Manual de

Recomendaciones
Nutricionales
al Alta Hospitalaria

Capítulo 3. Endocrinología
 Manual de

Capítulo 3 Recomendaciones Nutricionales

al Alta Hospitalaria

Endocrinología

3.1. Recomendaciones nutricionales

en obesidad
J. Álvarez, S. Monereo y E. Cancer

Sección de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid
Hospital de Getafe, Madrid

La obesidad es la enfermedad metabólica crónica En la actualidad sabemos que para que la

más prevalente en el momento actual en los países intervención dietética sea eficaz debe formar parte
industrializados, y probablemente la enfermedad que de un plan alimentario estructurado, equilibrado y
supone la mayor causa de mortalidad evitable en el abierto, encaminado a reducir la ingesta energética
mundo en general. Se define como un aumento de global del paciente, disminuir el rendimiento calórico
grasa corporal. Este aumento se traduce en un de los alimentos (las grasas) y corregir las alteraciones
incremento del peso y aunque no todo incremento del patrón alimentario si existiesen.
del peso corporal es debido a un aumento del tejido
adiposo, en la práctica médica el concepto de obesidad
está relacionado con el peso corporal.

En la actualidad, el grado de obesidad se establece OBJETIVOS

con el Índice de Masa Corporal (IMC), que pone en
relación el peso del individuo en kg con la talla Los objetivos del tratamiento dietético en la
expresada en metros al cuadrado (IMC = Peso obesidad atienden aspectos comunes a todos los
kg/Talla m2). pacientes obesos y otros individuales en relación con
las complicaciones asociadas o en relación con las
En el desarrollo de la obesidad intervienen dificultades para llevar a cabo el tratamiento, la
factores genéticos, metabólicos, hormonales y identificación de estos últimos facilita los mecanismos
ambientales, siendo estos últimos los que podemos de adhesión al tratamiento y condiciona en gran parte
modular modificando nuestros hábitos de vida, el éxito terapéutico, ya que nos permite negociar con
evitando el sedentarismo, procurando la realización el paciente objetivos de pérdida de peso muy
regular de ejercicio físico y corrigiendo errores concretos.
alimentarios y cuidando una alimentación equilibrada.
No podemos olvidar que el mejor tratamiento de la
obesidad es su prevención. Objetivos comunes
El abordaje terapéutico de la obesidad debe ser 1. Disminuir la grasa corporal, manteniendo la
global, abarcando las modificaciones dietéticas masa magra.
necesarias, cambios en la conducta alimentaria, 2. Mantener la pérdida de peso lograda a largo
incremento en la actividad física y abandono de plazo.
costumbres sedentarias, es decir, en definitiva, cambio 3. Prevenir las ganancias futuras.
en los hábitos de vida. En algunos casos es necesaria 4. Mejorar la capacidad funcional y la calidad
la utilización de fármacos o incluso la cirugía de vida.
bariátrica.

65
Objetivos individuales Fisiopatológicamente es importante recordar que
cada kilogramo de tejido adiposo contiene 800 gramos
1. Disminuir los factores de riesgo cardiovascular de grasa, lo que suponen 7.200 kilocalorías (kcal)
(hipertensión) y metabólicos (dislipemia, almacenadas (1 gramo de grasa equivale a 9 kcal).
hiperglucemia, hiperuricemia, etc.), y disminuir el
dolor lumbar o de rodillas relacionado con la Aunque sea de un modo grosero hay que entender
sobrecarga de peso. que para que un individuo pierda 1 kg de grasa a la
2. Evitar errores alimentarios. Conseguir la re- semana debe hacer un balance negativo de 7.200 kcal
educación alimentaria a la semana. Sin embargo, debemos considerar estos
3. Restablecer el equilibrio psicosomático. cálculos orientativos, ya que nunca se pierde
Mejorar la autoestima. inicialmente sólo grasa, sino que también perdemos
4. Mejorar problemas de fertilidad. agua y productos nitrogenados.
5. Evitar riesgo de cáncer hormonodependiente.
6. Mejorar enfermedades respiratorias como el Los estudios realizados mediante calorimetría
Síndrome de Apnea del Sueño. indirecta en humanos no han demostrado
requerimientos calóricos totales en obesos adultos
inferiores a 1.250 kcal.

INDICACIONES Dietas muy restrictivas pueden condicionar

pérdidas de masa magra, y alteraciones en los
La dieta hipocalórica por definición está indicada procesos de adaptación, en parte por la mayor
en pacientes obesos y con sobrepeso. proporción de pérdida de masa magra y disminución
del gasto energético de reposo por unidad de masa
Sobrepeso u obesidad grado I: IMC = 27 – 29,9 magra.
kg/m2.
Hay que perseguir una pérdida de peso de un
Obesidad grado II: IMC = 30 – 34,9 kg/m2. 10%, ya que este valor ha demostrado ser la cifra
adecuada para conseguir una rentabilidad metabólica
Obesidad grado III: IMC = 35 – 39,9 kg/m2. suficiente. Se estima que un ritmo de pérdida de peso
correcto corresponde a 225-450 g semanales,
Obesidad grado IV u obesidad mórbida: IMC > dependiendo del nivel de actividad y del IMC de
40 kg/m2. partida (27-35 kg/m2), en los casos de IMC superiores
a 35 se pueden conseguir pérdidas de 500-1.000
g/semana. En cualquier caso, lo importante es que
se planteen objetivos individuales de acuerdo a las
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS posibilidades de cada paciente en relación con el
Y NUTRICIONALES tiempo invertido en la pérdida del peso.

La intervención terapéutica eficaz en la obesidad

es aquella que le permite conseguir al paciente un
balance energético negativo. El gasto energético total MODIFICACIONES DE LA DIETA
(GET) de un individuo depende de su gasto
metabólico basal (GMB), el efecto térmico del 1. Antes de establecer un plan terapéutico
ejercicio (ETE) y el efecto térmico de los alimentos nutricional en un paciente con sobrepeso u obeso es
(ETA). fundamental conocer cuáles son sus hábitos
alimentarios, su forma de vida y su historia clínica.
GET = GEB + ETE + ETA
Sobre la base de una adecuada encuesta
GEB varones = 66,5 + (13,7 x peso kg) + (5 x nutricional podremos proceder a realizar la
talla cm) – ( 6,8 x edad) intervención terapéutica. En líneas generales, la
intervención dietética básica de una dieta para
GEB mujeres = 655 + (9,6 x peso kg) + (1,7 x pacientes con sobrepeso se basa en la modificación
talla cm) – (4,7 x edad). cuantitativa y cualitativa de nutrientes.

