LINEAMIENTOS PARA LA GESTIÓN DE LA CONVIVENCIA ESCOLAR, LA PREVENCIÓN Y LA ATENCIÓN
48 DE LA VIOLENCIANORMAS
CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
LEGALES Domingo 13 de mayo de 2018 / El Peruano
FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS
CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe……………………………………… (una vez registrado el caso)
IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL……………………………
1. Fecha Actual:……/…………/…….… Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes
(Día, mes y año)
2. Datos de la persona informante del caso: …………………………………………………………………………………………………………
Nombres y apellidos
Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………………………………………………………
DNI………………… Dirección………………………………………………………………………………………...Teléfono……………………………
Correo electrónico……………………………………………………………………………
3. Datos de la supuesta persona agredida: ……………………………………………………………
Iniciales del o de la estudiante
Edad……… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ……………………….................
Discapacidad (Sí) (No) Especificar:.........................................................................................................................
Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..............................................................
4. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):
Estudiante:
Iniciales…………………………………………………………………………….………..………… Edad………… Sexo: M ( ) F ( )
Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................
Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )
Grado y sección………..…. Turno M ( ) T ( ) N ( )
Personal de la IE:
Nombres y apellidos………………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI……………………………..
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..……………...……..………
5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):
Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)
6. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:
Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.
Porque es o creen que es Por las características físicas Por tener alguna discapacidad.
homosexual. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)
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DE LA
El Peruano / Domingo 13 de mayo VIOLENCIA
de 2018 CONTRA LEGALES
NORMAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES 49
Por sus creencias religiosas. Por tener más o menos dinero Por su cultura o costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Por ser callado o tímido. Sin motivo alguno, sólo por
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
compañeros.
Por otra razón (Especificar…………………………………………………………………………………………………………)
7. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):
8. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de la Violencia Escolar):
9. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:
………………………..………………………………………….. ………………………………………………………
Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante
………………………………………..……..……
Nombre y firma del Director de la IE
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50 DE LA VIOLENCIA CONTRA
NORMASNIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
LEGALES Domingo 13 de mayo de 2018 / El Peruano
FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS
CASO Nº….....… N° registro en SíseVe…………………
IE…………………………………………………………………………DRE………………………………… UGEL……………………………….
Fecha del Reporte:…………………………
día / mes / año
Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:
Fecha: ………/………/………. ACCIÓN
Fecha: ………/………/………. DERIVACIÓN
Fecha: ………/………/………. SEGUIMIENTO
Fecha:………/………/………. CIERRE
Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).
El……/……/………se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°...…………………………………….
día mes año
El……/……/……… se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°…………………………………………………………….
día mes año
El……/……/……… se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.
día mes año
El……/……/……… se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
día mes año
El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………………………
día mes año
El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………
día mes año
Otras acciones (especificar):
………………………………………………………………............
Nombre y firma del Director de la IE
…………………………………………………………………………………
Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
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