Dr.

Guillermo Fontes
Clínica Médica A 2023

DOLOR TORÁCICO

El origen del dolor torácico puede estar en las estructuras parietales de la caja
torácica o en su contenido, tanto a nivel del mediastino y sus estructuras como
a nivel pleuropulmonar.

Según un esquema general se puede analizar el dolor torácico de la siguiente

manera:
 Cardiovascular.
o Isquémico.
 Angor estable.
 SCASEST.
 SCACEST.
o No isquémico.
 Pericárdico.
 Aórtico.
 Tromboembolismo pulmonar.
 No cardiovascular.
o Psicógeno.
o Respiratorio.
 Neumonía.
 Neumotórax.
 Derrame pleural, pleuritis.
o Gastrointestinal.
 ERGE.
 Espasmo esofágico.
 Ulcus gástrico.
o Osteomuscular.
 Osteocondritis.
 Herpes zóster.

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR ISQUÉMICO

El dolor de origen cardiovascular puede corresponder a isquemia miocárdica,

irritación del pericardio parietal o a dolor de origen aórtico.

La isquemia miocárdica es el resultado del desbalance entre el aporte y la

demanda de oxígeno al músculo cardíaca.
El dolor por isquemia cardíaca o angor pectoris se topografía a nivel
retroesternal, es de carácter constrictivo u opresivo, con irradiación a la base del
cuello o la mandíbula, a uno o ambos hombros, o al borde cubital del antebrazo,
en general del miembro superior izquierdo, o hacia el dorso.
Si bien la localización habitual es retroesternal, el dolor isquémico puede
topografiarse desde la comisura bucal hasta la cercanía del ombligo; pero en
estos casos es excepcional que no se acompañe de dolor retroesternal
concomitante. La presentación del angor con dolor en epigastrio es frecuente.
El aspecto más importante de este dolor es que traduciendo un desbalance entre
aporte y demanda de oxígeno aparece en condiciones clínicas que lo generan,
como por ejemplo el esfuerzo físico.
Habitualmente no se modifica con los cambios de posición del paciente ni con
los movimientos respiratorios o con la tos.
Se puede acompañar de síndrome neurovegetativo dado por náuseas, vómitos,
sudoración.

ANGOR DE ESFUERZO
El dolor aparece al esfuerzo físico, es de intensidad creciente con el aumento de
este y calma en menos de 5 minutos con la interrupción del ejercicio, la
disminución de su intensidad o con la utilización de nitratos sublinguales.

Se le denomina angor típico si posee estos tres elementos:

 Dolor retroesternal opresivo.
 Desencadenado por el esfuerzo, el frío o las emociones.
 Alivia con reposo o nitratos.

Se llama angor atípico si cumple con dos de esos caracteres y dolor torácico si
tan solo tiene uno.

La presencia de dolor torácico con caracteres anginosos típicos hace que la

probabilidad de que el paciente tenga arteriopatía coronaria sea de más del 85%,
si el dolor es catalogado como angor atípico la probabilidad baja a menos del
50%, y si no tiene caracteres anginosos la posibilidad es de cerca del 15%.
Por otra parte, el valor del síntoma cambia de acuerdo con el estado biológico
de base del paciente en que se presenta. La presencia de dolor torácico en un
paciente con múltiples factores de riesgo vascular tiene un significado muy
diferente a la del mismo dolor en un paciente joven y sin factores de riesgo.
La angina de pecho no es patognomónica de la enfermedad arterial coronaria.
Por otra parte, la angina es sólo una de las formas en que se puede expresar la
enfermedad coronaria aterosclerótica (otras formas son la isquemia silente,
disnea como equivalente anginoso, arritmias).

Siendo el desencadenante más común el esfuerzo físico, la intensidad de este

dará una pauta de clasificación clínica, según ocurra a grandes, medianos o
leves esfuerzos. La clasificación más utilizada es la de la Canadian
Cardiovascular Society:
 Clase funcional I: la actividad habitual no causa angor. Dolor secundario
a actividad física extenuante, rápida o prolongada.
 Clase funcional II: la actividad habitual provoca angor.
 Clase funcional III: el angor aparece con menor esfuerzo que el que
comúnmente realiza.
 Clase funcional IV: angor en reposo.

