Concep

ptual
Anatomía
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Pelvis 5
mente a los vasos mayores y los nervios somáticos. Dan inferiores y en los niveles lumbares con las fibras simpáti-
origen a los siguientes plexos secundarios, que inervan las cas suelen transportar la sensibilidad dolorosa, pero las fi-
vísceras pélvicas: bras de dolor que vienen del cuello uterino y algunas fibras
de dolor procedentes de la vejiga y la uretra pueden acom-
■ El plexo rectal. pañar a los nervios parasimpáticos hacia los niveles sacros
■ El plexo uterovaginal. de la médula espinal.
■ El plexo prostático.
■ El plexo vesical.
Conceptos prácticos
Los ramos terminales de los plexos hipogástricos inferio-
res penetran y atraviesan el espacio perineal profundo e Prostatectomía e impotencia
inervan los tejidos eréctiles del pene y del clítoris en el peri- Puede ser necesario realizar una cirugía radical para
né (fig. 5.62B). En los hombres, estos nervios, denominados curar el cáncer de próstata. Para ello, es necesario
nervios cavernosos, son extensiones del plexo prostático. extirpar en bloque la próstata y sus inserciones que
El patrón de distribución de los nervios homólogos en las rodean la base de la vejiga, incluidas las vesículas
mujeres no está totalmente definido, pero es probable que seminales. Los elementos del plexo hipogástrico inferior
sean extensiones del plexo uterovaginal. dan lugar en esta región a los nervios que inervan los
tejidos eréctiles del pene, por lo que puede aparecer
Fibras simpáticas impotencia si los nervios no se pueden preservar
Las fibras simpáticas entran en los plexos hipogástricos infe- durante la prostatectomía.
riores, procedentes de los nervios hipogástricos y de los ra- Por las mismas razones, las mujeres pueden tener
mos (nervios esplácnicos sacros) de las porciones sacras una disfunción sexual si se dañan los mismos nervios
superiores de los troncos simpáticos (fig. 5.62A). En último durante la cirugía pélvica, por ejemplo durante una
término, estos nervios derivan de las fibras preganglionares histerectomía total.
que abandonan la médula por las raíces anteriores, princi-
palmente de T10 a L2. Estas fibras:

■ Inervan los vasos sanguíneos.

■ Provocan la contracción del músculo liso en el esfínter
interno de la uretra en los hombres y en el esfínter inter-
no del ano tanto en hombres como en mujeres. Vasos sanguíneos
■ Causan la contracción del músculo liso asociado con
el aparato reproductor y las glándulas accesorias del Arterias
mismo. La arteria principal de la pelvis y el periné es la arteria ilíaca
■ Son esenciales para trasladar las secreciones del epidídi- interna de cada lado (fig. 5.63). Además de irrigar la mayo-
mo y glándulas relacionadas hacia la uretra para formar ría de las vísceras pélvicas, las paredes y el suelo de la pelvis
el semen durante la eyaculación. y las estructuras del periné, incluidos los tejidos eréctiles del
clítoris y el pene, esta arteria da lugar a ramas que dis-
Fibras parasimpáticas curren paralelas a los nervios hacia la región glútea de
Las fibras parasimpáticas entran en el plexo pélvico en los la extremidad inferior. Otros vasos que se originan en el ab-
nervios esplácnicos pélvicos que se originan en los niveles domen y que contribuyen a irrigar las estructuras pélvicas
medulares S2 a S4 (fig. 5.62A). Estas fibras: son la arteria sacra media y, en las mujeres, las arterias ová-
ricas.
■ Suelen tener efecto vasodilatador.
■ Estimulan la contracción vesical. Arteria ilíaca interna
■ Estimulan la erección. La arteria ilíaca interna se origina en la arteria ilíaca co-
■ Modulan la actividad del sistema nervioso entérico del mún de cada lado, aproximadamente a la altura del disco
colon distal a la flexura cólica izquierda (además de las intervertebral entre LV y SI, y se sitúa en la cara anterome-
vísceras pélvicas, algunas de las fibras que proceden del dial de la articulación sacroilíaca (fig. 5.63). El vaso des-
plexo pélvico discurren por la cara superior del plexo ciende a continuación sobre la abertura superior de la pel-
prevertebral, o como nervios independientes, y entran vis y se divide en los troncos anterior y posterior a la altura
en el plexo mesentérico inferior del abdomen). del borde superior del agujero ciático mayor. Las ramas del
tronco posterior contribuyen a irrigar la parte inferior de la
Fibras aferentes viscerales pared abdominal posterior, la pared posterior de la pelvis y
Las fibras aferentes siguen el trayecto de las fibras simpáti- la región glútea. Las ramas del tronco anterior irrigan las
cas y parasimpáticas hacia la médula espinal. Las fibras vísceras pélvicas, el periné, la región glútea, la región aduc-
aferentes que entran en la médula en los niveles torácicos tora del muslo y, en el feto, la placenta. 471
 Pelvis y periné

Tronco posterior na y discurren medialmente y en sentido inferior a lo

Las ramas del tronco posterior de la arteria ilíaca interna largo de la pared posterior de la pelvis. Dan origen a ra-
son la arteria iliolumbar, la sacra lateral y la glútea superior mas que se introducen en los agujeros sacros anteriores
(fig. 5.63): para irrigar los huesos y tejidos blandos relacionados, las
estructuras del conducto vertebral (sacro), así como la
■ La arteria iliolumbar asciende lateralmente saliendo piel y los músculos posteriores al sacro.
hacia atrás de la abertura superior y se divide en una ■ La arteria glútea superior es la rama más grande de la
rama lumbar y una rama ilíaca. La rama lumbar contri- arteria ilíaca interna y es la continuación terminal del
buye a la irrigación de la pared abdominal posterior, los tronco posterior. Discurre en sentido posterior, habitual-
músculos psoas y cuadrado lumbar y la cola de caballo, mente entre el tronco lumbosacro y el ramo anterior de
emite una pequeña rama espinal que atraviesa el aguje- S1. Deja la cavidad pélvica atravesando el agujero ciático
ro intervertebral entre LV y SI. La rama ilíaca pasa late- mayor por encima del músculo piriforme y entra en la re-
ralmente hacia la fosa ilíaca para irrigar los músculos y gión glútea de la extremidad inferior. Este vaso contribuye
huesos de la zona. de forma especial a la irrigación de los músculos y la piel de
■ Las arterias sacras laterales, habitualmente dos, se la región glútea, y también proporciona ramas para los
originan de la división posterior de la arteria ilíaca inter- músculos y huesos adyacentes de las paredes de la pelvis.

Rama lumbar

Arteria ilía

liolumbar

Rama ilía

Arteria ilíaca
interna
Arterias sacras
aterales
Arteria ilíaca externa

Tronco posterior

Tronco anterior
Arteria glútea
superior

472
Fig. 5.63 Ramas del tronco posterior de la arteria ilíaca interna.
 Concep
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Anatomía
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Pelvis 5
Tronco anterior minado pliegue umbilical medial. El resto fibroso de la
Las ramas del tronco anterior de la arteria ilíaca interna son arteria umbilical forma por sí mismo el ligamento um-
las arterias vesical superior, umbilical, vesical inferior, rec- bilical medial.
tal media, uterina, vaginal, obturatriz, pudenda interna y ■ La arteria vesical superior suele originarse en la raíz
glútea inferior (fig. 5.64). de la arteria umbilical y discurre medialmente y en sen-
tido inferior para irrigar la cara superior de la vejiga y las
■ La primera rama del tronco anterior es la arteria umbi- porciones distales del uréter. En los hombres también
lical, que da origen a la arteria vesical superior y des- puede dar origen a una arteria que irriga el conducto
pués se dirige hacia delante, justo por debajo del borde de deferente.
la abertura superior de la pelvis. En sentido anterior, el ■ La arteria vesical inferior está presente en los hombres
vaso abandona la cavidad pélvica y asciende sobre la y origina las ramas que irrigan la vejiga, el uréter, la vesí-
cara interna de la pared abdominal anterior para llegar cula seminal y la próstata. La arteria vaginal es su equi-
al ombligo. En el feto, la arteria umbilical es grande y valente en las mujeres y, en su descenso hasta la vagina,
transporta la sangre desde el feto hacia la placenta. Des- proporciona ramas para la vagina y las partes adyacen-
pués del nacimiento, el vaso se cierra distalmente al ori- tes de la vejiga y el recto.
gen de la arteria vesical superior y, finalmente, se con- ■ La arteria rectal media discurre medialmente para
vierte en un cordón fibroso sólido. En la pared abdominal irrigar el recto. Se anastomosa con la arteria rectal supe-
anterior, el cordón levanta un pliegue de peritoneo deno- rior, que se origina en la arteria mesentérica inferior en

aca interna

sacra media
aorta abdominal)

onco anterior de
arteria ilíaca interna

Arteria umbilic

Arteria glútea inferior

Arteria obturatr

rectal media

Arteria vesica

Arteria dors udenda interna

Arteria vesical inferior 473

Fig. 5.64 Ramas del tronco anterior de la arteria ilíaca interna. A. Hombre.
 Pelvis y periné

Arteria iliolumbar

nco anterior de
Arteria sacra lateral
rteria ilíaca interna
Arteria glútea superior
eria glútea
erior
Arteria ilíaca interna derecha

eria rectal
Uréter derecho
dia
Arteria pudenda
interna

Arteria u
Arteria
A
A
A

Fig. 5.64 (cont.) Ramas del tronco anterior de la arteria ilíaca interna. B. Mujer.

el abdomen, y con la arteria rectal inferior, que tiene su mosa con una red de vasos que rodea la articulación de
origen en la arteria pudenda interna en el periné. la cadera.
■ La arteria obturatriz discurre en sentido anterior a ■ La arteria uterina de las mujeres discurre medialmente
lo largo de la pared de la pelvis y abandona la cavidad y por delante de la base del ligamento ancho del útero
pélvica a través del conducto obturador. Junto con el para llegar al cuello uterino (figs. 5.64B y 5.65). En su
nervio obturador, por encima, y la vena obturatriz, por trayecto, el vaso cruza el uréter y pasa por su cara supe-
debajo, entra e irriga la región de los aductores en el rior hasta la porción lateral del fórnix de la vagina. Una
muslo. vez que el vaso llega al cuello, asciende a lo largo del bor-
■ La arteria pudenda interna desciende desde su ori- de lateral del útero para llegar a la trompa uterina, donde
gen en el tronco anterior y abandona la cavidad pélvica se curva en sentido lateral y se anastomosa con la arteria
a través del agujero ciático mayor por debajo del múscu- ovárica. La arteria uterina proporciona la principal irri-
lo piriforme. Junto con el nervio pudendo en su cara gación del útero y aumenta de tamaño de manera signi-
medial, el vaso rodea lateralmente la espina ciática ficativa durante el embarazo. A través de su anastomosis
y después atraviesa el agujero ciático menor para en- con otras arterias, el vaso contribuye también a la irriga-
trar en el periné. La arteria pudenda interna es la prin- ción del ovario y la vagina.
cipal arteria del periné. Entre las estructuras que irri-
ga se encuentran los tejidos eréctiles del clítoris y del Arterias ováricas
pene. En las mujeres, los vasos gonadales (ováricos) se originan
■ La arteria glútea inferior es una gran rama terminal en la aorta abdominal y después descienden para atrave-
del tronco anterior de la arteria ilíaca interna. Pasa sar la abertura superior de la pelvis e irrigar los ovarios. Se
entre los ramos anteriores de S1 a S2 o S2 a S3 del plexo anastomosan con las porciones terminales de las arterias
sacro y abandona la cavidad pélvica a través del aguje- uterinas (fig. 5.65). A cada lado, los vasos discurren den-
ro ciático mayor por debajo del músculo piriforme. En- tro del ligamento suspensorio del ovario (ligamento
474 tra y contribuye a irrigar la región glútea y se anasto- infundibulopélvico) cuando cruzan la abertura supe-
 Concep
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Anatomía
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Pelvis 5

amas del
nco anterior
la arteria
ca interna

Fig. 5.65 Arterias uterina y vaginal.

rior de la pelvis hacia el ovario. Las ramas atraviesan el de la bifurcación aórtica a nivel vertebral de LIV en el abdo-
mesoovario para llegar al ovario y cruzan el ligamento men. Desciende por la línea media, cruza la abertura supe-
ancho del útero para anastomosarse con la arteria uteri- rior de la pelvis y después discurre a lo largo de la superficie
na. Las arterias ováricas aumentan de tamaño significati- anterior del sacro y del cóccix. Da origen al último par de ar-
vamente durante el embarazo para incrementar el aporte terias lumbares y a ramas que se anastomosan con las arte-
sanguíneo del útero. rias iliolumbares y sacras laterales.

Arteria sacra media

La arteria sacra media (figs. 5.64 y 5.65) se origina en la
superficie posterior de la aorta inmediatamente por encima 475
 Pelvis y periné

Vena ilíaca interna

Vena sacra media

Vena pudenda interna

Vena sacra media

V
Vena
Vena rectal media

Ple

noso prostático

a porta hepático

Vena rectal superior

Vena rectal media

Suelo
Vena pudenda interna pélvico

Vena rectal inferior

exo rectal
erno

Plexo venoso externo Conducto anal

Fig. 5.66 Venas pélvicas. A. En un hombre, tras retirar el lado izquierdo de la pelvis y la mayor parte de las vísceras. B. Venas relacionadas con el recto y el
conducto anal.
476
 Concep
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Anatomía
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Pelvis 5
Venas superficiales que drenan la piel del pene y las regiones
Las venas pélvicas siguen el trayecto de todas las ramas de correspondientes del clítoris se dirigen hacia las venas pu-
la arteria ilíaca interna, excepto en el caso de las arterias dendas externas, que son tributarias de la vena safena ma-
umbilical e iliolumbar (fig. 5.66A). A cada lado, las venas yor en el muslo.)
drenan en las venas ilíacas internas, que abandonan la ca- Además de drenar en la vena ilíaca interna, las venas
vidad pélvica para unirse a las venas ilíacas comunes, situa- sacras medias y las venas ováricas siguen en paralelo el
das justo por encima y laterales a la abertura superior de la trayecto de la arteria sacra media y de la arteria ovárica,
pelvis. respectivamente, y abandonan la cavidad pélvica para unir-
Dentro de la cavidad pélvica hay extensos plexos venosos se a las venas del abdomen:
interconectados, relacionados con las superficies de las vís-
ceras (vejiga, recto, próstata, útero y vagina). Juntos, estos ■ Las venas sacras medias se juntan para formar una
plexos forman el plexo venoso pélvico. La parte del plexo sola vena que se une a la vena ilíaca común izquierda o
venoso que rodea el recto y el conducto anal drena a través bien a la unión de las dos venas ilíacas comunes para
de las venas rectales superiores (tributarias de las venas formar la vena cava inferior.
mesentéricas inferiores) en el sistema porta hepático y a ■ Las venas ováricas siguen el trayecto de las arterias
través de las venas rectales media e inferior hacia el sistema correspondientes; la izquierda se une a la vena renal iz-
cava. Este plexo pélvico actúa como un cortocircuito porto- quierda, y la derecha lo hace a la vena cava inferior en el
cava destacado cuando se bloquea el sistema porta hepático abdomen.
(fig. 5.66B).
La zona inferior del plexo rectal que rodea el conducto
anal tiene dos partes: una interna y otra externa. El plexo Vasos linfáticos
rectal interno se encuentra dentro de un tejido conjuntivo Los vasos linfáticos que proceden de la mayoría de las vísce-
entre el esfínter interno del ano y el epitelio que recubre el ras pélvicas drenan principalmente en los nódulos linfáticos
conducto. Este plexo se conecta en su parte superior con ra- distribuidos a lo largo de las arterias ilíacas interna y exter-
mas distribuidas longitudinalmente, procedentes de las na y de sus ramas relacionadas (fig. 5.67), que drenan ha-
venas rectales superiores, una en cada columna anal. cia los nódulos relacionados con las arterias ilíacas comu-
Cuando aumentan de tamaño, estas ramas originan las nes y después hacia los nódulos relacionados con las
hemorroides internas, que surgen por encima de la línea superficies laterales de la aorta abdominal. A su vez, estos
pectínea y están cubiertas por la mucosa del colon. El plexo nódulos aórticos laterales drenan en los troncos lumbares,
rectal externo rodea el esfínter externo del ano y tiene una que continúan hasta el origen del conducto torácico aproxi-
localización subcutánea. El aumento de tamaño de los va- madamente a la altura vertebral TXII.
sos del plexo rectal externo da lugar a las hemorroides ex- Los vasos linfáticos procedentes de los ovarios y las partes
ternas. relacionadas del útero y las trompas uterinas abandonan la
La única vena dorsal profunda, que recoge el drenaje cavidad pélvica en dirección superior y drenan, mediante va-
de los tejidos eréctiles del clítoris y del pene, no sigue a las sos que acompañan a las arterias ováricas, directamente en
ramas de la arteria pudenda interna hacia la cavidad pél- los nódulos aórticos laterales y, en algunos casos, en los nó-
vica. Por el contrario, pasa directamente hacia la cavidad dulos preaórticos en la superficie anterior de la aorta.
pélvica a través de un hueco formado entre el ligamento Además de drenar las vísceras pélvicas, los nódulos si-
arqueado del pubis y el borde anterior de la membrana peri- tuados a lo largo de la arteria ilíaca interna también reciben
neal. La vena se une al plexo venoso prostático en los hom- el drenaje de la región glútea de la extremidad inferior y de
bres y al plexo venoso vesical en las mujeres. (Las venas las áreas profundas del periné.

477
 Pelvis y periné

Conducto torácico

Nódulos preaórticos T12

Nódulos aórticos
laterales

Linfa del ovario

Arteria ovárica

Nódulos ilíacos
internos

Nódulos ilíacos
externos

Linfa de las vísceras

pélvicas

Fig. 5.67 Drenaje linfático de la pelvis.

PERINÉ su punto posterior y las tuberosidades isquiáticas en cada

punto lateral (fig. 5.68A). Los bordes laterales están forma-
El periné es una región de forma romboidea situada en la dos por las ramas isquiopubianas en la parte anterior y por
parte inferior del suelo pélvico, entre los muslos. Su periferia los ligamentos sacrotuberosos en la zona posterior. La sínfi-
está limitada por la abertura inferior de la pelvis, su techo es sis del pubis, las tuberosidades isquiáticas y el cóccix son
el diafragma pelviano (los músculos elevador del ano y coc- estructuras palpables en los pacientes.
cígeo) y sus angostas paredes laterales están formadas por El periné se divide en dos triángulos por una línea ima-
las paredes de la cavidad pélvica por debajo de la inserción ginaria que discurre entre las dos tuberosidades isquiá-
del músculo elevador del ano (fig. 5.68A). ticas (fig. 5.68A). Anterior a esta línea se encuentra el
El periné se divide en un triángulo urogenital anterior y triángulo urogenital y posterior a ella, el triángulo anal.
un triángulo anal posterior: Se debe señalar que los dos triángulos no se encuentran en
el mismo plano. En posición anatómica, el triángulo uro-
■ El triángulo urogenital contiene las aberturas de los apa- genital se orienta en el plano horizontal, mientras que el
ratos urinario y reproductor, y sirve de inserción para los triángulo anal está inclinado hacia arriba en la línea
genitales externos. transtubercular, de forma que se dirige en un sentido más
■ El triángulo anal tiene el ano y el esfínter externo del posterior.
ano. El techo del periné lo forman principalmente los múscu-
los elevadores del ano que separan la cavidad pélvica, por
El nervio pudendo (S2 a S4) y la arteria pudenda interna encima, del periné, por debajo. Estos músculos, uno a cada
son el nervio y la arteria principales de la región. lado, constituyen un diafragma pelviano con forma de cono
o embudo, con el orificio anal situado en su vértice inferior,
en el triángulo anal.
Límites y techo En la zona anterior, en el triángulo urogenital hay un
El borde del periné está marcado por el borde inferior de la defecto en forma de U en los músculos, el hiato urogeni-
478 sínfisis del pubis en su punto anterior, la punta del cóccix en tal, que permite el paso de la uretra y la vagina.
 Anatomía regional • Periné 5
A Sínfisis del pubis

Rama isquiopubiana Triángulo urogenital

Elevador del ano

Tuberosidad
isquiática

Ligamento
sacrotuberoso

Triángulo anal

Cóccix

Ligamento arqueado del pubis

B

Abertura uretral

Membrana
perineal

Abertura vaginal

Centro tendinoso
del periné

Abertura anal
Esfínter externo
del ano

Prof.
Esfínter
Superficial anal
Subcutáneo externo

Fig. 5.68 Límites y techo del periné. A. Límites del periné. B. Membrana perineal.
479
 Pelvis y periné

Membrana perineal y espacio perineal movimiento del diafragma pelviano y la expansión del con-
ducto anal durante la defecación.
profundo Las fosas isquioanales del triángulo anal se continúan en
La membrana perineal (v. pág. 436) es una gruesa lámina sentido anterior con los recesos que se proyectan hacia el
fibrosa que cubre el triángulo urogenital (fig. 5.68B). Tiene triángulo urogenital, por encima del espacio perineal pro-
un borde posterior libre que se inserta en la línea media so- fundo. Estos recesos anteriores de las fosas isquioanales
bre el centro tendinoso del periné y se ancla lateralmente en adoptan la forma de pirámides triangulares que se han in-
el arco púbico. Justo superior a la membrana perineal hay clinado sobre uno de sus lados (fig. 5.69C). El vértice de
una delgada región denominada espacio perineal profundo, cada pirámide está cerrado y señala en sentido anterior
que contiene una capa de músculo esquelético y tejidos hacia el pubis. La base está abierta y se continúa en sentido
neurovasculares. Entre los músculos esqueléticos del espa- posterior con su fosa isquioanal correspondiente. La pared
cio (v. pág. 438, fig. 5.36) se encuentra el esfínter externo de inferior de cada pirámide es el espacio perineal profundo. La
la uretra. pared superomedial está formada por el músculo elevador
La membrana perineal y el espacio perineal profundo del ano y la pared superolateral consiste principalmente en
proporcionan el sostén para los genitales externos, que se el músculo obturador interno. Por lo general las fosas is-
insertan en su superficie inferior. Además, las partes de la quioanales y sus recesos anteriores están rellenos de grasa.
membrana perineal y del espacio perineal profundo que hay
por debajo del hiato urogenital del elevador del ano sostie-
nen las vísceras pélvicas situadas por encima. Conceptos prácticos
La uretra abandona la cavidad pélvica y entra en el peri-
né al atravesar el espacio perineal profundo y la membrana Abscesos en la fosa isquioanal
perineal. En las mujeres, la vagina también atraviesa estas La mucosa anal es particularmente vulnerable a las
estructuras por detrás de la uretra. lesiones y puede desgarrarse con facilidad por heces
duras. En ocasiones, los pacientes desarrollan una
Fosas isquioanales y sus recesos inflamación e infección del conducto anal (senos o
criptas), que pueden diseminarse hacia las fosas
anteriores isquioanales. En ocasiones la infección se disemina entre
Como los músculos elevadores del ano discurren medial- los esfínteres y produce fístulas interesfinterianas. Los
mente desde su origen en las paredes laterales de la pelvis, tractos pueden diseminarse en sentido superior hacia la
por encima, hasta el orificio anal y el hiato urogenital, por cavidad pélvica o lateralmente a las fosas isquioanales.
debajo, se crea un conducto invertido en forma de cuña en-
tre los músculos elevadores del ano y las paredes adyacentes
de la pelvis, ya que las dos estructuras divergen en sentido
inferior (fig. 5.69). En el triángulo anal, estos conductos, Triángulo anal
uno a cada lado del orificio anal, se denominan fosas is- El triángulo anal del periné se orienta en sentido posteroin-
quioanales. La pared lateral de cada fosa está formada ferior y se define lateralmente con los bordes mediales de los
principalmente por el isquión, el músculo obturador inter- ligamentos sacrotuberosos, en su parte anterior por una lí-
no y el ligamento sacrotuberoso. La pared medial está cons- nea horizontal situada entre las dos tuberosidades isquiáti-
tituida por el músculo elevador del ano. Las paredes medial cas y en su zona posterior por el cóccix. El techo del triángu-
y lateral convergen en su cara superior, donde el músculo lo anal es el diafragma pelviano, que está formado por los
elevador del ano se inserta en la fascia que recubre el mús- músculos elevadores del ano. El orificio anal se sitúa en el
culo obturador interno. Las fosas isquioanales permiten el centro del triángulo anal y está relacionado a cada lado con

480
 Conce
eptual
Anatomía
overview • 2 heading
regional headingé 5
A

Músculo coccígeo

Músculo obt
i
gamento
crotuberoso

amento
roespinoso

squioanales

cesos anteriores de
fosas isquioanales

del músculo
or interno

ores
Recesos anteriores
de las fosas isquioanales

Elevador del a

Espacio perineal profun

Membrana perineal Músculo obturador interno

Fig. 5.69 Fosas isquioanales y sus recesos anteriores. A. Vista anterolateral, tras quitar la pared izquierda de la pelvis. B. Vista inferior. C. Vista anterolateral
tras quitar las paredes y el diafragma de la pelvis.

481
 Pelvis y periné

una de las fosas isquioanales. El principal músculo del trián- ción profunda está formada por un grueso anillo muscular
gulo anal es el esfínter externo del ano. que rodea la parte superior del conducto anal y se une con
El esfínter externo del ano, que rodea el conducto las fibras del músculo elevador del ano. La porción superfi-
anal, está formado por músculo esquelético y tiene tres cial también rodea el conducto anal, pero se inserta en su
porciones: profunda, superficial y subcutánea, distribui- parte anterior en el centro tendinoso del periné y en la
das secuencialmente a lo largo del conducto desde su parte posterior en el cóccix y el ligamento anococcígeo. La por-
superior hasta la inferior (fig, 5.68B, tabla 5.5). La por- ción subcutánea consiste en un disco muscular aplanado

Tabla 5.5 Músculos del triángulo anal

Músculos de la pared pélvica Origen Inserción Inervación Función

ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO
Porción profunda Rodea la cara superior del Nervio pudendo (S2 y S3) Cierra el conducto
conducto anal y ramos directos de S4 anal
Porción superfi
ficial Rodea la parte inferior del Se inserta en el centro
conducto anal tendinoso del periné y en
el cuerpo anococcígeo
Porción subcutánea Rodea la abertura anal

Conceptos prácticos

Hemorroides
Las hemorroides son ingurgitaciones de los plexos venosos
localizados a nivel del esfínter anal o en el seno del mismo
(fig. 5.70). Es un síntoma frecuente y su prevalencia
aproximada en EE. UU. es del 4%.
Las hemorroides muestran una ligera predisposición
genética; sin embargo, los esfuerzos defecatorios, la
obesidad y la vida sedentaria pueden provocar también
este proceso. Los síntomas incluyen irritación, dolor y
edema. Las hemorroides situadas en el margen anal
(margen distal del conducto anal) se llaman
típicamente hemorroides externas. Las hemorroides
internas se localizan dentro del recto y muestran tendencia
al sangrado. Las hemorroides prolapsadas son hemorroides
internas que salen del conducto anal y dan lugar a masas,
que pueden trombosarse y producir dolor.
Existen múltiples opciones para el tratamiento de las
hemorroides, como la ligadura por encima de la línea
pectínea (dentada) con sencillas bandas de goma o la
resección quirúrgica. La cirugía en esta región no está
exenta de complicaciones y se deben tomar las
precauciones necesarias para conservar el esfínter anal
interno.
Todos los médicos deben tener en mente que
cualquier hemorragia o síntoma rectal puede no deberse
a las hemorroides. Por tanto, es importante descartar un Fig. 5.70 Hemorroides.
tumor intestinal dentro del tratamiento de las
hemorroides.
482
 Conce
eptual
Anatomía
overview • 2 heading
regional headingé 5
en sentido horizontal que rodea el orificio anal justo por extremos distales de los cuerpos, que no se insertan en el
debajo de la piel. El esfínter externo del ano está inervado hueso, forman el cuerpo del clítoris en las mujeres y las par-
por los ramos rectales inferiores del nervio pudendo y por tes dorsales del cuerpo del pene en los hombres.
ramos que proceden directamente de los ramos anteriores El segundo grupo de tejidos eréctiles rodea las aberturas
de S4. del aparato urogenital:

■ En las mujeres, un par de estructuras eréctiles, denomi-

Triángulo urogenital nadas bulbos del vestíbulo, se sitúan una a cada
El triángulo urogenital del periné es la mitad anterior del lado de la abertura vaginal y están firmemente inserta-
mismo y se orienta en el plano horizontal. Contiene las raí- das en la membrana perineal (fig. 5.71A). Hay peque-
ces de los genitales externos (fig. 5.71) y las aberturas del ñas bandas de tejidos eréctiles que conectan los extre-
aparato urogenital. mos anteriores de estos bulbos con una única masa
El triángulo urogenital se define: eréctil pequeña, con forma de guisante, el glande del
clítoris, que está situado en la línea media en el extre-
■ Lateralmente por la rama isquiopúbica. mo del cuerpo del clítoris y anterior a la abertura de la
■ En su zona posterior, por una línea imaginaria trazada uretra.
entre las tuberosidades isquiáticas. ■ En los hombres, una única masa eréctil de gran tama-
■ En la parte anterior, por el borde inferior de la sínfisis del ño, el cuerpo esponjoso, es el equivalente estructural
pubis. de los bulbos del vestíbulo, el glande del clítoris y las
bandas de conexión de los tejidos eréctiles de las muje-
Como sucede con el triángulo anal, el techo del triángulo res (fig. 5.71B). El cuerpo esponjoso se inserta en su base
urogenital es el músculo elevador del ano. en la membrana perineal. Su extremo proximal, que no
A diferencia del triángulo anal, el triángulo urogeni- está insertado, forma la parte ventral del cuerpo del pene
tal contiene una fuerte plataforma fibromuscular de sos- y se expande sobre el extremo de dicho cuerpo para for-
tén (la membrana perineal y el espacio perineal profundo) mar el glande. Este patrón en los hombres es consecuen-
(v. pág. 436), que se inserta en el arco del pubis. cia de la ausencia de una abertura vaginal y de la fusión
A cada lado existen unas extensiones anteriores de las de las estructuras a lo largo de la línea media durante el
fosas isquioanales, entre el espacio perineal profundo y el desarrollo embrionario. Cuando las estructuras eréctiles
músculo elevador del ano. originales pares se fusionan, encierran la abertura de la
Entre la membrana perineal y la capa membranosa de la uretra y forman un conducto adicional que, en último
fascia superficial se encuentra el espacio perineal super- término, se convierte en la mayor parte de la porción
ficial. Las principales estructuras de este espacio son los peneana de la uretra. Como consecuencia de esta fusión
tejidos eréctiles del pene y del clítoris y los músculos esque- y del crecimiento en los hombres, la uretra queda recu-
léticos relacionados. bierta por el cuerpo esponjoso y se abre en el extremo del
pene. En las mujeres, la uretra no queda incluida en el
tejido eréctil del clítoris y se abre directamente en el ves-
Estructuras del espacio perineal tíbulo del periné.
superficial
El espacio perineal superficial contiene: Clítoris
El clítoris está compuesto por dos cuerpos cavernosos y por
■ Las estructuras eréctiles que se unen para formar el pene el glande del clítoris (fig. 5.71A). Como el pene, tiene una
en los hombres y el clítoris en las mujeres. parte insertada (raíz) y una parte libre (cuerpo):
■ Los músculos esqueléticos que se relacionan principal-
mente con las partes de las estructuras eréctiles inserta- ■ A diferencia de la raíz de pene, la raíz de clítoris consis-
das en la membrana perineal y el hueso adyacente. te técnicamente sólo en los dos pilares. (Aunque los bul-
bos del vestíbulo se insertan en el glande del clítoris con
Cada estructura eréctil contiene un núcleo central de delgadas bandas de tejido eréctil, no quedan incluidos en
tejido vascular dilatable y su cápsula de tejido conjuntivo la parte insertada del clítoris.)
circundante. ■ El cuerpo del clítoris, que se forma sólo por las partes
no insertadas de los dos cuerpos cavernosos, se angula
Tejidos eréctiles en sentido posterior y queda incluido en los tejidos con-
Hay dos grupos de estructuras eréctiles que se unen para juntivos del periné.
formar el pene y el clítoris.
Dos cuerpos cavernosos cilíndricos, situados uno a El cuerpo del clítoris se sostiene mediante un ligamento
cada lado del triángulo urogenital, que se insertan por sus suspensorio que se inserta en su extremo superior en la sín-
extremos proximales en el arco púbico. Estas partes inserta- fisis del pubis. El glande del clítoris se inserta en el extremo
das suelen denominarse pilares del clítoris o del pene. Los distal del cuerpo y se conecta con los bulbos del vestíbulo 483
 Pelvis y periné

mediante unas bandas pequeñas de tejido eréctil. El glande ■ La raíz del pene contiene los dos pilares, que son las por-
del clítoris está expuesto en el periné y el cuerpo del clítoris ciones proximales de los cuerpos cavernosos, insertadas
se puede palpar a través de la piel. en el arco púbico y el bulbo del pene, que es la parte
proximal del cuerpo esponjoso insertado en la membrana
Pene perineal.
El pene está compuesto principalmente por los dos cuerpos ■ El cuerpo del pene, que se encuentra cubierto total-
cavernosos y el único cuerpo esponjoso, que contiene la mente por piel, está formado por la unión de las dos por-
uretra (fig. 5.71B). Tiene una parte insertada (raíz) y una ciones proximales libres de los cuerpos cavernosos y por el
parte libre (cuerpo): segmento libre correspondiente del cuerpo esponjoso.