ETE se aplicará un factor dependiendo del grado 2. Las recomendaciones diarias de proteínas para
de actividad. un adulto normal son 0,8 g/kg, con una dieta
hipocalórica se recomienda 1 g/kg/día de proteínas
ETA = 10% del GEB. de alto valor biológico, lo que supone un 20% del

66
valor calórico total de la dieta. Las dietas hipocalóricas El pescado, la carne y los huevos se cocinarán
hiperproteicas de estas características son bien de forma sencilla, evitando los guisos y las salsas
toleradas, ya que las proteínas tienen un cierto efecto con condimentos. Los pacientes sometidos a cirugía
saciante y disminuyen el rendimiento energético. con técnicas restrictivas toleran mal la carne tipo
bistec, solomillo o entrecot y deberán tomarla guisada,
3. El aporte de calorías en forma de hidratos de cocida o triturada.
carbono debe mantenerse en torno a un 50-60% del
valor calórico total de la dieta, lo que nos permitirá Se aconsejará a los pacientes no beber durante
reducir el aporte de grasa a un 20-30% las comidas y evitar los líquidos carbonatados.
aproximadamente.
Estos pacientes hacen dietas de 800-1.000 kcal/día
4. Hay que tener especial cuidado con la durante períodos de tiempo muy prolongado
administración adecuada de micronutrientes habitualmente. En estos casos debe ser exquisito el
(vitaminas, minerales y oligoelementos). Las dietas cuidado del aporte de los micronutrientes.
con menos de 1.300 calorías resultan deficitarias en
hierro, zinc, magnesio y vitaminas del grupo B, por En pacientes intervenidos con técnicas restrictivas
lo que es aconsejable añadir al tratamiento dietético se les informará del riesgo de tomar fármacos en
un complejo polivitamínico y mineral a pacientes forma de comprimidos, por la posibilidad de quedar
que sigan dietas de menos de 1.500 kcal durante impactados obstruyendo el tránsito.
largos períodos de tiempo.
7. Por último existe una modalidad terapéutica
5. En los niños y adolescentes, el objetivo que ha sido muy controvertida hace unos años y que
fundamental no está en perder peso, sino en frenar en la actualidad está recobrando especial interés, nos
la ganancia del mismo. Durante este período de referimos a las dietas de Muy Bajo Contenido
tiempo es fundamental asegurar la ingesta de energía Calórico (MBCC); se definen como dietas con un
y nutrientes suficiente para realizar un desarrollo aporte calórico igual o inferior a las 800 kcal/día, o
normal. Deberá abandonar alimentos superfluos como < 12 kcal/kg de peso ideal.
golosinas (chuches), aperitivos tipo “snacks” (bolsas
de gusanitos, patatas chips, maíz tostado, etc.), bebidas Son dietas fórmulas, generalmente presentadas
azucaradas, bollería, helados, etc. como polvo para reconstituirse con agua, o bien en
forma de líquido como un batido, o con textura similar
6. En los pacientes con obesidad mórbida o con al flan o las natillas. Tienen la ventaja de que permiten
obesidad grave y comorbilidad, que son sometidos conocer exactamente el aporte de nutrientes tanto en
a cirugía bariátrica, hay que considerar con especial macro como en micronutrientes.
cuidado las ingestas. También en estos casos la
restricción cualitativa y cuantitativa debe ser Algunas de ellas están enriquecidas en proteínas
extremadamente cuidada. No podemos olvidar que (0,8-1,5 g/kg peso ideal/día), su aporte de grasa es
lo que la cirugía hace en estos pacientes es intentar mínimo, administrándose aceites que contienen ácidos
ayudarles a que les resulte menos complicado seguir grasos esenciales, y en cuanto a los hidratos de
una dieta hipocalórica, tomando alimentos a carbono aportan 100 g, cantidad imprescindible para
menudo, pero en pequeñas cantidades, y a que la evitar la cetosis. Habitualmente no es necesario
calidad de los alimentos que tomen tengan menos suplementar con vitaminas ni minerales.
densidad calórica, es decir, que eviten las grasas
fundamentalmente. Estas dietas han sido diseñadas para ser utilizadas
como alimentación exclusiva en períodos de tiempo
La consistencia de los alimentos deberá ser no superiores a las 12-16 semanas, sin embargo, en
pastosa o semisólida, al menos en los primeros meses la práctica clínica, en ocasiones, son utilizadas de
tras la cirugía. En caso de cirugías resticitivas gástricas forma mixta combinándolas con los alimentos
(gastroplastia vertical anillada) durante las primeras naturales. Es decir, los pacientes alternan la toma de
4 semanas del postoperatorio la alimentación deberá esta dieta fórmula en alguna de las comidas del día
ser líquida y sin grumos, en períodos posteriores se con un menú hipocalórico en otro de los momentos
aumentará la consistencia a pastosa o semisólida del día.
durante otras 4 semanas, para pasar a una dieta de
consistencia blanda a los tres meses de la intervención. Este tipo de plan terapéutico estará indicado en
pacientes con IMC > 30 kg/m2, menores de 65 años,
Las frutas se tomarán en compota o asadas, las que han fracasado con dietas convencionales y que
verduras siempre cocinadas, nunca crudas (cocidas, precisen pérdidas de peso en períodos cortos de
asadas) y, al principio, también trituradas. tiempo (por ejemplo antes de una cirugía inaplazable).

