CASO CLÍNICO
1. INTERROGATORIO
Ficha de identificación parcial:
Nombre no citado en el artículo, es una paciente femenina de 8 años de edad.
Antecedentes personales:
-Antecedentes heredofamiliares: los antecedentes heredofamiliares no fueron
citados en el artículo de base.
-Antecedentes personales no patológicos: el artículo refiere, como antecedente no
patológico en la paciente, el riesgo social desde los 18 meses por vivir en un
orfanato, al cuidado de tutores.
-Antecedentes personales patológicos: se cita como antecedente patológico
algunos padecimientos: prurigo por insectos, faringitis y otitis media.
Padecimiento actual:
La paciente acude a consulta externa en un hospital privado en Comayagua,
Honduras; por referir cuadros repetidos de disuria de dos meses de evolución. Dos
días previos a la consulta, refiere fiebre sugestivamente alta, no cuantificada, sin
predominio de horario, dolor lumbar irradiado hacia ambos flancos, sin
predominio horario, exacerbado a la bipedestación y atenuado con posiciones
antiálgicas.
Síntomas cardinales en orden cronológico: la paciente se presentó con fiebre, no
cuantificada, sin un predominio horario; y dolor lumbar que se irradiaba hacia ambos
flancos.
Padecimientos coexistentes de importancia: el artículo no mencionó ningún padecimiento
de importancia.
Aparatos y sistemas: la exploración de aparatos y sistemas fue omitida, se consideró lo
que la exploración física de la paciente arrojó como datos de exploración.
Síntomas generales: fiebre, variaciones de peso, adinamia, anorexia, escalofríos.
Terapéutica empleada: el artículo mencionaba, que previo a la consulta externa, se usaron
métodos caseros para la disuria, mismos que no fueron detallados; para la fiebre, se
menciona que se emplearon medios físicos para su control, así como el uso de analgésicos
tanto para la fiebre como para el dolor lumbar que la paciente refirió.
Exámenes realizados:
-Laboratorios empleados: hemograma, examen general de orina, urocultivo,
pruebas de funcionamiento renal, electrolitos.
El hemograma se encontraba dentro de los rangos de valores normales, así como
la prueba de funcionamiento renal y los electrolitos. Por otro lado, el examen
general de orina arrojó los siguientes valores:
pH de 6, sedimento escaso, presencia de esterasas leucocitarias, el conteo de
leucocitos fue de 14 a 16 por campo, presencia de células epiteliales, de 3 a 4 por
campo, además, la presencia de bacterias en la orina fue escasa.
-Especiales: los exámenes especiales que se le indicaron a la paciente fueron
estudios de imagen dirigidos a la sospecha clínica, estos fueron ultrasonido renal y
uroTAC. En estos estudios de imagen se evidenció la presencia de un cálculo de
14.2 mm de diámetro en proyección de la pelvis renal del riñón derecho, y un
cálculo de 6.3 mm de diámetro, este se dirigía hacia el grupo calicial inferior, el
cálculo era de tipo coraliforme.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA:
A la exploración física la paciente tuvo una estatura de 118 centímetros, con un peso de
22.3 kilogramos, con estos datos se hizo el cálculo del índice de masa corporal, dando un
resultado de 16, por lo que, con esta cifra, se da como resultado que el índice está por
debajo de lo normal para la edad de la paciente.
Signos vitales: tanto tensión arterial, frecuencia cardíaca, y frecuencia respiratoria,
estuvieron dentro de los rangos considerados como normales, la temperatura fue el único
signo vital que estuvo por encima del rango.
Con la inspección general, el sexo de la paciente es femenino, la raza a la que pertenece es
blanca, la edad aparente es de 8 años, lo que corresponde a la edad real; así mismo la
paciente se encontró íntegra anatómicamente, con una constitución adecuada, su actitud
fue activa, la facies fue dolorosa, no se encontraron movimientos anormales en
extremidades, la marcha por igual fue normal, sin alteraciones; se presentó consciente y
orientada en tiempo, forma, y espacio.
Los signos clínicos encontrados en la paciente fueron relacionados al padecimiento
subyacente, entre estos destaca el hallazgo de dolor abdominal, fiebre, disuria, dolor
lumbar que se irradió hacia ambos flancos, sin predominio horario, y una infección urinaria
que se sospechó igualmente por la sintomatología base. Se le realizó una palpación
abdominal, donde se encontró un abdomen blando, sin tumoraciones, depresible, no se
percibió la presencia de visceromegalias ni zonas dolorosas en puntos específicos, la puño-
percusión renal en la paciente fue negativo.
Diagnóstico integral: basándose en el interrogatorio, se trató de una paciente femenina de
ocho años de edad, que acudió a consulta por cuadros repetidos de disuria de dos meses
de evolución, dos días previos a esta consulta, refirió fiebre alta, no cuantificada y sin un
predominio horario, además de dolor lumbar que se irradió hacia ambos flancos, que se
exacerbó con la bipedestación y se contrarrestó con la adopción de posiciones antiálgicas,
el dolor tampoco tuvo un predominio horario. A la exploración, la paciente se presentó
con fascie dolorosa, un estado nutricional alterado, la talla era normal, y el peso bajo para
la edad.
Los estudios de imagen realizados evidenciaron la presencia de un cálculo de 14.2 mm en
proyección de la pelvis renal del riñón derecho, de aspecto coraliforme, y otro cálculo de
6.3 mm que se proyectó hacia el grupo calicial inferior del riñón derecho. Los estudios de
laboratorio que se realizaron a la paciente demostraron la presencia de una infección de
vías urinarias.
Por ende, el diagnóstico integral de la paciente fue: presencia de litos a nivel de la pelvis
renal derecha y hacia el grupo calicial inferior, más una infección de vías urinarias
adyacente.
Como plan terapéutico, se le indicó antibióticoterapia con cefixima, a dosis de 180 mg por
vía oral, durante siete días, también se le agregó acetaminofén a dosis de 330 mg, por vía
oral, durante cinco días. En cuanto a los litos, a la paciente se le indicó una litotripsia
extracorpórea con ondas de choque, con emisión de 5000 ondas de choque a 19KV.
La evolución de la paciente fue favorable, en las siguientes 9 a 10 horas posteriores a la
realización de la litotripsia, expulsó litos en forma de arenilla, con una leve hematuria
macroscópica. A los fragmentos más grandes que fueron expulsados, se les realizó un
estudio histológico, mostrando la composición de oxalato de calcio, amonio, ácido úrico y
fosfato, por lo que se concluyó que la composición de los litos fue mixta.
A la paciente se le dio el alta con el diagnóstico de una litiasis múltiple. Presentó una
buena evolución clínica, y se le indicaron citas programadas para observar la remisión
completa o recidiva de los litos, se le retiró el catéter doble J y por último se le prescribió
un manejo médico indicado y un manejo dietético debido al bajo peso de la paciente para
la talla.
El pronóstico será bueno para la vida y para la función.
Reyes Cálix, M., Rodríguez García, I., Zelaya Olivera, Á. and Cañas Maldonado, F., 2018.
LITIASIS RENAL EN PACIENTE PEDIÁTRICO FEMENINO TRATADA CON
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA. 15th ed. [ebook] Honduras: REVISTA DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, pp.43-48. Available at:
<http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2018/pdf/RFCMVol15-1-2018.pdf> [Accessed 23 March
2021].