A
Piel
Cuerpo del clítoris
(corte transversal)

Glande del clítoris Cuerpos cavernosos

ilar del clítoris (parte

sertada del cuerpo
avernoso)

Bulbo del vestíbulo

Glándula vestibular mayor Cuerpos cavernosos

en el espacio superficial
Cuerpo del pene
(corte transversal)
B Uretra contenida
en el cuerpo esponjoso

Glande del pene

Orificio externo
de la uretra

Fosa navicular
de la uretra

Bulbo del pene Pilar del pene

(parte anclada del (parte insertada
cuerpo esponjoso) del cuerpo cavernoso)

en el espacio profundo

484 Fig. 5.71 Tejidos eréctiles del clítoris y del pene. A. Clítoris. B. Pene.
 Conce
eptual
Anatomía
overview • 2 heading
regional headingé 5
La base del cuerpo del pene está sostenida por dos liga- cada lado de la abertura vaginal. Sin embargo, las glándu-
mentos: el ligamento suspensorio del pene (que se inser- las bulbouretrales se localizan dentro del espacio perineal
ta en su parte superior en la sínfisis del pubis) y el ligamen- profundo, mientras que las glándulas vestibulares mayores
to fundiforme del pene, situado más superficialmente se ubican en el espacio perineal superficial.
(que se inserta por encima en la línea alba de la pared abdo- El conducto de cada una de las glándulas vestibulares
minal anterior y se divide por debajo en dos bandas que pa- mayores se abre en el vestíbulo del periné a lo largo del borde
san a cada lado del pene y se unen por debajo). posterolateral de la abertura vaginal.
Como la posición anatómica del pene es en erección, los Al igual que las glándulas bulbouretrales de los hom-
dos cuerpos se definen como dorsales en el cuerpo del pene bres, las glándulas vestibulares mayores producen secre-
y el único cuerpo esponjoso como ventral, aunque sus posi- ción durante la excitación sexual.
ciones se inviertan en el pene no erecto (flácido).
El cuerpo esponjoso se expande para formar la extremo Músculos
del pene (glande del pene) sobre los extremos distales de El espacio perineal superficial contiene tres pares de múscu-
los cuerpos cavernosos (fig. 5.71B). los: el isquiocavernoso, el bulboesponjoso y el transverso
superficial del periné (fig. 5.72 y tabla 5.6). Dos de estos tres
Erección pares de músculos se relacionan con las raíces del pene y del
La erección del pene y del clítoris es un proceso vascular clítoris; el tercero está relacionado con el centro tendinoso
generado por los ramos parasimpáticos que discurren por del periné.
los nervios esplácnicos de la pelvis desde los ramos anterio-
res de S2 a S4 y que entran en la parte hipogástrica inferior Isquiocavernoso
del plexo prevertebral y, en último término, atraviesan el Los dos músculos isquiocavernosos cubren los pilares
espacio perineal profundo y la membrana perineal para del pene y del clítoris (fig. 5.72). Cada músculo se inserta en
inervar los tejidos eréctiles. La estimulación de estos nervios el borde medial de la tuberosidad isquiática y en la rama is-
causa la relajación de arterias específicas de los tejidos eréc- quiática correspondiente y continúa hacia delante para in-
tiles. Esto permite que la sangre llene los tejidos, lo que pro- sertarse en las superficies laterales e inferior del pilar corres-
voca la erección del pene y del clítoris. pondiente, por lo que obliga a la sangre a pasar desde el
Las arterias que irrigan el pene y el clítoris son ramas de pilar al cuerpo del pene y del clítoris en erección.
la arteria pudenda interna; los ramos del nervio pudendo
(S2 a S4) contienen los nervios sensitivos generales del pene Bulboesponjoso
y del clítoris. Los dos músculos bulboesponjosos están relacionados
principalmente con los bulbos del vestíbulo en las mujeres y
Glándulas vestibulares mayores con la parte insertada del cuerpo esponjoso en los hombres
En las mujeres se encuentran las glándulas vestibulares ma- (fig. 5.72).
yores (glándulas de Bartholin) que son los homólogos de En las mujeres, cada músculo bulboesponjoso se inser-
las glándulas bulbouretrales en los hombres (fig. 5.71). Se ta en su parte posterior en el centro tendinoso del periné y
trata de unas pequeñas glándulas mucosas, con forma de discurre en sentido anterolateral sobre la superficie infe-
guisante, situadas por detrás de los bulbos del vestíbulo a rior de la glándula vestibular mayor correspondiente y del

Tabla 5.6 Músculos del espacio perineal superficial

Músculos de la
pared pélvica Origen Inserción Inervación Función
Isquiocavernoso Tuberosidad y rama Pilar del pene y del clítoris Nervio pudendo Desplaza la sangre de los pilares al cuerpo del
isquiática (S2 a S4) pene y clítoris en erección
Bulboesponjoso En mujeres: centro En mujeres: bulbo del vestíbulo, Nervio pudendo Desplaza la sangre desde las partes insertadas
tendinoso del periné membrana perineal, cuerpo del (S2 a S4) del clítoris y pene hacia el glande
En hombres: centro clítoris y cuerpo cavernoso En hombres: elimina la orina residual de la
tendinoso del periné En hombres: bulboesponjoso, uretra después de la micción; emite de manera
y rafe medio membrana perineal, cuerpo pulsátil el semen durante la eyaculación
cavernoso
Transverso superficial
fi Tuberosidad y rama Centro tendinoso del periné Nervio pudendo Estabiliza el centro tendinoso del periné
del periné isquiática (S2 a S4)
485
 Pelvis y periné

A Ligamento suspensorio del clítoris

Músculo isquioc

Músculo
bulboesponjoso

Centro tendinoso del periné Músculo transverso superficial del periné

Li t f dif d l

B pene

Músculo

Rafe medio
Músculo
bulboesponjoso

Centro tendinoso del periné Músculo transverso superficial del periné

Fig. 5.72 Músculos del espacio perineal superficial. A. Mujeres. B. Hombres.

bulbo del vestíbulo para insertarse en la superficie del bul- tejido conjuntivo del bulbo. Otras se extienden anterolate-
bo y en la membrana perineal (fig. 5.72A). Otras fibras ralmente para unirse con los pilares e insertarse en su extre-
discurren anterolateralmente para unirse a las fibras del mo anterior en los músculos isquiocavernosos.
músculo isquiocavernoso y otro grupo adicional se diri- Tanto en hombres como en mujeres, los músculos bul-
ge en sentido anterior y se arquea sobre el cuerpo del clí- boesponjosos comprimen las porciones insertadas del pene
toris. o del clítoris en erección hacia las regiones más proximales,
En los hombres, los músculos bulboesponjosos se unen principalmente el glande. En los hombres, los músculos bul-
en la línea media a un rafe situado en la superficie inferior boesponjosos tienen dos funciones adicionales:
del bulbo del pene. El rafe se inserta en su extremo posterior
en el centro tendinoso del periné. Las fibras musculares dis- ■ Facilitan el vaciado de la porción bulbosa de la uretra
curren en sentido anterolateral, a cada lado, desde el rafe y peneana después de orinar (posmiccional).
el centro tendinoso del periné para cubrir cada lado del bul- ■ Su contracción refleja durante la eyaculación es respon-
486 bo del pene, y se insertan en la membrana perineal y en el sable de la emisión pulsátil del semen desde el pene.
 Conce
eptual
Anatomía
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regional headingé 5
Músculos transversos superficiales del periné es el vestíbulo. En su parte anterior, cada uno de los labios
Los dos músculos transversos superficiales del periné menores se bifurca formando un pliegue medial y otro late-
siguen un trayecto paralelo al borde posterior de la superfi- ral. Los pliegues mediales se unen para formar el frenillo
cie inferior de la membrana perineal (fig. 5.72). Estos mús- del clítoris, que se une al glande del clítoris. Los pliegues
culos planos en forma de banda, que se insertan en las tube- laterales se unen ventralmente sobre el glande y el cuerpo
rosidades y ramas isquiáticas, se extienden medialmente de clítoris para formar el prepucio del clítoris. El cuerpo
hasta el centro tendinoso del periné en la línea media y esta- del clítoris se extiende en sentido anterior desde el glande y
bilizan dicha estructura. es palpable por debajo del prepucio y la piel correspondien-
te. Por detrás del vestíbulo, los labios menores se unen for-
mando un pequeño pliegue transverso, el frenillo de los
Características superficiales labios menores de la vulva (horquilla vulvar).
de los genitales externos Dentro del vestíbulo, el orificio vaginal está rodeado en
grados variables por un pliegue membranoso anular, el
Genitales externos femeninos himen, que puede tener una pequeña perforación central
En las mujeres, el clítoris y el aparato vestibular, junto con o incluso cerrar completamente la abertura vaginal. Des-
varios pliegues de piel y tejidos, forman la vulva (fig. 5.73). pués de la rotura del himen (como consecuencia de la pri-
A cada lado de la línea media se encuentran dos finos plie- mera relación sexual o por un traumatismo), pueden que-
gues de piel denominados labios menores. La región que dar pequeños flecos del himen en los bordes de la abertura
queda entre ellos, en la cual se abren la uretra y la vagina, vaginal.

Monte del pubis Sínfisis del pubis

A

Triángulo urogenital

Tuberosidad
isquiática Comisura posterior
(palpable)

Triá
nal

B
Prepucio del clítoris
Glande del clítoris
Frenillo Pliegue lateral
Abertura uretral Pliegue medial
Vestíbulo Abertura del conducto
(entre los labios menores) de la glándula parauretral
Himen
Labio menor
Abertura vaginal
Abertura del conducto
Frenillo de los labios de la vulva de la glándula vestibular mayor

Fig. 5.73 Características superficiales del periné femenino. A. Vista general. B. Vista detallada de los genitales externos. 487
 Pelvis y periné

Los orificios de la uretra y de la vagina se relacionan con nea media, dando lugar a un único escroto en el que los
las aberturas de varias glándulas. Los conductos de las glán- testículos y sus coberturas miofasciales, vasos sanguíneos,
dulas parauretrales (glándulas de Skene) se abren en el nervios, vasos linfáticos y conductos de drenaje relaciona-
vestíbulo, una a cada lado del borde lateral de la uretra. Los dos, descienden desde el abdomen. El resto de la línea de fu-
conductos de las glándulas vestibulares mayores (glándulas sión entre las tumefacciones labioescrotales en el embrión
de Bartholin) se abren adyacentes al borde posterolateral de es visible en la piel del escroto en forma de un rafe longitu-
la abertura vaginal en el pliegue situado entre el orificio dinal en la línea media que se extiende desde el ano, rodea el
vaginal y los restos del himen. saco escrotal y llega a la cara inferior del cuerpo del pene.
Lateralmente a los labios menores se encuentran dos El pene consta de una raíz y un cuerpo. La raíz insertada
amplios pliegues, los labios mayores, que se unen en su del pene se puede palpar por detrás del escroto en el triángu-
zona anterior para formar el monte del pubis. Éste recu- lo urogenital del periné. La parte péndula del pene (el cuer-
bre la cara inferior de la sínfisis del pubis y es anterior al po de pene) está cubierta totalmente por piel y la punta del
vestíbulo y al clítoris. En su extremo posterior, los labios cuerpo está cubierta por el glande del pene.
mayores no se unen y están separados por una depresión El orificio externo de la uretra es una hendidura sagital
denominada comisura posterior, que recubre la posición que suele situarse en la punta del glande. El borde inferior
del centro tendinoso del periné. del orificio de la uretra se continúa con el rafe de la línea
media del pene, que representa una línea de fusión formada
Genitales externos masculinos en el glande cuando la uretra se desarrolla en el feto. La
Los componentes superficiales de los órganos genitales en base de este rafe se continúa con el frenillo del glande, que
los hombres son el escroto y el pene (fig. 5.74). El escroto es es un pliegue medio de la piel que se inserta en el glande a la
el homólogo en el hombre de los labios mayores de las muje- piel insertada de forma más laxa cerca del glande. La base
res. Las tumefacciones labioescrotales se fusionan en la lí- del glande se expande para formar un borde circular eleva-

Piel que recubre el cordón

A

Triángulo urogenital

Escroto

Tuberosidad
isquiática Rafe
(palpable)

Piel qu
el bulbo

Triángulo anal Cóccix

(palpable)
B Prepucio

Glande del pene

Corona del glande

Cuello del glande Orificio externo de la uretra

Frenillo del glande

488 Fig. 5.74 Características superficiales del periné masculino. A. Vista general. B. Vista detallada de los genitales externos.
 Conce
eptual
Anatomía
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regional headingé 5
do (la corona del glande). Los dos extremos laterales de la
Fascia superficial del triángulo
corona se unen en su parte inferior al rafe de la línea media urogenital
del glande. La depresión situada por detrás de la corona es el La fascia superficial del triángulo urogenital se continúa
cuello del glande. Normalmente hay un pliegue de piel en con una fascia similar en la pared abdominal anterior.
el cuello del glande que continúa en sentido anterior con la Al igual que sucede en la fascia superficial de la pared
fina piel que se adhiere firmemente al glande y en sentido abdominal, la perineal tiene una capa membranosa en su
posterior con una piel más gruesa que se inserta más holga- superficie profunda. Esta capa membranosa (fascia de Co-
damente en el cuerpo. Este pliegue, denominado prepucio, lles) se inserta:
se extiende hacia delante para cubrir el glande. El prepu-
cio se elimina en la circuncisión masculina y el glande que- ■ En su parte posterior a la membrana perineal y, por tan-
da expuesto. to, no se extiende hacia el triángulo anal (fig. 5.75).

Capa membranosa
de la fascia superficial
da con el borde posterior
embrana perineal

úsculos de la pared
bdominal

Espina ilíaca anterosuperior

Inserción de la capa
Ligamento inguinal
membranosa de la fascia
superficial en la fascia lata
profunda del muslo
Fascia lata del muslo

Borde post Tubérculo del pubis

de la membrana peri

Fig. 5.75 Fascia superficial. A. Vista lateral. B. Vista anterior. 489

 Pelvis y periné

■ Hacia la rama isquiopubiana que forma los bordes late- capa membranosa de la fascia abdominal se inserta en la
rales del triángulo urogenital y, por tanto, no se extiende fascia profunda del muslo, inmediatamente por debajo del
hacia el muslo. ligamento inguinal.
Como la capa membranosa de fascia engloba el espacio
Esta fascia define los límites externos del espacio perineal perineal superficial y asciende por la pared abdominal an-
superficial, recubre el escroto o los labios y se extiende alre- terior, los líquidos o el material infeccioso que se acumu-
dedor del cuerpo del pene o del clítoris. lan en ese espacio pueden salir del periné y entrar en la
En la zona anterior, la capa membranosa de la fascia parte inferior de la pared abdominal. Este material no en-
continúa sobre la sínfisis del pubis y los huesos púbicos con trará en el triángulo anal ni en el muslo, porque la fascia
la capa membranosa de fascia de la pared abdominal ante- se fusiona con los tejidos profundos de los bordes de estas
rior. En la parte inferior de la pared abdominal lateral, la regiones.

Conceptos prácticos
Rotura uretral uretra prostática a membranosa por encima del espacio
La rotura uretral puede producirse en varios puntos perineal profundo. La orina se extravasará hacia la pelvis
anatómicos bien definidos. verdadera.
La lesión más frecuente es la rotura de la parte La rotura uretral más grave se relaciona con lesiones
proximal de la uretra esponjosa por debajo de la pélvicas complejas en las cuales existe una rotura
membrana perineal. La uretra se suele desgarrar cuando completa de los ligamentos puboprostáticos. La próstata
las estructuras del periné quedan atrapadas entre un se luxa en sentido superior, no sólo por la rotura de los
objeto duro (p. ej., una barra de acero o la barra horizontal ligamentos, sino también por la formación de un gran
de la bicicleta) y el arco inferior del pubis. La orina se hematoma dentro de la pelvis verdadera. El diagnóstico se
escapa a través de la rotura hacia el espacio perineal puede establecer por palpación de una próstata elevada
superficial (receso) y desciende hacia el escroto y la pared en el tacto rectal.
abdominal anterior en profundidad respecto a la fascia
superficial.
En asociación a varias fracturas pélvicas, la rotura
uretral puede producirse en la zona de transición de

Nervios somáticos regiones relacionadas de los músculos elevadores del

ano. El nervio también transporta la información sensiti-
Nervio pudendo va general de la piel del triángulo anal.
El principal nervio somático del periné es el nervio pudendo. ■ El nervio perineal entra en el triángulo urogenital y da
Este nervio se origina en el plexo sacro y transporta fibras de lugar a ramos motores y cutáneos. Los ramos motores
los niveles S2 a S4 de la médula espinal. Abandona la cavi- inervan los músculos esqueléticos de los espacios peri-
dad pélvica a través del agujero ciático mayor por debajo del neales superficial y profundo. El mayor de los ramos sen-
músculo piriforme, rodea el ligamento sacroespinoso y des- sitivos es el nervio escrotal posterior en los hombres y el
pués entra en el triángulo anal del periné atravesando me- nervio labial posterior en las mujeres.
dialmente el agujero ciático menor. Cuando entra en el peri- ■ El nervio dorsal del pene o del clítoris entra en el
né se apoya en la pared lateral de la fosa isquioanal, que es espacio perineal profundo (fig. 5.76). Pasa junto al bor-
el compartimento tubular formado en la fascia que cubre el de lateral del espacio y después sale por debajo a tra-
músculo obturador interno. Este conducto pudendo tam- vés de la membrana perineal en una posición justo infe-
bién aloja la arteria pudenda interna y las venas que la rior a la sínfisis del pubis, donde se encuentra con el
acompañan. cuerpo del clítoris o del pene. Discurre a lo largo de la
El nervio pudendo (fig. 5.76) tiene tres ramos terminales superficie dorsal del cuerpo para llegar al glande. Este
principales: los nervios rectal inferior y perineal y el nervio nervio recoge la sensibilidad del pene o del clítoris, sobre
dorsal del pene o del clítoris, que se acompañan de ramas de todo en el glande.
la arteria pudenda interna (fig. 5.77).
Otros nervios somáticos
■ El nervio rectal inferior (nervio anal inferior) suele Otros nervios somáticos que entran en el periné son prin-
ser múltiple, penetra a través de la fascia del conducto cipalmente sensitivos y constituyen los ramos de los ner-
pudendo y discurre medialmente atravesando la fosa is- vios ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral posterior
490 quioanal para inervar el esfínter externo del ano y las y anococcígeo.
 Conce
eptual
Anatomía
overview • 2 heading
regional headingé 5

Ne

Músculo o
sculo
ccígeo
Condu
fascia del
gamento
N croespinoso

culo
ador del ano
neal

Fig. 5.76 Nervio pudendo. A. Hombres.

491
 Pelvis y periné

B Nervio dorsal del clítoris

Ramos motores

Nervio labial posterior

Nervio perineal

Nervio pudendo

Nervio rectal inferior

Fig. 5.76 (cont.) Nervio pudendo. B. Mujeres.

Nervios viscerales Arteria pudenda interna

Los nervios viscerales entran en el periné por dos vías: La arteria pudenda interna se origina como una rama
del tronco anterior de la arteria ilíaca interna en la pelvis
■ Los que se dirigen hacia la piel, que son principalmente (fig. 5.77). Junto con el nervio pudendo, abandona la pel-
los ramos simpáticos posganglionares, llegan a la región vis a través del agujero ciático mayor por debajo del múscu-
por el nervio pudendo (v. pág. 465 y fig. 5.61). Estas fi- lo piriforme. Rodea la espina ilíaca, donde pasa lateral al
bras se unen al nervio pudendo procedentes de los ramos nervio, entra en el periné atravesando el agujero ciático
comunicantes grises que conectan las partes pélvicas de menor y acompaña al nervio pudendo en el conducto pu-
los troncos simpáticos con los ramos anteriores de los dendo de la pared lateral de la fosa isquioanal.
nervios raquídeos sacros. Las ramas de la arteria pudenda interna, similares a las
■ Los que se dirigen a los tejidos eréctiles entran en la re- del nervio pudendo en el periné, son las arterias rectal infe-
gión principalmente atravesando el espacio perineal pro- rior y perineal, junto a ramas para los tejidos eréctiles del
fundo desde el plexo hipogástrico inferior en la cavidad pene y del clítoris (fig. 5.77).
pélvica (v. pág. 469 y fig. 5.62). Las fibras que estimulan
la erección son fibras parasimpáticas, que entran en el
plexo hipogástrico inferior a través de los nervios esplác- Arterias rectales inferiores
nicos pélvicos desde los niveles medulares S2 a S4. Una o más arterias rectales inferiores se originan en la
arteria pudenda interna en el triángulo anal y atraviesan la
Vasos sanguíneos fosa isquioanal medialmente para ramificarse e irrigar el
músculo y la piel relacionada (fig. 5.77). Se anastomosan
Arterias con las arterias rectales media y superior procedentes de la
La principal arteria del periné es la arteria pudenda interna arteria ilíaca interna y la arteria mesentérica inferior, res-
(fig. 5.77). Otras arterias que entran en esta zona son la pectivamente, para formar una red de vasos que irriga el
492 pudenda externa, la testicular y la cremastérica. recto y el conducto anal.
 Conce
eptual
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regional headingé 5
Arteria perineal versa y a una arteria escrotal o labial posterior para los teji-
La arteria perineal se origina cerca del extremo anterior dos y la piel circundantes (fig. 5.77).
del conducto pudendo y da lugar a una rama perineal trans-

Arte
ilíaca inter

Arteria pudend

Arter

Arteria puden
fascia del ob

rineal

Arteria pro
profunda de

bo
Arteria
dorsal de

Fig. 5.77 Arterias en el periné. 493

 Pelvis y periné

Porción terminal de la arteria pudenda interna Arterias pudendas externas

La porción terminal de la arteria pudenda interna acompa- Las arterias pudendas externas incluyen un vaso super-
ña al nervio dorsal del pene o del clítoris en el espacio peri- ficial y uno profundo que se originan a partir de la arteria
neal profundo y proporciona ramas a los tejidos del espacio femoral en el muslo. Discurren medialmente para entrar en
perineal profundo y los tejidos eréctiles. el periné por su zona anterior e irrigan la piel relacionada
Las ramas que irrigan los tejidos eréctiles en los hombres del pene y del escroto o del clítoris y de los labios mayores.
son la arteria del bulbo del pene, la arteria uretral, la arteria
profunda del pene y la arteria dorsal del pene (fig. 5.77): Arterias testicular y cremastérica
En los hombres, las arterias testiculares se originan en la
■ La arteria del bulbo del pene tiene una rama que irri- aorta abdominal y descienden hacia el escroto a través del
ga la glándula bulbouretral y después penetra en la conducto inguinal para irrigar los testículos. También las
membrana perineal para irrigar el cuerpo esponjoso. arterias cremastéricas, que se originan en la rama epi-
■ La arteria uretral también penetra en la membrana gástrica inferior de la arteria ilíaca externa, acompañan al
perineal e irriga la uretra peneana y el tejido eréctil cir- cordón espermático hacia el escroto.
cundante hasta el glande. En las mujeres, las pequeñas arterias cremastéricas si-
■ Cerca del borde anterior del espacio perineal profundo, la guen al ligamento redondo del útero a través del conducto
arteria pudenda interna se bifurca en dos ramas termi- inguinal.
nales. Una arteria profunda del pene, que penetra en
la membrana perineal para entrar en el pilar e irrigar a
éste y al cuerpo cavernoso. La arteria dorsal del pene Venas
penetra en el borde anterior de la membrana perineal Las venas del periné suelen acompañar a las arterias y se
para unirse a la superficie dorsal del cuerpo del pene. El unen a las venas pudendas internas, que conectan con
vaso discurre a lo largo de la superficie dorsal del pene, la vena ilíaca interna en la pelvis (fig. 5.78). La excepción
medial al nervio dorsal, e irriga el glande del pene y los es la vena dorsal profunda del pene o del clítoris, que
tejidos superficiales del pene; también se anastomosa drena principalmente el glande y los cuerpos cavernosos. La
con las ramas de la arteria profunda del pene y de la ar- vena dorsal profunda discurre a lo largo de la línea media,
teria uretral. entre las arterias dorsales de cada lado del cuerpo del pene o
del clítoris, atraviesa el espacio que queda entre el ligamen-
Las ramas que irrigan los tejidos eréctiles en las mujeres to arqueado del pubis y el espacio perineal profundo y co-
son similares a las de los hombres. necta con el plexo de venas que rodean la próstata en los
hombres o la vejiga en las mujeres.
■ Las arterias del bulbo del vestíbulo irrigan dicho bul- Las venas pudendas externas, que drenan las partes an-
bo y la parte correspondiente de la vagina. teriores de los labios mayores o del escroto y se superponen
■ Las arterias profundas del clítoris irrigan los pilares con la zona de drenaje de las venas pudendas internas, co-
y el cuerpo cavernoso. nectan con la vena femoral en el muslo. Las venas dorsales
■ Las arterias dorsales del clítoris irrigan el tejido cir- superficiales del pene o del clítoris que drenan la piel son
cundante y el glande. tributarias de las venas pudendas externas.

494
 Conce
eptual
Anatomía
overview • 2 heading
regional headingé 5

Vena puden

Ve

Vena dor
profunda

Fig. 5.78 Venas del periné.

495
 Pelvis y periné

Vasos linfáticos dulos inguinales profundos y en los nódulos ilíacos

externos.
Los vasos linfáticos de las partes profundas del periné acompa- Los vasos linfáticos de los testículos drenan a través de
ñan a los vasos sanguíneos pudendos internos y drenan prin- los conductos que ascienden por el cordón espermático,
cipalmente en los nódulos ilíacos internos de la pelvis. atraviesan el conducto inguinal y ascienden por la pared
Los conductos linfáticos de los tejidos superficiales del abdominal posterior para conectar de forma directa con los
pene o del clítoris acompañan a los vasos sanguíneos puden- nódulos aórticos laterales o lumbares y los nódulos
dos externos superficiales y drenan principalmente en los peraórticos que rodean la aorta, aproximadamente en los
nódulos inguinales superficiales, al igual que los con- niveles vertebrales LI y LII. Por eso, las enfermedades testi-
ductos linfáticos del escroto o de los labios mayores (fig. 5.79). culares drenan en dirección superior a nódulos en la parte
El glande del pene, el glande del clítoris, los labios menores y superior de la pared abdominal posterior y no en nódulos
el extremo terminal inferior de la vagina drenan en los nó- inguinales o ilíacos.