67
O bien pacientes obesos con complicaciones individual de cada paciente. En estos momentos no
asociadas como Síndrome de apnea-sueño, diabetes existe ningún preparado comercializado en España,
mellitus tipo 2, hipertensión arterial o dislipemia. por lo que debe solicitarse al Departamento de
Medicamentos Extranjeros de la Dirección General
En los últimos años, ante el creciente avance del de Farmacia.
tratamiento quirúrgico en pacientes obesos, algunos
autores han recomendado la utilización, en concreto, Como ya hemos comentado en ocasiones, estará
de una de estas dietas (Modifast®), en las primeras indicada la utilización de Dietas de Muy Bajo
5-6 semanas del postoperatorio de las técnicas Contenido Calórico o Dietas Altamente Hipocalóricas.
quirúrgicas restrictivas como la gastroplastia vertical Aportan entre 500-800 kcal/día y son de dos tipos:
anillada. Cuando se comparan los efectos terapéuticos
frente a dietas muy hipocalóricas tradicionales (800 1. Dietas fórmula. Se pueden presentar en forma
kcal/día) con alimentos naturales se observa una clara de polvo para reconstituir o en forma de líquido,
disminución del número de vómitos, con mejor semisólidos como natillas o sólidos (Modifast®).
tolerancia a la realimentación oral y una pérdida de
peso y preservación de la masa libre de grasa mayor Modifast®es la que se ha definido como más
en los pacientes que toman la dieta de MBCC segura por ser la dieta más completa en macro y
(Modifast®). micronutrientes, de forma que no es necesario
administrar suplementos vitamínicos y minerales
cuando se toma. Aconsejamos seguir las
recomendaciones comentadas en el apartado 7 de las
PRODUCTOS Y SUPLEMENTOS modificaciones alimentarias propuestas para pacientes
ACONSEJADOS obesos. Al final del capítulo se establecen dietas
mixtas combinando alimentos naturales y Modifast®.
Los pacientes que realizan dietas con un aporte
inferior a las 1.500 kcal deberían ser suplementados 2. Dietas autopreparadas a base de alimentos
con preparados polivitamínicos y minerales naturales (leche) son más baratas, pero incompletas
(Multicentrum®, Multibionta® Mineral, Micebrina®). y se deben administrar suplementos vitamínicos y
En general, la dosis recomendada de estos preparados minerales siempre. En nuestra opinión, poco
es de un comprimido al día. recomendables.

Si el paciente ha sido sometido a cirugía bariátrica

con técnica mixta también se administrarán los
suplementos polivitamínicos y minerales comentados, BIBLIOGRAFÍA
aunque en estos casos la dosis recomendada es de 2
comprimidos al día al menos durante las primeras 8- Cabrerizo L, Rubio M, Romeo S, Aparicio E and Morera M.
12 semanas del postoperatorio. Comparison between high protein liquid formula and a
conventional hypocaloric diet after vertical banded
Se ha descrito anemia multifactorial (por déficit gastroplasty. International Journal of Obesity. May 1999; Vol.
23, Suppl. 5: Abstract 170.
de hierro, ác. fólico y vitamina B12) en relación con
el tipo de técnica quirúrgica, la dieta realizada por el
Consenso Español para la evaluación de la obesidad y para la
paciente y las pérdidas añadidas (en mujeres la realización de estudios epidemiológicos. Grupo colaborativo
menstruación). En estos casos se deberá sustituir el Español en obesidad (Aranceta J, Barbany M, Bellido D,
déficit observado con preparados comerciales de sales Carrillo M, Durán S, Fernández Soto ML, Formiguera X, Foz
de hierro y ác. fólico por vía oral, y la administración M, García Luna PP, Criera JL, Martínez JF, Morejón E,
de vitamina B12 por vía parenteral (intramuscular Moreno B, Serra L, Serrano Ríos M, Tebar JF). Med Clin
1.000 (γ/mes). (Barc), 1996; 107: 782-787.

De igual forma se deberán vigilar los niveles de Cózar MV, García Luna PP. La Dieta Equilibrada en el tratamiento
vitaminas liposolubles. Se ha descrito una deficiencia de la Obesidad. En: obesidad. La epidemia del siglo XXI.
en la absorción de calcio y vitamina D. En nuestra Moreno B, Monereo S, Alvarez J, eds. Madrid. Díaz de Santos.
experiencia este trastorno se ha descrito durante el 2000; 263-275.
primer año del postoperatorio, en el 75% de los
Expert panel on the identification, evaluation, and treatment of
pacientes intervenidos, con datos bioquímicos de
overweight and obesity in adults. Executive summary of the
hiperparatiroidismo secundario. Recomendamos la clinical guidelines on the identification, evaluation and
administración de 300.000-400.000 UI de vitamina treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern
D (ergocalciferol) por vía parenteral (intramuscular) Med 1998; 158: 1855-1867.
una vez al mes o cada 15 días según la respuesta

68
Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in expenditure Vázquez C, del Olmo D, López del Val T. Tratamiento dietético:
resulting from altered body weight. N Eng J Med 1995; 332: Dieta hipocalórica equilibrada. En: Obesidad: Pasado, Presente
621-628. y Futuro. Moreno B, Monereo S, Alvarez J. Eds, Madrid.
Biblioteca Aula Médica. 1997; 191-202.
Trallero R, Humanes A. Dietas Hipocalóricas. En Nutrición y
dietética clínica. Salas J, Bonada A, Trallero R, Saló E eds. WHO Consultation on Obesity. Obesity: Preventing and managing
DOYMA, Barcelona 2000; 155-170. the global epidemic. Ginebra: World Health Organitation,
1998; 161-238.

69
 Manual de
Recomendaciones Nutricionales
al Alta Hospitalaria

Endocrinología

3.2. Recomendaciones nutricionales

en diabetes mellitus
J. Álvarez, S. Monereo y E. Cancer

Sección de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid
Hospital de Getafe, Madrid

La diabetes mellitus se define como un conjunto la enfermedad metabólica más prevalente, la mayoría
de síndromes metabólicos que se caracterizan por son del tipo 1 y 2. Se estima que son diabéticos un
presentar hiperglucemia como resultado de defectos 3-6% de la población española y probablemente más
en la secreción de insulina, en la acción de la insulina de la mitad de estos individuos lo desconocen, cifras
o en ambos. similares han sido comunicadas entre el resto de los
países europeos. Los nuevos casos de diabetes
El diagnóstico de diabetes mellitus se establece mellitus tipo 1 en nuestro país son 11 por cada
en pacientes con clínica cardinal (poliuria, polidipsia, 100.000 habitantes menores de 15 años.
inexplicable pérdida de peso) y niveles de glucosa
plasmática mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l), La OMS (Organización Mundial de la Salud)
o bien por niveles de glucemia plasmática en ayunas considera que en el año 2025 existirán en el mundo
mayores o iguales a 126 mg/dl, o cuando la glucemia 250 millones de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
dos horas después de la administración de 75 g de El crecimiento de esta patología en los últimos años
glucosa es mayor o igual a 200 mg/dl. es muy elevado y está en relación con el aumento del
número de pacientes con obesidad. Se considera que
Actualmente podemos clasificar al conjunto de el 80% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
síndromes que definen la diabetes mellitus en: son obesos.

