Módulo 2: Vacunación en situaciones especiales
Docente: Dra. Andrea Uboldi
Contenidos
- Vacunación en pre y post trasplante.
- Vacunación en el paciente oncológico.
- Vacunación en el paciente esplenectomizado.
- Huéspedes especiales: Estrategia de vacunación contra meningococo
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Material actualizado al mes de mayo de 2022
Vacunación en pre y post trasplante
Las personas candidatas a un trasplante, sea este de un órgano sólido como de células
hematopoyéticas (médula ósea), tienen una respuesta a las vacunas disminuida,
dependiendo del tipo y grado de enfermedad, pero es superior a la que se obtendrá después
del trasplante. De ahí deriva la importancia de actualizar los esquemas de vacunación antes
del procedimiento, disminuyendo el riesgo de infecciones en la etapa posterior al mismo.
Si esto no fuera posible, deberemos tener en cuenta, cuál sería la forma correcta de
completar sus esquemas de vacunación.
Pacientes con trasplante de órgano sólido
En general las vacunas aplicadas previas al trasplante de órgano sólido son seguras e
inmunogénicas y deben ser aplicadas a los pacientes preferentemente en los estadíos
iniciales de la enfermedad que lo llevará al trasplante. Pueden recibir las vacunas de
calendario, según edad y las especiales no incluidas, indicadas por su patología de base.
Si se encuentran en espera del trasplante pueden recibir vacunas a virus vivos 4 semanas
previas el procedimiento, luego están contraindicadas. En el caso de las vacunas inactivadas
idealmente deberían recibirlas hasta 2 semanas previas, pero no posponer si el intervalo es
menor.
Si el paciente, por alguna causa, no hubiera recibido vacuna BCG y entra en lista de
emergencia, debe suspenderse la aplicación de la misma, si correspondiera por su edad
(hasta 7 años de edad).
En Etapa Post trasplante
Después del trasplante existe siempre una situación de inmunodepresión, secundaria al uso
de los fármacos destinados a evitar el rechazo del injerto, que puede ser de por vida. Esto
contraindica la aplicación de vacunas vivas atenuadas:
Vacunas contraindicadas en pacientes con trasplante de órganos sólidos
BCG
Triple Viral (Sarampión, Rubeola ,Parotiditis)
Varicela
Fiebre Amarilla
Herpes Zoster
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Si es necesario vacunar posterior al trasplante, debe hacerse entre 3 a 6 meses después del
mismo, con buen funcionamiento del órgano y sin evidencia de rechazo.
Además, es necesario que el paciente se encuentre recibiendo bajas dosis de
inmunosupresión y bajas dosis de corticoides.
Pacientes con trasplante de células hematopoyéticas (TCH)
Idealmente, se debe evaluar a los pacientes candidatos a TCH previo a la realización del
trasplante y administrar las vacunas inactivadas que correspondan en este período. Los
pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor antes del TCH no pueden recibir vacunas
de vivos atenuados.
Ha sido demostrado que, en pacientes correctamente inmunizados antes del TCH, los títulos
de anticuerpos contra enfermedades prevenibles por vacunas (p. ej., tétanos, sarampión,
rubéola, parotiditis, poliomielitis) decrecen hacia los primeros 1 a 10 años después del TCH.
Por lo tanto, deben ser revacunados luego del trasplante, iniciando sus esquemas primarios
de vacunas, como si nunca las hubieran recibido. El momento oportuno es a partir de los 6
meses post trasplante para vacunas de tipo inactivadas, y luego de 24 meses para las
vacunas vivas atenuadas. La vacuna antigripal podría indicarse a los 4 meses post
trasplante, en época de alta circulación viral
En estos pacientes el esquema de vacunación contra neumococo puede iniciarse 3 a 6
meses posteriores al trasplante y tiene características distintivas:
Vacuna Esquema (recomendado por DiCEi)
Vacuna conjugada de 13 serotipos (VCN13) 3 dosis separadas por 8 semanas
Vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23) a los 12 meses de finalizado el
esquema de VCN13
Los donantes de células progenitoras hematopoyéticas deben recibir las vacunas que le
correspondan por edad, historia de inmunizaciones previas y susceptibilidad a enfermedades
inmunoprevenibles.
