Universidad Autónoma de Chile
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de fonoaudiología
Sede Talca
ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE
Nombre completo del niño/a:
Fecha de Naci ie to: ……../..……./…..…….. RUN: Edad: ….. años ……. eses Sexo: M □ F □
Escolaridad:
Dirección: Teléfono:
Nombre del informante: RUN: Parentesco:
2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS
- Conformación de la familia Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada
- Estado civil de los padres Casados Solteros Separados Divorciados
- Hermanos Número de Hermanos Lugar que ocupa el niño
- Personas con las que vive el niño
Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación
- Persona que lo cuida durante el día
- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías
(marque con un si la respuesta es positiva), mencione el parentesco:
Alcoholismo Drogadicción AVE
Diabetes Hipertensión Depresión
Patología Otra Patología Discapacidad
Neurodegenerativa Crónica
Alteraciones comunicativas Otros
4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva)
- Embarazo Edad Materna Programado Si No Deseado Sí No
Controlado Si No Desde el mes
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- Ingesta o consumo de Alcohol Frecuencia Tipo
Drogas Frecuencia Tipo
Cigarrillo Frecuencia Tipo
Fármacos Frecuencia Tipo
Otros Semana/
Mes
Exposición a Radiaciones (ej. Tipo Semana/ Frecuencia
Rayos X) Mes
Contaminantes Tipo Semana/ Frecuencia
(ej. pesticidas) Mes
Otros Semana/
Mes
Agentes patógenos Rubeola Semana/ Pestes Semana/
Mes Mes
Aves de corral Semana/ Fecas de Semana/
Mes gato Mes
Otros Semana/
Mes
-Complicaciones Hemorragias Hipertensión Síntomas de Problemas
aborto nutricionales
Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos
gestacional sanguínea traumatismos emocionales
Otras patologías Cuáles
5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES
- Semanas de gestación Total Término Prematurez Prematurez Extrema
- Tipo de parto Vaginal Inducido Con Asistencia Uso de forceps
Cesárea Programada Urgencia Motivo
- Complicaciones del parto Duración del trabajo de parto Circular al cuello Sufrimiento fetal
Aspiración de líquido amniótico Aspiración de meconio Asfixia
Reanimación Intubación Uso de sonda Incubadora
Traumatismos Ictericia Otros
- Características del neonato Peso Talla APGAR
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6. ANTECEDENTES POSTNATALES
6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un si la respuesta es positiva)
- Vacunas Al día Si No Motivo
- Hospitalizaciones Si No Motivo Número de días
- Intervenciones Quirúrgicas Si No Motivo
- Enfermedades relevantes Desnutrición Obesidad Pérdida visual Pérdida auditiva
Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia
Problemas Cuáles Alteraciones Cuáles
dentales respiratorias
Otros Si No Cuáles
- Asistencia a otros profesionales Si No Cuáles
- Evaluaciones previas Si No Resultados
6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un si la respuesta es positiva)
- Alimentación Lactancia Materna Si No Duración
Lactancia Artificial Si No Tiempo
Papilla Edad Molido Edad Entero Edad
- Hábitos Orales Uso de mamadera Si No Duración
Chupete Si No Duración
Succión digital Si No Frecuencia
Onicofagia Si No Frecuencia
Morder objetos Si No Tipo Frecuencia
- Desarrollo Motor Control Edad Sedestación Edad Gateo Edad
cefálico
Bipedestación Edad Marcha independiente Edad
Estabilidad al caminar Si No Dominancia lateral Derecha Izquierda
- Actividad motora general Activo Hipoactivo Hiperactivo
- Su hijo presentó Manipular y explorar Agarrar Tomar objetos con el
dificultades para objetos objetos dedo índice y pulgar
Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz
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- Control de esfínter Vesical Diurno Edad Vesical nocturno Edad
Anal Diurno Edad Anal nocturno Edad
6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un si la respuesta es positiva)
Expresión Balbuceo canónico Edad Pedir con algún Edad
gesto (ej. indicar)
Primeras palabras Edad Frases de dos Edad
palabras
Frases de más de Edad Relato de Edad
dos palabras experiencias
Entendido por la Si No Entendido por familia nuclear Si No
madre/cuidador
Entendido por parientes Si No Entendido por extraños Si No
Comprensión Identificación de Edad Identificación de Edad
objetos personas
Instrucciones Si No Instrucciones Si No Instrucciones Si No
simples complejas grupales
Comprende relatos o Si No Responde adecuadamente a Si No
cuentos cortos preguntas de la vida cotidiana
6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un si la respuesta es positiva)
- Interacción social Se relaciona Si No Se relaciona con otros niños Si No
espontáneamente con
personas de su entorno
Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No
Prefiere trabajo grupal que Si No Se adapta adecuadamente a Si No
el individual situaciones nuevas
6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un si la respuesta es positiva)
- Sueño Tranquilo Inquieto Interrumpido
- Sueño Duerme solo Duerme acompañado Con quién
Hora de Hora de Horas en promedio
acostarse levantarse de sueño diarias
- Rutinas Televisión Horas en Computador Horas en
promedio promedio
- Comportamiento Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No
comportamientos
- Tipo de juego e intereses
favoritos
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6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un si la respuesta es positiva)
Escolaridad Edad de ingreso al sistema Curso actual
escolar
Asistió a: Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII
Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial
Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas
Repitencias Motivo Rendimiento
Escolar
Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles
Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles
7 COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA
Respuesta de la familia ante
las dificultades del niño
Respuesta de la familia ante
los logros del niño
Figuras de apoyo en el
hogar
Ambiente adecuado para el
aprendizaje
Expectativas sobre el futuro
escolar del niño
Expectativas de la familia
sobre el desarrollo del niño
en general
8 OBSERVACIONES
……………………………………………………. …………………………………………………….
Firma Informante Nombre, RUN y Firma del Fonoaudiólogo
Fecha de aplicación: …………/…………./………….