1. Diabetes mellitus tipo 1 (de causa inmune o La alimentación constituye un pilar básico del
idiopática), que cursa con destrucción de la célula tratamiento de la diabetes mellitus, que junto con
beta del páncreas y deficiencia absoluta de insulina. el ejercicio físico, los fármacos (antidiabéticos
orales y/o insulina) y la Educación Diabetológica
2. Diabetes mellitus tipo 2, que cursa completan el programa de cuidados de estos
predominantemente con resistencia a la acción de la pacientes. En algunos pacientes con complicaciones
insulina y en ocasiones además con cierta deficiencia crónicas de la DM como la nefropatía, la dieta
en la secreción de la misma. constituye un pilar esencial para evitar la progresión
de la enfermedad.
3. Otros tipos de diabetes mellitus secundarios a
defectos genéticos que afectan a la función de la célula
beta, o a la acción de la insulina, lesiones pancreáticas OBJETIVOS
(pancreatitis, tumores pancreáticos, etc.),
endocrinopatías, fármacos, infecciones, anticuerpos Los objetivos de la terapia nutricional en los
antiinsulina, o síndromes genéticos asociados a otras pacientes con diabetes mellitus son:
patologías (ej: S. de Wolfram, Klinefelter, Down, etc.).
1. Mantener lo más próximo a la normalidad los
4. Diabetes gestacional. La diabetes mellitus es niveles de glucosa, evitando la aparición de

85
hipoglucemias, considerando siempre la interacción osmótica con pérdida de agua fundamentalmente,
entre la ingesta, el ejercicio y el tratamiento con aunque también se pierden otros electrolitos como
insulina o antidiabéticos orales. sodio, potasio, cloro, magnesio y calcio.

2. Normalizar los niveles de lípidos plasmáticos Además, el déficit de insulina condiciona a nivel
y de tensión arterial. hepático un aumento de la cetogénesis y a nivel del
tejido adiposo un aumento de la lipolisis. La
3. Proporcionar a cada paciente considerando su hiperproducción de cuerpos cetónicos se produce por
edad, sexo y situación fisiopatológica los nutrientes un incremento de los ácidos grasos libres y el aumento
adecuados en cantidad y calidad para mantenerse de la beta oxidación de los mismos a nivel hepático.
bien nutrido y en normopeso. Este aumento de cuerpos cetónicos va a superar la
capacidad de utilización de los mismos por parte de
4. Prevenir complicaciones agudas y crónicas. los tejidos periféricos al existir un déficit de insulina.

5. Intentar mejorar los hábitos alimentarios de En los casos de diabetes mellitus tipo 2, la
los pacientes diabéticos y sus familiares para que fisiopatología no está del todo aclarada. El defecto
sean lo más similar al resto de los individuos no fundamental, que le diferencia esencialmente de la
diabéticos. diabetes mellitus tipo 1, es la resistencia insulínica
que existe a nivel de las células diana (músculo,
hígado y tejido adiposo) además del fallo de la célula
INDICACIONES beta. Estos pacientes presentan un aumento en la
producción de glucosa hepática, VLDL y LDL
Los consejos y recomendaciones alimentarias pequeñas y densas, mientras presentan una secreción
que referiremos estarán indicadas en pacientes con alterada de insulina. Y existen defectos a nivel del
el diagnóstico de diabetes mellitus, por tanto, que receptor y postreceptor periférico, en los tejidos
cursan con hiperglucemia. periféricos (músculos) que condicionan
hiperglucemia, y gran tendencia a desarrollar
Se precisarán aspectos específicos para los arteriosclerosis.
pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y se considerará
con especial atención a los tipo 2, en general por su La insulina tiene un efecto clave en el
condición mayoritaria de obesos. metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas
y las proteínas a nivel hepático, muscular y del tejido
En nuestras recomendaciones no haremos adiposo, es por ello que el déficit de insulina se
referencia a la diabetes gestacional, ya que se le ha acompañará con alteraciones en el metabolismo de
dedicado un apartado especial en el capítulo de estos sustratos.
recomendaciones nutricionales para gestantes.
La insulina inhibe la producción de glucosa
hepática desde el glucógeno y también inhibe la
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS gluconeogénesis muscular desde la alanina y el
Y NUTRICIONALES lactato, estimulando la síntesis de glucógeno desde
la glucosa. La captación de glucosa por el hígado es
Desde el punto de vista fisiopatológico independiente de la concentración de insulina, pero
deberíamos distinguir fundamentalmente dos ésta es capaz de frenar la salida de glucosa hepática.
escenarios a la hora de valorar el abordaje nutricional La insulina estimula en el hígado la síntesis de ácidos
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo grasos libres (AGL) y su transformación posterior
2. en triglicéridos, que serán transferidos en lipoproteí-
nas de muy baja densidad al tejido adiposo. Se
Por definición, la diabetes tipo 1 se caracteriza necesitan cantidades adecuadas de insulina para
por la deficiencia de insulina, es decir, el páncreas inhibir la captación de los AGL por el hígado y la
del paciente deja de sintetizar y secretar insulina. conversión de éstos en cuerpos cetónicos en la propia
Este déficit de insulina produce una alteración en el célula hepática.
metabolismo de los hidratos de carbono produciendo
un incremento de la gluconeogénesis y de la En el adipocito, la insulina activa la
glucogenolisis. A nivel periférico se produce una lipoproteinlipasa que aumenta la captación de ácidos
disminución de la utilización de la glucosa y, por grasos libres, y la síntesis intracelular de triglicéridos,
tanto, la suma de ambos factores condiciona la ya que también estimula la captación de glucosa y la
presencia de hiperglucemia, en principio postprandial producción de glicerol desde ésta. También la insulina
y posteriormente mantenida, provocando una diuresis es capaz de promover la oxidación de glucosa en el