Los pacientes trasplantados de órgano sólido o células hematopoyéticas, deben tener sus
esquemas de vacunación completos y recibir, por su situación especial, las siguientes
vacunas:
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Vacunas recomendadas en pacientes trasplantados
Vacuna Antigripal. Dosis anual
Vacuna Neumococo : Esquema secuencial de VCN13 y VPN23
Vacuna VPH : esquema de 0-2-6 meses para hombres y mujeres entre 11 y 26 años
Con respecto a la COVID -19, los pacientes trasplantados, se consideran grupo de riesgo,
para presentar formas graves de esta enfermedad. La vacunación contra la COVID-19, debe
tener en cuenta la menor efectividad y respuesta inmunológica de las distintas vacunas en
personas inmunosuprimidas. Por esto, los receptores de trasplante de órgano sólido en
tratamiento inmunosupresor y receptores de trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas en los últimos 2 años o en tratamiento inmunosupresor, deberán recibir
una dosis adicional, a las 2 dosis del esquema primario. Por lo tanto, el esquema de Vacuna
COVID recomendado, independiente de cual sea la plataforma utilizada es el siguiente:
Esquema primario de dos dosis (separadas por 21-28 días según la vacuna aplicada), una
dosis adicional a las 4 semanas de la 2° dosis, 1° refuerzo a los 4 meses de la dosis adicional
y 2° refuerzo a los 4 meses del primero (3 dosis + 2 refuerzos).
Vacunación en pacientes oncológicos
La prevención de infecciones a través de vacunas es una medida de gran importancia, ya
que aquellas, son causa de alta morbimortalidad en este tipo de huéspedes.
En los pacientes con cáncer, el deterioro de su sistema inmunológico como consecuencia de
la enfermedad y/o de los diferentes tratamientos recibidos, condicionan una respuesta
protectora adecuada, por lo cual es recomendable la puesta al día de su esquema de
vacunación, en forma precoz, antes que ingrese en estado de inmunosupresión. Además
veremos vacunas, que en forma especial, están recomendadas en estos pacientes.
En general, los pacientes oncológicos se consideran inmunosuprimidos durante su
tratamiento y por un plazo mínimo de tres meses luego de nalizado el tratamiento de
quimioterapia y hasta un mes luego de no recibir corticoterapia o radioterapia. Superados
estos plazos pueden recibir vacunas, incluso las que pertenecen al grupo de agentes vivos
atenuados.
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Los pacientes con patología oncológica, pueden recibir vacunas durante su período de
inmunosupresión, siempre que se trate de vacunas inactivadas, pero teniendo en cuenta la
posibilidad de una menor inmunogenicidad. Por esto, con excepción de la vacuna inactivada
contra la In uenza, la vacunación durante la quimioterapia o radioterapia debería evitarse.
Vacunas recomendadas en pacientes oncológicos
Vacuna Antigripal, de aplicación anual
Vacuna Neumococo : Esquema secuencial de VCN13 y VPN23
COVID-19: 2 dosis separadas por 21-28 días , dosis adicional a las 4 semanas de la 2°
dosis,1° refuerzo a los 4 meses de la dosis adicional y 2° refuerzo a los 4 meses del 1°
refuerzo.
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Paciente asplénico
Cuando nos referimos a pacientes asplénicos, hacemos referencia a la ausencia de bazo.
Esta puede ser anatómica (por extirpación quirúrgica o raramente congénita) o funcional
(función reducida por enfermedades como, por ejemplo, anemia de células falciformes)
Estos pacientes se demostró un aumento signi cativo en el riesgo de infecciones graves por
g rmenes capsulados (principalmente: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus in uenzae
tipo b y Neisseria meningitides, Salmonela), los cuales tambi n son los principales g rmenes
causantes de sepsis fulminante post-esplenectom a con una tasa de mortalidad que supera
el 50%. El bazo cumple funciones esenciales para la respuesta inmune destinada a controlar
estos gérmenes.
Se debe, por lo tanto, indicar las vacunas contra gérmenes capsulados y antigripal a las
personas en esta situación, además de indicárseles la pro laxis antibiótica adecuada.