Conducto torácico

LI
Nódulos
preaórticos
Nódulos aórticos
laterales (lumbares)
Linfa del testículo

Nódulos ilíacos
externos

Ligamento inguinal

Nódulos inguinales
profundos
Nódulos inguinales
superficiales

Testículos

Linfa de los tejidos

superficiales del pene
Linfa del glande del pene (glande y escroto (del clítoris y
del clítoris, labios menores y parte labios mayores
inferior de la vagina en las mujeres) en las mujeres)

Fig. 5.79 Drenaje linfático del periné.

496
 Anatomía de superficie • Cómo definir los bordes del periné 5

Anatomía de superficie
Anatomía de superficie Orientación de la pelvis y del
de la pelvis y el periné periné en la posición anatómica
Las características óseas palpables de la pelvis se usan como En la posición anatómica, las espinas ilíacas anterosuperio-
puntos de referencia para: res y el borde anterosuperior de la sínfisis del pubis se sitúan
en el mismo plano vertical. La abertura superior de la pelvis
■ Localizar las estructuras de tejidos blandos. mira en sentido anterosuperior. El triángulo urogenital del
■ Visualizar la orientación de la abertura superior de la periné se orienta en un plano casi horizontal y se dirige en
pelvis. sentido inferior, mientras que el triángulo anal es más verti-
■ Definir los bordes del periné. cal y mira en sentido posterior (figs. 5.80 y 5.81).

La capacidad para reconocer el aspecto normal de las Cómo definir los bordes
estructuras del periné es una parte esencial de la explora-
ción física. del periné
En las mujeres, se puede visualizar el cuello uterino di- La sínfisis del pubis, las tuberosidades isquiáticas y la punta
rectamente abriendo el conducto vaginal con un espéculo. del sacro son palpables y se pueden usar para definir los lí-
En los hombres, se puede evaluar el tamaño y la textura mites del periné, lo que se realiza mejor con los pacientes
de la próstata en la cavidad pélvica mediante tacto rectal a tumbados sobre la espalda, con los muslos flexionados y en
través del orificio anal. abducción en posición de litotomía (fig. 5.82).

A B

Punto supe
de la cresta ilí spina
ostero
Tubérculo
la cresta ilí

Espina ilí
anterosupe Plan
tura s
de la

Tubérculo del pubis Plano del triángulo urogenital Plano del triángulo anal

Fig. 5.80 Vista lateral de las zonas pélvicas, donde se indica la posición de las características óseas. También se muestra la orientación de la abertura
superior de la pelvis, del triángulo urogenital y del triángulo anal. A. Mujeres. B. Hombres. 497
 Pelvis y periné

A B

Espina ilíaca
Posición de
anterosuperior
la sínfisis
del pubis

Tubérculo
del pubis

Fig. 5.81 Vista anterior de la zona pélvica. A. En una mujer, donde se muestra la posición de la sínfisis del pubis. B. En un hombre, donde se muestran las
posiciones de los tubérculos del pubis, de la sínfisis del pubis y de las espinas ilíacas anterosuperiores.

Sínfisis del pubis

Posición aproximada Triángulo urogenital

del centro tendinoso
del periné
Tuberosidad isquiática Tuberosidad isquiática

Triángulo anal

Cóccix

Monte del pubis Sínfisis del pubis

Posición aproximada Triángulo urogenital

del centro tendinoso
del periné

Tuberosidad isquiática Tuberosidad isquiática

Pliegue glúteo Triángulo anal
Región glútea
Cóccix

Fig. 5.82 Vista inferior del periné en la posición de litotomía. Se indican los límites, subdivisiones y puntos palpables de referencia. A. Hombres.
498 B. Mujeres.
 Anatomía de superficie • Identificación de estructuras en el triángulo anal 5
■ Las tuberosidades isquiáticas se pueden palpar a cada tal en la parte anterior y el triángulo anal en la posterior.
lado como grandes masas óseas cerca del pliegue cu- Esta línea también indica la posición aproximada del borde
táneo (pliegue glúteo) situado entre el muslo y la región posterior de la membrana perineal. El punto medio de esta
glútea. Marcan las esquinas laterales del periné rom- línea marca la localización del centro tendinoso del periné o
boideo. cuerpo perineal.
■ La punta del cóccix puede palparse en la línea media,
posterior al orificio anal y marca el límite más posterior Identificación de estructuras
del periné.
■ El límite anterior del periné es la sínfisis del pubis. En las en el triángulo anal
mujeres, se puede palpar en la línea media, en profundi- El triángulo anal es la mitad posterior del periné. La base del
dad al monte del pubis. En los hombres se palpa inmedia- triángulo se dirige en sentido anterior y forma una línea
tamente por encima del lugar en el que el cuerpo del imaginaria que une las dos tuberosidades isquiáticas. El
pene se une a la pared abdominal inferior. vértice del triángulo es la punta del cóccix; los bordes late-
rales se pueden aproximar, mediante líneas que unen el
Las líneas imaginarias que unen las tuberosidades is- cóccix con las tuberosidades isquiáticas. Tanto en hombres
quiáticas con la sínfisis del pubis por delante y con la punta como en mujeres, la principal característica del triángulo
del cóccix por detrás definen la forma romboidea del periné. anal es el orificio anal en el centro del triángulo. Las fosas
Otra línea adicional trazada entre las tuberosidades isquiá- isquioanales, a cada lado del orificio anal, están rellenas de
ticas divide el periné en dos triángulos: el triángulo urogeni- grasa (fig. 5.83).

Posición del centro tendinoso

del periné
Tuberosidad isquiática Tuberosidad isquiática
Posición de la fosa isquioanal Posición de la fosa isquioanal
Triángulo anal
Abertura anal
Cóccix

Labios menores

Posición del centro tendinoso

del periné
Tuberosidad isquiática
Posición de la fosa isquioanal Posición de la fosa isquioanal
Triángulo anal
Abertura anal
Cóccix

499
Fig. 5.83 Triángulo anal, donde se indica el orificio anal y la posición de las fosas isquioanales. A. Hombres. B. Mujeres.
 Pelvis y periné

Identificación de estructuras en En las mujeres, el contenido principal del triángulo uro-

genital es el clítoris, el vestíbulo y los pliegues cutáneos, que
el triángulo urogenital de la mujer se unen para formar la vulva (figs. 5.84A y 5.84B).
El triángulo urogenital es la mitad anterior del periné. La Otros dos pliegues cutáneos delgados, los labios menores,
base del triángulo mira en sentido posterior y es una línea encierran entre ellos un espacio denominado vestíbulo,
imaginaria que une las dos tuberosidades isquiáticas. El dentro del cual se abren la vagina y la uretra (fig. 5.84C).
vértice del triángulo es la sínfisis del pubis. Los bordes late- Una suave tracción lateral sobre los labios menores abre el
rales pueden aproximarse mediante líneas que unen la sín- vestíbulo y permite ver una prominencia de tejido blando
fisis del pubis a las tuberosidades isquiáticas. Estas líneas sobre la cual se abre la uretra. Las glándulas parauretrales
quedan por encima de las ramas isquiopubianas, que pue- (de Skene), una a cada lado, se abren en el pliegue cutáneo
den percibirse en la palpación profunda. formado entre la uretra y los labios menores (fig. 5.84D).

A B
Piel que
recubre el Prepucio del clítoris Glande del clítoris
cuerpo
del clítoris

Glande
del clítoris Frenillo
del clítoris

Labio
Labio menor menor

Vestíbulo
Labio mayor

Comisura
posterior
(recubre
el centro Orificio externo
Abertura vaginal (introito)
tendinoso de la uretra
del periné)

C D

Glande del clítoris

Orificio externo Zona de abertura del

de la uretra conducto de la glándula
parauretral
Abertura vaginal
Zona de abertura del
Restos del himen conducto de la glándula
vestibular mayor

Frenillo de los labios

de la vulva

Fig. 5.84 Estructuras del triángulo urogenital femenino. A. Vista inferior del triángulo urogenital femenino, donde se indican sus características principales.
B. Vista inferior del vestíbulo. Se han separado los labios menores para abrir el vestíbulo. También se indican el glande, el prepucio y el frenillo del clítoris.
C. Vista inferior del vestíbulo que muestra los orificios uretral y vaginal, y el himen. Se han separado los labios menores más que en la figura 5.84B. D. Vista
inferior del vestíbulo con el labio menor izquierdo retirado a un lado para mostrar las regiones del vestíbulo en el que se abren las glándulas vestibular
500 mayor y parauretral.
 Anatomía de superficie • Identificación de estructuras en el triángulo urogenital de los hombres 5
E F
Piel que recubre el cuerpo del clítoris
Cuerpo del clítoris Monte de pubis
(partes no insertadas
de los cuerpos cavernosos) Glande del clítoris

Fórnix
anterior Cuello
uterino

Orificio
cervical
externo
Fórnix
posterior

Pilar del clítoris (parte

insertada del cuerpo Bulbo del vestíbulo
cavernoso)
Glándula vestibular mayor

Fig. 5.84 (cont.) Estructuras del triángulo urogenital femenino. E. Imagen del cuello uterino a través del conducto vaginal. F. Vista inferior del triángulo
urogenital femenino, en la que se indican por trasparencia los tejidos eréctiles del clítoris y el vestíbulo, así como las glándulas vestibulares mayores.

Por detrás de la uretra se encuentra la abertura vaginal Las raíces del clítoris son estructuras profundas en rela-
(el introito), rodeada por los restos del himen que origina- ción con las características superficiales del periné y se inser-
riamente cierra el orificio vaginal y que suele romperse du- tan en las ramas isquiopubianas y en la membrana perineal.
rante la primera relación sexual. El conducto de las glán- Los bulbos del vestíbulo (fig. 5.84F), compuestos por teji-
dulas vestibulares mayores (de Bartholin), uno a cada lado, dos eréctiles, se sitúan en profundidad a los labios menores
se abre en el pliegue cutáneo situado entre el himen y el la- a cada lado del vestíbulo. Estas masas eréctiles se conti-
bio menor adyacente (fig. 5.84D). núan, mediante unas bandas finas de tejidos eréctiles, con
Cada uno de los labios menores se bifurca en su extremo el glande del clítoris, que es visible bajo su prepucio. Las
anterior en los pliegues medial y lateral. Los pliegues media- glándulas vestibulares mayores aparecen por detrás de los
les se unen en la línea media para formar el frenillo del clíto- bulbos del vestíbulo a cada lado del orificio vaginal.
ris. Los pliegues laterales, más grandes, también se unen Los pilares del clítoris se insertan, uno a cada lado, en las
atravesando la línea media para constituir el prepucio del ramas isquiopubianas. Cada pilar está formado por la parte
clítoris, que cubre el glande y las partes distales del cuerpo insertada del cuerpo cavernoso. En la zona anterior, estos
del clítoris. Los labios menores se unen por detrás del orificio cuerpos eréctiles se desprenden del hueso, se curvan en senti-
vaginal formando un pliegue cutáneo transverso (el frenillo do posteroinferior y se unen para formar el cuerpo del clítoris.
de los labios de la vulva). El cuerpo de clítoris queda por debajo de la cresta de piel
Los labios mayores son unos pliegues anchos situados situada inmediatamente por delante del prepucio del clíto-
lateralmente a los labios menores. Se unen por delante para ris. El glande del clítoris se ubica en el extremo del cuerpo de
formar el monte del pubis, que recubre la cara inferior de la clítoris.
sínfisis del pubis. Los extremos posteriores de los labios ma-
yores están separados por una depresión denominada comi-
sura posterior, que recubre la posición del centro tendinoso Identificación de estructuras
del periné. en el triángulo urogenital
El cuello uterino es visible cuando el conducto vaginal se
abre con un espéculo (fig. 5.84E). El orificio cervical externo de los hombres
se abre sobre la superficie de la cúpula que forma el cuello. En los hombres, el triángulo urogenital contiene la raíz del
Entre el cuello y la pared vaginal aparece un espacio o con- pene. Los testículos y las estructuras relacionadas, aunque
ducto, denominado fórnix, que se subdivide a su vez, según migran dentro del escroto desde el abdomen, suelen eva-
su localización, en los fórnices anterior, posterior y lateral. luarse con el pene durante la exploración física. 501
 Pelvis y periné

El escroto en los hombres es homólogo a los labios ma- ponjoso se inserta en la membrana perineal y puede pal-
yores de las mujeres. Cada testículo ovalado se puede pal- parse fácilmente como una gran masa anterior al centro
par con facilidad a través de la piel del escroto (fig. 5.85A). tendinoso del periné. Esta masa, que está cubierta por los
En situación posterolateral al testículo hay una masa músculos bulboesponjosos, es el bulbo del pene.
alargada de tejido, visible a menudo como una cresta ele- El cuerpo esponjoso se desprende de la membrana peri-
vada que contiene los vasos linfáticos y sanguíneos del neal en su parte anterior, se convierte en la parte ventral del
testículo, el epidídimo y el conducto deferente. Sobre la cuerpo de pene y finalmente termina como la expansión
piel que separa los lados derecho e izquierdo del escroto se que forma el glande del pene (figs. 5.85C y 5.85D).
ve un rafe en la línea media (fig. 5.85B). En algunos hom- Los pilares del pene, uno a cada lado, están formados por
bres, este rafe hace prominencia y se extiende desde el las partes insertadas de los cuerpos cavernosos en las ramas
orificio anal, sobre el escroto y a lo largo de la superficie isquiopubianas (fig. 5.85E). Los cuerpos cavernosos están
ventral del cuerpo del pene, hasta llegar al frenillo del libres en su extremo anterior y se convierten en las dos ma-
glande. sas eréctiles que forman la parte dorsal del cuerpo del pene.
La raíz del pene está formada por las partes insertadas del El glande del pene cubre el extremo anterior de los cuerpos
cuerpo esponjoso y de los cuerpos cavernosos. El cuerpo es- cavernosos.

A
Cuerpo del pene
Glande del pene

Testículo

Epidídimo, conducto
deferente, vasos,
nervios y linfáticos

Posición del centro

tendinoso del periné Tuberosidad isquiática

Glande del pene

Frenillo

Superficie ventral
del cuerpo del pene

Rafe

Testículo

502 Fig. 5.85 Estructuras del triángulo urogenital masculino. A. Vista inferior. B. Superficie ventral del cuerpo del pene.
 Anatomía de superficie • Identificación de estructuras en el triángulo urogenital de los hombres 5
C D
Superficie dorsal
del cuerpo del pene
Cuello del glande

Corona del glande

Prepucio
Orificio uretral Glande del pene

E
Cuerpo del pene (partes
no insertadas
del cuerpo esponjoso
y de los cuerpos cavernosos) Glande del pene

Pilar del pene (parte insertada

del cuerpo cavernoso)

Bulbo del pene (parte insertada

del cuerpo esponjoso)

Posición del centro

tendinoso del periné

Fig. 5.85 (cont.) Estructuras del triángulo urogenital masculino. C. Vista anterior del glande del pene, donde se muestra la abertura uretral. D. Vista lateral
del cuerpo del pene y del glande. E. Vista inferior del triángulo urogenital masculino, en la que se indican por trasparencia los tejidos eréctiles del pene.

503
 Pelvis y periné

Casos clínicos
Caso 1
VARICOCELE Aunque se habían ocluido las principales venas de los
testículos, las pequeñas venas colaterales que recorren el
Un joven de 25 años acudió a su médico de familia interior del escroto y rodean la cara externa del cordón
con una sensación de peso en el lado izquierdo del espermático permiten el drenaje sin que reaparezca el
escroto. Por lo demás, su estado de salud era varicocele.
bueno y no refería otros síntomas. Durante la
exploración, el médico palpó el testículo izquierdo,
que era normal, aunque percibió una tumefacción
nodular blanda que rodeaba la cara superior del
testículo y del epidídimo. En sus notas clínicas
describió estos hallazgos como «una bolsa
de gusanos» (fig. 5.86), que resultó ser un
varicocele.

El drenaje venoso del testículo se realiza a través del

plexo pampiniforme de venas que discurre en el cordón
espermático. Un varicocele es una colección de venas
dilatadas que proceden de este plexo. En muchos
aspectos, son similares a las varices que se
desarrollan en las piernas. Por lo general el paciente
se queja de una sensación de peso en el escroto
y alrededor del testículo, que suele empeorar al terminar
el día.

El médico de familia recomendó tratamiento

quirúrgico a través de una incisión inguinal.

Una técnica quirúrgica sencilla escinde la piel que rodea

el ligamento inguinal. La aponeurosis del músculo
oblicuo externo se divide en la pared abdominal anterior
para dejar al descubierto el cordón espermático.
La inspección minuciosa del mismo revela las venas, que
se ligan en el procedimiento quirúrgico.

Otra opción consiste en embolizar

el varicocele.

En esta técnica se introduce un catéter pequeño a través

de la vena femoral derecha. El catéter se hace avanzar
por la vena ilíaca externa y la vena ilíaca común, hasta
entrar en la vena cava inferior. A continuación, se sitúa
en la vena renal izquierda y se realiza una venografía
para demostrar el origen de la vena testicular izquierda.
El catéter se empuja entonces hasta esta última, llegando
a las venas del conducto inguinal y al plexo
pampiniforme. Se inyectan unas espirales metálicas que
ocluyen los vasos y se retira el catéter.

El paciente preguntó cuánta sangre drenaría de los Fig. 5.86 Venografía testicular izquierda que demuestra el plexo
504 testículos después de la operación. venoso pampiniforme.
 Casos clínicos • Caso 3 5
Caso 2

Caso 3
RIÑÓN PÉLVICO Esta paciente no tenía síntomas atribuibles a su riñón
pélvico, por lo que fue dada de alta.
Una mujer joven acudió a su médico de familia
con un leve dolor abdominal alto. Una ecografía
demostró la existencia de colelitiasis, que
explicaba el dolor. Sin embargo, cuando
el técnico valoró la pelvis, observó una masa por
detrás de la vejiga con datos ecográficos
compatibles con una estructura renal
(fig. 5.87).

¿Qué hizo el ecografista a continuación? Una vez

demostrada esta masa pélvica por detrás de la vejiga,
evaluó ambos riñones. La paciente tenía un riñón
derecho normal, pero el izquierdo no se encontró en
su sitio habitual. El técnico diagnosticó un riñón
pélvico.

La embriología explica el origen del riñón pélvico. Los

riñones se desarrollan a partir de una serie compleja de
estructuras que se originan cerca de la vejiga dentro de la
pelvis fetal. A medida que prosigue el desarrollo y cambia
la función de las distintas partes de los riñones en
desarrollo, alcanzan una posición superior en la parte
alta del abdomen, adyacente a la aorta abdominal y a la
vena cava inferior, en la pared abdominal posterior.
Una interrupción o complicación durante el
desarrollo puede impedir que el riñón alcance su
posición habitual. Por fortuna, es poco frecuente
que los pacientes padezcan síntomas relacionados con Fig. 5.87 Tomografía computarizada sagital en la que se muestra un
un riñón pélvico. riñón pélvico. 505
 Pelvis y periné

Caso 4
OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA ILÍACA COMÚN El dolor de la nalga izquierda tiene características
IZQUIERDA isquémicas. El paciente refiere una historia típica
relacionada con la ausencia de flujo sanguíneo hacia los
Un varón de 65 años fue valorado por un residente músculos. Se encuentra un cuadro similar cuando las
de cirugía con una historia de dolor en la nalga e ramas musculares de la arteria femoral están ocluidas o
impotencia. En la exploración tenía una estenosadas. Estos pacientes desarrollan un dolor similar
disminución del pulso periférico en el pie izquierdo (isquémico) en los músculos de la pantorrilla,
comparado con el derecho. En el interrogatorio denominado claudicación intermitente.
directo, el paciente reveló que tenía un dolor
intenso en la nalga del lado izquierdo cuando ¿Cómo llega la sangre a los músculos glúteos?
caminaba unos 50 metros. Después de un breve La sangre llega a la bifurcación aórtica y después entra
descanso, podía caminar otros 50 metros antes de en las arterias ilíacas comunes, que se dividen en sus
que reaparecieran los mismos síntomas. También ramas ilíaca interna e ilíaca externa. La arteria ilíaca
mencionó que en el último año no podía tener interna se subdivide a continuación en sus ramas
erecciones. Era un fumador empedernido y no anterior y posterior, que a su vez dan lugar a los vasos
recibía ningún fármaco ni tratamiento. que abandonan la pelvis atravesando el agujero ciático

Fig. 5.88 Angiografía aortoilíaca con sustracción digital. A. Patrón de circulación normal. B. Arteria ilíaca común izquierda ocluida.

(Continúa)

506
 Casos clínicos • Caso 5 5
Caso 4 (cont.)

Caso 5

507
 Pelvis y periné

EMBARAZO ECTÓPICO musculoesquelético y el dolor referido también podrían

ser causas potenciales. En las mujeres, el dolor también
Una mujer de 25 años acudió a un servicio de puede proceder del ovario, de la trompa uterina (de
urgencias con dolor en la fosa ilíaca derecha. Falopio) o del útero. En una paciente joven son poco
El dolor se había desarrollado con rapidez en unos frecuentes las enfermedades de estos órganos,
40 minutos, junto con cólicos abdominales y mientras que la infección y la enfermedad pélvica
vómitos. El residente de cirugía estableció un inflamatoria sí pueden aparecer en pacientes más
diagnóstico inicial de apendicitis. jóvenes, y hay que tenerlas en cuenta.
La historia típica de apendicitis comprende un dolor La paciente no tenía historia de este tipo de trastornos.
abdominal central de tipo cólico (que aumenta y
disminuye de forma intermitente) que, tras unas horas, se Sin embargo, con un interrogatorio más minucioso la
localiza para convertirse en un dolor constante en la fosa mujer comentó que su última menstruación tuvo lugar
ilíaca derecha. El dolor cólico central es típico de un dolor 6 semanas antes de acudir a urgencias. El residente
de tipo visceral mal localizado. El dolor se localiza más a mayor se dio cuenta de que una causa posible de
medida que se inflama el peritoneo parietal. Aunque esta dolor abdominal era el embarazo extrauterino
paciente tiene dolor en la fosa ilíaca derecha, la historia (embarazo ectópico). La paciente fue enviada de forma
no es la típica de apendicitis (aunque hay que recordar urgente para realizarse una ecografía abdominal, que
que los pacientes no siempre tienen una historia clásica reveló la ausencia de feto y de saco vitelino en el
de apendicitis). útero. La prueba del embarazo dio resultado positivo.
La paciente se sometió a una intervención quirúrgica y
El residente de cirugía pidió opinión a un compañero se encontró la rotura de una trompa uterina causada
de más experiencia. por un embarazo ectópico.
Este compañero pensó en otras estructuras anatómicas Cuando una paciente acuda con un dolor pélvico
que se encontrasen dentro de la fosa ilíaca derecha evidente, se debe pensar en las diferencias anatómicas
como posible causa del dolor. Entre ellas se encuentran debidas al sexo. Siempre se pensará en el embarazo
el apéndice, el ciego y el intestino delgado. El dolor ectópico en las mujeres que se encuentren en edad fértil.

508
 Casos clínicos • Caso 7 5
Caso 7

509
Capítulo 6 Extremidad inferior

Conceptos generales 512 Articulación tibioperonea 584

Fosa poplítea 584
Descripción general 512 Pierna 585
Funciones 513 Huesos 586
Soporte del peso corporal 513 Articulaciones 588
Locomoción 515 Compartimento posterior de la pierna 588
Componentes 517 Compartimento lateral de la pierna 595
Huesos y articulaciones 517 Compartimento anterior de la pierna 596
Músculos 518 Pie 600
Relación con otras regiones 520 Huesos 600
Abdomen 520 Articulaciones 605
Pelvis 521 Túnel del tarso, retináculos
Periné 521 y disposición de las principales
Puntos fundamentales 521 estructuras del tobillo 612
La inervación proviene de nervios Arcos del pie 614
espinales lumbares y sacros 521 Aponeurosis plantar 615
Nervios relacionados con el hueso 525 Vainas fibrosas de los dedos 615
Venas superficiales 525 Capuchones extensores 616
Músculos intrínsecos 616
Arterias 622
Anatomía regional 526 Venas 624
Nervios 624
Pelvis ósea 526
Porción proximal del fémur 529
Articulación de la cadera 532 Anatomía de superficie 628
Vías a la extremidad inferior 535
Nervios 537 Anatomía de superficie de la extremidad
Arterias 540 inferior 628
Venas 542 Evitación del nervio ciático 628
Vasos linfáticos 542 Localización de la arteria femoral en
Fascia profunda y abertura safena 544 el triángulo femoral 630
Triángulo femoral 545 Identificación de las estructuras situadas
Región glútea 547 alrededor de la rodilla 630
Músculos 548 Visualización del contenido de la fosa poplítea 632
Nervios 551 Búsqueda del túnel del tarso: la entrada al pie 633
Arterias 554 Identificación de los tendones situados
Venas 554 alrededor del tobillo y del pie 634
Vasos linfáticos 554 Localización de la arteria dorsal del pie 635
Muslo 555 Aproximación a la posición del arco arterial
Huesos 555 plantar 635
Músculos 561 Principales venas superficiales 636
Arterias 569 Pulsos 637
Venas 573
Nervios 573
Articulación de la rodilla 575 Casos clínicos 638
 Extremidad inferior

Conceptos generales
DESCRIPCIÓN GENERAL La extremidad inferior se divide en región glútea, mus-
lo, pierna y pie en función de las principales articulacio-
La extremidad inferior está anclada directamente al esque- nes, los componentes óseos y las referencias superficiales
leto axial por medio de la articulación sacroilíaca y por (fig. 6.2):
fuertes ligamentos que unen el hueso coxal con el sacro.
Está separada del abdomen, la espalda y el periné por una ■ La región glútea es posterolateral y está entre la cresta
línea continua (fig. 6.1), que: ilíaca y el pliegue cutáneo (pliegue glúteo) que define el
límite inferior de las nalgas.
■ Une el tubérculo del pubis a la espina ilíaca anterosupe- ■ A nivel anterior, el muslo está entre el ligamento ingui-
rior (posición del ligamento inguinal) y después conti- nal y la articulación de la rodilla: la articulación de la
núa a lo largo de la cresta ilíaca hasta la espina ilíaca cadera es justo inferior al tercio medio del ligamento in-
posterosuperior, que separa la extremidad inferior de las guinal y la parte posterior del muslo está entre el pliegue
paredes abdominales anterior y lateral. glúteo y la rodilla.
■ Pasa entre la espina ilíaca posterosuperior y a lo largo de ■ La pierna está entre la rodilla y el tobillo.
la superficie dorsolateral del sacro hasta el cóccix para ■ El pie es distal a la articulación del tobillo.
separar la extremidad inferior de los músculos de la es-
palda. El triángulo femoral, la fosa poplítea y el lado posterome-
■ Une el borde medial del ligamento sacrotuberoso, la tu- dial del tobillo son áreas destacadas de transición a través de
berosidad isquiática, la rama isquiopúbica y la sínfisis del las cuales discurren estructuras entre las diferentes regio-
pubis para separar la extremidad inferior del periné. nes (fig. 6.3):

Borde superior de la extremidad inferior Sacro

Articulación sacroilíaca
Cresta ilíaca

Espina ilíaca
anterosuperior

Extremidad
inferior
Ligamento
sacrotuberoso
Tubérculo púbico

Rama
isquiopúbica

512 Fig. 6.1 Borde superior de la extremidad inferior.

 Conceptos generales • Funciones 6
Pared abdominal anterior Espalda

Espina ilíaca Cresta ilíaca

anterosuperior

Ligamento inguinal

Tubérculo púbico

Pliegue glúteo

Fig. 6.2 Regiones de la extremidad inferior.

El triángulo femoral es una depresión piramidal for- FUNCIONES

mada por los músculos de las regiones proximales del muslo
y por el ligamento inguinal, que constituye la base del trián-
gulo. La irrigación sanguínea principal y uno de los nervios
Soporte del peso corporal
de la extremidad (nervio femoral) entran en el muslo desde Una función fundamental de la extremidad inferior es la de
el abdomen pasando por debajo del ligamento inguinal y soportar el peso del cuerpo con un gasto mínimo de energía.
por dentro del triángulo femoral. Cuando se está en posición erecta, el centro de gravedad es
La fosa poplítea, posterior a la articulación de la rodilla, anterior al borde de la vértebra SII de la pelvis (fig. 6.4). La
es una región en forma de rombo formada por los músculos línea vertical que pasa a través del centro de gravedad es li-
del muslo y de la pierna. Entre estos dos segmentos, y a tra- geramente posterior a las articulaciones de la cadera, ante-
vés de la fosa poplítea, pasan grandes vasos y nervios. rior a las articulaciones de la rodilla y el tobillo, se sitúa di-
La mayoría de los nervios, vasos y tendones flexores que rectamente sobre la base de apoyo casi circular formada por
discurren entre la pierna y el pie atraviesan una serie de los pies en el suelo y mantiene las articulaciones de la rodi-
conductos (denominados en conjunto túnel del tarso) situa- lla y la cadera en extensión.
dos sobre la cara posteromedial del tobillo. Los conductos La organización de los ligamentos en las articulaciones
están formados por huesos adyacentes y un retináculo de la cadera y la rodilla, junto con la forma de las superficies
flexor, que mantiene los tendones en posición. articulares, sobre todo en la rodilla, facilita el «bloqueo» de 513
 Extremidad inferior

Ligamento inguinal

Triángulo femoral

Fosa poplítea
(detrás de la rodilla)

Túnel del tarso

Fig. 6.4 Centro y línea de gravedad.