86
 Figura 1

Guía alimentaria
Pocas veces/mes

Pastelería
bollería, helados

Carnes grasas y semigrasas

Algunas veces/semana Pescado, huevos y pollo

Legumbres

A diario Leche, yogur y queso

Aceite de oliva
Ejercicio físico (habitual)
Verduras, hortalizas y frutas
Pan, arroz, pasta otros cereales y patatas
1-2 copas de
vino (opcional)

Modificada de Aranceta J, Serra L, Pérez C, Mataix J. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, 1994.

adipocito; como contrapartida inhibe de forma alimentaria (composición en hidratos de carbono

importante las vías lipolíticas en el tejido adiposo. fundamentalmente) a la actividad física y al
tratamiento farmacológico, especialmente a la pauta
de insulinización (estándar vs optimizada), tipo o
tipos de insulina utilizados, horarios de administración
MODIFICACIONES EN LA DIETA y dosis de la misma.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y

tipo 2 que mantienen un peso adecuado la dieta RECOMENDACIONES GENERALES
recomendable es la misma que debería tomar la
población sana. 1. El aporte calórico se calculará para mantener
al paciente en su peso ideal, es decir, en normopeso.
Según el Panel Español de Expertos en Siempre estará en relación con la actividad física y
Alimentación, las recomendaciones para una el ejercicio que el paciente realice regularmente.
alimentación equilibrada y sana se deben considerar
los puntos expresados en la pirámide alimentaria 2. El aporte proteico será similar al recomendado
(Fig. 1). Los alimentos en la base de la misma para el resto de la población sana, 0,8 g/kg/día.
deben ser consumidos a diario (cereales, pastas, Habitualmente corresponde entre un 10-20% del valor
hortalizas, frutas, verduras, lácteos, se cocinará calórico total de la dieta. Únicamente se realizarán
con aceite de oliva), alternando varias veces a la modificaciones especiales en relación con este
semana se consumirán legumbres, pescados y aves macronutriente en casos de insuficiencia renal.
(pollo), y varias veces al mes carne de res (vaca,
ternera, choto, cerdo, etc.). 3. El 80-90% de las calorías restantes se
repartirán entre las grasas y los hidratos de carbono.
El factor fundamental para la elección de una Menos de un 10% será grasa saturada y entre un 7-
forma alimentaria más restrictiva está en conseguir 10% será grasa poliinsaturada, el resto, un 60-70%,
mantener el peso adecuado, lo que significa que, en deberá ser dividido entre grasa monoinsaturada e
general, los diabéticos tipo 2 deberán realizar dieta hidratos de carbono. Esta distribución dependerá de
hipocalóricas controladas para perder peso, en cuyo varios factores como presencia o no de obesidad,
caso remitimos al lector al apartado de este capítulo niveles de triglicéridos, colesterol y niveles de
dedicado a la obesidad y las dietas hipocalóricas, y glucemia postprandial.
el resto de los diabéticos adaptarán la ingesta

87
 4. El colesterol total de la dieta no será mayor de actividad física, durante una hora (andar, correr,
de 300 mg/día. Si los niveles de LDL colesterol están nadar, montar en bicicleta, etc.), según sus
elevados se recomienda reducir la grasa saturada a posibilidades.
< 7% y el colesterol total de la dieta a < 200 mg/día.
Se recomienda tomar ácidos grasos de la serie ome- 12. Un elemento determinante en la alimentación
ga 3 de forma natural ingiriendo pescado azul. del paciente con diabetes tipo 1 es el horario de
comidas y el reparto de hidratos de carbono a lo largo
5. Los hidratos de carbono son fundamentales del día. En líneas generales, para un paciente que
en la dieta del paciente diabético. Procurará tomar desarrolle su actividad laboral o física
hidratos de carbono complejos de absorción lenta, fundamentalmente en horario de mañana distribuirá
pero será más importante considerar la cantidad total la carga de hidratos de carbono del día tomado un
que el tipo de hidrato de carbono que tome. Es 25% en desayuno, un 5% a media mañana, un 30%
recomendable tomar siempre algún carbohidrato en comida, un 5% en merienda, un 30% en cena y
complejo en cada comida, pero no mezclarlos para otro 5% en recena.
evitar pasarse de cantidad (arroz, patatas, pastas
italianas, harinas, etc.). 13. Cuando el paciente presenta una insuficiencia
renal hay que modificar el aporte de proteínas. De
6. Se recomendará para endulzar edulcorantes manera que si se trata de una insuficiencia renal
acalóricos tipo aspartamo o sacarina en vez de crónica se intentará frenar su progresión con
fructosa o sorbitol. Si toma alimentos diseñados con reducciones en el aporte de proteínas de 0,6 g/kg/d.
estos últimos deberá siempre tenerlo en cuenta para Si en su lugar el paciente presenta una insuficiencia
intercambiar la cantidad de hidratos de carbono que renal sometido a técnicas de depuración extrarrenal
toma con ellos por los que hayan sido sustituidos. (hemodiálisis, diálisis peritoneal) deberán aumentarse
Este dato es muy importante para el control de la la tasa de proteínas a 1,2-1,5 g/kg/día.
hiperglucemia postprandial en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 y modificaciones en su tratamiento 14. En caso de embarazo, la dieta nunca debe
insulínico y en los pacientes con diabetes mellitus ser inferior a 1.800 kcal, teniéndose especial cuidado
tipo 2 obesos para el control de las calorías de su en la calidad y distribución de alimentos.
dieta.