Vacuna Esquema recomendado
Neumococo esquema secuencial PCV13+ PSV23
haemophilus influenzae tipo esquema completo según edad. Se benefician con una
b dosis adicional 14 días previos a la esplenectomía
Meningococo ACWY esquema según edad. refuerzo cada 3- 5 años hasta los 55
años
Meningococo B esquema según edad. en adultos 2 dosis separadas por 4
semanas
Antigripal dosis anual
COVID-19 2 dosis separadas por 21-28 días ( no necesitan dosis
adicional) 1° refuerzo a los 4 meses de la 2° dosis y 2°
refuerzo a los 4 meses del 1° refuerzo.
Los pacientes asplénicos deben recibir todas las vacunas del Calendario Nacional ( CNV)
incluidas las vacunas a virus vivos atenuados, siempre y cuando no reciban tratamiento
inmunosupresor o que la enfermedad de base no sea una enfermedad inmunosupresora en
sí.
Ante una esplenectomía programada, deben administrarse las vacunas indicadas, al menos
14 días previos a la intervención, para obtener una respuesta óptima. En caso que esto no
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sea posible, debería colocarse en forma inmediata, antes del alta, con buena respuesta
protectora.
Vacuna contra Neumococo
En las situaciones especiales tratadas, hemos mencionado el esquema de vacunación contra
Neumococo, haciendo referencia a un esquema secuencial aplicando primero la vacuna
conjugada de 13 serotipos (VCN13) y luego vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23)
Veremos a continuación cual es el esquema recomendado para pacientes oncológicos,
trasplantados de órganos sólidos o hematopoyéticos y pacientes asplénicos
Hasta los 5 años, por calendario obligatorio, los niños reciben esquema con VCN13. Esta
indicado en estos casos especiales, aplicar a partir de los 2 años, una dosis de VPN23 para
completar la protección contra neumococo.
Esquema, hasta los 5 años, según edad Vacuna Conjugada de 13 serotipos
de inicio (VCN13)
Entre 2 a 6 meses inclusive 3 dosis +1 refuerzo a partir de los 12
meses de edad
Entre 7 meses a 12 meses inclusive 2 dosis +1 refuerzo a partir de los 12
meses
Entre 13 meses y 24 meses inclusive 1 dosis +1 refuerzo
Entre 25 meses y 5 años 1 dosis +1 refuerzo
A partir de los 6 años 1 dosis
IMPORTANTE: El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas El intervalo mínimo entre
dosis y refuerzo es de 8 semanas
Vacuna Polisacárida de 23 serotipos (VPN23)
A partir de los 2 Una dosis
años Refuerzo
intervalo mínimo: 8 -a los 3 de la primera dosis si se administró antes de los 10 años
semanas de la de edad
última dosis de - a los 5 años de la primer dosis si se administró en mayores de 10
VCN13 años de edad 2° refuerzo a las 65 años
2° refuerzo a las 65 años
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Si se trata de un niño mayor de 5 años o adulto, el esquema recomendado es el siguiente:
Dosis Vacuna
1° dosis VCN 13
2° dosis VPN 23 con un intervalo mínimo de 8 semanas luego de la
VCN13.
1° refuerzo VPN23 a los 3-5 años de la dosis anterior de VPN23.
2° refuerzo VPN23 a los 65 años (si el 1º refuerzo fue administrado antes
de los 60 años)
Huéspedes especiales: Estrategia de vacunación contra meningococo de Argentina
Existen datos que evidencian que determinados grupos de huéspedes especiales presentan
una condición que predispone a mayor riesgo de enfermar y morir por enfermedad invasica
meningocócica (EMI) que la población general:
• En pacientes aspl nicos
• Los pacientes con dé cit de complemento han demostrado tener un riesgo de EMI
aumentado en 1.000 veces respecto de la pablación general.
• Los niños con infección por VIH/sida presentan un riesgo mayor (más de 25 veces)
de padecer la enfermedad que los niños sanos.
• El tratamiento con eculizumab ha sido asociado a un riesgo aumentado (hasta
10.000 veces mayor) de infección meningocócica
Argentina de nió una estrategia combinada de vacunación antimeningocócica que incluye:
Vacuna tetravalente conjugada A, C, Y, W135 + vacuna 4C-MenB
Vacuna tetravalente conjugada (Menveo®)
Vacuna antimeningocócica conjugada con CRM197, mutante no tóxico de la toxina diftérica
Presentación en vial monodosis lio lizado.