Fig. 6.3 Áreas de transición.

ucción
a pelvis
e
ur fijo

514 Fig. 6.5 Movimientos de la articulación de la cadera. A. Flexión y extensión. B. Abducción y aducción.
 Conceptos generales • Funciones 6

ción
na

ión

Fig. 6.5 (cont.) Movimientos de la articulación de la cadera. C. Rotaciones lateral y medial. D. Circunducción.

A B
estas articulaciones cuando se está de pie, lo que reduce
la energía muscular necesaria para mantener la bipedes-
tación.

Locomoción
Una segunda función esencial de las extremidades inferio-
res es mover el cuerpo a través del espacio. Esto implica la
integración de los movimientos de todas las articulaciones
de la extremidad inferior para poner el pie sobre el suelo y
Flexión
mover el cuerpo sobre el pie.
Los movimientos de la articulación de la cadera son la
Flexión dorsal flexión, la extensión, la abducción, la aducción, las rotacio-
Extensión nes medial y lateral y la circunducción (fig. 6.5).
Las articulaciones de la rodilla y el tobillo son sobre todo
de tipo bisagra. Los principales movimientos de la rodilla
son la flexión y la extensión (fig. 6.6A). Los movimientos del
tobillo son la flexión dorsal (movimiento de la cara dorsal
Flexión plantar del pie hacia la pierna) y la flexión plantar (fig. 6.6B).
Durante la marcha, muchas características anatómicas
Fig. 6.6 Movimientos de la rodilla y del tobillo. A. Flexión y extensión de de las extremidades inferiores contribuyen a minimizar las
la rodilla. B. Flexión dorsal y flexión plantar del tobillo. fluctuaciones del centro de gravedad del cuerpo, con lo que
se reduce la cantidad de energía necesaria para mantener la
locomoción y producir una marcha suave y eficaz (fig. 6.7).
Entre ellas están la inclinación pélvica en el plano coronal,
la rotación pélvica en el plano transverso, el movimiento de
las rodillas hacia la línea media, la flexión de las rodillas
y las complejas interacciones entre la cadera, la rodilla y el
tobillo. Como resultado, durante la marcha, el centro de
gravedad del cuerpo fluctúa normalmente sólo 5 cm en las
direcciones vertical y lateral. 515
 Extremidad inferior

Desplazamiento vertical
del centro de gravedad

La rotación pélvica en el plano El movimiento de las rodillas hacia la

transverso minimiza la caída del centro línea media (aducción de la cadera)
de gravedad al alargar de forma minimiza el desplazamiento lateral
efectiva las extremidades del centro de gravedad

Con la aducción
de la cadera
(las rodillas se
mueven hacia la
línea media)

n externa Sin la aducción

ticulación de de la cadera
ra (las rodillas no se
mueven hacia la
línea media)
Rotación interna
de la articulación de
la cadera Desplazamiento lateral
del centro de gravedad

Flexión de la rodilla en posición erecta. La inclinación pélvica (caída) en el lado basculante

La extremidad minimiza el aumento del centro minimiza el aumento del centro de gravedad
de gravedad

La abducción en
posición erecta
controla y limita
la caída

Flexió

Fig. 6.7 Algunos determinantes de la marcha.

516
 Conceptos generales • Componentes 6
COMPONENTES
Huesos y articulaciones
Los huesos de la región glútea y del muslo son la pelvis y
el fémur (fig. 6.8). La gran articulación de tipo hueco y bola Co
que hay entre estos dos huesos es la articulación de la ca-
dera. Articulac
de la cad
El fémur es el hueso del muslo. En su extremo distal, su
principal articulación de soporte de peso es con la tibia, pero
también se articula a nivel anterior con la rótula (patela),
que es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo y está
incluido en el tendón del cuádriceps femoral.
La articulación entre el fémur y la tibia es la principal
articulación de la rodilla, pero la situada entre la rótula y el
fémur comparte la misma cavidad articular. Aunque los
principales movimientos de la rodilla son la flexión y la ex-
tensión, esta articulación también permite al fémur rotar
sobre la tibia. La rotación contribuye al «bloqueo» de la ro-
dilla cuando está totalmente extendida, sobre todo en bipe-
destación.
La pierna contiene dos huesos:

■ La tibia está en posición medial, es mayor que el peroné

(fíbula), situado en posición lateral, y es el hueso que so-
porta el peso.
■ El peroné no forma parte de la articulación de la rodilla y
constituye sólo la parte más lateral de la articulación del
tobillo: a nivel proximal da lugar a una pequeña articula- Articu
ción sinovial (articulación tibioperonea superior) con la de la r
superficie inferolateral de la cabeza de la tibia.

La tibia y el peroné están unidos a lo largo de su longitud

por una membrana interósea y en sus extremos distales por
una articulación tibioperonea inferior fibrosa, por lo que
hay poco movimiento entre ellos. Las superficies distales de
la tibia y del peroné forman juntas un profundo receso. La
articulación del tobillo está formada por este receso y parte
de uno de los huesos del tarso del pie (astrágalo), que se P
proyecta al interior del receso. El tobillo es más estable cuan-
do está en flexión dorsal.
Los huesos del pie constan de los huesos del tarso
(fig. 6.9), los metatarsianos y las falanges. Hay siete huesos
del tarso, que se organizan en dos filas, con un hueso entre
ambas en el lado medial. La inversión y eversión del pie, o
giro de la planta del pie medial o lateral, respectivamente, se Maléolo l
producen en las articulaciones existentes entre los huesos
del tarso.
Los huesos del tarso se articulan con los metatarsianos
en las articulaciones tarsometatarsianas, lo que permite
sólo unos movimientos limitados de deslizamiento.
Los movimientos independientes de los metatarsianos es-
tán limitados por ligamentos metatarsianos transversos pro-
fundos, que unen de forma eficaz las cabezas distales de los Fig. 6.8 Huesos y articulaciones de la extremidad inferior.
huesos en las articulaciones metatarsofalángicas. Existe un
metatarso para cada uno de los cinco dedos, y cada dedo tie-
517
 Extremidad inferior

ne tres falanges, excepto el dedo gordo (dedo 1) que sólo alto en la cara medial del pie. Los arcos son flexibles por
tiene dos. naturaleza y están sostenidos por músculos y ligamentos.
Las articulaciones metatarsofalángicas permiten la Absorben y transmiten fuerzas durante la marcha y la bipe-
flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos, pero destación.
la amplitud de movimientos está más restringida que en la
mano.
Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisagra Músculos
que permiten la flexión y extensión. Los músculos de la región glútea constan sobre todo de exten-
Los huesos del pie no están organizados en un solo plano sores, rotadores y abductores de la articulación de la cadera
de forma que se dispongan pegados al suelo, sino que los (fig. 6.11). Además de mover el muslo sobre una pelvis fija,
metatarsianos y los huesos del tarso forman los arcos longi- estos músculos también controlan el movimiento de la pelvis
tudinal y transversal (fig. 6.10). El arco longitudinal es más respecto de la extremidad que soporta el peso del cuerpo (ex-

Dedos de los pies

Falanges

Ligamentos metatarsianos
Metatarsianos transversos profundos

M
Cuneiformes Interm
Fila La
distal
Cuboides

Hueso Navicular
Huesos intermedio
del tarso
Astrá-
galo

Fila Superficie articular para

proximal a articulación del tobillo
Articulación
subastragalina

Calcáneo

518 Fig. 6.9 Huesos del pie.

 Conceptos generales • Componentes 6

Arco lateral

IIII III
III
IIII
I IIV
V
Arco transverso
Arco medial a través de los V
Ligamento calcaneonavicular plantar metatarsianos

Astrágalo Calcáneo

Fig. 6.10 Arcos longitudinal y transverso del pie.

Extensor
(glúteo mayor)

Psoas mayor
Abductores
(glúteo medio Flexores
y menor) de la
Ilíaco cadera
(iliopsoas)
Rotadores (piriforme,
obturador interno, Ligamento inguinal
gemelos y cuadrado
femoral)

Fig. 6.12 Principales flexores de la cadera. 519

 Extremidad inferior

tremidad de soporte o estática), mientras que la otra bascula Compartimento anterior

hacia delante (extremidad basculante) durante la marcha.
Los principales músculos flexores de la cadera (iliopsoas:
psoas mayor e ilíaco) no se originan en la región glútea ni
en el muslo, sino que se insertan en la pared abdominal
posterior y descienden a través del espacio que existe entre Fémur
el ligamento inguinal y la pelvis para insertarse en el ex-
tremo proximal del fémur (fig. 6.12).
Los músculos del muslo y de la pierna están separados en
Compartimento
tres compartimentos por capas de fascia, huesos y ligamen- posterior
tos (fig. 6.13).
En el muslo existen los compartimentos medial (aduc-
tor), anterior (extensor) y posterior (flexor): Compartimento medial
Compartimento anterior
■ La mayoría de los músculos del compartimento medial
actúan sobre todo en la articulación de la cadera.
■ Los músculos grandes (isquiotibiales) del compartimen-
to posterior actúan sobre la cadera (extensión) y la rodi-
lla (flexión) porque se insertan en la pelvis y en los hue-
sos de la pierna. Compartimento
■ Los músculos del compartimento anterior (cuádriceps lateral
femoral) sobre todo extienden la rodilla.

Los músculos de la pierna se dividen en los comparti-

mentos lateral (peroneo), anterior y posterior.
Compartimento posterior
■ Los músculos del compartimento lateral producen sobre
todo la eversión del pie. Fig. 6.13 Compartimentos musculares del muslo y de la pierna.
■ Los músculos del compartimento anterior producen
flexión dorsal del pie y extienden los dedos.
■ Los músculos del compartimento posterior producen
flexión plantar del pie y flexionan los dedos; uno de los
músculos también puede flexionar la rodilla porque se
inserta a nivel superior en el fémur.

Los músculos específicos de cada uno de los tres compar-

timentos de la pierna también proporcionan un apoyo diná-
mico a los arcos del pie.
Los músculos que se encuentran completamente en el
pie (músculos intrínsecos) modifican las fuerzas produci-
das por los tendones que llegan a los dedos desde la pierna y
proporcionan apoyo dinámico a los arcos longitudinales del
pie durante la marcha, sobre todo cuando se inclina el cuer-
po hacia delante sobre la extremidad que apoya justo antes
de levantar el dedo del suelo. ■ El espacio que hay entre el ligamento inguinal y la
pelvis.
■ El agujero ciático (isquiático) mayor.
RELACIÓN ■ El conducto obturador (en la porción superior del aguje-
ro obturador).
CON OTRAS REGIONES ■ El agujero ciático (isquiático) menor.

Al contrario de lo que sucede en la extremidad superior,

donde la mayoría de las estructuras pasan entre ella y el Abdomen
cuello a través de una sola entrada axilar, en la extremidad La extremidad inferior se comunica directamente con el ab-
inferior hay cuatro puntos principales de entrada y salida domen a través de un espacio existente entre la pelvis y el
entre ella y el abdomen, la pelvis y el periné (fig. 6.14). És- ligamento inguinal (fig. 6.14). Las estructuras que pasan a
520 tos son: través de este espacio son:
 Conceptos generales • Puntos fundamentales 6
■ Músculos: psoas mayor, ilíaco y pectíneo. ■ Un músculo: piriforme.
■ Nervios: femoral y ramo femoral de los nervios genitofe- ■ Nervios: ciático, glúteos superior e inferior y pudendos.
moral y nervio cutáneo femoral lateral. ■ Vasos: arterias y venas glúteas superior e inferior y arte-
■ Vasos: arteria y vena femorales. ria pudenda interna.
■ Vasos linfáticos.
El nervio ciático es el nervio periférico más grande del
Este espacio entre la pelvis y el ligamento inguinal es un cuerpo y es el principal nervio de la extremidad inferior.
área débil de la pared abdominal y a menudo sobresalen por A nivel anterior, el nervio y los vasos obturadores pasan
él la cavidad y el contenido abdominales hacia el muslo entre la pelvis y el muslo a través del conducto obturador,
(hernia femoral). Este tipo de hernia suele aparecer en que se forma entre el hueso situado en la porción superior
el punto donde los vasos linfáticos atraviesan el espacio (el del agujero obturador y la membrana obturatriz, que cierra
conducto femoral). la mayor parte del agujero durante la vida.

Pelvis Periné
Las estructuras que hay dentro de la pelvis se comunican Las estructuras pasan entre el periné y la región glútea a
con la extremidad inferior a través de dos aberturas princi- través del agujero ciático menor (fig. 6.14). La más relevan-
pales (fig. 6.14). te para la extremidad inferior es el tendón del músculo obtu-
A nivel posterior, las estructuras se comunican con la rador interno.
región glútea a través del agujero ciático mayor, y son: El nervio y la arteria del periné (la arteria pudenda in-
terna y el nervio pudendo) salen de la pelvis a través del
agujero ciático mayor hacia el interior de la región glútea
y después pasan inmediatamente alrededor de la espina is-
quiática (ciática) y el ligamento sacroespinoso, y a través
del agujero ciático menor para entrar en el periné.

Agujero ciático mayor Ligamento sacroespinoso

PUNTOS FUNDAMENTALES
La inervación proviene de nervios
espinales lumbares y sacros
La inervación motora somática y sensitiva general de la ex-
tremidad inferior proviene de nervios periféricos originados
en los plexos lumbar y sacro, situados en las paredes pélvica
y abdominal posterior. Estos plexos están formados por los
ramos anteriores de L1 a L3 y la mayor parte de L4 (plexo
lumbar) y L4 a S5 (plexo sacro).
Los nervios originados en los plexos lumbar y sacro
y que entran en la extremidad inferior llevan fibras de
los niveles medulares L1 a S3 (fig. 6.15). Los nervios de los
segmentos sacros inferiores inervan el periné. Los nervios
terminales salen del abdomen y la pelvis a través de varias
aberturas y agujeros y entran en la extremidad. Como
Agujero ciático menor Espacio entre el ligamento consecuencia de esta inervación, los nervios lumbares y
inguinal y el coxal
sacros superiores se exploran examinando la extremidad
inferior. Además, los signos clínicos (como el dolor, los
Fig. 6.14 Aberturas de comunicación entre la extremidad inferior y otras «pinchazos y agujas», las parestesias y las fasciculaciones
regiones.

521
 Extremidad inferior

musculares) debidos a cualquier trastorno que afecte a ■ Sobre el ligamento inguinal: L1.
estos nervios espinales (p. ej., un disco intervertebral her- ■ Cara lateral del muslo: L2.
niado en la región lumbar) aparecen en la extremidad in- ■ Cara medial inferior del muslo: L3.
ferior. ■ Cara medial del dedo gordo (dedo 1): L4.
Los dermatomas de la extremidad inferior se muestran ■ Cara lateral del dedo 2: L5.
en la figura 6.16. Las regiones en las que puede explorarse ■ Quinto dedo (dedo 5): S1.
la sensibilidad y que son razonablemente autónomas (tie- ■ Cara posterior del muslo: S2.
nen un mínimo solapamiento) son: ■ Piel sobre el pliegue glúteo: S3.

Lumbar Sacra

Nervio glúteo superior (L4 a S1)

Nervio ilioinguinal (L1)
Nervio iliohipogástrico (L1)
Nervio ciático (L4 a S2)

Genitofemoral (L1, L2)

Nervio cutáneo
lateral (L2, L3)

Ligamento sacroespinoso Nervio glúteo inferior (L5 a S2)

Nervio femoral (L2 a L4) Nervio pudendo (S2 a S4)

Nervio obturador (L2 a L4)

Nervio tibial (rama del ciático)

(L4 a S3)

Nervio peroneo común

(rama del ciático)
(L4 a S2)

Fig. 6.15 Inervación de la extremidad inferior.

522
 Conceptos generales • Puntos fundamentales 6
Los dermatomas de S4 y S5 se exploran en el periné. Aducción de los dedos S2, S3
Los miotomas se exploran mediante movimientos articu-
lares seleccionados (fig. 6.17). Por ejemplo:

■ La flexión de la cadera está controlada sobre todo por L1

y L2.
■ La extensión de la rodilla por L3 y L4.
■ La flexión de la rodilla por L5 a S2.
■ La flexión plantar del pie por S1 y S2.
■ La aducción de los dedos por S2 y S3. L1, L2
2

En un paciente inconsciente se pueden explorar las fun-

ciones sensitiva somática y motora somática de los niveles L3, L4
medulares utilizando los reflejos tendinosos:
L5 a S2
■ Un pequeño «golpe» sobre el tendón rotuliano de la rodi-
lla explora principalmente L3 y L4.

S1, S2

Fig. 6.17 Movimientos generados por los miotomas.

L1 L2

L1 S3
Nervio femoral
(compartimento
S4
anterior del muslo)
L2
L2 Nervios glúteos
superior e inferior

L3 Nervio
S2 obturador
(compartimento
L3 medial del muslo)
S2 L3
Nervio tibial
(compartimento posterior
del muslo, la pierna
y planta del pie)

L4
L4
L5 Nervio
L5 peroneo común

Rama superficial
S1 (compartimento lateral
S1 de la pierna)

S1 Rama profunda
L4
(compartimento anterior
L5
de la pierna)
L4
L5

Fig. 6.16 Dermatomas de la extremidad inferior. Los puntos indican zonas

autónomas (es decir, con un mínimo solapamiento). Fig. 6.18 Principales nervios de la extremidad inferior. 523
 Extremidad inferior

■ Un pequeño golpe sobre el tendón calcáneo situado de- (excepto la cabeza corta del bíceps femoral en la región
trás del tobillo (tendón del gastrocnemio y del sóleo) ex- posterior del muslo, inervada por la división peronea co-
plora S1 y S2. mún del nervio ciático).
■ Los compartimentos anterior y lateral de la pierna y los
Cada uno de los principales grupos musculares o com- músculos asociados con la superficie dorsal del pie es-
partimentos de las extremidades inferiores está inervado tán inervados por la porción peronea común del nervio
sobre todo por uno o más de los nervios principales que se ciático.
originan en los plexos lumbar y sacro (fig. 6.18):
Además de inervar los grupos musculares fundamenta-
■ Los grandes músculos de la región glútea están inerva- les, cada uno de los nervios periféricos principales origina-
dos por los nervios glúteos superior e inferior. dos en los plexos lumbar y sacro transporta información
■ La mayoría de los músculos del compartimento anterior sensitiva general de áreas cutáneas (fig. 6.19). La sensibili-
del muslo están inervados por el nervio femoral (excepto dad de estas áreas puede utilizarse para explorar las lesiones
el tensor de la fascia lata, inervado por el nervio glúteo de los nervios periféricos:
superior).
■ La mayoría de los músculos del compartimento medial ■ El nervio femoral inerva la piel de la porción anterior del
están inervados por el nervio obturador (salvo el pec- muslo, la cara medial de la pierna y la cara medial del to-
tíneo, inervado por el nervio femoral, y parte del aduc- billo.
tor mayor, inervado por la división tibial del nervio ciá- ■ El nervio obturador inerva la cara medial del muslo.
tico). ■ La porción tibial del nervio ciático inerva la cara lateral
■ La mayoría de los músculos del compartimento posterior del tobillo y el pie.
del muslo y de la pierna, así como los de la planta del pie, ■ El nervio peroneo común inerva la cara lateral de la pier-
están inervados por la porción tibial del nervio ciático na y el dorso del pie.

Ramas posteriores (L1 a L3)

Ramas posteriores (S1 a S3)

Nervio cutáneo
lateral del muslo
Nervio obturador (del plexo lumbar)

Nervio cutáneo Nervio obturador

Nervio femoral (nervios posterior del muslo
medial e intermedio del muslo) (del plexo sacro)

Nervio peroneo común Nervio femoral (nervio safeno)

(cutáneo lateral de la pantorrilla)
Nervio femoral (nervio safeno)

Nervio peroneo común Nervio tibial (nervio sural)

(rama superficial)

Nervio peroneo común Nervio tibial (nervio sural) Nervio tibial (ramas calcáneas
(rama profunda) mediales)
Nervio plantar lateral
Nervio plantar medial
524
Fig. 6.19 Regiones de piel inervadas por nervios periféricos.
 Conceptos generales • Puntos fundamentales 6
Nervios relacionados (varices). Estos vasos también pueden utilizarse para tras-
plantes vasculares.
con el hueso La venas superficiales más destacadas son las venas safe-
El ramo peroneo común del nervio ciático se curva en senti- nas mayor y menor, que se originan en las porciones medial
do lateral alrededor del cuello del peroné cuando pasa desde y lateral, respectivamente, de un arco venoso dorsal situado
la fosa poplítea a la pierna (fig. 6.20). El nervio puede hacer- en el pie.
se rodar sobre el hueso justo distal a la inserción del bíceps
femoral en la cabeza del peroné. En esta localización, el ner- ■ La vena safena mayor (magna) pasa hacia la cara medial
vio puede lesionarse por un impacto, una fractura del hueso de la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar una
o como consecuencia de escayolas muy ajustadas sobre la abertura situada en la fascia profunda que cubre el trián-
pierna. gulo femoral y se une a la vena femoral.
■ La vena safena menor pasa por debajo del extremo distal
del peroné (maléolo lateral), sube por la cara posterior de
Venas superficiales la pierna hasta atravesar la fascia profunda y se une a la
Las grandes venas incluidas en la fascia subcutánea (superfi- vena poplítea posterior a la rodilla.
cial) de la extremidad inferior (fig. 6.21) suelen distenderse

Nervio peroneo común Vena safena

(cuello del peroné) mayor

Ramo superficial

Ramo profundo
Vena safen
meno

Maléolo lat Maléolo medial

Vena marginal la
V Vena marginal medial

Arco venoso dorsal

Fig. 6.20 Nervios relacionados con huesos. Fig. 6.21 Venas superficiales. 525
 Extremidad inferior

Anatomía regional
cionan una amplia inserción muscular. La tuberosidad
Pelvis ósea isquiática constituye la inserción de muchos de los múscu-
Las superficies externas de los huesos coxales, el sacro y el los del compartimento posterior del muslo, y la rama isquio-
cóccix son las principales regiones de la pelvis asociadas con púbica y cuerpo del pubis se asocian sobre todo a los múscu-
la extremidad inferior, aunque algunos músculos se origi- los del compartimento medial del muslo. La cabeza del fémur
nan en la superficie profunda o interna de estos huesos y en se articula con el acetábulo en la superficie lateral del hueso
las superficies internas de las vértebras lumbares, por arri- coxal.
ba (fig. 6.22).
Cada hueso coxal está formado por tres huesos (ilion, is- Ilion
quion y pubis), que se fusionan durante la infancia. El ilion La parte superior en forma de abanico del ilion se asocia en
es superior, en tanto que el pubis y el isquion son antero- su cara interna con el abdomen y en la externa con la extre-
inferior y posteroinferior, respectivamente. midad inferior. La porción superior de esta región es la cresta
El ilion se articula con el sacro. El hueso coxal está ade- ilíaca, que termina a nivel anterior en la espina ilíaca an-
más anclado al extremo de la columna vertebral (sacro y terosuperior y a nivel posterior en la espina ilíaca poste-
cóccix) por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, rosuperior. Una expansión lateral prominente de la cresta,
que se insertan en una tuberosidad y una espina del is- justo posterior a la espina ilíaca anterosuperior, es el tu-
quion. bérculo de la cresta.
La superficie externa del ilion, y las superficies adyacen- La espina ilíaca anteroinferior está en el borde anterior del
tes del sacro, el cóccix y el ligamento sacrotuberoso, se aso- ilion, y por debajo de ésta, donde el ilion se fusiona con el pu-
cian con la región glútea de la extremidad inferior y propor- bis, existe un área ósea elevada (la eminencia iliopúbica).

Tubérculo de la cresta

Plano horizontal a través de la porción

superior de la cresta ilíaca
értebra LIV
Pared abdominal anterior
Cresta ilíaca Línea glútea anterior
Línea glútea posterior
Arteria ilíaca anterosuperior
Espina ilíaca posterosuperior
Ligamento inguinal
Sacro
Espina ilíaca anteroinferior
Línea glútea inferior
Eminencia iliopúbica

Tubérculo púbico Ligamento sacrotuberoso

amento sacroespinoso
A
pina ciática
Tuberosidad isquiática

526 Fig. 6.22 Superficie externa de la pelvis ósea. Vista lateral.

 Anatomía regional • Pelvis ósea 6
La superficie glútea del ilion está en un plano posterola- Tuberosidad isquiática
teral y se dispone por debajo de la cresta ilíaca. Presenta tres La tuberosidad isquiática es posteroinferior al acetábulo
líneas curvas (líneas glúteas inferior, anterior y posterior), y se asocia sobre todo con los músculos isquiotibiales de la
que dividen la superficie en cuatro regiones: porción posterior del muslo (fig. 6.23). Está dividida en las
áreas superior e inferior por una línea transversal.
■ La línea glútea inferior se origina justo por encima El área superior de la tuberosidad isquiática se orienta en
de la espina ilíaca anteroinferior y se curva en sentido sentido vertical y se subdivide en dos partes por una línea
inferior a través del hueso para acabar cerca del borde oblicua, que desciende, de medial a lateral, a través de la
posterior del acetábulo: el músculo recto femoral se in- superficie:
serta en la espina ilíaca anteroinferior y en una región
rugosa de hueso que hay entre el borde superior del ace- ■ La porción más medial del área superior es para la inser-
tábulo y la línea glútea inferior. ción del origen combinado del músculo semitendinoso y
■ La línea glútea anterior se origina en el borde lateral la cabeza larga del músculo bíceps femoral.
de la cresta ilíaca, entre la espina ilíaca anterosuperior y el ■ La parte lateral es para la inserción del músculo semi-
tubérculo de la cresta, y se curva en sentido inferior a tra- membranoso.
vés del ilion para desaparecer justo por encima del borde
superior del agujero ciático mayor: el músculo glúteo me- El área inferior de la tuberosidad isquiática se orienta en
nor se origina entre las líneas glúteas inferior y anterior. sentido horizontal y una cresta ósea la divide en las regio-
■ La línea glútea posterior desciende casi verticalmente nes medial y lateral:
desde la cresta ilíaca hasta una posición cercana a la es-
pina ilíaca posteroinferior: el músculo glúteo medio se ■ La región lateral proporciona la inserción de parte del
inserta en el hueso que hay entre las líneas glúteas ante- músculo aductor mayor.
rior y posterior, en tanto que el músculo glúteo mayor se ■ La parte medial se dirige en sentido inferior y está cubier-
inserta posterior a la línea glútea posterior. ta por tejido conjuntivo y por una bolsa serosa.

Acetábulo

spina ciática

Cuerpo del hueso pubis

Rama isquiop a inserción del músculo semimembranoso

Agujero ob a inserción del músculo semitendinoso

abeza larga del músculo bíceps femoral

a inserción del ligamento sacrotuberoso

Para la inserción del múscul
ejido conjuntivo y bolsa serosa

Fig. 6.23 Tuberosidad isquiática. Vista posterolateral. 527

 Extremidad inferior

Cuando se está sentado, esta parte medial soporta el peso la mayor parte del peso del cuerpo se transmite a través de la
del cuerpo. pelvis hasta el fémur. La cara semilunar es incompleta a ni-
El ligamento sacrotuberoso se inserta en una cresta vel inferior, en la escotadura acetabular.
aguda situada en el borde medial de la tuberosidad isquiá- La fosa acetabular es la zona de inserción del ligamen-
tica. to de la cabeza del fémur, mientras que los vasos san-
guíneos y los nervios pasan a través de la escotadura ace-
Rama isquiopúbica y pubis tabular.
Las superficies externas de la rama isquiopúbica anterior
a la tuberosidad isquiática y al cuerpo del pubis son el lu-
gar de inserción de los músculos del compartimento me-
dial del muslo (fig. 6.23). Estos músculos son el aductor
largo, el aductor corto, el aductor mayor, el pectíneo y el
grácil.

Acetábulo
El acetábulo, que tiene forma de copa para poder articu-
larse con la cabeza del fémur, se sitúa en la superficie lateral
del hueso coxal, en la región donde se fusionan el ilion, el
pubis y el isquion (fig. 6.24).
El borde del acetábulo está indicado a nivel inferior por
una escotadura prominente (escotadura acetabular).
La pared del acetábulo consta de partes no articulares y
articulares:
Pub
■ La parte no articular es rugosa y forma una depresión
circular poco excavada (la fosa acetabular) en las par-
tes central e inferior del suelo del acetábulo: la escotadu-
ra acetabular se continúa con la fosa acetabular.
■ La superficie articular es ancha y rodea los bordes ante-
rior, superior y posterior de la fosa acetabular.