7. Los aportes de fibra soluble e insoluble PRODUCTOS Y SUPLEMENTOS

recomendados son 20-35 g/día, que el paciente ACONSEJADOS
obtendrá con una dieta muy variada que incluya
cereales integrales, frutas y verduras. En situaciones en las que la demanda nutricional
de los pacientes no puede ser cubierta totalmente por
8. La sal debe ser consumida con moderación. los alimentos naturales se recurrirá a los suplementos
No se superan los aportes mayores a 3 g de sal común artificiales o a la nutrición enteral completa con
(3.000 mg de ClNa). Si tiene hipertensión deberá ser fórmulas definidas.
muy estricto y deberá disminuir los aportes de sal a
2.400 mg/día. En el caso de los suplementos podríamos utilizar
Resource® Diabet (antes Meritene® Diabet, brik de
9. No es recomendable el consumo de alcohol 200 ml). Se trata de un producto hiperproteico para
como para el resto de la población. El alcohol en suplementar la alimentación oral pero con
pacientes en tratamiento farmacológico puede formulación de dieta completa (28% de proteínas,
provocar hipoglucemias. Sin embargo, si se toma con 25% de grasas y 47% de hidratos de carbono). No
exquisita moderación y durante las comidas (50-100 contiene sacarosa, sino almidón y fructosa (9,5% de
cc de vino tinto durante la comida) no deteriora el las calorías totales) además de fibra soluble. En caso
control de la glucemia. de precisar suplementación equilibrada, puede
utilizarse Novasource® Diabet.
10. Si el paciente realiza una dieta variada
consumiendo alimentos de todos los grupos no es Si el paciente no es capaz de mantener una
necesario administrarle vitaminas ni minerales. Sólo adecuado estado nutricional con la dieta oral y los
en el caso de que siga una dieta hipocalórica estricta suplementos, o bien por alguna otra comorbilidad es
inferior a 1.500 calorías sería recomendable la toma imposible alimentarse por boca con alimentos
de un suplemento vitamínico y mineral. naturales, se le podrá administrar nutrición enteral.
En este momento, en España existen cinco preparados
11. Debemos recomendarle el ejercicio físico comercializados como dietas específicas para
diario, para que de forma regular realice algún tipo pacientes con diabetes mellitus con características

88
específicas en su composición que les diferencian MA Rubio, Romero S. Vigencia del seguimiento dietético. En
(Novasource® Diabet, Novasource® Diabet Plus, Avances en Diabetes. JP Marañés (ed.). Biblioteca Aula
Fresubin® Diabet, Glucerna®, Nutrison® Diabet). Médica ed. Madrid, 1997; 127139.
Nutrition Recommendations and Principles for People with
diabetes mellitus. American Diabetes Association. Clinical
BIBLIOGRAFÍA Practice Recommendations 2000. Diabetes Care 2000; 23
(sup 1): S43- S49.
Aranceta J, Serra L, Mataix J. Objetivos nutricionales para la Report of the expert Commitee on the Diagnosis and Clasification
población española. I Congreso de la Sociedad Española de of diabetes mellitus. American Diabetes Association. Clinical
Nutrición Comunitaria. Barcelona 1994. Practice Recommendations 2000. Diabetes Care 2000; 23
Aranceta J, Serra L, Pérez C, Mataix J. Guía Alimentaria para (sup 1): S4- S19.
la población Española. I Congreso de la Sociedad Española
de Nutrición Comunitaria. Barcelona 1994.

89
 Manual de
Recomendaciones Nutricionales
al Alta Hospitalaria

Endocrinología

3.3. Recomendaciones nutricionales

en la dislipemia
J. Álvarez, S. Monereo y E. Cancer

Sección de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid
Hospital de Getafe, Madrid

La relación entre lípidos plasmáticos, placa de OBJETIVOS

ateroma y alimentación es conocida desde hace
décadas. Las enfermedades cardiovasculares Las recomendaciones alimentarias constituyen
representan la primera causa de mortalidad y la el pilar básico del tratamiento de la dislipemia. Los
segunda causa de años potenciales de vida perdida objetivos fundamentales de esta pauta alimentaria
y de mortalidad prematura después del cáncer. pretenden conseguir:

Los avances de investigaciones recientes 1. Modificar el perfil lipídico normalizando o

demuestran la importancia que un tipo determinado controlando los niveles plasmáticos de colesterol
de alimentación y forma de vida se relaciona con el total < 200 mg/dl (5,2 mmol/l), colesterol LDL < 100
control o no de la dislipemia y con el posible mg/dl (3,4 mmol/l) y HDL >o = 35 mg/dl (0,9
desarrollo de enfermedad cardiovascular. mmol/l) y de triglicéridos < 200 mg/dl (< 2,3 mmol/l).

