demostración del nicho ulceroso.
La úlcera gástrica benigna se proyecta como una
imagen «de adición» que sobresale de la luz del
estómago.
La «mancha suspendida» es la traducción
radiológica de una úlcera de la cara anterior o
posterior del estómago observada frontalmente
Signos radiológicos
Los signos indirectos que pueden sugerir la presencia de
úlcera duodenal son la confluencia de pliegues, la
excentricidad del píloro y las retracciones cicatriciales con
deformidad bulbar seudodiverticular o en forma de trébol
Análisis de la secreción
acido gástrica.
En algunos pacientes con úlcera
duodenal está indicada la
determinación de la gastrinemia para
el diagnóstico diferencial de los
estados hipersecretores, en especial
el síndrome de Zollinger-Ellison.
Diagnostico por
Helicobacter pilory
El diagnóstico
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la
úlcera péptica ha de
establecerse con otras causas de
dispepsia o síntomas
abdominales que pueden
deberse a alteraciones de la
porción proximal del tubo
digestivo
La dispepsia por
fármacos
Como teofilina, digoxina o antibióticos,
o la gastritis aguda erosiva por AINE
cursan con dolor abdominal, náuseas y
vómitos y deben considerarse en el
diagnóstico diferencial de la úlcera
péptica cuando exista el antecedente de
ingesta de dichos fármacos
El carcinoma gástrico
Puede manifestarse igualmente con una sintomatología
similar a la de la úlcera.
En general debe sospecharse su existencia ante un paciente
de edad avanzada con una historia corta de epigastralgia de
carácter continuo, que empeora con la ingesta de alimentos
y se asocia a anorexia y pérdida de peso.
Otras infecciones
Tuberculosis, sífilis,
citomegalovirus o herpes,
o enfermedades
granulomatosas como la
sarcoidosis o la
enfermedad de Crohn,
pueden también
presentarse con dispepsia
y ulceración
gastroduodenal.
Tratamiento
Antagonistas de los receptores H2 de la histamina
En forma general, se utilizan cuatro antagonistas de los
receptores de la
histamina: cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina.
Los valores séricos pico de estos medicamentos se
alcanzan en 1 a 3 h después de su ingesta oral;
Se eliminan mediante una combinación de excreción renal
y metabolismo hepático.
Estos medicamentos poseen la ventaja de ser muy
efectivos en el bloqueo de la producción ácida basal
nocturna,
Tratamiento
IBP
Esta clase de fármacos disminuye la secreción de ácido gástrico a través de la inhibición de la bomba
ATP-asa de H+ y K+ de la célula parietal.
Aunque su vida media plasmática es corta (< 2 h), la duración de su inhibición de la producción ácida
es prolongada (> 24 h) como resultado de la unión covalente a la enzima ATP-asa de H+ y K+.
La mayor utilidad de estos medicamentos se alcanza si se administran inmediatamente antes de comer
Porcentaje de curación de la enfermedad ulcerosa duodenal de 80 a 100% cuando se administra por 4 a
8 semanas, mientras que el porcentaje de curación en úlcera gástrica va de 70 a 85%
Son metabolizados en forma distinta por las isoenzimas derivadas del citocromo P-450 en el hígado,
según el genotipo que presenten los pacientes, se comportarán como metabolizadores extensos o lentos
Tratamiento
Antiácidos
Sucralfato
La molécula de sucralfato contiene hidróxido de
aluminio, con leve capacidad para neutralizar la
secreción ácida.
Cuando se expone al ácido gástrico, el hidróxido de
aluminio se disocia y libera el anión sulfato, el cual se
puede unir a las proteínas cargadas electrostáticamente
en el tejido gástrico dañado.
Tratamiento
Bismuto
Este medicamento actúa formando un complejo con
el moco que cubre los cráteres ulcerosos, con lo que
aumenta la protección contra el ácido ulceropéptico.
Se ha propuesto asimismo un efecto protector a
través del incremento en la síntesis de
prostaglandinas y la secreción de bicarbonato,
además de su efecto antimicrobiano contra H. pylori.
Tratamiento
Bismuto
Actúa formando un complejo con el moco que cubre
los cráteres ulcerosos, con lo que aumenta la
protección contra el ácido ulceropéptico.
Se ha propuesto asimismo un efecto protector a
través del incremento en la síntesis de
prostaglandinas y la secreción de bicarbonato,
además de su efecto antimicrobiano contra H. pylori.
Tratamiento
Análogos de las prostaglandinas
Inhiben la secreción ácida gástrica, estimulan la
secreción de moco y bicarbonato por la mucosa
gastrointestinal e incrementan el flujo sanguíneo
Su uso ha disminuido debido a sus efectos
secundarios (diarrea frecuente, riesgo de aborto).
El misoprostol es el único análogo de
prostaglandinas que ha sido aprobado por la FDA
para su uso clínico.
Tratamiento
Cirugía
La cirugía debe emplearse sólo para el caso de
pacientes que presentan sangrado relacionado con la
úlcera y que no responde al tratamiento endoscópico
Ulceras perforadas, y en pacientes con úlceras que
ocasionan un síndrome de obstrucción al
vaciamiento gástrico que no puede solucionarse
mediante tratamientos de dilatación endoscópica.
Tratamiento
HELICOBACTER PILORY
Estrategia Test and treat
Adecuada para dispepsia no investigada en
poblaciones donde la prevalencia de H pilory es alta
Búsqueda HP con técnica no invasiva, si positivo
tratamiento directo
Valoración coste – beneficio
No aplicable si síntomas de alarma o edad
En países con bajo riesgo de Ca gástrico
HELICOBACTER
PYLORI
Diagnóstico de infección
Diagnóstico de erradicación: 4
semanas después de finalizar
tratamiento
No usar antibióticos durante 4 semanas
previas ni IBP 2 semanas previas
Más sobre hp
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Enfermedades gástricas no malignas
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin
síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir
tratamiento con AINE o AAS de manera continuada
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*
Más sobre hp
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HP
Enfermedades gástricas malignas
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un
cáncer gástrico
Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer
gástrico
COMPLICACIONES
• Es la complicación más frecuente
de la úlcera gastroduodenal.
Hemorragia Aproximadamente el 10%-20% de
los pacientes ulcerosos sufrirá al
digestiva menos un episodio de
hemorragia en la evolución de su
enfermedad
Complicaciones
• La perforación aguda de la úlcera a la cavidad
peritoneal libre es una complicación menos
frecuente que la hemorragia y afecta
aproximadamente al 5% de los pacientes
ulcerosos. La perforación es más frecuente en
Perforación el varón que en la mujer, y en la úlcera
duodenal que en la gástrica.
• Esta complicación está gravada con una
elevada mortalidad, que oscila entre el 10% y
el 40%
Complicaciones
• Es una complicación menos
frecuente que la hemorragia o la
Estenosis perforación y su incidencia ha
disminuido en los últimos años.
pilórica • La obstrucción se manifiesta por
la aparición de vómitos
alimentarios de retención.
PRONOSTICO
Si no se logra identificar y tratar la causa de una úlcera
péptica, los síntomas pueden prolongarse por meses o años.
Con un tratamiento adecuado, la mayoría de las personas
se recuperan bien y no tendrán mayores problemas. Como
es posible infectarse nuevamente con la bacteria
Helicobacter pylori, las úlceras pueden ser recurrentes.
GRACIAS….