ANGOR DE REPOSO
Se denomina así a la situación de la aparición de angor estando el paciente en
reposo.
Distinguimos cuatro tipos diferentes de dolor anginoso en reposo:
 Paciente con angor de esfuerzo, con claros elementos de estabilidad
clínica y que presentan angor durante el sueño en el momento que se
produce el sueño REM (cuando se observa aumento de la frecuencia
cardíaca y elevación de la presión arterial). En este caso, no se debe a
inestabilidad de la placa aterosclerótica sino a una situación de demanda
elevada de oxígeno por el miocardio, no descartándose la presencia de
vasoespasmo agregado.
 En el paciente con deterioro severo de la función sistólica con insuficiencia
cardíaca manifiesta, el angor puede ocurrir más tarde en la noche debido
al mayor trabajo cardíaco provocado por el aumento del retorno venoso
secundario a la reabsorción de edemas.
 En la angina inestable con dolor en reposo, el mismo aparece en cualquier
momento del día y no sólo en la noche, al igual que en cualquier posición
corporal del paciente; es más prolongado, se acompaña de síndrome
neurovegetativo y calma parcialmente con los nitratos, debiéndose
diferenciar del infarto de miocardio si la duración es mayor a 30 minutos.
 En la angina variante de Prinzmetal, su característica principal es que no
presenta angor durante la realización de esfuerzos físicos, pero sí en
reposo o con emociones intensas, al igual que con la exposición al frío;
generalmente es nocturno, prolongado y con un patrón cíclico y regular,
apareciendo el episodio anginoso a veces a la misma hora del día durante
varios días y repetidos en el año.

ANGOR ESTABLE
El angor estable es el dolor cuyos caracteres anginosos muestran estabilidad
clínica, es decir, tienen un patrón clínico predecible en cuanto al tipo de
desencadenante, frecuencia, intensidad y severidad de la crisis.
Este subgrupo clínico tiene una base fisiopatológica predeterminada, que se
corresponde en general con una placa aterosclerótica estable (lesión u
obstrucción fijas) y con un umbral para la aparición de la isquemia que es
siempre el mismo.
Puede aparecer angor al iniciar el esfuerzo en la mañana, pero luego durante el
día aún con esfuerzos mayores no se produce. Esta situación clínica se conoce
como angina de segundo aliento y es provocada por la falta de adaptación del
árbol coronario a la vasodilatación necesaria en el primer esfuerzo, cosa que
posteriormente no ocurre ya que la adaptación del árbol coronario es más
adecuada.

ANGOR INESTABLE
La base fisiopatológica es la inestabilidad de la placa por trombosis y
vasoespasmo agregado. Por lo tanto, el factor principal desencadenante de la
isquemia es la disminución del aporte sanguíneo.
Si el número, intensidad y duración de las crisis de un paciente con antecedentes
de angor cambia, debemos estar atentos debido a que puede evolucionar a un
infarto. Lo mismo ocurre si un paciente sin angor previo debuta con crisis de dolor
a pequeños esfuerzos o de duración prolongada, o si el angor se instala cada
vez a menor nivel de esfuerzo y es rápidamente evolutivo, o no calma con el
reposo o los nitratos. La angina inestable se puede presentar cuando el angor
aparece luego de las primeras 48 horas del infarto (angina postinfarto) pero antes
de cumplido el mes de este (angina en paciente con infarto previo).
Si el dolor persiste por más de 30 minutos en reposo, no calma espontáneamente
o con nitratos y se acompaña de síndrome neurovegetativo, se debe plantear la
necrosis por isquemia a nivel miocárdico (infarto de miocardio). Dicho dolor suele
desaparecer dentro de las primeras 48 horas del infarto. Si el dolor aparece luego
de este período debemos pensar que existe una nueva zona de isquemia, o una
extensión del infarto, o que existe una complicación como la pericarditis.

INFARTO DE MIOCARDIO
Clásicamente se lo describe como el dolor torácico anginoso de mayor
intensidad, duración de más de 30 minutos, no calmando con los nitratos
sublinguales y acompañado generalmente de sudoración y/o disnea, así como
sensación de muerte inminente.
Un número no despreciable de pacientes con infarto agudo de miocardio no
tienen estas características, especialmente los ancianos o los pacientes con
diabetes.
Un dolor torácico de segundos de duración, rara vez es isquémico. Si persiste
más de 30 minutos puede corresponder a un infarto de miocardio o dolor de
origen no isquémico. Si dura horas o días en forma permanente disminuyen las
posibilidades de que corresponda a isquemia.
La extensión del dolor y topografía también pueden ser orientadoras. Por
ejemplo, rara vez un dolor es isquémico si las molestias tienen una extensión tal
que se puede señalar con la punta de un dedo (“one finger pain”). El dolor
topografiado exclusivamente en el hemitórax derecho tiene menos
probabilidades de ser isquémico. Si el dolor se modifica con los cambios de
posición o la respiración, puede corresponder a etiología pericárdica,
pleuropulmonar o a la pared torácica.