Los ácidos grasos son los componentes de la 2. En pacientes con cardiopatía isquémica
alimentación que modifican de forma consistente las (prevención secundaria) disminuir los niveles de
concentraciones de lípidos plasmáticos. En concreto, colesterol LDL < 100 mg/dl y de triglicéridos < 150
la ingesta de ác. grasos saturados es el factor dietético mg/dl.
más íntimamente relacionado con el aumento de los
niveles de colesterol total y LDL, frente al papel 3. Evitar la aparición de aterosclerosis y eventos
protector que desarrollan los ác. grasos relacionados (cardiopatía isquémica, accidente
monoinsaturados y poliinsaturados. En los últimos cerebrovascular, claudicación intermitente,
años, otras sustancias como la fibra, los antioxidantes, amputaciones de miembros, etc.).
los esteroles vegetales, el ácido fólico, los
componentes sulfurados de las plantas o los 4. Detener la progresión de la aterosclerosis y
flavonoides han sido estudiadas por su implicación evitar la aparición de eventos relacionados.
en el desarrollo de la placa de ateroma.
5. Mejorar las expectativas y la calidad de vida.
Junto con la dislipemia existen otros factores de
riesgo cardiovascular fundamentales. Éstos están
claramente definidos y deben ser siempre considerados INDICACIONES
conjuntamente en cualquier medida intervencionista
preventiva o curativa. Éstos factores de riesgo Esta dieta será recomendada a:
cardiovascular son la hipertensión arterial, la obesidad,
la diabetes mellitus y el tabaquismo, todos ellos junto — Pacientes con hipercolesterolemia primaria o
con la dislipemia son susceptibles de ser modificados familiar (HC familiar heterozigota, HC
con la introducción de hábitos de vida saludables. familiar homocigota, HC familiar poligénica,
HC familiar combinada).
97
 — Pacientes con hipercolesterolemia secundaria lipemia postprandial, la que mayor influencia tiene
(síndrome nefrótico, hipotiroidismo, síndrome sobre los valores de lípidos plasmáticos.
de Cushing, disglobulinemia, profiria aguda
intermitente). Los ácidos grasos saturados no sólo elevan las
concentraciones de lipoproteínas, sino que modifican
— Pacientes con hipertrigliceridemia primaria o su estructura. Son capaces de generar LDL densas
familiar (HT poligénica, HT familiar y con mayor susceptibilidad para la oxidación.
moderada, HT familiar grave tipo V, síndrome Además, los ácidos grasos modulan la cascada de la
polimicronémico). trombogénesis, de tal manera que favorecen el des-
arrollo de tromboxanos y así aumentan la
— Pacientes con hipercolesterolemia secundaria hipercoagulabilidad o hipofibrinolisis, creándose un
(diabetes, obesidad, síndrome nefrótico, lupus estado procoagulante con hiperagregabilidad
eritematoso sistémico, disglobulinemias, plaquetaria. Sin embargo, los ácidos grasos
uremia, hipopituitarismo, corticoides, monoinsaturados con su representante fundamental
estrógenos, alcoholismo, beta bloqueantes y el ácido oleico, componente base del aceite de oliva
diuréticos). y de los frutos secos, tienen un efecto
hipocolesterolemiante disminuyendo la tasa de
— Pacientes con dislipemia mixta primaria colesterol de las LDL y manteniendo o aumentando
(hiperlipemia familiar combinada, las concentraciones de colesterol en las HDL.
disbetalipoproteinemia familiar, hiperlipemia
mixta esporádica). Los ácidos grasos poliinsaturados por su parte
también disminuyen las concentraciones de colesterol
— Pacientes con dislipemia mixta secundaria y de triglicéridos, pero producen unas LDL más
(síndrome nefrótico, hipotiroidismo, lupus susceptibles de ser oxidadas que las que se detectan
eritematoso diseminado, diabetes mellitus, cuando el aporte graso mayoritario es el ácido oleico
hepatopatías, alcohol, obesidad, anorexia (ácido graso monoinsaturado). Muchos autores
nerviosa, síndrome de Cushing). sugieren que la ingesta de ácidos grasos
poliinsaturados debe ir asociada a antioxidantes como
la vitamina E que module los procesos de oxidación
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS inducidos por la dieta.
Y NUTRICIONALES
Dentro del grupo de los ác. grasos poliinsaturados
Los distintos nutrientes y componentes de los existen dos series con acciones fisiopatológicas
alimentos pueden modificar el perfil lipídico, de tal diferentes. La serie omega 3, cuyo precursor es el
manera que a algunos de ellos les podamos atribuir ácido alfa linolénico (C 18:3, Ω3), y la serie omega 6,
efectos favorables o desfavorables para el desarrollo cuyo precursor es el ácido linoleico (C 18:2, Ω6),
de la aterosclerosis. ambos ácidos grasos son esenciales y deben ser
aportados por la dieta, ya que no pueden ser
La obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial sintetizados. A los de la serie omega 6, presentes en
y el tabaquismo junto con la dislipemia están los aceites de semillas como soja, girasol, maíz, se
íntimamente relacionados con el desarrollo de la les ha atribuido la capacidad de reducir la
aterosclerosis. Los cambios fisiopatológicos que concentración de colesterol en las HDL, aunque sólo
conducen al desarrollo de la placa de ateroma se se ha comprobado con grandes consumos. Sin
relacionan con cada uno de estos factores de riesgo embargo, el exceso de omega 6 produce desajustes
comentados, ya que son responsables de la en la producción de eicosanoides y leucotrienos
presencia de partículas pequeñas y densas de LDL implicados en los procesos de agregación plaquetaria
(Lipoproteínas de Baja Densidad), la aparición de y respuesta inflamatoria. Por otro lado, los ácidos
fenómenos oxidativos y de glucosilación, la grasos de la serie omega 3, presentes en los pescados
hipertrigliceridemia, la presencia de disfunción azules y aceites de mamíferos marinos, disminuyen
endotelial, el fenómeno metabólico de la resistencia las concentraciones de triglicéridos y de las
insulínica y el hiperinsulinismo, el desarrollo de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de baja
procesos de hipercoagulabilidad, aumento del densidad (LDL), además modulan el metabolismo del
inhibidor del plasminógeno (PAI-1) e incluso la ácido araquidónico reduciendo la agregabilidad
existencia de factores mitógenos para células plaquetaria.
musculares lisas.
Si atendemos a la configuración de la estructura
Los distintos nutrientes y componentes de la química de los ácidos grasos, desde el punto de vista
alimentación pueden modificar el perfil lipídico, de la alimentación, deberemos considerar que en el
pero probablemente sea la grasa, y en concreto la desarrollo de la placa de ateroma también influye