La superficie articular lisa con forma de medialuna (la

Fig. 6.24 Acetábulo.
cara semilunar) es más ancha a nivel superior, por donde

Conceptos prácticos

Fracturas pélvicas tratamiento adecuado y el pronóstico del paciente. Las

Los huesos coxales, el sacro y las articulaciones asociadas fracturas pélvicas suelen ser de cuatro tipos:
forman unos anillos óseos que rodean a la cavidad pélvica.
■ Las lesiones de tipo 1 se producen sin una ruptura
Cuando se fractura la pelvis debe sospecharse una lesión
del anillo pélvico óseo (p. ej., una fractura de la
de las partes blandas y de los órganos viscerales. En los
cresta ilíaca). Estos tipos de lesiones no suelen
pacientes con múltiples lesiones y signos de traumatismo
representar un traumatismo significativo, aunque en
torácico, abdominal y de extremidad inferior se debe
el caso de una fractura de la cresta ilíaca puede ser
descartar también un traumatismo pélvico.
necesario evaluar la pérdida de sangre.
Las fracturas pélvicas pueden asociarse con una
pérdida de sangre apreciable (exanguinación oculta) y a
■ Las lesiones de tipo 2 aparecen en forma de una sola
menudo es necesaria una transfusión sanguínea. Además, rotura del anillo pélvico óseo. Un ejemplo de esto
esta hemorragia tiende a formar un hematoma pélvico sería una fractura sencilla con diástasis (separación)
significativo, que puede comprimir nervios, hacer presión de la sínfisis del pubis. Estas lesiones son de
sobre órganos e inhibir la función visceral pélvica naturaleza relativamente benigna, pero puede ser
(fig. 6.25). adecuado evaluar la pérdida de sangre.
Existen muchas formas de clasificar las fracturas
pélvicas, lo que permite al cirujano determinar el
528
 Anatomía regional • Porción proximal del fémur 6
Conceptos prácticos (cont.)
■ Las lesiones del tipo 3 presentan una doble rotura Vejiga Hematoma
del anillo pélvico óseo. Incluyen las fracturas
bilaterales de las ramas del pubis, que pueden
lesionar la uretra.
■ Las lesiones del tipo 4 se producen en el acetábulo
o en torno a él.
Otros tipos de lesión son las fracturas de las ramas
del pubis y la ruptura de la unión sacroilíaca con o sin
luxación. Esto puede provocar un traumatismo pélvico
visceral y hemorragia significativos.
Otras lesiones pélvicas son las fracturas por
sobrecarga y las fracturas por insuficiencia, como se ven
en los deportistas y en los ancianos con osteoporosis,
respectivamente.

Fig. 6.25 Fracturas múltiples de la pelvis. Radiografía con contraste

en la vejiga. Una gran acumulación de sangre está deformando la
vejiga. Fracturas

Porción proximal del fémur El trocánter mayor presenta una cresta alargada sobre
El fémur es el hueso del muslo y constituye el hueso más su superficie anterolateral para la inserción del glúteo me-
largo del cuerpo. Su extremo proximal se caracteriza por nor y una cresta similar a nivel más posterior en su superfi-
una cabeza, un cuello y dos grandes proyecciones (los tro- cie lateral para la inserción del glúteo medio. Entre estos dos
cánteres mayor y menor) en la parte superior de la diáfisis puntos se puede palpar el trocánter mayor.
(fig. 6.26). En el lado medial de la cara superior del trocánter mayor
La cabeza del fémur es esférica y se articula con el acetá- y justo por encima de la fosa trocantérica existe una peque-
bulo del hueso coxal. Se caracteriza por presentar una pe- ña impresión para la inserción de los músculos obturador
queña depresión no articular (fosita) en su superficie me- interno y sus músculos gemelos asociados, e inmediata-
dial para la inserción del ligamento de la cabeza. mente por encima y por detrás de esta marca hay una im-
El cuello del fémur es un puntal cilíndrico de hueso que presión sobre el borde del trocánter para la inserción del
conecta la cabeza con la diáfisis. Se proyecta a nivel supero- músculo piriforme.
medial desde la diáfisis formando un ángulo de unos 125º y El trocánter menor es más pequeño que el mayor y
se proyecta ligeramente hacia delante. La orientación del tiene una forma cónica roma. Se proyecta en sentido poste-
cuello respecto de la diáfisis aumenta el arco de movilidad romedial desde la diáfisis del fémur, justo por debajo de la
de la articulación de la cadera. unión con el cuello (fig. 6.26). Es la zona de inserción para
La parte superior de la diáfisis del fémur alberga los tro- los tendones combinados de los músculos psoas mayor e
cánteres mayor y menor, que son zonas de inserción para ilíaco.
los músculos que mueven la articulación de la cadera. Extendiéndose entre los dos trocánteres y separando la
diáfisis del fémur de su cuello están la línea y la cresta inter-
Trocánteres mayor y menor trocantéricas.
El trocánter mayor se extiende a nivel superior desde la
diáfisis del fémur, justo lateral a la región donde ésta se une Línea intertrocantérica
al cuello del fémur (fig. 6.26). Continúa a nivel posterior allí La línea intertrocantérica es una cresta ósea situada en
donde su superficie medial tiene un surco profundo que la superficie anterior del borde superior de la diáfisis que
forma la fosa trocantérica. La pared lateral de esta fosa desciende en sentido medial desde un tubérculo situado en
tiene una depresión oval marcada para la inserción del la superficie anterior de la base del trocánter mayor hasta
músculo obturador externo. una posición justo anterior a la base del trocánter menor 529
 Extremidad inferior

A B Fó
rme
Trocánter mayor
Zona d
para el múscu abeza
Inserción del
Trocánter may glúteo medio
érculo

Obturador interno
Cue
cantérica
Zona de inserc Fosa trocantérica
para el glúteo me Depresión oval p
el obturador exte
Tubérculo cuadrado
r
Trocánter menor
Final de la lín
intertrocantér

Línea pectínea
(línea espiral)

C menor

Fóve

Tubércul

Tro

Lí

Bo
de la l

Lín

530
Fig. 6.26 Extremo proximal del fémur (derecho). A. Vista anterior. B. Vista medial. C. Vista posterior. D. Vista lateral.
 Anatomía regional • Porción proximal del fémur 6
(fig. 6.26). Se continúa con la línea pectínea (línea espi- El tercio medio de la diáfisis del fémur tiene forma trian-
ral), que se curva en sentido medial debajo del trocánter gular con unos bordes lateral y medial lisos entre las super-
menor y alrededor de la diáfisis del fémur para fundirse con ficies anterior, lateral (posterolateral) y medial (posterome-
el borde medial de la línea áspera, situada en la cara poste- dial). El borde posterior es ancho y forma una cresta elevada
rior del fémur. prominente (la línea áspera).
La línea áspera es una zona destacada de inserción mus-
Cresta intertrocantérica cular en el muslo. En el tercio proximal del fémur, los bordes
La cresta intertrocantérica está en la superficie posterior medial y lateral de la línea áspera divergen y continúan a
del fémur y desciende en sentido medial a través del hue- nivel superior formando la línea pectínea y la tuberosidad
so desde el borde posterior del trocánter mayor hasta la base glútea, respectivamente (fig. 6.27):
del trocánter menor (fig.6.26). Es una cresta ósea lisa y an-
cha con un tubérculo prominente (tubérculo cuadrado) ■ La línea pectínea se curva en sentido anterior debajo del
situado sobre su mitad superior, que constituye la inserción trocánter menor y se une a la línea intertrocantérica.
del músculo cuadrado femoral. ■ La tuberosidad glútea es una rugosidad lineal ancha que se
curva en sentido lateral hasta la base del trocánter mayor.
Diáfisis del fémur
La diáfisis del fémur desciende de lateral a medial en el pla- El músculo glúteo mayor se inserta en la tuberosidad del
no coronal formando un ángulo de 7º con el eje vertical glúteo.
(fig. 6.27). El extremo distal del fémur está, por tanto, El área triangular rodeada por la línea pectínea, la tube-
más cerca de la línea media que el extremo superior de la rosidad glútea y la cresta intertrocantérica es la superficie
diáfisis. posterior del extremo proximal del fémur.

Anterior
Superficie anterior a
orde medial
rocantérica
ficie posterior
Medial L porción proximal
mur

erficie medial S dad glútea

Línea áspera L
Posterior

Lín

531
Fig. 6.27 Diáfisis femoral. A la derecha se observa una vista posterior de la porción proximal del fémur derecho.
 Extremidad inferior

Conceptos prácticos
Irrigación de la cabeza y el cuello femoral menor y dan lugar a ramas ascendentes que discurren a lo
Alrededor de la base del cuello femoral se forma un anillo largo del cuello femoral. A partir de estas ramas, otras
arterial extracapsular; a nivel posterior, por una gran rama ramas retinaculares entran en un anillo intraarticular
de la arteria circunfleja femoral medial, y a nivel anterior, subsinovial.
por ramas pequeñas de la arteria circunfleja femoral La irrigación de la cabeza y el cuello femorales se
lateral. Este anillo arterial extracapsular se ve reforzado refuerza por la arteria del ligamento redondo, que deriva
por irrigación procedente de las arterias glúteas superior e de la arteria obturatriz o de la arteria circunfleja femoral
inferior, aunque estas ramas tienen una contribución medial. Este vaso suele ser pequeño y variable.

Conceptos prácticos

Fracturas del cuello femoral

La mayoría de las facturas del cuello femoral son
intracapsulares y rompen los vasos cervicales formados a
partir del anillo intraarticular subsinovial. La cabeza
femoral puede, por tanto, necrosarse. En ciertos casos es
prudente operar y realizar una hemiartroplastia o una
artroplastia total de cadera.
Otra fractura típica de la articulación de la cadera es la
fractura intertrocantérica. La línea de fractura suele
discurrir desde el trocánter mayor hasta el trocánter
menor y no afecta al cuello femoral. Las fracturas
intertrocantéricas conservan la irrigación femoral y no
producen isquemia de la cabeza del fémur. Estos tipos
de fractura suelen repararse mediante una placa y un
clavo femoral, que discurre a través de la porción central
del cuello femoral para conseguir la alineación. Estas
fracturas consolidan bien y permiten una movilización
precoz.

Fractura de la diáfisis femoral

Es necesaria una cantidad considerable de energía para
fracturar la diáfisis del fémur. Este tipo de lesión suele
acompañarse, por tanto, de una lesión de las partes
blandas circundantes, como los compartimentos
musculares y las estructuras que contienen.
Tan pronto como se reduce la fractura es necesario
tratar la lesión de cualquier estructura
neurovascular.

Cuello del fémur fracturado

Fig. 6.28 Esta radiografía de la pelvis, vista anteroposterior,

demuestra una fractura del cuello del fémur.

Articulación de la cadera diseñada para dar estabilidad y soportar peso a expensas de

La articulación de la cadera es una articulación sinovial la movilidad. Los movimientos de la articulación son la
entre la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso coxal flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación
532 (fig. 6.29A). Es una articulación multiaxial de bola y hueco medial y lateral, y la circunducción.
 Anatomía regional • Articulación de la cadera 6
B

bulo del Rotación lateral

coxal

dete acetabula Rotación medial

Fig. 6.29 Articulación de la cadera. A. Superficies articulares. B. Movimiento del cuello del fémur durante la rotación medial y lateral. Vista superior.

Cuando se consideran los efectos de la acción muscular forma de ligamento transverso del acetábulo y convier-
sobre la articulación de la cadera, deben tenerse en cuenta te la escotadura en un agujero (fig. 6.30A).
la gran longitud del cuello del fémur y la angulación del El ligamento de la cabeza del fémur (ligamento re-
cuello respecto de la diáfisis. Por ejemplo, en la rotación dondo) es una banda plana de tejido conjuntivo fino que se
medial y lateral del fémur participan músculos que mueven une por un extremo a la fosita de la cabeza del fémur y por el
el trocánter mayor hacia delante y hacia atrás, respectiva- otro a la fosa acetabular, al ligamento transverso del acetá-
mente, respecto del acetábulo (fig. 6.29B). bulo y a los bordes de la escotadura acetabular (fig. 6.30B).
Las superficies articulares de la articulación de la cade- Lleva una pequeña rama de la arteria obturatriz y contribu-
ra son: ye a la irrigación de la cabeza del fémur.
La membrana sinovial se inserta en los bordes de las su-
■ La cabeza esférica del fémur. perficies articulares del fémur y del acetábulo, forma una
■ La superficie semilunar del acetábulo del hueso coxal. cubierta tubular alrededor del ligamento de la cabeza del
fémur y recubre la membrana fibrosa de la cápsula articular
El acetábulo rodea casi por completo la cabeza hemisfé- (figs. 6.30B y 6.31). Desde su inserción en el borde de la cabe-
rica del fémur y contribuye sustancialmente a la estabili- za del fémur, la membrana sinovial cubre el cuello del fémur
dad de la articulación. La fosa acetabular no articular con- antes de reflejarse en la membrana fibrosa (fig. 6.31).
tiene tejido conjuntivo laxo. La superficie semilunar está La membrana fibrosa de la cápsula articular que rodea la
cubierta de cartílago hialino y es más ancha a nivel supe- articulación de la cadera es fuerte y generalmente gruesa.
rior. A nivel medial se une al borde del acetábulo, al ligamento
Excepto en la fosita, la cabeza del fémur también está transverso del acetábulo y al borde adyacente del agujero
cubierta por cartílago hialino. obturador (fig. 6.32A). A nivel lateral está unida a la línea
El anillo del acetábulo está ligeramente elevado por un intertrocantérica, situada sobre la cara anterior del fémur, y
collar fibrocartilaginoso (el rodete acetabular). A nivel infe- al cuello del fémur justo proximal a la cresta intertrocanté-
rior, el rodete salta a través de la escotadura acetabular en rica en la superficie posterior. 533
 Extremidad inferior

A B
Si i l t d

Rodete acetabular

Fig. 6.30 Articulación de la cadera. A. Ligamento transverso del acetábulo. B. Ligamento de la cabeza del fémur. La cabeza del fémur se ha rotado en
sentido lateral fuera del acetábulo para mostrar el ligamento.

Ligamentos
Tres ligamentos refuerzan la superficie externa de la mem-
brana fibrosa y estabilizan la articulación: los ligamentos
iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral.

■ El ligamento iliofemoral es anterior a la articulación

de la cadera y tiene forma triangular (fig. 6.32B). Su
vértice se inserta en el ilion entre la espina ilíaca antero-
inferior y el borde del acetábulo, y su base se une a lo a sinovial
largo de la línea intertrocantérica del fémur. Las partes
ea de inserción
del ligamento insertadas por encima y por debajo de la ededor de la
línea intertrocantérica son más gruesas que las inserta- beza del fémur
das en la parte central de la línea. Esto dará al ligamento
un aspecto en Y.
■ El ligamento pubofemoral es anteroinferior a la arti-
culación de la cadera (fig. 6.32B). También tiene forma
triangular, con su base unida en sentido medial a la emi-
nencia iliopúbica, al hueso adyacente y a la membrana novial se refleja
obturatriz. A nivel lateral se funde con la membrana fi- a atrás para
rtarse en el
brosa y con la superficie profunda del ligamento iliofe- e del acetábulo
moral.
■ El ligamento isquiofemoral refuerza la cara posterior
534 de la membrana fibrosa (fig. 6.32C). Se inserta a nivel F dera.
 Anatomía regional • Vías a la extremidad inferior 6

Fig. 6.32 Membrana fibrosa y ligamentos de la cadera. A. Membrana fibrosa de la cápsula articular. Vista anterior. B. Ligamentos iliofemoral y pubofemoral.
Vista anterior. C. Ligamento isquiofemoral. Vista posterior.

medial en el isquion, justo posteroinferior al acetábulo, y inferior. Éstas son el conducto obturador, el agujero ciático
lateralmente al trocánter mayor, en profundidad respec- mayor, el agujero ciático menor y el espacio que existe entre
to al ligamento iliofemoral. el ligamento inguinal y el borde anterosuperior de la pelvis
(fig. 6.34).
Las fibras de los tres ligamentos se orientan en forma de
espiral alrededor de la articulación de la cadera, de manera Conducto obturador
que se tensan cuando la articulación se extiende. Esto esta- El conducto obturador es un pasaje orientado de forma
biliza la articulación y reduce la cantidad de energía mus- casi vertical en el borde anterosuperior del agujero obtura-
cular necesaria para mantener la bipedestación. dor (fig. 6.34). Sus límites son:
La irrigación de la articulación de la cadera proviene
predominantemente de ramas de la arteria obturatriz, las ■ Por encima, un surco (surco obturador) situado sobre
arterias femorales circunfleja medial y lateral, las arterias la superficie inferior de la rama superior del pubis.
glúteas superior e inferior y la primera rama perforante ■ Por debajo, el borde superior de la membrana obturatriz,
de la arteria femoral profunda. Las ramas articulares de que cubre la mayor parte del agujero obturador, y por los
estos vasos forman una red alrededor de la articulación músculos (obturador interno y externo) insertados en
(fig. 6.33). las superficies interna y externa de la membrana obtura-
La articulación de la cadera está inervada por ramas ar- triz y rodeando el hueso.
ticulares procedentes de los nervios femoral, obturador y
glúteo superior, así como por el nervio del cuadrado fe- El conducto obturador conecta la región abdominopélvi-
moral. ca con el compartimento medial del muslo. El nervio y los
vasos obturadores pasan a través del conducto.
Vías a la extremidad inferior Agujero ciático mayor
Existen cuatro vías principales por las que pasan estructu- El agujero ciático mayor se forma sobre la pared pélvica
ras desde el abdomen y la pelvis hacia y desde la extremidad posterolateral y es la principal vía para las estructuras que 535
 Extremidad inferior

Arteria ilíaca com

Arteria ilíaca exter

Arteria ilíaca inter
Arteria glútea super

Arteria glútea infer

Arteria femoral circunfleja lateral

Arteria femoral circunfleja medial

Arteria femoral profun

Primera arteria perfora

Fig. 6.33 Irrigación de la articulación de la cadera.

pasan entre la pelvis y la región glútea de la extremidad infe- bién es inferior a la inserción lateral del suelo de la pelvis a
rior (fig. 6.34). Los bordes del agujero están formados por: la pared pélvica, por lo que conecta la región glútea con el
periné:
■ La escotadura ciática mayor.
■ Partes de los bordes superiores de los ligamentos sacroes- ■ El tendón del obturador interno pasa desde la pared late-
pinoso y sacrotuberoso. ral pélvica a través del agujero ciático menor hacia la
■ El borde lateral del sacro. región glútea para insertarse en el fémur.
■ El nervio pudendo y los vasos pudendos internos salen
El músculo piriforme sale de la pelvis hacia la región primero de la pelvis a través del agujero ciático mayor
glútea a través del agujero ciático mayor y divide el aguje- por debajo del músculo piriforme, entran en el periné por
ro en dos partes, una por encima del músculo y otra por debajo del suelo de la pelvis al pasar alrededor de la espi-
debajo: na isquiática y del ligamento sacroespinoso y en sentido
medial a través del agujero ciático menor.
■ El nervio y los vasos glúteos superiores pasan a través
del agujero ciático mayor por encima del músculo piri-
forme. Espacio existente entre el ligamento
■ El nervio ciático, los nervios y vasos glúteos inferiores, el
nervio pudendo y los vasos pudendos internos, el nervio inguinal y el hueso coxal
cutáneo femoral posterior, el nervio del obturador inter- El gran espacio con forma de medialuna que existe entre el
no y del gemelo superior, así como el nervio del cuadrado ligamento inguinal por encima y el borde anterosuperior
femoral y del gemelo inferior pasan a través del agujero del hueso coxal por debajo es la principal vía de comunica-
ciático mayor por debajo del músculo. ción entre el abdomen y la cara anteromedial del muslo
(fig. 6.34). El músculo psoas mayor, el ilíaco y el pectíneo
Agujero ciático menor atraviesan este espacio para insertarse en el fémur. Lo atra-
El agujero ciático menor es inferior al agujero ciático viesan asimismo los principales vasos sanguíneos (arteria y
536 mayor sobre la pared pélvica posterolateral (fig. 6.34). Tam- vena femorales) y vasos linfáticos de la extremidad inferior,
 Anatomía regional • Nervios 6
Músculo piriforme Cavidad abdominal

Agujero ciático mayor por

encima del músculo piriforme:
• Nervio, arteria y vena glúteos s amento
rotuberoso

Agujero ciático menor: amento

• Tendón del músculo obturador intern roespinoso
• Nervio pudendo y vasos pudendos
internos dentro del perineo desde
la región glútea

Agujero ciático mayor por

debajo del músculo piriforme:
• Nervio ciático
• Nervio, arteria y vena ciáticos inf
• Nervio pudendo
• Arteria y vena pudendas internas
• Nervio cutáneo femoral posterio
• Nervio de los músculos obturad
interno y gemelo superior
• Nervio de los músculos cuadrad
femoral y gemelo inferior

Fig. 6.34 Puertas de acceso a la extremidad inferior.

así como también el nervio femoral, para entrar en el trián- Los principales nervios que se originan en el plexo lum-
gulo femoral del muslo. bosacro y dejan el abdomen y la pelvis para entrar en la
extremidad inferior son el femoral, el obturador, el ciático,
el glúteo superior y el glúteo inferior. Otros nervios que
Nervios también se originan en el plexo y entran en la extremidad
Los nervios que entran en la extremidad inferior desde el inferior para inervar la piel o los músculos son el nervio
abdomen y la pelvis son ramos terminales del plexo lumbo- cutáneo femoral lateral, el del obturador interno, el del cua-
sacro situados sobre la pared posterior del abdomen y las drado femoral, el nervio cutáneo femoral posterior, el cutá-
paredes posterolaterales de la pelvis (fig. 6.35 y tabla 6.1). neo perforante y ramos de los nervios ilioinguinal y genito-
El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores femoral.
de los nervios espinales L1 a L3 y parte de L4 (v. pág. 378).
El resto del ramo anterior de L4 y el ramo anterior de L5 se Nervio femoral
combinan para formar el tronco lumbosacro, que entra El nervio femoral porta contribuciones de los ramos ante-
en la cavidad pélvica y se une a los ramos anteriores de S1 a riores de L2 a L4 y deja el abdomen atravesando el espacio
S3 y parte de S4 para formar el plexo sacro (v. pág. 463). que hay entre el ligamento inguinal y el borde superior de la 537
 Extremidad inferior

Ram

Ramo a

co lumbosacro

Nervio ilioingu ervio glúteo superior

ervio glúteo inferior

Nervio cután
lateral del mu
nto inguinal
Ligamento sacrotu

Ramo femo o del cuadrado femoral

nervio genitof bturador interno

Ligamento
sacroespinoso

Nervio fem
ervio ciático

Fig. 6.35 Ramos del plexo lumbosacro.

pelvis para entrar en el triángulo femoral en la cara antero- atraviesa la cavidad pélvica y entra en el muslo a través del
medial del muslo (v. fig. 6.34 y tabla 6.1). En el triángulo conducto obturador (fig. 6.35 y tabla 6.1). El nervio obtura-
femoral es lateral a la arteria femoral. El nervio femoral: dor inerva:

■ Inerva todos los músculos del compartimento anterior ■ Todos los músculos del compartimento medial del mus-
del muslo. lo, excepto la parte del músculo aductor mayor que se
■ En el abdomen proporciona ramos que inervan los origina en el isquion y el músculo pectíneo, que están
músculos ilíaco y pectíneo. inervados por los nervios ciático y femoral, respectiva-
■ Inerva la piel situada por encima de la cara anterior del mente.
muslo, la cara anteromedial de la rodilla, la cara medial ■ El músculo obturador externo.
de la pierna y la cara medial del pie. ■ La piel de la cara medial de la porción superior del muslo.

Nervio obturador Nervio ciático

El nervio obturador, como el femoral, se origina de L2 a El nervio ciático es el mayor nervio del cuerpo y lleva con-
538 L4. Desciende a lo largo de la pared abdominal posterior, tribuciones de L4 a S3. Deja la pelvis a través del agujero
 Anatomía regional • Nervios 6
Tabla 6.1 Ramos del plexo lumbosacro asociados con la extremidad inferior

Segmentos
Ramo vertebrales Función: motora Función: sensitiva (cutánea)
lioinguinal L1 Ninguna función motora en la extremidad inferior, Piel de la parte anteromedial del extremo superior del
pero inerva los músculos de la pared abdominal muslo y piel adyacente del periné
Genitofemoral L1, L2 Ninguna función motora en la extremidad inferior, El ramo femoral inerva la piel anterior de la parte central
pero el ramo genital inerva el músculo cremáster en superior del muslo; el ramo genital inerva la piel de la
la pared del conducto espermático de los varones parte anterior del periné (porción anterior del escroto en
los varones y monte del pubis y porción anterior de los
labios mayores en las mujeres)
Femoral L2 a L4 Todos los músculos del compartimento anterior del Piel situada sobre la porción anterior del muslo,
muslo; en el abdomen da lugar a ramos que inervan anteromedial de la rodilla, cara lateral de la pierna y
el ilíaco y el pectíneo medial del pie
Obturador L2 a L4 Todos los músculos del compartimento medial del Piel situada sobre la cara medial y superior del muslo
muslo (excepto el pectíneo y la parte del aductor
mayor insertada en el isquion); también inerva el
obturador externo
Ciático L4 a S3 Todos los músculos del compartimento posterior Piel situada sobre la porción lateral de la pierna y el pie,
del muslo y la parte del aductor mayor insertada en y sobre la planta y la superficie
fi dorsal del pie
el isquion); todos los músculos de la pierna y del pie
Glúteo superior L4 a S1 Músculos de la región glútea (glúteo medio, glúteo
menor, tensor de la fascia lata)
Glúteo inferior L5 a S2 Músculo de la región glútea (glúteo mayor)
Nervio cutáneo L2, L3 Peritoneo parietal en la fosa ilíaca; la piel situada sobre la
femoral lateral porción anterolateral del muslo
Nervio cutáneo S1 a S3 Piel situada sobre el pliegue glúteo, la cara medial y
femoral posterior superior del muslo, el periné adyacente, la cara posterior
del muslo y la porción posterosuperior de la pierna
Nervio del cuadrado L4 a S1 Músculos de la región glútea (cuadrado femoral y
femoral gemelo inferior)
Nervio del L5 a S2 Músculos de la región glútea (obturador interno y
obturador interno gemelo superior)
Nervio cutáneo S2, S3 Piel situada sobre la cara medial del pliegue glúteo
perforante

ciático mayor, inferior al músculo piriforme, entra y atravie- ■ La piel de la cara lateral de la pierna y de la cara lateral y
sa la región glútea (fig. 6.35 y tabla 6.1) y después entra en la planta del pie.
el compartimento posterior del muslo, donde se divide en sus
dos ramos principales: Nervios glúteos
Los nervios glúteos son nervios motores destacados de la
■ El nervio peroneo común. región glútea.
■ El nervio tibial. El nervio glúteo superior (fig. 6.35 y tabla 6.1) lleva
contribuciones de los ramos anteriores de L4 a S1, abando-
Las divisiones posteriores de L4 a S2 viajan en la parte na la pelvis a través del agujero ciático mayor por encima
peronea común del nervio y las divisiones anteriores de L4 del músculo piriforme e inerva:
a S3 en la parte tibial.
El nervio ciático inerva: ■ Los músculos glúteo medio y menor.
■ El músculo tensor de la fascia lata.
■ Todos los músculos del compartimento posterior del
muslo. El nervio glúteo inferior (fig. 6.35 y tabla 6.1) está
■ La parte del aductor mayor, que se origina en el isquion. formado por contribuciones de L5 a S2, deja la pelvis a tra-
■ Todos los músculos de la pierna y del pie. vés del agujero ciático mayor por debajo del músculo piri- 539
 Extremidad inferior

forme y entra en la región glútea para inervar al glúteo del agujero ciático mayor por debajo del músculo piriforme
mayor. (fig. 6.35 y tabla 6.1). Pasa de forma vertical a través de la
región glútea en profundidad respecto del glúteo mayor,
entra en la región posterior del muslo e inerva:
Nervios ilioinguinal
y genitofemoral ■ Una banda longitudinal de piel situada sobre la cara pos-
Los ramos sensitivos terminales del nervio ilioinguinal terior del muslo que continúa hasta la parte superior de
(L1) y del nervio genitofemoral (L1, L2) descienden por el la pierna.
interior de la porción superior del muslo desde el plexo ■ La piel situada sobre el pliegue glúteo, sobre la parte me-
lumbar. dial y superior del muslo y las regiones adyacentes del
El nervio ilioinguinal se origina en la parte superior periné.
del plexo lumbar, desciende alrededor de la pared abdo-
minal en el plano que hay entre los músculos transverso Nervio cutáneo perforante
del abdomen y oblicuo interno, y después atraviesa el con- El nervio cutáneo perforante es un pequeño nervio
ducto inguinal para dejar la pared abdominal a través sensitivo formado por contribuciones de S2 y S3. Deja la
del anillo inguinal superficial (fig. 6.35 y tabla 6.1). Sus cavidad pélvica penetrando directamente a través del liga-
ramos terminales inervan la piel situada en la cara medial mento sacrotuberoso (fig. 6.35 y tabla 6.1) y pasa inferior-
de la porción superior del muslo y partes adyacentes del mente alrededor del borde inferior del glúteo mayor, donde
periné. se solapa con el nervio cutáneo femoral posterior en la
El nervio genitofemoral pasa en sentido anteroinferior inervación de la piel situada sobre la cara medial del plie-
a través del músculo psoas mayor, situado en la pared abdo- gue glúteo.
minal posterior, y desciende sobre la superficie anterior del
psoas mayor (fig. 6.35 y tabla 6.1). Su ramo femoral pasa al
interior del muslo por debajo del ligamento inguinal, donde Arterias
es lateral a la arteria femoral. Pasa a nivel superficial para
inervar la piel situada sobre la parte central y superior de la Arteria femoral
porción anterior del muslo. La principal arteria que irriga la extremidad inferior es la
arteria femoral (fig. 6.36), que es la continuación de
Nervio cutáneo femoral lateral la arteria ilíaca externa en el abdomen. La arteria ilíaca
El nervio cutáneo femoral lateral se origina en L2 y L3. externa se convierte en arteria femoral cuando el vaso
Deja el abdomen atravesando el espacio que hay entre el li- pasa por debajo del ligamento inguinal hasta entrar en el
gamento inguinal y el hueso coxal, justo medial a la espina triángulo femoral en la cara anterior del muslo. Sus ramas
ilíaca anterosuperior, o bien atravesando directamente el irrigan la mayor parte del muslo y la totalidad de la pierna
ligamento inguinal (fig. 6.35 y tabla 6.1). Inerva la piel si- y el pie.
tuada en la cara lateral del muslo.
Arterias glúteas superior e inferior
Nervio del cuadrado femoral y nervio y arteria obturatriz
del obturador interno Otros vasos que irrigan parte de la extremidad inferior son
El nervio del cuadrado femoral (L4 a S1) y el nervio del las arterias glúteas superior e inferior y la arteria obturatriz
obturador interno (L5 a S2) son pequeños nervios moto- (fig. 6.36).
res que se originan en el plexo sacro. Ambos atraviesan el Las arterias glúteas superior e inferior se originan
agujero ciático mayor por debajo del músculo piriforme y en la cavidad pélvica en forma de ramas de la arteria ilíaca
entran en la región glútea (fig. 6.34 y tabla 6.1): interna (v. págs. 471-474) e irrigan la región glútea. La ar-
teria glútea superior deja la pelvis a través del agujero ciáti-
■ El nervio del obturador interno inerva el músculo ge- co mayor por encima del músculo piriforme y la arteria
melo superior en la región glútea y después forma glútea inferior la deja a través del mismo agujero, pero por
un asa alrededor de la espina isquiática y entra en el debajo del músculo piriforme.
periné a través del agujero ciático menor, hasta atrave- La arteria obturatriz también es una rama de la arte-
sar la superficie perineal del músculo obturador in- ria ilíaca interna en la cavidad pélvica (pág. 474) y atravie-
terno. sa el conducto obturador hasta entrar e irrigar el comparti-
■ El nervio del cuadrado femoral inerva los músculos ge- mento medial del muslo.
melo inferior y cuadrado femoral. Las ramas de las arterias femoral, glútea inferior, glútea
superior y la arteria obturatriz, junto a ramas procedentes
Nervio cutáneo femoral posterior de la arteria pudenda interna del periné, se interconectan
El nervio cutáneo femoral posterior está formado por hasta formar una red anastomótica en la parte superior
540 contribuciones de S1 a S3 y deja la cavidad pélvica a través del muslo y la región glútea. La presencia de estos conduc-
 Anatomía regional • Arterias 6

LI

LII

LIII

a ilíaca interna

eria ilíaca externa

Arteria glútea superio a glútea superior

Músculo piriform a obturatriz

Arteria glútea inferio eria glútea inferior

ena femoral
Ligamento sacrotuberos

Agujero y membrana
obturadores
Arteria femoral

Fig. 6.36 Arterias de la extremid

541
 Extremidad inferior

tos anastomóticos puede proporcionar circulación colateral Vena cava inferior

cuando se interrumpe uno de los vasos.
Vena ilíaca común

Venas Vena ilíaca interna

Las venas que drenan la extremidad inferior forman grupos Vena ilíaca externa
superficial y profundo.
Las venas profundas suelen seguir a las arterias (femo- Ligamento inguinal
ral, glútea superior, glútea inferior y obturatriz). La princi- Venas glúteas inferior
pal vena profunda que drena la extremidad es la vena fe- y superior
moral (fig. 6.37). Se convierte en la vena ilíaca externa
cuando pasa por debajo del ligamento inguinal para entrar Vena obturatriz
en el abdomen.
Las venas superficiales se localizan en el tejido conjunti- Vena femoral
vo subcutáneo y están interconectadas con venas profun-
das en las cuales drenan. Las venas superficiales forman dos
conductos principales: la vena safena mayor y la vena
safena menor. Ambas se originan en el arco venoso dorsal
del pie:

■ La vena safena mayor (magna) se origina en la parte

medial del arco venoso dorsal y después asciende por la
cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo para co-
nectar con la vena femoral justo por debajo del liga-
mento inguinal. Vena poplítea
■ La vena safena menor se origina en la parte lateral del
arco venoso dorsal, asciende hacia la superficie posterior
de la pierna y después penetra en la fascia profunda para
unirse a la vena poplítea por detrás de la rodilla; proxi- Venas tibiales anterior
mal a ésta la vena poplítea se convierte en la vena fe- y posterior
moral.
a
na
Vasos linfáticos or
La mayoría de los vasos linfáticos de la extremidad inferior Venas
a superficiales
drenan en los nódulos inguinales superficiales y profundos na
situados en la fascia, justo por debajo del ligamento ingui- or
nal (fig. 6.38).