Se debe conservar en la parte central de la heladera, entre 2 y 8°C
Dosis: 0,5 ml.
Vía de administración: intramuscular.
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Vacuna de 4C-MenB (Bexsero®)
Vacuna antimeningocócica multicomponente del grupo B, recombinante, compuesta por:
y 50 μg de proteína recombinante de fusión NHBA (antígeno de Neisseria de unión a
heparina) de Nm serogrupo B
y 50 μg de proteína recombinante NadA (adhesina A de Neisseria) de Nm serogrupo B
y 50 μg de proteína recombinante de fusión fHbp (proteína de unión al factor H) de Nm
serogrupo B
y 25 μg de vesículas de la membrana externa (OMV) de Nm serogrupo B cepa NZ98/254
medidas como la cantidad total de proteína que contiene el PorA P1.4 Adsorbida en
hidróxido de aluminio (0,5 mg).
Dosis: 0,5 ml
Presentación Jeringa prellenada
Se debe conservar en la parte central de la heladera, entre 2 y 8°C
Vía de administración: intramuscular. Esta vacuna puede aplicarse en forma conjunta con el
resto de las vacunas de calendario.
Población objetivo
• Asplenia anat mica o funcional
• Dé cit de factores terminales del complemento (C5-C9)
• Pacientes bajo tratamiento con eculizumab
• Ni os con infecci n por VIH/sida (menores de 18 años)
• Trabajadores que manipulan o procesan cultivos bacteriol gicos con potencial
exposici n a Neisseria meningitidis (Nm) en los laboratorios de microbiolog a
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Esquema de vacunación con la vacuna tetravalente conjugada
Edad de la Esquema Primario Dosis de refuerzo
1º dosis Nº de dosis Intervalo
mínimo
2 a 6 meses 3 > de 2 meses Sí Una dosis entre los 12-15 meses
7-23 meses 1 - Sí una dosis entre 12 -23 meses
Intervalo mínimo 2 meses
Mayor de 2 1 - Para niños entre 2 -5 años con elevado
años hasta riesgo continuo de EMI se recomienda una
50 años 2º dosis a los 2 meses de la 1º
No existen datos para su administración a individuos mayores de 65 años.
Existen datos limitados en individuos entre 56 y 65 años.
Revacunar luego de 3 años en pacientes de menores de 6 años y luego de 5 años en
pacientes mayores de 7 años en caso de mantenerse la condición que genera el mayor
riesgo de EMI.
. Esquema de vacunación con la vacuna 4C-MenB
Edad de la 1º dosis Esquema Primario Dosis de refuerzo
Nº de dosis Intervalo
mínimo
2a5 2 meses 3 1 mes Sí, Una dosis entre los 12-23
meses meses con intervalo mínimo de 6
3a5 2 2 meses
meses desde la última dosis (*)
meses
6-11 meses 2 2 meses Sí, Una dosis entre los 12-23
meses con intervalo mínimo de 2
meses desde la última dosis (*)
12 a 13 meses 2 2 meses Sí, Una dosis con intervalo 12
meses desde la última dosis (*)
Mayor de 2 años 2 1 mes Necesidad no establecida
* Necesidad y oportunidad de nuevos refuerzos no establecida
La seguridad y e cacia de Bexsero no ha sido establecida en > 50 años
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Para nalizar, es importante tener en cuenta que los pacientes inmunocomprometidos (por
su enfermedad o por el tratamiento que reciben) pueden estar vacunados pero no
protegidos, es por ese motivo que ante el contacto con determinadas enfermedades
inmunoprevenibles, independientemente de estar vacunado, debe realizarse el manejo de
contacto adecuado (aislamiento, aplicación de Inmunoglobulinas, antivirales, etc.).
Los convivientes del individuo inmunosuprimido, deben tener actualizado el calendario de
vacunación. Se les recomienda, en estos casos vacunas triple vírica, varicela y antigripal
anual. El personal de Salud juega un rol fundamental en la atención de estos pacientes y
debe contar con su vacunación al día.
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