98
este aspecto. La mayoría de ácidos grasos que o simples produce una elevación de triglicéridos por
comemos se encuentran en los alimentos en forma aumento en la síntesis de VLDL y reduce las
de isómero cis, sin embargo, se calcula entre un 2- concentraciones de colesterol en las HDL.
5% de la grasa ingerida en la alimentación habitual
tiene una configuración trans. Estas últimas están
presentes en las grasas deshidrogenadas como las MODIFICACIONES DE LA DIETA
margarinas, algunos productos de repostería o
pastelería industrial, la grasa invisible de las Las modificaciones en la dieta de los pacientes
chucherías y aperitivos, o alimentos procesados total con dislipemia deben llevar asociado modificaciones
o parcialmente. en los hábitos de vida que nos permitan controlar
otros factores de riesgo cardiovascular asociados
Otro componente alimentario fundamental en el como la obesidad, la diabetes, la hipertensión o el
desarrollo de la dislipemia y la aterosclerosis es el tabaquismo.
propio colesterol, incluido en los alimentos grasos.
Se absorbe a nivel intestinal un 30-40% del que se Desde el punto de vista dietético se intenta des-
ingiere, aunque con grandes variaciones arrollar el concepto de dieta integral o única en el
interindividuales. La absorción de colesterol de la tratamiento, ya que se considera que el perfil
dieta retroalimenta la síntesis del mismo. aterogénico viene definido por la elevación de los
niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos y
En los últimos años se ha dado gran importancia descenso del colesterol HDL. Desde un punto de vista
a los antioxidantes de la dieta, los carotenoides, práctico hemos elaborado recomendaciones dietéticas
flavonoides, vitamina E y el ácido ascórbico en casos de dislipemia útiles para pacientes con
adquieren un papel fundamental regulando la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemias.
oxidación de las lipoproteínas. Ésta ha sido
reconocida como la causa fundamental que explique En primer lugar se debe perseguir alcanzar el
el porqué de ciertas poblaciones que ingieren un peso adecuado del paciente. Habitualmente, el
elevado contenido en grasas en su alimentación no paciente dislipémico es obeso. Por ello deberá iniciar
presentan una mayor prevalencia de enfermedad una dieta hipocalórica que al reducir su peso le
cardiovascular. Estos antioxidantes son ingeridos al permita normalizar los niveles lipídicos siguiendo
tomar en nuestra alimentación frutas y verduras. los consejos y las dietas comentadas en el apartado
de obesidad de este capítulo.
Junto a estos antioxidantes, los esteroles
vegetales (sitosterol, sitostanol, y escualeno) Deberá inculcársele al paciente la necesidad de
presentes en los aceites vegetales mono y realizar ejercicio físico de forma rutinaria.
poliinsaturados y en los procesos de refinado del
aceite, tienen un efecto sobre las dislipemias porque Es fundamental conocer la alimentación habitual
limitan la absorción del colesterol de la dieta. La del paciente para poder corregir los errores
fibra soluble es capaz de disminuir la fracción de alimentarios que pudieran existir. Las
colesterol de las LDL sin alterar las demás recomendaciones que realicemos a los pacientes
lipoproteínas. Este específico y selectivo fenómeno deben asegurarles una alimentación equilibrada y
se podría explicar por efecto de la solubilidad de las variada que permita aportar todos los macro y
micelas al secuestrar los ácidos biliares y el micronutrientes esenciales.
enlentecimiento del tránsito intestinal y la presencia
de esteroides vegetales que compiten en la absorción Se recomendará aportar hidratos de carbono de
de la grasa alimentaria. absorción lenta o complejos evitando los hidratos de
carbono de absorción rápida.
Otros elementos como los componentes
sulfurados de las plantas, como los que encontramos Asimismo, se asegurará la ingesta de alimentos
en los puerros, ajos, cebolla, etc., presentan un efecto ricos en fibra (frutas, verduras, legumbres, cereales
inhibitorio directo de la síntesis de colesterol, en integrales, etc.), que permitan aportes de 25-30 g al
algunos casos se ha descrito inhibición de la día de fibra.
agregabilidad plaquetaria y disminución del tiempo
de coagulación. Se reducirá el consumo de grasa total a menos
del 30% de las calorías de la dieta. Se acepta que el
En general, las proteínas no tienen influencia consumo sea de un 35% de las calorías totales si más
directa sobre las lipoproteínas, sin embargo, los de 15-20% son ácidos grasos monoinsaturados (como
hidratos de carbono modulan la síntesis de VLDL. el ácido oleico).
Un exceso de hidratos de carbono de absorción rápida

99
 Se reducirá a menos de un 10% del aporte de ejercicio físico. Se intentará siempre que los niños
grasa saturada en prevención primaria y a menos de realicen algún tipo de deporte y controlen el tiempo
un 7% en prevención secundaria. Un 15-20% será que dedican a tareas sedentarias como ver la
grasa monoinsaturada, y menos de un 7% de grasa televisión, la lectura o los videojuegos.
poliinsaturada.
En las gestantes se desarrolla un perfil lipémico
Se debe limitar la ingesta de alimentos ricos en con cifras elevadas de colesterol y triglicéridos como
colesterol. Se indicarán ingestas inferiores a 300 expresión de ciertos cambios fisiológicos. Cualquiera
mg/día en prevención primaria y menores de 200 de las recomendaciones que se han definido para
mg/día en prevención secundaria. pacientes con dislipemia deberían ser respetadas por
las gestantes, ya que no se alejan de lo que es una
Se limitará el consumo de alcohol a 30 g/día. alimentación saludable.

Además de estas modificaciones específicas para Por último, otra situación especial la constituyen
el control de las dislipemias es fundamental evitar el los ancianos con dislipemias. En pacientes mayores
consumo de tabaco, reducir la ingesta de sal común de 75 años una dieta estricta para reducir los niveles
o de otras sales de sodio incluidas en otros alimentos de colesterol y triglicéridos no representa especiales
en aquellos pacientes que además sean hipertensos. beneficios, y en algunos casos pueden conducir a
desnutrición por excesiva limitación en la ingesta.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

En general, los pacientes dislipémicos son además BIBLIOGRAFÍA

obesos, por lo que deberá prestarse especial atención
a las recomendaciones relacionadas con el sobrepeso. Bonada A. Dieta controlada en grasa en las dislipemias. En
Mantener un peso adecuado facilita el control de los Nutrición y dietética clínica. Salas J, Bonada A, Trallero R y
niveles de colesterol y de triglicéridos. Engracià M eds. Doyma ed. Barcelona 2000, 327-338.

Dislipemia y obesidad. Documento de Consenso entre la Sociedad

En algunas muy raras ocasiones hay pacientes Española de Aterosclerosis, la Sociedad Española para el
con cifras de triglicéridos > 1.000 mg. Estos cuadros Estudio de la obesidad y la Sociedad Española de
suelen corresponder con un síndrome Endocrinología y Nutrición. Nutrición y Obesidad 1998; 1:
quilomicronémico y en ocasiones se asocian a 58-92.
pancreatitis. En estos casos tan extremos no deberá
tomar más de 30 g de grasa al día. Mata P, De Oya M, Pérez-Jiménez F, Ros E. Dieta y
enfermedades cardiovascularse. Recomendaciones de la
Sociedad Española de Aterosclerosis. Clínica e Investigación
En los casos de dislipemias en la infancia es en Aterosclerosis. 1994; 6: 43-61.
fundamental identificar la causa como primera
medida. Es muy habitual que los niños o adolescentes National Cholesterol Education Program. Second Report of
sean presa de la ingesta fácil de alimentos Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of Hight
considerados como “calorías vacías“ entre los que Blood Cholesterol in Adults. Circulation 1994; 3: 1329-1445.
se encuentran los “snacks” o aperitivos y las golosinas
Sociedad Española de Aterosclerosis y Sociedad Española de
o “chucherías”. Los niños y los adolescentes no deben Cardiología. Evidencias clínico-experimentales y
seguir las dietas estrictas que exigimos a los adultos, recomendaciones para el tratamiento de la hiperlipemia en
pero hay que ser inflexibles en cambiar hábitos tan los pacientes con cardiopatía isquémica. Documento de
poco saludables como la toma de estos alimentos consenso de la Sociedad Española de Aterosclerosis y de la
comentados, así como de productos de pastelería y Sociedad Española de Cardiología. Clin Invest Ateriosclerosis
bollería industrial, embutidos, etc., o la falta de 1994; 6: 103-111.

100