Nódulos inguinales superficiales

Los nódulos inguinales superficiales, que son alrededor
de diez, están en la fascia superficial y discurren paralelos al
trayecto del ligamento inguinal en la porción superior del
muslo. A nivel medial se extienden hacia abajo a lo largo de
la parte inguinal de la vena safena mayor.
Los nódulos inguinales superficiales reciben la linfa de la
región glútea, la pared abdominal inferior, el periné y las Fig. 6.37 Venas de la extremidad inferior.
regiones superficiales de la extremidad inferior. Drenan, a
través de los vasos que acompañan a los vasos femorales, en
los nódulos ilíacos externos asociados con la arteria ilía-
ca externa en el abdomen. Reciben la linfa de los vasos linfáticos profundos asocia-
dos con los vasos femorales y del glande del pene (o del clíto-
Nódulos inguinales profundos ris) en el periné. Se interconectan con los nódulos inguina-
Los nódulos inguinales profundos, hasta un número de les superficiales, y drenan en los nódulos ilíacos externos a
tres, están situados mediales a la vena femoral (fig. 6.38). través de vasos que discurren por la cara medial de la vena

542
 Anatomía regional • Vasos linfáticos 6

Nódulos ilíacos externos

Ligamento inguinal
Nódulos inguinales
superficiales
Nódulos inguinales
profundos

Vena safena mayor

Nódulos poplíteos
(por detrás)

Fig. 6.38 Drenaje linfático de la extremidad inferior.

femoral a su paso bajo el ligamento inguinal. El espacio a vasos poplíteos (fig. 6.38). Estos nódulos poplíteos reci-
través del cual pasan los vasos linfáticos bajo el ligamento ben la linfa de los vasos superficiales, que acompañan a la
inguinal es el conducto femoral. vena safena menor, y de áreas profundas de la pierna y del
pie. Finalmente drenan en los nódulos inguinales superfi-
Nódulos poplíteos ciales y profundos.
Además de los nódulos inguinales existe un pequeño grupo
de nódulos profundos posteriores a la rodilla cercanos a los

543
 Extremidad inferior

Conceptos prácticos
Varices intersticios; durante el proceso de cicatrización
El flujo normal de sangre en la extremidad inferior va y recanalización la válvula se destruye, con lo cual se
desde la piel y los tejidos subcutáneos hasta las venas vuelve incompetente.
superficiales, que drenan a través de las venas perforantes Las localizaciones típicas de la incompetencia
a las venas profundas, que a su vez drenan en las venas valvular son la unión entre la vena safena mayor
ilíacas y en la vena cava inferior. y la vena femoral, las venas perforantes en la mitad del
El flujo normal de sangre en el sistema venoso muslo y la unión entre la vena safena menor y la vena
depende de la presencia de válvulas competentes, poplítea.
que evitan el reflujo. El retorno venoso se complementa Las varices pueden ser antiestéticas y pueden producir
por la contracción de los músculos de la extremidad cambios en las partes blandas debido a la incompetencia
inferior, que bombean la sangre hacia el corazón. venosa crónica. A medida que la presión venosa aumenta,
Cuando las válvulas venosas se vuelven incompetentes, la mayor presión venular y capilar lesionan las células, y la
tienden a ejercer una presión adicional sobre las válvulas sangre y sus productos salen hacia los tejidos blandos.
más distales, que también pueden volverse Esto puede producir una pigmentación marrón en la piel
incompetentes. Este trastorno origina unas venas y desarrollarse un eczema venoso. Además, si la presión
superficiales tortuosas y dilatadas (varices) en la sigue siendo alta, la piel puede romperse y ulcerarse, y a
distribución de los sistemas venosos safenos mayor veces son necesarias muchas semanas de hospitalización
y menor. para que cicatrice.
Las varices son más frecuentes en las mujeres que en Los tratamientos de las varices consisten en la ligadura
los varones, y los síntomas suelen agravarse con el de la válvula, la «extracción» (eliminación) de los sistemas
embarazo. Algunas personas tienen una predisposición safenos mayor y menor y, en algunos casos, la
genética a presentar varices. Las válvulas también pueden reconstrucción valvular.
destruirse cuando se produce una trombosis venosa
profunda si el coágulo incorpora la válvula a sus

Conceptos prácticos

Trombosis venosa profunda un tratamiento profiláctico específico para evitar las

La trombosis puede producirse en las venas profundas de trombosis. Un régimen profiláctico típico de TVP
la extremidad inferior y dentro de las venas pélvicas. La comprende las inyecciones de anticoagulantes y las
causa de este trastorno fue referida de forma elocuente medias de compresión progresivas (para evitar la estasis
por Virchow, quien describió la tríada clásica (estasis venosa profunda y facilitar el vaciamiento de las venas
venosa, lesión de la pared vascular y estado de profundas).
hipercoagulabilidad) que precipita la trombosis. Aunque los médicos desean evitar la formación de TVP,
En algunos pacientes una trombosis venosa profunda no siempre es posible detectarla, porque puede no haber
(TVP) en las venas de la pantorrilla puede propagarse a las signos clínicos. En ocasiones son pistas útiles el dolor a la
venas femorales. Este coágulo puede romperse y llegar al presión en los músculos de la pantorrilla, la fiebre
corazón para entrar en la circulación pulmonar, lo que postoperatoria y la tumefacción de la extremidad.
provoca la oclusión de arteria pulmonar, una parada El diagnóstico se hace mediante ecografía con Doppler
cardiopulmonar y la muerte. dúplex o venografía ascendente.
Un número significativo de pacientes sometidos a Si se confirma la TVP se empieza la administración de
cirugía tienen mayor probabilidad de presentar TVP, de anticoagulantes intravenosos y orales para evitar que el
forma que la mayoría de los pacientes quirúrgicos reciben trombo se extienda.

Fascia profunda y abertura mente gruesa en el muslo y la región glútea y se denomina

safena fascia lata.
La fascia lata está anclada a nivel superior al hueso y a
Fascia lata las partes blandas a lo largo de una línea de inserción que
La capa externa de fascia profunda en la extremidad inferior define el borde superior de la extremidad inferior. Comen-
forma una membrana gruesa «similar a una media» que zando a nivel anterior y rodeando en sentido lateral alrede-
cubre la extremidad y se distribuye por debajo de la fascia dor de la extremidad, esta línea de inserción comprende el
544 superficial (fig. 6.39A). Esta fascia profunda es particular- ligamento inguinal, la cresta ilíaca, el sacro, el cóccix, el li-
 Anatomía regional • Triángulo femoral 6
gamento sacrotuberoso, así como la rama inferior, el cuerpo pierna en extensión una vez que otros músculos la han ex-
y la rama superior del pubis. tendido a nivel de la articulación de la rodilla. La cintilla ilio-
A nivel inferior, la fascia lata se continúa con la fascia tibial y sus dos músculos asociados también estabilizan la
profunda de la pierna. articulación de la cadera, evitando el desplazamiento lateral
del extremo proximal del fémur respecto del acetábulo.
Cintilla iliotibial
La fascia lata está engrosada a nivel lateral en una banda Abertura safena
longitudinal (la cintilla iliotibial) que desciende a lo largo La fascia lata tiene una abertura prominente en la cara ante-
del borde lateral de la extremidad, desde el tubérculo de la rior del muslo, justo por debajo del extremo medial del liga-
cresta de ilion hasta una inserción ósea justo por debajo de mento inguinal (el hiato safeno), que permite a la vena
la rodilla (fig. 6.39B). safena mayor pasar desde la fascia superficial a través de la
La cara superior de la fascia lata en la región glútea se fascia profunda para conectar con la vena femoral (fig. 6.40).
divide a nivel anterior para rodear al músculo tensor de la El borde de la abertura safena está formado por el borde
fascia lata y a nivel posterior al músculo glúteo mayor: medial libre de la fascia lata, en su descenso desde el ligamen-
to inguinal rodea la cara lateral de la vena safena mayor, y se
■ El músculo tensor de la fascia lata está parcialmente ro- introduce a nivel medial por debajo de la vena femoral para
deado por las caras superior y anterior de la cintilla ilioti- unirse a la línea pectínea (cresta pectínea) del hueso coxal.
bial y se inserta en ellas.
■ La mayor parte del músculo glúteo mayor se inserta en la
cara posterior de la cintilla iliotibial. Triángulo femoral
El triángulo femoral es una depresión en forma de cuña
Los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor, al formada por los músculos de la porción superior del muslo
actuar sobre su inserción en la cintilla iliotibial, mantienen la en la unión entre la pared abdominal anterior y la extremi-
dad inferior (fig. 6.41):
A Espina ilíaca anterosuperior

Ligamento inguinal
Entrada pélvica
Vena ilíaca externa

Tubérculo púbico Tubérculo de

B la cresta ilíaca
Hiato safeno Espina ilíaca
anterosuperior
Espina ilíaca
anterosuperior
Ligamento inguinal
Ligamento inguinal
Tubérculo púbico

Fascia lata

Cresta pectínea

Fascia lata
Anillo safeno
Vena femoral
Fascia profunda
de la pierna
Fascia lata

Vena safena mayor Tubérculo púbico

Hueso púbico
Sínfisis púbica

Fig. 6.39 Fascia lata. A. Extremidad derecha. Vista anterior. B. Vista lateral. Fig. 6.40 Anillo safeno. Vista anterior. 545
 Extremidad inferior

■ La base del triángulo es el ligamento inguinal. El nervio, la arteria y vena femorales, así como los vasos
■ El borde medial es el borde medial del músculo aductor linfáticos, pasan entre el abdomen y la extremidad inferior
largo en el compartimento medial del muslo. por debajo del ligamento inguinal y por el triángulo femoral
■ El borde lateral es el borde medial del músculo sartorio (fig. 6.42). La arteria y vena femorales discurren hacia aba-
en el compartimento anterior del muslo. jo a través del conducto de los aductores y se convierten en
■ El suelo del triángulo está formado a nivel medial por los los vasos poplíteos por detrás de la rodilla, donde se encuen-
músculos pectíneo y aductor largo en el compartimento tran y distribuyen con ramos del nervio ciático, que des-
medial del muslo, y a nivel lateral por el músculo ilio- cienden a través de la porción posterior del muslo desde la
psoas, que desciende desde el abdomen. región glútea.
■ El vértice del triángulo femoral apunta hacia abajo y se De lateral a medial, las principales estructuras del trián-
continúa con un conducto fascial (conducto de los gulo femoral son el nervio femoral, la arteria femoral, la
aductores), que desciende en sentido medial hacia el vena femoral y los vasos linfáticos. La arteria femoral puede
muslo y en sentido posterior a través de una abertura que palparse en el triángulo femoral justo por debajo del liga-
hay en el extremo inferior de uno de los mayores múscu- mento inguinal y a medio camino entre la espina ilíaca an-
los aductores del muslo (el músculo aductor mayor) para terosuperior y la sínfisis del pubis.
abrirse en la fosa poplítea por debajo de la rodilla.

Vena cava inferio

Psoas mayor

Ligamento inguinal

Nervio femoral
Vaina femoral

Vasos linfáticos
en conducto femoral
Arteria femoral

Vena femoral

Conducto de los
aductores

Arteria poplítea por

detrás de la rodilla

546 Fig. 6.41 Límites del triángulo femoral. Fig. 6.42 Contenido del triángulo femoral.
 Anatomía regional • Región glútea 6
Vaina femoral La región glútea se comunica a nivel anteromedial con la
En el triángulo femoral, la arteria y vena femorales y los cavidad pélvica y el periné a través de los agujeros ciáticos
vasos linfáticos asociados están rodeados por un manguito mayor y menor, respectivamente. A nivel inferior se conti-
en forma de embudo (la vaina femoral), que se continúa a núa con la porción posterior del muslo.
nivel superior con la fascia transversal y la fascia ilíaca del El nervio ciático entra en la extremidad inferior desde la
abdomen, y se fusiona a nivel inferior con el tejido conjunti- cavidad pélvica atravesando el agujero ciático mayor y des-
vo asociado a los vasos. Cada una de las tres estructuras cendiendo a través de la región glútea hacia la porción pos-
rodeadas por la vaina está contenida dentro de un compar- terior del muslo, y después a la pierna y el pie.
timento fascial separado dentro de ella. El compartimento El nervio pudendo y los vasos pudendos internos pasan
más medial (el conducto femoral) contiene los vasos lin- entre la cavidad pélvica y el periné atravesando primero el
fáticos y presenta forma cónica. La abertura de este conduc- agujero ciático mayor para entrar en la región glútea y des-
to a nivel superior es un posible punto débil de la porción pués inmediatamente a través del agujero ciático menor
inferior del abdomen y es un lugar donde suelen producirse para entrar en el periné. El nervio del obturador interno y
hernias femorales. El nervio femoral es lateral y no está del gemelo superior sigue un trayecto similar. Otros nervios
dentro de la vaina femoral. y vasos que pasan a través del agujero ciático mayor desde
la cavidad pélvica inervan o irrigan estructuras en la propia
región glútea.

Conceptos prácticos

Acceso vascular a la extremidad inferior

En profundidad e inferior al ligamento inguinal se
encuentran la arteria y vena femorales. La arteria
femoral es palpable a su paso sobre la cabeza femoral
y puede mostrarse fácilmente mediante ecografía. Agujero ciático mayor
Si es necesario un acceso arterial o venoso rápido,
el médico puede utilizar el abordaje femoral a estos Ligamento sacrotuberoso
vasos.
En muchos procedimientos radiológicos se cateteriza
la arteria o la vena femorales para acceder a la
extremidad inferior contralateral, la extremidad inferior
ipsilateral, los vasos del tórax y el abdomen, y los vasos
cerebrales.
Los cardiólogos también utilizan la arteria femoral
para colocar catéteres en los vasos que hay alrededor
del cayado de la aorta y dentro de las arterias coronarias
para realizar la angiografía y angioplastia oso
coronarias.
El acceso a la vena femoral permite maniobrar los
catéteres dentro de las venas renales, las venas
gonadales, la aurícula derecha y el lado derecho del
corazón, incluidos la arteria pulmonar y los vasos
distales del árbol pulmonar. También es posible
acceder a la vena cava superior y a las venas grandes Tubérculo
del cuello. cuadrado

osidad
a

REGIÓN GLÚTEA
La región glútea se dispone posterolateral a la pelvis ósea y
al extremo proximal del fémur (fig. 6.43). Los músculos de
esta región principalmente abducen, extienden y rotan en
sentido lateral el fémur respecto del hueso coxal. Fig. 6.43 Región glútea. Vista posterior. 547
 Extremidad inferior

glúteo menor, el glúteo medio y el glúteo mayor; un

Músculos músculo adicional de este grupo, el tensor de la fascia
Los músculos de la región glútea (tabla 6.2) se disponen lata, estabiliza la rodilla en extensión al actuar sobre
principalmente en dos grupos: una banda longitudinal especializada de fascia profunda
(la cintilla iliotibial), que pasa desde la cara lateral del
■ Un grupo profundo de músculos pequeños, sobre todo muslo hasta unirse al extremo proximal de la tibia en la
rotadores laterales del fémur en la articulación de la ca- pierna.
dera, y que son el piriforme, el obturador interno, el ge-
melo superior, el gemelo inferior y el cuadrado femoral. Muchos de los nervios relevantes de la región glútea es-
■ Un grupo más superficial de músculos más grandes, que tán en el plano que hay entre los grupos superficial y pro-
sobre todo abducen y extienden la cadera, y que son el fundo de músculos.

Tabla 6.2 Músculos de la región glútea (en negrita los principales segmentos vertebrales que inervan el músculo)

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Piriforme Superficie
fi anterior del sacro entre los Zona medial del borde Ramos de L5, Rota en sentido lateral el fémur extendido en
agujeros sacros anteriores superior del trocánter mayor S1, S2 la articulación de la cadera; abduce el fémur
del fémur flexionado en la articulación de la cadera
fl
Obturador Pared anterolateral de la pelvis Zona medial del trocánter Nervio del Rota en sentido lateral el fémur extendido en
interno verdadera; superfi ficie profunda de la mayor del fémur obturador la articulación de la cadera; abduce el fémur
membrana obturatriz y hueso interno (L5, S1) flexionado en la articulación de la cadera
fl
circundante
Gemelo Superficie
fi externa de la espina A lo largo de la longitud de la Nervio del Rota en sentido lateral el fémur extendido en
superior isquiática superficie
fi superior del tendón obturador la articulación de la cadera; abduce el fémur
del obturador interno y en la interno (L5, S1) flexionado en la articulación de la cadera
fl
zona medial del trocánter
mayor del fémur con el
tendón del obturador interno
Gemelo Cara superior de la tuberosidad A lo largo de la longitud de la Nervio del Rota en sentido lateral el fémur extendido en
inferior isquiática superfi ficie inferior del tendón cuadrado la articulación de la cadera; abduce el fémur
del obturador interno y en la femoral (L5, S1) flexionado en la articulación de la cadera
zona medial del trocánter
mayor del fémur con el
tendón del obturador interno
Cuadrado Cara lateral del isquion justo anterior Tubérculo cuadrado de la Nervio del Rota en sentido lateral el fémur en la
femoral a la tuberosidad isquiática cresta intertrocantérica de la cuadrado articulación de la cadera
porción proximal del fémur femoral (L5, S1)
Glúteo Superficie
fi externa del ilion entre las Carilla articular lineal situada Nervio glúteo Abduce el fémur en la articulación de la
menor líneas glúteas inferior y anterior sobre la cara anterolateral del superior (L4, L5, cadera; mantiene la pelvis asegurada sobre la
trocánter mayor S1) pierna de apoyo; evita el descenso de la pelvis
al lado opuesto durante la marcha y rota
medialmente el muslo
Glúteo Superficie
fi externa del ilion entre las Carilla articular alargada sobre Nervio glúteo Abduce el fémur en la articulación de la
medio líneas glúteas anterior y posterior la superficie
fi lateral del superior (L4, L5, cadera; mantiene la pelvis asegurada sobre la
trocánter mayor S1) pierna de apoyo; evita el descenso de la pelvis
al lado opuesto durante la marcha y rota
medialmente el muslo
Glúteo Fascia que cubre el glúteo medio, Cara posterior de la cintilla Nervio glúteo Extensión potente del fémur fl flexionado en la
mayor superficie
fi externa del ilion por detrás iliotibial de la fascia lata y inferior (L5, S1, articulación de la cadera; estabilizador lateral
de la línea glútea posterior, fascia del tuberosidad glútea de la S2) de las articulaciones de la cadera y la rodilla;
erector de la columna, superficiefi porción proximal del fémur abducción y rotación lateral del muslo
dorsal de la porción inferior del sacro,
borde lateral del cóccix y superficie
fi
externa del ligamento sacrotuberoso
Tensor de Cara lateral de la cresta ilíaca entre la Cintilla iliotibial de la fascia Nervio glúteo Estabiliza la rodilla en extensión
la fascia espina ilíaca anterosuperior y el lata superior (L4, L5,
lata tubérculo de la cresta S1)
548
 Anatomía regional • Región glútea 6
Grupo profundo y la región glútea atravesando el agujero ciático mayor que
hay por encima o por debajo del piriforme.
Piriforme
El músculo piriforme constituye el más superior del grupo Obturador interno
profundo de músculos (fig. 6.44) y es un músculo de la pa- El músculo obturador interno, como el piriforme, perte-
red pélvica y de la región glútea (v. pág. 430). Se origina nece a la pared pélvica y a la región glútea (fig. 6.44). Es
entre los agujeros sacros anteriores en la superficie antero- plano, en forma de abanico, y se origina en la superficie
lateral del sacro y pasa a nivel lateral e inferior a través del medial de la membrana obturatriz y del hueso adyacente del
agujero ciático mayor. agujero obturador (v. pág. 430). Debido a que el suelo de la
En la región glútea, el piriforme pasa por detrás de la ar- pelvis se une a una banda engrosada de fascia a través de
ticulación de la cadera y se inserta en una carilla del borde la superficie medial del obturador interno, este músculo
superior del trocánter mayor del fémur. forma:
El piriforme rota externamente y abduce el fémur en la
articulación de la cadera. Está inervado en la cavidad pélvi- ■ La pared anterolateral de la cavidad pélvica por encima
ca por el nervio del piriforme, que se origina en S1 y S2 en el del suelo pélvico.
plexo sacro (v. pág. 463). ■ La pared lateral de la fosa isquioanal en el periné por de-
Además de su acción sobre la articulación de la cadera, el bajo del hueso coxal.
piriforme es una referencia fundamental porque divide el agu-
jero ciático mayor en dos regiones, una por encima y otra por Las fibras musculares del obturador interno convergen
debajo del músculo. Los vasos y nervios pasan entre la pelvis para formar un tendón, que gira 90º alrededor del isquion

medio

eo menor

ero ciático
or por encima
piriforme

sculo piriforme La contracción de los

glúteos menor y medio
Gemelo superior durante la bipedestación
evita que la pelvis se
incline en exceso durante
la fase de balanceo en
el lado opuesto

emelo inferior

rado femoral

Fig. 6.44 Músculos profundos de la región glútea. A. Vista posterior. B. Función. 549
 Extremidad inferior

entre la espina isquiática y la tuberosidad isquiática y atra- El glúteo medio está situado por encima del glúteo me-
viesa el agujero ciático menor para entrar en la región nor y también presenta forma de abanico. Tiene un origen
glútea. El tendón pasa entonces en sentido posteroinferior amplio en la superficie externa del ilion entre la línea glútea
hasta la articulación de la cadera y se inserta en la superfi- anterior y la línea glútea posterior, y se inserta en una cari-
cie medial del borde superior del trocánter mayor del fémur lla alargada situada sobre la superficie lateral del trocánter
justo por debajo de la inserción del músculo piriforme. mayor.
El obturador interno rota en sentido lateral, abduce el Los músculos glúteos medio y menor abducen la extre-
fémur en la articulación de la cadera y está inervado por midad inferior en la articulación de la cadera y reducen la
el nervio del obturador interno. caída pélvica sobre el miembro opuesto en balanceo duran-
te la marcha, al asegurar la posición de la pelvis en la extre-
Gemelos superior e inferior midad de apoyo (fig. 6.44B). Ambos músculos están inerva-
Los gemelos superior e inferior son una pareja de músculos dos por el nervio glúteo superior.
triangulares asociados con los bordes superior e inferior del
tendón del obturador interno (fig. 6.44): Glúteo mayor
El glúteo mayor es el músculo más grande la región glútea
■ La base del gemelo superior se origina en la superficie y está situado por encima de la mayor parte de los otros
glútea de la espina isquiática. músculos glúteos (fig. 6.45).
■ La base del gemelo inferior tiene su origen en las super- El glúteo mayor es cuadrangular y tiene un origen an-
ficies glútea superior y pélvica de la tuberosidad isquiá- cho, que se extiende desde un área rugosa del ilion por de-
tica. bajo de la línea glútea posterior y a lo largo de la superficie

Las fibras de los músculos gemelos se insertan a lo largo de

la longitud del tendón obturador interno, y los vértices de los
dos músculos lo hacen junto con el tendón del obturador
interno en el trocánter mayor del fémur.
El gemelo superior está inervado por el nervio del obtura-
dor interno y el gemelo inferior por el nervio del cuadrado
femoral. Los músculos gemelos actúan con el músculo ob-
turador interno rotando en sentido lateral y abduciendo el
fémur en la articulación de la cadera.

Cuadrado femoral úteo medio

El músculo cuadrado femoral es el más inferior del grupo

profundo de músculos de la región glútea (fig. 6.44). Es rec-
tangular, plano, y se ubica por debajo del músculo obtura-
dor interno y sus músculos gemelos asociados. lúteo mayor
El cuadrado femoral se inserta en un extremo en la rugo-
sidad lineal que hay en la cara lateral del isquion, justo an-
terior a la tuberosidad isquiática, y en el otro extremo al
tubérculo cuadrado situado en la cresta intertrocantérica
de la porción proximal del fémur.
Rota en sentido lateral el fémur en la articulación de
la cadera y está inervado por el nervio del cuadrado fe-
Inserción del
moral. glúteo mayor
a la cintilla
liotibial
Grupo superficial
Glúteos menor y medio
Los músculos glúteo menor y medio son dos músculos del
grupo más superficial de la región glútea (fig. 6.44).
El glúteo menor es un músculo en forma de abanico
que se origina en la superficie externa de la parte superior
expandida del ilion, entre la línea glútea inferior y la línea Cintilla
glútea anterior. Las fibras musculares convergen a nivel in- iliotibial
ferior y lateral para formar un tendón, que se inserta en una
carilla lineal ancha sobre la cara anterolateral del trocánter
550 mayor. Fig. 6.45 Músculo glúteo mayor. Vista posterior.
 Anatomía regional • Región glútea 6
dorsal de la porción inferior del sacro y de la superficie la-
Tubérculo de
teral del cóccix hasta la superficie externa del ligamento la cresta ilíaca
sacrotuberoso. También se inserta en la fascia situada
por encima del glúteo medio y, entre el ilion y el sacro, Glúteo medio
en la fascia que cubre el músculo erector de la columna.
A menudo se le describe como encerrado dentro de dos
capas de la fascia lata, que cubre las regiones del muslo y Glúteo menor
la glútea.
A nivel lateral, las partes superior e inferior superficial Glúteo mayor
del glúteo mayor se insertan en la cara posterior de un en-
grosamiento tendinoso de la fascia lata (la cintilla iliotibial), Tensor de la
que pasa sobre la superficie lateral del trocánter mayor y fascia lata
desciende por el muslo hacia la parte superior de la pierna.
Las partes distales profundas del músculo se insertan en
la tuberosidad glútea alargada de la porción proximal del
fémur.
El glúteo mayor extiende sobre todo el muslo flexionado
a nivel de la articulación de la cadera. A través de su inser- Cintilla iliotibial
ción en la cintilla iliotibial también estabiliza las articu-
laciones de la rodilla y la cadera. Está inervado por el nervio
glúteo inferior.

