EX-17
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Solicitud de Tarjeta de Identidad
Espacios para sellos
de Extranjero (TIE) de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
1) DATOS DEL EXTRANJERO/A
PASAPORTE 056964886 N.I.E. Y -- 7464505 - F
1er Apellido ARIAS 2º Apellido FARIÑAS
Nombre TAMARYS Sexo(1) H M ■
Fecha de nacimiento(2) 24 02 1980 Lugar [Link] País VENEZUELA
Nacionalidad VENEZOLANA Estado civil(3) S C ■ V D Sp
Nombre del padre ANTONIO ARIAS Nombre de la madre ALEIDA FARIÑAS
Domicilio en España CALLE TOMAS Y VALIENTE Nº 23B Piso
4F
Localidad NUEVA MONTAÑA , PEÑACASTILLO C.P. 39011 Provincia CANTABRIA
Teléfono móvil 667317816 E-mail ariastamarys@[Link]
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD (5)
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social TAMARYS JOSEFINA ARIAS FARIÑAS DNI/NIE/PAS Y7464505F
Domicilio en España CALLE TOMAS Y VALIENTE Nº 23B Piso 4F
Localidad NUEVA MONTAÑA C.P. 39011 Provincia CANTABRIA
Teléfono móvil 667317816 E-mail ariastamarys@[Link]
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (6)
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD(7)
4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)
□ TARJETA INICIAL □ MODIFICACIÓN DE SITUACIÓN LEGAL, LABORAL O PERSONAL
□ RENOVACIÓN DE TARJETA □ DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVÍO, DESTRUCCIÓN O INUTILIZACIÓN
4.2. SITUACIÓN EN ESPAÑA
□ Estancia por estudios, investigación-formación, intercambio, prácticas o voluntariado
□ Residencia temporal y trabajo por cuenta propia
□ Familiar de Titular de autorización de estancia de larga duración
□ Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios
□ Residencia temporal no lucrativa
□ Residencia temporal con excepción de la autorización de trabajo
□ Residencia temporal por reagrupación familiar
□ Residencia temporal por circunstancias excepcionales
□ Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena
□ Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales
□ Residencia temporal y trabajo para investigación
□ Residencia de larga duración
□ Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE
□ Residencia de larga duración-UE
□ Residencia temporal y trabajo de duración determinada
□ Autorización de trabajo transfronterizo
□ Otros…………………………………………………………….…………………. (especificar)
□ NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso, deberán aportarse los documentos
correspondientes) (8)
SANTANDER
………..………..….……………, 24 de ………..…….……….…..
a …..... NOVIEMBRE de 2020
………….
FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)
DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 17
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobación o consulta
FECHA DE
DOCUMENTO ÓRGANO ADMINISTRACIÓN PRESENTACIÓN
10
ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta
10
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INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
(1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer
(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor…
(5) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.
(6) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas
jurídicas y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados,
tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos
mencionados, se le notificará por esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta
a disposición del documento en la sede electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública
([Link]
La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al
solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el
apartado “domicilio a efecto de notificaciones”.
Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo)
cuando tenga una notificación pendiente.
(7) Marque la opción que corresponda.
(8) Los interesados no están obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administración o que hayan sido ya aportados
anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deberá enumerar en el anexo I los documentos en cuestión. Se presumirá que esta
consulta es autorizada, salvo que conste su oposición expresa, debiendo cumplimentar el anexo II.
La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
[Link] [Link]
De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de
27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario, necesarios para resolver su petición, pasarán a formar
parte del tratamiento cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con competencias en extranjería, siendo responsables
del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado tiene
derecho a acceder, rectificar, solicitar portabilidad o suprimir sus datos así como a retirar su consentimiento en cualquier momento. Así mismo tiene derecho
a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, [Link].
Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio de Trabajo, Migraciones y
Seguridad Social: [Link]
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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