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR NO ISQUÉMICO

DOLOR PERICÁRDICO
La irritación de la serosa pericárdica puede dar dolor a nivel del tórax que puede
presentarse en forma aguda o recurrente. Generalmente es de lenta instalación,
progresivo, de topografía retroesternal, con irradiación a la cara anterior de
hemitórax izquierdo junto al mamelón y cuyo carácter puede ser urente u
opresivo. El dolor típicamente aumenta con la inspiración profunda, con la tos,
estornudos e hipo. Se modifica con la posición corporal, siendo característico
que se vea exacerbado por el decúbito y aliviado al estar sentado. El dolor puede
irradiarse al abdomen, cara anterior del tórax, dorso o región supraclavicular.

DOLOR AÓRTICO/ DISECCIÓN DE AORTA

En general, el dolor originado en la arteria aorta se debe a la presencia de
disección de esta. La topografía del dolor aórtico es característica a nivel de la
línea media del tronco, en todo su territorio, por lo tanto, todo dolor intenso puede
ser de origen aórtico si está topografiado a nivel retroesternal, interescapular,
lumbar o epigástrico. En las disecciones de aorta ascendente el dolor suele
localizarse en el tórax anterior y en las de aorta descendente en la parte posterior
del mismo. Orientan en el diagnóstico de esta patología la presencia
concomitante o sucesiva de dos de las topografías señaladas, con una
intensidad del dolor máxima desde su instalación, con gran componente
neurovegetativo, persistiendo con esos síntomas durante horas y requiriendo
una importante dosis de analgésicos.
No se relaciona con el ejercicio y habitualmente no experimenta modificaciones
con la respiración o los cambios en la posición.
Los elementos clínicos que orientan a la presencia de posible disección son: el
tipo de paciente en el que se presenta el dolor con las características señaladas
(hipertensos, con síndrome de Marfan o cursando un puerperio); el dolor que es
máximo desde su inicio; la frecuente irradiación interescapular; y la presencia de
obstrucción de una de las ramas de la aorta, evidenciada por la ausencia de
pulsos, accidente vascular encefálico, dolor en miembros inferiores o más raro
por paraparesia (compromiso de la perfusión de la médula espinal). Un dolor
intenso retroesternal con gran componente neurovegetativo siempre debe
hacernos pensar en disección.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Puede dar dolor torácico agudo tipo puntada, que se puede acompañar de disnea
brusca, tos con expectoración hemática y en raros casos síncope.

DOLOR TORÁCICO NO CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO
Dolor pleurítico.
Punzante, tipo “puntada de lado”, aumenta con los movimientos respiratorios,
suele localizarse donde se localiza la patología pulmonar. Suele mejorar con el
decúbito sobre el lado afecto y con antiinflamatorios.

Neumotórax.
Dolor pleurítico unilateral o bilateral de comienzo brusco asociado a disnea
intensa.

Neumonía.
Las neumonías pueden generar dolor torácico sobre el pulmón ipsilateral,
generalmente de breve duración, acompañado de tos, expectoración, fiebre o
disnea.

GASTROINTESTINAL
El reflujo gastroesofágico puede dar síntomas que se exacerban luego de comer
y acostarse, de tipo dolor urente.
El reflujo puede dar espasmo esofágico con dolor severo retroesternal e
irradiación a miembro superior izquierdo o espalda.
El dolor de la úlcera gástrica se produce en general luego de transcurridos los
primeros 60 a 90 minutos posteriores a la ingesta.

OSTEOMUSCULAR
Las articulaciones condrocostales dolorosas pueden despertar dolor torácico,
siendo la palpación útil si el dolor es reproducible y similar al que tiene el
paciente, teniendo cuidado que la palpación sea suave.
La invasión de la pared torácica por un tumor o las metástasis óseas pueden ser
origen del dolor torácico.
El herpes zóster en etapas iniciales, sin manifestaciones cutáneas, puede
generar dolor torácico.

PSICÓGENO
La duración del dolor es de más de 30 minutos, o tan breve que es de escasos
segundos y no está relacionado con el ejercicio o los movimientos. El dolor
torácico muy prolongado (horas) sin síndrome neurovegetativo acompañante,
suele ser algias psicógenas o de origen osteomuscular.
Puede aparecer en cualquier parte del tórax, pero en general es precordial y no
retroesternal, o puede localizarse a nivel submamario. No suele aumentar con
los movimientos respiratorios y habitualmente está asociado a otros signos de
ansiedad como taquicardia, disnea suspirosa o hiperventilación.

BIBLIOGRAFÍA
 Álvarez Rocha A. Semiología cardiovascular. Oficina del libro FEFMUR.
Montevideo, 2001.
 Grande-Prada D. et. al. Dolor torácico. Medicine. 2019.