Tensor de la fascia lata

El músculo tensor de la fascia lata es el más anterior del
grupo superficial de músculos de la región glútea y está si- Fascia lata
tuado por encima del glúteo menor y de la parte anterior del
glúteo medio (fig. 6.46).
El tensor de la fascia lata se origina en el borde externo
de la cresta ilíaca desde la espina ilíaca anterosuperior
hasta el tubérculo de la cresta, aproximadamente. Las fi-
bras musculares descienden hasta insertarse en la cara
anterior de la cintilla iliotibial de la fascia profunda, que
discurre por la cara lateral del muslo y se inserta en la
parte superior de la tibia. Como el glúteo mayor, el tensor
de la fascia lata está dentro de un compartimento de la
Inserción a la
fascia lata.
El tensor de la fascia lata estabiliza la rodilla en ex-
tensión y, trabajando con el músculo glúteo mayor sobre
la cintilla iliotibial lateral al trocánter mayor, estabiliza la
articulación de la cadera manteniendo la cabeza del fémur Fascia prof
de la p
en el acetábulo (fig. 6.46). Está inervado por el nervio
glúteo superior.
Fig. 6.46 Tensor de la fascia lata. Región glútea izquierda, vista lateral.

Nervios
Siete nervios entran en la región glútea desde la pelvis a
través del agujero ciático mayor (fig. 6.47A): el glúteo supe-
rior, el ciático, el nervio del cuadrado femoral, el nervio del
obturador interno, el cutáneo femoral posterior, el pudendo
y el glúteo inferior. vios de dicha región están en el plano que hay entre los
Otro nervio más, el cutáneo perforante, entra en la re- grupos de músculos superficial y profundo.
gión glútea atravesando directamente el ligamento sacrotu-
beroso. Nervio glúteo superior
Algunos de estos nervios, como los nervios ciático y pu- De todos los nervios que atraviesan el agujero ciático ma-
dendo, pasan a través de la región glútea en su camino a yor, el glúteo superior es el único que pasa por encima del
otras regiones. Nervios como el glúteo superior e inferior músculo piriforme (fig. 6.47A). Tras entrar en la región
inervan estructuras de la región glútea. Muchos de los ner- glútea, el nervio gira hacia arriba sobre el borde inferior del 551
 Extremidad inferior

Músculo tensor de la fascia lata

Nervio pudendo
Nervio glúteo superior

Músculo piriforme

Nervio del obturador interno

Nervio del músculo cuadrado Nervio glúteo inferior

femoral (en profundidad
a los gemelos, el obturador
interno y el cuadrado femoral)

Nervio cutáneo perforante

G
Nervio cutáneo posterior

Nervio ciá
Cintilla iliotibial

Fig. 6.47 Nervios de la región glútea. A. Vista posterior.

glúteo menor y discurre a nivel anterior y lateral en el plano

Nervio del cuadrado
que hay entre los músculos glúteos menor y medio. femoral
El nervio glúteo superior envía ramos a los músculos El nervio del cuadrado femoral entra en la región glútea
glúteo menor y medio, y termina inervando al músculo ten- a través del agujero ciático mayor por debajo del múscu-
sor de la fascia lata. lo piriforme y en profundidad respecto del nervio ciático
(fig. 6.47A). Al contrario que otros nervios de la región
Nervio ciático glútea, el nervio del cuadrado femoral se dispone anterior al
El nervio ciático entra en la región glútea a través del agujero plano de los músculos profundos.
ciático mayor por debajo del músculo piriforme (fig. 6.47A). El nervio del cuadrado femoral desciende a lo largo del
Desciende en el plano que hay entre los grupos superficial y isquion en profundidad al tendón del músculo obturador
profundo de músculos de la región glútea, atravesando las interno y los músculos gemelos asociados para atravesar e
superficies posteriores de los músculos obturador interno y inervar el cuadrado femoral. Proporciona un pequeño ramo
gemelos asociados primero, y después del músculo cuadra- al gemelo inferior.
do femoral. Se dispone justo en profundidad al glúteo mayor
en el punto medio que hay entre la tuberosidad isquiática y Nervio del obturador interno
el trocánter mayor. En el borde inferior del músculo del cua- El nervio del obturador interno entra en la región glútea a
drado femoral, el nervio ciático entra en la parte posterior través del agujero ciático mayor por debajo del músculo pi-
del muslo. riforme y entre el nervio cutáneo femoral posterior y el
El nervio ciático es el nervio más grande del cuerpo e nervio pudendo (fig. 6.47A). Proporciona un pequeño ramo
inerva todos los músculos del compartimento posterior del al gemelo superior y después pasa sobre la espina isquiática
muslo que flexionan la rodilla y todos los músculos que y a través del agujero ciático menor para inervar el músculo
mueven el tobillo y el pie. También inerva una gran región obturador interno desde la superficie medial del músculo en
552 cutánea de la extremidad inferior. el periné.
 Anatomía regional • Región glútea 6
Conceptos prácticos
Inyecciones intramusculares región glútea. Una aguja insertada en esta región
De vez en cuando es necesario administrar fármacos por entra en el glúteo medio anterosuperior al borde del
vía intramuscular: es decir, mediante una inyección directa glúteo mayor.
en los músculos. Este procedimiento debe realizarse sin
lesionar las estructuras neurovasculares. Una zona típica
para una inyección intramuscular es la región glútea. B Punto más alto
El nervio ciático pasa a través de esta región y debe de la cresta ilíaca
evitarse. La zona más segura para inyectar es el
cuadrante superior externo de cualquiera de las regiones Zona de
inyección
glúteas.
segura
La región glútea puede dividirse en cuadrantes
mediante dos líneas imaginarias colocadas utilizando
referencias óseas palpables (fig. 6.47B). Una línea Cuadrante Cuadrante
medial ateral superior
desciende verticalmente desde el punto más alto de la
superior
cresta ilíaca. Otra línea es horizontal y pasa a través de la
primera línea, a medio camino entre el punto más alto de Línea horizontal
la cresta ilíaca y el plano horizontal que pasa a través de la
tuberosidad isquiática.
Cuadrante Cuadrante
Se debe recordar que la región glútea se extiende medial ateral inferior
hacia delante hasta la espina ilíaca anterosuperior. inferior
El nervio ciático se curva a través de la esquina lateral
y superior del cuadrante medial inferior y desciende Plano a
a lo largo del borde medial del cuadrante lateral través de la
inferior. Tuberosidad tuberosidad
isquiática isquiática
En ocasiones, el nervio ciático se bifurca en sus ramos
tibial y peroneo común en la pelvis, en cuyo caso el nervio
peroneo común pasa a la región glútea a través del
músculo piriforme, o incluso por encima de él. Pliegue
El nervio y los vasos glúteos superiores suelen entrar glúteo
en la región glútea por encima del piriforme y pasan en
sentido superior y hacia delante.
La esquina anterior del cuadrante lateral superior se
suele utilizar para las inyecciones, para evitar cualquier Fig. 6.47 (cont.) Nervios de la región glútea. B. Zona para las
lesión del nervio ciático o de otros nervios y vasos de la inyecciones intramusculares.

Nervio cutáneo femoral posterior Nervio pudendo

El nervio cutáneo femoral posterior entra en la región El nervio pudendo entra en la región glútea a través del agu-
glútea a través del agujero ciático mayor por debajo del jero ciático mayor por debajo del músculo piriforme y medial
músculo piriforme e inmediatamente medial al nervio ciá- al nervio ciático (fig. 6.47A). Pasa sobre el ligamento sa-
tico (fig. 6.47A). Desciende a través de la región glútea jus- croespinoso e inmediatamente lo hace a través del agujero
to en profundidad al glúteo mayor y entra en la porción ciático menor para entrar en el periné. El trayecto del nervio
posterior del muslo. pudendo en la región glútea es corto y el nervio está a menu-
El nervio cutáneo femoral posterior da lugar a varios ra- do oculto por el borde superior del ligamento sacrotuberoso.
mos glúteos, que forman un asa alrededor del borde inferior El nervio pudendo es el principal nervio somático del pe-
del músculo glúteo mayor para inervar la piel existente so- riné y no tiene ramos en la región glútea.
bre el pliegue glúteo. Un pequeño ramo perineal pasa en
sentido medial y contribuye a inervar la piel del escroto o los Nervio glúteo inferior
labios mayores en el periné. El principal tronco del nervio El nervio glúteo inferior entra en la región glútea a través del
cutáneo femoral posterior pasa en sentido inferior dando agujero ciático mayor por debajo del músculo piriforme y a lo
lugar a ramos que inervan la piel de la porción lateral del largo de la superficie posterior del nervio ciático (fig.
f 6.47A).
muslo y de la pierna. Penetra en el músculo glúteo mayor y lo inerva. 553
 Extremidad inferior

Nervio cutáneo perforante Arteria glútea inferior

El nervio cutáneo perforante es el único nervio de la región La arteria glútea inferior se origina en el tronco anterior
glútea que no entra en el área a través del agujero ciático de la arteria ilíaca interna en la cavidad pélvica. La arteria
mayor. Es un pequeño nervio que deja el plexo sacro en la glútea deja la cavidad pélvica con el nervio glúteo inferior a
cavidad pélvica atravesando el ligamento sacrotuberoso. través del agujero ciático mayor por debajo del músculo pi-
Después forma un asa alrededor del borde inferior del glúteo riforme (fig. 6.48).
mayor para inervar la piel existente sobre la cara medial del Irriga los músculos adyacentes y desciende a través de la
glúteo mayor (fig. 6.47A). región glútea y hacia la porción posterior del muslo, donde
irriga estructuras adyacentes y se anastomosa con ramas
perforantes de la arteria femoral. También da lugar a una
Arterias rama para el nervio ciático.
Dos arterias entran en la región glútea desde la cavidad
pélvica a través del agujero ciático mayor: la glútea inferior
y la glútea superior (fig. 6.48). Irrigan estructuras de la re- Arteria glútea superior
gión glútea y la porción posterior del muslo que tienen des- La arteria glútea superior se origina en el tronco posterior
tacadas anastomosis colaterales con ramas de la arteria fe- de la arteria ilíaca interna en la cavidad pélvica. Deja la
moral. cavidad pélvica con el nervio glúteo superior a través del
agujero ciático mayor por encima del músculo piriforme
(fig. 6.48). En la región glútea se divide en una rama super-
ficial y una profunda:
Rama superficial ■ La rama superficial pasa a la superficie profunda del
músculo glúteo mayor.
Rama profunda ■ La rama profunda pasa entre los músculos glúteo medio
y menor.

Además de a los músculos adyacentes, la arteria glútea

superior contribuye a la irrigación de la articulación de la
cadera. Ramas de la arteria también se anastomosan con
Arteria y vena las arterias circunflejas femorales lateral y medial, proce-
glúteas superiores dentes de la arteria femoral profunda en el muslo, y con la
Músculo piriforme arteria glútea inferior (fig. 6.49).
Arteria circunfleja
femoral lateral

Venas
Arteria circunfleja Las venas glúteas inferior y superior siguen a las arterias
femoral medial glúteas inferior y superior al interior de la pelvis, donde se
unen al plexo venoso pélvico. A nivel periférico, las venas se
anastomosan con venas glúteas superficiales, que final-
mente drenan a nivel anterior en la vena femoral.

Vasos linfáticos
Los vasos linfáticos profundos de la región glútea acompa-
ñan a los vasos sanguíneos de la cavidad pélvica y conectan
Primera arteria perforante de la
con los nódulos ilíacos internos.
arteria profunda del muslo Los vasos linfáticos superficiales drenan en los nódulos
inguinales superficiales de la cara anterior del muslo.
Fig. 6.48 Arterias de la región glútea.

554
 Anatomía regional • Muslo 6
Las estructuras entran en la porción superior del muslo y
lo abandonan por tres vías:

■ A nivel posterior, el muslo se continúa con la región

glútea, y la principal estructura que pasa entre las dos
regiones es el nervio ciático.
■ A nivel anterior, el muslo se comunica con la cavidad
abdominal a través de la abertura existente entre el liga-
eria glútea superior
mento inguinal y el hueso coxal, y las principales estruc-
teria glútea inferior turas que atraviesan esta abertura son los músculos
iliopsoas y pectíneo, el nervio, la arteria y la vena femo-
rales y los vasos linfáticos.
Arteria circunfleja ■ A nivel medial, las estructuras (incluidos el nervio obtu-
femoral lateral
rador y los vasos asociados) pasan entre el muslo y la
Arteria circunfleja cavidad pélvica a través del conducto obturador.
femoral medial
El muslo está dividido en tres compartimentos por tabi-
ques intermusculares que se ubican entre la cara posterior
eria femoral del fémur y la fascia lata (la gruesa capa de fascia profunda
funda que rodea o cubre completamente el muslo; fig. 6.50C):
mera arteria perforante
■ El compartimento anterior del muslo contiene
ia femoral
músculos que, sobre todo, extienden la pierna en la arti-
da arteria perforante culación de la rodilla.
■ El compartimento posterior del muslo presenta
músculos que, sobre todo, extienden la articulación de
arteria perforante la cadera y flexionan la pierna en la articulación de la
rodilla.
■ El compartimento medial del muslo consta de múscu-
los que principalmente aducen el muslo en la articula-
ción de la cadera.

El nervio ciático inerva los músculos del compartimen-

to posterior del muslo, el nervio femoral los músculos del
Fig. 6.49 Anastomosis entre las arterias glúteas y los vasos que se compartimento anterior del muslo y el nervio obturador la
originan en la arteria femoral en el muslo. Vista posterior.
mayoría de los músculos del compartimento medial del
muslo.
Las principales arterias, venas y vasos linfáticos entran
en el muslo anteriores al hueso coxal y atraviesan el trián-
gulo femoral por debajo del ligamento inguinal. Los vasos
y nervios que pasan entre el muslo y la pierna pasan a tra-
vés de la fosa poplítea por detrás de la articulación de la
MUSLO rodilla.

El muslo es la región de la extremidad inferior ubicada

aproximadamente entre las articulaciones de la cadera y de Huesos
la rodilla (fig. 6.50): El apoyo esquelético del muslo es el fémur. La mayor parte
de los grandes músculos del muslo se insertan en los extre-
■ A nivel anterior, está separado de la pared abdominal por mos proximales de los dos huesos de la pierna (tibia y pero-
el ligamento inguinal. né) y flexionan y extienden la pierna en la articulación de la
■ A nivel posterior, está separado de la región glútea por el rodilla. El extremo distal del fémur es el origen de los múscu-
pliegue glúteo a nivel superficial y por los bordes inferio- los gastrocnemios, que se localizan predominantemente
res del glúteo mayor y del cuadrado femoral en los planos en el compartimento posterior de la pierna y producen la
profundos. flexión plantar del pie.

555
 Extremidad inferior

A
pacio entre el ligamento inguinal
el hueso coxal

Borde inferio spina ilíaca anterosuperior

glúteo m
Ligamento inguinal
Cuadrado fem
Conducto obturador
Compartimento
ubérculo púbic
ervio ciático
C Anterior anterior
Pliegue glúte

Medial
Lateral

Fosa pop
artimento
medial
Posterior
Compartimento
posterior
a poplítea
sterior a la rodilla)

Fig. 6.50 Muslo. A. Vista posterior. B. Vista anterior. C. Sección transversal de la porción media del muslo.

medial termina en un tubérculo prominente (el tubérculo

Diáfisis y extremo distal del fémur aductor) sobre la cara superior del cóndilo medial del
La diáfisis del fémur está arqueada hacia delante y tiene un extremo distal. Justo lateral al extremo inferior de la línea
trayecto oblicuo desde el cuello del fémur hasta el extremo supracondílea medial existe un área rugosa alargada de
distal (fig. 6.51). Como consecuencia de esta orientación hueso para la inserción proximal de la cabeza medial del
oblicua, la rodilla está cerca de la línea media por debajo del músculo gastrocnemio (fig. 6.51).
centro de gravedad del cuerpo. El extremo distal del fémur se caracteriza por dos grandes
La parte media de la diáfisis del fémur presenta una sec- cóndilos, que se articulan con la cabeza proximal de la tibia.
ción triangular (fig. 6.51D). En la parte media de la diáfisis, Los cóndilos están separados a nivel posterior por una fosa
el fémur tiene unas superficies medial (posteromedial), late- intercondílea y se unen a nivel anterior allí donde se arti-
ral (posterolateral) y anterior, así como unos bordes medial, culan con la rótula.
lateral y posterior. Los bordes medial y lateral son redondea- Las superficies de los cóndilos que se articulan con la ti-
dos, mientras que el posterior forma una cresta rugosa an- bia son redondeadas a nivel posterior y se aplanan a nivel
cha, la línea áspera. inferior. En cada cóndilo, un surco oblicuo superficial sepa-
En las regiones proximal y distal del fémur, la línea áspe- ra la superficie que se articula con la tibia de la superficie
ra se ensancha hasta formar una superficie posterior adicio- más anterior que se articula con la rótula. Las superficies de
nal. En el extremo distal del fémur, esta superficie posterior los cóndilos medial y lateral que se articulan con la rótula
forma el suelo de la fosa poplítea y sus bordes, que se conti- forman juntas un surco en forma de V que mira en sentido
núan con la línea áspera por encima, dan lugar a las líneas anterior. La superficie lateral del surco es mayor y está más
556 supracondíleas medial y lateral. La línea supracondílea inclinada que la superficie medial.
 Anatomía regional • Muslo 6
A

posterior

áspera

rea rugosa para

a inserción de la
abeza medial
el músculo
astrocnemio

Tubérculo
aductor
Cóndilo medial

Carilla para la
lateral
Carilla para la Carilla para la inserción del inserción del
Epicóndilo lateral Superficie rotuliana músculo poplíteo
inserción del ligamento cruzado anterior
músculo poplíteo
Fosa intercondílea Carilla para la inserción del
ligamento cruzado posterior

Fig. 6.51 Diáfisis y extremo distal del fémur. A. Vista lateral. B. Vista anterior. C. Vista posterior. D. Sección transversal de la diáfisis del fémur.

Las paredes de la fosa intercondílea tienen dos carillas Los epicóndilos, para la inserción de los ligamentos co-
para la inserción superior de los ligamentos cruzados, que laterales de la articulación de la rodilla, son elevaciones
estabilizan la articulación de la rodilla (fig. 6.51): óseas en las superficies externas no articulares de los cón-
dilos (fig. 6.51). Hay dos carillas separadas por un surco
■ La pared formada por la superficie lateral del cóndilo justo por detrás del epicóndilo lateral:
medial tiene una gran carilla oval, que cubre la mayor
parte de la mitad inferior de la pared, para la inserción ■ La carilla superior es para la inserción de la cabeza late-
del extremo proximal del ligamento cruzado pos- ral del músculo gastrocnemio.
terior. ■ La carilla inferior es para la inserción del músculo po-
■ La pared formada por la superficie medial del cóndilo la- plíteo.
teral tiene una carilla oval posterosuperior más pequeña
para la inserción del extremo proximal del ligamento El tendón del músculo poplíteo está dispuesto en el surco
cruzado anterior. que separa las dos carillas. 557
 Extremidad inferior

El epicóndilo medial es una eminencia redondeada si- Extremo proximal de la tibia

tuada sobre la superficie medial del cóndilo medial. Justo La tibia constituye el hueso medial y más grande de la pier-
posterosuperior al epicóndilo medial se encuentra el tu- na, y es el único que se articula con el fémur en la articula-
bérculo aductor. ción de la rodilla.
El extremo proximal de la tibia se expande en el plano
transverso para soportar el peso y consta de un cóndilo
Rótula medial y un cóndilo lateral, que están aplanados en el
La rótula es el mayor hueso sesamoideo (un hueso forma- plano horizontal y sobresalen de la diáfisis (fig. 6.53).
do dentro de un tendón muscular) del cuerpo y está for- Las superficies superiores de los cóndilos medial y lateral
mado dentro del tendón del músculo cuádriceps femoral, son articulares y están separadas por una región intercon-
allí donde cruza por delante de la articulación de la rodilla dílea, que contiene zonas para la inserción de ligamentos
para insertarse en la tibia. fuertes (ligamentos cruzados) y cartílagos interarticulares
La rótula es triangular: (meniscos) de la articulación de la rodilla.
Las superficies articulares de los cóndilos medial y late-
■ Su vértice apunta hacia abajo para la inserción del ral, junto con la región intercondílea forman una «meseta
tendón rotuliano, que conecta la rótula con la tibia tibial» que se articula con el extremo distal del fémur, al que
(fig. 6.52). se ancla. Por debajo de los cóndilos, en la parte proximal de
■ Su base es ancha y gruesa para la inserción del músculo la diáfisis, hay una gran tuberosidad tibial y unas rugosi-
cuádriceps femoral desde arriba. dades para inserciones musculares y ligamentosas.
■ Su superficie posterior se articula con el fémur y tiene las
carillas medial y lateral, que se inclinan desde una cresta Cóndilos tibiales y áreas intercondíleas
lisa elevada; la carilla lateral es mayor que la medial para Los cóndilos tibiales son unos gruesos discos horizontales
articularse con la superficie mayor correspondiente del de hueso unidos a la porción más alta de la diáfisis tibial
cóndilo lateral del fémur. (fig. 6.53).

A C

Lateral Lateral Extremo distal

del fémur

Lateral Medial

Fig. 6.52 Rótula. A. Vista anterior. B. Vista posterior. C. Vista superior.

A Región intercondílea

Inserción del ligamento cruzado posterior Inserción posterior del menisco medial

Inserción posterior del menisco lateral Área de articulación con el menisco medial

Área de articulación con el menisco lateral Tubérculos de la eminencia intercondílea

Inserción del ligamento cruzado anterior

Inserción anterior del menisco lateral

ón anterior del menisco medial

Área rugosa y perforada
Tuberosidad

558
Fig. 6.53 Extremo proximal de la tibia. A. Vista superior, meseta tibial.
 Anatomía regional • Muslo 6
B C Inserción del menisco medial
Tubérculos de la eminencia intercondílea
ción del ligamento
ado posterior

Cóndilo lateral

Carilla articular
para la cabeza
Tuberosidad t
proximal del
peroné

del sóleo
Diáfisis de la t

medial
Superficie posterior
Posterior

Fig. 6.53 (cont.) Extremo proximal de la tibia. B. Vista anterior. C. Vista posterior. D. Sección transversal de la diáfisis de la tibia.

El cóndilo medial es mayor que el cóndilo lateral y está ■ La carilla más anterior es para la inserción del extremo
mejor apoyado sobre la diáfisis de la tibia. Su cara superior anterior (asta) del menisco medial.
es oval para articularse con el cóndilo medial del fémur. La ■ Inmediatamente posterior a la carilla más anterior hay
superficie articular se extiende en sentido lateral hasta un una carilla para la inserción del ligamento cruzado an-
lado del tubérculo intercondíleo medial elevado. terior.
La superficie lateral del cóndilo lateral es circular y se ■ Una pequeña carilla para la inserción del extremo ante-
articula por encima con el cóndilo lateral del fémur. El borde rior (asta) del menisco lateral está justo lateral a la zona
medial de esa superficie se extiende hacia el lateral del tu- de inserción del ligamento cruzado anterior.
bérculo intercondíleo lateral.
Las superficies articulares superiores de los cóndilos late- El área intercondílea posterior también tiene tres carillas
ral y medial son cóncavas, sobre todo a nivel central. Los para inserciones:
bordes externos de las superficies son más planos y constitu-
yen las regiones que contactan con los discos interarticulares ■ La más anterior es para la inserción del asta posterior del
(meniscos) de fibrocartílago de la articulación de la rodilla. menisco lateral.
La superficie posterior no articular del cóndilo medial ■ Posteromedial a la carilla más anterior está la zona de
tiene un surco horizontal marcado y por debajo de la super- inserción para el asta posterior del menisco medial.
ficie del cóndilo lateral existe una carilla articular clara para ■ Por detrás de la zona de inserción para el asta posterior
articularse con la cabeza proximal del peroné. del menisco medial se encuentra la carilla más grande
La región intercondílea de la meseta tibial se dispone en- para la inserción del extremo distal del ligamento cruza-
tre las superficies articulares de los cóndilos medial y lateral do posterior.
(fig. 6.53). Es estrecha a nivel central, donde se eleva para
formar la eminencia intercondílea, cuyos lados están Además de estas seis zonas de inserción de los meniscos
más elevados para formar los tubérculos intercondíleos me- y ligamentos cruzados, una gran región anterolateral del
dial y lateral. área intercondílea anterior es rugosa y está perforada por
La región intercondílea tiene seis carillas diferentes para numerosos pequeños agujeros nutricios para los vasos san-
la inserción de los meniscos y los ligamentos cruzados. El guíneos. Esta región se continúa con una superficie similar,
área intercondílea anterior se ensancha a nivel anterior y situada delante de la tibia por encima de la tuberosidad, y se
tiene tres carillas: dispone contra el tejido conjuntivo infrarrotuliano. 559
 Extremidad inferior

Tuberosidad tibial sión es para la inserción del ligamento colateral peroneo de

La tuberosidad tibial es un área triangular invertida pal- la articulación de la rodilla.
pable, situada sobre la cara anterior de la tibia por debajo de El cuello del peroné separa la cabeza expandida de la
la zona de unión entre los dos cóndilos (fig. 6.53). Constitu- diáfisis. El nervio peroneo común se dispone contra la cara
ye la zona de inserción del ligamento rotuliano, que es posterolateral del cuello.
una continuación del tendón del cuádriceps femoral por Como la tibia, la diáfisis del peroné tiene tres bordes (an-
debajo de la rótula. terior, posterior e interóseo) y tres superficies (lateral, poste-
rior y medial), que se disponen entre los bordes (fig. 6.54):
Diáfisis de la tibia
La diáfisis de la tibia tiene una sección triangular, tres su- ■ El borde anterior es agudo en la mitad de la diáfisis
perficies (posterior, medial y lateral) y tres bordes (anterior, y comienza a nivel superior en la cara anterior de la ca-
interóseo y medial) (fig. 6.53D): beza.
■ El borde posterior es redondeado y desciende desde la
■ El borde anterior es agudo y desciende desde la tubero- región de la apófisis estiloides de la cabeza.
sidad tibial, donde se continúa a nivel superior con una ■ El borde interóseo tiene una posición medial.
cresta que pasa a lo largo del borde lateral de la tuberosi-
dad y hacia el cóndilo lateral. Las tres superficies del peroné se asocian con tres com-
■ El borde interóseo es una suave cresta vertical que des- partimentos musculares (lateral, posterior y anterior) de la
ciende a lo largo de la cara lateral de la tibia desde la re- pierna.
gión del hueso anterior e inferior a la carilla articular
para la cabeza del peroné.
■ El borde medial es poco definido a nivel superior, donde
comienza en el extremo anterior del surco en la superfi-
cie posterior del cóndilo tibial medial, pero está afilado en
la mitad de la diáfisis.
A
La gran superficie medial de la diáfisis de la tibia, entre Apófisis estiloides
los bordes anterior y medial, es lisa y subcutánea, y resulta Zona de inserción para el
ligamento colateral Carilla para la
palpable a lo largo de casi toda su extensión. Medial y algo de la rodilla articulación con la
inferior a la tuberosidad tibial, esta superficie medial tiene superficie inferior
una leve elevación alargada, ligeramente rugosa. Esta ele- del cóndilo lateral
vación es la zona de inserción combinada de tres músculos Zona de inserción para el a tibia
(sartorio, grácil y semitendinoso), que descienden desde el tendón del músculo
bíceps femoral Cabeza
muslo.
La superficie posterior de la diáfisis de la tibia, entre Nervio peroneo común
los bordes interóseo y medial, es más ancha a nivel superior,
donde se cruza por una línea oblicua rugosa (la línea del uello
músculo sóleo). Superficie lateral
La superficie lateral, entre los bordes anterior e inter- Borde anterior
óseo, es lisa y no tiene características especiales.
Superficie media
B
Extremo proximal del peroné
El peroné es el hueso lateral de la pierna y no forma parte de Borde
interóseo
la articulación de la rodilla ni soporta el peso. Es mucho
menor que la tibia y tiene una cabeza proximal pequeña, un Cresta me Diáfisis
cuello estrecho y una diáfisis fina, que acaba en el maléolo en la supe
lateral del tobillo. posterior
La cabeza del peroné es una expansión globular en el
Borde posterior Superficie
extremo proximal del peroné (fig. 6.54). Una carilla circular posterior
situada sobre la cara superomedial se articula por encima
Superficie la
con una carilla similar situada sobre la cara inferior del cón-
dilo medial de la tibia. Justo posterolateral a esta carilla, el Parte medial
hueso se proyecta hacia arriba en forma de apófisis estiloi- Superficie m de la superficie
posterior
des roma.
La superficie lateral de la cabeza del peroné tiene una
gran impresión para la inserción del músculo bíceps femo- Fig. 6.54 Extremo proximal del peroné. A. Vista anterior. B. Sección
560 ral. Una depresión cercana al borde superior de esta impre- transversal de la diáfisis del peroné.
 Anatomía regional • Muslo 6
Músculos Compartimento anterior
Los músculos del compartimento anterior (tabla 6.3) ac-
Los músculos del muslo se disponen en tres compartimen- túan sobre las articulaciones de la cadera y de la rodilla:
tos separados por tabiques intermusculares (fig. 6.55).
El compartimento anterior del muslo contiene los ■ El psoas mayor y el ilíaco actúan sobre la articulación de
músculos sartorio y los cuatro grandes músculos del cuá- la cadera.
driceps femoral (recto femoral, vasto lateral, vasto medial y ■ El sartorio y el recto femoral actúan sobre las articulacio-
vasto intermedio). Todos están inervados por el nervio fe- nes de la cadera y de la rodilla.
moral. Además, los extremos terminales de los músculos ■ Los músculos vastos actúan sobre la articulación de la
psoas mayor e ilíaco pasan a la parte superior del comparti- rodilla.
mento anterior desde su zona de origen, situada en la pared
abdominal posterior. Estos músculos están inervados por
Anterior
ramos que surgen directamente de los ramos anteriores de
L1 a L3 (psoas mayor) o del nervio femoral (ilíaco) a su paso Compartimento
hacia la pared abdominal. anterior
El compartimento medial del muslo contiene cinco
músculos (grácil, pectíneo, aductor largo, aductor corto y
aductor mayor). Todos éstos (excepto el pectíneo, que está Lateral Medial
inervado por el nervio femoral, y parte del aductor ma-
Línea áspera
yor, inervado por el nervio ciático) están inervados por el
nervio obturador. Fascia
El compartimento posterior del muslo contiene tres profunda
grandes músculos, denominados «isquiotibiales». Todos es- Compartimento Compartimento
posterior medial
tán inervados por el nervio ciático.
Tabiques intermusculares
Posterior

Fig. 6.55 Sección transversal a través de la zona media del muslo.

Tabla 6.3 Músculos del compartimento anterior del muslo (en negrita los principales segmentos vertebrales que inervan el músculo)

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Psoas Pared abdominal posterior (apófisis
fi lumbares Trocánter menor del fémur Ramos anteriores Flexiona el muslo en la articulación
mayor transversas, discos intervertebrales y cuerpos de [L1, L2, L3] de la cadera
adyacentes de TXII a LV y arcos tendinosos
entre estos puntos)
Ilíaco Pared abdominal posterior (fosa ilíaca) Trocánter menor del fémur Nervio femoral Flexiona el muslo en la articulación
[L2, L3] de la cadera
Vasto Fémur: parte medial de la línea Tendón del cuádriceps Nervio femoral Extiende la pierna en la articulación
medial intertrocantérica, línea pectínea, labio medial femoral y borde medial de [L2, L3, L4] de la rodilla
de la línea áspera, línea supracondílea medial la rótula
Vasto Fémur: dos tercios superiores de las Tendón del cuádriceps Nervio femoral Extiende la pierna en la articulación
intermedio superfi
ficies anterior y lateral femoral y borde lateral de [L2, L3, L4] de la rodilla
la rótula
Vasto Fémur: parte lateral de la línea Tendón del cuádriceps Nervio femoral Extiende la pierna en la articulación
lateral intertrocantérica, borde del trocánter mayor, femoral [L2, L3, L4] de la rodilla
borde lateral de la tuberosidad glútea, labio
lateral de la línea áspera
Recto La cabeza recta se origina en la espina ilíaca Tendón del cuádriceps Nervio femoral Flexiona el muslo en la articulación
femoral anteroinferior; la cabeza refl
fleja se origina en femoral [L2, L3, L4] de la cadera y extiende la pierna en
el ilion justo por encima del acetábulo la articulación de la rodilla
Sartorio Espina ilíaca anterosuperior Superficie
fi anterior de la Nervio femoral Flexiona el muslo en la articulación
tibia justo inferomedial a la [L2, L3] de la cadera y flflexiona la pierna en
tuberosidad tibial la articulación de la rodilla
561
 Extremidad inferior

Iliopsoas: psoas mayor e ilíaco

TXII
Los músculos psoas mayor e ilíaco se originan en la pared
abdominal posterior y descienden en la parte superior del
compartimento anterior del muslo a través de la mitad late- LI
ral del espacio existente entre el ligamento inguinal y el
hueso coxal (fig. 6.56). LII
Aunque el ilíaco y el psoas mayor se originan como
músculos separados en el abdomen, ambos se insertan me-
diante un tendón común en el trocánter menor del fémur y Psoas mayor LIII
se les suele denominar músculo iliopsoas.
El iliopsoas es un potente flexor del muslo en la articula-
LIV
ción de la cadera y también puede contribuir a la rotación
lateral del muslo. El psoas mayor está inervado por ramos de Ilíaco
los ramos anteriores de L1 a L3 y el ilíaco por ramos del LV
nervio femoral en el abdomen. Espina ilíaca
anterosuperior

Cuádriceps femoral:
vastos medial, intermedio Espina ilíaca anteroinferior
y lateral, y recto femoral Ligamento inguinal

El gran músculo cuádriceps femoral consta de tres múscu-

los vastos (vasto medial, vasto intermedio y vasto lateral) y
del músculo recto femoral (fig. 6.57).
El músculo cuádriceps femoral sobre todo extiende la
pierna y la articulación de la rodilla, pero el componente del
recto femoral también ayuda en la flexión del muslo en la
articulación de la cadera. Debido a que los músculos vastos
se insertan en los bordes de la rótula, así como en el tendón
Trocánter menor
del cuádriceps femoral, estabilizan la posición de la rótula
durante el movimiento de articulación de la rodilla.
El cuádriceps femoral está inervado por el nervio femo-
ral, con contribuciones sobre todo de los segmentos espi-
nales L3 y L4. Un «pequeño golpe» con un martillo de re- Fig. 6.56 Músculos psoas mayor e ilíaco.
flejos sobre el ligamento rotuliano explora, por tanto, la
actividad refleja principalmente en los niveles medulares
L3 y L4.

Músculos vastos
Los músculos vastos se originan en el fémur, mientras que el
músculo recto femoral se origina en el hueso coxal. Todos se
insertan primero en la rótula mediante el tendón del cuá-
driceps femoral, y después en la tibia mediante el ligamen- Un diminuto músculo (el músculo articular de la ro-
to rotuliano. dilla) se origina en el fémur justo por debajo del origen del
El vasto medial se origina a partir de una línea conti- vasto intermedio y se inserta en la bolsa suprarrotuliana
nua de inserción en el fémur, que comienza a nivel antero- asociada con la articulación de la rodilla (fig. 6.57). Este
medial sobre la línea intertrocantérica, continúa a nivel músculo articular, que suele formar parte del músculo vas-
posteroinferior a lo largo de la línea pectínea y después des- to intermedio, tira de la bolsa alejándola de la articulación
ciende a lo largo del labio medial de la línea áspera y hacia de la rodilla durante la extensión.
la línea supracondílea medial. Las fibras convergen en la El vasto lateral es el mayor de los músculos vastos
cara medial del tendón del cuádriceps femoral y del borde (fig. 6.57). Se origina en una línea continua de inserción
medial de la rótula (fig. 6.57). que comienza a nivel anterolateral en la línea intertrocan-
El vasto intermedio se origina sobre todo en los térica del fémur, después rodea en sentido lateral el hueso
dos tercios superiores de las superficies anterior y lateral para insertarse en el borde lateral de la tuberosidad glútea y
del fémur, así como en el tabique intermuscular adyacente continúa hacia abajo, siguiendo la parte superior del labio
(fig. 6.57). Se funde en la cara profunda del tendón del lateral de la línea áspera. Las fibras musculares convergen
cuádriceps femoral y también se inserta en el borde lateral principalmente en el tendón rotuliano y en el borde lateral
562 de la rótula. de la rótula.
 Anatomía regional • Muslo 6

Sartorio

Cabeza refleja del recto femoral

Cabeza directa del recto femoral

Vasto lateral

Vasto lateral
Vasto intermedio
Comp
Compartimento poste Recto femoral

Vasto lateral

Vasto intermedio
Sartorio
Recto femoral
Vasto medial

Conducto aduct Vasto medial

Articular de la rodilla

Bolsa serosa suprarrotulian

Tendón del cuádriceps femo Tendón del cuádriceps femoral

Rótula

Ligamento rotuli
gamento rotuliano

Tuberosidad t ta de ganso

Inserción de la Sartorio
pata de ganso Grácil
Semite

Fig. 6.57 Músculos del compartimento anterior del muslo.

Recto femoral
Al contrario que los músculos vastos, que sólo cruzan la ■ Una de la espina ilíaca anteroinferior (cabeza directa).
articulación de la rodilla, el músculo recto femoral cruza ■ La otra de un área rugosa del ilion inmediatamente supe-
las articulaciones de la cadera y de la rodilla (fig. 6.57). rior al acetábulo (cabeza refleja) (fig. 6.57).
El recto femoral tiene dos cabezas tendinosas que se ori-
ginan en el hueso coxal: 563
 Extremidad inferior

Las dos cabezas del recto femoral se unen para formar un Los músculos sartorio, grácil y semitendinoso se inser-
vientre muscular alargado que se dispone por delante del tan en la tibia en un patrón de tres puntas, de forma que a
músculo vasto intermedio y entre el vasto lateral y el vasto sus tendones combinados de inserción se les suele denomi-
medial, a los cuales se une en cada lado. En el extremo dis- nar pata de ganso (en latín pes anserinus).
tal, el músculo recto femoral converge en el tendón del cuá- En el tercio superior del muslo, el borde medial del sarto-
driceps femoral y se inserta en la base de la rótula. rio forma el borde lateral del triángulo femoral.
En el tercio medio del muslo, el sartorio constituye la pa-
Ligamento rotuliano red anterior del conducto de los aductores.
El ligamento rotuliano es la continuación funcional del ten- El músculo sartorio ayuda a flexionar el muslo en la arti-
dón del cuádriceps femoral por debajo de la rótula y se inserta culación de la cadera y la pierna en la articulación de la ro-
por encima al vértice y bordes de la rótula, y por debajo a la dilla. También abduce el muslo y lo rota en sentido lateral,
tuberosidad tibial (fig. 6.57). Las fibras más superficiales del como cuando se apoya el pie sobre la rodilla opuesta al sen-
tendón del cuádriceps femoral y del ligamento rotuliano se tarse.
continúan sobre la superficie anterior de la rótula, y las fibras El sartorio está inervado por el nervio femoral.
laterales y mediales lo hacen a los lados de la rótula.
Compartimento medial
Sartorio Existen seis músculos en el compartimento medial del mus-
El músculo sartorio es el más superficial del compartimento lo (tabla 6.4): grácil, pectíneo, aductor largo, aductor corto,
anterior del muslo. Es un músculo largo en forma de cinta aductor mayor y obturador externo (fig. 6.58). Todos estos
que desciende oblicuamente a través del muslo desde la espi- músculos, excepto el obturador externo, aducen principal-
na ilíaca anterosuperior hasta la superficie medial de la por- mente el muslo en la articulación de la cadera; el aductor
ción proximal de la diáfisis de la tibia (fig. 6.57). Su inserción largo y el mayor también pueden rotar en sentido medial el
aponeurótica plana en la tibia es inmediatamente anterior a muslo. El obturador externo es un rotador lateral del muslo
la inserción de los músculos grácil y semitendinoso. en la articulación de la cadera.

Tabla 6.4 Músculos del compartimento medial del muslo (en negrita los principales segmentos vertebrales que inervan el músculo)

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Grácil Una línea sobre las superficies
fi externas Superficie
fi medial de la porción Nervio obturador [L2, L3] Aduce el muslo en la
del cuerpo del pubis, la rama inferior proximal de la diáfisis
fi de la tibia articulación de la cadera y
del pubis y la rama del isquion flexiona la pierna en la
articulación de la rodilla
Pectíneo Línea pectínea y hueso adyacente de la Línea oblicua que se extiende Nervio femoral [L2, L3] Aduce y fl flexiona el muslo en
pelvis desde la base del trocánter la articulación de la cadera
menor hasta la línea áspera
sobre la superficie
fi posterior de la
porción proximal del fémur
Aductor Superficie
fi externa del cuerpo del pubis Línea áspera en el tercio medio Nervio obturador (división Aduce y rota en sentido
largo (depresión triangular inferior a la cresta de la diáfi
fisis del fémur anterior) [L2, L3, L4] medial el muslo en la
púbica y lateral a la sínfisis
fi púbica) articulación de la cadera
Aductor Superficie
fi externa del cuerpo del pubis Superficie
fi posterior de la porción Nervio obturador [L2, L3] Aduce el muslo en la
corto y rama inferior del pubis proximal del fémur y tercio articulación de la cadera
superior de la línea áspera
Aductor Parte aductora: rama isquiopúbica Superficie
fi posterior de la porción Nervio obturador [L2, L3, Aduce y rota en sentido
mayor proximal del fémur, línea áspera, L4] medial el muslo en la
línea supracondílea medial articulación de la cadera
Parte isquiotibial: tuberosidad Tubérculo aductor y línea Nervio ciático (división
isquiática supracondílea tibial) [L2, L3, L4]
Obturador Superficie
fi externa de la membrana Fosa trocantérica Nervio obturador (división Rota lateralmente el muslo en
externo obturatriz y hueso adyacente posterior) [L3, L4] la articulación de la cadera
564
 Anatomía regional • Muslo 6
Grácil coxal, y por debajo, a la superficie medial de la porción
El grácil es el más superficial de los músculos del compar- proximal de la diáfisis de la tibia, donde se dispone entre el
timento medial del muslo y desciende casi en vertical hacia tendón de sartorio por delante y el tendón del semitendino-
la cara medial del muslo (fig. 6.58). Se inserta por encima a so por detrás.
la superficie externa de la rama isquiopúbica del hueso

Obturador externo

Aductor mayor
Pectíneo

ductor corto

Compartimento posterior del muslo

Aductor largo

Aductor mayor
Aductor largo

Compartimento anterior del muslo

Conducto ad

Hiato ad

ón del sartorio
Pata de ganso
ón del
ndinoso

Fig. 6.58 Músculos del compartimento medial del muslo. Vista anterior. 565
 Extremidad inferior

Pectíneo Aductor largo

El pectíneo es un músculo cuadrangular plano (fig. 6.59). El aductor largo es un músculo plano en forma de abanico
Se inserta a nivel superior a la línea pectínea del hueso coxal que se origina en una pequeña área triangular rugosa si-
y al hueso adyacente, y desciende a nivel lateral para inser- tuada en la superficie externa del cuerpo del pubis, justo
tarse en una línea oblicua que se extiende desde la base del por debajo de la cresta púbica y lateral a la sínfisis del pubis
trocánter menor hasta la línea áspera situada en la superfi- (fig. 6.59). Se expande a medida que desciende en sentido
cie posterior de la porción proximal del fémur. posterolateral para insertarse mediante una aponeurosis en
Desde su origen en el hueso coxal, el pectíneo pasa al inte- el tercio medio de la línea áspera.
rior del muslo por debajo del ligamento inguinal y forma El aductor largo contribuye a formar el suelo del triángu-
parte del suelo de la mitad medial del triángulo femoral. lo femoral, y su borde medial constituye el borde medial del
El pectíneo aduce y flexiona el muslo en la articulación triángulo femoral. El músculo también conforma la pared
de la cadera y está inervado por el nervio femoral. posterior proximal del conducto de los aductores.

Línea pectínea
Línea pectínea

Pectíneo

Aductor corto
Aductor corto

Aductor la
ara arterias perforantes

Aductor m

Fig. 6.59 Músculos pectíneo, aductor largo y aductor corto. Vista anterior.
566
 Anatomía regional • Muslo 6
El aductor largo aduce y rota en sentido medial el muslo de la membrana obturatriz y al hueso adyacente (fig. 6.60).
en la articulación de la cadera y está inervado por la divi- Las fibras musculares convergen a nivel posterolateral para
sión anterior del nervio obturador. formar un tendón que pasa por detrás de la articulación de
la cadera y del cuello del fémur para insertarse en una
Aductor corto depresión oval existente en la pared lateral de la fosa trocan-
El aductor corto se dispone por detrás del pectíneo y del térica.
aductor largo. Es un músculo triangular, insertado en su El obturador externo rota en sentido lateral el muslo en
vértice al cuerpo del pubis y la rama púbica inferior, justo la articulación de la cadera y está inervado por el ramo pos-
superior al origen del músculo grácil (fig. 6.59). La base terior del nervio obturador.
expandida del músculo se inserta mediante una aponeuro-
sis a una línea vertical que se extiende desde la zona lateral
a la inserción del pectíneo hasta la cara superior de la línea
áspera lateral a la inserción del aductor largo.
El aductor corto aduce el muslo en la cadera y está iner-
vado por el nervio obturador.

Aductor mayor
El aductor mayor es el músculo más grande y profundo del
compartimento medial del muslo (fig. 6.60). El músculo
forma la pared posterior distal del conducto de los aducto-
res. Como los músculos aductor largo y corto, el aductor
mayor es un músculo triangular en forma de abanico, an-
clado por su vértice a la pelvis e insertado al fémur a través
de su base expandida.
En la pelvis, el aductor mayor se inserta a lo largo de una
línea que se extiende desde la rama púbica inferior, por en-
cima de las inserciones de los músculos aductor largo y
corto, y a lo largo de la rama del isquion a la tuberosidad Obturador externo
isquiática. La parte del músculo que se origina en la rama is-
quiopúbica se expande en sentido lateral e inferior para in-
Aductor mayor
sertarse en el fémur a lo largo de una línea vertical de inser-
(parte aductora)
ción que se extiende desde justo por debajo del tubérculo
cuadrado y medial a la tuberosidad glútea, a lo largo de la
línea áspera y hacia la línea supracondílea medial. Esta par-
te lateral del músculo se suele denominar «parte aductora» Perforantes p
del aductor mayor. ramas de ar
La parte medial del aductor mayor, a menudo llamada femoral prof
la «parte isquiotibial», se origina en la tuberosidad isquiá-
tica del hueso coxal y desciende casi verticalmente a lo
• extremo term
largo del muslo para insertarse mediante un tendón re- de la arteria
dondeado en el tubérculo aductor del cóndilo medial de la del muslo
cabeza distal del fémur. También se inserta mediante una
aponeurosis sobre la línea supracondílea medial. Un gran Aductor m
espacio circular existente por debajo, entre las partes is- (parte isquioti
quiotibial y aductora del músculo, es el hiato aductor
(fig. 6.60), que permite a la arteria femoral y venas asocia-
das pasar entre el conducto de los aductores en la cara
Hiato del adu
anteromedial del muslo y a la fosa poplítea posterior a la
rodilla.
El aductor mayor aduce y rota en sentido medial el muslo
en la articulación de la cadera. La parte aductora del múscu- Tubérculo del adu
lo está inervada por el nervio obturador y la parte isquiotibial
por la división tibial del nervio ciático.

Obturador externo
El obturador externo es un músculo plano en forma de Fig. 6.60 Músculos aductor mayor y obturador externo. Vista
abanico. Su amplio cuerpo se inserta en la cara externa anterior. 567
 Extremidad inferior

Tabla 6.5 Músculos del compartimento posterior del muslo (en negrita los principales segmentos vertebrales que inervan el músculo)
Músculo Origen Inserción Inervación Función
Bíceps femoral Cabeza larga: parte inferomedial Cabeza del peroné Nervio Flexiona la pierna en la articulación de la rodilla;
del área superior de la tuberosidad ciático [L5, extiende y rota en sentido lateral el muslo en la
isquiática; cabeza corta: labio S1, S2] articulación de la cadera y rota en sentido lateral la
lateral de la línea áspera pierna en la articulación de la rodilla
Semitendinoso Parte inferomedial del área Superficie
fi medial de la Nervio Flexiona la pierna en la articulación de la rodilla y
superior de la tuberosidad porción proximal ciático [L5, extiende el muslo en la articulación de la cadera;
isquiática de la tibia S1, S2] rota en sentido medial el muslo en la articulación de
la cadera y la pierna en la articulación de la rodilla
Semimembranoso Impresión superolateral en la Surco y hueso adyacente Nervio Flexiona la pierna en la articulación de la rodilla y
tuberosidad isquiática en la superficie
fi medial y ciático [L5, extiende el muslo en la articulación de la cadera;
posterior del cóndilo S1, S2] rota en sentido medial el muslo en la articulación de
tibial medial la cadera y la pierna en la articulación de la rodilla

Compartimento posterior
Existen tres músculos largos en el compartimento posterior
del muslo: el bíceps femoral, el semitendinoso y el semi- Tuberosidad isquiática
membranoso (tabla 6.5); a su conjunto se le conoce como
«isquiotibiales» (fig. 6.61). Todos, excepto la cabeza corta
del bíceps femoral, cruzan las articulaciones de la cadera y
de la rodilla. Como grupo, los isquiotibiales flexionan la Cuadrado femoral
pierna en la articulación de la rodilla y extienden el muslo
en la articulación de la cadera. También son rotadores de Aductor mayor
ambas articulaciones.

Bíceps femoral abeza larga del bíceps femoral

El músculo bíceps femoral es lateral en el compartimento arte isquiotibial del
posterior del muslo y tiene dos cabezas (fig. 6.61): ductor mayor
emitendinoso
■ La cabeza larga se origina junto al músculo semitendi-
noso de la parte inferomedial del área superior de la tu-
berosidad isquiática.
■ La cabeza corta surge del labio lateral de la línea áspera
emimembranoso
en la diáfisis del fémur.

El vientre muscular de la cabeza larga cruza la porción

abeza corta del bíceps femoral
posterior del muslo de forma oblicua de medial a lateral y se
une a la cabeza corta a nivel distal. Juntas, las fibras de las
dos cabezas forman un tendón, que es palpable en la cara
lateral de la porción distal del muslo. La parte principal del
tendón se inserta en la superficie lateral de la cabeza del pe-
roné. Las extensiones del tendón se fusionan con el liga-
mento colateral peroneo y con ligamentos asociados a la
cara lateral de la articulación de la rodilla.
El bíceps femoral flexiona la pierna en la articulación de te semimembranosa que se
la rodilla. La cabeza larga también extiende y rota la cadera erta en la cápsula alrededor
en sentido lateral. Cuando la rodilla está parcialmente a articulación de la rodilla
flexionada, el bíceps femoral puede rotar en sentido lateral
la cara anterior de la tibia
la pierna en la articulación de la rodilla.
nserta a la pata de ganso
La cabeza larga está inervada por la división tibial del
nervio ciático y la cabeza corta por la división peronea co-
568 mún de dicho nervio. Fig. 6.61 Músculos del compartimento posterior del muslo. Vista posterior.
 Anatomía regional • Muslo 6
Semitendinoso dera. Actuando junto al músculo semitendinoso, rota en
El músculo semitendinoso es medial al músculo bíceps sentido medial el muslo en la articulación de la cadera y la
femoral en el compartimento posterior del muslo (fig. 6.61). pierna en la articulación de la rodilla.
Se origina con la cabeza larga del músculo bíceps femoral El músculo semimembranoso está inervado por la divi-
en la parte inferomedial del área superior de la tuberosidad sión tibial del nervio ciático.
isquiática. Su vientre muscular fusiforme termina en la mi-
tad inferior del muslo y origina un tendón largo en forma de
cordón, que se dispone sobre el músculo semimembranoso Arterias
y desciende a la rodilla. El tendón se curva alrededor del En el muslo entran tres arterias: la femoral, la obturatriz y la
cóndilo medial de la tibia y se inserta en la superficie medial glútea inferior. De ellas, la femoral es la más grande e irriga
de la tibia, justo por detrás de los tendones de los músculos la mayor parte de la extremidad inferior. Las tres arterias
grácil y sartorio. contribuyen a una red anastomótica de vasos alrededor de
El semitendinoso flexiona la pierna en la articulación de la articulación de la cadera.
la rodilla y extiende el muslo en la articulación de la cadera.
Actuando junto al semimembranoso, también rota en sen- Arteria femoral
tido medial el muslo en la articulación de la cadera y rota La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca ex-
en sentido medial la pierna en la articulación de la ro- terna y comienza cuando ésta pasa bajo el ligamento ingui-
dilla. nal para entrar en el triángulo femoral en la cara anterior
El músculo semitendinoso está inervado por la división de la porción superior del muslo (fig. 6.62). La arteria femo-
tibial del nervio ciático. ral es palpable en el triángulo femoral justo por debajo del
ligamento inguinal, a medio camino entre la espina ilíaca
Semimembranoso anterosuperior y la sínfisis del pubis.
El músculo semimembranoso se dispone en profundidad La arteria femoral pasa en sentido vertical a través del
respecto del músculo semitendinoso en el compartimento triángulo femoral y después desciende hacia el muslo por el
posterior del muslo (fig. 6.61). Se inserta por encima de la conducto de los aductores. Deja el conducto atravesando
impresión superolateral en la tuberosidad isquiática y por el hiato del aductor en el músculo aductor mayor y se con-
debajo principalmente en el surco y hueso adyacentes de la vierte en la arteria poplítea por detrás de la rodilla.
superficie medial y posterior del cóndilo tibial medial. Las Un grupo de cuatro pequeñas ramas (arteria epigástri-
expansiones del tendón también se insertan y contribuyen ca superficial, arteria circunfleja ilíaca superficial,
a la formación de ligamentos y fascia que hay alrededor de arteria pudenda externa superficial y arteria puden-
la articulación de la rodilla. da externa profunda) se origina en la arteria femoral en
El semimembranoso flexiona la pierna en la articulación el triángulo femoral e irriga las regiones cutáneas de la par-
de la rodilla y extiende el muslo en la articulación de la ca- te superior del muslo, la parte inferior del abdomen y el pe-
riné.

Arteria femoral profunda

La rama mayor de la arteria femoral en el muslo es la arte-
ria femoral profunda (arteria profunda del muslo), que se
origina en la cara lateral de la arteria femoral en el trián-
Conceptos prácticos gulo femoral y es la principal fuente de irrigación para el
muslo (fig. 6.63). La arteria femoral profunda pasa inme-
Lesiones musculares de la extremidad inferior
Las lesiones musculares pueden producirse por un diatamente:
traumatismo directo o como parte de un síndrome de
uso excesivo.
■ Al nivel posterior, entre los músculos pectíneo y el aduc-
Las lesiones musculares aparecen en ocasiones como tor largo, y después entre los músculos aductor largo y
pequeños desgarros musculares, que pueden demostrarse aductor corto.
como regiones focales de líquidos dentro del músculo. Al ■ Después desciende entre el aductor largo y el aductor
aumentar la gravedad de las lesiones, se rompen más mayor, atravesando finalmente el aductor mayor para
fibras musculares y esto puede provocar al final un rotura conectar con ramas de la arteria poplítea por detrás de la
muscular completa. Los músculos del muslo que se suelen rodilla.
romper son los isquiotibiales. Las roturas musculares por
debajo de la rodilla suelen aparecer dentro del músculo La arteria femoral profunda origina las ramas circunfle-
sóleo, aunque también pueden afectarse otros músculos. jas femorales lateral y medial, y tres ramas perforantes.

569
 Extremidad inferior

Arteria circunfleja femoral lateral

La arteria circunfleja femoral lateral se origina nor- Arteria ilíaca e
malmente a nivel proximal en la cara lateral de la arteria
femoral profunda, pero puede surgir directamente de la ar-
teria femoral (fig. 6.63). Pasa en profundidad respecto del Arteria epigástrica superfic
sartorio y del recto femoral, y se divide en tres ramas termi-
nales:
Músculo sartor
■ Un vaso (rama ascendente) asciende en sentido late- Arteria ilíaca circunfleja superficia
ral en profundidad respecto del músculo tensor de la Arteria femoral a medio
fascia lata y conecta con una rama de la arteria circun- camino entre la espina
ilíaca anterosuperior y la
fleja femoral medial para formar un conducto, que rodea sínfisis del pubis inferior al
el cuello del fémur e irriga el cuello y la cabeza de este ligamento inguinal
hueso. Arteria pudenda externa
■ Un vaso (rama descendente) desciende en profundi- superficial
dad respecto del recto femoral, penetra en el músculo
Arteria pudenda externa profunda
vasto lateral y conecta con una rama de la arteria poplí-
tea cerca de la rodilla. Arteria femoral profunda
■ Un vaso (rama transversa) pasa en sentido lateral has-
ta perforar el vasto lateral, y después rodea la parte proxi- Músculo vasto medial
mal de la diáfisis del fémur para anastomosarse con ra-
mas de la arteria circunfleja femoral medial, la arteria Músculo grácil
glútea inferior y la primera arteria perforante para for- Arteria en el hiato
mar las anastomosis cruzadas existentes alrededor de la del aductor
cadera. Músculo recto femoral

Arteria circunfleja femoral medial Músculo vasto lateral

La arteria circunfleja femoral medial se origina nor- Arteria que pasa por detrás
malmente a nivel proximal en la cara posteromedial de la través del hiato del aductor y s
convierte en la arteria poplíte
arteria femoral profunda, pero también puede tener ori-
gen en la arteria femoral (fig. 6.63). Pasa en sentido me-
dial alrededor de la diáfisis del fémur, primero entre el
pectíneo y el iliopsoas, y después entre los músculos obtu- Músculo vasto med
rador externo y aductor corto. Cerca del borde del aductor
corto, el vaso origina una pequeña rama, que entra en la Músculo sa
articulación de la cadera a través de la escotadura aceta-
bular y se anastomosa con la rama acetabular de la arteria
obturatriz.
El tronco principal de la arteria circunfleja femoral me-
dial pasa sobre el borde superior del aductor mayor y se divi-
de en dos ramas principales que discurren en profundidad
respecto del músculo cuadrado femoral:

■ Una rama asciende hasta la fosa trocantérica y conecta Fig. 6.62 Arteria femoral.
con ramas de las arterias glútea y circunfleja femoral la-
teral.
■ La otra rama pasa en sentido lateral para participar con
las ramas de la arteria circunfleja femoral lateral, la arte-
ria glútea inferior y la primera arteria perforante en la por debajo del mismo. Las tres atraviesan el aductor mayor
formación de una red anastomótica de vasos alrededor cerca de su inserción en la línea áspera para entrar e irri-
de la cadera. gar el compartimento posterior del muslo. Aquí, los vasos
tienen ramas ascendentes y descendentes, que se interco-
Arterias perforantes nectan para formar un conducto longitudinal. Este con-
Las tres arterias perforantes proceden de la arteria fe- ducto participa por encima en la formación de la red anas-
moral profunda (fig. 6.63) cuando ésta desciende por de- tomótica de vasos que rodea la cadera, y a nivel inferior se
lante del músculo aductor corto: la primera se origina por anastomosa con ramas de la arteria poplítea por detrás de
570 encima del músculo, la segunda por delante y la tercera la rodilla.